Bacilos Gram (-) NF
Bacilos Gram (-) NF
Bacilos Gram (-) NF
P. aeruginosa MDR
• TMP-SMX
• Tigeciclina.
• Minociclina
MECANISMOS DE RESISTENCIA
en P.aeruginosa
1. Impermeabilidad: cierre de
Porinas
2. Producción de Beta-Lactamasas (
AmpC )
3. Sistemas de expulsión/eflujo
4. Alteraciones en el sitio blanco
16
(mg/L)
8
4 CIM
2
1
0 2 4 6 8 10 12
Time Since Start of Infusion (h)
Crit Care. 2008;12 Suppl 4:S2. Nicolau DP.
Piperacillin/Tazobactam by Continuous
vs Intermittent Infusion in VAP
Continuous Regimen: 4.5 g q6h over 360 minutes (after 4.5 g loading dose)
Intermittent Regimen: 4.5 g q6h over 30 minutes
Regimens combined with Tobramycin 7 mg/kg once daily (Hartford Nomogram)
P.aeruginosa PDR
La estrategia puede basarse en:
1. Estratificar la infección ( severidad, localización,
etc )
ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION
2. Uso de dosis altas ( Doripenem 1g c/8h en infusión
Pip/tazo ≥128 R a 4h ó Meropenem 2g c/8h en infusión prolongada
Cefepime ≥32 R a 3h )
Amikacina ≥64 R 3. Combinar con:
• Colistina si la infección es ITU
Aztreonam ≥32 R
• Polimixina B si la infección es Sistémica.
Imipenem ≥8 R 4. Considerar para VAP colistina inhalada o
Meropenem ≥8 R Tobramicina inhalada
Doripenem ≥8 R
Tobramicina ≥8 R 5. Pseudomonas con sensibilidad al Aztreonam:
• Aztreonam 2g c/8h ( combinar con colistina o
Ciprofloxacina ≥8 R Polimixina B )
Ceftazidime ≥64 R
Colistina ≥8 R 6. Pseudomonas con MIC de Fosfomicina ≤ 128ug/mL
usar combinado con:
• Colistina
• Carbapenem
( hacer controles de electrolitos )
A.baumannii
• La incidencia de infecciones por A.baumannii MR
continua en aumento.
• Estudios recientes en ptes en UCI con bacteremia
o quemados, infectados por A.baumannii -
carbapenem-resistente , tuvieron:
• 26%–68% mortalidad,
• mayor morbilidad y dias –estancia.
• Esta geneticamente dotado para seleccionar
resistencia a todos los antibioticos,. Ademas de
seleccionar resistencia con facilidad, su formacion
de biofilm juega un papel importante en su
sobrevivencia in-vitro e in-vivo .
Problemas de Acinetobacter
• Transmisión entre pacientes por
las manos del personal.
• Clonalidad.
• Dificultades en la identificación
por parte del laboratorio.
• Persiste en lo inanimado
( mala desinfección ).
• Un gran colonizador , debe tenerse
precaución su aislamiento en
muestras no estériles.
40
Metodologia :
• Se describe el resultado clinico de la serie mas grande de casos reportados en un analisis retrospectivo de 55 ptes
con Acinetobacter CR causante de NAV entre Julio 2004 y Diciembre 2007.
• La variable principal de evaluacion fue respuesta clinica o erradicacion microbiologica.
• El criterio secundario de valoracion fue nefrotoxicidad asociada al tto , definida como ≥ 50% aumento de la Creat en
suero o ≥ 0.5 mg/dL de aumento durante el tto.
Resultados :
• 42 (76.4%) participantes tuvieron una respuesta clinica al final del tto. Respuesta clinica se logro en
• 60.0% en ptes con tto base-sulbactam :5 ptes ( 1 mono , 4 combination ),
66.7% con base- polymyxin : 9 ptes ( 6 EV, 2 Inh, 1 EV+Inh, 4 Montx, 5 CombTx) ,
77.8% con base- aminoglicosidos: 36 ptes ( 25 EV, 6 Inh, 5 EV+Inh, 5 MonoTx, 31 CombiTx) ,
80.6% con base- minocycline : 36 ptes ( 17 oral , 19 EV, 11 MonoTx, 25 CombiTx ), y
90.0% con base- tigecycline : 10 ptes ( 1 MonoTx, 9 CombiTX).
• Despues de excluir otras causas potenciales de toxicidad renal : hubo nefrotoxicidad en 6/ 30 (20.0%) y 4/ 7 (57.1%)
ptes que recibieron base- aminoglicosido o base-polymyxin respectivamente
• Disminucion de la sensiblidad a tigecycline emergio durante el tto demostrando la dificultad de estos tratamientos.
Jeannie D. Chan, PharmD, MPH, Joseph A. Graves and Timothy H. Dellit, MD. Journal of Intensive Care Medicine 2010; 25(6) 343-348.
Caso # 5
• Paciente 29 años, sexo F, 15 días hospitalizada en UCI por trauma
múltiple secundario a accidente de transito. Por deterioro clínico y
paraclínico se toman hemocultivos con resultado positivo para:
Acinetobacter baumannii
La estrategia debe basarse en:
1. Estratificar al paciente ( Presentación clínica,
ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION tipo de muestra y verificar si es colonización Vs
Ampicilina/sulb ≤8 S Infección )
2. Sitio de la infección.
Pip/tazo ≤ 16 S
3. Si es Acinetobacter MULTI Sensible utilizar
Ceftriaxone ≤1 S Ampicilina/sulbactam 3g c/6h ó
Ceftazidime ≤4 S Cefoperazone/sulbactam 2g c/8h.
Cefepime ≤8 S 4. Si es resistente a Ampi/sulbactam utilizar
Meropenem ≤1 S Meropenem 2g c/8h en infusión prolongada a
3h.
Imipenem ≤1 S
5. Si es resistente a Carbapenems utilizar
Ciprofloxacina ≤1 S Meropenem 2g c/8h en infusión prolongada a
Colistina ≤2 S 3h + Tigeciclina + Polimixina B.
Amikacina ≤ 16 S 6. Si es ITU, preferir Colistina y ajustar a función
Tigeciclina ≤2 S renal ( depuración de Cr ) a las 48h de la
terapia.
• En VAP, usar dosis de 200 carga y 100 c/12h se asocia con mejoría clínica superior a
la dosis estandar y es seguro para los pacientes.
• Mejores resultados con Enterobacteriacea que con Acinetobacter
B.cepacia complex
Presenta multiresistencia intrínseca mediada por:
• Impermeabilidad.
• Betalactamasas inducibles.
• Carbapenemasas.
• Enzimas modificadoras de aminoglucósidos.
• Su presencia se asocia con estancia hospitalaria.
• Frecuente colonizador de pacientes con FQ.
• Se recomienda el antibiograma de disco
difusión, puede sobre expresar alginato
• Meropenem
• Ceftazidima
• Minociclina.
• Trimethoprim
Sulfametoxazol.
Caso Clínico
• Paciente de 78 años en día 34 de
estancia en UCI por ACV e
insuficiencia renal categoría severa.
La radiografía de thorax muestra
infiltrados y derrame pleural, por lo
que se toma muestra para cultivo
revelando:
Stenotrophomonas maltophilia
Stenotrophomonas
maltophilia
• Representa el paradigma de la resistencia
bacteriana.
• Se trabaja mucho en investigación para buscar
nuevos fármacos.
Mecanismos de resistencia:
• L1 (metaloenzima que hidroliza todos los
betalactámicos incluyendo a carbapenems, no
hidroliza aztreonam)
• L2: (Cefalosporinasa )
• Impermeabilidad.
• Enzimas modificadoras
• Bombas de expulsión.
Resistencia a betalactámicos en
S.maltophilia
Fenotipos de resistencia
Mecanismo de
resistencia Frecuencia
Am Pip CTX Imip Aztre
Muy Infrecuente
S S S S S Ninguno
****
R R R R S Betalactamasa L-1 muy frecuente
R s R S R Betalactamasa L-2 Infrecuente
Betalactamasa L-1 +
R R R R R Muy Frecuente
Betalactamasa L-2
Fenotipos de resistencia
No hay datos que demuestren que los aminoglucósidos son opciones terapéuticas
seguras para S.maltophilia y deben escogerse otras alternativas
Fenotipos de resistencia
Mecanismo de resistencia Frecuencia
Ac.
Ciproflo Levoflo
Nalidixico
S S S Ninguno Muy infrecuente
S.maltophilia
Perfil usual:
ANTIBIOTICOS MIC I El core del tratamiento es
Amoxacilina/Clavulanico ≥32 R • Trimethoprim/sulfa : 15-20 mg/kg c/8h
Piperacilina tazobactam ≥128 R en infecciones graves.
Cefoxitina ≥32 R
Una opción complementaria es :
Ceftazidima ≥16 R
Ceftriaxona ≥4 R
Ciprofloxacina IV, si la CIM es ≤ 1µg /ml
Cefepime ≥16 R puede adicionarse a la terapia combinada
Aztreonam ≥16 R a dosis máximas 400mg c/8h IV.
Ertapenem ≥2 R
Imipenem ≥4 R Otras opciones: ( terapia combinada )
Meropenem ≥4 R
• Tigeciclina si la MIC es ≤ 2µg /ml
Amikacina ≥64 R
Gentamicina ≥16 R ( 100mg carga y pasar a 50mg c/12h )
Fosfomicina ≥128 R en infecciones de piel o abdominal.
Ciprofloxacina ≤1 S • Colistina si la MIC es ≤ 2µg /ml :
Tigeciclina 2 S
10mg/kg dosis de carga seguida de
Trimethoprim -sulfametoxazol ≤ 2/38 S
5mg/kg c/12h.
SITUACION CLINICA
• Paciente 71 años, sexo M, hospitalizado en ICU por infeccion intra-
abdominal secundaria a divertículo perforado. A los 26 días de
estancia presenta deterioro clínico por lo cual se toman hemocultivos
y líquido peritoneal donde se aisla: Sphingomonas paucimobilis
GRACIAS
gesparza@javeriana.edu.co