DIANA ORTIZ CUBILLOS

YADIRA RUSSI
Psicólogas

INFORME PSICOLOGICO

1. DATOS GENERALES

Nombre: Patty Martínez

Edad: 6 años
Escolaridad: Grado Segundo
Documento de Identidad: 1019985463
Fecha de Nacimiento: 13/02/2015
Fecha de Valoración: 24/04/2021
Móvil del padre: 3204524457

2. FUENTE REMISIÓN DE LA ENTREVISTA

La señora Erika Paola Martínez Mora en calidad de progenitora del NNA Patty
Martínez solicita acompañamiento psicológico debido a las diferentes conductas
presentadas por la menor.

EXAMEN MENTAL

El estado mental de la niña Patty Martínez se evidencia a la paciente de corte

ansioso compulsivo, demostrando lucidez, con atención dispersa, no sigue
instrucciones adecuadamente con dificultad para adaptarse a la nueva dinámica
del núcleo familiar, se ubica en tiempo y espacio, mostró adecuada disposición y
estuvo atenta respondiendo a cada una de las preguntas de manera lúdica
teniendo en cuenta la edad; sin alteraciones emocionales, con alteraciones de su
comportamiento, por otra parte, se observa un fuerte vínculo materno-filial
adecuado, se evidencia inadecuadas pautas de crianza en el momento de la
consulta.

Área emocional –afectiva

Patty Martínez reconoce a su núcleo familiar, posee vínculos afectivos inestables en su
entorno familiar, su desarrollo emocional es limitado frente a su progenitor.
Área cognitiva – adaptativa
Se evidencia que Patty tiene un buen manejo de capacidades acordes a la edad
cronológica, no presenta alteraciones a nivel cognitivo exteriorizando buena memoria
donde evoca sucesos de la vida cotidiana.
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Área del lenguaje

El lenguaje de Patty Martínez fue coherente, con mensajes acertados y lo expresa de

forma fluida, aunque se evidencia un tono de voz bajo y de mimada exponiendo los
aspectos de la convivencia dentro de su vínculo familiar.

Área sensorio – motriz

Patty Martínez de 6 años de edad es una niña que se percibe con adecuadas habilidades
en cuanto a su desarrollo motor, se observa con movimientos normales de acuerdo a su
edad, salta y camina sin ninguna complicación.

TEST PSICOLÓGICOS

 ESCALA OBSESIVO-COMPULSIVA DE YALE-BROWN PARA NIÑOS

 Inventario de obsesiones de Leyton, versión para

Niños (LOI-CV).

 El inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (MOCI)

 El Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI;

Hernández, 1990), que valorara su percepción a nivel personal, escolar,
social y familiar.

SIGNOS
Movimientos repetitivos en las manos y timidez

SINTOMAS

Irritabilidad cuando no es el centro de atención de su progenitora

Celos de que su progenitor le quite su figura de apego la cual es su madre
Miedo intenso a la separación de su progenitora
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CONDUCTAS DESADAPTATIVAS
Llevarse los dedos de la mano derecha a la boca de forma compulsiva y luego introducirla
en su nariz repitiendo de esta forma la conducta de 3 a 4 veces diarias, se tranquiliza por
momentos y seguidamente reinicia la misma acción.

3. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

3.1 INTELECTUAL (cognoscitivo)

 “Ya mi mamá me da dejar de querer”

 “Mi papi me va a quitar el amor de mi mamá”
 “No voy a poder dormir sola”
3.2 AFECTIVO (Interno)

 Frustración por no ser el centro de atención

 Miedo por ser separada de la figura de apego
 Preocupación por falta de afecto
 Tristeza por desplazamiento por parte de su progenitor

3.3. PERSONAL
Pendiente

4. DIAGNOSTICO SPICOLÓGICO DSM V

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO300.3 (F 42)

A. presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan,
en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en !a
mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales
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(p. ej;, rezar, contar, repetir palabras en-silencio) repetitivos que e! sujeto realiza como
respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con ios
destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una
hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en !o social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej.,
preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación
por e! aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o
renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo,
como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el
trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de

movimientos estereotipados; comportamiento aíimérítáfio ritualizado, como en los

trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en
los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por
padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o
fantasías sexuales, como en los trastornos parafílícos; impulsos, como en los trastornos
disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el
trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como
en los trastornos del espectro autista).
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser
ciertas o no.

Especificar si:
La paciente no presenta ninguna historia clínica de un trastorno de tics.

PARCIAL
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TITULO: Estudio de caso del trastorno obsesivo compulsivo desde el enfoque cognitivo
conductual.

Resumen

(APORTACION DEL ESTUDIO DE CASO A LA LITERATURA, SINTOMATOLOGIA

PRINCIPAL, TRATAMIENTO APLICADO, RESULTADOS Y CONCLUIONES)

Identificación del paciente

Nombre: Patty Martínez

Edad: 6 años
Escolaridad: Grado Segundo
Documento de Identidad: 1019985463
Fecha de Nacimiento: 13/02/2015
Fecha de Valoración: 24/04/2021
Móvil del padre: 3204524457

MOTIVO DE LA CONSULTA

“Mi hija presenta una compulsión, se moja con saliva los dedos de su mano
derecha y los introduce en los orificios nasales, esta conducta es Repetitiva
en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los
reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo
ante situaciones ansiógenas para la niña, y predominantemente en casa…”

Se descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados al

Departamento de Salud Mental.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Paciente de 6 años, escolaridad segundo de primaria, actualmente vive con

los padres y su hermana mayor, el padre de 40 años de profesión policía,
quien su estadía en casa solía ser intermitente, madre de 37 años ama de
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casa, Rossy hermana mayor 18 años estudiante universitaria, durante un
tiempo convivio en casa de sus abuelos maternos.

Al momento de la consulta la familia lleva viviendo junta seis meses luego

de una separación de tres años y medio. Refieren continuar en una
convivencia estable por lo menos cinco años debido al nuevo cargo del
padre, actualmente viven en un apartamento de dos habitaciones en una
habitación duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la
preferencia especial de la familia para con ella, los padres piensan que por
ser la mayor necesita más espacio, además, no soporta dormir con su
hermana menor porque es pequeña y pasa cogiendo sus cosas y se las
desordena, Patty por ser la menor compartirá cuarto con sus padres.

Su convivencia es tranquila y de aceptación por parte del padre, en

consecuencia, a que respeta la simbiosis madre-hija y no intenta modificar
ningún momento, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin
reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de
buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que la
permanencia del padre en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. a ello,
se suma a la gran consideración que la familia tiene hacia la hija mayor,
que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la
permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es
importante por alguna razón.

ANALISIS Y DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA

Patty presenta una conducta compulsiva ante situaciones ansiogenas

realizando movimientos continuos y repetitivos como: Llevarse los dedos de
la mano derecha a la boca de forma compulsiva y luego introducirla en su nariz
repitiendo de esta forma la conducta de 3 a 4 veces diarias, se tranquiliza por
momentos y seguidamente reinicia la misma acción.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS DEL TRATAMIENTO

 Modificar la conducta compulsiva en Patty

 Disminuir y controlar las situaciones que le producen malestar
 Aumentar habilidades de respuesta adaptativas frente a situaciones
aversivas

TEST
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Escala de obsesión-
compulsión de Yale-Brown
(Y-BOCS) (Yale-Brown
Obsessive Compulsive
Scale)
 ESCALA OBSESIVO-COMPULSIVA DE YALE-BROWN PARA NIÑOS

 Inventario de obsesiones de Leyton, versión para

Niños (LOI-CV).

 El inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (MOCI)

El Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI; Hernández,

1990), que valorara su percepción a nivel personal, escolar, social y familiar.

ANTECEDENTES DE DESARROLLO

Embarazo planeado y deseado, parto postérmino 41 semanas normal,

sostén cefálico: 4 meses, balbuceo: 6 meses, lenguaje monosilábico a los 9
meses, frases completas a los 18 meses, presta control de esfínteres a los
36 meses, control de esfínteres anal 36 meses, inicio escolaridad a los 36
meses, relación con sus pares adecuada, sin reporte de dificultad en el
aprendizaje.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
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De acuerdo al estudio multiaxial según el DSM-V realizado a Patty se puede
determinar que durante su historia madurativa y escolar presenta un adecuado
desarrollo, presenta inteligencia promedio, se requiere fortalecer las pautas de
crianza, inquietud motora y compulsiones generadas por la situación que le
provoca el malestar.

.
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Plan de tratamiento

Paciente: Patty Martínez Terapeuta: Yadira Russi – Diana Ortiz Cubillos

Sesión
METAS ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS
 En este primer encuentro se pretende recolectar información por su
comportamiento y los problemas que conllevan a estas “Llevarse los dedos de
1.  Entrevista con la
consultante la mano derecha a la boca de forma compulsiva y luego introducirlo en su nariz”
, con el fin de recopilar información con respecto a la sintomatología que
refiere; y poder definir el plan terapéutico, objetivos del tratamiento y la duración
del mismo, así mismo se firma el consentimiento informado.

 Establecer el  En esta sesión iniciando un dialogo socrático con (preguntas abiertas) con el fin
2 Rappot con la de que Patty empiece a trabajar con el vínculo terapéutico, se realiza un
consultante encuadre y se explica a la consultante y a su acompañante en que consiste la
terapia cognitiva conductual.

 En esta etapa el primera sesión el objetivo a obtener es una buena relación

terapéutica con Patty. Después, explicándole a la niña cómo funcionan los rituales
3. y las obsesiones compulsivas y en qué consiste la terapia. De esta forma se
adaptaron las explicaciones y los ejemplos de acuerdo a su edad, desarrollo y su
 Psi coeducación capacidad cognitiva, se procede a ser partícipes a los padres en la sesión
explicativa para que Patty se relajase y conseguir incluir a los padres en la terapia;
con el fin de que esta sea asertiva.
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 Tarea a realizar en casa: Para este caso es importante que Patty perciba este
trastorno como algo ajeno al cual combatirá (March y Mulle, 1998), razón por la
cual se le pide colocar un seudónimo que muestre características negativas
minimizando su impresión.
 Se aplica esta prueba con el fin de disminuir o renunciar a los rituales que
disminuyen la ansiedad en Patty.
 Técnicas de
exposición a las  Tarea para la casa. Se solicita a Paty que construyó una lista de todos los
4. situaciones que rituales, conductas evitativas y cualquier otra conducta disfuncional que
generan ansiedad y estuviera favoreciendo el mantenimiento de las obsesiones. Esta lista
la prevención de pretende establecer una jerarquía de estímulos y situaciones (de menor a
respuestas mayor malestar).

 Por lo anterior se le sugiere a Patty utilice el dibujo de una escalera en donde

situé cada estímulo en un peldaño según su intensidad. De cara a la
exposición se utilizó el termómetro del miedo (March y Mulle, 1998), con el fin
de que la niña pudiera graduar el miedo que le generaban los diferentes
estímulos.

 Entrenamiento  Revisión y retroalimentación de la escalera.

5. Cognitivo-  En esta sesión se aplica esta prueba proponiendo estrategias cognitivas-
Conductual. conductuales para la siguiente tarea.
 Técnica de relajación (Koeppen, 1974) esta técnica ayuda a reconocer el nivel
de tensión muscular que experimentan en las distintas partes de su cuerpo.

 En la primera sesión se informó a los padres sobre las características,

repercusiones negativas y posibles causas o factores de predisposición del
6. trastorno obsesivo compulsivo. Por una parte, el niño mostraba unas
 Entrenamiento a características temperamentales y personales que favorecían la aparición de
padres ciertas conductas (motoras y cognitivas) que se estaban manteniendo por las
consecuencias (internas y externas) que obtenía. Dichas conductas (rituales y
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comprobaciones) tenían la funcionalidad de disminuir su ansiedad aunque sólo

se reducía a corto plazo (procesos de reforzamiento negativo). Por su parte,
los padres, de forma involuntaria, estaban favoreciendo dichos círculos
negativos.
 Con el fin de flexibilizar las tendencias temperamentales de M, se dieron pautas
sobre cómo flexibilizar el comportamiento de M, por ejemplo 1) no dejarle ver
varias veces el telediario en distintas cadenas a lo largo del día o 2) no hacer
afirmaciones del tipo "M, no va a pasar nada mañana" o "va a ser un buen día"
ni responder o participar en sus rituales nocturnos. Introducir cambios en la
rutina diaria.
 Revisión y retroalimentación de las tares.

 Programación de  Se le propone a Patty que escoja una actividad que experimente placer y que
Actividades disfrute, de tal manera y se motive y la realice con más frecuencias.
7.

 Se hace reforzamiento con los miembros de la familia para que sea más eficaz
el proceso, aplicando los procesos aprendidos identificando rituales obsesiones
y comprobaciones, exponiéndolos a ellos con alguna estrategia conductual-
cognitivo resistiéndose al impulso afrontando el miedo que este le origina.

 Emplear el refuerzo y entrenar a sus progenitores.

 Una vez terminado el tratamiento en un periodo de 6 meses, el seguimiento se
llevará a cabo mensualmente durante un lapso de tiempo de 12 meses Para
8.  Seguimiento y entrenar en recursos y conseguir que M se expusiera a todos los ítems de la
Cierre jerarquía y que aprendiera a identificar nuevos rituales y comprobaciones. Los
registros realizados (tanto con padres como con M) para valorar su evolución
reflejaron una reducción de los síntomas