1 2 5

N° DE INTEGRANTES
0 2 0

DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Adolescentes

N° Total
Jóvenes

Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N° 07 05 2021
Dia Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: 2021

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Lima Distrito: San Juan de Lurigancho
Centro Poblado: Sector: Mercado
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Celular o
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km.
Telefono

Referencia:
Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrónico

II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL

FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO
07 05 2021 Juan
2021 Maria
07
07 05
05 2021 Luis
07 05 2021 Juana
07 05 2021 Lola
 III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante
Castellano

Si acudió al servicio
los últimos 3 meses
Estuvo enfermo en
de la familia

(Marcar con X)

(Marcar con X)
GRADO DE INSTRUCION

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y

de salud
CONDICION DE LA
SEGURO

ESTADO CIVIL
PARENTESCO
SEXO Etnia / Raza

OCUPACION
MEDICO
FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS DNI PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
NAC.
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),

Sin Seguro
ESSALUD

Privado
/ FFAA
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-

SIS
M F SI NO SI NO
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
1 Juan 43 P CO 5 Mototaxista V X X Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
2 Maria 40 M CO 6 Ama de Casa SO X X Viudo (V).
3 Luis 18 H S 8 Estudiante E X X GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (1),
4 Juana 14 H S 6 Estudiante E X X Inicial (2), Primaria Completa (3), Primaria
5 Lola 09 H S 4 Estudiante E X X Incompleta (4), Secundaria Completa (5),
6 Secundaria Incompleta (6) y Superior
7 Universitaria (7), Superior No Universitaria (8).
8 CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
9 Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
10 Jubilado (J), Estudiante (E).
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

HOMRE MUJER
MUJER

MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIÓN
MATRIMONIO ABORTO
ESPONTANEO
CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION
FALLECIDO (A) ABORTO
INDUCIDO

NATIMUERTO (A)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
CONFLICTIVA
REALIZADO POR: ______________________________
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
 Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: X
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:
y parientes en la 3ra generación Instituciones Comunitarias (municipio,
Amigos y vecinos Programas
Con nacimiento del 1er hijo Sociales clubes, ONG, etc.)
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y
Con hijo en edad pre - escolar
parientes como tíos, sobrinos, etc.
Con hijo en edad escolar
Trabajo FAMILIA
Con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos Escuela
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
X
del primer hijo hasta que lo hace el último. padres, su nueva pareja y los hijos.
Iglesia
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos EESS (MINSA, Familiares
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la
ESSALUD, etc.)
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc.
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Niño sin CRED Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Recién Nacido de parto Sin evaluación del Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Niño < 6 meses sin LME Sin evaluación de la Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
adecuada agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Niño con vacunas Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de FR de
incompletas
Dependencia parcial o total
desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica odontológica odontológica odontológica
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo
estimulación temprana postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Niño ≤ de 35 meses sin Mujer (MSA) sin Papanicolaou
suplemento de Hierro
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo anual (hasta los 65 años)
Niño ≤ de 5 año sin Participación en Mujer (MSA) sin MER/HER sin Planificación Mujer sin Mamografía
suplemento de Vitamina A pandillas/delincuencia Papanicolaou anual Familiar bianual (hasta los 69 años)
Sin exámenes de
Problemas de conducta MER/HER sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer/Hombre sin examen
laboratório: Parasitos, examen de colesterol
y/o alimentación Planificación Familiar de colesterol
RPR, Hb, GyF, TSH
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 años sangre oculta en heces.
Sin identificación de
Conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
problemas visuales y Conducta sexual de riesgo Próstata
riesgo Próstata
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMÍLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar Colocar
N° N°
(Fecha: ) N° RIESGOS
forma permanente para... esta(s) limitación(es)? N°
Integrante con malas pautas de crianza o
Genético / congénito / de convivencia
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento
Integrante con mala comunicación intrafamiliar
Ver, aún usando anteojos Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrés del cuidador
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de Sin administración de suplemento Integrante víctima de Violencia (física,
Enfermedad laboral
señas u otros (hierro, ácido fólico) psicológica, de género), abuso sexual, abandono.
Accidente común en el o Intento de suicidio de algún miembro de la
Oír, aún usando audífonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
Relacionarse con los demás, por sus Accidente laboral Sin Plan de Parto sustancias ilícitas
pensamientos, sentimientos, emociones o Integrante con prob. de ansiedad o depresión
Violencia familiar Vacunas incompletas
conductas Otros
Algún miembro tiene tos más de 14 dias/ fiebre/ pérdida de peso: Colocar N° OBSERVACIONES

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

INGRESOS Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
TIPO DE VIVIENDA
FAMILIARES con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Menos de 750 NS Propia Vivienda unifamiliar Madera, estera Madera Calamina
De 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Barro Madera y barro
Vecindad, quinta, choza, Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y
De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado
cabaña cemento) cemento) cemento)
Alquilada, Alquiler Local no destinada para Quincha, piedra con Estera, tejas, paja,
De 1401 a 1800 NS Tierra
venta habitación humana barro hojas
De 1801 a más NS Otros Otros Otros Otros Otros

CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar Nº DE PERS X Marcar VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS:
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X DORMITORIO con X NO ( ), SI ( ) PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:
Al aire libre Leña, carbón De 4 miembros a mas
Refrigeradora Bosta De 1 a 3 miembros DESCRIBIR:_______________________________________ SI ( ), NO ( )
Otros Gas, electricidad _________________________________________________

Marcar AGUA DE Marcar COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA

SERVICIOS Marcar
con X CONSUMO con X TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO
con X Son adecuados la ... SI NO
Teléfono Red pública
Internet, Cable Red propia Marcar VACUNAS Depósitos de agua no tapada Higiene y ambiente
TIPO DE ANIMAL
Elétrico Cisterna, pozo con X SI NO Lluvias, inundaciones Nutrición y alimentación saludable
Agua, desague Rio, Acequia Domésticos (perro, gato, Vectores (mosquitos, zancudo
Salud sexual y reproductiva
Otros Otros aves de corral) roedores, etc).
DISPOSICIÓN DE Marcar ELIMINACIÓN Marcar
No domésticos Sin alumbrado público, pistas Habilidades para la vida
BASURA con X DE EXCRETAS con X
(cabras, carneros, no asfaltadas.
Carro recolector Aire libre Cultura de paz y buen trato
cerdos, vaca, cuy)
A campo abierto Acequia, canal Derrumbes, huaycos Actividades físicas
En un pozo, al río Baño público Prevención de enfermedades
Convive com los animales dentro Basural junto a la vivienda.
Se entierra, quema Baño propio SI NO prevalentes
de la vivienda
Otros Otros Ruídos, Humos o vapores. Seguridad víal y cultura de transito
 VII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

2. ESTILO DE VIDA SALUDABLE

HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

(Maternidad saludable, Prevención del embarazo no deseado,
del cáncer cérvico-uterino y mamario, de las ITS/HIV/SIDA)
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separación de espacios (no

hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada eliminación de excretas,
habitaciones con buena ventilación, buenas
condiciones de Infraestructura, adecuado espacio
para crianza de animales, adecuada eliminación de
basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN

LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN
TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la unión

entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento
de reglas, la participación en actividades sociales y
de recreación, los hijos ayudan en la solución de
problemas del hogar, Buena comunicación familiar,
etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cómo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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