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    037POS0746-183526262 09 Mayo

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    037POS0746-183526262 09 mayo (1)

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Solicitada el: 24/03/2021 10:41:45 No. Solicitud: NO REPORTADO


    No. Autorización: (POS-11559) 0746-183526262
    Impresa el: 19/04/2021 10:45:55 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.51562276 LEAL PADILLA ELOISA


    Edad: 68 Fecha Nacimiento: 25/06/1952 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
    Dirección Afiliado: CALLE 47 11 42 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: SOACHA 754
    Teléfono afiliado: (1) - 7780096 Teléfono celular afiliado: 3143637892 Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : BIENESTAR IPS SAS SOACHA

    Solicitado por : UNION TEMPORAL BIENESTAR IPS BOGOTA - SEDE SOACHA


    Nit: 901032536 - 1 Código: 257540273401
    Dirección: CALLE 13 N° 8-70 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
    Teléfono: (1) -

    Ordenado por: MANJARRES R ANGELA MARIA


    Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO
    Nit: 860007336 - 1 Código: 000000000000
    Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA
    Departamento: DISTRITO
    CON CAPITAL 11
    COLSUBSIDIO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
    Teléfono: (1) -

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: N19X INSUFICIENCIA RENAL NO ESPECIFICADA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    MD003407 60 SITAGLIPTINA 50 MG (TABLETA) MD003407

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 09/05/2021 Y HASTA EL 07/06/2021 **

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: MARY STELLA ESTUPIÑAN PEREZ
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
    3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

    Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 09/05/2021


    N * * Referencia - Cuenta Medica: 0746-183526262
    Registro impreso por: MARY STELLA ESTUPIÑAN PEREZ

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