ANEXO 2.

3
HOJA DE INSPECCION PRE USO DE VEHÍCULOS LIVIANOS
CONDUCTOR FECHA

TIPO DE VEHÍCULO MARCA

PLACA DE VEHÍCULO PROX. MANTENIMIENTO(KM)

ORIGEN DESTINO

KILOMETRAJE INICIAL Km. HORA hrs. KILOMETRAJE FINAL Km. HORA hrs.

NIVEL DE COMBUSTIBLE RECIBIDO NIVEL DE COMBUSTIBLE DE ENTREGA

ACTIVIDAD A REALIZAR

DECLARACION JURADA DEL CONDUCTOR Respuesta

(Si algunas de las respuestas a las preguntas que siguen fuese “NO”, contacte de inmediato a su supervisor para analizar la situación y tomar una buena decisión, antes de conducir el vehículo)

●●● He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones de conducir. SI NO

●●● Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida conducir en forma segura. SI NO

●●● Estoy tomando medicamentos recetados por un médico quien me ha asegurado que no son impedimento para conducir de forma segura. SI NO

●●● Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en la conducción segura del vehículo. SI NO

●●● Estoy consciente de la responsabilidad que significa conducir este vehículo, sin poner en riesgo mi integridad, la de mis compañeros ni el patrimonio de la empresa . SI NO

ESTADO GENERAL (vuelta del gallo) Respuesta Estado interno Respuesta

●● Faros principales / Faros neblineros / Luces pirata SI NO ●●● Cinturones de seguridad SI NO

●● Luces direccionales / de estacionamiento / intermitentes SI NO ●● Alarma de Retroceso SI NO

●● Luces de freno/ Luces de retroceso SI NO ●● Seguros de puertas SI NO

●● Luz estroboscópica(Circulina color verde) SI NO ●● Claxon SI NO

●● Espejos SI NO ● Tarjeta de propiedad, SOAT,Revisión Técnica vigente / ATS SI NO

●● Parabrisa y ventanas (sin rajaduras) SI NO ● Kit básico de herramientas * / Llave de rueda tipo cruz SI NO

●● Plumillas Limpia y lava parabrisas SI NO ● Gata(Doble peso bruto vehículo) y sus accesorios SI NO

●● Neumáticos(Incluye repuesto ) tipo AT(Presión, banda de rodamiento) SI NO ● Orden y limpieza SI NO

●● Esparragos, tuercas(torque según fabricante), seguro de tuercas SI NO ●●● Jaula Interna/Externa Antivuelco SI NO

● Cartolas /Letreros Identificatorios SI NO ●● Aire Acondicionado SI NO

Elementos de seguridad Respuesta Estado mecánico Respuesta

● Tacos/cuñas (02) SI NO ●●● Prueba del freno de servicio SI NO

● Conos de seguridad de 45 cm(03) con cinta reflectiva(8-10cm) SI NO ●●● Freno de estacionamiento SI NO

● Eslinga/Grilletes SI NO ●●● Dirección SI NO

● Pico y pala SI NO ●●● Nivel de aceite del motor SI NO

● Cable para pasar corriente SI NO ●●● Nivel de líquido de frenos SI NO

● Extintor PQS 6kg (ABC) SI NO ●●● Nivel de refrigerante SI NO

● Botiquín * / Linterna SI NO ●●● Nivel de aceite hidráulico (hidrolina) SI NO

● Kit antiderrame SI NO ● Nivel de agua para limpiaparabrisas SI NO

● Sistema Comunicación(Teléfono Satelital, Radio Handy, Celular) SI NO ● Otros SI NO

Pausa Activa (3 Minutos)

1 Moquegua - Quellaveco Garita Aeropuerto SI NO

2 Moquegua - Huachunta Peaje Pampa Cuellar(Progresiva 0+60) SI NO

Chilligua(Progresiva 0+84) SI NO

Desaguadero(Progresiva 0+111) SI NO

3 Otros SI NO

(*) Revisar anexo 11; ¨¨¨ Detener el vehículo y solicitar asistencia ¨¨ Llevar al taller ¨ Solución bajo responsabilidad del conductor

OBSERVACIONES DEL CONDUCTOR Y/O PASAJERO

1)
2)
3)
4)

Firma de Conductor Firma del supervisor Firma de Transportes

Central de Emergencias
# 966232061
053-309044
Indicativo radial NIDO