HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

POR ENFERMEDAD GENERAL

DATOS PERSONALES Atención N°: 490
Ciudad y Fecha: NEIVA (HUILA, COLOMBIA) 19/03/2021 - 10:45 A. M. Empresa: ASOCIACION DE INDIGENAS DEL CAUCA AIC
Tipo Evaluacion Medica: CONSULTA MEDICA GENERAL DOMICILIARIA Cargo: NO APLICA
Nombres y Apellidos: BERMUDEZ MACIAS JESUS MIGUEL CC: 1075277341 de NEIVA Fecha de Nacimiento: 17/07/1993
Edad: 27 AÑOS 8Lugar
MESESde1Nacimiento:
DÍAS NEIVA (HUILA, COLOMBIA) Dir. Residencia: CL 25D #28 - 36
Estudios: PRIMARIA Estado Civil: SOLTERO(A) E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE

MOTIVO DE LA CONSULTA
CONSULTA MEDICA GENERAL DOMICILIARIA (TELECONSULTA)
PRIORITARIA.
ENFERMEDAD ACTUAL
SE REALIZA TELECONSULTA PRIORITARIA EN EL MARCO DE LAS EXIGENCIAS DE LA PANDEMIA DE CORONAVIRUS.
PACIENTE DE 27 AÑOS CON SECUELAS DE TCE SEVERO, PARAPLEGIA, POSTRADO EN CAMA , CON NECESIDAD
Y/O DEPENDENCIA DE TERCEROS PARA SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. CON GASTROSTOMIA QUIEN SE
ENCUENTRA EN MANEJO COMO PACIENTE CRONICO; SE REFIRIO A GASTRO -ENTEROLOGIA PARA REVISION
SONDA DE GASTROSTOMIA PARTIDA Y EVALUACION CLINICA POR ESTREÑIMIENTO QUE LOS HAN OBLIGADO A
UTILIZAR DOS ENEMAS EVACUADORES EN EL ULTIMO MES. SE ORDENO ECOGRAFIA ABDOMINAL POR
DISTENSION Y DOLOR ABDOMINAL, LA MISMA ARROJÓ COMO RESULTADO COLELITIASIS SIN SIGNOS
ECOGRAFICOS DE COLECISTITIS AGUDA. SE ORDENARON EXAMENES DE LABORATORIO, PRUEBAS HEPATICAS,
PARA SER TOMADAS EN DOMICILIO DEL PACIENTE DE MANERA PRIORITARIA Y LUEGO CON RESULTADOS SE
REMITIRA A CIRUGIA GENERAL PARA VALORACION CORRESPONDIENTE.
ESTADO ACTUAL DEL PTE ESTABLE AUNQUE PERSISTE DISTENSION ABDOMINAL.
REQUIRIENTE DE OXIGENO A 10 LITROS / MIN CUANDO PRESENTA DESATURACIONES.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Item Observación
PADRE NO REFIERE
MADRE NO REFIERE
HERMANOS NO REFIERE
ABUELOS NO REFIERE
OTROS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES
Item Observación
PATOLÓGICOS TCE SEVERO SEC A ACCIDENTE DE TRANSITO EL 13 AGO 2013,CON SECUELAS NEUROLOGICAS
QUIRÚRGICOS GASTROSTOMIA. ESTOMA DE TQT PERMEABLE
TRAUMÁTICOS NO REFIERE
HOSPITALARIOS NO REFIERE
FARMACOLÓGICOS NO REFIERE
TÓXICOS NO REFIERE
INMUNOLÓGICOS NO REFIERE
OCUPACIONALES NO REFIERE
ALIMENTARIOS NO REFIERE
PSICOMOTOR CUADRIPARESIA ESPASTICA
VENEREOS NO REFIERE
PERINATALES NO REFIERE
PSICOSOCIAL NO REFIERE
SICO-SOCIAL NO REFIERE
TRANSFUSIONALES NO REFIERE
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ALERGICOS NO REFIERE
ENF. INFECTOCONTAGIOSAS NO REFIERE
OTROS NO REFIERE

REVISIÓN POR SISTEMAS

Nombre del Sistema Hallazgo
CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO

DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO

DIGESTIVO ASINTOMÁTICO

GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO

NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO

OCULAR ASINTOMÁTICO

O.R.L. ASINTOMÁTICO

OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO

RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO

OTRAS NO REFIERE

SIGNOS VITALES

Tension Arterial: 84 / 60 Frecuencia Cardiaca: 96 x minuto Frecuencia Respiratoria: 18 x minuto

Temperatura: 36.00 ºC Peso: 46.00 kg Talla: 170 cm IMC: 15.92 Infrapeso
Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO

EXAMEN FÍSICO
CABEZA Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL

OTRO NO REFIERE

OJOS Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS

ESTRABISMO NO

HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO

OTRO NO REFIERE

PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI
LUZ
OÍDOS Hallazgo
AUDICIÓN NORMAL

OTOSCOPIA NORMAL

OTRO NO REFIERE

PABELLON NORMAL

NARIZ Hallazgo
OTRO NO REFIERE

RINORREA NO

SANGRADO (EPISTAXIS) NO

TABIQUE NORMAL

BOCA Hallazgo
DENTADURA NORMAL

MUCOSA ORAL HUMEDA

OTRO NO REFIERE

CUELLO Hallazgo
ADENOPATIAS NO

INGURGITACION YUGULAR NO

MASAS NO

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MOVILIDAD NORMAL

OTRO CON OSTOMIA POR DECANULACION DE TQT

TÓRAX Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMETRICA DISMINUIDA

GANGLIOS AXILARES NEGATIVO

MAMAS Y PEZÓN NORMALES

OTRO NO REFIERE

CARDIO PULMONAR Hallazgo

ASUCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS

OTRO MOVILIZACION DE SECRECIONES

RUIDIOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS

ABDOMEN Hallazgo
AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES

INSPECCIÓN BOTON DE GASTROSTOMIA PERMEABLE, SONDA PARTIDA

OTRO NO REFIERE

PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS

GENITALES Hallazgo
GENITALES EXTERNOS NORMAL

OTRO NO REFIERE

EXTREMIDADES Hallazgo
DEFORMIDAD NO

EDEMAS NO

INSPECCION SIMETRICAS, HIPOTROFICAS

OTRO NO REFIERE

OSTEOMUSCULAR Hallazgo
ARTICULACIONES ATROFIA BILATERAL, ESPASTICIDAD

OTRO NO REFIERE

NEUROLÓGICO Hallazgo
FUERZA MUSCULAR NO EVALUABLE POR ESPASTICIDAD

OTRO CUADRIPARESIA ESPASTICA

SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL

PIEL Hallazgo
ATROFIA NORMAL

OTRO NO REFIERE

OTROS HALLAZGOS Hallazgo

OBSERVACIONES NO REFIERE

CONSULTAS REALIZADOS
Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado
CONSULTA MEDICA N
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICO GENERAL A

CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO

G82 PARAPLEJIA Y CUADRIPLEJIA ENFERMEDAD PRINCIPAL
T905 SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL ENFERMEDAD PRINCIPAL

ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 1
NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN
TIZANIDINA TABLETAS DE 2 MG DAR UNA 1 CADA 12 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 60 19/03/2021 11:01:22a. m.
TABLETA CADA 12 HORS POR SONDA DE
GASTROSTOMIA
ENOXAPARINA AMPOLLA 20 MG SC CADA DOS 1 CADA 48 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 15 19/03/2021 11:01:56a. m.
DIAS , PRIORITARIO

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LAMOTRIGINA TABLETAS 50 MG TOMAR CADA 12 1 CADA 12 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 60 19/03/2021 11:02:29a. m.
HORAS
ACIDO ASCORBICO TABLETA 500 MG 1 CADA 24 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 30 19/03/2021 11:03:00a. m.
ESOMEPRAZOL 40 MG TABLETAS 1 CADA 48 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 15 19/03/2021 11:03:23a. m.

ORDEN A SERVICIOS N° 1
NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN
VISITA Y VALORACIÓN MEDICA DOMICILIARIA DOS ABRIL 2021 2 19/03/2021 11:04:52a. m.
VECES AL MES, PRIORITARIO
CUIDADOS DE ENFERMERIA DOMICILIARIA 24 ABRIL 2021 31 19/03/2021 11:05:42a. m.
HORAS AL DIA DE LUNES A DOMINGO DE MANERA
PRIORITARIA
KIT DE NEBULIZADOR ADULTOS (CAMBIO CADA 15 ABRIL 2021 2 19/03/2021 11:06:17a. m.
DIAS) # 2 UNIDADES
PAÑITOS HUMEDOS PAQUETE POR 100 UNIDADES ABRIL 2021 3 19/03/2021 11:06:51a. m.
PARA CAMBIO 4 VECES AL DIA
BOLSA PARA NUTRICION ENTERAL 1500 CC PARA ABRIL 2021 6 19/03/2021 11:17:43a. m.
CAMBIO CADA 5 DIAS, PRIORITARIO
JERINGAS DESECHABLES POR 10 CC # 15 ABRIL 2021 15 19/03/2021 11:18:08a. m.
UNIDADES
CREMA MARLY POTE POR 400 GRAMOS USO PARA MANEJO Y PREVENCION DE ESCARAS Y 3 3 3 19/03/2021 11:19:04a. m.
DIARIO DERMATITIS, ORDENADA POR TUTELA, ABR. 2021,
PRIORITARIO
PAÑALES DESECHABLES TALLA M - TENNA SLIP REALIZAR CAMBIO CADA 6 HORAS AL DIA DURANTE 120 19/03/2021 11:20:00a. m.
PARA CAMBIO DE 4 VECES AL DIA , PRIORITARIO ABRIL 2021
ABASTECIMIENTO BALA DE OXIGENO ABRIL 2021 , PRIORITARIO 1 19/03/2021 11:20:54a. m.
DOMICILIARIA
TERAPIA DE FONOAUDIOLOGIA DOMICILIARIA ABRIL 2021 25 19/03/2021 11:21:27a. m.
DIARIA LUNES A SABADO PRIORITARIA
TERAPIA FISICA DOMICILIARIA DE LUNES A ABRIL 2021 25 19/03/2021 11:21:54a. m.
SABADO PRIORITARIA
TERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA DIARIA ABRIL 2021 25 19/03/2021 11:22:29a. m.
PRIORITARIA
LANCETAS PARA TOMA DE GLUCOMETRIA CONTROL GLICEMIA 1 VEZ AL DIA 30 19/03/2021 11:23:11a. m.

TIRAS GLUCOMETRIA CONTROL GLICEMIA X 1 VEZ AL DIA 30 19/03/2021 11:23:50a. m.

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 1

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN
CIRUGIA GENERAL PACIENTE CON RESULTADO DE ECOGRAFIA ABDOMINAL CON 19/03/2021 03:42:46p. m.
OPINION DE COLELITIASIS SIN SIGNOS ECOGRAFICOS DE
COLECISTITIS AGUDA. DE MAS DE 2 MESES DE EVOLUCION HA
PRESENTADO DOLOR Y DISTENSION ABDOMINAL FRECUENTE
CON LIGERA ICTERICIA. SE ORDENAN EXAMENES DE PERFIL
HEPATICO PARA SER VALORADO POR CIRUJANO GENERAL.

ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0
MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN
NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA

MÉDICO PACIENTE

Firma: Firma:
Nombre: COCUNUBO CASTELLANOS JORGE IVAN Nombre: BERMUDEZ MACIAS JESUS MIGUEL
R. M.: 4969-94 CC: 1075277341

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