Los principales problemas de salud

Trastornos de la conducta alimentaria

y de la ingestión de alimentos
Francisco Buitrago Ramírez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor titular vinculado. Coordinador del Grupo
de Salud Mental del PAPPS. CS Universitario «La Paz». Facultad de Medicina. Badajoz.

Manuel Tejero Mas

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario «La Paz». Badajoz.

África Pagador Trigo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS «Los Santos de Maimona». Badajoz.

Introducción sitúa entre los 12 y los 25 años, aunque el grupo de mayor

riesgo es el de 13-18 años. La prevalencia de la AN y la BN
Los trastornos de la conducta o comportamiento ali- en España está por debajo del 1%, y sobre el 3% el resto
mentario (TCA) constituyen un importante problema de de los TCA4,5.
salud por su gravedad y necesidad de un tratamiento es-
pecializado y multidisciplinar. Se caracterizan por una al- Etiopatogenia
teración persistente en la alimentación o en el comporta-
miento alimentario, con deterioro significativo de la salud Los TCA son entidades complejas y de causa desconocida,
física o del funcionamiento psicosocial de la persona que aunque se sabe que en su aparición intervienen factores
los padece. La décima revisión del Código Internacional de genéticos, biológicos (anomalías en la neurotransmisión
Enfermedades (CIE-10)1 incluye en los TCA dos síndromes cerebral, disfunciones en el eje hipotálamo-hipofisario y
importantes y claramente delimitados, anorexia nerviosa gonadal), psicológicos (que actúan como desencadenan-
y bulimia nerviosa, y también la anorexia nerviosa atípica, la tes en las personas más vulnerables), familiares (familias
bulimia nerviosa atípica, la hiperfagia en otras alteraciones conflictivas, desorganizadas, poco cohesionadas, con
psicológicas, los vómitos en otras alteraciones psicológi- cambios en los hábitos de alimentación) y sociocultura-
cas, otros trastornos de la conducta alimentaria y el tras- les6,7. Estos últimos, los factores socioculturales, son los
torno de la conducta alimentaria sin especificación. más importantes, con una publicidad que sobrevalora
los cuerpos delgados y promociona la delgadez como mo-
Sin embargo, el capítulo de los TCA y de la ingesta de delo estético corporal y un valor de éxito social.
alimentos de la quinta versión del Diagnostic and Statis-
tical Manual of Mental Disorders (DSM-V)2 ha aumenta- Los TCA conllevan graves repercusiones para la salud de
do e integra las siguientes entidades: anorexia nerviosa, quienes los sufren. Desde el punto de vista orgánico, todas
bulimia nerviosa, trastorno por atracones, pica, trastorno las alteraciones derivadas de la malnutrición: alteraciones
por rumiación, trastorno de evitación/restricción de la hormonales, amenorrea, osteoporosis, fracturas, anemia,
ingesta de alimentos y otros trastornos de la conducta deshidratación, alteraciones electrolíticas (hipocaliemia,
alimentaria o de la ingesta de alimentos. Los principales hipomagnesemia), renales (disminución del filtrado glo-
TCA son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa merular, cálculos renales), problemas cardiovasculares
(BN) y el trastorno por atracones (TA), y a ellos nos refe- (atrofia miocárdica, prolapso mitral, bradicardia, cambios
riremos fundamentalmente en esta revisión. electrocardiográficos...), gastrointestinales (gastropare-
sia, estreñimiento, dilatación gástrica...), neurológicos
Epidemiología (deterioro cognitivo, neuropatía periférica...), dermatoló-
gicos (xerosis cutánea, lanugo, alopecia...), musculares y
Los TCA representan la tercera causa de enfermedad cró- deficiencias vitamínicas, entre otros. Y desde un punto de
nica en adolescentes3. Afectan fundamentalmente al sexo vista psicológico, se asocian con depresión, ansiedad, ob-
femenino (relación hombre/mujer de 1/9), de manera que sesividad, aislamiento social y problemas familiares...)4.
alrededor de un 4% de las mujeres jóvenes sufre algún
tipo de TCA. Son más frecuentes en personas de clase En la tabla 1 se muestra la población considerada de ries-
social media y alta, y el grupo de edad más afectado se go para los TCA8.

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Criterios diagnósticos tarias (tierra, tiza, yeso, papel, jabón...), inapropiada al

grado de desarrollo del individuo y que no forma parte de
La AN es un trastorno caracterizado por el rechazo a man- una práctica culturalmente aceptada o socialmente nor-
tener un peso corporal mínimo normal, miedo a ganar mativa. Su diagnóstico requiere una edad mínima de
peso y una alteración de la percepción en la forma o tama- 2 años, a fin de excluir el hábito normal de los niños de
ño del cuerpo. Aparece con mayor frecuencia en chicas llevarse objetos a la boca.
adolescentes y mujeres jóvenes, aunque también pue-
den verse afectados hombres adolescentes y jóvenes, así El trastorno por rumiación también es más frecuente en
como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la me- personas con discapacidad intelectual. Su prevalencia y
nopausia. La media de edad de aparición está en los etiopatogenia se desconocen2,11. Se caracteriza por una
18 años, un 40-50% se recuperan y un 5-10% fallecen regurgitación repetida de alimentos durante un período
por esta enfermedad3. mínimo de un mes, que no puede ser atribuida a un tras-
torno gastrointestinal asociado ni a otra afección mé­
La BN se caracteriza por episodios repetidos de ingesta dica, como por ejemplo la presencia de reflujo gas-
excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada troesofágico o estenosis pilórica. Los pacientes con AN y
por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a BN también pueden presentar regurgitación y posterior-
adoptar medidas compensatorias extremas. La distribu- mente escupir los alimentos como mecanismo para per-
ción por edades y sexo es similar a la AN, aunque su edad der las calorías ingeridas. Pero el trastorno por rumia-
de presentación es ligeramente más tardía3,9. ción difiere en su evolución clínica de la AN y la BN, y
tampoco hay temor a engordar, ni la autovaloración de-
Los criterios diagnósticos del CIE-101 y del DSM-V2 para pende del peso corporal.
la AN y la BN se muestran en la tabla 2.
El trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta de ali-
El TA se define por la presencia de episodios de sobrein- mentos, de prevalencia desconocida, se observa espe-
gesta como la BN, pero sin conductas compensatorias cialmente en niños y su principal característica diagnósti-
relacionadas. Es más prevalente que la AN y la BN, y se ca es la evitación o restricción en la ingesta de alimentos12.
asocia con numerosos trastornos psiquiátricos y no psi-
quiátricos. La edad de comienzo se sitúa sobre los 23 años Los criterios diagnósticos de estos TCA se presentan en la
y también es más común en mujeres9,10. tabla 3.

La pica es un TCA poco investigado, de etiopatogenia y Diagnóstico

prevalencia desconocidas, aunque mayores en la pobla-
ción con discapacidad intelectual o trastornos menta- El diagnóstico es eminentemente clínico y requiere el
les2,11. Se define por la ingestión permanente, al menos cumplimiento de los criterios CIE-101 y/o DSM-V2 ya des-
durante un mes, de sustancias no nutritivas y no alimen- critos. Pero estos trastornos no suelen ser reconocidos
como enfermedades por el paciente, y para su diagnóstico
TABLA 1 se precisan una entrevista clínica, una exploración física y
pruebas complementarias, y también diferentes cuestio-
Población de riesgo para los trastornos
narios y pruebas psicométricas para poder valorar la salud
del comportamiento alimentario
mental del paciente.
• Preadolescentes y adolescentes
• Sexo femenino Entrevista clínica
• Antecedentes familiares de obesidad y de TCA
Una primera cuestión que cabe señalar es la falta de con-
• Práctica de determinados deportes o actividades
(ballet, atletas, modelos, bailarinas, gimnastas...) ciencia de enfermedad y la tendencia a la negación del
trastorno en estos pacientes4,8. También conviene tener
• Homosexualidad en hombres
presente que, inicialmente, suelen ser los familiares quie-
• Dependencia excesiva, inmadurez y aislamiento nes observan las conductas alimentarias anómalas y
• Problemas médicos crónicos que afecten a la quienes deciden consultar con el médico, presionando al
autoimagen (diabetes, obesidad...) paciente para que modifique su conducta, lo que empeora
• Conflictividad familiar (familias desorganizadas, poco el ambiente familiar y condiciona la entrevista clínica.
cohesionadas, con baja tolerancia hacia el sufrimiento Otra importante cuestión es tratar de entrevistar al pa-
familiar, críticas...) ciente solo, intentando crear un clima de confianza y de
• Acontecimientos vitales estresantes en los últimos respeto para evitar actitudes defensivas. Y solo si se ob-
años tiene su consentimiento, se realizará una entrevista con-
TCA: trastornos de la conducta o del comportamiento alimentario. junta con sus familiares.

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TABLA 2

CIE-10 DSM-V
Anorexia nerviosa

A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal A. Restricción de la ingesta energética en relación con las
 17,5 kg/m2) necesidades, que conduce a un peso corporal
B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, la etapa
por: 1) evitación de consumo de «alimentos que del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se
engordan» y por uno o más de los síntomas define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en
siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado
intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o una
y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos conducta persistente para evitar ganar peso, incluso estando
C. Distorsión de la imagen corporal (persistencia, con el por debajo del peso normal
carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio
gordura o la flacidez de las formas corporales) peso o constitución, influencia impropia del peso o la
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente
hipotalámo-hipofisario-gonadal manifestándose en la de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual
mujer como amenorrea y en el hombre como una pérdida
del interés y de la potencia sexual
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la
secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o
incluso esta se detiene. Si se produce una recuperación,
la pubertad suele completarse, pero la menarquia es
tardía

Bulimia nerviosa

A. Preocupación continuada por la comida, con deseos A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón de caracteriza
irresistibles de comer, presentándose episodios de por:
polifagia con consumo de grandes cantidades de comida 1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo
en períodos cortos de tiempo (por ejemplo, 2 horas) en cantidad superior a la que
B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso la mayoría de las personas ingerirían en un período
mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos de tiempo similar y en las mismas circunstancias
autoprovocados, abuso de laxantes, períodos 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de
intercalados de ayuno o consumo de fármacos alimentos (por ejemplo, no poder parar de comer o no
(supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos) poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a está ingiriendo)
engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera
de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación
o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos,
siempre, existen antecedentes previos de anorexia enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de C. Los atracones y las conductas compensatorias
varios meses o años inapropiadas tienen lugar como promedio al menos
una vez a la semana durante un período de 3 meses
D. Autoevaluación exageradamente influida por el peso
y la silueta corporales

CIE-10: Código Internacional de Enfermedades 10; DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5.

La tercera consideración es tratar de aprovechar cualquier gran capacidad para el trabajo y el estudio, poco tiempo
consulta como una oportunidad, a veces única, para de- para el descanso, tendencia a aislarse del mundo que les
tectar hábitos de riesgo o la existencia de un posible TCA rodea y pocas habilidades sociales. Sin embargo, en los
ya establecido, sobre todo en adolescentes4,8. En las niñas pacientes con BN suele destacar el descontrol en casi
conviene interrogar sobre la edad de la menarquia, la fe- todas las áreas, con conductas de riesgo (sexuales, con-
cha de la última regla y los ciclos menstruales. sumo de tóxicos, robos...), disminución del rendimiento
escolar, absentismo laboral, reducción de las horas de
La entrevista clínica puede aportar también información sueño y cambios bruscos de humor.
sobre la personalidad de los pacientes, que resultará muy
útil para identificar un TCA. Por ejemplo, los pacientes En la tabla 4 se muestran preguntas guía para la realiza-
con AN suelen ser personas con rasgos perfeccionistas, ción de la entrevista clínica.

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TABLA 3

Criterios diagnósticos de otros trastornos de la conducta alimentaria

Trastorno por atracones
Ingesta frecuente (al menos una vez por semana durante 3 meses) de gran cantidad de alimento (mayor de la que la mayoría de
la gente llevaría a cabo en ese tiempo), no seguida de conductas compensatorias y con falta de control (no poder parar, no
controlar la cantidad, etc.), con acusados sentimientos de malestar psicológico y tres o más de las siguientes manifestaciones:
A.  Ingesta más rápida de lo normal
B.  Ingesta hasta sentirse inconfortablemente lleno
C.  Ingesta de grandes cantidades de alimento sin sentirse físicamente hambriento
D.  Ingesta en soledad por sentimientos de vergüenza asociados a la cantidad ingerida
E.  Sentimientos negativos sobre sí mismo (asco, depresión, culpa) posteriores a la ingesta

Pica
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias (tiza, arcilla, tela, carbón, pelos, pintura, papel, cuerdas,
lana, etc.) durante un período mínimo de 1 mes
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (por ejemplo, discapacidad intelectual,
trastorno del espectro autista, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), ese comportamiento alimentario es
suficientemente grave para justificar una atención clínica adicional

Trastorno por rumiación

A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de 1 mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a
masticar, tragar o escupirse
B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (por ejemplo,
reflujo esofágico, estenosis pilórica)
C. El TCA no se produce exclusivamente en el curso de la AN, la BN, el TA o el trastorno de evitación/restricción de la ingesta
de alimentos
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (por ejemplo, discapacidad intelectual u otro trastorno
del neurodesarrollo), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional

Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta de alimentos

A. Trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (por ejemplo, falta de interés aparente por comer o
alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos) que conlleva el fracaso persistente
para cubrir adecuadamente las necesidades nutritivas y/o energéticas, asociada a uno (o más) de los siguientes: 1) pérdida
significativa de peso (o fracaso para alcanzar el peso o el crecimiento esperado en los niños), 2) deficiencia nutritiva
significativa; 3) dependencia de alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral; 4) interferencia importante
en el funcionamiento psicosocial
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por un comportamiento culturalmente
aceptado
C. El trastorno no se produce exclusivamente en el curso de la AN o la BN
D. El trastorno no puede atribuirse a una afección médica recurrente o no se explica mejor por otro problema mental.
Si el trastorno se presenta en el contexto de otra enfermedad, la gravedad del trastorno excede a la que suele asociarse
a la enfermedad y justifica una atención clínica adicional
AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia nerviosa; TA: trastorno por atracones; TCA: trastornos de la conducta o del comportamiento alimentario.

Exploración física Exploraciones complementarias

Ha de incluir la obtención del índice de masa corporal y Las peticiones básicas incluyen un hemograma, bioquí-
una inspección y exploración por aparatos. Los principa- mica general, proteínas totales, albúmina, hierro, hormo-
les hallazgos que se pueden encontrar se muestran en la nas tiroideas e iones, así como un electrocardiograma. Un
tabla 5 y los principales signos y síntomas de alarma en resultado normal no excluye el diagnóstico, aunque los
la tabla 6. pacientes con AN o BN graves suelen presentar alteracio-

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TABLA 4 TABLA 6

Preguntas guía para la entrevista clínica Signos y síntomas de alarma en pacientes

• Sobre el peso
con anorexia y bulimia nerviosas
¿Te parece que tu peso es adecuado? Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa
¿Ha aumentado o disminuido tu peso últimamente?
• Adelgazamiento • Intentos fallidos de pérdida
• Sobre la alimentación • Amenorrea de peso
¿Comes todo tipo de alimentos? • Lanugo • Historia familiar de
• Sobre el ejercicio • Demanda de diuréticos o depresión
¿Haces mucho ejercicio? laxantes • Vómitos y signos
• Trastorno obsesivo- indirectos (edemas en la
• Sobre la autoestima y autoimagen compulsivo cara, erosión del esmalte
¿Te gusta cómo eres físicamente? • Actividades para adelgazar dental...)
• Sobre la integración familiar y social • Vómitos y signos • Hipertrofia parotídea
¿Te llevas bien con tu familia? indirectos (edemas de cara, • Reflujo gastroesofágico
¿Tienes buenos amigos? erosión del esmalte dental) • Ejercicio obsesivo y
excesivo
• Sobre aspectos psicológicos • Disforia
¿Cómo estás de ánimo?
¿Te sientes nerviosa o irritable?
• Sobre la historia menstrual Prevención secundaria
¿Cuándo tuviste la regla por primera vez?
¿Cuándo has tenido la última regla? Es recomendable hacer una búsqueda activa de casos en
la población de mayor riesgo (v. tabla 1) para poder esta-
nes analíticas (anemia, leucopenia, trombocitopenia, hi- blecer el diagnóstico y emprender una intervención precoz
percolesterolemia, hiponatremia, hipokaliemia, alcalosis en las etapas tempranas del trastorno4,8,13. Como ayuda
metabólica, hipocalcemia, etc.) y electrocardiográficas para la detección precoz se han desarrollado cuestiona-
(bradicardia sinusal, disminución de la amplitud del QRS rios14, tanto para la sospecha de un TCA en general (el
y prolongación del espacio QT). Eating Attitudes Test y el SCOFF)15-17 como para la sospe-
cha clínica de BN (los test BULIT y BITE)18,19. La positivi-
Diagnóstico diferencial dad en los cuestionarios indica la posible presencia de un
TCA y el paciente debería posteriormente ser valorado
El diagnóstico diferencial de los TCA implica descartar mediante entrevista clínica semiestructurada, exploración
otras causas de desnutrición, tanto orgánicas (neopla- física y pruebas complementarias, para confirmar o des-
sias, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria cartar el diagnóstico de un TCA.
intestinal, celiaquía) como psiquiátricas (depresión, an-
siedad, psicosis y abuso de drogas). El Eating Attitudes Test (EAT), la escala de actitudes
hacia la comida, valora sistemáticamente el comporta-
TABLA 5 miento alimentario y se considera el patrón oro para iden-
tificar síntomas y conductas de riesgo de TCA. Su primera
Hallazgos físicos en pacientes con anorexia
versión constaba de 40 preguntas (EAT-40). Posterior-
y bulimia nerviosas mente se simplificó a 26 preguntas (EAT-26)15, siendo
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa esta versión más práctica y fácil de utilizar y con una ma-
yor aceptación. Las preguntas se agrupan en tres domi-
• Hipotermia, hiperactividad • Cara hinchada
o letargia • Ulceraciones o callos en el nios o subescalas: a) dieta, b) bulimia y c) la preocupación
• Piel seca, pérdida de grasa dorso de las manos (en los por comer y su control (tabla 7). Se evalúa cada pregunta
subcutánea, pelo nudillos) con una escala tipo Likert y su rango de puntuación va de
quebradizo, lanugo • Caries dental, erosiones en 0 a 78 puntos. Ha sido validado en población española20 y
• Lesiones inducidas por el esmalte o decoloración una puntuación  20 puntos identifica a adolescentes o
vómitos • Hipertrofia de las glándulas adultos en riesgo13,21. También existe una versión infantil
• Hipotensión, bradicardia parótidas
• Debilidad muscular, • Arritmias cardíacas
(ChEAT).
reflejos tendinosos • Debilidad muscular,
disminuidos reflejos tendinosos Otro cuestionario útil en la detección del TCA en Atención
• Pies y manos fríos y disminuidos Primaria es el SCOFF (Sick, Control, Outweight, Fat,
moteados • Distensión abdominal, íleo Food)17, que consta de cinco preguntas que valoran sínto-
• Mucosa vaginal atrófica • Edemas en los pies mas relacionados con la conducta alimentaria en los últi-
• Osteopenia, fracturas mos 3 meses (tabla 8). Es sencillo y de fácil aplicación

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TABLA 7

Escala EAT-26 (Eating Attitudes Test)

Preguntas Siempre Muy a menudo A menudo Algunas veces Raramente Nunca
1 Me da mucho miedo pesar demasiado
2 Procuro no comer, aunque tenga hambre
3 Me preocupo mucho por la comida
4 A veces me he «atracado» de comida. Sintiendo
que era incapaz de parar de comer
5 Corto mis alimentos en trozos pequeños
6 Tengo en cuenta las calorías que tienen los
alimentos que como
7 Evito, especialmente, comer alimentos con
muchos hidratos de carbono (pan, arroz,
patatas, etc.)
8 Noto que los demás preferirían que yo comiese
más
9 Vomito después de haber comido
10 Me siento muy culpable después de comer
11 Me preocupa el deseo de estar más delgado/a
12 Hago mucho ejercicio para quemar calorías
13 Los demás piensan que estoy demasiado
delgado/a
14 Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo
15 Tardo en comer más que las otras personas
16 Procuro no comer alimentos con azúcar
17 Como alimentos de régimen (dieta)
18 Siento que los alimentos controlan mi vida
19 Me controlo en las comidas
20 Noto que los demás me presionan para que
coma
21 Paso demasiado tiempo pensando y
ocupándome de la comida
22 Me siento incómodo/a después de comer
dulces
23 Me comprometo a hacer régimen (dietas)
24 Me gusta sentir el estómago vacío
25 Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas
26 Tengo ganas de vomitar después de las comidas

(oral o escrita) y cada respuesta afirmativa otorga un total oscila entre 32 y 160. Tiene, además, cuatro pregun-
punto. Una puntuación  2 indica un probable TCA22. tas informativas sobre abuso de laxantes, diuréticos y, en
mujeres, sobre el ciclo menstrual, que no cuentan para la
El BULIT (Bulimia Test) es un cuestionario que identifica puntuación final. Ha sido validada en español23. Con un
sintomatología y factores de riesgo de bulimia18. Consta punto de corte  88 presenta una sensibilidad de un 90%
de 32 preguntas, cada una puntúa de 1 a 5 y la puntuación y una especificidad del 100%23.

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TABLA 8 siones semanales grupales durante 40 semanas, con

2 sesiones semanales las primeras 2-3 semanas28.
Escala SCOFF (Sick, Control, Outweight, Fat,
Sin embargo, no existe evidencia de que la TCC sea supe-
Food) rior a otras terapias psicológicas29 (grado de recomenda-
N.o Ítems SÍ NO ción A).
1 ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a La psicoterapia psicodinámica aborda los significados
porque siente el estómago tan lleno que
conscientes e inconscientes de los síntomas del TCA, los
le resulta incómodo?
efectos de los síntomas sobre las relaciones personales
2 ¿Está preocupado porque siente que tiene actuales y las relaciones del paciente con su terapeuta, sin
que controlar cuánto come? ofertar consejos sobre conductas alimentarias a los pa-
3 ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg cientes.
en un período de 3 meses?
La terapia de manejo con apoyo clínico especializado
4 ¿Cree que está gordo/a, aunque otros
combina pautas de tratamiento clínico y de psicoterapia
digan que está demasiado/a delgado/a?
de apoyo para abordar los síntomas centrales de la AN
5 ¿Diría que la comida domina su vida? (incluidos el bajo peso corporal, la alimentación restricti-
va y los comportamientos compensatorios inapropiados),
brindando educación y consejos sobre la enfermedad, la
El BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh) es otro alimentación y el peso, alabando los progresos y explo-
test utilizado para detectar a individuos con posible BN24. rando otros problemas identificados por los pacientes30.
Consta de 33 ítems con 30 preguntas para contestar sí La entrevista motivacional pretende estimular a los pa-
o no y ha sido validado en español25. Una puntuación cientes a recuperar peso al verbalizar sus razones para
 10 indica ausencia de síntomas de BN; entre 10-20, hacerlo, así como su ambivalencia y resistencias al cam-
posible presencia de BN, y  20 indica presencia de sín- bio. Las sesiones exploran cómo la enfermedad afecta a la
tomas relacionados con BN. Las otras tres preguntas per- vida del paciente, los pros y los contras del trastorno, el
miten evaluar el índice de gravedad (tabla 9). valor y el significado de la AN en la vida del paciente y las
Tratamiento discrepancias entre el estado deseado y el estado actual
en que se encuentra el paciente.
El tratamiento de los TCA incluye abordajes psicofarma-
cológicos y psicoterapéuticos encaminados a restaurar un La terapia familiar, en sus diversas modalidades, puede
estado normal de nutrición, normalizar los hábitos ali- beneficiar a los adolescentes con AN, otorgando primero
mentarios, resolver las alteraciones somáticas presentes a los padres, con el apoyo de un terapeuta familiar, la res-
y tratar la comorbilidad psiquiátrica, si la hubiere. ponsabilidad en la toma de decisiones sobre una alimen-
tación adecuada31. Posteriormente, el control sobre la ali-
Anorexia nerviosa mentación se transfiere al paciente a medida que mejora.
En otras modalidades de terapia familiar el terapeuta se
El tratamiento de la AN conlleva rehabilitación nutricio- reúne exclusivamente con los padres, mientras que una
nal y psicoterapia26, aunque los pacientes que no ganan enfermera monitoriza la evolución del paciente30. Tam-
peso, a pesar de estos tratamientos, son candidatos a bién se han propuesto otras modalidades de terapia,
tratamiento farmacológico27. Pero nunca debe ofrecerse como la terapia familiar sistémica, que interviene en el
la medicación como único tratamiento. Se han desarrolla- funcionamiento de los diferentes roles familiares.
do diversos tipos de psicoterapia para tratar la AN, pero
no hay evidencia de que un tipo de terapia sea superior a El tratamiento farmacológico no es la opción terapéutica
otro (grado de recomendación A). La elección de una u inicial en el abordaje de la AN (grado de recomendación B).
otra modalidad se basa en su disponibilidad, la edad y las Sin embargo, estaría indicado como terapia coadyuvante en
preferencias del paciente y también en su coste. Las op- los pacientes que no ganan peso a pesar del tratamiento
ciones incluyen terapia cognitivo conductual (TCC), psi- nutricional y de la psicoterapia. Muchos pacientes con AN
coterapia psicodinámica, terapia familiar, entrevista rechazan o muestran ambivalencia sobre el tratamiento
motivacional y terapia de manejo con apoyo clínico es- farmacológico, particularmente con medicaciones que in-
pecializado. La TCC pretende cambiar las disfunciones ducen ganancia de peso13,28,30. En los pacientes que aceptan
cognitivas (pensamientos y creencias acerca de la silueta tomar fármacos conviene ser especialmente cuidadosos y
y peso corporal) y trastornos de conducta (por ejemplo, la comenzar prescribiendo dosis pequeñas, debido a que los
restricción excesiva de alimentos) que perpetúan la AN, pacientes con bajo peso presentan un riesgo incrementado
prestando menos atención a los factores que originan para los efectos adversos. Por ejemplo, la inanición conlle-
el trastorno. Generalmente se recomiendan hasta 40 se- va bradicardia, hipotensión y alargamiento del QT, por lo

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TABLA 9

Escala EAT-26 (Eating Attitudes Test)

N.o Preguntas Sí No
1 ¿Tiene usted costumbres regulares en su alimentación diaria?
2 ¿Sigue habitualmente dietas de forma estricta?
3 ¿Considera un fracaso romper su dieta alguna vez?
4 ¿Cuenta las calorías de todo lo que come, incluso cuando no está a régimen?
5 ¿Ha ayunado alguna vez durante un día completo?
6 Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia lo hace?
(  ) Un día sí y otro no (asígnese cinco puntos)
(  ) Dos-tres veces por semana (asígnese cuatro puntos)
(  ) Un día a la semana (asígnese tres puntos)
(  ) De vez en cuando (asígnese dos puntos)
(  ) Una sola vez (asígnese un punto)
7 Califique así: 0  nunca. 2  ocasionalmente. 3  una vez a la semana. 4  dos o tres veces a la semana.
5  diariamente. 6  dos o tres veces al día. 7  cinco o más veces al día.
¿Utiliza alguno de los siguientes métodos para perder peso?
(  ) Píldoras para adelgazar
(  ) Toma diuréticos
(  ) Toma laxantes
(  ) Se provoca el vómito
8 ¿Se ve su vida diaria gravemente afectada por su forma de comer?
9 ¿Cree usted que la comida «domina» su vida?
10 ¿Le ha ocurrido alguna vez «comer y comer» hasta que las molestias físicas le obligan a parar?
11 ¿Existen momentos en los cuales «solo» puede pensar en comida?
12 ¿Come delante de los demás racionalmente y se excede en privado?
13 ¿Puede parar de comer siempre que se lo propone?
14 ¿Ha experimentado alguna vez deseos imperiosos de «comer, comer y comer»?
15 ¿Cuando se siente ansioso/a tiene tendencia a comer demasiado?
16 ¿La idea de engordar le aterroriza?
17 ¿Alguna vez ha comido grandes cantidades de alimento rápidamente? (fuera de horas)
18 ¿Se siente avergonzado/a por sus hábitos alimentarios?
19 ¿Le preocupa no tener control sobre «cuánto» come?
20 ¿Se refugia en la comida para sentirse bien?
21 ¿Es usted capaz de dejar comida en el plato al final de una comida?
22 ¿Engaña a los demás acerca de la cantidad que come?
23 ¿Se corresponde la sensación de hambre que usted tiene con lo que come?
24 ¿Se da alguna vez «atracones» de grandes cantidades de comida?
25 Si es así, cuando termina de «atracarse», ¿se siente usted «miserable»?
26 ¿Se da usted «atracones» únicamente cuando está solo/a?
27 ¿Con qué frecuencia ocurren estos «atracones»?
(  ) Dos o tres veces al día (asígnese seis puntos)
(  ) Diariamente (asígnese cinco puntos)
(  ) Dos a tres veces a la semana (asígnese cuatro puntos)
(  ) Una vez por semana (asígnese tres puntos)
(  ) Una vez al mes (asígnese dos puntos)
(  ) Casi nunca (asígnese un punto)
28 ¿Se desplazaría grandes distancias para satisfacer la necesidad urgente del «atracón»?
29 Después de comer mucho, ¿se siente muy culpable?
30 ¿Come alguna vez en secreto?
31 ¿Cree usted que sus hábitos alimentarios pueden considerarse normales?
32 ¿Se considera a sí mismo un comedor/a «compulsivo/a» (no puede evitarlo)?
33 ¿Varía su peso más de 2,5 kg a la semana?

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que los antipsicóticos y antidepresivos (especialmente los La rehabilitación nutricional, que incluye psicoeducación
tricíclicos) deberían utilizarse con mucha precaución. Y el sobre la nutrición y los efectos de la malnutrición, intenta
bupropión debería evitarse por el riesgo de convulsiones. restaurar un patrón de comidas estructurado, con tres
La olanzapina, en dosis progresivas de 2,5-10 mg/día, jun- comidas principales y dos suplementos diarios.
to con la rehabilitación nutricional y la psicoterapia, puede
ser la primera opción farmacológica prescrita (grado de Las recaídas ocurren con frecuencia. El mantenimiento
recomendación C)30. El tratamiento farmacológico no me- del tratamiento farmacológico previene las recaídas, pero
jora los rasgos psicopatológicos del paciente sobre su ima- una discontinuación prematura es común, posiblemente
gen corporal ni tampoco aporta beneficio en los pacientes por sus efectos adversos y pobre tolerabilidad. Si el pa-
que se han recuperado de un episodio de AN, para quienes ciente responde a la farmacoterapia, conviene mantener
el tratamiento de elección sigue siendo la psicoterapia y la el tratamiento, por lo general 6-12 meses más allá de la
rehabilitación nutricional. respuesta (grado de recomendación B)32.

Los trastornos depresivos o de ansiedad que pueden apa- Trastorno por atracones
recer como comorbilidad en estos pacientes generalmen-
te se resuelven con el tratamiento estándar (rehabilita- Las opciones de tratamiento incluyen, como en los otros
ción nutricional y psicoterapia) si son leves o moderados. TCA, la farmacoterapia, diferentes opciones de psicote-
En casos de mayor gravedad, si no responden, es razona- rapia y la rehabilitación nutricional.
ble recurrir a los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) y, si no hay respuesta, puede ensa- La psicoterapia, fundamentalmente la TCC individual
yarse un tratamiento con un antipsicótico de segunda (que aborda los pensamientos disfuncionales y los com-
generación (grado de recomendación C)13,28,30. portamientos problemáticos que mantienen el trastorno)
es la primera opción de tratamiento (grado de recomen-
Bulimia nerviosa dación B)33. La TCC es adecuada para la mayoría de los
pacientes, tiene adaptaciones en formatos de autoayuda
La farmacoterapia es eficaz en la BN y puede añadirse al y no presenta contraindicaciones específicas. Y, general-
tratamiento de primera línea, que consiste, al igual que mente, es más beneficiosa que la farmacoterapia10,34.
en la AN, en rehabilitación nutricional y psicoterapia (gra-
do de recomendación A)32. Otras modalidades de psicoterapia útiles son la psicotera-
pia interpersonal y la terapia dialéctica conductual (moda-
La combinación del tratamiento farmacológico más la lidad de TCC centrada en la enseñanza de habilidades psi-
rehabilitación nutricional y la psicoterapia (fundamen- cosociales para manejar comportamientos problemáticos
talmente la TCC individual) es, por lo tanto, el trata- como los atracones) (grado de recomendación B). En la
miento recomendado en la BN y en los trastornos de- psicoterapia interpersonal, el terapeuta no focaliza su
presivos y de ansiedad que pueden coexistir como atención en la pérdida de peso, sino en identificar el área o
comorbilidad añadida. También la farmacoterapia puede las áreas problemáticas del paciente que están íntimamen-
utilizarse como tratamiento aislado si la rehabilitación te relacionadas con su conducta y con los atracones. En
nutricional especializada y la psicoterapia no están dis- ocasiones, la psicoterapia interpersonal se combina con la
ponibles. Como tratamiento aislado, la farmacoterapia TCC en pacientes con psicopatología más compleja (por
parece menos eficaz que la psicoterapia, siendo la com- ejemplo, muy perfeccionistas, con baja autoestima o con
binación de ambas más eficaz que cualquiera de las dos dificultades en las relaciones interpersonales). La terapia
por separado32. dialéctica conductual puede ser particularmente útil en
pacientes con TA y comorbilidades añadidas (pacientes con
El tratamiento farmacológico de primera línea son los
trastorno límite de personalidad y abuso de sustancias)10.
antidepresivos, concretamente los ISRS (grado de reco-
mendación A). Los ISRS se prescriben en dosis más altas Otros tipos de psicoterapia, como la psicoterapia psico-
para la BN que para la depresión. En concreto, la fluoxeti- dinámica, pueden ser útiles en algunos pacientes, aunque
na (60 mg/día) es el fármaco inicial recomendado. Si no esta ha sido menos estudiada. Finalmente, la terapia
se tolera la fluoxetina, puede recomendarse otro ISRS conductual de pérdida de peso es una modalidad de TCC
diferente (citalopram, fluvoxamina o sertralina). El trata- que utiliza estrategias (restricción calórica, incremento de
miento de tercera línea incluye los antidepresivos tricícli- la actividad física) para disminuir el peso y reducir los
cos (desipramina, imipramina o nortriptilina), topiramato, atracones, sobre todo en pacientes con sobrepeso u obe-
trazodona o un IMAO (inhibidor de la monoaminooxida- sidad y un TA añadido (grado de recomendación B)10.
sa) como fenelzina (grado de recomendación B). El bu-
propión está contraindicado en pacientes con BN, al igual La rehabilitación nutricional intenta conseguir una dieta
que en la AN, por el riesgo de convulsiones32. variada y equilibrada, mantenida en el tiempo, orientando
en la elaboración de menús saludables y restaurando un

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patrón de comidas estructurado, con tres comidas prin­ malización y regulación de la ingesta alimentaria y la
cipales y dos suplementos diarios5. También contempla corrección del estado de malnutrición. Los tratamien-
como objetivos el inicio progresivo de actividad física, la tos alternativos a una dieta saludable (vitaminas, ore-
sustitución de conductas sedentarias y la introducción xígenos) son ineficaces y peligrosos.
de cambios en las situaciones ambientales que favorecen • El profesional debe demostrar al paciente su interés
el descontrol alimentario. por ayudarle y no juzgar su conducta, pero debe trans-
mitir que se trata de una situación potencialmente muy
El tratamiento farmacológico es menos eficaz que la psi- grave y que precisa tratamiento.
coterapia. Sin embargo, puede requerir menos tiempo y • Mantener una buena relación con la familia y el pa-
resulta menos costoso. Por lo tanto, puede ser razonable ciente, y una estrecha colaboración con la unidad de
recomendar los fármacos como primera línea de trata- salud mental en el seguimiento. Entre otras cosas por-
miento en pacientes que prefieren la medicación a la psi- que, por la propia naturaleza del trastorno, los conflictos
coterapia o que no tienen acceso a ella. Los ISRS (citalo- entre el paciente, la familia y los equipos especializados
pram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina) son frecuentes. Por eso es recomendable mantener
serían los fármacos de primera opción. (grado de reco- una buena relación, incluso cuando el paciente haya
mendación 2C)10. También fármacos antiepilépticos (to- sido remitido a la unidad de salud mental, colaborando
piramato, zonisamida), fármacos utilizados en el síndro- en el seguimiento y estando alerta para detectar de
me por déficit de atención e hiperactividad (metilfenidato, forma precoz las posibles recaídas. Ante la sospecha de
atomoxetina, lisdexamfetamina) o en el síndrome de ap- recaída, el médico de familia o el pediatra deben remitir
nea del sueño (armodafinilo) han demostrado cierta utili- nuevamente al paciente a la unidad de salud mental.
dad en algunos estudios, si bien se trata de estudios con • Además, es importante la atención a la familia. Por
una duración de 12 semanas o menos y, por tanto, se una parte, soportan un gran sufrimiento y necesitan el
desconoce el efecto a largo plazo de estos fármacos5,10,35. apoyo del médico de familia y, por otra, aportan una
información fiable y pueden colaborar en el tratamiento
Recomendaciones generales para los y favorecer su continuidad.
profesionales de Atención Primaria
Derivación a las unidades de salud mental
• Transmitir mensajes a la familia y al adolescente so-
bre pautas que indirectamente protejan de los TCA: Cuando se detecte un TCA bien delimitado, se debe trans-
alimentación saludable, realizar al menos alguna comi- mitir la necesidad de contactar con un especialista en salud
da diaria con la familia, favorecer la comunicación y mental y derivar a la unidad de salud mental del área.
fomentar la autoestima, no facilitar que las conversa-
ciones familiares giren compulsivamente sobre la ali- Criterios de ingreso hospitalario
mentación y la imagen. En general, será preciso realizar una derivación urgente a
• Detección temprana orientada especialmente a la po- un centro hospitalario si se detectan criterios de grave-
blación con factores de riesgo y a los pacientes con dad: fallo en el tratamiento ambulatorio, peso extrema-
síntomas o signos de alarma (v. tabla 6), para poder damente bajo, complicaciones orgánicas, necesidad de
incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer aislamiento por grandes disfunciones familiares o necesi-
una intervención precoz. Es recomendable hacer una dad de medios asistenciales para garantizar el cumpli-
búsqueda activa de casos en la población de mayor miento terapéutico. También será criterio de ingreso hos-
riesgo: preadolescentes y adolescentes del sexo feme- pitalario la existencia de un riesgo suicida, intentos
nino, bailarinas, gimnastas, modelos, atletas (cualquier autolíticos o conductas autolesivas, así como la práctica
práctica en la que el aspecto físico esté especialmente de un ejercicio físico compulsivo incontrolable, el uso in-
valorado), varones homosexuales, pacientes con dia- controlado de laxantes o diuréticos o la descompensación
betes, obesidad, con antecedentes familiares de TCA, de un trastorno psiquiátrico comórbido.
con conflictos familiares o acontecimientos vitales es-
tresantes en los últimos años. En los pacientes con AN, habría que considerar el ingreso
• Entrevistar al paciente solo, en un clima de confianza y hospitalario cuando el IMC sea menor de 15 kg/m2 o el peso
respeto, aprovechando cualquier oportunidad, utilizan-  75% del peso ideal, la frecuencia cardíaca sea  40 lat/
do preguntas guía como las recogidas en la tabla 4. min, exista hipotensión ortostática o una presión arterial
• Medición del peso y la talla en la población de riesgo  90/60 mmHg, valores de glucemia  60 mg/100 mL,
para obtener el índice de masa corporal (IMC). Un IMC potasio  3 mEq/L, deshidratación o un desequilibrio
 18 en un adolescente obliga a descartar la existencia electrolítico, fallo hepático, cardiovascular o renal.
de un cuadro de AN. Esto no suele ocurrir en la BN, ya
que el IMC suele ser normal o indicativo de sobrepeso. En los pacientes con BN, los criterios de ingreso hospitalario
• Los objetivos primordiales del tratamiento son la nor- incluyen los atracones o vómitos incontrolables o algunas

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