SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE 7 900959048 Fecha Actual: martes, 13 abril 2021 ®REGISTRO DE SERVICIOS ce No. 0000000929130 Fecha : 13 abr. 2021 0 Taciente “134612 DIOSELNA NANZAN Tipo Stade Ended PFOSD:,_FONDOFINANCIERO DISTAITAL DE SALUD - rr eoo24953 vIMeuLACOS Direccin Carer 32 2-81 Teléfono 3618090 lan FFDSOL_16. FONOO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD - Tad 78 hos \6 Mes \ Oi _ SISEEN NIVEL Fecha de Nacimionto: 13/10/1982 Sexo Fein Centro 505i USS 60VISION DE coLonBTA Ingrevo 636185 eee Fee ingreso 13 ob 2021 0:03 9 ree Epreso 13 ob. 2210603 am. Usuario 100256187 eka ROCIO BARRETO LESS zo160— Nowane cant VR UNIT — AQUSTE—_vaPAc VENT (CONSULTAS | CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR sso201 MEDICINA GENERAL Hein 10 $3630000 $000 $000. $6.30000 sk BACEA VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $3530000 VALOR CUOTA DE RECUPERACTON $0.00 Vator anrrerpo $0.00 {CUOTA RECUPERACTON RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $000 vaton iva $0.00 i vator pescuewro $0.00 VALOR FRatiQUICIA $0.00 VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO 3630000 TOURL: TREINTRY Ses MIL TRESCTNTOS PESOS ON CERO.CTS Wet, [RECIBO DE CATA: I ALOR RECIBO DECATA: | i ¢ \osalaa Han ve <2? t vo sebae Me ON. > BS le | ® 3114 801% yo > Nombre ce: FCRPR ucencta 08-4 SUBRED INTEGRADA[ ESTUDIO SOCIAL DEL CASO Pagina 1/2 ~ & No. 99334 ‘DATOS SUBRED USS Reddo Atencion; SUBRED SUR OCCIDENTE Nombre USS: HOSPITAL DELSUR nn aa0or7a449 Punto de Atencién: CAN 17 Trinidad Calin ‘Trabojador Social: TATIANACAROUNASIERRA BASTO __Tareta Profesional: 92310574 Fecha Estudio: 28/12/2020, ‘DATOS DE TDENTIFICACION DEL USUARIO PERSONA GUE SOUIITATA ATENCION EN SALUD dentitca ccsais34612 iombre; MANZANO DIOSEUNA FeNacimiento: 13/10/1942 kA 78B1EA15 Departamento: GOYACA wenneDy Barro: VISION COLOMBIA earate: 3 celular, 3114809890 Teléfono: malt: Niacionalidad: COLOMBIA Etnlat inguno de los anteriores Estado Chil: Soterolah sexo: Muler énero: —_Femenino Orient. Sena: Heterasenua WM. Gestante: No Apion © ecapaeidad No apica Datos SISBEN: Fiche: sone Puntsje: 57.66 NeSolictud: 0 Datos Acudlente: denticacisn: Nor Téefone: ‘BESCRIBCION STURGION DE ASEGURAIENTO DEL USUARIO PACENTE DE 79AROS SMSEGURIDAD SOCAL DEFNIDASU PUNTAKE MAYOR REQUIEREATENGION ENSALUD , NO CUENTACON CONTRIBUTIVO , VIVE [NE BOGOTADE MANERA PERMANENTE DESCRIPCION DE LA STTUACION: Dingo soda) PACENTE DE 79AROS SINSEGURIOAD SOCIAL DEFINIDASU PUNTAIE MAYOR REQUIERE ATENCION ENSALUD_ NO CUENTACON CONTRENTNO » WWE aaeeaee De Mana PERMANENTE , SE RCAZLN (STUDIOS SOCIAL DE CASO PARA ATENCION EN SALUD , SE EXPICA PROCESO DE ATENCION ¥COPAGOS TARTECEDENTESFARTARES ENEL MOMENTO VIVE SOLA ,TIENE 3 HUOSYSE COMUNICAN CON ELLA DE MANERA PERMANENTE“ > ESTUDIO SOCIAL DELCASO Ne. 99334 Pagina 2/2 | avreceDeNTES VABORAIES WNGRESOS PERSONALES V AMILIARES PACIENTE DE 73 AROS SINSEGURIDAD SOCIAL DEFINOA SU PUNTAJE MAYOR REQUIERE ATENCION EN SALUD, NO CUENTACON CONTRIBUTWO » VIVE [NE BOGOTADE MANERA RMANENTE , ENLO ECONOMICO SUS IOS. SEPREOCUPAN Y SUPLEN LAS NECESIADADES BASICAS DEA CASA, ELLOS COMO HU0S TIENEN FAMILIA PROPIA, $US NIETOS POR PARTE OF SEGUNDA HUA ESTAN PENDIETES DELLA DE IGUAL MANERA, SE EXPLCIA PROCESO DEATENCIONY COPAGOS TREDES FAMILIARES COMUNITARIASINSTITUCIONALES LESTADO LE BRINDA ATENCIONEN SALUO ‘ConcHPTO SOCAL PROENTE DE 79 AROS SINSEGURIOAD SOCIAL DEFINIDA SU PUNTAIE MAYOR REQUIERE ATENCION ENSALUD_, NO CUENTACON CONTRIBUTVO , IVE [NE BOGOTADE MANERA PERMANENTE , ENLO ECONDMICO SUS HIOS SE PREOCUPAN Y SUPLENLAS_NECESIADADES BASICAS DE LA CASA, ELLOS ‘COMO HOS TIENEN FAMIUA PROPIA, SUS NIETOSPORPARTE DE SEGUNDA HUA ESTAW PENDIETES DE ELLA DE IGUAL MANERA, S€EXPLCIA PROCESO DEATENCIONY cOPAGOS Deciro gue 1+ No cuento con os ingresossulcentes par aflarme al Sistema General de Seguridad Sociel en Saud al Régimen Contributvo, 1+ Requieo de servicios de salud y no evento en capacdad de pago para asumire 100% del costo de cchasatenciones «+ Reguiro del subsidio ala oferta de servicio de lu par la garanti da i derecho al Saud Manifesto, qe todo lo delaado anterormente es verdadero y para ta efecto suscribo, este documento wm | Vrowling Non2ane Nombre: Uarkn Dfcceline an Zane mtn Y 1334 612 cary Responsable o funconario que aplicé el estudio socal del caso en a ESE Vigencia Estudio Social del Caso: 28/06/2021 iy gs Firma: Ss Se Nombre: basto Menticacin Tor Proferionat 0 SRS tx moresonas taroweanSRodore (STE TUDO ICAL OF ASO OEMLESTA LA NO CEAGOAD Os PAGO DEL USUANO ¥ ETE DOCUMENT ES YAUDO SOLO Prose Tee esas Me cain 1 st aPDeS INFEGRADAS DE PRESTAGON OE SERS, LAS UNDADES De PRESTACION DE SERVI, ¥ US NSTTUCIONES QUEREPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAL ‘CEDULA DE CRUDADANA vuaexo 41.334.612 ‘MANZANO, cerscmerrs 13-00-1942 TURMEQUE (BoracayALCALDIAMAYOR, COMPROBADOR DE DERECHOS Secretaria trital de Salud Seguimiento Administrativo Entidad Territorial al R. Subsidiado - Fuente: Secretaria Distrital de Salud - Fecha de corte: | 13/04/2021 | - [Segundo] Primer [Seaundo] Fiche’ [Nivel | E95 | onc ‘Apelido| Nombre [Nombre | Sisben (sisbén Anterior] £°S°S | Dates estado fuodeo ssvizia2 [oc [1339612 uawzano roseuna resoxssh ns o3aons yer | ver | ver |consecutivo|"iP?| | Now Ver | Ver | ver | tivo! 14, |rdentificacion Estado de Af liacion: Active Nivel 1 [Exento de copagos y cuotas de recuperacién por Sisbén Nivel 4 (Articulo 14 de la Ley 1122 de 2007 y Articulo 2.4.2.14 del Decreto 780 de 2016) oficiosa |AFILIACTON DE OFICIO - CON DERECHO A CAMBIO DE EPS POR ART. 2.1.5.4 DECRETO 780 DE 2016 (no aplica el aio de permanencia) Frrastado [CON DERECHO A TRASLADO || Mostrar Todos i Cierre Mes Ante: ! (verificar estado actual en ADRES) - Fuente: BDUA-ADRES - Fecha de corte: 31/03/2021 PARA CONSULTAR LA BDUA ACTUAL POR FAVOR DIRIGIRSE A LA PAGINA WES DE LA ADRES, Contributivo Bogota - i Cierre Mes Anterior ! 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