Instituto Universitario de Tecnología

Juan Pablo Pérez Alfonzo

IUTEPAL

Ampliación: Puerto Píritu.

Profesora: Bachilleres:

Adelis Yaguaracuto María Cuanez 27.041.187

Kleyvelis Sánchez 30.050.989

Anny Moncada 30.700.856

Rosybel Sánchez 30.311.143

Puerto Píritu 28 de enero de 2021

Valoración
 La valoración clínica es un proceso planificado, sistemático y continuo, que los
profesionales de enfermería realizan mediante un pensamiento crítico para obtener y
organizar la información necesaria al decidir el cuidado que se proporciona.

Valoración inicial.

Es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (primer

contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas de
salud del paciente y ver qué factores influye sobre estos. Facilita la ejecución de las
intervenciones.

Valoración continúa, posterior o focalizada.

Se realiza de forma progresiva durante toda la atención. Es la realizada

específicamente sobre el estado de un problema real o potencial. Tiene como objetivo:

 Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso

o retroceso de los problemas.
 Realizar revisiones y actuaciones del plan.
 Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud.

Fuente de recolección de datos.

La fuente primaria es el sujeto de atención (usuario, familia y comunidad) cuya

información se obtiene a través de entrevistas y exploración física.

La fuente secundaria la representan: entrevista a personas significativas

entrevistas a profesionales que participan en la atención del usuario, registros clínicos
de enfermería y el expediente del usuario (historia clínica, exámenes de laboratorio,
interconsultas, notas de evolución).

Entrevista

Método de recolección de datos que permite obtener información para plantear

el diagnóstico y la planificación del cuidado; facilita la relación interpersonal con el
usuario y permite su información y educación.

La observación

Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. La observación es una

capacidad consciente y deliberada que se desarrolla solamente con un esfuerzo y
método organizado. La observación de enfermería implica evaluar el estado el
paciente teniendo en cuenta datos subjetivos, en los cuales se retrata una visión
personal de los hechos. Asimismo, también se tienen en cuenta los datos objetivos, es
decir, aquellos aspectos clínicos que incluyen observaciones acerca del problema del
paciente. Estos deben incluir datos de laboratorio y otros hallazgos clínicos.
La observación tiene dos aspectos: reconocer estímulos seleccionar, organizar e
interpretar los datos Por ejemplo, las enfermeras que cuidan a los recién nacidos
aprenden a desinteresarse de los ruidos habituales de los aparatos del nido, pero
relaciona rápidamente al llanto o movimiento del bebé.

Las observaciones de enfermería deben de estar organizadas de manera que

no se omita nada importante. la mayoría de las enfermeras siguen un orden especial
para observar los hechos, y lo hacen normalmente centrándose ante todo en el cliente.

Aptitudes para la observación

 Visión: Aspecto general (dimensiones corporales, peso, total, postura, grado de

aseo personal) signos de malestar, de aflicción o tensión emocional, objetos
religiosos, entre otros.
 Olfato: Olores corporales o el aliento.
 Audición: Ruidos respira torios y tonos cardiacos; facilidad para comunicarse;
lenguaje hablado; capacidad para iniciar conversación, para responder al
hablar con otros, orientación en el tiempo, el espacio y sobre sí mismo de los
demás y del estado de salud.
 Tacto: Temperatura y humedad en la piel; fuerza muscular, frecuencia y ritmo
del pulso; lesiones palpables etc.
Las observaciones de enfermería deben estar organizadas de manera que no se omita
nada importante. La mayoría de las enfermeras siguen un orden especial para
observar los hechos, lo hacen normalmente centrándose ante todo en el cliente.

Historia Clínica

La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la

información relativa a la salud de un paciente y los servicios y atención prestados al
mismo. Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama
médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde
se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que
se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.

Estructura de la historia clínica

 Identificación del paciente (datos personales del paciente y no de la historia

clínica)
 Registro de la Atención de Salud (se registra todas las atenciones de salud que
ha tenido el paciente en el cual el personal de salud correspondiente la registra
en el formato que le corresponde según la atención recibida. Ej: La enfermera
registra en las notas de enfermería)
 Información complementaria (Se refiere a resultados de exámenes auxiliares
del paciente)
Hoja de ingreso

 Datos de identificación del paciente.

 Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el
ingreso.
 Firma del paciente o su representante legal, nombre, apellido, sello y firma del
médico que indica el internamiento u hospitalización.
 Anamneis

 Fecha y hora de la atención.

 Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas.
 Antecedentes personales generales; antecedentes familiares.
Examen clínico

 Examen general.
 Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato
cardiovascular, abdomen, aparato genitor urinario, sistema nervioso.
 Es de responsabilidad médica.
Grafica de signos vitales

 Nombre y apellido del paciente.

 Registro de signos vitales.
Diagnostico

Diagnostico presuntivo o diagnóstico definitivo del paciente al momento de la

admisión.

Tratamiento médico (Ordenes medicas)

 Fecha y hora.
 Indicaciones terapéuticas prescritas, dieta, cuidados de enfermería que sean
necesarios, medicamentos, dosis, frecuencia y vía de administración.
 Exámenes de laboratorio auxiliares, pruebas especiales, interconsultas,
procedimientos médicos o quirúrgicos.
 Nombre, apellido, sello y firma del médico.
Evoluciones medicas

 Registro del médico en donde describen situación actual del paciente, signos
vitales, si se hace algún procedimiento en especial, las recomendaciones.
Formas de laboratorio y medicamentos

 Solicitud de medicamentos y laboratorios.

Informe dx por imágenes

 Informe de resultados de imagenología

Formato de patología

 Informe de los hallazgos y el diagnostico

Formato de interconsultas

 Motivo de interconsulta y el informe de interconsulta

 Formato de consentimiento informado

En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquica o

físicamente al paciente, debe de realizarse y registrarse el consentimiento informado,
para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. Se
exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en
forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal según sea el caso,
consignado nombres, apellidos y N° de cedula. En caso de analfabetos se coloca
huella digital. Nombre, apellido, firma, sello y número de colegiatura del profesional
responsable de la atención.

Notas de enfermería

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en el que el paciente

ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vital,
Evolución en el transcurso de la hospitalización, Deberá anotarse en forma descriptiva.

Hoja de control de medicamentos

 Nombre del medicamento, dosis y vía de administración del medicamento.

 Nombre y apellido del paciente, N° de historia clínica.
 Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
 Las horas diarias en que se administra.
Además, el plan de cuidados para el paciente.

Nombres, apellidos, firma de la enfermera, sello y numero de su colegiatura. Datos

de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma
del paciente o su representante legal, nombres, apellidos, número de colegiatura, sello
y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización.

Hoja de balance de hidroelectrolítico

 Fecha, peso.
 Registro de ingresos y egresos según turnos y el total del día.
 Nombres, apellidos, firma de la enfermera, sello y número de registro.
Epicrisis

 Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

 Debe resumir el cuadro clínico que presento el paciente en la atención médica.
Formato de retiro involuntario

El texto deberá expresar que se informó al paciente o sus representantes

legales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la indicación del
médico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al
establecimiento de salud.

Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto y N°

de cedula del que solicita el alta.
 Historia de Enfermería Diagnostica

Los diagnósticos de enfermería son diagnósticos clínicos efectuados por

profesionales enfermeros donde describen problemas de salud reales o potenciales,
en donde las enfermeras o enfermeros en base a su experiencia son capaces de tratar
y están autorizadas para ellos. Su objetivo es identificar el estado de salud de un
paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud.

Proceso diagnostico

La creación de un diagnóstico de enfermería pasa por una serie de etapas:

 Recolección de datos : recogida de datos estadísticos relevantes para

desarrollar un diagnóstico:
-Información de carácter general: Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de
residencia.
–Características personales: Idioma, raza, religión, nivel socioeconómico, nivel de
educación, ocupación.
–Hábitos: Estilos de vida, tipo de alimentación, hábitos de defecación, pautas
habituales de actividad física, hábitos de descanso, higiene personal.
–Sistemas de apoyo: Familiar, comunitario y social.
–Antecedentes personales y familiares relacionados con la salud: Antecedentes
hereditarios, enfermedades pasadas y actuales, embarazos, intervenciones
quirúrgicas, accidentes.
–Estado físico: Constantes vitales, peso, talla, estado de conciencia, patrones de
respiración, alimentación, sueño.
–Datos biológicos: Grupo sanguíneo y Rh, déficits sensoriales o motrices, alergias, uso
de prótesis, resultados de pruebas disponibles.
–Datos psicosociales: Nivel de estrés, ansiedad, sufrimiento o confort, estado
emocional y mental, situación de crisis, grado de autonomía, nivel de comunicación,
adaptación personal y cultural.
 Detección de señales/patrones - cambios en el estado físico
 Establecimiento de hipótesis - alternativas posibles que podrían haber
causado señales o patrones previos.
 Validación: pasos necesarios para desestimar otras hipótesis, y para
simplificar en un solo problema.
 Diagnóstico: decisión sobre el problema basado en la validación.

Enunciado

Marjory Gordon estableció el formato P.E.S. Cuyas siglas corresponden a:

P = problema: etiqueta diagnostica

E = etiología: en relación con o relacionado con.

S = signos y síntomas. Manifestado por

Ejemplo.
  Dolor crónico relacionado con su proceso degenerativo muscular, manifestado
por alteración en la capacidad de seguir con las actividades previo.

Examen Físico
El examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de
reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los
sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como:
termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados.

Importancia del examen físico

El examen físico tiene como objeto principal el reunir datos inherentes a la

salud del cliente, mediante técnicas especificas que permiten que esa recolección de
datos.

Métodos y técnicas utilizados en la valoración física

Inspección:

Considera la visión, audición y olfato para observar las características

normales y anormales de la anatomía del paciente. Es una técnica sencilla que
requiere seguir las siguientes recomendaciones:

 Buena iluminación.
 Inspeccionar cada área: tamaño, aspecto, color, simetría, posición, y
comparar con lado contra lateral.
 Buscar presencia de anomalías.
 Utilizar iluminación adicional para cavidades.
 Requiere agudeza visual, utilizar el olfato y audición.

Palpación.

Requiere de la utilización de las manos y del sentido del tacto para

reconocer las siguientes características de algunos órganos vitales: Tamaño,
forma, consistencia, sensibilidad, temperatura, edema, humedad, texturas,
turgencia. Algunas recomendaciones:

 Observar respuesta a la palpación.

 Seguir orden bilateral y simétrico.
 Paciente relajado y cómodo (la tensión muscular impide una valoración
efectiva), pedirle al paciente que respire en forma lenta y profunda.
 Áreas dolorosas al final.

Percusión.
Consiste en oír el sonido producido al golpear con los dedos la superficie
corporal. Se debe reconocer el carácter del sonido, su localización, tamaño y densidad
de las estructuras. Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos:
 Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y
cuando hay aire en alguna estructura).
  Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón
normal).
 Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada
(Hígado).
 Submatidez: sonido apagado (músculos).
Auscultación
Consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos órganos del
cuerpo:
 Por medio del oído directo o estetoscopio.
 Primero familiarizarse con los ruidos normales: Cardiovasculares;
respiratorios y Gastrointestinales.
 Luego identificar frecuencia, intensidad, calidad y duración.
 Requiere concentración y práctica.