Artículo original 59

Rev Argent Cirug 2017;109(2):59 -67

Mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela en tiempo real con fluorescencia

Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy with real-time fluorescence
Jorge E. Falco, Fernando Dip, Martín De La Fuente, Matías Norte, Gustavo Eiben, Manuel R. Montesinos

División de Cirugía Resumen

Oncológica del Hospital
de Clínicas José de Antecedentes: la biopsia de ganglio centinela (GC) es el procedimiento estándar para estadificación
San Martín y práctica en diferentes neoplasias.
privada. Buenos Aires. Objetivo: describir la técnica y los resultados iniciales del mapeo linfático y biopsia de GC mediante-
Argentina. fluorescencia con verde de indocianina (VI) en tiempo real, en pacientes con melanoma, cáncer de
mama y de cavidad oral.
Correspondencia: Material y métodos: el radiofármaco fue inyectado pocas horas antes de la cirugía y se realizó la linfo-
Manuel R. Montesinos
e-mail: centellografía; el VI se inyectó luego de la inducción de la anestesia. Se detectó el drenaje linfático y el
mrmontesinos5@ GC en tiempo real con fluorescencia, y el GC con gammaprobe.
hotmail.com Resultados: el GC fue identificado por ambos métodos en los 16 pacientes; 3 GC adicionales fueron
encontrados con VI. No se comunicó ningún efecto adverso agudo relacionado con el procedimiento.
Conclusiones: el uso de VI y fluorescencia demostró ser una opción útil y segura para la biopsia de GC,
y parece ser una técnica promisoria en el futuro próximo.
Palabras clave: ganglio centinela, verde de indocianina, fluorescencia, melanoma, cáncer de mama, cáncer de
cavidad oral.
abstract
Background: sentinel lymph node (SLN) biopsy is a standard staging procedure in different neoplasias.
Objetive: to describe the technique and early results of lymphatic mapping and SLN biopsy with real-
time infrared fluorescence with indocyanine green (IG), in patients with melanoma, breast cancer and
oral cavity carcinoma.
Materials and methods: radioactive tracer was injected few hours prior to surgery and lymphoscinti-
gram was performed;IG was injected after induction of anaesthesia. The lymphatic drainage and the
SLN were detected by real-time fluorescence imaging, and the SLN withgammaprobe.
Results: SLN was identified by both methods in the 16 patients; three additional SLN were found with
IG. It was not reported any acute side effect related to the procedure.
Conclusions: the use of IG as a fluorescence dye proved to be a useful and safe option for SLN biopsy,
and it seems to be a promising technique for the near future.
Keywords: sentinel lymph node, indocyanine green, fluorescence, melanoma, breast cancer, oral cavity cancer.

Recibido el Presentado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 29 de junio de 2016

06 de septiembre de
2016
Aceptado el
13 de diciembre de 2016
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Introducción (94%) y señalaron que se trataba de una técnica pro-

misoria8. Desde entonces, distintos investigadores em-
La metástasis en los ganglios regionales es uno plearon con éxito el procedimiento tanto en cáncer de
de los factores pronósticos más importantes en varias mama como en otros tumores.
neoplasias, entre las cuales se encuentran el cáncer de El objetivo del presente informe es describir
mama, el melanoma y los carcinomas de tracto aerodi- la técnica y los resultados iniciales con el empleo de la
gestivo superior. Para diagnosticar estas metástasis, el fluorescencia para el mapeo linfático y la biopsia del
procedimiento adoptado durante mucho tiempo fue el ganglio centinela en pacientes portadores de cáncer de
vaciamiento ganglionar electivo, pero a costa de varias mama, de melanoma y de cavidad oral.
complicaciones, como linfedema, déficit funcional, pa-
restesias, dolor crónico y secuelas estéticas1.
Como alternativa a esta conducta surgieron Material y métodos
el mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela. El
ganglio centinela es el primero en recibir drenaje linfá- El diseño del estudio fue prospectivo y explo-
tico de un tumor y, por lo tanto, el que tiene mayor ries- ratorio.
go de desarrollar metástasis1. Esta técnica fue descripta Entre enero y mayo de 2016 fueron interve-
por Cabanas, de Paraguay, en 1977 en cáncer de pene2. nidos 16 pacientes a quienes se les realizó biopsia de
Morton, en 1992, demostró por primera vez su utilidad ganglio centinela: 10 con melanoma cutáneo, 5 con
en melanoma3. carcinoma invasor de mama y 1 con carcinoma de
Posteriormente, Krag4 y Giuliano5 hicieron lo lengua, sin adenopatías regionales clínicamente sos-
mismo en cáncer de mama. En la Argentina, el tema pechosas, en la División de Cirugía Oncológica del
fue motivo de un Relato en el 77o Congreso Argentino Hospital de Clínicas José de San Martín y en la práctica
de Cirugía, en 20021. extrahospitalaria.
Luego de ensayos clínicos de validación fue Todos los pacientes contaron con biopsia
adoptado como método de elección en la estadifica- preoperatoria y con los estudios de imágenes co-
ción de ambas neoplasias, con una menor tasa de com- rrespondientes para su estadificación según el sis-
plicaciones y de secuelas que los vaciamientos tradicio- tema TNM, 7a edición de 2010, de la American Joint
nales6,7. Esta técnica requiere un marcador, que puede Commission on Cancer.
ser un colorante (azul patente), un radiofármaco (albú- Luego de habérseles explicado las característi-
mina marcada), o ambos simultáneamente1. cas del estudio, firmaron el consentimiento informado.
Kitai y cols., de Japón, comunicaron en 2005 Se tomaron los recaudos éticos según recomendacio-
por primera vez la técnica para la biopsia del ganglio nes de Helsinski y de Tokio, así como sus modificaciones
centinela en cáncer de mama empleando fluorescencia posteriores.
con verde de indocianina (VIC). De 18 pacientes estu- Las características clínicas de los casos se pre-
diadas pudieron identificar el ganglio centinela en 17 sentan en la tabla 1.

F = femenino; M = masculino; MES = melanoma extensivo superficial; MN = melanoma nodular; MAL = melanoma acrolentiginoso; MD = mama
derecha; MI = mama izquierda.
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Dentro de las 18 horas preoperatorias se Un filtro localizado en la cámara captura dicha emisión y
efectuó la linfocentellografía con un nanocoloidem99Tc proyecta la imagen en una computadora, en la cual se re-
(Linfofast, M. R.), que permitió ubicar al menos en gistra también un video (Fluosoft®, Fluoptics, Grenoble,
un ganglio centinela una estación de drenaje linfático Francia)(Fig.2).
(Fig. 1). En un solo paciente con melanoma de dorso El trazador puede ser seguido en tiempo real
se encontró drenaje hacia ambas axilas, por lo que el a través de los conductos linfáticos y su llegada al gan-
número de procedimientos fue 17. glio centinela (Fig. 3); se visualiza con luz blanca y se
comprueba radiactividad con gammaprobe (Figs. 4 y 5),
Técnica de fluorescencia con verde de indocianina luego de lo cual es extirpado. La incisión cutánea fue
dirigida por la marcación del ganglio centinela con ra-
El método comienza con la administración diofármaco, que es hasta ahora el procedimiento de
intradérmica de 1 mL (2,5 mg) de VIC, periareolar o referencia (gold standard) y coincidió con la marcación
peritumoral. El tiempo de migración del contraste por con VIC.
los canalículos oscila entre 5 y 15 minutos. Trascurrido Luego se confirmó la captación exvivo (Fig. 6),
este tiempo se ilumina el campo operatorio con una así como la ausencia de captación radiactiva y de fluo-
luz con una longitud de onda de 780 nanómetros (in- rescencia en el lecho quirúrgico.
frarrojo cercano), a una distancia de entre 20 y 30 cm.
A tal fin se utiliza una cámara manual de radiación in-
frarroja, de 24 cm de longitud y 75 mm de diámetro
(Fluobeam 800®, Fluoptics, Grenoble, Francia), que se
envuelve en una funda plástica estéril para que el equi-
po quirúrgico pueda manipularla. Durante la ilumina-
ción con luz infrarroja es necesario apagar las luces que
caen directamente en el campo operatorio.
La luz infrarroja impacta sobre el VIC que se
encuentra en los canalículos linfáticos. Por ser una sus-
tancia fluorescente, el VIC cambia la longitud de onda
inicial de 780 nm y emite una longitud de onda de
830 nm que no puede ser percibida por el ojo humano.

Migración de verde de indocianina. Sitio de inyección (flecha blanca);

trayecto linfático (flecha negra)

Linfocentellografía preoperatoria en paciente con cáncer de mama. Ganglio centinela con fluorescencia. Ganglio centinela (flecha blan-
SI, sitio de inyección; GC, ganglio centinela ca); trayecto linfático (flecha negra)
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Resultados

Los resultados de los procedimientos se deta-

llan en la tabla 2.

Ganglio centinela con luz blanca

GC = ganglio centinela; RF = radiofármaco; VA = vaciamiento axilar;

VC = vaciamiento de cuello.

Se identificó el ganglio centinela en todos los

pacientes con fluorescencia y con gammaprobe simul-
táneamente. Existió concordancia entre ambos méto-
dos en la ubicación de la estación linfática en la que
estaba el ganglio centinela. En cinco procedimientos se
encontraron ganglios centinela positivos (en un mismo
paciente en dos estaciones linfáticas distintas).
El promedio de ganglios centinela extirpados
fue de 1,8 (entre 1 y 3). En tres oportunidades, con VIC se
Detección in vivo del ganglio centinela con gammaprobe encontró un ganglio centinela adicional a los hallados con
el radiofármaco. No hubo diferencia en la facilidad para
ubicar el GC en ninguna de las estaciones ganglionares.

No se registraron complicaciones atribuibles al

procedimiento en ninguno de los casos. A los pacien-
tes en quienes se encontraron metástasis de melano-
ma o de carcinoma escamoso en el ganglio centinela
se les realizaron los vaciamientos ganglionares corres-
pondientes. Todas las pacientes con cáncer de mama
tuvieron ganglios centinela negativos, por lo que no
se hicieron vaciamientos, y recibieron el tratamiento
adyuvante estándar para cada caso.

Discusión

El verde de indocianina es un colorante vital

que fue aprobado por la Food and Drug Administration
Control ex vivo del ganglio centinela con gammaprobe
(FDA) de los Estados Unidos, en 1959, para estudios de
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dilución de colorante en la investigación de la función Murawa y cols., de Polonia, evaluaron la mor-

hepática, y en 1975 se aprobó su uso para la realización bilidad de la biopsia de ganglio centinela con verde
de angiografías oftálmicas. Recientemente se ha apro- de indocianina solo o conjugado con albúmina sérica,
vechado su fluorescencia para la evaluación de la per- en 47 pacientes con cáncer de mama y melanoma al
fusión tisular, la identificación intraoperatoria de la vía año del procedimiento. Se registraron complicaciones
biliar y para la biopsia del ganglio centinela en distintas alejadas en 3 (6,4%): un paciente presentó alteración
neoplasia9-11. del color de la piel, otro un leve linfedema y otro una
Luego de la experiencia inicial de Kitai en cáncer limitación funcional menor. Concluyen afirmando que
de mama, distintos investigadores informaron altas ta- tiene un resultado más favorable que con azul patente,
sas de identificación, como se muestra en la Tabla 312-26. que presenta mayor cantidad de tatuajes. El linfedema
Fujiwara y cols., de Japón, comunicaron una pri- podría estar relacionado con un mayor número de gan-
mera experiencia con verde de indocianina para la biopsia glios centinela que permitió identificar el método32.
del ganglio centinela en 10 pacientes con cáncer de piel Recientemente, Christensen y cols., de Dina-
(7 con melanoma y 3 con carcinoma escamoso). En todos marca, informaron los resultados de la biopsia del gan-
los casos fue posible identificar el ganglio centinela27. glio centinela en 30 pacientes con carcinoma escamoso
Varias publicaciones posteriores confirmaron de cavidad oral, mediante el empleo simultáneo de ra-
estos resultados. Namikawa y Yamazaki, de Japón, en diofármaco y verde de indocianina. Constituye la serie
49 pacientes con melanoma cutáneo tuvieron un 100% más grande hasta ahora comunicada con estos méto-
de tasa de identificación empleando un radiofármaco, dos y en esta localización tumoral. La tasa de identifica-
un colorante vital y el verde de indocianina. Este último ción con ambos marcadores fue del 97% (29/30); sobre
marcador permitió encontrar el ganglio centinela en 2 94 ganglios centinela, 11 (12%) fueron hallados solo
casos en que no era visible con el radiofármaco28. por el verde de indocianina33.
Gilmore y cols., de Boston, tuvieron similares El colorante verde de indocianina permite de-
resultados en 25 pacientes con melanoma29. tectar la migración del marcador desde la zona de in-
Stoffels y cols., de Alemania, comunicaron yección hasta uno o más ganglios centinela en tiempo
una experiencia inicial en 40 pacientes con neoplasias real, en una o más regiones ganglionares, y así realizar
cutáneas de cabeza y cuello, en la cual compararon un su biopsia con seguridad.
marcador híbrido de radiofármaco y verde de indocia- Además es de fácil implementación, ya que no
nina versus el radiofármaco solo. Con la limitación del requiere preparación previa del paciente, y no inhabilita
pequeño tamaño de la muestra, el primer compuesto la utilización simultánea del radiofármaco para mayor
mostró una tasa de identificación ligeramente superior seguridad y hasta que se complete una curva de apren-
(100% versus 90%)30. dizaje. Con respecto a los costos, una vez adquirido el
Un metanálisis de 15 estudios publicados, en- aparato, el valor del verde de indocianina es muy bajo.
tre 2005 y 2013, sobre la biopsia del ganglio centinela En relación con el radiofármaco, evita la in-
con verde de indocianina en diferentes tumores incluyó comodidad de tener que realizar la linfocentellografía
datos clínicos de 513 pacientes y demostró una tasa de previa, y de manipular radiactividad.
identificación del 96%31. Con referencia al azul patente, tiene la venta-

TI: tasa de identificación

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ja de no producir tatuajes en la piel ni dificultar la re- exploratorio; por lo tanto, sus resultados son provisorios.
sección del primario. No se conocen antecedentes de La fortaleza es que se trata de la primera co-
reacciones alérgicas, que sí ocurren con el colorante. municación en la Argentina de un procedimiento cada
Tampoco interfiere con la oximetría intraoperatoria ni vez más difundido en el exterior.
se han comunicado casos de necrosis cutánea. En conclusión, en cumplimiento del objetivo
Las desventajas del procedimiento son la baja propuesto y sobre la base de la experiencia inicial aquí
penetración de la luz infrarroja en los tejidos, que pue- presentada y de las comunicaciones de la literatura ex-
de dificultar la visión en pacientes obesos o con gan- tranjera, es posible afirmar que la biopsia del ganglio
glios profundos por la interposición del tejido adiposo, centinela con fluorescencia con verde de indocianina
y la rápida depuración hepática, por lo que el procedi- en melanoma y en cáncer de mama es un método con
miento debe completarse en 30 minutos. claras ventajas sobre los empleados actualmente. El au-
La principal limitación del presente informe es mento de la experiencia con mayor número de casos
el bajo número de casos estudiados, propio de un estudio permitirá confirmar estos hallazgos promisorios.

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Discusión

Dr. Osvaldo González Aguilar: me parece muy interesante, mentarios, esa es la idea. Reconocemos que este es un es-
Manuel Montesinos, el trabajo, por lo novedoso para noso- tudio exploratorio inicial, que debe ser confirmado con un
tros. Yo no lo conocía, no lo había leído tampoco, así que me mayor número de casos. Hay que considerar que con el ra-
parece muy útil haberlo presentado en la academia. Ahora diofármaco se encuentra prácticamente en 99 o 100% de los
un interrogante que me surge es cuál es el costo-beneficio casos. Si con el verde de indocianina se consiguiera lo mismo,
de este procedimiento, teniendo en cuenta que la aparatolo- como estamos viendo, sería como un estudio de no inferio-
gía debe ser costosa y teniendo en cuenta también que hubo ridad, porque en un estudio de no inferioridad se debe de-
concordancia entre el procedimiento con radiofármaco y con mostrar que el método alternativo no es inferior en cuanto
este novedoso procedimiento. Entonces interesa si se pue- a eficacia, pero ofrece alguna ventaja adicional. En este caso
de sacar alguna conclusión sobre el costo-beneficio de este las ventajas son las de no usar radiación y poder disponerlo
procedimiento. Una pregunta de la que no estoy muy segu- en cualquier momento, seguir en tiempo real el trayecto has-
ro, pero el caso n°7 que era un melanoma de dorso tenía un ta el ganglio y poder usarlo para otras disciplinas, para otras
Breslow de 5,4 mm: ¿es común que ustedes hagan mapeo prácticas adicionales.
linfático por encima de los 4mm? Muchas gracias y felicita- Dr. Oscar C. Curto: los felicito, al Dr. Montesinos y colabora-
ciones. dores, por el trabajo, es muy novedoso, la presentación muy
Dr. Manuel R. Montesinos: gracias, Dr. González Aguilar. Con clara y sintética. En realidad, el que impulsó la utilización de
respecto a la relación costo beneficio hay que explicar que, colorantes, aparte de Cabanas, que fue anterior, pero en am-
en los lugares en donde se está difundiendo, reemplaza al plio sentido y escala, fue Morton, ya no solo con el trabajo
método de la linfocentellografía y que el aparato tiene otras de 1992 sino con la presentación de numerosos casos de me-
aplicaciones diferentes de las que estamos viendo acá, como lanoma en el Congreso de Chicago en el año 1997. Nosotros
el estudio de la perfusión tisular de los colgajos por ejemplo. durante mucho tiempo empleamos solamente el colorante
Hay descripciones en los colgajos de piel, los colgajos libres, azul patente por no poder acceder a la sonda detectora ra-
los colgajos de la mastectomía, o sea que tiene muchas otras dioisotópica o gammaprobe y nos iba bastante bien con un
aplicaciones que permiten amortizar el costo. También tiene porcentaje de hallazgo superior al 90%, tanto en melanomas
la ventaja operativa de que el paciente no debe estar yendo a como en mama, pero cuando pudimos acceder a la sonda
hacerse el procedimiento antes de subir a quirófano. Para un gammaprobe evidentemente el porcentaje se superó y, prác-
análisis comparativo habría también que considerar el costo ticamente, llegó al mismo nivel que señalan ustedes en este
tanto de la cámara gamma como del gammaprobe. Así, que novedoso trabajo con fluorescencia y verde de indocianina
analizando en conjunto todos los costos creemos que ofrece casi del 100% de los casos. La ventaja que tiene, a mi manera
ventajas. de ver, es que no produce, con respecto al azul patente, un
Y con respecto al paciente con melanoma con espe- tatuaje que dura varios meses; no la coloración corporal total
sor de Breslow de 5,4 mm, en general no está indicado. Pero que a veces puede suceder porque desaparece al finalizar la
en este caso había sido indicado por el oncólogo, que insistía operación pero sí el tatuaje que dura varios meses y a veces
mucho en que se hiciera; el paciente venía muy entusiasmado hasta más de un año. Eso no lo tienen con el verde de indocia-
con eso. Nos pareció que, si bien la biopsia del ganglio centi- nina, y no tanto el hallazgo de varios ganglios centinela, por-
nela y el eventual tratamiento de las metástasis ganglionares que también lo hemos logrado con el azul. La fortaleza es no
regionales no le mejoraría la supervivencia, que estaría dicta- solamente que sea la primera presentación, sino todo lo que
da por la aparición de metástasis sistémicas, algunos autores ha mencionado recién con respecto a otras utilidades de la
dicen que por encima de los 4 mm lo que permite hacer es es- fluoresceína y del verde de indocianina. El problema que yo le
tablecer pronóstico, y ser considerados eventualmente para veo fundamentalmente es el costo del aparato porque ahí en
algunas nuevas líneas de tratamiento inmunológico. la última diapositiva, se pone bajo costo con respecto al colo-
Dr. Roberto N. Pradier: yo creo que también es interesante el rante pero no el del aparato de luz infrarroja. A mí me gustaría
aporte del procedimiento y, como dice el Dr. González Agui- saber, porque lo desconozco, cuánto es el valor, porque si he-
lar, no lo conocíamos. Me pregunto, la aparatología que uste- mos tenido dificultades para conseguir la sonda gammaprobe,
des usaron adquirida en Grenoble ¿está accesible en nuestro no quiero ni pensar lo que puede suceder con el aparato de
país, se puede adquirir o hay que hacer viajar a alguien para luz infrarroja. Nuevamente los felicito por el trabajo.
comprar la cámara? Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Curto, por los
Dr. Manuel R. Montesinos: no está disponible en este mo- comentarios. Coincido en la ventaja comparativa que tiene
mento a la venta. No hay oficinas de Fluoptics, que es la mar- con el azul patente. Tal vez la mama es un caso en especial
ca que está en Grenoble, Francia, ni se sabe que estén tra- porque hay un drenaje linfático muy direccionado a la axila.
bajando ya en la Argentina y comercializando este producto. En el melanoma es más importante porque puede haber más
Dr. Roberto N. Pradier: la otra pregunta es, ¿ustedes citan en de una estación linfática comprometida, y con respecto al
la discusión, un estudio que comparó radionucleido más in- costo, hay que tener en cuenta que este es un aparato que
docianina versus indocianina sola, y había una diferencia de, recién está empezando salir al mercado, va a tener valores
creo, 10% en hallazgo . altos y que después seguramente lo mismo que pasó con el
Dr. Manuel R. Montesinos: sí, Dr. Pradier. En un estudio so- gammaprobe, va ir bajando y que hay que también tener en
bre 40 pacientes con tumores cutáneos en cabeza y cuello se cuenta y prorratearlo con todas las otras aplicaciones prácti-
empleó radiofármaco-verde indocianina versus radiofármaco cas que se puedan dar. Actualmente el aparato cuesta alrede-
solo y entonces había 100% con los dos métodos y 90% con dor de los 100 000 US$.
radiofármaco solo. Dr. Ángel M. Vanelli: primero felicitar al doctor. Y todo el
Dr. Roberto N. Pradier: de todas maneras poder suprimir el grupo del Clínicas pues verdaderamente es un trabajo inte-
radiofármaco es útil, porque es bastante engorroso normal- resante; tuve la oportunidad de ver el procedimiento en la
mente si uno quiere usar gammaprobe por las horas que de- Universidad de Miami, con el Dr. Civanto, netamente en ca-
ben pasar, etcétera. beza y cuello y cavidad oral donde, aparte de la ventaja que
Y la otra cosa es que sin duda, como ustedes lo se- relató el doctor, tiene otra ventaja muy grande, sobre todo
ñalan bien, evita radiación del paciente, sobre todo porque, en los carcinomas de piso de boca. Allí, muchas veces, la
aunque sea pequeña, ninguna radiación es demasiado chica inyección de radiofármaco o azul patente puede hacer una
y en cierta medida también sobre los operadores. De manera confusión cuando los ganglios están muy cerca de la lesión,
que, nuevamente creo que es positivo, sobre todo si se puede cosa que con este método se obvia totalmente, porque se
usar el colorante. puede ver el recorrido del canalículo y llegar al ganglio y no
Dr. Manuel R. Montesinos: gracias, Dr. Pradier, por los co- hacer una misma masa entre el carcinoma primario y su me-
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tástasis o posible ganglio centinela. Y otra cosa interesante el Dr. Montesinos, cuesta alrededor de 100 000 US$, enton-
que pude observar ahí es que lo están utilizando en tiroides. ces se justifica solamente en centros de alta complejidad; en
Hacen la inyección peritumoral en tiroides y pueden llegar nuestro país es muy excepcional eso y donde hay concentra-
a ver los vaciamientos de los compartimentos centrales en ción de estos enfermos. Frente a ese costo, el azul patente
aquellos tumores menores de 3 cm. Y verdaderamente esta casi no tiene costo, es muy, muy barato y la cámara gamma
gente ha tenido muy buen rédito con esto porque, primero, cuesta alrededor de 15 000 US$ la nacional y 30 000 US$
no llevan el radiofármaco al quirófano, cosa que es bastante, la importada; por lo tanto, hay un costo reducido en cuanto
no peligrosa pero sí conflictiva con la gente, y segundo que a aparatología; sacando ese efecto importante de costo, yo creo
veces por la cercanía también suelen confundirse la inyección que el equipo puede conseguirse en algún lugar centralizado
del radiofármaco y la captación de los ganglios, y de esta ma- donde fluya gran cantidad de enfermos para justificar su alto
nera lo hemos visto. Pude ver dos casos en los que perfecta- costo y agregando lo que el Dr. Montesinos dijo: que tiene
mente se identificaba el ganglio centinela dentro del compar- otras aplicaciones terapéuticas y diagnósticas. En conclusión,
timento central del cuello con un resultado muy, muy exitoso. creo que es una técnica muy útil, es muy dinámica, permite
Nuevamente los felicito. Muchas gracias. evitar la linfotografia previa, está actuando en el momento de
Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Vanelli. Coin- la operación con todas las ventajas que presenta; yo creo que
cido con la utilidad que se le da en cabeza y cuello porque, es muy promisorio y, salvando el costo, es un procedimiento
aparte, el volumen para inyectar de verde de indocianina es que puede ser aplicado con suerte en nuestros centros.
menor que uno inyecta con azul o con radiofármaco. Se inyec- Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Curuchet,
ta un volumen muy pequeño y se ve nítidamente el trayecto agradezco los comentarios. Estoy seguro de que como todo
del linfático. Así que coincido con lo comentado aunque no lo que se produce en el mercado, a medida que se difunde
tengo ninguna experiencia. Todavía no hemos incurrido en y que se use, va a disminuir el costo. Ya existen en el mer-
tiroides pero es una excelente idea la que nos da para que cado otras firmas que están comercializando aparatos más o
empecemos a incurrir. Muchas gracias. menos parecidos, así que el costo seguramente va a bajar, y
Dr. H. Pablo Curuchet: bueno, yo quería resaltar que los au- hay que tener en cuenta las otras utilidades que se le pueden
tores evidentemente han enfatizado muy poco los resultados dar también en un centro de alto volumen. Con respecto a
obtenidos, que son altamente promisorios y seguramente las altas tasas de identificación, también a mí me sorprendie-
eso se debe, primero a la modestia y segundo a la limitación ron en la literatura, pero creo que está vinculado también a
del trabajo, dado que es un trabajo preliminar y no permite que ya hemos aprendido a hacer biopsia de ganglio centinela.
sacar demasiadas conclusiones al respecto. Yo quiero, de to- Cuando se empezaron los primeros trabajos de Giuliano y aun
das maneras, tratar de resaltar algunas de las situaciones que los de Morton, no tenían tanta tasa de alta identificación. Sin
ya se han comentado acá con respecto a los procedimientos duda, al tener experiencia al hacerlo muy seguido, al haber
de localización del ganglio centinela. Evidentemente estos empezado a hacerlo desde 1998, cuando empezamos con
procedimientos han finalizado con la indicación de vacia- el método, creo que eso también ayuda a los resultados con
miento profilácticos, es decir, hasta no hace mucho todavía este método. Así que creo que eso suma, le da ese pequeño
en nuestro país se seguían haciendo vaciamiento profilácti- plus que nos faltaba para alcanzar el 100%.
cos en estos tumores de mamas, melanoma, etc. Hoy en día Dr. M. Ricardo Mateu: lo felicito por el trabajo. Pero a mí
los vaciamientos tienen que ser terapéuticos, es decir, bajo me cabe una duda, el utilizar o colocar dentro del mismo
la presencia de un ganglio positivo ya que si no, cuando uno esquema de valoración predictiva poblaciones celulares neo-
hace vaciamiento profiláctico en estos enfermos se encuen- plásicas diferentes como son, por ejemplo, los melanomas:
tra con que solamente el 20% tiene ganglio positivo después algunos grupos tienen comportamientos altamente erráticos,
del vaciamiento. Entonces, uno efectúa el vaciamiento en el otros grupos saltan los ganglios de las estaciones primarias
80% de enfermos sin necesidad con la morbilidad que esto linfáticas y otros debutan como por ejemplo los melanomas
representa. Eso es un dato, una ventaja muy importante en de retina directamente con metástasis hepática; esto está
estos procedimientos que hay que resaltar porque todavía se abonado por bastantes teorías sobre las metástasis y las es-
siguen haciendo vaciamientos profilácticos. La segunda ven- taciones linfáticas de los tumores, o sea sobre la teoría de la
taja es que es un procedimiento dinámico, es decir, en tiempo semilla y la tierra en donde hay solamente un tejido, y solo
real; eso es muy importante porque los otros procedimientos un tejido en donde puede estacionarse una célula neoplásica.
que compiten o pueden competir con esto ya han sido men- La pregunta es: ¿cómo ustedes pueden tener algún tipo de
cionados: son estáticos, si uno inyecta el material y después valoración predictiva cuando en realidad estas poblaciones
de un tiempo va a buscar el ganglio que está estáticamente te- celulares tienen comportamiento tan errático? Otra pregunta
ñido o que está marcado por radioisótopo. Este método per- sería: ¿se pueden incorporar los melanomas y a su vez ha-
mite ver el camino del colorante en forma dinámica y permite cer la misma valoración predictiva con poblaciones de células
detectar si hay una o más de una estación ganglionar afectada neoplásicas de determinados cánceres de mama y obtener
y cuál es el ganglio centinela y entonces uno tiene la sensa- algún criterio con respecto al manejo posterior de esos tumo-
ción de que está actuando con una dinámica quirúrgica muy, res, o en realidad el final de muchos pacientes con melanoma
muy interesante que permite extirpar realmente el ganglio. suele ser con metástasis a distancia que nunca evaluamos en
La otra ventaja es que tiene una alta tasa de identificación. El principio?
Dr. Montesinos ya mencionó que en la literatura va entre 96 y Dr. Manuel R. Montesinos: gracias, Dr. Mateu, por los co-
100% de localización. Los otros dos procedimientos separada- mentarios. La biopsia de ganglio centinela fue descripta ini-
mente llega al azul patente en las mejores manos entre 90 y cialmente, aparte de la presentación de Cabanas en cáncer
92%, el radioisótopo llega entre 94 y 96%, los dos juntos pue- de pene que no tuvo mucha trascendencia, por Morton pre-
den llegar a un 98%. Y este procedimiento solo casi alcanzó cisamente en melanoma, porque se demostraba que el va-
cerca del 100% en muchos de los trabajos presentados. Hay ciamiento de los ganglios comprometidos mejoraba la super-
un trabajo de Sion muy importante, que está mencionado, vivencia alejada, mejoraba el intervalo libre de enfermedad
que es un metanálisis sobre 15 trabajos presentados, donde y era beneficioso. Todos tenemos anécdotas de melanomas
se muestra una identificación de 96% como el promedio de que siguen evoluciones erráticas, pero el ganglio centinela
estos trabajos, lo cual implica que realmente es una tasa muy, vino a zanjar la alternativa entre vaciamiento electivo y pro-
muy alta de identificación y uno puede estar seguro sacan- filáctico, y se demostró que el vaciamiento es útil siempre y
do el ganglio centinela de que es el primer ganglio que está cuando se encuentren ganglios positivos. Ya está dentro de
comprometido en la región ganglionar. La otra gran ventaja las guías de tratamiento en todo el mundo que la biopsia de
es la buena tolerancia, es bastante inocuo; ya el Dr. Monte- ganglio centinela en el melanoma está aceptada, o sea que,
sinos y otros comentaron las ventajas en los tatuajes, etc. La aunque la mama tenga un tejido distinto que el melanoma
desventaja del procedimiento evidentemente es el alto costo desde el punto de vista de su diseminación ganglionar, en los
y eso ya ha sido mencionado también. El aparato como dijo dos es eficaz, es útil conocer el estado ganglionar. En los me-
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lanomas es para aplicar tratamiento quirúrgico. En la mama por el trabajo muy motivante; yo simplemente quería ha-
sobre todo para pronóstico, más que para tratamiento, pero cer una apreciación personal y me parece que estamos en
en los dos la identificación de la metástasis ganglionar es muy el medio de un proceso evolutivo en el cual, del procedi-
relevante y permite aplicar tratamientos, mejorar la supervi- miento combinado de la utilización del azul patente con el
vencia alejada. Así que no hay duda de que está dentro de los gammaprobe, muchos hemos evolucionado. Por ejemplo,
estándares del tratamiento para las dos neoplasias. en nuestro centro desde hace más de dos años y medio a
Dr. Enrique A. Sívori: muy interesante el trabajo de Montesi- tres años se ha dejado de utilizar el azul directamente por
nos, pero quisiera hacer una pregunta. ¿Cuál es la posibilidad las tasas de localización del radiofármaco que son cercanas
de que se produzca un skiping o salteo de la primera estación al 100%. Puede ocurrir que en este caso, además de la cur-
ganglionar? ¿o puede verse a veces en otros sectores de la va de aprendizaje, también haya habido temas relacionados
economía?; entonces, si así fuera, uno dejaría de hacer vacia- con la regularidad del tiempo de la inyección del radiofár-
mientos porque encuentra el ganglio centinela negativo y a lo maco y una serie de cosas que no se han ajustado al pro-
mejor la metástasis linfática está más allá. Yo no sé si en estos cedimiento, por lo cual hemos desistido absolutamente de
tipos de tumores que usted ha descripto esta posibilidad exis- seguir utilizando el azul desde hace tiempo. Este procedi-
te, me gustaría que aclarar ese punto. miento más allá del tema de los costos me da la impresión de
Dr. Manuel R. Montesinos: usted me está preguntando si po- que tiene una serie de ventajas, como las ya comentadas de
demos tener falsos negativos. O sea si el ganglio centinela que un procedimiento dinámico, y algunas mínimas desventajas
saquemos como centinela fuera un ganglio sano y estemos aparte del costo como por ejemplo el tema de la búsqueda
dejando dentro de la estación ganglionar un ganglio positivo. de ganglios más profundos en algunas axilas o ingles obesas;
Eso sería un falso negativo. La tasa real del falso negativo se pero creo que es un tema que con el tiempo se va a ajustar.
puede saber únicamente cuando se hace, simultáneamente a Si realmente el procedimiento llega a tener con el paso del
la biopsia de ganglio centinela, el vaciamiento de los demás tiempo tasas similares es probable que se vuelva a producir
ganglios, entonces de esa manera podemos saber si estamos el mismo salto cualitativo y reemplace definitivamente al ra-
dejando algún ganglio positivo o no. Eso ya se hizo antes de diofármaco. Lo que corresponde al costo beneficio también,
aceptar el ganglio centinela y se vio que con todos los estu- como todo en tecnología, se va a equiparar con el paso del
dios la tasa de falso negativo estaba cerca del 4 o 5% y se tiempo, así que creo que es altamente motivante y estimulan-
aceptó entonces que la técnica estaba validada para ser em- te explorar este camino sobre todo en aquellos centros que
pleada. Así que a partir de ahí ya se dijo que ese riesgo es una quizá tenemos más posibilidades de implementarlo con cierta
parte del procedimiento, por lo cual los pacientes no deben facilidad.
dejar de estar controlados, pero se sabe que la chance de que Dr. Manuel R. Montesinos: muchas gracias, Dr. Figari, coin-
eso ocurra están en 4 o 5%. Gracias. cido con las apreciaciones que hizo; en realidad no me hizo
Dr. Marcelo F. Figari: bueno, felicitaciones, Dr. Montesinos, ninguna pregunta, pero gracias por los comentarios.