Ensayo: Obligaciones de la contrataciones en salud en Colombia

Tatiana María Rodríguez Montes

Lina Andrea Quevedo Barreto

Yeimy Julieth Rodríguez Ropero

Fundación Universitaria del Área Andina

Escuela de Posgrados

Teoría de la contratación

Bogotá D.C.

2020
 Contenido

Ensayo………………………………………………………………………………………….1

Glosario….………………………………………………………………………………….....9

Conclusiones…………………………………………………………………………………..14

Referencias ...…………………………………………………………………………………15
 1

Ensayo

Obligaciones de la contratación en salud en Colombia

De conformidad con la constitución política de 1991, Colombia es un estado social de derecho,

el cual debe velar por el cumplimiento y protección de los derechos y garantías de sus

ciudadanos, la cual dispone en su artículo 49 el derecho a la salud. Este derecho anteriormente

era protegido por la conexidad con la vida, pero ahora tiene autonomía propia, gracias a la ley

estatutaria 1751 del año 2015, es un derecho propio (autónomo) e irrenunciable y no un simple

servicio. El objeto de la Ley 1751 de 2015 del artículo primero, es “garantizar el derecho

fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”

En el año 1993 se aprobó la Ley 100 la cual está centrada en el sistema de salud y de pensiones;

con ella, se formalizó la privatización del sistema sanitario colombiano, dándole participación al

sector privado para brindar servicios de salud. Se crearon además las Entidades Promotoras de

Salud (EPS), encargada organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud que se

registraran en el Plan Obligatorio de Salud (POS) con el fin de centralizar y gestionar el sistema

sanitario (La salud en Colombia ¿derecho fundamental? 2017). Desde el establecimiento de esta

en Colombia, el cubrimiento en salud ha llegado a una mayor población ofreciendo no solo

universalidad, sino una mejora en la cobertura, en la oportunidad y acceso en cuanto a seguridad

social.

Así mismo la población más vulnerable ha sido beneficiada gracias a la posibilidad de estar

asegurado y a los subsidios. Aunque el estar afiliado no garantiza el acceso al servicio pues

existen muchas barreras de acceso. La distribución del sistema de salud es uno de los asuntos que

más genera discusiones y todo tipo de emociones, debido a que se maneja una gran gama de
 2

variables dentro del sector, en el que se evidencian temas de derechos, financiamiento, negocios,

que reflejan la gran desigualdad que existe entre la población de nuestro país; la atención al

paciente se convirtió en un negocio. Lamentablemente , algunas entidades y empresarios no les

importa quebrantar derechos fundamentales como : la salud , la vida y dignidad humana ,

razón por la cual muchos individuos han tenido que recurrir a la acción de tutela para hacer

valer sus derechos y donde en muchas ocasiones los trabajadores de este sector , desempeñan

labores en condiciones precarias e incluso les toca ahorrar recursos durante la atención y no

realizar una muy buena atención debido a que les exigen atender al mayor número de personas

en el menor tiempo posible , sumado a los antecedentes de corrupción que vive a diario nuestro

país y que quedan en la impunidad , nos lleva poco a poco a la quiebra y al caos .

La normatividad es amplia frente a cómo funciona el sistema de salud en nuestro país y su

contratación, pero sus pilares fundamentales son: la ley 100 de 1991 y ley 80 de 1993, esta

última establece reglas claras para la contratación pública.

En cuanto a la contratación en salud en nuestro país, se encuentra el decreto 4747 de 2007, el

cual regula aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades

responsables de los pagos de dichos servicios de la población a su cargo (incorporado en el

Decreto 780 de 2016). Este decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad

responsable del pago de los servicios de salud. Cuando las entidades que administran regímenes

especiales y de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicio de salud

a quienes les sea aplicable decreto, deberán cumplir con los términos establecidos en este. Las

EPS de cada régimen son las que adquieren la responsabilidad de cumplir con las funciones

indelegables de su aseguramiento y además del pago a las IPS que presten servicios a sus

afiliados. (Decreto 4747 de 2007).

 3

Según el Decreto 4747 de 2007 un ACUERDO DE VOLUNTADES es el acto por el cual una

parte se obliga con otra para dar, hacer o no hacer una cosa. Cada parte puede ser de una o varias

personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean

aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con solemnidades

que las normas pertinentes determinen. (Decreto 4747 de 2007)

Según este decreto existen 4 formas de contratación:

● Contrato por cápita

● Contrato por evento

● Contrato por paquete

● Contrato por pago global prospectivo

En el art. 6 Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la

prestación de servicios: hace referencia al términos duración, al monto, servicios contratados,

formas de pago, tarifas aplicables a las unidades de pago, proceso de referencia contrareferencia,

RIPS, mecanismos de interventoría entre otros.

En el contrato por capitación el pago por capitación es anticipado de una suma fija que se hace

por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo

de servicios pre establecidos, la unidad de pago está constituida por una tarifa pactada

previamente en función de número de personas que tendrán derecho a ser atendidas.

El pago por evento donde el pago se realiza por las actividades, procedimientos intervenciones

insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo

determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago constituye cada

 4

actividad procedimiento, intervención insumo o medicamento prestado o suministrado con unas

tarifas pactadas previamente.

Pago por paquete se hace un pago por conjunto de actividades, procedimientos e

intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente ligados a un

evento de salud o diagnóstico. Las tarifas son pactadas previamente.

Y el pago prospectivo fue implantado en las E.S.E. Empresas sociales del estado niveles I, II y

III a finales de 1999 por la secretaría de salud de Bogotá. Se basa en tarifas de pago por caso, por

atención de pacientes hospitalizados, tarifas por servicio a pacientes ambulatorios y volumen

clínico determinado en segmentos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de las operaciones

del lugar.

Por otra parte la Ley 715 de 2001 establece la contratación de la prestación de servicios

hablando del régimen subsidiado como tal.( Ley 715 de 2001. Luego de muchos debates y con la

finalidad de corregir desviaciones en la relación entre las EPS y las IPS, en el año 2007 se creó la

Ley 1122 la cual fijó las reglas sobre regulación de la integración vertical y la contratación con

las Empresas Sociales del Estado, así mismo establece que las EPS de ambos regímenes pagarán

los servicios a los prestadores de servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los

contratos son por capitación

En nuestro país existen diferentes tipos de contratación como se ve y es importante conocerlos

muy bien de forma que se garantice el cumplimiento de las condiciones de los contratos y que

por desconocimiento de estos se vea afectada la calidad de la prestación del servicio de salud.

El ministerio de salud y protección social expidió el decreto 780 de 2016 el cual reúne, organiza

y especialmente simplifica todas las normas existentes que reglamentan el sector salud. En este

se encuentran reunidas las disposiciones para el funcionamiento correcto y adecuado del Sistema
 5

obligatorio de calidad en la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud ,

dirigido a mejorar los resultados en la atención de salud, también se debe tener en cuenta que

este nos informa respecto a que las Entidades Responsables de Pago (ERP) y las IPS tienen

libertad para seleccionar las tecnologías en salud a contratar, las tarifas, los precios, las

modalidades de contratación y de pago y los incentivos en el marco de la Política de Atención

Integral en salud y se establecen unos requisitos mínimos para la negociación y suscripción de

contratos de prestación de servicios de salud. (. Decreto 780 de 2016.)

No debemos olvidar que la ley 1438 de 2011 en su artículo 1 tiene como objeto el

fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de

prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en

Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el

mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de

mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los

residentes en el país. Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de

Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de

portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de

sostenibilidad financiera.(Ley 1438 de 2011 )

La resolución 3513 del 2019 nos habla “Por la cual se fijan los recursos de la Unidad de Pago

por Capitación - UPC para financiar los servicios y tecnologías de salud, de los Regímenes

Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2020 y se dictan otras disposiciones “.

Nuestro sistema enfrenta una crisis financiera y económica ocasionada por una gran demanda

y prescripción de servicios y medicamentos que no hacen parte del plan de beneficios en salud, a

los cuales se accede mediante trámite especial de comité técnico o vía acción de tutela, y su
 6

financiación se cubre por fuera de la capitación de las EPS; Los precios de los medicamentos son

escandalosos y se trafica con la adquisición de los mismos; muchas EPS retienen los recursos

que reciben para salud con el fin de negociar con ellos; la integración vertical es una forma de

corrupción.

La crisis económica en Colombia afecta radicalmente a las entidades hospitalarias, ya que el

resultado final que se desea dar es intangible, y es complicado hacer un presupuesto exacto para

cada individuo, en la práctica clínica no se pueden acortar gastos, por lo cual en algunas

situaciones los márgenes de utilidad se desbordan con ciertos tratamientos.

Cada paciente tiene una clase de enfermedad, diagnóstico y tratamiento intangible. Todo lo que

necesite un paciente en el área asistencial, no siempre es igual o similar , por eso cada entidad

debe conocer la información completa de sus productos hospitalarios ; su producción y

medición permite a entidades tanto públicas y privados establecer mejoras que les permitan

atender con toda la calidad a sus pacientes, de una forma segura y con máxima eficiencia y

eficacia en la utilización de recursos.

En la actualidad , se han desarrollado diferentes prácticas médicas tendientes a anticipar el

desarrollo de las enfermedades, mediante esto ha sido posible bajar la tasa de mortalidad a

través de la prevención, lo que implica trabajar en la modificación de hábitos y conductas que

contribuyen a estar sanos. Se han organizado formalmente los servicios de medicina preventiva,

con el objeto de acercarnos aún más al bienestar físico, mental y social con ausencia de

enfermedad y detección temprana de enfermedades que a largo plazo nos ayudará a reducir

costos.
 7

Los mandatarios no deben destinar sumas pequeñas de dinero al sector salud, se debe invertir

más presupuesto en pro de prevención de la enfermedad debido que el manejo de enfermedades

de alto costo sobrepasan el presupuesto que se tiene destinado para ello.

Los controles realizados por el ministerio de salud y protección social a través de las

intervenciones a las EPS, no han resultado del todo satisfactorias. El sector salud debe tener un

manejo administrativo transparente, con mayor control sobre los dineros destinados , planear e

instaurar nuevas estrategias, realizar una reforma profunda que aborde integralmente los

problemas de insuficiente cobertura y una alianza importante y al mismo tiempo una

reconfiguración financiera, mejoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores , para

que realmente las entidades de salud , sus accionistas, y funcionarios , actúen coordinadamente

y el paciente tenga ese equilibrio físico y emocional que es la salud.

Nosotras como trabajadoras del sector salud ya sea desde lo asistencial o administrativo hemos

identificado diferentes brechas en el sistema, ya que observamos que a nivel normativo el estado

a trabajado de manera asociada para lograr equilibrar las responsabilidades de cada actor del

sistema. Sin embargo al mirar la ejecución de esas normas no se cumplen en su totalidad, falta

más seguimiento por parte de los entes de control con el fin de beneficiar para quién están

hechas, que finalmente son el usuario final el paciente. Se establece normativamente que el

asegurador debe realizar seguimiento a la red contratada es decir a los prestadores de salud y si

ellos realizan el seguimiento, otros le llaman auditorías, lo cual genera un resultado, ya sea un

informe de auditoría, informe de visita, conclusiones en un comité pero que se hace con esos

hallazgos, solo se cumple con el criterio de hacer seguimiento a la red, y se pregunta a los líderes

de procesos de contratación médica que se hace con ello a lo cual se responde que se solicita plan

de acción por parte del prestador pero no se hace seguimiento a ese plan de acción por lo que
 8

esas acciones planteadas pueden ser solo de papel se diseñan sólo para cumplir de momento y

que no me afecte el contrato porque dejó de recibir en algunos casos el dinero pactado.

Otro caso y sin salir de la línea del seguimiento la respuesta es que ese prestador se sabe que no

cumple pero es que es el único subespecialista que se tiene para dicha región y yo debo

contratarlo porque el plan de beneficios que le ofrecí al usuario y por el cual está cancelando una

cuota fija dice que se oferta esta subespecialidad por lo tanto no se puede hacer nada si no seguir

contratando dicho prestador. Para lo cual nos parece que va en contra de la finalidad para la cual

se firmó el contrato e incumplimiento a muchas de las cláusulas allí definidas.

Ahora bien vamos a tocar otro tema importante para la contratación actual en Colombia, para la

norma es viable que el asegurador puede tener también ser actor de prestador es decir una EAPB

puede a la vez tener IPS propias, se regula un poco por parte del estado al decir se puede pero no

puede tener una participación mayor a tanto por ciento. Pero qué pasa cuando esas IPS propias

no cumplen criterios normativos y se tiene un contrato pero yo asegurador no voy a decir mi IPS

no cumple le voy a terminar el contrato, eso sería en un mundo ideal pero en Colombia no es así,

simplemente se continua porque debo seguir inyectando recursos a mi flujo financiero.

En Colombia la contratación está muy desdibujada desde el momento que hago el acercamiento

de negociación hasta que realizó el respectivo seguimiento, desafortunadamente la corrupción

aún es demasiado fuerte e influenciadora y sumado a eso con el actuar se pierde el principio

solidario porque siempre está presente el yo debo ganar si los demás actores pierden que lastima

pero desde que yo gane, acá no se ve el gana gana siempre las empresas grandes quieres absorbes

a las pequeñas y al ser un país conformista se presta para ello siga pasando.

Por lo tanto como última conclusión o punto de vista sabemos que se está revisando las leyes

pero que aún nos falta mucho más como país para generar una atención de calidad y como
 9

realmente merece el paciente, sabemos que desde nuestro rol de auditoras no podemos arreglar

todo pero si aportamos un granito de arena para evitar que estas brechas sigan aumentando.

Glosario

Aseguramiento: Es la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la

articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la

prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás

actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. (Ministerio de la Protección Social Decreto

4747, 2007).

Condiciones discretas leves: Son aquellas condiciones médicas que duran poco, con frecuencia

son autolimitadas (enfermedad de origen viral) y su diagnóstico y tratamiento consume pocos

recursos del sistema de salud. (Atehortua S. 2018).

Condiciones discretas no leves: Son aquellas condiciones médicas que, aunque aparecen de

manera aislada y sin relación entre una y otra, pueden durar un poco más y consumen más

recursos del sistema de salud en comparación con las condiciones discretas leves. (Atehortua S.

2018).

Condiciones crónicas: Tienen una duración indefinida, la cual puede ser de varios meses o años.

El consumo de recursos en este grupo puede ser muy alto. (Atehortua S. 2018).

Condiciones agudas costosas: Son aquellas condiciones que aunque son de corta duración,

consumen muchos recursos en su diagnóstico y tratamiento. (Atehortua S. 2018).

Contrato de prestación de servicios de salud: Son contratos de prestación de servicios, los que

celebren las entidades estatales para desarrollar actividades relacionadas con la administración o
 10

funcionamiento de la entidad. Estos contratos sólo podrán celebrarse con personas naturales

cuando dichas actividades no puedan realizarse con personal de planta o requieran conocimientos

especializados. En ningún caso estos contratos generan relación laboral ni prestaciones sociales y

se celebrarán por el término estrictamente indispensable. (Congreso de Colombia Ley 80, 1993).

EAPB: Se consideran como tales, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo

y del Régimen Subsidiado (Administradoras del Régimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y

Empresas de Medicina Prepagada. (Decreto 1011 de 2016).

Entidades Responsables de Pago - ERP: Se consideran como tales las Entidades Promotoras de

Salud –EPS- de los regímenes contributivo y subsidiado, las Cajas de Compensación Familiar

con programas de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las

direcciones departamentales, distritales y municipales de salud y las administradoras de riesgos

laborales (Castro et al.2013)..

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por

prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la

revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud (Castro et

al.2013).

Plan de beneficios: Son los beneficios a los cuales tienen derecho todos los afiliados al Sistema

General de Seguridad Social en Salud en Colombia (Ley 715 de 2001).

Prestadores de Servicios de Salud - PSS: Se consideran como tales las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de

Transporte Especial de Pacientes (Castro et al.2013).

Riesgo primario: Es la variación en el número de condiciones médicas que ocurren durante un

periodo de tiempo y en algunos casos, en su severidad. En general es exógeno, es decir, resulta

 11

difícil disminuirlo porque depende de factores que están por fuera del control de los prestadores

de servicios o de quienes están a cargo de gestionar los riesgos (Decreto 4747 de 2007).

Riesgo técnico: Es la variación en el consumo de recursos para responder a las necesidades

derivadas de un episodio. Las condiciones médicas evitables se consideran riesgo técnico

(Decreto 4747 de 2007).

Unidad de pago: Es la medida unitaria para el reconocimiento y pago de la prestación de

servicios de salud por parte de una Entidad Responsable de Pago a un Prestador de Servicios de

Salud acorde a la modalidad de contratación y de pago (. Decreto 4747 de 2007)

Organización funcional de servicios de salud: Se refiere a formas de organización de los

servicios a habilitar por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, para la disposición y

provisión de servicios de salud con el fin de garantizar la atención en salud de manera accesible,

oportuna, continua, integral, y resolutiva, en los componentes primario o complementario de la

Red. Las organizaciones funcionales de servicios de salud serán: (i) prestadores primarios para el

componente primario; y (ii) unidades funcionales para el componente complementario de la red

(Atehortua S. 2018).

Nota técnica para la contratación de servicios de salud: Herramienta para especificar de

manera detallada o agregada las tecnologías en salud incluidas en una modalidad de contratación

y de pago, su frecuencia de uso o la cantidad estimada, la población a cargo cuando aplique, los

valores de precios y/o tarifas de las tecnologías en salud y el valor total por el conjunto de las

tecnologías en salud incluidas en cada modalidad de contratación y de pago. Para la elaboración

de la nota técnica se deberán utilizar obligatoriamente los catálogos o listas de referencia de las

tecnologías definidas por la autoridad competente (Atehortua S. 2018).

 12

Modalidad de contratación y de pago: forma y el compromiso que adquiere la relación

contractual entre la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud para

garantizar la atención en salud de la población objeto, que incorpora una reglas para el pago, la

forma de pago, el conjunto de tecnologías en salud contratadas, la operación de la prestación y

auditoría de esas tecnologías en salud, las tarifas y precios, y la evaluación de los indicadores

pactados, entre otros. (Atehortua S. 2018).

Las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud : entidades oficiales, mixtas, privadas,

comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados

del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de las Entidades Promotoras de Salud

o fuera de ellas. Son entidades organizadas para la prestación de los servicios de salud, que

tienen como principios básicos la calidad y la eficiencia, cuentan con autonomía administrativa,

técnica y financiera, y deben propender por la libre concurrencia de sus acciones. (Corte

constitucional, C-064 de 2008).

Incentivos: Estímulo que, al aplicarse a nivel de un individuo, organización o sector, mueve,

incita o provoca una acción. Este estímulo puede ser de carácter material (dinero), simbólico

(reconocimiento), social (aceptación por los demás), de poder o posición (prestigio), etc. Puede

significar un beneficio o recompensa o un costo o castigo. (Ministerio de protección social,

2007).

Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS: herramienta que definen a los agentes del

Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores, las condiciones

necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las acciones de cuidado que se

esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los

individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la
 13

prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación. (Ministerio

de salud y protección social, 2016).

Grupo de riesgo : conjunto de personas con condiciones comunes de exposición y

vulnerabilidad a ciertos eventos que comparten la historia natural de la enfermedad, factores de

riesgo relacionados, desenlaces clínicos y formas o estrategias eficientes de entrega de servicios

15 ( Ministerio de salud y protección social, 2016).

 14

Conclusiones

● Se logró una apropiación del tema por cada una de las integrantes del grupo para así de

forma asertiva identificar cada una de los tipos de contratación sus características y poder

asesorar cuál de estos se lleva una institución o cual le favorece siempre velando por el

bienestar de los usuarios.

● Se identifica la normatividad aplicada a la contratación donde se establece

responsabilidades a cada uno de los actores del sistema, sin embargo se analizan las

falencias que se tiene en Colombia para poder dar cumplimiento a lo descrito en cada una

de las leyes, decretos y demás que normaliza este proceso tan importante para la salud.

● En Colombia aún se tiene muchas barreras administrativas entre los diferentes actores por

lo cual no se puede decir que se ejecuta en totalidad como un derecho fundamental, para

llegar a eso se debe minimizar y casi que eliminar tantas barreras pensando siempre en el

bienestar del paciente y la vida del mismo.

● Existe mucha reglamentación y normatividad en pro del bien común, pero la falta de

control y seguimiento por parte de los entes, hace que muchos actos que se realizan en

contra de los menos favorecidos queden en la impunidad.

 15

Referencias

1. Presidencia de la República. Decreto 4747 de 2007. Bogotá D.C.

2. Congreso de la República. Ley 715 de 2001. Bogotá D.C.

3. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 780 de 2016. Bogotá D.C.

4. Castro Héctor et al. (2013) Modelos de contratación, evidencia científica y posibles

opciones para Colombia Proeza No 4.Cali.Valle del cauca.

5. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007 .Bogotá D.C.

6. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011 .Bogotá D.C.

7. Ministerio de salud y protección. Resolución 3513 de 2019. Bogotá D.C.

8. Atehortúa M. Sonia M, (2018) Contratación de servicios de salud entre las Entidades

Responsables de Pago y las Instituciones prestadoras de Servicios de salud.

9. Corte constitucional (2008) Sentencia C-064 [MP Clara Inés Vargas Hernández].

10. Ministerio de protección social. Pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad

2007. Bogotá D.C.

11. Ministerio de salud y protección social, Manual metodológico para la elaboración y

aplicación de las Rias, abril 2016. Bogotá D.C.

16