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Apnea en el periodo neonatal

Jesús Pérez Rodríguez, Marta Cabrera Lafuente, Ana Maria Sanchez Torres.
Servicio de Neonatologia. Hospital Universitario la Paz.
Departamento de Pediatria. Universidad Autonoma de Madrid

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN – Obstructiva: ausencia de flujo en vía

aérea con contracción de los músculos
Se considera apnea patológica todo episo- respiratorios.
dio de ausencia de flujo respiratorio de dura-
ción superior a 20 segundos, independiente- – Mixta: en un mismo episodio de apnea
mente de la repercusión clínica que se observa una fase central y otra obs-
presente, y también los episodios de ausen- tructiva (1,2).
cia de flujo en la vía aérea de menor dura- Epidemiología:
ción que se acompañan de repercusión car-
diocirculatoria (bradicardia y/o hipoxemia). La apnea de la prematuridad es tanto más
Las pausas de apnea se deben diferenciar de frecuente cuanto menor es la edad gestacio-
la respiración periódica, patrón respiratorio nal al nacimiento, y en los más inmaduros
irregular con pequeñas pausas de escasa du- persiste frecuentemente después de las 34 y
ración, sin repercusión cardiocirculatoria y en ocasiones hasta después de las 40 sema-
con recuperación espontánea, que es un pa- nas de edad postconcepcional (3,4). tabla II.
trón respiratorio normal en los recién naci-
dos (RN) pretérmino
FISIOPATOLOGÍA Y
Desde el punto de vista etiológico la apnea
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
en el RN se clasifica en dos grupos:

– Apnea primaria, idiopática o de la Se han descrito diferentes factores que ex-

prematuridad, por inmadurez de los plican la alta incidencia de apnea, especial-
mecanismos de regulación de la respi- mente relacionada con la prematuridad (5).
ración. Pobre respuesta del centro respiratorio al es-
tímulo de CO2, respuesta atípica a la hipo-
– Apnea secundaria o sintomática. Las xia del RN pretérmino, o la influencia del
causas más frecuentes de apnea secun- reflejo de Hering-Breuer (6,7). Si bien hasta
daria y los factores de riesgo que orien- en un 80% de las apneas se ha descrito un
tan a esa patología se indican en la ta- componente obstructivo (1,2), estudios re-
bla I.
cientes (7,8,9) han permitido aclarar que el me-
Atendiendo al mecanismo de producción canismo de cierre de la vía aérea puede ser
las apneas pueden ser: también de origen central, debido a una pér-
dida de tono muscular y que no siempre son
– De origen central: ausencia de flujo en necesarios movimientos respiratorios inco-
la vía aérea y de movimientos respira- ordinados para que se produzca esta oclusión
torios, de la vía aérea.

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Tabla I. Causas de apnea sintomatica en el recien nacido

Etiología Factores de riesgo

Sepsis precoz Antecedentes maternos, alteración hemodinámica, SDR
Sepsis nosocomial Catéter intravascular, nutrición parenteral, V. mecánica
Infección viral respiratoria Incidencia estacional, datos epidemiológicos
Alteración metabólica CIR, asfixia perinatal, macrosómico, hijo de madre
(glucosa, calcio, sodio, etc) diabética, pretérmino.
Depresión farmacológica Analgesia /anestesia materna pre o intraparto, medicación del
RN (sedación,/analgesia/anestesia, prostaglandinas, etc)
Hipoxemia, fatiga muscular SDR previo, aumento trabajo respiratorio
Reflujo gastroesofágico Prematuridad, regurgitación simultánea, relación con toma
Obstrucción vía aérea Secreciones nasales abundantes, aspiración alimento
Anemia de la prematuridad Taquicardia, acidosis metabólica, curva de peso plana
Ductus persistente Prematuridad, soplo cardiaco
Convulsión Crisis de hipertonía, opistótonos, contracciones clónicas
Equivalente convulsivo Movimientos oculares, masticación u otros “sutiles”
Malformación SNC Diagnóstico prenatal, otros rasgos dismórficos
Hidrocefalia post-HIV Prematuridad, antecedentes de HIV grado III
SDR: Distres respiratorio; CIR: crecimiento intrauterino retardado, SNC: Sistema nervioso central;
HIV: hemorragia intraventricular

Es importante describir la secuencia de ma- tinopatía de la prematuridad, enterocolitis

nifestaciones y comprobar los registros de necrotizante, etc. Aunque no resulta fácil de-
monitorización que se producen en los epi- limitar esta repercusión a medio y largo pla-
sodios de apnea para definir la intensidad y zo, la duración e intensidad de la hipoxemia,
secuencia de aparición de cianosis y bradi- el número de episodios y la respuesta de adap-
cardia y relación con los movimientos respi- tación del organismo, se consideran factores
importantes para valorar las decisiones tera-
ratorios (5). Además de los efectos inmedia-
péuticas y establecer el pronóstico (10,11,12).
tos de las pausas de apnea, hipoxemia,
bradicardia, hipertensión arterial inicial e
hipotensión posterior, que puede llegar a pa- MONITORIZACIÓN
rada cardiorrespiratoria si no es detectada,
es necesario tener en cuenta la repercusión Además de la observación clínica, en cuan-
que pueden tener episodios repetidos de ap- to un RN presenta episodios de apnea debe
nea en el desarrollo neurológico posterior o ser controlado mediante sistemas de moni-
en la progresión de otros procesos como re- torización continua. Saturación de oxígeno

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Tabla II. Incidencia y duración de apnea de la prematuridad

según peso y edad gestacional al nacimiento (3,5,15).

INCIDENCIA:
• 50 % de los RN con peso al nacer < 1500 g
• 92 % de los RN con peso al nacer < 1250 g
• 95 - 100% de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional

DURACIÓN DE LA APNEA:
• inversamente proporcional a la edad gestacional al nacer
• 65% de los nacidos antes de 28 semanas, continúan teniendo apnea a las
36 semanas de edad postmenstrual
• 16% continúan con pausas de apnea a las 40 semanas de edad postmenstrual

de la hemoglobina y frecuencia del pulso electrodos, etc (15). En general se recomienda

mediante pulsioximetría y/o frecuencia car- mantener la monitorización durante el in-
diaca y frecuencia respiratoria con electro- greso de los RN que presentan apnea de la
dos torácicos (ECG e impedancia torácica), prematuridad hasta 7 días después del últi-
son los métodos más utilizados. Micrófonos, mo episodio. La indicación de monitoriza-
sensores de flujo o temperatura nasales o ción a domicilio por este problema, inde-
capnografía son métodos de monitorización pendientemente de la existencia de
menos utilizados en clínica. enfermedad pulmonar crónica de la prema-
turidad, sería la persistencia de apnea con
Dado que las manifestaciones clínicas de los desaturación, cuando el niño tiene ya peso y
episodios de apnea puede consistir en ausen- condiciones suficientes para ser dado de
cia de movimientos respiratorios , bradicar- alta. La indicación para retirar la monitori-
dia o hipoxemia y presentarse aisladas o aso- zación a domicilio podría basarse en la au-
ciadas en cualquier combinación (4,5,10,13), y sencia de episodios de apnea significativos
teniendo en cuenta que la mayor repercu- durante 1 mes antes de las 44 semanas de
sión está relacionada con el nivel de desatu- dad postconcepcional, o durante 2 meses si
ración y que ésta no se relaciona con la in- el último episodio de apnea se presentó des-
tensidad de la bradicardia (14) , una pués de las 44 semanas de edad postconcep-
monitorización adecuada debe incluir no cional (15).
solo frecuencia cardiaca e impedancia torá-
cica, sino también saturación de oxígeno
por pulsioximetría. Esta monitorización, APNEA Y REFLUJO
cuando sea necesario valorar frecuencia y GASTROESOFÁGICO
características de los episodios debe permitir
un registro simultáneo de alarmas puesto Un dilema que se presenta con cierta fre-
que se ha observado que la mayor parte de cuencia es la relación entre reflujo gastroe-
alarmas que se producen son falsas, por mo- sofágico y apnea, puesto que cada uno pue-
vimientos del paciente, desconexión de de ser causa y consecuencia del otro y ambos

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se presentan frecuentemente en RN de muy cuencia cardiaca y oxigenación, se debe in-

bajo peso. Los mecanismos de estos episo- vestigar la causa (tabla I). Si se detectan fac-
dios de apnea pueden ser obstructivos o re- tores etiológicos bien definidos, como hipo-
flejos por estimulación laríngea. Desde el glucemia, hipertermia, infección, etc, se
punto de vista clínico, una mayor inciden- indicará el tratamiento oportuno de esta ap-
cia de apnea tras las tomas de alimento, u nea sintomática.
observar una pequeña regurgitación pueden
El tratamiento de la apnea primaria, y en
hacer sospechar la relación de apnea y reflu-
ocasiones como tratamiento coadyuvante
jo gastroesofágico. Aunque se han adoptado
en apnea sintomática, incluye el empleo de
medidas de tratamiento postural y farmaco-
fármacos (metilxantinas), presión de dis-
lógico antirreflujo, no se ha podido demos-
tensión continua por vía nasal, presión po-
trar de modo concluyente una disminución
sitiva intermitente nasal o ventilación me-
significativa en la incidencia de apneas tras
cánica con intubación traqueal cuando las
la instauración del tratamiento (16,17).
restantes medidas fracasan. De modo gene-
ral, el tratamiento debe realizarse incluyen-
do nuevas medidas cuando fracasan las an-
TRATAMIENTO
teriormente instauradas y realizando la
Como medidas de cuidado general en RN in- retirada en sentido inverso al de su intro-
maduros con riesgo de apnea, se debe mante- ducción.
ner una temperatura ambiente en zona de
Teofilina y cafeína tienen efectos similares
termoneutralidad, evitando tanto hipoter-
actuando a nivel del sistema nervioso cen-
mia como hipertermia, posturas en decúbito
tral, estimulando el centro respiratorio, y a
prono y con el plano de la cuna ligeramente
nivel muscular aumentando la fuerza con-
elevado (18) o en “nidos” que permitan postu-
tráctil y disminuyendo la fatiga del diafrag-
ras en flexión. Durante los procedimientos
ma (23). En el tratamiento de la apnea, en au-
dolorosos se aplicarán medidas de analgesia y
sencia o en formas leves de enfermedad
estabilización siguiendo pautas de cuidado
pulmonar crónica de la prematuridad, pare-
orientado al neurodesarrollo (19). Situaciones
ce más recomendable el uso de cafeína a do-
de hipoxemia moderada pueden inducir la
sis de choque de 10 mg/kg (20 mg/kg de ci-
aparición de apnea lo mismo que aumentos
trato de cafeína) y mantenimiento de 2,5
rápidos e importantes de FiO2 (20,21) . Se debe
mg/kg/24h (5 mg/kg de citrato de cafeína) ,
por tanto mantener monitorizada la satura-
por su mayor facilidad de administración,
ción de oxígeno de la hemoglobina durante
mejor tolerancia y niveles más estables (24).
todo el tiempo que persista el riesgo de apnea
Además, el comienzo de acción de cafeína
y proporcionar solo el oxígeno estrictamente
parece más rápido que el de teofilina, obser-
necesario a los RN de muy bajo peso. Esta es-
vándose una reducción más rápida de las ne-
trategia parece reportar ventajas igualmente
cesidades de oxígeno suplementario, mejo-
en otros aspectos como una menor inciden-
ría de la distensibilidad del sistema
cia de retinopatía de la prematuridad y me-
respiratorio y actividad del reflejo de He-
nor morbilidad pulmonar (22)
ring-Breuer (25). Niveles plasmáticos de 10-
Ante una pausa de apnea, tras aplicar las 15 mg/L se consideran el objetivo terapéuti-
medidas necesarias para recuperar la fre- co más habitual y su seguridad a largo plazo

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 Apnea en el periodo neonatal 314

ha sido confirmada (26). Teofilina se emplea a ción en decúbito supino puesto que sin em-
dosis de choque de 5-7 mg/kg seguida por 2 peorar significativamente los episodios de
mg/kg/dosis cada 8 horas durante 3 días y reflujo gastroesofágico, mejora la capacidad
posteriormente 2 mg/kg dosis cada 12 horas de despertar (16,17), y es la indicada para la pre-
para obtener niveles igualmente de 10-15 vención del síndrome de muerte súbita del
mg/L. Para ambos fármacos, taquicardia, in- lactante.
tolerancia digestiva e hiperactividad son los
signos clínicos más habituales de toxicidad.
Doxapram es un analéptico respiratorio que
produce aumento de frecuencia respiratoria BIBLIOGRAFÍA
y de volumen corriente (23). A dosis bajas 0,2
- 1 mg/kg/h puede actuar a nivel periférico 1. Dransfield DA, Spitzer AR, Fox WW. Episodic
(cuerpos carotídeos) y central. Actualmen- airway obstruction in premature infants. Am J
te, debido a sus efectos secundarios y a que Dis Child 1983; 137:441-443.
su empleo se ha relacionado con retraso en 2. Mathew OP, Roberts JL, Thach BT. Pharynge-
el desarrollo (27) no está indicado su empleo y al airway obstruction in preterm infants during
según nuestra información no existen pre- mixed and obstructive apnea. J Pediatr 1982;
parados farmacéuticos disponibles. 100:964-968.
3. Eichenwald EC, Abimbola A, Stark AR. Ap-
Presión positiva continua nasal permite nea frequently persists beyond term gestation
disminuir la incidencia de apnea por dife- in infants delivered at 24 to 28 weeks. Pedia-
rentes mecanismos como impedir el cierre trics 1997; 100:354-359.
de la vía aérea, aumento de capacidad resi-
4. Barrington KJ, Finer N, Li D. Predischarge res-
dual funcional, reflejos de estiramiento pul- piratory recordings in very low birthweight
monar. etc. Se deben utilizar sistemas de newborn infants. J Pediatr 1996; 128:934-940.
baja resistencia con presiones iniciales de
3-6 cmH2O. Si no hay buena respuesta y no 5. Martin RJ, Fanaroff AA. Neonatal apnea,
bradycardia, or desaturation: Does it matter? J
se producen efectos secundarios importan- Pediatr 1998; 132:758-759
tes, sobre todo distensión abdominal, pue-
den emplearse presiones positivas de 7-8 6. Martin RJ DiFiore JM, Jana L, Davis RL, Mi-
cmH2O. Un paso más en el tratamiento para ller MJ, Coles SK, Dick TE. Persistence of the
biphasic ventilatory response to hypoxia in
intentar evitar la necesidad de intubación preterm infants. J Pediatr 1998; 132:960-964.
traqueal consiste en añadir a la CPAP ciclos
de presión positiva intermitente (IMV o 7. Hannam S, Ingram DM, Milner AD. A possi-
SIMV) nasal, cuya eficacia según algunos ble role for the Hering-Breuer deflation reflex
in apnea of prematurity. J Pediatr 1998;
estudios sería superior a la de la CPAP (28).
133:509-512.
No están claras las ventajas de la posición 8. Idiong N, Lemke RP, Lin YJ, Kwiatowski K,
en decúbito prono durante las etapas tem- Cates DB, Rigatto H. Airway closure during
pranas en la apnea de la prematuridad pero mixed apneas in preterm infants: is respiratory
existen datos suficientes para recomendar effort necessary? J Pediatr 1998; 133:509-512.
que a partir de las 36 semanas de edad pos- 9. Mitchell RA, Herbert DA, Baker DG. Inspira-
menstrual y sobre todo después del alta al tory rhythm in airway smooth muscle tone. J
domicilio se recomiende en la cuna la posi- Appl Physiol 1985; 58:911-920.

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