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A

"Año de la Universalización de la Salud"

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Oficina de la UTF - Salud Ocupacional - 3° Piso
Página: (www.hbt.gob.pe/salud-ocupacional) Anexo Documento Técnico para Trabajo Remoto
E-mail: Saludocupacional@hbt.gob.pe
Anexo: 228
"Año de la Universalización de la Salud"

ANEXO 1
MEDIDAS, CONDICIONES Y RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO QUE EL SERVIDOR
DEBERÁ OBSERVAR DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO REMOTO 1

De acuerdo a lo dispuesto en la Segunda Disposición Complementaria final y el Artículo 8° del Decreto Supremo N° 010-2020-
TR, la Oficina General de Gestión de Recursos Humanos hace de conocimiento a todas las servidoras y servidores sobre las
medidas, condiciones y recomendaciones de seguridad y salud en el trabajo que deberá observar durante la ejecución del trabajo
remoto, en el domicilio o lugar de aislamiento domiciliario:

1. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO REMOTO (DOMICILIO O LUGAR DE AISLAMIENTO DOMICILIARIO


A. Espacio físico. Es necesario que el espacio físico permita el acondicionamiento de los insumos y equipos
necesarios para la realización del trabajo sin causar incomodidades.
B. Ventilación. El espacio de trabajo deberá ventilarse (natural o por medios mecánicos o aire acondicionado).
C. Iluminación. El lugar de trabajo remoto debe contar con iluminación adecuada (natural o artificial) procurando
colocar los insumos en forma perpendicular a la ventana o fuente de luz, para evitar reflejos molestos en el
monitor de la computadora.
D. Ruido. Debe evitarse los ruidos externos, en la medida de lo posible.

2. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y AUTOCONTROL EN EL LUGAR DE TRABAJO REMOTO.


A. Organización del trabajo.
 Mantener el espacio de trabajo limpio y ordenado.
 Mantener libre de objetos, la salida para evacuación en caso de emergencias.
B. Prevención de Riesgos locativos.
 No colocar almacenar objetos que puedan ocasionar caídas o golpes,
 Conversar con sus familiares respecto al uso de su tiempo y espacio durante las horas de trabajo
remoto, para no ser interrumpido en sus labores.
 Mantener los pisos secos para prevenir caídas.
C. Prevención de Riesgos eléctricos.
 No realizar correcciones a instalaciones eléctricas ni intentar reparar equipos.
 El equipo multimedia deberá contar con supresor de picos, para proteger el equipo informático y evitar
perdida de información.
 No sobrecargar el tomacorriente conectando más equipos de su capacidad.
 Evitar limpiar computadora mientras esté encendido.
 Evite comer o tomar líquidos en su lugar de trabajo a fin de prevenir derrames sobre los insumos y
computadora.
D. Prevención de Riesgos Físicos.
 El lugar de trabajo, debe prevenir la fatiga visual.
 Evitar que el lugar de trabajo se encuentre con ruidos y distracciones durante las horas de trabajo
remoto.
 Al usar el teléfono, debe estar en volumen bajo

E. Prevención de Riesgos disergonómicos en el domicilio.


 Adoptar la postura ergonómica de posición sentado adecuado:
 La cabeza y el cuello debe estar erguido, en línea con el torso.
 La cabeza, el cuello y el tronco no deben estar inclinados ni girados.
 Los hombros y los miembros superiores deben estar relajados, no elevados ni
estirados hacia el frente.
 Los brazos y codos deben estar cercanos al cuerpo.
 Las muñecas deben estar en línea con los antebrazos (posición neutral).
 Los muslos deben estar paralelos y las piernas perpendiculares al piso.
 Espalda erguida y apoyada sobre el respaldar de la silla, mirada horizontal.
 Para evitar los efectos negativos de las posturas estáticas o movimientos repetitivos,
realizar pausas activas de 5 minutos cada una hora, estírese, relájese y haga 5
repeticiones de respiraciones profundas conteniendo el aire por 10 segundos y soltarlo
lentamente. Previene la fatiga física y mental.
 El monitor debe estar ubicado frente a la persona que realiza el trabajo remoto y el borde superior debe
situarse al nivel de los ojos.
 Evite movimientos de rotación, flexión y extensión del cuello para prevenir tensión muscular,
contracturas y rigidez.

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 La distancia recomendada que debe haber entre la pantalla y el rostro debe ser de 0.50 a 0.60 metros
aprox. Una forma sencilla para determinar la distancia adecuada es que la persona estire el brazo al
frente, el monitor debe ubicarse a esa distancia.
 El contraste y brillo del monitor debe ser regulado. Los ajustes deben hacerse hasta que la persona los
perciba confortables sin cambiar su postura o deba inclinarse.
 El teclado y el mouse deben estar al mismo nivel, velando que el ángulo del brazo sea de 90° grados
respecto a la mesa de trabajo (superficie plana de trabajo de la mesa).
 Al sentarse la silla debe cubrir bien la cadera y ofrecer apoyo en la espalda (desde los omoplatos), se
pueden usar cojines en la espalda para brindar mayor confort y evitar malas posturas.

F. Prevención de Riesgos biológicos.

 Higiene de manos. Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón por al menos 20 segundos,
especialmente después de haber estado en contacto con miembros de su familia.
 Higiene de ojos, nariz y boca. Evite tocarse la nariz, los ojos y la boca con las manos. Al estornudar o
toser utilice papel toalla o un pañuelo desechable. Solo después de hacer higiene de manos puede
usted lavarse el rostro.
 Desinfección de equipo multimedia. Desinfecte las superficies de su mesa de trabajo, monitor, teclado,
mouse y celular con alcohol o uso de un bactericida a base de alcohol de 60 grados.
 Uso de celulares móviles. Evite compartir el uso de los celulares móviles con los familiares de la
vivienda, de haberlo hecho desinfecte y lávese las manos.
 Ante la sospecha de síntomas de coronavirus en su domicilio. Uso obligatorio de mascarilla y guantes,
después de su uso al retirarla introdúzcala en una bolsa plástica y disposición final en el tacho de
basura y rociarlo de hipoclorito de sodio (lejía)
G. Prevención de incendios

 Mantener alejado del equipo multimedia de trabajo o focos de ignición, los materiales inflamables,
combustibles como el alcohol, alcohol en gel. Prohibido fumar en el área de trabajo.
 Verificar que no se produzca chirridos o genere chispas al conectar los enchufes en los tomacorrientes.
En caso de amago de incendios mantener la calma, ubique el extintor y utilícelo de acuerdo a las
instrucciones, previamente infórmese de cómo se utiliza. En caso de propagación no insista en el uso del
extintor, solicite ayuda a los números de emergencia y luego notifique al empleador.

H. Prevención caso de sismos


 Suspender la actividad que viene desarrollando y mantener la calma, no correr y recurrir a la zona de
seguridad establecida en su domicilio.

3. QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

A. Ante la ocurrencia de algún accidente o incidente que le afecte, al servidor o servidora comuníquese a los
teléfonos de urgencia. Posteriormente informe a su jefe inmediato.
B. Ante un accidente primero busque asistencia de primeros auxilios, evaluar según la gravedad del caso y
establecer si requiere evacuar, de ser el caso comuníquese a los números telefónicos de urgencia.

4. RECOMENDACIONES

A. Cumplir con las medidas de prevención descritas, lo beneficiara.


B. Planificar las actividades de trabajo remoto y con énfasis en los de mayor importancia procurando las metas
planeadas institucionales o dispuestas por el empleador.
C. Cumplir con el programa de pausas activas, la idea es liberar tensión y contracturas
D. La seguridad está también basada en valores, comportamiento y desempeño del servidor o servidora en
materia de seguridad y salud en el trabajo: en consecuencia, deberá cumplir las medidas de seguridad de las
normas, reglamentos instructivos, etc.

¡Seguridad y Salud en el Trabajo somos todos!!

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ANEXO 2
LISTA DE CHEQUEO PARA GESTIONAR LOS RIESGOS LABORALES TRABAJO REMOTO AUTOREPORTE DE
LAS CONDICIONES DE TRABAJO DEL SERVIDOR(A) (*)
RUBRO DESCRIPCION si no n/a Observaciones

1. Dispone del espacio necesario para el lugar de trabajo


ESPACIO FÍSICO
2. La habitación cuenta con la suficiente privacidad para el
desarrollo del trabajo.
3. El sistema eléctrico está aislado con tubos de PVC, con cable
adecuado a la carga y está protegido con puesta a tierra.
4. El sistema eléctrico está aislado con tubos de PVC, con cable
adecuado a la carga y está protegido con puesta a tierra.
RIESGOS
ELÉCTRICOS 5. El tomacorriente es de fácil acceso
6. El sistema eléctrico del equipo multimedia está en óptimas
condiciones.
7. El lugar de trabajo tiene ventilación que permita una adecuada
renovación del aire o acondicionamiento térmico.
8. No existe deslumbramiento directo ni reflejo molesto en el monitor
de la computadora u otras superficies.
RIESGOS FÍSICOS 9. El lugar de trabajo se ubica de una forma perpendicular a la
ventana o fuente de luz (natural o artificial). Buena iluminación

10. La habitación de trabajo está alejada o aislada de ruidos


externos y ruidos propios de la casa.
11. La silla cuenta con características y dimensiones adecuadas
de acuerdo a las características antropométricas de la persona.
12. El escritorio tiene el suficiente espacio para el desarrollo del
trabajo
13. Los estantes del área de trabajo, de tenerlos el servidor o
servidora, están fijados en las paredes.
RIEGOS 14. Dispone de espacio libre por debajo del escritorio que permita
ERGONÓMICOS movilizar las piernas y detrás del escritorio para la movilidad de la
silla.
15. El teclado y el mouse están al mismo nivel, a la altura de los
codos de la persona, con los codos flexionados en 90°.

16. El monitor está ubicado a la distancia de su brazo extendido


cuando usted se encuentra sentado
17. el monitor está ubicado frente a la persona trabajadora, y el
borde superior está a la altura de sus ojos
18. El área de trabajo está libre de humedad en pisos, paredes y
mobiliarios
RIESGOS 19. cuenta con desinfectantes, bactericidas como alcohol, gel de
BIOLÓGICOS alcohol, jabón, lejía…
20. Cuenta con los servicios sanitarios adecuados. Los servicios
de higiene cuentan con el agua, jabón, papel toalla,
desinfectantes.

Apellidos y nombres: servidor / servidora


Número de DNI
Órgano y/o Unidad orgánica
Dirección / área de trabajo
Firma y fecha

(*)Llenado por primera y única vez por el trabajador en modalidad remota.


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ANEXO 3
FLUJOGRAMA DE APLICACIÓN DE TRABAJO REMOTO EN SALUD

UNIDAD TECNICA FUNCIONAL PADRON DE TRABAJADORES QUE


Reportar
DE SALUD OCUPACIONAL CUMPLEN CON CRITERIO DE EDAD Y
ENFERMEDAD SEGÚN RM 448-2020- OF. DE RECURSOS HUMANOS
MINSA
Remite instrumentos 4, 6, 7 RM 458-2020-MINSA Remite evaluación de la UTFSO
Se coordinará el retorno al trabajo siguiendo el cronograma de
actividades descritas en el PLAN ANUAL PARA LA VIGILANCIA, JEFATURAS DE DEPARTAMENTOS, SERVICIOS,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO. TRABAJADORES QUE Remite información a RRHH
OFICINAS, AREAS, UNIDADES
RETORNARAN DE
MANERA VOLUNTARIA
Aplicación de Instrumento 3: Matriz de evaluación de riesgos
para el TRS RM458-2020-MINSA

EVALUAR, DESIGNAR ACTIVIDADES, MONITORIZAR

TRABAJADORES QUE ACOJERAN


Aplicación de Instrumento 2 y 5, LICENCIA CON GOCE COMPENSABLE
RM 458-2020-MINSA

COMITÉ DE SEGURIDAD Y
Monitorizar la salud y bienestar TRABAJADORES QUE
SALUD EN EL TRABAJO de los trabajadores
REALIZARAN TRS

Actividades designadas por jefatura, Instrumento 4


OFICINA DE ESTADISTICA E RM 458-2020-MINSA
INFORMATICA

Aplicación de encuesta vía formulario ACTIVIDADES DE TELESALUD OTRAS ACTIVIDADES NO Los trabajadores acogidos a esta
Coordinar soporte técnico para aplicación
de TELESALUD google compartido por redes sociales: CONTEMPLADAS EN NORMATIVA medida, enviarán de forma
Whats-App. Brindar soporte técnico, DE TELESALUD mensual el informe de actividades
capacitar en uso de sistema informático En coordinación con Jefes Inmediatos desarrolladas a su Jefe inmediato

RESPONSABLE
DE TELESALUD Organizar y brindar asistencia técnica a los servidores de TELESALUD.
Facilitar los recursos a los trabajadores que realizaran TELESALUD.
Capacitar previa al desarrollo de actividades de TELESALUD
Monitorizar y evaluar el adecuado uso de los servicios de TELEMEDICINA.

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ANEXO 4
CONFORMACION DEL EQUIPO DE TRABAJO REMOTO EN SALUD

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ANEXO 5
INSTRUMENTO 2: DECLARACION JURADA DE IDENTIFICACION DEL PERSONAL DE LA SALUD O
ADMINISTRATIVO EN EL GRUPO DE RIESGO POR EDAD Y FACTORES CLINICOS PARA COVID-19(*)
APELLIDOS Y
NOMBRES
UNIDAD
ORGANICA/OFICINA/DE
PARTAMENTO
OCUPACION
ESPECIALIDAD
TELEFONO DE
CONTACTO
DOMICILIO
DNI
Por medio de la presente, en el marco del numeral 20.1 del Decreto de Urgencia N°026-2020, Decreto Supremo N°094-
2020-PCM, Resolución Ministerial N°193-2020/MINSA, Resolución Ministerial N°239-2020-MINSA, Resolución
Ministerial N°265-2020-MINSA, Resolución Ministerial N°375-2020-MINSA y las normas que lo modifiquen o
reemplacen. DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme dentro del grupo de riesgo siguiente:
Factores de riesgo para COVID-19 Marque lo Observaciones:
correspondiente tratado y/o
controlado
1 Edad mayor de 65 años SI NO
2 Hipertensión arterial
3 Enfermedad Cardiovascular
4 Diabetes Mellitus
5 Obesidad con Índice de Masa Corporal (IMC) de 40 a mas
6 Asma
7 Enfermedad Pulmonar Crónica
8 Insuficiencia renal crónica
9 Cáncer
10 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
11 Otros estados inmunosupresión
12 No me encuentro dentro del grupo de riesgo

Asimismo, en el marco del capítulo V del Decreto Legislativo N°1499 ¿Usted está a cargo del cuidado y sostén de
familiares directos que cuentan con diagnóstico de COVID-19 o que son grupo de riesgo ante un posible contagio y que
no se encuentran hospitalizados? Marque una sola opción Si ( ) No ( )
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad
que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la presentación de los documentos que
acrediten tal condición a solicitud de la entidad en salud.

Trujillo,________de_________del 2020. _____________________


Firma

Huella
(*)Llenado por primera y única por el trabajador

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ANEXO 6
INSTUMENTO 3: MATRIZ DE VALORACION DE RIESGO PARA EL TRS (*)
N° DNI NOMBRES Y PUESTO AREA DE EDAD DIRECCION PERSONAL CON NIVEL DE RIESGO DEL FAMILIARES MODALIDAD DE
APELLIDOS DEL LABORAL TRABAJO (AÑOS) FACTOR DE RIESGO PUESTO DE TRABAJO DIRECTOS CON DX DE TRABAJO
PERSONAL PARA COVID-19 (el riesgo lo determinara COVID O PERTENECE
la UTFSO) AL GRUPO DE RIESGO
ANTE COVID, EN
AMBOS CASOS NO
ESTAN
HOSPITALIZADOS
x x Xdre Medico Cirugía 66 Xx Mayor de 65 alto No TRS
años
xx cfe digitador secretaria 38 xy Co morbilidad mediano no Mixta( lunes,
miércoles y
viernes
presencial, el
resto de días
TRS)

(*)Llenado mensual por el jefe inmediato superior de sus trabajadores.

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ANEXO 7
INSTRUMENTO 4: MATRIZ DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE TRS (*)

N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS DEL PUESTO LABORAL AREA DE TRABAJO CODIGO DE ACTIVIDAD PERIODO
PERSONAL ACTIVIDAD
(determinado x
estadística)
1 XX XDER Médico I Medicina Actualización de guía “atención de Setiembre
…..
2 XX FTRY Secretaria medicina Formular informes setiembre
Notificar citaciones
3 XX TRGO Medico medicina Tele orientación setiembre

(*)Llenado mensual por el jefe inmediato superior de sus trabajadores.

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ANEXO 8
INSTRUMENTO 5: FORMATO DE COMUNICACIÓN ELECTRONICA DEL TRABAJO REMOTO DE SALUD
(*)
Yo,
Nombre de la entidad
Código RENIPRESS(solo si aplica)
Nombres y apellidos del personal que solicita
TRS
Con documento de identidad

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRS


Nombre de la entidad
Código RENIPRESS(solo si aplica)
Nombres y apellidos del personal que realizará
TRS
Con documento de identidad

Por medio de la presente, en el marco de las medidas estatales dispuestas ante el riesgo de propagación del coronavirus
(COVID-19), se le comunica la decisión de la entidad de salud del cambio de lugar de su prestación de servicios.
Por tanto, Usted realizará TRS desde su domicilio o lugar de aislamiento domiciliario (nota: de tratarse de una persona
imposibilitada de retornar al país, se brinda desde el lugar donde se encuentre el personal de salud o administrativo de la
entidad de salud), conforme a lo siguiente:
1. Duración: desde el día ____/_____/____ hasta el ____/____/___ respetando la jornada laboral previamente
determinada (nota: puede aplicarse TRS hasta que dure la emergencia sanitaria COVID-19)
2. Equipos y medios informáticos, de telecomunicaciones y análogos, así como, de cualquier otra naturaleza,
necesarios para la prestación de servicios:_______(desarrollar listado de quipos de y la parte encargada de
proporcionar cada uno).
3. Medidas, condiciones y recomendaciones de SST durante el desarrollo del TRS. Incluyendo aquellas para
eliminar o reducir los riesgos más frecuentes de esta modalidad: (Desarrollar de acuerdo con las
recomendaciones de la Guía) ________________________________________________________________
mediante________________________ (Señalar cala de comunicación) se le informará de riesgos y medidas
adicionales en esta materia.

Otros que pueden detallarse:


a) De ser el caso, facilidades para el acceso a sistemas, plataformas, o aplicativos informativos necesarios
para el desarrollo de las funciones del personal de la salud o administrativo de la entidad de salud.
Otorgando las instrucciones correspondientes, así como las reglas de confidencialidad.
b) Forma mediante la que se realizara la capacitación correspondiente. En caso del funcionamiento de
sistemas, plataformas, o aplicativos informáticos distintos a los utilizados con anterioridad por el personal
de la salud o administrativo de la entidad de salud.

Cabe indicar que el TRS no afecta la naturaleza de su vínculo laboral, ni la remuneración ni demás condiciones
económicas.
Atentamente,

(*)Llenado por primera y única vez por el jefe inmediato superior.

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ANEXO 9
INSTRUMENTO 6: MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DEL TRS (*)
N° DNI NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO LABORAL AREA DE TRABAJO CODIGO ACTIVIDAD FECHA DE REPORTE COMENTARIO
DEL PERSONAL (determinado x
estadística)
1 xx XDER Médico I Medicina Actualización de 30 se septiembre Entregó el informe
guía “atención de en la fecha indicada
…..
2 Xx FTRY Secretaria medicina Formular informes 30 se septiembre Notificó en la fecha
Notificar citaciones indicada
3 Xx TRGO Medico medicina Tele orientación 30 se septiembre Realizó las teles
orientaciones en la
fecha programada.

(*)Llenado mensual por el jefe inmediato superior a sus trabajadores.

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ANEXO 10
INSTRUMENTO 7: MATRIZ DE REPORTE DE ASISTENCIA SEGÚN MODALIDAD DE TRABAJO. PERIODO DEL ___ AL___ DEL MES _______DEL ______ (*)
AREA DE TRABAJO: ____________________________________________________ PUESTO DE TRABAJO: __________________________________

CANTIDAD
DE DIAS
N MES: SEMANA: TOTAL DE DIAS DEL MES(*) LABORAD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL OS
° DNI
PERSONAL
 
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L TRS TP V L LGH DM DMC

1 xx NISNCU  T
RS
 T
RS
 T
RS
TR

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RS
TR
S
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RS
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RS
TR

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RS
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RS
TR

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RS
TR
S
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RS
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RS
TR
S
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RS
 TR
S 25 0 0 0 0 0  0  25
2 xx KAJUFD  T
RS
 T
P
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RS
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P
 T
RS
TP
 T
RS
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P
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RS
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RS
TP
 T
RS
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P
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RS
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P
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RS
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P
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RS
TP
 T
RS
 T
RS
TP
 T
RS
 TR
S 13 12 0 0  0  0  0 25
3 xx KQAUJDG  T
RS
 T
RS
 T
RS
TR

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RS
TR
S
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RS
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RS
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RS
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RS
TR

 T
RS
TR
S
 T
RS
 T
RS
TR
S
 T
RS
 TR
S 25 0 0 0 0 0 0 25

NOMENCLATURA
TRS: TRABAJO REMOTO EN SALUD / TP: TRABAJO PRESENCIAL / V: VACACIONES /L: LICENCIA (OTROS), LGH: LICENCIA CON GOCE DE HABER (DS 008-2020)/DM: DESCANSO MEDICO /DMC: DESCANSO MEDICO COVID

(*)Llenado mensual por el jefe inmediato superior de sus trabajadores.

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ANEXO 11
DECLARACION JURADA DE ASUNCION DE RESPONSABILIDADES VOLUNTARIA
(BASE LEGAL: ARTICULO 8.3 DEL DECRETO SUPREMO N°083-2020-PCM)(*)
Mediante el presente documento, Yo _______________________________________________,
identificado(a) con el Documento Nacional de Identidad (DNI) N°_______________, domicilio
en__________________________________________________, teléfono fijo___________, teléfono
celular________________; declaro lo siguiente:
1. Soy trabajador/a de la Institución_______________________, identificada con Registro Único
de Contribuyente (RUC) N°__________________, en la que actualmente ocupo el
cargo/puesto de: __________________, realizando las siguientes
funciones_____________________________.
2. Estoy enterado/a y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con
factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias
emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.
3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validando por el/la Médico
responsable de la vigilancia de la salud de los/las trabajadores/as o quien haga sus veces en
el centro de labores de la entidad, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO/A
para la presencia de labores presencial a favor de la entidad.
4. Asimismo, el empleador y/o el/la Médico responsable de la vigilancia de la salud de los/las
trabajadores/as o quien haga sus veces me ha informado que la realización de labores
presencial que me asigne no incrementa mi exposición a riesgo.
5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores.
6. Mi empleador/a me ha informado sobre la identificación del riesgo, la valoración del riesgo y
aplicación de jerarquía de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por
COVID-19.
7. Mi empleador/a me ha informado y remitido información sobre las medidas preventivas que se
han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto.
8. Mi empleador me ha informado de los signos y síntomas característicos del SAVS COVS2-
COVID-19 señalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico “Lineamientos para la
vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a
COVID19” contenido en la Resolución Ministerial N°239-2020-MINSA que a la fecha del
retorno al trabajo no presento.
9. Mi empleador/a me ha informado que cumple la Ley N°29783 “Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo y sus modificatorias”, su reglamento y modificatorias, las disposiciones legales
emitidas para la vigilancia, prevención y control de COVID-19, según la Resolución Ministerial
N°239-2020-MINSA derogada por la Resolución Ministerial N°448-2020-MINSA y las demás
normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria.

10. Mi empleador/a me ha informado que garantiza la entrega, capacitación sobre su uso


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adecuado, conservación y eliminación de los equipos de protección personal requeridos para
mi cargo/puesto de trabajo.

Firmado en la ciudad de _________________, el día______ del mes de ________de 2020.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TRABAJADOR/A


EL LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA Y EL/LA MEDICO RESPONSABLE DE LA
VIGILANCIA DE SALUD O QUIEN HAGA SUS VECES EN EL CENTRO DE LABORES DE LA
EMPRESA FIRMA LA PRESENTE DECLARACION JURADA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD Y
VERACIDAD DE LA INFORMACION DECLARADA POR EL/LA TRABAJADOR/A

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y SELLO DEL MEDICO RESPONSABLE O QUIEN HAGA


SU VECES QUE AUTORIZA

(*)Llenado por primera y única por el trabajador

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ANEXO 12
INSTRUMENTO 8: INFORME DE ACTIVIDADES MENSUAL DEL TRABAJO REMOTO EN SALUD. PERIODO DEL ___ AL___ DEL MES _______DEL ______ (*)
SERVIDOR: __________________________________________________________DNI:______________________________________________
AREA DE TRABAJO: ____________________________________________________ PUESTO DE TRABAJO: __________________________________

CANTIDAD
DE DIAS
N MES: SEMANA: TOTAL DE DIAS DEL MES(*) LABORAD
° ACTIVIDADES OS
 
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L TRS TP V L LGH DM DMC

1  T
RS
 T
RS
 T
RS
TR

 T
RS
TR
S
 T
RS
 T
RS
 T
RS
TR

 T
RS
TR
S
 T
RS
 T
RS
 T
RS
 T
RS
 T
RS
TR

 T
RS
TR
S
 T
RS
 T
RS
TR
S
 T
RS
 TR
S 25 0 0 0 0 0  0 25
2  T
RS
 T
P
 T
RS
 T
P
 T
RS
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NOMENCLATURA
TRS: TRABAJO REMOTO EN SALUD / TP: TRABAJO PRESENCIAL / V: VACACIONES /L: LICENCIA (OTROS), LGH: LICENCIA CON GOCE DE HABER (DS 008-2020)/DM: DESCANSO MEDICO /DMC: DESCANSO MEDICO COVID.

(*)Llenado mensual por el trabajador y enviado a su jefe inmediato.

Oficina de la UTF - Salud Ocupacional - 3° Piso


Página: (www.hbt.gob.pe/salud-ocupacional) Anexo Documento Técnico para Trabajo Remoto
E-mail: Saludocupacional@hbt.gob.pe
Anexo: 228
"Año de la Universalización de la Salud"

Oficina de la UTF - Salud Ocupacional - 3° Piso


Página: (www.hbt.gob.pe/salud-ocupacional) Anexo Documento Técnico para Trabajo Remoto
E-mail: Saludocupacional@hbt.gob.pe
Anexo: 228

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