ARTÍCULO DE REVISIÓN

Claves diagnósticas en el paciente adulto con derrame pleural:

revisión narrativa
Santiago Forero-Saldarriaga1

RESUMEN
El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural,
que se produce por el aumento en la producción o disminución en su drenaje. Es una entidad
frecuente en la práctica clínica y obedece a múltiples causas, las cuales varían de acuerdo con
la epidemiología local, los antecedentes y el contexto clínico. Es determinante el análisis del
líquido pleural, cuando esté indicado, así como otras ayudas diagnósticas teniendo en cuenta
la presentación clínica con énfasis en las condiciones comórbidas y las infecciones. De estas
últimas, se destaca la tuberculosis y la neumonía, entidades bastante frecuentes en nuestro
medio. El tratamiento va dirigido a la causa de base, aunque hasta en el 25 % de los pacientes
no se identifica una causa evidente.

PALABRAS CLAVE
Cavidad Pleural; Derrame Pleural; Diagnóstico; Pleura; Toracocentesis

SUMMARY
Diagnostic pitfalls of the adult patient with pleural effusion: narrative review

Pleural effusion is defined as the abnormal accumulation of fluid in the pleural space that is
caused by its increased production or decreased drainage. It is a frequent entity in clinical
practice, due to multiple causes, which vary according to local epidemiology, personal history
and clinical context. The analysis of pleural fluid will be decisive when indicated, as well as

1
Médico general, Clínica El Rosario - Sede Tesoro. Grupo de Enfermedades Infecciosas y Crónicas (GEINCRO), Fundación Universitaria San Martín, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Santiago Forero Saldarriaga; [email protected]

Recibido: octubre 29 de 2019

Aceptado: febrero 20 de 2020

Cómo citar: Forero-Saldarriaga S. Claves diagnósticas en el paciente adulto con derrame pleural: revisión narrativa. Iatreia. 2020 Oct-Dic;33(4):348-59 DOI 10.17533/udea.iatreia.62.

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another diagnostic tools taking into account the cli- Normalmente, se produce una pequeña cantidad fisio-
nical presentation, emphasizing comorbid conditions lógica de líquido pleural: cerca de 0,1-0,26 ml/kg (9,10).
and infections, including tuberculosis and pneumo- Existe un equilibrio en el que hay una tasa aproxima-
nia; quite frequent entities in our environment. The damente igual de formación (“entrada”) y absorción
treatment is aimed at the underlying cause, although (“salida”) del líquido (11), el cual permite lubricar la su-
up to 25% of patients do not identify an obvious cause. perficie de las pleuras y facilitar el movimiento de los
pulmones a través de la pared torácica y el diafragma
durante la inspiración y la espiración (12).
KEY WORDS El derrame pleural es una acumulación anormal de lí-
Diagnosis; Pleura; Pleural Cavity; Pleural Effusion; quido en el espacio pleural (13). Está explicado, princi-
palmente, por el aumento de la producción de líquido
Thoracentesis
con capilares normales por incremento de la presión
hidrostática o disminución de la presión oncótica (tra-
sudado), mayor producción de líquido por permea-
INTRODUCCIÓN bilidad capilar anormal (exudado), disminución de la
El derrame pleural es una entidad frecuente en la prác- eliminación linfática del líquido del espacio pleural
tica clínica (1). Afecta aproximadamente a 1,5 millones (exudado), infección en el espacio pleural (empiema),
de personas en Norte América cada año. Dentro de hemorragia hacia el espacio pleural (hemotórax) y ex-
las causas más frecuentes se destaca la falla cardiaca ceso de presión negativa intrapleural, como es el caso
congestiva, el derrame paraneumónico, la maligni- de una atelectasia (14-16). La diferenciación es muy
dad y la embolia pulmonar (2,3). Esta situación cam- importante, ya que en los exudados la pleura está en-
bia en nuestro continente, donde en algunas series se ferma, mientras que en los trasudados la pleura está
menciona la tuberculosis, neumonía y la malignidad sana. La enfermedad que la genera suele ser sistémica
como las principales causas del derrame pleural (4,5). y la sospecha aumenta con base en sus antecedentes y
La mortalidad es alta (10-20 %) si el derrame es de etio- hallazgos al examen físico (17).
logía infecciosa, específicamente, el derrame pleural Las principales causas del trasudado y exudado se
paraneumónico complicado o empiema, donde el muestran en la Tabla 1 (18). Los hallazgos celulares nor-
diagnóstico y tratamiento precoz (antibiótico según la males del líquido pleural corresponden a 1.000-1.500
epidemiología local y los factores de riesgo para la re- células, en las cuales predominan los monocitos (30-75
sistencia bacteriana, además del drenaje según el caso %) y las células mesoteliales, además de linfocitos (has-
y la preferencia del especialista) impactará en el pro- ta el 25 %), neutrófilos (2 %) y, en condiciones normales,
nóstico y supervivencia de los pacientes (6,7). no se encuentran glóbulos rojos (3,19).
La prevalencia estimada de derrame pleural es de 320
casos por cada 100,000 personas en países industriali- Aproximación clínica y diagnóstica
zados, con una distribución de etiologías relacionadas
con la prevalencia de enfermedades subyacentes (8). El primer paso para el médico que se enfrenta a un
paciente con sospecha de derrame pleural es realizar
Esta revisión permite examinar el estado del arte del una historia clínica completa, donde incluya antece-
derrame pleural, dar pautas y claves para permitir al dentes personales, historia de las enfermedades res-
clínico adquirir conocimiento actualizado sobre la fi-
piratorias, cardiopatías, neoplasias, consumo de me-
siopatología, la aproximación clínica y el diagnóstico,
dicamentos, síntomas constitucionales, exposiciones
con preguntas y respuestas útiles según la evidencia de
ocupacionales como el asbesto (si la exposición es de
esta enfermedad.
larga data, aumenta el riesgo de mesotelioma malig-
no) (20), factores de riesgo para la embolia pulmonar,
tuberculosis u otras enfermedades como el lupus eri-
Fisiopatología
tematoso sistémico, hipotiroidismo, amiloidosis, sín-
El espacio pleural es una cavidad virtual dentro de drome de uña amarilla, entre otras (21-24). Aunque
la caja torácica entre la pleura parietal y visceral. es poco usual, una serie de medicamentos han sido

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 Tabla 1. Causas del derrame pleural

Exudado Trasudado
Infeccioso Falla cardiaca congestiva
Neoplasias Cirrosis
Derrame paraneumónico Síndrome nefrótico/glomerulonefritis
Embolia pulmonar Diálisis peritoneal.
Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjö-
Hipoalbuminemia (< 1,5 mg/dl)
gren, vasculitis, entre otras.
Infarto agudo de miocardio, post baipás coronario. Atelectasia
Medicamentos: nitrofurantoína, dantroleno, dasatinib, amiodarona,
Obstrucción de la vena cava superior, sarcoidosis, mixe-
metotrexato, clozapina, fenitoína, beta-bloqueadores.
dema, urinotórax, embolismo pulmonar, enfermedad
Otros: hemotórax, quilotórax, patología abdominal (pancreatitis,
pericárdica, hipertensión arterial pulmonar.
absceso intrabdominal).
Fuente: adaptación de Feller-Kopman D et al. (18)

descritos como los más frecuentes para producir de- ser evaluados para derrame pleural o neumonía. Por
rrame pleural. Entre ellos se destaca al metotrexato, lo que, recomiendan evaluar la presencia, inicialmen-
amiodarona, la fenitoína, nitrofurantoína y los beta- te, de la expansión torácica asimétrica con una razón
bloqueadores (25-27). de verosimilitud positiva de 44,1 para neumonía y, de
Los pacientes con derrame pleural pueden presentar- 8,1, para efusión pleural. El segundo signo que des-
se asintomáticos o consultar con disnea, tos o dolor criben y aporta para aumentar la probabilidad es la
torácico pleurítico (28). matidez a la percusión de tórax con una razón de ve-
rosimilitud positiva de 8,7. (28,30).
Finalmente, la auscultación puede estar disminuida,
¿Qué rol y evidencia tiene el examen físico cuando abolida o incluso normal. No obstante, tener ruidos
nos enfrentamos a un paciente con derrame pleural? respiratorios disminuidos puede estar en ambas condi-
El examen físico es menos preciso que la ecografía o la ciones ya descritas, pero la resonancia vocal (egofonía
tomografía computarizada para detectar un derrame o broncofonía) y el frémito táctil no están directamente
pleural. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad relacionados con un derrame pleural, contrario a un
de la semiología en estos casos pueden ser compara- paciente con derrame paraneumónico o neumonía
bles con los de la radiografía de tórax convencional con empiema concomitante, donde la combinación
(29). En una revisión de Shellenberger et al., recien- de estos hallazgos puede estar presente (30). En la Tabla
temente, publicada en la Revista de Medicina de la 2 se resumen las razones de verosimilitud positiva y ne-
Clínica de Cleveland (Estados Unidos), se describe que gativa, además de la sensibilidad y especificidad de al-
los pacientes que se presentan con tos o disnea deben gunos signos que sugieren derrame pleural (28,31-33).

Tabla 2. Signos del derrame pleural

Razón de verosimilitud Razón de verosimilitud

Signos Sensibilidad Especificidad
positiva negativa
Matidez a la percusión 8,7 0,31 53-89 % 71 %
Expansión torácica asimétrica 8,1 0,29 74 % 91 %
Frémito táctil disminuido 5,7 0,21 82 % 86 %
Resonancia vocal disminuida 6,5 0,27 No reportado No reportado
Fuente: adaptación de Shellenberger et al. (30)

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¿Qué imágenes debo utilizar para evaluar al pa- pleural, esta desplaza las estructuras mediastinales
ciente con derrame pleural? ipsilateralmente. Alrededor del 60 % de los derrames
masivos se deben al cáncer, seguidos de los derrames
En un porcentaje significativo la clínica de los pacien-
tes es inespecífica y, con el fin de evaluar los diagnós- paraneumónicos (20 %) y, en menor medida, la tuber-
ticos diferenciales en un paciente que se presenta con culosis e hidrotórax hepático. Los derrames loculados
dificultad respiratoria o los otros síntomas ya mencio- ocurren en presencia de adherencias entre superfi-
nados, los rayos X de tórax con proyección PA y late- cies pleurales contiguas, se observan típicamente en
ral sigue siendo un examen ampliamente disponible condiciones que causan una importante inflamación
y debe ser la primera elección. pleural como los derrames paraneumónicos, empie-
mas, hemotórax y tuberculosis (38).
Los signos más frecuentes encontrados al evaluar la
radiografía son la elevación del hemitórax, el despla- La ultrasonografía cada vez toma más fuerza para el
zamiento lateral del domo diafragmático y la oblite- estudio de la disnea a la cabecera del paciente. Es más
ración del ángulo costofrénico (34). Se necesitan al sensible que la radiografía e, incluso, que la tomogra-
menos 75 ml para obliterar el surco costofrénico pos- fía contrastada para ver septos. Puede confirmar la
terior y un mínimo de 175 ml para borrar el surco la- presencia del líquido y cuantificarlo, además, revelar
teral en una radiografía de tórax vertical. Un derrame tabiques y loculaciones. Asimismo, permite guiar el
pleural de 500 ml borrará el contorno diafragmático procedimiento de toracentesis, disminuyendo las com-
en una radiografía de tórax vertical y si el derrame plicaciones como un neumotórax iatrogénico (39-42).
pleural alcanza el nivel de la cuarta costilla anterior,
hay cerca de 1.000 ml (35). En caso de que la ecografía demuestre hallazgos com-
plejos como los derrames septados, loculados o, in-
Si existe sobreposición de estructuras o duda diag- cluso, no diagnóstico, es útil una tomografía de tórax
nóstica, se recomienda una proyección adicional en contrastada para descartar la malignidad, diagnósti-
decúbito lateral con rayo horizontal. Útil para derra- cos diferenciales como las linfadenopatías medias-
mes subpulmonares o más pequeños (36). Al evaluar tinales, anormalidades del parénquima pulmonar,
una radiografía de tórax, el clínico se puede enfren- compromiso pericárdico, enfermedad subdiafragmá-
tar con derrames bilaterales, masivos o loculados. tica o embolia pulmonar (39,38).
La causa más común del derrame pleural bilateral es
la insuficiencia cardiaca congestiva. Otros hallazgos
radiológicos que aumentan la probabilidad de que el
¿Cuándo debo realizar una toracentesis diagnóstica?
derrame sea por congestión son la cefalización o vas-
cularización, la redistribución, el edema intersticial Se recomienda realizar una toracentesis si en la pla-
o alveolar y la cardiomegalia (37). En este caso, muy ca del tórax en decúbito lateral el grosor del derrame
probablemente corresponderá con un trasudado y, supera 1 o 2 cm, al igual que en una tomografía com-
por tanto, no requiere de estudio, a menos de que el putarizada o ecografía, y no se cree que el derrame
derrame impida una adecuada mecánica respiratoria sea secundario a una falla cardiaca congestiva (39).
o tenga hallazgos atípicos (25). Cabe resaltar que los pacientes que tengan asimetría
Con derrames pleurales bilaterales y un tamaño car- de su derrame (principalmente izquierdo mayor que
diaco normal, el diagnóstico diferencial debe incluir derecho), fiebre, síntomas constitucionales sugestivos
malignidad y, con menos frecuencia, pleuritis por lu- de neoplasia, un ecocardiograma que no sugiere in-
pus y pericarditis constrictiva. Los derrames masivos suficiencia cardiaca, un gradiente de oxígeno alveo-
opacan todo el hemitórax y desplazan estructuras lar-arterial desproporcionadamente alto o la falta de
mediastinales contralateralmente, a menos que una resolución con una terapia diurética eficaz, deben ser
neoplasia obstruya el bronquio principal ipsilateral o candidatos para un estudio de líquido pleural. (43,44).
un mediastino fijo por un tumor invasor (por ejem- Las consideraciones de pacientes que son candidatos
plo, la mesotelioma) esté presente. para toracentesis con coagulopatías reportada en la
El otro diagnóstico diferencial de opacidad en todo literatura son contradictorias. En una serie retros-
el hemitórax es la atelectasia. Contrario al derrame pectiva se reporta que la trombocitopenia menor a

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50.000 plaquetas/mm3, una razón normalizada inter- sido descrito en la infección por aspergillus, cuando
nacional (sigla en inglés INR) mayor a 2 o una crea- se detecta en la sangre se debe descartar una causa
tinina sérica mayor a 6 miligramos por decilitro son traumática, por lo que es necesario medir el hemato-
contraindicaciones absolutas. Sin embargo, varios crito del líquido pleural y, si este es mayor a 50 %, se
estudios en los últimos años resaltan la seguridad de considerará un hemotórax, si este se descarta, se de-
la toracentesis con INR aumentado y trombocitope- berá considerar cáncer o embolia pulmonar (49,50).
nia, especialmente, cuando es guiada por ecografía y El olor a pútrido indica empiema por anaerobios y, a
por personal entrenado (45-48). A pesar de ello, todo amonio, urinotórax (49). En la Tabla 3 se resumen las
paciente debe ser individualizado, en caso de que re- principales características macroscópicas del líquido
quiera reversión de anticoagulación previa se debe pleural que orientan al clínico.
basar en los beneficios y la urgencia de la toracente-
sis versus la probabilidad del sangrado en el espacio
pleural. La infección activa en el sitio de inserción es Tabla 3. Características semiológicas del líquido pleural
una contraindicación absoluta (43).
Color de líquido Diagnóstico sugestivo
Amarillo pálido Trasudado
¿Qué exámenes debo solicitar cuando se realiza Blanco lechoso Quilotórax
una toracentesis? Café Ruptura de absceso hepático amebiano
Aspergillus, melanoma metastásico,
Las pruebas iniciales para realizar en el líquido pleu- fístula pancreatopleural, adenocarcino-
ral incluyen recuento y diferencial celular, pH, proteí- Negro ma broncogénico, perforación esofági-
nas, lactato deshidrogenasa (LDH) y glucosa. Se debe ca durante el tratamiento con carbón
extraer al menos 50 mililitros para un correcto análi- activado.
sis. Se deben tener en cuenta los datos de la historia Amarillo-verdoso Pleuresía reumática
clínica y anamnesis, se solicitarán los estudios como Verde oscuro Biliotórax
la amilasa, el colesterol, los triglicéridos, péptido na- Fuente: adaptación de las referencias (49,50)
triurético pro-cerebro N-terminal (BNP), creatinina,
adenosina desaminasa, tinción de bacilos acidorresis-
tentes (BAAR), cultivo bacteriano, un cultivo de bac- El análisis del líquido pleural debe ser basado en los
terias acidorresistentes (AFB, sigla en inglés) y, bloque criterios de Light, los cuales tienen una sensibilidad
celular para los casos que sugieran malignidad. Si la que alcanza el 98 %, mientras su especificidad puede
recolección de la muestra fue satisfactoria, al mismo variar entre el 73-80 % (44,51). Se considerará un exu-
tiempo se debe solicitar en la sangre glucosa, LDH y dado si cumple, únicamente, con uno de los siguien-
proteínas totales (18,27,39,49). tes tres criterios (3):

¿Es un trasudado o exudado? • Proporción de proteínas totales en pleura sobre

sérica mayor a 0,5.
Como se había mencionado anteriormente, el estu-
dio del líquido pleural debe ser enfocado al paciente, • Lactato deshidrogenasa pleural sobre sérica ma-
en el que no se tiene clara la causa del derrame o en yor a 0,6.
aquel en el que la condición o diagnóstico clínico lo • Lactato deshidrogenasa pleural mayor a dos ter-
indique, como en el caso de los hallazgos atípicos de cios del límite superior de la normalidad sérica.
la falla cardiaca congestiva.
Antes de definir si es un trasudado o exudado, hay Sin embargo, dada su baja especificidad, hasta el 25 %
hallazgos semiológicos del líquido pleural que vale de los pacientes con falla cardiaca congestiva son mal
la pena recordar, pues dan pautas al clínico para clasificados como exudados, por lo que será necesa-
orientar el diagnóstico. La presencia de pus indica rio evaluar, adicionalmente, el gradiente albumina en
un empiema; asimismo, el líquido de color negro ha suero menos albumina en líquido pleural. En caso de

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que sea mayor a 1,2 gr/L será un trasudado que puede traduce en una enfermedad en estado avanzado. El
deberse al uso reciente de diuréticos. En caso de que tratamiento requiere de un manejo interdisciplinario
la albumina no esté disponible, un gradiente de pro- y dependerá del pronóstico evaluado con la escala
teínas mayor a 3,1 gr/L puede tener utilidad (37). Otra LENT (sigla en inglés, LDH en el líquido pleural, esta-
ayuda utilizada, pero a un precio costoso, sobre todo do de rendimiento del Eastern Cooperative Oncology
en nuestro país, es el péptido natriurético pro-cerebro Group [ECOG], relación neutrófilos-linfocitos en el
N-terminal (NT-proBNP, sigla en inglés); con valores suero y tipo de tumor) (52-54).
medidos por encima de 1.500 pg/ml, orientan el diag- En caso de que la citología sea negativa y no haya
nóstico de trasudado en un paciente con alta proba- sospecha de malignidad, se debe sospechar tubercu-
bilidad de tener falla cardiaca o, en caso de que exista losis pleural. Según el reporte global de la OMS para
duda diagnóstica, con un hidrotórax hepático (37,39). el presente año, la tuberculosis es la principal causa
Otros autores proponen al menos uno de los siguientes de muerte de origen infeccioso (superando al virus de
criterios para definir un exudado (49): la inmunodeficiencia humana y síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida) (55).
En Colombia la tuberculosis es considerada un evento
• Colesterol del líquido pleural mayor a 45 mg / dL. de interés en salud pública, con una tasa de inciden-
• LDH de líquido pleural mayor a 0,45 veces el límite cia para el 2018 de 26 casos por cada 100.000 habitan-
superior de la LDH sérica normal del laboratorio. tes. En este sentido, la tuberculosis pleural es la for-
ma más prevalente de tuberculosis extrapulmonar en
• Proteínas del líquido pleural mayores a 2,9 g / dL. nuestro país con un 38,3 %, por lo que debe ser para
el médico un reto buscar esta condición en pacientes
¿Qué tipo de exudado tiene mi paciente? que se presentan con derrame pleural y clínica suges-
tiva (56). En las primeras fases de la enfermedad pue-
Una vez determinado que el líquido pleural es un exu- de estar presente un exudado neutrofílico, luego de
dado, se hace necesario determinar la celularidad del esto hay una hipersensibilidad mediada por linfocitos
líquido para definir si es un exudado neutrofílico, lin- T, que genera en conjunto con los macrófagos una
focitario o eosinofílico. Cabe señalar que, si el recuen- respuesta inflamatoria aumentado la permeabilidad
to celular es mayor al 50 %, predominantemente de capilar y alterando el drenaje linfático, con el conse-
neutrófilos, indica que es un proceso agudo. Mientras cuente exudado linfocitario (57).
que, si es mayor al 50 %, predominantemente de linfo-
citos, indica que el proceso es crónico (38). La baciloscopia es positiva en menos del 5 % de los
casos de pleuritis tuberculosa, debido a la naturaleza
paucibacilar de la enfermedad. El cultivo micobacte-
Exudado linfocitario riano del líquido pleural también tiene baja sensibili-
dad (24-58 %) y puede tardar hasta 8 semanas en obte-
Cuando el conteo celular es mayor al 50 % es indis- nerse el resultado si se usan medios de cultivo sólidos
pensable evaluar la citología del líquido pleural para (58), por lo que es útil para acercarse al diagnóstico
descartar malignidad. Sin embargo, la prueba tiene recurrir a otras pruebas como lo son la medición de la
una sensibilidad de aproximadamente el 60 %, la cual adenosina desaminasa (ADA), un marcador inflama-
aumenta en un 15 % con una segunda muestra (49). El torio no especifico, con punto de corte de 32 según
bloque celular puede ser de utilidad para las tinciones las guías del Ministerio de Salud y Protección Social y
especiales y los marcadores tumorales en los casos en el Instituto Nacional de Salud (57).
los que aún no hay diagnóstico. Dentro de las causas
Cuando se encuentran niveles mayores de ADA en
más comunes del derrame pleural maligno se destaca
el líquido pleural estos predicen mejor el diagnósti-
las neoplasias pulmonares, incluyendo, el mesotelio-
co de tuberculosis con una sensibilidad que varía del
ma, cáncer de seno y linfoma.
90-100 % y una especificidad del 89 al 100 % (58). No
Infortunadamente, la presencia de derrame pleural obstante, los niveles de ADA pueden estar elevados
maligno, independientemente del sitio primario, se en otras enfermedades como el empiema o derrame

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paraneumónico, la brucelosis, los linfomas y la artritis tórax), la terapia fibrinolítica es otra opción descrita
reumatoide (50). en la literatura (62,63). Cualquiera de los siguientes
son hallazgos que indican un empiema (6): aspecto
Otro de los métodos diagnósticos que ha reportado
del líquido purulento o turbio, Ph menor a 7,2, LDH
la literatura es la reacción en cadena de polimerasa
en líquido pleural mayor a 1.000 UI/L, glucosa me-
en tiempo real (RT-PCR) de tipo cualitativo, la cual
nor a 40 mg/dl, gram y cultivo positivo.
identifica el ADN de la micobacteria, con la posibi-
lidad de detectar resistencia a la rifampicina en el En los casos en que no hay evidencia de neumonía
caso de la prueba molecular GeneXpert® MTB/RIF clínica y radiológica con un gram y cultivo negativo,
en menos de 48 horas, con una buena especificidad la anamnesis, clínica y factores de riesgo orientarán a
para el diagnóstico de tuberculosis pleural. Sin em- una enfermedad autoinmune, los medicamentos des-
bargo, debido a que sus valores predictivos no son critos anteriormente o embolia pulmonar (21).
suficientemente altos (VPP: 75,0 % y VPN: 90,6 %), no
debe utilizarse para el diagnóstico definitivo de la
enfermedad (59,60). Teniendo en cuenta lo anterior, Exudado eosinofílico
se ha recomendado utilizar la combinación de varias
Se define como un conteo de eosinófilos en el líquido
pruebas, incluyendo la ADA, los cultivos y la tinción
pleural mayor al 10 %. Están asociados a malignidad
de Ziehl-Neelsen (ZN), en último lugar, la biopsia con
y a una miscelánea de etiologías benignas como el
tinción del tejido pleural para el diagnóstico defini-
neumotórax, hemotórax, infarto pulmonar, infeccio-
tivo (58,61).
nes parasitarias, fúngicas, virales, fármacos, puentes
La sarcoidosis, el linfoma, quilotórax y pseudoqui- coronarios, enfermedades autoinmunes y vasculitis,
lotórax son diagnósticos diferenciales para consi- idiopática, entre otras (64).
derar. En el caso del linfoma, la citometría de flu-
jo puede ser útil en la evaluación del compromiso
pleural (21). Otros tipos de derrame pleural
Quilotórax se refiere a la presencia de linfa acumula-
Exudado neutrofílico da en el espacio pleural, generalmente, es lechoso y
característicamente tiene unos triglicéridos mayores
La valoración clínica o diagnóstica previa orienta- a 110 mg/dl, en contraste, valores menores a 50 mg/
rá la causa. Los pacientes con diagnóstico de neu- dl lo descarta. La malignidad (linfoma clásico) es la
monía o con factores de riesgo para empiema (por principal causa no traumática, mientras que la le-
ejemplo, aspiración), fiebre persistente o de nueva sión quirúrgica inadvertida del conducto torácico es
aparición o, falta de respuesta clínica a pesar de la la causa principal traumática (65). Si los triglicéridos
antibioticoterapia empírica, debería aumentar la son menores a 110 mg/dl con un colesterol en el lí-
sospecha de un derrame paraneumónico. Sumado a quido pleural mayor a 200 mg/dl, se hace el diag-
esto, una imagen que sugiere una consolidación en nóstico de pseudoquilotórax, comúnmente visto en
la presencia del efusión pleural ipsilateral definirá el pacientes con tuberculosis de larga data o pleuresía
diagnóstico de un derrame paraneumónico (62) De reumatoide (66).
acuerdo con el estudio y análisis del líquido pleural,
si se considera que es un derrame paraneumónico Finalmente, el hallazgo de amilasa en el líquido
complicado o empiema, se precisa de intervencio- pleural mayor a los límites superiores de la normali-
nes adicionales como la toracotomía o el manejo dad para la sérica, reduce el diagnóstico diferencial
por cirugía de tórax para evaluar si el paciente es de un derrame exudativo a las siguientes posibilida-
candidato quirúrgico por toracoscopia, en los casos des: pancreatitis aguda, derrame pleural pancreáti-
de septos, bolsillos o derrames ampliamente locu- co crónico, ruptura esofágica o malignidad (50). En
lados. Dependiendo de la condición clínica y pre- la Figura 1 se resume el enfoque diagnóstico del de-
ferencia del especialista (neumólogo o cirujano de rrame pleural.

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 Historia clínica y examen físico compatible
(matidez a la percusión, expansión torácica
asimétrica y disminución del frémito táctil).

Radiografía de tórax o ecografía pleural.

Derrame pleural > 1 cm

¿La sospecha diagnóstica es diferente a una falla cardiaca

congestiva?

No Sí

¿El derrame es asimétrico Toracentesis con guía ecográfica. Solicitar:

izquierdo, dolor citoquímico, gram y cultivo para aerobios,
pleurítico o fiebre? anaerobios y tuberculosis; ADA, LDH,
citología de líquido pleural, pH, proteínas y
glucosa sérica y en liquido pleural.

No Sí Evalúe los criterios de Light.

Trate la causa
de base y Relación proteínas LP/proteínas en suero > 0.5
observación. Relación LDH LP/LDH en suero >0.6
LDH en LP > 2/3 el limite superior en suero.

Eosinofílico: descarte
malignidad u otras
etiologías.
Al menos 1/3 No
Diagnóstico de
Neutrofílico: descarte acuerdo a la clínica,
DPPN o empiema. Sí imágenes, recuento Exudado Trasudado
celular, pH, glucosa,
cultivos y citología.
Trate la causa
Linfocítico: Descarte No de base.
tuberculosis o
malignidad.
Considere evaluación por Sí
neumología, TAC de tórax ¿Diagnóstico
contrastado, amilasa, sugestivo de
colesterol, triglicéridos y acuerdo a test
solicitados? Considere
marcados tumorales en LP No biopsia pleural.

Figura 1. Enfoque diagnóstico del paciente con derrame pleural LP: líquido pleural; LDH: lactato deshidrogenasa; TAC: tomografía axial computarizada; ADA:
adenosina desaminasa; DPPN: derrame pleural paraneumónico. Fuente: adaptado de la referencia (9)

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CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ser realizado por personal entrenado para evaluar 4. Tafur FC, Diaz CH, Vélez CD, Díaz JL. Características
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tenga la causa clara, se debe estudiar. Los criterios de
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Light siguen siendo una herramienta en el enfoque, J, Eiken P, et al. The American Association for Tho-
con una alta sensibilidad, pero con una especificidad racic Surgery consensus guidelines for the mana-
menor, por tanto, otros elementos como el gradiente gement of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg.
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debe realizar una aspiración diagnóstica de inme- ral Infections. RAPID Score for Risk Stratification.
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