REFRACCION OBJETIVA
El examinador determina el estado
refractivo del ojo sin necesidad de
respuestas del paciente:
•Queratometría - Oftalmometría
•Retinoscopía
Importancia de la
Queratometría en el
Examen optométrico
QUERATOMETRÍA
Método objetivo
RADIOS DE la zona óptica de es expresada
de la superficie
Mediante el cual CURVATURA DE evaluación es de tanto en
frontal de la
se obtiene los LOS MERIDIANOS 2 a 3 mm milímetros como
córnea,
PRINCIPALES centrales, la cual en dioptrías.
HELMHOLTZ
JAVAL
Es una prueba refractiva objetiva
Nos permite determinar:
• Radios de Curvatura de los meridianos principales de la
cornea de la zona central (2 a 3 mm centrales)
• La cantidad del Astigmatismo corneal
• Astigmatismos regulares y los ejes
• Determina la Curva base inicial del LC.
• Calidad y estabilidad de la lágrima por medio del
rompimiento de las miras (BUTNI)
• Verificar los parámetros de los LC
• Monitorea la regularidad de superficie corneal
Se realiza sin corrección en ambos ojos.
• Los queratómetros manuales más utilizados son :
✓ Javal (2 P)
✓Helmholtz (1 P)
Queratómetro de Una posición
Queratómetro de Bausch and Lomb utiliza 2 prismas (uno horizontal y el otro vertical)
de forma que la duplicación se produce en 2 meridianos de forma simultánea.
TECNICA
Coloque al paciente en la Ocluir el OI para evaluar Girar el tambor del eje a
Iluminación tenue Calibrar el ocular
mentonera y apoyafrente el OD y viceversa “0” grados
Mueva el queratómetro
Desplazar el
Enfoque nítidamente las hasta que vea el reflejo Ajustar la altura del Rotar la escala de poder
queratómetro hacia
miras del queratómetro de la luz del instrumento queratómetro al más bajo poder
ATRÁS
centrado en la pupila
Verifique que los signos Mueva el tambor hasta
Registre el valor obtenido
positivos y negativos se que los signos se Repita el procedimiento
de cada meridiano
encuentren alineados SUPERPONGAN
Procedimiento (Resumen)
Calibración de Ubicación del Enfoque de las
oculares paciente miras
Centrado del
Alineación de Superposición
retículo de
signos de los signos
calibración
Queratómetro de 2 posiciones
Deben rotarse 90°
entre las
Equipados con un mediciones
prisma que horizontal y
permite la vertical.
Queratometro de
Javal duplicación
solamente de una
dirección.
Registrar ahora…
Las medidas del radio Ud debe registrar
de curvatura pueden ahora toda la
OD 42.00x180°// OI
ser anotadas en información del
43.00x90° 42.25x170°//43.50x80°
milímetros (mm) o queratómetro de la
dioptrías (D) sgte manera:
❑Merid. horizontal x eje / Merid. vertical x eje
i.e.: 40.50 x 10° / 42.50 x 100°
❑Merid. horiz. / Merid. vert. x eje del merid. más plano
i.e.: 42.00 / 39.00 X 95°
❑Merid. plano / merid. curvo x eje del merid. más plano
i.e.: 40.00 / 45.00 X 15°
En caso de córneas esféricas se anota el valor único en dioptrías
seguido por la palabra esfera.
i.e.: 42.00 esfera
En astigmatismos irregulares, se anota cada meridiano con su
respectivo eje por separado.
i.e.: OD: 42.50 X 50° / 45.00 X 120°
INTERPRETACIÓN
➢OD 42.00x180°// 43.00x90°
➢OI 42.25x170°//43.50x80°
La diferencia de PODER entre los DOS MERIDIANOS indica la magnitud del
ASTIGMATISMO CORNEAL.
Donde:
K – plano: meridiano de menor poder - EJE
K – curvo: meridiano de mayor poder - CONTRA EJE
OD 42.00x180°// Astigmatismo corneal= OI Astigmatismo corneal=
43.00x90° -1.00x180° 42.25x170°//43.50x80° -1.25x170°
Ast. Corneal según la regla: Ast. Corneal contra la regla:
cuando el meridiano corneal cuando el meridiano corneal
mas débil o plano se encuentra mas débil o plano se encuentra
en o cerca de 180°…. Por tanto en o cerca de 90°…. Por tanto el
el eje negativo del cilindro se eje negativo del cilindro se
encuentra en o cerca de 180°. encuentra en o cerca de 90°.
Si los meridianos
principales se
encuentran entre
30° y 60° o entre
120° y 150°….. Se
dice que el
astigmatismo
corneal es oblicuo.
Astigmatismo corneal frente a Astigmatismo refractivo
Ast.Corneal Cara anterior de la cornea
AC
Ast. Ast. corneal
Refractivo o total +
AT Ast. Interno
FORMA SIMPLIFICADA DE GROSVENOR
– regla simplificada
AT = AC – 0.50 x 90 °
En la ausencia de AC
AT = -0.50 x 90°
Requiere que el
astigmatismo Si el AC es de -0.50 D con la
Queratométrico regla, no se espera que exista AT
alguno.
sea combinado
con -0.50 x 90°. Para cualquier grado AC, el AT
esperado se determina
combinando el AC con -0.50 x
90°.
Necesidad de obtener datos queratométricos
Uno de los signos mas
obvios del
La obtención de los datos QUERATOCONO es la
K. requieren pocos distorsión de la mira junto
minutos, puede con una reducción
emplearse el resultado de marcada del radio de
Lentes de contacto
la regla simplificada de curvatura….. En la
Javal para acelerar tanto ausencia de la
la Retinoscopía como las Queratometría de rutina,
pruebas subjetivas. algunos casos de
queratocono podrían
pasar desapercibidos.
RELACIÓN QUERATOMÉTRICA - ESTADO REFRACTIVO APROXIMADO
• Tomando como potencia
normal de la corneal =
44D
Las principales causas de error en los queratómetros son:
1. Mala calibración 2. Mala colocación 3. Falta de fijación 4. Fluctuación de
del aparato del paciente del paciente la acomodación
7. Imagen 6. Distorsiones por 5. Agudeza visual
desenfocada de las mala calidad o del óptico
miras cantidad lagrimal disminuida
¿Cómo ampliamos el rango del
QUERATÓMETRO?
PARA
AMPLIAMOS EL RANGO
CÓRNEAS
Muy curvas +1.25 --------- 9.00 D más
Muy plana -1.00 --------- 6.00 D menos
+1.25 --------- 9.00 D más
-1.00 --------- 6 D menos
Keratómetros
• Procedimiento:
– Oclusión de un ojo
– El paciente deberá mirar al
centro del aparato.
Bausch & Lomb Javal
Una vez enfocado sobre la córnea, el
Keratómetro Bausch & Lomb presenta
estas imágenes:
Para
Deberemos
alinear rotar
las líneas
el aparato
largas
Después, haremos
Y procedemos
coincidir
a lalas
lectura...
líneas pequeñas
girando las perillas laterales
Obtenemos la curvatura según indique la escala
de las perillas
Los grados de los meridianos principales aparecen donde
coinciden estas marcas con los números
El keratómetro de Javal, refleja estas figuras
al enfocarse sobre la córnea:
Rotando el aparato, hacemos coincidir la
línea negra central..
Girando la perilla inferior hacemos coincidir
tangencialmente las figuras
Procedemos a obtener los centrales...
datos..
Los resultados se registran en el visor
Eje
Dioptrias
Curvatura
corneal en mm
Es muy importante tomar en cuenta que el eje
esta a 90º del meridiano
Eje
Utilidades
•
• Presente en pacientes: - Albinos - Fijación inestable - Nistagmus -
Poco colaboradores
MIRAS ENTRECORTADAS
−Alteraciones/malformaciones
−Apertura palpebral pequeña
•Presente en pacientes: de los párpados i.e.: ptosis ,
i.e.: raza asiática
dermatocalasia
PENTACAM
Topografía vs
tomografía
TOPOGRAFÍA CORNEAL
Datos de curvatura cara anterior. Reflexión especular
Videoqueratoscopios basados en discos de plácido
TOMOGRAFÍA CORNEAL
Datos de superficie corneal anterior, posterior + paquimetría
Pentacam
Tomógrafo basado en elevación
Cámara Scheimpflug giratoria
4 representaciones de color
refractivas
Mapa curvatura anterior Mapas elevación anterior/posteri or
Índice queratométrico estándar = K-reading <47.2D
1.3375 I-S <1.5D
Ratio Post/Ant, Gullstrand 82.2% Kmax - K2 <1D
Radios SimK SRAX < 22º, si AST >1D
Astigmatismo
topográfico
Quality Specification → OK
Asfericidad Q
Q=0 esférica
Q>0 oblata
Q<0 prolata Mapa
paquimétrico
Puntos de referenciacorneales
Cuerda µ
Vertex. Grosor corneal central
>470 micras (>500 micras)
Máxima curvatura anterior
Parámetros cámara anterior
Volumen CA < 100 mm3
ACD interna < 2.1 mm
Ángulo < 25º
Mapa de espesor corneal o paquimétrico
Mapas de curvatura sagital y
tangencial anterior
Sagital/axial anterior Tangencial/instantáneo anterior
N1 = índice refractivo del aire = 1
P = (n2 – n1) / R N2 = índice refractivo de la cornea → Índice queratométrico estándar = 1.3375 Ratio Gullstrand 82.2%
R = radio de curvatura (mm)
Mapas de curvatura sagital y tangencial anterior
Mapas de curvatura sagital y
tangencial posterior
Lente negativa, de baja potencia Sagital posterior Tangencial posterior
Ferreira TB et al. Comparison of Methodologies Using Estimated or Measured Values of Total Corneal Astigmatism
for Toric Intraocular Lens Power Calculation. J Refract Surg. 2017;33(12):794-800.
Mapas de elevación anterior y
posterior
Elevación anterior Elevación posteior
En BFS → Elevación Elevación
thinnest point anterior posterior
Miopes < 8 micras < 18 micras
Hipermétropes < 7 micras < 28 micras
Isla central (sin AST significativo) Reloj de arena (con AST significativo)
BFS en 8 mm = Best Fit Sphere (esfera de mejor ajuste)
Queratocono
Queratocono
Mapa de potencia refractiva frontal (anterior
refractive power)
Curvatura anterior, método sagital + efecto refractivo:
(diferencia ángulo incidencia)
Trazado de rayos: Ley de Snell de la refracción
n1 · sina = n2 · sinb
Índice queratométrico estándar =
1.3375
Mapa queratométrico total (True
Net Power)
Curvatura anterior + posterior, método sagital
TNP = (1.376 - 1) / R ant + (1.336 - 1.376) / R post
Índice real de la córnea = 1.376
Índice real del acuoso = 1.336
Mapa Equivalent K-
Reading Power
Curvatura anterior + posterior, método sagital + trazado de rayos
EKR = (1.376 - 1) / R ant + (1.336 - 1.376) / R post + ray tracing
Índice real de la córnea = 1.376
Mapa de potencia refractiva total corneal
(Total Cornea Refractive Power)
Curvatura anterior + posterior, método sagital + ray tracing +
paquimetría
TCRP = (1.376 - 1) / R ant + (1.336 - 1.376) / R post + ray tracing + paquim
Índice real de la córnea = 1.376
Mapa de desviación de energía
queratométrica
Diferencia entre mapa sagital anterior - TNP
• Normal: valores <1.7D
Mapa de paquimetría
relativa
Diferencia en % entre el mapa paquimétrico y
un mapa estándar normativo
• -5 -8%: sospechoso
• <-8%: anormal
Mapa de profundidad de cámara anterior interna
Aberrometría corneal
Z (n, m) RMS: Root Mean Square
• m: frecuencia angular
• n: orden radial
Aberrometría corneal: análisis de Zernike
Preoperatorio de catarata
(Cataract Pre-OP)
2 ok
1. Astigmatismo irregular 4 mm
• <0.3 → OK MTF
• 0.3-0.5 precaución
• >0.5 contraindicar MTF
2. Forma corneal
• Mapa sagital
• Ratio P/A normal 82.2%
4
3. Aberración esférica 6 mm
• <0.1 → LIO neutra/esférica
• >0.1 → LIO asférica negativa
4. Astigmatismo simK vs TCRP vs WFA 4
• Normal <0.75D y eje 3 neutra
• Astigmatismo regular >1D 1 ok
→ LIO tórica 2 ok
Maeda N. Assessment of corneal optical quality for premium IOLs with Pentacam. Highlights Ophthalmol. 2011; 39: 2–5.
Preoperatorio de catarata (Cataract Pre-OP)
Distribución de potencias: Holladay EKR detail report
Estudio de regularidad corneal
Ángulo
Kappa
Ángulo kappa: eje visual / eje pupilar
• Normal positivo → fóvea temporal y reflejo corneal nasal
OI
Miopes Emétropes Hipermétropes
+2º/negativo +3.5/+6º +6/+9º
Ángulo Kappa/ cuerda
µ (mu)
Cuerda μ: distancia del centro de la pupila hasta el vertex normal en plano de córnea
• Normal 0.20 ± 0.11 mm
• Precaución si >0.40 mm
Cuerda μ
Chang DH, Waring GO. The subject-fixated coaxially sighted corneal light reflex: a clinical marker for centration of refractive treatments and devices. Am J Ophthalmol. 2014;158(5):863-74
Ángulo Kappa/ cuerda
µ (mu)
Cuerda μ: distancia del centro de la pupila hasta el vertex normal en plano de córnea
• Normal 0.20 ± 0.11 mm
• Precaución si >0.40 mm
Vertex normal =
1º reflejo Purkinje Topométrico
/KC staging
Holladay report
Extracción botón esclerocorneal:
normas generales
1. Rodete escleral regular de al menos 3 mm
2. Asepsia, minimizar contaminación (endoftalmitis)
3. Evitar toques al endotelio y pliegues, tracciones del tejido, presiones del globo
o descompresiones bruscas, restos hemáticos, conjuntiva o iris
Rodete muy grande:
• No se adapta bien a los botes de conservación
• Dificulta trepanación con punch
• Requiere eliminación manual de exceso de escleral (1 paso adicional)
Rodete muy pequeño → no queratoplastia endotelial
• Imposibilita colocación en CA artificial (DSAEK)
• Dificulta su manipulación y mayor riesgo de pérdida endotelial (DMEK)
Extracción botón
esclerocorneal
1. Campo quirúrgico y asepsia
• Lavado BSS
• Povidona yodada 10% periocular
• Povidona yodada 5% fondos de saco
• Pañeado y aislamiento de pestañas
• Blefarostato
2. Inspección
3. Peritomía conjuntival 360º
4. Medir distancia: ¡¡ 3 mm de rodete escleral !!
• Si dudas: mejor de más
• Compás o regla, punta jeringa 3.5 mm, marcar con trepano de 17-18 mm
Extracción botón
esclerocorneal
5. Dos incisiones con cuchillete 15º contrapuestas 180º
6. Corte circunferencial
• Inicio cuchillete, después tijeras de rama
7. Despegar suavemente el botón separando con suavidad tejido uveal +/- viscoelastico
8. Depositar el botón esclero-corneal en medio de conservación
9. Vaciar contenido intraocular (opcional)
10. Identificación del paciente y ojo derecho/izquierdo
Extracción botón esclerocorneal: video
Bibliogr
afía
• Sinjab MM. Corneal tomography in clinical practice (Pentacam
System). Basics and Clinical interpretation. Third edition. 2019.
Jaypee Brothers Medical Publishers.
• Sinjab MM. Step by Step. Reading Pentacam topography (Basics and
case study series). 2010. Jaypee Highlights.
• Sinjab MM. Five steps to start your refractive surgery. 2014. Jaypee
Brothers Medical Publishers.
• Sinjab MM. Quick Guide to the Management of Keratoconus. A
Systematic Step-by-Step Approach. 2012. Springer.
• Cristobal JA, Ruíz-Mesa R. Astigmatismo. Métodos diagnósticos y
terapéuticos. 95 Ponencia Oficial de la SEO. 2019.
• Ruíz-Mesa R, Tañá-Rivero P. Óptica para el cirujano facorefractivo.
