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    Formato Asentamiento Matricula Tutor 3

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    Davidleonardo Galindo
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    matricula

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    UEM MANUELA GARAICOA DE CALDERÓN

    Av. 24 de mayo y vía El Valle

    AMIE: 01H02003

    FICHA INDIVIDUAL DE DATOS:


    Año lectivo Fecha:

    Apellidos del alumno/a:


    Nombres del alumno/a:
    Fecha de nacimiento:
    dd mm aaaa Provincia Cantón Parroquia

    Edad a la presente fecha: Sexo:


    No. de cédula o pasaporte: Nacionalidad:
    Correo electrónico estudiante:
    Celular alumno:
    Grado/curso/especialidad al que se está matriculando:

    El estudiante vive con (especifique):

    Representante Legal: CI:

    Parentesco:

    DATOS DEL DOMICILIO


    Dirección (calle, NÚMERO y/o dpto., sector):

    Teléfono convencional: Celular:

    DATOS DEL PADRE


    Nombre:
    Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

    Lugar y fecha de nacimiento:


    País Ciudad dd mm aaaa

    Correo electrónico:
    UEM MANUELA GARAICOA DE CALDERÓN
    Av. 24 de mayo y vía El Valle

    AMIE: 01H02003

    Nacionalidad: CI o pasaporte:

    Nivel de Instrucción (especifique):

    Teléfono convencional: ______________________ Celular: ______________________________

    DATOS DE LA MADRE
    Nombre:
    Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

    Lugar y fecha de nacimiento:


    País Ciudad dd mm aaaa

    Correo electrónico:

    Nacionalidad: CI o pasaporte:

    Nivel de Instrucción (especifique):

    Teléfono convencional: Celular:

    Estado civil de los padres:


    Casados: Divorciados: Otros (especifique):

    Instrucción académico del Representante:


    Escuela --- Colegio --- Universidad -------
    CONECTIVIDAD:
    Tiene internet fijo: SI………. NO--------

    Adquiere megas para hacer los trabajos: SI …… NO ………

    Nombre del docente tutor(a):


    Correo del tutor(a): _________________________

    FIRMA REPRESENTANTE

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