La organización incumplió con la mayoría de los requisitos de la norma de seguridad y salud en el trabajo, lo que generó el accidente. No determinó adecuadamente su contexto, riesgos y partes interesadas. Tampoco estableció liderazgo comprometido ni participación de los trabajadores. No realizó una planificación efectiva de los riesgos ni estableció procesos para la identificación de peligros y respuesta a emergencias. Además, no aseguró las competencias de los trabajadores ni llev
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La organización incumplió con la mayoría de los requisitos de la norma de seguridad y salud en el trabajo, lo que generó el accidente. No determinó adecuadamente su contexto, riesgos y partes interesadas. Tampoco estableció liderazgo comprometido ni participación de los trabajadores. No realizó una planificación efectiva de los riesgos ni estableció procesos para la identificación de peligros y respuesta a emergencias. Además, no aseguró las competencias de los trabajadores ni llev
La organización incumplió con la mayoría de los requisitos de la norma de seguridad y salud en el trabajo, lo que generó el accidente. No determinó adecuadamente su contexto, riesgos y partes interesadas. Tampoco estableció liderazgo comprometido ni participación de los trabajadores. No realizó una planificación efectiva de los riesgos ni estableció procesos para la identificación de peligros y respuesta a emergencias. Además, no aseguró las competencias de los trabajadores ni llev
La organización incumplió con la mayoría de los requisitos de la norma de seguridad y salud en el trabajo, lo que generó el accidente. No determinó adecuadamente su contexto, riesgos y partes interesadas. Tampoco estableció liderazgo comprometido ni participación de los trabajadores. No realizó una planificación efectiva de los riesgos ni estableció procesos para la identificación de peligros y respuesta a emergencias. Además, no aseguró las competencias de los trabajadores ni llev
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¿Cuáles fueron los requisitos de la norma que se incumplieron generando como consecuencia el
accidente?
Analizando la situación considero que se incumplieron casi todos los requisitos pero los que más se resaltan son los siguientes:
Capítulo 4. Contexto de la organización
4.1 se evidencia que la organización no dimensionó su contexto, no determino las cuestiones
internas las cuales afectaron la capacidad para cumplir con el cumplimiento de la norma y sus resultados.
4.2 no determino aparte de los trabajadores las demás partes interesadas.
4.4 claramente se nota que no tenía implementado el sistema de gestión SST o por lo menos no en la práctica (quizá solo lo tenía en papel)
Capítulo 5. Liderazgo y participación de los trabajadores
5.1 La alta dirección no demostró compromiso ni mucho menos liderazgo generando la cultura, las políticas y los objetivos del sistema ya que al presentarse todo el suceso previo al accidente ninguno de los trabajadores tomo la iniciativa de hacer los reportes.
5.2 no habían política definida y si lo estuviese no estaba implementada como debía, ya que se refleja en las acciones de las personas que intervinieron en el proceso.
5.3 Ninguna persona asumió responsabilidad, no rindió cuentas y no se percibe la los roles más importantes, estuvieron ausentes.
5.4 Quizá la organización, no implementaba de manera adecuada este requisito y los trabajadores no hicieron su participación en los eventos que condujeron al accidente por miedo o porque nunca han tenido en cuentas sus observaciones y aportes.
Capítulo 6 Planificación
6.1.1 la organización refleja que no previno ni redujo efectos no deseados, ya que una vez empezados los inconvenientes estos empeoraron y terminaron en accidente. No determino sus riesgos, no efectuó planificación para estos riesgos ni mucho hubo mejora continua.
6.1.2.1 claramente se observa que la organización no identifico los peligros ni tampoco hizo valoración de los riesgo ni las oportunidades.
La organización no implementó procesos para la identificación
No determino riesgo asociados con actividades rutinarias
No incluyó situaciones de emergencias potenciales
6.1.2.2 la organización valoró los riesgos porque no identifico los peligros, esta valoración la debía hacer basándose en su alcance 6.1.2.3 la organización pudo haber mejorado el sistema, evaluando y mejorando los sensores que indicaban el nivel de la torre ya que la capacidad que tenía era limitada, mejorando la comunicación y los reportes. Tuvo muchas cosas en que mejorar.
6.1.4 la organización tampoco hizo planificaciones de las acciones que debían abordar los riesgos, los requisitos, ni las necesarias para responder ante situaciones de emergencia
Capítulo 7 Apoyo
7.2 la organización no aseguró de las competencias de los trabajadores, y como resultado no
tomaron las mejores decisiones frente a los problemas.
7.3 ninguno de los trabajadores tuvo conciencia de la magnitud del riesgo.
7.4 dentro del accidente no se mencionan reportes, ni comunicación entre los trabajadores, se refleja la pobre comunicación que había en el sistema de gestión.
7.5 no se tenía información documentada.
Capítulo 8 Operación
8.1.1 No se planificó ni se implementó procesos necesarios para cumplir con los requisitos del SGSST. Ya que los trabajadores seguían haciendo su trabajo de forma mecanizada sin detenerse en algún momento para verificar lo que estaba sucediendo.
8.1.2 La organización no estableció procesos para eliminar los peligros ni reducir los riesgos, dada la cantidad de fallos y puntos mejorar en los procesos rutinarios.
8.2 No tuvo un plan de emergencia planificado en ningún momento una vez ocurridos los sucesos. No preparó ni dio respuesta oportuna, por falta de compromiso, por falla en metrología y fallos humanos.
Capítulo 9 Evaluación del desempeño
9.1 la organización no hacia seguimiento, medición y tampoco análisis a las actividades rutinarias, no tenía un proceso para tal fin, por eso no detectaron con antelación las fallas de los sensores, no se tenía un plan de metrología activo ni documentado.
9.1.2 no hacia evaluación al cumplimiento de los requisitos ya que no tenía nada planificado.
Capítulo 10 mejora
10.1 claramente la organización no detecto mejoras en su procesos porque no tenía determinado
las oportunidades ni mucho menos los riesgos, no contaba con acciones necesarias para lograr los resultados.
10.2 este sin duda fue el numeral que más tuvo impacto, no se elaboró informe para comunicar las fallas en los procesos, no se tomaron las acciones adecuadas ante dichos problemas para así poder gestionar los procesos para eliminar el riesgo. ¿Qué cosas podría haber hecho la organización para evitar este accidente?
En respuesta inmediata para evitar el accidente se debía tomar una acción correctiva, se tenía que haber solicitado al área de mantemiento o metrología una revisión del sensor, para verificar el verdadero del nivel del líquido, una vez alcanzado dicho valor máximo 3 metros.
De manera en el tiempo la organización tenía que:
Tener implementado un excelente sistema de gestión SST
Determinar un buen contexto de la organización y su magnitud Tomar un liderazgo autentico, uno comprometido con lo trabajadores Tener un control estricto en la metrología de la planta, en este sector es muy importante llevar un excelente programa de calibración de equipos e instrumentos. Un programa adecuado y eficaz de respuestas a emergencias Haber desarrollado una buena política y comunicarla y concientizarla. Un programa de capacitación, generar competencia en sus trabajadores. Y hacer un seguimiento continuo a todo su sistemas y personal
