Proceso rehabilitador en lesiones

ligamentosas. Esguinces
David Morán Guillén
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección General de Programas Asistenciales
del Servicio Canario de la Salud. Miembro del GdT de Actividad Física y Salud de la semFYC

Juan Luis Burgazzoli Samper

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Lomo Magullo - ZBS San Gregorio. Gran Canaria.

Concepto de los ligamentos. Se recomienda, en las primeras 48-72

horas, aplicar el método CRICER (crioterapia tres veces/
El esguince es una lesión del tejido conectivo estabiliza- día, compresión, elevación y reposo).
dor de la articulación, producido por la elongación de es-
tas estructuras más allá de los límites fisiológicos. Aunque habitualmente se han indicado los tratamientos
funcionales para los esguinces de grado I, y las inmovili-
Epidemiología zaciones rígidas (yeso o material sintético) para los de
grado II y III, y se reserva la cirugía para algunos casos,
Es una patología muy habitual, especialmente en perso- actualmente estas indicaciones están sometidas a revisión.
nas jóvenes. En la extremidad inferior, las articulaciones Diversos trabajos han concluido que los tratamiento fun-
afectadas con mayor frecuencia son el tobillo y la rodilla. cionales pueden ser más eficaces que las inmovilizaciones
En la extremidad superior son frecuentes los esguinces de rígidas, pues acortan los tiempos de recuperación y dis-
las articulaciones interfalángicas de los dedos de la mano minuyen el número de secuelas, tanto en los grados I y II,
y de la metacarpofalángica del primer dedo. como en algunos casos de los de grado III.
Los tratamientos funcionales se basan en la utilización,
El esguince de tobillo (ET) pasa por ser la lesión articular
por un tiempo variable según el grado de lesión, de un
traumática aguda más frecuente en las consultas de los ser-
sistema de contención (vendaje funcional u ortesis) que
vicios de urgencias y Atención Primaria1. Se estima su inci-
restrinja parcialmente y lo más selectivamente posible la
dencia en 1/10.000 personas/día, siendo la lesión osteo-
movilidad del ligamento afectado. Paralelamente, deben
muscular más habitual en la población físicamente activa2.
aplicarse técnicas como la crioterapia para facilitar la cica-
El esguince de rodilla está asociado con mayor frecuencia trización sin interferir en ellos. Las técnicas de propiocep-
a lesiones deportivas por los movimientos combinados ción y potenciación muscular, introducidas lo más precoz-
que se suelen producir en esa articulación. mente posible y mantenidas por tiempo suficiente, son
decisivas en el éxito del tratamiento y en la prevención de
Clasificación recaídas. Un esguince puede recidivar por un tratamiento
inadecuado, tanto en la fase aguda como en la recupera-
Establecida por O’Donoghue en 1973, según su afecta- ción funcional.
ción anatómica: Objetivos del proceso rehabilitador
• Grado I: elongación del ligamento, sin lesión macroscópica.
• Grado II: desgarro parcial con solución de continuidad • Disminuir el dolor y la inflamación.
que afecta a una parte del ligamento, y en ocasiones a • Recuperar la movilidad y el tono.
la cápsula articular. • Reincorporación a las actividades habituales.
• Grado III: rotura completa de uno o varios ligamentos y, • Evitar la cronicidad.
habitualmente, de la cápsula (esta lesión suele conlle- • Disminuir las recurrencias.
var inestabilidad articular).
Proceso rehabilitador en lesiones
Tratamiento ligamentosas de miembros superiores
Para planificarlo de manera correcta, deben tenerse en En la tabla 1 se muestran los grados de recomendación de
cuenta y respetarse los procesos de reparación biológica las distintas terapias para los esguinces del miembro su-

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TABLA 1

Grado de recomendación de las terapias para esguinces de miembro superior3

Grado de
Técnica Acción Indicación Contraindicación
recomendación
Reposo relativo Analgésico y Fase aguda C
antinflamatorio
Crioterapia: hielo, bolsa Antinflamatorio Fase previa a la Haber padecido infarto en B
criogel, etc. y analgésico movilización menos de 6 meses,
hipersensibilidad al frío,
enfermedades reumáticas
crónicas
Termoterapia Relajante y Fase crónica con rigidez Alteraciones de la
superficial: bolsa de analgésico y contractura sensibilidad, si existe riesgo
agua, almohadilla, de sangrado (herida o
infrarrojos traumatismo) y arteriopatías
Termoterapia profunda: Relajante y Fase aguda, subaguda Tumores, alteraciones
radiaciones analgésico y crónica vasculares, hemorragias B
electromagnéticas recientes, marcapasos,
(microondas y ondas implantes metálicos y
cortas) embarazo
Termoterapia profunda: Mecánica Tendinitis Tumores, alteraciones
ultrasonidos (micromasaje) vasculares, hemorragias B
y térmica recientes, marcapasos,
implantes metálicos y
embarazo
Electroterapia: TENS Analgésico Fase crónica Precaución en pacientes B
con marcapasos
Masaje Relajante Estructuras
periarticulares
Ejercicios: activosa y Evitar rigideza Precoz sin dolora Tumores en la zona a tratar, B
pasivosb Evitar contracturab Precoz con dolorb infecciones y poca
colaboración del paciente
TENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
a
 Ejercicios activos (realizados con el miembro afectado sin otro tipo de ayuda).
b
 Pasivos (realizados con el miembro afectado con la ayuda del otro miembro o de otra persona).

perior. La tabla 2 resume los ejercicios propuestos para Manifestaciones clínicas

cada una de las entidades descritas a continuación.
Varían según se trate de una forma aguda o crónica. En
Esguince de muñeca las formas agudas, el cuadro es muy variable; puede
abarcar desde una muñeca postraumática con impoten-
Se produce por traumatismos sobre la mano que muy cia funcional total a una muñeca con discretos signos
frecuentemente han pasado desapercibidos, por lo que el funcionales. En las formas crónicas, el paciente refiere
paciente refiere el dolor mucho tiempo después. Son de dolor, sensación de resalte, posibilidad de ruidos carac-
diagnóstico difícil y con frecuencia este se retrasa debido terísticos e imposibilidad para realizar una sujeción de
a que las lesiones ligamentarias pueden generar cuadros fuerza. El examen clínico suele aportar poco, la palpa-
clínicos variados. ción de las interlíneas involucradas puede ser dolorosa.
Existen signos clínicos específicos en función de la zona
Las inestabilidades escafolunares constituyen el 90% de afectada.
las inestabilidades de la muñeca4, seguidas, en orden de • Test de Watson para la inestabilidad escafolunar: con la
frecuencia, por las inestabilidades piramidolunares y las muñeca en flexión palmar, se palpa el escafoides y se
mediocarpianas. ejerce presión sobre este, al mismo tiempo que se lleva
la muñeca de la inclinación cubital hacia la radial. El test

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TABLA 2

Consejos para el tratamiento rehabilitador de muñeca-mano3,4

Ejercicios para adquirir soltura • Coger objetos de diferentes tamaños
(comunes y según afectación) • Sacar una cerilla de su caja
• Mezclar legumbres arroz y pasta y separar uno a uno
• Enhebrar cuentas de collar
• Abrir y cerrar con llave
Ejercicios para el esguince de • Juntar las manos y las muñecas y empujar en ambas direcciones, levantando los codos
muñeca hasta la horizontal.
• Igual que el ejercicio anterior, pero manteniendo solo en contacto los dedos
• Sentado con los antebrazos sobre la mesa, girar las manos alternativamente
• Con la palma de la mano sobre la mesa, llevar todos los dedos a un lado y al otro
• Hacer rodar una pelota grande adelante y atrás
• Apoyando el codo sobre la mesa y elevando la mano, realizar círculos con el puño
cerrado
• En el borde de la mesa, con la palma de la mano hacia arriba, flexionar la muñeca con
medio kilo de peso
• Igual que el anterior, pero con la palma de la mano hacia abajo
• En el borde de la mesa, sujetando una botella por el cuello, girar la muñeca hacia uno
y otro lado
Esguince de la articulación • Sentado con los antebrazos sobre la mesa, extender y flexionar los dedos con el
metacarpofalángica del pulgar pulgar dentro de la mano
• Cruzar las manos como para rezar e intentar extender el pulgar que queda debajo
• Ejercicios de prensión con desestabilización multidireccional
• Prensiones digitales y esféricas de diferentes volúmenes
Esguince de la articulaciones • Con el dorso de la mano apoyado sobre la mesa, extender y flexionar los dedos
interfalángicas • Con las palmas de la mano sobre la mesa, separar y juntar los dedos
• Tocar con el pulgar una a una las yemas de todos los dedos
• Trabajo activo de los flexores de los dedos y los extensores; trabajar el cierre largo
(dedo frente a eminencia tenar) y corto (dedo frente a las cabezas de los metacarpianos)
En todos los casos, método CRICER (crioterapia tres veces/día, compresión, elevación y reposo) las primeras 48-72 horas y ejercicios propuestos 5 series de 10
movimientos por día, si es preciso con ayuda de la otra mano.

es positivo cuando duele o existe un resalte. A la palpa- abducción del pulgar, lesionándose el ligamento colateral
ción destaca dolor en la interlínea escafolunar. cubital5.
• Test de Reagan o test del tambaleo para la inestabilidad
piramidolunar: con la muñeca en posición neutra, el exa- Manifestaciones clínicas
minador genera un movimiento anteroposterior del pi-
• Grado I: el paciente presenta dolor en la articulación
ramidal y pisiforme presionando con el pulgar y el índice.
agravado con el valgo. La palpación del ligamento cubi-
Es positivo cuando se reproduce dolor. En la palpación
tal es sensible y no hay signos de laxitud.
destaca dolor en la interlínea piramidolunar.
• Grado II: la exploración es como la del grado III, con
• En la inestabilidad mediocarpiana la movilización pasi-
movilidades anormales, pero la sensación de tope se
va de la inclinación radial a la cubital genera un resalte.
mantiene firme.
• Grado III: dolor más edema de aparición rápida. El pa-
Tratamiento ciente describe además un chasquido o sensación de
dislocación. La movilidad pasiva está limitada en fle-
Se debe efectuar lo más precozmente posible para evitar
xión, la prueba funcional de la «botella» es positiva, el
la cronificación del esguince, y consiste en inmovilizar,
paciente es incapaz de sostenerla.
con un vendaje funcional u ortesis, la muñeca 3-4 sema-
nas, según el grado del mismo. Las radiografías anteroposterior y lateral son recomenda-
bles para valorar la existencia de arrancamiento óseo.
Esguince de la articulación
metacarpofalángica del pulgar Tratamiento
Lesión frecuente, provocada en un 50% de los casos por • Grado I: tratamiento funcional con una contención
traumatismos ligados a la práctica deportiva, al forzar la flexible durante 21 días.

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• Grado II: inmovilización estricta 30 días, dejando libre Proceso rehabilitador en lesiones
la articulación interfalángica y la muñeca. ligamentosas de miembros inferiores
• Grado III: tratamiento quirúrgico.
Esguince de tobillo
Esguince de las articulaciones
interfalángicas Tipos de esguince y mecanismos de producción
Son lesiones muy frecuentes en la práctica de algunos Esguince lateral
deportes de balón, en actividades domésticas o profesio-
nales que afectan a los ligamentos colaterales. La patolo- El ligamento más frecuentemente afectado es el lateral
gía más común es el esguince de la articulación interfa- externo (LLE), más concretamente el fascículo pero-
lángica proximal (IP) de los dedos largos. neoastragalino anterior, que es el que se rompe de ma­
nera más habitual. Le sigue, de acuerdo con el patrón le-
Manifestaciones clínicas sional, el ligamento peroneocalcáneo y, si la fuerza no lo
detiene, acaba lesionándose el peroneoastragalino pos-
Habitualmente se tratan de formas leves que producen terior.
dolor a la presión articular y tumefacción fusiforme carac-
terística. El dolor es permanente en reposo y aumenta con Esguince medial
la movilización. La flexión y la extensión están limitadas
con predominio de la flexión. Las lesiones del ligamento lateral interno, o ligamento
deltoideo (LD), se presentan muy raramente de forma
Las radiografías anteroposterior y lateral son recomenda- aislada y por lo general se acompañan de lesiones óseas.
bles para valorar la existencia de avulsiones.
Esguince alto o de la sindesmosis
Tratamiento
Afecta a los ligamentos tibioperoneos inferiores.
Teniendo en cuenta la frecuencia de las secuelas, espe-
cialmente la rigidez y la persistencia de una articulación Se estima que un 85% de los esguinces de tobillo afectan
tumefacta, la atención debe ser temprana y rigurosa. Es al LLE, un 10% a la sindesmosis y solo un 3-5% al LD6-8.
conveniente advertir al paciente de la persistencia de tu-
mefacción fusiforme por mucho tiempo (4-6 meses) El mecanismo de producción más frecuente del esguince
después de curada la lesión sin que ello tenga importancia de tobillo es la torsión del pie en inversión y flexión plan-
patológica. tar que afecta al ligamento lateral externo. Menos fre-
cuente es el mecanismo inverso en eversión y flexión dor-
El tratamiento aplicado debe ser funcional y llevarse a sal, que da lugar al esguince de tobillo medial o al de la
cabo tan pronto como sea posible. Se han de priorizar las sindesmosis en traumatismos más graves.
movilizaciones tempranas para limitar la rigidez articular.
• Grado I: tratamiento funcional con sindactilización du- Manifestaciones clínicas (tabla 3)
rante 15 días, retomando la actividad a los 7 días.
• Grado II: tratamiento funcional con sindactilización du- Tratamiento
rante 21 días, retomando la actividad a los 15 días.
• Grado III: tratamiento con ortesis 45 días. Los objetivos iniciales de manejo en el tratamiento del ET
son: limitar el dolor, disminuir la inflamación y mantener
el rango de movimiento antes de aumentar gradualmen-
te el ejercicio. El objetivo a largo plazo será evitar la inesta-
bilidad de la articulación.

TABLA 3

Manifestaciones clínicas del esguince de tobillo

Grado Camina Tumefacción Dolor flexión-extensión Inversión forzada Laxitud
I Sí Escasa No No o escaso dolor No
II Con dificultad Moderada Sí Dolor importante No
III No Importante Sí Sí Sí

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Las tasas de recurrencia de ET son altas, lo que lleva a que • Ligamento cruzado posterior (LCP).
un gran porcentaje de pacientes desarrolle inestabilidad • Ligamentos colaterales (LC), interno (LCI) y externo
crónica del tobillo. La inestabilidad contribuye a una dis- (LCE).
minución de la actividad física y de la calidad de vida, así
como a la aparición de osteoartritis postraumática que En la tabla 5 se describen los mecanismos de producción
suponen la mayor parte de los casos de reparación quirúr- de las lesiones de estas estructuras.
gica de esta articulación.
Manifestaciones clínicas
En la tabla 4 se muestran las recomendaciones terapéu-
ticas en función del grado de recomendación demos­ Esguince del ligamento cruzado anterior (LCA)
trado9.
En la fase inicial se produce un derrame articular marcado,
con grave impotencia funcional. En la fase crónica se ma-
Proponemos un programa de ejercicios para la rehabilita-
nifiesta por episodios de fallo de la rodilla por subluxa-
ción del ET. (Ver presentación diapositivas 1).
ción, inestabilidad de la rodilla en la exploración y positi-
vidad de las pruebas de estabilidad (pruebas del cajón
Esguince de rodilla
anterior, de Lachman, y pivot shift).
Tipos de esguince y mecanismos de producción Esguince del ligamento cruzado posterior
Las estructuras anatómicas ligamentosas de la rodilla que Tras la lesión aparece una inflamación, con derrame in-
se suelen ver afectadas son: constante. Predomina la sensación de fallo de rodilla. La
• Ligamento cruzado anterior (LCA). exploración se realizará con las maniobras de cajón pos-

TABLA 4

Grado de recomendaciónón de las terapias en el abordaje del esguince lateral de tobillo

Grado de Referencias
Terapia Recomendación
recomendación bibliográficas
RICE No se aconseja como método terapéutico aislado después de un B 10
esguince lateral de tobillo
AINE Pueden usarse para disminuir el dolor y la hinchazón B 11
Inmovilización La inmovilización no debe utilizarse en el tratamiento de un esguince B 8
lateral de tobillo
Vendaje funcional Es preferible el uso del vendaje funcional frente a la inmovilización B 8
rígida
Ejercicio El programa de ejercicio físico debe iniciarse tan pronto como sea A 12
posible. Las nuevas evidencias demuestran la eficacia del ejercicio en
el esguince lateral de tobillo, especialmente en la prevención de
lesiones recurrentes, reduciendo el riesgo de inestabilidad de la
articulación y agilizando la recuperación funcional del tobillo
El que los programas de ejercicio deban ser supervisados o no queda
poco claro debido a la evidencia contradictoria y requiere de más
estudios al respecto
Movilización La movilización manual solo se aconseja en combinación con otras C 13
manual modalidades de tratamiento para mejorar el efecto del mismo
Cirugía La cirugía solo se recomienda en pacientes que requieran una rápida A 7-14
recuperación, como en el caso de los atletas profesionales, o en
aquellos cuyas molestias no sean resueltas por el tratamiento
conservador
Otras terapias Sobre la base de la evidencia actual, no se recomiendan otras B 15
modalidades que las mencionadas anteriormente
AINE: antinflamatorios no esteroideos; RICE: siglas en inglés de reposo-hielo-compresión-elevación.
Modificado de: Vuurberg G9.

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TABLA 5 El tratamiento no quirúrgico de las roturas del LCA se re-

Mecanismos de lesión en el esguince de rodilla serva a personas con bajo nivel de solicitación, mayores
de 40 años, lesiones condrales asociadas o roturas par-
Estructura afectada ciales. En estos casos, los resultados del tratamiento
Mecanismo Descripción
(intensidad del trauma) rehabilitador son comparables a los del tratamiento qui-
Valgo forzado Contusión de la LCI (1) rúrgico en cuanto a fuerza, calidad de vida y función (úni-
cara externa de MI (11) camente a los 20 años existe una ligera tendencia mayor
la rodilla LCA (111) a la artrosis en los no operados).
Varo forzado Contusión de la LCE (1) Los objetivos de la rehabilitación consisten en maximizar
cara interna de LCA (11)
la rodilla LCP (111)
la estabilidad de la rodilla, para lo cual se deben mejorar el
movimiento y la fuerza, la agilidad, la propiocepción y la
Hiperextensión Aterrizar mal al LCA (1) confianza del paciente. La duración media del programa de
forzada saltar o pisar LCP (11) rehabilitación es de 3-24 semanas. La primera fase del
mal un escalón tratamiento debe incidir en eliminar el dolor, la inflamación
en las y recuperar la movilidad. En esta primera fase se prescribi-
escaleras,
provoca que la
rán frío (las primeras 48-72 horas) y antinflamatorios no
rodilla se doble esteroides (AINE). Las diferentes medidas de electrotera-
hacia atrás pia analgésica (sobre todo TENS e interferenciales) se
usan para disminuir el dolor en esta fase. Tras la fase ini-
Rotación Giro brusco LCA (1) cial se comenzará un programa de ejercicios encaminados
forzada interna interno con un LCE (11) a incrementar la fuerza muscular, mejorar la propiocep-
pie fijado LCP (111)
ME (111)
ción, el control motor y la coordinación de la extremidad
(tabla 6). En este momento se podrá añadir la electroes-
Deslizamiento Trauma directo LCA timulación muscular. No hay evidencia para recomendar
forzado sobre la cara un tipo de ejercicios frente a otros (cadena cinética abier-
anterior posterior de la ta frente a cerrada, domiciliarios frente a en clínica).
rodilla
Deslizamiento Trauma directo LCP (111) El tratamiento quirúrgico de las roturas del LCA se debe
forzado sobre la cara reservar para: pacientes con inestabilidad en las activida-
posterior anterior con la
rodilla en
flexión TABLA 6
(accidente de Programa de ejercicios en los esguinces
tráfico)
de rodillaa
LCA: ligamento cruzado anterior; LCE: ligamento colateral externo; LCI: ligamento
colateral interno; LCP: ligamento cruzado posterior; ME: menisco externo FASE I FASE II FASE II
MI: menisco interno. Descripción
Movilidad Potenciación Propiocepción
terior, prueba de relajación de Godfrey, test de cuádriceps, Ejercicios a
Isométricos Contracción Equilibrio con
pivot invertido y prueba de extrarrotación tibial externa. cuádriceps e del cuádriceps la pierna
isquiotibiales lesionada
Esguince de los ligamentos colaterales apoyada sobre
una superficie
Tras la lesión, el paciente refiere impotencia funcional para inestable
la marcha apoyando la pierna afectada, con dolor muy loca-
lizado en la interlínea articular medial o sobre el LCE. La Extensión de Sentadilla Apoyos con
tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo la rodilla isométrica una pierna
de varias horas de la lesión. En la exploración física se debe Flexión de la Sentadilla Balanceos
valorar la respuesta de bostezo articular al varo-valgo a rodilla dinámica sobre una
30° de flexión de la rodilla. pierna

Tratamiento Rotaciones Contracción

interna y gemelar
Esguince del ligamento cruzado anterior externa de la
rodilla
Las lesiones del LCA representan el 50% de las lesiones a
 La descripción de los ejercicios propuestos está en la presentación
ligamentarias de rodilla. de diapositivas «Programa rodilla» (véase www.amf-semfyc.com)

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Tras esta fase se comenzará con un programa intensivo de Studies. Sports Med. 2014;44:123-40. Disponible en: https://doi.
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CD003762/inmovilizacion-y-tratamiento-funcional-para-le-
El tratamiento variará dependiendo del grado de la lesión: siones-agudas-del-ligamento-lateral-del-tobillo-en-adultos
9. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al Diagnosis, treatment and
• Grado I: se tratará con descarga parcial 2-3 semanas,
prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical
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• Grado II y III sin lesiones asociadas: se tratarán con in- https://bjsm.bmj.com/content/52/15/956
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Posteriormente al período de inmovilización se iniciará un adults? J Athl Train. 2012;47:435-43.
11. van den Bekerom MPJ, Sjer A, Somford MP, Bulstra GH, Struijs PAA,
programa de rehabilitación (véase tabla 6). Kerkhoffs GMMJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
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Se pueden añadir ultrasonidos o láser para tratar el dolor for ankle ligament injury in adults: a systematic literature and me-
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