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    Planilla de Inscripción Unesr 2021-1

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    Jose J. Suarez
    Este documento es una planilla de inscripción para un período académico. Solicita información personal del estudiante como nombre, fecha de nacimiento, dirección y datos académicos previos. También pide detalles sobre la modalidad de ingreso a la universidad, la carrera a cursar, información habitacional y laboral actual del estudiante.

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    Título original

    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN UNESR 2021-1

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    LUGAR

    FECHA
    PERÍODO ACADÉMICO
    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
    DATOS PERSONALES
    N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES

    SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: PAÍS DE NACIMIENTO

    ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO

    TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICO PERSONAL

    HABITACIÓN OFICINA MÓVIL

    ESTADO CIVIL COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA AL CUAL 
    TIPO DE DISCAPACIDAD Nº CONAPDIS
    SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A) PERTENECE

    POSEE BECA SI NO ORGANISMO QUE LA OTORGA

    INFORMACIÓN DE INGRESO

    FECHA DE INGRESO DÍA MES AÑO


    MODALIDAD DE INGRESO NÚCLEO EXTENSIÓN
    CONCEJO NACIONAL DE UNIVERSIDADES (C.N.U.) CONVENIO GREMIAL (C.G.) MÉRITO ACADÉMICO
    ACREDITACIÓN (AC) EQUIVALENCIA (EQ) MÉRITO CULTURAL
    MAESTROS EN SERVICIO (M.S.) MÉRITO DEPORTIVO MÉRITO CIENTÍFICO
    ESTUDIOS QUE REALIZARÁ EN ESTA INSTITUCIÓN
    NÚCLEO / EXTENSIÓN CARRERA MENCIÓN

    INFORMACIÓN HABITACIONAL
    DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

    ENTIDAD FEDERAL:

    MUNICIPIO PARROQUIA

    TIPO DE VIVIENDA UBICACIÓN GEOGRÁFICA

    PROPIA ALQUILADA HIPOTECADA REFUGIO URBANA RURAL INDÍGENA INSULAR FRONTERIZA

    INFORMACIÓN LABORAL
    NOMBRE DE LA EMPRESA AÑOS DE SERVICIO

    DIRECCIÓN:

    ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

    CARGO QUE DESEMPEÑA DEDICACIÓN

    TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO PARCIAL

    TURNO CONDICIÓN LABORAL
    DIURNO NOCTURNO MIXTO FIJO CONTRATADO (A) INDEPENDIENTE

    ESTUDIOS REALIZADOS

    PLANTEL/INSTITUCIÓN ENT. FED. DESDE HASTA PÚBLICA PRIVADA TÍTULO OBTENIDO

    FIRMA
    PI002

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