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SINBA-SIS-02-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA DE SALUD BUCAL - INTRAMUROS FECHA 4 5 2021


DIA MES AÑO
CLUES: NOMBRE DE LA UNIDAD: DNI 70546532 TIPO DE PERSONAL: CEDULA PROFESIONAL SERVICIO:
C. S. Virgen de Chapi NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: Mijahil Lazaro Muñoz Ortiz de Orue 2 15334221 1
TIPO DE PERSONAL: 1.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 2.ODONTÓLOGO, 3.ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 88.OTROS 1. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)2
SERVICIO: 1.ODONTOLOGÍA, 2.ODONTOPEDIATRÍA, 3.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 88.OTROS 2. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE,
8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA;
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE 3. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRA
b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD
CONSULTA

TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO


ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCION CURATIVA ATENCION
INTEGRADA

DIFICULTAD PARA DISCAPACIDAD


No. de LINEA DE

MEDICIONES: PESO/TALLA
ESQUEMA BASICO Piezas No. de Piezas

RELACION TEMPORAL POR MOTIVO


VIDA
EXTRACCIO

FECHA DE NACIMIENTO

CURACION CON MATERIAL TEMPORAL


REVISION OBTURACIONES NES

DERECHOHABIENCIA

CONTROL DE PLACA BACTERIANA


PRIMERA VEZ EN EL AÑO

DE HIGIENE DE PROTESIS

APLIC. TÓPICA DE FLUOR


IDENTIFICACION DEL PACIENTE DIAGNOSTICO

CONSULTA INTEGRADA LINEA DE VIDA


INST. DE AUTOEXAMEN

SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS

UNIDAD CONSULTANTE
SEGURO POPULAR

INST. TECNICA DE HILO DENTAL

IONOMERO DE VIDRIO
INST. TECNICA DEL CEPILLADO

APLIC. DE BARNIZ CON FLUOR


DE TEJIDOS BUCALES

PRESENTO CARTILLA
OTRAS ATENCIONES
CLAVE DE EDAD

CONTRARREFERIDO
DE CAVIDAD BUCAL

FARMACOTERAPIA
PIEZA TEMPORAL

TERAPIA PULPAR
PIEZA PERMANENTE

CIRUGIA BUCAL

RADIOGRAFIAS
AMALGAMAS
PROSPERA
INDIGENA

ODONTEXIS
MIGRANTE

PROFILAXIS

REFERIDO
RESINAS
EDAD

SEXO
No. DNI NOMBRE No. de Afiliación PESO TALLA a b c 1a. VEZ (1) 1a. VEZ (2) 1a. VEZ (3)

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