Modelo del informe psicológico del Ministerio Publico primero que nada se le informa al

evaluado lo que esta ocurriendo y a continuación se le muestra el anexo de consentimiento

informado en la cual el evaluado da la autorización o el consentimiento para que proceda con
la evaluación psicológica forense la cual discrepa de la clínica por las siguientes razones.

Voluntariedad: en el caso clínico el evaluado suele acudir en la mayoría de los casos por
voluntad propia, en el contexto forense se basa en la mayoría de los casos al pedido de una
autoridad judicial.

Importancia de la perspectiva del evaluado: en el caso clínico importa la perspectiva la

perspectiva y visión del evaluado, en el caso del contexto forense tiene mas valides la verdad
sobre el relato del evaluado.

Amenazas a la validez: en el contexto clínico existe la posibilidad de acordar una agenda con la
necesidad del tratamiento del primero, debido al contexto forense existe una naturaleza
coercitiva de la evaluación, existe una amenaza de distorsión consiente y emocional.

Responsable:

Recepción de oficio:

 Nombre de la institución solicitante.

 Firma y sello de la entidad solicitante.
 Nombres y apellidos o código único de registro.
 Situación del examinado víctima o agresor.
 Nombre del agresor o agresores y grado de afinidad con la víctima.
 Materia de la investigación o proceso.
 En caso de niños o personas incapaces se debe registrar los datos de los mayores o
acompañantes.

Luego de este proceso el evaluado pasa a campo de evaluación psicológica en la cual se tiene
que constatar la identificación del usuario, para luego poder proceder con el registro del
usuario:

 Apellidos:
 Nombres:
 Sexo:
 Lugar de nacimiento:
 Etnia/pueblo originario:
 Fecha de nacimiento:
 Edad:
 Estado civil:
 Grado de instrucción:
 Domicilio:
 Idioma en que se expresó el examinado(a):
 Intérprete: Sí ( ) No ( )
 Ocupación:
  Religión:
 Dominancia:
 1.4. Persona que informa: Persona examinada ( ) Acompañante ( )
 Nombre de acompañante:
 ...........................................................................................................................................................
........................................
 1.5. Descripción física y de conducta de la persona examinada
 ...........................................................................................................................................................
.........................................
 ...........................................................................................................................................................
.........................................
 ...........................................................................................................................................................
.........................................
 ...........................................................................................................................................................
.........................................

PARTE II: RELATO DEL HECHO VIOLENTO

 2.1. Relato libre del hecho violento

 Consigna:
 Cuénteme ¿qué le ha sucedido? ¿Qué problema está teniendo usted que le hace venir a esta
entrevista?
 (Tiempo referencial: 10 a 20 minutos sin formular preguntas directivas a la persona entrevistada,
salvo preguntas que busquen aclarar algún detalle sobre lo ya dicho).
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 2.1.1 Preguntas específicas acerca del relato
 Luego de los primeros 10 a 20 minutos en que la persona evaluada ha relatado el hecho
violento, se prosigue con las siguientes preguntas básicas para precisar información del relato
libre (10 a 15 minutos).
 Evitar preguntas acerca de aspectos ya relatados a menos que el perito requiera de una mayor
exploración.
 ¿Cómo ocurrieron los hechos? ¿Cuándo y en qué circunstancias? ¿Dónde ocurrieron los
hechos? ¿Quién(es) le ocasionaron la violencia? ¿Por qué cree que ocurrió?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 2.1.2. Cambio de perspectiva del relato
 ¿Por qué cree que tal persona tuvo esa conducta violenta contra usted? La persona que la ha
violentado ¿le dio alguna explicación de su conducta? ¿Qué piensa usted de eso? De haber
testigos ¿cómo cree que se sentían las personas que estaban presentes? ¿Cómo reaccionaron?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 2.1.3. Relato en orden inverso (Solo si el perito encuentra inconsistencias significativas en el
relato).
 Quiero que me ayude a comprender bien lo que le pasó, pero comencemos por el final,
retrocediendo hacia el inicio de lo que me ha contado que ocurrió: ¿Dónde estaba después
de lo ocurrido? ¿Cómo estaba Ud.? ¿Qué hizo después de lo ocurrido? ¿Qué había pasado el
momento anterior? ¿Y el momento anterior a ese? ¿Y antes de ese?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
  _____________________________________________________________________________
_____________________
 Para finalizar:
 ¿Hay algo más que quisiera agregar o contarme?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
El/la examinador/a tendrá en consideración los criterios de credibilidad y simulación del relato que
están en los anexos 2 y 3 de la Guía.

Pauta para el/la examinador/a antes de entrar a la Parte III:

“Ahora que ya me ha contado lo ocurrido, es importante hablar sobre su historia personal y familiar”
PARTE III: HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

 3.1. Historia personal

 o Datos perinatales y desarrollo de los primeros años
 ¿Qué le han comentado sobre su nacimiento?, ¿Hubo complicaciones al nacer? ¿Tuvo
problemas en su desarrollo en los primeros años? ¿Le han comentado a qué edad empezó a
caminar? ¿A hablar?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Información sobre madre y padre o figuras sustitutas en la niñez
 Nombre de la madre ¿Cómo era ella cuando usted era niña(o)? ¿Cómo era su relación con ella?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 Nombre del padre ¿Cómo era él cuando usted era niña(o)? ¿Cómo era su relación con él?
 En caso que la persona examinada no haya sido criada por sus progenitores: ¿Quién le crió?
¿Cómo fue la relación con él/ella? ¿Hubo otras personas que ayudaron en su crianza?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Niñez
 ¿Cómo fue su niñez? ¿Cómo era usted de niña(o)? ¿Su padre y madre vivían juntos? ¿Cómo se
llevaban sus padres cuando usted era niña(o)? ¿Cuántos hermanos y hermanas tiene? ¿Cómo
era vivir con ellos en su niñez? ¿Tuvo pérdidas, mudanzas, separaciones, muertes durante sus
primeros seis años? ¿Sufrió maltrato físico y/o emocional durante su niñez?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Adolescencia
 ¿Cómo era usted en su adolescencia? ¿Cómo utilizaba su tiempo libre? ¿Participaba en algún
grupo? ¿Con quién ha vivido en la adolescencia? ¿Qué personas fueron importantes para usted
en su adolescencia?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Educación
 ¿Cómo fue su rendimiento escolar en primaria?, ¿Terminó usted sus estudios? ¿Repitió de año?
¿Cómo fue su rendimiento en secundaria? ¿Repitió de año? ¿Hasta qué año estudió? ¿Tuvo
cambios de colegio? ¿Cómo se llevaba con sus compañeras/os y con los/as profesores/as?
¿Faltaba al colegio? ¿Ha sido suspendido/a o expulsado/a? ¿Estudia actualmente? ¿Cómo le va
en sus estudios? ¿Se ha retrasado en sus estudios?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Actividad laboral
 ¿A qué edad empezó a trabajar y en qué? ¿En qué más ha trabajado? ¿Duraba en los trabajos?
¿Por qué salía de sus trabajos? ¿Cuál ha sido su último empleo? ¿A qué se dedica ahora?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Vida psicosexual
 ¿A qué edad tuvo su primer(a) enamorado(a)?¿Tiene actualmente pareja?¿Ha tenido parejas
previas a la actual? ¿Cómo fue esta relación y porqué terminó? ¿A qué edad tuvo su primera
relación sexual? Actualmente, ¿Tiene relaciones sexuales? ¿Tiene una pareja sexual estable o
mantiene relaciones con diferentes personas? ¿Le satisface su vida sexual? ¿Ha sufrido maltrato
sexual en algún momento de su vida? ¿Ha sufrido abuso sexual en su niñez? En caso de abuso
sexual, preguntar: ¿ha tenido alguna relación sexual con alguna persona de su mismo sexo?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Hábitos e intereses
 Actualmente ¿cómo ocupa su tiempo libre? ¿Tiene algún interés o pasatiempo preferido? ¿Tiene
amigos cercanos? ¿Asiste a fiestas o reuniones? ¿Cómo es su consumo de alcohol? ¿En algún
periodo de su vida llegaba a embriagarse? ¿Con qué frecuencia? ¿Actualmente consume alguna
droga? ¿Cuál(es) y con qué frecuencia? ¿En algún periodo de su vida las ha consumido? En
caso afirmativo ¿ha recibido rehabilitación?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Antecedentes médicos/psicológicos
 ¿Ha tenido enfermedades graves a lo largo de su vida? ¿Tuvo alguna enfermedad o accidente
que puso en riesgo su vida? ¿Ha sido operado(a) en algún momento de su vida? ¿Ha recibido
ayuda psicológica o psiquiátrica? ¿Actualmente, continúa con ayuda psicológica o psiquiátrica?
¿Ha tomado/toma medicación? ¿Ha interrumpido el tratamiento o la medicación?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Antecedentes judiciales y policiales
 ¿Ha tenido/tiene algún problema con la justicia? ¿Qué piensa del problema que tuvo/tiene? ¿Se
solucionó?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Actitud personal con relación a la denuncia
 ¿Qué espera usted que suceda con esta investigación?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 3.2. Historia Familiar
 o Madre
 ¿Vive su madre? ¿Qué edad tiene? ¿Qué grado de instrucción tiene? ¿En qué trabaja o trabajó
en su vida? ¿Cómo es la manera de ser de ella? ¿Cómo se lleva con ella? ¿Ha habido períodos
de conflicto o de distanciamiento entre ustedes?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Padre
 ¿Vive su padre? ¿Qué edad tiene? ¿Qué grado de instrucción tiene? ¿En qué trabaja o trabajó
en su vida? ¿Cómo es la manera de ser de él? ¿Cómo se lleva con él? ¿Ha habido períodos de
conflicto o de distanciamiento entre ustedes?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Otras personas significativas (Figuras sustitutas)
 En caso que la persona examinada tenga figuras sustitutas de crianza: ¿Ha mantenido la
relación con las personas que le cuidaron en la niñez? ¿Con quién(es)? ¿Cómo es la manera de
ser de él/ella? ¿Cómo se lleva con él/ella? ¿Ha habido períodos de conflicto o distanciamiento
entre ustedes?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Pareja actual:
 ¿Tiene pareja? ¿Cómo se llama? ¿A qué se dedica? ¿Cómo se lleva con él o ella? ¿Cómo es
como persona? ¿Qué siente por él o ella? ¿Qué dificultades tienen como pareja? ¿Le ve futuro a
su relación?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Hijas/os:
 ¿Tiene hijas(os)? ¿Cuáles son sus nombres? ¿Qué edades tienen? ¿En qué colegio estudian y
en qué grados están? ¿Cómo se siente con sus hijas/os? ¿Su pareja actual, es la madre/padre
de todas/os sus hijas/os?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Información acerca del sistema familiar:
  ¿Con quién(es) vive? ¿Cómo es su casa (cuántas habitaciones) y cuántas personas viven en
ella? ¿En qué lugar está ubicada su casa? ¿De quién es la casa? ¿Quién mantiene la casa?
¿Quién toma las decisiones? ¿Cómo se llevan en su casa? Por lo general, ¿cuáles son las
razones de sus discusiones? ¿Hay algún familiar que ha sufrido alguna enfermedad?
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Sistema de soporte emocional:
 ¿A quién acude cuando tiene un problema? ¿Con qué miembros de su familia/amigos(as) tiene
confianza para contarle sus problemas? ¿Le contó a alguien sobre el hecho de violencia que ha
denunciado, a quién, cómo se lo contó? (De no haberle contado a nadie, indagar por qué)
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
PARTE IV: INFORMACIÓN DE FUENTES SECUNDARIAS

 Para la realización del peritaje se contó con las siguientes fuentes de información (marcar):
 o Carpeta fiscal o expediente judicial (obligatorio) ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Informes realizados en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Historia(s) clínica(s) de la persona examinada ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Entrevista(s) a familiares u otras personas relevantes para la evaluación ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 o Otros: peritajes de parte, informe o atestado policial, resoluciones judiciales previas ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
PARTE V: EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS

 Para la apreciación del daño psíquico en el presente caso se requieren las siguientes
evaluaciones complementarias (marcar):
 o Inteligencia ( )
 o Neuropsicológica ( )
 o Personalidad ( )
 o Examen psiquiátrico ( )
 o Exámenes toxicológicos ( )
 o Exámenes de laboratorio ( )
 o Exámenes imagenológicos ( )
 o Otros: _________________ ( )
PARTE VI: TIPOS DE VIOLENCIA

 6.1. Tipo de hecho(s) violento(s) informado(s) por la persona examinada (marcar donde se

aplique):
  Tipos:
 a) Violencia física ( ) b) Violencia psicológica ( ) c) Violencia sexual ( )
 d) Violencia económica o patrimonial ( )
 Escenarios:
 a) Violencia familiar
 Por parte de su pareja ( ) Contra los hijos(as) menores de edad ( ) Contra adultos mayores ( )
 Violencia sexual por parte de su pareja ( )
 Violencia sexual por parte de un familiar ( )
 Otros ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 b) Violencia comunitaria
 Actos delictivos ( ) Pandillaje ( ) Violencia juvenil ( ) Secuestro ( )
 Violencia en la escuela ( ) Violencia en lugares de trabajo ( )
 Violencia en residencia de ancianos/as ( ) Violencia sexual por parte de un no familiar ( )
 Otros ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 c) Violencia colectiva
 Tortura ( ) Familiar de desaparecido ( ) Familiar de asesinado ( )
 Violencia por parte de organización terrorista ( )
 Violencia por parte de organización criminal ( )
 Otros ( )
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
PARTE VII: VALORACIÓN DEL DAÑO PSÍQUICO

 7.1. Relación del funcionamiento actual con el hecho violento

 ¿Cómo se ha sentido luego del hecho/situación violenta? En el último mes ¿cómo se ha sentido?
 (Descripción espontánea del estado de la persona a partir del hecho violento)
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 7.2 Calificación de la Matriz de Indicadores que tienen nexo causal con el hecho/situación
violenta
 Pautas para el examinador:
 • La Matriz de Indicadores muestra una serie de signos y síntomas que pueden presentar las
personas después de experimentar hechos violentos. Consigne en la Matriz de Indicadores
aquellos que espontáneamente han sido identificados durante la/s entrevista/s. Observe que en
la Matriz hay 22 indicadores marcados en negrita que siempre deberán explorarse durante la
entrevista.
 Por favor:
 • Marque P (Presente) en los indicadores que observó durante la entrevista que tengan relación
directa con el/los hecho/s violento/s.
 • Marque con un signo de interrogación (?) el/los indicador/es que necesita/n ser profundizado/s.
 • Pregunte por el curso (actual, posterior y pre-existente) y la intensidad. Empiece con los
indicadores marcados con “P”. Siga con los indicadores marcados con el signo de interrogación.
Finalmente, revise si queda algún indicador de obligada exploración (en negrita) que no haya
sido preguntado.
 • Marque el indicador de acuerdo a la gradación de intensidad señalada: 0 (Ausente), L, M, G,
MG, en el curso actual, posterior y pre-existente, respectivamente. Cuando existan dudas
marque con el signo de interrogación los dos niveles en que se encontraría la calificación para
que, una vez concluida la entrevista, pueda calificar el indicador escuchando la grabación o
revisando sus apuntes.
 7.2.1. Preguntas exploratorias del curso, intensidad y alteración del funcionamiento
psicosocial
 1) En el último mes:
 • (PREGUNTA DEL INDICADOR) ¿Cuánto malestar o problema le causa (INDICADOR)? ¿Qué
frecuencia tiene el indicador?
 • Donde la pregunta sea aplicable ¿Cómo es que (INDICADOR) ha cambiado su relación de
PAREJA, FAMILIA, SEXUAL, SOCIAL, LABORAL/ACADEMICA?
 2a) Después del hecho violento/experiencia traumática
 • ¿Usted sintió (INDICADOR)? ¿Cuánto tiempo después? ¿Cuánto tiempo duró (INDICADOR)?
¿Cuánto malestar o problema le causaba (INDICADOR) pasados los seis meses de ocurrido el
hecho o de haberse detenido la violencia?
 • Donde la pregunta sea aplicable: Después del hecho violento ¿Cómo es que (INDICADOR)
cambió su relación de PAREJA, FAMILIA, SEXUAL, SOCIAL, LABORAL/ACADEMICA?
 2b) Para los casos en que la experiencia traumática y/o el estresor no haya cesado y la
experiencia traumática tenga una duración igual o mayor de 6 meses
 • Durante estos últimos meses en que ha experimentado esta situación de violencia, ¿usted ha
sentido (INDICADOR)? ¿Por cuánto tiempo lo ha sentido? ¿Cuánto malestar o problema le
causa (INDICADOR)?
 • Donde la pregunta sea aplicable: ¿Cómo es que (INDICADOR) ha cambiado su relación de
PAREJA, FAMILIA, SEXUAL, SOCIAL, LABORAL/ACADEMICA? (Explore interferencia en las
funciones para una vida autónoma)
 3) Antes del hecho violento/experiencia traumática:
 • Antes de que ocurriera el hecho/situación de violencia ¿Usted sintió (INDICADOR)? ¿Cuánto
malestar o problema le causaba (INDICADOR)? ¿Qué frecuencia o duración tuvo el indicador?
 • Donde la pregunta sea aplicable: ¿Cómo es que (INDICADOR) afectaba su relación de
PAREJA, FAMILIA, SEXUAL, SOCIAL, LABORAL/ACADEMICA? (Explore interferencia en las
funciones para una vida autónoma)
 Curso del indicador:
 • Curso actual: Presencia del indicador en el último mes.
 • Curso posterior: Presencia del indicador después de seis meses de ocurrido el
hecho/situación violento/a. En casos de violencia continua sin cese del estresor violento, se
explora presencia y cronicidad de los indicadores una vez establecida la experiencia traumática.
 • Curso pre-existente: Presencia del indicador antes de ocurrido el hecho/situación de violencia.
 7.2.2. Calificación de indicadores
 Pautas para el examinador:
 • La calificación de los indicadores se basa en tres criterios: a) alteración de la
función/capacidad, b) presencia/persistencia del indicador, c) interferencia en las funciones para
una vida autónoma.
 • Para calificar basta que uno de los tres criterios esté presente.
 • La calificación de indicadores tiene la siguiente escala: AUSENTE (0), LEVE (L), MODERADO
(M), GRAVE (G), MUY GRAVE (MG).
 Ausente: no hay presencia del indicador.
 Leve:  Alteración de la función/capacidad:  presencia del indicador en una mínima deficiencia de
una función o capacidad luego del hecho violento. O incremento leve de la presencia del
indicador en caso de su pre-existencia antes del hecho violento. Presencia/persistencia del
indicador: se trata de molestias temporales y/o intermitentes factibles de remisión. Interferencia
en las funciones para una vida autónoma:  estos indicadores no afectan funciones en la
capacidad de autonomía de la persona examinada.
 Moderado: Alteración de la función/capacidad: la persona examinada logra sobrellevar el
indicador con esfuerzo, siendo notoria la deficiencia en la función o capacidad. Presencia del
indicador: se trata de una deficiencia persistente, recurrente o crónica. Interferencia en las
funciones para una vida autónoma: el indicador causa alguna interferencia en las actividades
cotidianas; el examinado podría necesitar ayuda de la familia, redes de soporte, especialistas,
fármacos u objetos de apoyo para sobrellevar el indicador.
 Grave.  Alteración de la función/capacidad:  el indicador alcanza un nivel de severidad o
intensidad perturbadora de la capacidad o función. Existe riesgo para su integridad física o
mental o la de los demás. Presencia del indicador: es un indicador persistente, recurrente o
crónico que limita seriamente el funcionamiento del examinado. Interferencia en las funciones
para una vida autónoma: el sujeto a pesar de esforzarse en controlar el signo o síntoma no
consigue aliviarlo por sí mismo, existe una marcada interferencia en la actividad y por lo general
requiere de soporte externo (fármacos incluidos) el que le ayuda de manera momentánea.
 Muy Grave: Alteración de la función/capacidad: es un indicador que expresa la total o casi total
deficiencia de la función o capacidad evaluada. Existe un alto riesgo para su integridad física o
mental o la de los demás. Presencia del indicador: es un indicador persistente y/o
crónico. Interferencia en las funciones para una vida autónoma:  el sujeto es incapaz de continuar
 con sus actividades cotidianas sin el soporte externo de terceros y/o un entorno supervisado a
tiempo parcial o completo.
 Ejemplo:
 Intrusión de pensamientos, sentimientos asociados al evento violento
 0. Ausente
 1. Leve: alguna intrusión de pensamientos/recuerdos con mínima angustia o interrupción de las
actividades. Es temporal, factible de remisión.
 2. Moderada: intrusión de pensamientos/recuerdos con angustia presente claramente, pero
controlable. Puede ser persistente, recurrente o crónica. Alguna interrupción de actividades.
 3. Grave: dificultad para quitar de la memoria los pensamientos/recuerdos con angustia
considerable. Es persistente, recurrente o crónico. Marcada interferencia con las actividades.
 4. Muy Grave: angustia incapacitante, no puede quitar de la memoria los
pensamientos/recuerdos, incapaz de continuar con sus actividades. Es persistente, recurrente o
crónica.
 7.2.3. Matriz de indicadores de daño psíquico
 Consigna para la persona examinada
 Le voy a preguntar acerca de varias dificultades o molestias que pueden sentir las personas que
han vivido hechos violentos. Por favor, diga si usted... (Leer el primer indicador marcado con
“P”).

Curso Curso Curso Pre-

Actual Posterior existente
M M M
P 0L MG 0 L M G 0 L M G
G G G
1. Indicadores Depresivos
1. Insomnio
¿Ha tenido dificultades para dormir o mantener el sueño?
2. Hipersomnia
¿Duerme más de lo que acostumbra?
3. Ánimo depresivo
¿Se ha sentido triste o sin ánimo?
4. Apatía
¿Ha sentido falta de interés o de entusiasmo frente a las personas o cosas que le rodean?
5. Anhedonia
¿Ha sentido que no disfruta de las cosas que antes le gustaban?
6. Ideación suicida
¿Ha tenido pensamientos o ideas de acabar con su vida?
7. Resentimiento y /o venganza
¿Ha sentido odio, resentimiento o deseos de vengarse de las personas que lo han dañado?
8. Descuido del arreglo personal
¿Ha perdido interés en su aseo o arreglo personal? (Indicador también puede ser observado
por el examinador)
9. Llanto espontáneo o ¿Ha llorado sin motivo o sin saber por qué?
10. Labilidad afectiva
¿Ha tenido cambios bruscos o exagerados de estados de ánimo sin motivo aparente?
11. Cansancio y/o fatiga
¿Se ha sentido agotado o cansado para realizar sus actividades cotidianas?
12.Disminución del apetito con pérdida de peso
¿Ha bajado de peso sin hacer dieta o sin quererlo?
13. Problemas psicosomáticos
¿Ha sentido algún/os malestar/es en su salud física? ¿Cuál/es?
14.Disminución del rendimiento académico, laboral y/o doméstico
¿Ha sentido que le cuesta más trabajo o le toma más tiempo hacer sus labores en el hogar,
trabajo o estudio?
2. Indicadores de ansiedad o aumento del umbral de activación (arousal)
15. Hiperactivación
¿Se ha sentido sobresaltado o alarmado con facilidad?
16. Pesadillas recurrentes
¿Ha tenido pesadillas repetitivas?
17. Terrores nocturnos
¿Se ha despertado bruscamente sintiendo angustia y terror?
18. Dificultades de la atención – concentración
¿Ha tenido dificultades para mantenerse atento o concentrado en lo que hace?
19. Ansiedad
¿Se ha sentido nervioso, inquieto o en constante tensión?
 Curso Curso Curso Pre-
Actual Posterior existente
M M M
P 0L MG 0 L M G 0 L M G
G G G
20. Temor a estar solo(a)
¿Ha sentido temor a estar solo(a)?
21. Crisis de angustia situacionales o predispuestas
¿Ha tenido momentos de terror o de pánico ante situaciones que le recuerdan el suceso
violento?
22.Síntomas neurovegetativos
¿Ha sentido que el corazón le palpita o le va muy de prisa, dolor o malestar en el pecho,
sudoraciones, temblores en el cuerpo, sensaciones de ahogo o de atragantamiento, calor o
frío de manera súbita, dificultades para respirar, entumecimientos u hormigueos en alguna
parte de su cuerpo, mareos, sensación de inestabilidad o desmayo?
23. Irritabilidad
¿Se ha sentido irritable o malhumorado?
24. Poca tolerancia a la frustración
¿Se molesta o decae rápidamente cuando las cosas no salen como usted quiere?
25. Temores y miedos
¿Ha sentido miedo ante objetos, personas o situaciones que no son un peligro para usted?
3. Indicadores disociativos
26. Amnesia disociativa
¿No recuerda hechos importantes o penosos? ¿Otras personas se lo han tenido que
recordar?
27. Amnesia selectiva
¿No recuerda aspectos importantes del hecho violento?
28. Flashbacks (Re-experimentación del evento violento)
¿Ha tenido la sensación de estar reviviendo el hecho violento, como si estuviese ocurriendo
otra vez?
29. Despersonalización
¿Ha tenido la sensación de encontrarse fuera de su cuerpo o como si no fuera usted mismo?
30. Desrealización
¿Ha sentido que las cosas o personas que le rodean le son desconocidas, extrañas o
irreales?
31. Embotamiento y/o desapego emocional
¿Ha sentido dificultad para amar, estar feliz, emocionarse, como si todo le diera igual?
4. Indicadores de alteración en el pensamiento y la percepción
32. Evitación de pensamientos, sentimientos o situaciones asociadas al evento violento
¿Ha evitado ciertos pensamientos, conversaciones, lugares o actividades que le recuerdan el
hecho violento?
33. Intrusión de pensamientos, sentimientos asociados al evento violento
¿Han aparecido de manera inesperada pensamientos o recuerdos del suceso violento que le
producen malestar?
34. Alteraciones de la percepción
¿Le ha parecido escuchar voces o ver cosas que otras personas no oyen ni ven?
35. Delirios
Observación de ideas delirantes
5. Indicadores de alteraciones en el control de impulsos que se manifiestan en la conducta
36. Conductas autoagresivas
¿Se ha golpeado o herido usted mismo en alguna parte de su cuerpo?
37. Restricción alimentaria
¿Ha dejado de comer porque le preocupa su peso?
38. Atracones
¿Ha comido en exceso sin tener hambre?
39. Provocación del vómito
¿Se ha provocado el vómito después de comer?
40. Interés o preocupación excesiva por temas sexuales
¿Ha tenido mayor interés o preocupación por temas sexuales?
41. Comportamiento sexual inadecuado
¿Ha tenido comportamientos sexuales riesgosos o perjudiciales para usted o para los demás
(promiscuidad, sexo no seguro, etc.)?
42. Inhibición del deseo sexual
¿Ha disminuido su interés o deseo sexual?
43. Conducta suicida
¿Ha intentado de alguna manera acabar con su vida?
 Curso Curso Curso Pre-
Actual Posterior existente
M M M
P 0L MG 0 L M G 0 L M G
G G G
44. Conductas heteroagresivas
¿Ha insultado, golpeado a otras personas y/o roto objetos de su entorno?
45. Conducta Antisocial
¿Ha tenido problemas con las reglas o con la ley?
46. Respuesta impulsiva
¿Ha reaccionado sin pensar o de manera precipitada?
47. Conductas adictivas secundarias
¿Ha iniciado o aumentado el consumo de alcohol o drogas y/o se ha dedicado al juego para
evitar pensar en lo sucedido?
48. Exposición a situaciones de riesgo
¿Se ha expuesto innecesariamente a situaciones riesgosas o que hacen peligrar su
seguridad?
49. Descontrol psicomotriz
¿Ha tenido crisis de llanto, gritos o movimientos violentos que no logra controlar?
6. Indicadores de alteraciones en la calidad del vínculo interpersonal
50. Desadaptación familiar
¿Ha tenido la sensación de no ser querido(a) y/o aceptado(a) por la familia?
51. Sumisión
¿Ha evitado contradecir a una persona que considera tiene poder sobre usted?
52. Pérdida de confianza hacia personas cercanas
¿Ha perdido la confianza en amigos, familia y/o pareja?
53. Suspicacia
¿Ha sentido que los demás tienen malas intenciones con usted?
54. Temor, desagrado y/o rechazo al contacto físico
¿Ha sentido desagrado o rechazo cuando alguna persona cercana o su pareja lo toca o
abraza?
55. Aislamiento y/o retraimiento
¿Se ha aislado o evitado relacionarse con las personas?
56. Oposicionismo desafiante
¿Se ha puesto terco o ha desafiado innecesariamente a personas de autoridad?
57. Dificultades para establecer vínculos con pares y/o pareja
¿Ha sentido que le es difícil relacionarse con la pareja o amigos?
58. Ideación homicida
¿Ha pensado matar a alguien?
7. Indicadores de alteraciones en la autovaloración y el propósito de vida
59. Desesperanza frente al futuro
¿Ha sentido que no vale la pena hacer planes para el futuro y que las cosas no pueden
mejorar?
60. Dificultad en el logro de metas
¿Ha sentido que le es difícil alcanzar las metas que se ha propuesto?
61. Pérdida del sentido de la vida
¿Considera que su vida ha perdido sentido?
62. Pérdida o disminución de la capacidad de auto-eficacia
¿Ha tenido dificultad para hacer frente a los problemas de la vida diaria que antes podía
resolver?
63. Desvalorización de sí mismo(a)
¿Se ha sentido inútil, fracasado o que vale muy poco?
64. Sentimientos de culpa
¿Se ha sentido culpable por lo sucedido?
Cuadro con las frecuencias de los indicadores encontrados (por curso)
CURSO ACTUAL Nº CURSO POSTERIOR Nº CURSO PRE- EXISTENTE Nº
Ausente Ausente Ausente
Leve: Leve : Leve
Moderado: Moderado: Moderado
Grave : Grave : Grave
Muy Grave: Muy Grave: Muy Grave:
 7.3 Daño psíquico en las áreas de funcionamiento psicosocial debido al hecho/situación
violenta
 Pautas para el examinador:
 • Explorar el curso posterior y actual de las alteraciones de cada área de funcionamiento
 • Anotar información relevante sobre las áreas de funcionamiento que no haya sido manifestada
por la persona examinada o explorada por el perito durante las entrevistas.
 • Si durante la exploración de la alteración de las áreas de funcionamiento se han identificado
nuevos indicadores de daño psíquico, proceder igual que 7.2
 Consigna para la persona examinada
 1. ¿En qué han cambiado su(s) relación(es) de (PAREJA, FAMILIAR, SEXUAL, SOCIAL,
LABORAL/ACADÉMICA) después de los hechos de violencia ocurridos?
 Personal:
 Información sobre capacidades y funciones de la persona examinada: apariencia, control de
impulsos, discurso, ánimo, pensamiento, juicio, percepción, atención, orientación, memoria,
riesgo suicida/homicida. Asimismo auto-valoración, resiliencia, inteligencia emocional, metas y
proyecto de vida.
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 Pareja:
 Información sobre grado de conflictividad, resolución de problemas, patrones de violencia física,
emocional y/o sexual, cuidado de la relación, separaciones, problemas de infidelidad,
desconfianza.
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 Familiar:
 Información sobre composición familiar actual, distribución del espacio físico del hogar
(hacinamiento), grado de conflictividad de la familia nuclear y/o ampliada, resolución de
problemas, patrones de violencia física, psicológica y/o sexual; protección y cuidado entre los
miembros de la familia, roles alterados, límites entre los miembros, desconfianza, respeto a la
autoridad y las reglas de la casa; experiencia subjetiva de pertenencia, confianza e integración a
la familia.
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 Sexual:
 Información sobre la experiencia subjetiva física y mental de satisfacción (satisfacción, inhibición,
rechazo), frecuencia; capacidad de aceptar placenteramente el contacto físico con la pareja
durante las relaciones sexuales; presencia de disfunciones sexuales.
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 Social:
 Información sobre capacidad de crear y mantener relaciones amicales y casuales observando la
calidad de tales relaciones; participación en organizaciones benéficas, clubes o asociaciones
profesionales organizadas; participación en prácticas religiosas o espirituales; participación en
actividades ligadas al ejercicio de la ciudadanía y la participación política; participación en
actividades culturales y recreativas; participación en grupos antisociales (pandillaje).
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 _____________________________________________________________________________
_____________________
 Laboral/Académica:
  Información sobre la capacidad de buscar, conseguir y mantener un trabajo remunerado o por
autoempleo; logro de algún grado de suficiencia económica. Rotación laboral, conflicto con
pares, clientes o jefes, búsqueda de capacitación que mejore oportunidades de empleo.
 Información sobre las responsabilidades relacionadas con la escuela u otra instancia académica,
incluye asistencia, participación, cooperación con otros estudiantes, organizar el estudio y
completar tareas, avanzar hacia otras fases de la educación.

 PARTE VIII: ANÁLISIS DEL CASO

El examinador deberá tener en cuenta las siguientes áreas de análisis para que pueda llegar a la
valoración del daño psíquico de la persona examinada y sus conclusiones:
8.1. Organización de personalidad del examinado: (características de personalidad actuales,
características previas al hecho violento, mecanismos de defensa, formas de afrontamiento/capacidades
resilientes con los que cuenta, condición neurológica, psicopatológica y/o intelectual que contribuya a las
características actuales de la personalidad del examinado, trastornos previos al hecho violento, etc.).
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
8.2. Entorno sociocultural: (factores sociales y culturales condicionantes, contexto social en que ocurrió
la situación de violencia, pertenencia a etnia/pueblo originario, factores de estrés coexistentes que
influyan actualmente en el examinado, prácticas culturales, estatus socioeconómico, redes de soporte,
etc.).
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
Para el análisis del Entorno sociocultural, de manera especial, el/la examinador/a tendrá en
consideración los enfoques de interculturalidad y de género, así como las pautas del anexo 5.

8.3. Descripción del evento/situación traumática: Características: situación violenta relatada, relación

de dominio sobre la persona examinada, presencia o persistencia del estresor (episodio único, agudo,
crónico, recurrente).
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
8.3.1. Presencia y frecuencia del estresor violento
Marcar donde corresponda (puede ser más de uno):
Episódico (un solo hecho/situación de violencia) ( )
Recurrente (más de un episodio de violencia en un lapso menor de seis meses) ( )
Crónico (hechos violentos constantes o recurrentes por más de seis meses) ( )
Agudo (evaluación antes de transcurridos los seis meses) ( )
8.4. Curso de la historia del daño psíquico: Etapa del ciclo de vida en que ocurrió el hecho/situación
violenta, evolución de los signos y síntomas relacionados con el trauma, contraste entre los cursos actual,
posterior y pre-existente.
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
8.5. Análisis de la Matriz de Indicadores de Daño Psíquico
8.5.1. Frecuencias de indicadores de daño psíquico en el curso actual
Esta es una tabla de frecuencias y ayuda al examinador a observar la tendencia del perfil de la persona
examinada a presentar indicadores leves, moderados, graves o muy graves en las categorías de daño
psíquico en el curso actual.

Nº de indicadores
Categorías de indicadores de daño psíquico L MGMG
X categoría
1. Indicadores depresivos 14
2. Indicadores de ansiedad o de aumento del umbral de activación (arousal) 11
3. Indicadores disociativos 6
4. Indicadores de alteraciones en el pensamiento y percepción 4
5. Indicadores de control de impulsos observados en la conducta 14
6. Indicadores de la calidad del vínculo interpersonal 9
7. Indicadores de auto-valoración y propósito de vida 6
Frecuencias 64
8.5.2. Análisis de los Indicadores de daño psíquico más discapacitantes (Ver tabla 8.5.1)
a) Marque la calificación más discapacitante encontrada en el Curso Actual
Muy Grave ( ) Grave ( ) Moderado ( ) Leve ( )
a.1) ¿Qué indicadores han sido calificados como los más discapacitantes en el Curso Actual? (Ver tabla
7.2.3) (indicadores graves):
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
b) Marque la calificación más discapacitante en el curso posterior (Ver tabla 7.2.3)
Muy Grave ( ) Grave ( ) Moderado ( ) Leve ( )
b.1) ¿Qué indicadores han sido calificados como los más discapacitantes en el Curso Posterior? (Ver
tabla 7.2.3)
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
c) La intensidad pre-existente de los indicadores fue incrementada o intensificada por el hecho/situación
de violencia (Ver tabla 7.2.3)
Sí ( ) No ( ) No aplicable ( )
c.1) El incremento fue (escribir los indicadores más discapacitantes):
De leve a
moderado: .......................................................................................................................................................
..........
De moderado a
grave: ..............................................................................................................................................................
De grave a muy
grave: ..............................................................................................................................................................
8.5.3. Alteraciones en las áreas de funcionamiento psicosocial
¿Cuáles son las dos áreas del funcionamiento psicosocial de la persona examinada que están más
alteradas? (marque sólo una si sólo una corresponde)
Personal ( ) Pareja ( ) Familia ( ) Sexual ( ) Social ( ) Laboral/Académica ( )
No se encontró ningún área de funcionamiento psicosocial alterada ( )
8.6. Alteración del proyecto de vida
Considera que el proyecto de vida de la persona examinada está alterado
Sí ( ) No ( )
Sólo en caso que considere que sí existen evidencias de alteración del proyecto de vida:
¿En qué áreas de funcionamiento psicosocial observa que la experiencia traumática ha alterado el
proyecto de vida de la persona examinada?
Personal ( ) Pareja ( ) Familia ( ) Sexual ( ) Social ( ) Laboral/Académica ( )
La alteración del proyecto de vida encontrada en una o más áreas de funcionamiento es:
Reversible ( )
Irreversible ( )
8.7. Consistencia de la relación causal entre los indicadores de daño psíquico y el relato de
violencia(s) referido
Marcar si la relación es:
Consistente ( ) No consistente ( )

Apreciación :

8.8. Integración del análisis del caso

Escriba usted una síntesis del análisis efectuado en la Parte VIII.

Apreciación :

8.9. Referencia diagnóstica (CIE-10)

..........................................................................................................................................................................
.........................
8.10. Escala de valoración del daño psíquico
Pautas para la valoración:
1. Para valorar el daño psíquico se considera:
• La información recabada durante las entrevistas con el examinado
• La información de la carpeta fiscal o expediente judicial y exámenes complementarios (de ser pertinente)
• La calificación de los indicadores de daño psíquico (teniendo en cuenta el curso actual, posterior y
preexistentes) en las áreas de funcionamiento psicosocial
• El análisis del caso.
2. Marque en la escala de valoración del daño psíquico en qué nivel de intensidad se manifiesta el daño
psíquico en las áreas de funcionamiento psicosocial de la persona examinada.
3. Tenga en cuenta que:

La valoración del daño psíquico se determina al establecer cuál ha sido el mayor nivel de
discapacidad encontrado en una o más áreas de funcionamiento psicosocial de la persona
examinada en relación con el hecho violento

AUSENCIA DE INDICADORES DE DAÑO PSÍQUICO O NINGUNA DEFICIENCIA EN LAS ÁREAS DE

FUNCIONAMIENTO
No presenta indicadores de daño psíquico congruentes con los hechos referidos ( )
NIVEL LEVE DEDAÑO PSÍQUICO:
Criterios
Alteración de la función/capacidad: nivel en el que los indicadores presentan una mínima deficiencia de
una función o capacidad luego del hecho violento. O un incremento leve de la presencia de los
indicadores en caso de su pre-existencia antes del hecho violento.  Presencia de los indicadores: en este
nivel, se trata de molestias temporales y/o intermitentes factibles de remisión. Interferencia en la
funciones de una vida autónoma:  Estos indicadores no afectan funciones en la capacidad de autonomía
de la persona examinada.
1. Leve deficiencia en el área personal (Ejemplos: incremento de estados de irritabilidad; menos (
tolerancia a la frustración; momentos de tristeza o desánimo por situaciones de frustración objetivables; )
ideas o recuerdos del hecho violento que producen un grado manejable de ansiedad; atención y
concentración disminuidas (leve distractibilidad); algunas dificultades para recordar detalles del hecho
violento; ninguna ideación suicida/homicida; incremento en la dificultad para la toma de decisiones y/o
resolución de problemas cotidianos; sentimientos de desvalorización por algún rasgo o situación, no
como persona total; percepción del hecho violento como obstáculo en la vida pero que con esfuerzo es
posible reencaminarse).
2. Leve deficiencia en el área de pareja (ej.: peleas con la pareja que antes del hecho violento (HV)
llegaban a resolverse y que ahora sólo se alivian de momento; ocasionales agresiones verbales o
(
expresiones de descalificación o de temor hacia la pareja que antes no había; descuido o sentimientos
)
ocasionales de rechazo hacia la pareja, ideación de ser infiel que antes del HV no ocurría; aparición o
incremento de sentimientos de desconfianza y/o celos; disminución de la comunicación entre la pareja).
3. Leve deficiencia en el área de familia (ej: incremento de las discusiones con agresiones verbales
hacia miembros de familia nuclear; resentimientos hacia familiares que llegan a resolverse; descuido
(
ocasional en el cuidado a los miembros de la familia que no era usual antes de HV; resistencia a cumplir
)
las reglas de convivencia y respetar los límites; sobre-exigencia o descuido no usual en las tareas de la
casa)
4. Leve deficiencia en el área sexual (ej.: disminución de la frecuencia en las relaciones sexuales y/o
de la satisfacción en ellas; las relaciones sexuales no se reinician como solían hacerse luego de una (
discusión con la pareja; ocasional inhibición en el placer sexual; incremento o disminución de fantasías )
sexuales).
5. Leve deficiencia en el área social (ej.: evita ocasionalmente a sus amigos, se siente algo distante o
sin la usual cercanía con ellos; discusiones con vecinos o conocidos sin razones objetivas, no usuales
(
en el examinado; disminución en la participación en actividades comunitarias, religiosas o culturales; ha
)
disminuido la satisfacción en sus pasatiempos; incremento significativo en una actividad social que
empieza a copar otras áreas perdiendo el balance anterior a HV).
6. Leve deficiencia en el área laboral/académica (ej.: ausencias o tardanzas sin justificación
(
adecuada; atraso/postergación de las tareas laborales o académicas sin que haya habido un patrón
)
previo; ocasional descuido de responsabilidades o incremento de llamadas de atención).
Pautas para la calificación del daño psíquico en el nivel LEVE:
La persona examinada presenta uno o más indicadores leves de daño psíquico en una o más
áreas de su funcionamiento psicosocial.
NIVEL MODERADO DE DAÑO PSIQUICO
Criterios
Alteración de la función/capacidad: en este nivel la persona examinada logra sobrellevar los indicadores
con esfuerzo, siendo notoria la deficiencia en la función o capacidad. Presencia de los indicadores: en
este nivel los indicadores muestran una deficiencia persistente, recurrente o crónica. Interferencia en la
funciones para una vida autónoma: el sujeto tiene interferencias en las actividades cotidianas; podría
necesitar ayuda de la familia, redes de soporte, especialistas, fármacos u objetos de apoyo para
sobrellevar los indicadores.
1. Moderada deficiencia en el área personal (Ej.: estados de irritabilidad; baja tolerancia a la
frustración (continúa en la tarea pero con esfuerzo en el auto-control); tristeza o desánimo por
situaciones de frustración sin mayores razones objetivas; ideas o recuerdos del hecho violento que
producen una clara ansiedad; menor atención y concentración (disminuye ante estímulos internos o
(
externos, exige esfuerzo para volver a la tarea); dificultades para recordar detalles importantes del hecho
)
violento; ideas ocasionales de morir sin intención ni plan de autoeliminación; dificultad clara para la toma
de decisiones y/o resolución de problemas cotidianos; sentimientos recurrentes de desvalorización por
algún rasgo o situación, no como persona total; percepción del hecho violento como hecho traumático
en la vida, hay moderada confianza en recuperarse).

2. Moderada deficiencia en el área de pareja (Ej.: peleas recurrentes con la pareja que no se

resuelven; expresiones verbales frecuentes de descalificación o de temor hacia la pareja; descuido o
(
claros sentimientos de rechazo hacia la pareja, conductas de flirteo o infidelidad ocasional que antes del
)
HV no ocurrían; incremento de sentimientos de desconfianza y/o celos; disminución notoria de la
comunicación entre la pareja).

3. Moderada deficiencia en el área de familia (Ej.: discusiones frecuentes con agresiones verbales

entre miembros de familia nuclear; resentimientos hacia familiares que no llegan a resolverse; descuidos
(
notorios en la atención a los miembros de la familia que no eran usuales antes de HV; trasgresiones a
)
las reglas de convivencia y los limites, hurto en la casa; sobre-exigencia marcada o descuido no usual
en las tareas de la casa).

4. Moderada deficiencia en el área sexual (Ej.: evidente disminución de la frecuencia en las relaciones

sexuales y/o de la satisfacción en ellas; rechazo persistente de las relaciones sexuales luego de una (
discusión con la pareja; inhibición en el placer sexual; rechazo de las relaciones sexuales por periodo de )
algunas semanas, aparición de fantasías sexuales inusuales que producen ansiedad en el examinado).

5. Moderada deficiencia en el área social (Ej.: evita a los amigos que tiene, se siente distante de ellos; (
discusiones frecuentes con vecinos o conocidos; disminución marcada en la participación en actividades
comunitarias, religiosas o culturales; marcada disminución en la satisfacción que le brindan sus )
pasatiempos; actividad social fija que ha copado otras áreas perdiendo el balance anterior a HV).

6. Moderada deficiencia en el área laboral/académica (Ej.: riesgo de perder empleo o el año

académico; dificultad de mantener estabilidad en un empleo; conversaciones formales con autoridades (
para que cambie conducta deficiente en su desempeño; descuido en las tareas cotidianas de la casa; )
inasistencia escolar por fuga, disminución notoria en el rendimiento académico).

Pautas para la calificación del daño psíquico en el nivel MODERADO:

La persona examinada presenta uno o más indicadores moderados de daño psíquico en una o
más áreas de su funcionamiento psicosocial.
Si la persona examinada presenta tres o más indicadores leves en las áreas de funcionamiento
psicosocial, revisar la calificación de los indicadores a fin de determinar si se está ante un nivel de
daño MODERADO.
NIVEL GRAVE DE DAÑO PSÍQUICO
Criterios
Alteración de la función/capacidad: Los indicadores alcanzan un nivel de severidad o intensidad
perturbadora de la capacidad o función. Existe riesgo para su integridad física o mental o la de los
demás. Presencia de los indicadores: Es un nivel en que los indicadores son persistentes, recurrentes o
crónicos y que limitan seriamente el funcionamiento del examinado. Interferencia en la funciones para una
vida autónoma: El sujeto a pesar de esforzarse en controlar el signo o síntoma no consigue aliviarlo por sí
mismo, existe una marcada interferencia en la actividad y por lo general requiere de soporte externo
(puede incluir fármacos) que ayuda de manera momentánea.
1. Grave deficiencia en el área personal (Ej.: intolerancia a la frustración (no continúa en la tarea);
tristeza persistente sin mayores razones objetivas; ideas o recuerdos del hecho violento que producen
ansiedad desbordada; marcada disminución en atención y concentración (se distrae fácilmente ante
estímulos internos o externos, vuelve a la tarea momentáneamente); no recuerda detalles importantes
(
del hecho violento aunque se esfuerce; ideas de suicidio (recurrentes, no hay una planificación); no logra
)
tomar decisiones ni resuelve problemas cotidianos, busca a terceros para que lo hagan por él;
sentimientos recurrentes de desvalorización como persona total; intento suicida; hecho violento ha
marcado un antes y un después en la vida del examinado, los paliativos son notoriamente insuficientes,
no va a recuperar lo perdido).

2. Grave deficiencia en el área de pareja (Ej.: peleas recurrentes con la pareja, no es posible mantener
una conversación sin que estén atacándose verbalmente; violencia física con la pareja (ya sea en el rol
(
de víctima o victimario/a); marcado temor hacia la pareja; sentimientos de odio y venganza hacia la
)
pareja; infidelidad como conducta nueva luego del HV; sentimientos fijos de desconfianza y/o celos; la
pareja no se habla, utiliza a terceros por varias semanas o meses).

3. Grave deficiencia en el área de familia (Ej.: peleas frecuentes con agresiones verbales y/o físicas
entre miembros de familia nuclear; conductas vengativas –incluso planeadas– hacia familiares; conducta
(
abiertamente negligente en el cuidado a los miembros de la familia; patrón recurrente de trasgresiones a
)
las reglas de convivencia y a los límites sin consecuencias ni culpa; sobre-exigencia con las tareas de la
casa con castigos corporales; abuso físico y/o sexual).

4. Grave deficiencia en el área sexual (Ej.: la pareja puede llevar meses o años sin contacto sexual por
(
distanciamiento emocional; el acto sexual es rechazado o automático; presencia de disfunciones
)
sexuales y/o desviaciones de la conducta sexual).

5. Grave deficiencia en el área social (Ej.: notorio patrón de evitamiento de los amigos, aislamiento;
marcado desapego emocional a personas muy amigas; claro rechazo a cualquier tipo de socialización;
peleas verbales y/o físicas con vecinos o conocidos; no participa en actividades comunitarias, religiosas (
o culturales; ha olvidado pasatiempos que le causaban satisfacción; utiliza todo su tiempo en una o dos )
actividades fijas; pasa muchas horas en la cama o viendo programas de televisión sin que sean de
interés real para el examinado).

6. Grave deficiencia en el área laboral/académica (Ej.: no puede mantener un empleo; desempleado;

tiene notoria dificultades para buscar y encontrar trabajo, sea formal o por auto-empleo; año académico (
abandonado o perdido; negligencia en el cuidado de las tareas de la casa; no puede mantener )
económicamente a su familia, ha contraído deudas que no puede pagar por falta de empleo).

Pautas para la calificación del daño psíquico en el nivel GRAVE:

La persona examinada presenta uno o más indicadores graves de daño psíquico en una o más
áreas de su funcionamiento psicosocial.
Si la persona examinada presenta tres o más indicadores moderados en las áreas de
funcionamiento psicosocial, revisar la calificación de los indicadores a fin de determinar si se está
ante un nivel de daño GRAVE.
NIVEL MUY GRAVE DE DAÑO PSÍQUICO
Criterios
Alteración de la función/capacidad: Es un nivel que expresa la total o casi total deficiencia de las
funciones o capacidades evaluadas. Existe un alto riesgo para su integridad física o mental o la de los
demás. Presencia de los indicadores: A este nivel, los indicadores son persistentes y/o
crónicos. Interferencia en las funciones para una vida autónoma: el sujeto es incapaz de continuar con
sus actividades cotidianas sin el soporte externo de terceros y/o un entorno supervisado a tiempo parcial
o completo.
1. Muy grave discapacidad en el funcionamiento personal (Ej.: existe peligro de lesionar a otros o a
sí mismo/a; tristeza o estados de excitación persistentes; cambios de humor bruscos sin razones
objetivas; explosiones de violencia homicida o suicida; lenguaje ilógico, incoherente o inapropiado; no
(
recuerda el hecho violento o parecería que le sucedió a una tercera persona; ideas de suicidio
)
(recurrentes, hay un plan, no encuentra razones para seguir viviendo); no toma decisiones, son terceros
los que deciden por él; intento suicida repetido; hecho violento ha marcado un antes y un después en la
vida del examinado. Pérdida total del proyecto de vida).

2. Muy grave discapacidad en el funcionamiento de pareja (Ej.: violencia física recurrente con la

(
pareja, sea en el rol de víctima o victimario; la pareja ha causado lesiones físicas; la pareja no se habla
)
y/o utiliza a terceros para comunicarse por varios meses).

3. Muy grave discapacidad en el funcionamiento de familia (Ej.: violencia física entre miembros de

(
familia nuclear con lesiones entre ellos; conducta negligente en el cuidado a los miembros de la familia
)
que pone en inminente riesgo la vida de éstos; abuso físico y/o sexual continuo. Desintegración familiar).

4. Muy grave discapacidad en el funcionamiento sexual (Ej.: meses o años sin contacto sexual por
(
rechazo a tener intimidad sexual; presencia de disfunciones sexuales y/o desviaciones de la conducta
)
sexual).

5. Muy grave discapacidad en el funcionamiento social (incapacidad de vivir de manera

independiente, no puede mantener higiene personal mínima, requiere de un considerable apoyo externo (
(cuidadores, institución) para no realizar acciones que pongan en riesgo su integridad o perjudiquen a )
los demás).

6. Muy grave discapacidad en el funcionamiento laboral/académico (ej.: permanece en cama buena

(
parte del día, incapacidad de trabajar o estudiar, desempleado crónico, requiere que terceros lo
)
sostengan para su subsistencia).

Pautas para la calificación del daño psíquico en el nivel MUY GRAVE:

La persona examinada presenta uno o más indicadores muy graves de daño psíquico en una o
más áreas de su funcionamiento psicosocial.
Si la persona examinada presenta tres o más indicadores graves en las áreas de funcionamiento
psicosocial, revisar la calificación de los indicadores a fin de determinar si se está ante un nivel de
daño MUY GRAVE.
PARTE IX: CONCLUSIONES

Después de evaluar
a .............................................................................................................................................................,
somos de la opinión que en relación a los hechos referidos:
No presenta daño psíquico ()
Presenta daño psíquico Nivel Leve ()
Presenta daño psíquico Nivel Moderado ()
Presenta daño psíquico Nivel Grave ()
Presenta daño psíquico Nivel Muy Grave ()
Presenta un cuadro agudo que requiere reevaluación para determinar las secuelas del hecho referido ( )
PARTE X: RECOMENDACIONES

La persona evaluada requiere:

- Una nueva evaluación dentro de (número de meses)....................................... meses para la valoración
de las secuelas del hecho referido.
- Otras recomendaciones
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________________________
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Fecha de la realización del Informe:
Nombre y firma del perito a cargo de la evaluación: