Ficha de Remision de Caso - Seguimiento

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 3

COLEGIO “MARIANO MELGAR”

FICHA DE DERIVACIÓN
ASESORIA PSICOLOGICA

FICHA DE REMISION DE CASO

NOMBRE DEL NIÑO EVALUADO: ………………………………………………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………….EDAD: ……………………………………………………………..

INFORMANTE: …………………………………………………… FECHA DE REMISION: ……………………………………..

I.- REFERENCIA DE CONDUCTA PROBLEMA

Especifique la conducta problema que presenta el niño

ASPECTOS POSITIVOS:………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ASPECTOS NEGATIVOS:……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II.- REFERENCIA SOBRE LOS PADRES Y CONTEXTO FAMILIAR

Los padres del niño son:

PADRE:

Colaborador Dominante Sobreprotector

Despreocupado Otros ( Especificar) ………………………………………………………..

MADRE.

Colaboradora Dominante Sobreprotectora

Despreocupada Otros ( Especificar) ………………………………………………………….

III.- SUGERENCIAS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.- OBSERVACIONES (Algún idea importante)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PSICOLOGA – NOELIA LISBETH LEDEZMA SOLANO


CPP- 26665
COLEGIO “MARIANO MELGAR”
FICHA DE DERIVACIÓN
ASESORIA PSICOLOGICA

SEGUMIENTO DEL CASO PSICOLOGICO

NOMBRE DEL NIÑO EVALUADO: …………………………………………………………………………………EDAD: ……………………………………AULA:……………………………

INFORMANTE: ……………………………………………………………………………..…… FECHA DE REMISION: …………………………………………………………………………....

I.- INCIDENCIAS DE CONDUCTAS

 REGISTRO DE PARTICIPACIONES , TAREAS, CONDUCTA

OBSERVACIÓN:

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………….

PSICOLOGA – NOELIA LISBETH LEDEZMA SOLANO


CPP- 26665
COLEGIO “MARIANO MELGAR”
FICHA DE DERIVACIÓN
ASESORIA PSICOLOGICA

SEGUMIENTO DEL CASO PSICOLOGICO

NOMBRE DEL NIÑO EVALUADO: …………………………………………………………………………………EDAD: ……………………………………AULA:……………………………

INFORMANTE: ……………………………………………………………………………..…… FECHA DE REMISION: …………………………………………………………………………....

I.- INCIDENCIAS DE CONDUCTAS

PSICOLOGA – NOELIA LISBETH LEDEZMA SOLANO


CPP- 26665

También podría gustarte