Modelo - para - La - Elaboracin - de - Un - Informe - Psicolgico (Repaired)

Psicologo Carlos Eduardo Sanchez Ortega
TP No. 146539
INFORME PSICOLÓGICO
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo: Juan Manuel Pulgarín Majul

Edad: 8 Años
Fecha de nacimiento: 25/10/2011
Estado civil: soltero
Ocupación: estudiante
Nacionalidad: colombiano
Religión: N/A
Dirección: Calle 152 N° 56-75 IN 5 AP 302
Teléfono de casa: N/A
Celular: 3125252087
Persona que lo refirió: Progenitora
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada
Rina Majul, Calle 152 N° 56-75 IN 5 AP 302, 3125252087
II. MOTIVO DE CONSULTA
La señora Rina Majul, progenitora del menor JUAN MANUEL PULGARIN MAJUL,
solicita consulta psicología para iniciar proceso de intervención psicológico a solicitud de la
profesional de psicología de la institución educativa Alberto meran, donde el menor actualmente se
encuentra cursando estudios académicos de grado 3 de primaria, para identificar factores, que
puedan estar afectando su autonomía en todas las esferas de su vida.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
A) Fecha de inicio y duración del problema. Se da inicio a las terapias

psicológicas el día 14 de octubre 2020, para identificar riesgos que puedan
estar alterando el comportamiento del menor o su desarrollo autónomo en
las esferas de la vida.
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
En la primera charla no se identifica que el menor tenga o se evidencien

factores estresores.
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C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Cuenta con el apoyo
psicosocial de la familia un entorno agradable, dialogo y normas de pauta de
crianza.
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
A) Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1) Historia prenatal. La señora no refiere que tenga

antecedentes prenatales
2) Desarrollo psicomotriz. Conoce e identifica tipos de juegos
motricidad fina y gruesa, se muestra un niño sociable, comente en la consulta que tiene
amigos con quien comparte y no tiene dificulta para diferenciar roles, y reconoce las
normas y las tareas en los juegos.
3) Desenvolvimiento escolar. De acuerdo a lo referido por el

menor en compañía de progenitora, ha mantenido un nivel académico estable con
buenas calificaciones y sobresaliente, con reconocimientos académicos de anteriores
instituciones académicas nivel intelectual acorde a la edad y con madurez de
pensamiento superior a su edad.
4) Historia psicosexual. se realiza pregunta como si reconoce

su cuerpo, al cual contesta con certeza, sabe diferenciar y la importancia de sus partes
genitales y los cuidados, no refiere tocamientos o malos comportamientos de adultos
hacia él.
B) Personales Patológicos
1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.
2) Desordenes mentales anteriores. No se evidencian, se

realizará una entrevista de protocolo para identificar si hay dificultades cognitivas en el
menor
3) Otros desórdenes patológicos. N/A
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V. HISTORIA FAMILIAR
Su núcleo familia esta constituido por:

Por su progenitora, progenitor los cuales no han convivido desde hace 8 años, un
hermanastro de 20 años por parte de su progenitor, su situación económica es estable y tiempos de
recreación y comparten en familia con el menor, el es hijo único de la pareja, manifiestan tener
buenas relaciones y cordiales, no se evidencia alteraciones psicológicas en el momento de la
entrevista, de la señora quien acompaña al menor
VI. GENOGRAMA
Familia disfuncional, padres separados
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A) Descripción General
1. Apariencia general, en buen estado aseado ropa adecuada.

2. Conducta y actividad motora, aceptable para la edad del menor
3. Actitud hacia el examinador, dispuesto y participativo maneja una
fluidez del lenguaje y responde con buena actitud
B) Lenguaje tono suave, y silababas claras, frases completas, y pensamiento

estructurado de acorde a la edad
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor estado de animo y emocional sin problemas

2. Sentimientos se expresa con facilidad y hace ver su sentimiento
3. Afecto se refiere a sus padres con amor, cariño y respeto.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alucinaciones o ilusiones. No presenta

2. Despersonalización y desrealización. No presenta
.
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento
Productividad. Abundancia de ideas sabe construir y manejar

una idea, busca soluciones a las dificultades.
Continuidad del pensamiento. No se identifican bloqueos de
pensamiento o manipulación del mismo
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2. Contenido del pensamiento
Sabe responder a las normas establecidas en su casa reconoce

cuando falla en una norma, pide disculpas en sus errores, compromiso escolar
y realización de tareas educativas y en el hogar, tiene buen grado de
concentración en las actividades que se le den a desarrollar.
F) Orientación
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (años).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (días).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
La progenitora refiere que no es un niño agresivo ni hostil, el menor se

considera que no le gusta la agresividad
I) Juicio crítico
Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
Social. sabe diferenciar en los espacios que se encuentra, maneja un

comportamiento adecuado y respetuoso
Pruebas. En el momento que el psicologo plantea un a situación al
menor el responde con la solución de la situación, capacidad de
pensamiento
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES: se realizarán inicialmente 4 terapias las cuales se

agendaran una segunda en 15 días y dependiendo de los resultados se programaran las restantes,
se le recomienda a la progenitora del menor solicitar por escrito las recomendaciones de la
profesional en psicología de la institución donde el menor estudia, y que se las envíen por escrito
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para saber o tener claridad, cual es la orientación que solicitan y así poder trabajar con el menor. Al
igual también se solicita que en la próxima cita se encuentre el progenitor del menor para poder
tener una entrevista y saber parámetros emocionales y comportamentales del padre.
NOTAS EVOLUTIVAS:
VIII. FIRMAS

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Nombre completo: Juan Manuel Pulgarín Majul

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Se da inicio a las terapias

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

En la primera charla no se identifica que el menor tenga o se evidencien

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. La señora no refiere que tenga

3) Desenvolvimiento escolar. De acuerdo a lo referido por el

4) Historia psicosexual. se realiza pregunta como si reconoce

1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

2) Desordenes mentales anteriores. No se evidencian, se

3) Otros desórdenes patológicos. N/A

Su núcleo familia esta constituido por:

Familia disfuncional, padres separados

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Apariencia general, en buen estado aseado ropa adecuada.

B) Lenguaje tono suave, y silababas claras, frases completas, y pensamiento

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor estado de animo y emocional sin problemas

1. Alucinaciones o ilusiones. No presenta

1. Curso del pensamiento

Productividad. Abundancia de ideas sabe construir y manejar

2. Contenido del pensamiento

Sabe responder a las normas establecidas en su casa reconoce

La progenitora refiere que no es un niño agresivo ni hostil, el menor se

Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.

Social. sabe diferenciar en los espacios que se encuentra, maneja un

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES: se realizarán inicialmente 4 terapias las cuales se

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