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Acquired brain injury: A proposal for its definition, diagnostic criteria and
classification

Article  in  Revista de Neurologia · March 2012

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Pablo Duque Jose Mª Ramírez-Moreno

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 rEVISIÓN

Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición,

criterios diagnósticos y clasificación
Fernando Castellanos-Pinedo, Manuel Cid-Gala, Pablo Duque, José M. Ramírez-Moreno, José M. Zurdo-Hernández,
en nombre del Grupo de Trabajo del Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido de Extremadura

Resumen. El daño cerebral sobrevenido es un concepto clínico heterogéneo que supera la clásica visión médica, tendente Unidad de Neurología; Hospital
Virgen del Puerto; Plasencia,
a definir los procesos y enfermedades a partir de una etiología única. Aunque en la literatura médica aparece asociado Cáceres (F. Castellanos-Pinedo,
fundamentalmente al traumatismo craneoencefálico, existen otras muchas causas y el abordaje de todas ellas es similar, J.M. Zurdo-Hernández). Asesor
durante las fases postaguda y crónica, en lo referente a las medidas de rehabilitación y atención a la dependencia. Sin experto en Atención Sociosanitaria
y Dependencia; Badajoz (M. Cid-
embargo, a pesar de ser un importante problema de salud, hoy en día carecemos de unos criterios diagnósticos y de una Gala). Centro de Daño Cerebral
clasificación para esta entidad. Esto supone un importante hándicap para la elaboración de estudios epidemiológicos, el NISA Vinalopó; Elche, Alicante
(P. Duque). Fundación Instituto
diseño de programas asistenciales específicos y la comparación de resultados entre diferentes programas y centros. Por Valenciano de Neurorrehabilitación,
ello, el Grupo de Trabajo del Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido de Extremadura ha realizado esta propuesta FIVAN; Valencia (P. Duque).
Sección de Neurología; Hospital
de definición, criterios diagnósticos y clasificación, que tiene un carácter eminentemente práctico, con la finalidad de Infanta Cristina; Badajoz, España
identificar correctamente los casos que deben ser atendidos y optimizar el uso de los recursos de neurorrehabilitación y (J.M. Ramírez-Moreno).
atención a la dependencia, garantizando la equidad en la atención. Correspondencia:
Palabras clave. Daño cerebral. Dependencia. Encefalopatía anóxica. Enfermedad cerebrovascular. Rehabilitación. Trau- Dr. Fernando Castellanos Pinedo.
Unidad de Neurología. Hospital
matismo craneoencefálico. Virgen del Puerto. Paraje de
Valcorchero, s/n. E-10600 Plasencia.

Fax:
+34 927 428 324.
Introducción algunos matices en cuanto al tipo de deficiencias, el
pronóstico y la temporalidad del tratamiento. De E-mail:
[email protected]
El daño cerebral sobrevenido (DCS) o adquirido es hecho, muchos pacientes con ictus y otras dolen-
un concepto clínico no bien definido en la literatura cias neurológicas diferentes del traumatismo craneo- Agradecimientos:
M. Bernabeu Guitart, L. Gangoiti
médica a pesar de constituir uno de los principales encefálico son atendidos en centros específicos de Aguinaga, C. González Alted, R.
problemas sociosanitarios en nuestro medio. Entre daño cerebral [1,2]. Martín González, J. Morera Guitart,
los diferentes procesos neurológicos, las lesiones La propia indefinición del término hace que los M. Ríos Lago y, especialmente,
E. Noé Sebastián, por la valoración
que inciden sobre el sistema nervioso central de estudios epidemiológicos sean metodológicamente crítica y comentarios sobre el
forma aguda o imprevista tienen un carácter espe- diferentes y poco comparables. Los datos más re- borrador del PIDEX-2.
cial, dado que suponen para el individuo, en mu- cientes del Instituto Nacional de Estadística indican Grupo de Trabajo del Plan
chos casos, un paso brusco desde una situación de que en España residen 420.064 personas con DCS, de Atención al Daño Cerebral
Sobrevenido en Extremadura:
normalidad y de autonomía personal a una situa- de las cuales un 78% se debe a ictus [3]. V.M. Abello Giraldo (Cáceres),
ción de deterioro de la salud y dependencia. Estas En opinión del grupo de trabajo encargado de B. Aranda Santos (Zafra-Llerena),
lesiones pueden provocar déficits físicos y mentales desarrollar el Plan de Atención al Daño Cerebral L. Domingo Araujo (Zafra-Llerena),
A.L. Blanco González (Plasencia),
que repercuten en la calidad de vida y la capacidad Sobrevenido de Extremadura (PIDEX-2), no existía J. Campos Hierro (Mérida),
de relación social de la persona. Las consecuencias una definición clara del DCS en la bibliografía y se I. Casado Naranjo (Cáceres),
F. Castellano Fernández (Cáceres),
alcanzan también al entorno del paciente, especial- consensuó la necesidad de elaborar una definición M.J. Chavero Magro (Plasencia),
mente a sus familiares. global e incluyente de este concepto, que permitie- V. Clemente Pulido (Navalmoral
de la Mata), F. Conejero Fernández
En la literatura médica anglosajona, daño cere- ra una adecuada identificación de los casos suscep- (Plasencia), M.J. Corvo Mendoza
bral (brain injury) es prácticamente sinónimo de daño tibles de recibir atención en un programa específi- (Badajoz), B. Crespo Cadenas
(Cáceres), L. Elvira Peña (Badajoz),
cerebral de causa traumática (traumatic brain in­ co, independientemente de su etiología. Del mismo R. Expósito Manzano (Don Benito-
jury). Sin embargo, aunque el manejo de otras le- modo, era necesario elaborar una clasificación en- Villanueva), D. González Montero
siones cerebrales de aparición aguda (el ictus, por focada a definir el tipo de atención que requiere (Plasencia), G. Guerrero Martínez
(Badajoz), J. Jiménez Fernández
ejemplo) sea muy diferente en la fase de atención cada caso, una vez superada la fase aguda, orienta- (Cáceres), J.D. Jiménez García
urgente y aguda del de un traumatismo craneal, las da específicamente a la rehabilitación y la atención (Don Benito-Villanueva), M.V.
Lanciego (Mérida), F. López Espuela
medidas de rehabilitación y atención a la depen- a la dependencia. Esta correcta asignación de re- (Cáceres), L. López Sánchez
dencia pueden ser prácticamente las mismas, con cursos cobra más importancia al disponer en la ac- (Badajoz), J. Luengo Álvarez


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(Mérida), L. Matsuki Sánchez rior, se deduce que no debemos incluir en este con-
(Badajoz), E. Molina Barragán Tabla I. Listado de causas de daño cerebral sobrevenido. cepto las enfermedades hereditarias y degenerati-
(Mérida), N. Morales Herrera
(Zafra-Llerena), M. Ortega Martínez vas, las lesiones ocurridas durante la gestación ni las
(Badajoz), I.M. Pilar Jiménez Lesiones provocadas por agentes externos perinatales.
(Zafra-Llerena), I. Píriz Martínez
(Mérida), A. Pons García (Mérida), Traumatismo craneoencefálico De acuerdo con estos parámetros, la definición
R. Querol Pascual (Badajoz), propuesta para el DCS por el grupo de trabajo del
B. Rodríguez Fúnez (Plasencia), Encefalopatía por tóxicos:
V. Sánchez Acedo (Cáceres), fármacos, drogas de abuso o sustancias químicas PIDEX-2 es la siguiente: lesión de cualquier origen
M. Timón Mateos (Cáceres), que ocurre de forma aguda en el encéfalo, causan-
C. Vázquez Espiérrez (INSS), Encefalopatía por agentes físicos:
C. Viñuela Villa (Badajoz), radiación ionizante, electrocución, hipertermia, hipotermia do en el individuo un deterioro neurológico per-
M. Zapata Carrasco (Zafra-Llerena). manente, que condiciona un menoscabo de su ca-
Enfermedades infecciosas: meningoencefalitis
pacidad funcional y de su calidad de vida previas.
Aceptado tras revisión externa:
06.02.12. De esta definición se pueden extraer cinco crite-
Lesiones provocadas por causas endógenas
rios que deberían cumplirse para que un caso sea
Cómo citar este artículo: Ictus isquémico o hemorrágico
Castellanos-Pinedo F, Cid-Gala M, catalogado de DCS:
Duque P, Ramírez-Moreno JM, Encefalopatía anóxica: – La lesión afecta a parte o a la totalidad del encé-
Zurdo-Hernández JM, en nombre diversas causas (parada cardiorrespiratoria, otras)
del Grupo de Trabajo del Plan de
falo (cerebro, tronco cerebral y cerebelo).
Atención al Daño Cerebral Neoplasias primarias o secundarias – El inicio clínico de la lesión es agudo (se produce
Sobrevenido de Extremadura. en un período de segundos a pocos días).
Daño cerebral sobrevenido: Enfermedades inflamatorias autoinmunes
propuesta de definición, criterios – Existe una deficiencia como consecuencia de la
diagnósticos y clasificación. Enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso lesión, objetivable a través de la exploración clí-
Rev Neurol 2012; 54: 357-66. sistémico, enfermedad de Behçet, vasculitis sistémica
o aislada del sistema nervioso central... nica o una prueba diagnóstica.
© 2012 Revista de Neurología – Esta deficiencia produce un deterioro del funcio-
Enfermedad desmielinizante
namiento y de la calidad de vida de la persona
Esclerosis múltiple (brote agudo grave) respecto a la situación previa.
Encefalomielitis aguda diseminada – Se excluyen las enfermedades hereditarias y de-
generativas, así como las lesiones ocurridas en
los períodos de gestación y perinatal.

tualidad de pruebas científicas sobre la efectividad Otra cuestión discutible es el propio nombre de esta
de los programas de rehabilitación intensiva y mul- entidad en español. En la literatura médica existe
tidisciplinar para los pacientes con DCS moderado una tendencia creciente a utilizar el término ‘daño
a grave [4-7]. cerebral adquirido’ en lugar de ‘daño cerebral so-
Con el ánimo de cubrir estas carencias, el grupo brevenido’, y éste ha sido un motivo de debate en el
de trabajo del PIDEX-2 ha realizado la siguiente seno del grupo. Se ha preferido ‘sobrevenido’ a ‘ad-
propuesta de definición, criterios diagnósticos y cla- quirido’ por tres razones:
sificación del DCS. – La palabra ‘sobrevenido’, que es un adjetivo crea-
do a partir del participio de un verbo, fórmula
aceptable en español, define mejor el concepto
Definición y criterios diagnósticos que ‘adquirido’. La segunda acepción del verbo
sobrevenir del diccionario de la Real Academia
El DCS es un concepto heterogéneo en varios senti- Española es: ‘venir improvisamente (de repente,
dos. En primer lugar, puede deberse a múltiples sin prevención ni previsión)’.
causas y, por tanto, no tiene una etiología concreta; – La palabra ‘adquirido’, en este contexto, parece un
tampoco se trata de un síndrome clínico claramen- anglicismo proveniente de la denominación utili-
te definido por un conjunto de síntomas; la afecta- zada a veces en inglés: ‘acquired brain injury’.
ción de sistemas funcionales cerebrales puede ser – Éste parece ser uno de los pocos casos en los que
única o múltiple, con grados de gravedad que pue- un término médico en español define mejor que
den ser variables en cada uno de ellos. La evolución el inglés un concepto con igual número de pala-
es también variable, si bien deben cumplirse las bras, y creemos que merece la pena utilizarlo.
premisas de que su inicio sea agudo y de la existen-
cia de una deficiencia o secuela. Por ello, el DCS su-
pone una merma de la capacidad del individuo para Etiología del DCS
llevar a cabo sus actividades habituales y su vida so-
cial y laboral –en su caso– previas. De todo lo ante- Como se ha comentado, la etiología del DCS es múl-

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 Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación

Tabla II. Factores determinantes de la repercusión sociosanitaria de las principales causas de daño cerebral sobrevenido.

Traumatismo Encefalopatía Neoplasia Encefalitis

Ictus
craneoencefálico anóxica primaria herpética

Incidencia (n.º/100.000/año) Alta (200) Alta (190) Media-baja (20-30) Baja (5) Baja (0,4)

Discapacidad moderada-grave
21% 44% > 50% > 50% > 50%
en supervivientes

Perfil del afectado Activo (< 30 años) Pasivo (> 65 años) > 50 años Cualquier edad Cualquier edad

Repercusión sociosanitaria Alta Alta Media Baja Baja

tiple. Según la definición dada, cualquier lesión que en los traumatismos craneoencefálicos. La encefa-
pueda producirse de forma aguda en el encéfalo lopatía anóxica es un cuadro menos frecuente que
puede ser la causa de DCS. Desde el punto de vista los anteriores, pero el porcentaje de pacientes con
de su frecuencia de aparición, nos encontramos discapacidad grave es mayor [10]. Entre el resto de
fundamentalmente con dos grandes grupos: el trau- causas, podemos destacar las enfermedades infec-
matismo craneoencefálico y el ictus. La tercera cau- ciosas, especialmente la encefalitis herpética, poco
sa en frecuencia sería la encefalopatía anóxica. Otro frecuente, pero capaz de provocar importantes de-
grupo de enfermedades aún menos frecuentes como ficiencias [11]. En la tabla II se propone una bare-
causa de DCS serían las infecciones del sistema mación de la importancia sociosanitaria de algunas
nervioso central. El efecto de los tóxicos, agentes de las principales causas del DCS.
físicos y algunos tumores cerebrales también po- Los tumores del sistema nervioso central son un
dría ser contemplado como causa de DCS. Entre las grupo especial dentro de las causas de DCS. En pri-
etiologías más raras estarían las enfermedades in- mer lugar, porque estrictamente no deberían ser
flamatorias autoinmunes del sistema nervioso cen- considerados dentro de la definición que hemos
tral, como las vasculitis, la encefalomielitis aguda dado para DCS, dado que es infrecuente que el ini-
diseminada o incluso algunos casos de brotes gra- cio clínico sea agudo. En segundo lugar, porque su
ves de esclerosis múltiple. En la tabla I se expone un pronóstico general viene determinado por su pro-
listado de las posibles etiologías del DCS. nóstico vital, que dependerá más de la evolución de
La importancia global de cada una de estas cau- la enfermedad neoplásica que de las deficiencias
sas debería determinarse en función de su repercu- neurológicas. Aun así, algunos de estos pacientes, es-
sión sociosanitaria. Para estimarla, es necesario pecialmente si padecen un tumor primario del siste-
considerar principalmente tres factores epidemio- ma nervioso central, son jóvenes, tienen buen pro-
lógicos: su frecuencia global (tanto su incidencia nóstico vital y presentan un deterioro neurológico
como su prevalencia), el perfil de la población afec- moderado o grave –pero recuperable– tras el trata-
tada (edad, situación laboral, etc.) y el porcentaje de miento, pueden beneficiarse de una rehabilitación
supervivientes con deficiencias neurológicas graves intensiva en un programa de atención al DCS [12].
secundarias a la lesión. La repercusión sociosanita- Mención aparte merece también la esclerosis
ria de cada una de las causas de DCS será mayor múltiple, una enfermedad de carácter crónico, en la
cuanto mayor sea su frecuencia, más joven la po- que es poco habitual que un paciente cumpla los
blación afectada y más graves las deficiencias. criterios aquí definidos para el DCS. No obstante,
De acuerdo con estos factores, podemos estable- muchos de estos pacientes sufren brotes agudos y,
cer un orden de importancia de las principales etio- en algunos casos, su gravedad y dificultad de recu-
logías del DCS. Los dos trastornos más frecuentes peración pueden plantear la necesidad de rehabili-
son los ictus [8] y los traumatismos craneoencefáli- tación intensiva [13]. Por otro lado, la encefalomie-
cos [9], con una incidencia similar. Aunque los ictus litis aguda diseminada es una forma aguda y mo-
presentan un mayor porcentaje de pacientes con nofásica de enfermedad desmielinizante del sistema
discapacidad moderada o grave, la media de edad nervioso central que, en la mayor parte de los ca-
de la población afectada es notablemente más joven sos, cumple los criterios propuestos de DCS y pue-

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F. Castellanos-Pinedo, et al

dad en la atención. Por tanto, es necesario estable-

Tabla III. Escala de funcionamiento cognitivo Rancho Los Amigos. cer un sistema de clasificación del paciente con
DCS, partiendo de dos premisas básicas:
Ninguna respuesta – El propósito fundamental de la clasificación debe
Nivel I
El paciente no responde a ningún estímulo
ser el establecimiento en cada paciente de un
Respuestas generalizadas plan terapéutico rehabilitador y de seguimiento,
Nivel II
Respuestas limitadas, incoherentes y no intencionadas, a menudo sólo ante estímulos dolorosos así como la asignación de recursos de atención a
la dependencia, tras su estabilización médica y
Respuestas localizadas superación de la fase aguda.
El paciente puede localizar el estímulo doloroso y apartarse de él
Nivel III – El DCS es un proceso dinámico que cambia en el
Es capaz de apartarse de forma intencionada y fijarse en los objetos que se le presentan
tiempo, de forma que, cuando a un paciente se le
Puede cumplir órdenes sencillas, pero de forma ilógica y con retraso
asigna un determinado tipo o grado, éste refleja
Confuso, respuesta agitada su situación en el momento de la evaluación,
Alerta pero agitado, confuso, desorientado y agresivo pero el curso evolutivo de su enfermedad y el
Nivel IV No puede autocuidarse y desconoce los hechos actuales tratamiento recibido pueden modificar su esta-
Puede presentar una conducta extraña, la agitación parece relacionarse con una confusión do, incluso a corto plazo. La clasificación del pa-
interna
ciente debe ser, por tanto, revisable en el tiempo,
Confuso, respuesta inapropiada con efecto sobre los recursos asignados para ese
Alerta y responde, pero se distrae fácilmente y es incapaz de concentrarse en tareas paciente, tanto en el ámbito de la rehabilitación
Nivel V o aprender nueva información como de la atención a la dependencia.
Se agita en respuesta a estímulos externos y su conducta y lenguaje resultan inapropiados
Su memoria está gravemente dañada y es incapaz de aprender cosas distintas
Los principales factores que se deben tener en cuen-
Confuso, respuesta apropiada ta para decidir qué recurso rehabilitador necesita el
Es consciente de sí mismo y de los demás, pero no está orientado paciente tras la fase aguda son: la gravedad de las
Nivel VI Puede cumplir de manera lógica órdenes sencillas con indicaciones y aprender tareas deficiencias físicas y cognitivas [4,15] y la situación
antiguas, como las actividades cotidianas, pero no es capaz de aprender tareas nuevas psicopatológica del paciente; más en concreto, la pre-
y la memoria reciente sigue alterada
sencia de conductas agresivas graves, dado que éstas
Respuesta automática, apropiada pueden condicionar la posibilidad de acceso a de-
Paciente orientado con escasa o nula confusión terminados recursos [16]. Dentro de las deficiencias
Nivel VII Puede realizar tareas cotidianas de forma automática y puede aprender tareas nuevas cognitivas se incluyen las alteraciones del lenguaje.
a un ritmo inferior al normal Otros factores importantes que hay que conside-
El paciente inicia la interacción social, pero su capacidad de juicio continúa alterada rar son: la edad del paciente, su situación funcional
Respuesta intencionada, apropiada previa, su pronóstico funcional y la situación socio-
Paciente alerta y orientado familiar [15]. Los tres primeros, en concreto, pue-
Puede recordar e integrar los hechos del pasado den ser determinantes a la hora de valorar el acceso
Nivel VIII
Aprende nuevas actividades y puede realizar las actividades cotidianas de forma independiente a determinados recursos, en concreto a un centro
Su grado de tolerancia al estrés, capacidad de juicio y razonamiento abstracto son menores específico de neurorrehabilitación (CN), y deben ser
que su funcionamiento premórbido sopesados en todo paciente.
En la clasificación que se propone a continua-
ción se han considerado sólo los dos primeros pun-
tos (gravedad de afectación y presencia de conduc-
de beneficiarse de medidas específicas de neurorre- tas agresivas), el primero como criterio principal de
habilitación [14]. clasificación y el segundo como criterio que con­
diciona el tipo de atención que puede recibir el pa-
ciente. Los cuatro siguientes (edad, situación fun-
Metodología de clasificación del DCS cional previa, pronóstico funcional y situación so-
ciofamiliar), en opinión del grupo, deben ser consi-
Un programa de atención al DCS debe disponer de derados sólo como criterios de baremación, incluso
distintos tipos de recursos para la rehabilitación y aunque puedan ser excluyentes en algunos casos.
atención a la dependencia, por lo que, una vez su- La edad avanzada, una mala situación funcional
perada la fase aguda y las complicaciones médicas, previa al DCS o la estimación de un mal pronóstico
es necesario establecer cuáles de estos recursos ne- funcional pueden ser criterios de exclusión para el
cesita cada paciente. Esto debe realizarse de acuer- ingreso en un CN, por ejemplo. No obstante, es
do con criterios objetivos, a fin de garantizar la equi- opinión del grupo que la estimación del pronóstico

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 Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación

funcional es compleja en muchos pacientes, por lo la puntuación de la escala va desde un mínimo de

que debe intentar realizarse siempre de acuerdo con 30 (totalmente dependiente) a un máximo de 210
criterios objetivos y debe ser revisada a corto-me- puntos (totalmente independiente).
dio plazo en los casos dudosos. Para la estratificación de la puntuación de la es-
La presencia de trastornos psicopatológicos dis- cala, hemos tomado como principal referencia el
tintos de la agitación o agresividad, como depre- trabajo de Hawley et al [23], en el que se hace un
sión, ansiedad, apatía, etc., no supone un condicio- análisis detallado de las características psicométri-
nante tan importante en la decisión de asignar un cas de la escala a partir de 2.268 evaluaciones reali-
recurso rehabilitador, ya que la mayor parte de ellos zadas en diversos centros de atención al DCS del
van a tener un abordaje farmacológico y/o psicote- Reino Unido. En este estudio, mediante análisis fac-
rapéutico, que puede ser ofrecido independiente- torial, se demuestra que la escala puede subdividir-
mente del destino final del paciente. En algunos ca- se en dos componentes principales, que pueden
sos, como, por ejemplo, en los pacientes con apatía, constituir dos subescalas bien definidas: una subes-
su gravedad puede afectar negativamente a la cola- cala física, compuesta por 16 ítems, y una subescala
boración del paciente en el tratamiento [17], pero cognitiva, compuesta por los otros 14 ítems (Tabla
no debe ser un factor excluyente por sí mismo, sin IV). De esta forma, la puntuación de cada una de
antes haber intentado un abordaje terapéutico. estas subescalas puede servir para cuantificar la
Aunque la valoración del paciente debe comple- gravedad de los dominios que constituyen los crite-
mentarse con otros instrumentos, nuestra propues- rios principales de nuestra propuesta de clasifica-
ta de clasificación y definición de tipologías de pa- ción: la situación física y la situación cognitiva.
cientes se apoya fundamentalmente en el uso de tres Para distribuir las puntuaciones en cuatro gra-
escalas: dos de gravedad (ausente, leve, moderado y grave),
– Escala Rancho Los Amigos (ERLA) [18]. se ha procurado que la magnitud de los tramos sea
– Escala de valoración funcional (Functional Assess­ proporcionada y se ha tenido en cuenta la puntua-
ment Measure, FIM+FAM) [19,20]. ción media en cada una de las subescalas de la serie
– Subescala de agitación/agresividad del inventa- de pacientes de Hawley et al, así como otras consi-
rio neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory, deraciones, como el tiempo de evolución en el mo-
NPI) [21]. mento de la evaluación [23]. De esta forma, se han
obtenido las puntuaciones de referencia para la es-
La ERLA es una escala de amplio uso en pacientes tratificación de las subescalas en tramos de gravedad
con DCS, especialmente en el traumatismo craneo- que figuran en la tabla IV. El valor de estas puntua-
encefálico, que evalúa la relación del paciente con ciones, en cualquier caso, tiene un carácter orientati-
su entorno desde el punto de vista cognitivo a tra- vo, dado que no se dispone de estudios de validez
vés de ocho niveles o estadios (Tabla III). para esta división de grados dentro de la escala.
La escala FIM+FAM es una modificación y am-
pliación de la original escala de independencia fun-
cional (Functional Independence Measure, FIM) [22], Definición de los distintos tipos
que ha sido posteriormente adaptada por Turner- de DCS y criterios de clasificación
Stokes et al (UK FIM+FAM) para procurar una va-
loración más objetiva de los ítems más subjetivos La clasificación que se propone en el PIDEX-2 cons-
[20]. Esta escala es probablemente la más apropiada ta de cinco tipos principales que se describen a con-
para la valoración global del paciente con DCS: su tinuación (Tabla V) (Figura).
uso está muy extendido; valora aspectos físicos, cog-
nitivos, emocionales y sociales, y cuenta con crite- Tipo 1: estado vegetativo
rios de aplicación bien definidos y con contrastadas persistente/estado de mínima consciencia
propiedades psicométricas [23]. Existe una versión
validada en español de la UK FIM+FAM [24]. Se define como un paciente con nivel I-III de la
La FIM+FAM consta de 30 ítems que se agrupan ERLA que cumple criterios clínicos de estado vege-
en siete apartados: autocuidado, control de esfínte- tativo persistente o de estado de mínima consciencia.
res, movilidad para transferencias, movilidad para Dentro de este tipo se incluyen pacientes en dos
la locomoción, comunicación, ajuste psicosocial y situaciones clínicamente diferentes, pero que plan-
funciones cognitivas (Tabla IV). Cada ítem se pun- tean un abordaje terapéutico similar, debido a que
túa de 1 a 7, donde 1 es el grado máximo de depen- sus posibilidades de colaborar en el tratamiento re-
dencia y 7 es totalmente independiente, de forma que habilitador son nulas y, por tanto, su manejo está

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F. Castellanos-Pinedo, et al

Aunque la ERLA no está diseñada para el diag-

Tabla IV. Distribución de los ítems de la FIM+FAM en las subescalas física y cognitiva (adaptado de [23]). nóstico preciso de estas dos situaciones, es acepta-
ble para los propósitos de esta clasificación afirmar
Subescala física a Subescala cognitiva b que los pacientes en estado vegetativo persistente se
1. Comer
encuentran en el nivel I de esta escala, y los pacien-
tes con estado de mínima consciencia en el nivel II o
2. Asearse
III. Sin embargo, ésta no puede ser la única condi-
3. Ducharse/bañarse ción, dado que tanto el estado vegetativo persistente
4. Vestirse la parte superior como el estado de mínima consciencia presentan
Autocuidado del cuerpo otras características clínicas y es necesario realizar
5. Vestirse la parte inferior un diagnóstico diferencial con otras entidades, como
del cuerpo el coma o el estado de cautiverio. Por tanto, los pa-
6. Uso del WC cientes deben cumplir, además, los criterios diag-
7. Deglutir nósticos actualmente aceptados para el estado vege-
tativo persistente o el estado de mínima consciencia.
8. Control del esfínter vesical
Control de esfínteres Para el estado vegetativo persistente, sirven como
9. Control del esfínter anal referencia los de la guía elaborada por el grupo de
trabajo del Real Colegio de Médicos de Londres [25]
10. Cama-silla-silla de ruedas
y las recomendaciones de la 6.ª Conferencia de Con-
Movilidad para 11. WC senso de la Sociedad Española de Medicina Intensi-
transferencias va, Crítica y Unidades Coronarias [26]. Para el esta-
12. Bañera/ducha
do de mínima consciencia, se aceptan los criterios
Movilidad 13. Coche diagnósticos propuestos por Giacino et al [27].
El destino de estos pacientes puede ser un CN u
14. Caminar/silla de ruedas
otro centro sanitario o sociosanitario con recursos y
Movilidad para 15. Escaleras
locomoción profesionales adecuados para el manejo de estas si-
16. Acceso a la comunidad tuaciones. En el caso del estado vegetativo persis-
tente de más larga evolución, debe considerarse la
17. Comprensión
posibilidad de un destino más estable, que puede ser
18. Expresión una residencia con recursos adaptados o el domici-
Comunicación 19. Lectura lio familiar, si existe un apoyo suficiente por parte
del personal sanitario de atención primaria u otros.
20. Escritura Los pacientes en esta situación deben tener un
21. Habla inteligible estrecho seguimiento para valorar posibles cambios
en su situación que modifiquen las posibilidades de
22. Interacción social
tratamiento y la asignación de recursos. Esto es es-
23. Estado emocional pecialmente importante en los pacientes con estado
Ajuste psicosocial
24. Ajuste a las limitaciones de mínima consciencia, dado que tienen mayores
posibilidades de evolucionar a corto plazo hacia un
25. Capacidad de empleo
mejor nivel de consciencia, con la consiguiente me-
26. Resolución de problemas jora en su capacidad de colaborar en la terapia (pa-
27. Memoria
sarían a ser un tipo 2: DCS grave).

Funciones cognitivas 28. Orientación Definición de conducta agresiva grave

29. Atención Antes de entrar a describir los siguientes tipos de
DCS, es conveniente explicar este concepto, dado
30. Capacidad de autoprotección
que determina la subdivisión de cada uno de ellos,
FIM+FAM: Functional Assessment Measure. a Tramos de gravedad: grave, 16-46; moderado, 47-77; leve, 78-108; según presenten o no este tipo de conductas.
ausente, 109-112. b Tramos de gravedad: grave, 14-40; moderado, 41-67; leve, 68-95; ausente, 96-98. Se define como el paciente que presenta conduc-
tas de oposición y agresividad verbal o física de for-
ma persistente, con una puntuación ≥ 9 en la subes-
centrado en el soporte vital, la evitación o trata- cala de agitación/agresividad del NPI.
miento de las complicaciones, y la posible aplicación La presencia de una conducta agresiva grave de-
de terapias de estimulación basal y multisensorial. fine los subtipos ‘b’ en los tipos 2, 3, 4 y 5. Estos pa-

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 Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación

cientes deben ser contemplados como una situa-

ción especial que requiere un manejo específico, Figura. Árbol de decisión para la clasificación Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido de Extre-
madura (PIDEX-2) del paciente con daño cerebral sobrevenido. DCS: daño cerebral sobrevenido; EMC:
por lo que precisan recursos y estrategias diferentes
estado de mínima consciencia; EVP: estado vegetativo persistente; FIM+FAM: escala de valoración fun-
al resto de pacientes. cional; NPI: inventario neuropsiquiátrico.
Desde un punto de vista práctico, la agitación-
agresividad es el trastorno conductual más limitante
para la asignación de un recurso orientado a la reha-
bilitación para el paciente, dado que no sólo impide
el abordaje terapéutico del paciente, sino que tam-
bién condiciona sus posibilidades de convivencia con
otros pacientes en una sala de terapia, gimnasio o
centro de día. En la mayoría de los casos, resulta im-
posible incluso su atención en el domicilio familiar.
Para la valoración objetiva de este síntoma, se
propone la subescala de agitación/agresividad del
NPI. Esta escala se administra mediante una entre-
vista con el cuidador, que, en el caso de un ataque
cerebral reciente, es un informador más fiable que
el propio paciente. Cada subescala del NPI se pun-
túa según la gravedad y la frecuencia de los sínto-
mas, de forma que la puntuación es el producto de
ambas [21]. Aunque fue inicialmente diseñada para
pacientes con demencia, se ha demostrado su utili-
dad en otros trastornos neurológicos, como el ictus
[17,28], la esclerosis múltiple [29] y el traumatismo
craneoencefálico [30]. Existen otros instrumentos
más específicos, como la escala de agresividad ma-
nifiesta [31], pero el NPI, al ser una herramienta de
valoración más amplia, ofrece la ventaja de permi-
tir, al mismo tiempo, la identificación y cuantifica-
ción de otros síntomas psicopatológicos.

Tipo 2: daño cerebral sobrevenido grave

Se define como el paciente con nivel ≥ IV de la ERLA

que presenta un deterioro físico y cognitivo mode-
radamente grave a grave, equivalente a una puntua-
ción en rango grave en una de las subescalas física o
cognitiva de la FIM+FAM, y en rango moderado
o grave en la otra.
La condición inicial necesaria para incluir a un dentro del tipo 2a), pero que puede tener otros cri-
paciente en este tipo es que su nivel en la ERLA sea terios de gravedad y precisarán un abordaje especí-
superior a III, es decir, el paciente debe estar cons- fico, sea cual sea el destino final del paciente.
ciente, aunque pueda mostrarse confuso, agitado o Los pacientes tipo 2a serán siempre candidatos a
desorientado. Además de los criterios de gravedad ingreso en un CN, salvo que presenten algún criterio
indicados para la FIM+FAM, en la tabla V se apor- de exclusión. Los pacientes tipo 2b, con conducta
tan otros posibles criterios clínicos y puntuaciones agresiva grave, deberían ser estabilizados previamente
orientativas en otras escalas para este tipo de DCS por neurología y psiquiatría, y, si no es posible, se debe
y los dos siguientes. valorar la posibilidad de ingreso en una unidad espe-
Es importante recordar, y esto afecta también a cífica en un CN, con seguimiento por psiquiatría.
los dos tipos siguientes (3 y 4), que los pacientes in-
cluidos en esta tipología pueden presentar un tras- Tipo 3: daño cerebral sobrevenido moderado
torno psiquiátrico asociado que no cumpla criterios
de conducta agresiva grave (es decir, se incluirán Se define como el paciente con nivel ≥ IV en la ERLA

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Tabla V. Clasificación de los pacientes con daño cerebral sobrevenido (DCS).

Conducta
Gravedad trastorno físico/cognitivo
Definición Otros criterios orientativos agresiva Subtipo
(ERLA, FIM+FAM)
grave (NPI)

Estado vegetativo persistente

Tipo 1
o estado de mínima consciencia

Ictus: NIHSS > 13

– 2a
TCE: DRS > 11; amnesia postraumática > 1 semana (GOAT)
Grave en uno de ellos y
Tipo 2 DCS grave Deterioro cognitivo grave: MMSE < 23, SKT > 18 o afasia grave
grave o moderado en el otro
Trastorno motor grave: tetraparesia o hemiparesia grave,
+ 2b
marcha con nivel FAC 0-1

Ictus: NIHSS 6-13 – 3a

Moderado o grave en uno
TCE: DRS 4-11; amnesia postraumática de 1 día a 1 semana (GOAT)
Tipo 3 DCS moderado y ausente o leve en el otro,
Deterioro cognitivo moderado: MMSE 23-26, SKT 14-18
o moderado en ambos + 3b
Trastorno motor grave: hemiparesia moderada, marcha con nivel FAC 2

Ictus: NIHSS < 6 – 4a

Físico leve TCE: DRS < 4; sin amnesia postraumática o duración < 1 día (GOAT)
Tipo 4 DCS leve
Cognitivo ausente o leve Deterioro cognitivo leve: MMSE 27-30, SKT < 14
Trastorno motor leve: hemiparesia leve, marcha con nivel FAC 3-4 + 4b

Trastorno Físico ausente – 5a

Tipo 5
neuroconductual Cognitivo leve + trastorno psicopatológico + 5b

Subtipo E Fase de deficiencias estables

DRS: Disability Rating Scale; ERLA: escala Rancho Los Amigos; FAC: Functional Ambulatory Classification; FIM+FAM: Functional Assessment Measure; GOAT: Galveston Orientation and Amnesia
Test; MMSE: Minimental State Examination; NIHSS: National Health Institute Stroke Scale; NPI: Neuropsychiatric Inventory; SKT: Syndrom Kurtztest; TCE: traumatismo craneoencefálico.

que presenta un deterioro físico y cognitivo modera- el paciente pueda recibir tratamiento rehabilitador
do, equivalente a una puntuación en rango moderado en el menor plazo posible.
o grave en una de las subescalas física o cognitiva de
la FIM+FAM y en rango ausente o leve en la otra, o Tipo 4: daño cerebral sobrevenido leve
bien en rango moderado en ambas subescalas (véan-
se otras referencias orientativas en la Tabla V). Se define como el paciente con nivel ≥ VII en la ERLA
Los pacientes clasificados como 3a podrían ser que presenta un deterioro físico leve asociado a un
candidatos a ingreso en un CN si la afectación es deterioro cognitivo leve o ausente, equivalente a una
grave en alguna de las dos subescalas o moderada puntuación en rango leve en la subescala física y
en ambas. Si el máximo grado de afectación es mo- leve o ausente en la cognitiva de la FIM+FAM (véan-
derado en una de las dos subescalas, siendo leve o se otras referencias orientativas en la tabla V).
ausente en la otra, tendrían indicación de tratamien- Los pacientes tipo 4a serían subsidiarios de reci-
to rehabilitador ambulatorio, salvo circunstancias bir rehabilitación ambulatoria. Los pacientes tipo
especiales que aconsejen otras medidas. 4b deberían ser atendidos de igual forma que los tipo
Los pacientes tipo 3b precisarán atención psi- 3b, con la excepción de que no serían candidatos a
quiátrica para una estabilización previa a la asigna- ingreso en un CN.
ción de un recurso; si ésta no se consiguiera en un
tiempo razonable, cabe la posibilidad de ingreso en Tipo 5: trastorno neuroconductual
un CN, en una unidad específica, o bien de ingreso
en un recurso de la red de salud mental o residen- Se define como el paciente con nivel ≥ VII en la ERLA
cial, con recursos materiales y humanos adecuados que presenta un trastorno neuroconductual, carac-
para el control y tratamiento de estos pacientes. En terizado por un trastorno psicopatológico asociado
estos dos últimos supuestos, debe garantizarse que a un deterioro cognitivo en grado leve, con ausen-

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 Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación

cia de deterioro físico, equivalente a una puntua- cientes, el protagonismo pasará a ser de los servi-
ción en rango ausente en la subescala física, y en cios de atención a la dependencia, pero precisarán,
rango leve en la subescala cognitiva de la FIM+FAM. además, un seguimiento médico a cargo de atención
Se trata de un tipo especial de paciente en el que primaria y de los especialistas indicados según el tipo
las únicas deficiencias clínicamente significativas de deficiencias y complicaciones.
tras la lesión cerebral son psiquiátricas y cogniti-
vas. Los trastornos cognitivos serán siempre sutiles
en los pacientes tipo 5, y frecuentemente sólo de- Conclusión
tectables mediante tests neuropsicológicos. Si exis-
tiera una afectación cognitiva moderada o grave, el El DCS es un concepto clínico que supera la clásica
paciente sería incluido en el tipo 3. En estos pa- visión médica, tendente a definir los procesos y en-
cientes, por definición, el deterioro físico debe es- fermedades a partir de una etiología única. Proba-
tar ausente en el momento de la evaluación o, si blemente, ésta es la causa de que, hoy en día, carez-
existen signos neurológicos de afectación sensorio- camos de unos criterios diagnósticos y de una clasi-
motora, éstos no tienen repercusión funcional. De ficación para esta entidad. Por ello, desde el grupo
no ser así, el paciente debe ser incluido en alguno de trabajo del PIDEX-2 se realiza esta propuesta, que
de los tipos anteriores. tiene un carácter eminentemente práctico, con la
El diagnóstico del trastorno psicopatológico de- finalidad última de optimizar el uso de los recursos
berá ser realizado por un psiquiatra o neurólogo, de neurorrehabilitación y atención a la dependencia.
según criterios diagnósticos aceptados, como los
del Manual diagnóstico y estadístico de los trastor­
nos mentales, cuarta edición [32]. Debe tenerse en Bibliografía
cuenta que en el contexto de un DCS, la sintomato-
1. Nyein K, Thu A, Turner-Stokes L. Complex specialized
logía del paciente puede no ajustarse a los criterios rehabilitation following severe brain injury: a UK perspective.
diagnósticos establecidos. Los pacientes con crite- J Head Trauma Rehabil 2007; 22: 239-47.
rios de conducta agresiva grave serán clasificados 2. Cullen N. Canadian healthcare perspective in traumatic brain
injury rehabilitation. J Head Trauma Rehabil 2007; 22: 214-20.
como tipo 5b. 3. Quezada M. El daño cerebral adquirido (DCA) en España:
Habitualmente, esta categoría será el resultado de principales resultados a partir de la encuesta EDAD-2008.
la evolución del paciente a partir de otros perfiles (2, Boletín del Observatorio Estatal de la Discapacidad 2011;
3: 39-59.
3 o 4), y serán pocos los pacientes que sean clasifica- 4. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary
dos directamente como tipo 5 en la fase aguda o rehabilitation for acquired brain injury in adults of working
subaguda. Sin embargo, esta situación puede produ- age. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004170.
5. Cullen N, Chundamala J, Bayley M, Jutai J; for the ERABI
cirse en pacientes con lesiones aisladas en lóbulos Group. The efficacy of acquired brain injury rehabilitation.
frontales o temporales. Se incluye también en este Brain Inj 2007; 21: 113-32.
tipo a los pacientes con síndrome postraumático. 6. De Noreña D, Ríos-Lago M, Bombín-González I, Sánchez-
Cubillo I, García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J. Efectividad
Estos pacientes precisan, fundamentalmente, aten- de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral
ción psiquiátrica, y deberá evaluarse la necesidad adquirido (I): atención, velocidad de procesamiento, memoria
de ingreso en un recurso de la red de salud mental y lenguaje. Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
7. De Noreña D, Sánchez-Cubillo I, García-Molina A, Tirapu-
en los casos más graves, dependiendo de las condi- Ustárroz J, Bombín-González I, Ríos-Lago M. Efectividad
ciones sociofamiliares. El abordaje cognitivo de es- de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral
adquirido (II): funciones ejecutivas, modificación de conducta
tos pacientes estará dirigido, sobre todo, a los as- y psicoterapia, y uso de nuevas tecnologías. Rev Neurol 2010;
pectos metacognitivos y a los relacionados con la 51: 733-44.
cognición social [7]. 8. The European Registers of Stroke Investigators (EROS).
Incidence of stroke in Europe at the beginning of 21st century.
Stroke 2009; 40: 1557-63.
Subtipo E: fase de deficiencias estables 9. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J.
A systematic review of brain injury epidemiology in Europe.
Acta Neurochir (Wien) 2006; 148: 255-68.
Se define como el paciente incluido en cualquiera 10. Álvarez-Fernández JA, Álvarez-Mon Soto M, Rodríguez-
de los tipos anteriores en el que se ha alcanzado el Zapata M. Supervivencia en España de las paradas cardíacas
grado máximo de mejoría posible, permaneciendo extrahospitalarias. Med Intensiva 2001; 25: 236-43.
11. Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous
con deficiencias que se consideran estables. system: encephalitis and meningitis, including Mollaret’s.
Estos pacientes serán codificados con su tipo se- Herpes 2004; 11 (Suppl 2): S57A-64A.
gún grado de afectación (1, 2b, 3a, etc.) y, además, 12. Vargo M. Brain tumor rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil
2011; 90 (Suppl 1): S50-62.
se les añadirá la letra E (p. ej., 2a-E), indicando que 13. Craig J, Young CA, Ennis M, Baker G, Boggild M. A randomised
el grado es permanente. En la atención a estos pa- controlled trial comparing rehabilitation against standard

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Acquired brain injury: a proposal for its definition, diagnostic criteria and classification

Summary. Acquired brain injury is a heterogeneous clinical concept that goes beyond the limits of the classical medical
view, which tends to define processes and diseases on the grounds of a single causation. Although in the medical literature
it appears fundamentally associated to traumatic brain injury, there are many other causes and management is similar in
all of them, during the post-acute and chronic phases, as regards the measures to be taken concerning rehabilitation and
attention to dependence. Yet, despite being an important health issue, today we do not have a set of diagnostic criteria or
a classification for this condition. This is a serious handicap when it comes to carrying out epidemiological studies, designing
specific care programmes and comparing results among different programmes and centres. Accordingly, the Extremadura
Acquired Brain Injury Health Care Plan working group has drawn up these proposed diagnostic criteria, definition and
classification. The proposal is intended to be essentially practical, its main purpose being to allow correct identification of
the cases that must be attended to and to optimise the use of neurorehabilitation and attention to dependence resources,
thereby ensuring attention is provided on a fair basis.
Key words. Anoxic encephalopathy. Brain damage. Cerebrovascular disease. Dependence. Rehabilitation. Traumatic brain
injury.

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