PRÁCTICA CLINICA

Detección de infecciones por Chlamydia trachomatis en

mujeres
Harold C. Wiesenfeld, MD, CM

de febrero de Editores
N Engl J Med ; : -
DOI: . / NEJMcp Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

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Esta función de la revista comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta
la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo
termina con las recomendaciones clínicas del autor.

Una mujer de años visita a su médico para un examen de salud preventivo. Su historial médico es
normal. Ella es sexualmente activa con su novio y usan condones de manera inconsistente. Tuvo una
pareja sexual anterior y no informa síntomas de infecciones vaginales o enfermedades de transmisión
sexual. Los resultados de su examen ginecológico son normales. ¿Debería hacerse una prueba de
detección de clamidia a esta mujer y, de ser así, cómo?
El problema clínico
EPIDEMIOLOGÍA
La clamidia es causada por la bacteria gramnegativa Chlamydia trachomatis y es la infección más común
reportada en los Estados Unidos, con más de . millones de casos reportados en . El número real
de infecciones probablemente excede los millones al año, porque la mayoría de las infecciones por
clamidia son asintomático y pasa desapercibido. Las personas entre y años tienen las tasas de
infección más altas noti cadas. Las tasas de infección por clamidia son más altas entre las mujeres
jóvenes que entre los hombres, lo que re eja los programas de detección que se dirigen principalmente
a las mujeres. La prevalencia de la infección por clamidia varía según la raza; según un informe de EE.
UU. en , la tasa de casos noti cados entre los negros fue , veces mayor que la tasa entre los
blancos. La prevalencia de la infección por clamidia entre las niñas negras no hispanas sexualmente
activas y las mujeres de a años de edad fue del , %, en comparación con el , % entre las niñas y
mujeres blancas no hispanas. Las infecciones por clamidia son un problema de salud pública tanto en
los centros metropolitanos como en las comunidades más pequeñas.

Los factores de riesgo sexual para la infección por clamidia (varios de los cuales son más comunes en
personas más jóvenes) incluyen nuevas parejas sexuales, más de una pareja sexual (simultánea), un caso
previo de infección por clamidia u otra enfermedad de transmisión sexual y el uso inconsistente de
condones. La ectopia cervical, con epitelio columnar que se extiende hacia la super cie externa del
cuello uterino, es común en mujeres jóvenes, y esta super cie epitelial puede ser friable durante el coito
y más susceptible a infecciones. La tasa de transmisión de infecciones genitales por C. trachomatis de
hombres a mujeres y viceversa es aproximadamente del %, lo que indica una transmisión e ciente
entre parejas sexuales.

P U N T O S C L Í N I C O S C L AV E

Detección de infecciones por Chlamydia trachomatis en mujeres

La clamidia es la infección más común reportada en los Estados Unidos, con más de .
millones de casos reportados de infección por clamidia en y muchos casos adicionales
no reportados.
Las tasas más altas de infección por clamidia se encuentran entre las personas de entre y
años.
La clamidia es una causa importante de enfermedad in amatoria pélvica, infertilidad y
embarazo ectópico.
Los datos de un ensayo controlado aleatorizado y los datos de observación han mostrado
una incidencia reducida de enfermedad in amatoria pélvica entre las mujeres jóvenes que
se someten a exámenes de detección de clamidia.
Las pruebas de diagnóstico modernas son muy sensibles para la detección de clamidia; Las
pruebas se pueden realizar en hisopos vaginales o muestras de orina recolectadas por el
paciente, lo que elimina la necesidad de un examen pélvico.
 A todas las mujeres sexualmente activas menores de años, así como a las mujeres
mayores en riesgo de contraer clamidia, se les debe ofrecer una prueba de detección de
clamidia anualmente.

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES POR CLAMIDIA EN MUJERES

Figura .

Chlamydia trachomatis y ascensión al tracto genital superior en mujeres.

C. trachomatis es una causa importante de enfermedad in amatoria pélvica, que resulta de la ascensión
del organismo desde el cuello uterino hasta el tracto genital superior (útero y trompas de Falopio) (
Figura ). Otros patógenos de enfermedades in amatorias pélvicas incluyen Neisseria gonorrhoeae,
bacterias vaginales endógenas (anaerobios y otros microorganismos asociados con la vaginosis
bacteriana) y posiblemente Mycoplasma genitalium . En un ensayo que evaluó los tratamientos para la
enfermedad in amatoria pélvica, se demostró que C. trachomatis es el patógeno más común (identi cado
en el % de las mujeres).

La cuanti cación del riesgo de progresión a enfermedad in amatoria pélvica es un desafío. En un gran
estudio de base comunitaria, la incidencia de enfermedad pélvica in amatoria durante un año entre las
mujeres no tratadas con infección por clamidia fue de aproximadamente el %. Los estudios con un
seguimiento más corto sugieren que la enfermedad in amatoria pélvica se desarrolla en a % de las
mujeres no tratadas dentro de las semanas posteriores a una prueba positiva para C. trachomatis. La
enfermedad pélvica in amatoria aguda (sintomática) no se desarrolla en la mayoría de las mujeres con
infección por clamidia, ya sea porque reciben un tratamiento antibiótico e caz o debido a la
eliminación espontánea, que ocurre en una de cada cinco mujeres infectadas.

Las secuelas reproductivas de la enfermedad in amatoria pélvica por clamidia incluyen infertilidad,
embarazo ectópico y dolor pélvico crónico y son el resultado de la cicatrización de las trompas de
Falopio que sigue a la infección del tracto genital superior, un proceso complejo que involucra tanto la
lesión tisular por infección aguda como la respuesta inmune del huésped. La tasa de infertilidad
informada después de un episodio de enfermedad in amatoria pélvica fue del %; después de un
segundo y tercer episodio, la tasa aumentó al % y al %, respectivamente. Casi el % de los
primeros embarazos después de la enfermedad in amatoria pélvica son ectópicos. El dolor pélvico
crónico se informó con más de veces más frecuencia en mujeres con antecedentes de enfermedad
in amatoria pélvica que en aquellas sin ella ( % frente a %).
Figura .

Vista de la pelvis en una mujer con infertilidad que tiene antecedentes de clamidia pero sin diagnóstico previo de
enfermedad in amatoria pélvica aguda.

Aunque la mayoría de las mujeres con infertilidad por factor tubárico causada por daño en las trompas
de Falopio no tienen antecedentes conocidos de enfermedad in amatoria pélvica, es más probable que
sean seropositivas para C. trachomatis que las mujeres fértiles o las mujeres con otras causas de
infertilidad. De manera similar, los antecedentes de clamidia son comunes en mujeres con embarazos
ectópicos. Estas observaciones indican que el daño tubárico puede ser el resultado de una enfermedad
in amatoria pélvica aguda y subclínica a través de la ascensión de clamidia y otros patógenos hacia el
útero y las trompas de Falopio, causando in amación (endometritis en el útero y salpingitis en las
trompas de Falopio). Una de cada cuatro mujeres con cervicitis por clamidia tiene enfermedad
in amatoria pélvica subclínica (endometritis histológica en ausencia de síntomas de enfermedad
in amatoria pélvica), y estas mujeres, cuando se les realiza un seguimiento prospectivo, tienen más
probabilidades de tener alteraciones de la fertilidad que las mujeres sin enfermedad in amatoria pélvica
subclínica ( Figura ). ,

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han demostrado que las enfermedades de transmisión
sexual, incluida C. trachomatis, están asociadas con mayores tasas de transmisión y susceptibilidad a la
infección por el virus de la inmunode ciencia humana (VIH). , En mujeres coinfectadas, la clamidia
aumenta la diseminación del VIH tipo en el tracto genital, posiblemente como resultado de la
friabilidad epitelial y el reclutamiento de leucocitos infectados por el VIH a través de la regulación
positiva de la replicación del VIH por las citocinas in amatorias que acompañan a las enfermedades de
transmisión sexual. En un estudio en el que participaron mujeres de Zaire, el riesgo de seroconversión
del VIH fue mayor entre las mujeres con una infección por clamidia incidente que entre las mujeres sin
esta infección. La alteración de la mucosa, junto con el reclutamiento de leucocitos en la cervicitis,
puede aumentar la susceptibilidad a la infección por VIH. Estas observaciones sugieren que las
estrategias para reducir las infecciones por clamidia pueden prevenir la transmisión del VIH; sin
embargo, faltan datos que demuestren que faltan esfuerzos basados en la población para controlar la
clamidia y reducir la propagación del VIH.

Estrategias y evidencia
E VA L U A C I Ó N
En el tracto genital, C. trachomatispuede infectar el cuello uterino o la uretra, y las mujeres pueden tener
secreción vaginal anormal y disuria. Sin embargo, la mayoría de las infecciones urogenitales por
clamidia en mujeres son asintomáticas. La clamidia puede manifestarse como cervicitis
mucopurulenta, con secreción acuosa o purulenta y sangrado que se induce fácilmente con un hisopo;
más a menudo, los hallazgos físicos de cervicitis o uretritis están ausentes, son difíciles de apreciar o
inespecí cos. La uretritis por clamidia se sugiere por la combinación de disuria o micción frecuente (o
ambas), la presencia de leucocitos en la orina y un urocultivo negativo. También pueden ocurrir
infecciones extragenitales por clamidia. En un informe, se identi caron infecciones rectales en el , %
de las mujeres que informaron tener relaciones sexuales anales receptivas, y se identi caron infecciones
faríngeas en el , % de las mujeres que informaron tener contacto sexual oral. Las parejas masculinas
pueden tener síntomas y hallazgos de uretritis (más común), epididimitis, prostatitis y proctitis, pero,
como en las mujeres, la mayoría de las infecciones son asintomáticas.

PRUEBAS DE DETECCIÓN PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES DE LA CLAMIDIA

Los estudios han respaldado los bene cios de la detección de clamidia para prevenir la enfermedad
in amatoria pélvica. El cribado de clamidia en Suecia ha coincidido con una menor incidencia de
enfermedad pélvica in amatoria aguda. En un ensayo controlado aleatorio en el que participaron
mujeres solteras de una organización de mantenimiento de la salud que se consideró en riesgo de
contraer clamidia (sobre la base de factores de riesgo que incluían edad temprana, raza, ausencia de
embarazos, duchas vaginales y más de una pareja sexual en el año anterior), la incidencia de
enfermedad in amatoria pélvica fue % menor entre las mujeres que fueron asignadas al azar a una
invitación única para la detección de clamidia que entre las mujeres que fueron asignadas a la atención
habitual ( frente a casos por cada . mujeres). meses). En otro ensayo en el que participaron
estudiantes universitarias sexualmente activas en el Reino Unido que proporcionaron hisopos
vaginales que se asignaron al azar a pruebas inmediatas para C. trachomatis (grupo de intervención) o
pruebas un año después (grupo de control), las tasas de incidencia pélvica in amatoria enfermedad en
general fueron , % y , %, respectivamente (riesgo relativo, , ; intervalo de con anza [IC] del %,
, a , ), y entre las mujeres en las que se identi có (y se trató) clamidia, las tasas de enfermedad
in amatoria pélvica incidente fueron , % en el grupo de intervención y , % en el grupo de control
(riesgo relativo, , ; IC del %, , a , ). El bajo número de mujeres que tenían enfermedad
in amatoria pélvica limitó el poder del estudio para detectar diferencias entre grupos. Los estudios
ecológicos han demostrado que la detección de clamidia se asocia con reducciones en las tasas de
embarazos ectópicos, pero estos estudios no pueden determinar la causalidad. Se carece de datos de
ensayos aleatorios que examinen el efecto de la detección de clamidia en embarazos ectópicos,
enfermedad in amatoria pélvica subclínica o infertilidad.

R E C O M E N D A C I O N E S D E D E T E C C I Ó N P A R A C . T R A C H O M AT I S

Métodos de cribado

Tabla .
Precisión diagnóstica de las pruebas de clamidia por tipo de muestra.

La detección de clamidia en las mujeres se puede realizar con el uso de muestras endocervicales o
vaginales o muestras de orina de primera captura (la porción inicial del ujo urinario). Las pruebas de
ampli cación de ácidos nucleicos disponibles comercialmente son muy sensibles para la detección de
C. trachomatis ( Tabla ) y han reemplazado a los métodos menos sensibles, tanto los que usan cultivos
como los que no usan. A pesar de su excelente rendimiento, pueden producirse resultados falsos
positivos, especialmente en poblaciones en las que la prevalencia de la infección por C. trachomatis es
baja.

Los hisopos endocervicales se recolectan durante un examen con espéculo vaginal y los hisopos se
pueden analizar con el uso de algunas plataformas de pruebas citológicas cervicales de base líquida. Las
mujeres pueden someterse a exámenes de detección sin un examen pélvico con el uso de hisopos
vaginales o muestras de orina que ellas mismas recogen. Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) consideran que los hisopos vaginales son el tipo de muestra preferido, porque las
pruebas de ampli cación de ácido nucleico en hisopos vaginales funcionan tan bien como las de
hisopos cervicales, y la recolección de hisopos vaginales es fácil de realizar para la mayoría de las
mujeres. . - También es aceptable una muestra de orina de primera captura, pero puede no detectar
hasta el % de las infecciones. Las pruebas con el uso de hisopos vaginales o muestras de orina
facilitan la detección en lugares que no están equipados para un examen pélvico y minimizan la
incomodidad y la vergüenza que pueden disuadir a las mujeres de someterse a pruebas de detección, en
particular las mujeres más jóvenes y las mujeres sin síntomas que no están tan preocupadas por la
infección. En dos escuelas secundarias en Pittsburgh, el % de los estudiantes que fueron evaluados con
el uso de hisopos vaginales recibieron un diagnóstico de infección por clamidia; la mitad de estos
estudiantes no había planeado buscar exámenes.

La detección domiciliaria también es posible y algunas mujeres la pre eren. Hay disponible un kit
para el hogar ( www.iwantthekit.org) y, en un informe inicial sobre su uso, detectó clamidia en el %
de las mujeres ( % de las cuales fueron tratadas). Las pruebas caseras pueden ser más rentables que
las pruebas de detección realizadas en una clínica. Se puede considerar la detección de clamidia en el
recto y la faringe con el uso de análisis validados en laboratorio en personas que están en riesgo de
infección en esos sitios. Debido a que la reinfección es común (ocurre en una de cada cinco mujeres con
infección por clamidia dentro de año después del tratamiento) y se asocia con un mayor riesgo de
embarazo ectópico y enfermedad pélvica in amatoria, se recomienda repetir la detección meses
después del tratamiento para detectar nuevas infecciones. ,

Rentabilidad del cribado

Generalmente, se considera que la detección de clamidia en mujeres jóvenes y sexualmente activas es
rentable porque puede prevenir la enfermedad in amatoria pélvica y sus secuelas y reducir la
prevalencia de la enfermedad como resultado de la detección y el tratamiento tempranos. La mayoría
de los análisis se han centrado en mujeres menores de años y el cribado con el uso de muestras de
cuello uterino. También puede ser rentable extender la edad para el cribado a años y realizar cribados
con mayor frecuencia en mujeres con infecciones previas. La recolección de hisopos vaginales o
muestras de orina por parte de la paciente puede ser más rentable que la recolección por parte de un
médico. ,

Prueba de detección de clamidia en mujeres embarazadas

Las infecciones por clamidia están relacionadas con el parto prematuro y los bebés con bajo peso al
nacer, y los estudios observacionales han demostrado un menor riesgo de estas complicaciones entre
las mujeres tratadas que entre las mujeres no tratadas. , La conjuntivitis neonatal puede desarrollarse
en bebés nacidos de madres con infecciones por clamidia no tratadas, y la neumonitis por clamidia
ocurre en hasta el % de los bebés expuestos a clamidia. Todas las mujeres deben someterse a pruebas
de detección de C. trachomatis en el primer trimestre del embarazo, con pruebas repetidas en el tercer
trimestre para las mujeres con mayor riesgo. Muchas mujeres que se someten a un aborto cumplen con
los criterios de detección y, por lo tanto, las pautas de la Sociedad de Plani cación Familiar proponen
que la detección puede ser apropiada para las mujeres en riesgo antes de un aborto quirúrgico o con
medicamentos.

T R ATA M I E N T O
Las mujeres que dan positivo en la prueba de clamidia deben recibir g de azitromicina en una sola
dosis administrada por vía oral o mg de doxiciclina administrada por vía oral dos veces al día
durante días. Las tasas de curación con estos dos regímenes son similares y superan el %. En un
estudio que comparó azitromicina con doxiciclina para el tratamiento de la clamidia en hombres y
mujeres, en el que los tratamientos se observaron directamente, los fracasos en el tratamiento fueron
raros en general y solo se observaron con azitromicina. Sin embargo, en la práctica clínica, la
azitromicina en dosis única puede ofrecer una ventaja cuando la adherencia a la doxiciclina es motivo de
preocupación.

La doxiciclina está contraindicada en mujeres embarazadas. Todas las mujeres que reciben tratamiento
para la infección por clamidia deben regresar en meses para repetir las pruebas de detección, dada la
alta tasa de reinfección. Un metanálisis de estudios observacionales mostró tasas de curación más altas
de clamidia rectal después de la terapia con doxiciclina que después de la terapia con azitromicina.

Las mujeres con infección por clamidia deben someterse a pruebas de detección de otras enfermedades
de transmisión sexual, como gonorrea, sí lis y VIH, si no se han realizado previamente; Se debe
considerar la vacunación contra la hepatitis B para las mujeres no vacunadas, y se debe ofrecer la
vacunación contra el virus del papiloma humano a los candidatos de edad apropiada. Se debe abordar el
asesoramiento sobre la reducción del riesgo (en otro lugar se proporcionan recomendaciones para
obtener un historial sexual y asesoramiento sobre prevención). Casi el % de las parejas masculinas
de mujeres con infección por clamidia también están infectadas; por lo tanto, las parejas sexuales de
personas que recibieron un diagnóstico de infección por clamidia deben ser examinadas y tratadas
empíricamente si el contacto sexual ocurrió dentro de los días anteriores al diagnóstico o al
desarrollo de los síntomas. Se debe abordar la anticoncepción, con un enfoque en el sexo seguro
mediante el uso de condones y el uso de métodos anticonceptivos e caces. Entre las mujeres con
cervicitis por clamidia conocida, debe posponerse la inserción de un dispositivo intrauterino hasta que
se haya administrado el tratamiento adecuado.

Áreas de incertidumbre
Por razones que aún no están claras, no se han observado disminuciones en la incidencia a pesar de los
programas de detección de clamidia. , Esta observación probablemente se explica, al menos en parte,
por una mejor detección de casos (más detección de personas en alto riesgo y el uso de pruebas de
diagnóstico altamente sensibles), pero también se ha planteado la hipótesis de que la detección más
temprana puede acortar el curso natural de las infecciones por clamidia, deterioran la respuesta
inmunitaria protectora y aumentan la susceptibilidad a la repetición de la infección. El tiempo entre la
adquisición de clamidia y su detección por cribado puede ser prolongado y se desconoce el momento en
el que se produce la infección del tracto genital superior durante el curso natural de la infección; una
mejor comprensión del marco de tiempo dentro del cual se necesita el tratamiento para prevenir el daño
de las trompas de Falopio ayudaría a guiar los programas de detección. Se desconoce el intervalo de
detección más e caz para las mujeres en riesgo. Faltan estándares convencionales para hacer el
diagnóstico de diversas secuelas de las infecciones por clamidia, lo que complica la evaluación del
efecto del cribado. La enfermedad pélvica in amatoria es un diagnóstico subjetivo, y la infertilidad por
factor tubárico también es difícil de diagnosticar y es probable que no se reconozca si las mujeres no se
someten a evaluaciones de infertilidad.

Aunque las tasas de enfermedad pélvica in amatoria en los Estados Unidos han disminuido en
asociación con la detección de clamidia, las tasas de embarazo ectópico no lo han hecho. No se sabe si
la detección de C. trachomatis reduce la tasa de infección por VIH. Faltan datos sobre los bene cios de los
intervalos de detección más cortos y la detección de mujeres con bajo riesgo.

También faltan datos de ensayos que evalúan el efecto del cribado en hombres para reducir la tasa de
complicaciones en las mujeres, y los CDC no recomiendan el cribado de rutina en hombres. , Se debe
considerar la detección de hombres jóvenes sexualmente activos en riesgo (por ejemplo, hombres que

asisten a clínicas para enfermedades de transmisión sexual, hombres encarcelados y hombres en riesgo
que tienen relaciones sexuales con hombres).

Se sabe poco sobre el bene cio de la detección de clamidia en mujeres que tienen relaciones sexuales
con mujeres, que pueden contraer la infección por contacto con líquido infectado o por compartir
juguetes sexuales o por contacto sexual con una pareja masculina. Entre las niñas y mujeres de a
años que asistieron a clínicas de plani cación familiar, la tasa de clamidia entre las mujeres que tenían
relaciones sexuales con mujeres fue del , %. Las recomendaciones de los CDC para las mujeres que
tienen relaciones sexuales con mujeres son las mismas que para las mujeres heterosexuales.
Pautas

Tabla .

Indicaciones para el cribado de Chlamydia trachomatis en mujeres sexualmente activas.

Tabla .

Recomendaciones de detección de clamidia para mujeres embarazadas y no embarazadas sexualmente activas.

Figura .

Algoritmo para el cribado de clamidia.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Respalda la detección de clamidia

(recomendación de grado B [es decir, certeza alta de que el bene cio neto es moderado o hay certeza
moderada de que el bene cio neto es de moderado a sustancial]) ( Tabla ). Las recomendaciones de
otras organizaciones profesionales son similares a las del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de
EE. UU. ( Tabla ). Las recomendaciones de este artículo están en general de acuerdo con estas pautas (
Figura ).

Resumen y recomendaciones
The woman in our vignette meets criteria for chlamydia screening because she is younger than years
of age and sexually active. Assessment of the risks of sexually transmitted diseases and counseling on
safer sex, including the use of condoms, are recommended. I would recommend screening with either a
vaginal swab (collected by the woman herself or by a clinician) or an endocervical swab obtained by
means of pelvic examination, because these specimens have similar sensitivity and speci city for the
diagnosis of chlamydial infection when nucleic acid ampli cation assays are used. Alternatively, testing
can be performed by means of a rst-catch urine sample, although testing of a urine sample has slightly
lower sensitivity than testing of a vaginal or endocervical sample. If the patient tests positive, oral
treatment with either g of azithromycin as a single dose or mg of doxycycline twice daily for days
is recommended, and a repeat screening test should be performed in months. All sexual partners of
this woman should be tested and treated empirically for chlamydia if the sexual contact occurred within
days before she received the diagnosis of chlamydial infection or before the symptoms developed.

Funding and Disclosures

Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org.

Dr. Wiesenfeld reports receiving research laboratory supplies from Hologic. No other potential con ict of
interest relevant to this article was reported.

Author A liations
From the Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Pittsburgh School
of Medicine, and the Sexually Transmitted Diseases Program, Allegheny County Health Department — both in
Pittsburgh.

Address reprint requests to Dr. Wiesenfeld at the Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Sciences, Magee–Womens Hospital of UPMC, Halket St., Suite , Pittsburgh, PA , or at
[email protected].

Supplementary Material
Disclosure Forms PDF KB

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DANIEL URBACH, MD
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A subjective diagnosis
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