EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0586 - 35218918
Vigencia del tratamiento: Desde 24/03/2021 hasta 03/04/2021

EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 24/03/2021, 12:18:05
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(U072) ,(N200) ,(J159)

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Desloratadina 5 mg Tab 10 (diez ) tableta 1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 10 día(s).

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 10 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - RM. 1065578468 Firma del paciente
Original
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0586 - 35218918
Vigencia del tratamiento: Desde 24/03/2021 hasta 03/04/2021

EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 24/03/2021, 12:18:05
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(U072) ,(N200) ,(J159)

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Desloratadina 5 mg Tab 10 (diez ) tableta 1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 10 día(s).

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 10 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

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- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 1
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EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0586 - 35218763

EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 24/03/2021, 12:18:05
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(U072) ,(N200) ,(J159)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Claritromicina 500mg Tab 14 (catorce )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 7 día(s). PBS para tratamiento de neumonía tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - RM. 1065578468 Firma del paciente
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- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 1
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EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0586 - 35218763

EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 24/03/2021, 12:18:05
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(U072) ,(N200) ,(J159)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Claritromicina 500mg Tab 14 (catorce )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 7 día(s). PBS para tratamiento de neumonía tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - RM. 1065578468 Firma del paciente
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- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 1
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EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0586 - 35218879

EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 24/03/2021, 12:17:16
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(U072) ,(N200) ,(J159)

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Acetaminofen 500 mg Tab 40 (cuarenta )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 6 hora(s) por 10 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - RM. 1065578468 Firma del paciente
Original
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0586 - 35218879

EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 24/03/2021, 12:17:16
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(U072) ,(N200) ,(J159)

CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Acetaminofen 500 mg Tab 40 (cuarenta )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 6 hora(s) por 10 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - RM. 1065578468 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
 EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT.
EPS SANITAS 800251440
Dirección: Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte
Télefono: 3360663
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 36951634
NUMERO DE APROBACION: 147442841
BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL) - 24/03/2021, 12:10:14
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Identificación: CC 11808025 Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1 Historia Clínica: 11808025
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(U072)(N200)(J159)

No. PROCEDIMIENTO
Cantidad:
1 903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1
Cantidad:
2 907106 - UROANALISIS
1

ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA

Por favor comunicarse con LABORATORIO NUEVO HORIZONTE
KR 47 85 53 EDIFICIO SOHO 85 LOCALES 3, 4, 5 Y 6 EN BARRANQUILLA, 3221616, BARRANQUILLA
(DISTRITO ESPECIAL) - ATLANTICO

ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

DATOS DEL MÉDICO

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - Registro médico 1065578468
Original
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impreso por: lpenaloza
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
 EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT.
EPS SANITAS 800251440
Dirección: Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte
Télefono: 3360663
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 36951607
BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL) - 24/03/2021, 12:09:48
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO
Identificación: CC 11808025 Sexo: Masculino - Edad: 43 Años
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1 Historia Clínica: 11808025
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO:
(U072)(N200)(J159)

No. PROCEDIMIENTO
881332 - ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA Cantidad:
1
TRANSABDOMINAL) 1

ORDEN MÉDICA ESTA PENDIENTE DE AUTORIZACIÓN - SE NOTIFICARÁ A SU CELULAR Y CORREO ELECTRÓNICO LA RESPUESTA
ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
DATOS DEL MÉDICO

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General

CC 1065578468 - Registro médico 1065578468
Original
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:22 Impreso por: lpenaloza
Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
 RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 24/03/2021, 11:53:45
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años Tipo de Usuario: Contributivo

RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA

Recomendaciones generales: INCAPACIDAD RETROGRADA POR COVID 19 SE GENERA INCAPACIDAD DESDE DIA 18 DE MARZO HASTA EL 31 DE
MARZO DEL 2021

DATOS DEL MÉDICO

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General Original

CC 1065578468 - Registro médico 1065578468
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:28 Impresión realizada por: lpenaloza Página 1 de 2
 RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS BARRANQUILLA (DISTRITO ESPECIAL)
EPS Sanitas Centro Medico Nuevo Horizonte - NIT. 800251440 24/03/2021, 11:53:45
Cra 47 # 84-72 Nuevo Horizonte.Teléfono: 3360663 Contrato E.P.S Sanitas: 10-2029532-1-1
Nombre: JEFFERSON HARRY LOPEZ MORENO Historia Clínica: 11808025
Identificación: CC 11808025 - Sexo: Masculino - Edad: 43 Años Tipo de Usuario: Contributivo

RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA

Recomendaciones generales: REINTEGRO LABORAL EL DIA 1 DE ABRIL DEL 2021

DATOS DEL MÉDICO

Liliana Peñaloza Miranda - Medicina General Original

CC 1065578468 - Registro médico 1065578468
- Impreso: 24/03/2021, 12:20:28 Impresión realizada por: lpenaloza Página 2 de 2