incl

Sindrome de Hiperpresión de la Rótula es i

var
Realineación Artroscópica peti
Dif,
fact
Dr. Luciano Quevedo con
Departamento de Artroscopla y Medicina del Deporte, pfln
Centro de Traumatologla y Ortopedia de San Isidro (CTO). Hospital Evita Pueblo. Berazategui. dad
va

RESUMEN:
El dolor anterior de la rodilla es un cuadro clínico frecuente en la población deportista, especial-
mente en los jóvenes adolescentes. La hiperpresión de la rótula es una de las causas más frecuen-
tes de este cuadro. Después de una sistematizada evaluación- que consta de una interrogatorio y
semiología- tomándose en cuenta el tiempo de aparición de los síntomas, el desplazamiento e in-
clinación radiológico y el grado de condromalacia y lesión subcondral, son factores claves para
la indicación y pronóstico de esta patología.
En este trabajo se evaluaron los resultados clínicos, en la liberación del alerón externo más el re-
tensado del alerón interno artroscópicos combinados.
Se evaluaron cuarenta y cinco pacientes, con un seguimiento de 16.3 meses. Se concluye que el
retensado, combinado con una liberación logra una mejor distribución de las presiones y fuerzas
no.
sobre las superficies articulares de la rótula con un aceptable resultado clínico.
una
ABSTRACT:
The anterior pain of the knee is of frecuent apearence in young atlhete. The hiperpresure of the
patella is main cause of this ailment. The lapse of appearence of synthoms the displacement and
lateral tilt, the grade of conndromalacia and subcondral les ion are key factor in the tratment
and porgnosis of this patology.
This study we have evalunted the clinical results of arthroscopy. The lateral release plus the in-
terior strain as a conbined method by arthroscopy.
We have evalunted 45 patientes, with a follow up of 16.3 month. We have conclueded, that the
interior strain combined with lateral release givges a better distribution of the patella presure
on the articular surface witli good clinical

INTRODUCCION Generalmente, entre los pacientes que padecen de

este cuadro, existe una alineación defectuosa del
El dolor anterior a la rodilla es un síntoma frecuen- aparato extensor de la rodilla que predispone, ante l
te en la población deportista joven (1, 6, 7, 11, 16, exigencia deportiva a la aparición de los síntomas tí·
17, 20,25,27,30). Numerosos autores se han refe- picos (3, 7,13,14,18,22).
rido a este problema, los tratamientos conservadores Existen numerosos métodos, clínicos, radiológico
y quirúrgicos los han llevado a diferentes indicacio- de tomografía computada y actualmente de resonan
nes y técnicas propuestas, que son variadas. (1, 2, 6, cia magnética nuclear (9,12,15,21,26,31,32) que
permiten analizar las distintas variedades de la arti man
19, 20).
culación femoropatelar . Bad
• Centro de Traumatologla y Ortopedia.
Numerosos términos fueron utilizados para l "Q"
Departamento de Artroscopla.
patología del síndrome de hiperpresión rotuliano ción
Av. del Libertador 16.664 (1642) San Isidro. Argentina.
E-mail: [email protected] a los pacientes portadores de este trastorno, rótu eo
Para optar a miembro titular de la AAA. las displásicas, subluxaciones, desplazamientos e graf]

REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 6 - NQ2 - PAG. Nº 74

,( .

••
 inclinaciones. El tratamiento inicial conservador chant (para evaluar el desplazamiento), técnica de Lau-
e indicado en forma habitual y no es raro obser- rin (21, para evaluar la inclinación). Encontrando dife-
var pacientes que han recibido esta terapia en re- rentes grados de desplazamiento e inclinación lateral de
petidas oportunidades con resultados inciertos. la patela de presión del cóndilo externo. Según las for-
Diferentes autores han reportado resultados satis- mas de rótula de Wiberg (1941) se encontraron del Gru-
factorios en un porcentaje variable de los casos po 1: 12 pacientes (27%); del Grupo II: 28 pacientes
con tratamiento conservador. El fundamento (62%); y Grupo III: 5 pacientes (1] %); prevaleciendo
principal de estos tratamientos tiene como finali- por 10 tanto la rótula con faceta externa dominante. El
dad descomprimir la faceta externa. Este objeti- ángulo "Q" se encontró aumentado en un promedio de
vo es raramente alcanzado en nuestra experien- ISO (rango de 100 a 180). En forma sistemática se les
cia, luego de diagnosticada la patología debido a realizó RMN con contracción y relajación de cuadri-
la exigencia deportiva, adjudicándole a la orien- ceps en 2(1' de flexión de rodilla. Fueron incluídos en el
tación de las fuerzas de extensión y a la función presente estudio el grupo de pacientes que presentaban
rotuliana y femoral los fracasos incruentos. las características de un síndrome de hiperpresión puro
.ial-
Ante la falta de respuesta al tratamiento conserva- o un desplazamiento lateral de la patela menor de
ten-
dor, muchos autores han propuestos distintas técni- 18mm, en la en la evaluación bajo contracción cuadri-
10 y
cas de liberación del retináculo lateral (5,10,24), ini- cipital en la RMN.
in-
cialmente a cielo abierto y en la última década por Se excluyeron los casos con antecedentes de displa-
Jara
vía artroscópica. sias severas, desejes del miembro, o en la altura de
El propósito de este trabajo es presentar los resulta- la patela los pacientes con episodios de luxación '
re-
dos con una técnica de realineación artroscópica de única o múltiple.
las fuerzas de extensión que se ejerce sobre la rótu- Los pacientes en los que fracasó el tratamiento in-
e el
la. Esto incluye una liberación del retináculo exter- cruento se les realizó tratamiento artroscópico libe-
'las
no y un tensado del retináculo interno, por medio de rándose el retináculo lateral y un retensado del reti-
una plástica artroscópica náculo medial con cuatro o cinco puntos con mate-
rial reabsorbible. La liberación se efectúo con elec-
MATERIAL Y METODO trobisturí y no se colocó hemosutor en ninguno de
the
los casos. El retensado interno se realizó por una in-
md
Fueron estudiados cuarenta y cinco casos que se les cisión artroscópica única medial de 5 a 8 mm, con
ent
diagnosticó síndrome de hiperpresión y en los cua- una sutura reabsorbible de polidioxanona. En todos
les había fracasado el tratamiento incruento reali- los casos se constató una realineación clínica y ar-
zn-
zándose una realineación artroscópica. Estos pa- troscópica intraoperatoria.
ciente fueron tratados de la misma manera, según En 68% de los casos la patología era bilateral, y en
the
una sistemática, en el ambiente privado (treinta y 16% (seis casos) se efectuó el tratamiento artroscópi-
ure
cinco casos) y hospitalario (diez casos), con igual co en ambas rodillas. Los procedimientos bilaterales
procedimiento artroscópico. fueron efectuados en tiempos quirúrgicos diferentes.
De los casos operados con respecto a los deportes que
decen de Selección de los casos realizaban se dividieron en 64% (veintinueve pacien-
uosa del En un 57% de los casos habían repetido por lo menos . tes) en deporte de contacto y de no contacto 36% ( die-
e, ante la dos series de tratamientos de fisioterápia y por un perío- ciséis pacientes). Los deportistas de alta competencia
tomas tí- do mínimo de tres meses sin resultados satisfactorios. representaron un 38% ( diecisiete pacientes).
Todos los pacientes fueron estudiados en forma similar, El período desde la aparición de los síntomas hasta
ológicos, clínicamente se evaluó la actitud, la valoración dismé- la intervención fue de 6.6 meses de promedio ( ran-
resonan- tricas, y morfotipo rotacional, orientación de rótulas, go 3-28 meses).
.32) que
e la arti-
observación de pies y marcha; se realizó la palpación y
maniobras activas y pasivas, cabe destacar, el signo de
Bada, test del cepillo y Zohler, y valoración del ángulo
Técnica Quirúrgica:
Los pacientes fueron operados con anestesia local
-
para la "Q". Excluyendo los casos de genu, valgo y extrarota- con sedación consciente y sin manguito hernostáti-
otuliano ción tibial mayor de 1SO. co. La semiología artroscópica de rutina se realizó
10, rótu- Como métodos complementarios se realizaron radio- en todos los casos, tratando las lesiones asociadas,
tientos e grafías (frente y perfiles), axiales con técnica de Mer- especialmente la resección de bridas sinoviales,

REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 6 - Nº 2 - PAG. Nº 75

 patologías que comúnmente se asocia al síndrome
de hiperpresión de rótula. En los casos de condro-
malacia grados 11 y I1I, se realizó regularización de
las lesiones.

Retensado Interno
Se realizó el retensado artroscópico de afuera adentro lh
sobre el retináculo medial junto a la membrana sino- En
vial. Cuatro o cinco puntos son suficientes y se reali- la
zó cruentado cápsulo-sinovial interno con el fin pro- En
vocar una cicatriz fibrosa que colabore con la plástica tra
luego de la reabsorción del material de sutura. La plás- I1I,
tica se realiza desde el límite del vasto interno hasta la
las últimas fibras distales del retináculo. El retensado
interno se realiza por medio de una técnica simple y
con instrumental de sutura artroscópica. Por una agu- Foto 1: Vista artroscópica de la Técnica de retensado
interno.
ja pasahilo se introduce la sutura y con otra aguja pes-
cahilo se toma la misma por dentro efectuando una
plicatura trans-sinovial. La magnitud de la plicatura
estará determinada por la tensión necesaria para el co-
rrecto centrado de la patela. Utilizamos sutura de po-
lidioxanona y se dejan reparados los puntos por fuera
hasta haber finalizado la liberación externa, en que se
fijan los puntos internos y se evalúa el centrado pate-
lar. Una vez finalizado el procedimiento se realiza una
confirmación dinámica artroscópica del centrado rotu-
liano en flexión y extensión, la relación entre la pate-
la y los cóndilos fernorales y la orientación de las ea-
rillas articulares rotulianas. Gráfico 1, Fotos I y 2.

Liberación del Retináculo Lateral:

Mediante abordajes laterales superior e inferior se rea-
liza la liberación con elctrobisturí en forma intrasino-
vial y a una distancia del borde externo rotuliano de 3 Foto 2: Vista artroscópica del Cruentado cápsulo-sinovia
interno.
aS mm. La completa apertura del retináculo es la cla-
ve del éxito en la liberación. Es de importancia caute-

Exc

Muy

Regu

Malo

Foto 3: Vista artroscópica de la Liberación del retinéc

lateral.
Gráfico 1: Esquema de la técnica de retensado interno.

REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 6 - NO 2 - PAG. NO 76

o(

..
 rizarlas ramas de la arteria genículada externa con el se entrena el gesto deportivo (promedio 3 meses).
objetode evitar hemorragias, post-operatoria. La libe- Sólo se autoriza el deporte cuando el paciente está
raciónse considera completa cuando puede inclinarse completamente asintomático y dependiendo del gra-
la patela a 45° y se visual iza artroscópicamente una do de condromalacia previo al tratamiento.
aperturacompleta del retináculo. (Foto 3)
Complicaciones
Tratamiento de la Condromalacia: No hubo en esta serie casos de complicaciones co-
En caso de existir lesiones del cartílago articular de mo infección, esfacelo de la herida, hematomas a re-
la rótula, es necesario su tratamiento artroscópico. petición, y ninguno requirió una segunda operación
En las lesiones del grado 1, no es necesario realizar como consecuencia de alguna complicación.
tratamientoquirúrgico, en cambio en los grados II y En dos casos (4.4%) se registró cicatriz hipetrófica
III, se regularizan las lesiones mediante shaving de o de tipo queloide en los abordajes.
la zona, resecando el tejido necrótico y degenerati- En ocho casos (17.7%) se registraron molestias o
va. o se efectuaron tratamientos abrasivos en las una induración de la región del retensado, que desa-
lesionesde pacientes jóvenes. pareció en un promedio de cuatro meses.
En dos casos (4.4%) se registró un derrame post-
Tratamiento Post-operatorio operatorio que no debió ser evacuado. Demorando
Elpacientees colocado en una férula fija en extensión la iniciación de la f1exión.
y se recomienda la utilización de muletas para la des-
cargadel peso. A las 48 hs. Se comienza con la reha- Evaluación Radiológica y Funcional Post-operatoria
bilitacióncon movilización pasiva suave según con- Las radiografías post-operatorias incluyeron frente y
fort,crioterapia que el paciente continúa en su domi- perfiles en 30 y 45° de flexión axiales con técnicas de
cilioy electroanalgesia. La protección de la férula y Merchant y Laurin, que se realizó en el post-operatorio
descargadel peso se recomienda por un breve perío- inmediato y a los 2, 3, 6, 9 Y 12 meses. La comparación
do,quitándola dentro de los primeros 8-10 días. radiológica se realizó entre los estudios pre y post- ope-
Se divide la rehabilitación, como otros tipos de pa- ratorios evaluando la inclinación y el desplazamiento
tologías,en cuatro fases: de la rótula. Los cambios radiográficos son irregulares
Fase1:Máxima protección, 7 a 10 días, en que limi- y no indican en algunos casos el resultado clínico obte-
ta la carga y la f1exión. nido, aún así, se logra demostrar aumento del espacio
FaseII: Moderada protección, de 11 a 28 días, don- articular externo, centrado de la patela y reorientación
de se realiza marcha asistida. de sus caras articulares.
FaseIII:Mínima protección, de las 4 a 8 semanas, du- La evaluación funcional se realizó con el test de
rantelascuales se prioriza el fortalecimiento muscular. UCLA modificado (Cuadro 1). La valoración mus-
-sulo-sinovieí Fase IV: Retorno al deporte, que se extiende de las cular se realizó en forma comparativa en tono y vo-
8 semanas hasta los 6 meses como máximo, en que lúmen.

Nivel Deportivo Dolor cuando comenzó

síntomas

Excelente = Nivel deportivo. Sin dolor.

MuyBueno y Bueno = o semejante Nivel deportivo. Dolor ante la exigencia o posterior

al deporte.

Regular Disminución del Nivel deportivo. Si, al realizar deporte. -

Malo No realiza práctica deportiva. Aumento del dolor ante la práctica
del deporte.
lel retináculo
Cuadro 1

REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 6 - NO 2 - PAG. NO77

 RESULTADOS ret
los
Los pacientes fueron evaluados según la tabla de al
evaluación de UCLA modificado (Cuadro 11). cul:
me:
Nivel Deportivo Dolor cuando comenzó fue

- Excelente 38 Casos
84.4%
síntomas prel
tula
extl
El, •
~I del
Muy Bueno y Bueno 2 Casos des
4.4%
tad
clu
Regular 4 Casos ent
8.8% ten
un
Malo 1 Caso ton
2.2% pre
Co
Cuadro 11 ea
Se consideró un resultado excelente en el 84% de Con respecto a la recuperación de la masa muscular sul
los casos (38 pacientes), se obtuvo un retorno al de- en un 84 % (38 casos) los pacientes recuperaron la qud
porte a un igual nivel deportivo del 100% de éstos. fuerza y el tono comparativamente con el miembro to e
De los mismos el promedio de tiempo requerido pa- contralateral, un 22.2 % (10 casos) disminuyó hasta el n
ra la recuperación completa fue de 4.3 meses. En el un 10 % la fuerza y un 4.4 % (2 casos) superó este Aú
J
4.4% (2 casos) de lo~ pacientes considerados con re- porcentaje. El signo de aprehensión (Bada) sólo de- la
saparece tardíamente y no se considera de importan res
sultado muy bueno y bueno retornó al deporte en el
cia en relación al resultado clínico inmediato. tive
mismo nivel, pero subjetivamente refirió una dismi-
nución de su rendimiento. El resultado obtenido se En la evaluación radiológica el ángulo "Q" mostró dep
I
consideró regular en un 8.8% (4 casos) de los pa- un centrado de 3 % promedio (0°-11°) -
cientes y el retorno al deporte fue en un nivel infe-
-
rior al alcanzado antes de la aparición de los sínto- Complicaciones
1.
mas y un 2.2% (un caso) de los pacientes operados No hubo en esta serie casos de complicaciones co
el resultado fue malo y se vio imposibilitado de re- mo infección, esfacelo de la herida, hematomas a re-
tomar al deporte en forma competitiva. Un 1l % (5 petición, y minguno requirió una segunda operación
casos) de los pacientes luego de retornar al deporte como consecuencia de alguna complicación. 2.
presentaron después de los seis meses algún dolor En dos casos (4,4%) se registró cicatriz hipertrófica
anterior en la rodilla en cierto momento de la activi- o de tipo queloide en los abordajes.
dad deportiva. En ocho casos (17.7%) se registraron molestias o
una induración de la región del retensado, que
Condromalacia: desapareció en un promedio de cuatro meses.
Se encontró diferente importancia en la lesión En dos casos (4.4%) se registró un derrame post 3.
del cartílago articular, se halló en un 51 % (23 ca- operatorio que no debió ser evacuado. Demorando
sos), según la clasificación de Outerbridge la iniciación de la flexión.
(41.42): ,1
DISCUSION r
Grado 1: Edematoso 56 % 4.
13 casos.
Grado II: Fisurario 35 % 8 casos. En la liberación externa de la rótula con el retensa
Grado III: Fragmentario 9% 2 casos. do del retináculo interno realizado artroscópicamen
Grado IV: Erosivo 0% O caso. te, se observaron resultado clínicos aceptables y el

~ REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL, 6 - N° 2 - PAG, NQ 78

e
«
 retorno a nivel deportivo en un gran porcentaje de 5. Ficat, R. P., and Hungerford, D. S.: Disorders of
los casos. Consideramos que este resultado se debe the Patello-Fernoral Joint. Baltimore, Williams
a la reorientación en la dirección de las fuerzas mus- and Wilkins, 1977.
culares y en una redistribución que mejoran la bio-
mecánica de la articulación femoropatelar. Dichas 6. Ficat, R. P.; Philippe, J.; and Hungerford, D. S.:
fuerzas, mediante la reorientación, distribuyen las Chondromalacia patellae: a system of classifica-
presiones sobre las dos facetas articulares de la ró- tion. Clin Orthop., 144; 55-62, 1979.
tula, disminuyendo el disbalance y la hiperpresión
externa, existente en este cuadro. 7. Fu, F. H., and Maday, M. G.: Arthroscopic late-
El dolor patelofemoral es frecuente en la población ral release and the lateral patellar compression
deportista joven; su tratamiento ha sido motivo de la syndrome . Orthop. Clinc. North America, 23:
descripción de diversas técnicas, con distintos resul- 601-612, 1992.
tados en la literatura del mundo. En este trabajo con-
cluimos que existe un aceptable resultado clínico 8. Fulkerson, J. P.: The etiology of patellofemoral
entre los pacientes con liberación de retináculo ex- pain in young, active patients: a prospective
terno más retensado de retináculo interno. Se logró study. Clin. Orthop., 179; 129-133, 1983.
un previsible resultado, con disminución de los sín-
tomas y un retorno al deporte en un nivel similar al 9. Fulkerson, J. P.: Patellofemoral pain disordes:
previo a la operación en la mayoría de los casos. evaluation and management. J. Am. Acad. Ort-
Con esta técnica, que es un procedimiento quinirgi- hopo Surgeons, 2: 124-132, 1994.
co simple y eficiente, en los casos de excelente re-
iuscular sultados se logró el retorno al deporte competitivo, 10. Fulkerson, J. P., and Hungerfond, D. S.: Disor-
raron la que se efectuó entre los tres y ocho meses, momen- ders of the Patellofemoral Joint. Ed. 2, p. 231.
iiembro to en que se considera que el resultado obtenido es Baltimore, WiIliams and Wilkins, 1990.
(ó hasta el máximo exigible al método.
eró este Aún confiando plenamente en este método, cuando 11. Fulkerson, J. P., and Shea, K. P.: Current con-
sólo de- la indicación es correcta, mantenemos la reserva cepts review. Disorders of patellofemoral align-
iportan- respecto a la plena recuperación y el nivel competi- ment. J. Bone and Joint Surg., n-A: 1424-1429,
o. tivo de los pacientes, sobretodo cuando la exigencia Oct. 1990.
mostró deportiva es profesional o de máxima competencia.
12. Fulkerson, J. P.; Tennant,,,R.; Jalvin, J. S.; and
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REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 6 - N° 2 - PAG. N° 81