Informe Clinico

1
ASIGNATURA:
Psicología clínica
TITULO DE TRABAJO:
Informe psicológico
PRESENTA
Stephania García Escobar ID 614724
DOCENTE
Juliana Vásquez Mosquera
Colombia, Guadalajara de Buga marzo 09 de 2021

Informe Psicológico 2
Clínico
I. Datos De Identificación
Nombre completo: David Steven Méndez
Edad: 32 años
Fecha De Nacimiento: 08 julio de 1989
Lugar De Nacimiento: Colombia
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Religión:
Nivel académico:
Ocupación:
Numero De Celular: 3145678976
Lugar De Residencia: España
Fecha De Evaluación: 23 de febrero 2021
Nombre Del Evaluador: Stephania García
II. Datos De Terapeuta Y Periodo De Evaluación Tratamiento

Nombres Y Apellidos: Stephania García
Especialidad: Psicóloga clínica

Supervisado Por: Juliana Vásquez
Universidad: UNIMINUTO
Sede: Buga
Dirección:
III. Motivo de Consulta
David busca ayuda porque dice que está en un estado al que él llama “bajones” y consiste en una profunda tristeza que
aparece en cualquier momento, sin previo aviso y sin causa aparente, desapareciendo de la misma forma a los pocos
días, dejándole una sensación de cansancio “muy físico” y que le dura unos pocos días más. Ya le ha ocurrido en varias
ocasiones durante el ultimo año, ha decidido buscar a alguien que le ayude.
IV. Situación Actual.

David, presenta una sintomatología depresiva expresada, al mismo tiempo, por la tristeza y el abatimiento, así como
por su aspecto físico y una comunicación poco expresiva que, en algunas ocasiones, puede indicar la existencia de
alteraciones en el curso del pensamiento. Por otra parte, aparece como único antecedente el episodio reactivo a la
muerte de su pareja que lo dejó estancado en una fase de impacto, impidiéndole evolucionar en el proceso de duelo.
V. Antecedentes.
David, mantuvo una relación de pareja con un chico con quién tuvo previsto irse a vivir juntos, pero, a raíz de un
accidente de tráfico, este falleció y David quedó sumido en un estado de estupefacción y frialdad emocional. En este
entonces decidió aprovechar la oportunidad que se le había presentado de trasladarse a otro país con el objetivo de
3 conflicto
cubrir las informaciones acontecidas a consecuencia de la llegada creciente de personas que huyen de un
bélico.
VI. Examen Mental /Exploración Psicopatológica.
VII. Hipótesis De Contraste.
Al paciente se le realizaron las siguientes pruebas:
1. El IMUDER (Inventario multicultural de la depresión, estado-rasgo)

2. (STPI/R) El inventario de la depresión de Beck, forma revisada
3. Escala Hamilton para la Depresión (Ham-D)
VIII. Análisis Funcional De La Conducta/ Hipótesis Dinámica
Análisis
Funcional
Problema No. 1: Problema En La Relación Familiar
Situación Respuesta Consecuencia Hipótesis
Es posible que David David, al sentirse solo puede David, en medio David, suele sentirse mal
no tenga una relación reprimir sus sentimientos de su soledad casi todo el tiempo,
familiar cercana, ya acerca de la falta de sus siente bajones pudiendo agravar su
que, vive en un país familiares cercanos, es posible que no le situación actual y
que no es donde que, sus familiares no tengan permiten sentirse llegando a un extremo de
nació, solo, donde la la forma de acompañarlo, a gusto en el depresión que le haga
cercanía que tiene porque no viven o, porque momento con la aún más daño.
son los amigos. económicamente no tienen vida que lleva.
como sostenerse en un país
desconocido.
Problema No. 2: Problema De Conducta
Situación Respuesta Consecuencia
David, tiene problemas David, después del accidente y David, al no superar y

en su conducta en el muerte de la persona que iba a llevar a cabo su duelo,
momento que presenta irse a vivir con él, queda en puede llegar a sentirse aún
bajones, hace que su estado de impacto, del cual no peor, de tal forma en que
estado anímico cambie ha podido salir. su vida no pueda ser
totalmente y quede con llevadera, teniendo
sensación de cansancio tristezas más frecuentes.
físico por unos días
más.
4
IX. Aproximación al Diagnostico Multiaxial
Ejes Código Descripció

n
296.22 Trastorno depresivo mayor episodio único
moderado
296.3 Trastornos depresivos episodios recurrentes
X. Plan De Intervención
Plan De Tratamiento Y De Intervención
Objetivo General Objetivo Especifico Estrategia N° de sesión Resultado
Descartada la Se hace la indicación de un Se hace la 8 sesiones Se espera que el paciente

necesidad de una tratamiento psicológico online a indicación de virtuales supere esos episodios de
intervención través de videoconferencia. empezar un tristeza, reforzar un poco
psicofarmacológica tratamiento más la comunicación del
psicológico, paciente con la terapeuta
teniendo en y que su última sesión
cuenta que, la sea presencial.
virtualidad es
una herramienta
que ahora nos
conviene utilizar
y dejando claro
que es
importante
también tener
algunos
encuentros
presenciales.
XI. Impresión Diagnóstica

Teniendo en cuenta que David es una persona ya adulta y que, por un episodio fuerte de su vida, ha traído con él una tristeza como
lo describe él, dejándolo con cansancio físico por unos días más, es posible que su perfil sea a consecuencia de ello. David, ahora
es una persona con expresiones poco definidas, con respuestas breves y cortantes. A raíz de todo esto, David es diagnosticado con
Trastorno depresivo mayor episodio único moderado y trastorno depresivo episodios recurrentes.
XII. Recomendaciones
Al paciente David, se hace la recomendación de terminar su proceso psicológico, tener voluntad de su parte para superar sus
episodios depresivos e informar la importancia de la buena comunicación con su terapeuta.
Autorización del paciente Firma profesional
David Méndez Stephania García

------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
Numero de documento Tarjeta Profesional 5
1115899677_

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Colombia, Guadalajara de Buga marzo 09 de 2021

II. Datos De Terapeuta Y Periodo De Evaluación Tratamiento

Especialidad: Psicóloga clínica

III. Motivo de Consulta

IV. Situación Actual.

VII. Hipótesis De Contraste.

Al paciente se le realizaron las siguientes pruebas:

1. El IMUDER (Inventario multicultural de la depresión, estado-rasgo)

Problema No. 2: Problema De Conducta

Situación Respuesta Consecuencia

David, tiene problemas David, después del accidente y David, al no superar y

Ejes Código Descripció

Plan De Tratamiento Y De Intervención

Objetivo General Objetivo Especifico Estrategia N° de sesión Resultado

Descartada la Se hace la indicación de un Se hace la 8 sesiones Se espera que el paciente

XI. Impresión Diagnóstica

Autorización del paciente Firma profesional

David Méndez Stephania García

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