Fecha de presentación

de la solicitud

PERSONA JURÍDICA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE ENTIDADES TÉCNICAS

PARA OPERAR EL BONO DE PROTECCION DE VIVIENDAS VULNERABLES A LOS RIESGOS SISMICOS

Señores:
Fondo Mivivienda S. A.
De nuestra mayor consideración:
Por medio de la presente solicitamos la inscripción de E.T. a la que representamos, en base al reglamento operativo del Bono de Proetcción de
Viviendas Vulnerables a los Riesgos Sísmicos, cumpliendo con la totalidad de los requisitos y obligaciones del mismo, estipulado en el Art. 7 de la
RM N° 172-2014-VIVIENDA.
Así mismo declaramos bajo juramento que la información suscrita en éste y los demás documentos que forman parte del presente legajo es cierta y
que en el supuesto negado de falsedad de la información, el FMV estará facultado para cancelar nuetra institución en el registro de Entidades
Técnicas de dicho programa, sin perjuicio de iniciar acciones legales correspondiente.
Se deja Constancia que el postulante solicita ser notificado respecto a todos los tramites a traves de su correo electonico, notificaciones,
comunicaciones y demás procedimientos administrativos en cumplimiento del Art. 20 de la ley 27444.

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la empresa RUC

Dirección
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiron(Jr Numero /
Dpto/Interior
)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Teléfonos Celular
Telefax Casillas correo electrónico (email)
Representante(s) Legal(es) de corresponder
Nº Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI Teléfono /Celular
1
2
Personas de Contacto
Nº Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI Teléfono /Celular
1
CONFORMACIÓN DEL EQUIPO
Nº Nombres y Apellidos Profesión CIP / CAL DNI Certificado de Habilidad
1
2
3
4
Subsidiarias o filiales de corresponder en caso de realizar intervenciones fuera del departemento de origen
Nombres y Apellidos del responsable DNI
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiro Numero /
Dpto/Interior
1 n(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Teléfonos Celular
Telefax Casillas correo electrónico (email)
Nombres y Apellidos del responsable DNI
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiro Numero /
Dpto/Interior
2 n(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Teléfonos Celular
Telefax Casillas correo electrónico (email)
DOCUMENTOS ADJUNTOS

PERSONA JURÍDICA
Nº Tipo de documento CHECK LIST Nº Tipo de documento CHECK LIST

FORMULARIO Nº 001-A-SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES (ACCIONISTAS, SOCIOS,

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN.
PARTICIPANTES, ADMINISTRADORES Y REPRESENTANTES) EN ORIGINAL
1 8
PARTIDA REGISTRAL QUE ACREDITE LA CONSTITUCIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA FORMULARIO Nº 010-SPLAFMV - DECLARACION JURADA DE SUJETO OBLIGADO
CON OBJETO SOCIAL (NO MAYOR A 30 DIAS HABILES). (FIRMA ORIGINAL) + CARTA DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO EMITIDA POR LA SBS
2 9
CERTIFICADO DE VIGENCIA DE PODERES DEL REPRESENTANTE LEGAL Y SU COPIA ESTADOS FINANCIEROS APROBADOS COMO MINIMO DEL ULTIMO EJERCICIO FISCAL
3 DEL DNI 10 (ARCHIVO EXCEL E IMPRESO CON FIRMAS ORIGINALES)

HOJA DE VIDA ( SEGÚN MODELO WEB)DOCUMENTADA DEL ING. CIVIL Y ABOG. CONSTANCIA INFORMATIVA DE QUE LA EMPRESA NO ESTÁ INHABILIDATA, EMITIDA
ACREDITANDO EXPERIENCIA EN LA CONSTRUCCION DE VIVIENDAS. POR OSCE.
4 11
HOJA DE VIDA (SEGÚN MODELO WEB) DOCUMENTADA DE L A ET ACREDITANDO
UNA EXPERIENCIA DE 10 EDIFICACIONES EJECUTADAS Y 5 OBRAS DE REFUERZO DECLARACION JURADA SUSCRITA POR EL REPRESENTANTE LEGAL QUE ACREDITE
ESTRUCTURAL O CONTAR CON UN INGENIERO CIVIL COLEGIADO Y/O HABILITADO QUE LA EMPRESA, SU REPRESENTANTE LEGAL Y MIEMBROS DEL EQUIPO TECNICO
CON EXPERIENCIA MÍNIMA EN SUPERVISIÓN Y/O RESIDENCIA DE OBRAS Y/O NO HAN SIDO SANCIONADOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS POR EL INDECOPI
REFORZAMIENTO ESTRUCTURAL EN TRES OBRAS DE EDIFICACIONES.
5 12
CERTIFICADO DE HABILIDAD ORIGINAL Y VIGENTE DE LOS PROFESIONALES. CARTA DE ACREDITACION ORIGINAL DE UNA ESFS
6 13
FORMULARIO Nº 002-SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES PERSONAS JURIDICAS DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PENALES - PERSONA JURIDICA
7 (FIRMA ORIGINAL) 14 (FORMATO WEB)

Firma del solicitante o firma y sello de los representantes Legales (en caso de ser persona jurídica)
 Fecha de presentación
del formato

FORMATO HOJA DE VIDA DE EMPRESA

Señores:
Fondo Mivivienda S. A.
De nuestra mayor consideración:
Por medio de la presente remito Hoja de Vida documentada, requisito para el Regitsro de Entidades Técnicas del Bono de Pro
Vulnerables. Asimismo declaro bajo juramento que la empresa no ha sido sancionada por el Instituo Nacional de Defensa de la
de la propiedad Intelectual.
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa
Nombre del Representante Legal

N° de Partida Registral de Constitución RUC

Domicilio Fiscal

EXPERIENCIA EN EDIFICACIONES
PROYECTO

MES AÑO MES

DESDE HASTA

PROYECTO

MES AÑO MES

DESDE HASTA

PROYECTO

MES AÑO MES

DESDE HASTA

PROYECTO

MES AÑO MES

DESDE HASTA
 DESDE HASTA

PROYECTO

MES AÑO MES

DESDE HASTA

Firma del Representante Legal

 Fecha de presentación
del formato

ESA

Técnicas del Bono de Protección para Viviendas

Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección

RUC
DNI

E-MAIL

Telefonos

MES AÑO

MES AÑO

MES AÑO

MES AÑO
MES AÑO
 Fecha de presentación
del formato

FORMATO HOJA DE VIDA DE PROFESIONAL

ABOGADO
Señores:
Fondo Mivivienda S. A.
De nuestra mayor consideración:
Por medio de la presente remito Hoja de Vida documentada, requisito para el Regitsro de Entidades Técnicas del Bono de Pro
para Viviendas Vulnerables.
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos DNI
Fecha de Nacimiento CAL
Dirección Telefonos

RESUMEN

FORMACION ACADEMICA

UNIVERSIDAD
GRADO ACADEMICO FECHA
UNIVERSIDAD
GRADO ACADEMICO FECHA
EXPERIENCIA LABORAL

EMPRESA/INSTITUCIÓN / PROYECTO

MES AÑO MES AÑO

DESDE HASTA

CARGO DESEMPEÑADO
FUNCIONES O DESCRIPCION DE LABORES

EMPRESA/INSTITUCIÓN / PROYECTO

MES AÑO MES AÑO

DESDE HASTA

CARGO DESEMPEÑADO
FUNCIONES O DESCRIPCION DE LABORES
 REFERENCIAS PERSONALES
Nombres y Apellidos Cargo que ocupa
Nombre de la Empresa o Institución Teléfono
Nombres y Apellidos Cargo que ocupa
Nombre de la Empresa o Institución Teléfono
Nombres y Apellidos Cargo que ocupa
Nombre de la Empresa o Institución Teléfono

FIRMA DEL PROFESIONAL

esentación

Técnicas del Bono de Protección

AÑO

AÑO
 Fecha de presentación
del formato

FORMATO HOJA DE VIDA DE PROFESIONAL

INGENIERO
Señores:
Fondo Mivivienda S. A.
De nuestra mayor consideración:
Por medio de la presente remito Hoja de Vida documentada, requisito para el Regitsro de Entidades Técnicas del Bono de Pro
para Viviendas Vulnerables.Asimismo declaro bajo juramento no haber sido sancionada por el Instituo Nacional de Defensa de
Competencia y de la Protección de la propiedad Intelectual - INDECOPI
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos DNI
Fecha de Nacimiento CIP
Dirección Telefonos
RESUMEN

Formación Académica
UNIVERSIDAD
GRADO ACADEMICO FECHA
UNIVERSIDAD
GRADO ACADEMICO FECHA
EXPERIENCIA LABORAL
EMPRESA/INSTITUCIÓN / PROYECTO

MES AÑO MES AÑO

DESDE HASTA

CARGO DESEMPEÑADO
FUNCIONES O DESCRIPCION DE LABORES

EMPRESA/INSTITUCIÓN / PROYECTO

MES AÑO MES AÑO

DESDE HASTA

CARGO DESEMPEÑADO
FUNCIONES O DESCRIPCION DE LABORES
 REFERENCIAS PERSONALES
Nombres y Apellidos Cargo que ocupa
Nombre de la Empresa o Institución Teléfono
Nombres y Apellidos Cargo que ocupa
Nombre de la Empresa o Institución Teléfono

Nombres y Apellidos Cargo que ocupa

Nombre de la Empresa o Institución Teléfono

FIRMA DEL PROFESIONAL

esentación

écnicas del Bono de Protección

Nacional de Defensa de la

AÑO

AÑO