Unidad curricular: Clínica Quirúrgica

Semana del P1: Semana 7.

Nombre: Milagros de los Ángeles Campos Rodríguez
C.I: 14.670.352
Semana de continuidad: Semana 7.

Actividades Del 19 AL 24 de Abril.

1- Paciente de 45 de edad, del sexo masculino que mientras regresaba a
su casa después de terminada la jornada laboral fue a cruzar la vía y
fue atropellado fuertemente por un vehículo que venía a altas
velocidades. De lo expuesto responda:

a) Explique la conducta inicial prehospitalaria en el lugar del suceso

Se debe de valorar o realizar la evaluación primaria, esta debe

realizarse con la mayor brevedad y no debe interrumpirse salvo que
exista un paro cardiorrespiratorio (PCR) u obstrucción de las vías
respiratorias, o hemorragia profusa, sin olvidar los siguientes principios
elementales:
1. La atención al paciente es prioritaria e inmediata, salvo que esto
suponga peligro para la vida del paciente o del personal de
salvamento; y en la cual se deberá de movilizar el accidentado con
extremo cuidado para evitar lesiones mayores, complicaciones o
agravamientos de las previas (fracturas, lesiones vasculares,
nerviosas, desgarramientos u otras) si existe peligro de vida para el
accidentado y del personal que presta la atención.
2. La valoración inicial debe ejecutarse de frente para evitar que el
lesionado gire la cabeza y realizarle de inmediato la inmovilización
cervical, al mismo tiempo se intentará la comunicación oral con él,
tranquilizarlo, ofrecerle confianza en su recuperación e interrogarlo
de una manera adecuada sobre su estado, la ingestión de
medicamentos, bebidas o drogas. De acuerdo con sus respuestas se
conocerá si existen o no problemas con las vías respiratorias, el
estado de conciencia, y si se cuenta o no con su cooperación. Si no
 respondiera se comprobará de inmediato y se mantendrá la
permeabilidad de las vías aéreas, con revisión y limpieza de la
cavidad oral de coágulos, prótesis y otros objetos, sin extender el
cuello.
3. Siempre se actuará con el paciente inconsciente como si existiera
lesión cervical.

Se deberá de seguir el siguiente orden de forma obligatorio en la valoración inicial

o primaria:
1. Revisión de las vías aéreas y control de la columna cervical y el estado de la
….conciencia.
2. Garantizar una correcta respiración. Se explora la respiración, la frecuencia y
profundidad respiratoria, iniciando maniobras de resucitación cardiorrespiratoria,
ante la ausencia de la misma.
3. Asegurar una correcta circulación (diagnosticar el shock y prevenirlo). Se
explorar la circulación palpando el pulso central (carotídeo) o periférico, debe
valorarse la coloración de la piel, perfusión y llenado capilar (más de 2 s).
4. Control de las hemorragias. Se debe observar si existen hemorragias externas,
las que se cohibirán con la compresión digital, manual o mediante el
empaquetamiento con un apósito estéril.

Todas estas maniobras y exploraciones nos conllevará a dar información de la

hemodinámica, lo cual nos llevará a la búsqueda de las siguientes lesiones:
1. En el cuello, explorar: posición de la tráquea, ingurgitación de las venas,
enfisema subcutáneo, hematomas, equimosis, palpar suavemente la columna
cervical y comprobar las respuestas del paciente.
2. Si existiera dolor en el cuello o disminución de la conciencia se estabiliza la
columna cervical con un collarín en todos los casos, si no se había realizado antes
(si no se tiene, debe improvisarse con un pedazo de cartón o similar) y tabla dorsal
de inmovilización (creada para esta finalidad o improvisada con una puerta o una
madera plana).
3. Explorar lesiones externas del cráneo, pupilas, hemorragias y líquido por la
nariz o el oído.
4. En el tórax, buscar traumatopnea (heridas soplantes o succionantes),
contusiones, hematomas, equimosis, aumento de volumen, respiración paradójica,
disnea, ronquidos, cambios en la voz, deformidades de la pared y dolor a los
movimientos respiratorios. Se auscultan ambos campos pulmonares en busca de
anormalidades
5. Traslado seguro al centro asistencial más cercano y adecuado a las lesiones del
paciente.

b) Explique en qué consiste los pasos de la revisión primaria en la

atención del politraumatizado

Los pasos que se realizan en la revisión primaria consiste en la

valoración de los signos vitales, el diagnóstico y/o localización de
 aquellas lesiones que amenazan la vida del accidentado, tratándolas
de inmediato, para luego ser empaquetado y movilizado de la forma más
segura y rápida posible

c) Enuncie el concepto de triaje y explique cómo se emplea

Triaje: Consiste en la selección y clasificación de las víctimas en

categorías que dependen del beneficio que pueden esperar de la
atención médica y no de la severidad del trauma (situaciones de
desastre y de guerra).
Se emplea de la siguiente forma:
Primera Fase
Una vez rescatado y atendido el paciente, y realizada la primera
evaluación y atención, se trasladará el accidentado a un lugar seguro
donde se mantendrá, alejado del lugar del accidente, donde se inicia la
resucitación, si fuera necesario y la preparación para su transporte o
evacuación.
A partir de este momento la actuación variará en dependencia de la
disponibilidad de medios, de personal, y de la cantidad y calidad de las
víctimas.
Una vez realizado el triaje, este determinará el orden de prioridades en
el empleo y utilización de los medios disponibles para cada paciente, se
valorará el interés conjunto de los accidentados y se realiza una
clasificación para la atención médica de acuerdo con 2 factores
prioritarios obligatorios:
1. Gravedad del lesionado.
2. Potencial de supervivencia, según la posibilidad de control médico y
recursos disponibles en tiempo y distancia.

Los colores a utilizar en el triaje en dependencia de las lesiones se

basan en una formación de códigos para la clasificación de las
prioridades, las cuales, son señaladas en colores, estos son los
siguientes:

Rojo: Prioridad absoluta ó primaria, son los lesionados graves,

recuperables, los que constituyen el foco de atención en los accidentes
colectivos.

Amarillo: Segunda prioridad, son los lesionados graves estables. Se

incluyen a heridos que presentan lesiones sistémicas sin hipoxia ni
shock, pueden ser diferidos hasta 45 minutos en el lugar del accidente,
sin amenaza vital inmediata y ser evacuados después de ser tratados
y/o evacuados los de categoría roja.

Verde: Prioridad diferida, son los heridos estables que con dificultad o
no pueden deambular, son los pacientes que no presentan alteraciones
sistémicas, con lesiones localizadas que pueden esperar incluso horas
para su tratamiento definitivo

Azul: Tratamiento expectante, son los moribundos, en estos

accidentados sus lesiones son tan amplias y graves que inclusive con
atención óptima presentan escasas posibilidades de supervivencia.

Negro: Fallecidos in situ.

Segunda fase
Evaluación y tratamiento del paciente crítico: Existen situaciones
críticas, que se identifican claramente tras la valoración inicial realizada,
las cuales requieren de evacuación inmediata, en las que se practicará
el tratamiento inicial de dichas lesiones durante el transporte, ganando
tiempo en la llamada hora de oro, avisando si es posible al centro
hospitalario de la llegada del o de los pacientes críticos.

Tercera fase
Valoración secundaria: Para realizar la obligada valoración secundaria
ha de realizarse un ordenado y completo examen físico, tanto de la
parte anterior como de la posterior, en el mismo lugar del accidente en
el paciente estable y en la ambulancia o medio de transporte adecuado
al paciente crítico, durante su traslado, en busca de lesiones no
apreciadas, ocultas o inadvertidas en la primera valoración. Aunque el
paciente se mantenga estable no debe tardarse en esta segunda
evaluación más de 5 min, pues puede ocurrir la desestabilización del
lesionado en pocos minutos y no debe retrasarse en su transporte, por
lo que debe realizarse a la vez que se prepara su conducción o durante
el mismo transporte

Cuarta fase
Transporte: Una vez efectuado todo lo referido a la evaluación y
tratamiento anteriores, se mantiene al lesionado en las condiciones
siguientes:
1. Vías aéreas permeables y ventilación adecuada con máscara o
intubación.
2. Con 2 vías venosas canalizadas y perfundiendo líquidos (según la
estabilidad del paciente).
3. Las hemorragias externas controladas.
4. Las fracturas inmovilizadas.
Tras realizado todos estos procedimientos, se procederá entonces, al
traslado rápido y seguro en el menor tiempo posible del paciente,
atendiendo a las prioridades (triaje) de las lesiones que presenta,
teniendo muy en cuenta que este tiempo o tiempo de rescate no debe
exceder de 15 minutos.
1- Acerca de las Quemaduras responda:

a) Enuncie el concepto
Son aquellas lesiones traumáticas que conducen a una necrosis hística
de variable extensión y profundidad, causadas por diferentes agentes
que pueden ser físicos, químicos y biológicos.

b) Enumere la clasificación
La clasificación más común es la de los grados; y la más conocida y
común es la de Converse-Smith de 3 grados (EE.UU.); la de Dupuytren,
francés, quién describe 6 grados al igual que González Ulloa, Mejicano.
Esta clasificación por grados sería de la siguiente forma:
1. Grado I: epidérmica.
2. Grado II: intermedias:
a) Dérmica superficial (A).
b) Dérmica profunda (AB)
3. Grado III: hipodérmicas (B).

c) Mencione la etiología
Los agentes causales de las quemaduras son muy variados, pero se
agrupan fundamentalmente en tres clases:
Térmicas
Químicas y
Eléctricas.

d) Exponga cómo se realiza el diagnóstico

El diagnóstico se realiza por la “Regla de los 9 de Wallace”.
Atendiendo a su extensión, clasificamos las quemaduras en los adultos,
según el esquema de Kisrchbaum o regla de los tres, estas son 9:
1. Cabeza: 9%.
2. Miembro superior: 9% (3% brazo; 3% antebrazo; 3% mano).
3. Tórax anterior: 9%.
4. Tórax posterior: 9%.
5. Miembro inferior anterior: 9%.
6. Abdomen anterior: 9%.
7. Miembro inferior posterior: 9%.
8. Abdomen posterior: 9%.
9. Región genital: 1%.

En los niños la superficie corporal quemada se determina según el

esquema de Lund y Browder, que se aplica teniendo en cuenta las
diferentes edades ya que según sea esta, así será la superficie corporal
que se afecte.
 Para el seguimiento evolutivo del niño quemado debe estar siempre
presente un especialista clínico en Pediatría.

1. Cabeza y cuello 9%
2. Brazo 9%
3. Tronco Parte Anterior 18%
4. Tronco Parte Posterior 18%
5. Pierna 14%

Para el diagnóstico correcto, tomaremos como medida la palma de la

mano (tanto en niños como en adultos) la cual corresponderá al 1% de
su superficie corporal quemada y es un buen instrumento para
determinar rápidamente la SCQ.

El método, es asumir que el área de la mano extendida del paciente

(palma y dedos en extensión) equivale aproximadamente al 1% de la
SCQ y llevar visualmente esa medida a la quemadura para determinar
su tamaño de extensión, la cual determinará si es:
Leve
Moderada ó
Grave

e) Explique el tratamiento
Tras retirar a los pacientes quemados de la fuente, y poner fin al
proceso de combustión, Siempre debemos sospechar lesión por
inhalación y administrar oxígeno al 100% mediante mascarilla.
Adoptar ciertas precauciones universales, como uso de guantes, batas,
mascarilla y gafas protectoras para no resultar lesionados por el
contacto con el paciente o las ropas del paciente.
Debe apagarse la ropa que esté ardiendo y retirarse en cuanto sea
posible para prevenir más lesiones. Hay que quitar todos los anillos,
relojes, joyas y cinturones porque retienen calor y pueden producir un
efecto de torniquete. En los primeros 15 min tras la quemadura, se
puede verter agua a temperatura ambiente en la lesión para reducir la
profundidad de la herida, pero debe evitarse cualquier otra medida
posterior destinada a enfriar la quemadura para prevenir la hipotermia
durante la reanimación.
La valoración inicial del paciente quemado se divide en reconocimiento
primario y secundario.
Reconocimiento Primario: Se identifican y tratan con celeridad
trastornos inmediatamente mortales.
Reconocimiento Secundario: Se realiza una evaluación más
exhaustiva del paciente, de pies a cabeza.

Tratamiento Prehospitalario: es básico y simple porque solo requiere

protegerla del medio ambiente, aplicando un apósito (o sábana) seco y
limpio para cubrir la zona afectada. No deben utilizarse apósitos
húmedos. Hay que tapar al paciente con una manta para minimizar la
pérdida de calor y controlar la temperatura durante el traslado. El primer
paso en la reducción del dolor es cubrir las heridas para impedir el
contacto con terminaciones nerviosas expuestas. Nunca hay que
administrar inyecciones de opiáceos por vía i.m. o s.c. porque la
absorción de fármacos está reducida como resultado de la
vasoconstricción periférica. Es posible administrar morfina intravenosa
en dosis bajas una vez completada la valoración del paciente y sea
seguro su administración.
El traslado rápido incontrolado de la víctima no es una prioridad, en las
quemaduras graves es apropiado trasladar por carretera a las víctimas
hasta el hospital receptor. Todas las modalidades de transporte deben
tener el tamaño apropiado y disponer de equipos de urgencias, con
personal formado a bordo, como profesionales de enfermería, médicos,
paramédicos o terapeutas respiratorios que estén familiarizados con
pacientes politraumatizados.
La reanimación adecuada del paciente quemado depende del
establecimiento y el mantenimiento de un acceso intravenoso seguro. El
acceso venoso se logra mejor a través de vías periféricas cortas en piel
no quemada; no obstante, es posible utilizar venas en piel quemada y
son preferibles a carecer de acceso intravenoso. Las venas superficiales
suelen estar trombosadas en lesiones de todo el espesor y, por tanto, no
es posible canularlas. El acceso a la vena safena mediante una incisión
es útil en casos difíciles y es preferible a las vías centrales, porque su
tasa de complicaciones es menor. En niños menores de 6 años, puede
utilizar el acceso intraóseo en la tibia proximal hasta conseguir un
acceso intravenoso.
Hidratación, La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el líquido
de elección, excepto en niños menores de 2 años, que deberían recibir
lactato de Ringer con glucosa al 5%. La velocidad inicial puede
calcularse rápidamente multiplicando la SCTQ 8Superficie Corporal
Total Quermada) por el peso del paciente en kilogramos y, a
continuación, dividiendo por 8. De este modo, la velocidad de perfusión
para un hombre de 80 kg con una quemadura del 40% de la SCT puede
calcularse con la siguiente fórmula:

80kg × 40% de la SCT/8 = 400ml/h

No deben utilizarse soluciones coloides en las primeras 24 h, hasta que

la permeabilidad capilar vuelva a acercarse a valores normales.

Para niños con quemaduras, se modifican las fórmulas habitualmente

usadas para incorporar las variaciones, ya que el niño necesita más
líquido de reanimación por kilogramo. La fórmula de Galveston emplea
 5.000 ml/SCTQ (en m2) + 1.500 ml/m2 totales como mantenimiento en
las primeras 24 h.

Cuando las quemaduras de segundo grado profundas o de tercer

grado ocupan toda la circunferencia de una extremidad, puede
comprometerse la circulación periférica de la esta. El desarrollo de
edema generalizado por debajo de una escara rígida impide el retorno
venoso y con el tiempo afecta al flujo arterial de los lechos distales. Esto
puede identificarse por hipoestesia y parestesia en la extremidad y
mayor dolor en los dedos. Podremos valorar el flujo arterial mediante la
determinación de señales Doppler en las arterias digitales y los arcos
palmares y plantares de las extremidades afectadas.

Tratamiento de las Quemaduras que no Precisan de Ingreso en la

Unidad de Quemados
En este apartado entrarían las quemaduras “Leves” o de “Primer
Grado”, es decir, aquellas que pueden ser atendidas en los centros de
Atención Primaria. Existen ciertos criterios en cuanto a las flictenas:
- De todos es sabido la discusión que entre los profesionales existe
acerca del tratamiento que hay que darle a las flictenas.
- Unos se inclinan por NO TOCARLAS y dejarlas con la piel intacta.
- Otros deciden RECORTARLAS siempre, independientemente del
estado que presente la piel.

Por todo lo expuesto anteriormente, se recomienda: desbridar asépticamente

todas las flictenas.

El tratamiento o método empleado es:

a) Limpieza de la herida con solución jabonosa antiséptica y enjuagar con suero
fisiológico.
b) Evacuar las flictenas mediante punción o corte, independientemente del estado
de la piel que las cubre.
c) Aplicar un antiséptico alrededor de la herida, procurando aproximarse todo lo
que se pueda a los bordes deteriorados para evitar mayor escozor en el paciente.
Se aconseja clorhexidina o, en su defecto, povidona yodada (en este último caso
se aconseja rebajarlo con suero fisiológico).
d) Cubrir la quemadura en la zona de afectación dérmica con tul graso. Esta malla
consta entre su composición un “bálsamo”, que es un antiséptico con acción
bactericida.
e) Aplicar un apósito hidrocoloide transparente o ultrafino sobre toda la superficie
quemada, dejando una distancia mínima de 0,5 cm desde la malla de tul graso,
hasta el borde del apósito hidrocoloide. Este tipo de apósitos poseen una cara
oclusiva impermeable a los gases y líquidos. Su mecanismo de acción se produce
cuando interaccionan los fluidos de la herida con su capa interna dando lugar a la
formación de un gel que favorece la epitelización y la proliferación de vasos
sanguíneos en el tejido de granulación.
f) Se debe asegurar la realización de una cura completamente oclusiva al colocar
el hidrocoloide, fijándolo a la piel sana con un vendaje funcional o con tejidos
autoadhesivos.

Control del Dolor

El dolor en una quemadura es muy intenso inicialmente, se modera de forma
espontánea pasadas unas horas. Sin embargo, la manipulación de la quemadura
durante las curas locales lo vuelve a intensificar.
Los pacientes tratados de forma ambulatoria pueden requerir analgésicos, por vía
oral. Si la intensidad del dolor es leve, puede ser suficiente el empleo de
PARACETAMOL, AINEs, o analgésicos menores. Si el dolor es moderado, habrá
que recurrir a la dihidrocodeína oral de absorción lenta. En caso de curas muy
dolorosas, se podrá administrar cloruro mórfico S/C o I.M. (0,1-0,3 mg/kg) 15-30
min antes de las curas. En caso de necesitar analgesia por vía I.V. hay que
proceder al ingreso hospitalario.

Antimicrobianos
El empleo oportuno y eficaz de antimicrobianos ha revolucionado el tratamiento de
las quemaduras al reducir las infecciones invasivas en la herida.
Los antimicrobianos empleados se pueden dividir en:

Tópicos y
Sistémicos.

Los antibióticos tópicos existentes se dividen en dos clases:

Pomadas y
Líquidos.

Las Pomadas: se aplican por lo general directamente en la quemadura, con

apósitos de algodón por encima. Los bálsamos se deben aplicar 1 o 2 veces al
día, pero es posible que pierdan eficacia entre los cambios de apósitos. Cambiar
frecuentemente los apósitos puede provocar laceraciones, con pérdida de injertos
o células cicatrizantes subyacentes.
Las pomadas con antibióticos tópicos son:
Acetato de Mafenida al 11%
Sulfadiacina Argéntica al 1%
Polimixina B
Neomicina
Bacitracina
Mupirocina y
El Antifúngico Nistatina.
El más usado debido a su acción de amplio espectro es la Sulfadiacina
Argéntica, ya que sus fracciones de plata y sulfamida cubren grampositivos, la
mayoría de los gramnegativos y algunos hongos.
El acetato de mafenida es otro antibiótico tópico de amplio espectro por su
fracción sulfamida. Resulta especialmente útil contra especies resistentes de
Pseudomonas y Enterococcus. También es capaz de penetrar en la escara, algo
que no hace la sulfadiacina argéntica.

Los Líquidos: se vierten sobre los apósitos de algodón que cubren la herida. Los
líquidos siguen siendo eficaces porque es posible añadir la solución antibiótica sin
quitar el apósito, pero la piel puede macerarse. Las sustancias disponibles para su
uso como líquidos son:
Solución de Nitrato de plata al 0,5%
Hipoclorito Sódico al 0,025% (solución de Dakin)
Ácido Acético al 0,25% y
Acetato de Mafenida como solución al 5%.
El nitrato de plata tiene las ventajas de su aplicación indolora y completa eficacia
antimicrobiana.

f) Identifique las complicaciones

Choque o Shock
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Suprarrenal
Septicemia
Escarotomías

g) Establezca su pronóstico

Existen diferentes reglas, para determinar el pronóstico. La más

reconocida es la utilizada por la Asociación Norteamericana de
Quemaduras que incluyen a tales lesiones su pronóstico del modo
siguiente:
1. Quemaduras complicadas con lesión del tracto respiratorio.
2. Todas las quemaduras de la cara.
3. Quemaduras que involucran más de 30 % de la superficie corporal
independientes del grado.
4. Quemaduras de tercer grado (espesor total) de más de 10 % de la
superficie corporal.
5. Quemaduras por sustancia cáusticas agresivas.
6. Todas las quemaduras eléctricas.
7. Quemaduras asociadas con otras lesiones.