1.- El concepto de médico general.

El médico general es el profesional de la medicina que cuenta con los

conocimientos y las destrezas necesarias para diagnosticar y resolver con
tratamiento medico y con procedimientos sencillos la mayoría de los
padecimientos que el ser humano sufre en su vida, desde niño hasta la vejez,
con acciones frecuentemente realizadas en el consultorio del medico o en la
casa del enfermo. En la última fase de la vida, donde predominan las
enfermedades degenerativas que por su cronicidad hacen más necesarios los
cuidados permanentes, el apoyo y una buena relación con un médico de
familia puede ser la solución sencilla y de bajo costo de la mayoría de estos
casos.

La medicina general ha sido durante centurias la base de la atención de los

enfermos. Este hecho conocido y reconocido por autoridades educativas y por
los encargados de organizar los sistemas de atención a la salud no ha
desembocado en que esta forma de ejercicio sea la parte más importante, por
lo menos desde el punto de vista académico y de su capacidad de solución de
los problemas médicos cotidianos, del sistema de atención a la salud en
México; así es, aún reconociendo los esfuerzos que en los últimos lustros han
realizado instituciones tan importantes como el IMSS y el ISSSTE en este
sentido. Si se analizan las cifras de inversión destinadas a la medicina de
segundo y tercer nivel son incomparablemente mayores que las destinadas al
primero. Estos últimos segmentos de la atención medica seguirán recargados
de trabajo mientras no se organice una buena medicina de primer nivel.

2.- Tendencias históricas del ejercicio de la medicina general.

En México la medicina general fue el principal recurso de atención medica
durante el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX. No solo por el volumen
de pacientes atendidos sino por la calidad académica de los médicos
generales. Ellos concibieron y organizaron la Academia Nacional de
Medicina, la presidieron durante sus primeros lustros de vida; el alto nivel y el
prestigio que pudieron darle a esta corporación determinó su permanencia en
la vida médica nacional, logrando una vida continua durante y después de la
lucha armada de principios del siglo XX.

A mediados del siglo pasado, las tendencias a la medicina especializada, que

ya se daba en los albores del siglo, cobró importancia, formándose
especialistas y subespecialistas que en la segunda mitad del siglo acapararon
el manejo de los enfermos, las posiciones académicas, los presupuestos de las
instituciones de salud, el ejercicio de la medicina privada y los proyectos de
enseñanza de posgrado, así como los esfuerzos de una educación medica
continua, cuyo defecto de ser verbalista, con predominio de la información
sobre las destrezas formativas, defecto menos notorio en la que se ofrece a los
especialistas y prácticamente la única a que puede acceder el médico general.
Este desbalance en la formación de especialistas se debe a varias razones. Por
una parte, el trabajo de estos es mejor remunerado tanto en la medicina
institucional como en el ejercicio privado de la medicina; en oportunidades
académicas hay mejores perspectivas para el recién graduado; los estudios de
posgrado en residencias les permite numerosas posibilidades; en el mercado
de trabajo médico privado la sociedad informada de manera imprecisa busca,
a la menor molestia física al especialista; por otra parte, no ha existido un plan
nacional de estudios de posgrado que organice estos de acuerdo a las
necesidades del país, tanto las institucionales como las que se pueden
encontrar en el ejercicio privado de la profesión, de tal forma que la mayoría
de los egresados no tiene màs limitación para acceder a estudios de
especialidad que su propia capacidad, teniendo esta selección un resultado
secundario negativo: el ingreso a las residencias de especialidades selecciona
a los mejores egresados de la licenciatura, hecho que ocasiona una selección
negativa; los menos capacitados se quedan para ejercer alguna forma de
medicina general.

En el caso de la medicina general, durante la segunda mitad del siglo XX, no

solo se ha insistido en su importancia, sino que ha habido proyectos que
teóricamente debían impulsarla; en la UNAM tanto el Programa A-36 que se
inició a principios de los setentas, como el posgrado en Medicina Familiar que
aprobó el Consejo Universitario en 1981, fueron esfuerzos de la Facultad de
Medicina tendientes a impulsar la medicina general. En la misma década de
los setentas la apertura de Escuelas de Medicina en la ENEP Iztacala, en la
ENEP Zaragoza y en la UAM, tenían como objetivo principal formar médicos
generales. (1,2)

Es posible remontarse aún a esfuerzos anteriores: los del Instituto Politécnico

Nacional que en la década de los cincuentas organizó la Escuela Superior de
Medicina Rural.

Muchas otras escuelas de medicina del país se abrieron en la segunda mitad

del siglo pasado con la idea de formar médicos generales. En muchas
reuniones se convirtió en estribillo hablar del "perfil de médico que el país
necesita", dando a entender que su currículo se orientaría a formar médicos
generales.

Hay en todo este devenir aspectos de error en el concepto y de una gran

ingenuidad.

El error de concepto es que deba formarse un médico con perfil distinto si va a

ser especialista o general. El médico que hay que formar es uno bueno, bien
preparado, vaya a ser especialista o generalista; bien entrenado en como
acceder a la información médica, ejercitado en las destrezas indispensables de
diagnóstico y tratamiento; atento a defenderse de las intromisiones de los
mercaderes de la medicina, sean estos vendedores de medicamentos y otros
insumos o administradores del ejercicio medico.

La gran ingenuidad ha sido creer que se va a impulsar la medicina general a

través del currículo de las escuelas. La Medicina General, así con mayúsculas,
podrá convertirse en la base de nuestros sistemas de salud -o en uno único si
esto fuera posible y conveniente-cuando el sistema o los sistemas, privilegien
la medicina general. Cuando al médico general se le ofrezcan posiciones
académicas de buen nivel, remuneraciones mejores que al especialista -la
labor de un buen médico general puede ser más difícil que muchas
especialidades--, oportunidades de destacarse en la vida profesional y social,
estímulos para superarse en las instituciones, incentivos económicos por buen
desempeño; presupuestos para dedicar parte de su esfuerzo y su tiempo a la
investigación y a la enseñanza; cuando la sociedad este bien informada y no
caiga en la tentación de exigir la aplicación de tecnologías complicadas para
problemas sencillos. Las universidades, las escuelas, pueden participar de un
plan para lograrlo, pero no servirá lo que realicen mientras los sistemas de
salud del país no hagan su parte.

Cuando todo esto se dé, los alumnos al terminar la licenciatura buscaran

prepararse como buenos médicos generales y el acceso a las especialidades
podrá regularse de acuerdo a las necesidades del país.

3.- La formación y el ejercicio de médicos generales en México.

Las escuelas de medicina han proliferado en las últimas décadas y han
licenciado un número importante de médicos. Según cifras oficiales de la
Dirección General de Profesiones de la SEP de 1960 a 1999 se registraron en
esa dependencia 208 765 profesionistas médicos (3). Si calculamos que es
razonable suponer que los que se recibieron en 1960 tendrían alrededor de 24
años de edad, será lícito pensar que en 1999, a los 64 años de edad, la mayoría
de los registrados en Profesiones en el lapso indicado han estado en
posibilidades de ejercer la medicina. La Academia Nacional de Medicina tiene
registrados cerca de 50 000 especialistas certificados por los consejos de
especialidad, pero se calcula que pueden existir unos 30 000 más que ejercen
alguna especialidad sin certificarse (4). Esto da un total aproximado de 80 000
especialistas en el país. Si restamos esta cifra de los 208 000 registrados el
remanente es de 128 000. Este es el número de médicos que ha ejercido
alguna forma de medicina general en estos cuarenta años. ¿Cuántos habrá
ejerciendo la medicina general en la actualidad? Es difícil saberlo con
precisión; pero si nos atenemos a pensar que probablemente dos terceras
partes de este estimado lo realicen nos da la respetable cifra de 85 000
médicos. Es una fuerza de trabajo nada despreciable. Es un recurso que bien
preparado puede ser la primera línea de defensa para prevenir y tratar las
enfermedades de la mayoría de los habitantes del país.
El problema consiste en que la mayoría de ellos no tienen mas preparación, ni
más estudios, ni más actualización en destrezas de diagnóstico y tratamiento
que las que pudieron obtener en la escuela. Al conocer los resultados del
programa de acreditación de Escuelas y Facultades de Medicina de la
AMFEM es lícito suponer que la preparación de estos egresados es muy
irregular (5).

Ahora, un programa de calidad para la medicina mexicana, con esta primera

línea de ejercicio médico en las condiciones en que está, es poco menos que
una utopía.

4.- La preparación académica del medico general.

La preparación de un buen médico a nivel de las escuelas de medicina tiene
limitaciones que el propio crecimiento de los conocimientos y las destrezas en
la medicina actual han impuesto. Hace cincuenta años era mas alto el
porcentaje de conocimientos y destrezas que se podían obtener en los seis
años de escuela, porque era mucho menor el cúmulo de sabiduría y destrezas
que existían comparadas con las que hoy existen en la medicina moderna. Los
conocimientos ahora son tan amplios que es una fantasía pensar que la escuela
se los puede entregar al alumno. Del armamentarium actual, en lo que se
refiere a recursos tecnológicos de diagnóstico y tratamiento los alumnos deben
ahora aprender, no solo de su existencia, sino del peligro de su uso
indiscriminado.

Por ello es del todo importante que los alumnos reciban muchos aspectos
formativos; deben prepararse en conocer y manejar las formas modernas de
acceder a la información, distinguir los canales de la tendenciosa que la
mercadotecnia de la industria médica actual utiliza, de los canales serios,
confiables, que les proporcionen conocimientos sólidos y comprobados; es
decir información veraz y oportuna. Es imposible darles digerida la ciencia
médica actual, así que debe enseñárseles a buscarla.

Debe insistirse màs en entregarles las destrezas y la actitud necesaria para esta
profesión de servicio. El crecimiento en destrezas es tan grande como el de
conocimientos y estas no se obtienen en una aula.

La escuela sí puede, sin necesidad de cambios curriculares, insistir a los

alumnos en la necesidad de prepararse con especial interés en aquellos
problemas que la epidemiología nos enseña son actuales y crecientes. Un
alumno al licenciarse debería manejar con fluidez todos los aspectos de
medicina preventiva que han sido tan útiles para lograr el descenso de la
morbimortalidad infantil; y deberán tener los conocimientos y destrezas
necesarias para diagnosticar oportunamente el cáncer en cualquiera de sus
formas, la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón y
saber como actuar ante un accidente. Los cursos de ATLS y ACLS deberían
ser obligatorios en todas las escuelas.

En el capítulo de las destrezas de diagnóstico y tratamiento, la escuela

necesita modificar lo que realiza. Es uno de los aspectos en que ha progresado
màs la medicina en los últimos lustros y se dedica menos tiempo del
necesario. Hace cincuenta años existían alrededor de cien sustancias activas
útiles en terapéutica; ahora son varios cientos; si el alumno no las conoce en la
escuela, los laboratorios se encargarán de promoverlas en su ejercicio. Igual o
peor sucede con otros insumos. La mayor deficiencia de los graduados de
licenciatura es en conocer, manejar bien, utilizar sensatamente los modernos
recursos de diagnóstico y tratamiento.

Así como en la escuela, los programas de educación médica continua deberán

considerar los mecanismos para continuar adquiriendo estas destrezas como
su tarea principal.

5.- La medicina general y el crecimiento en los costos de la atención medica.

Una solución razonable.
El crecimiento, al parecer incontenible, en los costos de la atención médica se
debe a varias razones. Una es la deficiente preparación de los médicos. Al no
conocer el valor real de muchos insumos -medicamentos, auxiliares de
diagnóstico, procedimientos tecnológicos de tratamiento-, al recibir la presión
de una sociedad informada tendenciosamente por los representantes de la
industria de insumos y la de quienes los producen y venden, los utilizan en
demasía. Se da más cuando los pacientes gozan de alguna forma de prepago;
entonces les impulsa la necesidad de desquitar algo de lo invertido. En
ocasiones el médico, al recibir el enfermo pide un exceso de exámenes de
laboratorio y gabinete para orientar su diagnóstico; no son utilizados para
corroborarlo sino para suplir la deficiencia en conocimientos.

Una variante de esta situación son los recursos utilizados en la medicina

defensiva. La industria de la medicina, la medicina administrada como una
parte de esta industria, tiene como una de sus repercusiones negativas la
pérdida de la buena relación, la de confianza, entre el paciente con su médico.
La desconfianza lleva al paciente a devaluar las acciones del médico y a éste a
emplear más recursos de los indispensables para protegerse de una
reclamación. (6) Otra causa muy importante, es que la medicina de segundo y
sobre todo la de tercer nivel, atiende un cúmulo de situaciones que deberían
resolverse en un nivel más sencillo y menos costoso. En este escenario, sin
necesidad de explicarse la utilización de recursos en demasía por ignorancia,
sin caer en la medicina defensiva; un especialista consultado tiende por razón
casi natural a realizar mas estudios que un generalista. Esta obligado a
descartar posibilidades que no deberían pasar desapercibidas por raras que
fueran. Por ello, esta medicina necesariamente màs costosa, debería reservarse
a casos que por su complejidad lo ameritaran; pero no es así en la medicina
actual.

Muchos son los medios que se han invocado para contener los costos. Los
cuadros básicos; los gastos compartidos; las cortas estancias hospitalarias; las
muy diversas formas de medicina administrada, con la crítica de que en estas
situaciones es un ordenamiento económico el que controla el gasto y no la
sabiduría del médico. Con la experiencia de que la intermediación en algunos
países-Colombia es el màs notorio- solo ha trasladado las ganancias de la
carestía a los intermediarios. (7)

Otra causa que se ha señalado con cifras es la sobreadministración del acto

médico. En Norteamérica el crecimiento de los gastos en administración de la
medicina han rebasado a los del acto médico en sí. (8) Si se quisiera pensar en
una causa que englobara a las que se han mencionado, podría hablarse de la
repercusión de la medicina convertida en industria.

Un recurso que es impecable desde el punto de vista académico y ético es

organizar una medicina general de calidad que resuelva a mucho menor costo
la mayoría de los problemas médicos. En cualquier esquema de organización
de un sistema médico es una solución viable a la carestía.

Sin embargo es necesario insistir que esto no lo van a lograr solas las escuelas
de medicina por mas que se afanen; es una responsabilidad y a la vez un
recurso de los sistemas de salud del país; las escuelas pueden participar de
programas conjuntos.

6.- La excelencia académica en la preparación del medico general.

Una propuesta.
Considero que es inalcanzable, por el estado actual del arte en la medicina,
dado el cúmulo enorme de conocimientos y destrezas que se requieren, que las
escuelas de medicina produzcan un médico general de alta calidad. Uniformar
siquiera el nivel de las escuelas existentes parece muy difícil de lograr por
problemas políticos. La preparación completa del médico general se debe dar
después de salir de la escuela. No necesariamente en cursos de posgrado. No
hay las plazas suficientes para lograrlo.

Debería pensarse en un esquema semejante al que ha logrado la preparación

de especialistas en México, que los produce de calidad comparable a los
mejores del mundo. Los mejores especialistas en varias ramas se han formado
en los Institutos Nacionales de Salud, o en sitios similares en el interior del
país o en el extranjero.
Del mismo modo, para lograr un ejercito de médicos generales bien
preparados, podría pensarse en instalar en cada entidad federativa del país,
una especie de Instituto de Medicina General; donde las funciones
asistenciales de calidad estuvieran reforzadas por proyectos de investigación y
de enseñanza que la apoyaran. Donde los médicos, bien pagados, hicieran
asistencia, docencia e investigación de buen nivel, que los llevará a situarse en
la misma jerarquía académica, social y económica que los especialistas.

La inversión en un proyecto como este redituaría en una mejor calidad de

medicina a menores costos. La medicina especializada, costosa y complicada
se quedará para los casos difíciles y complicados que la requieran.

Los proyectos de medicina administrada, que se basan en un buen primer

nivel de atención, tendrán serias dificultades con una medicina general de bajo
nivel académico.

7.- La medicina general como escalón inmediato de la medicina preventiva.

Un asunto que casi no se ha explorado es la utilización de la medicina de
primer nivel como recurso de medicina preventiva. Aquí también podrán
alcanzarse logros ofreciendo incentivos para el médico general. Una
sobrepaga por acciones demostradas de medicina preventiva han sido
utilizadas con éxito en otros sistemas de salud para impulsar al médico en esta
actitud distinta de la que comúnmente sienten como obligación ante los
enfermos. Otra vez, si se quieren incluir medidas preventivas en los contratos
de medicina administrada, en manos del medico de primer nivel, es necesario
una preparación que en este momento los egresados de las escuelas de
medicina no tienen.

8.- La certificación de conocimientos y destrezas del médico general.

Se supone y así ha sucedido en la realidad, que los alumnos preparados en las
numerosas escuelas de medicina del país están facultados para ejercer la
medicina al salir de la escuela. Difiere sustancialmente de lo que sucede en
otros países; las escuelas acreditan que el alumno ha cursado
satisfactoriamente los estudios; puede ejercerla cuando un grupo colegiado
certifica su capacidad para realizarlo.

Este no es un concepto nuevo. Ni es una idea que haya surgido de los Boards
Norteamericanos que así lo realizan. El Consejo Superior de Salubridad, en
las postrimerías del siglo XIX permitía el ejercicio de la medicina a los
médicos titulados en la Escuela Nacional de Medicina, solo después de haber
aprobado el examen del Consejo.

Siendo tan importante la labor del médico general como primera barrera de
lucha para prevenir y tratar la enfermedad, está plenamente justificado
plantear la necesidad inaplazable de la certificación y Recertificaciòn de
ellos (9).

Para realizar este propósito será necesario uniformar de alguna manera los
esfuerzos de educación medica continua que será la forma de recertificarse; la
Norma Mexicana de Educación Médica Continua debe incluir más acciones
desempeñadas por el propio sujeto, más reconocimiento a acciones que
puedan actualizar sus destrezas, más acciones que demuestren que esta
dedicado a seguir preparándose personalmente en refrescar sus
conocimientos (10).

Bibliografía

1. Plan A-3. Plan de estudios. Rev. Fac. Med. UNAM 1975.

2. Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala UNAM. Plan de Estudios de la Carrera de
Médico Cirujano 1989.
3. Dirección General de Profesiones SEP. Médicos registrados 1960-1999.
4. Directorio de Consejos de Especialidades Médicas con reconocimiento de idoneidad y de
médicos certificados. Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas.
ANM-AMC-2000.
5. Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM) Escuelas verificadas y
acreditadas.
http//www.amfem.edu.mx
6. Summenton. N. Positive and Negative factors in Defensive Medicine. BMJ. 310(6971):27-
9;1995.
7. Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud. Impacto de la reforma, de la seguridad social
sobre la medicina como profesión y como ciencia. Patiño. R. JF. Comisión de Salud Academia
Nacional de Medicina de Colombia. Feb. 1999.
8. Costs of Care and Administration at for-profti and other Hospitals in The United States.
Woolhandder S. Himmelstein D.V. N. Engl. J. Med, Vol. 336 (11) March 13, 1997.
9. Rizo R. P. La Certificación de Médicos Generales. Seminario "El ejercicio actual de la
medicina" Junio. 2000
10. Educación Médica Continua. Proyecto de NOM. Dirección General de Enseñanza en Salud -
SSA. Mex. 1999.