RESINAS EN DIENTES ANTERIORES 23 SEPT

“Conocer las características anatómicas y funcionales de las piezas en el sector anterior es de vital importancia para
realizar restauraciones duraderas”.

Cuando hacemos restauración anterior debemos considerar ciertos factores: edad, salud periodontal, factores estéticos.

EDAD:

Al ver los dientes anterosuperiores uno puede tener la intuición de qué edad puede tener el paciente aproximadamente,
para planificar correctamente la restauración.

Se ven, facetas de desgaste, abfracciones, rasgos de fractura, tinciones, sarro,

periodontalmente comprometido, etc.

Joven → irregularidad borde incisal, se nota que es un diente que no hace mucho
erupcionó.

En esta imagen podemos ver dientes jóvenes, que si los comparamos con la primera foto
en donde el color es bastante parejo. El color que vayamos a usar de restauración en un
paciente adulto mayor difiere mucho de los colores que coloquemos en restauración de
paciente joven en el que se usan colores mucho más claros, por lo mismo hay que
reproducir una mayor cantidad de detalles.

Este es el caso de un joven de 15 años, que a los 12 tuvo un traumatismo y se le fracturo la pieza 1.1. lo que le hicieron
fue reponer el pedacito de diente que le faltaba, con el paso del tiempo esto no se ve bien por lo que acude a consulta
para cambiarlo. En un diente joven se presenta un desafío muy importante que es recrear la naturaleza del diente, en este
caso se ve un halo traslucido, se traslucen los mamelones. (si nos fijamos en la primera foto esos mamelones ya no los
tiene y tampoco hay tanta traslucidez).

SALUD PERIODONTAL

Este es un paciente que está con secuelas periodontales, ya no tiene su

enfermedad periodontal activa pero ya no tiene el festoneado normal de las
papilas, se ven triángulos negros, y al tener la ausencia de papilas la forma
triangular del diente se evidencia mucho más. Acá la planificación es diferente, se
debe primar la estética, entonces debo cambiar la forma de este diente, pasar de
la forma triangular a ser un diente ovalado, con esto se logra que las vertientes externas del diente no sean triangulares
cosa de que la reflexión que da la luz en la cara vestibular del diente haga un efecto mas redondeado del diente y por ende
se vea más armónico y más estético.

ESTÉTICA

Hay un montón de factores estéticos y puntos que uno debería hacer como un check list mental de como uno debe dejar
la restauración:

• Inclinación: los dientes tienen inclinaciones naturales, sobre todo las raíces de los dientes anteriores van hacia
distal y debemos mantener esa curvatura.
• Posición del zenit: el zenit es la posición más apical del contorno o borde gingival de los dientes.
 En dientes anteriores se deben cumplir ciertos patrones para que estéticamente sea
armonioso, si uno de estos factores falla se nota mucho, por ejemplo, el zenit de
caninos y centrales por lo general siempre van a la misma altura, si trazamos una
línea horizontal se puede observar la misma altura y esto hace que sea vea armonioso. El borde del diente lateral debe ir
a lo menos 1 mm más abajo del central. Lo mismo con el borde incisal, siempre debe ir 1 mm a 1.5 mm por sobre el borde
del central.

Recordar que esto también tiene proporciones, una proporción aurea o estética. Siempre el lateral es un 70% de lo que
es el tamaño y forma del central, en el fondo es una replica del central, pero un poco mas chico.

• Puntos de contacto: en dientes anteriores los puntos de contactos siempre van hacia el borde incisal y a medida
que vamos yendo hacia atrás en los dientes, los puntos de contacto van siendo más hacia cervical. ¿qué pasaría si
en sector anterior se deja un punto de contacto muy hacia gingival? Lo mas probable es que el acumulo de placa
que se forme en esa zona hará que la encía se inflame y produce retracción gingival.
• Forma: Si un diente tiene una forma mas cuadrangular en le paciente, no podemos dejar una forma triangular,
por ende, cuando se vaya a pulir se debe marcar cuáles son las vertientes, dónde hay mas concavidad, cuál está
mas plano, cual es la inclinación hacia incisal, cosa de que se pueda replicar sobre todo en restauraciones de gran
extensión y se mantenga una armonía en boca.
• Bordes incisales: Por ejemplo, en la imagen el borde del lateral no podemos
saber si fue una fractura, o por desgaste debido a apiñamiento en diente
antagonista o puede que el diente sea así, y digamos que ese diente no se
ve bien así pero el paciente no lo quiere cambiar.
• Línea de la sonrisa: es una línea imaginaria que se traza en todos los bordes incisales de los dientes anteriores que
tiene que ser concordante con la curvatura que hace el labio inferior, por lo tanto, la curvatura va concordante
donde el punto medio esté tocando los centrales y luego de nuevo hacia arriba. No podemos dejar una curva
inversa porque estéticamente no se ve bien.
• Color y propiedades ópticas: puede que nosotros hayamos cumplido todos los parámetros anteriores y dejamos
punto de contacto perfecto, resguardando salud gingival, pero si no replicamos el color del paciente, todo lo
anterior será en vano. Por ejemplo, en los dientes se tienen distintas coloraciones, manchitas blancas, y si no se
van a corregir los 6 dientes para sacar esas manchitas, y solo hiciéramos en un solo diente lo que se debería hacer
es replicar esas manchitas blancas, esto se hace con tinciones que permiten este tipo de caracterizaciones. El
borde incisal se ve traslucido, pero tiene una tendencia a tener un color mas cálido, y ahí es donde las resinas nos
dan la posibilidad de replicar de buena manera esto.

TIPOS DE CAVIDADES EN LAS QUE SE PUEDE TRABAJAR CON RESINAS ANTERIORES

 Clase III
 Clase IV
 Clase V
CUALIDADES MECÁNICAS DEL MATERIAL A ELECCIÓN

1. Resistencia compresiva
2. Resistencia flexural
3. Baja contracción de polimerización, esto actualmente no es algo de lo que nos deberíamos preocupar porque uno
de los focos principales de las resinas es disminuir ese punto de contracción.
4. Resistencia a la fractura
5. Alta capacidad de pulido
6. Adecuado módulo de elasticidad
7. Excelente estética por su mimetismo con los tejidos dentales

Cuando necesitemos una resina de alta estética tenemos que principalmente fijarnos en que tenga alta capacidad de
pulido, baja contracción de polimerización, y que tenga la capacidad de generar este mimetismo, esos son como los 3
puntos clave para la elección de nuestra resina.

TIPOS DE RESINAS

Actualmente contamos con 4 tipos de resinas:

• Resinas compuestas microparticuladas (Composite®),

• Resinas compuestas híbridas (Prime-Dent Hybrid®, DurafillTM VS),
• Resinas compuestas microhíbridas o híbridos modernos (Esthet-XTM, Herculite® XRVTM-Kerr),
• Resinas compuestas nanohíbridas (Brilliant®).

En la actualidad se trabaja principalmente con resinas nano híbridas, hay algunas que son mas generales y otras mucho
mas especificas que son hechas para trabajar particularmente en restauraciones de alta estética.

OBJETIVO DE LAS NANOPARTÍCULAS

La razón por la que debemos ocupar este tipo de resinas es que lo que hicieron con este tipo de resinas fue mejorar las
propiedades mecánicas y estéticas. Le agregaron un componente cerámico, por lo que tiene mejor resistencia a la
abrasión, dan mucha mejor textura y permite un acabado prácticamente igual al diente natural, dando todos sus efectos
ópticos.

➔ Por ejemplo, resistencia a la abrasión, mejorar la lisura superficial y permitir mejor terminado, incorporar más
componente cerámico, disminuir la cantidad de resina en la fórmula del composite, y con ello, disminuir la
contracción de polimerización volumétrica (CPV) del mismo.

El diente tiene índice de refracción, luminosidad, transparencia, etc. Que es lo que uno trata de replicar con estas resinas,
de qué manera incide la luz en el diente y cómo el diente lo refleja es cómo lo vemos. No es lo mismo colocar una resina
que tenga un tono cálido que un tono frío. Se debe hacer una buena evaluación.
Siguiendo con los tipos de resinas tenemos muchas marcas, estas son las más conocidas:

Fyltek XT 3M, es la más conocida y con la que todo el mundo trabaja. Antiguamente solo se tenia el body en esta resina y
a partir de hace unos 10 años la marca sacó distintas opacidades. Con opacidad se
refiere a cuánta luz deja pasar esta resina. Tenemos la dentina que es el tubo mas
azul oscuro es la más opaca, luego esta el body que es un poco mas traslucida que
muchas veces hace como de dentina, del tercio medio del diente, luego está el
esmalte que es el celeste claro, y finalmente los blancos traslucidos que son
opalescentes, que es cuando uno el da el aspecto cálido o frio a la resina.

Actualmente todas las resinas han sacado un formato que viene en unas capsulas que
se colocan en la pistola, tienen la ventaja de ser cómodos para trabajar, pero la desventaja es que se pierde material.

Estas son las cápsulas, viene una porción que no es menor. Cuando se realizan restauraciones
de alta estética nunca se va a usar un solo tono, entonces económicamente no conviene mucho.
Esta resina es la Brilliant.

Estas son resinas muy fluidas que muchas veces se usan en posteriores, y tienen diferentes
caracterizaciones de colores, que van desde el amarillo al café claro a oscuro, hay una gama
importante. Estos se usan en posteriores cuando se hace el tallado de la cara oclusal y se tiñen los
surcos para dar una caracterización más natural.

La mayoría de las resinas que son de alta estética vienen por lo general en este tipo de kits,
donde vienen todas las que son dentinas, esmaltes y los efectos, viene todo listo, con
muestrarios para ir viendo la toma de color y viene con una guía de cómo usarlas. Vienen
con una paletita donde se pueden ir haciendo combinaciones.

Amaris también sacó su formato de capsulas, y hay algunas que son resinas, pero con color
encía, entonces no hay excusas para no hacer una resina de buena calidad, puede que muchas
veces falten los recursos, porque un kit como este sale alrededor de 700.000. estas resinas de
encía sirven cuando hay lesiones cervicales muy pronunciadas que si rellenamos solo con color
diente se verá muy grande, y con esto se puede enmascarar levemente.

TÉCNICAS

Tenemos 3 técnicas para hacer resinas anteriores:

• Técnica incremental con una sola opacidad→ como ejemplo el primer caso donde el color del diente era
monocromático.
• Opacidad dual → cuando colocamos esmalte y dentina
• Estratificación completa → cuando se hace la reconstrucción completa, con mamelones, tinciones, etc.
SECUENCIA DE TRABAJO

1. Limpieza profiláctica: siempre limpiar con escobilla con pasta profiláctica.

2. Selección del color: como recomendación tomar el color con luz natural, al lado de la ventana, tomar foto y encima
del diente ir poniendo pequeñas porciones de resina para ver cómo se mimetiza.
3. Anestesia, SOLO si es necesario: muchas veces restauraciones de amalgama muy antigua o de resinas muy
antiguas su dentina está tan obliterada que al paciente no le molesta y no es necesario colocar anestesia
4. Eliminación del tejido cariado con pieza de alta velocidad, fresas de diamante o carburo y cucharilla
5. La preparación cavitaria puede incluir cavidades clase I, II, III, IV y Clase V
6. Aislamiento de campo: aislamiento total, en caso de que no se pueda usar aislamiento relativo
7. Protección dentino-pulpar, de ser necesario: si son cavidades muy profundas.
8. Grabado con ácido fosfórico al 37%: el grabado se hace primero en esmalte de 20 a 30 seg y en dentina 10 seg
máximo 15 segundos.
9. Lavar con abundante agua, SPRAY: lo que se necesita es que el agua tenga potencia para retirar el barro dentinario
que se formó luego del grabado.
10. Secar respetando la humedad relativa del diente: secar sin desecar. Lo que se puede hacer es poner una motita
de algodón en la cavidad y secar con aire.
11. Colocación de tira plástica separadora o teflón para aislar el diente adyacente: uso de matrices.
12. Aplicación del sistema adhesivo, aireado y fotopolimerización
13. Colocación de la resina por capas no mayores a 2 mm. y fotopolimerizado por 20, 30 o 40 segundos, según
indicaciones del fabricante
14. Verificación de la oclusión y eliminación de los excesos
15. Pulido y brillado

No podemos dejar dientes lisos, los dientes tienen texturas y rugosidades, no son un brillo de espejo. Hay pacientes que
les gusta que queden como brillo espejo, o hay pacientes a los que no les gusta que se haga la reproducción del borde
incisal con la traslucidez. Pero, todo esto se puede evitar si se tiene buena comunicación con el paciente y una buena
evaluación.

Con fresa se dan las características de rugosidades del diente, y después se pulen con gomas de pulido para que no queden
tan marcadas ni vayan a retener placa. Usar al final una buena pasta de pulir.

CASO CLÍNICO

Paciente joven, tuvo un traumatismo. Se toman las fotos de

rigor. En este caso, como no viene por un recambio, sino que le
falta ese pedazo de diente, al hacerlo a mano alzada sin una base
o sustento previo es muy complejo, entonces lo que se hace es
tomarle una impresión, vaciado y encerado diagnóstico
replicando los pliegues del diente, y a eso tomarle una llave de
silicona. En caso de que no nos de el tiempo para realizar todo
esto, lo que se recomienda tener una resina de no muy buena
calidad, en la que con esa misma resina ponerla sobre el diente
y darle una forma aproximada como debería quedar, y a eso en
boca tomarle esa llave de silicona. La llave de silicona es de la
cara palatina y llega solamente hasta el borde incisal, no cubre
hacia vestibular. Se hace la selección del color, hay muchas formas de hacerlo: colorímetros classical, vita 3D master o con
las mismas resinas donde se saca una pelotita y se van probando como quedan en el diente, también hay fotocolorímetros.
Se aísla el campo operatorio. Se hace la preparación, se hace una
regularización de los bordes. Requiere en este tipo de casos saber
qué tenemos que hacer en este tipo de casos para mejorar la
adhesión. Además de limpiar, emparejar, se debe hacer un bisel en
45° en esmalte sano. Con esto se logra mejorar la adhesión por la
posición de los prismas del esmalte que le dan mejor sujeción,
también permite mimetismo y la restauración tendrá un aspecto
mas natural. Se hace el grabado ácido con ácido fosfórico
(protegiendo dientes vecinos con teflón).

Aplicación de adhesivo. La llave de silicona se recorta cosa de que

llegue a la mitad del borde incisal. Se coloca la primera capa de
esmalte, primero se carga en la llave de silicona y se lleva a boca. En
la zona donde está el borde se puede colocar un poco de resina Flow
para que se pueda adherir mejor. Tenemos la base de esmalte con
la forma de los mamelones que le habíamos dado. Después se
coloca dentina siguiendo la referencia de mamelones.

Para generar una buena cara proximal se deben colocar cuñas y

bandas. Hay bandas que son especiales para este tipo de trabajos o
bien se puede adaptar una banda preformada. La profe no
recomienda las huinchas celuloides porque dejan una cara proximal
recta y si no tenemos la habilidad con las fresas de pulidos para
bajar el margen es mejor invertir en matrices que nos den el
contorno. Luego se coloca el efecto opalescente. Se siguen
colocando capas hasta llegar a la última capa de esmalte, para tener
un resultado estético.

*La profe recomienda que la etapa de pulido se haga en la sesión, y hacer un segundo pulido. Idealmente el pulido se
realiza a las 24 horas, pero ningún paciente va a querer ir a las 24 horas. Entonces lo que se hace es pulir en la sesión, y se
cita a control por lo general a la semana y se le dice al paciente que es para evaluar cómo se estabilizó el color. Lo que
pasa en una restauración es que provocamos una deshidratación del esmalte, entonces no será el color definitivo, y
durante un tiempo estará absorbiendo e hidratándose hasta alcanzar el color definitivo.

Pulido con discos soflex plásticos, usar granos gruesos porque los
finos tienden a dejar la resina muy lisa y sin textura. Con fresas de
grano grueso se le dan ciertas depresiones. Se pule con gomas de
pulido, y finalmente pasta de pulir con disco de fieltro.

INDICACIONES POST RESTAURACIÓN

No puede comer en al menos 1 hora. Todo lo que vaya a comer en

las próximas 24 horas no puede contener nada de colorantes.
Porque el esmalte se tiene que rehidratar y esta absorbiendo todo
lo del medio bucal y el diente se va a teñir. Y asistir al control.