Manual de Enfermeria

CODIGO: DT-MA-AS-023
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
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MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
Elaboro: Reviso: Aprobó:

Enfermeras Coordinación de Enfermería Comité de calidad
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TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVOS .............................................................................................................. 3
2. ALCANCE ................................................................................................................. 3
3. CAMPO DE APLICACIÓN ........................................................................................ 3
4. ACTUALIZACION ..................................................................................................... 3
5. DEFINICACIONES (SI APLICA) ............................................................................... 3
6. CONTENIDO GENERAL .......................................................................................... 7
1. RELACIONADOS CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS. .............. 376
7. CONTROL DE CAMBIOS ..................................................................................... 503

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1. OBJETIVOS
Proporcionar lineamientos que garanticen una atención segura de enfermería, que
contribuyan a prevenir y/o disminuir los riesgos que se puedan presentar por la
prestación del servicio de salud
2. ALCANCE
El alcance de los protocolos de enfermería se encuentra establecido desde el ingreso
del paciente a la E.S.E. H.U.E.M. hasta el egreso del mismo. Va dirigido a todo el
personal de Enfermería (Enfermeras, auxiliares de Enfermería y estudiantes de
Enfermería), de todos los servicios de la ESE HUEM.
3. CAMPO DE APLICACIÓN
Personal de enfermería de la ESE HUEM.
4. ACTUALIZACION
Se realizará cada 2 años, o de acuerdo a las recomendaciones de Calidad, aparición
de nuevos protocolos, o por cambios de normatividad, tecnología o avances en salud.
5. DEFINICACIONES (SI APLICA)

Desleírse:Disolver y desunir las partes de algunos cuerpos por medio de un líquido.
Efectos Terapéuticos: Ocurre cuando una droga o fármaco trata exitosamente

determinada condición médica, ya sea logrando su control, curación, alivio o
prevención.
Técnica aséptica: Conjunto de normas y procedimiento que deben realizar el personal

de salud, destinado a prevenir y controlar la contaminación.
Estéril:Libre de Gérmenes
Caducidad: Perdida de vigencia o de validez de algo
Medicamentos Gastroerosivos: medicamento que provoca alteración en la mucosa

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gástrica.
Prescripción: es el acto de recetar
Dispensación: Es el acto en que el farmacéutico entrega la medicación prescrita por

el medico
Dilución:Es la reducción de la concentración de una sustancia
Lipodistrofia: La lipodistrofia bitrocantérea es el depósito anormal y excesivo de grasa

en las nalgas y los muslos (afecta principalmente a las mujeres). La lipodistrofia
insulínica es la pérdida de depósitos de grasa en ciertas partes del cuerpo, que puede
afectar a las personas con diabetes.
Dieta fraccionada: Comer varias veces al día una comida de volumen pequeño que
comer una sola vez al día en grandes cantidades.
Solución antiséptica: Son sustancias antimicrobianas que se aplican a un tejido vivo o

sobre la piel para reducir la posibilidad de infección
Velocidad de infusión: Es la cantidad de mililitros que administras de una infusión

endovenosa.
Venopuncion: Es la extracción de sangre de una vena.
Solvente: Es la sustancia que forma parte en mayor cantidad de la solución.
Bisel de la aguja: Es un borde que está cortado oblicuamente.
Conector: Son elementos que unen cosas
Acceso venoso periférico: Abordaje de una vena superficial de localización extra
Antisepsia: Empleo de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de

microorganismos en los tejidos, mucosas o piel.
Ampolla: Constituye un sistema cerrado, se caracterizan por tener un cuello largo que
presenta una constricción en su base por donde se pueden abrir y aspirar el líquido
fácilmente.
Asepsia: Ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad.

Cateterización: Es la canalización de un vaso sanguíneo por medio de un catéter a

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través de una punción.
Desinfección: Destrucción de microorganismos vivos exceptuando esporas por medio

de agentes químicos o físicos.
Bomba de infusión: Es un dispositivo electrónico capaz de suministrar, mediante su

programación y de manera controlada, una determinada sustancia por vía intravenosa
(infusiones parenterales) u oral (infusiones entérales) a pacientes que por su condición
así lo requieran.
Precisión: continuidad el flujo y desviación máxima respecto al flujo fijado.
Buena protección contra flujo libre: sistemas que cierran automáticamente el equipo
de infusión antes de ser retirados alta resolución de flujo.
Detección y alarma de cualquier incidente: Oclusión, final de la infusión,

mantenimiento de la línea abierta, nivel bajo de batería.
Fórmula Magistral: Es un medicamento destinado a un paciente en específico,

preparado por el farmacéutico o bajo su dirección, para complementar expresamente
una prescripción médica detallada de las sustancias medicinales que incluye. Se
elabora según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico.
Sangre: Es un tejido líquido, conformado por plasma y elementos figurados, dentro de

los cuales se hallan los glóbulos rojos, leucocitos y las plaquetas.
Componentes sanguíneos: Elementos constitutivos de la sangre terapéuticos

(glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma) que pueden prepararse mediante
Producto sanguíneo: Cualquier producto terapéutico derivado de sangre o plasma

humanos.
Hemovigilancia: Conjunto de procedimientos organizados de vigilancia en relación con

acontecimientos adversos o reacciones adversas en donantes o receptores,
relacionados con la calidad y la inocuidad de la sangre o los componentes sanguíneos.
Hemostasia: Conjunto de mecanismos fisiológicos que permiten el balance entre la

coagulación y la fibrinólisis, permitiendo la detención del sangrado.
Sangre total (ST): es la unidad de sangre tal como es captada, sin fraccionar, con un
volumen total de 500cc

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Concentrado de Glóbulos Rojos (CGR): Es el concentrado de hematíes resultante de

retirar la mayor parte del plasma de la sangre total, dando un volumen resultante de 200
a 250cc
Concentrado de Plaquetas (CP): Es el hemocomponentes resultante de extraer de la

unidad de sangre total la masa eritrocitaria.
Plasma Fresco Congelado (PFC): es el plasma extraído de la sangre total, es cual es

congelado y guardado a –18ºC.
Crio precipitados (CPP): Es el hemocomponentes rico en factor VIII de la coagulación

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6. CONTENIDO GENERAL
CAPITULO I
1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE
1.1. INGRESO DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Es la atención que se le da al paciente que ingresa a un servicio hospitalario enviado por
consulta externa, urgencias o traslado de otro servicio
OBJETIVOS
 Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo

información y orientación general.
 Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud
del paciente.
 Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.
PRECAUCIONES
 Prepararlo psicológicamente, explicándole el procedimiento o tratamiento que se le

va a practicar
 Procurar dar siempre al paciente el mayor grado de comodidad y seguridad
 Mantenga y vigile la privacidad de la paciente.
EQUIPO
 Equipo de signos vitales.

 Registros clínicos.

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1.2.INGRESO DEL PACIENTE A HOSPITALIZACION
PROCEDIMIENTO
 Salude cordialmente al usuario por su nombre y preséntese.

 Reciba el paciente cumpliendo lo establecido en el protocolo de identificación
correcta del paciente PEPTSP001
 Reciba la historia clínica y verifique orden de hospitalización.
 Reciba las pertenencias del usuario si es el caso según procedimiento custodia de
pertenencias en pacientes/yo usuarios DTPRAS001
 Diligencie el formato registro de PTFOAS005pertenencias en custodia
 Aplique procedimiento de recepción, admisión y preparación para la atención del
usuario(HS-PR-HS-002)
 Diligencie formato: Cuidados especiales para pacientes con riesgo de caídas,
recomendaciones a familiares y/o acompañantes del paciente código GC-FO-PLA-
014
 Tome signos vitales según protocolo y haga las anotaciones respectivas
 Informe al servicio de nutrición el ingreso del paciente para que le envíen la dieta
correspondiente
 Registre en notas de enfermería forma de ingreso, condiciones en que llega el
paciente, signos vitales, observaciones especiales y otras actividades de enfermería
realizadas.
 Registre la admisión en el libro de ingresos y censo diario de pacientes.
 Entregue al familiar, si es pertinente y de acuerdo a la condición del paciente,
permiso de permanencia en el servicio.
 Verificar indicaciones médicas y realizar tarjetas de administración de
medicamentos.
 Solicite a la auxiliar administrativa, la historia clínica antigua o la carpeta
correspondiente.

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.1. INGRESO DE LA PACIENTE OBSTETRICA
OBJETIVOS
Proporcionar atención adecuada a la embarazada de acuerdo a las necesidades
PRECAUCIONES
 Observe precauciones generales

 Establezca un orden de prioridades de acuerdo a la gravedad de la paciente.
 Protección de los derechos de la gestante en caso de ser menor de edad.
PROCEDIMIENTO
 Ver procedimiento ingreso hospitalización

 Registre la paciente en el diario de pacientes de urgencias de obstetricia.
 Acompañe al medicó durante el examen.
 Registre el diagnóstico y destino de la paciente en la hoja de registro diario.
 Marque las pertenencias y separe la ropa del RN, si está en trabajo de parto o va
para cesárea.

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.1. INGRESO DEL PACIENTE EN QUIROFANOS
PRECAUCIONES
 Aplique protocolo de cirugía segura.

 De instrucciones para que el paciente pediátrico permanezca acompañado por uno
de los padres en la sala de admisión hasta su traslado a la sala de cirugía.
EQUIPO
 Monitor de signos vitales.

 Registros clínicos
PROCEDIMIENTO

 Solicite el paciente al respectivo servicio, de acuerdo a la programación diaria de
cirugía
 Reciba la paciente cumpliendo lo establecido en el protocolo de identificación
 Reciba las pertenencias del usuario según procedimiento custodia de pertenencias
en pacientes/yo usuarios DTPRAS001
 Ver Procedimiento Preparación.Admisión y Cirugía código SQPRSQ001
 Verifique que el paciente este en ayunas, sin prótesis dentales, objetos metálicos,
lentes de contacto, esmalte de uñas, etc.
 Revise la higiene del paciente, subsanando si fuere necesario las deficiencias
observadas al respecto.
 Atienda en todo momento las necesidades del paciente como:
 Eliminación.
 Comodidad y confort.
 Anexe a la historia clínica los registros requeridos:

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 Ría Quirúrgico
 Recuento de compresas.
 Hoja de gastos quirúrgicos.
 Lista de chequeo de cirugía segura
 Verifique que el paciente tenga los elementos necesarios para su cirugía (material
quirúrgico, medio de contraste, catéteres), etc.
 Traslade el paciente, de la camilla de transporte externo a la de transporte interno.
 Verifique permeabilidad del acceso venoso o realice Venopuncion según protocolo.
 Informe al anestesiólogo el ingreso del paciente.
 Administre fármacos para pre medicación según orden médica.
 Traslade el paciente a la sala se cirugía y realice entrega a la circulante encargada
de la sala.
 Elabore registros clínicos según protocolo en el software institucional
 Registre datos completos en el libro de admisión de todo paciente que traslade a
sala.
.1. INGRESO DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA
PRECAUCIONES
 Observar el orden, funcionamiento y limpieza de los equipo que se van a utilizar.
PROCEDIMIENTO

 Ver procedimiento Atención de pacientes en consulta externa, GSPRGS001
 Ver procedimiento Imágenes diagnosticas procedimientos intervencionistas PMA-
005-IN-PR004
 Llame al paciente por su nombre en el orden que le corresponde
 Diligencie el formato registro de pertenencias en custodia PTFOAS005
 Tome signos vitales y regístrelos
 Asista al médico durante la consulta y/o procedimiento
 Dirigir al paciente a otros servicios y orientarlo al respecto, en caso necesario.
 Devuelva la historia clínica a estadística

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 Realice aseo y limpieza según protocolo

 Realice registros clínicos según protocolo en el software institucional
.1. INGRESO DEL PACIENTE A URGENCIAS
PROCEDIMIENTO
 Salude cordialmente a la paciente por su nombre y preséntese.

 Ver procedimiento de Clasificación de Triage de urgencias Adultos
CodigoURPRUR001
 Ver Procedimiento de Clasificación de Triage de urgencias Pediatría código
URPRUR002
 Ver Procedimiento Atenciónde Urgencias código URPRUR003
 Diligencie el formato registro de pertenencias en custodia PTFOAS005
 Diligencie formato: Cuidados especiales para pacientes con riesgo de caídas,
recomendaciones a familiares y/o acompañantes del paciente código GC-FO-PLA-
014
 Realice procedimientos según orden médica

 Registre en notas de enfermería forma de ingreso, condiciones en que llega el
paciente, signos vitales, observaciones especiales y otras actividades de enfermería
realizadas.
 Entregue al familiar, si es pertinente y de acuerdo a la condición del paciente,
permiso de permanencia en el servicio.
.1. EGRESO DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Se define como egreso hospitalario al retiro de un usuario de los servicios de internamiento

de un hospital ya sea por alta de parte del personal médico, fuga, muerte o traslado.

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OBJETIVO
 Realizar los procesos administrativos de forma correcta, completa y oportuna.
PRECAUCIONES
 Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al paciente.

 Recomendaciones frente a los cuidados específicos según la patología de cada
paciente.
 Realice curaciones y tratamientos necesarios antes de la salida de la paciente.
 Compruebe que la orden de salida esté firmada por el médico.
 En los R.N., verifique datos de identificación de la madre con la marquilla.
EQUIPO
 Silla de ruedas u otro medio de transporte cuando sea necesario.
 Boleta de salida.
.1. ALTA
PROCEDIMIENTO
 Ver Procedimiento Hospitalización Egreso de pacientes PMH-003-H-PRO19

 Verifique que los registros de salida estén completamente diligenciados por parte
del personal médico.
 Realizar las devoluciones de medicamentos e insumos médicos a farmacia
 Entregue relacionada la historia clínica a facturación junto al formato para control y
verificación de entrega de soportes de la historia clínica del paciente con egreso
hospitalario, en el siguiente horario:
 Lunes a viernes : 7am a 6 pm en el servicio respectivo, después de las 6 pm en la
central de facturación 2 piso
 Sábado: 8 am a 2 pm en el servicio respectivo, después de las 2 pm a 10 pm en la
central de facturación 2 piso, después de las 10 pm en urgencias adultos.
 Domingos y festivos: 9 am a 6 pm en la central de facturación 2 piso, después de
las 6 pm en urgencias adultos

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 Informe al paciente y familiar de la orden de salida.

 Indíquele al familiar que debe ir al servicio de facturación para tramite respectivo
 Facilite el arreglo personal al paciente según sus condiciones.
 Ayude a trasladar al paciente a la silla o camilla si es necesario.
 Solicite y firme boleta de egreso.
 Registre la salida en el censo diario y en el libro destinado para tal fin.
 Arregle la unidad, haciendo limpieza y desinfección según protocolo limpieza y
desinfección de equipos hospitalarios código VEPTVE001
 Notifique al servicio de nutrición la salida del paciente
 Entregue el R.N. sólo a la madre, al padre u otro acudiente,
 Verifique que el R.N. tenga la marquilla de identificación y que la madre tenga a la
mano el certificado de recién nacido vivo.
.1. TRASLADO A OTRA INSTITUCION

DEFINICIÓN
Es la movilización planificada que se hace al paciente hasta el lugar donde se continuará

su atención dada la complejidad de su patología.
PRECAUCIONES
 Aplique medidas de bioseguridad.

 Confirme que la orden médica de traslado esté registrada.
 Coordine el traslado de pacientes con el máximo equipo multidisciplinario disponible
y siempre garantizando óptimas condiciones.
 Coordine traslado con la oficina de Admisiones y Referencia y contrareferencia
 Coordine con el camillero la fecha y hora de traslado.
 Asegure el suministro de oxígeno y el equipo necesario.
 Mantenga la infusión de medicamentos vasoactivos a través de bombas de infusión.
 Notifique al médico si observa cambios en el estado de salud del paciente, para
que evalúe riesgo/beneficio del traslado.
 Verifique permeabilidad de todas las vías instaladas.
 Deje sólo líquidos de base e inotrópicos y retire las demás mezclas.

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EQUIPO
 Elementos de bioseguridad.
 Equipo de reanimación.
 Ambú con reservorio y conexión de oxígeno o ventilador portátil.
 Monitor portátil.
 Camilla con barandas.
PROCEDIMIENTO

 Ver Proceso Hospitalización Egreso de pacientes PMH-003-H-PRO19
 Ejecute el procedimiento Referencia y Contra referencia de Pacientes códigoPMH-
003-H-PR018 del manual deprocesos y procedimientos del HUEM
 Ver Traslado Externo de pacientes en Ambulancia código URPRU005
 Coordine traslado con la oficina de referencia y contra referencia
 Realice los trámites pertinentes de facturación
 Envíe resumen de historia clínica o remisión del paciente. Balance de líquidos de
las últimas 24 horas, placas de rayos X.
 Avise al paciente y la familia el motivo del traslado a otra sala, colabore con la
organización de los objetos personales.
 Entregue al familiar las pertenencias del paciente, deje constancia
 Realice la entrega del paciente al personal encargado del traslado.
 Haga los registros necesarios según protocolo en el software institucional
 Envíe historia clínica a Facturación
.1. RETIRO VOLUNTARIO
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades que se realizan cuando el paciente expresa su deseo de

abandonar el hospital o se niega a recibir el tratamiento prescrito, en contra de la opinión
facultativa

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PRECAUCIONES
 Ver precauciones generales

 Verifique que el formato de salida voluntaria esté completamente diligenciado.
EQUIPO
 Registros Clínicos
 Silla de ruedas u otro medio de transporte cuando sea necesario.
 Boleta de salida
PROCEDIMIENTO

 Escuche el paciente, aclárele las causas o dudas de su deseo de retiro voluntario.
 Analice el caso, si es necesario busque la participación de otros profesionales para
solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta.
 Explíquele la importancia de permanecer en la institución durante el tiempo
necesario y los riesgos a los cuales se expone al abandonar el tratamiento.
 Trate de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse sin orden médica.
 Avise al médico el deseo del paciente de firmar alta voluntaria.
 En caso de que el paciente insista en firmar el retiro voluntario, explíquele el
formato de “Salida Voluntaria” y hágala firmar por el paciente, familiar ó un testigo.
 Realice nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones
realizadas.
 Entregue relacionada la historia clínica facturación junto al formato para control y
hospitalario
 Devuelva al paciente, las ayudas diagnósticas tomadas durante su estancia
hospitalaria.
 Solicite y firme boleta de salida.
 Registre la salida del paciente en el censo diario y libro destinado para tal fin.
.1. FUGA

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DEFINICIÓN
Es el Egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.
PRECAUCIONES
 Asegúrese que los artículos personales queden debidamente rotulados y

empacados para ser entregados en caso de que sean reclamados.
EQUIPO
 Ficha de notificación de eventos adversos.
PROCEDIMIENTO
 Al observar la ausencia del paciente informe sobre la fuga a la portería, informe

clara y detalladamente la descripción del paciente.
 Realice la búsqueda por el servicio y resto de hospital.
 De confirmarse la fuga del paciente avise al médico, a la familia y a la oficina de
facturación.
 Entregue relacionada la historia clínica a facturación junto al formato para control y
hospitalario,
 Registre el egreso en el censo diario y libro destinado para tal fin.
 Realice el registro correspondiente en la ficha de notificación de eventos adversos
 Entregue el reporte de notificación eventos adversos a la auxiliar administrativa
2 DEFUNCIÓN Y ARREGLO DEL CADAVER.
DEFINICIÓN
Son las acciones a desarrollar por el personal de enfermería respecto del arreglo del cadáver
antes de enviarlo al depósito de cadáveres.

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OBJETIVOS
 Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver, así como la
atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al depósito de cadáveres
 Brindar los cuidados de enfermería post mortem
 Determinar la entrega de las pertenencias del fallecido.
PRECAUCIONES
 Actúe con serenidad.
 Todo cadáver debe tratarse con dignidad y respeto
 Compruebe que en los registros clínicos, esté confirmada la fecha y hora de la defunción.
 Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al familiar, en caso que no esté
presente el familiar en el momento, empáquelos y rotúlelos para su posterior entrega.
 En caso de defunciones por enfermedad infecto-contagiosas se deben respetar los
reglamentos especiales y notificar a la sección de epidemiología.
 Antes de iniciar el arreglo confirme que el médico haya certificado la muerte.
 Verifique que se haya diligenciado el certificado de defunción.
 Verifique que el Médico no diligencie certificado de defunción si el fallecido se encontraba bajo
custodia de estudio, abandono social, muerte violenta, maltrato infantil, cuerpo no identificado.
 Retirar los equipos médicos que se encuentran colocados en el paciente.
 Limpiar y preparar al cadáver para que lo vean los familiares.
 Informe al camillero sobre el traslado del cadáver.
EQUIPO
 Sábanas.
 Camilla.
 Rotulo de identificación que contenga: nombres y apellidos, número de cama número
de historia clínica, edad, hora de fallecimiento, diagnostico.
 Guantes.
 Esparadrapo.
 Apósitos
 Elementos de limpieza.
 Pañal desechable

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PROCEDIMIENTO
 Avise a los familiares, si están presentes y permítales su entrada a la unidad.

 Brinde apoyo emocional a la familia
 Traiga el equipo y diga a los familiares que se retiren mientras se realiza el arreglo.
 Traslade al paciente que comparte habitación con el fallecido, a otra habitación. Si no
es posible, aislarlo mediante un biombo.
 Colóquese guantes.
 Si el paciente tiene sondas, cámaras de oxigeno, succión, etc., retírelas
 Ciérrele los ojos bajando los párpados y sosteniéndolos un rato con los dedos pulgar y
mediano. Ejercer una presión leve en la mandíbula del paciente para asegurar que no
quede entreabierta
 Realizar limpieza del cadáver si es necesario.
 Estire los miembros superiores dejando el cadáver en posición de decúbito supino.
 Taponar suficientemente los orificios de la nariz, oídos, heridas y cavidades.
 Coloque pañal desechable.
 Realice verificación cruzada conforme a lo establecido en el protocolo de
identificación correcta del paciente, para evitar errores.
 Identifique el cadáver y consigne los siguientes datos: en el tórax del paciente
 Nombre y apellidos,
 Número de la cama
 Historia clínica.
 Edad
 Hora de fallecimiento
 Diagnostico
 Envuelva el cadáver en una sabana y rotúlelo nuevamente sobre esta.

 Verifique el Diligenciamiento del formato de traslado depósito y entrega de
cadáveres DTFOAD002 y entréguelo al camillero.
 Confirme que el registro de defunción esté debidamente diligenciado por parte
del médico.
 Entregue el formato diligenciado al camillero para el traslado al depósito de
cadáveres, aclarando si se firma certificado de defunción o es para medicina
legal.
 Elabore registros clínicos según protocolo.
 Entregue relacionada la historia clínica y el certificado de defunción a facturación junto
al formato para control y verificación de entrega de soportes de la historia clínica del

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paciente con egreso hospitalario, en el siguiente horario:
 Lunes a jueves: 7 am a 12 pm y de 2pm a 5:30pm en el servicio respectivo,

después de las 5:30 pm hasta las 10pm en la central de facturación 2 piso,
después de las 10 pm en urgencias adultos.
 Viernes de 7am a 12pm y de 2pm a 5pm
 Sábado: 8 am a 2 pm en el servicio respectivo, después de las 2 pm a 10 pm en

la central de facturación 2 piso, después de las 10 pm en urgencias adultos.
 Domingos y festivos: 9 am a 6 pm en la central de facturación 2 piso, después
de las 6 pm en urgencias adultos
 Entregue las pertenencias a los familiares.

 Oriente a los familiares sobre el destino inmediato del cuerpo y trámites a realizar.
 Registre el egreso en el censo diario y/o libro destinado para tal fin.
 Arregle la unidad haciendo desinfección según el caso, y prepárela para la admisión del
próximo paciente.
 Realice desecho de acuerdo al plan de gestión integral de residuos intrahospitalarios
(PGIRH)
.1. EGRESO DE LA PACIENTE OBSTETRICA
PROCEDIMIENTO

 De información acerca de:
 Medidas higiénicas para prevenir infecciones maternas y del RN.

 signos de alarma como:
 Temperatura mayor de 38ºC o más, por más de 24 horas.
 Coágulos grandes o aumento importante del sangrado.
 Dolor en la zona baja del vientre.
 Loquios fétidos (el olor normal de los loquios es el del sangrado menstrual).
 Dolor, tensión y enrojecimiento en la zona de los puntos, ya sea episiotomía o
cesárea.
 Molestias al orinar, con ardor o sensación de quemazón.
 Enrojecimiento, dolor y calor en los pechos.

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 Dolor en el pecho, con sensación de falta de aire.

 Dolor en las pantorrillas o en los muslos, con enrojecimiento, dolor y calor.
 Depresión profunda pasada dos semanas del parto.
 Importancia y beneficios de la lactancia materna.
 Valoración de las mamas en busca de la aparición de: dolor, enrojecimientos,
temperatura y/o grietas.
 Recomendaciones para una alimentación balanceada de la madre.
 Inicio de la planificación familiar.
 Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado
como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
 Inscripción del RN en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunación.
 Desarrollo de actividades que promuevan el desarrollo del RN.
 Entregar el registro de nacido vivo e incentivar el trámite del registro civil. En forma
inmediata.
 Si el traslado es a otro servicio proceda según protocolo
.1. EGRESO DE CIRUGIA
PROCEDIMIEMTO
 Ver procedimiento egreso de cirugía. Código:PMSQ-004-QR-PR019
.1. TRASLADO DEL PACIENTE
DEFINICION
Actividades encaminadas a mantener el tratamiento y los cuidados durante el traslado del

paciente a otra Unidad o dependencia del complejo hospitalario.
OBJETIVOS
Actividades encaminadas a mantener el tratamiento y los cuidados durante el traslado del

paciente a otra Unidad o dependencia del complejo hospitalario.
PRECAUCIONES

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 Transporte al paciente vigilando medidas de seguridad.

 Verifique permeabilidad de la vía venosa.
 Verifique la identificación del paciente previamente antes de su traslado.
 Proporcione tranquilidad y apoyo psicológico al paciente.
 Tenga listo:
 Historia Clínica
 Placas de Rx y estudios especiales.
 Historia clínica antigua si es el caso.
 Elementos que se requieran para el procedimiento quirúrgico que hayan sido
solicitados previamente.
EQUIPO
 Consentimiento informado y lista de control preoperatorio debidamente diligenciado.
 Camilla. o silla de ruedas
 Bata quirúrgica.
 Manilla de identificación.
.1. TRASLADO A SALAS DE CIRUGIA
PROCEDIMIENTO

 Ver proceso hospitalización: Procedimiento Traslado de pacientes entre los
servicios PMH-003-H-005
 Traslado a hospitalización y Quirófanos código URPRUR004.
 Revise historia clínica y verifique: autorización quirúrgica, reserva de
hemocomponentes, solitud de elementos medico quirúrgicos.
 Verifique el diligenciamiento de la lista de control preoperatorio.
 Verifique diligenciamiento consentimiento informado
 Confirme la identificación del paciente al momento de su traslado en la marquilla
correspondiente.
 Prepare el paciente para el traslado según recomendaciones, retire elementos
personales y colóquele bata quirúrgica.
 Verifique acceso venoso permeable.
 Realice los registros clínicos en el software institucional
 Acompañe el paciente durante el traslado y haga la entrega en el servicio

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correspondiente
 Entregue el paciente junto con historia clínica, ayudas diagnósticas y demás
elementos (catéteres, cánulas, clavos, etc.) que se requiera para la cirugía.
 Indique a la familia, el sitio donde deben esperar información sobre el paciente
 Ver procedimiento Egreso de Cirugía PMSQ-004-QR-PR019
.1. TRASLADO A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
PRECAUCIONES
 Ver precauciones generales.

 Coordine con el camillero la fecha y hora de traslado.
 Ordenes de los procedimientos debidamente autorizados
 Asegure el suministro de oxígeno si el paciente lo requiere.
 Retire los objetos metálicos y prótesis que puedan interferir en los procedimientos.
 Verifique antes del traslado condiciones del paciente para decidir riesgo/beneficio.
 Si tiene muchas mezclas, retírelas y deje solo líquidos de base e inotrópicos.
EQUIPO
 Consentimiento informado debidamente diligenciado.
 Camilla con baranda o silla de ruedas
PROCEDIMIENTO
 Ver procedimiento hospitalización: Traslado de pacientes entre los servicios PMH-

003-H-005
 Confirme fecha, hora de la cita y existencia de insumos solicitados.
 Corrobore la preparación que requiere el paciente según el examen solicitado.
 Entregue al camillero historia clínica y otros estudios diagnósticos previos.
 Durante el examen, el paciente debe estar acompañado por personal de salud o
familiar

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.1. TRASLADO A OTROS SERVICIOS
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales.

 Ver procedimiento hospitalización: Traslado de pacientes entre los servicios PMH-
003-H-005
 Ver procedimiento Traslado de Urgencias a hospitalización y Quirófanos código
URPRUR004
 Avise al paciente y la familia el motivo del traslado, colabore con la organización de
los objetos personales.
 Coordine con el camillero el traslado del paciente en camilla o silla de ruedas
según el caso.
 Entregue al paciente en el servicio destino junto con
 Historia clínica completa.
 Plan de cuidados de Enfermería.
 Tarjetas y medicamentos ordenados.
 Estudios especiales.
 Pertenencias.
 Despídase cordialmente de la paciente.
 Registre la salida en el censo diario y libro destinado para tal fin
 Realice registros clínico según protocolo en el software institucional
.1. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES.
Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento de los

mecanismos termorreguladores cardio-vasculares y respiratorios del organismo. El control
y seguimiento de las constantes vitales es parte fundamental en la valoración y
recolección de los dato Clínicos del paciente en la primera fase del proceso de
Enfermería. La interpretación adecuada y oportuna ayuda la enfermera/o a de finir el
diagnóstico de enfermería y aplanear las actividad es orientadas a recuperar y mejorar el
estado de salud del paciente.
OBJETIVOS

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 Evaluar el estado clínico del paciente.

 Ayudar en el diagnóstico y evolución de la enfermedad.
.1. CONTROL DE LA TEMPERATURA

DEFINICIÓN
Es la determinación del equilibrio entre la producción y la pérdida de calor corporal. El

centro termorregulador está situado en el hipotálamo y funciona como termostato ajustado
a 37 °C. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como la
vasodilatación, la hiperventilación y la sudoración que promueven la pérdida de calor. Si
por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos
como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los
escalofríos.
.1.1. PRECAUCIONES
 En temperatura bucal evite su medición:
 Después de ingerir alimentos fríos o calientes
 A pacientes en postoperatorios de boca o nariz.
 A pacientes mentales, inconscientes, agitados o con accesos de tos.
 A recién nacidos y lactantes.
 Prefiera el uso de termómetros individuales
 Observe que el termómetro esté en perfectas condiciones.
 Rectifique la temperatura en caso de duda.
 En temperatura axilar:
 Seque la axila, antes de colocar el termómetro.
 Permanezca al lado del paciente mientras se toma la temperatura
 La temperatura del recién nacido puede modificarse según la ubicación dentro de la

sala, cercanía a ventanas, sol, flujo de aire, mesas de calor radiante, falta de
terapias, etc.
 Antes de tomar temperatura al recién nacido, observe y registre primero
temperatura del ambiente (Incubadora, mesa de calor radiante, sala, etc.).
 Evite tomar temperatura rectal si no está indicado por el médico, sólo para
permeabilidad rectal.

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 Cuando tome temperatura rectal por indicación médica, lubrique el bulbo, nunca
fuerce la entrada del termómetro al recto.
 Cambie de sitio el sensor de piel (servo control) y verifique en el cambio que esté
libre de restos de adhesivos o pegante.
.1.1. EQUIPO
 Termómetro.
 Torundas con alcohol.
.1.1. PROCEDIMIENTO

 Realice higiene de manos.
 Tome el termómetro y un algodón seco; límpielo de la ampolla de mercurio hacia la
mano con movimientos circulares.
 Observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35°.
 Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua y déjelo durante
tres minutos.
 Para temperatura axilar: coloque el termómetro de modo que la ampolla del
mercurio quede en el centro de la axila. Haga que el paciente lo sostenga
suavemente colocando la mano sobre el pecho o sosténgale el brazo. En el niño se
puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal. Déjelo cinco minutos.
 Limpie el termómetro con solución antiséptica y séquelo con una torunda de
algodón.
 Deje el equipo limpio y en orden.
 Deseche residuos según protocolo.
 Elabore los registros clínicos en el software institucional.
.1. CONTROL DE PULSO

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.1.1. DEFINICIÓN
Es la medición del número de pulsaciones en un minuto, producido por la onda de sangre

bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos sanguíneo
Laondapulsátilrepresentael
rendimientodellatidocardiaco,queeslacantidaddesangrequeentraenlasarteriasconcadacontr
acciónventricularylaadaptacióndelasarterias,osea,sucapacidaddecontraerseydilatarse.Propo
rcionainformación sobreelfuncionamientodela válvula aortica y se percibe fácilmente
cuando la arteria pasa sobre una prominencia ósea. El conteo se realiza mediante la
palpación y/o auscultación.
.1.2. PRECAUCIONES
 Palpe la arteria con los dedos índice, medio y anular.
 Haga los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingestión de
alimentos y con el paciente en reposo.
 No ejerza presión fuerte sobre la arteria. Puede interrumpirse el paso de sangre y
no sentir las pulsaciones.
 Recuerde que la arteria se palpa con más facilidad cuando está situada sobre una
superficie ósea o en tejido dorsal del pie, en arteria poplítea y tibial anterior.
 En los niños, espere que esté tranquilo y realice el conteo en un minuto completo.
Tenga en cuenta que los valores normales están entre 120 y 180 latidos por minuto.
.1.1. EQUIPO
 Fonendoscopio.
 Reloj con segundero.
.1.1. PROCEDIMIENTO
 Aplique precauciones generales.
 aga descansar sobre un plano firme el brazo o región donde se va a tomar el pulso.
 Localice la arteria, haga presión suave con los dedos índice, medio y anular; cuente
el número de pulsaciones en un minuto.
 Registre el dato en la hoja de signos vitales del software institucional
 Si va a realizar la medición por auscultación, coloque el fonendoscopio en la línea
media clavicular entre el 7º y 8º espacio intercostal izquierdo.

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.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
La respiración o ventilación es el proceso mecánico de la movilización de aire entre el interior

y el exterior de los pulmón es para introducir oxígeno al alvéolo y expelerán hídrico
carbónico. Se afecta por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la cavidad
torácica, las vías aéreas superiores e inferiores.
El cicló respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. La inspiración es

la fase activa. Se inicia con la contracción del día fragmay los músculos intercostales. La
expiración es la fase pasiva y depende de la elasticidad pulmonar.
OBJETIVOS
 Determinar el número de respiraciones por minuto
 Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos respiratorios
 Controlar evolución de patologías respiratorias y parte de la forma rutinaria de los
signos vitales de un paciente
PRECAUCIONES
 Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. La actividad física

aumenta el consumo de oxígeno y por lo tanto el número de respiraciones por
minuto.
 Tome la frecuencia respiratoria, sin que el paciente se dé cuenta, para prevenir
modificaciones por ansiedad,
 Entable comunicación con el paciente con el fin de disminuir al máximo la tensión y
obtener un dato confiable.
 Espere el momento en el que el recién nacido esté tranquilo.

 No realice el procedimiento después de alimentar al bebe.
 Procure siempre ambiente térmico neutro.
 Tenga en cuenta que las cifra normal en un recién nacido es de 40-60
respiraciones por minuto.
EQUIPO

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 Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
Aplique precauciones generales.

 Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no
se dé cuenta. Cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en
un minuto (inspiración – espiración).
 Observe si hay presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, ruidos al inspirar o al
exhalar, profundidad, regularidad, coloración de uñas y labios.
 Registre el dato en la hoja de signos vitales del software institucional
 Escoja el momento en que el niño esté más tranquilo.
 Es muy importante contabilizar el número de respiraciones durante 1 minuto ya
que permite valorar el patrón respiratorio que no es regular en el segundo que
respira el recién nacido.
 Realice la observación de movimientos respiratorios del bebé antes de iniciar el
conteo.
 Lávese las manos.
.1. CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se determina: La fuerza ejercida por las ingreso las paredes
arterial es la cual cambia durante el ciclo cardiaco. La Presión Arterial está determinada por el
gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica; por ello la presión arterial refleja tanto el
volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.
Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de
presión: La presión sistólica o máxima: se presenta en el momento de la sístole ósea
cuando el ventrículo izquierdo eyectara sangre hace al a aorta. La presión diastólica
mínima: representa la presión que genera la sangre en el árbol arterial después de que este
ha vaciado su contenido en los pequeños vasos en la diástole. En la actualidad la medición
de la presión arterial (PA) es probablemente el procedimiento más común en toda práctica
clínica, por ende la veracidad de sus valores es indispensable para la toma de decisiones.
La más usada es la medición indirecta y la importancia de señalar posibles diferencias

entre las mediciones no estandarizadas y estandarizadas

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Es que el control diario de la presión arterial de los pacientes hospitalizados consigue

disminuir los errores en diagnósticos, tratamientos y en riesgo cardiovascular. Los valores
de la presión arterial en el adulto se resumen en la tabla 1.
Tabla1.Clasificacióndelapresiónarterialenadultos
Clasificación PA Sistólica mm Hg Diastólica mm Hg
Normal <120 <80

Pre hipertensión 120-13 80-89
Hipertensión 140- 90-99
Estado I
Hipertensión >160 >100
Estado II
TomadodeStewartD, Feinstein,
ColganR.Hypertensiveurgenciesandemergencies.PrimCareClinOfficePract.2006; 33:613-623.
Formas de tomar de presión arterial:
 Forma invasiva a través de un catéter arterial central y mediante un monitor

cardiovascular.
 Forma no invasiva utilizando el Dinamap.
 Manual, con tensiómetro de manómetro.
En los niños, debe utilizarse un brazalete acorde a la circunferencia de su brazo (ver tabla
No.1.).
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO. TAMAÑO DEL BRAZALETE.

22-26 cm 12 x 22 cm
27-34 cm 16 x 30 cm
35-44 cm 16 x 36 cm
45-52 cm* 16 x 42
Tabla No. 1. Tipos de brazalete a utilizar según circunferencia del brazo del
paciente Tomado de La Tensión Arterial: Técnicas para su determinación.
* Usado para la toma de TA en miembro inferior, muslo.

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PRECAUCIONES
 Observe medidas de bioseguridad.

 Coloque el manómetro en tal forma que se facilite la lectura de la escala.
 Saque completamente el aire del brazalete cuando haya necesidad de rectificar la
tensión.
 Evite insuflar demasiado aire en el brazalete.
 Colocar el tambor del fonendoscopio de manera que no quede debajo del brazalete.
 En caso de no escuchar la tensión arterial de un brazo tomarla en el otro.
 Coloque el brazalete cuidando que el manguito inflable cubra la arteria.
 En caso de quemaduras extensas, que comprometan todas las áreas utilizables
para la toma de tensión arterial, cubra el área con una compresa, preferentemente
estéril y sobre ella coloque el brazalete.
 Desinfecte el tambor del fonendoscopio.
 Utilice un brazalete de l2 a l4 centímetros de ancho para adulto y para niños, de
acuerdo a su peso.
 Programe el Dinamap según el tipo de paciente (adulto, pediátrico, neonato) y la
frecuencia de la toma.
 Realice las mediciones preferiblemente en miembros superiores.
 Trate de utilizar un brazalete para cada paciente, si no es posible, lávelo y aplique
solución desinfectante.
 Tome la tensión con la frecuencia que amerite el estado del paciente.
EQUIPO
 Tensiómetro o Dinamap.
 Fonendoscopio.
 Torundas con solución desinfectante.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente.
 Coloque al paciente en forma cómoda, en decúbito dorsal o sentado.
 Descubra el brazo y coloque el brazalete aproximadamente dos dedos arriba del
pliegue del codo.
 Si el manómetro es de aire, fíjelo sobre el brazalete en la cara anterior.

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 Limpie los auriculares del fonendoscopio y colóquelos con la parte cóncava hacía
afuera.
 Localice la arteria y sostenga sobre ella, el tambor del fonendoscopio. Si no la
palpa coloque el tambor sobre el trayecto anatómico de la arteria.
 Tome la pera con la mano libre, cierre la llave sin ajustarla demasiado, insufle aire
hasta que la aguja o el mercurio suba a la altura conveniente. De acuerdo a la
situación del paciente o a sus antecedentes.
 Abra la llave lentamente para que el aire salga en forma gradual.
 Observe la aguja o columna de mercurio. Esté alerta para ver la cifra donde oiga el
primer golpe fuerte, que corresponde a la tensión sistólica o máxima y la cifra donde
escuche el último golpe, que corresponde a la tensión diastólica o mínima.
 Quítese el fonendoscopio, limpie los auriculares.
 Retire el brazalete.
 Si utiliza Dinamap, enciéndalo y espere que marque ceros, oprima el botón inicio,
espere que le de las cifras y apáguelo.

 Registre la presión arterial en la hoja de signos vitales, del software institucional.
 .Realice higiene de manos.
.1. MEDICIONES ANTROPOMETRICAS DEL PACIENTE
La antropometría es la técnica que se ocupa de medir las variaciones en las dimensiones

físicas y en la composición global del cuerpo.
Dos de las medidas utilizadas con mayor frecuencia son el peso y la estatura.
 MEDICION DEL PESO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se cuantifica la cantidad en gramos de masa corporal del
paciente.
PRECAUCIONES
 Cerciórese del funcionamiento de la báscula y su graduación en kilogramos o libras.
 Coloque la báscula en piso firme y sin desnivel.
 Equilibre la báscula antes de pesar al paciente.

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 Registre el peso del paciente al ingreso del servicio en el software institucional.

 Pese diariamente, según orden médica, (en ayunas, en la misma báscula y en
iguales condiciones) al paciente.
 Pese al paciente con la menor cantidad de ropa posible y sin zapatos.
 En el R.N. reste el peso del pañal al peso registrado en la báscula.
 Registre el peso, compare con otras cifras anteriores y avise cambios que indiquen
alza o disminución anormal de peso.
EQUIPO
 Báscula análoga o digital
PROCEDIMIENTO
 Verifique que la báscula se encuentra en cero y que este bien balanceada.
 Coloque el usuario en el centro de la plataforma
 El usuario debe pararse frente al medidor, erguido con hombros abajo, los talones
juntos y las puntas separadas.
 Verifique que los varazos del usuario estén hacia los costados y holgados sin
ejercer presión.
 Observe que la cabeza este firme y mantenga la vista enfrente en un punto fijo.
 Evite que el usuario se mueva para evitar oscilaciones en la lectura del peso.
 Encienda la báscula digital si es el caso y espere a que de lectura al peso del
usuario (si la báscula es análoga pasa al siguiente paso).
 Si el usuario es un recién nacido o lactante debe utilizar la báscula pediátrica
teniendo en cuenta las anteriores precauciones.
 Deje al menor únicamente en pañal si este está seco, si esta mojado solicite el
cambio pues esto varía bastante en el peso de un lactante.
 Recueste al menor en toda la bandeja dispuesta para la medición, y solicite al padre
o acompañante tranquilice y sostenga al menos evitando en lo posible movimientos
bruscos.
 Lea el peso.
 Registre el peso en kilogramos en el software institucional.
 Deje cómodo al paciente.

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 Deje el equipo en orden y en el lugar respectivo.
 MEDICION DE LA TALLA
PRECAUCIONES
Antes de medir, vigilar que el usuario se quite los zapatos, y en el caso de las niñas, no
traigan diademas, broches, colas de caballo, medias colas que pudieran falsear la
estatura.
EQUIPO
 Tallimetro y/o infantometro
PROCEDIMIENTO

 Coloque al usuario para realizar la medición
 La cabeza, hombros, caderas y talones juntos deberán estar pegados a la pared
bajo la línea de la cinta métrica. Los brazos deben colgar libre y naturalmente a los
costados del cuerpo
 Mantenga la cabeza de la persona firme y con la vista al frente en un punto fijo.
 Vigile que el sujeto no se ponga de puntillas
 Deslice un elemento recto que permita la medición de arriba hacia abajo hasta
ubicar la cabeza del sujeto presionando suavemente contra la cabeza para
comprimir el cabello.
 Cuando el usuario es un lactante se debe colocar el infantometro sobre la camilla y
sobre este de forma cuidadosa el menor, solicitando al padre o acompañante
sostenga y tranquilice al menor.
 Se debe colocar la base del infantometro en la cabeza y la parte corrediza del
infantometro ubicada en los pies se debe ajustar una vez que se haya estirado de
forma completa las piernas del menor, evitando que este torcido o alejado de la
base
 Registre la medición en metros o centímetros en la hoja de control de signos
vitales, del software institucional.

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.1. MANEJO DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mecánico para vigilar las constantes vitales que nos indican el estado
hemodinámica de los pacientes. Se consideran como principales parámetros fisiológicos:
la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presión arterial por medio de
manguito neumático (PA), la temperatura periférica (T°), y la saturación de oxígeno (SO2)
mediante Pulsioximetría.
PRECAUCIONES
 Familiarícese con los equipos asignados a su área de trabajo.
 Verifique que el monitor este en buen estado.
 Compruebe la capacidad nominal del dispositivo para el voltaje en el sitio de
instalación del monitor.
 Mantenga el monitor conectado.
 Remplace los electrodos cada 24 horas ya que pierden su capacidad de adherirse.
 Inspeccione la piel buscando lesiones o alergias al adhesivo de los electrodos.
 Cuide que los cables no se enrollen alrededor del cuello del paciente.
 Vigile la circulación de la sangre y el color de la extremidad entre las mediciones.
 Utilice el brazalete de acuerdo a la edad o contextura física.
 Asegúrese de que el tubo que conecta el brazalete y el monitor no esté doblado ni
obstruido.
 Rote el brazalete cada 4 o 6 horas o más frecuente si la situación del paciente lo
amerita.
 Observe la zona de aplicación del brazalete: temperatura, color, posible aparición
de hematomas o lesiones.
 Absténgase de colocar el brazalete en zonas laceradas.
 No realice mediciones en la extremidad con perfusiones intravenosas,
 Programe el monitor según el tipo de paciente (neonato, pediátrico o adulto).
 catéteres venosos o arteriales ya que puede causar obstrucción del mismo y/o daño
tisular.
 Programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre que haya
cambios en la zona.
 Asegurar que emisor y detector de luz del pulso oximetro, estén enfrentados y que
toda la luz atraviese el tejido del paciente.
 Mantenga limpio el monitor, evite derrames (alimentos, medicamentos, etc.) sobre el

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equipo.
EQUIPO
 Monitor.
 Cables de conexión de EKG, pulso oximetro, presión arterial y temperatura.
 Latiguillos para monitoreo electro cardiográfico.
 Pulso oximetro acorde al tipo de paciente a monitorear.
 Brazalete adecuado para la edad y peso del paciente.
 Electrodos.
PROCEDIMIENTO
 Trate de que el paciente permanezca quieto y tranquilo.
 Coloque los dispositivos necesarios según las constantes vitales que se requieran
monitorear.
 Accione los dispositivos para que el equipo comience la medición, según los
intervalos ordenados por él médico.
 Este pendiente de los tonos de alarma y verifique que sucede con el paciente y/o
equipo.
 Realice los registros clínicos correspondientes, en el software institucional
 De instrucciones al paciente y la familia para que no manipulen el equipo.
 Al terminar el monitoreo, deje el equipo limpio, en orden y conectado.
 MEDICION DE SATURACION DE OXIGENO POR PULSO OXIMETRIA
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se hace la medición de la concentración de oxígeno en la
sangre-
OBJETIVO
 Medir la saturación de oxígeno basal como parte de una evaluación de la
oxigenación.
 Detectar precozmente las modificaciones en la saturación de oxígeno que puedan
evolucionar hacia una situación grave.
 Evaluar la respuesta del paciente a actividades que puedan afectar en forma
negativa o positiva a la oxigenación.

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PRECAUCIONES
 Limpieza de la piel
 Seleccione el tamaño correcto del sensor, ayudará a reducir la incidencia de
interferencias excesivas por la luz.
 Coloque las ventanas para las fuentes de luz del sensor y la foto detectora
directamente opuestos.
 Conecte equipos en fuentes de pared con polo a tierra.
 Proteja el sensor del exceso de luz ambiental.
 Seleccione el tipo de sensor (cubiertos para los dedos incluso el pulgar, el dedo
gordo del pie y la nariz, clip para los dedos (menos el pulgar) y el lóbulo de la oreja)
adecuado para el paciente.
 Evalúe la piel en el sitio que está colocado el sensor, cada 8 horas en sensor estilo
cubierto y cada 4 horas cuando se usa sensor tipo clip, para ayudar a prevenir la
lesión hística y facilitar la higiene.
 Considere anormales valores por debajo de 95%.
 Tome saturación de oxígeno cada dos horas a los R.N. con síndrome de dificultad
respiratoria que tengan CPAP nasal y los que estén conectados a ventilación
mecánica.
EQUIPO
 Oximetro de pulso.
 Sensors.
PROCEDIMIENTO
 Realice Higiene de manos
 Prepare psicológicamente al paciente si su estado lo permite.
 Seleccione el sitio en el que se va a colocar el sensor evaluando la temperatura y el
llenado capilar de los dedos, confirme la presencia de pulso arterial.
 Seleccione el sensor más indicado según el tipo de paciente.
 Conecte el oximetro verificando el contacto adecuado con la piel.
 Encienda el equipo y seleccione las alarmas de frecuencia y pulso, y de saturación.
 Informe oportunamente valores por debajo de lo normal.

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 Limpie el equipo y déjelo en orden.
 Elabore registros clínicos en el software institucional.
.1. POSICIONES DEL PACIENTE

DEFINICIÓN
Son las formas de alineamiento y disposición relativa del individuo, que adopta por sí
mismo o con la ayuda del personal de enfermería, para un fin determinado.
OBJETIVO
 Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes y
órganos del cuerpo.
 Proporcionar comodidad y descanso.
 Facilitar la realización de exámenes específicos, intervenciones quirúrgicas y
actividades de enfermería.
 Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los tejidos,
evitar calambres, lesiones, úlcera por decúbito, etc.
 Permitir la salida de secreciones.
PRECAUCIONES
 Sostenga las articulaciones de la región cervical y de las extremidades al movilizar
estas partes.
 Utilice soportes y cojines cuando el paciente debe permanecer en una posición por
tiempo prolongado, dejando las articulaciones en la ligera flexión.
 Utilice dos o más personas para movilizar al paciente cuando su estado físico lo
requiera.
EQUIPO
 El necesario, de acuerdo a la posición en que se va a colocar el paciente. Se puede
utilizar: cojines, soportes, camas mecánicas, vendajes, sábanas, toallas, sillas.
CLASES DE POSICIONES
 Decúbito dorsal o supino.
 Decúbito lateral o derecho o izquierdo.

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 Decúbito ventral o prono.

 Semiprono o Sims.
 Fowler o sentado.
 Choque.
 Trendelemburg.
 Trendelemburg invertida.
 Genupectoral.
 Ginecológica o litotomía.
 Navaja.
 Riñón.
 DECUBITO DORSAL
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente descansado sobre la espalda, con la cabeza y los hombros
ligeramente elevados con una pequeña almohada.
 Sostenga la curvatura lumbar con una almohada pequeña o una toalla enrollada.
 Conserve el alineamiento de los miembros inferiores, sosteniéndolos con dos toallas
enrolladas y apretadas contra la cara externa de los muslos por debajo del
trocánter femoral.
 Mantenga las rodillas en ligera flexión dorsal apoyando las plantas en sacos de
arena o tablas diseñadas para tal fin.
 Sostenga los pies en flexión dorsal apoyando las plantas con almohadas o tablas
diseñadas para tal fin.
 Los soportes en cabeza y región cervical, curvatura lumbar, muslos, región poplítea
y posterior del cuello del pie lo mismo que las plantas, evitan zonas de presión y
deformidades.
 DECUBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO

PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente descansando sobre el lado derecho o izquierdo, con la cabeza
apoyada sobre una almohada.
 Coloque la pierna inferior en ligera flexión y la pierna superior en ángulo de 90º, en

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relación al cuerpo, apoyada sobre una almohada.

 Coloque el brazo inferior en flexión y la mano en pronación, y el brazo superior
apoyado sobre una almohada.
 DECUBITO VENTRAL O PRONO

PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente acostado sobre el abdomen con la cara hacía un lado.
 Coloque los brazos a los lados, flexionados o extendidos hacía arriba.
 Coloque una pequeña almohada a la altura del abdomen y otra a la altura de las
piernas.
 La almohada sobre el abdomen da soporte a la curvatura lumbar; en mujeres
disminuye el peso sobre las mamas. Una almohada debajo de las piernas eleva los
pies y permite ligera flexión de las rodillas.
 SEMIPRONO O SIMS
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente de lado izquierdo, con el brazo del mismo lado detrás de la
espalda y paralelo a la misma.
 Gire la parte superior del cuerpo, de modo que el cuerpo descanse en la cama, y el
brazo derecho se apoye sobre la almohada flexionado o extendido.
 Flexione ligeramente la pierna izquierda y sobre ésta flexione en un ángulo mayor la
pierna derecha, de modo que la rodilla quede aproximadamente a nivel de la línea
de la cintura.
 Coloque almohadas para apoyar al paciente es esta posición.
 FOWLER O SENTADO
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente en decúbito dorsal, levante la cabecera de tal manera que el
tronco del paciente se eleve formando un ángulo de 45º aproximadamente en
relación con el plano horizontal.
 Flexione las rodillas, plegando la cama o de preferencia con ayuda de almohadas.
 Coloque soporte para los pies si es necesario.

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 Una almohada en la parte inferior de la espalda da soporte a la curvatura lumbar,

otra a la cabeza y los hombros. Almohadas pequeñas bajo los muslos permiten
ligera flexión de las rodillas y la tabla flexión dorsal del pie.
 POSICION DE CHOQUE
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente en decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo.
 Coloque la cabeza vuelta hacía un lado y ligeramente elevada.
 Levante las extremidades inferiores un ángulo de 20º, conservando las rodillas en
extensión y el tronco horizontal.
 Mantenga abrigado al paciente.
 El tronco en posición horizontal permite elevar los miembros inferiores en diferentes
ángulos, mejorando la irrigación cerebral y la buena oxigenación.
 TRENDELEMBURG
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas hacia arriba en
ángulo de 45º, la cabeza y los hombros quedan más bajos que las caderas y las
piernas.
 Eleve la parte inferior de la cama con una silla, ladrillos o tacos de madera, o dé la
posición si la cama lo permite
 TRENDELEMBURG INVERTIDA
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito dorsal con la cabeza y los hombros elevados.
 Eleve la parte superior de la cama con una silla, ladrillos, tacos de madera, o dé la
posición, si la cama lo permite. La parte inferior del cuerpo, pies y piernas, quedan
inclinadas en ángulo de 45º.
 GENUPECTORAL
PROCEDIMIENTO

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 Haga que el paciente se desvista de la cintura para abajo.

 Coloque al paciente arrodillado.
 Haga que el paciente se incline de tal manera que las caderas queden elevadas.
 Cuide que el tronco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta hacía el lado
contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto de apoyo se coloca
hacia arriba en flexión.
 Cubra al paciente con una sábana o con el campo de examen.
 La posición genupectoral se utiliza para los exámenes de recto y colón.
 GINECOLOGICA O DE LITOTOMIA
PROCEDIMIENTO
 Revise que el paciente se encuentre sin ropa interior.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flejadas y los muslos
separados.
 Haga que el paciente apoye los pies en la cama o en los estribos, si está en mesa
ginecológica.
 Cubra al paciente con una sábana o las piernas con polainas, en la región genital
con un campo.
 La posición de litotomía se emplea en exámenes, intervenciones quirúrgicas y
tratamiento del tracto genitourinario.
 POSICION DEL RIÑON

PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo.
 Cuide que el soporte del riñón de la mesa quede entre las costillas y la cresta iliaca.
 Sostenga el cuerpo del paciente con abrazaderas, sacos de arena o bandas de
sujeción.
 Coloque una sábana doblada o almohada pequeña entre las piernas, flexione la
pierna inferior y extienda la superior. Sujete las piernas a la parte inferior de la mesa
con una banda de sujeción.
 Lleve los brazos extendidos a nivel de la cara del paciente coloque el brazo superior
en el soporte del brazo o en el arco de la mesa de cirugía, previamente
almohadillado. El brazo inferior descansa en abducción, sobre la mesa de cirugía.
 Eleve la región dorso lumbar hasta obtener el nivel deseado.

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 Mantenga al paciente es esta posición, sujetándolo con bandas anchas, sobre el

tronco y sobre la pelvis.
 Fleje ligeramente la mesa para el campo operatorio del paciente en línea recta.
 POSICION DE NAVAJA
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito prono, con las caderas sobre la articulación central
de la mesa quirúrgica.
 Ponga una pequeña almohada debajo del abdomen.
 Flexione los brazos del paciente y elévelos a nivel de la cabeza o colóquelos en
abducción.
 Doble la mesa para inclinar el tronco y las extremidades al nivel deseado. Si es
necesario utilice la extensión de pies de la mesa de cirugía.
 Eleve los glúteos por medio de la palanca de riñón.
 Coloque un rollo o cojín pequeño en la región pretibial anterior.

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CAPITULO II
 RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Y COMODIDAD DEL PACIENTE
.1. MANEJO DE DISPOSITIVOS DE SUJECION
DEFINICIÓN
El manejo de los dispositivos de sujeción, son las actividades de enfermería encaminadas

a brindar seguridad al paciente, limitando los movimientos de miembros superiores e
inferiores a nivel de muñeca y tobillo en caso de confusión, agitación, inconsciencia o
riesgo alto de suicidio. También se puede inmovilizar al paciente a la cama o a una silla
permitiéndole libre movimiento de las extremidades y limitando la funcionalidad de las
manos.
El Ministerio de la Protección Social, dentro de las Políticas de Seguridad del paciente,

contempla:
 Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.

 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de
herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un
entorno seguro de la atención en salud.
 La caída de los pacientes hospitalizados involucra a todo el personal de salud
dentro de las instituciones hospitalarias puesto que es un accidente originado por
fallas relacionadas con el cuidado, el acompañamiento y/o la aplicación de medidas
de seguridad en el paciente.
OBJETIVOS
 Evitar eventos adversos.
 Facilitar el tratamiento del paciente en casos en que esté indicado el reposo.
 Impedir que el paciente se retire sondas, catéteres u otros objetos necesarios para
su tratamiento.

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PRECAUCIONES
 Evite presiones excesivas que hagan efecto torniquete.
 Evite restringir patrón ventilatorio en inmovilizaciones torácicas.
 La inmovilización de los pacientes puede estar justificada pero requiere ser
individualizada y registrar.
 Elevar la cabeza cuando el paciente se encuentre inmovilizado en posición supina
para evitar broncoaspiración.
 Conserve suficiente espacio con el dispositivo de sujeción, para no restringir el
patrón ventilatorio en inmovilizaciones torácicas.
 Inhabilite toda cama o camilla que no posea las barandas de seguridad en buen
estado e informe a mantenimiento.
 Comprobar periódicamente las sujeciones para evitar tromboembolismos sobre todo
en ancianos, por la seguridad y la comodidad del paciente. Realizar cambios de
posición cada 2 horas.
 Se debe registrar en las notas de enfermería todo el proceso que llevó a la sujeción
y el procedimiento realizado.
 Preserve la intimidad del paciente.
TIPOS DE INMOVILIZACIONES
 Inmovilización de extremidades.
 Inmovilización torácica.
 Inmovilización de manos o mitón.
EQUIPO
 Inmovilizadores si los hay, opcionalmente utilizar tiras de tela.
 Gasas si es necesario.
 Esparadrapo si es necesario.
 Silla.
 Campos cuadrados de tela.
 Compresas grandes.
 Camillas y/o barandas en buen estado.
 INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES
PROCEDIMIENTO

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 Explique el procedimiento al paciente y familiares.

 Revise la circulación y la sensibilidad de las extremidades.
 Proteja la piel de las muñecas o tobillos con gasas y esparadrapo.
 Coloque el inmovilizador y ajústelo a la extremidad, dejando un espacio de tal forma
que usted pueda introducir uno o dos dedos, con el fin de no afectar la circulación.
Anúdelo.
 Si hay vena canalizada coloque el inmovilizador por debajo del sitio de punción.
 Flexione ligeramente el brazo o la pierna del paciente coloque el inmovilizador y
deje un espacio para permitirle el movimiento.
 En pacientes agudamente agitados evite dejar este espacio para impedir que el
mismo se retire la inmovilización.
 Anude firmemente el inmovilizador al marco de la cama, asegurando que este
quede por debajo de las muñecas o tobillos del paciente.
 Solo en caso de pacientes agudamente agitados, refuerce la inmovilización
cubriendo el nudo con esparadrapo.
 Revise periódicamente la circulación y sensibilidad de las extremidades.
 Cambie los inmovilizadores cada vez que lo considere necesario.
 En pacientes agitados, retire el inmovilizador de una extremidad y cámbielo sin
soltar las restantes.
 Retire los inmovilizadores cuando no se justifique la inmovilización del paciente.
 Cuando a pesar de los dispositivos de sujeción, se presenta una caída del paciente,
realice el respectivo registro en la ficha de notificación de eventos adversos, según
protocolo de la institución.
 INMOVILIZACIÓN TORÁCICA
PROCEDIMIENTO
 Coloque la sabana doblada y sujetada a la camilla.
 Ajuste la sabana para que quede cómodo. Evite apretar demasiado la sabana para
no afectar la respiración.
 Ate con firmeza las tiras correspondientes a cada lado de la cama. Deje un margen
de 2.5 a 5 cm. Para permitir los movimientos.
 Una vez colocada la sabana, controle periódicamente la respiración y comodidad
del paciente.

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 INMOVILIZACIÓN DE MANOS
PROCEDIMIENTO
 Realice higiene de manos del paciente si es necesario.
 Coloque un rollo de gasa en la muñeca del paciente, flexionando ligeramente los
dedos.
 Doble la compresa alrededor de la muñeca.
 Coloque un esparadrapo encima de la compresa de tal manera que quede bien
firme.
 Tome el esparadrapo dóblelo y páselo por debajo de la compresa.
 Anúdelo a la camilla.
 Refuerce con esparadrapo, permita una buena circulación para evitar lesiones por
compresión.
 Retire el mitón cada 24 o 48 horas y realice cuidados de piel y ejercicios pasivos.
 Elabore registros clínicos según protocolo en el software de la institución
(Tomados como guía de inmovilizadores comerciales en internet)

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.1. POSTURA DE GUANTES
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se colocan guantes “limpios o estériles” según la
actividad que se vaya a realizar.
OBJETIVOS
 Mantener técnica aséptica.
 Manejar equipo estéril en forma amplia y cómoda sin contaminarlo.
 Evitar infecciones nosocomiales.
 Preservar normas generales de bioseguridad.
PRECAUCIONES
 Recuerde que el uso de guantes no sustituye la higiene de manos
 Elabore el formato de reporte de incidente adverso con dispositivos médicos en
caso de ser necesario.
 Toque con las manos solo la parte externa del doblez.
 Coloque siempre la envoltura sobre una superficie seca.

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 Cambie los guantes en cada procedimiento, repitiendo la higiene de manos.

 Cambie los guantes cuando estén rotos porosos o se han contaminado.
 Use los guantes de la talla adecuada a su mano, evite que queden grandes o
pequeños.
 Mantenga técnica aséptica.
 Deseche los guantes empleados en procedimientos sépticos.
EQUIPO
 Guantes limpios o estériles.
 Equipo para la higiene de manos.
PROCEDIMIENTO
 Realice higiene de manos
 Abra la envoltura o empaque de los guantes.
 Tome uno de los guantes por el extremo del doblez y verifique a que mano
corresponde.
 Introduzca los dedos de la mano contraria en cada dedo del guante, insinuándolos y
dejando de último el pulgar. En un solo movimiento ajuste el guante a su mano y
suéltelo dejándolo aun con el doblez. No toque la superficie externa del guante con
los dedos de la mano no enguantada.
 Si hay dificultad en ajustar los dedos al guante, olvídelo por el momento ya que esto
se soluciona después cuando ambas manos estén enguantadas.
 Saque el otro guante del paquete o envoltura, colocando los dedos de la mano ya
enguantada por la parte interna del doblez.
 Sostenga el guante en el aire, cuidando de no tocar con los dedos enguantados la
mano y la muñeca no enguantadas. Siga los mismos movimientos para colocárselo
como en la mano anterior.
 Mantenga separado el dedo pulgar del doblez del guante. En un solo movimiento
ajuste el guante en su mano y desdóblelo para que quede sobre la muñeca.
 Introduzca 4 dedos enguantados por debajo del doblez del primer guante y
desdóblelo sobre la muñeca.
 Proceda a encajar bien los dedos cuando tenga los guantes puestos.
 Retírelos de tal forma que queden al revés.
 Deseche los guantes empleados en el recipiente correspondiente según protocolo.

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.1. HIGIENE DE MANOS
DEFINICIÓN
Término genérico referido a cualquier medida adoptada para la limpieza de las manos -
fricción con un preparado de base alcohólica o lavado con agua y jabón-, con el objetivo de
reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos en las manos.
La forma más efectiva de asegurar una higiene de manos óptima es realizar una fricción
de las manos con un preparado de base alcohólica.
Realizar una higiene de las manos no es simplemente una opción, una cuestión de sentido
común o una mera oportunidad; durante la prestación asistencial responde a indicaciones
que están justificadas por el riesgo de transmisión de gérmenes.
OBJETIVOS
 Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel.

 Prevenir y reducir la incidencia de infecciones cruzadas.
 Proteger al personal de la salud, usuario (paciente), y sus familiares.
 Disminuir las infecciones asociadas a la atención en salud eliminando la flora
microbiana transitoria y disminuyendo la flora microbiana normal de la piel.
PRECAUCIONES
 Mantenga las manos en alto por encima del nivel de la cintura

 Tenga en cuenta las indicaciones de higiene de manos según los 5 momentos:
antes del contacto con el paciente, antes de realizar una tarea aséptica, después de
la exposición con fluidos corporales, después del contacto con el paciente, después
del contacto con el entorno del paciente
 El primer lavado al iniciar la jornada laboral debe realizarse hasta el codo utilizando
agua y jabón.

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 Gradúe un volumen moderado de agua, al abrir la llave.

 Mantenga las manos más bajas que el antebrazo durante el procedimiento.
 Mantenga el mínimo contacto con la llave al cerrarla. Use la toalla de secado
 Tenga en cuenta que el uso de guantes no remplaza la higiene de manos.
 El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente
(categoría II).
 Para seguir las recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es
que los profesionales sanitarios la lleven a cabo dónde y cuándo prestan la
asistencia, es decir, en el punto de atención
.1. INDICACION DE HIGIENE DE MANOS
MOMENTOS POR QUE SITUACIONES QUE EJEMPLICAN

LA ACCION DE HIGIENE DE
MANOS
1.Antes Del Para prevenir la a)Antes de estrecharle la mano a
Contacto Con El transmisión de un paciente o acariciar la frente de
Paciente gérmenes desde el un niño;
área de asistencia b) Antes de ayudar a un paciente
al paciente y en en actividades de cuidado personal:
última instancia moverse, darse un baño, comer,
proteger al paciente vestirse, etcétera;
de la colonización y, c) Antes de prestar asistencia u otro
en algunos casos, tratamiento no invasivo: colocar una
de las infecciones máscara de oxígeno o realizar
exógenas por parte fisioterapia;
de gérmenes d) Antes de realizar una exploración
nocivos transmitidos física no invasiva: tomar el pulso, la
por las manos de presión sanguínea, auscultar el
los profesionales pecho o realizar un
sanitarios. electrocardiograma.
2.Antes De Un Para impedir la a)Antes de cepillar los dientes al
Procedimiento transmisión de paciente, de poner gotas en los
Limpio/Aséptico gérmenes por ojos, de realizar un tacto vaginal o
inoculación al rectal, examinar la boca, la nariz o
paciente, así como el oído con o sin instrumental,
de un punto del introducir un supositorio o un
cuerpo a otro del pesario o realizar una succión de la
mismo paciente. mucosa;
b) Antes de vendar una herida con

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o sin instrumental, de aplicar

pomada en una vesícula o realizar
una inyección o punción
percutánea;
c) Antes de introducir un dispositivo
médico invasivo (cánula nasal,
sonda nasogástrica, tubo
endotraqueal, sonda urinaria,
catéter percutáneo, drenaje), de
detener / abrir cualquier circuito de
un dispositivo médico invasivo (con
fines de alimentación, medicación,
drenaje, succión o monitorización);
d) Antes de preparar comida,
medicamentos, productos
farmacéuticos o material estéril.
3.Después Del Para proteger al a) Cuando termina el contacto con
Riesgo De profesional sanitario una membrana mucosa y / o piel no
Exposición A de la colonización o intacta.
Fluidos infección por los
Corporales gérmenes del b) Después de una punción o
paciente y para inyección percutánea; después de
proteger el entorno introducir un dispositivo médico
sanitario de la invasivo (acceso vascular, catéter,
contaminación y de tubo, drenaje, etcétera); después de
la subsiguiente detener y abrir un circuito invasivo;
propagación c) Después de retirar un dispositivo
potencial. médico invasivo;
d) Después de retirar cualquier
protección (vendaje, gasa,
compresa, etcétera);
e) Después de manipular una
muestra orgánica; después de
limpiar excreciones y cualquier otro
fluido corporal; después de limpiar
cualquier superficie contaminada y
material sucio (ropa de cama
manchada, aparatos dentales,
instrumentos, orinales, cuñas
4.Después Del Para proteger al a)Después de estrecharle la mano
Contacto Con El profesional sanitario a un paciente o acariciar la frente
Paciente de la colonización y de un niño;
la infección b) Después de ayudar a un

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potencial por los paciente en las actividades de

gérmenes del cuidado personal: moverse, darse
paciente y para un baño, comer, vestirse, etcétera;
proteger el entorno c) Después de realizar una
del área de exploración física no invasiva:
asistencia de la tomar el pulso, la presión
contaminación y la sanguínea, auscultar el pecho o
potencial realizar un electrocardiograma;
propagación. d) Después de prestada la
asistencia y otros tratamientos no
invasivos: cambiar la ropa de la
cama en la que se encuentra el
paciente, colocar una máscara de
oxígeno o realizar fisioterapia.
5.Después Del Para proteger al a)Después de una actividad de
Contacto Con El profesional sanitario mantenimiento: cambiar la ropa de
Entorno Del de la colonización cama sin que el paciente esté en
Paciente por los gérmenes ella, agarrar la barandilla de la
del paciente que cama o limpiar la mesita de noche;
pueden estar b) Después de una actividad
presentes en las asistencial: ajustar la velocidad de
superficies / objetos la perfusión o apagar una alarma de
de entorno monitorización;
inmediato y para c) Después de otros contactos con
proteger el entorno superficies u objetos inanimados (lo
sanitario de la ideal sería que se evitaran):
contaminación y la apoyarse en una cama o en una
potencial mesita de noche.
propagación
.1.1. TIPOS DE HIGIENE DE MANOS
En el medio sanitario existen diferentes técnicas de higiene de manos en función a la

posterior utilización de las mismas:
• Lavado antiséptico
• Desinfección con solución alcohólica
 LAVADO ANTISEPTICODE MANOS

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DEFINICION
Este lavado lo realiza el personal con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica,
microbiana transitoria y parte de la microbiana residente de las manos, consiguiendo
además cierta actividad microbiana.
Nota: La duración total del procedimiento es de 40-60 segundos.
Está indicado en los siguientes casos:
 Hay que lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o
manchadas de sangre u otros fluidos corporales.
 cuando existe una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos
potencialmente formadores de esporas
 Al inicio y al final de la jornada laboral
 Después de usar los servicios sanitarios (categoría II).
EQUIPO
 Agua potable.
 Jabón antiséptico líquido compuesto de Clorhexidina al 4% y cetrimida.
 Toalla de papel desechable.
PROCEDIMIENTO
 Tenga en cuenta las precauciones generales.

 Mojar las manos con agua y aplicar la cantidad de producto necesaria para
extenderlo por toda la superficie de las mismas.
 Cuando se aplique por completo el agua y jabón en las manos frótese palma contra
palma en forma circular para tener abundante jabón.
 Frótesela palma de la mano derecha sobre el dorso de la mano izquierda con los
dedos entrelazados y viceversa
 Frótese las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados
 Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta,
agarrándose los dedos.
 Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma
de la mano derecha y viceversa.

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 Frótese las puntas de los dedos la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
 Enjuáguese las manos con abundante agua

 Séquese las manos cuidadosamente con una toalla
 Cerrar la llave de la grifería con la misma toalla
 Una vez secas tus manos están seguras
.1. FRICCIÓN DE MANOS CON UN PREPARADO DE BASE ALCOHOLICA
DEFINICIÓN
Aplicación de un antiséptico para manos con el fin de reducir o inhibir la propagación de

los microorganismos sin necesidad de una fuente exógena de agua ni del enjugado o
secado con toallas u otros instrumentos.
La técnica de lavado con dicha solución consiste en la aplicación del volumen
Indicado de producto sobre las manos secas, sin restos orgánicos ni de suciedad, frotando
vigorosamente durante 20-30 segundos hasta su secado total.
La fricción de manos con un preparado a base de alcohol presenta las siguientes ventajas
inmediatas:
- la eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus)
- el escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos)
- la disponibilidad del producto en el punto de atención
- la buena tolerancia de la piel
- el hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de suministro de

agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos).
NOTA: la duración total del procedimiento es de 20-30 segundos
EQUIPO

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Soluciones evaporables tipo alcohol glicerinado
PRECAUCIONES
 Las manos deben estar limpias y sin contaminación de material orgánico.
EQUIPO
Soluciones evaporables tipo alcohol de glicerina.
PROCEDIMIENTO
 Tenga en cuenta las precauciones generales.

 Deposítese en la palma de la mano una dosis del producto suficiente para cubrir
todas las superficies a tratar
 Frótesela palma de la mano derecha sobre el dorso de la mano izquierda con los
dedos entrelazados y viceversa
 Frótese las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados
 Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta,
agarrándose los dedos.
 Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma
de la mano derecha y viceversa
 Frótese las puntas de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa
 Una vez secas tus manos están seguras

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ESQUEMA1
 Opcit, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

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.1. CURACIONES
DEFINICIÓN
Son el conjunto de técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en una herida
hasta lograr su cierre.
De acuerdo con el tipo de apósitos y el abordaje diagnóstico y terapéutico que se hace a

las heridas, podemos identificar dos tipos de curaciones:
 curación convencional
 curación avanzada.
OBJETIVOS
 Determinar el tipo de curación que corresponde según la herida identificada

 Conocer y realizar la técnica adecuada de curación de una herida basada en los
principios de asepsia para evitar en la práctica hospitalaria complicaciones como la
infección y cronicidad de una herida que ponen en peligro la salud del paciente.
PRECAUCIONES
 Conserve la técnica aséptica durante todo el procedimiento con el fin de prevenir
infecciones del sitio operatorio.
 Cuando realice la curación sin ayuda de circulante utilice un solo guante y con la
otra mano sin enguantar manipule los otros elementos como gasas, tijeras, solución
salina y vendajes.
 Inicie las curaciones seleccionando las heridas más limpias y reserve para el final
las heridas infectadas y colonizadas o la de los pacientes sometidas a aislamiento.
 Tenga en cuenta las normas de conservación de antisépticos contenidas en la guía
de infecciones asociadas al cuidado de la salud
 El paciente debe ser informado del procedimiento
 Durante el cambio de apósitos no se deberá permitir el acceso a la habitación a
otras personas para impedir de este modo la dispersión de gérmenes.
 Conserve y aplique las medidas de bioseguridad. Utilice gorro, bata, protección
ocular y tapabocas. El uso del gorro, bata, tapabocas y gafas sones obligatorios

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durante el tratamiento de heridas.

 Este atento a signos de respuesta inflamatoria que sugieran infección de la herida,
edema, calor local y eritema.
 Los apósitos empapados con exudados se cambian con frecuencia y de esto
depende el número de curaciones que se le realicen al paciente.
 Deseche los residuos según el plan de gestión de residuos hospitalarios de la
institución.
 Realice los registros clínicos y soportes de facturación en la historia del paciente.

 Nunca mezcle dos soluciones antisépticas diferentes a la vez ya que pueden
causar reacciones de alergia y los productos pueden inactivarse y perder su
acción.
 Las soluciones antisépticas de los pacientes sometidos a prácticas de aislamiento
no deben volver al star de enfermería ni utilizarse en las curaciones de otros
pacientes, deben reservarse en las habitaciones de los pacientes; en caso de su
egreso debe ser desechado su contenido y devolverse el frasco o atomizador a
central de esterilización para el proceso de desinfección.
 El envase del antiséptico NO entrará en contacto con el paciente, con gasas o con
otros utensilios empleados para la curación.
 Las diluciones de soluciones antisépticas preparadas deben llevar fecha de envase.
 Proteja las soluciones antisépticas de la luz para evitar cambios en la
concentración.
 NO CAMBIAR EL ANTISÉPTICO DE SU ENVASE, ni envasar en otros frascos no
destinados para tal fin (frascos de champú, tintes, crema de manos, limpiadores
para vidrios).
 NO SE DEBEN envasar soluciones antisépticas en los Servicios, esta actividad la
realiza central de esterilización por lo cual cada vez que requiera soluciones realice
la solicitud en esta área.
 Los envases se mantendrán tapados tras su uso para evitar su contaminación y
cambios en la concentración.
 No conserve residuos de antisépticos por largo tiempo si no van a ser usados
después de su utilización.
 Solicite las soluciones antisépticas necesarias, NO almacene stocks de soluciones

en los servicios, elimine reservorios que favorezcan el crecimiento de gérmenes.
 No se deben hacer diluciones en piso con hipoclorito puro porque la concentración
no es la adecuada, se contamina la solución y puede causar quemaduras en la piel.

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 Recuerde solicitar el material como gasas, apósitos a central de esterilización

mediante el formato destinado para esto el cual debe ser diligenciado por la
enfermera jefe quien determina si el evento de curación es facturable o no según lo
especificado.
EQUIPO
 Elementos de protección personal.

 Guantes estériles.
 Guantes no quirúrgicos.
 Gasas
 Esparadrapo de tela no tejida, adhesivo y elástico
 Solución salina
 Bolsa de residuos
 Soluciones antisépticas
 Vendas
 Baja lenguas estériles
 Aplicadores estériles
 Otros elementos según este indicado.
 CURACIÓN CONVENCIONAL
Es aquélla en la cual se usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación,

representados por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas. Se
caracterizan por ser de frecuencia diaria.
Soluciones utilizadas para las curaciones convencionales.
 ACIDO HIPOCLOROSO
Solución antimicrobiana no antibiótica incolora de uso tópico que facilita la regeneración

de tejidos.
Actúa contra gérmenes Gram positivos, Gram negativos, hongos y virus. Envasada en
frascos atomizadores.
 INDICACIONES

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 Ulceras en miembros inferiores, venosos, arteriales o mixtos.

 Cuidado y tratamiento de heridas superficiales y profundas.
 Quemaduras de 2do y 3er grado.
 Manejo de ulceras por decúbito.
 Control de infecciones cutáneas.
 CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS
 El ácido hipocloroso está contraindicado con intolerancia al cloro y a sus derivados
en lesiones con exposición ósea.
 CLORHEXIDINA JABON
Líquido viscoso verde esmeralda, brillante suave y con olor alcohólico, tiene acción
bactericida, fungicida y virucida.
 CLORHEXIDINA SOLUCION
Líquido transparente, incoloro y libre de partículas, tiene acción bactericida, fungicida y

virucida.
 INDICACIONES
 Antisepsia de piel sana en curaciones
 Preparación de piel previo a procedimientos médicos diagnósticos o terapéuticos (
ejemplo: punción lumbar, punción abdominal, amniocentesis y otros)
 Curaciones neonatas.
 Curación de cordón umbilical.
 CONTRAINDICACIONESYEFECTOS ADVERSOS
 No se debe utilizar en cirugía de oído medio.
 La Clorhexidina utilizada como antiséptico por vía tópica no debe ser empleada en
pacientes con enfermedades de la piel o heridas que afectan a capas no
superficiales de la piel.
 El potencial de irritación de la piel es muy bajo.
 Después de la exposición de los ojos a la Clorhexidina se han observado serias
lesiones cuando el fármaco ha penetrado y permanecido en el ojo. Los efectos

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oculares incluyen edema de la córnea, serias lesiones del endotelio corneal, atrofia
del iris, aplastamiento de la cámara anterior y aumento de la presión intraocular.
 ALCOHOL ANTISEPTICO
Líquido transparente, empleado para la limpieza y antisepsia de la piel en procedimientos

generales. Debe permitirse un tiempo mínimo necesario de 15 segundos para iniciar su
acción.
 INDICACIONES
 Se utiliza como antiséptico para reducir la flora bacteriana antes de administrar
medicamentos o instrumentos punzantes en cualquier práctica médica.
 No utilizar en abdomen abierto.
 Puede irritar el tejido inflamado reacciones de hipersensibilidad, evitar el contacto
con los ojos, orificios nasales o labios.
 AGUA OXIGENADA
El peróxido de hidrógeno actúa como antiséptico y desinfectante de uso externo de corta

duración y amplio espectro de acción, incluyendo gérmenes anaerobios. Se utiliza en
solución acuosa al 3 % sobre piel y heridas y al 1,5% sobre la mucosa bucal. Dicha
solución puede originar 10 veces su volumen de oxígeno y producir efervescencia.
Debido a la formación rápida de burbujas de oxígeno. La acción del peróxido de hidrógeno
se puede ver disminuida en presencia de materia orgánica (proteínas, sangre, pus). Su
acción es bastante corta por lo que no se aconseja el empleo único del peróxido de
hidrógeno como antiséptico.
 INDICACIONES
 Desbridante de heridas
 Producir efectos mecánicos de limpieza de restos de tejidos y para despegar las
curas -gasas- de las heridas
 CONTRAINDICACIONES

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 No debe usarse en cavidades orgánicas cerradas, ya que existe el riesgo de

producir lesiones tisulares y embolia gaseosa.
 No utilizar como enjuague bucal en caso de heridas gingivales.
 EMOLIENTES
 VASELINA
Emoliente protector que aplicado sobre la piel tiene la propiedad de protegerla
aumentando su flexibilidad.
 INDICACIONES
 Como lubrificante en general.
 Como protector por sus propiedades emolientes.
 Hipersensibilidad
 Casos aislados de alergia
 PROCEDIMIENTO PARA CURACIÓN CONVENCIONAL

.1. Preparación del equipo
.2. Utilice elementos de protección personal, de obligatorio cumplimiento gorro y
tapabocas.
.3. Realice la higiene de manos.
.4. Utilice guantes limpios para el retiro de vendajes, apósitos y otro material
empleado en la curación y deséchelos en bolsa rojas pequeñas destinadas para
este fin.
.5. Retire el apósito lentamente si observa que este está adherido a la herida
humedezca con solución salina y proceda a retirarlo.
.6. Valore la herida e identifique signos de infección, presencia, calidad y cantidad
de exudado, fase de cicatrización por la que cursa, piel circundante y presencia
de ostomias.
.7. Colóquese guantes estériles e inicie la limpieza de la herida con solución salina
normal; en caso de cavidades irrigue. Si son heridas con pérdida de integridad
de la piel utilice los dedos enguantados y limpie suavemente teniendo la
precaución de no frotar vigorosamente para no traumatizar los tejidos neo
formados.
.8. Inicie la curación de la parte más limpia a la más sucia.

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.9. Si hay indicación de toma de cultivo realícelo en este momento antes de utilizar
las soluciones antisépticas. Utilice aplicadores y tubos para cultivos estériles.
.10. Limite la utilización de soluciones antisépticas jabonosas solo a la remoción de
material presente en la piel circundante y si es necesario utilizarla en la herida
por estar contaminada de materiales como heces, utilice las yemas de los dedos
enguantadas y remueva el jabón rápidamente con solución salina normal.
.11. Seque la piel circundante.
.12. Elija el antiséptico a utilizar para el proceso final de la curación y aplique sobre
la herida en toques suaves en caso de Clorhexidina o con el atomizador el ácido
hipocloroso
.13. Cubra la herida con apósito y/o vendajes según indicación o consideraciones.
.14. Recoja los residuos y realice la disposición final.
.15. Retire los guantes y realice inmediatamente la higiene de manos con agua y
jabón.
.16. Deje al paciente limpio y cómodo.
.17. Organice el equipo y elabore el registro en el software institucional dejando
especificaciones tales como: localización de la herida, fase de cicatrización,
diámetro, presencia o ausencia de signos de infección, características del
exudado-calidad, cantidad, olor y especifique las soluciones antisépticas
utilizadas.
 Curación avanzada
La curación avanzada se basa en el principio del ambiente húmedo, utilizando apósitos de

alta tecnología que favorecen la cicatrización al estimular el microambiente de la herida.
Son curaciones realizadas con una periodicidad de 4 a 6 días, según el tipo de herida y
cantidad de exudado.
La institución dispondrá del ajuste o ingreso de nuevos apósitos para el proceso de

curaciones, al igual que el retiro si se observan eventos adversos durante su
utilización.
 Realice el cambio del apósito en las siguientes situaciones

 Cuándo el gel este a 1 o a 1.5 del borde.
 Cuando el exudado es excesivo.

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 Cuando el gel formado se rebasa del borde.

 Cuando el apósito pierde oclusividad.
 Apósitos Utilizados En Curación Avanzada

 Hidrocoloides:Son apósitos que están hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y
pectinas. Están disponibles como pastas, polvos o láminas adhesivas. Al contacto
con la herida, el apósito se gelifica, lo cual favorece el ambiente húmedo en la
herida y permite la absorción del exudado.
NOTA: Al desintegrarse los coloides integrados en la matriz del apósito estos se

gelifican y degradan sobre la herida un gel similarala pus por lo que no debe
confundirse con signos de infección. Se le debe informar al paciente que esto es
normal. Se puede cortar.
 INDICACIONES
 Úlceras en la piel, incluidas las heridas de profundidad completa:
 úlceras por –presión
 úlceras en las piernas
 úlceras diabéticas
 Las heridas superficiales como abrasiones.
 Quemaduras grado 2 superficial o profunda
 Los sitios donantes de piel
 Heridas limpias con exudado moderado,
 Abdomen
 abierto
 Film o películas transparentes
Son impermeables al agua y a las bacterias, aunque permiten la

difusión del vapor de agua del interior de la herida al medio exterior.
Permeables al vapor de agua, al oxígeno y al dióxido de carbono. Son
comúnmente usados para el cubrimiento de catéteres vasculares
periféricos o centrales. Por ser transparentes, permiten visualizar
fácilmente la herida, pero no tienen capacidad de absorción.

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NOTA: Se puede cortar.
 INDICACIONES
 Protección de heridas secas en fase de curación primaria
 Irritaciones mecánicas
 Heridas en Fase de epitelizacion
 Fijación de catéteres y cánulas
 Para cubrir apósitos de alginato de calcio con exudado escaso
 Para cubrir heridas quirúrgicas
 No debe aplicarse directamente sobre heridas clínicamente infectadas, sangrantes
o de secreción abundante.
 Alginato. Están compuestos por fibras polisacáridos derivadas de las algas, con
gran capacidad de absorción y gelificación. Al entrar el apósito en contacto con el
exudado, los iones de sodio de la herida se unen a los iones de calcio del apósito y
se forma alginato de sodio y sal de calcio gracias al intercambio con sales sódicas
presentes en la sangre y en las secreciones, se transforma en un material
gelatinoso, hidrófilo y no adhesivo que llena la cavidad de la herida. Los agentes
patógenos presentes en la herida quedan retenidos en su estructura gelatinosa,
tiene alta capacidad de absorción.
NOTA: Por ser un apósito de algas marinas al retirarse de la herida puede tener un
olor a pescado y se le debe informar al paciente que esto es normal y no es
infección. Se puede cortar y combinar con otros apósitos para cubrirlo tales como:
espumas poliméricas, Hidrocoloides y films.
 INDICACIONES
Tratamiento de todo tipo de heridas con abundante exudado.

Para ser aplicado en zonas del cuerpo de difícil acceso y sensibles al dolor en
especial heridas con bolsillos o cavitadas.
Para heridas profundas.
Heridas infectadas agudas y crónicas.
Heridas no-sanantes.
Gangrena diabética, abscesos, forúnculos, cirugía ortopédica y tumoral.
Cuando el alivio es lo más importante (paliativo).
Actúa en fase de limpieza y granulación, retiene el exudado de la herida.

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Los apósitos de alginato se deben humedecer con 1 cc de solución salina antes

de aplicarse sobre las heridas.
 Espuma de hidropolímero absorbente
Compuesto por una espuma absorbente y una capa cobertura color piel.
Posibilita una rápida absorción del exudado durante la fase de limpieza y la fase
de granulación, en las que el nivel de exudado es elevado.
Su capa cobertura presenta además una estructura porosa única, con elevada
transpirabilidad al vapor de agua, obteniendo así una excelente gestión del
exudado y se crea un medio húmedo óptimo para la rápida formación de tejido de
granulación.
Incluso bajo compresión, la innovadora estructura porosa retiene el 90% del
exudado absorbido, resultando ideal para el tratamiento de úlceras venosas.
Impide que la humedad alcance el vendaje.
NOTA: No se deben cortar y puede reforzarse el adhesivo con esparadrapo

elástico de tela no tejida.
 NDICACIONES
 Para heridas de secreción moderada a fuerte no infectadas y libres de necrosis.
 Está especialmente indicado en el tratamiento de úlceras por decúbito y varicosas
con secreción de moderada a abundante.
 Heridas agudas: quemaduras de 2do grado, abrasión superficial etc.
 Heridas crónicas: úlceras de presión, úlceras arteriales y venosas
 Actúa En Fase De Limpieza Y Contiene Los Exudados De Las Heridas
 CONTRAINDICACIONES
 Heridas infectadas, incluyendo infecciones de micosis.
 Heridas que llegan hasta el músculo, tendón o hueso.
 Quemaduras de 3 Grado.
CREMAS DERMATOLOGICAS

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 EXTRACTO ACUOSO DE TRITICUM VULGARE.
Es el primer cicatrizante vegetal. Estimula la formación, maduración y migración de

macrófagos y fibroblastos, reduciendo notablemente el tiempo de cicatrización,
proporcionando así las condiciones óptimas para una reepitelización más rápida y
permanente.
 INDICACIONES
Actúa en fase de granulación y epitelizacion.

.1. Crema dermatológica y Gasas: Cicatrizante, reepitelizante, con acción
antiinflamatoria y antiséptica en alteraciones ulcero-distróficas, varicosas, de
decúbito, pie diabético, quemaduras de cualquier grado o extensión, dermatitis
por pañal, fimosis, fístulas, grietas del pezón, episiotomías, cicatrización de
cesáreas, etc.
.2. Óvulos Vaginales: Cicatrizante, reepitelizante, con acción anti-inflamatoria y

antiséptica: ectropión pre o post cauterización, otras lesiones poscauterización,
afecciones genitales inflamatorias o distróficas, distrofias vulva-vaginales
fisiológicas o posquirúrgicas, coadyuvante en cervicitis crónica (prurito, escozor,
dispareunia), perimenopausia sin terapia hormonal.
 PROCEDIMIENTO PARA CURACIÓN AVANZADA

 Para la curación empleando tecnología avanzada se debe seguir los pasos de una
curación convencional omitiendo el uso de soluciones antisépticas en la herida y
Elegir el apósito de acuerdo a la fase del proceso de cicatrización y a la necesidad
de la herida teniendo en cuenta las recomendaciones dadas anteriormente en su
utilización.
 Recoja los residuos y realice la disposición final.
 Retire los guantes y realice inmediatamente la higiene de manos con agua y jabón.
 Deje al paciente limpio y cómodo.
 Organice el equipo y elabore el registro en el software institucional dejando
especificaciones tales como: localización de la herida, fase de cicatrización,
diámetro, presencia o ausencia de signos de infección, características del exudado-
calidad, cantidad, olor y especifique el apósito utilizado y la frecuencia de cambio.

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.1. CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP).
DEFINICIÓN
Son las medidas que se tienen en cuenta para evitar cualquier área de daño en la piel y
tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no
necesariamente intensa, e independiente de la posición.
OBJETIVOS
 Evaluar el riesgo que tiene el paciente de presentar UPP para iniciar medidas de
prevención.
 Reconocer las UPP, sus estadios y las repercusiones que de ellas derivan para la
salud del paciente.
 Eliminar o disminuir presiones en áreas determinadas.
 Favorecer la irrigación.
 Mantener seca la piel.
 Dar comodidad y seguridad al paciente.
PRECAUCIONES
 Tenga presente que las úlceras por decúbito se presentan en pacientes con
alteraciones de la sensibilidad, motilidad y actividad.
 Evite el contacto de la piel con orina, materia fecal, vómito y otros fluidos corporales.
 Mantenga la ropa de cama y la del paciente seca, sin arrugas y libre de partículas
de alimentos u otros.
 Utilice cojines de espuma, en otro caso elementos que nos permita disminuir las
zonas de presión.
 No permita que las piernas descansen una sobre la otra, ni sobre un tubo de
drenaje, utilice una almohada o sábana para evitarlo.
 Vigile que se identifiquen y corrija el déficit nutricional.
EQUIPO
 Guantes.
 Almohadas de diferentes tamaños.
 Rollos de diferente tamaño.
PROCEDIMIENTO

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 Elija y utilice un método de valoración de riesgo.

 Identifique los factores de riesgo.
 Lávese las manos y colóquese guantes.
 Busque signos de presión en regiones prominentes del cuerpo como, occipital,
oreja, escápula, codo, sacro-coxígea, glútea, cara interna de las rodillas y talón.
 Active la circulación del paciente y de acuerdo a su situación realice técnicas como,
baño diario, masajes o ejercicios.
 Mantenga la piel seca y lubricada, aplique humectante y realice masajes circulares
haciendo énfasis en zonas sometidas a mayor presión. Impregne la piel con aceite
mineral o tintura de Benjuí.
 Realice el cambio de posición cada dos horas por horario.
 Coloque el cuerpo del paciente en posición funcional con la ayuda de cojines y
almohadas.
 Evite arrugas en las sábanas.
 Si es necesario, realice curación según protocolo.
 Aproveche el procedimiento para capacitar al cuidador sobre la prevención de las
UPP.
 Retírese los guantes y lávese las manos.
.1. ASEO Y ARREGLO DE UNIDAD
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal auxiliar de enfermería, mediante el cual
efectúa la limpieza y disposición de los elementos que utiliza el paciente adulto, pediátrico
y neonato: cama, cuna, Incubadora, mesa de noche, mesa para comer, silla y otros, como
los de uso personal.
OBJETIVO GENERAL
Establecer criterios de arreglo y limpieza de la unidad, de los pacientes hospitalizados en

la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz, con el fin de proporcionarles un ambiente
seguro, cómodo y prevenir infecciones.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Mantener el orden y la limpieza de la unidad del paciente.

 Brindar comodidad y seguridad al paciente.
 Asegurar reposo y descanso al paciente.
 Agilizar la admisión de un nuevo paciente.
 Facilitar la ejecución de las actividades de enfermería.
 Prevenir y controlar las infecciones Intrahospitalario.
 Sensibilizar al personal de enfermería sobre la importancia de las conductas
básicas de limpieza y desinfección hospitalaria.
.1. ASEO DIARIO DE LA UNIDAD
DEFINICIÓN
Es la limpieza y arreglo diario que se realiza a la unidad del paciente, mientras este
permanece hospitalizado; se debe realizar una vez al día o cada vez que se requiera, por
parte del personal de enfermería.
PRECAUCIONES
 Siempre se debe comenzar del área limpia, a la más sucia.
 Nunca retroceder porque contaminamos lo que ya está limpio.
 Utilice las soluciones según protocolo de limpieza y desinfección de equipos de la
institución.
EQUIPO
 Container con agua.
 Paños de micro fibra.
 Detergentes y desinfectantes.
 Guantes.
 Bolsa para ropa sucia.
PROCEDIMIENTO
Observe precauciones generales.
 Realice Higiene de manos.
 Establezca buena ventilación sin corriente de aire.

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 Traiga el equipo a la unidad del paciente y colóquelo sobre una silla.

Limpie primero las partes de los muebles que considere más limpios, incluyendo la parte
superior de las barandas de la cama, con detergentes y desinfectantes según protocolo
 Continúe con la limpieza del colchón.
 Verifique que se haya retirado todo el jabón de las superficies, aplique el
desinfectante, tenga en cuenta que todas las superficies deben quedar secas antes
de preparar nuevamente la unidad.
 Lave el equipo y déjelo en orden.
 Retírese los guantes.
 Realice los registros clínicos.
.1. ASEO TEMINAL DE LA UNIDAD
DEFINICIÓN
Es la limpieza que se hace de los elementos y equipos usados por el paciente,
cuando este ha egresado del servicio; y la preparación de la unidad para la
admisión de un nuevo paciente.
.2. Verifique las recomendaciones para el uso de la solución desinfectante

disponible (diluciones, tiempos de desinfección, etc.).
.3. No use hipoclorito si va a realizar la desinfección con soluciones desinfectantes,
ya que se inactiva.
.4. Inicie el procedimiento, lo más inmediatamente posible después del egreso del
paciente.
EQUIPO
 2 Contanier.
 Guantes.
 Agua.
 Detergente y desinfectantes según protocolo.
 Sábanas.
 Paños de micro fibra.
PROCEDIMIENTO

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 Retire las sabanas de la cama y colóquelas en el sitio indicado
Proceda a lavar con detergente y desinfectantes todos los elementos de la
unidad (mesa de noche, cama, colchón, mesa puente, escalerilla, etc.).
 Informe al operario de servicios generales para que realice simultáneamente el
lavado de paredes.
 Deje secar o seque todos los elementos lavados.
 Utilice un paño impregnado con la solución desinfectante para los equipos.
 Una vez realizada la aspersión espere veinte minutos antes de hacer el ingreso.
 Deje lista la unidad para admitir el próximo paciente.
.1. EN INCUBADORAS
PRECAUCIONES
 No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este favorece el
opaca miento progresivo.
 Evite que caiga agua en las partes eléctricas y tableros de control digital de la
incubadora
 Verifique que el acrílico de la incubadora quede transparente.
 Manipule con cuidado las ventanillas y mangas de la incubadora.
 Utilice las soluciones según protocolo de la institución.
 Revise que todos los sistemas de suministro de oxígeno a la incubadora han sido
apagados y desconectados antes de iniciar cualquier limpieza o mantenimiento;
este intervalo no debe ser menor a veinte minutos.
PROCEDIMIENTO
.1. Verifique la fecha del último lavado del grupo motor, si considera que se debe
realizar notifique a mantenimiento.
.2. Verifique la fecha en que se efectuó el último cambio del filtro de aire, si han
transcurrido tres meses notifique a mantenimiento para efectuar el cambio.
.3. Coloque las partes en un sitio seguro cuando desarme la incubadora.
.4. Al lavar la bandeja evite presionarla con fuerza a fin de evitar deformidades que

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alteren su funcionamiento.
.5. Apague la incubadora y desconéctela de la red de alimentación de energía
eléctrica.
.6. Desconecte los sensores de temperatura y el cable de alimentación.
.7. Traslade la incubadora fuera de la sala.
.8. Retire los burletes de los portillos de acceso.
.9. Abra y levante la cúpula de acceso general.
.10. Retire el colchón, bandeja y manivelas de levante.
.11. Retire la bandeja principal.
.12. Retire el burlete periférico de la base.
.13. Retire la placa deflectora de aire que cubre el depósito de agua (solamente si se
está utilizando el control de humedad-depósito de agua).
.14. Proceda a limpiar y desinfectar toda la superficie de la base principal e interna
de la incubadora que ha quedado expuesta.
.15. Limpie y desinfecte todo el interior de la cúpula acrílica.

.16. Retire toda la cúpula de la incubadora si lo considera necesario, para ello
desatornille las dos perillas (una a cada lado) sobre las que pivotea la cúpula
(con la cúpula cerrada). Retire la puerta de cuidado intensivo primero (para que
no se caiga) y luego levante la cúpula con cuidado.
.17. Solicítele al técnico de mantenimiento lavar el grupo motor si lo consideró
necesario.
.18. Limpie y desinfecte el alojamiento del grupo motor si es el caso.
.19. Solicítele al técnico de mantenimiento para que cambie el filtro de aire si lo
consideró necesario.
.20. Inicie el lavado de las piezas con agua y jabón, déjelas secar, desinféctelas con
solución desinfectante y espere veinte minutos
.21. Después de los veinte minutos, limpie todas las partes donde ha aplicado
solución desinfectante con agua estéril.
.22. Deje secar y airear toda la incubadora.
.23. Proceda a armar la incubadora cuidando de que todas las piezas queden en su
lugar.
.24. Cuando coloque nuevamente la tapa de la incubadora compruebe que haya
cerrado completamente para evitar fugas de oxígeno.
.25. ARREGLO DE CAMAS

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DEFINICION
Son los diferentes procedimientos de enfermería que se efectúan para el arreglo de la
cama del paciente durante su estancia en la unidad hospitalaria.
PRECAUCIONES
 Frenar las ruedas de la cama.

 Respetar la intimidad del paciente durante toda la técnica, no dejándolo nunca
totalmente al descubierto.
 Evitar usar ropa húmeda.
 Hacer las camas diariamente, con ropa limpia, a primera hora de la mañana y
siempre que sea necesario.
 Evitar que las sábanas toquen el piso.
 Tanto la ropa sucia como la limpia no deberá estar en contacto con la cama del otro
paciente.
 Manipular la ropa sucia de manera que no suelte pelusa.
 No sacudir las sábanas.
 Cuando la cama está ocupada, evitar movimientos bruscos al paciente y
enfriamientos innecesarios.
.1. CAMA CERRADA
DEFINICIÓN
Es la cama que se prepara para un nuevo paciente, una vez que este ha sido dado de alta.
EQUIPO
 Sábanas.
 Sábana de movimiento.
PROCEDIMIENTO
 Reúna toda la ropa que necesite, llévela a la unidad del paciente, colóquela sobre la
silla en orden inverso al que se va a usar.
 Abra la sábana y extiéndela sobre el colchón; asegure los extremos sobrantes bajo
éste haga los ángulos correspondientes e introduzca el resto de la sábana debajo
del colchón.
 Extienda la sábana de movimiento sobre la anterior, de tal manera que la cubra
completamente. Prense ambas sábanas por debajo del colchón.
 Pase al otro lado; termine de hacer la cama en la misma forma que el lado anterior.

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.1. CAMA OCUPADA
DEFINICIÓN
Es el arreglo de la cama cuando el paciente tiene que permanecer en ella, ya sea por estar
en reposo absoluto o bien por no poder abandonarla por alguna otra causa, la cama debe
arreglarse con el paciente en ella.
EQUIPO
 La ropa de cama que se vaya a cambiar.
 Ropa del paciente
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Retire la mesa de noche y de comer.
 Afloje el tendido alrededor de la cama.
 Coloque al paciente en decúbito lateral en uno de los bordes de la cama y apóyele
la cabeza.
 Enrolle las sábanas sucias hacía el centro de la cama; haga el aseo del área libre
de la cama coloque la sábana básica, y la sábana de movimiento.
 Vuelva el paciente hacía la parte tendida, pase al otro lado de la cama, retire las
sábanas sucias y termine el arreglo de la misma.
 Deje al paciente en el centro de la cama.
 Cambie la sobre sábana, tome con ambas manos el borde inferior de la sobre
sábana limpia con el borde superior de la sobre sábana sucia y extiéndala hacía los
pies del paciente.
 Coloque las sábanas sucias en la bolsa correspondiente.
 Continúe con el arreglo de la unidad.
 Coloque las mesas de noche y de comer en su puesto.
 Realice registros clínicos.
.1. TRASLADO DEL PACIENTE A LA CAMILLA

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DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se pasa el paciente de la cama a la camilla, cuando
su situación clínica lo requiere.
OBJETIVOS
 Trasladar al paciente en forma segura.
 Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.
 Movilizar cargas con el menor esfuerzo
PRECAUCIONES
Evite movimientos bruscos que puedan traumatizar al paciente.
Fije la camilla para que no se ruede en el momento del traslado.
Coloque la cabeza del paciente sobre el extremo que corresponde a la rueda fija.
Coloque la cabeza del paciente de tal forma que le favorezca la respiración.
Utilice la mecánica del cuerpo para evitar esfuerzos innecesarios.
Pida colaboración, si es necesaria.
Evite que las extremidades sobresalgan de la camilla.
PROCEDIMIENTO
.1. Observe precauciones generales.
.2. Afloje el tendido de la cama y dóblelo hacía abajo, dejando la sobre sábana y
una manta para cubrir al paciente.
.3. Acerque la camilla teniendo en cuenta que la parte libre de cobijas quede al lado
de la cama por el cual se facilite el traslado del paciente.
.4. Ubique una persona al lado de la camilla, otra en lado opuesto de la cama y la
tercera en la cabecera o a los pies del paciente; la de los lados recogen la
sábana de movimiento hacía el paciente, a nivel del hombro y cadera; si el
paciente está consciente; pídale que se mantenga rígido.
.5. Haga el traslado en un solo movimiento coordinado, sin descubrir al paciente.
.6. Retire el tendido de la camilla una vez remplazado por el de la cama.
.7. Deje la cama en orden.
.8. Conduzca la camilla de tal forma que los pies del paciente vayan adelante.
.9. Colóquese a la cabecera del paciente para manejar la camilla.
.10. En caso de pacientes demasiado pesados, inconscientes o cuando la cama o la

camilla no tienen el mismo nivel, utilice las personas que crea necesarias.

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.11. TRASLADO DEL PACIENTE A LA SILLA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se ayuda al paciente a movilizarse de la cama a la silla

cuando no puede valerse por sí mismo.
OBJETIVOS
.12. Facilitar el traslado de un paciente cuando éste no puede hacerlo por sus
propios medios.
.13. Proporcionar descanso.
.14. Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria.
.15. Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.
PRECAUCIONES
 Tome pulso y respiración al paciente antes y mientras permanezca levantado a
intervalos regulares.
 Levante lentamente al paciente; evitar movimientos bruscos y repentinos.
 Evite dejar solo al paciente, en tal caso, colocarlo cerca del timbre.
 Frene las ruedas de la silla.
 Mantenga sentado al paciente en la cama por 10 minutos antes de bajarlo a la silla.
EQUIPO
 Una silla.
 Bata y pantuflas del paciente.
 Sábana.
PROCEDIMIENTO
 Siente lentamente al paciente sobre la cama.
 Hágalo girar hacia el lado donde está la silla; coloque los pies sobre el asiento.
 Póngale la bata y las pantuflas.
 Controle pulso y respiración y observe las reacciones.

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 Fije la silla cerca de la cama.

 Baje al paciente, sosténgalo por las axilas, hágalo girar y siéntelo cómodamente.
 Cuide los detalles del arreglo general del paciente.
.1. CAMA PARA ANESTESIA
DEFINICIÓN
Es la que se prepara para recibir al paciente después de intervenciones quirúrgicas,

determinados exámenes o tratamiento en los cuales es conveniente que el paciente
permanezca acostado.
OBJETIVOS
 Evitar traumatismos o caídas del paciente.
 Facilitar el traslado del paciente de la camilla a la cama.
PRECAUCIONES
 Aliste en la unidad los elementos necesarios para el cuidado del paciente.
 Asegure el funcionamiento correcto de todos los equipos.
EQUIPO
 Sábanas.
 Atril.
 Otros elementos según la situación clínica del paciente tales como aspirador, u
oxígeno, inmovilizadores y otros.
PROCEDIMIENTO
Tienda la sobre sábana sin hacer ángulos en los pies, doble el sobrante hacía arriba.
 Doble el tendido en acordeón a lo largo del lado contrario por donde se van a recibir
al paciente.
 Deje en la unidad del paciente los elementos requeridos para su atención.

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.1. ARREGLO DE LA CAMILLA.
DEFINICIÓN
Procedimiento por el cual se tiende la camilla para el traslado de pacientes.
OBJETIVOS
 Mantenerla lista para cualquier emergencia.
 Ahorrar tiempo y energía en el momento de utilizarla.
 Transportar en forma segura al paciente.
 Facilitar la realización de algunos procedimientos.
EQUIPO
 1 sábana.
 1 sábana de movimiento.
 1 colchoneta del tamaño de la camilla.
PROCEDIMIENTO
 Tienda la sábana base, haga ángulos en los dos extremos.
 Coloque la sábana de movimiento de 45 a 60 cm por debajo del extremo superior y
asegúrela por debajo de la colchoneta.
 Tienda la sobre sábana, en la misma forma que en la cama de anestesia.
.1. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del

paciente; incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y
mucosas externas.
OBJETIVOS
.2. Evitar las enfermedades de la piel más comunes, manteniendo una adecuada

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higiene de la piel del paciente

.3. Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente durante su
hospitalización, y tratar de ofrecerle buenos hábitos de higiene para el futuro
.4. Activar la circulación sanguínea
.5. Mantener un ambiente limpio.
.6. Eliminar elementos de desecho e impurezas de la piel.
.7. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
 BAÑO GENERAL EN DUCHA

DEFINICIÓN
Es el procedimiento que se realiza para el aseo personal del paciente que puede
levantarse.
PRECAUCIONES
 Gradúe la temperatura del agua.
 Proporcione una silla a los pacientes que no pueden permanecer de pie por largo
rato.
 Tome medida de seguridad para que el paciente no se resbale.
 Evite corrientes de aire.
 Observe las condiciones de la piel del paciente.
 Coloque soportes o barras a una altura adecuada para que el paciente se pueda
sujetar.
 No deje solo al paciente e indíquele que no asegure la puerta.
 Proteja heridas que no hayan cicatrizado.
EQUIPO
 Jabón, toalla, peinilla.
 Cepillo de dientes, dentífrico.
 Máquina de rasurar.
 Pijama.
 Camilla o silla.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Aliste los elementos de uso personal del paciente.

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 Determine la clase de traslado que requiere el paciente silla, camilla, o por sus
propios medios.
 Acompañe al paciente y préstele la ayuda necesaria.
 BAÑO GENERAL EN CAMA.
DEFINICIÓN
Es la limpieza de todo el cuerpo que se hace al paciente que no puede levantarse.
PRECAUCIONES
 Utilice un par de toallitas limpias para cada paciente.
 Cambie el agua cuantas veces sea necesario.
 Solicite ayuda si es necesario.
 Evite movimientos bruscos y la desconexión accidental de los tubos de drenaje,
sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente.
 Durante todo el procedimiento, mantener la puerta y la ventana cerradas, proteger
la intimidad del paciente y procurar que no esté destapado innecesariamente.
 Tome medida de seguridad para que el paciente no se caiga de la cama.
EQUIPO
 Guantes.
 Platón.
 Jarra con agua caliente.
 Jabón
 Algodón.
 Corta uñas(personal)
 Equipo para aseo de la boca. (personal)
 Toallas (personal)
 Aplicadores.
 Ropa necesaria para cambiar la cama.
 Ropa limpia para paciente (Camisa o pijama).
PROCEDIMIENTO
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 Explíquele el procedimiento al paciente.

 Retire la mesa de comer, la mesa de noche y coloque la silla hacia la parte inferior
de la cama.
 Coloque la ropa limpia sobre la silla, la bandeja sobre la mesa de noche.
 Siente al paciente y coloque una toalla sobre el pecho del paciente; pase lo
necesario para el aseo de la boca. Si el paciente no está en capacidad de hacerlo lo
hará la enfermera. Baje la cama.
 Afloje y retire la ropa de cama, colóquela sobre el espaldar de la silla, deje
solamente la sobre sábana y una frazada.
 Con algodón humedecido limpie los ojos; empiece del ángulo externo al interno. Si
hay infección en uno de los ojos, limpie primero el ojo sano.
 Lave la cara, orejas y cuello. Seque y retire la toalla. Quite la camisa.
 Extienda la toalla debajo del brazo, lave el brazo y la axila; cambie el agua, coloque
la mano dentro del platón, lávela y haga el aseo y arreglo de uñas.
 Retire el platón, cubra el brazo con una toalla, seque y haga lo mismo con el otro.
Aplique desodorante en las axilas.
 Extienda la toalla bajo la sobre sábana, a lo largo del tronco: lave el pecho y el
abdomen con agua y jabón. Haga el aseo del ombligo. Seque y aplique talco en
poca cantidad.
 Vuelva al enfermo de medio lado con la espalda hacía usted, coloque la toalla sobre
la cama a lo largo del dorso, lave la espalda y glúteos; seque. Haga masaje y
aplique lubricantes si es el caso.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal. Póngale la camisa o saco de pijama.
 Descubra la pierna y extienda la toalla debajo; lave la pierna y el muslo, séquela y
cúbrala; haga lo mismo con la otra pierna, aplique talco.
 Coloque una toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima el platón.
Haga que el paciente fleje las piernas y los pies dentro del platón, lávelos. Retire el
platón, seque los pies atendiendo especialmente los espacios interdigitales y
aplique talco.
 Haga el baño genital externo, si es mujer. Si se trata de un hombre, pásele una
toallita para que se haga el aseo de los genitales .En caso de que el paciente tenga
muchas secreciones, realice baño genital externo según protocolo. Póngale el
pantalón del pijama.
 Arregle el cabello del paciente.

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 Realice registros clínicos según protocolo, en el software institucional.
 BAÑO DE CABEZA.
DEFINICIÓN
Es la limpieza y arreglo del cabello que se realiza como parte de la higiene personal del
paciente que no puede hacerlo por sí mismo.
OBJETIVOS
 Disminuir los riesgos de infección.
 Mejorar el aspecto personal.
 Contribuir a la formación de hábitos higiénicos
 Estimular la circulación del cuero cabelludo.
PRECAUCIONES
 Evite la entrada de agua en ojos u oídos.
EQUIPO
 Guantes.
 Jarra con agua a temperatura de 40º.
 Campo o jabón líquido.
 Algodón.
 Peinilla. (personal)
 Dos cauchos; mediano y grande.
 Toallas(personal)
 Balde.
 Papel periódico.
PROCEDIMIENTO
 Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el balde.
 Coloque al paciente de modo que la cabeza quede al borde de la cama. Cubra la
almohada con el caucho mediano y una toalla colóquela debajo de los hombros,

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dejando la cabeza en hiperextension.

 Enrolle la toalla del paciente a lo largo y envuelva un extremo del caucho sobre ella
formando una herradura; colóquela debajo de la cabeza de paciente, introduzca el
extremo sobrando del caucho dentro del balde formando un canal para evitar que el
agua se derrame.
 Afloje la camisa, bájela hacía los hombros, cubra el pecho del paciente con la toalla.
 Quite el turbante si hubo tratamiento para pediculosis; cuide de dejar hacía dentro la
parte que estuvo en contacto con el paciente y envuélvalo en papel periódico.
 Peine el cabello.
 Tape los oídos con algodón.
 Vierta agua hasta humedecer completamente el cabello del paciente.
 Aplique el jabón en forma uniforme dando masajes circulares con la yema de los
dedos en el cuero cabelludo.
 Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.
 Aplique nuevamente jabón y enjuague.
 Retire el caucho con la toalla, deje este en el balde y la toalla en la bandeja.
 Con la toalla que protegía la almohada seque el cabello, desenrédelo y déjelo
extendido.
 Retire la toalla que protege el pecho, arregle la cama y deje cómodo al paciente.
 Cuando el cabello esté seco péinelo.
 BAÑO DE GENITALES EXTERNOS.
DEFINICIÓN
Es el aseo que se hace diariamente a los genitales externos de los pacientes que están
incapacitados para hacerlo.
OBJETIVOS
 Limpiar y proporcionar comodidad al paciente.
 Evitar el acumulo de secreciones.
 Disminuir el riesgo de infecciones de genitales externos y anexos.
 Enseñar hábitos higiénicos al paciente.

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 Observar posibles anormalidades en genitales.
PRECAUCIONES
 Conserve medidas de bioseguridad.
 Explicar el procedimiento al paciente.
 Proporcionar comodidad y privacidad.
 Realizar todo el procedimiento con delicadeza.
 Utilice solo una vez cada gasa.
 Realice el procedimiento en compañía de otro miembro del equipo de salud.
 En paciente con incontinencia o expuestos a secreciones corporales, realice el baño
con mayor frecuencia, para disminuir el riesgo de la aparición de úlceras por
presión.
EQUIPO
 Pato.
 Recipiente con agua.
 Toalla.
 Guantes de manejo.
 Gasas.
 Solución antiséptica.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite.
 Si el paciente puede realizarse el baño, suminístrele los elementos necesarios para
ello.
 Proporcione privacidad al paciente.
 EN MUJERES
 Coloque la paciente en posición ginecológica y colóquele el pato para que elimine
 Vierta agua sobre la región perineal.
 Impregne la gasa con solución antiséptica.
 Inicie lavando los labios mayores, sepárelos con su mano no dominante y limpie
cuidadosamente los pliegues de la piel con la otra mano. Limpie desde el periné
hasta el ano. Repita el procedimiento en el lado opuesto utilizando el otro lado de la
gasa limpiando entre los labios mayores de arriba hacia abajo y desechando la
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gasa.
 Luego limpie ambos lados entre los labios mayores y menores.
 Para lavar la vulva no utilice solución antiséptica.
 Por último limpie la parte central de arriba hacia abajo teniendo en cuenta el clítoris
y el orificio vaginal.
 Vierta agua tibia sobre su zona perineal y después séquela completamente.
 Retire el pato.
 EN HOMBRES
 Coloque el pato al paciente.
 Tome el pene con la mano enguantada y una gasa con solución antiséptica en la
otra.
 Realice el baño teniendo en cuenta el siguiente orden:
 Pubis.
 Ingle.
 Cuerpo del pene.
 Surco prepucial.
 Glande.
 Escroto.
 Si el paciente no está circuncidado, retraiga el prepucio y retorne a su posición
inicial al terminar la limpieza.
 Enjuague el área con gasas húmedas.
 Seque el área incluyendo los glúteos.
 Retire el pato.
 Deje al paciente seco, limpio y cómodo.
.1. BAÑO DEL RECIEN NACIDO.
DEFINICIÓN
Acciones de limpieza que se realizan al R.N. sano después de cumplir 24 horas de nacido.

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OBJETIVOS
 Proporcionar al R.N. un medio ambiente limpio.
 Minimizar riesgos de infección.
 Realizar masaje corporal.
 Favorecer la circulación.
 Estimular el desarrollo psicomotor.
 Educar a la madre.
PRECAUCIONES

 Prevenga la ocurrencia de eventos adversos.
 Manipule cuidadosamente la marquilla de identificación del recién nacido.
 Evite exponer a corrientes de aire al recién nacido.
 La temperatura del agua debe ser entre 37ºC y 40ºC.
 Realice el baño en orden cefalocaudal.
 En R.N. prematuros, realice solo limpieza de cavidades, pliegues, área perineal y
muñón umbilical.
 No bañe al R.N. críticamente enfermo.
 No aplique cremas, lociones para evitar que se pierda el efecto lubricante y
benéfico del vérnix caseoso.
 No friccione la piel para evitar escoriaciones.
 Aumente la temperatura de la incubadora solamente durante el baño y como
máximo 5º.
 No abra toda la incubadora durante el baño.
 Evite corrientes de aire durante el procedimiento.
 Pese los pañales en pacientes con control estricto de líquidos.
 Cambie los protectores oculares para fototerapia cada 24 horas.
 Evite la humedad continua del muñón umbilical, especialmente si hay catéteres
colocados. Realice esta limpieza cada 8 horas con alcohol
 La limpieza de los genitales y ano, debe realizarse al final, por ser posibles fuentes
de colonización cruzada.

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EQUIPO
 Calentador o agua a la temperatura indicada.
 Tina.
 Toalla, jabón
 Torundas con alcohol
 Pinzas.
 Peto o bata.
 Colchoneta.
 Sábanas.
 Torundas.
 Ropa y pañales.
 Rollos para cambio de posición.
 Opcionales: peinilla, crema protectora perineal, gasas estériles.
PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos antes de iniciar procedimiento.
 Aliste los elementos de uso personal del recién nacido.
 Pida a la madre que la acompañe durante el baño del recién nacido, enséñele cómo
hacerlo.
 Revise minuciosamente al recién nacido en forma cefalocaudal.
 Tome medida de seguridad para que el RN no se resbale.
 Observe si el recién nacido está cianótico o ictérico y notifique inmediatamente.
 Bañe el recién nacido colocándolo en la posición de balón de fútbol americano, es
decir, la enfermera lo sostiene con el brazo y lo apoya sobre la cadera, con la
cabeza del recién nacido recargada sobre la mano, siga la siguiente secuencia:
 Ojos: limpie el ángulo interno hacia fuera con una torunda húmeda.
 Nariz: lávele esta hacia fuera.
 Oídos: frote con suavidad la oreja.
 Cabeza: los cabellos se enjuagan con cuidado, retire restos de sangre y meconio.
 Cuello: lave con movimientos suaves.
 Tórax: lave con movimientos suaves.
 Brazos y manos: para extraer la vérnix de los pliegues lave los brazos y dedos
extendidos.
 Abdomen y dorso: lave con movimientos suaves y amplios.
 Piernas y pies: lave para extraer la vérnix de los pliegues.

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 Nalgas y genitales: lave dentro de los pliegues para quitar la vérnix.

 Cordón umbilical: realice profilaxis con solución antiséptica.
 Genitales externos: en niñas, con un movimiento de adelante atrás limpie entre los
pliegues de la vulva, en niños, retraiga suavemente el prepucio y retire las
secreciones presentes.
 Envuélvalo en la toalla y llévelo a la unidad.
 Vístalo y enseñe a la madre a hacerlo.
 Indique a la madre que le dé calor colocándolo al sol o al seno materno.
 Al terminar el procedimiento deje en orden el lugar.
 Recoja el equipo y déjelo en el sitio indicado.
 Elabore registros clínicos según protocolo, en el software institucional.
 INFANTILES O MASOTERAPIA EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS
DEFINICIÓN
Se trata de una secuencia de contactos, toques, y movimientos especializados realizados

con manos, dedos o yemas de los dedos, sobre el cuerpo de otra persona con el fin de
propiciar un estado de bienestar.
OBJETIVOS
 Estimular el desarrollo
 Favorecer la circulación.
 Producir relajación y sedación.
 Favorece un estado de bienestar, calma y relajación también durante la vigilia.
PRECAUCIONES
 Retire él bebe de la incubadora o cuna si sus condiciones de salud los permiten
 La persona que da el masaje debe tener la uñas cortas, no usar anillos y mantener
las manos suaves, deberá calentarse las manos antes de dar el masaje.
 Los masajes se darán en dirección cefalocaudal
 Practique el masaje en el momento más oportuno teniendo en cuenta la

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individualidad del paciente.

 El masaje está indicado en prematuros
 Mantenga durante el masaje el máximo contacto de la mano con la piel.
 Evite el exceso de masaje en pacientes debilitados.
EQUIPO
 Aceite neutro
INDICACIONES
 Edad gestacional de 29-32 semanas confirmada mediante fecha materna y

ultrasonido fetal
 Crecimiento apropiado para la edad gestacional
 Alimentación enteral
 Neonato médicamente estable.
FROTAMIENTO.
Masaje superficial: La técnica precisa del masaje en el niño consiste en una

estimulación táctil que se realiza en todo el cuerpo y que requiere la repetición de
caricias en todas las extremidades, tronco y también en la cara. Se requiere hacer
contacto visual y saber reconocer las señales de alerta que realiza, para poder
detener el masaje si es necesario
PROCEDIMIENTO
 Tenga en cuenta precauciones generales.
 Coloque al paciente en posición canguro que le permita relajación y buen apoyo a
las partes que van a ser sometidas al masaje.

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CAPITULO III
 RELACIONADOS CON LA NUTRICION DEL PACIENTE
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA ALIMENTACION POR VIA ORAL
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al paciente durante la ingestión de

alimentos por vía natural, cuando el paciente no puede comer solo.
OBJETIVOS
 Proporcionar comodidad y confort al paciente.

 Asistir en la dieta al paciente imposibilitado para hacerlo por sí mismo.
 administrar los cuidados necesarios en la ingesta de manera que el cuidador
aprenda la técnica de la alimentación asistida por boca.
PRECAUCIONES

 Procure ambiente adecuado.
 Verifique que la dieta sea la ordenada.
 Verifique que los alimentos estén a la temperatura adecuada.

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 No insista si el paciente no quiere comer.

 Evite realizar procedimientos al paciente durante las horas de los alimentos.
EQUIPO
 Mesa.
 Bandeja con los alimentos ordenados.
 Juego de cubiertos.
 Pitillos. Según patología
PROCEDIMIENTO

.2. Asita al paciente en la higiene de manos
.3. Lávese las manos.
.4. Coloque al paciente en posición cómoda y acérquele la mesa.
.5. Pase lo necesario para la higiene de manos y arreglo personal al paciente.
.6. Presente la bandeja con la dieta indicada.
.7. Empiece por el alimento que el paciente prefiere y ayúdelo a partir los sólidos.
.8. Permítale intervalos de descanso.
.9. Suspenda la administración de la dieta si observa signos de intolerancia.
.10. Haga uso de la servilleta cada vez que sea necesario.

.11. Termine cuando él desee, retire la bandeja, y déjela en su sitio.
.12. Asistir al paciente para que se lave las manos
.13. Mantenerlo semis entado al menos por una hora para evitar la bronco
aspiración.
.14. Deseche residuos según protocolo.
.16. Realice registros clínicos según protocolo, en el software institucional.
.17. ALIMENTACION POR GASTROSTOMIA O YEYUNOSTOMIA

DEFINICIÓN
Es el cuidado que se da al paciente que requiere ser alimentado por una sonda
introducida al estómago o hasta el yeyuno, a través de la pared abdominal, por un período
mayor de tres meses.

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OBJETIVO
 Administrar alimentos nutritivos básicos/o complementarios al paciente que está

imposibilitado, para ingerirlos por vía oral.
 Mantener el estado nutricional y el peso corporal del paciente.
 Proporcionar apoyo nutricional a largo plazo.
PRECAUCIONES
.1. Observe medidas de bioseguridad.

.2. Elabore el formato de reporte de incidente adverso con dispositivos médicos en
.3. Verifique fijación y permeabilidad de la sonda pasando 10 – 20 ml de agua antes
de iniciar la alimentación.
.4. Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según necesidad y
registrar en cada turno de enfermería la posición de la misma.
.5. Inicie la alimentación 12 a 24 horas después de colocada la gastrostomía. Y/ o

según orden medicase debe iniciar con líquidos claros hasta llegar a la
alimentación indicada
.6. Administre alimentos según la frecuencia, cantidad y calidad ordenada.
.7. Verifique la temperatura del alimento.
.8. Confirme datos de identificación del paciente con las fórmulas entregadas.
.9. Enseñe al paciente y/o cuidador el manejo de la gastrostomía o yeyunostomia, si
ésta es permanente.
.10. Deje al paciente en posición Semifowler, durante todo el procedimiento y una
hora después de terminar la administración de los alimentos, si no hay
contraindicación médica.
.11. Administre el volumen entregado por nutrición según edad y requerimientos
nutricionales del paciente.
.12. Evite la obstrucción o salida de la sonda.
.13. Evite la entrada de aire al estómago.
.14. Realice curación diaria con solución salina y/o agua alrededor del orificio de la
gastrostomía o yeyunostomia para evitar laceraciones de la piel, identifique y
registre signos tempranos de infección.
.15. Si la administración de la alimentación es continua utilice bomba de infusión.
.16. No deje el alimento en la bolsa de nutrifló por más de 4 horas a menos que sean
fórmulas comerciales que tengan otras indicaciones.

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.17. Mantener refrigerada (4º C) la fórmula comercial que no esté siendo utilizada y
retirarla de la nevera quince minutos antes de iniciar su administración.
.18. Si la administración es intermitente administre de 100 - 400 cc durante 30 a 60
minutos según orden médica.
.19. En caso de administración de medicamentos, seguirse algunas
recomendaciones:
.20. suspender la infusión de nutrición, entre 30 a 60 minutos antes y después de la
administración de medicamento.
.21. lavado previo y posterior a la administración del medicamento con 20 a 30cc de
agua,
.22. uso de medicamentos diluidos o triturados y en presentación liquida si esta
existe.
.23. Participación del químico farmacéutico para que determine si la dilución o
fraccionamiento del medicamento altera o no sus propiedades terapéuticas.
.24. Tome exámenes de laboratorio: cuadro hemático, glicemia nitrógeno ureico,

fosfatasa alcalina, bilirrubinas, colesterol, electrolitos según orden médica.
.25. El peso se debe ajustar en relación con su condición clínica, con apoyo de la
nutricionista
.26. Registre en las notas de enfermería las características de la actividad intestinal
del paciente (deposiciones, náuseas vómitos, flatulencias).
EQUIPO
 Un recipiente graduado.
 Nutrifló.
 Solución o dieta ordenada a temperatura de 37º C a 40º C.
 Riñonera.
 Vaso o recipiente con agua a temperatura de 40º C.
 Atril.
 Jeringa de20- 50 CC.
Si se ordena goteo continuo, agregar al equipo:
 Bomba de infusión.
 Equipo para bomba de infusión.
 Solución o dieta ordenada (fórmula comercial).

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PROCEDIMIENTO

.2. Higiene de manos.
.3. Colóquese guantes.
.4. Vierta la dosis enviada del servicio de alimentación en el nutrifló si la forma de
administración es intermitente; verifique que este a temperatura ambiente.
.5. Coloque al paciente en decúbito dorsal o semi-Fowler.
.6. Verifique permeabilidad de la sonda.
.7. Conecte el equipo del nutrifló a la sonda de gastrostomía o yeyunostomia e
iníciela infusión que deberá pasar en un tiempo no menor a 30 minutos.
.8. Observe tolerancia del alimento.

.9. Cierre el equipo de gastroclisis y espere de 5 a 10 minutos, para evitar que el
alimento sea regurgitado.
.10. Lave la sonda después de administrar la dieta enteral y déjela cerrada.
.11. Lave la bolsa de nutrifló y déjela lista para su próxima toma.
 PARA ADMINISTRACIÓN CONTINUA

 Conecte el equipo de infusión al recipiente o al frasco de la fórmula comercial.
 Instale el equipo en la bomba de infusión, púrguelo y prográmela.
 Verifique permeabilidad de la sonda y mida residuo gástrico cada 4 a 6 horas, si el
residuo es mayor de 100 a 150 ml la alimentación deberá de suspenderse por un
periodo de cuatro horas, luego del cual nuevamente se vuelve a medir el residuo
gástrico.
 Inicie la administración de la fórmula según orden médica.
 Deje al paciente en posición semi-Fowler, después de administrar los alimentos.
 Instruya al paciente para que guarde quietud y descanso después de administrar el
alimento.
 Haga limpieza de la gastrostomía o yeyunostomia cuantas veces cada vez que sea
necesario durante el día.
 Elabore registros clínicos según protocolo, en el software institucional

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 NUTRICION PARENTERAL
DEFINICIÓN
Se refiere a la administración de nutrientes al organismo por ruta distinta del tracto
gastrointestinal (a través del sistema circulatorio), puede ser por vía central (a través de la
cava superior) o por vía periférica (vena pequeña usualmente de antebrazo).
 Nutrición parenteral total (NPT).

Terapia por la cual son administrados simultáneamente los substratos calóricos, glucosa,
lípidos, Substrato proteico, aminoácidos, electrolitos, vitaminas y agua por ruta
endovenosa generalmente se emplea la vía central.
 Nutrición parenteral parcial (N.P.P).

Terapia por la cual algunos nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Pueden
usarse la vía central o periférica.
OBJETIVO
 Aportar requerimientos nutricionales.
 Proporcionar nutrientes esenciales al paciente que está imposibilitado, para
ingerirlos por vía oral.
 Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno.
 Proporcionar calorías para las demandas metabólicas y el peso corporal del
paciente.
PRECAUCIONES
.2. Utilice técnica aséptica estricta.
.3. No extraiga muestra de sangre por la vía del catéter que se administra nutrición
parenteral.
.4. No administre medicamentos ni otro tipo de soluciones por ésta vía.
.5. No añada otra solución en Y.
.6. La NPT debe ser preparada en la central de mezclas parenterales.
.7. Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas
posteriores a su preparación.
.8. Las mezclas deben ser rotuladas:
.9. Nombre. y apellido del paciente, # de historia clínica # de cama

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.10. Volumen y concentración de los componentes.

.11. Os molaridad, volumen final, velocidad del goteo.
.12. Fecha de preparación, Fecha de iniciación.
.13. El cambio de equipos de bombas de infusión debe efectuarse diariamente.
.14. Si se contaminan los equipos o hay fugas proceda al cambio.
.15. Esté alerta a los signos de infección, color, calor, dolor y tumefacción en el sitio
de la inserción del catéter.
.16. No aumente el goteo, ya que se pueden presentar complicaciones como

hiperglucemia, diuresis hiperosmolar y en casos graves provocar convulsiones,
coma y fallecimiento.
.17. No disminuya el goteo, puede presentarse hipoglucemia puesto que el paciente
no recibirá los requerimientos calóricos y de nitrógeno que necesita.
.18. Prepare al paciente explicándole el procedimiento.
.19. Retire la bolsa de aminoácidos del refrigerador una hora antes de iniciar la
infusión.
.20. Monitorice signos vitales.
.21. Realice curación del catéter a las 24 horas de insertado, utilice película
transparente y realice curaciones cada 72 horas o según necesidad.
.22. Tome glicemia, glucometrias, glucosuria, electrolitos, nitrógeno ureico, pruebas
hepáticas según órdenes médicas.
EQUIPO
 Bandeja con: Guantes estériles, Bolsa con alimentación parenteral, Equipo para la
bomba de infusión.
PROCEDIMIENTO
 Verifique la orden médica con el rótulo de la bolsa de N.P.T
 Corrobore la identificación del paciente con la registrada en la bolsa de N.P.T.
 Colóquese guantes estériles
 Inserte el equipo en la bolsa de nutrición parenteral y púrguelo.
 Conecte la bomba de infusión.
 Cierre el catéter central con su pinza deslizante o de seguridad.
 Instale el equipo en la bomba de infusión y prográmela.

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 Verificar retorno de sangre venosa y su permeabilidad.

 Conecte el equipo a una de las vías del catéter central.
 Inicie la infusión a la velocidad prescrita, puede incrementarse en una a dos horas o
colocar la velocidad prescrita desde el inicio.
 Una o dos horas antes de finalizar el ciclo de N.P.T., disminuya a la mitad la
velocidad de la infusión.

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CAPITULO IV
 RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
.1. CATETERISMO GASTRICO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se introduce por la nariz o boca una sonda hasta el
estómago.
OBJETIVOS
 Evacuar contenido gástrico.

 Realizar tratamientos terapéuticos.
 Disminuir el peristaltismo.
 Obtener muestras para estudios.
 Administrar medicamentos y alimentos.
PRECAUCIONES

.2. No realice cateterismo en pacientes en los que se sospeche fractura de piso de
órbita.
.3. Asegúrese que el tubo esté permeable.
.4. Verifique que la sonda este en el tracto digestivo antes de fijarla.
.5. Retire inmediatamente la sonda, si el paciente presenta: tos, asfixia, hemorragia.
.6. Use la vía nasal en pacientes en coma o agitados.
.7. En neonatos usar la vía oral.

.8. Tenga en cuenta que las várices o las cirugías esofágicas o gástricas recientes
pueden incrementar el riesgo de complicaciones durante el procedimiento.

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.9. Evalúe el ritmo cardiaco de base del paciente ya que el procedimiento con
sondas de gran calibre incrementan el riesgo de desarrollar arritmias.
EQUIPO
 Bandeja con: Sonda de Levin.

 Lidocaína jalea o cubeta con hielo.
 Riñonera.
 Jeringa de 10cc o 50 según necesidad
 micropore
 Pinza.
 Vaso con agua.
 Guantes.
 Caucho protector.
 Fonendoscopio.
 Gasas
PROCEDIMIENTO

.2. Prepare psicológicamente al paciente, explicando el procedimiento.
.3. Coloque al paciente en posición de Fowler o sentado en la silla, si no está
contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextension.
.4. Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
.6. Póngase guantes.
.7. Entréguele la riñonera y las gasas al paciente si su estado lo permite.
.8. Establezca la cantidad de sonda que debe introducir, midiendo desde el pabellón
auricular hasta la punta de la nariz y de allí hasta el apófisis xifoides.
.9. Lubrique el extremo de la sonda.
.10. Introduzca la sonda por la fosa nasal más permeable, o por la boca.
.11. Verifique que la sonda se encuentra en cavidad por cualquiera de los siguientes
métodos:
.12. Aspirando hasta obtener jugo gástrico.
.13. Introduciendo aire y auscultando en región epigástrica.
.14. Introduciendo el extremo de la sonda sobrante dentro de un recipiente con agua
para verificar que no hay salida de aire.
.15. Una vez probada la ubicación de la sonda ciérrela o déjela a drenaje.

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.16. Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre el dorso de la
nariz, previa limpieza con agua.
.17. En R.N.:
.18. Inmovilice al niño, en caso necesario, con un pañal, dejando siempre el tórax
descubierto en caso de usar camisa.
.19. Coloque al niño en decúbito dorsal.
.20. Mida la sonda según indicación. Guíese por las marcas de la sonda, para
saber hasta dónde introducirla.
.21. Sostenga la cabeza con la mano izquierda y con la derecha introduzca la
sonda por la boca, dirigiéndola hacia el esófago. Introduciéndola lentamente
observando si se presenta resistencia en el trayecto.
.22. Observe el color del RN buscando signos de cianosis y ritmo de la respiración.
Si todo es normal, verifique que la sonda se encuentra en cavidad gástrica
utilizando los métodos antes mencionados, si hay presencia de burbujas de
aire, concordantes con el ritmo de la respiración retire la sonda e inicie
nuevamente el procedimiento.
.23. Una vez probada la ubicación de la sonda proceda según el objetivo pare el cual
se instaló.
.24. Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre la mejilla.
Limpieza con agua
.26. Realice los cuidados con el equipo y déjelo en orden.
.28. Elabore registros clínicos según protocolo.
.29. LAVADO GASTRICO
DEFINICIÓN
Es la introducción de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforadora en su extremo

distal, hasta el estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia
mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido.
OBJETIVOS
 Extraer sustancias tóxicas, venenosas o contenido gástrico acumulado.

 Detener o controlar un sangrado gastrointestinal.
 Disminuir o prevenir la absorción de una carga elevada de nitrógeno.

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 Prevenir la aspiración de sangre.

 Obtención de muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.
PRECAUCIONES
 Observa medidas de bioseguridad.

 Valore el estado del paciente, nivel de conciencia, estado respiratorio y circulatorio, si
es necesario monitorización.
 Evite el lavado gástrico cuando se han ingerido sustancias corrosivas.
 Corrobore ubicación de la sonda antes del procedimiento.
 No introduzca más de 500 cc de solución en la cavidad gástrica.
 Conocer las sustancias toxicas ingeridas. El lavado está contraindicado en ingesta
de caustico o derivados del petróleo.
EQUIPO
 Equipo para cateterismo gástrico.

 Bolsa con la solución indicada.
 Jeringa de 50cc.
 Recipiente para recolectar líquido extraído.
 Equipo de venoclisis.
PROCEDIMIENTO

 Explique el procedimiento al paciente, si su estado lo permite.
 Lávese las manos y colóquese los guantes.
 Realice el procedimiento de cateterismo gástrico según protocolo.
 Inserte al orificio de la sonda nasogástrica el equipo de venoclisis con la solución
ordenada.
 Permita que el líquido fluya por gravedad y retorne por sifón.
 Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo, cierre la bolsa de drenaje y
deje infundir la bolsa de irrigación hasta 200cc.
 Si el líquido se introduce mediante
 Sistema activo, se infundirá directamente con la jeringa conectada a la sonda.
 Introduzca la cantidad apropiada de líquido
 (Solución salina isotónica) a temperatura templada 37ºC, para evitar hipotermia.

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 Recoja parte del lavado gástrico inicial , para identificar lasposibles sustancias toxicas
 Repita el paso anterior hasta que el líquido de retorno sea claro.
 Para finalizar el lavado la sonda se utilizara para introducir absorbentes )carbón
activado )
 Si el paciente presenta nauseas o vómito suspenda el procedimiento.
 Durante el lavado observe el color y la consistencia del líquido de retorno.
 En caso de utilizar jeringa abra la sonda, introduzca la solución
 Con la jeringa, déjela unos minutos y facilite la salida por sifóno aspiración hasta
cuando el líquido de retorno sea claro.
 Deje la sonda o retírela según orden médica.
 Realice registros clínicos según protocolo, en el software institucional
.1. APLICACIÓN DE ENEMAS.

DEFINICIÓN
Es la introducción por vía rectal de una cantidad específica de líquido con fines
terapéuticos.
CLASES DE ENEMAS
 Enema evacuador.
 Enema de retención.
OBJETIVOS
 Facilitarel reblandecimiento y la expulsión de las heces, estimulando el peristaltismo
y favoreciendo la expulsión de gases.
 Limpiar el intestino como preparación para procedimientos diagnósticos y/o
quirúrgicos.
PRECAUCIONES
 Introduzca la solución lentamente.
 Coloque la solución a una altura de 50 a 60 centímetros del nivel de la cama.

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EQUIPO
 Enema evacuador.
 Lubricante.
 Riñonera.
 Papel Higiénico.
 Guantes.
 Pato
PROCEDIMIENTO
.2. Prepare psicológicamente el paciente y explíquele el procedimiento que se le va
a realizar.
.3. Realizar higiene de manos
.4. Colóquese guantes.
.5. Lleve el equipo a la unidad del paciente.
.6. Acueste al paciente en posición de Sims
.7. Separe los glúteos e introduzca la cánula previamente lubricada si es necesario,
unos 10 centímetros por el recto en forma suave y sosténgala.
.8. Levante el enema a la altura indicada, empiece a pasar la solución, confirme
con el paciente si resiste la presión.
.9. Indique al paciente que respire por la boca y que retenga la defecación,
mientras entra la solución.
.10. Retire la cánula con papel higiénico, deseche la bolsa según protocolo de
residuos hospitalarios.
.11. Anime al paciente para que retenga el enema 5 ó 10 minutos. En caso de que no
pueda hacerlo, pásele el pato, levante la cama en la parte superior si no está
contraindicado. Si puede levantarse, indíquele que utilice el baño.
.12. Déjelo solo mientras evacua, si el estado del paciente así lo permite, observe el
aspecto de la deposición antes de lavar el pato.
.13. Pase el papel higiénico, al paciente para que se haga el aseo. Si no puede,
proceda hacerlo. Retire y lave el pato.
.14. Indique al paciente la higiene de manos.
.15. Deseche los residuos según protocolo.
.16. Retírese los guantes y realice higiene de manos.
.17. Elabore registros clínicos según protocolo, en el software institucional.

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.18. MANEJO DEL PACIENTE OSTOMIZADO.
DEFINICION
OSTOMIA: Es la derivación quirúrgica de una víscera (generalmente intestino o vías
urinarias) que aflora a piel a través del estoma. Con la finalidad de reemplazar los medios
naturales de excreción o de alimentación, siempre y cuando haya una alteración clínica en
el organismo de un individuo, contribuyendo a mejorar el estado de salud.
CLASIFICACIÓN DE LAS OSTOMÍAS2
Según su función
· Estomas de nutrición
· Estomas de drenaje
· Estomas de eliminación
Según el tiempo de permanencia
· Temporales
· Definitivas
Según el órgano implicado:
· Colostomía
· Ileostomía
. Urostomia
OBJETIVOS
 Verificar la funcionalidad de la estoma.
 Proporcionar comodidad al enfermo, mediante la adaptación de un sistema
adecuado a su situación particular.
 Prevenir complicaciones como sangrado, isquemia, edema, infección con relación a
estoma.
 Cuantificar el manejo de líquidos eliminados por materia fecal o diuresis.
 Apoyar psicológicamente a los usuarios antes y después de la intervención
quirúrgica para la aceptación del procedimiento.

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 Ofrecer cuidados de calidad a todos los usuarios Ostomizado, satisfaciendo las

necesidades físicas, psíquicas y sociales
 Mantener el estómago en condiciones óptimas de higiene, así como la integridad de
la piel periestomal.
 Educar al paciente y/o cuidador sobre los cuidados y manejo de la Ostomia
PRECAUCIONES
.1. Observe medidas de bioseguridad establecidas por la institución.
.2. Antes de realizar el procedimiento revisar la historia clínica para identificar el
diagnostico post-operatorio de la Ostomia (tipo, tiempo de permanencia,
localización, diámetro, coloración, complicaciones, protector utilizado, dieta y
estado psicológico).
.3. Asegure una recolección adecuada, adaptando sistemas de drenaje, si el
producto por el estómago es líquido esto evitara laceraciones en la piel y
posibles complicaciones.
.4. Si cerca de la estoma hay una herida abierta, proteger el estoma y aislar la
herida.
.5. Si la piel alrededor de la estoma se encuentra lesionada, protéjala con una

crema o parches utilizados y aprobados por la institución.
.6. Si se encuentra algún cambio de coloración, forma y tamaño de la estoma,
registrar en la historia clínica y avisar al médico.
.7. Utilizar correctamente los parches o protecciones específicas para evitar
laceración de la piel.
.8. Asegurar la intimidad del paciente y que no se sienta como fuente de olores que
molesten a los demás.
.9. Ofrecer tranquilidad, escuchar y responder a sus preguntas de forma objetiva,
precisa y fiable, apoyándolo si se observa signos de repugnancia o rechazo.
.10. No retirar el tutor de polietileno para evitar la retracción de la colostomía hasta
que no lo indique el médico.
EQUIPO
 Guantes
 Gasas
 Medidor de estomas
 Barrera de piel
 Bolsa para el drenaje
 Tijeras

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 Esparadrapo
 Pinzas
 Solución salina normal o agua estéril
 Pasta protectora si se requiere.
 Bolsa de plástico para desechar el material sucio.
 Polvo sthomasive
PROCEDIMIENTO
 Preparar el material a utilizar para la limpieza o como el cambio si es necesario
 Explique el procedimiento a pacientes
 Realice higiene de manos y colóquese los guantes
 Retire el sistema de drenaje instalado, evacue el contenido de la bolsa y deséchela
según protocolo
 Observe el estómago, sus características, tamaño, color consistencia, temperatura,
producido. Etc.
 Limpiar el estómago y la piel periostomal con jabones establecidos en la institución,
realizando movimientos circulares desde el interior hacia el exterior. Nunca se
debe frotar ni utilizar muy fuerte las gasas que puedan erosionar la mucosa. Aplicar
polvo sthomasive en caso de ser necesario
 Si es una Urostomia, haga un rollo con gasa y colóquelo en la estoma a modo de
mecha para mantener la piel limpia y seca
 Introduzca el dedo meñique y rectifique permeabilidad, al introducirlo a través de la
(s) boca(s) de la estoma. Si es un niño introduzca una sonda nelatón de acuerdo al
tamaño.
 Haga presión alrededor de la estoma para observar si hay salida de material
purulento o alguna otra secreción. en este caso, avise a las enfermeras de control
de infecciones y al médico de turno.
 Antes de aplicar el nuevo dispositivo hay que secar bien la piel haciendo toques con
una gasa.
 Medir el diámetro del estoma, utilizando los medidores adecuados, para recortar la
placa adhesiva lo más exacto posible, dibujando el estoma al papel de la parte
posterior de la barrera y recorte la apertura sobre el mismo.
 Colocar el dispositivo adecuado al tamaño del estoma (ver anexo de elección del
tipo de dispositivo)
 Conecte la bolsa a la barrera y coloque el broche en el fondo de la bolsa.
 Si es una Urostomia, conecte a la bolsa colectora de orina.
 Desechar residuos según el protocolo de la institución
 Retirarse los guantes y lávese las manos
 Elabore registros clínicos según el protocolo del software institucional.
 De educación al paciente y familia para el manejo en casa.

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 ELECCIÓN DEL TIPO DE DISPOSITIVO

Valorar de forma integral a la persona mediante los siguientes parámetros:
Características del estoma
 Tipo de Ostomia:
.1. Colostomía (ascendente, transversa, descendente )
.2. Ileostomía.
.3. Sigmoideostomía.
.4. Urostomia.
.5. Tamaño y protuberancia.

.6. Ubicación y dificultades de la misma.
.7. Complicaciones locales del estómago (hundimiento, estenosis, prolapso, etc.).
.8. Frecuencia y consistencia de las descargas fecales.
Características del Ostomizado

 Habilidad de manejo.
 Nivel de comprensión.
 Aceptación de la Ostomia.
 Constitución corporal y edad.
 Actividad laboral, ocio, hábitos y costumbres.
Características de los dispositivos

.1. Cerrados. Se utilizan para recoger heces sólidas y poseen un filtro (carbono
activado) que permite el paso de los gases. Están indicadas generalmente en
colostomías transversas, descendentes y sigmoideas.
.2. Abiertos con pinza o cierre de velcro integrado. Permiten el vaciado del efluente
por una abertura en la parte inferior de la bolsa. Se utilizan para recoger heces
semisólidas- liquidas. Indicadas generalmente en ileostomías y colostomías
ascendentes.
.3. Abiertos con válvula de vaciado. Permiten el vaciado de la bolsa mediante una
válvula que se cierra con un tapón. Indicados en Urostomia.
.4. Sistema de una pieza o único. Tiene la base adhesiva-protectora y la bolsa
colectora en una pieza.
.5. Sistema doble o triple. Constan de una base adhesiva-protectora y una bolsa
colectora por separado que se acoplan por medio de un disco. El sistema
cuando se presenta junto a un aro con clip de seguridad es de tres piezas.

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Permite cambiar la bolsa tantas veces como se requiera, protegiendo así la piel
periestomal del riesgo que entrañan las manipulaciones frecuentes.
.6. Con base adhesiva convexa. Indicados en estomas hundidos o retraídos.

.7. Con base adhesiva recortable. Útiles en estomas irregulares.
.8. Con base recortada. En forma circular u ovalada a medidas determinadas.
.9. Opacas, transparentes,
.10. Con diferentes tamaños-
 Maxi,
 Midi,
 Mini.
.1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTOMA

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.2. ELECCIÓN DEL TIPO DISPOSITIVO

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.3. FLUJOGRAMA
1. OBSERVE 2. PREPARAR EL 3. EXPLICAR EL

PRECAUCIONES MATERIAL PROCEDIMIENTO
6. OBSERVAR EL 5. RETIRAR EL 4. LAVARSE LAS

ESTOMA SISTEMA MANOS
8. VERIFICAR
9. HACER
7 .HIGIENE
PERIESTOMAL PERMEABILIDAD PRESION
12 .ELEGIR 11 .MEDIR Y 10. TENER LA

DISPOSITIVO RECORTAR PIEL SECA
13. CONECTAR 14 .DESECHAR 15 .ELABORAR

LA BOLSA RESIDUOS REGISTRO
.4. MANEJO DEL PACIENTE CON UROSTOMIA

DEFINICIÓN
Son los cuidados que se dan a los pacientes con afecciones del aparato urinario, que no
pueden expulsar la orina por los orificios naturales posterior a cirugía de vejiga, vías
urinarias o ambas.
PRECAUCIONES
.6. Elabore el formato de reporte de incidente adverso con dispositivos médicos en
.7. Antes de realizar el procedimiento revise la historia clínica para identificar qué
tipo de estoma es y el tiempo transcurrido desde su construcción.
.8. Escoja el dispositivo adecuado de acuerdo a éstas características:
.9. Si el paciente se encuentra en reposo, coloque el dispositivo con el drenaje
vertical.

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.10. Si es ambulatorio, colóquelo con el drenaje horizontal.

.11. Asegure una recolección adecuada, adaptando sistemas de drenaje, si el
producido por el estoma es líquido.
.12. Si el estómago se encuentra cerca de una herida abierta, aísle la herida.
.13. Si la piel alrededor se encuentra lesionada, o polvo sthomasive.
.14. Si encuentra la estoma con una coloración pálida, violácea o pardusca, avise
inmediatamente al médico.
EQUIPO
 Guantes (1 par).
 Gasas (3 paquetes).
 Medidor de estomas.
 Barrera de piel.
 Bolsa para drenaje.
 Tijeras.
 Adhesivo.
 Banda de caucho o pinza.
 Solución salina normal o agua estéril.
 Sonda nelatón (opcional).
 polvo sthomasive
PROCEDIMIENTO
.2. Explique el procedimiento al paciente.
.3. Lávese las manos y colóquese los guantes.
.4. Retire el sistema de drenaje instalado, evacue el contenido de la bolsa y
deséchela según protocolo.
.5. Observe la estoma, sus características, tamaño, color, consistencia,
temperatura, producido, etc. (ver figura No.4).
.6. Realice limpieza alrededor de la estoma hasta retirar los restos orina.
.7. Si es una Urostomia, haga un rollo con gasa y colóquelo en la estoma a modo
de mecha para mantener la piel limpia y seca.
.8. del estoma para observar si hay salida de material purulento o alguna otra
secreción. En este caso, avise al médico de turno.
.9. Seleccione y prepare la barrera dérmica y la bolsa apropiada
.10. Transfiera el contorno dibujado del estómago al papel de la parte posterior de la
barrera y recorte la abertura sobre el mismo.
.11. Controle que alrededor del estómago la piel este limpia y seca.
.12. Coloque el dispositivo adecuado al tamaño

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.13. del estoma (ver figura No. 5.), sellándolo en su lugar ejerciendo una suave
presión.
.14. Conecte la bolsa a la barrera y cierre el dispositivo de la bolsa.
.16. Deje el equipo limpio y en orden.
.17. Retírese los guantes y lávese las manos.
.18. De educación al paciente y familia para el manejo.

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CAPITULO V
 RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN
.1. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO.
DEFINICIÓN
Procedimiento encaminado a facilitar al paciente imposibilitado para movilizarse de la
cama, la evacuación intestinal o vesical en el pato.
OBJETIVOS
 Facilitar la evacuación intestinal o vesical.
 Proporcionar privacidad al paciente.
 Brindar comodidad al paciente.
PRECAUCIONES
 Dejar solo al paciente si su estado lo permite.
 Procurar hábitos que favorezcan el proceso de digestión (dietas con residuos,
deambulación precoz, líquidos abundantes, etc.).
EQUIPO
 Pato.
 Papel higiénico.
 Jarra con agua y jabón.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 higiene de manos.
 Colocarse guantes de manejo.
 Lleve el equipo a la unidad del paciente.
 Levante un poco la parte superior de la cama.
 Indíquele al paciente que doble las rodillas y se apoye en los talones para levantar
las caderas si no está contraindicado.
 Pásele el pato o colóqueselo si el paciente no puede hacerlo.
 Bríndele privacidad al paciente para que realice su necesidad fisiológica.

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 Acérquele papel higiénico para que realice su limpieza.

 Realice limpieza desde el área anterior a la posterior si el paciente está inconsciente
o imposibilitado para realizarla.
 Retire el pato de la misma manera que lo colocó.
 Proporcione los elementos para la higienede manos del paciente.
 Retírese los guantes y realice higiene de manos.
.1. CATETERISMO VESICAL
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se introduce una sonda a través del meato urinario para
obtener una muestra de orina, evacuar vejiga o controlar líquidos.
El cateterismo vesical es el factor más influyente en el desarrollo de una infección

urinaria. La bacteriuria asociada al catéter aumenta a medida que aumentan los días de
cateterización.
Se colocará sonda solamente a aquellos pacientes en el que su uso sea estrictamente
necesario y sea ordenado por el médico.
OBJETIVOS
 Tomar muestras para laboratorio.
 Evacuar vejiga.
PRECAUCIONES
 Emplee elementos de protección personal.
 Suspenda el procedimiento si encuentra obstrucción que dificulte el paso de la
sonda.
 Emplee estricta técnica aséptica.
 Escoja el calibre de la sonda o catéter de acuerdo al tipo de paciente. Adultos (12 al
20 Fr). Niños (6,8 y 10 Fr).
 Conserve el sistema cerrado de la sonda y el cistofló. No desconecte para evitar

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entrada de gérmenes y menos tapone la entrada de la sonda con ampollas u otro

elemento.
 Si el paciente puede movilizarse dar educación sobre aseo diario del meato urinario.
En caso contrario realizarlo diariamente junto con el aseo diario del paciente
 Evite desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones por el peligro
de la hematuria.
 Localice bien el meato urinario para evitar contaminación de la sonda.
 Si la sonda se introduce por error en vagina, desecharla y utilizar otra
 Volver a dejar la piel del prepucio cubriéndole el glande para evitar edemas
(parafimosis).
 Utilice recipiente individual para la medición de la orina.
 Evite el procedimiento en niños con anomalías del aparato genito-urinario.
 En los niños, asegúrese de que no haya eliminado por lo menos en 30 minutos.
 Valorar diariamente con el médico la necesidad de conservar o no el catéter
urinario, con el fin de prevenir infecciones del tracto urinario asociadas a
dispositivos.
EQUIPO
.1. Guantes limpios y estériles.
.2. Agua estéril.
.3. Riñonera.
.4. Equipo para lavado genital.
.5. Sonda de Nelatón o Foley según calibre seleccionado. En neonatos utilizar

sondas Nº 5 ó 6.
.6. Pato.
.7. Lubricante.
.8. Recipiente para recolección de muestras.
PROCEDIMIENTO
.10. Realice verificación cruzada de la identificación del paciente.
.11. Prepare sicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va
a realizar.
.13. Coloque al paciente en la posición adecuada (hombres y niños en decúbito
dorsal, mujeres en posición ginecológica).
.14. Colóquese guantes limpios.
.15. Realice el aseo de los genitales externos. Lave los genitales de arriba hacia
abajo; prestando atención al meato urinario en las mujeres. En los varones

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realizar lavado minucioso en el prepucio, glande y surco balano prepucial.

.16. Secar los genitales con gasas.
.17. Cambie los guantes.
.18. Deje lista la sonda, la jeringa, y el agua estéril.
.19. Aplique alcohol glicerinado en sus manos y proceda a colocarse guantes
estériles.
.20. Lubrique el extremo proximal de la sonda y sosténgala enrollada en la mano
dominante.
.21. Si es mujer, con los dedos de la otra mano entreabra la vulva y separe los
labios mayores y menores para identificar el meato urinario e introduzca
lentamente la sonda hasta que salga orina.
.22. Si es hombre colóquelo en decúbito dorsal con las piernas ligeramente
separadas, sostenga el pene en ángulo de 45º. Inserte la sonda dentro de la
uretra hasta obtener orina.
.23. Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco.
.24. Cuando comience a gotear la orina, y realice el vaciamiento de vejiga y retire
la sonda
.26. Lave y deje equipo en orden.
.27. Rotule y envíe al laboratorio las muestras relacionadas.
.30. Elabore registros clínicos según protocolo (fecha de realización del

procedimiento, incidencias del sondaje, calibre del catéter utilizado, cantidad de
orina excretada) en el software institucional.
.31. CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.
DEFINICIÓN
Es el control exacto de los líquidos que ingresan y egresan al paciente por las diferentes
vías, para establecer el balance hidroelectrolítico en un período determinado de tiempo
que no exceda las 24 horas.
OBJETIVOS
Valorar el estado general del paciente.

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Registrar en forma correcta líquidos administrados y eliminados.

Detectar e informar oportunamente cualquier alteración en la administración o
eliminación de líquidos.
Determinar la necesidad de líquidos a administrar.
Identificar alteraciones hidroelectrolíticas oportunamente.
PRECAUCIONES
 Observe normas de bioseguridad.
 Mida con exactitud todos los líquidos tanto administrados como eliminados.
 Reste el líquido que se utilice para lavado de sondas o tubos de drenaje, del total
del líquido drenado para establecer con exactitud la cantidad eliminada.
 Registrar cada medición y balance de líquidos en cada turno
 No pese niños críticamente enfermos, utilice el último peso confiable.
 Evite aportes excesivos de líquidos en pacientes con restricción hídrica Diferencia el
tipo de líquidos administrados (enteral, parenteral)
 Identifique signos de deshidratación
 Especifique la clase de soluciones administradas y formas de eliminación.
EQUIPO
 Envase medidor de líquido.
 Guantes.
 Báscula.
PROCEDIMIENTO
 Infórmese con precisión de la situación clínica del paciente.
LIQUIDOS ADMINISTRADOS
 Registro de líquidos parenterales:
 Verifique el funcionamiento de las bombas de infusión, realice el control horario.
 Si utiliza buretrol, verifique que lo ordenado haya sido infundido, de lo contrario,
revise llaves, equipo de venoclisis y goteo de infusión.
 Proceda a pasar al buretrol la cantidad de solución ordenada para la siguiente hora
o reprograme la bomba de infusión o regulador de flujo.
 Registre la cantidad administrada de soluciones y mezclas, componentes

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sanguíneos y nutrición parenteral en la casilla correspondiente.

 Realice los controles horarios o según orden médica dependiendo de las
necesidades del paciente.
 Registro de Nutrición enteral:
 Verifique la orden médica y la técnica de administración (succión –gavaje).
 Registre la cantidad en medidas (onza. o c.c.).
 Registre el volumen correspondiente a lo recibido por el paciente por vía enteral,
una vez se realice la administración.
 En los neonatos, registre los hallazgos especiales como: residuo gástrico, vómito,
distensión.
LIQUIDOS ELIMINADOS
.1. Diuresis
.2. Mida el volumen de la orina (pañal pesado, bolsa recolectora de orina o cistofló) y
observe sus características.
.3. Registre la cantidad de orina eliminada.
.4. Drenajes:
.5. Mida y registre las características de lo producido por drenajes de drenes cefálicos,
sonda naso gástrica, tubos a tórax, abdominales, etc.
.6. Deposición:
.7. Registre características de la deposición.
.8. Realice reposición de pérdidas si está indicado.

.9. Lave y deje el equipo limpio y en orden.
.11. Retírese los guantes y realice higiene de manos
.12. Informe oportunamente alteraciones encontradas en los balances hídricos
realizados.
CAPITULO VI

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 RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
.1. OXIGENOTERAPIA
DEFINICION
El término oxigenoterapia se refiere a la utilización terapéutica de oxígeno,

fundamentalmente en patologías respiratorias y también como tratamiento coadyuvante en
otros procesos patológicos a través de diferentes dispositivos para asegurar el
funcionamiento celular de órganos vitales.
Existen diferentes formas de administrar el oxígeno:
 Oxigeno seco
Se administra en forma directa a través de una fuente de pared o bala de oxigeno
 Oxigeno Humidificado
Se administra a través de una cánula que lo disuelve en el agua, aumentando la humedad
relativa en la vía aérea superior
 Oxigeno nebulizado
Se realiza a través de un mecanismo de presión negativa que gracias al flujo de un gas
atrae agua a gran velocidad y la suministra al paciente, facilitando el depósito y
penetración en vía aérea inferior
 Oxigeno hiperbárico (OHB)

Es la administración de aire a través de una cámara con presión superior a la de la
atmosfera con fines fisiológicos especialmente para mejorar el transporte de oxígeno a los
órganos y tejidos del cuerpo
La indicación de oxigenoterapia, estará sustentada cuando exista una deficiencia en el

aporte de oxígeno. Esta puede ser diagnosticada de forma objetiva a través de gasometría
arterial (PaO2 <60 mmHg o SatO2 < 90%) o mediante signos y síntomas clásicos. (Disnea,
cianosis, taquipnea, etc.) ver tabla 1
Las complicaciones de oxigenoterapia se pueden presentar cuando suministramos el
oxígeno a fracciones inspiradas de O2 (FiO2) superiores al 60% por más de 24 hrs o en
pacientes con retención crónica de CO2 y se manifiesta con los siguientes signos y
síntomas, cefalea, somnolencia, parestesias, anorexia, sequedad de mucosas, irritación
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traqueal, tos, edema, fibrosis, fibroplastia de cristalino (en recién nacidos) y depresión
respiratoria.
TABLA 1. INDIACIONES DE OXIGENOTERAPIA
CAUSA PROCESO
Alteración en el intercambio gaseoso EPOC, asma, edema agudo de
alveolo-capilar pulmón(EAP), neumonía, atelectasia,
shunt arterio-venoso
Incapacidad sanguínea para el Shock, hipovolemia, anemia,
transporte de sangre intoxicación por monóxido de carbono
Altitud, ventilación mecánica mal
Disminución de oxígeno en el aire controlada, intoxicación por humo
inspirado Sustancias que desplazan o alteran la
Déficit celular en la captación de captación: cianuro, potasio.
oxígeno Infarto agudo de miocardio (IAM),
Otras causas anemias crónicas, intoxicaciones,
déficits neurológicos, trastornos del
sueño, procedimiento quirúrgico
OBJETIVO
Administrar al usuario las concentraciones de oxigeno necesarias y prescritas con el fin de:
 Corregirla hipoxemia (disnea, taquipnea, palidez o cianosis, etc.).

 Disminuir el esfuerzo respiratorio.
 Disminuir la sobrecarga cardíaca.
 Prevenir complicaciones por déficit respiratorio
PRECAUCIONES

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 Recuerde que el oxígeno es un fármaco y, como tal, debe ser

 Considerado en su indicación, dosificación y aplicación, sea cual sea el dispositivo,
sus efectos secundarios y sus cuidados.
 Evite las caídas y golpes en los cilindros, use siempre un carro transportador.
 Realice revisión periódica y retire del uso cilindros con escape.
 Evite el uso de cilindros sin rótulos o con rótulos que no sean legibles. El color
distintivo del cilindro de oxígeno es el verde.
 Rotule “vacío” a los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno.
 Aplique medidas de seguridad en el manejo del oxígeno:
 Mantener la fuente de oxígeno alejada de material o sustancias combustibles
 Abrir el grifo con suavidad y lentamente, no forzándolo con herramientas
 Evitar golpes sobre las balas o sobre la fuente de pared
 Evitar el contacto con grasas o aceites
 No aproximar la fuente de oxígeno al fuego (cigarro, cerillas, etc.) ni mantenerla al
sol
 Tener en cuenta las chispas por electricidad (especialmente por electricidad
estática)
 Verifique que él toma de pared para la fuente de oxígeno de pared no tenga escape
y que el flujómetro este correctamente instalado.
 Solicite el kit completo para la administración del oxígeno según indicación.
 Vigile que el frasco humidificador de oxigeno contenga agua hasta su línea
límite.(máximo 2/3 de su capacidad )
 Suspenda la administración de oxigeno por catéter mientras la alimentación del
paciente, si éste lo tolera.
 Cambiar de mascarilla a cánula nasal durante las comidas, si el paciente no tolera
sin oxígeno, si tolera, suspéndalo durante la nutrición)
 Tenga en cuenta que la administración de concentraciones elevadas de oxígeno
puede disminuir seriamente el estímulo respiratorio, especialmente durante la
noche.
 Evite acodaduras en el sistema de flujo.
 Evite colocar oxígeno (máscara facial) a más de 3 lts por minuto sin una orden
médica cuando el paciente tenga antecedentes de enfermedad pulmonar crónica o
tabaquismo prolongado.
 Todo circuito para la administración de oxígeno, debe ser de uso exclusivo del
paciente y desecharse según protocolo una vez se suspenda la administración del
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mismo.
 La monitorización de la oxigenoterapia se debe hacer con juicio clínico, evaluando
la oxigenación a través de gases arteriales o Pulsioximetría
 Revise la anatomía nasal del paciente cuando utilice puntas nasales para descartar
obstrucción por pólipos o desviación de tabique
 Prepare el sistema y el circuito, según el dispositivo indicado (cánula nasal,
mascarillas con o sin reservorio, Venturi, etc.)
 Eduque al paciente sobre los posibles efectos de la oxigenoterapia(resequedad de
la mucosa, opresión de la máscara o sensación de claustrofobia)
 Asegurar la comodidad del paciente, tanto en la posición en la quedaba recibir el
tratamiento como en el sistema de administración.
.1. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON SISTEMAS DE BAJO FLUJO.
DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno dispositivos en los cuales el paciente respira aire

ambiental y a través de los cuales recibe oxígeno suplementario; no es posible
determinar con exactitud la FiO2 que adquiere el paciente, ya que depende de
varios factores como son:
 El volumen corriente (VC) del paciente.

 La frecuencia respiratoria.
 El flujo de oxígeno
 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
CANULA NASAL
Consiste en un tubo de plástico flexible, con capacidad de adaptación

las fosas nasales del paciente en su parte proximal y se une a la
fuente de oxígeno en su parte distal. Permite concentraciones de O2
entre el 24 y el 40%, entre 1 y 5 litros por minuto(ver tabla 2)
VENTAJAS DESVENTAJAS

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Fácil de usar. FiO2 variable.

No interfiere con la alimentación. Puede producir dolor y lesiones en las
No interfiere con la administración fosas nasales.
de medicación por vía oral. En pediatría no se puede usar a más de
Es útil en terapia a largo plazo. 3 litros.
Produce sequedad e irritación de
mucosa nasal si se utiliza a flujos de
más de 5 L/min.
MASCARILLA SIMPLE
Es un dispositivo transparente y flexible, que cubre toda la boca y la

nariz del paciente, con dos orificios laterales para la exhalación del CO2
y la entrada de aire ambiental. Permite concentraciones de O2 entre el
50 y 60% manteniendo el flujo bajo.(Ver tabla 3)
Dispositivo económico y práctico. FiO2 variable, dependiente del flujo
Capaz de ofrecer FiO2 hasta de inspiratorio del paciente.
60%. Menos tolerada que la cánula nasal.
No es invasivo. Paciente no puede comer o hablar
cómodamente sin interrumpir la
oxigenoterapia.
No aporta FiO2 inferiores a 40%.
Al usar flujos inferiores a 5 l/minuto
puede ocurrir re inhalación de CO2.
Puede ocasionar irritación y úlceras en
la piel.
MASCARA CON RESERVORIO

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Es como una máscara simple con una bolsa

adicional para reserva de oxigeno que a su vez
puede ser con re inhalación parcial o no re
inhalación, aportan FiO2 entre 60% y 80% con flujos entre 6 y
15 litros. Cuando el paciente inspira, gran parte del volumen
inspirado proviene de la bolsa y una menor parte, del aire
ambiente...(Ver tabla 3)
Ofrece mayores FiO2 sin ser La FiO2 es variable dependiente de la
invasivo. capacidad inspiratoria del paciente.
Recurso útil para situaciones El paciente no puede hablar o comer
de emergencia. cómodamente sin suspender la oxigenoterapia.
El reservorio garantiza un El reservorio puede tener escapes inadvertidos.
mejor aporte, aun en Su uso incorrecto puede traer como
pacientes con un volumen consecuencia la re inhalación de CO2.
corriente deteriorado. No puede suministrar FiO2 inferiores a 50%.
Adecuada para tratamientos El reservorio puede contaminarse y ser lugar de
cortos y transporte del cultivo para hongos y bacterias. Requiere de
paciente. estricta supervisión por parte del médico
tratante y del personal de enfermería.
OBJETIVO
Garantizar el aporte de oxígeno a bajas concentraciones, proporcionando un

dispositivo que permita al paciente conservar las necesidades de hablar, toser y
comer con comodidad.
EQUIPO
 Fuente de oxígeno.
 Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared.
 Humidificador.
 Agua estéril.
 Cánula nasal o máscara facial sencilla o con reservorio.
 Cinta adhesiva.
PROCEDIMIENTO

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.3. Explique el procedimiento al paciente.
.4. Verifique la disponibilidad del oxígeno.
.5. Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno.
.6. Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado(2/3 de su
capacidad) y conéctelo al flujómetro
.7. Abra la llave del manómetro y ajuste los litros por minuto, cerciórese que el
oxígeno salga sin escape..
.8. Monitoree inicialmente los signos vitales especialmente FR y PSO2
.9. Si son puntas nasales, coloque la cánula en las fosas nasales del paciente y
fíjela en las mejillas con cinta adhesiva (niños) o coloque el cable estilo anteojos
detrás de las orejas y ajuste el indicador por debajo del mentón
.10. Si se utiliza máscara facial, colóquela sobre la boca y la nariz del paciente y
ajuste la banda elástica para que se adapte fácilmente.
.11. Antes de colocar la mascarilla se llena la bolsa reservorio y a continuación se
adapta y fija correctamente la mascarilla a la cara
.12. Permanezca al lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno.

.13. Enséñele al paciente a respirar por la nariz y que en lo posible mantenga la boca
cerrada.
.14. Deseche elementos según protocolo.
.15. Deje el equipo limpio y en orden.
Teniendo en cuenta la FiO2 aportada por sistema (ver tablas)
 RELACION ENTRE TASA DE FLUJO Y CONCENTRACION DE O2

ADMINISTRADO POR CÁNULA
Tasa de flujo Concentración aproximada (FiO2)

1 litro x minuto 24%

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 RELACION ENTRE TASA DE FLUJO Y CONCENTRACION DE O2

ADMINISTRADO POR MASCARA SIMPLE
Tasa de flujo Concentración aproximada (FiO2)

 ADMINISTRACIÓN CON MASCARILLA CON RESERVORIO
Dispositivo Flujo FiO2

Con reservorio de re inhalación 8-10 40% - 70%
parcial
Con reservorio de no re inhalación 12-15 80% - 95%
.1. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO CON SISTEMAS DE ALTO FLUJO
DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno en concentraciones específicas a través de una máscara,

tubo en T o ventilación mecánica, utilizando un sistema de Venturi, permite obtener
concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del
patrón ventilatorio del paciente.
Está especialmente indicado en enfermos con insuficiencia

respiratoria aguda grave, en los que es preciso controlar la
insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los
pacientes con hipoxemia e hipercapnia.
 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Mascara Venturi
Esta mascarilla es similar a la mascarilla simpe, su principal

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diferencia radica en el cono regulador de FiO2 situado en la base de la mascarilla y que

conecta con la manguera de O2. Este cono presenta unos orificios laterales que pueden
abrirse o cerrarse según la demanda, con lo que permiten una mayor o menor
concentración del oxígeno suministrado al paciente. ( ver tabla 4)
Permite administrar un porcentaje Es caliente y cerrada. Debe
predeterminado y constante de oxígeno, adaptarse adecuadamente.
independientemente de que haya amplias Puede producir irritación,
variaciones en la frecuencia respiratoria del laceraciones o ulceraciones
paciente. Montaje sencillo. Buena para de la piel.
situaciones de emergencia. Bien tolerado. Al
proporcionar la totalidad de la atmósfera
inspirada se puede controlar la temperatura,
humedad y concentración de oxígeno.
 Tubos en T o Y o adaptadores de Briggs
Son dispositivos en forma de T o Y que se adaptan a mangueras corrugadas o de oxígeno

para facilitar la administración del gas por traqueostomía
 Mascara o tienda de traqueostomía
Esta mascarilla aporta una fracción inspirada de O2 específica a

través de un sistema de aerosol aportando entre 28% y 100% de
FiO2 dependiendo del regulador utilizado

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VENTAJAS.
 El oxígeno administrado contiene alta humedad.

 Administra una FiO2 precisa.
 No precisa de ventilador mecánico.
DESVENTAJAS
Puede requerir de equipamiento extra para FiO2 superiores.
 Venturi nebulizado
Recipiente para humidificar y calentar mezclas de oxigeno con adaptador

Venturi en la tapa para ajustar FiO2 necesaria
TABLA 4. FLUJOS PARA CONCENTRACIONES DE OXIGENO CON SISTEMAS DE

ALTO FLUJO
Dispositivo Litros x minuto FiO2

Mascara Venturi 3 24%
6 28%
9 35%
Adaptadores 12 40%
15 50%
Nebulizador Venturi 35% - 95%
1.4. OTROS DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA
 Balón Auto inflable o resucitador manual

(AMBU)

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Es una herramienta terapéutica de primer orden en la asistencia de pacientes críticos, con

necesidad de apoyo ventilatorio.
Se trata de una bolsa o balón auto inflable conectado a una válvula unidireccional que a su
vez conecta, bien con una mascarilla de ventilación asistida, con un tubo endotraqueal o
con una cánula de traqueostomía.
Es considerado un dispositivo de bajo flujo cuando se encuentra acoplado a una mascarilla

de ventilación convencional y de alto, cuando se une a un tubo endotraqueal o cánula de
traqueostomía. Puede proporcionar una FiO2 entre el 80% y el 100%, insuflando de 12 a
15 Lts x minuto.
.1. UNIDADES DE LIBERACIÓN DE OXÍGENO A DEMANDA
Son dispositivos especiales con sensor de presión que liberan

O2 al inicio de la inspiración con una frecuencia establecida. Se
pueden conectar a cualquier fuente de O2 y administrarse por
medio de gafas nasales especiales de doble circuito.
OBJETIVOS
 Entregar concentraciones de oxígeno de alto flujo del 24 al 100%.
 Mantener humidificación de la vía aérea superior.
EQUIPO
 Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared.
 Humidificador sencillo o con Venturi.
 Agua estéril.

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 Máscara facial. O tienda de traqueostomía

 Manguera de conexión.
 Graduador Venturi.
 Tubo en T
PROCEDIMIENTO

 Valorar la indicación del dispositivo: patrón respiratorio, volumen corriente y
frecuencia respiratoria.
 Explique el procedimiento al paciente. Alerte sobre los signos indeseables como
sofoco, resequedad, sensación de claustrofobia y riesgos de retirarse el sistema de
oxigenoterapia
 Verifique la disponibilidad del oxígeno.
 Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno.
 Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado (2/3 de su capacidad)
y conéctelo al flujómetro.
 Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno salga sin escape.
 Conecte la máscara con el sistema Venturi al humidificador.
 Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Ajuste la banda elástica
para que se adapte fácilmente.
 Si es tienda de traqueostomía, adapte el Venturi con manguera corrugada y ajuste
la banda elástica por detrás del cuello del paciente, asegurándose que cubra la
cánula.
 Si la administración es por tubo en T, conéctelo al tubo endotraqueal o a la cánula
de traqueostomía.
 Compruebe el flujo de oxígeno según los litros indicados para alcanzar el
FiO2ordenado. (ver tabla 4…)
 Monitoree los signos vitales del paciente
 Mantenga una SPO2 mayor de 90%.
 Permanezca al lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno.
 Deseche elementos según protocolo.
 Elabore registros clínicos según protocolo. En el software institucional.

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.1. NEBULIZACIONES O AEROSOLTERAPIA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se administra un medicamento en forma de vapor o
en macropartículas a la vía aérea por medio de una corriente de aire u oxígeno durante la
inspiración en un periodo corto de tiempo
VIAS
 Nasal.
 Bucal.
 Traqueal.
OBJETIVOS
.
 Hidratar y fluidificar las secreciones retenidas en el tracto respiratorio por vía
inhalatoria para facilitar su expulsión
 Restablecer, mantener y disminuir la infamación de las mucosas para facilitar el
proceso respiratorio
 Administrar medicamentos para efecto local o sistémico
INDICACIONES
 Principalmente en patologías respiratorias, que cursan con dificultad para expulsar

secreciones, tos, bronco espasmo y patrón respiratorio ineficaz
 Administración de fármacos que solo están disponibles por vía inhalatoria
 Pacientes que se les dificulta el uso de bombas inhaladoras
 Procesos inflamatorios de la vía aérea
CONTRAINDIACIONES
 Pacientes con insuficiencia cardiaca

 Edema pulmonar
 Hemoptisis activa
VENTAJAS
Puede usarse a cualquier edad

Se pueden mezclar dos o más medicamentos (terapia combinada)
No se requieren técnicas especiales para administrarlo, solo la respiración del paciente

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PRECAUCIONES
 Verifique orden médica
 Preferiblemente monitorear antes y después de la terapia
 Estar atento a signos de alerta o no deseados como taquicardia, irritabilidad, vomito,
temblores, entre otros
 Respetar los correctos de medicamentos
 El kit de nebulizar debe ser desechable
 Las bombas inhalatorias deben ser personales
 Algunos antiinflamatorios para la vía aérea pueden causar broncoespasmo
 Cuando se usa para anestesiar la vía aérea puede inhibir el reflejo nauseoso
 Suspenda el tratamiento en caso de presentar el paciente mareo o cansancio.
 Pida al paciente que enjuague la boca antes y después del procedimiento, si es por
vía bucal.
 Evalúe la respuesta de aerosol terapia si disminuyen o desaparecen los síntomas o
mejora el trabajo respiratorio
EQUIPO
 Kit de nebulizar
 Mangueras de conexión.
 Jeringa de 5cc
 Medicamentos ordenados.
 Solución salina normal.
 Inhaladores de uso personal.
 inhalo cámara
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Explique al paciente el procedimiento.
 Prepare el equipo necesario para la nebulización
 Agregue a la cámara del nebulizador, 3 ml de SSN al 0,9% y el medicamento en la
dosis ordenada
 Acomode al paciente en posición de Fowler.

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 Conecte el nebulizador a la fuente de oxígeno.

 Abra la fuente de oxígeno hasta obtener vapor o aerosol por la
máscara.(aproximadamente entre 6 y 7 litros por minuto)
 Coloque al paciente la mascarilla o dispositivo boquilla o inhalador
 Indíquele al paciente que inhale profundamente y luego exhale.
 Espere de 10 a 15 minutos para que termine el medicamento y retire el equipo de
nebulizar
 Monitoree al paciente signos vitales, cambios de coloración de piel, ruidos
respiratorios, Pulsioximetría y características de las secreciones
 Si va a administrar inhalador por TOT, desconecte el ventilador e introduzca los
Pufs indicados y conecte nuevamente el sistema de ventilación.
 Si el inhalador se va a utilizar en niños, ancianos o pacientes con alteración
cognitiva, utilice inhalo cámara para administrar los Puff
 Deje equipo limpio y en orden.
.1. ASPIRACION DE SECRECIONES DE LA VIA AEREA
DEFINICION
Consiste en la aplicación de técnica aséptica a través de la introducción de un catéter, por

vía aérea y conectado a un sistema de succión, con el fin de mantener libre de secreciones
las vías respiratorias de los pacientes que no pueden eliminarlas espontáneamente o que
tienen una vía aérea artificial
La vía aérea se puede aspirar de dos formas, por vía aérea natural que comprende las
vías respiratorias altas, es decir aspiración oro o nasofaríngea y por vía artificial por tubo
endotraqueal o cánula de traqueostomía, es decir endotraqueal y bronquial
Naso faríngea
Oro faríngea

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Traqueal
Bronquial
.2. ASPIRACIÓN ORO-NASOFARINGEA
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a retirar mediante una sondaestéril introducida por

boca o nariz, las secreciones que obstruyen las vías respiratorias altas.
OBJETIVOS
.2.1. Mantener la permeabilidad de boca, nariz y faringe del paciente

.2.2. Conseguir la eliminación de las secreciones que obstruyen la vía aérea para
facilitar la ventilación respiratoria y prevenir broncoaspiración
.2.3. Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulación de

secreciones
.2.4. Facilitar la toma de muestras
.2.5. Estimular el reflejo de la tos.
PRECAUCIONES

 Controle el funcionamiento correcto del equipo.
 Utilice estricta técnica aséptica.
 Compruebe la permeabilidad de la sonda.
 Limpie la sonda con una gasa antes de introducirla nuevamente.
 Rote la sonda mientras aspira las secreciones.
 Nunca aplique aspiración por más de 10 segundos.
 Nunca aspire a un paciente por nasofaringe, en cuya historia clínica aparezca con
trauma craneoencefálico o fractura de la base del cráneo.
 En caso de dependencia al oxígeno, insufle por mascara con bolsa reservorio para
oxigenar previamente al 100% si no hay muchas secreciones, pues el hiperventilar
en presencia de secreciones se pueden introducir a las vías centrales (no todos los
pacientes la requieren este paso)
 No aspire por rutina, solo cuando sea necesario
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 Tenga en cuenta que al aspirar la orofaringe se estimula el reflejo nauseoso y

puede provocar vómito y llevar a broncoaspiración
 La aspiración de secreciones puede aumentar la presión intracraneana (PIC),
evalúe el estado clínico y necesidad de sedo analgesia
 Si se insiste en la aspiración por más de 10 segundos puede generar estimulo vagal
produciendo bradicardia e hipotensión arterial
 Si la sonda se queda atascada, no la fuerce, desconecte la succión, retírela unos
cms. y reinicie el procedimiento, así evita laceraciones y desgarros de la mucosa
 Para lactantes o niños pequeños use una jeringa de pera para aspirar las vías
aéreas superiores.
EQUIPO
 Aspirador o manómetro de vacío para fuente de pared

 Sondas para aspiración.
 Guantes limpios y estériles.
 Gafas de protección
 Recipiente con agua estéril o solución fisiológica.
 Jeringas de 10 cms.
 Gasas.
 Lubricante hidrosoluble.
 Ambú con conexión de oxígeno.
PROCEDIMIENTO

.2. Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite.
.3. Preserve la intimidad del paciente
.4. Valoración y Control de signos vitales
.5. Verifica el funcionamiento del sistema de vacío
.6. Prepare el material que va a requerir, conservando técnica aséptica
.7. Colóquese los elementos de protección personal
.9. Colóquese guantes de manejo.
.10. Coloque al paciente en posición Semifowler con la cabeza vuelta hacia un lado,
si está contraindicado elevar cabecera colóquelo en decúbito lateral.

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.11. Conecte el aparato de aspiración y ajuste el regulador de vacío en una presión

negativa apropiada de 80 a 150mmHg en sistemas de pared y de 10 a 15 mmHg
en sistemas portátiles.
.12. Seleccione el catéter de aspiración de tamaño apropiado.
.13. Empate la sonda al aspirador.
.14. Lubrique la sonda sin contaminarla.
.15. En caso de ser necesario hiperoxigene al paciente aumentando FiO2
previamente
.16. Colóquese los guantes estériles
.17. Tome la sonda de aspiración, cuidando de no contaminarla.
.18. Para aspiración nasofaríngea pase suavemente la sonda sin succiona través de
la fosa nasal permeable, guiándola hacia el medio y hacia abajo a lo largo de la
vía de paso nasal, una vez allí inicié aspiración
.19. Si observa viscosidad en las secreciones nasales, irrigue con SSN al 0,9% de 1
a 2 cms. por cada fosa nasal para fluidificar las secreciones
.20. Para aspiración oro faríngea coloque suavemente la sonda en la boca y avance
el extremo del catéter 7.5 a 10 cm hacia las secreciones de la faringe.
.21. Retire suavemente la sonda rotándola con los dedos pulgar e índice, aplicándole
una rotación intermitente.
.22. Enjuague la sonda con agua estéril o solución fisiológica.
.23. Aspire ambos lados de la boca y de la faringe y en el espacio entre los dientes y
los carrillos
.24. Revalúe el estado respiratorio del paciente.
.25. Coloque al paciente en posición cómoda.
.26. Deje los elementos utilizados limpios y en orden.
.31. ASPIRACION ENDOTRAQUEOBRONQUIAL

DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería retira secreciones de la

tráquea y los bronquios al paciente, a través de una sonda estéril que introduce en la
cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal.

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Una inadecuada técnica puede ocasionar: hipoxemia, cambios en la presión intracraneal y

la presión arterial, atelectasia, bacteremia, arritmias cardíacas, apnea, reflejo vagal, paro
cardiorespiratorio y erosión tisular.
Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos bronquiales, si

hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de secreciones durante la
aspiración previa.
OBJETIVOS
 Mantener las vías aéreas inferiores permeables.

 Estimular el reflejo profundo de la tos.
 Obtener muestras de esputo.
 Disminuir complicaciones.
 Reducir el trabajo respiratorio mediante la eliminación de secreciones.
PRECAUCIONES

caso de ser necesario.(pasar al final)
 Evite el uso de catéteres rígidos.
 Utilice rigurosa técnica aséptica.
 Regule la presión del aspirador antes del procedimiento. La presión utilizada para
aspirar debe ser entre 80- 120 mmHg. en R.N. no más de 40 mmHg.
 Evite continuar la introducción de la sonda si encuentra resistencia.
 Escoja el tamaño de la sonda de aspiración de acuerdo al No. del TET, no debe
ocluir más de la mitad de la luz del tubo (ver tabla No.3.).
 Observe signos de hipoxia y suspenda la aspiración si se presentan.
 Evite reintroducir la sonda al sacarla.
 Introduzca y retire suavemente la sonda de aspiración con movimientos oscilatorios.
 Use suero fisiológico, solo, si las secreciones son espesas.
 Aumente el oxígeno, solo, un 10% del nivel de oxígeno actual antes de iniciar la
aspiración (ej.: si el paciente está en 50%, aumentar el oxígeno a 55% durante la
aspiración).

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N° de tubo endotraqueal N° de Sonda (French)
2.5 4–6
3.0 6
4.0 8
5.0 al 7.0 10
8.0 12
8.5 14
La sonda seleccionada no debe ocluir más de la mitad de

la luz del tubo.
Tabla No. 3. Número de sonda para aspiración endotraqueal según

tubo endotraqueal del paciente. Tomado de Principios de
urgencias, emergencias y cuidados críticos, Capítulo 1. 1.
Recomendaciones en resucitación-cardiopulmonar
 No olvide disminuir la Fi02 al porcentaje previo a la aspiración o regule de acuerdo a

necesidades del paciente.
 Aspire solo cuando el paciente lo requiera, no como rutina.
 No succione la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente para no provocar
reflejo nauseoso.
 Pase la sonda solo 1 cm. más allá del TOT, en el R.N. ½ cm. No forzar.
 Evite realizar aspiración nasal u orofaríngea profunda en un niño intubado.
 Cambie el set de mangueras y frasco de aspiración cada 24 hrs. o antes si es
necesario. Si usa Liner, deséchelo cuando esté lleno, según protocolo y coloque
uno nuevo
 Mantenga siempre protegido el extremo distal de la manguera de conexión de la
succión, para usarla en la próxima aspiración.
 Evite reintroducir repetidas veces la sonda, termine el procedimiento completo y
luego repite si es necesario
 Evitar realizar esta técnica después de las comidas del paciente, si está con
nutrición enteral por sonda o gastrostomía, se debe cerrar de 30 minutos a una hora
antes del procedimiento.
 Nunca aspirar vía endotraqueal con la misma sonda que se ha aspirado vía oral o

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nasal
 Se debe utilizar una sonda estéril para cada aspiración
EQUIPO
 Aspirador con manómetro graduable.

 Liner con su base o recipientes estériles.
 Mangueras para conexión de succión
 Sondas estériles de diferentes calibres.
 Un recipiente con agua, solución estéril o suero fisiológico
 Gasas.
 Riñonera.
 Lubricante hidrosoluble.
 Ambú con conexión de oxígeno.
 Medicamentos.
 Jeringas.
 Solución salina normal
PROCEDIMIENTO
.1. Identifique al paciente

.3. Acompáñese de otra persona si el procedimiento es en un R.N. o está con
ventilación mecánica
.4. Coloque al paciente en decúbito dorsal si no está contraindicado.
.5. Conecte el aspirador y ajuste el regulador de vacío a una presión negativa
apropiada.de 80 a 120mmHg en sistemas de pared y de 10 a 15 mmHg en
sistemas portátiles para adulto y no más de 40 mmHg en RN
.6. Seleccione la sonda de aspiración apropiada.
.7. Ponga en marcha el aspirador, compruebe la permeabilidad del aspirador en el
recipiente con agua.
.8. Ausculte ambos campos pulmonares antes de la aspiración.
.9. Colóquese el guante estéril en la mano dominante y el no estéril en la mano no
dominante.
.10. Pida al ayudante que desconecte el paciente del respiradorsi está con
ventilación mecánica.

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.11. Introduzca suavemente la sonda sin aspirar (o colapsada), avance la sonda en

cada inspiración hasta que se encuentre la obstrucción o el extremo de la sonda
estimule la tos.(toque la Carina) Retire la sonda de aspiración ½ cm en el R. N.
y 1 cm en adultos, aspire mientras retira completamente la sonda rotándola
suavemente (no la rote en el R.N.). Pida al ayudante que conecte el paciente al
respiradorsi está con ventilación mecánica.
.12. Aspire el bronquio izquierdo colocando al paciente parcialmente decúbito lateral
izquierdo pero con la cabeza vuelta hacia la derecha. Aspire el bronquio derecho
colocando al paciente parcialmente en decúbito lateral derecho pero con la
cabeza inclinada hacia la izquierda.
.13. Si las secreciones aspiradas son muy espesas o el procedimiento ha resultado
infructuoso, pida al ayudante que instile 0.2cca 0,5 cc de suero fisiológico a
través del TOT o cánula en el RN (durante todo el procedimiento no instile más
de 0.5 c.c.) y de 2 a5cc en adultos.
.14. Si requirió instilar suero fisiológico, ventile 3 veces con Ambú conectado a fuente
de oxígeno a 15 lts x minuto, para facilitar la fluidificación y movilización de las
secreciones
.15. Hiperoxigene al paciente previo a la aspiración, en caso que sea necesario.
.16. Retire la sonda, al tiempo que va limpiando su parte externa con gasa y luego
introdúzcala en el recipiente con agua y succione para limpiar la parte interna de
ésta
.17. Repita la aspiración hasta que la cantidad de secreciones sea escasa sin
exceder tres veces.
.18. Observe las condiciones del paciente durante el procedimiento y Observe signos
de complicación como hipoxia, (cianosis) hipotensión, bradicardia o paro.
.19. Realice el mismo procedimiento si va a despejar la tráquea de secreciones.
 Cuando el árbol traqueo bronquial esté libre de secreciones, realice aspiración
nasoorofaríngea según protocolo. Aspire suavemente la entrada de la boca, limpie
la sonda y manguera de silicona con suero fisiológico
.1. Deje limpio y cómodo al paciente.
.2. Al terminar el procedimiento, evalúe el patrón respiratorio.
.3. Deje limpio y listo el equipo.
.6. Elabore registros clínicos según protocolo. En el software institucional.
NEBULIZACIONES.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se pulveriza un medicamento líquido por medio de una

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corriente de oxígeno hacia el tracto respiratorio durante la inspiración.
VIAS
 Nasal.
 Bucal.
 Traqueal.
OBJETIVOS
 Administrar medicamentos en las vías respiratorias.
 Restablecer y mantener la capa mucosa.
 Disminuir la inflamación de las mucosas.
 Hidratar las secreciones secas y retenidas.
 Conseguir un efecto broncodilatador y descongestivo.
 Estimular la movilización de secreciones.
PRECAUCIONES
 Elabore el formato de reporte de incidente adverso con dispositivos médicos en caso de ser
necesario.
 Suspenda el tratamiento en caso de presentar el paciente mareo o cansancio.
 Esté alerta a cualquier signo de hipersensibilidad al medicamento.
 Haga enjuagar la boca al paciente antes del procedimiento, si es por vía bucal.
EQUIPO
 Nebulizador.
 Mangueras de conexión.
 Jeringa de 5cc o gotero.
 Medicamentos ordenados.
 Solución salina normal.
 Inhalador de uso personal.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Explique al paciente el procedimiento.
 Prepare el medicamento y colóquelo dentro del nebulizador; la cantidad no debe exceder

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de 5ml.
 Acomode al paciente en posición de Fowler.
 Conecte el nebulizador a la fuente de oxígeno.
 Abra la fuente de oxígeno hasta obtener vapor por la máscara.
 Indíquele al paciente que inhale profundamente y luego exhale.
 Si va a administrar inhalador por TOT, desconecte el ventilador e introduzca los Puffs
indicados y conecte nuevamente el sistema de ventilación.
Elabore registros clínicos según protocolo, en el software.
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMIA
DEFINICIÓN
Son los cuidados de enfermería, que están encaminados a mantener la permeabilidad de

la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la adaptación del
paciente a la nueva situación.
OBJETIVOS
 Mantener una vía aérea permeable.

 Prevenir el daño de la laringe por el tubo translaríngeo.
 Facilitarla comunicación del paciente.
 Facilitar la alimentación oral del paciente.
 Evitar la infección. Prevenir infecciones
 Conservar la piel alrededor de la cánula limpia y seca.
PRECAUCIONES

 No remueva la cánula durante las 36 a 48 horas posteriores a su colocación ya que
el estómago podría cerrarse.
 Durante el período posterior a la intubación, mantenga al paciente en posición
Fowler para ayudar al drenaje naso oro faríngeo.

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 Vigile al paciente constantemente hasta las 72 horas posteriores a la traqueostomía

para identificar complicaciones oportunamente (hemorragias, hemotórax, enfisema
subcutáneo, neumotórax).
 Tenga listo cerca del paciente:
 Lápiz y papelu otro métodopara facilitar la comunicación con el paciente.
 Equipo para succión y oxigenoterapia.
 Humidifique de forma continúa ya que la cánula altera el mecanismo normal de
humidificación de la vía aérea superior.
 Administre oxígeno por cualquier sistema que cubra las necesidades del paciente
(respirador, tubo en T, cámara de Hood, etc.). si está indicado
 Tenga en cuenta que usted puede encontrar secreciones teñidas de sangre sin que
necesariamente correspondan a una hemorragia franca.
 Lubrique la piel de los alrededores de la traqueotomía con gasa vaselinada, si no se
utiliza oxígeno.
 Evite que la cánula de traqueostomía se desplace.
 Fije firmemente las cintas de seguridad pero cuide de no hacer presión excesiva en
el cuello. En paciente obesos coloque protección debajo de las heladillas alrededor
del cuello
 Evite esfuerzos innecesarios en el paciente, en las primeras 72 hrs.
 Enseñe al paciente, si está consciente a sostener la cánula mientras tose para
evitar que la expulse.
 Los puntos de sujeción se dejan en su lugar al menos durante 3 días o hasta que se
haya formado un buen trayecto.
 Cambie la cánula periódicamente, empleando siempre técnica aséptica estricta.
 Acompáñese de otra persona para realizar el cambio de los lazos de la
traqueotomía, de tal forma que la sonda de traqueotomía no se deslice
 Realice limpieza del estoma de la traqueostomía al menos una vez al día o con
mayor frecuencia si está indicado según las características del mismo
 Procure que la vía aérea del paciente se encuentre permeable a través de
aspiración de las secreciones según necesidad
 En los niños, el nudo del hiladillo, debe estar en la parte posterior de forma que no
pueda manipularlo.
 Procure utilizar el menor tiempo posible durante el procedimiento y evite la
manipulación innecesaria de la cánula.
EQUIPO

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 Equipo de aspiración de secreciones.
 Equipo de higiene bucal.
 Equipo de curaciones.
 Guantes estériles
 Aplicadores.
 Hiladillo o fijadores.
 Fonendoscopio.
 Tijeras.
 Riñonera o bolsa de desechos.
 Equipo de oxigenoterapia.
 Elementos de protección personal
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

 Controle signos vitales.
 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento.
 Mantenga el paciente en posición Semifowler. Si no hay contraindicación, de lo
contrario en decúbito lateral.
 Evalúe patrón respiratorio con la frecuencia que requiera.
 Administre oxigenoterapia según protocolo.
 Aspire la tráquea y faringe según protocolo.
 Realice higiene bucal según protocolo.
 Retire el apósito o la gasa que se encuentra alrededor de la cánula de
traqueostomía.
 Verifique integridad de la piel circundante al estoma, signos de infección, respuesta
inflamatoria o hemorragias y en caso necesario realice curación según protocolo
 Retire la fuente de oxígeno si lo tiene y si tolera.
 Verifique el tipo de cánula de traqueostomía que tiene el paciente
 Si ha transcurrido el tiempo necesario para la formación del estoma, retire la cánula
de traqueostomía desinflando previamente el balón o retire el cuerpo interno de la
cánula fenestrada, rotándola 90° en sentido de las manecillas del reloj o según
indicación del proveedor.
 Si la cánula está muy sucia se puede dejar sumergida en solución antiséptica por 5

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minutos
 Proceda a lavar la cánula con solución 1:1 de agua oxigenada y solución salina.
 Coloque al paciente con la cabeza en hiperextension e inserte la cánula limpia o
cuerpo de cánula fenestrada.
 Insufle el balón de la cánula.
 Ponga la nueva cinta o hiladillo y asegure la cánula.
 Conecte de nuevo todo el dispositivo de humectación que se esté usando o en
ventilación mecánica.
 Cuidados especiales
 Inmediatamente después de la traqueostomía: aspire cada 10 a 15 minutos, cuando
disminuyan las secreciones amplié el intervalo a cada 30 minutos o 1 hora según
evolución del paciente
 Para la decanulacion tenga en cuenta los siguientes pasos:
 Desinfle el balón.
 Obstruya parcialmente la traqueostomía por 10 minutos, si lo tolera se ocluye por 12
horas, destapándola durante la noche.
 Observe constantemente si se presenta signos de obstrucción respiratoria.
 Si el paciente tolera bien el procedimiento, obstruya progresivamente la cánula
hasta completar el 100% durante 24 horas, ocluida.
 Si tolera se procede a su retiro y oclusión del estoma con gasa. Previa
administración de corticoide según indicación médica
 Deje al paciente cómodo y limpio.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN TORACENTESIS.

DEFINICIÓN
Es al apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una punción y
drenaje de colección líquida o aire de la cavidad torácica con fines diagnósticos o
terapéuticos.
OBJETIVOS
 Extraer líquido o aire que ocupe anormalmente el espacio intrapleural.
 Tomar muestras para identificar gérmenes o células anormales.

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 Aliviar el dolor, la incomodidad y la ansiedad producidos por el aumento de la

presión intratorácica.
PRECAUCIONES
 Emplee técnica aséptica.
 Mida la cantidad de líquido extraído.
 Explique al paciente que no puede toser durante el procedimiento.
EQUIPO
 Equipo para asepsia.
 Apósito.
 Riñonera.
 Guantes.
 Llave de tres vías.
 Jeringas 20 ó 50 ml.
 Anestésico local.
 Equipo de toracentesis.
 Catéter de acuerdo al tipo de paciente.
 Tubos para muestras.
 Adhesivo.
PROCEDIMIENTO
 Controle signos vitales antes y después del procedimiento.
 Explique al paciente el procedimiento para obtener su colaboración.
 Coloque al paciente con el lado afectado hacia el borde de la cama en decúbito
dorsal.
 Indíquele que se siente en una silla con los brazos y cabeza apoyados en el
respaldo de la misma, si lo anterior no es posible. Si tampoco puede asumir la
posición sentada, colóquelo en decúbito lateral sobre el lado no afectado.
 Descubra totalmente el tórax del paciente.
 Realice asepsia de la zona a puncionar.
 Asista al médico durante el procedimiento.

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 Recoja muestra de líquido en los tubos de ensayo según protocolo.

 Mida la cantidad de líquido extraído y observe sus características.
 Al terminar el procedimiento desinfecte nuevamente el sitio de punción, coloque
gasa o apósito y fije con esparadrapo.
 Deje al paciente limpio, cómodo e indíquele que debe permanecer acostado sobre
el lado sano, más o menos una hora.
 Lave y deje el equipo en orden.
1.20. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN TORACOSTOMÍA CERRADA.
DEFINICIÓN
Son las actividades de enfermería encaminadas a brindar asistencia durante la realización

de una toracotomía cerrada o inserción de tubo a tórax.
La introducción de un tubo torácico ayuda a la remoción de aire, líquido o sangre desde el

espacio intrapleural, restableciéndose de esta manera la presión negativa, que permite la
reexpansión pulmonar. Se requiere la instalación de un sistema cerrado conectado a un
sello de agua o aspiración continua.
OBJETIVOS
 Facilitar la remoción de sangre, líquido o aire del espacio pleural.

 Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
 Promover la reexpansión del pulmón colapsado.
 Disminuir la dificultad respiratoria.
 Mejorar la ventilación y perfusión pulmonar.
 Valorar el tipo y la cantidad del drenaje.
PRECAUCIONES

 Diligencie consentimiento informado.
 Evite desconexiones accidentales.

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 No levante el frasco de drenaje por encima del nivel de inserción del tubo.
 Observe técnica aséptica.
 Verifique que el tubo de la trampa este 2 cc por debajo del nivel del agua (si se
sumerge más se aumenta el trabajo respiratorio).
 Identifique signos de alteración respiratoria (cianosis, disnea).
 Verifique frecuentemente que no hayan acodamientos en el sistema de drenaje, que
el paciente no esté acostado sobre el tubo.
 Constate permanentemente la permeabilidad del sistema (pídale al paciente que
tosa o realice una inspiración profunda y observe la presencia de burbujas).
 Asegure la tapa y revise las conexiones.
 Pince el tubo cuando vaya a cambiar el frasco.
 Oprima el tubo de drenaje en toda su extensión hacia el recipiente colector para
evitar formación de coágulos.
 Evite inclinar el frasco de la trampa (el extremo del tubo puede salir del agua y
provocar colapso alveolar).
 Asegure la sonda, de manera que se produzca flujo por acción de gravedad, las
sondas no deben formar asas, ni impedir los movimientos del paciente.
 Tenga disponible una pinza Kelly, para utilizar en caso de emergencia (pinzar el
tubo de drenaje en caso de discontinuidad del sistema por desajuste de los tubos,
rotura de los frascos o cambio de circuito).
 Deje una presión negativa de aspiración continua de 15 a 20 cm. de agua si el RN
está conectado a ventilación mecánica (factor de conversión de cm. de H20 a
mmHg = 1.4).
EQUIPO
 Equipo de tubo a tórax.

 Equipo de asepsia.
 Equipo para administración de anestesia local.
 Trampa de agua o sistema de drenaje estéril o sistema de succión continúa.
 Empates.
 Apósitos.
 Esparadrapo ancho.
PROCEDIMIENTO

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 Explique el procedimiento al paciente para obtener su colaboración y disminuir la
ansiedad.
 Monitorice continuamente los signos vitales.
 Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal y colóquele el brazo del lado
afectado debajo de la cabeza. En el RN inmovilícelo con el lado afectado hacia
arriba.
 Realice asepsia de la piel.
 Asista al médico durante la administración de la anestesia local.
 Coloque agua estéril dentro del frasco o trampa y observe que el tubo de drenaje
quede a un nivel de 2 cm por debajo del agua. Si se sumerge más aumenta el
trabajo respiratorio.
 Rotule el frasco o trampa con cantidad de solución de base, fecha y hora de
instalación.
 Asista al médico durante la inserción del tubo torácico.
 Conecte el tubo a tórax al sistema de drenaje de la trampa.
 Fije con esparadrapo todos los puntos de conexión del sistema de drenaje torácico,
procurando no aplicarlo en forma circular y asegúrese que permita la visualización
del drenaje.
 Eduque al paciente para que realice una inspiración profunda y que expire
lentamente para facilitar el drenaje pleural y la reexpansión pulmonar.
 Verifique que la columna de agua oscile durante la inspiración y expiración y que
se produzca burbujeo del aire que se está drenando en el agua.
 Asista al médico en la sutura del tubo torácico a la piel.
 Aplique un vendaje oclusivo para evitar escapes por los bordes del sitio de inserción
del tubo.
 Cambie la base de la trampa cuantas veces sea necesario dependiendo de la
cantidad del drenaje o cada 12 horas y cuantifíquelo.
 Coordine la toma de Rx de control.
 Lave y organice el equipo.
 Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento, como enfisema o
neumotórax a tensión.
Elabore registros clínicos según protocolo,en el software institucional
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CAMBIO DE FRASCOS DEL SISTEMA CERRADO DE DRENAJE TORÁCICO.
DEFINICIÓN
La trampa de agua evita que el líquido o el aire que salen del espacio pleural, refluyan hacia la
cavidad. Siempre que se inserta un tubo torácico debe ser conectado a un mecanismo
unidireccional que permita la salida de aire o líquido del espacio pleural a la vez que evita que el
aire entre desde la atmósfera, y debe ser remplazado para no exceder su capacidad.
OBJETIVOS

 Mejorar la ventilación y la perfusión pulmonar.
EQUIPO
 Esparadrapo.
 Pinza con punta de goma.
 Sistema de medición de desechos líquidos.
 Trampa de agua o sistema de drenaje desechable.
 Agua estéril o solución fisiológica.
PRECAUCIONES

 Las mismas que para la toracostomía cerrada.
 No permita que el frasco se llene a su máxima capacidad ya que se aumenta la resistencia
y requiere un mayor esfuerzo respiratorio para continuar con el drenaje.
PROCEDIMIENTO


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 Prepare el sistema de drenaje seleccionado.
 Estabilice el frasco de drenaje en el piso.
 Selle el frasco con esparadrapo.
 Colóquese los guantes.
 Clampee el tubo a tórax con la pinza con extremo de goma.
 Desconecte la trampa de agua que se va a cambiar.
 Conecte la nueva trampa de agua, verifique que la conexión sea segura y con esparadrapo
asegure todos los puntos de conexión del sistema de drenaje torácico, procurando no
aplicarlo en forma circular y asegurándose que permita la visualización del drenaje.
 Verifique funcionamiento del sistema de drenaje pidiéndole al paciente que tosa o realice
una inspiración profunda.
 Informe al médico las características del drenaje.
MANEJO DE ENFERMERÍA DE SISTEMAS DE DRENAJE TORACICO DESECHABLES

(PLEUROVAC).
DEFINICIÓN
El sistema de drenaje torácico desechable, es un dispositivo médico que se usa para

drenar líquido libre (sangre, pus) que de manera anormal se encuentra en la cavidad
pleural, restableciéndose de esta manera la presión negativa, que permite la reexpansión
pulmonar. El sistema de drenaje torácico desechable, evita las confusiones y complejidad
del proceso de esterilización y conexiones implícitas con los sistemas de frascos además
favorece las medidas de bioseguridad para la manipulación de las secreciones torácicas.
OBJETIVOS

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 Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
 Disminuir la dificultad respiratoria.
 Mejorar la ventilación y perfusión pulmonar.
 Facilitar el trabajo de enfermería y la movilidad del paciente.
 Garantizar un sistema de drenaje estéril.
PRECAUCIONES
 El equipo debe ser estéril.

 No utilice el equipo si detecta fisuras o roturas en el empaque.
 Revisar que las conexiones sean seguras y no presenten fugas.
 No reutilizar.
 Verificar si se va a utilizar como sello o trampa de agua o con succión continua.
 La movilización o transporte del paciente a un lugar distante, debe hacerse
colocando el sistema a sello o trampa de agua, nunca con el sistema cerrado por el
peligro de producir neumotórax a tensión.
 Revise constantemente el nivel de agua en el control de succión, en caso de
disminuir el nivel, añada más SSN 0.9%.
 Si se requiere de succión continua, verifique el burbujeo en la cámara de control de
succión.
 Si el sistema tiene las cámaras llenas, debe reemplazarse por otro.
 Leer instrucciones de uso del dispositivo suministrado por farmacia.
 EQUIPO
 Sistema de drenaje torácico cerrado (ver figura No. 6.).
 SSN0.9%.
 Jeringa de 20 o 50 ml.
 Equipo de succión.

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Figura No. 6. Sistemas de drenaje torácico cerrado desechable.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

 Explíquele el procedimiento al paciente y los cuidados con la manipulación del sistema.
 Prepare el equipo.
 Revise la integridad del empaque.
 Retire el primer empaque y pase a campo estéril.
 Retire la segunda bolsa y organice el sistema según instrucciones del fabricante.
 Llene la cámara hasta el nivel de succión indicado por el médico.
 Conecte el sistema de drenaje al tubo a tórax del paciente y a la succión si está indicado.
 En cada turno, señale el nivel del drenaje sobre la escala del sistema.
 Una vez retirado el pleurovac, deséchelo según protocolos.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL RETIRO DEL TUBO A TÓRAX.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que retira un tubo a tórax.
OBJETIVOS
 Facilitar el retiro sin introducir aire dentro el espacio pleural.

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 Evitar contaminación y desarrollo de infección.
PRECAUCIONES

 Administre analgésicos según orden médica.
EQUIPO
 Equipo de retiro de puntos.
 Apósito.
 Adhesivo ancho.
 Protector de cama.
PROCEDIMIENTO

 Coloque al paciente en posición Fowler.
 Prepare un apósito de gasa con vaselina o solo según indicación.
 Retire el vendaje sobre el sitio de inserción.
 Instruya al paciente para que haga una inspiración profunda y la sostenga.
 Durante el retiro del tubo a tórax coloque rápidamente sobre el orificio el apósito,
para producir un sello.
 Coloque esparadrapo ancho sobre el apósito, asegurándose que quede
completamente sellado.
 Coordine toma de Rx de control.
Retiro del drenaje de aspiración continua
 Suspenda aspiración continua, deje trampa de agua y observe burbujeo por 12hrs.
 Pince la sonda pleural si no hay drenaje de aire.
 Controle con Rx según orden médica y si se observa reexpansión pulmonar, retire
sonda pleural.

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 Deje al paciente cómodo, limpio y seco.

 Deseche los residuos según protocolo.
 Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento.
 Elabore registros clínicos según protocolo,en el software institucional.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza la intubación

endotraqueal, técnica que incluye la colocación de un tubo (PVC cloruro de polivinilo o de
goma siliconada) bajo visualización directa de las cuerdas vocales u otros métodos
(máscara laríngea, combitubo, etc.) para establecer una vía aérea permeable, facilitar la
ventilación y la oxigenación.
En el caso del R.N. los intentos reiterados de intubación producen grandes modificaciones
de la presión intracraneana.
La intubación endotraqueal está indicada en:
 Paro cardiopulmonar.
 Politraumatismo con deterioro del SNC.
 Deterioro neurológico y muscular (venenos, drogas, miastenia gravis).
 Deterioro pulmonar (EPOC, neumotórax, infecciones, tumores).
 Requerimiento de anestesia general, sedación y relajación.
OBJETIVOS
 Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

 Evitar la broncoaspiración.
 Facilitar la depuración de secreciones.
 Iniciar la ventilación mecánica con presión positiva.
 Facilitar la ventilación y la oxigenación.
 Tratar la hipoxemia.

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 Disminuir el trabajo respiratorio.
PRECAUCIONES

 Introduzca previamente la punta del tubo en agua caliente si la intubación es naso
traqueal, para reblandecerla y facilitar la intubación.
 Pruebe el balón del tubo para verificar su integridad.
 Mantenga monitorizado el paciente.
 Mantenga estricta técnica aséptica.
 Retire prótesis dentales.
 Evite lesionar piezas dentales.
 Proporcione una adecuada higiene oral al paciente.
 Los intentos de intubación no deberán durar más de un minuto y deben interrumpirse si la
F.C. disminuye. El paciente deberá ser ventilado manualmente hasta que se recupere la
F.C. y mejore la oxigenación.
 Seleccione el tamaño del tubo de acuerdo al tipo de paciente (ver tabla No.4.).
 Verifique permanentemente ubicación del tubo (ver tabla No.4.).
 Asegúrese de chequear la posición del TOT con Rx Tórax.
DIAMETRO DEL TUBO

EDAD
ENDOTRAQUEAL
Prematuros y de bajo peso según tabla

2.5 – 3.5
de pesos
En niños recién nacidos a término y

3.5
lactantes de menos de 6 meses
Lactantes entre 6 meses y 1 año 4
Niños mayores de 1 años 4 + (edad en años / 4)
Adulto pequeño. 7.0
Mujeres. 7.5 – 8.0

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Hombres. 8.0 – 8.5
Ancianos. 9.0
El tamaño del tubo viene indicado por el diámetro interno de la luz. Debemos elegir
el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias fórmulas para
decidir el número adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo diámetro interno
sea igual al del dedo meñique del niño, pero esto no es fiable ni es posible
realizarlo en todas las circunstancias.
Debe estar preparado en cada caso, un tubo de tamaño inmediatamente superior y

otro inferior para variaciones individuales.
El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1 - 2 cms por encima de la carina, de

modo que podamos ventilar ambos bronquios.
Para saber cuántos centímetros debemos introducirlo en un procedimiento

orotraqueal tenemos las siguientes fórmulas:
 Lactantes: Centímetros(cms) a introducir = nº tubo x 3·

 >2 años: Centímetros (cms) a introducir = 12 + (edad/2).
Tabla No. 4. Diámetro del tubo orotraqueal según edad del paciente. Tomado de “Intubación
Endotraqueal en Niños”: Tubos Endotraqueales Pediátricos.
EQUIPO
 Monitor completo.
 Tuvo endotraqueal de diferentes diámetros dependiendo de la edad del paciente,
(ver tabla No.4.).
 Estilete (guía insertada en el tubo escogido).
 Guantes.
 Laringoscopio completo (adultos o pediátrico).
 Sondas de aspiración.
 Aspirador de pared o portátil.
 Mascarilla y cánula de Guedell.
 Ambú de reanimación conectado a fuente de O2.
 Jeringa de 10 ml. Para insuflar manguito taponador del tubo.
 Xylocaína spray.

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 Xylocaína al 1% - 2% sin epinefrina.

 Sedantes y Relajantes.
 Equipo para toma de gases arteriales.
 Equipo para administración de medicamentos.
 Esparadrapos para fijación del tubo.
 Pinza Magill.
 Tuvo en T o ventilador mecánico.
PROCEDIMIENTO

 Monitorice al paciente.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal e inmovilícele si es paciente pediátrico.
 Aspire orofaringe. En el R.N. aspire contenido gástrico.
 Hiperoxigene previamente con Ambú, y mascarilla con FiO2 100%.
 Aplique Xylocaína, sedación y relajación, según orden médica.
 Asista al médico durante el procedimiento. Si es necesario, presione suavemente el
cartílago tiroideo y traccione la comisura labial derecha.
 Una vez intubado el paciente:
 Ausculte las bases y vértices pulmonares en forma bilateral.
 Inspeccione que la expansión torácica sea simétrica.
 Ausculte epigastrio.
 Insufle el manguito de fijación del tubo.
 Fije el tubo endotraqueal.
 Conecte a fuente de oxígeno húmedo o a ventilador mecánico.
 Registre el número que indica el nivel en que se deja el TOT.
 Deje el paciente limpio y cómodo.
 Coordine la toma de control Rx. post-intubación.
 Lave el equipo y déjelo en orden.
 Elabore los registros clínicos según protocolo, en el software institucional.

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ASISTENCIA DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA.
DEFINICIÓN
Son las actividades que realiza el personal de enfermería durante el manejo al paciente
con ventilador mecánico, método que proporciona asistencia ventilatoria mecánica a través
de una vía aérea artificial mediante un tubo endotraqueal.
Está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria,

traumatismo, hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria, y fatiga de los músculos
respiratorios.
OBJETIVOS
 Mantener o mejorar la ventilación.

 Mantener o mejorar los niveles de oxigenación en la sangre arterial.
 Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente.
EQUIPO
 Ambú con reservorio para administrar oxígeno al 100%.

 Mínimo dos fuentes de oxígeno.
 Ventilador.
 Monitor.
 Pulmón de prueba.
 Guantes.
 Equipo de aspiración.
 Fonendoscopio.
PRECAUCIONES


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 Evite eventos adversos.

 Establezca el VC (volumen corriente) entre 6 - 15 ml/kg.
 Fije la FR (frecuencia respiratoria) seleccionada.
 Programe la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno).
 Determine la relación I: E (inspiración-espiración).
 Programe la PEEP (presión positiva al final de la espiración).
 Establezca la modalidad de la Ventilación (SIMV. CPAP. A/C).
 Llene con agua destilada el humidificador hasta las flechas o instale filtros.
 Active todas las alarmas.
 Conecte adecuadamente los circuitos (mangueras) del ventilador.
 Conecte el Ventilador a corriente aire y oxígeno.
 Conecte el pulmón de prueba para verificar el adecuado funcionamiento.
 Evite la contaminación del ventilador limpiando las superficies externas según sea
necesario y de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
 Verifique constantemente las conexiones de oxígeno y aire.
 Drene la condensación del respirador desde la porción limpia a la sucia.
 Cambie los circuitos según protocolo, si el paciente está infectado, cada 24 o con la
frecuencia que amerite el estado del paciente.
 Mantenga a mano Ambú con reservorio de O2. para ventilación manual en caso de
extubación o mal funcionamiento del ventilador.
 Explore la causa de activación de las alarmas.
 En los niños el llanto audible, disminución del murmullo vesicular, rápido deterioro
de la oximetría, frecuencia cardíaca y perfusión distal, son signos de extubación.
 Evite ejercer tracción sobre las mangueras del ventilador.

 Monitorice permanentemente al paciente.
 Mantenga al paciente en posición semi Fowler.
 Observe en el paciente la sincronía con el ventilador.
 Compruebe constantemente la fijación del tubo endotraqueal (ver tabla No.4).
 En los R.N., corte el tubo orotraqueal para evitar acodamientos.
 Una vez intubado el neonato, instale la asistencia ventilatoria seleccionada teniendo
en cuenta el reporte previo de gases arteriales.

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 Verifique frecuentemente que esté correctamente inflado el manguito

neumotaponador.
 Active todas las alarmas del ventilador y del monitor de signos vitales.
 Compruebe las lecturas del ventilador cada hora para verificar su funcionamiento.
 No administre nutrición enteral, cuando se ejecuten maniobras que puedan
favorecer la bronco-aspiración.
 En el R.N. coloque sonda orogástrica y déjela a drenaje.
 Evalúe la aparición de ruidos gorgoreantes, escapes de aire, disminución o aumento
de las presiones pulmonares.
 Evalúe la necesidad de aspirar secreciones. (ver protocolo de aspiración de
secreciones).
 Tome muestras de secreción bronquial para cultivos y antibiogramas según
protocolo.
 Realice cuidados de la piel y cambios de posición según protocolo.
 En el R.N. sostenga el tubo cuando realice cambios de posición.
 Realice evaluaciones de comprobación rápida después de la terapia física,
respiratoria, cambios de posición, aspiración y visitas junto al paciente, de:
.1. Movimientos torácicos.
.2. Ruidos respiratorios.
.3. Signos vitales.
.4. Conexiones.
.5. Alarmas.
.6. Presiones de la vía aérea.
.7. Vc. Peep. FiO2.
.8. Relación I: E.
.9. Modo de ventilación.
 Mantenga permeable un acceso venoso para la administración de medicamentos
SOM de sedación y relajación. (ver protocolo de administración de soluciones
especiales).
 Tome muestras de sangre para gases arteriales según protocolo.
 Promueva la comunicación con el paciente.
 Mantenga los hábitos culturales del paciente (radio, revistas, libros, televisión, etc.).
 Lave y deje en orden el equipo utilizado.

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CAPITULO VII
 RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.

.1. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por medio de los cuales se introducen al organismo por diferentes
vías medicamentos para garantizar efectos terapéuticos y cumplir con el plan de
tratamiento del paciente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

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 Garantizar efectos terapéuticos.

 Prevenir enfermedades.
 Realizar procedimientos diagnósticos.
 Administrar de manera segura los medicamentos indicados por cualquier vía con
fines terapéuticos
PRECAUCIONES GENERALES
 Comprobar que el paciente no toma ningún medicamento ajeno al prescrito
 Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacológicas
 Recuerde siempre la regla para administrar un medicamento de forma segura para
los pacientes debemos tener en cuenta 13 correctos que son:
 Fecha correcta: Comprobar el aspecto del medicamentos antes de administrar

 Hora correcta: Las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos
medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de
administración
Prestar especial atención a la administración de antibióticos, antineoplásicos y aquellos

medicamentos que exijan un intervalo de dosificación estricto.
Comprobar en la tarjeta de medicamentos, que sea la hora indicada de la administración

del medicamento.
 Cada 4 horas son: 6 veces al día

 Cada 8 horas son: 3 veces al día
 Cada 6 horas son : 4 veces al día
 Cada doce horas: 2 veces al día.
 Paciente correcto: comprobar el nombre y la identificación del paciente revisando

la manilla de identificación, antes de administrar el medicamento
 Medicamento correcto
 Identificar el medicamento y verificar la fecha de caducidad del mismo.
 Comprobar la forma farmacéutica del medicamento al prepararlo.
 Comprobar la forma farmacéutica del medicamento al administrarlo.
 Si existe alguna duda, no administrar el medicamento y consultar.
 Desechar cualquier forma farmacéutica que no esté correctamente identificada

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 Comprobar el nombre del medicamento antes de administrarlo, y fecha de

vencimiento.
 Vía correcta: Asegurarse que la vía de administración es la correcta. Si la vía de
administración no aparece en la prescripción , consultar
 Dilución correcta: Verificar que los líquidos y la cantidad de los mismos sean los
correctos para la dilución del medicamento.
 Goteo correcto: Controle que el goteo sea correcto para una buena administración
del medicamento.
 Equipo correcto: Verifique que el equipo para la administración de medicamentos
sea el correcto para cada paciente.
 Dosis correcta: Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada, comprobarla
de nuevo
 Registrar todos los medicamentos administrados
 Registrar y firmar lo antes posible la administración del medicamento.
 Si por alguna razón no se administra un medicamento, registrar en notas de
Enfermería especificando el motivo por el cual no seadministró.
 Cuando se administre un medicamento “según necesidades” anotar el motivo de la
administración.
 No olvidar nunca la responsabilidad legal
 Asegurarse a la hora de registrar el medicamento que sea la historia clínica
correspondiente al paciente, si no se administra especificar.
 Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que está recibiendo
 Comprobar que el paciente no toma ningún medicamento ajeno al prescrito.
 Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones

farmacológicas.
 Utilice siempre técnica aséptica
 Realizar higiene de Manos antes de preparar y administrar un medicamento.
 Todo medicamento que se administre a un paciente debe ser ordenado por un
médico.
 Examine signos vitales basales en busca de alteraciones como respuesta del efecto
terapéutico.
 Consulte a la persona indicada, si una orden no está clara, legible o firmada por el
médico.
 Compruebe que esté limpio o estéril todo el equipo, de acuerdo a la vía de
administración del medicamento.

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 Averigüe si la medicación tiene que retrasarse u omitirse, en caso de examen o

cirugía del paciente.
 Evite devolver a los envases originales, los medicamentos no usados o rechazados
por el paciente.
 Mantenga siempre los medicamentos perfectamente tapados y en las condiciones
necesarias para su adecuada conservación.
 Evite la administración de un medicamento cuyo color o consistencia se ha alterado.
 No permita que un paciente le lleve medicamentos a otro.
 Conozca la dosis mínima y máxima del medicamento que está administrando y su
vía de elección.
 Informe de inmediato a la enfermera o al médico cualquier error en la medicación.
 Revise la fecha de caducidad y compruebe que el fármaco esté en perfectas
condiciones, si observa cualquier característica inusual como falta de etiqueta,
nombre ilegible, indicios de deterioro, devuélvalo a farmacia.
 Evite administrar y registrar medicamentos que usted no haya preparado excepto
que exista una central de mezclas con sistema de unidosis.
 Notifique a la Enfermera(o) y al médico tratante si la medicación es rechazada, o no
puede administrarse al paciente.
 Se debe realizar la devolución a la farmacia cuando el medicamento ha sido
suspendido por el médico, el paciente es dado de alta, por fallecimiento, cambio en
la formulación o es remitido a otro sitio de atención, de forma inmediata para evitar
su facturación.
 Si se presenta alguna reacción medicamentosa se debe suspender inmediatamente
y repórtela (formato de reporte de sospecha de reacción adversa e incidente a
medicamento).
 Elabore el formato de reporte de evento adverso y/o incidente con dispositivos
médicos en caso de ser necesario.
 Mida la cantidad exacta del medicamento prescrito. No aproxime las dosis al
envasar, se debe utilizar la jeringa que permita medir la dosis correcta.
 Administre solo medicamentos de frascos rotulados con claridad.
 Lea la etiqueta tres veces: al sacar del envase, antes de preparar el medicamento y
antes de volver a colocar el envase en su sitio.
 Emplee una tarjeta para cada medicamento.
 Revise las órdenes médicas del día correspondiente en el software institucional. y
elabore las tarjetas de medicamento de acuerdo a ellas
 Anote en ellas nombre del paciente, número de unidad, fecha, nombre del
medicamento (con la dosis que trae la presentación), dosis, vía, frecuencia, horario

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de administración y firma de la enfermera (o)

 Verifique permeabilidad del acceso venoso y busque signos y síntomas de
infiltración o flebitis y reporte en el software institucional
 Cuando se requiera administrar medicamentos poco frecuentes (inmunoglobulinas,
antirretrovirales, citostaticos, factores de la coagulación sanguínea, etc.), cerciórese
de la presentación, vía, forma de preparación y modo de administración, leyendo el
instructivo de la casa comercial y corroborándolo con la orden médica. o consulte
guía farmacológica institucional si está disponible.
 Tenga en cuenta la regla de los 4 yo:
 Yo preparo
 Yo administro
 Yo registro
 Yo respondo
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra

medicamentos líquidos o sólidos (tabletas, cápsulas) para que sean absorbidos a través
del tracto gastrointestinal.
Preparar y administrar correctamente los fármacos prescritos por el médico.

Administrar de manera segura los medicamentos indicados por vía oral.
PRECAUCIONES
 Lea la tarjeta de tratamiento y compararela con los medicamentos a administrar,
ubicados en el cajón destinado para el paciente.
 Verifique la fecha de vencimiento
 Pulverice o diluya las píldoras y tabletas cuando se haga difícil la deglución, si no
hay contraindicación

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 Compruebe si el medicamento debe administrarse antes, después o con las

comidas.
 Coloque las píldoras o tabletas en la copa de medicamentos directamente desde el
frasco original, sin tocarla con las manos.
 Proporcione pitillos para medicamentos irritantes o que pueden manchar los
dientes.
 En pacientes inconscientes administre el medicamento triturado y diluido a través de
sonda nasogástrica o gastrostomía y realice lavado de la sonda para garantizar que
la dosis completa llegue al estómago.
 Verifique con el médico o servicio farmacéutico sobre uso de tabletas con recubierta
entérica por vía artificial
 El personal de enfermería debe presenciar la ingestión del medicamento por el
paciente.
 El personal de enfermería seguirá estrictamente el horario de administración del
medicamento.
 Debe tenerse en cuenta la influencia de los medicamentos en la absorción del
medicamento.
 Administre siempre los medicamentos gastroerosivos en las horas de las comidas y
nunca inmediatamente antes de acostarse
 Haga que ingiera los medicamentos. Si son tabletas ayude a colocarlas o
haga que el paciente las coloque en el centro de la lengua y suministre
agua para que las degluta.
 CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA SEGÚN LA FORMA

FARMACÉUTICA
TABLETAS Y GRAGEAS
 Proteger de la humedad y de la luz

 No partir sino están ranuradas ya que no se pueden garantizar la precisión de dosis.
 No triturar ni diluir las tabletas de liberación controlada ni la gragea, ya que estas
últimas tienen recubrimiento entérico
 Cuando se trate de tabletas sublinguales vigilar que el paciente no las trague
CAPSULAS
 No triturar ni quitar la cubierta protectora porque se puede modificar el sitio de

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absorción y provocar efectos indeseados.

 Se deben administrar con suficiente cantidad de agua y con el estómago
vacío con el fin de asegurar un tránsito rápido hacia el intestino
 No administrar con leche o antiácidos, ya que estos desintegran
prematuramente la cubierta protectora.
POLVOS
 Administrar inmediatamente después de su disolución.
JARABES
 Cuando se administren con comitentemente con otros medicamentos, el jarabe se
toma siempre en último lugar.
 Administrar con precaución en pacientes diabéticos, revisando previamente el
contenido del azúcar
SUSPENSIONES
 Agitar bien antes de administrar
 Con el fin de que recubran completamente la mucosa gástrica, no deben
diluirse.
 Evite la administración de medicamentos por esta vía a pacientes en
coma, que sufren nauseas, vómitos o incapacidad para tomar alimentos
por la boca.
EQUIPO
 Tarjeta de medicamentos.
 Copa de medicamentos.
 Vaso con agua.
 Pitillo si es necesario.
 Mortero de cerámica
 Medicamento prescrito.
 Jeringas desechables
PROCEDIMIENTO

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 Observe precauciones generales y específicas.

 Realice higiene de Manos
 Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales
 Prepare bandeja con el medicamento a administrar, tarjeta de tratamiento
respectiva y otros materiales necesarios.
 Acuda a la Unidad del paciente
 Identifique al paciente llamándolo por su nombre revisando la manilla de
identificación y la tarjeta de tratamiento.
 Levante la cabeza del paciente, si no está contraindicado, siéntelo.
 Haga que trague el medicamento. Si son tabletas ayude a colocarlas o haga que el
paciente las coloque en el centro de la lengua y suministre agua para que las
degluta o trague
 Cerciórese de que el paciente ha tomado el medicamento.
 Las suspensiones deben agitarse bien para evitar que partículas del principio activo
queden en el fondo.
 Si el paciente está inconsciente:
 Triture el medicamento,
 Dilúyalo y páselo a través de la sonda gástrica, con técnica aséptica.
 Si hay varios medicamentos pase uno a uno con intervalos de 15 minutos, nunca
mezcle dos o más medicamentos
 No mezcle medicamentos con la nutrición enteral (gastroclisis)
 Lave la sonda después de administrar el medicamento.
 Responda las inquietudes del paciente acerca del tratamiento.
 Lave y deje el equipo en orden.
 Deseche residuos según plan de gestión integral de residuos hospitalarios.
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente

medicamentos prescritos por vía sublingual buscando una respuesta rápida del efecto
terapéutico.

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Administrar de manera segura los medicamentos indicados por vía sublingual con fines
terapéuticos
PRECAUCIONES

 Leer la tarjeta de tratamiento y comparar con los medicamentos a administrar,
 Alguna medicación en forma de cápsula se puede administrar sublingual
pinchándola previamente para su absorción, en este caso indique al paciente que
deje que se absorba el líquido bajo la lengua y no se lo trague. En pacientes no
colaboradores se extrae el líquido de la cápsula con aguja y jeringa y se deposita el
medicamento con la jeringa bajo la lengua una vez retirada la aguja.
 No administre líquidos con la medicación sublingual.
EQUIPO
 Vasos para medicación.
PROCEDIMIENTO

 Acuda a la Unidad del paciente con el equipo preparado.

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 Verifique que la boca esté permeable, libre de alimentos, secreciones u otros
 Coloque al paciente en posición Fowler.
 Deposite el medicamento debajo de la lengua.
 Indique al paciente que mantenga el medicamento debajo de la lengua hasta que se
disuelva.
 Pida al paciente que no mastique la medicación ni la toque con la lengua para evitar
deglución accidental.
 Deje al paciente en posición cómoda.
 Vigile la tolerancia y los posibles efectos adversos y comuníquelos al médico.
 Deseche residuos según plan de gestión integral de residuos hospitalarios
.1. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a administrar un medicamento directamente en los

tejidos.
Procedimientos invasivos realizados para proporcionar medicamentos en diferente

Niveles de profundidad en los tejidos dependiendo del tipo de punción realizada.
 Obtener efectos generales.

 Obtener efecto terapéutico rápido.
 Evitar inactivación del medicamento por los jugos gástricos.
 Garantizar efectos terapéuticos cuando no hay tolerancia a la vía oral.

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PRECAUCIONES
 Observe precauciones generales y especificas

 Conserve estricta técnica aséptica.
 Leer tarjeta de tratamiento y comparar con los medicamentos a administrar,
 Verificar la fecha de vencimiento
 Seleccione cuidadosamente el sitio de punción.
 Verifique el buen estado de la jeringa y aguja.
 Asegúrese que la aguja seleccionada es la adecuada al tipo de inyección.
 Evite administrar inyecciones en zonas duras o dolorosas.
 No elegir como sitio de punción zonas con lesiones, inflamación o vello
 Utilice agujas de gruesos calibres (18, 19 y 20) para envasar las soluciones.
 Desinfecte el tapón del frasco antes de perforarlo.
 Disuelva muy bien los medicamentos antes de envasarlos.
 Diluya todos los medicamentos que vaya a administrar en bolo, para disminuir el riesgo
de flebitis.
 Realice pruebas de sensibilidad en caso necesario y ante alguna duda.
 Cambie la aguja que utilizó para envasar por la de aplicación dependiendo de la vía de
administración y del paciente.
 Asegúrese de utilizar la vía recomendada por el laboratorio farmacéutico.
 Revise la permeabilidad de la aguja antes de preparar la inyección.
 Inyecte en el frasco tanta cantidad de aire como líquido quiera extraer para facilitar la
salida.
 Mantenga la jeringa a nivel de los ojos para extraer la medida precisa.
 Para los medicamentos que requieran dilución, utilice agua destilada, solución salina
normal o diluyente adjunto al medicamento.
 La solución utilizada para diluciones, una vez abierta debe remplazarse cada 24 horas.
 En tratamientos continuos rotar los puntos de punción previo plan de rotación.
 Para los medicamentos que requieran reconstitución- utilice agua destilada
preferiblemente, o en su defecto solución salina, y si se van a diluir utilizar
solución compatible como diluyente, incluida en el inserto adjunto del
medicamento.
ANTES DE REALIZAR LAS PREPARACIONES

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 Asegúrese de disponer toda la información necesaria para la correcta preparación

de medicamentos parenterales, (identificación del paciente, medicamento, dosis, vía
de administración, hora, vencimiento y estabilidad, diluyente).Ponerse un gorro y
tapabocas que cubra completamente la nariz y la boca.
 Realice higiene de manos con jabón antiséptico asegurando limpiar todas las
superficies: palmas, dorso, espacios entre los dedos y las uñas, enjuague con
suficiente agua y seque con toalla desechable.
 Colóquese un par de guantes nuevos y limpiarlos con alcohol. Evite rascarse o tocar
superficies
 Ingrese al área de preparación, cerrar puerta y ventanas y no usar el ventilador.
 Limpie el mesón con alcohol y gasa o paño limpia, también todos los insumos que
va a utilizar en la preparación. (Empaque de jeringas, soluciones, viales, ampollas)
 Trabaje de manera ordenada, de tal manera que evite confusiones y procure no
salir del área hasta terminar todas las preparaciones.
PREPARACIÓN
 En todo momento evite el contacto de la aguja con objetos ajenos a la preparación,
como superficie de trabajo, piel, ropa, entre otros. Mantenga la aguja en el
capuchón siempre que no la esté usando
 Reconstituya y disuelva el medicamento con la solución adecuada conforme a la
“tabla de estabilidad” que tiene cada puesto de enfermería comprobando que no
queden partículas sin disolver.
 Calcule el volumen de medicamento según la dosis con la ecuación:
*volumen reconstitución: es la cantidad de solución usada para reconstituir el polvo

liofilizado
 Extraiga con la jeringa el volumen exacto que asegure la dosis e incorpore en la

solución adecuada según prescripción médica.
 Verifique que la preparación no tenga partículas, colores extraños ni fugas.
 Marque las preparaciones con: Nombre paciente, número de documento,
medicamento, dosis, fecha de preparación y nombre de quien preparó.
 Si hay sobrantes de medicamentos, márquelos y guárdelos si la guía así lo
determina.
 Marque el medicamento reconstituido y/o diluido, lo que permite una correcta

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identificación y evitar confusiones que afecten la seguridad del paciente. Utilizando

la siguiente etiqueta
Nombre.: ______________
H. clínica ________
Cama: ___________________
MEDIC:___________________
Dosis: ___________________
FP: _________ FV: __________
Preparó: _________________
 Organice el área de trabajo, descarte todos los residuos en los recipientes

adecuados (agujas, jeringas, viales)
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRADÉRMICA
DEFINICIÓN

medicamentos en la capa superficial de la piel, formando una Pápula.
 Realizar pruebas de sensibilidad.
 Administrar vacunas.
EQUIPO
 Cubeta estéril con tapa.

 Jeringas desechables.
 Agujas para envasar si es necesario.
 Agujas # 24, 25 o 26 cortas.
 Medicamento prescrito y diluyente (si es necesario).
 Tarjeta de medicamentos

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 Guardián.
PRECAUCIONES
.1. Observe precauciones generales y especificas

.2. Aplique medidas de bioseguridad.
.3. Conserve estricta técnica aséptica.
.4. Evite eventos adversos
.5. Lea la tarjeta de tratamiento y compare con el medicamento a administrar, ubicados
en el cajón destinado para el paciente.
.6. Verifique la fecha de vencimiento
PROCEDIMIENTO

 Acuda a la Unidad del paciente con el equipo preparado.
 Envase el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales.
 Descubra la zona de aplicación de acuerdo al procedimiento.
 Desinfecte el área con torunda impregnada en solución desinfectante con
movimientos circulares del centro a la periferia.
 Tracciones la piel y puncione con el bisel Introduzca la aguja con el bisel hacia
arriba en ángulo de 10° a 15° de tal manera que la punta quede en la dermis.
 Inyecte el medicamento hasta obtener una pápula.
 En caso de prueba de sensibilidad espere el tiempo indicado y notifique al médico o
enfermera (o) si la medicación no puede administrarse.
 Retire la aguja sin hacer presión en el sitio de punción.
 Demarque con un círculo el sitio de punción, si es una prueba de sensibilidad.

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 Realice registros clínicos según protocolo. en el software institucional
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra o introduce al

paciente medicamentos hasta el tejido celular subcutáneo.
OBJETIVO ESPECIFICOS
 Obtener un efecto terapéutico prolongado
 Administrar de manera segura los medicamentos indicados vía subcutánea.
EQUIPO

 Jeringa.
 Agujas para envasar si es necesario.
 Aguja # 24, 25 o 26.
 Medicamento prescrito y diluyente (si es necesario).
 Guardián.
PRECAUCIONES

 Evite eventos adversos
 Lea la tarjeta de tratamiento y compare con el medicamento a administrar, ubicados en
el cajón destinado para el paciente.
 Rote las zonas de punción para evitar abscesos estériles y atrofia de la grasa
Subcutánea.

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PROCEDIMIENTO

 Descubra la zona de aplicación.
 Desinfecte el área con torunda impregnada con solución desinfectante, con
movimientos circulares del centro a la periferia.
 Con la mano libre forme un pliegue en la piel alrededor del sitio desinfectado.
 Introduzca la aguja con un ángulo aproximado de 45°, con el bisel hacia arriba.
 Aspire, si no hay presencia de sangre, inyecte el medicamento.
 Retire la aguja sin hacer masaje.
 Elabore registros clínicos según protocolo. en el software institucional.
.1. MANEJO DE LA INSULINA.
DEFINICIÓN
Es la aplicación a través de la piel hasta el tejido celular subcutáneo de una hormona, cuya
acción es restablecer o mantener los niveles de glicemia en el paciente diabético.
 Mantener niveles de glicemia dentro de límites normales.

APOYO SERVICIOS
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PRECAUCIONES
.1. Observe precauciones generales y especificas

.2. Aplique medidas de bioseguridad.
.3. Rote el sitio de aplicación abdomen, brazo, muslo, cadera.
.4. Verifique fecha de vencimiento de la insulina.
.5. Verifique el tipo de insulina a aplicar.
.6. Utilice siempre jeringas de insulina y agujas cortas No. 26 de ½ pulgadas.
.7. Realice glucometria antes del desayuno, almuerzo, comida y cena (según orden
médica).
.8. Aplique las unidades exactas de acuerdo al esquema móvil ordenado por el
médico, y la hora indicada.
.9. Frote el frasco que contiene la insulina antes de envasarla sin producir espuma.
.10. Mantenga el frasco de insulina refrigerado, evite congelación.
.11. Vigile reacciones.
.12. Vigile zonas de lipodistrofia y no la administre en dichos sitios.
.13. Mientras esté recibiendo tratamiento con insulina el paciente deberá recibir dieta
fraccionada, total seis comidas al día.
.14. No deje pasar 30 minutos sin comida después de la aplicación de la insulina.
.15. Recuerde que la insulina cristalina es de acción corta, empieza a actuar 5 – 15
minutos, después de su administración, disminuyendo más azúcar en sangre de
45 – 90 minutos y deja de actuar a las 3 – 4 horas.
.16. Rotular correctamente una vez abierta con la siguiente información:
 Nombre del paciente, identificación, cama, fecha de apertura.
 Recuerde que la insulina una vez abierta debe desecharse pasado 30 días Verifique
la dosis prescrita antes de administrar la insulina.
.1. Saque de la nevera la insulina cinco minutos antes ya que la inyección de
insulina fría puede a veces resultar dolorosa.
EQUIPO
 Frasco de Insulina prescrito.

 Jeringa de insulina.
 Torundas con solución antiséptica.
 Agujas desechables para envasar.
 Riñonera.

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 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Realice la glucometria según protocolo, antes de administrar la insulina, si está
indicado.
 Agite suavemente la insulina entre las palmas de las manos.
 Elimine las burbujas de aire de la jeringuilla.
 Envase la dosis de insulina ordenada.
 Cambie la aguja de envasar por la de aplicación.
 Coloque al paciente en posición cómoda.
 Descubra y desinfecte el área seleccionada para la aplicación.
 Aplique la insulina según protocolo de la vía ordenada.
 Retírese los guantes
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR
DEFINICIÓN

medicamentos a través de la piel hasta el tejido muscular.

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 Lograr una absorción más rápida del medicamento.
 Administrar mayores volúmenes de medicamentos.
 Aplicar sustancias que por su composición química dañan el tejido celular
subcutáneo.
PRECAUCIONES

 Observe precauciones para administración de medicamentos por vía parenteral.
 Seleccione la aguja de acuerdo al paciente (adulto, niño).
EQUIPO

 Jeringa.
 Aguja para envasar si es necesario.
 Aguja Nº 21 de 1½ pulgadas.
 Medicamento prescrito y disolvente (si es necesario).
 Tarjeta de medicamento
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la cubeta.
 Lea la tarjeta de tratamiento y compare con los medicamentos a administrar,
ubicados en el cajón destinado para dicho paciente.
 Envase el medicamento, teniendo en cuenta las precauciones generales.
 Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja número
previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de solvente requerido, retire la
jeringa y agite el frasco de la solución uniforme y suavemente, hasta conseguir una
muestra homogénea. Introduzca una cantidad de aire más o menos igual a la

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VERSION: 3
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cantidad de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la sustancia.18,

 Prepare bandeja con medicamento a administrar, tarjeta de tratamiento respectiva y
otros materiales necesarios.
 Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente.
 Si es ampolla, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la parte
superior.
 Tome la ampolla entre los dedos índice y medio de la mano izquierda; introduzca la
aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, con la mano
derecha hale el émbolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo.
 Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en posición cómoda, acostado.
 Seleccione el área, que puede ser cara supero externa del brazo, parte anterior de
la pierna, o el glúteo en su cuadrante supero externo.
 Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a la periferia.
 Introduzca la aguja en posición perpendicular a la piel del sitio seleccionado.
 Aspire, si no hay retorno de sangre, y, se garantice que la aguja no ha pinchado un
vaso, por lo tanto inyecte el medicamento, lentamente, sin movilizar la aguja
 Retire la aguja y realice masaje circular si no está contraindicado.
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOVENOSA
DEFINICIÓN

medicamentos mediante Venopuncion directamente al torrente circulatorio, a través de una
cánula endovenosa

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 Obtener un efecto terapéutico rápido.

 Administrar medicamentos que no pueden ser administrados por otra vía.
 Administrar de manera segura los medicamentos indicados vía intravenosa.
 Aplicar sustancias que sirven como medio diagnóstico.
PRECAUCIONES

 Aplique normas de bioseguridad
 Lea la tarjeta de tratamiento y compare con el medicamento a administrar, ubicados en
el cajón destinado para el paciente.
EQUIPO

 Jeringa.
 Aguja # 19 para envasar.
 Aguja # 21 con aguja de 1 ½ pulg.
 S.S.N. 0.9% o agua destilada para diluciones.
 Tarjeta de medicamento
 Torniquete.
 Guardián.
 Equipo para Venopuncion.
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales y específicos.

 Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la cubeta.
 Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales en la
administración de medicamentos.
 Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja número
18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de solvente requerido,

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VERSION: 3
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retire la jeringa y agite el frasco de la solución uniforme y suavemente, hasta

conseguir una muestra homogénea. Introduzca una cantidad de aire más o menos
igual a la cantidad de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la
sustancia.
 Si es ampolla, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la parte
superior.
 Tome la ampolla entre los dedos índice y medio de la mano izquierda; introduzca la
aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, con la mano
derecha hale el émbolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo.
 Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceder según protocolo de
Venopuncion
 Coloque al paciente en posición adecuada, sentado o acostado y bríndele
comodidad.
 Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente y elimine el aire de la
jeringa.
 Si el paciente tiene vía venosa con tapón heparinizado:
 Retirar tapa protectora de la zona de inyección
 Limpiar con solución antiséptica
 Comprobar su permeabilidad aspirando suavemente
 Inyectar el medicamento, según indicación medica
 Conectar la tapa protectora si corresponde
 Si el paciente tiene goteo o perfusión continúa:
 Cierre la llave de paso del sistema de infusión utilizado.
 Retire la tapa protectora de zona de inyección, si corresponde o desinfecte la zona
de punción de goma.
 Inyecte el medicamento según indicación.
 Al finalizar, retire la jeringa, abra la llave de paso y reinicie el goteo en la velocidad
indicada
 Deje al paciente cómodo y en reposo
 Deseche residuos según protocolo
 .Retírese los guantes
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VERSION: 3
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 .Lave y organice el equipo

.1. VENOCLISIS
DEFINICIÓN
Es la técnica que se realiza para administrar al paciente una solución gota a gota a través
de una vena por un tiempo determinado.
 Mantener al paciente hidratado.
 Tener una vía venosa permeable.
 Administrar medicamentos.
PRECAUCIONES

 Seleccione el catéter adecuado según la edad o estado del paciente.
 En pacientes críticos o que ameriten terapias endovenosas prolongadas, se debe
acceder a una vía central.
 Observe que el catéter esté en posición correcta para evitar la infiltración de la
solución.
 Use inmovilizadores en pacientes inconscientes, agitados, o cuando se aplican en
zonas articulares.
 Vigile al paciente para anotar cualquier reacción adversa.
 Realice los cálculos para regular el goteo de acuerdo con el equipo que se utilice.
 Rotule la solución con sticker, cinta tirro, evite utilizar marcador directamente sobre
las bolsas, el rotulo debe contener la siguiente información:
 Nombre del paciente.
 Cantidad de líquidos.
 Fecha y hora de la dilución.
 Duración de la infusión.
 Medicamentos mezclados si es el caso

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 Medicamentos mezclados si es el caso
 Firma de la persona que realiza la reconstitución
 Verifique que la solución sea la ordenada por el médico.
 Utilice soluciones a temperatura ambiente.
 Realice las mezclas ordenadas antes de purgar el equipo.
 Seleccione para la punción venas de calibre adecuado al catéter que va a utilizar,
preferiblemente en sitios que no tengan flexión, iniciando desde la parte más distal a
la proximal.
 Realice el cambio de los equipos de venoclisis según protocolo del Comité
Intrahospitalario de Infecciones.
EQUIPO

 Soluciones endovenosas.
 Medicamentos para mezclas.
 Jeringas.
 Catéter.
 Torniquete.
 Inmovilizadores y vendajes si son necesarios.
 Cinta adhesiva.
 Atril.
 Bomba de infusión (opcional).
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos tapones

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protectores.
 Realice las mezclas que estén indicadas.
 Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a purgar el
equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave.
 Realice el cálculo del número de gotas que deben pasar por minuto, por medio de la
siguiente fórmula:
 Número de gotas por minuto = Cantidad total ordenada x factor de goteo
Tiempo total en minutos
 Rotule la bolsa con el número de gotas que deben pasar por minuto, hora de
iniciación y mezclas realizadas.
 Los pasos anteriores se deben realizar en el área donde se preparan los
medicamentos.
 Prepare bandeja con la solución a administrar, tarjeta de tratamiento respectiva y
 Prepare sociológicamente el paciente, explicándole el procedimiento que se le va a
practicar.
 Coloque al paciente en posición cómoda y proteja la cama.
 Coloque la solución en el atril o instálela en la bomba de infusión si es el caso.
 Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceder según protocolo de
Venopuncion
 Observe frecuentemente al paciente durante el procedimiento.
 Para continuar la venoclisis y/o realizar el cambio de la bolsa o frasco proceda así:
 Cierre la llave antes de que termine la solución, para evitar que el aire entre al
equipo.
 Desconecte el equipo de venoclisis de la bolsa que se terminó, colóquelo en la
bolsa que se va a iniciar, abra la llave, gradué el goteo y rotule la bolsa.
 Una vez terminada la bolsa, realice el respectivo registro en la hoja de control de
líquidos.
 Busque causas como infiltración o extravasación, obstrucción del catéter, falta de
altura, de la solución, acodamientos en el catéter, posición del miembro canalizado,
si el goteo deja de ser rítmico.
 Cierre la llave, retire el catéter y cubra el sitio de inserción si ha terminado el
tratamiento.

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 Realice higiene de Manos.
.1. ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES POR BURETROL.
DEFINICIÓN
Es una cámara dosificadora, graduada para la administración volumétrica de soluciones

parenterales.

medicamentos y soluciones parenterales prescritas por el médico utilizando un buretrol, el
cual permite la medición precisa del volumen a infundir y previene la administración
inadvertida de grandes cantidades de soluciones parenterales. Se emplea con frecuencia
para antibióticos, dosis de carga de broncodilatadores o agentes vaso-activos,
antifibrinolíticos y bolos de electrolitos. Por lo general se emplea en todos los pacientes
que requieren restricción de líquidos y en los pacientes pediátricos.
 Administrar medicamentos diluidos.

 Controlar líquidos administrados.
 Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes pediátricos y ancianos.
PRECAUCIONES
 Observe precauciones generales y específicos

 No instale el buretrol para administrar medicamentos de bolsas con soluciones que
contengan mezclas de electrolitos, utilice otra solución.
 Cambie el buretrol y el equipo cada 96 horas.
 En pacientes con control estricto de líquidos tenga en cuenta los líquidos
administrados con los medicamentos, en relación de los líquidos ordenados.

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 Retire el sistema una vez administrado el medicamento y conecte al extremo distal

del equipo una aguja estéril nueva.
 Rotule el Buretrol con la fecha y hora de su instalación.
EQUIPO

 Solución parenteral ordenada.
 Buretrol.
 Jeringa envasada con el medicamento prescrito si es el caso.
 Riñonera.
 Aguja desechable.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Preparare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales en la
 Inserte el conector del buretrol a la bolsa o solución parenteral.
 Inserte el conector del equipo de venoclisis elegido al buretrol, cierre la llave del
equipo de venoclisis.
 Abra la entrada de aire y la llave del buretrol, y permita que se llene la cámara del
buretrol con la cantidad deseada de líquido. Cierre la llave del buretrol.
 Para la administración de medicamentos: limpie el punto de inyección en el buretrol
con solución desinfectante, inyecte la medicación a través del tapón del buretrol

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hacia su cámara con la cantidad deseada de líquido.

 Coloque una etiqueta en el buretrol que indique: nombre, dosis de la medicación y
cantidad en centímetros en que fue diluido.
 Comprima suavemente la cámara de goteo.
 Purgue el equipo sobre la riñonera sin retirar la protección del extremo libre, evite
escape de líquido.
 Retire la protección del extremo libre y conecte una aguja estéril.
 Limpie el conector en Y del equipo de infusión principal o el tapón heparinizado, e
inserte la aguja del equipo del buretrol y fíjela con esparadrapo.
 Puede optar por conectar a través de la llave de tres vías o directamente al catéter.
 Ajuste la velocidad de la infusión con la llave del equipo de venoclisis o instálelo en
bomba de infusión.
.1. MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSIÓN
DEFINICIÓN
Dispositivo destinado a regular el flujo de líquidos al interior del paciente bajo presión
positiva generada por un medio mecanismo eléctrico.
 Controlar el flujo de la infusión.
 Administrar volúmenes precisos de soluciones.
PRECAUCIONES
 Revise el manual de manejo de la bomba y familiarícese con su funcionamiento.
 Utilice solo los equipos de su misma marca para evitar daños en el aparato.
 Borre el acumulado de volumen administrado en cada turno, la memoria
acumulativa se borra cada 24 hrs.
 No descargue medicamentos, jarras, teteros, y otros elementos sobre las bombas.

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VERSION: 3
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 En caso de duda verifique los volúmenes de líquidos administrados.

 Cuando coloque el equipo, revise que no queden burbujas de aire.
 Aunque no estén en uso las bombas deben permanecer conectadas.
 Realice limpieza de la bomba infusión en cada turno.
 En caso de daño, rotúlela con el daño observado y envíela a mantenimiento con su
respectiva solicitud.
 Nunca baje el volumen de las alarmas de la bomba.
 Cuando se dispare una alarma, identifique las causas y corríjalas.
 Colocarla en soporte seguro.
 Manejarla con cuidado
 No administre sangre o hemoderivados por bomba de infusión.
EQUIPO
 Equipo de venoclisis para bomba de infusión.
 Soluciones a infundir.
PROCEDIMIENTO
 Realice Higiene de Manos
 Prepare las soluciones a infundir según protocolo y rotúlelas.
 Realice Venopuncion en caso necesario según protocolo.
 Explique el procedimiento al paciente
 Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos tapones
protectores.
 Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a purgar el
equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave.
 Instale el equipo en la bomba de infusión según indicaciones del fabricante.

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 Ver guía de manejo.

 Programe el goteo y el total de solución a infundir.
 Inicie infusión.
 Modifique y registre oportunamente cambios ordenados en el goteo.
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO
DEFINICIÓN

soluciones parenterales o algún otro tipo de medicación, casi siempre en un breve período
de tiempo; las dosis de carga de algunos medicamentos, pueden administrarse
directamente a la vía primaria de infusión contenidos en una jeringa o diluidos en una
cantidad prescrita de líquido.
 Efectuar reposición de volumen en el paciente.

 Administrar la dosis de carga de un medicamento.
 Infundir dosis suplementarias de algún electrolito.
PRECAUCIONES

 Controle estrictamente el tiempo de infusión.
 Si es posible utilice bomba de infusión.
EQUIPO

 Solución parenteral o medicación según sea necesario.
 Equipo de administración buretrol (para reposición de electrolitos).

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VERSION: 3
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 Jeringa (del tamaño apropiado al bolo que se va a administrar).
 Agujas estériles.
 Adhesivo.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 .Realice higiene de Manos
 Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales de
 Verifique la orden médica, sobre soluciones en bolo.
 Si es carga de líquidos: conecte la bolsa de solución ordenada al equipo de
venoclisis elegido.
 Limpie el conector en Y con una torunda con solución desinfectante, inserte la aguja
y fije con adhesivo.
 Controle el goteo.
 Si es medicamento:
.1. Envase en una jeringa de tamaño apropiado, rotúlela con el nombre y la dosis
del medicamento.
.2. Limpie el conector más próximo al punto de inserción del catéter intravenoso con
una torunda impregnada de solución desinfectante.
.3. Inyecte el medicamento a la velocidad ordenada.
 Si es reposición de electrolitos :
 Arme el equipo de administración tipo buretrol, mezcle el medicamento ordenado,
púrguelo y conecte una aguja.
 Limpie el conector del buretrol con solución desinfectante.
 Ajuste la llave del equipo de venoclisis para infundir el bolo de solución en el
período de tiempo indicado.
 Controle los signos vitales del paciente.

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VERSION: 3
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 Vigile e informe al médico reacciones adversas.
.1. ADMINISTRACION DE UNIDOSIS
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a la administración de medicamentos previamente

diluidos y preparados en la central de mezclas.
 Racionalizar el consumo de medicamentos en la institución

 Garantizar el cumplimiento de la orden medica
 Garantizar la correcta administración de los medicamentos
 Disminuir los errores de medicación
 Disminuir costos.
 Disminuir incidencia de eventos adversos (flebitis químicas).
PRECAUCIONES
 Observe precauciones generales de administración de medicamentos.

 Verifique permeabilidad venosa.
 Cambie el equipo de venoclisis de la mini bolsa según protocolo.
EQUIPO
 Mini bolsa con unidosis.

 Equipo de Venopuncion.
PROCEDIMIENTO

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Seleccione la mini bolsa de la unidosis correspondiente, verificando:

 Identificación del paciente.
 Medicamento
 Dosis.
 Fecha de reconstitución.
 Conecte el equipo según protocolo.
 Verifique la permeabilidad de la vía venosa, si no está permeable, realice cambio
del sitio de Venopuncion según protocolo.
 Coloque la aguja para realizar la conexión en Y.
 Desinfecte el puerto de inserción e introduzca la aguja.
 Abra la llave e inicie la infusión del medicamento.
 Controle el goteo de la infusión.
 Al terminar la infusión, retire la aguja y deseche residuos según protocolo.
 Cambie el equipo y la aguja de la bolsa de unidosis según protocolo.
.1. PREPARACIÓN DE SOLUCIONES Y LÍQUIDOS PARENTERALES
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se preparan distintas soluciones para utilizar en el tratamiento del
recién nacido según órdenes médicas.
Es la introducción de una cantidad de soluciones y/o líquidos al torrente circulatorio a

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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través de una vena.
 Reponer pérdidas.
 Suplir el déficit calórico
 Estimular el funcionamiento renal.
 Proporcionar líquidos electrolitos y nutrientes cuando el paciente se encuentra
incapacitado para ingerirlos.
 Para suministrar medicamentos cuando se necesitan efectos, rápidos o su acción
es irritante o ineficaz por otra vía.
PRECAUCIONES

 Prepare las soluciones en el área limpia.
 Rotule con tipo de solución, fecha y hora de preparación.
 Observe que la llave de aire del buretrol permanezca cerrada.
 Ubique las soluciones en un lugar limpio, fresco y separado.
 Conozca claramente las cantidades de soluciones a mezclar.
 No administre soluciones que usted no haya preparado o que no estén debidamente
rotuladas.
 Cambiar la nueva solución, antes que la anterior se termine totalmente para evitar el
paso de aire del equipo al paciente.
 Vigilar frecuentemente el sitio de colocación de la venoclisis en busca de signos de
filtración o flebitis, en este caso se debe cambiar el sitio de venoclisis y colocar calor
húmedo con sulfato de magnesia.
 Antes de aplicar cualquier medicamento endovenoso, cerciórese que la vena esté
permeable
 Al retirar la venoclisis, hacer hemostasia en el sitio de punción con torunda de
algodón seca.
EQUIPO
 Buretrol.
 Soluciones parenterales.
 Agua destilada.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Jeringas.
 Cinta adhesiva o rótulos.
 Torniquete
 Medicamentos o electrolitos ordenados.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Verifique la orden de los líquidos parenterales o medicamentos a preparar.
 Revise la fecha de vencimiento de medicamentos y de líquidos parenterales y
verifique que los empaques estén sellados.
 Lávese las manos Realice higiene de Manos y colóquese guantes.
 Limpie con solución desinfectante los cauchos de la bolsa y del buretrol y agregue
los electrolitos o medicamentos ordenados.
 Si la mezcla está ordenada en la totalidad de los líquidos, proceda a introducirla a
través del tapón.
 Rotule la bolsa colocando:
 Firma de quien la realiza
 Cierre la llave del equipo de venoclisis y conéctelo a la bolsa de la solución, proceda

a purgar el equipo sin retirar el protector distal.
 Si se va a utilizar buretrol:
 Retire el protector de la parte inferior del buretrol y conecte el equipo de venoclisis.
 Retire el protector de la parte superior del buretrol y conecte al equipo la bolsa de
solución a infundir cerrando previamente la llave de paso.
 Abra la llave del buretrol deje que pase el volumen indicado y cierre la llave de
paso.
 Comprima la cámara de aire del equipo de venoclisis y deje que se llene un tercio

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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de su capacidad y purgue el equipo sin retirar el protector distal.

 Rotule el buretrol con la misma información que para la bolsa.
 Graduar el equipo de acuerdo al goteo ordenado.
 Inicie las infusiones correspondientes según orden médica.
 Realice el cambio del sistema según protocolo.
 Lave y deje en orden el equipo.
.1. APLICACIÓN DE ANFOTERICINA – B
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se introduce en el torrente sanguíneo, un antimicótico de

amplio espectro.
 Favorecer y asegurar el efecto terapéutico del medicamento.
PRECAUCIONES

 Revise órdenes médicas del día.
 Tome exámenes de laboratorio clínico ordenados antes de iniciar la Anfotericina B y
después cada 3 días (pruebas de función renal y hematológicas, sodio y potasio
séricos).
 Controle signos vitales antes, durante y después de administrado el medicamento,
hágalo nuevamente después de tres horas de administrado.
 Vigile que la dieta sea rica en sodio, potasio y magnesio.
 Mantenga una buena hidratación. El paciente debe recibir en forma simultánea una
carga grande de cristaloides (solución salina normal) para proteger el riñón de los
efectos deletéreos de la Anfotericina.
 Vigile la diuresis.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Canalice una vena de grueso calibre, para iniciar la prueba de sensibilidad con la
Anfotericina B.
 Verifique la dosis de sensibilidad de Anfotericina, dilúyala en 100 cc de DAD 5% en
un buretrol y pase en 1 hora e informe al médico la presencia de efectos
secundarios.
 No aplique Anfotericina B junto con otros medicamentos.
 La Anfotericina B se recomienda diluirla en DAD 5% ya que la solución salina la
precipita.
 Si el paciente es diabético use agua destilada.
 Vigile continuamente el goteo, que pase en el tiempo indicado (más de 6 horas)
para evitar complicaciones (hipotensión, arritmias, choque).
 Vigile durante y después de la infusión la aparición de reacciones secundarias como
fiebre, escalofrío, náuseas, cefalea, vómito, diarrea, anorexia, taquicardia, ictericia,
trombocitopenia, hipokalemia, convulsiones, anemias, dolor epigástrico.
 En caso de reacciones disminuya el goteo de la infusión de Anfotericina y avise al
médico.
 Aplique, analgésicos, antipiréticos, antieméticos, corticoides, prescritos por el
médico antes de iniciar la infusión de Anfotericina B, con el fin de disminuir los
efectos farmacológicos del medicamento.
 Vigile en el sitio de Venopuncion, la aparición de dolor en el trayecto de la vena,
flebitis, tromboflebitis, exantema y prurito.
EQUIPO
 Anfotericina B vial X 50 mgs.

 Equipo para instalación de venoclisis.
 Equipo para toma de muestras de laboratorio.
 Otros medicamentos prescritos.
 Equipo de venoclisis para medicamentos fotosensibles.
PROCEDIMIENTO
 paciente

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 201 de 504

 Tome signos vitales antes de iniciar el tratamiento.
 Administre otros medicamentos antes de iniciar la Anfotericina-B (según orden
medica).
 Diluya la Anfotericina B x 50 mg. en 10cc de dextrosa en agua destilada al 5%.
 Acuda a la Unidad del
 Saque de la dilución la dosis ordenada.
 Instale el equipo de venoclisis para medicamentos fotosensibles.
 Canalice la vena según protocolo.
 Diluya la dosis prescrita en la solución de DAD al 5%.
 Inicie la dosis de sensibilidad.
 Una vez terminada la dosis de sensibilidad inicie la infusión prescrita.
 Controle el goteo de la infusión.
 Observe el paciente en busca de signos de intolerancia, si los hay disminuya el
goteo y avise al médico.
 Administre los medicamentos ordenados para mejorar la intolerancia.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA EN TERAPIA ANTICOAGULANTE

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 202 de 504
DEFINICIÓN
Es la administración de fármacos vía oral, endovenosas o subcutánea con el fin de inhibir

el mecanismo de la cascada de coagulación previniendo o tratando eventos trombóticos.
 Tratar alteraciones de la coagulación.

 Prevenir efectos trombóticos.
PRECAUCIONES

 Revise órdenes médicas.
 Use bomba de infusión, de no haber, instale un equipo de microgoteo.
 Tome muestras de sangre al paciente para PT, PTT, recuento de plaquetas,
hemoclasificación, antes de iniciar la terapia anticoagulante y después de seis horas
de iniciada, luego cada día según orden.
 Notifique al médico los resultados de laboratorio.
 Mantenga siempre en el servicio vitamina K ampollas o sulfato de protamina.
 Aplique antídoto según orden medica como vitamina K ampollas en sangrado por
coumadin, sulfato de protamina en sangrado por heparina.
 Envase la dosis exacta.
 Observe y pregunte al paciente si ha notado cambios en :
 Color de la orina.
 Color en el esputo.
 Zona de petequias, equimosis en el cuerpo.
 Sangrado en la encías al cepillarse.
 Aparición de sangrado en las heces.
 Menstruación abundante.
 Parálisis, parestesias de alguna parte del cuerpo.
 Cefalea.
 Letargo.
 Dolor en el pecho, abdomen, articulaciones.
 Mareos.
 Signos de dificultad para respirar o tragar.
 Edema de causa no explicada.
 Necrosis de la piel.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 203 de 504
 Si estos signos están presentes consultar con el médico antes de aplicar la próxima
dosis.
 Suspenda los anticoagulantes 24 horas antes de un procedimiento quirúrgico y
reiniciarlos según orden médica.
 No aplique anticoagulantes vía oral o subcutánea en caso de hemorragias
gastrointestinales, hemorragias cerebrales, embarazo o púrpura.
 Tenga presente que la heparina vía endovenosas produce un efecto de
anticoagulación inmediato.
 Tenga en cuenta que el efecto anticoagulante del coumadin ocurre a las 24 horas
de administrada, su actividad máxima se alcanza a las 72 a las 96 horas.
 Haga compresión durante 5 a 10 minutos en sitios de punción.
 Prefiera las extremidades superiores para la aplicación de medicamentos por la fácil
observación de sangrado.
 Cuide al paciente de heridas o caídas.
 Si aplica vía subcutánea, rote el sitio de aplicación y use una aguja # 23.
 Cuando se utiliza la medicación para el tratamiento de tromboflebitis el paciente
debe estar en reposo absoluto.
 Reserve sangre o plasma fresco congelado según orden médica en pacientes que
van a ser operados de urgencia y están bajo terapia anticoagulante, ó presentan un
sangrado severo.
 Monitorice las transfusiones de sangre o plasma fresco para evitar edema pulmonar
en pacientes ancianos o enfermos cardíacos.
 No anticoagule aquellos pacientes ancianos que no colaboran, (alcohólicos y
sicóticos.)
 Eduque al paciente y a la familia al egresar el paciente que está recibiendo
anticoagulación vía oral en cuanto a:
 Dosis.
 Que no tome medicamentos sin prescripción médica, puede aumentar el riesgo de
sangrados como: (aspirina, productos naturales, dipirona, alcohol, AINES, etc.).
 Que no realice deportes o actividades donde pueda resultar lesionado.
 Que no manipule objetos corto-punzantes o cortantes.
 Que se practique exámenes de laboratorio con la periodicidad ordenada.
 Que evite el consumo de grandes cantidades de vegetales verdes tales como:
espinaca, brócoli.
 Que consulte con el médico si presenta cualquier anomalía como: fiebre, sangrado
en la orina y materia fecal, en la nariz, en las encías al cepillarse, morados,
hinchazones, cefalea, adormecimiento de cualquier parte del cuerpo y parálisis.

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Que use rasuradora eléctricas.

 Las mujeres deben evitar los embarazos.
EQUIPO
 Equipo de administración de medicamentos.

 Medicamentos prescritos (Clexane (enoxaparina), Heparina ampollas o Warfarina o
coumadin tabletas.)
 Equipo de bomba de infusión ó equipo de microgoteo.
 Buretrol.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 .Prepare el medicamento según protocolo.
 Tome las muestras de sangre para los exámenes ordenados, rotúlelos y envíelos
relacionados al laboratorio.
 Administre el medicamento ordenado por la vía indicada según protocolo.
 Tome exámenes de laboratorio a las 6 horas de iniciada la mezcla de heparina ó
según orden médica.
 Vigile signos tempranos de anticoagulación.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Informe al médico reacciones adversas.
 Elabore registros clínicos según protocolo en el software de la institución
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL.
DEFINICIÓN
Administrar sustancias medicamentosas en el interior del recto, a través del ano, con fines
terapéuticos, preventivos o diagnósticos, manteniendo la técnica aséptica y principios
básicos de seguridad.
 Actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso.

 Prepara y administrar con seguridad los medicamentos por via rectal, con fines
terapéuticos o preventivos
 Evitar la acción de los medicamentos sobre el estómago.
 Limpiar el intestino.
PRECAUCIONES

 Mantenga el supositorio en sus manos el menor tiempo posible para evitar que se
derrita.
 Si se trata de Compruebe la prescripción médica de la medicación, tipo de
medicamento rectal
 un supositorio, aumentar la consistencia de éste manteniéndolo en agua fría
durante unos instantes.
 Introduzca el supositorio por el extremo cónico de manera que la contracción del
esfínter lo impulse hacia adentro.
 Extremar precauciones en caso de hemorroides, actuando con suavidad y
delicadeza.
 Conserve los supositorios en condiciones adecuadas, ya que pueden ser alterados
por la temperatura del medio ambiente.

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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EQUIPO
 Supositorio en su envoltura o tubo de ungüento.

 Cánula adaptable al tubo.
 Lubricante.
 Papel higiénico.
 Suspender el procedimiento si se advierte resistencia al introducir la cánula, no
forzar, y notificar al médico.
PROCEDIMIENTO

 Póngase guantes.
 Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento.
 Coloque al paciente en posición de Sims. (decúbito lateral izquierdo con pierna
derecha flexionada por encima de la izquierda), siempre que sea posible.
 Deje listo el supositorio, si es ungüento, adapte la cánula al tubo y lubríquela.
 Separe el pliegue inter glúteo con la mano no dominante e introduzca el supositorio
5 a 7 cm dentro del recto. Si es ungüento introduzca la cánula y haga presión sobre
el tubo para que salga su contenido, aplique en el recto.
 Haga presión en los glúteos para evitar que expulse el supositorio.
 Pídale al paciente que trate de retener el supositorio por 20 minutos cuando es un
laxante.
 Retire la cánula y deséchela.
 Deje al paciente limpio y en posición cómoda.
 Retírese los guantes Realice higiene de Manos
 Informe al médico reacciones adversas.

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.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA VAGINAL
DEFINICIÓN
Consiste en la aplicación de medicación en forma de líquido, óvulos o cremas por vía

vaginal para tratamiento de afecciones locales en aparato genital
 Desinfectar y descongestionar la mucosa vaginal.
 Aliviar el dolor y el prurito.
 Normalizar el PH de la vagina.
PRECAUCIONES
 Explicar el procedimiento a la paciente.
 Verifique el nombre de la paciente, mediante la manilla de identificación.
 Evitar la aplicación durante el periodo menstrual.
 Se le pedirá a la paciente que orine y a continuación se lave bien la zona perineal
para retirar bien todo resto de secreciones y medicación anterior.
 Hacer un baño externo al paciente si no se puede mover antes de aplicar el
medicamento.
 Garantice su privacidad
 Verifique que sea el medicamento prescrito, el paciente indicado, la dosis, vía y
hora correcta, ausencias de alergias y caducidad.
 Indicar a la paciente que permanezca en reposo una media hora
EQUIPO
 Guantes
 Equipo para baño genital externo si es necesario.
 Medicamentos
 Toallas Higiénicas
PROCEDIMIENTO

 .Realice higiene de Manos
 Póngase guantes.

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VERSION: 3
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 Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento.
 Coloque la paciente en posición ginecológica
 Colóquese guantes
 Descubra el orificio vaginal
 Introduzca el medicamento profundamente en el canal vaginal.
 Limpie el exceso del medicamento
 Deje en reposo a la paciente
.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se aplican medicamentos en la piel o mucosas de

distintos órganos cuya acción se efectúa en el sitio mismo de aplicación.
 Proteger la piel o las mucosas.

 Desinflamar y descongestionar.
 Aliviar el dolor y el prurito.
 Estimular la cicatrización.
 Controlar la infección.
PRECAUCIONES

 Mantenga técnica aséptica de acuerdo al tipo de lesión.

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VERSION: 3
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 Aplique el medicamento sobre piel limpia para favorecer su acción.

 Utilice Bajalenguas para aplicar cremas o ungüentos.
 Realice curación según protocolo, antes de aplicar el tratamiento, si es necesario.
 Aplique vendajes para mantener el medicamento sobre el área afectada, si es
necesario.
 Retire el exceso de medicamento de la aplicación anterior.
EQUIPO
 Medicamento.
 Bajalenguas.
 Aplicadores.
 Cubierta de caucho.
 Apósito grande.
 Vendaje elástico o de gasa.
 Adhesivo.
 Equipo de curaciones si es necesario.
PROCEDIMIENTO

 Preparar la bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamiento
respectivas.
 Acudir a la Unidad del paciente con el medicamento preparado.
 Identificar al paciente verbalmente y con la manilla de identificación y verificar con la
tarjeta de tratamiento.
 Descubra la región afectada y realice limpieza de la piel.
 Aplique calor o frío según orden médica.
 Aplique el ungüento o pomada con el Bajalenguas o aplicador según el caso. Si es
necesario haga frotación.
 Cubra con el apósito, sosténgalo con el vendaje o fíjelo con adhesivo.
 Deje al paciente limpio y en posición cómoda.

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 Vigile e informe al médico o a la enfermera (o) las reacciones adversas.
.1. COLOCACION DEL ANESTESYN
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se aplica un anestésico tópico local sobre la piel en

este caso en crema. Para ejercer una acción analgésica en algunas zonas de la piel y/o
mucosas.
 Brindar al paciente un tratamiento que disminuya el dolor en la zona afectada.

 Ofrecer analgesia preventiva en algunos procedimientos menores especialmente en
niños, donde la multifuncionalidad es traumática por el dolor que genera.
 Proporcionar alivio en los pacientes con alta sensibilidad de la piel debido a su
patología de base. (cáncer).
PRECAUCIONES

 Verificar el estado de la piel.
 No aplicar en mucosas cercanas a oído debido a su ototoxicidad.
 No aplicar sobre lesiones o heridas abiertas.
 En niños menores de 3 meses verificar el peso.
 No usar en recién nacidos con una edad gestacional menor de 37 semanas.
EQUIPO

 Solución antiséptica de su preferencia.
 Gasa.
 Película transparente (leucomed, omnifix).

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VERSION: 3
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 Marcador.
 Cinta adhesiva
PROCEDIMIENTO
 Prepare la bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamiento

respectivas.
 Acuda a la Unidad del paciente con el medicamento preparado.
 Identifique al paciente verbalmente y con la manilla de identificación y verificar con
la tarjeta de tratamiento.
 Salude cordialmente al paciente, preséntese y llámelo por su nombre.
 Explique el procedimiento, si es un menor de edad explíquele a un familiar.
 Realice la higiene de manos.
 Limpie muy bien la zona donde se va a aplicar anestecyn crema.
 Aplique la crema sobre el área deseada dejando una capa gruesa. En forma de
aplicación de crema dental.
 Cubra el área con una película oclusiva plástica transparente evitando la esparcion
total del producto.
 Verifique que este bien sellado y sobre proteja la zona con cinta adhesiva
 Marque con fecha, hora y nombre sobre la cinta adhesiva y espere de 1-2 horas
que realice su tiempo de acción, .Y al terminar este tiempo proceda a realizar el
procedimiento indicado (Venopuncion).
 Proceda a explicarle al paciente sobre el horario de la próxima dosis (si lo requiere).
 Despídase cordialmente del paciente e infórmele que el procedimiento ha
terminado.
 Realice registros clínicos, en el software institucional
.1. APLICACIÓN DEL PARCHE DE BUPRENORFINA
DEFINICIÓN
Empleo correcto de un medicamento transdérmico de tipo opioide para empleo tópico

como parte de la terapias farmacológicas en el tratamiento multimodal del dolor agudo y
crónico de diferentes orígenes, en los pacientes atendidos en el Servicio de manejo del
dolor y cuidados paliativos de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

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VERSION: 3
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 Tratamiento del dolor moderado a severo en los pacientes de la E.S.E HUEM.
PRECAUCIONES
 Observe medidas generales.

 Asegurar que el sellado de la bolsa que contiene el parche de Buprenorfina no esté
abierta, dañada o vencida la fecha de expiración, en cuyo caso no debe utilizarse.
 El paciente debe continuar tomando los medicamentos opioide por la vía a través de
la cual estén ordenados: I.V, oral, rectal, subcutánea etc. durante 24 horas más,
después de la hora en que se colocó el primer parche, en ese momento se debe
suspender el empleo del opioide por las vías mencionadas.
 No ingiera ningún otro tipo de medicamento opioide: MORFINA, TRAMADOL,
OXICODONA, METADONA, HIDROCODONA, HIDROMORFONA, CODEÍNA, etc.,
pasadas las 24 horas, que no haya sido formulado por el médico tratante.
EQUIPO
 Parche transdérmico de Buprenorfina.

 Gasas.
 Alcohol.
 Marcador.
 Guantes.
 Tijeras
PROCEDIMIENTO

respectivas.
 Salude cordialmente al paciente, preséntese y llámelo por su nombre
 Explique el procedimiento al paciente, el cuidador y/o la familia o su representante
legal.
 Elija para la colocación del parche una zona que esté situada en el tórax anterior
por debajo de la clavícula, en la parte alta de la espalda o en la parte externa del
antebrazo. NUNCA SOBRE LA ZONA CARDÍACA.
 En el área de la piel escogida no deben haber signos de irritación, debe estar limpia
y seca y sobre dicha la zona no se aplicará al paciente crema hidratante, perfume,

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VERSION: 3
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jabón, alcohol, acetites o productos abrasivos.

 Cuando esté indicado el cambio del parche, no se debe escoger el mismo sitio de
aplicación, sino después de 3 semanas.
 Si la zona seleccionada tiene vellos, cortar con tijeras, no empelar máquina
rasuradora, ya que las cuchillas podrían irritar y/o lesionar la piel. Si es posible
escoja una superficie lisa y sin vellos.
 Limpiar la zona solamente con agua y secar muy bien.
 Retire la lámina pequeña protectora de color plateado, situada en la parte inferior
del parche y evitar tocar con los dedos el área adhesiva que queda expuesta una
vez retirada dicha lámina para no disminuir su adherencia.
 Sitúe la parte adhesiva sobre la zona elegida; continuar retirando el resto de la hoja
plateada para proseguir con el resto del parche y simultáneamente vaya
presionando firmemente con la palma de su mano sobre la piel, al terminar
presionar la totalidad del parche mínimo durante 30 segundos.
 Escriba sobre la superficie del parche en forma legible: fecha, hora y nombre de la
enfermera (o) que lo coloca. Además, en la parte inferior el día y la fecha del
próximo cambio.
 Cambiarlo cada 80 horas o lo que es lo mismo 3 días y medio, de acuerdo al día
elegido para el inicio del tratamiento, es decir, dos aplicaciones por semana.
 Para retirar el parche huméctelo con agua en su totalidad para debilitar el adhesivo.
Levante una esquina del mismo y hale lentamente en dirección paralela a la
superficie de la piel, NO UTILICE JABÓN. En caso de que no sea fácil y le esté
doliendo al paciente el retiro, humedezca el parche con una torunda de algodón
empapada en alcohol y continúe el procedimiento comenzando por un extremo.
 Al finalizar, doblarlo por la mitad, con el lado adhesivo hacia adentro.
 Realice registros clínicos, en el software institucional
.1. APLICACIÓN DEL PARCHE DE LIDOCAINA
DEFINICIÓN
Empleo correcto de un medicamento transdérmico de tipo anestésico para empleo tópico

como parte de la terapias farmacológicas en el tratamiento multimodal del dolor agudo y
crónico de diferentes orígenes, en los pacientes atendidos en el Servicio de manejo del
dolor y cuidados paliativos de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

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VERSION: 3
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 Tratamiento local del dolor moderado a severo, a través de la piel.
PRECAUCIONES
 Observe medidas generales.

 Si el paciente ha tomado recientemente una ducha, esperar a que la piel se enfríe.
 Asegurarse de que el sellado de la bolsa que contiene los parches de Lidocaína no
esté abierta, dañada o vencida la fecha de expiración, en cuyo caso no deben
utilizarse. (cada bolsa contiene 5 parches).
 No debe emplearse en áreas de la piel que estén irritadas. Si hay vellos no se
deben rasurar porque se puede irritar la piel, córtelo con tijeras.
 Al extraer el parche del sobre que lo contiene, asegurar que quede herméticamente
cerrado porque contiene agua y de no hacerlo, se secan los parches.
 No debe guardarlos en el refrigerador ni en el congelador, déjelos en un lugar
fresco.
EQUIPO
 Parche transdérmico de Lidocaína.

 Gasas.
 Alcohol.
 Marcador.
 Guantes.
 Tijeras.
PROCEDIMIENTO
 Realice Higiene de Manos

respectivas.
 Salude cordialmente al paciente, preséntese y llámelo por su nombre.
 Explique el procedimiento al paciente, el cuidador y/o la familia o su representante
legal.
 Abra la bolsa que los contiene a través de la línea punteada.
 Extraiga el parche y corte el área adecuada para la superficie que va a cubrir éste,
de acuerdo a las indicaciones médicas y a la dosis requerida según el peso del

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paciente.
 Limpie el área receptora con alcohol al 70% y secarla.
 Tome el parche, desprender el plástico que cubre el adhesivo evitando tocarlo con
los dedos para no reducir su adhesividad y simultáneamente presionar hacia la piel
para adherirlo progresivamente.
 Recuerde que el parche sólo debe estar colocado durante doce horas y permanecer
sin él, 12 horas.
 Si el parche se desprende intente volverlo a pegar en la misma zona, si no es
posible, retírelo y aplique uno nuevo en la misma área.
 Si se le olvidó retirarlo a las 12 horas, quítelo y reinicie la colocación 12 horas
después y en una zona diferente.
 Al finalizar, doblarlo por la mitad, con el lado adhesivo hacia adentro.
.1. APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para
su absorción en la conjuntiva ocular, manteniendo la técnica aséptica y los principios
básicos de seguridad.
OBJETIVOS
 Aliviar el dolor y la congestión de la conjuntiva.
 Provocar la contracción o dilatación de la pupila para algunos exámenes o
tratamientos.
 Prevenir y controlar infecciones.
 Producir efectos anestésicos.
 Administrar, de manera segura, los medicamentos indicados vía oftálmica.
.1. GOTAS Y UNGUENTOS OFTÁLMICOS
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por los cuales se aplican en los ojos medicamentos para acción

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localizada.
PRECAUCIONES
 Verifique en que ojo se va aplicar el medicamento.
 Evite que el gotero o tubo del ungüento toque el ojo.
 Mantenga el tubo de ungüento en la mano por unos minutos para calentarlo.
EQUIPO
 Gasas.
 Gotas o Ungüento.
 Suero fisiológico o agua estéril.
 Apósito oftálmico.
PROCEDIMIENTO
 Preparare bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamiento
respectivas
identificación con la tarjeta de tratamiento.
 Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en hiperextensión.
 Realice limpieza externa de los ojos, con gasitas humedecidas en suero fisiológico,
según protocolo.
 Coloque el dedo índice en la base del párpado inferior y retráigalo suavemente
 Afirme la mano que sostiene el medicamento sobre la frente del paciente y
manténgalo a unos cinco centímetros del ojo.
 Deje caer el medicamento ordenado en la parte media del saco conjuntival inferior.
 Mantenga el ojo abierto por un momento. Haga ligera presión en el ángulo interno,
para impedir que el medicamento se salga o sean absorbidas por el canal
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lacrimógeno.
 Haga que el paciente cierre los ojos. Limpie la parte externa del ojo con gasa.
 Coloque apósitos oftálmicos si está indicado.
 Deje limpio y en orden el equipo utilizado.
.1. APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS POR VÍA ÓTICA
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por los cuales se hace el lavado o instilación de gotas en el
conducto auditivo externo.
Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos en el oído

externo, manteniendo técnica aséptica y principios básicos de seguridad.
 Limpiar el conducto auditivo externo.
 Aliviar la congestión y el dolor.
 Desinfectar los conductos auditivos externo y medio.
 Ablandar y extraer cerumen y cuerpos extraños.
 Administrar de manera segura los medicamentos indicados vía otica.
.1. APLICACIÓN DE GOTAS ÓTICAS
DEFINICIÓN
Es la instilación de una solución medicamentosa en el oído externo.
PRECAUCIONES

 Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en los niños
hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar.
 Evite que el gotero se contamine al tocar el oído.
 La medicación debe administrarse a la temperatura corporal para evitar provocar un

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episodio de vértigo agudo. Se puede calentar el frasco en agua tibia o frotarlo entre
las manos.
 Explicar al paciente que no debe colocarse gasas o algodones en el conducto,
debido a que estos apósitos absorberían por capilaridad parte de la medicación y se
disminuiría su eficacia.
EQUIPO
 Frasco con el medicamento y gotero.

 Aplicadores humedecidos en suero fisiológico.
 Tarjeta de medicamentos
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales y específicos.

 Acudir a Unidad del paciente con el equipo preparado.
 Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia
el lado afectado.
 Frotar el frasco cerrado entre las manos por 2 minutos.
 Limpie con el aplicador el conducto auditivo externo.
 Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en los niños
hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar y aplique el número de
gotas ordenadas.
 Haga que el paciente permanezca en esta posición por unos minutos para evitar
que las gotas se salgan.
 Elabore los registros clínicos según protocolo en el software institucional

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VERSION: 3
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.1. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR SONDA NASOGASTRICA
DEFINICION
Consiste en la administración de medicamentos, diseñados inicialmente para la vía oral, a

través de una sonda. Esto supone problemas que pueden favorecer el fracaso terapéutico,
por lo que hay que adaptar o reconvertir la forma oral para que pueda ser administrada por
vía enteral.
 Administrar fármacos directamente al estómago con fines diagnósticos, terapéuticos

y/o preventivos para que sean absorbidos por la mucosa gastrointestinal.
PRECAUCIONES

 Para evitar reflujos y aspiración broncopulmonar, se incorporará al paciente 30
grados al administrar el medicamento.
 Antes y después de la administración del medicamento, introducir 50 ml de agua
para eliminar posibles residuos alimenticios y asegurar que no queden restos de
medicamento en la sonda.
 En pacientes que reciben nutrición enteral, no añadir y no adicionar el medicamento
a la fórmula para evitar interacciones.
 No administrar comitentemente varios medicamentos por la sonda. Administrarlos
uno a uno lavando la sonda con 5 a 10 ml de agua entre uno y otro.
 Cuando se vayan a administrar formas farmacéuticas solidas orales, generalmente
no se deben triturar las formas de liberación controlada, grageas, tabletas
sublinguales ni cápsulas de gelatina blanda.
 Vigilar tolerancia a los fármacos administrados (vómitos, distensión abdominal,
diarrea,...).
 En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir por sus
características propias, se comunicará al químico farmacéutico para una posible
sustitución de la medicación o cambio de vía de administración.
 Tener en cuenta que:
 Las formas líquidas, debido a su alta Osmolaridad y viscosidad, requieren ser

diluidas entre 50 y 100 cc de agua

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Las soluciones y suspensiones orales suelen ser pediátricas y por tanto suelen
llevar glúcidos (atención en los diabéticos), sorbitol y etanol (producen diarreas e
interacciones con otros medicamentos).
 Las fórmulas magistrales no siempre pueden prepararse y tienen caducidad corta.
 Algunas fórmulas parenterales pueden ser administradas por vía enteral.
 Las formas sólidas deben desleírse para su administración:
 Si no pueden desleírse, triturar y diluir los comprimidos en un mínimo de 10 a 15cc

de agua.
 Abrir las cápsulas y diluir su contenido.
 Las cápsulas con micro gránulos pueden causar obstrucción de la sonda.
Diluirlos pero no triturarlos.
 En las cápsulas de gelatina blanda con líquido en su interior, se desaconseja
extraer el líquido por problemas de estabilidad del principio activo, adherencia a las
sonda, etc. (Ver guía de administración de fármacos por sonda nasogástrica).
 En los comprimidos de cubierta entérica, al romperla, el principio activo se degrada
en el estómago produciendo una disminución de la absorción intestinal e irritación
gástrica
 No triturar los comprimidos de liberación retardada porque pueden producir
toxicidad, al aumentar la concentración absorbida.
 La manipulación de las formas farmacológicas se realizará inmediatamente antes
de su administración y en condiciones de limpieza.
 Nunca introducir directamente la medicación en el volumen de nutrición enteral.

Cuando la medicación se deba administrar en ayunas:
 Detener la nutrición enteral continua, 15 minutos antes.

 Administrarlo una hora antes o dos horas después de la nutrición enteral
discontinua
EQUIPO
 Sonda nasogástrica (ver protocolo de sondaje nasogástrico).

 Guantes.
 Fonendoscopio.
 Jeringas de 50 CC.
 Medicación a administrar.
 Agua.
 Recipiente.

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PROCEDIMIENTO

 Prepare bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamiento
respectivas
 Acuda a la unidad del paciente
 Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración
 Si el paciente es portador de un dispositivo de enterostomía proporcionarle
intimidad.
 Asegure la posición adecuada del paciente para la administración del medicamento.
Cuando el paciente esté en la cama, colocarle sentado o incorporarle 30-45º,
siempre que no exista contraindicación.
 Compruebe la correcta localización de la sonda en estómago.
 Colóquese los guantes
 Pare la nutrición enteral en caso de que la tuviera.
 Pince la sonda.
 Quite el tapón de la sonda o desconecte la línea de infusión tapándola hasta volver
a conectarla.
 Lave la sonda con 20-30 CC. de agua.
 Administre el o los fármacos, si fuera necesario con dilución previa.
 En caso de administrar varios medicamentos, tener en cuenta: Administre
primero las formas líquidas y dejar las más densas para el final, en orden creciente
de viscosidad. o Introducir entre 5 CC. y 10 CC. de agua entre uno y otro.
 Limpie la sonda con 20-30 cc de agua, al finalizar la administración.
 Proceda, una vez realizada la técnica a:
 Conectar de nuevo alimentación continua si el paciente estaba recibiéndola.
 Pinzar la sonda nasogástrica durante 30 minutos, si es que ésta estaba conectada a
aspiración o a bolsa.
 Retirar la sonda nasogástrica, si no es necesaria su posterior utilización.
 Elabore l
 os registros clínicos según protocolo en el software institucional

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSERCIÓN PERCUTÁNEA DE UN

CATETER VENOSO CENTRAL.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a asistir al médico durante el acceso al

sistema venoso central a través de un catéter para obtener una vía venosa que garantice
la administración de tratamientos terapéuticos prolongados, hiperalimentación, toma de
muestra de sangre, etc.
OBJETIVOS
 Asegurar la asepsia del procedimiento.

 Proporcionar seguridad y bienestar al paciente.
 Brindar atención de enfermería y apoyo médico en caso de complicaciones.
PRECAUCIONES

 Verifique disponibilidad de monitoreo electrocardiográfico y oximetro de pulso.
 Explique detenidamente al paciente la técnica a realizar solicitando su colaboración
(maniobra de válsala, rotación de la cabeza, etc.) si las condiciones del paciente lo
permiten.
 Verifique que todo el equipo que está presente, utilice los elementos de protección
personal.
 Administre medicación analgésica y sedación en pacientes muy ansiosos o
combativos según orden médica.
 Acomode al paciente según acceso venoso:
 Acceso periférico: decúbito supino.
 Vena subclavia: decúbito supino.
 Vena yugular: Trendelemburg 10º (miembro superior del lado de la punción pegado
al cuerpo en extensión).distal (monitorización invasiva, administración de sangre,
altos flujos de líquidos viscosos, coloides).

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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EQUIPO
 Rollo de tela (para el abordaje subclavio).

 Guantes estériles y de manejo.
 Tubos para muestras de laboratorio.
 Equipo de inserción de catéter.
 Equipo para anestesia local.
 Soluciones para infundir.
 Catéter de elección.
 Apósito.
 Adhesivo o vendaje transparente.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Prepare la solución salina con el equipo de venoclisis instalado, manteniendo el
protector del conector terminal del equipo.
 Coloque una almohadilla en el área inter escapular del paciente, si la vía de
inserción es subclavia.
 En caso necesario, recorte o rasure sitio de inserción y sus alrededores, cuidando
de no erosionar la piel.
 Gire la cabeza del paciente o indíquele a este que lo haga hacia el lado contrario del
sitio de inserción.
 Colóquese guantes estériles.
 Lave el área donde se llevará a cabo el procedimiento.
 Ubique la cama con la cabecera inclinada 10° a 45°.
 Según se prescriba, reduzca la presión de fin de expiración positiva (PEEP) a un
máximo de 5 cc de agua, durante la punción en pacientes con ventilación mecánica.
 Asista al médico en la colocación del catéter venoso central.
 En las inserciones subclavias pídale al paciente que gire su cabeza hacia el mismo

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lado mientras se avanza la guía y el catéter.

 Observe el monitor cardíaco o palpe un pulso periférico mientras el médico avanza
el alambre guía y el catéter e informe aparición de arritmias
 Administre anti arrítmicos en caso necesario, según orden médica.
 Asista al médico en la conexión del equipo de administración IV.
 Baje la infusión IV por debajo del nivel del corazón y observe el flujo retrógrado de
sangre venosa.
 Asista al médico en la colocación de la sutura en el sitio de inserción.
 Solicite al médico muestra de sangre, si hay exámenes de laboratorio prescritos,
enváselos en los tubos rotulados y envíelos al laboratorio.
 Cambie de posición al paciente a decúbito dorsal o semifowler-bajo, y retire el rollo
de tela.
 En los pacientes con ventilación mecánica, reajuste los parámetros que haya
modificado.
 Colóquese nuevamente guantes estériles.
 Realice curación según protocolo y en lo posible, si no hay sangrado, deje cubierto
con apósito transparente.
 Irrigue todos los lúmenes del catéter e instale las soluciones ordenadas.
 Coordine la toma de radiografía de tórax de control.
 Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento.
.1. CUIDADOS GENERALES DEL CATETER VENOSO CENTRAL Y CURACIÓN

DEL SITIO DE INSERCIÓN.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería realiza curación y

cuidados del catéter venoso central para prevenir la colonización bacteriana y migración
del trayecto subcutáneo hacia la corriente sanguínea.
OBJETIVOS

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 Prevenir infecciones relacionadas con el catéter.

 Evaluar el sitio de inserción del catéter para detectar signos de infección, integridad
de sutura o desprendimiento del mismo.
 Observar y mantener la integridad de la piel debajo de los vendajes.
PRECAUCIONES

 Mantener la via aérea libre de secrecionesen pacientes con apoyo ventilatorio para
prevenir la contaminación del sitio de inserción del catéter
 Si es posible haga coincidir la curación con el cambio de los equipos para realizar
mínimas manipulaciones.
 Conserve medidas de asepsia desde el montaje de las líneas de perfusión y
preparación de soluciones hasta la manipulación de conexiones y llaves.
 Reduzca el número de llaves de tres vías y mantenga siempre con tapones,
desechándolos si se contaminan.
 Evite utilización de tapones para catéter heparinizado que requieran punción para
evitar daños en las vías del catéter.
 Evite que los sistemas de perfusión estén en contacto con el TOT, SNG o sonda
vesical para evitar contaminaciones.
 Administre las soluciones preparadas en el menor tiempo posible
 Evite acodaduras en las líneas de perfusión que pueden producir obstrucción del
catéter.
 Proteja la conexión de la vía por donde se está administrando NPT. Realice los
cambios de la NPT con técnica estéril. Preste especial atención en pacientes con
perfusión que contiene solución de lípidos ya que son altamente contaminantes.
 En pacientes de alto riesgo (aislados, inmunodeprimidos, SIDA) proteja las llaves en
paquete estéril y optimice las medidas de asepsia.
 Reserve la vía distal para administrar la nutrición parenteral, cuando utilice un
catéter de dos o tres vías.
 La vía que se utilice para administrar NPT, no debe ser utilizada para ninguna otra
administración ni procedimientos.
 Cuando por algún caso se efectúen extracciones de sangre, lave posteriormente el
catéter eliminando restos de fibrina que pueden producir colonización del catéter.

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EQUIPO
 Tapabocas y gorro.
 Guantes limpios.
 Equipo para curaciones.
 . Antiséptico
 Adhesivo o apósito transparente.
PROCEDIMIENTO

 Colóquese guantes limpios.
 Prepare psicológicamente al paciente, explique su participación y la importancia de
los cuidados con el catéter.
 Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el procedimiento.
 Retire el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego
halando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción ni de hacer
desplazamiento del catéter.
 Cámbiese los guantes.
 Realice curación según protocolo e identifique signos locales de infección.
 Limpie con una gasa humedecida con solución antiséptica el área de adhesión del
apósito, sin tocar el catéter, para permitir adecuada adherencia.
 Marque sobre el apósito la fecha y hora de la curación y firme.
 Acomode los equipos de infusión de manera que no incomoden al paciente, ni se
enreden entre sí.
 Retírese los guantes y lávese las manos

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.1. GUÍA DE DILUCIONES Y MEZCLAS DE MEDICAMENTOS
OBJETIVOS
 Diluir correctamente los medicamentos.

 Administrar la terapia endovenosas prescrita.
 Estandarizar la mezcla de infusiones.
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS KTE PREPARACIÓN RECOMENDACIONES
INOTRÓPICOS
Amp 125 ml
0.03-0.8
ADRENALINA 0.8 DAD 5% + 6 mg Verifique la volemia del
X 1 ml Mcgr/
mcrg/cc (6 amp) paciente
x 1 mg kg/min
Adrenalina
Dosis dopa :
125 ml 1 a 5 ugr/kg/min.
Amp 5-30
Mcgr/ 26.6 DAD 5% + 200 Dosis beta :
DOPAMINA x 5 ml
mcrg/cc mg (1 amp)
kg/min 5 a 10 ugr/kg/min
x 200 mg dopamina
Dosis alfa :> 10
ugr/kg/min
Amp 125 ml
2-10
Mcgr/ 33.33 DAD 5% + 250
DOBUTAMINA x 5 ml
mcgr/cc mg (1 amp)
x 250 mg kg/min
dobutamina
ANTIARRÍTMICOS
250 ml
Bolo inicial :
Amp
30 3
AMIODARONA SSN 0.9% +
5mgr/kg (300 mg: 2
x 5 mlx 150 mg mg/hr. mg/cc 750 mg(5amp)
amp). En 15 min.
amiodarona

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365 ml
LIDOCAÍNA 2% Amp
SIN SSN 0.9% +
EPINEFRINA x 50 ml x 1 gr 125 ml lidocaína
2% SE
ANTICONVULSIVANTE
Inicial
750 mg
AmpX 250 mg en bolo 100 ml Infunda durante 20

FENITOÍNA
x 5 ml mtto SSN 0.9% minutos.
125 mg
c/8hr
100 ml
1-2
TIOPENTAL Frasco 10
mg/kg SSN 0.9% + 1 Infunda en vena aparte
SÓDICO x 1 gr (polvo) mg/cc gr tiopent. (1
/hr.
frasco)

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.1. GUÍA DILUCIÓN Y ESTABILIDAD DE ANTI-INFECCIOSOS
NOTA IMPORTANTE: LAS INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DE

MEDICAMENTOS DE ESTA TABLA DE ESTABILIDAD SOLO SON VÁLIDAS CUANDO
NO HAY UNA RECOMENDACIÓN MEDICA. LA ESTABILIDAD MICROBIOLÓGICA
SOLO SE GARANTIZA EN CONDICIONES DE PREPARACIÓN CON TÉCNICA
ASÉPTICA.
MEDICAME FORMA LABOR RECONS DILU ESTAB ESTAB INFUSI INFUSI CONDICI OBSERVA
NTO Y FARMA ATORI TITUIDO/ ENT ILIDAD ILIDAD ON ON ONES DE CIONES
CONCENTR CEUTIC O DILUIDO E < 30°C A 2- CONTIN INTER ALMACE
ACION A EN 8°C UA MITENT NAMIENT
E O
Proteger *Agitar
ACICLOVIR Polvo Reconstit Agua 12 N/R NO Infundir de la luz suavemente
250 mg para PISA uir en estéri Horas RECOM en 60 en la *No usar
Inyecció 10ml l ENDAD minutos ampolla durante
n NaCl A original Embarazo y
Diluir en 0,9% lactancia.
50ml *NaC *Comprobar
l 12 N/R completa
0.9% Horas disolución.
*DAD
5%
*Agu
a
estéri
l
Una vez
abierta la
AMIKACINA Solución Diluir en *NaC 24 24 NO Infundir ampolla
100 mg Inyectabl VITALIS 50ml o l Horas Horas RECOM en 30 N/R sino se va a
e 100ml 0.9% ENDAD minutos diluir se
*DAD A debe aplicar
5% inmediatam
ente.
NO
ADMINISTR
AR EN
NEONATO
S
AMIKACINA Polvo VITALIS IM: Agua Infundir Proteger *Agitar

500 mg para Reconstit estéri 4 8 en 4 de la luz hasta lograr
Inyecció uir con l. HHoras horas en la una
n 2ml o ampolla solución
IV:Recon r NO original. homogénea
stituircon a RECOM
5ml s ENDAD
A
*NaC
Diluir en l 2 3
50ml 0.9% HHoras
*DAD o
5% r

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a
s
AMPICILINA Polvo VITALIS IM: Agua *Agitar

1g para Reconstit estéri 4 8 Proteger hasta lograr
Inyecció uir con l. Horas Horas de la luz una
n 2ml NO Infundir en la solución
IV:Recon RECOM en 4 ampolla homogénea
stituir con ENDAD horas original
5ml A
*NaC
Diluir en l 2 3
100ml 0.9% HHoras
*DAD o
5% r
a
s
AMPICILINA/ Polvo Reconstit *Agu No
SULBACTAM para PFIZER uir con a 8 48 administrar
1,5g Inyecció 3,2ml estéri HHoras concomitant
n l o emente con
*NaC r aminogluco
l a NO Infundir sidos,
0.9% s RECOM en 120 N/R macrólidos,
Diluir con 8 48 ENDAD minutos sulfas
100 ml HHoras A
NaCl o
0,9% r
a
s
DAD 2 4
5% HHoras
o
r
a
s
Soluc 8 24
ión HHoras
Hart o
man r
a
s
MEDICAME FORMA LABOR DILU ESTAB INFUSI INFUSI CONDICI OBSERVA

NTO Y FARMA ATORI ENT I ON ON ONES DE CIONES
CONCENTR CEUTIC O E L CONTIN INTER ALMACE
ACION A I UA MITENT NAMIENT
RECONS DESTAB E O
TITUIDO/ AILIDAD
DILUIDO D A 2-
EN 8°C
<
3
0
°
C

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No usar
AZTREONA Polvo VITALIS *Agu 48 NO Infundir N/R cuando la
M 1g para a H RECOM en 20 a solución
Inyecció estéri o ENDAD 60 sea incolora
n l r A minutos o de color
a amarillo.
IM:
*NaC s * No
Reconstit
l mezclarse
uir con
0.9% con
3ml 7 días
nafcilina,
IV:Recon
cefradina o
stituir con
metronidazo
10ml
l.
NaCl 48 Una vez se

0,9% H utiliza la
o7 días solución
r refrigerada,
a no volver a
Diluir con
s refrigerar.
50ml a
100ml
DAD 48
5% H
o7 días
r
a
s
Usar
CEFALOTIN Polvo FARMA Reconstit Agua NO Infundir Proteger inmediatam
A 1g para LOGICA uir con estéri N/A N/A RECOM en 60 de la luz y ente
Inyecció 5ml l ENDAD minutos en la después de
n A ampolla la apertura.
original Nunca
NaCl 6
reconstituir
0.9% H
con NaCl
o 48
0.9%.
r Horas
a
s
No
administrar
Diluir con concomitant
50ml a DAD 12
5% Horas emente con
100ml aminogluco
48 sidos.
Horas Las
soluciones
pueden
precipitar,
pero éstas
pueden
disolverse
de nuevo
agitando el
frasco

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continuame
nte hasta
que alcance
la
temperatura
ambiente.
CEFAZOLIN Polvo GENFA Agua 24

Reconstit
A 1g para R estéri H Proteger NUNCA
uir con
Inyecció l o NO Infundir de la luz y RECONSTI
3ml 4 Días
n r RECOM en 3 en la TUIR CON
a ENDAD horas ampolla NaCl 0,9%
s A original.
*NaC 24
l H
Diluir con
0.9% o 10
50ml a
*Dext r Días
100ml
rosa a
5% s
Agua Proteger La solución
CEFEPIME Polvo FARMA estéri 8 NO Infundir de la luz y reconstituid
Reconstit
1g para LOGICA l H RECOM en 3 en la a puede
uido con 24
Inyecció o ENDAD horas ampolla oscurecerse
5ml Horas
n r A original. a un color
a Aplíquese amarillo-
s inmediata ámbar sin
*NaC mente pérdida de
l 24 después potencia del
0,9% H de diluir producto.
Diluir con *Dext o Precaucion
50ml a rosa r 7 Días es en
100ml 5% a embarazo,
s lactancia y
en menores
de 2 meses
Agitar hasta
IM:
CEFOTAXIM Polvo VITALIS Agua 12 lograr una
Reconstit
A 1g para estéri H solución
uir con
Inyecció l o Proteger transparent
3ml 7 Días
n r NO Infundir de la luz y eo
IV:Recon
a RECOM en 3 en la ligeramente
stituir con
s ENDAD horas ampolla amarilla
10ml
A original
NaCl 5 Días
0.9% 12
Dextr H
Diluir con
osa o
50ml a
10% r
100ml
a
s
MEDICAME FORMA LABOR DILU ESTAB INFUSI INFUSI CONDICI

NTO Y FARMA ATORI ENT I ON ON ONES DE
RECONS DESTAB E O
OBSERVA
TITUIDO/ AILIDAD
CIONES
DILUIDO D A 2-
EN 8°C
<
3
0

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°
C
CEFTAZIDIM Polvo VITALIS IM: Proteger

A 1g para Reconstit Agua 18 NO Infundir de la luz y
Inyecció uir con estéri h RECOM en 3 en la
n 3ml l o ENDAD horas ampolla
IV:Recon r 5 Días A original.
stituir con a
10ml s
NaCl
0.9% 24
Diluir con
Dextr H
50ml a 48
osa o
100ml Horas
10% r
a
s
IM:
CEFTRIAXO Polvo VITALIS IM: Agua En 10ml Según Proteger
NA 1g para Reconstit estéri de Agua criterio de la luz y
Inyecció uir con l. 3 días estéril médico. en la
n 5ml IV: ampolla
7 días
IV:Recon NaCl original.
stituir con 0,9%
10ml o
DAD
5%
*NaC
l N/R
Diluir con
0,9% N/R
50ml
*DAD
5%
CEFRADINA Polvo FARMA IM: Agua 2 Proteger
1g para LÓGICA Reconstit estéri H si si de la luz y
Inyecció uir con l. o en la
n 5ml r ampolla
IV:Recon a original.
Infundir
stituircon s
24 según
10ml
Horas indicación
médica.
Agua 24
estéri H
l o
Diluir con
NaCl r 24
50ml a
0.9% a Horas
100ml
Dextr s
osa
5%
IM: 2
IM: Agua H
VITALIS Reconstit estéri o
uir con l. r
24
5ml IV: a
Horas
IV:Recon NaCl s
stituir con 0,9%
10ml o
DAD

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5%
*NaC 24 24
l HHoras
0,9% o
*DAD r
Diluir con
5% a
50ml
s
CIPROFLOX Solución VITALIS *NaC 24 NO Infundir Proteger Evítese

ACINA Inyectabl l H RECOM lentame de la luz y administraci
100mg e 0,9% o ENDAD nte. en la ón
*DAD r A ampolla concomitant
Diluir con 5% a 24 original e con
50ml s Horas antiácidos o
teofilina,
riesgo de
neuropatía
periférica
CLARITROM Polvo ABBOT Agua 24 NO Infundir Proteger
ICINA 500mg para T estéri H RECOM en 60 de la luz y No usar
Reconstit
Inyecció l. o 48 ENDAD minutos en la soluciones
uir en
n r Horas A ampolla que
10ml
a original contengan
s sales para
*NaC 6 la
l H reconstituci
Diluir en
0.9% o 48 ón inicial.
250 ml
*DAD r Horas
de
5% a
s
MEDICAME FORMA LABOR DILU ESTAB INFUSI INFUSI CONDICI
NTO Y FARMA ATORI ENT I ON ON ONES DE
D E O
A
RECONS DESTAB
TITUIDO/ ILIDAD OBSERVA
DILUIDO < A 2- CIONES
EN 8°C
3
0
°
C
CLINDAMICI Solución VITALIS *NaC 12 NO

NA Inyectabl l H RECOM N/R
600mg/4ml e Diluir en 0.9% o ENDAD Infundir
100ml a *Dext r 7 Días A en 30 N/R
200ml rosa a minutos
5% s .
COLISTINA Polvo GPC *Agu 8 Inyectar Adminis

5000000 UI para PHARM a H la mitad trar
Reconstit
Inyecció A estéri o de la lentame
uir en 24
n l r dosis nte la
2ml a 4ml Horas
*NaC a por un mitad N/R N/R
l s periodo de la
0.9% de 3 a 5 dosis
Diluir en *NaC minutos, diaria
N/R
no l agregar total en

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menos 0.9% la otra un

de 100ml N/R mitad a periodo
*DAD una de de 3 a 5
5% las minutos
*Solu solucion cada 12
ción es horas
Hart compati
man bles y
administ
rar
lentame
nte, 1
hora
después
de la
dosis
inicial,
durante
las 22
horas
siguiente
s
ERTAPENE Polvo MSD *Agu 6 NO Infundir N/R
M 1g para a H RECOM en 180
Inyecció estéri o ENDAD minutos
n l r A
*NaC a
Reconstit
l s
uir con
0.9% N/R
10ml
. Se debe
NUN diluir antes
CA de
en administrar
Dextr al paciente
osa.
Nacl 6
0.9% H
Diluir en o 24
50ml r Horas
a
s
FLUCONAZ Solución NIRLIF NO USO NO Puede N/R
OL Inyectabl E SE I RECOM administ
200ml/100ml e DILU N ENDAD rarse
YE M A directa
Una vez
E mente
abierta la
NO SE D sin diluir
ampolla se
RECONS I N/A en un
debe aplicar
TITUYE. A tiempo
de
T aproxim
inmediato
O ado de
60
minutos
.
GANCICLOV Polvo ampo
IR para lla de
Reconstit No usar en
Inyecció diluy 12 De 60 a N/R
uido con embarazo y
n COFEP ente H NO 90
10ml NA lactancia ni
RIS inclui o RECOM minutos
en menores
da r ENDAD
de 12 años
a A
s

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PAGINA 239 de 504
*Na0.
9% N/R
*DAD
5%
N/R
Diluir *Ring
er
Lacta
to
GENTAMICI Solución NO Infundir
NA 20mg Inyectabl N/A N/A N/A N/A RECOM en 30 N/R
40mg 80mg e ENDAD minutos No se
160mg *NaC 48 A . recomienda
VITALIS l H aplicar
Diluir en 0.9% o directament
4 Días
50ml *DAD r e via IV.
5% a
s
MEDICAME FORMA DILU ESTAB NFUSIO INFUSI CONDICI
NTO Y FARMA ENT I N ON ONES DE
CONCENTR CEUTIC E L CONTIN INTER ALMACE
D E O
RECONS AESTAB
LABOR
TITUIDO/ DILIDAD OBSERVA
ATORI
DILUIDO A 2- CIONES
O
EN < 8°C
3
0
°
C
IMIPENEM+ Solución *NaC NO Infundir No debe Todos los
CILASTATIN Inyectabl l 4 Días RECOM en 120 ser frascos son
A 500mg e 0.9% ENDAD minutos mezclado para una
*DAD A ni añadido sola
5% físicament administraci
*DAD e a otros ón. Las
10% antibiótico soluciones
s. pueden
Proteger tornarse
de la luz amarillentas
, lo cual no
Diluido 24
MSD significa
en 50ml Horas
pérdida de
potencia;
deben
descartarse
si se
oscurecen o
si se tornan
color café.
NO DILUIR
CON
HARTMAN
LINEZOLID Solución NO USO NO Infundir Irritante,
600mg/300ml Inyectabl SE I RECOM en 120 puede
e DILU N ENDAD minutos provocar
Una vez
YE M A flebitis y
abierta la
E dolor en el
ampolla se
QUIBI N/A DN/A punto de
debe aplicar
I inyección.
de
A Una vez
inmediato.
T pinchadas
O las bolsas
no se

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PAGINA 240 de 504
deben
reutilizar.
Proteger
de la Luz.
METRONIDA Solución NO USO NO Infundir Proteger

ZOL Inyectabl SE I RECOM la dosis de la luz y
500mg/100ml e DILU N ENDAD a una en la
YE M A velocida ampolla Una vez
E d de original. abierta la
D 5ml/min ampolla se
CLARIS N/A N/A
I , o sea, debe aplicar
A 500 mg de
T en 20 inmediato.
O minutos
MEROPENE Polvo Agua 4 Infundir No debe Todos los

Reconstit
M 1g para para H en 180 ser frascos son
uir con
Inyecció inyec o minutos mezclado para una
20ml
n ción r ni añadido sola
(API) a físicament administraci
s e a otros ón. Las
DSS 8 antibiótico soluciones
5% H s. No pueden
o congelar. tornarse
r24 Proteger amarillentas
ASTRA aHoras de la luz , lo cual no
ZENEC Diluir con s significa
A 50ml a pérdida de
200 ml potencia;
deben
descartarse
si se
oscurecen o
si se tornan
color café.
OXACILINA Ampolla NO Infundir Proteger
IM:
1g Agua RECOM en 1 de la luz
Reconstit
estéri 72 ENDAD hora en la
uir con
l. H A ampolla
6ml 7 Días
o original.
IV:Recon
r
stituir con
a
VITALIS 10ml N/R
s
*NaC 24
l H
Diluir con 0.9% o72
25ml *DAD rHoras
5% a
s
PENICILINA Polvo *Agu 8
Reconstit
G SÓDICA para a H
uir con
1000000 UI Inyecció estéri o No usar si
5ml
n l r hay
48
*NaC a SI N/R precipitad
Horas
l s o.
VITALIS 0.9% Uso IM e IV
*DAD
5%
N/R N/R N/R N/R

APOYO SERVICIOS
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FECHA: SEP 2017
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MEDICAME FORMA ESTAB INFUSI INFUSI CONDICI

NTO Y FARMA DILU I ON ON ONES DE
CONCENTR CEUTIC ENT L CONTIN INTER ALMACE
ACION A E I UA MITENT NAMIENT
D E O
RECONS AESTAB
LABOR
TITUIDO/ DILIDAD OBSERVA
ATORI
DILUIDO A 2- CIONES
O
EN < 8°C
3
0
°
C
PENICILINA Polvo Agua 12 IM IM N/R
48
G para estéri H Agitar hasta
Reconstit Horas
BENZATINIC Inyecció l o lograr una
VITALIS uir con
A 2400000 n r suspensión
5ml
UI a homogénea
s
No debe
ser
mezclado
ni añadido
a otros
antibiótico
s.
PIPERACILI Proteger
NA/ *NaC 24 Una vez de la luz.
TAZOBACTA Polvo l H NO diluido
M 4,5g para 0.9% o RECOM debe
Reconstit
Inyecció *Agu r7 Días ENDAD infundir
uir: 20ml
n a a A se en 3
estéri s a4
l. horas
*DAD
5%. La
Piperacilina/
Tazobactam
no es
FARMI compatible
ONNI con
Solución
*Agu 12 Hartman o
a H Lactato de
estéri o Ringer.
l r
*NaC a
l s
0.9%
Diluir en
*Dext
máximo
rosa
50ml N/R
5%
Reconstit
*NaC
uir con
l
5.3ml.
0,9%
*DAD
5%
*Solu
ción
Hart
man.

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La solución
reconstituid
a debe ser
de color
amarillo a
Una vez naranja; si
Una vez reconstitui no lo fuera,
diluido da y la solución
debe diluida, la debe ser
NO infundir solución desechada.
Diluir con
PFIZER *NaC N/A RECOM se en no *NO debe
100ml
l ENDAD 30 a 60 utilizada administrars
0.9% A minutos debe e
Polvo *Dext INMED . desechars simultánea
TIGECICLIN para rosa I e mente con
A 50mg Inyecció 5% A inmediata Anfotericina
n *Solu T mente. B,
ción O diazepam,
Hart esomeprazo
man ly
omeprazol.
TRIMETOPR Solución *DAD 6 NO La infusión
IM/SULFA Inyectabl 5%. h RECOM para
160mg, e o ENDAD inyección
800mg r A I.V. debe
a Infundir prepararse
Una vez
s en 60 o inmediata
abierta la
. 90 mente
BLASK Diluir en ampolla se
NA minutos antes de
OV 100ml debe aplicar
su uso y
de
debe
inmediato.
agitarse
para que
quede
bien
mezclada.
VANCOMICI Polvo Reconstit Agua USO NO Infundir Conservar La
NA 500mg para uir: estéri I RECOM 120 - a administraci
Inyecció 500mg: l. N ENDAD 180 temperatur ón
n 10ml M A minutos a no demasiado
1000mg: E . mayor a rápida
20m D 30°C puede dar
24
I lugar al
Horas
A síndrome
T del "hombre
O rojo", con
caída de la
presión
PISA l arterial y
DAD N/R eritema en
5% cara, cuello,
NaCl pecho, y
0.9% extremidade
Diluir s
con superiores.
4 Días
100ml o En caso de
200ml presentarse
debe
disminuirse
la velocidad
de infusión.

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.2. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
DEFINICIÓN
 Es la administración por vía venosa de sangre completa o alguno de sus derivados.

Trasplante de líquido en condiciones especiales, utilizado en el manejo de
alteraciones hematológicas, enfocado a proporcionar tratamientos y disminuir
complicaciones.
OBJETIVOS
 Restablecer el volumen sanguíneo circulante.

 Reponer factores de la coagulación, plasma, glóbulos rojos, plaquetas.
 Mejorar la capacidad de transporte de oxígeno.
PRECAUCIONES

 Verifique que la orden de reserva esté completa y correctamente diligenciada y
envíela al servicio transfusional junto con la muestra debidamente rotulada.
 Compruebe que el consentimiento informado (DT—FO-AB-021) esté debidamente
diligenciado (original) antes de solicitar el hemoderivado, envíelo junto a la orden de
transfusión al servicio transfusional
 Para el transporte del hemocomponente verifique que la pila tenga la temperatura
adecuada para el caso de glóbulos rojos. El transporte de plasmas, crioprecipitados
y plaquetas no requiere pila pero la cava debe estar en buen estado.
 Busque signos de alteración en la sangre o hemocomponentes a transfundir tales
como: cambio de color (hemolisis de los glóbulos rojos), coágulos, verificación del
plasma que esté completamente descongelado, fecha de vencimiento de cada uno.
 Constate que la unidad de glóbulos rojos o hemocomponentes que se van a instalar
sea compatible con el paciente.
 Solo utilice los equipos de venoclisis con filtros, específicos para transfusiones.
 Transfunda los hemocomponentes a temperatura que no sobrepase los 37°C.
 Mezcle la sangre suavemente en el momento de aplicarla, no la agite.
 Mueva a intervalos el recipiente con la sangre, para evitar la acumulación de
glóbulos rojos.
 Cambie el equipo de transfusión una vez retirado el hemocomponente, si se va a

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continuar con venoclisis.

 Utilice el hemocomponente tan pronto llegue al servicio, no se debe esperar que
aumente su temperatura y transfúndala en un tiempo máximo de 4hs y mínimo de
2hs. Dependiendo del paciente y del hemocomponente 1 unidad de glóbulos rojos
empaquetados máximo 2 horas
 Preferiblemente transfunda por una vena periférica canalizada solo para este fin y
evite transfundir por catéter venoso central.
 No almacene la sangre en la nevera del servicio.
 Los crioprecipitados, plasmas y plaquetas transfundir en un período de 30 minutos.
 No se debe administrar ningún medicamento junto con el hemocomponente, sólo se
permite administrar solución salina normal al 0.9%. (Solo si es estrictamente
necesario)
 Una vez terminada la transfusión, realice lavado de la vena con SSN 0.9%.antes de
administrar cualquier otro tratamiento.
 Exija y verifique los sellos de calidad.
 Transporte la sangre o hemocomponentes según protocolo
 Solicitar al médico de turno el acompañamiento en la transfusión los primeros 15
minutos.
 Si se presenta alguna reacción adversa a transfusión (RAT), repórtela
inmediatamente al médico del servicio y al servicio transfusional Elabore el formato
de reporte de incidente adverso con dispositivos médicos en caso de ser necesario.
(Verifique que el médico elabore el formato de RAT y envíelo al servicio
transfusional
EQUIPO
 Orden o solicitud al servicio transfusional

 Consentimiento informado.
 Hoja de control de transfusión.
 Unidad de sangre o sus derivados.
 Equipo de transfusión debe ser con filtro.
 Material para asepsia.
 Equipo para Venopuncion (si se requiere.)
 Catéter (Jelco) No 18 o 19.
 Jeringa de 5 CC.
 Frascos para muestras de sangre.
 Cava para transportar los hemocomponentes.

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 Atril.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Envíe la reserva con la respectiva muestra al servicio transfusional
 Envié al servicio transfusional la orden de transfusión junto con el consentimiento
informado.
 Verifique que los hemocomponentes recibidos correspondan al paciente y que
tengan los sellos de calidad adheridos.
 Registre los siguientes datos: tipo de hemocomponentes, grupo, RH, numero de
unidad, numero del sello de calidad en el formato de control de enfermería
transfusiones de hemocomponentes código DT-FO-AB-020, y en notas de
enfermería
 Notifique al médico de turno para el inicio de la transfusión según lo requerido por
hemovigilancia.
 Compruebe la identificación del hemocomponente, que debe corresponder al
paciente, lea esta identificación mínimo tres veces.
 Verifique que el contenido de la bolsa y/ o Buretrol (en Recién nacidos) la cantidad
corresponda a lo solicitado en la orden.
 Conecte el equipo de transfusión, llene la cámara hasta la mitad y purgue el equipo.
 Si el paciente no está canalizado, realice la Venopuncion según protocolo, o
verifique permeabilidad.
 Realice control de signos vitales y regístrelos en el formato de control de
enfermería transfusión de hemocomponentes código DT-FO-AB-020,
 Gradúe el goteo y recuerde que la unidad de glóbulos rojos pobres en leucocitos
debe transfundirse máximo en cuatro horas (dos horas por unidad en condiciones
normales y en caso de urgencia puede pasarse(en 30 minutos a 1 hora)
 Inicie con goteo moderado los primeros quince minutos, si no se presentan
reacciones transfusionales, aumente el goteo.
 Controle y registre signos vitales en el formato de control de enfermería
transfusiones de hemocomponentes código DT-FO-AB-020, con cada unidad de

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hemocomponentes transfundido.
 En el caso de los crio precipitados plasma y plaquetas adminístrelos en el menor
tiempo posible.
 Observe reacciones alérgicas, si el paciente presenta escalofrío, fiebre, dolor
lumbar, cefalea, diaforesis, debe suspenderse la transfusión, cambiar el equipo e
instalar una solución salina AL 0,9%
 En caso de reacciones adversas, informe al médico con el fin de que se diligencie el
formato de notificación de reacción adversa a transfusiones. Devuelva el
hemoderivado al servicio transfusional, dependiendo del tipo de reacción y según
concepto medico con dos muestras de sangre del paciente, una en tubo con
anticoagulante (lila) y otra en tubo seco (rojo), para pruebas cruzadas y muestras
para el laboratorio.
 Deje el equipo utilizado, limpio y en orden.
 Envié al servicio transfusional las bolsas de hemocomponentes vacías, sin retirar la
etiqueta del sello de calidad y tarjeta del receptor
 Anexe el formato de control de enfermería transfusión de hemocomponentes DT-
FO-AB-020, en la historia clínica.
.1. PROTOCOLO DE VENOPUNCION
OBJETIVO GENERAL
Disminuir el riesgo de flebitis al paciente durante su estancia hospitalaria con la

implementación de un protocolo de Venopuncion en la E.S.E. Hospital Universitario
Erasmo Meoz.
 Definir el procedimiento de Venopuncion que permitan minimizar el riesgo de

aparición de flebitis.
 Implementar prácticas seguras de Venopuncion que prevengan el desarrollo de
complicaciones asociadas al procedimiento.

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ALCANCE – AMBITO DE APLICACIÓN
El alcance del presente protocolo se encuentra establecido desde el ingreso del paciente a
la E.S.E. H.U.E.M. hasta el egreso del mismo.
El presente protocolo va dirigido a todo el personal asistencial de la E.S.E. Hospital

Universitario Erasmo Meoz.
DEFINICIONES
 SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
 RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
 EVENTO ADVERSO: Lesión o muerte causada al paciente durante cualquier fase

de su atención, generalmente prevenible y no relacionado directamente con su
patología o condición clínica, debe estar asociado a actos inseguros por parte del
equipo tratante o la organización
 INCIDENTE: Riesgo de lesión o muerte al que se sometió al paciente durante

cualquier fase de su atención sin que le ocurriera nada, debe estar asociado a actos
inseguros por parte del equipo tratante o la organización
 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD: Las infecciones

Asociadas a la atención en Salud (IAAS) anteriormente llamadas nosocomiales o
intrahospitalarias son aquellas infecciones que el paciente adquiere mientras recibe
tratamiento para alguna condición médica o quirúrgica y en quien la infección no se
había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso a
la institución, se asocian con varias causas incluyendo pero no limitándose al uso
de dispositivos médicos, complicaciones postquirúrgicas, transmisión entre
pacientes y trabajadores de la salud o como resultado de un consumo frecuente de

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antibióticos. Además, las IAAS son causadas por una variedad de agentes
infecciosos, incluyendo bacterias, hongos y virus. Las IAAS son consideradas como
un evento adverso producto de una atención en salud que de manera no intencional
produce algún daño al paciente, pudiéndose catalogar como prevenible o no
prevenible. De acuerdo a la información generada por OMS/OPS la definición de
IAAS, reemplazará otras definiciones previamente utilizadas en otros subsistemas
tales como infección nosocomial, infección intrahospitalaria o Infecciones asociadas
al cuidado de la salud (IACS)2.
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Es un procedimiento que permite al equipo de

salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.
 VERIFICACIÓN CRUZADA: Procedimiento mediante el cual el prestador de salud

identifica a un paciente a través de dos mecanismos como mínimo, ej. Verbal y a
través de manilla de identificación o Verbal y a través de Historia clínica.
 CATETER:Un dispositivo que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Los
catéteres permiten la inyección de fármacos, el drenaje de líquidos o bien el acceso
de otros instrumentos médicos.
 VENOPUNCIÓN: Técnica por la cual se perfora una vena por vía transcutánea con
un estilete rígido de punta aguda o una cánula portadora de un catéter de plástico
flexible unido a una jeringa o un catéter. El objetivo de este procedimiento es extraer
una muestra de sangre, realizar una flebotomía, instilar un medicamento, comenzar
una infusión intravenosa o inyectar una sustancia radiopaca para la exploración
radiológica de una parte o sistema del cuerpo.
 FLEBITIS.
Es la inflamación del endotelio vascular (íntima), su clasificación depende de la etiología
así:
Los factores contributivos de la flebitis son: la técnica de Inserción, condición del paciente,
Interacción de medicamentos, material y tamaño del catéter.

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 FLEBITIS MECÁNICA.Se define como la irritación de la íntima de la vena, causada

por el contacto con el material del catéter, inadecuada movilización o el área de
punción en sitios de gran movimiento (articulaciones).
Su aparición es dentro de las primeras 12 horas, es una irritación de la íntima de la
vena, en el sitio de punción, causada por el contacto con el material del catéter y la
inmovilización.
 FLEBITIS QUÍMICA.Se define como la irritación del endotelio vascular causado por
el contacto con las soluciones hipertónicas o medicamentos con pH ácido o alcalino
(Quimioterapia, antibióticos o potasio). Se produce de manera inmediata
 FLEBITIS INFECCIOSA. Se define como la inflamación causada por cualquier tipo

de microorganismo cuando no se utiliza correctamente la técnica aséptica durante
la Venopuncion o técnicas inapropiadas para su mantenimiento. Se evidencia
después de las 96 horas.
Dentro de la clasificación de la flebitis existen diferentes grupos de acuerdo a los
signos y síntomas:
CLASIFICACIÓN CARACTERISTICAS
0 No hay síntomas clínicos
I Eritema, con o sin dolor. Edema puede o no estar
presente. No hay formación de estrías, no hay cordón
venoso palpable
2 Eritema, con o sin dolor. Edema puede o no estar
presente. Formación de estrías. No hay cordón venoso
palpable.
3 Eritema, con o sin dolor. Edema puede o no estar
presente. Formación de estrías. Cordón venoso
palpable.
4 Dolor en el sitio de la punción, edema, eritema y cordón
venoso palpable mayor de 4 cm.
5 Franca trombosis venosa.
6 Salida de material purulento por el sitio de la punción a
la expresión de la vena.
 INFILTRACIÓN.

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Es la extravasación de líquido intravenoso debido al desplazamiento del catéter o

perforación de la pared venosa.
Causas
 Desalojo del catéter.

 Perforación del lado opuesto de la pared del vaso.
 Debilitamiento de la pared venosa que se hace quebradiza y deja pasar el líquido al
tejido.
Signos y síntomas.
 Edema
 Piel fría.
 Palidez.
 Dolor aunque a veces tardío.
DETECCIÓN TEMPRANA DE FLEBITIS O INFILTRACIÓN
 Valorar al paciente por lo menos una vez por turno. Hágalo sistemáticamente;
empiece por el frasco de la solución, la vía y la zona de inserción.
 Observe y palpe el sitio de la punción. Los primeros signos de infiltración o flebitis
aparecen en la punta del catéter.
 Busque la presencia de enrojecimiento, palidez o edema.
 Compare temperatura cutánea de la zona de punción con la del brazo contralateral.
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA ENDOVENOSA
 Causas
 Bajo flujo en la infusión que permite el reflujo de sangre.
 Obstrucción en el equipo por acodamiento.
 Acodamiento de la punta del catéter en una articulación.
 Terminación del líquido de infusión.
 Tratamiento.
COMPLICACIONES SISTEMICAS.

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 EMBOLIA PULMONAR: Bloqueo súbito de una arteria pulmonar, la causa suele ser
por un coágulo en la pierna llamado trombosis venosa profunda que se desprende y
viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón.
Para evitarlas se debe
 No usar venas de extremidades inferiores dado que existe un mayor riesgo de

formación de trombos.
 No irrigue catéteres conectados, los émbolos serán forzados hacia la circulación y
alojarán en pequeños vasos pulmonares.
 EMBOLIA GASEOSA: Es la obstrucción de los vasos arteriales por un embolo

gaseoso. Hacen falta de 70- 100 cc de aire por un segundo para la muerte, que se
produce por nitrógeno.
.1.1. Eliminar todo el aire de los equipos de administración cuando cambie las líneas
o vacíe el recipiente del líquido.
.1.2. SOBRECARGA CIRCULATORIA: Efecto del volumen sanguíneo, como sucede

con las transfusiones, que se eleva la presión arterial, lo que puede llevar a
insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.
Mantener la infusión a la velocidad prescrita.

Estar alerta a los signos de sobrecarga circulatoria: Elevación de la presión
sanguínea, aumento de la PVC, taquipnea, insuficiencia respiratoria,
estertores y amplia variación entre los líquidos administrados y el gasto
urinario.
 SHOCK RÁPIDO:Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el

cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño
en múltiples órganos. El shock requiere un tratamiento médico inmediato y puede
empeorar muy rápidamente.

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Esta reacción sistemática puede ser provocada por la introducción rápida de

medicación dentro de la circulación.
Controlar la medicación intravenosa con el fin de no exceder los niveles de
administración recomendados.
Colocar medicación diluida y lenta.
 EXTRAVASACIÓN: Salida de líquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes.

Puede deberse a factores intrínsecos del propio vaso sanguíneo o al
desplazamiento de la cánula I.V. fuera de la vena.
 INFUSIÓN INTERMITENTE O CATÉTER HEPARINIZABLE: Permite tener una vía

venosa lista para administrar terapia farmacológica o reducir el riesgo de sobre-
hidratación en el paciente; se realiza por medio de un adaptador para el catéter
intravenoso al cual se le agrega 10 a 100 UI de heparina (depende de la altitud
sobre el nivel del mar y las patologías asociadas del paciente) para evitar que se
tape con coágulos en los momentos en los que no se esté administrando ningún
tipo de terapia.
 HEMATOMA: Extravasación de sanguínea en el sitio de punción que aparece

durante o después de la colocación del catéter. Debida a la perforación de la vena.
 TROMBOSIS: Es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo por un coagulo de

sangre.
 CELULITIS:Es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de

una infección generalmente por estafilococos, estreptococos u otras infecciones
bacterianas.
 INFECCIONES SISTEMICAS:Infección en la que el patógeno está distribuido por

todo el organismo, en vez de encontrarse en una zona.
 TÉCNICA ASÉPTICA:Se refiere a las prácticas que reducen la posibilidad de que

los microorganismos entren en el cuerpo durante procedimientos clínicos,
reduciendo así a su vez el riesgo de que los usuarios se infecten más tarde.
Algunas de estas prácticas también disminuyen la posibilidad de que los
profesionales de salud tengan contacto con sangre y tejidos infecciosos durante los

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procedimientos clínicos.
 BACTEREMIA PRIMARIA: Supone la inexistencia de un foco de infección en otro

sitio (pulmonar, urinario, piel, gastrointestinal etc.), por el
Mismo organismo. Se consideran asociadas a los equipos de transfusión
intravenosa, si el paciente tiene una.
 BACTEREMIA SECUNDARIA: Coexistencia de un foco infeccioso por el mismo

microorganismo y se presume que este foco fue el punto de partida de la infección
del torrente sanguíneo. Si asociada a la bacteriemia existe tromboflebitis purulenta o
signos de infección (dolor, enrojecimiento pus etc.) en el sitio de la inserción del
catéter, se considera una bacteriemia secundaria asociada al uso de catéteres o
fluidos intravenosos
.1. PRACTICAS DE SEGURIDAD GERNERALES
HIGIENE DE MANOS
Es la forma más eficaz de prevenir la infección cruzada entre paciente, personal

hospitalario, y visitantes. Se realiza con el fin de reducir la flora normal y remover la flora
transitoria para disminuir la diseminación de microorganismos infecciosos. Se considera el
procedimiento más importante para la prevención de la infección. La higiene de las manos
debe efectuarse como se indica en el Manual de Bioseguridad institucional.
USO DE GUANTES
Es importante anotar que los guantes nunca son un sustituto de la higiene de manos, dado
que el látex no está fabricado para ser lavado y reutilizado, púes tiende a formar micro
poros cuando es expuesto a actividades tales como, stress físico, líquidos utilizados en la
práctica diaria, desinfectantes líquidos e inclusive el jabón de manos, por lo tanto estos
micro poros permiten la diseminación cruzada de gérmenes.
 Se debe usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con:
 Sangre y otros fluidos corporales, considerados de precaución universal.
 Piel no intacta, membranas mucosas o superficies contaminadas con sangre.
 Debe usarse guantes para la realización de punciones venosas (y otros

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procedimientos que así lo requieran, como en la administración de medicamentos) y

demás procedimientos quirúrgicos, desinfección y limpieza.
 El uso de guantes debe efectuarse como se indica en el Manual de Bioseguridad

institucional
 UTILIZACIÓN DE OTRO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA USO

ÚNICO
El uso de mascarilla previene la exposición de las membranas mucosas de la boca, la

nariz y los ojos, a líquidos potencialmente infectados. Se indica en:
• Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales.

• Cuando exista la posibilidad de salpicaduras (aerosoles) o expulsión de líquidos
contaminados con sangre.
El uso de la mascarilla debe efectuarse como se indica en el Manual de Bioseguridad

institucional
PREPARACIÓN Y DESINFECCIÓN DE LA PIEL.
Para desinfectar la piel, proceda del modo siguiente:
 Vierta una solución desinfectante en una torunda de algodón para uso único.
 Limpie la zona desde el centro del sitio de la inyección hacia la periferia sin volver a
pasar por el mismo lugar.
 Aplique la solución unos 30 segundos y luego déjela secar por completo.
MANEJO DE ELEMENTOS CORTOPUNZANTES
DESECHE de inmediato el dispositivo utilizado (según indicaciones de

manual de bioseguridad institucional)
NO deje agujas hipodérmicas desprotegidas fuera del recipiente para objetos
corto punzantes.
Cuando el re encapuchado de la aguja sea inevitable, USE el método de
encapuchado monomanual
NO vuelva a recubrir la aguja hipodérmica con el capuchón usando ambas

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manos.
SELLE el recipiente para objetos cortos punzantes con una tapa inviolable.
NO llene hasta el borde ni vuelque el recipiente para objetos cortos
punzantes.
TÉCNICA DE ENCAPUCHADO MONOMANUAL
Deje el capuchón de la aguja sobre la superficie elegida y oriente la punta de

la aguja usada hacia el interior de éste empleando una sola mano. Limpie
posteriormente la superficie con un desinfectante para eliminar los restos de
sangre.
Apoye el capuchón de la aguja contra una superficie derecha y firme, con su
abertura hacia el flebotomista, e introduzca la punta de la aguja usada en su
interior. Levante la aguja y la jeringa verticalmente y, una vez que la punta
está cubierta, use la otra mano para fijar el capuchón en su sitio.
PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCION
 PRECAUCIONES GENERALES
 Verificar la identidad del paciente (Verificación cruzada) y comprobar que necesita

la canalización de una vía venosa periférica.
 Planificar la elección de la vía y el tipo de catéter a utilizar basado en las
características del tratamiento, la duración del mismo y el estado del Paciente
 Como norma general debe seleccionarse el catéter de calibre más Pequeño, según
el tipo de terapia a administrar, para evitar la flebitis Mecánica.
 Deben seleccionarse venas con buen flujo sanguíneo cuando vayan a Infundirse
soluciones hipertónicas o soluciones que contengan Fármacos irritantes; estos
fármacos incluyen antibióticos cómo Anfotericina, cefalosporinas, metronidazol,
vancomicina y eritromicina.
 Valorar la actividad del paciente, movilidad, agitación, alteración del nivel de
conciencia, eligiendo la zona más adecuada.
 Realizar la inserción del catéter preferentemente en las extremidades superiores,
evitando zonas de flexión y si es posible en el brazo no dominante.
 Si es posible, elegir para la inserción las venas distales. Evitar la inserción en
extremidades edematosas o incapacitadas, en zonas con heridas, quemaduras,
inflamaciones, infiltraciones previas o en venas esclerosadas.

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 En pacientes en los que esté previsto realizar una fístula arteriovenosas evitar la
punción en dicha extremidad excepto en el dorso de la mano.
 Comprobar las posibles alergias a los materiales a utilizar.
 INDICACIONES PARA REALIZAR VENOPUNCION
.1.1. Mantener una vía venosa para casos de emergencia

.1.2. Restaurar y/o mantener el equilibrio hidroelectrolítico y acido básico
.1.3. Transfusión de sangre y sus hemoderivados
.1.4. Administración de medicamentos endovenosos.
.1.5. Tomar muestras de sangre para el laboratorio.
.1.6. Realización de estudios diagnósticos que impliquen administración de medios de
contraste intravenosos.
.1.7. Administrar suplementos alimenticios de baja Osmolaridad. (Recordar que la vía
de elección para esta terapia es central).
 CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR VENOPUNCION
 Déficit motor o sensitivo en la extremidad elegida

 Fístula arteriovenosas en la extremidad elegida
 Miembros con vaciamiento ganglionar, axilar o inguinal.
 Venas con algún signo de flebitis o trombosis
 Alteraciones locales de la piel como edema, dolor, sensibilidad y equimosis.
 EDUCACION AL PACIENTE
La enfermera debe dar al paciente la confianza necesaria para que disminuya o elimine la
tensión y el miedo, tomándose el tiempo necesario para comunicarle:
 La necesidad de realizar la Venopuncion y su finalidad

 Explicarle el procedimiento y el tiempo aproximado que va a ser necesario mantener
el catéter intravenoso.
 Pedirle que avise en caso de observar cualquier alteración en la zona de punción.
 Informar al paciente que la movilización la realice con precaución para evitar
desconexiones y acodamientos del sistema.
 Explicarle que no debe mojar la zona de la Venopuncion.

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 seguidamente deberá realizar el registro en notas de enfermería de la educación

dada al paciente y su familia
 PREPARACIÓN DEL EQUIPO.
Cada vez que se vaya a realizar una Venopuncion se debe alistar el equipo necesario para
llevar a la habitación o sitio donde se realice el procedimiento, los elementos necesarios
deberán ir completos evitando pérdida de tiempo y el aumento en la tensión del paciente.
 Use un nuevo dispositivo para cada procedimiento, incluso para la reconstitución de

una unidad de medicamento o vacuna.
 Examine el envase del dispositivo para comprobar que la barrera de protección no
se ha roto.
 Deseche el dispositivo si el envase se ha perforado, roto o estropeado por acción de
la humedad o si la fecha de caducidad está vencida.
 El equipo requerido es:
Catéter intravenoso: Para seleccionar el calibre del catéter se tiene en cuenta

la edad del paciente y los traumas asociados, así como el propósito, la
duración de uso, y complicaciones conocidas.
CALIBRE INDICACION
14 G Pacientes poli traumatizados, Reposición rápida de grandes
volúmenes de fluidos
16 G Pacientes Cirugía mayor, Atención del parto y postparto,
Sangrado, Necesidad de administración simultanea de varios
fluidos, Necesidad de administración de múltiples transfusiones
sanguíneas, Necesidad de administrar grandes volúmenes de
fluidos
18 G Administración de hemoderivados, Administración de medicación
irritante, Administración simultanea de varios fluidos, Cirugía
mayor, Técnicas de imagen que precisan inyección rápida de
contraste

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20 G Uso general, Mantenimiento de vía IV , Administración de

antibióticos, Administración de analgesia
22 G Venas pequeñas y frágiles, Terapia con citotoxicos
24 G Servicios de oncología
Fuentes: Ministry of Health, NSW. Guideline for PIVC Insertion and Post Insertion Care in
Adult Patients. Sídney 2013
 Algodones estériles
 Solución antiséptica: alcohol al 60-70% (alcohol isopropílico o etanol) o Clorhexidina
alcohólica al 2%
 Esparadrapo o micropore
 Equipo venoclisis (macrogoteo – microgoteo) o catéter heparinizado
 Solución endovenosa
 Buretrol
 Guantes y torniquete
 Guardián
 Tijeras
 Cubeta con tapa
 Bolsa de desechos
 Jeringas
 SELECCIÓN DE VENA
Siempre se deben seleccionar las venas bajo las siguientes indicaciones:
 Seleccionar la vena que va a puncionar, teniendo en cuenta el flujo venoso.

 iniciar por la parte distal a la proximal de la extremidad preservando de esta manera
la integridad del recorrido para sucesivas canalizaciones.
 Evite puncionar venas localizadas sobre articulaciones de muñeca o codo ya que
esto aumenta el riesgo de perforación de la vena y flebitis debido al movimiento,
exceptuando los casos en que la punción se hace para tomar una muestra de
sangre.
 Usar la extremidad superior, en adultos, en lugar de la inferior. Reemplazar el

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catéter insertado en la extremidad inferior tan pronto como le sea posible.

 Usar para la inserción en pediatría, la mano, el dorso del pie
 Evitar la punción en los pliegues, sobre todo en manejo prolongado por la
incomodidad que ocasiona en el paciente.
 No intentar la punción de una vena más de dos veces, cualquiera que sea el motivo
busque ayuda de otra persona.
 No puncione venas que se desplazan fácilmente o venas que han perdido su
elasticidad, estén fibrosadas, con hematomas o presente nódulos palpables o
visibles. Nunca usar venas que han presentado signos de flebitis durante la estancia
hospitalaria
 No puncionar la vena accesoria de la radial superficial debido a su proximidad al
nervio y a la arteria radial.
 No ejercer una presión excesiva con los sistemas de fijación para evitar úlceras por
presión.
 Venas de las extremidades superiores
Cefálica
Basílica
Metacarpianas
.1. SELECCIÓN DE LA VIA DE VENOPUNCION

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.2. INTRADERMICA: es la punción aplicada en la dermis, donde el flujo sanguíneo

es mayor y la absorción del fármaco se produce lentamente, se emplea
principalmente para realizar pruebas de sensibilidad que para administración de
medicamentos
.3. SUBCUTANEA: es la punción aplicada en el tejido conjuntivo laxo (situado bajo

la piel) generalmente recibe una solución de 0.5 a 2 ml
.4. INTRAMUSCULAR: es la punción aplicada en el tejido muscular, que permite la

introducción de solución en cantidades de hasta 5 ml y la absorción es más
rápida que por vía subcutánea
.5. INTRAVENOSA: es la introducción de una aguja o un catéter en el sistema

vascular periférico con fines diagnósticos o terapéuticos
.6. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO

.6.1. Realizar higiene de manos.
.6.2. Comprobar inmediatamente antes de la punción, que el paciente y la vía de
administración son los establecidos en la prescripción médica.
.6.3. Preservar la intimidad del paciente
.6.4. Informar al paciente el procedimiento a realizar
.6.5. Seleccionar el punto de punción, a ser posible en el brazo no dominante.
.6.6. Limpiar la piel con la solución desinfectante y dejar secar.
.6.7. Colocar el torniquete unos 5-10 cm por encima de la zona de elección
.6.8. Si la vena no se dilata lo suficiente golpear ligeramente el vaso con los dedos y

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colocar la extremidad en declive, pidiendo al paciente que abra y cierre la mano.

.6.9. Colocarse los guantes (limpios si no se va a tocar el punto de inserción una vez
aplicado el antiséptico y estériles si es preciso volver a palpar la zona).
.6.10. Aplicar el antiséptico comenzando en el centro haciendo movimientos circulares
hacia fuera y esperar el tiempo de secado recomendado.
.6.11. Tomar el catéter con la mano dominante y el bisel hacia arriba.
.6.12. Tensar la piel por debajo del sitio de punción con el pulgar de la mano opuesta,
para estabilizar la vena y reducir el dolor.
.6.13. Sujetar el catéter en un ángulo aproximado de 30º y pinchar la piel por debajo
del lugar seleccionado.
.6.14. Una vez que el catéter ha atravesado la piel reducir el ángulo de manera que el
catéter quede prácticamente paralelo con el vaso, abordando la vena de forma
lateral.
.6.15. Avanzar levemente el catéter y cuando se observa salida de sangre, retirar
ligeramente el fiador y avanzar el catéter en el interior de la vena.
.6.16. Retirar el torniquete.
.6.17. Retirar el fiador y conectar la infusión o lavar la vía con suero fisiológico
.6.18. Fijar el catéter con tiras adhesivas horizontales sin tapar el punto de inserción
(no fijar en forma de corbata). EN CASO DE PACIENTES ADULTO MAYOR,
PACIENTES CON DESNUTRICION, LESIONES EN LA PIEL SE DEBE FIJAR
EL CATETER CON PELICULAS TRANSPARENTES
.6.19. Registre en el adhesivo de la inmovilización, fecha, hora y persona que realiza la
Venopuncion.
.6.20. Desechar el material punzante en el guardián
.6.21. Recoger el material utilizado y desecharlo.
.6.22. Quitarse los guantes, desecharlos y lavarse las manos.
.6.23. Dejar al paciente en posición cómoda.
.6.24. Realizar los registros en notas de enfermería de manera legible, clara y precisa:
.6.25. La fecha de inserción, el tipo de catéter, el calibre y la zona de inserción.
.6.26. Registrar los problemas surgidos en el procedimiento.
.6.27. Rotular equipos de venoclisis Buretrol y las soluciones con marcador fecha hora.
 CUIDADOS POSTERIORES
CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIÓN

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 Vigilar la zona de inserción del catéter en cada turno mediante palpación y por
inspección directa al momento de la administración de medicamentos del turno de la
mañana, tarde y noche. Realizar el registro en notas de enfermería de como se
observa el sitio de inserción y si hay presencia de flebitis.
 Si el paciente presenta sangrado, sensibilidad local, dolor y/o fiebre, revisar la zona
de inserción del catéter.
 Cambiar el adhesivo cuando esté despegado, mojado o sucio.
 Aplicar antiséptico, preferiblemente Clorhexidina alcohólica al 2% o alcohol etílico al
70% en el punto de inserción cuando se cambie el apósito.
 No utilizar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de inserción ya que pueden
provocar resistencias microbianas e infecciones por hongos.
 No mojar ni sumergir la zona de inserción del catéter. El paciente puede ducharse si
se toman precauciones, por ejemplo protegiendo la zona con un recubrimiento
impermeable.
CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DEL CATÉTER

 Evaluar la permeabilidad del catéter cada vez que se acceda al mismo.
 Inspeccionar regularmente la permeabilidad del catéter periférico y la colocación
correcta del mismo, ya que el reconocimiento temprano de la extravasación es
fundamental para limitar la cantidad de fluido que se extiende por el tejido
subcutáneo y el daño potencial que puede producir en los tejidos. Realizar las notas
de enfermería de lo observado.
 En los catéteres que se utilizan de forma intermitente o vayan a ser utilizados para
obtener muestras de sangre lavar la cánula al menos cada 8 horas con solución
salina al 0,9%.
 Lavar con solución salina al 0,9% la luz del catéter cada vez que se administre una
medicación o se suspenda.
 Minimizar el riesgo de contaminación mediante la limpieza de los conectores con
solución antiséptica (alcohol de 70%) antes de acceder al sistema y hacerlo solo
con dispositivos estériles.
 CUIDADOS CON EL SISTEMA DE PERFUSION

.1. Al igual que el catéter, los equipos de perfusión se deben cambiar cada 96
horas.
.1.1. Esto incluye equipos de macro y micro goteo, llaves de tres vías (si aplica),
buretroles, conexiones y se deben marcar con la respectiva fecha de cambio.
.1.2. El sistema de perfusión, compuesto por las líneas y catéter; cualquier otro
accesorio

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.1.3. (Buretroles, etc.) Debe manejarse como circuito cerrado.

.1.4. La administración de medicamentos se haría en los puntos especialmente
diseñados para la punción o a través de dispositivos especiales con previa
desinfección de los mismos con alcohol antiséptico al 70%.
.1.5. Todas las entradas al sistema deben mantenerse cerradas con la tapa estéril.
 FRECUENCIA DEL CAMBIO DEL CATETER
 El catéter se debe reemplazar en períodos de 96 horas de acuerdo a la fecha de

inserción.
 El sitio de punción se debe cambiar cada vez que se cambia de catéter.
 Si hay sospecha o evidencia de complicaciones relacionadas con el catéter, éste
debe ser reemplazado cambiando el sitio de punción de inmediato.
 En caso de no realizar el cambio, la enfermera (o) del servicio debe consignar en
las notas de enfermería, el porqué de la NO realización del cambio.
 Las soluciones deben ser cambiadas cada 24 horas después de iniciar la
administración, excepto los goteos especiales.
.1. RETIRO DEL CATETER
.1.1. Retirar los catéteres venosos periféricos si los pacientes desarrollan signos de
flebitis (calor, sensibilidad, eritema o cordón venoso palpable), infección y
cuando se detecte mal funcionamiento del catéter.
.1.2. Se deben detener las infusiones siempre que el paciente se queje de dolor,
ardor o escozor en el punto de inserción, en la punta del catéter o en la
trayectoria de la vena y valorar la posible intervención.
.1.3. Retirar el catéter extravascular en cuanto no sea necesario.
.1.4. En la retirada del catéter asegurar una correcta compresión de la zona de
punción para evitar la formación de hematomas.
.1.5. registrar el cambio del sitio de Venopuncion ya sea por protocolo o por otras
razones que hagan necesaria esta acción.
 INDICADORES
NOMBRE: INCIDENCIA DE FLEBITIS

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DOMINIO: SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEFINICION OPERACIONAL:
NUMERADOR: Número de pacientes con flebitis en el periodo
DENOMINADOR: Total de pacientes canalizados en el periodo
UNIDAD DE MEDICION: Relación porcentual
FACTOR: 100
FORMULA DE Se divide el numerador entre el denominador y el

CALCULO: resultado se multiplica por el factor
PERIODICIDAD DE Anual
CALCULO
NOMBRE: CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO DE VENOPUNCION
DOMINIO: SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEFINICION OPERACIONAL:
NUMERADOR: Número de actividades cumplidas
DENOMINADOR: Número de actividades contempladas en el protocolo
UNIDAD DE MEDICION: Relación porcentual
FACTOR: 100
FORMULA DE Se divide el numerador entre el denominador y el resultado

CALCULO: se multiplica por el factor
PERIODICIDAD DE Una vez al mes

CALCULO
MARCO LEGAL Y NORMATIVO
.1.1. Que la resolución 4445 de 1996 en su capítulo XII de vigilancia y control

establece las medidas de seguridad como objetivo prevenir la ocurrencia de una

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situación que atente contra la salud de las personas.

.1.2. Que la resolución 0741 de 1997 en su artículo 4º establece las medidas mínimas
que deben adoptar las instituciones para el desarrollo de procesos de vigilancia
y seguridad de los usuarios dentro de las instituciones.
.1.3. Que la ley 872 de 2003 crea el sistema de gestión de calidad en las entidades
del estado.
.1.4. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente- Puesta en marcha por el
Director General de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2004.
Creada con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia
de seguridad del paciente en todo el mundo.
.1.5. Que el decreto 1011 del 2006, expedido por el Ministerio de Protección Social,
establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y en su artículo cuarto define
como uno de sus componentes al “SISTEMA UNICO DE ACREDITACION”, el
cual contempla como un eje básico de desarrollo la seguridad del paciente.
.1.6. Que la resolución 1446 de 2006 define el sistema de información para la calidad
y se adoptan los indicadores de monitoria del sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención en salud, entre los que se cuenta con el control y
seguimiento a eventos adversos, elemento primordial de la seguridad del
paciente.
.1.7. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente
(Min protección Social, 2008)
.1.8. Guía técnicas de buenas prácticas para la seguridad del paciente, 2010
.1.9. Resolución 1024 de 2013, por la cual se adopta la política de seguridad del
paciente para la E.S.E. Hospital Universitario Erasmo Meoz
.1.10. Resolución 2003 de 2014, Por la cual se definen los procedimientos y
condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud. En el estándar de procesos prioritarios define
que “Si el prestador realiza procedimientos de Venopuncion y colocación y
mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados al respecto que contenga como mínimo lo siguiente:
1. En protocolo de Venopuncion: acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
químicas y mecánicas.”.
.1.11. Resolución 2082 de 2014, por el cual se dictan las disposiciones para la
operatividad del sistema único de acreditación en salud. Articulo 2 ejes
trazadores en el sistema único de acreditación en salud. “Gestión clínica

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excelente y segura cuya meta es minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso

en el proceso de atención en salud y generar resultados e impacto en términos
de contribución a la salud y el bienestar de la sociedad”.
CAPITULO VIII
 RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

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.1. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
INTRODUCCION
El protocolo de toma de muestras ha sido realizado para permitir que el personal de

Enfermería tenga conocimiento de las indicaciones médicas referidas a la toma de exámenes
de laboratorio.
Este protocolo se utilizara como elemento de apoyo para enfrentar las técnicas de toma de
muestras de exámenes de laboratorio.
Se han incorporado las normas de procedimientos del Ministerio de la salud que tienen
relación con el manejo de fluidos corporales de alto riesgo, desecho de material
cortopunzante, así como también aspectos administrativos e indicaciones generales que
permiten un manejo adecuado de las muestras que serán procesadas en el laboratorio clínico.
OBJETIVOS
 Identificar las normas relacionadas con aspectos administrativos y condiciones para

una adecuada toma de muestra de diversos exámenes de laboratorio.
 Conocer y realizar las técnicas para obtener muestras diversas de exámenes de

laboratorio
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS GENERALES
 Coordinación con el Laboratorio

 Conocer las normas del laboratorio clínicos
 Condición del paciente para realizar el examen
 Tipo de frasco o tubo, utilización de anticoagulantes, jeringa heparinizada, etc...
 Cantidad de sangre requerida
 Datos complementarios del paciente, en algunos exámenes se solicita por ejemplo:

peso, talla, edad, temperatura etc.
 Obtener de manera correcta la muestra
 Conocer el horario de muestras de laboratorio y los exámenes que seanon

considerados de urgencia y que se pueden enviar las 24 horas del día.

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 Constatar la correcta rotulación de los frascos y adjuntar la orden de solicitud para ser
enviadas las muestras al laboratorio
 Registro en el formato de recibo y entrega de muestras de cada servicio
 Informar al personal auxiliar de Enfermería del transporte de las muestrasas sobre las
medidas de seguridad en el manejo de estas; cava plástica tapada, frascos en posición
vertical evitando que se destapen o volteen, no utilizar frasco con tapón de algodón.
 Al recibir informe de los resultados deben ser interpretados por médico o o servicio,
especialmente se presentan valores alterados.
 Obtener prioritariamente los exámenes de urgencia y preocuparse por el control de los
resultados
 Consecuencias de una mala técnica en la toma de muestras de laboratorio
 Daño para el paciente al atrasar o perder la oportunidad de un diagnostico precoz, de
una valoración de la evolución o ajuste oportuno de una terapia.
 Pérdida de tiempo y material
 Pérdida de confianza del paciente
 Alteración de los resultados
 Alteración del rodaje del servicio y del laboratorio.
NORMAS ESTABLECIDAS POR EL MINISTERIO DE SALUD
Se han establecido algunas consideraciones que se deben tener en cuenta al extraer

muestra se fluidos corporales considerados de riesgo, en pacientes ambulatorios y
hospitalizados como una manera de realizar técnicas con un margen de seguridad,
tanto para el personal de salud, como para los pacientes que son atendidos:
 PERSONAL: Las punciones vasculares deben ser realizadas por personal capacitado y

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constantemente evaluado
 MATERIALES: Todo material de uso venoso o intrarterial debe ser estéril y de un solo
uso. No debe ser material desechable Re esterilizado.
 HIGIENE DE MANOS: El personal responsable de la punción debe lavarse las manos

antes y después del procedimiento.
 USO DE GUANTES: Todas las punciones venosas y arteriales deben realizarse con
guantes
 ELECCION DEL SITIO DE PUNCION.La piel del sitio de punción elegido debe estar
limpia.
Se deben utilizar preferentemente, venas del pliegue del codo, medianas

basílica o cefálica.
 PREPARACION DEL SITIO DE PUNCION: Piel limpia, en caso contrario se debe lavar
con agua y jabón antes de aplicarel antiséptico. La desinfección del sitio de punción
debe ser con alcohol de 70°, una vez aplicado, esperar que tome contacto con la piel al
menos 30 segundos antes de puncionar.
 DESECHO DE MATERIAL: La eliminación de la jeringa y aguja debe ser en recipientes

especialmente designados, sin doblar, lavar o re capsular la aguja
INDICACIONES GENERALES
 Explicar al paciente acerca de la indicación médica del examen, dando instrucciones

respecto a la preparación, necesidad de ayuno, tipo de régimen y objetivos del examen.
 Constar que el paciente está en las condiciones requerida para el examen(ayunas u
otra).En general los exámenes se toman en ayunas, pues la ingesta de alimentos
puede hacer variar los resultados de algunos exámenes(Ej.: glicemia basal)
 Controlar que el paciente ingiera desayuno después de la muestra
 Una vez tomadas las muestras deben ser enviadas a la brevedad al laboratorio, ya que
estas continúan con sus metabolismos, al permanecer a temperatura ambiente,
produciéndose alteración de los valores reales del paciente.
 No deben utilizarse frascos que merezcan dudas, sin tapa, sucios o con cantidad
insuficiente de anticoagulante.
 Al tomar la muestra de sangre, evitar la formación de espuma sanguinolenta, ya que

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esta favorece la coagulación y la hemolisis

 Se debe vaciar suavemente la sangre por las paredes del frasco, esta acción evita la
hemolisis de la muestra, situación que al ocurrir podría alterar los valores reales del
paciente.
Controlar que la orden de solicitud del examen esté con todos los datos
 Nombre y apellidos completo del paciente
 Numero de Historia Clínica
 Servicio, numero de cama
 Tipo de examen
 Diagnóstico del paciente en algunos casos
 Condiciones en la que fue tomado, por ejemplo si los exámenes son para determinar
gases venosos o arteriales, especificar si fueron tomados con O2(señalar litros por
minuto) o con aire ambiental
 En caso de tomar hemocultivos consignar en la orden, si se está administrando

antibióticos, dosis, via, la última dosis administrada y la temperatura axilar del paciente.
 Al solicitarse niveles plasmáticos de drogas registrar dosis y hora de la última dosis

administrada.
 Registro del procedimiento en el software institucional
 Fecha
 Hora
 Tipo de examen
 Lugar de punción
 Cantidad de sangre extraída
 Observaciones
 Firma de la persona que lo realizo

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 Recuerde que es responsabilidad del profesional de Enfermería el realizar una correcta

toma de muestras solicitadas. Su envió oportuno al laboratorio, el solicitar los
resultados y su posterior control con el médico de turno.
 El paciente que se encuentre capacitado, debe estar informado de los resultados de los
análisis realizados.
.1. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMENES DE SANGRE
DEFINICIÓN
La toma de muestras para laboratorio se basa en la técnica de obtención de sangre, en el

volumen, recipiente adecuado, y traslado al laboratorio, así como el reclamo oportuno de
resultados.
OBJETIVOS
 Evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.

 Realizar diagnóstico.
PRECAUCIONES

 Asegúrese que los recipientes de las muestras estén debidamente rotulados,
marcados o identificados y que contengan la siguiente información:
 Número de historia clínica.
 Fecha.
 Servicio.
 Número de cama.
 Diagnostico
 Corrobore los datos de la orden de laboratorio con los datos del paciente.
 Verifique que los datos de la orden estén completos.
 Recuerde que el uso prolongado de torniquetes apretados puede producir
alteraciones en los componentes sanguíneos.
 En el caso de no ser necesario el torniquete es mejor omitir su uso.

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 Verifique que el paciente este en ayunas si el examen así lo requiere.

 Utilice el recipiente adecuado según el tipo de examen a tomar.
 Evite tomar muestras de las extremidades con venoclisis instalada o transfusiones,
sino existe otro sitio disponible, asegúrese que la punción venosa se realice por
debajo del catéter.
 En lo posible no tome muestras por catéter central para hemocultivos, solo se
realizará esta maniobra una sola vez previa purgada del catéter en dos
oportunidades con una jeringa desechable y utilizando una segunda para la toma de
la muestra.
 Cambie la aguja en los casos de que la punción haya sido difícil o fallida.
 No toque el sitio de Venopuncion después de haberlo desinfectado.
 Observe siempre las dos extremidades superiores, para elegir el mejor sitio a
puncionar.
 En casos de difícil punción, ésta se realizará de los sitios de alto riesgo como son
vena yugular, femoral o frontal, sólo por personal capacitado.
 Después de tomada la muestra, trasládela al laboratorio en el menor tiempo posible
para evitar alteraciones.
 Agite suavemente mínimo 6 veces, con movimientos circulares si el recipiente
contiene anticoagulante.
 Tome primero las muestras que exigen anticoagulante y luego las demás.
 Evite las áreas con edema, paralizadas o en el mismo lado de una mastectomía o
con infecciones cutáneas.
EQUIPO
 Jeringas de acuerdo al número de muestras.

 Agujas según necesidad.
 Torniquete.
 Torundas secas y torundas impregnadas de antiséptico.
 Tubos estériles secos o con anticoagulante según necesidad.
 Guantes.
 Recipiente para colocar los tubos.
 Orden de solicitud de exámenes de laboratorio.
 Cinta de enmascarar.
 Guardián.
 Cava para transportar muestras.

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PROCEDIMIENTO

 Prepare sicológicamente al paciente y obtenga su autorización si es el caso.
 Coloque al paciente en posición adecuada con el brazo en extensión. El paciente no
debe estar de pie.
 Confronte los datos de la orden con los datos del paciente.
 Deje listos y rotulados los tubos.
 Inspeccione la vena que se va a puncionar, preferiblemente que sea visible y
fácilmente palpable, si no lo es realice un suave masaje en el antebrazo, con
movimientos desde la muñeca hacia el codo.
 Aplique el torniquete de 4 a 6 cm por encima de la vena seleccionada.
 Realice asepsia del área seleccionada.
 Haga la punción de la vena seleccionada.
 Extraiga la cantidad de sangre necesaria según los exámenes solicitados.
 Retire la jeringa de la vena.
 Coloque cinta adhesiva con un pequeño trozo de algodón seco o parche en el sitio
de la punción
 Llene con la cantidad necesaria los frascos de examen, siempre llene primero los
frascos que tienen anticoagulantes, girándolos según corresponda
 Transporte adecuadamente las muestras al laboratorio, en cava con la pila
congelada
 Reclame los resultados y anéxelos a la historia clínica oportunamente.
.1. TOMA DE MUESTRAS PARA GASES ARTERIALES
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a obtener muestras de sangre a través de una

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arteria periférica con una aguja percutánea para determinar oxigenación y equilibrio ácido-
base del paciente. Las arterias más utilizadas son la radial, humeral y femoral.
OBJETIVOS
 Analizar el pH, la tensión de O2, de dióxido de carbono, saturación de oxígeno

arterial y el equilibrio ácido-base en la sangre arterial.
 Evaluar el manejo de los estados de alteración del equilibrio ácido-base, la acidosis
y la alcalosis metabólica y/o respiratoria.
 Evaluar la respuesta del paciente a la asistencia respiratoria continua y a la
oxigenoterapia.
SITIOS DE PUNCION
 ARTERIA RADIAL:
 Se punciona en ángulo de 45°, es más accesible y presenta menos complicaciones
 Se coloca el brazo extendido con la muñeca en hiperextension
 Se debe realizar una presión firme durante 5 minutos, después de realizar la

punción
 ARTERIA BRAQUIAL
 Se punciona en ángulo de 60°, esta arteria tiene mayor tensión que la arterial
 Se coloca el brazo extendido en abducción, con apoyo bajo el codo
 Se debe realizar una presión firme durante 7-10 minutos después de realizar la
punción
 ARTERIA FEMORAL
 Se punciona en ángulo de 90°, esta arteria tiene mayor tensión que las dos
anteriores y la punción de ella conlleva mayores complicaciones
 Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la pierna en abducción
 Se debe realizar una presión firme durante 10 o más minutos después de realizar la
punción

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ELECCION SITIO DE PUNCION
 Zonas sin edemas ni hematomas
 Evitar zonas excesivamente puncionadas
 Zona que presente menos complicaciones para el paciente y de fácil acceso
 Piel sana y limpia
PRUEBA DE ALLEN
Antes de proceder a realizar la técnica de la punción arterial radial, se debe comprobar el

flujo arterial cubital para determinar si esta es capaz de irrigar el brazo, en caso de
oclusión de la arteria radial que podría deberse a una técnica de punción defectuosa.
Para lo cual la prueba de Allen, consiste en:

 Se coloca la muñeca hacia arriba con la mano apoyada
 Se le dice al paciente que empuñe la mano
 Se realiza presión con dedos pulgar e índice a la arteria radial y cubital

simultáneamente, por unos 30 segundos, con esta presión la mano se observa
pálida.
 Se suelta la presión de la arteria cubital haciendo que el paciente abra la mano,

persistiendo la arteria radial
 Si la mano recupera la coloración rosada, indica buena capacidad de la arteria

cubital para irrigar el territorio, en caso de obstrucción por hematoma de la arteria
radial.
PRECAUCIONES

 Mantenga técnica aséptica estricta.
 Revise los antecedentes de deterioro circulatorio de las extremidades y el perfil de
medicación actual.
 Realice la prueba de Allen para seleccionar la arteria radial con mejor circulación.
 Considere la colocación de una línea arterial si se necesitan varias muestras de

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sangre o para monitorear continuamente el estado hemodinámico.

 Recuerde que la selección cuidadosa del sitio de inserción del catéter o la aguja y la
hemostasia adecuada posterior al procedimiento evitará la aparición de
complicaciones.
 Utilice como primera elección la arteria radial, segunda opción la arteria humeral y
como última opción la arteria femoral.
 Prepare la jeringa y la aguja con heparina dejando solo una cantidad de heparina
suficiente para impregnar la aguja en su totalidad, el exceso de heparina en la
jeringa puede disminuir el pH y la PaCO2.
 Asegúrese que la jeringa no contenga aire antes de enviar la muestra; si así fuera
extráigalo completamente antes de colocar el corcho en la aguja.
 Recuerde que el obtener resultados oportunos facilita los cambios en los
parámetros ventilatorio del paciente.
 Realice presión con algodón seco, por encima del sitio de punción durante 5
minutos con el fin de prevenir hematoma que impida una futura punción.
 La orden debe llevar registrado:
 Temperatura corporal.
 Hemoglobina reciente.
 FiO2.
EQUIPO
 Agujas hipodérmicas de calibre 20 a 25 y longitud 5/8 a 11/2 pulgadas según arteria

seleccionada.
 Jeringa de 1cc o set comercial para la toma de la muestra.
 Corchos o tapones para las agujas.
 Heparina sódica.
 Equipo para asepsia de la piel.
 Almohada o toalla enrollada.
 Recipiente con hielo.
 Guantes estériles y de manejo.
 Adhesivo.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

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 Identifique si el paciente es el correcto
 Lávese las manos
 Elija el sitio de punción
 Prepare el sitio de punción: Realice lavado de la piel con agua y jabón, en especial
si se observa suciedad; aplique antiséptico y déjelo secar por unos 20 segundos.
 Colóquese los guantes
 Realice la prueba de Allen
 Coloque al paciente en posición cómoda, Semifowler con el brazo seleccionado
apoyado en una almohada pequeña, levantando y extendiendo la muñeca si se va a
puncionar la arteria radial, elevando e hiperextendiendo el brazo si se ha
seleccionado la arteria humeral y en posición supina recta de la pierna para
puncionar la arteria femoral.
 Heparinice la jeringa y la aguja extrayendo todas las burbujas de aire.
 Localice la arteria pulsátil, estabilice la arteria manteniendo la piel tirante y sujete el
área de máxima pulsación con las puntas de los dedos de la mano libre, realice la
punción de la piel con lentitud, sosteniendo la jeringa como si fuera un lápiz, haga
avanzar la aguja lentamente con el bisel hacia arriba en un ángulo aproximado de
45° a 60° respecto a la arteria radial o humeral. Para puncionar la arteria femoral, se
utiliza un ángulo de 90°.
 Observe el retorno de sangre arterial en la jeringa. El retroceso de la sangre es
frecuente cuando se utiliza jeringa de vidrio, cuando se utiliza de plástico es
necesario ejercer una aspiración suave. Si la punción no es satisfactoria, retire la
aguja a nivel de la piel, forme un ángulo hacia la arteria y vuelva a avanzar. No
retire completamente la aguja.
 Obtenga 1 cc de sangre, el volumen de la muestra varía según la tecnología
utilizada.
 Retire la jeringa y evite la aspiración accidental de aire durante la extracción.
 Aplique presión firme y continua sobre el sitio de punción arterial hasta que el
sangrado se detenga, esto evita la formación de hematomas, si el paciente tiene
elevado los tiempos de coagulación, realice la presión por 10 minutos,
posteriormente cubra con gasa y adhesivo.
 Selle la jeringa evitando que entren burbujas de aire.
 Movilice suavemente la jeringa para mezclar la sangre con heparina y evitar la
formación de coágulos.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Sumerja la muestra de sangre en hielo para transportarla al laboratorio.

 Rotule la jeringa incluyendo:
 Nombre completo del paciente.
 Número de HCL.
 Fecha.
 Número de cama.
 Servicio.
 Envíe inmediatamente al laboratorio. El análisis de la muestra en un tiempo mayor
a 15 minutos después de la punción no da resultados confiables.
 Deje limpio y en orden el equipo.
 Reclame oportunamente los resultados.
.1. TOMA DE MUESTRAS PARA EXAMEN DE ORINA
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la obtención de una muestra de orina

mediante una técnica adecuada para su posterior traslado al laboratorio en el volumen y
recipiente adecuados.
OBJETIVOS
 Valorar función renal.

 Identificar microorganismos patógenos.
PRECAUCIONES

 Rotule los frascos incluyendo:
 Número de HCL.

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VERSION: 3
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 Fecha.
 Número de cama y servicio.
 En orina de 24 horas, registre la hora en la cual se inició a recoger la muestra.
 Traslade las muestras en el menor tiempo posible para evitar proliferación de
bacterias en la muestra.
 Deseche la primera orina de la mañana
 Advierta al paciente que no elimine durante el baño genital.
 Instruya al paciente sobre la forma de recolectar la orina cuando él mismo puede
hacerlo.
 Informe al paciente desde el día anterior, para que no orine antes de la recolección
de la muestra.
 Si el paciente tienen catéter urinario:
 No desconecte la unión de la sonda y el cistofló.
 No tome muestras de la bolsa recolectora de orina.
 En orina de 24 horas tenga en cuenta:
 Iniciar la recolección después de la primera orina de la mañana.

 Utilice recipientes con tapa y con capacidad de 1000 CC.
 Tape siempre el frasco después de vaciar la orina.
 Evite la recolección en fechas que coincidan con la menstruación.
 Solo utilice frascos proporcionados por el laboratorio
 Cuantificar la orina depositada en el recipiente y registrarla en el formato de control
de líquidos.
EQUIPO
 Recipiente según muestra a tomar.

 Equipo para baño externo.
 Orden médica.
 Jeringa estéril.
 Guantes
PROCEDIMIENTO

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VERSION: 3
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 Rotule el recipiente correspondiente.
 Realice baño genital externo según protocolo si es necesario o indique al paciente
que lo haga.
 Pídale al paciente que orine, deseche la primera parte y recoja directamente en el
frasco la cantidad deseada, en el caso toma de parcial de orina.
 En orina de 24 horas, la muestra debe enviarse al laboratorio, cumplidas las 24
horas de su recolección.
 Reclame oportunamente los resultados.
 La toma de muestras de orina para Urocultivo y antibiograma es similar a la
descrita para examen de orina completa, la diferencia es que el frasco para la
recolección debe ser siempre estéril
.1. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE MATERIA FECAL
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la obtención de materia fecal posterior
traslado al laboratorio para el respectivo estudio físico, químico y bacteriológico.
OBJETIVOS
 Permitir el estudio de la materia fecal.
PRECAUCIONES
 Utilice medidas de bioseguridad.
 De instrucciones para suspender la ingesta de carne, frutas rojas y remolacha
mínimo tres días antes del examen para identificar, sangre oculta en heces.
 Administre al paciente laxante la noche anterior si está indicado.
 Utilice recipientes desechables y con tapa, si es para coprocultivo, usar baja

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VERSION: 3
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lenguas estéril y el frasco proporcionado por el laboratorio.

 Rotule el recipiente incluyendo:
 Número de HCL.
 Fecha y hora
EQUIPO
 Guantes.
 Bajalenguas.
 Recipientes para la muestra.
 Pato.
PROCEDIMIENTO
 higiene de manos.
 Enseñe al paciente la manera de recoger la muestra cuando él lo pueda realizar.
 Recójala cantidad necesaria.
 Recoja la muestra de una parte que no quede en contacto con el recipiente en el
cual se recibió cuando se trata de coprocultivo.
 Cuando se trate de lactantes con deposiciones líquidas, coloque el pañal por el lado
plástico hasta obtener la muestra.
 Rotule la muestra y envíela relacionada al laboratorio en el menor tiempo posible.
 Elabore registros clínicos según protocolo
 Verifique los resultados
.1. TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO PARA BACILOSCOPIA
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la recolección de muestra de secreciones
bronquiales
OBJETIVOS

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 Evaluar respuesta del paciente al tratamiento.
PRECAUCIONES
 Tome la muestra del esputo que se expectora por primera vez en la mañana, sin
que el paciente haya recibido ningún tipo de alimento.
 Procure que la boca del paciente esté limpia y libre de residuos que alteren la
muestra.
 No use enjuagues bucales con soluciones antisépticas antes de tomar la muestra.
 Enseñe al paciente la forma de manipular el recipiente.
 De las indicaciones al paciente para que expectore en la forma adecuada.
 Traslade el paciente al sitio indicado según el manual de bioseguridad.
 Nunca obtenga muestra de aspiración nasal.
 En pacientes inconscientes en niños realice aspirado bronquial.
 Rotule el recipiente incluyendo:
 Número de HCL.
 Fecha y hora
 Número de muestra.
EQUIPO
 Orden.
 Recipiente desechable con tapa.
 sonda nelatón y jeringa si es necesario
 Guantes
PROCEDIMIENTO
 Utilice medidas de bioseguridad
 Higiene de manos
 Obtención natural del esputo:
 Pídale al paciente que haga una inspiración profunda y esfuerzo de tos.
 Deposite directamente en el envase el material expulsado
 Si el material obtenido no es esputo, deseche la muestra y repita el procedimiento.

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VERSION: 3
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 Tape bien el envase y evite derrames Rotule el recipiente, y verifique en la orden si

esta con tratamiento T.B, y envíelo al laboratorio
 Retírese los guantes realice higiene manos.
 Elabore registros clínicos según protocolo en el software institucional.
.1. TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a la obtención de muestras de secreciones o

líquidos corporales para su posterior traslado al laboratorio, con el fin de establecer un
análisis que permita detectar aislar o identificar microbios infecciosos gérmenes y hongos,
en una herida abierta o en un absceso.
OBJETIVOS
 Determinar la presencia de infección.

 Identificar el agente microbiológico causante de la infección.
 Orientar a establecer el diagnóstico y el tratamiento.
PRECAUCIONES
 Verificar la orden medica antes de proceder a tomar la muestra

 Mantenga estricta técnica aséptica en la toma de la muestra para evitar falsos
resultados. La calidad de la muestra debe ser confiable.
 La interpretación del resultado del estudio microbiológico depende de la calidad de
la muestra.
 Para retiro de tejido esfascelado o necrótico, no utilice antisépticos antes de tomar
la muestra.
 Usar material estéril y técnica aséptica

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VERSION: 3
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 La muestra óptima consta de fluidos y tejido, el volumen de la muestra en general

es pequeño; un trozo de tejido puede fluctuar entre 1 y 5 gramos (equivalente al
tamaño de una lenteja).
 La muestra debe enviarse al laboratorio enseguida que se recoja, pues un retardo
puede ocasionar descomposición de la misma y alterar los resultado
 Tenga en cuenta que si se envía un aplicador seco, los microorganismos se
mueren rápidamente. enviar en tubo estéril antes de 30 minutos al laboratorio.
 La técnica óptima para tomar fluido es la punción y la aspiración.
 En la orden debe agregarse el antibiótico que está recibiendo el paciente.
 Los cultivos de secreción de heridas preferiblemente solo deben tomarse en salas
de cirugías para garantizar la calidad de la muestra, ya que con los cultivos
superficiales se corre el riesgo de cultivar gérmenes contaminantes o colonizantes.
 Durante la recolección de la muestra, la varilla del escobillón no debe estar en
contacto con la zona donde se va a recoger para disminuir los riesgos de
contaminación.
EQUIPO
 Tubo tapa rosca estéril o medio de cultivo Amies

 Aplicadores estériles.
 Equipo para curación.
 Solución salina
 Gasas
 Bolsa roja para residuos
PROCEDIMIENTO

 Prepare al paciente y explíquele lo que le va hacer
 Proporcione la intimidad necesaria al paciente
 Colóquese guantes limpios.
 Descubra la herida.
 Deseche apósitos o vendajes en la bolsa de residuos
 Colóquese guantes estériles, limpie la herida sólo con solución salina a través de

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VERSION: 3
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arrastre mecánico NO UTILICE ANTISEPTICOS, seque la piel circundante.

 Pase el aplicador dentro de la herida con un movimiento rotatorio, utilice un
aplicador y tubo diferente si toma varias muestras.
 Destapar el tubo del medio de transporte en el momento de recolectar la muestra.
Coloque el aplicador dentro del tubo, cuidando de no tocar los bordes del tubo.
 Rotule el tubo con los datos del paciente y la clase de muestra tomada. ejemplo:
secreción de herida abdominal, secreción de herida MID.
 Envié la muestra al laboratorio según protocolo en el menor tiempo posible después
de tomarla.
.1. DETERMINACION DE GLICEMIA CAPILAR
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a realizar la determinación de glucemia a partir de una

gota de sangre capilar, utilizando tiras reactivas y glucómetro.
OBJETIVO
 Proporcionar los conocimientos necesarios para conocer los niveles de glucosa en

la sangre del paciente, con fines diagnósticos y /o terapéuticos.
 Obtener cifras de glicemia.
PRECAUCIONES

 Compruebe el correcto estado y funcionamiento del glucómetro y conozca su
manejo
 Calibre el equipo con la tira correspondiente a la caja iniciada.
 Haga que el paciente se lave las manos con agua y jabón, si su estado lo permite.
 Verifique el buen estado de la piel del dedo seleccionado para la punción.

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VERSION: 3
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 El tamaño de la gota de sangre debe ser acorde a la tecnología del glucómetro.

 Al realizar la punción, selecciones si es posible uno de los bordes laterales de la
falange, ya que en este sitio se produce menos dolor al paciente que puncionando
la yema del dedo.
 Mantener las tiras reactivas en lugar fresco y seco y protegidas de la luz.
 No dejar los envases de las tiras reactivas abiertos, por el riesgo de deterioro o
contaminación.
 Mantener limpios los medidores para evitar lecturas erróneas.
 Realizar la limpieza del glucómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante.
 En los lactantes la zona de punción recomendada es el talón.
 No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas.
 Tener en cuenta los tratamientos farmacológicos que pueden alterar las cifras de
glucemia (corticoides, etc.).
 Seleccionar la zona de punción, teniendo en cuenta que se pueden utilizar todos los
dedos de las manos, manteniendo una correcta rotación en la utilización de los mismos.
 Recomendar la utilización de crema hidratante en las zonas de punción.
EQUIPO
 Glucómetro.
 Tiras reactivas.
 Lancetas.
 Torundas con solución antiséptica.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Comunicar al paciente la necesidad de la realización del procedimiento y su
finalidad.

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VERSION: 3
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 Informe al paciente de la prueba a realizar.

 Encender y comprobar el calibrado del medidor.
 Seleccione el dedo del paciente a puncionar y realice desinfección del área.
 Presione el dedo desde su base con un ligero masaje.
 Puncione el dedo en su borde lateral hasta obtener una gota de sangre uniforme.
 Deposite la muestra sobre la tira reactiva o por capilaridad, según modelo del
equipo.
 Coloque el algodón sobre el sitio de punción y pida al paciente que presione si su
estado lo permite, o hágalo usted hasta que cese el sangrado.
 Espere el tiempo que necesite el glucómetro aparato para realizar la medición
 Notifique inmediatamente al médico en caso de encontrar alteraciones significativas
en el resultado de la prueba.
 Recoja y ordene el material empleado.
.1. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la obtención del registro gráfico de la

actividad eléctrica del corazón, detectada a través de una serie de electrodos, colocados
en la superficie corporal y conectada a un electrocardiógrafo. Se obtienen así 12
derivaciones, seis frontales y seis precordiales, que proporcionan información de distintos
puntos del corazón.
OBJETIVOS
 Conocer la orientación anatómica del corazón (anterior, posterior, etc.).

 Conocer el tamaño de las cámaras cardíacas (aurículas y ventrículos).
 Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el
corazón del paciente durante el ciclo cardiaco
 Identificar los trastornos del ritmo y de la conducción.

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VERSION: 3
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PAGINA 288 de 504
 Diagnosticar isquemias, infartos, alteraciones pulmonares entre otros

 Identificar alteraciones electrolíticas.
 Diagnosticar intoxicaciones por medicamentos.
PRECAUCIONES

 Asegurarse del buen funcionamiento del electrocardiógrafo y de que se dispone de
todo el material necesario.
 Informar al paciente de la importancia de su colaboración para conseguir un buen
registró electrocardiográfico.
 En pacientes amputados coloque electrodos en los muñones ó en el miembro sano
los dos, pero separados el uno del otro.
 Los electrodos no se pueden lavar con esponjitas de alambre porque se producen
desperfectos en las placas y dan interferencias en el registro.
 Limpiar los electrodos gasas con alcohol o gel hidrosoluble
 Las correas o pinzas no deben colocarse ni apretadas ni muy flojas y deben estar
al mismo nivel.
 Los brazos y las piernas deben estar sobre la cama y no descolgados ni tocando
superficies metálicas.
 Explicar que debe retirarse cualquier objeto que pueda crear interferencia eléctrica,
joyas, relojes, prótesis dentales , entre otros
 Retire toda clase de prendas
 Si el paciente tiene temblores incontrolados en las extremidades, colocar los
electrodos en la parte superior de las mismas, para mejorar la calidad del registro.
 Comprobar que el paciente no esté en contacto con superficies metálicas o
conductoras.
 Si el paciente es portador de marcapasos o desfibrilador, hacerlo constar en el
registro.
 Nunca colocar los electrodos en prominencias óseas o cicatrices, colóquelos en
partes blandas.
 Coloque las placas metálicas de las correas o pinzas en los sitios de mayor masa
muscular, ya que así se obtiene mejor conducción eléctrica.
 Si en el registro aparecen alteraciones que impliquen actuación urgente, avisar al
médico responsable y no retirar los electrodos al paciente.
 Desconecte los equipos eléctricos que tenga instalados el paciente.

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VERSION: 3
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EQUIPO
 Electrocardiógrafo completo.
 Gel hidrosoluble o gasa con alcohol.
 Papel desechable.
 Orden médica.
 Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO

 Comprobar la identidad del paciente.
 Lávese las manos
 Lleve el equipo a la unidad del paciente o el paciente en camilla hasta el sitio de
toma de electrocardiograma.
 Explique en forma clara el procedimiento al paciente y permítale que exprese sus
temores, miedos y ansiedades.
 Proporcione comodidad y privacidad al paciente en un sitio con ambiente agradable
ya que los vientos y variaciones de temperatura causan interferencias en el registro.
 Coloque al paciente en decúbito supino, con la cama lo más horizontal posible
idealmente y en decúbito dorsal, si tiene problemas respiratorios, colóquelo en
posición semi-Fowler.
 Descubrir tórax, brazos y piernas.
 Valorar el estado de la piel. Rasurar si hay exceso de vello, contando con la
aceptación del paciente.
 Verifique el funcionamiento del equipo y en el caso de estar descargado conectar a
la corriente eléctrica
 Conecte el equipo a la corriente y verifique su funcionamiento.
 Limpie la piel con alcohol o gel hidrosoluble en los sitios donde se van a colocar los
electrodos si es necesario.
 Separar ligeramente los brazos y las piernas del paciente
 Eche a andar el equipo.
 Efectuar el trazado , verificando que el registro de todas las derivaciones sea el
correcto
 Una vez tomado el registro de las doce derivaciones, retire los electrodos y limpie la

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VERSION: 3
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piel del paciente.

 Marque el electrocardiograma con:
 Edad.
 Número de historia clínica.
 Fecha y hora.
 Ayudar a vestir al paciente, dejarlo en posición cómoda y adecuada
 Anexe el electrocardiograma a la historia clínica.
UBICACIÓN DE ELECTRODOS
RA: Brazo derecho
LA: Brazo izquierdo.
Pierna derecha (en algunos modelos es “la tierra” del

RL:
aparato).
LL: Pierna izquierda.
Cuarto espacio intercostal derecho con línea para esternal

V1:
derecha.
Cuarto espacio intercostal izquierdo con línea para esternal

V2:
izquierda.
V3: En la mitad de la distancia entre el punto V2 y V4.
Quinto espacio intercostal izquierdo con línea media

V4:
clavicular.
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior.
Quinto espacio intercostal izquierdo con línea axilar media.

V6:

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VERSION: 3
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.1. PREPARACION DE COLON POR ENEMA
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a la preparación del colon para la realización de

estudios diagnósticos.
OBJETIVO
 Permitir visualización del tracto digestivo bajo.

PRECAUCIONES

 Solicite protocolo de preparación en la unidad de radiodiagnóstico.
 Confirme la fecha y hora de la cita, para evitar preparaciones innecesarias.
 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento para obtener
mayor colaboración.
 Si al terminar la preparación observa aún gran cantidad de materia fecal en la
evacuación, considere la administración de un enema adicional para que la
preparación sea correcta.
 Dieta pobre en residuos 2 a 3 días antes del procedimiento
 La preparación de este estudio requiere ayuno de 12 horas
EQUIPO
 Enema evacuador según indicación medica

 Pato.
 Guantes.
 Orden.
 Insumos solicitados por el servicio de radiología.
PROCEDIMIENTO

 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento para obtener
mayor colaboración.
 El primer día:
 De al paciente dieta blanda que no contenga leche ni gaseosa.

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VERSION: 3
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 El segundo día:
 De al paciente dieta líquida que no contenga leche ni gaseosa.
 A las 5 de la tarde tomar medio frasco del enema evacuador con jugo de naranja.
 A las 7 de la noche, tomar la otra mitad del enema evacuador frasco de aceite de
ricino.
 Asista al paciente durante la evacuación si su estado lo amerita.
 El día del examen debe estar completamente en ayunas.
 Traslade el paciente a la unidad de radiodiagnóstico a la hora indicada junto con la
historia clínica, estudios radiográficos y los insumos solicitados.
Elabore registros clínicos según protocolo, en el software institucional
.1. PREPARACION DE T.A.C. ABDOMINAL
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a preparar el paciente que va a ser sometido a una

tomografía axial computarizada abdominal.
OBJETIVO
 Visualizar estructuras intra abdominales.
PRECAUCIONES

 Solicite protocolo de preparación en la unidad de radiodiagnóstico.
 Para tomografías contrastadas, verificar el reporte de creatinina reciente y
registrarlo en la solicitud
 El ayuno debe ser mínimo de 6 horas.
 El día anterior dieta liquida
 Trasladar al paciente una hora antes de la señalada ya que se requiere iniciar la
preparación con anterioridad
 Confirme la fecha y hora de la cita para evitar preparaciones innecesarias.
EQUIPO

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Medios de contraste.
 Jeringa de 50 CC.
 Insumos solicitados por el servicio de radiología.
PROCEDIMIENTO

 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento.
 El día del examen:
 Realice Venopuncion según protocolo, si el paciente no está canalizado, realice
Venopuncion con Jelco No. 18 o 20 y dejar tapón heparinizado.
 Enviar un litro de gaseosa naranja o uva ( si es diabético traer un litro de agua
 Administre una hora y media antes del examen, un vaso cada 15 minutos.
 Reserve un vaso con la preparación para que se administre en el servicio de
radiología antes del examen.
 Traslade al paciente a la unidad de radiodiagnóstico a la hora indicada con la
historia clínica, estudios diagnósticos e insumos solicitados (medios de contraste,
jeringas, etc.).
 Deje el equipo utilizado limpio y en orden.
.1. PREPARACION PARA ECOGRAFIA
DEFINICIÓN
Es la asistencia que presta la enfermera antes y durante la realización de una ecografía

abdominal, obstétrica, pélvica o transvaginal.
OBJETIVO
 Intervenir durante la valoración, realización y vigilancia del paciente durante el

estudio
 Proporcionar información diagnostica y precisa
 Realizar control prenatal.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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PRECAUCIONES
 La enfermera se encarga de la revisión de solicitudes y programación del estudio.

 Solicite protocolo de preparación en la unidad de radiodiagnóstico
 Confirme la fecha y hora de la cita para evitar preparaciones innecesarias
 Proteja la intimidad de la paciente (cerrar puerta, colocar sábana).
 .En las ecografías abdominales el paciente debe estar en completo ayuno.
 Para las ecografías obstétricas o pélvicas, la paciente debe llevar la vejiga llena.
PROCEDIMIENTO

 Explíquele el procedimiento al paciente.
 Pídale que se cambie la ropa y utilice bata.
 Traslade el paciente a la unidad de radiodiagnóstico a la hora indicada con la
historia clínica.
 Ubique la paciente en la camilla correspondiente.
 En sala de partos, registre los datos de la paciente en el libro correspondiente.
 Coordine con el camillero el traslado oportuno del paciente al servicio de origen.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN EL ASPIRADO DE MEDULA OSEA
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza un aspirado y/o
biopsia de médula ósea. Estos procedimientos, son importantes en el estudio y manejo de
una amplia variedad de desórdenes hematológicos, la muestra se obtiene sin riesgo
significativo y con solamente pocos molestias a nivel de la espina ilíaca postero-superior, a
nivel esternal y a nivel de la cresta iliaca anterior.
OBJETIVOS
 Obtener muestra para estudio anatomopatológico.


APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Controlar procesos patológicos.
PRECAUCIONES

 Verifique que el consentimiento informado, este diligenciado
 Cuide que se conserve estricta técnica aséptica.
 Vigile predisposición al sangrado después del procedimiento.
EQUIPO
 Xylocaína al 1% sin o con epinefrina.
 Jeringa desechables de 5 CC.
 Para aspirado de médula, aguja de punción lumbar No. 18.
 Para biopsia:
 Bisturí No. 12.
 Aguja Jamshidi.
 Frascos con formol.
 Jeringa desechable de 10cc.
 Lamina portaobjetos.
 Apósito.
 Adhesivo.
 Medios de cultivo (si se va a realizar mielo cultivo).
PROCEDIMIENTO

 Explique el procedimiento al paciente para lograr su colaboración
 Coloque al paciente en la posición indicada por el médico, según el sitio
seleccionado para la toma de la muestra.
 Coloque apósito compresivo por una hora.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 296 de 504
 Envié la muestra rotulada y relacionada al laboratorio.

 Elabore registros clínicos según protocolo del software institucional
 Reclame oportunamente los resultados y anéxelos a la historia clínica.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN COLPOSCOPIA.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una colposcopia.
La colposcopia es una exploración consistente en la observación de la superficie epitelial
del cérvix mediante un instrumento provisto de lente de aumento y de una fuente de
iluminación potente.
OBJETIVO
 Establecer diagnóstico.
PRECAUCIONES

 Si el día del examen está menstruando, este se pospondrá.
 Indíquele que no debe tener relaciones sexuales tres (3) días antes del examen.
 Corrobore que la paciente venga acompañada.
 Mantenga la privacidad de la paciente.
EQUIPO
 Guantes.
 Espéculos.
 Recipiente con torundas de ácido acético.
 Recipiente con torundas con solución salina.
 Aplicadores.

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 297 de 504
 Lugo.
 Gasitas.
 Pinza de curación.
 Colposcopia.
PROCEDIMIENTO

 Explíquele el procedimiento a la paciente.
 Pídale que retire su ropa interior y facilítele una bata.
 Acomode a la paciente en la camilla en posición ginecológica.
 Deseche los residuos según protocolo
 De las indicaciones pertinentes de acuerdo al procedimiento realizado.
 Informe a la paciente la importancia de los controles.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN BIOPSIA DE CERVIX.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una biopsia de
cérvix. La biopsia es la extracción de una o varias porciones pequeñas de tejido del cérvix
o endometrio.
OBJETIVO
 Realizar un estudio del estado de las células del cérvix o endometrio.
PRECAUCIONES

 Si el día del examen está menstruando, este se pospondrá.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 298 de 504
 Indague el día del examen sobre el cumplimiento de no relaciones sexuales tres (3)
días antes.
 Verifique que traiga los elementos solicitados.
 Corrobore que la paciente viene acompañada.
 Mantenga la privacidad del paciente.
EQUIPO
 Guantes.
 Espéculos desechables.
 Cubeta con pinzas de curación allix, pinzas de cuello.
 Cubeta con pinzas de biopsia, curetas de novack.
 Riñonera.
 Gasas.
 Mechas vaginales.
 Torundas con solución de monsel o percloruro de hierro.
 Frascos con formol para biopsias.
 Rótulo para el recipiente.
 Xylocaína en ampolla.
 Jeringas de insulina.
 Jeringas de 10 c/c.
 Balde con hipoclorito y jabón.
 Recipiente para los desechos.
PROCEDIMIENTO

 Prepare sicológicamente a la paciente para el procedimiento.
 Pídale que retire su ropa interior y facilítele una bata.
 Acomode la paciente en la camilla en posición ginecológica.
 Rotule los frascos con nombre, numero de historia clínica, fecha.
 Envíe la muestra relacionada a patología según protocolo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 299 de 504

 Elabore el registro clínico según protocolo en el software institucional.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN PARECENTESIS
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una paracentesis y
los cuidados oportunos al paciente antes, durante y posterior al procedimiento.
OBJETIVOS

 Vigilar efectos terapéuticos del procedimiento.
PRECAUCIONES

 Verificar previamente consentimiento informado firmado.
 Tome muestras para PT y PTT antes del procedimiento, si está ordenado.
 Administre medicación analgésica prescrita.
 Preparare el equipo oportunamente.
 Verifique que el paciente haya evacuado la vejiga, esto disminuirá el riesgo de
lesionar la vejiga con el catéter.
 La finalidad de la paracentesis es extraer la cantidad de líquido según indicación
medica
EQUIPO
 Equipo de paracentesis:
 Jeringa de 5 cc con aguja calibre 21.
 Jelco No. 16,18 o 20.
 Dos jeringas de 10 CC.
 Dos jeringas de 50 CC.
 Hoja de bisturí # 11.

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 Gasas.
 Anestésico local.
 Sistema de drenaje.
 Equipo de macro goteo
 Apósito estéril con tela adhesiva.
 Equipo para control de signos vitales.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO

 Verificar el consentimiento informado.
 Explique el procedimiento al paciente y prepárelo psicológicamente.
 Higiene de manos.
 Colocar al paciente en la posición adecuada. En decúbito supino, ligeramente
lateralizado hacia la izquierda.
 Cambie el sistema de drenaje cuantas veces sea necesario cuantificando lo
drenado y características de líquido hasta extraer la cantidad ordenada.
 Coloque apósito estéril sobre el sitio de punción al terminar el procedimiento.
 Prepare, rotule y remita las muestras de líquido al laboratorio si esta ordenado.
 Vigile complicaciones del procedimiento, signos y síntomas de dolor, hipovolemia,
hemorragia, perforación intestinal o perforación vesical; informe al médico
oportunamente.
 Lave y organice el equipo utilizado.
 Retírese los guantes e higiene de manos.
 Elabore los registros clínicos según protocolo

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VERSION: 3
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CAPITULO IX
 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGÍA
.1. ATENCIÓN PREOPERATORIA DE ENFERMERÍA.

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DEFINICIÓN
Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico, destinadas a

identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente
para tolerar el stress quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias.
OBJETIVOS
 Evitar cancelación del procedimiento.

 Preparar físicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la
intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado clínico,
indicaciones del médico y/o normas establecidas
 Preparar psíquicamente al paciente y familia con el propósito de disminuir el grado
de ansiedad y temor con respecto a su intervención Prevenir complicaciones que
impidan una rápida recuperación (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras)
postoperatoria.
 Educar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica
PRECAUCIONES

 Verifique que el consentimiento informado este diligenciado
 Revise hoja de programación enviada por el servicio de quirófanos e informe
inconsistencias de nombres, número de cama, número de historia o inexistencia del
paciente en el servicio.
 Verifique la cirugía que se le va a practicar al paciente.
 Informe al paciente del procedimiento.
 Provéase de buena luz, durante la preparación de la piel, para evitar lesiones.
 Procure que la temperatura del agua y del ambiente sean agradables.
 Respete la intimidad del paciente.
 No suspenda los medicamentos que el paciente tiene ordenados para manejo de
enfermedades crónicas (HTA, diabetes, etc.).
 Suspenda 24 horas antes los anticoagulantes.
EQUIPO
 Máquina para rasurar desechable

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 Recipiente con agua.

 Jabón o solución jabonosa.
 Recipiente con gasas.
 Sábanas.
 Tijeras.
 Riñonera.
 Biombo (si es necesario).
 Removedor de esmalte.
 Aviso de “AYUNAS” o “NADA VÍA ORAL”.
 Pato y/o pisingo.
 Útiles de aseo personal.
 Medicamentos pre anestésicos ordenados.
 Adhesivo.
PROCEDIMIENTO

REQUISITOS PREVIOS: (NOCHE ANTERIOR).
 Informe al paciente del procedimiento a realizar y aclárele dudas sobre su cirugía.

 Coloque el rotulo de “EN AYUNAS o NADA VÍA ORAL o CIRUGÍA” en un lugar
visible de la cama del paciente.
 Comuníquele al paciente que no debe ingerir alimentos, tanto líquidos como sólidos,
ocho horas antes de la cirugía.
 Verifique que se duche, si las condiciones no lo permiten, realice baño en cama.
 Facilítele una solución antiséptica bucal, para enjuagarse la boca después del
cepillado de dientes. Insístale en el lavado del cabello y arreglo de uñas.
 Realice preparación del intestino grueso según protocolo si está indicado.
 Verifique el diligenciamiento del consentimiento informado.
 Verifique la reserva de sangre, exámenes de laboratorio y radiografías.
 Diligencie LISTA DE CONTROL PREOPERATORIO.
PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA:

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 Suspender 24 horas antes el anticoagulante.

 Realizar baño en la tarde.
 Aplique alcohol blanco desde la cadera hasta el pie.
 Verifique que las uñas de los pies estén cortas, limpias y sin esmalte.
 Administre el antibiótico ordenado C/6 horas.
EL DÍA DE LA INTERVENCIÓN:
 Insístale nuevamente en el baño general.

 Realice el procedimiento de rasurado una hora antes de la cirugía si está indicado.
 Retire hebillas de cabello, prótesis dental, alhajas, anillos, o cualquier otra prenda.
Al hacerlo debe envolverlas y rotularlas con su nombre y entregarlos relacionados a
un familiar o a la Enfermera.
 Asegúrese que el paciente evacue la vejiga, antes de ser conducido a cirugía.
 Verifique permeabilidad de la vena o canalícela, con un jelco de grueso calibre
según la edad del paciente e instale líquidos Endovenosos según orden médica.
 Administre el antibiótico ordenado o envíelo a cirugía con el paciente.
PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA:
 Realizar baño en la mañana.

 Aplique alcohol blanco desde la cadera hasta el pie y cubra el miembro con
sábanas o campos estériles.
 Colóquele una bata liviana y cómoda.
 Póngale la marquilla de identificación enviada del quirófano en la muñeca y verifique
la información contenida:
 Nombres y apellidos completos.
 Servicio.
 No. de Cama.
 Fecha.
 Nombre de la intervención.
 Verifique insumos solicitados según el tipo de intervención.
 Complete la lista de revisión preoperatoria fírmela y anéxela a la historia.
 Asegúrese que la historia clínica esté completa, anexe HCL antigua si es el caso.
 Entregue el paciente al camillero de la Unidad de Quirófanos en camilla preparada y
con barandas, con historia clínica, Rx, TAC, equipos y materiales solicitados.

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CAPITULO X
 RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN SALAS DE CIRUGÍA.
.1. PREPARACIÓN DEL ÁREA OPERATORIA.

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DEFINICIÓN
Procedimiento de enfermería encaminado a realizar asepsia del área operatoria, mediante

lavado mecánico.
OBJETIVOS
 Disminuir la flora bacteriana.

PRECAUCIONES

 Cerciórese del tipo de cirugía a realizarse.
EQUIPO
 Atomizadores con soluciones desinfectantes.
 Guantes de manejo y estériles.
 Máquina para rasurar.
PROCEDIMIENTO

 Descubra el área operatoria.
 Rasure el área si es necesario.
 Prepare el equipo de asepsia.
 Vierta la solución antiséptica en el recipiente indicado.
 Impregne las gasas o compresas con la solución jabonosa.
 Inicie el lavado del centro a la periferia hasta el sitio indicado por el cirujano.
 Repita el procedimiento dos o tres veces o las que sean necesarias dependiendo el

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estado del paciente, renovando las gasas o compresas para ello.

 Retire el exceso de solución jabonosa.
 Atomice sobre el área, con la solución antiséptica utilizada según protocolo.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INTUBACIÓN DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico durante la intubación oro o

naso traqueal, del paciente.
OBJETIVO
 Apoyar en la inducción anestésica.
PRECAUCIONES

 Proporcione seguridad al paciente.
 Este presente durante todo el proceso.
 Compruebe el funcionamiento del laringoscopio.
EQUIPO
 Monitor completo (TA, FC, SaO2).

 Laringoscopio completo con sus hojas, según el tipo de paciente.
 Tubos endotraqueales según edad del paciente, (ver tabla No. 4.).
 Máscara Facial de acuerdo a la edad del paciente.
 Cánulas de Guedell de diferentes tamaños.
 Equipo de Succión.
 Sonda para aspiración de acuerdo a la edad del paciente (ver tabla No. 3.).
 Medicamentos: según protocolo de anestesia

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 Máquina de Anestesia con respirador.

 Circuitos de anestesia de acuerdo a la edad del paciente.
 Guantes.
 Conductor guía.
 Adhesivo.
 Jeringas de 20 cc, 10cc, 5 CC.
 Agujas No. 20 y No. 21.
 Jelco.
PROCEDIMIENTO

 Monitorice al paciente, coloque la pinza del pulsímetro, el brazalete de la presión
arterial y electrodos cardíacos.
 Realice la preparación de los medicamentos a utilizar según protocolo y de acuerdo
a las órdenes del anestesiólogo.
 Prepare el tubo correspondiente, lubríquelo y compruebe el funcionamiento del
neumotaponador.
 Prepare una cánula de Guedell apropiada para el paciente (recuerde que el tamaño
de la cánula corresponde a la medida del lóbulo de la oreja hasta la comisura
labial).
 Prepare la mascarilla para la ventilación con oxígeno previa a la intubación.
 Asista al anestesiólogo en la administración de la medicación anestésica.
 Asista al anestesiólogo durante la intubación.
 Recoja el Instrumental utilizado, límpielo y realice la desinfección según protocolo y
déjelo listo para ser utilizado en caso necesario.
 Deje limpia la mesa de anestesia.
 Retírese los guantes y. Higiene de manos
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSTALACIÓN DE LA LÍNEA

ARTERIAL EN QUIRÓFANOS.
DEFINICIÓN

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VERSION: 3
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Es la asistencia que brinda el personal de enfermería al médico anestesiólogo, en la

canulación arterial para monitorizar de forma continua los valores de la presión arterial del
paciente sometido a cirugía mayor.
OBJETIVO
 Monitorizar la presión arterial de forma continua durante el acto quirúrgico.
PRECAUCIONES

 Prepare el equipo
EQUIPO
 Monitor con su sistema o cable de monitorización.

 Transductor de presión
 Catéter Jelco No. 22 y 24.
 Jeringa desechable 10cc.
 Agujas desechables No 25 o 26.
 Xylocaína al 2% Sin epinefrina.
 Llave de 3 vías.
 Solución salina normal al 0,9%.
 Heparina.
 Campo abierto estéril.
 Presurizado manual automático o infusor.
 Adhesivo.
 Atril.
PROCEDIMIENTO

 lávese las manos.

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 Coloque el brazo del paciente apoyado sobre el soporte.

 Prepare el área seleccionada según protocolo.
 Conecte el cable del transductor al monitor del paciente.
 Prepare la SSN al 0,9% 500 cc + 0,5 cc heparina o 250cc SSN + 1,2cc de heparina
y purgue el sistema de perfusión, sin dejar burbujas de aire.
 Realice conexiones de acuerdo a instrucciones para cada equipo.
 Nivele la altura de la cúpula de presión con la línea axilar media del paciente.
 Asista al anestesiólogo en la canalización de la arteria.
 Proceda a la obtención del primer registro realizando el correcto calibrado del
sistema de presiones para obtener en el monitor, con exactitud, los valores de
presión arterial sistólica y diastólica del paciente. (verifique onda de presión).
 Mantenga la línea arterial en perfusión continua de lavado para evitar la obstrucción.
 Asista al anestesiólogo en la fijación del catéter.
 Realice los cuidados con el equipo y el desecho de materiales según protocolo.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL TRANS-OPERATORIO.
DEFINICIÓN
Son las actividades realizadas por el personal de enfermería desde que el paciente
es admitido en la sala de operaciones y es trasladado a la sala de recuperación,
constituye el acto quirúrgico en el que el equipo quirúrgico interviene de manera directa
(cirujano, ayudante de cirujano, anestesiólogo, instrumentadora, teniendo actividades
específicas a realizar pero con una visón unánime la cual es: proporcionar seguridad y
eficacia en el proceso a realizar al paciente.
OBJETIVO
Proporcionar la máxima seguridad y eficacia al paciente. Durante la realización del acto

operatorio.
PRECAUCIONES
 Infórmese de la programación de la sala asignada.


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VERSION: 3
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 Revise funcionamiento de equipos de sistema eléctrico como:

 Lámpara Cielítica.
 Lámpara Auxiliar.
 Succionador.
 Electrobisturí.
 Tomas Eléctricos.
 Vigile el cumplimiento de las normas de la técnica aséptica.
 Revise existencia de materiales como:
 Gasas.
 Guantes.
 Jeringas.
 Torundas.
 Soluciones antisépticas.
 Recipientes para muestras de patología.
 Otros elementos dependiendo el tipo de cirugía programada.
PROCEDIMIENTO

 Verifique que el kit de insumos corresponda a la programación.
 Reciba al paciente en la sala y monitorice al paciente
 Realice protocolo de cirugía segura
 Asista al anestesiólogo en la administración de la técnica anestésica seleccionada.
 Asista en la posición correcta del paciente de acuerdo al tipo de cirugía a realizar
 Realice lavado de área operatoria según protocolo.
 Realice cateterismo vesical si está ordenado, según protocolo.
 Ayude a vestir al Cirujano, Instrumentadora y Ayudantes de Cirugía.
 Dirija la luz de la lámpara hacia él. campo operatorio
 instale equipos: requeridos
 Asista a la instrumentadora, cirujano y anestesiólogo.
 Registre en la hoja de gastos todos los insumos del usuario siguiendo protocolo.
 Administre medicamentos ordenados por el cirujano en el acto quirúrgico.
 Administre transfusión sanguínea según protocolo
 Reciba la(s) pieza(s) patológica(s), muestras para estudio citológico y
anatomopatológico y rotúlelas según protocolo.

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VERSION: 3
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 Controle y registre líquidos administrados y eliminados.

 Permanezca dentro de la sala, si debe salir notifique a la instrumentadora.
 Antes de proceder al cierre del área operatoria realice protocolo de rercuentode
material y verifique con la instrumentadora
 Asista al anestesiólogo durante el proceso de reversión anestésica si es necesario.
 Desecha residuos según protocolo.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DE MUESTRAS PATOLÓGICAS.
DEFINICIÓN
Es el manejo de las muestras y piezas para patología desde su recibo en la sala de cirugía
hasta la entrega al área de patología para su procesamiento.
OBJETIVO
 Asegurar al usuario una cadena óptima desde la obtención, pasando por el traslado
de su muestra, hasta la entrega del resultado, evitando errores y pérdidas.
PRECAUCIONES

 Rotular debidamente los frascos con las piezas patológicas así:
 Nombre.
 Numero de Historia Clínica
 Pieza patológica extraída.
 Nombre del Cirujano.
 Diagnóstico.
 Fecha.
 Los líquidos para estudio citológico deben ser debidamente refrigerados en caso de
que no se envíen inmediatamente a patología.
 Las muestras patológicas deben ir cubiertas con la solución de formol al 10%.
 Los cultivos y muestras contaminadas deben ser colocadas en una bolsa plástica y
debidamente rotulada como contaminada.
 Los recipientes se deben seleccionar de acuerdo al tamaño de la muestra y deben

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VERSION: 3
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ser de vidrio o plástico y preferiblemente con tapas.

 Las muestras por amputación deben ir a la nevera de la morgue con rótulo que
indique que se debe guardar para ser examinada.
 En caso que se requiriera traslado inmediato, de acuerdo al tipo de muestra,
coordine oportunamente su envío con la servicio de patología.
EQUIPO
 Guantes.
 Solución de formol al 10%.
 Recipiente con tapa.
 Tubo de ensayo estéril.
 Tapabocas.
 Rótulos.
 Libro de registro
PROCEDIMIENTO

 Infórmese con el cirujano el tipo y cantidad de muestras patológicas a tomar.
 Prepare y rotule los recipientes necesarios para la conservación de las muestras.
 Reciba la muestra directamente del campo quirúrgico según técnica.
 Transporte y entregue la muestra al personal de recuperación debidamente
rotulada.
 Colóquela(s) en el lugar indicado
 Deje refrigeradas las muestras para citología.
 Maneje muestras de cultivo según protocolo
 Elabore los registros clínicos según protocolo. en el software institucional
EN RECUPERACION:
 Extraiga de la historia, facturada, el original de la solicitud de estudio

anatomopatológico.

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VERSION: 3
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 Registre y numere la muestra en el libro del control de recibo y entrega de

muestras.
 Envíe las muestras para cultivo directamente al laboratorio, relacionándolas en el
libro correspondiente y verificando que la orden indique el servicio al que va el
paciente para su posterior reporte.
.1. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA SALA DE OPERACIONES A LA UNIDAD

DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS (UCPA).
DEFINICIÓN
Es el traslado que se realiza al paciente, hacia el lugar donde se lleva a cabo la

recuperación inmediata, una vez terminado el acto quirúrgico.
OBJETIVOS
 Permitir la completa recuperación anestésica.

 Vigilar complicaciones de post-operatorio inmediato.
 Manejar dolor post-operatorio.
PRECAUCIONES
 Proporcione seguridad al paciente durante el traslado.

 Coordine con la UCPA o la unidad de cuidados intensivos el traslado del paciente,
con el fin de preparar los elementos necesarios para su atención.
 Proceda al traslado del paciente sólo cuando el anestesiólogo encargado lo
autorice.
 Prepare la camilla para el traslado según normas
.1.1. EQUIPO

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VERSION: 3
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 Guantes.
 Camilla de transporte interno con barandas, levante y atril.
 Sábanas y mantas.
 Equipo para oxigenoterapia.
 Ambú con reservorio, según el caso
 Bala de oxígeno para transporte, para cuidado intensivo.
PROCEDIMIENTO

 Remueva los restos de sangre, secreciones, desechos de la piel del paciente,
colóquele bata y sábanas limpias.
 Realice medición de los signos vitales.
 Verifique la fijación de catéteres, sondas, drenajes, tubos, línea arterial, soluciones
endovenosas y apósitos.
 Traslade el paciente de la mesa quirúrgica a la camilla de transporte interno en
coordinación con el equipo quirúrgico, utilizando el rodillo.
 Conecte los sistemas de drenaje, coloque las soluciones en el atril de la camilla y
vigile su funcionamiento.
 Coloque al paciente en posición cómoda con el objeto de conservar respiración y
circulación adecuada, de acuerdo al tipo de cirugía.
 Asista al anestesiólogo en la oxigenación del paciente, previo a su traslado.
 Retire los equipos de monitoreo cuando el anestesiólogo encargado lo autorice.
 Si el paciente es crítico transpórtelo con oxígeno portátil y Ambú con reservorio.
 Si el paciente está recibiendo infusiones de inotrópicos o vaso-activos, estos
deberán continuarse durante el traslado.
 Proceda al traslado del paciente en camilla con barandas.
 Asegúrese de llevar las piezas y muestras para patología.
 Entregue al paciente en la UCPA o a la unidad de cuidados intensivos informando:
 Tipo de cirugía realizada.
 Anestesiólogo.
 Cirujanos.
 Medicamentos y líquidos administrados.

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VERSION: 3
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 Complicaciones en caso de que se hayan presentado.

 Entregue hoja de gastos en facturación.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE EN POSTOPERATORIO

INMEDIATO.
DEFINICIÓN
Es el cuidado de enfermería que se presta en la UCPA al paciente que ha recibido

anestesia, regional o general mientras se restablecen sus funciones cardiovascular y
neurológica.
OBJETIVO
 Asegurar la conservación de la función respiratoria adecuada.

 Mantener el estado hemodinámico del paciente.
 Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del paciente.
 Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.
 Proporcionar adecuado control del dolor
PRECAUCIONES

 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
 Evite manipulaciones bruscas.
 Evite obstrucciones respiratorias.
 Evite tensiones sobre la herida quirúrgica.
 Evite dejar solo al paciente.
EQUIPO

 Equipo para la administración de medicamentos.
 Guantes.

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VERSION: 3
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 Riñonera.
 Equipo de curación.
 Sábanas y manta térmica.

 Reciba al paciente y verifique su seguridad (barandas, inmovilizadores).
 Asegúrese que le sea entregada la pieza para estudio anatomopatológico si la hay.
 Colóquelo en la posición indicada, según la anestesia recibida y la intervención
quirúrgica realizada.
 Controle signos vitales según. protocolo
 Conecte y vigile el funcionamiento de los aparatos de drenaje, succión, venoclisis,
oxígeno y otros según las indicaciones.
 Valore el estado de conciencia y grado de sensibilidad (anestesia regional) del área
anestesiada.
 Vigile signos de dolor o alteración respiratoria o circulatoria y avise al anestesiólogo.
 Valore la herida quirúrgica en busca de signos de sangrado.
 Atienda al paciente en caso de vómito.
 Verifique periódicamente el estado del paciente y notifique al anestesio cualquier
alteración.
 Conserve la temperatura corporal.
 Inicie tratamiento según protocolo, si está ordenado.
 Deseche residuos según protocolo
 Lave y deje en orden los equipos utilizados.
 Registre en el libro de recuperación
.1. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS POST

ANESTÉSICOS AL SERVICIO.

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VERSION: 3
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DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se traslada al paciente de la unidad de cuidados

post-anestésicos a su cama de origen o servicio de cirugía ambulatoria, cuando su
situación clínica cumpla los requisitos establecidos.
OBJETIVOS
 Dar continuidad al proceso de recuperación del paciente.

 Proporcionar comodidad al paciente.
PRECAUCIONES

 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
 Traslade el paciente una vez cumpla los criterio de recuperación establecidos
 Evite movimientos bruscos, que puedan traumatizar al paciente.
 Fije la camilla para que no se corra en el momento del traslado.
 Utilice la mecánica corporal para evitar esfuerzos innecesarios.
 No deje al paciente solo en la camilla, así esté consiente.
 Evite que las extremidades sobresalgan de la camilla.
 Envíe al paciente con los medicamentos, Rx, TAC y pertenencias correspondientes.
 Coordine la disponibilidad de cama según protocolo.
EQUIPO
 Camilla con barandas y atril.

 Bata y sábanas.
 Historia clínica completa y debidamente facturada.
PROCEDIMIENTO

 Valore al paciente y verifique que se ha recuperado de los efectos de la anestesia,
sea esta regional o general.

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VERSION: 3
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 Verifique que los signos vitales estén estables.

 Verifique que no haya sangrado excesivo de ningún sitio o cavidad.
 Constate que el paciente no presente náuseas, vómito o dolor.
 Cerciórese de que se hayan estabilizado los efectos fisiológicos de cualquier
medicación narcótica (esto requerirá alrededor de media hora después de
administrada).
 La excreción de orina debe ser adecuada (30 ml por hora).
 Notifique al personal del servicio donde se va a trasladar al paciente, para que se
tomen las medidas necesarias para recibir al paciente en la unidad.
 Proceda a trasladar el paciente de la camilla de la UCPA a la camilla de transporte
externo.
 Tome las medidas de seguridad con los tubos de drenaje; las barandas laterales de
la camilla deben estar levantadas; el paciente debe estar cubierto adecuadamente
con ropa de cama.
 Deje la ropa sucia en el sitio indicado según protocolo.
 Entregue el paciente al camillero para ser trasladado al servicio de origen o a la

unidad asignada, con historia clínica y Rx.
 Registre en el libro de recuperación fecha, hora y destino del paciente.
PACIENTES AMBULATORIOS
 Al recibir la historia clínica de facturación con orden de salida proceda a trasladar el

paciente al servicio de Cirugía Ambulatoria (PCA).
 Entregue al paciente en PCA informando:
 Tipo de cirugía realizada.
 Anestesiólogo.
 Cirujanos.
 Ordene la historia clínica, fóliela, grápela o anéxela a la historia clínica antigua.
 Realice las devoluciones de medicamentos si es necesario.
 Retire fórmula y carnet de egreso de la historia para ser entregados posteriormente
al paciente o al familiar.
 Envié relacionada la historia clínica a facturación.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Notifique a la persona de información, para que el familiar realice el proceso de

pago y se presente con la boleta de salida o factura correspondiente.
 Siente al paciente hasta comprobar que no hay efectos anestésicos como mareos,
náuseas y/o vómito, e indíquele donde cambiarse.
 Entregue fórmula, carnet de egreso y de las recomendaciones pertinentes al tipo de
cirugía realizada.
 Registre en el libro de PCA fecha, hora, destino del paciente y condiciones de
egreso.
.1. LAVADO DE SALA.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas hacia la destrucción de microorganismos patógenos

tan pronto como sea posible, luego de concluir la intervención quirúrgica, contaminada o
después de finalizar el programa del día.
OBJETIVO
 Evitar infecciones cruzadas.
PRECAUCIONES

 Tenga en cuenta si la cirugía es limpia o contaminada.
 Coloque el aviso en la puerta de la sala, si la cirugía es contaminada.
 Evite el contacto directo con secreciones o residuos de cirugía contaminada.
 En caso de cirugía contaminada, permanezca dentro de la sala.
 Desempate mangueras y conexiones de todos los equipos.
 Tenga el cuidado necesario con los elementos electrónicos para evitar daños.
.1.1. EQUIPO
 Agua.
 Jabón.
 Cepillos de mango largo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 321 de 504

 Solución desinfectante.
 Compresas.
PROCEDIMIENTO
LIMPIEZA SEMANAL
 Colóquese guantes antes de realizar cualquier actividad de limpieza.

 Retire elementos y equipos móviles de la sala de cirugía.
 Lave con agua y jabón todos los equipos de la sala.
 Desinfecte y lave mangueras del aspirador y frascos de succión con agua y jabón.
 Entregue en central de esterilización, circuitos de anestesia, balones, máscaras,
codos y demás elementos de oxigenoterapia.
 La operaria de servicios generales lava paredes de arriba hacia abajo con agua y
jabón utilizando cepillos de mango largo, por último el piso.
 Organice los elementos y equipos ya lavados y secos dentro de la sala respectiva e
informe a la operaria de servicios generales para que proceda a aplicar la aspersión
según protocolo.
 Cierre la sala durante 20 - 30 minutos, transcurrido este tiempo se retira la
señalización, quedando apta para el funcionamiento.
LIMPIEZA DIARIA
 Colóquese guantes antes de realizar cualquier actividad de limpieza.

 Recoja toda la ropa utilizada en el procedimiento quirúrgico, siguiendo el proceso
establecido.
 Desinfecte los equipos que no pueden ser retirados de la sala de cirugía (mesa de
cirugía, lámparas, máquina de anestesia, etc.).
 Lave con agua y jabón los baldes donde han sido depositadas compresas, gasas y
otros materiales utilizados en el procedimiento.
 Limpie líquidos orgánicos derramados, lámpara Cielítica y equipos impregnados.
 Coloque sábanas limpias.
 Disponga de recipientes para el depósito de desechos.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 322 de 504
 Deje la sala lista y habilitada para ser utilizada en caso de urgencia.
LIMPIEZA DE SALA CONTAMINADA
 La Enfermera comunica a la instrumentadora y a la circulante que el procedimiento

quirúrgico a iniciarse es contaminado; en caso de contaminarse durante el
procedimiento, la instrumentadora notificará a la circulante.
 Coloque un aviso en la puerta que diga: CONTAMINADO.
 Retire los equipos que no se utilizarán en el procedimiento quirúrgico.
 No retire la mesa de anestesia, sin la autorización del anestesiólogo.
 Si se requiere de algún suministro adicional en el procedimiento quirúrgico, el
médico le informa a la circulante de la sala para que los solicite a la auxiliar que está
fuera de la sala.
 Al terminar la cirugía contaminada, todo el personal debe cambiarse dentro de la
sala.
 Inactive los drenajes obtenidos en succión o cualquier otro líquido con hipoclorito de
sodio a 5.000 ppm. durante 30 minutos, en un recipiente tapado, luego se debe
desechar su contenido y esterilizar el recipiente.
 Limpie todos los equipos que no se retiraron de la sala, es decir lámparas, mesas
de cirugía, máquina de anestesia, etc.
 Desinfecte y lave mangueras del aspirador y frascos de succión con agua y jabón.
 Lave con agua y jabón los baldes donde han sido depositadas compresas, gasas y
otros materiales utilizados en el procedimiento quirúrgico.
 La operaria de servicios generales lava las paredes de arriba hacia abajo con agua
y jabón utilizando cepillos de mango largo, por último el piso. Si hay contaminación
con líquido de precaución universal se utilizará hipoclorito de sodio a 5.000 ppm.
 Organice los elementos y equipos ya lavados y secos dentro de la sala respectiva e
informe a la operaria de servicios generales para que proceda a aplicar la aspersión
según protocolo.
 Cierre la sala durante 20-30 minutos, transcurrido éste tiempo retire la señalización
y proceda a su organización y habilitación.
 Cámbiese de ropa, vaya al Vestier y báñese.
 Coloque sábanas limpias.

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.1. DESINFECCIÓN DE SALAS PARA REEMPLAZOS TOTALES.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a disminuir la carga bacteriana de la sala de cirugía

antes de iniciar el procedimiento quirúrgico para evitar enfermedades asociadas al cuidado
de la salud.
OBJETIVO
 Garantizar la completa desinfección del área quirúrgica antes del procedimiento.
PRECAUCIONES

 Desempate mangueras y conexiones de todos los equipos.
 Tenga el cuidado necesario con los elementos electrónicos para evitar daños.
 Deje todos los elementos e insumos que puedan requerirse durante la cirugía para
evitar ingresar elementos que no hayan sido sometidos al proceso de desinfección
previamente.
EQUIPO
 Agua.
 Jabón.
 Elementos de protección personal (guantes, tapabocas, gafas, delantal).
 Compresas.

 Realice el lavado de la sala según protocolo de “LAVADO SEMANAL”.
 Lave y deje dentro de la sala una camilla de transporte interno.
 Deje todos los elementos secos y en orden para su utilización.

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 Informe a la instrumentadora para que deje dentro de la sala, todos los insumos
posibles para el desarrollo del procedimiento.
 Verifique que dentro de la sala se encuentran todos los elementos e insumos para
el acto anestésico y quirúrgico.
 Informe a la operaria de servicios generales que puede realizar la aspersión de la
sala.
 Selle la puerta con adhesivo y coloque en ella el rotulo de “SALAESTERIL”.
 Asegúrese que la sala quede cerrada y que nadie ingrese en ella antes de la
entrada del paciente y el equipo quirúrgico.

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CAPITULO XI
.1. RELACIONADOS CON LA ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO
.2. REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA SISTEMATIZADOS
OBJETIVOS
 Organizar y mantener los registros clínicos de enfermería electrónica.
 Asegurar la disponibilidad de la información clínica contenida en las historias

clínicas electrónicas para el paciente o su representante legal y para los
profesionales de salud autorizados en el ámbito estricto de la atención de salud al
paciente.
 Asegurar la continuidad de la atención de salud al paciente en los establecimientos
de salud y en los servicios médicos de apoyo, mediante el intercambio de
información clínica que aquel o su representante legal soliciten, compartan o
autoricen.
PRECAUCIONES
 En caso de que el diligenciamiento de los registros clínicos se realice de manera

manual por caída de la red interna o por falla en el fluido eléctrico se debe realizar
los registros en los formatos establecidos en la institución
NORMAS GENERALES
 Utilice los formatos correspondientes para cada registro en el software institucional

Toda anotación debe ser hecha por la persona que realiza el procedimiento.
 Luego de cumplir las órdenes verbales o telefónicas solicite su transcripción en la
hoja de órdenes médicas.
 Los registros deben ser diligenciados inmediatamente después de la observación o
procedimiento por la persona que lo realizó, nunca antes de tiempo,
 Utilice abreviaturas generales y aceptadas por las normas internacionales.
COMPONENTES DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
 Notas de enfermería.
 Control de signos vitales.
 Control de Medicamentos.

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 Control de Líquidos.
 Medición de consumo de oxígeno y pulso-oximetrías..
 Actividades de enfermería.
 Insumos.
 Control neurológico.
 Control de glucometria.
 Administración de medicamentos
 Devoluciones
 Control de riesgo (caídas, upp).
 Censo diario de pacientes
NORMAS GENERALES PARA EL REGISTRO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
 Tenga en cuenta que en el turno nocturno el siguiente día se inicia a las 12:00 pm,
luego entonces se debe ingresar al turno 3.
 Las notas de enfermería deben ser objetivas, concretas, claras y legibles para evitar
interpretaciones erróneas.
 Es importante describir situaciones y no deducciones.
 Identifique claramente los cuidados administrados por otro miembro del equipo de
salud u otra persona.
 Registre el nombre del miembro del equipo de salud que se haya notificado
telefónicamente por requerirse su presencia.
 Cuando se haga necesario transcriba entre comillas lo expresado por el paciente.
CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
 Describa el estado general del paciente, al recibirlo y al entregarlo:

 Estado de conciencia.
 Posición en la que se encuentra y se deja al paciente.
 Actitud del paciente.
 Estado físico del paciente.
 Registre hora de ingreso del paciente al servicio de hospitalización.
 Medidas terapéuticas:
 Venoclisis: tipo, localización, solución instalada, goteo.
 Sondas, drenes y tubos: en orden cefalocaudal y por separado se debe escribir la
localización, el tipo, la permeabilidad, la cantidad de líquido y características.

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 Tracciones y vendajes: tipo, localización, estado, movilidad, sensibilidad, dolor,

color, temperatura del sitio.
 Procedimientos realizados: describa brevemente el nombre del procedimiento, la
reacción del paciente y nombre de quién lo realizó.
 Al cierre de las notas de enfermería, se deben registrar los procedimientos o
actividades pendientes por realizar.
 Observaciones especiales:
 Heridas: tipo, localización, estado, presencia de las secreciones, cantidad y
características de las mismas.
 Deposición, micción y vómito: hora, cantidad y características.
 Registre la dieta del paciente y su tolerancia.
 Salidas del servicio: hora, motivo, lugar o destino, hora de regreso, estado general
del paciente al salir y al reingresar al servicio.
 Registre hora, motivo, destino, estado general del usuario al salir del servicio.
 En el caso de que al paciente se le dé de alta y no pueda realizarse la salida por
motivos ajenos a la atención, se debe registrar el motivo.
 Al egreso del paciente se debe dejar escrito fórmula que se entrega al paciente,
medicamentos si se le entregan, tarjeta de egreso, indicaciones especiales,
próximas citas y controles o curaciones. Ayudas diagnosticas entregadas,
educación; de igual forma se debe registrar el nombre y parentesco de quien recibe
la información y los documentos si el paciente no puede hacerlo.
NORMAS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DE SIGNOS VITALES
 Observe las normas generales de registros clínicos del software institucional

.
NORMAS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CONTROL DE MEDICAMENTOS
 Observe las normas generales de registro clínico del software institucional

 Registre la hora en que lo administró
 Si el medicamento es traído por el familiar llevarlo a farmacia y luego registre la
hora de aplicación
 Cuando se suspenda los medicamentos, hacer la devolución en el menor tiempo
posible
 Si no se puede administrar un medicamento ordenado, escriba la sigla
correspondiente en notas de enfermería y aclare el motivo

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 Siglas para medicamentos: NH (no hay) NR (no requirió) PNA (paciente no acepta)
 NORMAS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CONTROL DE LÍQUIDOS
LÍQUIDOS ADMINISTRADO
 Registre la hora de iniciación de los líquidos Endovenosos.

 Registre la clase y cantidad de líquidos Endovenosos u orales.
 Registre la cantidad de líquidos, una vez hayan terminado de pasar, no antes.
 Totalice los líquidos administrados al terminar el turno diurno y nocturno (12 horas)
y al terminar el turno nocturno sumar las 24 horas.
LÍQUIDOS ELIMINADO
 Registre la clase y cantidad de líquidos según las vías de eliminación.

 En el control de materia fecal, anote la cantidad aproximada cuando la deposición
sea líquida.
 La cantidad de orina se registra en centímetros cúbicos, especifique cuando es por
sonda.
 En control de vómito registre la cantidad aproximada.
 En drenajes, registre tipo de drenaje y cantidad exacta si tiene un sistema de
recolección, de lo contrario, realice un cálculo aproximado.
 En las heridas, calcule aproximadamente la producción (fístulas, abscesos, etc.).
 Totalice los líquidos eliminados al terminar el turno diurno y nocturno (12 horas) y al
terminar el turno nocturno sumar las 24 horas.
 Realice el balance de líquidos en las 24 horas, el cual se obtiene de restarle al total
de líquidos administrados el total de líquidos eliminados. y puede ser negativo o
positivo.
.1. NORMAS MEDICIÓN DE CONSUMO DE OXIÍGENO Y PULSO- OXIMETRIAS

POR PACIENTE
 El oxígeno debe ser registrado de acuerdo a la orden médica, consignando la fecha,
hora de inicio, hora final, totalidad de horas en el día, modo de administración del
medicamento, litros por minuto.
 debe registrarse la hora exacta de la administración de oxígeno.
 Debe registrarse la hora exacta del inicio de la administración de oxígeno.
Debe registrarse la hora exacta de terminación o cambio de la administración del

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oxígeno.
 Debe totalizarse por registro la cantidad de horas de oxígeno administradas a un

paciente, teniendo en cuenta la hora de inicio y la hora de terminación o cambio que
se registra en hora final.
 MA: debe señalar el modo de administración del oxígeno según se haya utilizado:
VMA: ventilación mecánica, CC: cámara cefálica, V: Venturi, C: cánula, CPAP:
presión aire positiva constante.
 L/MIN: debe señalar la dosificación en litros por minuto que se use en determinada
forma de administración de oxígeno.
 El pulso-oximetría deben ser registradas de acuerdo a la orden médica,
consignando la hora correspondiente y la lectura de la pulso-oximetría.
 Debido a la dinámica de los turnos de enfermería el registro debe hacerse por turno.
.1. NORMAS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CENSO DIARIO DE

PACIENTES
DEFINICIÓN
Es un instrumento recolector de datos de los pacientes que se hospitalizan en un servicio,

de los movimientos internos de éstos y de sus egresos del hospital.
Diligenciado por el profesional de enfermería en cada turno y lo cierra quien hace turno
nocturno, dejando iniciada la nueva hoja (hora cero)
 Hora cero: Se refiere a la hora en que comienza el día censal y empieza a las.7 AM.
 Hora 24: Se refiere a la hora en que termina el día censal y es a las 7 AM del día
siguiente.
 Registre los pacientes que ingresan en la columna ingresos especificando número
de orden, número de cama, nombres y apellidos, número de historia clínica, tipo de
ingresos (urgencias, consulta externa, traslado de otro servicio).
 Registre los pacientes que egresan especificando: número de orden, número de
cama, nombres y apellidos del paciente, número de historia clínica, tipo de egreso
(alta, traslado a otro servicio, muerte, fecha de ingreso, días de estancia).
 Realice el resumen diario de los pacientes que ingresaron y egresaron el mismo
día: registre la existencia de pacientes a la hora cero, los ingresos y egresos
durante el día, obtenga la diferencia entre ingresos y egresos y registre la
existencia de pacientes a la hora 24.

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 Realice el balance de camas: registre número de camas instaladas, camas

disponibles, camas ocupadas, camas desocupadas.
 Deje el formato debidamente diligenciado que será retirado por el funcionario de la
oficina de estadística por la auxiliar administrativa del servicio a primera hora de la
mañana.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HOJA NEUROLÓGICA.
 Señale la respuesta ocular, verbal y motora frente al valor correspondiente a la

evaluación realizada.
 Totalice el Glasgow. (MAXIMO 15/15, MÍNIMO 3/15)
 Registre tamaño (según escala adjunta) de la pupila derecha e izquierda, colocando
sólo el número dentro del cuadro correspondiente.
 Señale si hay déficit motor, el facial y el babinsky especificando si es derecho o
izquierdo.
 Indique de los ocucefalogiros si están presentes, incompletos o ausentes.
 Registre la frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial y temperatura en las
casillas correspondientes.
 En caso de que el paciente tenga traqueostomía o tot, se registra en observaciones,
respuesta verbal no valorable
.1. GUIA DE MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA SISTEMATIZADA.

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INGRESO
Entrada al módulo de historias clínicas
Al validar usuario y contraseña, visualizará el tablero donde le solicita indicar en que área
de servicio se encuentra.
Seleccionar uno de los servicios en mención y clic en Continuar
El titular del usuario respectivo, se responsabiliza en custodiar en forma exclusiva, el acceso al software. Asimismo, se
obliga a no compartir la clave y si es el caso no lo exonerara de la responsabilidad adquirida, por lo que si se transfieren
conocimientos con terceros , así como cualquier otra acción que se encuentre fuera del marco legal asumirá las
respectivas sanciones disciplinarias y/o penales correspondientes.
INGRESO
Entradaal módulo de historias clínicas
Al validar el área de servicio donde nos encontramos, visualizará el tablero principal de
la aplicación. En él encuentra acceso a los diferentes módulos e información de interés
BARRA DE MENU
MODULOS
ACCESO DIRECTO
A MODULOS
Los campos que aparecen marcados con el ícono son de obligatorio diligenciamiento

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VERSION: 3
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REGISTRO DE ENFERMERIA
Ingreso
 2. En la barra de menú, selecciona Módulos – Operativos y asistenciales –
Historias clínicas
Ingreso
3. En el listado de módulos, ubicamos el ícono que

identifica el módulo Historias clínicas

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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Ingreso
Ingresando al módulo, visualizamos el tablero de historias clínicas, en el que se cuenta con
acceso directo a diferentes opciones y/o reportes, así como estadístico del Triage, de los
pacientes que se encuentran en espera para atención de acuerdo a su clasificación.
ACCESO
DIRECTO
INFORMES
REGISTRODE ENFERMERIA
Ingreso
En el tablero del módulo, contamos con un acceso directo para

diligenciar el registro de enfermería.
También lo
podemos
hacer
ingresando al
listado de
módulos –
Procesos –
registro de
enfermería

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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REGISTRODEENFERMERIA
Historias clínica
Abre una nueva pestaña y procedemos a ingresar el número de documento del paciente, que corresponde a
su código de historia clínica. Verificamos que correspondan los datos como nombre, edad, sexo.
Seleccionamos en ingreso el mas actual y verificamos que corresponda con la fecha correcta, ingresamos el TURNO; cabe resaltar que en
el aplicativo tiene creados 3 tipos de turno.
1. Turno 7:00 am a 6:59 pm
2. Turno 7:00 pm a 11:59 pm
3. Turno 12:00 am a 6:59 am
Seleccione el turno correspondiente y clic en cargar registro .
Historias clínica
En la pantalla principal visualizamos los datos generales del paciente, el consolidado de los
signos vitales registrados, el histórico de los líquidos administrados/ eliminados, el listado
de los medicamentos consolidados, las alertas y las notificaciones del paciente.
DATOS SIGNOS LIQUIDOS

ADMINISTRADOS /
PACIENTE VITALES ELIMINADOS
INFORMACION
DE
ALERTAS Y
MEDICAMENTOS
NOTIFICACIONES

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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Historias clínica-Consulta de registros
MUESTRA LOS
REGISTROS
EXISTENTES EN
FORMATO TABLA
VISUALIZA LOS.
REGISTROS
EXISTENTES
POR FECHAS
DESPLIEGA LOS
REGISTROS
EXISTENTES EN
FORMATO LÁMINA
Información General
En la pestaña de Información General, ubicada la parte superior , encuentras la opciones para

diligenciar
Signos vitales
Notas de Enfermería
Registro de líquidos
Planilla de medicamentos
Planilla de Suministros
Traslado Efectivo
Entre otros

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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Signos vitales
En esta opción podemos agregar, consultar o visualizar los signos vitales. Para registrarlos
es obligatorio indicar la hora en que realizó la actividad.
Digita cada uno de los valores en su respectivas casillas y clic en agregar
consultade histórico de líquidosadministrados
En esta opción podemos consultar o visualizar el

histórico de líquidos administrados con las siguientes
descripciones
 fecha
 Nombre del liquido
 Vía de administración CLIC EN OPCION
CONSULTAR
 Cantidad de liquido administrado HISTORICO
 Enfermero responsable del registro

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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consulta de histórico de líquidos eliminados
En esta opción podemos consultar o visualizar el
histórico de líquidos eliminados con las siguientes
descripciones
 fecha
 Nombre del liquido
CLIC EN OPCION
 Vía de administración CONSULTAR HISTORICO
 Cantidad de liquido eliminado
 Enfermero responsable del registro
Resumen de líquidos
 En esta opción Resumen de Líquidos encontramos el consolidado de los líquidos administrados/eliminados por fechas.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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Resumen de líquidos
 En esta opción Resumen de Líquidos por día encontramos el balance general de los
líquidos.
Planilla de Medicamentos
En La planilla de medicamentos encontramos:

Estado de la formula: las formulas tienen 4 Estados (Activo-Vencido-Finalizado-Suspendido)
Código: relaciona el código del medicamento formulado
Medicamento: Nombre del medicamento
Fecha de la formula: relaciona el día y Hora en que el medico realizo la formula
Fecha de Vencimiento: relaciona el día y la hora de vencimiento de la formula
solicitada: Cantidad de medicamentos solicitados
Despachada: Cantidad de medicamentos despachados y confirmados por farmacia.
P. Despachado: Cantidad de medicamentos pendientes por entregar farmacia
Aplicada: Cantidad de medicamentos Aplicados al paciente
P Aplicar: Relaciona la cantidad de medicamentos pendientes por aplicar.
NOTA: El sistema te hace la relación o la resta de los medicamentos; de acuerdo a la totalidad formulada, una vez la enfermera registre que suministro el medicamento el
sistema de la cantidad formulada hace la resta e indica los pendientes por administrar.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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En esta opción podemos registrar, consultar y visualizar el listado de los medicamentos formulados al paciente.
Las formulas medicas tienen 4 estados: Activo, Vencido, Finalizado y Suspendido.
 El medicamento estará activo por el tiempo que el medico ordena
 Medicamento Finalizado una vez la Enfermera registre que suministró el medicamento el estado será finalizado
Medicamento Vencido si pasadas las horas de vigencia de la formula la enfermera no registra que suministro el medicamento, este pasa a estado
vencido
Medicamento Suspendido cuando el medico suspende el medicamento, por muerte de paciente por egreso o por cambio de dosis.
CLIC PARA
REGISTRAR LA
HORA Y LA
CANTIDAD DE
MEDICAMENTOS

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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CLIC PARA CONOCER LA

PSOLOGIA DEL
MEDICAMENTO.
Planilla de suministros
clic
En la parte derecha de la
planilla de medicamentos,
encontramos el ítem por
donde debemos
solicitar el insumo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 341 de 504
En esta opción podemos

agregar, consultar y visualizar
el listado de los insumos.
 En la casilla de producto
debe digitar el nombre del
insumo a solicitar.
 Una vez seleccionado el
insumo dar clic
 Indicar las cantidades a

solicitar.
En esta opción podemos registrar, consultar y
visualizar el listado de los insumos solicitados
al paciente por nombre de insumo, por fecha
etc.
Los insumos tienen 4 estados: Activo, Vencido,
Finalizado y Suspendido.
 El insumo estará activo por el tiempo

que esta parametrizado 30 horas.
 Insumo Finalizado una vez la
Enfermera registre que suministró el
insumo el estado será finalizado
Insumo Vencido si pasadas las horas
de vigencia del insumo la enfermera no
registra que suministro el insumo, este
pasa a estado vencido
Insumo Suspendido cuando la
enfermera suspende el insumo, por
muerte de paciente por egreso o por
cambio de presentación

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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Planilla de Insumos
En La planilla de suministros encontramos:

Estado de solicitud: la planilla de suministros tienen 4 Estados (Activo-Vencido-Finalizado-Suspendido)
Código: relaciona el código del insumo
Suministro: Nombre del insumo
Fecha de solicitud: relaciona el día y Hora que la enfermera solicito el insumo
Cantidad Solicitada: Cantidad de insumos solicitados
Cantidad Despachada: Cantidad de insumos despachados y confirmados por farmacia.
Cantidad pendientes por Despachar: Cantidad de insumos pendientes por entregar farmacia
Cantidades Usadas Cantidad de insumos Aplicados al paciente
Cantidades Pendientes a usar: Relaciona la cantidad de insumos pendientes por aplicar.
Planilla de Insumos
Como suspender el INSUMO
Para suspender el insumo clic en el

icono

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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Planilla de Insumos
Como registrar el control INSUMO
Para registrar el control del insumo

clic en el icono
Al seleccionar la opción para agregar el control

Del insumo, le aparece una nueva ventana
Donde debe indicar:
 la hora
 La cantidad
 Observación ( si lo considera necesario)
 Clic en Aceptar
Traslado Efectivo
TRASLADO EFECTIVO DE PACIENTES
Esta opción me Permite Realizar el registro de los

pacientes que ingresan al Servicio procedentes de
Urgencias, Sala de Partos, Quirófanos, Consulta Externa u
otro servicio.
 Con un Clic en la opción

REGISTRO ORDEN ASIGNACIÓN DE CAMA/TRASLADO EFECTIVO
 Debe Registrar la hora en que el paciente ingresa al Servicio
 En la observación debe describir el estado general del paciente
Medidas terapéuticas, observaciones especiales.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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Glucómetrias
COMO REGISTRAR LAS GLUCOMETRIAS
En esta opción podemos Agregar consultar o visualizar las Glucómetrias

 HORA
 RESULTADO
 CANTIDAD
 INSULINA
 TIPO DE INSULINA
 NUMERO DE UNIDADES
 VIA DE ADMINISTRACION
 OBSERVACION
ACTIVIDADES DE ENFERME
En est
Las ac
 Las
 Par
 Dig
Los campos que aparecen marcados co

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Activa las actividad realizada, indique la hora y

La descripción.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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venopunciones
CONTROL DE VENOPUNCIONES
AGREGAR MODIFICAR ELIMINAR
CONTROL DE INGESTA
AGREGAR MODIFICAR ELIMINAR

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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CONTROL DE INGESTA
Para realizar esta actividad debe:

 Registrar la hora de la ingesta
 Vía de Ingesta
 Estado
 Descripción
 Clic en ACEPTAR

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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DEVOLUCIONDE MEDICAMNETOS
DEVOLUCIONDE MEDICAMNETOS
Para realizar esta actividad debe:

 Seleccionar el ítem DEVOLUCION DE MEDICAMENTO
DEVOLUCION DE MEDICAMENTOS
 Elegir el suministro asociado a la

devolución
 Escoger los medicamentos a
regresar

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Elegir la cantidad de medicamentos a regresar

 Seleccionar o digitar el motivo por el cual se regresa el medicamento.
INDICACIONES MEDICAS
INIDCACIONES MEDICAS
Para verificar las ordenes medicas:

 seleccione el ítem menú, y en la parte inferior
encontrara la opción.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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INDICACIONES MEDICAS
INIDCACIONES MEDICAS
Visualizara el listado de las diferentes ordenes medicas de acuerdo a los registros realizados
Por los médicos, donde los relaciona: por folio, fecha de folio, tipo de indicación y detalle.
El campo detalle almacena el contenido de las indicaciones medicas.
Después de incluidos los datos damos clic en el botón
Grabar
.2. RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
DEFINICIÓN
Proceso de comunicación mediante el cual el personal de enfermería que entra y sale de

un turno intercambia información sobre la situación clínica y sobre el plan de cuidado de
enfermería de los pacientes bajo su responsabilidad y las condiciones existentes en el
servicio.
Procedimientomediante el cual el personal de enfermería entrante y saliente da

información detallada, clara, precisa, sobre el estado clínico, pendientes, y las condiciones
generales en las que se encuentra cada usuario que está bajo su responsabilidad.
OBJETIVOS
 Asegurar la continuidad del cuidado de enfermería durante las 24 horas.

 Informar al personal de enfermería sobre diagnóstico y tratamiento del paciente y el
plan de cuidado de enfermería
 Actualizar el personal con relación a información administrativa de la entidad de las
diferentes dependencias y/o coordinación de enfermería.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Informar, entregar equipos asignados al servicio verificando novedades

como(daños, pérdidas o solicitudes realizadas a mantenimiento y actividades
especiales durante su turno
PRECAUCIONES
 Mantener la privacidad del o la paciente.
 Evitar lanzar expresiones inadecuadas e inoportunas sobre los pacientes y /o sus

familias
 Revisar a cada uno(a) de los pacientes, antes, durante o inmediatamente después

de la entrega y recibo de turno.
 Recibir inventario de los elementos de trabajo
 El personal que recibe turno debe preguntar las dudas que tenga en relación al
estado del paciente
 Las observaciones especiales y los tratamientos deben ser revisados y constatados

cuidadosamente
NORMAS GENERALES
 La persona que recibe debe tomar apuntes

 Informar y reportar las medidas de precauciones especificas del paciente para
prevención y control de IAAS y de riesgo físico (caídas, escaras, etc.).Estos
reportes deben estar por escrito en el plan de cuidados de Enfermería.
 Cumplir puntualmente el recibo de turno, según horario establecido
 Puntualidad al recibir el turno. El personal de enfermería que entra debe
presentarse en el servicio en el siguiente horario:
 Mañana: 7:00 am
 Tarde: 1:00 pm
 Noche: 7:00 pm.
 Todo el personal de enfermería que entra y sale debe estar presente a la hora
indicada del cambio de turno y permanecer durante todo el procedimiento excepto
cuando las circunstancias así lo requieran a criterio de la Enfermera del servicio.
 El personal que llegue tarde se incorporara a la entrega de turno sin interrumpir,
siendo responsable de obtener toda la información al término de la entrega.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Todo el tiempo que dure la entrega de turno, el personal siempre mantendrá una
actitud de respeto, utilizando lenguaje técnico
 El Carro de paro debe estar limpio ordenado y sellado. El Formato de seguimiento
apertura de carro de paro firmado en cada entrega y recibo de turno
 Todo el personal debe estar con su respectivo uniforme (blanco) y escarapela de
identificación.
 La entrega y recibo de turno debe ser: completa, organizada, detallada y veraz.
 El libro y/o formato de entrega de turno es de carácter obligatorio, debe ser
diligenciado exclusivamente por el profesional de enfermería y llevar el nombre de
quien entrega y quien recibe
 La enfermera profesional y la auxiliar de enfermería deben saludar y presentarse al
paciente con nombre, apellidos y cargo.
EQUIPO
 Plan de Cuidados de Enfermería

 Libro de recibo y entrega de turno y/o formato institucional
 Libro de registro de inventarios
PROCEDIMIENTO
ENTREGA DE TURNO EN EQUIPO
 El personal de enfermería involucrado en la entrega de turno se reúne en un lugar

determinado para dar y recibir la información del turno
 Verifique que el personal este completo y con los turnos asignados por la
coordinación de Enfermería, reporte inmediatamente a la coordinación la ausencia
del personal
 Compruebe que los cambios de turno estén autorizados por la coordinación de
Enfermería
 Inicie la entrega de turno a la hora indicada
 Entregue el paciente mencionando: (con el apoyo del plan de cuidados):
 Nombre y número de cama

 ·Diagnostico, tiempo de permanencia, estado de conciencia
 Antecedentes de Alergia
 Grado de movilización

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Antibioterapia
 Oxigenoterapia
 Accesos venosos
 Líquidos basales o administrados
 Nutrición parenteral o enteral
 Dieta y tolerancia
 Eliminación ( diuresis – deposición )
 Esquema de insulina
 Laboratorios
 Interconsultas
 Procedimientos realizados
 Procedimientos pendiente
 Quimioterapias
 Medicamentos suspendidos u ordenados
 Descripción de la herida quirúrgica: ubicación, abierta o cerrada, presencia o no de
signos de infección
 Ayudas diagnosticas y/o terapéuticas realizadas o pendientes por realizar, traslado
pendiente, autorización de la aseguradora o procedimiento quirúrgicos pendientes.
 Complemente la información con el personal auxiliar la de Enfermería que entregan

turno
RONDA DE ENFERMERÍA.
 Tenga en cuenta precauciones generales

 Aplique medidas de bioseguridad
 Entregue de forma individual cada paciente evitando comentarios o diagnósticos
que puedan intranquilizar al usuario.
 Salude al paciente identificándolo por su nombre y preséntese
 Verifique identificación del paciente con la manilla
 Realice observación cefalocaudal. Determine el estado físico y el estado de
conciencia
 Revise paciente por paciente verificando que los equipos tengan fecha en que se
instaló: venoclisis, buretroles., venopunciones que estén permeables y sin flebitis,
equipos de terapia respiratoria, que orienten al cambio de los mismos, heridas,
sangrados
 Entregue al paciente limpio y cómodo
 Entregue el servicio en completo orden y aseo
 Verifique cumplimiento protocolo cadena de frio código:DTPTAB002

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 Efectué registro de temperatura de la nevera en el “ formato cadena de frio” código

DTFOAB004
 Aplique protocolo para verificación y cierre de carro de paro código DTPTAB008,
 Firme formato de verificación y cierre del carro de paro
 Realice prueba del desfibrilador, y efectué registros correspondientes
 Revise medicamentos y dispositivos médicos
 Verifique los elementos y equipos registrados en el libro de inventarios del
servicio,existencia,cantidad y estado de los mismos
 Deje informe escrito en el cuaderno de novedades sobre aspectos sobresalientes
del servicio y/o notificaciones institucionales.
 Registre en el libro o formato de recibo y entrega de turno las novedades con
respecto a ingresos, camas inhabilitadas, traslados pendientes o procedimientos
quirúrgicos pendientes, fallecidos, fugas, etc...
 Si el procedimiento se realiza en sala de cirugía, se debe:
 Corroborar los nombres de los pacientes con el listado de programación.

 Verificar en la sala correspondiente que se encuentren los equipos requeridos para
el desarrollo del programa.
.1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DEFINICIÓN
Es el registro realizado por el profesional de enfermería donde se operacionalizan las

órdenes médicas y se diseña el plan de cuidados de enfermería para la atención del
usuario hospitalizado.
OBJETIVOS
 Proporcionar información inmediata sobre el diagnóstico médico, tratamientos,

procedimientos realizados y pendientes para cada usuario hospitalizado.
 Servir de medio de comunicación entre el personal de enfermería
 Establecer el plan de trabajo de enfermería a ejecutar con el usuario hospitalizado
de acuerdo al proceso de enfermería.

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NORMAS GENERALES
 La elaboración del plan de cuidados de enfermería es responsabilidad de

profesional de enfermería del servicio.
 El plan de cuidados de enfermería debe actualizarse según evolución y ordenes
médicas.
 Se inicia inmediatamente el usuario ingrese al servicio de observación u
hospitalización.
 Si el paciente es trasladado de un servicio a otro, se enviará el plan junto con la
historia clínica.
 Se diligenciará a lápiz y con letra legible, preferiblemente de imprenta con el fin de
facilitar su actualización con los medicamentos y líquidos parenterales.
 Las órdenes médicas verbales se consignan temporalmente en el plan de atención
mientras se transcriben en la hoja de órdenes médicas.
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DEL PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERÍA
 Registre fecha de ingreso a la entidad, fecha de ingreso al servicio.

 Registre datos de identificación del paciente: apellidos, nombre, edad, sexo, número
de historia clínica, número de cama, servicio, número telefónico, Aseguradora.
 Registre el diagnóstico médico, nombre del médico tratante (en caso necesario) y la
especialidad.
 En la casilla “Dieta”, escriba la dieta ordenada por el médico.
 En la casilla titulada “Líquidos parenterales” registre:
 Fecha de inicio, tipo de mezcla y sus cantidades.
 En la casilla titulada “Medicamentos” registre:
 Fecha de inicio, consigne claramente el nombre del medicamento y su
concentración, dosis y vía de administración.
 Cuando registre medicamentos trate de utilizar un solo renglón para cada uno. Si
hay cambios en la concentración actualice fecha y concentración.
 Si el paciente es llevado a cirugía registre el procedimiento quirúrgico realizado en
la parte inferior de la columna titulada medicamentos.
 En la columna titulada “Actividades de Enfermería” escriba los cuidados de
enfermería utilizando la convención según el caso. “YA” para lo ejecutado, “P” para
lo pendiente.[aclarando que es lo que está pendiente, (tramite, diligenciamiento o
envió), vx para valoración ( resultados de estudios y/o laboratorios) y r para

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resultado y/o respuesta (laboratorios, interconsultas)]

 Registre la fecha y hora de los exámenes de laboratorio, ayudas diagnósticas,
interconsultas, cirugía.
 Continúe con la anotación de otras actividades a realizar consignando el nombre de
la actividad y el número de veces que debe ser realizado en las 24 horas. según la
condición de cada paciente y/o riesgo
 Ejemplo:
 Control de signos vitales horario.
 Realizar curación dos veces al día.
 Control de líquidos administrados y eliminados.
 Cambios de posición cada 2 horas.
 Mantener cabecera elevada.
 Deambular.
 si requiere terapia física y/o respiratoria, se debe registrar en la parte inferior

derecha, encima de la casilla de edad encerrando entre paréntesis el número de
veces a realizarse en las 24 horas. según la orden médica.
 ejemplo: terapia respiratoria (3) si es cada 8 o en cada turno.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)

El proceso de atención de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que
demanda el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea,
lógica y sistemática.
Se considera el PAE como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la
aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican
los conocimientos a la práctica profesional.
Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por enfermería, dan
respuesta a una necesidad específica de salud en todos los campos: promoción,
tratamiento y prevención.
La estructura correcta para la realización del plan de cuidados de enfermería el cual es la

siguiente:
Valoración
Diagnósticos (NANDA)
Criterio de Resultados (objetivos) NOC
Intervenciones (actividades) NIC
Evaluación

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4.1. DIAGNOSTICOS NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad científica de enfermería

cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería. Fue fundada en 1982 para
desarrollar y refinar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de
enfermería. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International.
Se trata de un elemento metodológico, aglutinador de conocimientos y habilidades en un

área concreta de actuación de la profesión enfermera que permite la identificación y
tratamiento de estados en la persona, familia o comunidad sobre los que se desea
conseguir una mejora.
El diagnóstico de enfermería es una integración de ciencia y arte en el ejercicio de la
profesión, por lo que constituye un instrumento fundamental en la organización de los
conocimientos y habilidades.
Para llegar a identificar estas situaciones, la enfermera realiza un proceso de
razonamiento crítico que le permite emitir un juicio clínico sobre una respuesta de la
persona a procesos vitales y problemas de salud, en los que puede actuar como
profesional de referencia.
Los diagnósticos de enfermería están siempre referidos a respuestas humanas que
originan déficits de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la enfermera,
aunque es necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el profesional de
referencia en un diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no puedan intervenir otros
profesionales de la salud en el proceso.
Según Gordon (1994) "el elemento crítico es determinar si las intervenciones prescritas
por la enfermera pueden alcanzar los resultados establecidos con el cliente".
El diagnóstico de enfermería “describe problemas de salud reales o potenciales que las
enfermeras, en virtud de su educación y experiencia, están capacitadas y autorizadas
para tratar” (Gordon).
Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el formato PES:
P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica
E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de
salud.
S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como
consecuencia del problema.
Cada una de estas partes se enlaza con las otras mediante unos vínculos para constituir
el enunciado diagnóstico completo:

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Problema de salud relacionado con (r/c) Etiología y manifestado por (m/p) Sintomatología.
Dependiendo del tipo de diagnóstico que se trate, se enuncian con una, dos o tres partes:
 Diagnósticos de enfermería reales, su enunciado consta de las tres partes:
Problema de salud + Etiología + Sintomatología.
Ejemplo:
Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos m/p ausencia de
medidas para reducir los factores de riesgo en el progreso de la enfermedad.
 Diagnósticos de enfermería de riesgo, su enunciado consta de las dos

primeras partes:
Problema de salud + Etiología.
Ejemplo:
Riesgo de impotencia r/c reducción de la autoestima.
 Diagnósticos de enfermería posibles, su enunciado consta de las dos

primeras partes:
Problema de salud + Etiología.
Ejemplo:
Posible trastorno de la imagen corporal r/c conductas de aislamiento posquirúrgicas.
 Diagnósticos de enfermería de bienestar, su enunciado consta sólo de la

primera parte:
Problema de salud.
Ejemplo:
Disposición para aumentar el bienestar espiritual.
 Diagnósticos de enfermería de síndrome, su enunciado consta sólo de la

primera parte:
Problema de salud.
Ejemplo:
Síndrome de desuso.

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TIPOS DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Existen 5 tipos de diagnósticos de enfermería

REALES: Describen problemas y alteraciones de la salud del individuo, validados
clínicamente mediante la presencia de signos y síntomas que lo definen.
El enunciado de los diagnósticos de enfermería reales, consta de tres partes:
Problema de salud (Etiqueta) + Etiología + Sintomatología (Manifestaciones).
DE RIESGO:Son juicios clínicos que realiza la enfermera en los que valora la existencia
de una mayor vulnerabilidad de la persona a desarrollar un problema concreto que el resto
de la población en la misma situación.
El enunciado de estos diagnósticos consta de dos partes: Problema de salud (Etiqueta)
+ Etiología
Etiqueta diagnóstica, es una descripción concisa de la alteración del estado de salud, que
siempre va precedida por el término "Riesgo de":
Ejemplo: Riesgo de infección.
Etiología, recoge las situaciones que provocan un aumento en la vulnerabilidad a padecer
un problema. En el caso de los diagnósticos de riesgo, se denominan "Factores de
riesgo".
POSIBLES: Describen problemas sospechados, que necesitan confirmarse con
información adicional.
Se trata de una opción disponible para todos los diagnósticos de enfermería.
Es un tipo de diagnóstico especial, ya que describe un estado provisional dentro

del proceso para el enunciado de un diagnóstico de enfermería definitivo. Por esta
razón, algunos autores no lo reconocen propiamente como un diagnóstico de enfermería.
En cualquier caso, se trata de un elemento muy útil para la enfermera en la clínica.
Los diagnósticos de enfermería posibles, evolucionan a:

 -Un diagnóstico de enfermería, real o de riesgo.
 Su resolución, al descartar la existencia de un diagnóstico de enfermería.
El enunciado de estos diagnósticos consta de dos partes: Problema de salud (Etiqueta)
+ Etiología
Etiqueta diagnóstica, descripción concreta del problema, precedida por el término
"Posible":
Ejemplo: Posible alteración del rol parental.

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Etiología, se reflejan los datos que llevan a la enfermera a sospechar la existencia

del diagnóstico.
DE BIENESTAR: Se tratan de juicios clínicos que realiza la enfermera ante situaciones

o estados de funcionamiento eficaz, pero con interés en mejorarla.
La NANDA los define como "un juicio clínico respecto a una persona, familia o comunidad
en transición desde un nivel específico de bienestar a un nivel más elevado".
En estos diagnósticos deben estar presentes dos circunstancias obligatoriamente:
 Estado o situación de funcionamiento actual eficaz.
 Deseo de un mayor nivel de bienestar.
Para la formulación de estos diagnósticos, es necesario basarse más en los deseos
expresos por el cliente, que en los observados, evitando juzgar si su estado actual de
salud es suficientemente eficaz o no.
El enunciado de estos diagnósticos consta de una única parte: Problema de
salud (Etiqueta)
Etiqueta diagnóstica, describe el aspecto concreto del funcionamiento de la salud que se

desea mejorar.
DE SÍNDROME:Son los diagnósticos que están compuestos por un grupo de

diagnósticos reales o de riesgo cuya presencia es previsible como consecuencia de un
acontecimiento o situación determinada.
La presencia de un diagnóstico de síndrome no excluye la presencia de otros diagnósticos

de enfermería no incluidos en dicho diagnóstico de síndrome.
Este tipo de diagnósticos alerta de la presencia de que está ante una situación compleja,
que requiere la realización de valoraciones e intervenciones de enfermería expertas.
El enunciado de estos diagnósticos consta de una única parte: Problema de

salud (Etiqueta)
Etiqueta diagnóstica, describe el problema y suele contener en ella los factores

etiológicos o contribuyentes.
Ejemplo: Síndrome traumático de la violación.

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RESULTADO NOC
(NursingOutcomesClassification NOC, Clasificación de resultados de enfermería.)
La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los
resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Este lenguaje incluye
resultados esperados, indicadores y escalas de medición. Los resultados representan el
nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios modificados o sostenidos
que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como consecuencia de los
cuidados de enfermería. Cada resultado posee un nombre, una definición e indicadores y
medidas para su evaluación a través de escalas El Indicador se refiere a los criterios que
permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermería, utilizando una
escala tipo Likert, de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el
resultado.
Los Criterios de Resultado, deben de dar a los profesionales de enfermería la oportunidad
de evaluar los resultados que dependen de la práctica enfermera y éstos se pueden utilizar
en la práctica, en la investigación y en la formación de futuros profesionales.
Selección de Resultados
Los resultados representan los estados, conductas o percepciones del individuo, familia o
comunidad ante la intervención del profesional de enfermería. Para su selección utilizar la
Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. La búsqueda del resultado esperado se
puede realizar de cuatro formas:
· Por relación NOC NANDA.
· Por taxonomías.
· Por especialidad
· Por patrones funcionales
ESCALA DE LIKERT
Es un sistema de registro de la información, en el que queda reflejada la situación de un
tema según el grado de acuerdo o desacuerdo con las frases que componen una escala.
Habitualmente cada escala tiene cinco alternativas (frases) que van desde el total acuerdo
hasta el total desacuerdo.
A las respuestas de cada pregunta se les concede una puntuación. En general la
puntuación más alta es para la aceptación de las actitudes consideradas como positivas o
el desacuerdo con las consideradas negativas.
Este tipo de escalas son las utilizadas para el registro de los indicadores y resultados de

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enfermería en la taxonomía NOC (Clasificación de resultados de enfermería).
INTERVENCIONES NIC
(Nursing Interventions Classification NIC = Clasificación de intervenciones de enfermería.)
La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que
realiza el profesional de enfermería, que tiene como centro de interés la decisión que tome
para llevar a la persona al resultado esperado. Esta taxonomía está compuesta por dos
elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de enfermería. Las
intervenciones de enfermería son estrategias concretas diseñadas para ayudar a la
persona, familia o comunidad a conseguir los resultados esperados, son genéricas y cada
una de ellas incluye varias actividades. Las intervenciones de enfermería pueden ser:
Interdependientes: Actividades que el personal de enfermería lleva a cabo junto a otros
miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboración de asistentes sociales,
expertos en nutrición, fisioterapeutas, médicos, etc.
Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermería dirigidas a la atención
de las respuestas humanas, son acciones para las cuales está legalmente autorizada a
realizar gracias a su formación académica y experiencia profesional. Son actividades que
no requieren la indicación médica previa. Las actividades de enfermería son todas las
acciones que realiza la enfermera para llevar a cabo la intervención y que le permitirá
avanzar hacia el resultado esperado.
Cada intervención de enfermería se presenta con una etiqueta o denominación,
que describe de forma clara y concisa el concepto y el nombre del tratamiento
administrado por la enfermera.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO
En esta casilla se debe diligenciar el dominio de salud que se encontró afectado o a
proteger por el paciente en el momento de la valoración
CLASE
En esta casilla se debe diligenciar la clase afectada según el dominio ya antes descrito, el
cual se va a intervenir los cuidados de enfermería
RESULTADOS DE ENFERMERIA

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INDICADORES
Son aspectos concretos de valoración de cada resultado de enfermería de la NOC, que
sirven de ayuda para determinar el estado en que se encuentra la persona en relación
el resultado de enfermería. Cada resultado tiene un grupo de indicadores asociados que
cumplen esta misión.
Los indicadores también proporcionan información por sí mismo de la evolución del
proceso, ya que pueden ser utilizados como resultados intermedios o a corto plazo del
proceso de cuidados.
Los indicadores están expresados de forma breve para facilitar su uso, y su valoración se
realiza mediante escalas Likert de 5 puntos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Se trata de cualquier tratamiento de cuidados, que realiza un profesional de la enfermería
en beneficio del paciente, basado en el conocimiento y juicio clínico. Las intervenciones
describen, por tanto, conductas que realizan las enfermeras.
Se relacionan los 2 tipos diferenciados de intervenciones:
 Intervenciones propias o independientes, las emanadas de la propia enfermera en
los diagnósticos de enfermería.
 Intervenciones de colaboración, las provenientes de otros profesionales en los

problemas interdisciplinares.
La realización de una intervención enfermera requiere la ejecución de una serie de

acciones concretas denominadas Actividades enfermeras
.1. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA DURANTE LAS VISITAS AL PACIENTE

HOSPITALIZADO
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminada a brindar información a los familiares de pacientes

hospitalizados durante los horarios establecidos, de 11:00 am a 12:00 m el servicio de
urgencias y de 11:00 am a 1:00 p m en los servicios de hospitalización.
OBJETIVOS

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Aclarar dudas sobre la situación de salud del paciente.

 Agilizar procesos.
CONSIDERACIONES GENERALES
 Respete y haga respetar horarios de visita.

 Transmita al familiar información simple, concreta y breve.
 Sea amable con la visita.
 No autorice el ingreso de alimentos.
 En el servicio de urgencias, coordine el ingreso de un solo familiar por paciente para
evitar aglomeraciones. El familiar debe salir para permitir el ingreso de la siguiente
persona.
 En los servicios de hospitalizaciones, información se encargará de controlar el
ingreso de visitantes por paciente.
 El visitante, debe permanecer con el paciente durante el tiempo de la visita.
 No permita la manipulación de elementos ni equipos que tenga instalado el
paciente.
 Indíquele al familiar que transmita la información recibida al resto del grupo familiar.
 Refuerce si es necesario alguna explicación médica, no entendida por el paciente a
la familia.
 Observe consideraciones generales.

 Oriente al visitante sobre la ubicación del paciente.
 Informe a los familiares sobre el estado de salud del paciente. (a nivel general, no lo
de competencia medica)
 Solicite elementos que requiera el paciente.
 Informe al familiar sobre órdenes de procedimientos diagnósticos necesarios que
requieran tramitarse fuera de la institución, fecha de citas asignadas para estudios o
procedimientos autorizados, para su preparación o tramite de transporte
 Solicite documentos requeridos.
 Informe sobre el alta del paciente y los pasos a seguir para diligenciar el egreso.
 Gestione con central de referencias si es necesario el traslado en ambulancia.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Una vez diligenciado el egreso, entregue copia de epicrisis, fórmula médica, carnet
de egreso indicando donde solicitar las citas y dé recomendaciones sobre los
cuidados que debe tener de acuerdo a la patología de base, o heridas
.1. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA DURANTE LAS VISITAS AL RECIEN

NACIDO
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminada a brindar información a los familiares de pacientes

hospitalizados durante los horarios establecidos, de 8:00a.m. a 9:00 am , de 11:00 a.m. a
12:00 m, de 2:00p.m. A 3:00p.m.y de 5:00p.m. a 6:00p.m.; los papas de 1:30p.m. a
2:00p.m.
OBJETIVOS
 Evitar complicaciones del R.N.

 Aclarar dudas sobre el estado del neonato.
 Agilizar procesos.
 Favorecer relación binomio madre – hijo.
EQUIPO
 Bata.
 Gorros y tapabocas.
 Equipo de higiene de manos.
 Papelería necesaria.
PRECAUCIONES

 Tenga presente el horario de visitas.
 Los padres deben portar la y/o portar el permiso de R.N. hospitalizado.
 Procure mantener un ambiente cálido y tranquilo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Trasmita al familiar información simple, concreta y breve.

 Sea amable con la visita.
 Recuerde que la enfermedad del paciente y los equipos desconocidos producen
estrés a sus familiares, no responda a su agresión de la misma manera.
 Coordine con el personal de portería la entrada y salida de familiares.
 Si es necesario aplace o cancele la visita, informe a portería y de las explicaciones
a los familiares.
 Mantenga batas para las visitas organizadas y
 No permita el consumo de alimentos dentro del servicio.
 De instrucciones a la familia para evitar la manipulación de los elementos y equipos
instalados en la unidad del neonato.
CONSIDERACIONES GENERALES
 Verifique que el familiar se lave las manos y se coloque la bata antes de entrar.
 Oriente a los padres sobre la ubicación del neonato.
 Oriente al familiar sobre normas de visita.
Entregue a un familiar por paciente las normas de visitas por escrito.
 Aproveche la hora de visita para recolectar la mayor información posible acerca de

los antecedentes maternos que puedan incidir en la enfermedad actual del neonato.
 Facilite el espacio para que el médico dé información acerca del estado del
neonato.
 Solicite los elementos necesarios.
 Informe sobre orden de alta e indique los trámites para ello.
Intercambie números telefónicos del familiar y del hospital, en caso de requerirse
información o elementos adicionales.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA REVISTA MEDICA
DEFINICIÓN
Es el acto en el cual participa el personal de enfermería en la valoración y evolución del

estado del paciente en el momento que se requiere.
OBJETIVOS

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Establecer una comunicación con los diferentes miembros del equipo de salud que
proporcionen una mejor valoración del paciente.
 Servir de apoyo y facilitar la comunicación médico - paciente.
PRECAUCIONES
 Procure no retirarse del servicio para que la información sea oportuna.

 Muéstrese comprensivo y deseoso de ayudar, respete la intimidad e individualidad
del paciente.
 Deje el paciente nuevamente cómodo.
PROCEDIMIENTO

 formularios, tarjetas de egresos, solicitud de sangre.
 Informe las novedades referidas por enfermería durante la entrega de turno
respecto a la evolución del paciente.
 Ejecute órdenes médicas de carácter urgente en forma oportuna, como toma de
exámenes diagnósticos, oximetrías y glucometrias, curaciones, etc.
 Inicie protocolos de traslado o egreso del paciente.
 Coordine con el personal de enfermería el oportuno cumplimiento de los cambios en
las órdenes médicas
 Una vez terminada la revista médica, proceda a actualizar el plan de cuidados y
tarjetas de medicamentos.

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CAPITULO XII
.1. RELACIONADOS CON LA REANIMACION DEL PACIENTE
.2. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REANIMACIÓN

CARDIORESPIRATORIO RCP
DEFINICIÓN
Es la atención inmediata, organizada y coordinada por parte de un equipo humano

(médicos, enfermeras, aux. de enfermería, etc.), donde se realizan acciones encaminadas
a revertir el estado de parada cerebro-cardio-pulmonar.
OBJETIVO
 Conocer de manera general las acciones de enfermería que deben realizarse al

momento de un PCR
 Conocer los cuidados de enfermería para aplicarlos correctamente a la hora de un

PCR
 Reconocer los signos que debemos identificar al momento de un PCR
PRECAUCIONES
 Solicite ayuda.
 No deseche las ampollas utilizadas, para facilitar su posterior registro y facturación.
 Cronometre e informe el tiempo de RCP.
 Signos y síntomas para identificar un paro cardiorespiratorio:

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 No respira
 Piel pálida o morada especialmente en labios y uñas
 Perdida del conocimiento
 Pupila dilatada parcialmente. A los dos o tres minutos la dilatación es total y no hay
reacción a la luz.
EQUIPO
 Carro de paro
 Monitor EKG.
 Monitor T/A no invasiva.
 Aspirador.
 Fonendoscopio.
 Fuentes de oxígeno.
PROCEDIMIENTO
 Higiene de manos
 Confirme que el paciente está en paro cardiorespiratorio siguiendo los siguientes
criterios:
 Compruebe el estado de conciencia llamándolo.
 Compruebe ventilación, compruebe movimientos respiratorios de la caja torácica,
escuche y note en la mejilla la posible salida de aire (mirar, escuchar y sentir).
 Compruebe circulación, busque la presencia del latido de la arteria carótida y
femoral (pulso braquial en lactantes).
 Fíjese en la hora del inicio del paro.
 Active el código de emergencia (Código Azul) o de la voz de alarma y avise al resto
del equipo.
 Aísle con un biombo al paciente que comparte habitación.
 Traslade el carro de paro junto al paciente.
 Coloque al paciente en decúbito supino sobre la tabla de paro.
 Monitorice al paciente (si se dispone de monitor).
 Permeabilice la vía aérea:
 Retire prótesis y aspire secreciones.

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 Eleve manualmente la mandíbula e incline la frente ligeramente hacia atrás

(maniobra frente-mentón).
 Coloque una cánula de Guedell.
 Coordine el masaje cardiaco junto con las compresiones, de modo que por cada 5
compresiones se realice una insuflación (5:1).
En pacientes pediátricos los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se evitarán

que sean excesivos por riesgo de baro trauma. Se insuflará hasta ver elevarse el tórax.
 Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, coloque gel conductor a las

palas para iniciar la desfibrilación e indique a todo el personal que se aparte de la
cama mientras se desfíbrala.
 Canalice una vía venosa, si el paciente no la tuviera y administre los medicamentos
y fluidos prescritos por el médico.
 Administra los medicamentos diciendo en voz alta la dosis en el momento de
administrarlo
 Compruebe la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada dos o tres
minutos.
 Prepare el material y asista al médico a la intubación endotraqueal si fuere
necesario.
 Realice gasimetría arterial según protocolo, si es solicitada por el médico.
 Interrumpa la reanimación cuando el médico lo decida.
 Prepare el paciente para traslado a la U.C.I. si está ordenado.
 Recoja el material utilizado y proceda a su limpieza.
 Reponga el material utilizado en el carro de paro dejándolo completamente dotado
para su posterior uso, informe a farmacia para el respectivo cierre del carro de
paro.
 Elabore registros clínicos de enfermería en el software institucional estos deben ser
claros, concisos y bien redactados que describan los procedimientos realizados,
insumo utilizado, hora de inicio y finalización de las maniobras de reanimación. Es
importante anotar que estos registros deben ser coherentes con la descripción
medica
 Código azul: es el protocolo de activación de emergencia que debe existir en cada

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servicio de hospitalización. Cada miembro del equipo debe conocer su función y su

responsabilidad. Cada función es única y determinante para la actuación eficaz
FUNCION RESPONSABILIDADES:
LIDER *Dirige la resucitación
*Controla la realización de tareas
*Es un excelente modelo de trabajo en equipo
VIA AEREA *Revisa el sistema de administración de oxigeno
*Administra oxigeno
*solicita apoyo al líder si no logra permeabilizar la
via aérea.
*Revisa que la via aérea este permeable y haya
adecuada oxigenación( observando la expansión
torácica y signos clínicos )
*Da ventilación de manera coordinada con el
masaje cardiaco cuando no tenga una via aérea
definitiva.
*Coloca sondas nasogástrica/orogástrica
*Prepara/realiza la intubación orotraqueal
MEDICAMENTOS IV/IO *Establece acceso venoso/I.O
*Prepara fármacos y líquidos
*Administra fármacos y líquidos ordenados, previa
verificación de la orden.
COMPRESIONES *Realiza compresiones torácicas
CARDIACAS *Si durante un caso no se necesitan
compresiones, puede conseguir el equipo, los
líquidos y los fármacos o ayudar al
observador/anotar
MONITOR/DESFIBRILADOR *Establece la monitorización de ECG
*verifica continuamente los signos vitales del
paciente.
*Dispone del manejo del desfibrilador.
OBSERVADOR/REGISTROS *controla la actuación del equipo usando la lista de
comprobación de competencias, realiza
anotaciones en el software

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DIFERENCIAS EN LA RCP ENTRE ADULTOS, LACTANTES Y NIÑOS.

EDAD ADULTOS NIÑOS LACTANTES
Mayores de 8 De 1 a 8 Menores de 1
años. años. año.
Insuflación /minuto 12 15 20
Compresión/minuto 80/100 80/100 >100
Colocación manos Región tenar Región tenar Dedos medio y
e hipotenar e hipotenar anular.
de ambas de una
manos. mano.
Profundidad/compresión 4-5 cms. 2,5 a 3,5 1 a 2,5 cms.
cms.
Reanimadores 1 2 1 2 1
Relación 15/2 5/1 15/2 5/1 5/1
compresión/ventilación
Tabla No. 6. Diferencias en la RCCP entre adultos, lactantes y niños.
.1. VERIFICACION Y CIERRE DEL CARRO DE PARO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que se realiza por parte del personal de servicio farmacéutico en

presencia de la enfermera jefe de cada servicio, posterior a la apertura y utilización del
carro de paro. Durante el proceso, se verificara mediante la lista de chequeo, los
medicamentos e insumos que contiene el carro de paro, se repondrán los utilizados, se
sellará nuevamente y se firmará el acta de cierre.
Los carros de paro deben poseer características tales como, estar dispuesto en un lugar
de fácil acceso dentro de la unidad o servicio, deben contener únicamente fármacos y
suministros necesarios para la reanimación, debe estar organiza-do, ordenado y disponible
en todo momento.
OBJETIVO
 Garantizar la custodia, funcionamiento y adecuado almacenamiento de
medicamentos y dispositivos médicos en los carros de paro existentes en el

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servicio, contribuyendo a la seguridad, disponibilidad y oportunidad para su

utilización.
 Verificar en cada turno las condiciones y elementos del carro de paro, a fin de dar
respuesta oportuna y adecuada en situaciones de paro cardiorespiratorio.
PRECAUCIONES
 Mantener el carro de paro listo, completo y disponible.
 Verificar diariamente funcionamiento de equipos (laringoscopio, desfibrilador, etc.)
 verificar diariamente que el carro de paro tenga el sello de seguridad.
 Verificar sus condiciones de rodamiento.
 Verificar los términos de vencimientos de equipos y medicamentos.
 Mantener el carro con todos los elementos de acuerdo a las normas de asepsia y
bioseguridad
 Ubicar el carro en un lugar estratégico para su manipulación y desplazamiento por

los funcionarios en el área de atención a los pacientes.
 Adicional a la revisión del carro de paro se debe hacer revisión en cada turno de:
monitor de signos vitales y aspirador de secreciones.
 Solo se podrá abrir el carro en dos situaciones:
 En caso de emergencia, es decir cuando se presenta un código azul y se requieren

los medicamentos, insumos y dispositivos médicos para realizar una reanimación
cardio pulmonar (RCP).
 Para revisión preventiva, con el fin de verificar las fechas de vencimiento de los
medicamentos y el funcionamiento de los dispositivos médicos la cual se realizará
mensualmente.
EQUIPO
 Carro de paro.

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 Insumos utilizados.
PROCEDIMIENTO
Verificación diaria del carro de paro
 Verificar que el carro de paro, este cerrado con los sunchos de seguridad y que
cuente con los dispositivos médicos (Ambú, Bala de Oxigeno).
 Verificar que el recipiente que contiene el gel conductor este rotulado con nombre
del producto , lote y fecha de vencimiento
 Diligenciar el formato de seguimiento apertura de carro de paro código AA-FOFR-
075.
 Realizar prueba del funcionamiento al desfibrilador, imprimir el reporte y anexarla al
cuaderno de control diario.
En apertura de urgencias:
El médico tratante elaborará formula médica para reponer los medicamentos e insumos
retirados del carro durante la emergencia.
La enfermera del servicio notificará al servicio farmacéutico (bodega), cuando ya se haya

realizado la reposición de los elementos gastados, cada vez que se haga apertura del
carro. Además debe registrar en el formato de verificación de carro paro cada uno de los
medicamentos utilizados y el nombre y documento del paciente en el cual se usaron.
En los turnos nocturnos se realiza reposición de los medicamentos e insumos y al día

siguiente se notificara a farmacia principal
El cierre con revisión de los elementos se realizará al día siguiente por la regente
encargada de bodega farmacia.
Al recibir los insumos y medicamentos la enfermera del servicio y el regente de farmacia

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verificarán el contenido del carro y se aprovechará la apertura para hacer revisión

preventiva de fechas de vencimiento.
Verificar que los medicamentos y/o insumos que ingresan al carro de paro por cambio o
reposición tengan un mínimo de 1 (un) año de tiempo de vida útil.
Se deberá colocar en la parte de adelante los medicamentos y/o insumos con fecha más
reciente de vencimiento (lo que primero entra, primero sale) según la semaforizacion de
medicamentos y/o insumos (verde, amarillo y rojo) ver tabla 1.
Tabla 1.
SEMAFORIZACION DE TIEMPO EN MESES
MEDICAMENTOS/ INSUMOS
VERDE Mayor de 6 meses
AMARILLO Menor de 6 meses
ROJO Menor de 1 mes
Una vez diligenciada la lista de chequeo el servicio farmacéutico elaborará el acta de

cierre.
En apertura preventiva (Control de vencimientos):
La enfermera del servicio y el representante de farmacia harán apertura del carro una vez
al mes para revisar las fechas de vencimiento
El funcionamiento de los dispositivos médicos se debe coordinar con el personal de

equipos médicos.
Diligenciada la lista de chequeo el servicio farmacéutico elaborará el acta de
Cierre.

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CAPITULO XIII
 RELACIONADOS CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la separación de pacientes infectados de

los huéspedes susceptibles, durante el período de transmisibilidad de la enfermedad, en
lugares y condiciones tales que permitan cortar la cadena de transmisión de infecciones de
acuerdo a la vía de transmisión de los patógenos involucrados.
“Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de

ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser considerados
como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para
prevenir que ocurra transmisión.”

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OBJETIVO
 Proteger al trabajador de la salud, pacientes y visitantes de la posible infección con

ciertos agentes durante las actividades de atención al usuario.
PRECAUCIONES GENERALES
 Observe medidas generales de bioseguridad (ver manual de bioseguridad HUEM,

capitulo V).
 La indicación de inicio y término del sistema de aislamiento debe estar registrado en
la historia clínica.
 El aislamiento se mantendrá sólo durante el período en que la enfermedad
infecciosa es potencialmente transmisible.
 Luego de indicado el tipo de aislamiento, se debe colocar la tarjeta que corresponda
en la puerta de aislamiento o en la cabecera o pies de la cama del paciente.
 Los pacientes con VIH, Virus Hepatitis B y C, sólo requieren manejo de fluidos
corporales, según norma de precauciones estándar o las precauciones derivadas de
las patologías infecciosas concomitantes.
 Los pacientes con VIH, Virus Hepatitis B y C requerirán de habitación individual sólo
cuando tengan conductas de riesgo o hábitos higiénicos deficientes, que pongan en
peligro de contaminación al resto de pacientes y personal hospitalario.
 Las salas individuales y sectores de aislamiento, deben contar con: instalación para
el lavado clínico de manos exclusiva, lo que significa: lavamanos, jabón antiséptico
y toalla desechable.
 Las salas o sectores de aislamiento, deben contar con ventanas u otra forma que
permita ver fácilmente los pacientes y asegurar su comunicación con el exterior.
 Toda persona que requiera ingresar a la sala de aislamiento, deberá pedir la
autorización del equipo de salud con el fin de ser orientado sobre las conductas a
seguir.
 Los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones
térmicas exudativas, o rezumantes, deben cubrirlas convenientemente antes de
tomar contacto con pacientes, o manipular instrumentos utilizados en la atención.
 El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una
interrupción de las actividades.
 En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse
mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso de recién nacido, hasta
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que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico.

 Tenga presente cuales son los líquidos de precaución universal.
 Observe precauciones generales y específicas según la patología para determinar
el tipo de aislamiento que requiere (respiratorio, enteral, de contacto o protector).
 Notifique inmediatamente en salud ocupacional la ocurrencia de accidente laboral.
EQUIPO

 Avisos para precauciones de aislamiento.
AISLAMIENTO POR VÍA AÉREA.
Estas precauciones están orientadas a reducir riesgo de infecciones transmitidas por vía
aérea. Se aplica a aquellas patologías (tuberculosis, varicela, influenza aviar, sarampión,
herpes zoster diseminado) que se transmiten a partir de partículas de 5 micrones o
menos, generadas por gotitas eliminadas por vía aérea y que pueden permanecer en el
aire en suspensión por largos períodos de tiempo.
Los microorganismos pueden ser dispersados por corrientes de aire, incluso más allá de la
habitación donde son generados.
 Aplique medidas generales.

 Asigne habitación individual.
 Pueden hospitalizarse simultáneamente en la misma habitación dos pacientes con
la misma infección.
 Evite la entrada de personal susceptible a la habitación, en caso de sarampión y
varicela, si esto no es posible, el personal susceptible debe usar mascarilla de alta
eficiencia.
 Use mascarillas de alta eficiencia.
 Utilice elementos individuales (fonendoscopio, equipos de presión, termómetros,
riñoneras, patos y pisingos).
 Traslade al paciente fuera de su habitación con mascarilla durante el traslado.
AISLAMIENTO O PRECAUCIONES POR GOTITAS

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Medidas orientadas a reducir riesgo de infecciones transmitidas por gotitas gruesas,

definidas como partículas de diámetro de 5 micrones o más (infección respiratoria aguda
sin agente etiológico, Infecciones invasivas por h. influenzas y n. meningitis., difteria e
infecciones estreptocócicas del aparato respiratorio, coqueluche, infección respiratoria por
mico plasma, neumonía atípica. adenovirus y parvovirus b19, influenza, parotiditis,
infecciones por virus hanta), disminuir el riesgo de adquirir infecciones producto de la
exposición dela conjuntiva o mucosa nasal u oral a partir de partículas de 5 micrones y
más, generadas por pacientes a partir de tos o estornudos.
Requiere contacto estrecho entre la fuente y el paciente susceptible, ya que las gotas
permanecen poco tiempo en suspensión, puesto que por su peso, estas gotitas decantan
dentro del radio de 1 metro alrededor del paciente.

 Asigne habitación individual. Si no es posible, debe haber una separación de un
metro entre un paciente y otro, asegurándose además que no se compartan
elementos en la atención.
 Pueden hospitalizarse simultáneamente dos o más pacientes con la misma
infección, en la misma habitación.
 Use mascarillas en el radio de un metro alrededor del paciente o al entrar a la
habitación.
 Utilice elementos individuales (fonendoscopios, equipos de presión, termómetros,
 Traslade al paciente fuera de su habitación con mascarilla durante el traslado.
AISLAMIENTO O PRECAUCIONES POR CONTACTO
Medidas orientadas a reducir riesgo de infecciones transmitidas por contacto directo o

indirecto (Infección o colonización por bacterias multiresistentes de importancia
epidemiológica, en este grupo se debe incluir a: staphylococcus aureus,
acinetobacterbaumannii, klebsiella, pseudomonas, enterococcus, enterobacter, Infecciones
entéricas por c.difficile, escherichiacolienterohemorrágico, shigella, virus hepatitis,
rotavirus, virus respiratorio sincicial, parainfluenza. lesiones de piel altamente contagiosas:
herpes simple, impétigo, celulitis) entre un paciente y otro y entre el paciente y el personal,
transferencia de piel a piel de agentes desde una persona infectada o colonizada a un

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paciente susceptible, transferencia a través de un objeto contaminado o por las manos no

lavadas del personal.

 Realice la higiene de manos antes y después de atender el paciente.
 Asigne habitación en sala común. La habitación individual está indicada en
pacientes con heridas extensas, quemaduras u otras secreciones que no puedan
ser manejadas o contenidas con apósitos.
 Pueden hospitalizarse simultáneamente en la misma habitación dos o más
pacientes con la misma infección.
 Use guantes y bata individual limpios al atender al paciente y protección ocular en
caso de riesgo de salpicaduras.
 Utilice elementos individuales (fonendoscopios, equipos de presión, termómetros,

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CAPITULO XIV
 RELACIONADOS CON EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA.
.1. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA PARA CIRUGÍA

PROGRAMADA.
DEFINICIÓN
Es la preparación tanto física como sicológica que realiza el personal de enfermería a la
paciente ginecológica que va a ser intervenida quirúrgicamente.
OBJETIVOS
 Disminuir ansiedad.
 Evitar cancelaciones.
PERSONAL
 Enfermera
 Auxiliar de Enfermería
PRECAUCIONES
 Indique a la paciente que debe presentarse para su hospitalización en el servicio de
ginecología el mismo día de su cirugía a las 5:00 am., en ayunas, debe haberse
practicado baño general, traer los reportes de los exámenes solicitados en consulta
externa y solicitar hoja de admisión respectiva en facturación
 Verifique que este diligenciado el consentimiento informado.
 Revise hoja de programación enviada por el servicio de quirófanos e informe
inconsistencias de nombres, número de cama, número de historia o inexistencia del

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paciente en el servicio.
 Verifique la cirugía que se le va a practicar al paciente.
 Informe al paciente del procedimiento.
 Provéase de buena luz, durante la preparación de la piel, para evitar lesiones.
 Respete la intimidad del paciente.
 No suspenda los medicamentos que el paciente tiene ordenados para manejo de
enfermedades crónicas (HTA, diabetes, etc.).
 Constatar en servicio transfusional la reserva de sangre
EQUIPO
 Máquina de afectar desechable
 Equipo de baño de genitales externos.
 Medicamentos profilácticos ordenados.
PROCEDIMIENTO
 Corrobore nombre de la paciente con hoja de programación quirúrgica.
 Asigne a la paciente la unidad correspondiente.
 Oriente a la paciente sobre la clase de cirugía a la cual va a ser sometida.
 Tome signos vitales según protocolo.
 Anexe a la HCl los exámenes de laboratorio, pruebas diagnosticas y Rx traídos por la
paciente.
 Retire hebillas de cabello, prótesis dental, alhajas, anillos, o cualquier otra prenda. Al
hacerlo debe envolverlas y rotularlas con su nombre y entregarlos a un familiar o a la
Enfermera, quien elaborará una lista y la hará firmar.
 Coloque bata quirúrgica
 Realice Venopuncion, tome muestra para reserva e instale líquidos parenterales.
 Realice el procedimiento de rasurado una hora antes de la cirugía si está indicado.
 Coloque rótulo de nada vía oral o cirugía en la unidad.
 Evacue la vejiga de la paciente antes de enviarla a la sala de operaciones.
 Retírese los guantes y realice higiene de manos
 Póngale la marquilla de identificación enviada del quirófano en la muñeca y verifique la

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información contenida.
 Verifique insumos solicitados según el tipo de intervención.
 Complete la lista de revisión preoperatoria fírmela y anéxela a la historia.
 anexe HCL antigua si es el caso.
 Entregue la paciente al camillero de la Unidad de Quirófanos en camilla preparada y con
barandas, con historia clínica, Rx, TAC, equipos, materiales solicitados y profilaxis
 Elabore registros clínicos según protocolo de software institucional
 PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECO-OBSTETRICA PARA CIRUGÍA DE

URGENCIA.
DEFINICIÓN
Es la preparación que realiza el personal de enfermería en caso de urgencia a la paciente
que va a ser intervenida quirúrgicamente de acuerdo a los diferentes procedimientos ya
sean, cesárea, histerectomía, laparotomía, legrado, etc.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad.
 Evitar complicaciones.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES
 Mantenga la privacidad de la paciente mientras la prepara.
 Explíquele la necesidad del rasurado del área quirúrgica.
 Utilice máquina de rasurar desechables u hojilla por paciente.
 Evite rasguños o abrasiones al rasurar.
 Informe sobre erupciones cutáneas o fisuras.
 Interrogue a la paciente si presenta alergias.

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 Confirme el ayuno.
 Confirme la reserva de sangre.
 Confronte el nombre de la paciente con historia clínica y tipo de cirugía.
 Diligencie el consentimiento informado.
EQUIPO
 Equipo para rasurar.
 Equipo de Venopuncion y de toma de muestras de laboratorio
 Guantes limpios.
PROCEDIMIENTO
 Prepare sicológicamente la paciente, explicándole el procedimiento quirúrgico que
se le va a realizar (consecuencias, riesgos, etc.).
 Colóquele bata quirúrgica.
 Realice el rasurado del área operatoria, de acuerdo al procedimiento quirúrgico.
 Canalice una o dos venas de buen calibre.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio y reserva según necesidad.
 Instale los líquidos ordenados según protocolo.
 Administre medicamentos profilácticos ordenados según protocolo o envíelos al
quirófano.
 Marque las pertenencias con el nombre de la paciente.
 Retire las prótesis y márquelas.
 Haga evacuar la paciente antes de que se pase a cirugía.
 Traslade la paciente en silla de ruedas o camilla, junto con la historia clínica.
 Entregue la paciente a la circulante de sala, junto con la historia clínica.

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 MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS.
DEFINICIÓN
Es la atención proporcionada por el personal de enfermería a la paciente con diagnóstico

de ruptura prematura de membranas. La ruptura prematura de membranas fetales (RPM)
se define como la ruptura de membranas que ocurre espontáneamente antes del inicio del
trabajo de parto. Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura
prematura de membranas fetales pretérmino. : Ruptura prematura de membranas fetales
pretérmino “previable” (menos de 23 semanas
OBJETIVOS
 Detectar tempranamente signos de infección.

 Disminuir el riesgo de infección
 Verificar bienestar fetal.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Explique a la paciente su situación de salud para disminuir la ansiedad y obtener
información oportuna.
 Restricción de tactos vaginales
 Uso de apósito estéril en periné o pañal desechable
EQUIPO

 Equipo de Venopuncion y de toma de muestras

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 Equipo de baño genital.

 Informe al médico sobre signos y síntomas de infección.
 Toma de signos vitales cada 4 horas.
 Mantenga una vía venosa permeable.
 Ausculte al feto, o utilice un monitor electrónico de frecuencia cardiaca fetal cada 1 -
2 horas y según necesidades.
 Observe el color, cantidad y olor del líquido amniótico cada 1 - 2 horas y según
necesidad.
 Mantenga la paciente limpia y seca cambiando el aposito cada 1 - 2 horas y según
necesidades, para evitar el acumulo de secreciones.
 Palpe la actividad uterina en el fondo uterino cada 1 - 2 horas y según necesidades,
comunique al médico el comienzo de las contracciones.
 Inicie el esquema de maduración pulmonar fetal si esta ordenado
 Administre antibióticos según prescripción médica.
 Prepare la inducción con oxitocina según órdenes médicas
 Haga la anotación respectiva de la ruptura de las membranas (color - olor-cantidad -
temperatura).
 Tome muestras de sangre para exámenes ordenados.
 Reclame oportunamente reportes de laboratorio.
MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON

CORIOAMNIONITIS.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería proporcionada a la paciente con diagnóstico de

corioamnionitis. La corioamnionitis, es la infección de las membranas ovulares, debido a la
ruptura prematura y prolongada de las membranas.

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OBJETIVOS
 Detectar tempranamente los signos de sepsis materna.

 Intensificar la valoración del bienestar fetal.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Explique a la paciente su situación de salud, para disminuir la ansiedad y obtener
información oportuna.
EQUIPO

 Equipo de Venopuncion y de toma de muestras de laboratorio
 Doppler fetal

 Control de signos vitales de la madre cada 2 horas, avisar cambios oportunamente
al médico.
 Observe e informe de los signos de sepsis materna: aumento de temperatura mayor
de 38ºC, aceleración del pulso, leucocitosis, flujo mal oliente y a menudo purulento,
características del líquido amniótico como color, olor y cantidad.
 Mantenga la paciente limpia y seca cambiando la toalla higienica cada 2-4 horas y
según necesidades, para evitar el acumulo de secreciones
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 Administre líquidos parenterales ordenados según protocolo.

 Administre medicamentos ordenados según protocolo.
 Valore cada hora bienestar fetal: movimientos fetales, control de la fetocardia como
bradicardias menores de 120 por minuto ó taquicardia mayor de 160 por minuto.
MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
DEFINICIÓN
Es la atención que presta el personal de enfermería a la paciente embarazada que

presenta trastornos hipertensivos y/o signos de vasoespasmo después de las 20 semanas
de gestación
Esta patología es de etiología desconocida y se caracteriza por HTA., edema, proteinuria.

Casi siempre se presentan los 3 síntomas, pero la HTA. es la más importante para el
diagnostico. Si se presenta en forma grave puede culminar en convulsiones o coma.
OBJETIVOS
 Disminuir Factores de riesgo durante la estancia hospitalaria.

 Procurar bienestar materno-fetal.
 Controlar cifras tensionales.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Coloque la paciente en cama con barandas.

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 Proporcione ambiente tranquilo y oscuro.

 Mantenga monitorizada la paciente.
 Ausculte frecuencia cardiaca fetal frecuentemente o monitoria fetal.
 Valore si existen signos de trabajo de parto o desprendimiento de placenta.
 Si se está administrando Sulfato de Magnesio, tener precaución con los signos de
depresión respiratoria e hiporreflexia
EQUIPO

 Equipo de toma de muestras de laboratorio.
 Equipo de monitoria fetal.
 Equipo de cateterismo vesical.

 Monitorice la paciente.
 Ubique a la materna en un sitio tranquilo y aislado.
 Pídale que permanezca el mayor tiempo posible en posición de decúbito lateral
izquierdo.
 Explíquele todos los procedimientos y prepare para pruebas de diagnostico y
tratamiento.
 Canalice una vena de buen calibre según protocolo y manténgala permeable. En
caso de cesárea mantener dos venas permeables, según exigencia del
anestesiólogo
 Tome las muestras de laboratorio ordenadas rotúlelas y envíelas inmediatamente al
laboratorio.
 Reclame oportunamente los reportes y anéxelos a la historia clínica.
 Realice cateterismo vesical según protocolo y conecte a cistoflo
 Controle líquidos administrados y eliminados estrictamente.

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 Detecte los signos de alarma e informe.

 Administre los medicamentos prescritos según protocolo.
 Administre oxigenoterapia según protocolo.
 Mantenga vía aérea permeable.
 Valore en forma continua el bienestar fetal mediante el control de la frecuencia
cardiaca fetal y actividad uterina si la tiene.
MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON HEMORRAGIAS DEL

EMBARAZO
DEFINICIÓN
Es la atención prestada por el personal de enfermería a la paciente que presenta algún

tipo de hemorragia durante el embarazo.
Las hemorragias del embarazo son perdidas sanguíneas, por vía vaginal, que suceden en
el primer, segundo y tercer trimestre de la gestación, lo cual puede llevar a la pérdida del
embarazo, o poner en riesgo el bienestar materno fetal.
Se consideran hemorragias del primer trimestre del embarazo: aborto, mola hidatiforme,
embarazo ectópico.
Se consideran hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo: placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina.
OBJETIVOS
 Vigilar y controlar la hemorragia.

 Mantener el volumen sanguíneo y la oxigenación tisular.
 Prevenir el choque causado por hipovolemia.
 Vigilar el bienestar fetal.
PERSONAL
 Enfermera

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PRECAUCIONES

 Evite realizar tactos vaginales, según el tipo de hemorragia
 Coloque toalla higiénica para la observación de la cantidad y calidad del sangrado.
 Mantenga a la materna en reposo absoluto y en posición de decúbito lateral
izquierdo, para favorecer la circulación materna fetal.
 Canalice una vena de buen calibre, preferible Jelco 16 o 18 según orden.
 Cerciórese de que el consentimiento informándose se encuentre diligenciado para
la cirugía.
EQUIPO
 Equipo de Signos vitales.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EN HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DEL

EMBARAZO

 Explique a la paciente y familia el procedimiento a seguir.
 Proteja la intimidad de la paciente, utilice el biombo.
 Realice higiene manos y colóquese guantes.
 Suspenda la ingesta de alimentos.
 Retire la ropa de la paciente.
 Coloque una bata hospitalaria
 Canalice una vena de buen calibre.
 Administre líquidos según orden médica.

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 Controle líquidos administrados y eliminados.

 Tome muestra de sangre para cuadro hemático y reserva de sangre.
 Observe estado de conciencia de la paciente.
 Si hay hipotensión, coloque la paciente en posición de choque. Avise
oportunamente al médico.
 Administre oxígeno por máscara a 5 litros por minuto según orden.
 Prepare la paciente para cirugía (legrado, laparotomía en caso de embarazo
ectópico) )
 Administre antibióticos según protocolo del servicio
 Traslade la paciente a la sala de cirugía en camilla, verificando que la historia
clínica esté debidamente diligenciada y firmado el consentimiento informado
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER

TRIMESTRE DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA

 Explique a la paciente la conducta a seguir.
 Procúrele reposo absoluto en cama, en posición de decúbito lateral izquierdo
 Coloque una bata a la paciente.
 Controle signos vitales cada 4 horas.
 Canalice una vena de buen calibre.
 Colocar toalla higiénica para observar la cantidad y calidad del sangrado genital
 Traslade la paciente en camilla para la ecografía obstétrica y la monitoria fetal.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio ordenados y reserva
 Administre los medicamentos ordenados.
 Vigile actividad uterina cada 30 minutos.
 Elabore registros clínicos de enfermería según protocolo en el software
institucional
 Traslade a la paciente a sala de cirugía en camilla, verificando que la historia clínica
esté debidamente diligenciada y firmado el consentimiento informado

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ABRUPCIO DE PLACENTA Y RUPTURA UTERINA

 Tenga en cuenta que es una urgencia quirúrgica.
 Explique la paciente y su familia el procedimiento a seguir.
 Mantenga el calor corporal.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio ordenadas (hemograma, pruebas de
función renal, hepática, de coagulación.) y reserva de sangre.
 Canalice dos venas según orden (una para la transfusión y otra para la infusión de
cristaloides).
 Reponga el volumen sanguíneo con cristaloides.
 Monitorice signos vitales.
 Tome oximetría de pulso.
 Vigile el estado de conciencia.
 Coloque a la paciente en posición de choque
 Preparare el área quirúrgica.
 Realice cateterismo vesical y conecte a cistofló
 Administre antibióticos según ordenes médicas.
 Traslade la paciente a sala de cirugía en camilla, verificando que la historia clínica
esté debidamente diligenciada y firmado el consentimiento informado
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN AMNIOCENTESIS

DEFINICIÒN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una

amniocentesis.
La amniocentesis es el procedimiento mediante el cual se hace introducción de una aguja

a través de la pared abdominal y se obtiene líquido amniótico para diferentes estudios,
utilizando simultáneamente la visualización ecográfica.
OBJETIVOS
 Determinar la edad gestacional.

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 Estudiar del incremento de la densidad óptica de la bilirrubina.

 Determinar el sexo fetal.
 Diagnosticar anomalías metabólicas y cromosómicas.
 Determinar el estado de bienestar fetal.
PERSONAL
 Medico
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Explique el procedimiento a la paciente para disminuir ansiedad y obtener mayor
colaboración.
EQUIPO
 2 agujas de punción lumbar calibre 20 y 22.

 1 jeringa de 20cc.
 1 campo abierto.
 Gasas.
 Guantes dos pares.
 Ecógrafo.
PROCEDIMIENTO

 Explique el procedimiento a la paciente y las expectativas del examen.
 De apoyo emocional a la paciente
 Ayude a la paciente a colocarse cómodamente en la mesa de examen (Ecógrafo).
 Ausculte la frecuencia cardiaca fetal antes y después del procedimiento

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 395 de 504

 Reciba la jeringa con el liquido amniótico, cúbralo con papel kraf marque la muestra
debidamente y envíelo al laboratorio con la orden
 Deje a la paciente en reposo un momento después del examen
MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON INFECCIÓN

URINARIA
DEFINICIÓN
Es la atención prestada por el personal de enfermería a la paciente embarazada con

diagnóstico de infección urinaria.
La infección urinaria es un estado clínico patológico, que se deriva como consecuencia

directa de la colonización bacteriana en los tejidos de cualquier zona del árbol urinario.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad en el paciente y su familia

 Contribuir al retorno del curso normal del embarazo
 Enseñar a la paciente medidas higiénicas en el aseo perineal.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Estimule en la paciente el consumo de agua abundante para aumentar el volumen
de la diuresis.
 De instrucciones para no hacer retención voluntaria de orina por periodos de 8 – 12
horas y promueva la eliminación cada 4 horas.
 Recolecte la muestra de orina según protocolo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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EQUIPO

 Equipo de baño genital externo

 Explique a la paciente los procedimientos a realizar durante la hospitalización.
 Traslade la paciente a la unidad.
 Canalice vena según orden.
 Instale líquidos Endovenosos según indicaciones.
 Tome muestras de sangre para exámenes de laboratorio ordenados.
 Tome de muestra de orina para parcial de orina y Urocultivo según orden, previo al
inicio del tratamiento antibiótico
 Administre la medicación ordenada.
 De instrucciones a la paciente para la realización de aseo vulvo-perineal tres veces
al día.
 Controle signos vitales y frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas.
 Vigile la actividad uterina y reporte oportunamente los cambios.
 Realice control de líquidos administrados y eliminados.
 Desecha residuos según protocolo.
 Lave y deje en ordene el equipo utilizado.
MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON AMENAZA DE ABORTO
DEFINICIÓN
Es la atención que presta el personal de enfermería a la paciente con diagnóstico de
amenaza de aborto. La amenaza de aborto es la mancha o sangrado vaginal escaso que
puede asociarse con dolor hipogástrico, al comienzo leve y que puede aumentar de

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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intensidad, el cuello se encuentra sin modificaciones y la causa principal de estas

amenazas son las infecciones del tracto urinario. Cuando se presenta antes de la semana
diecisiete no se conoce la causa.
OBJETIVOS
 Evitar la interrupción del embarazo.
 Disminuir complicaciones.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES
 Evite realizar tactos vaginales.
EQUIPO

 Equipo de baño genital externo
 Equipo de toma de muestras para laboratorio.
 Brinde apoyo psicológico a la paciente y a su familia.
 Mantenga la paciente en reposo absoluto hasta que cesen los síntomas.
 Realice baño genital externo.
 Observe características del sangrado.
 Vigile características del dolor.
 Realice exámenes paraclínicos según orden medica
 Deje el pato al alcance de la paciente.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Asista la dieta ordenada.

MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO

PREMATURO
DEFINICIÓN
Es la atención prestada por el personal de enfermería a la paciente con diagnóstico de

parto prematuro. Este se da cuando se presentan tres contracciones de buena intensidad
en 30 minutos, sin que haya modificaciones cervicales.
OBJETIVOS
 Disminuir la actividad uterina y riesgo de parto pretermino

 Acelerar la madurez pulmonar fetal.
 Tranquilizar a la embarazada.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Mantenga la paciente en reposo, en posición de decúbito lateral izquierdo.
 Vigile el pulso materno, no debe superar las 120 pulsaciones por minuto.
 Administre uteroinhibidores via oral, según orden medica
 No realice tactos vaginales.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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EQUIPO

 Equipo de toma de muestras para laboratorio.

 Explique a la paciente y familia la conducta a seguir, los riesgos y beneficios del
tratamiento.
 Ubique la paciente en la unidad.
 Canalice vena según protocolo.
 Instale líquidos ordenados según ordenes.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio ordenados.
 Prepare e inicie la mezcla de los medicamentos ordenados.
 Vigile actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos.
 Traslade la paciente en camilla a monitoria fetal y ecografía obstétrica.
 Enseñe el autocuidado, reposo y actividad, vigilancia de las contracciones uterinas,
los signos y síntomas que puede presentar y la abstención de actividad sexual.
 Establezca una relación terapéutica enfermera paciente, permitiéndole expresar
sentimientos e infundir confianza a fin de disminuir la ansiedad de la paciente.
 Prepare para el parto a gestantes que tengan una dilatación mayor de 4 cms.
 Informe al neonatologo del trabajo de parto pretermino para solicitar y agilizar la
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
Elabore registros clínicos según protocolo en el software institucional

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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MONITOREO FETAL
DEFINICIÓN
Es el registro continuo y simultáneo de la FCF y de la actividad uterina y/o movimientos

fetales, realizado por la enfermera profesional.
OBJETIVO
 Determinar el bienestar fetal.

 Determinar precozmente el SFA(Sufrimiento fetal agudo)
 Vigilar la dinámica uterina
 Disminuir la mortalidad fetal y diagnostico fetal neurológico
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES
 Acompañe a la paciente durante el registro.

 Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje.
 Evite desperdicio de papel.
 Tenga en cuenta el ayuno materno puede alterar el resultado.
 Coloque a la materna decúbito lateral izquierdo para mejorar la oxigenación fetal
 Cuando retire los transductores tenga cuidado de no golpearlos
 Limpie el transductor de acuerdo a las instrucciones del fabricante
 No aplique gel al Tocodinamómetro, daña el sensor
EQUIPO
 Monitor Fetal
 Transductor de Ultrasonido
 Tocodinamómetro.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Dos correas elásticas abdominales

 Gelde Ultrasonido
 Toallas desechables
 Camilla.
PROCEDIMIENTO

 Verifique el funcionamiento del equipo
 Explique el procedimiento a la paciente.
 Ayude a la paciente a colocarse cómodamente en la camilla preferiblemente en
decúbito lateral izquierdo.
 Practique maniobras de Leopold para determinar el dorso fetal, el sitio de mejor
auscultación, al igual que el fondo uterino para colocación de los electrodos
correspondientes
 Encienda el equipo.
 Elija el mejor foco de la FCF, diferenciándolo de los demás ruidos abdominales.
 Coloque los dos cinturones elásticos alrededor del abdomen materno
 Coloque el toco dinamómetro sobre el fondo uterino en la línea media y asegúrelo
con un cinturón
 Aplique gel sobre el diafragma del transductor de ultrasonido y colóquelo en
contacto con el abdomen materno sobre el sitio de mejor auscultación de la FCF,
cuando se ha localizado, fije el transductor con el cinturón de manera cómoda
 Ajuste el control del volumen
 Inicie el registro y espere que transcurran 10minutos.Si durante este tiempo no
observa movimientos fetales y/o aceleraciones de la FCF, proceda a estimular al
feto externamente mediante la palpación del abdomen
 Vigile la respuesta fetal con respecto a los movimientos fetales o contracciones
uterinas, si las tiene.
 Haga un trazado mínimo de 20 a 30 minutoscon menos tiempo no es posible hacer
una interpretación clara
 Acompañe a la paciente durante el procedimiento con el fin de detectar cualquier
cambio en la línea de base o volver a acomodar el transductor en caso de pérdida
del foco.
 Informe al médico cualquier anormalidad en el registro.
 Registre los siguientes datos al comienzo de el monitoreo:

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Nombre y edad de la paciente

 Número de identificación
 Fecha y hora en que inicio el monitoreo
 Al terminar el registro, apague el equipo, retire el papel de registro, afloje las

correas, limpie la piel de la paciente y el toco transductor
 Entregue el registro a la paciente debidamente marcado con su nombres y
apellidos, numero de documento de identidad, fecha si no se encuentra
hospitalizada, en caso contrario anéxelo a la .historia clinica
 Realice registros clínicos según protocoloen el software institucionalregistre en el
libro de informes (si es ambulatorio) oen notas de enfermería la interpretación del
resultado.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TRABAJO DE PARTO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que realiza el personal de enfermería a la paciente obstétrica que se

encuentra en trabajo de parto. El trabajo de parto es el proceso fisiológico mediante el
cual las contracciones uterinas producen dilatación y borramiento del cuello para la
expulsión del producto.
OBJETIVOS
 Identificar los signos de inicio del trabajo de parto y los signos de alarma, que
pueden presentarse en el primer periodo.
 Controlar el trabajo de parto proporcionando comodidad y seguridad a la gestante.
 Apoyar en los procedimientos especiales, durante el primer periodo del trabajo de
parto.
PERSONAL
 Enfermera

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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PRECAUCIONES

 Identifique signos de alarma.
 Controle fetocardia cada media hora para evaluar el bienestar o sufrimiento fetal.
 Controle trabajo de parto cada hora y haga el respectivo registro clínicoen el
software institucional
 Vigile el goteo de mezclas o utilice bomba de infusión.
 Conserve la privacidad de la materna.
 Disminuya la ansiedad de la materna.
EQUIPO

 Reloj.
 Doppler o estetoscopio.
 Amniótomo.
 Guantes.
 Lubricantes.
 Pato.
PROCEDIMENTO

 Solicite la manilla de identificación a facturación
 Reciba cordialmente a la paciente llamándola por su nombre, preséntese y haga
todo lo posible para que se sienta cómoda
 Controle signos vitales
 Controle peso
 Asigne la sala o unidad indicándole donde queda el baño.
 Rotule las pertenencias de la materna dejando solo junto a la paciente lo necesario
para el RN, aseo personal, bata y pañal de adulto

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Dé educación a la materna sobre su trabajo de parto.

 Instale líquidos Endovenosos, tome muestras de sangre para laboratorio, según
órdenes médicas e informe a la paciente sobre su goteo y mezclas.
 Enséñele a la materna que la posición más adecuada durante su trabajo de parto es
en decúbito lateral izquierdo.
 Propóngale que adopte diferentes posiciones, sentada, caminando y en decúbito
lateral izquierdo.
 Valore la calidad de las contracciones: frecuencia, intensidad, duración, fetocardia,
colocando su mano en el fondo uterino.
 Controle y aumente el goteo de oxitócicos a través de bomba de infusión según
respuesta uterina u orden médica.
 Anime a la paciente a respirar en la forma adecuada, durante la contracción uterina.
 Indíquele a la materna que vaya al baño y elimine o pásele el pato en caso que su
condición no le permita deambular.
 Colóquela en posición ginecológica.
 Realice el aseo externo de los genitales.
 Permanezca junto a la materna, para que se sienta segura.
 Asista al médico pasándole guantes y lubricante.
 En caso de que el médico realice amniotomía explíquele el procedimiento a la
materna.
 Colóquele el pato.
 Observe el aspecto del líquido y regístrelo en la historia clínica
 Limpie y seque los genitales externos.
 Deje a la materna limpia y cómoda.
 Oriente en la necesidad de pujar cuando lo amerite.
 En caso de que presente calambres, hágale masajes circulares y ejercicios de
flexión y extensión en miembros inferiores entre contracción y contracción.
 Si presenta escalofrío, abríguela
 Traslade a la materna en periodo expulsivo a sala de partos junto con la ropa del
recién nacido.
 Pásela a la mesa ginecológica de sala de partos y entréguela a la auxiliar de
enfermería de la sala.
 Arregle el equipo para dejar en orden el servicio.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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ASISTENCIA DE ENFERMERÍA DURANTE EL PARTO

DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico durante el parto o salida del
feto, la placenta y membranas ovulares.
OBJETIVOS
 Brindar los cuidados de enfermería al binomio madre - hijo en el segundo y tercer

periodo del parto.
 Ejecutar cuidados de enfermería específicos durante el segundo periodo del parto.
 Realizar cuidados de enfermería específicos durante el tercer periodo del parto.
 Efectuar cuidados de enfermería específicos para la atención de la gestante
sometida a procedimientos especiales.
PERSONAL
 Medico
 Enfermera
PRECAUCIONES
 Conservemedidas de bioseguridad.
 Brinde seguridad a la paciente.
 Proporciónele un buen trato a la materna.
 Observe si presenta signos de alarma como, hemorragia, palidez, escalofrío,
alteración de signos vitales.
 Coloque la marquilla de identificación al recién nacido antes de ser cortado el
cordón umbilical y después de haber corroborado la identificación materna, la madre
debe haber constatado esto. Se debe colocar en el miembro inferior derecho del
recién nacido.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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EQUIPO
 Bandeja estéril.
 Pinzas Rochester estériles (2).
 Tijera de tejido.
 Cuatro compresas estériles.
 Gasas.
 Jeringa de 10 cc.
 Aguja hipodérmica desechable #19.
 Lidocaína al 2% sin epinefrina.
 Mesa de mayo.
 Recipiente con jabón antiséptico.
 Guantes estériles (4).
 Marquilla de identificación.
 Sábanas.
 Recipiente para recibir la placenta y su respectivo rotulo
 Dinamap.
PROCEDIMIENTO

 Reciba cordialmente a la materna.
 Indíquele como hacer su traslado de la camilla de transporte a la mesa
ginecológica, mientras la auxiliar de enfermería sujeta la camilla de transporte.
 Ayúdele a colocarse cómodamente en posición ginecológica.
 Realice higiene de manos y colóquese guantes.
 Realice lavado perineal con jabón antiséptico.
 Entregue los guantes estériles al médico que va a atender el parto y al neonatologo
que va a recibir el recién nacido.
 Encienda la lámpara Cielítica y enfoque el área perineal.
 Abra el equipo con técnica aséptica y acérquelo al médico para que tenga acceso al
instrumental.
 Estimule el pujo, dirigiendo a la materna creando así una relación apropiada de
confianza.
 Identifique oportunamente al recién nacido con marquilla
 Informe a la madre sobre el traslado del bebe a la sala contigua (adaptación

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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neonatal) para realizarle los cuidados inmediatos valoración por neonatología.

 Coloque el recipiente de recibir la placenta, cerca del médico para su posterior
revisión y rotulelo
 Realice lavado perineal para que el médico pueda visualizar desgarros o
hemorragia.
 Aliste el equipo de sutura si es necesario.
 Nuevamente realice lavado perineal.
 Indíquele a la materna como pasarse de la mesa ginecológica a la camilla de
transporte.
 Tenga preparada la camilla de transporte con sabana para tender la camilla y cubrir
a la materna con su pañal protector para recoger y evaluar pérdidas vaginales.
 Cámbiele la bata y coloque el pañal en su sitio para que ella se sienta cómoda.
 Permita que la materna colabore.
 Pase a la materna a la sala de recuperación.
 Monitorice signos vitales.
 Colóquele el recién nacido en el regazo materno y enséñele como iniciar la
lactancia materna y las ventajas de ésta.
 Lave todo el instrumental y póngalo a secar, luego arregle el equipo y envíelo a
esterilizar.
 Limpie, complete y organice la sala de partos para dejarla adecuada.
 Vigile el sangrado vaginal y la involución uterina.
 Verifique que la hoja de gastos haya quedado debidamente registrada.
 Lleve la historia clínica completa a facturación.
 Coloque las pertenencias de la materna sobre la camilla hacia los pies de ella
previamente marcadas.
 Antes de ser entregada la materna verifique nuevamente que la marquilla de
identificación esté debidamente registrada, compárela con la identificación de la
materna (interrogue a la paciente) y el certificado de nacido vivo.
 Entregue a la materna con su RN y pertenencias para ser trasladada a su
respectiva unidad en la sala de puerperio.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Procedimiento realizado por el personal de enfermería mediante el cual se identifica el

recién nacido, con el nombre materno, fecha, hora del nacimiento y sexo en un brazalete o
marquilla colocado en antebrazo del RN.
OBJETIVOS
 Garantizar la identidad del Recién Nacido en forma inmediata y completa, acorde

con los datos de identificación de la madre.
 Evitar errores en la identificación del RN que generen dudas en la madre.
 Evitar problemas de tipo legal y económico a la institución.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCION
 Corrobore siempre el nombre de la madre interrogándola directamente.

EQUIPO
 Manilla de identificación elaborada para este procedimiento en facturación

 Lapicero.
PROCEDIMIENTO
 Observe precaución general.

 Cuando la materna se encuentre en sala de partos, pregúntele a la madre su

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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nombre completo y correcto (tal como ella lo escribe), y verifíquelo con la manilla de
identificación, antes de que se produzca el nacimiento, cuando no presente
contracción.
 Solicite la manilla de identificación del RN en facturación llevando los datos de
identificación de la madre.
 Anexe la manilla de identificación del bebe en la historia clínica de la madre.
 Inmediatamente él bebe nace, escriba el sexo en forma completa utilizando,
femenino o masculino según sea el caso.
 Coloque la marquilla en el miembro superior derecho del bebe, antes de ser cortado
el cordón umbilical, en cualquier caso, cerciorándose que quede bien asegurada.
 Infórmele a la madre que su hijo está debidamente identificado, mostrándole la
marquilla.
 Coméntele a la madre la importancia de la marquilla, que ésta no puede ser retirada

por ningún motivo mientras él bebe se encuentre dentro de la institución, ya que es
preciso verificarla a la hora de la salida.
 Corrobore, al entregar la paciente para su traslado a piso o sala de recuperación
con su bebe, que correspondan entre sí, la marquilla, la identificación de la madre
(interrogándola) y el certificado de nacido vivo.
 Elabore el registro clínico de ésta verificación y demás registros clínicos según
protocolo, en el software institucional
VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual, se revisa y verifica la identificación del recién
nacido desde el momento de su ingreso hasta ser dado de alta de un servicio, utilizando
para ello, la manilla de identificación colocada al recién nacido en el momento de su
nacimiento, el certificado de nacido vivo y los datos proporcionados por la madre.
NOMBRE:
HORA:
SEXO:

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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OBJETIVOS
 Evitar equivocaciones en la identificación del recién nacido que creen dudas a la

madre.
 Prevenir eventos adversos.
 Evitar problemas de tipo legal y económico a la institución.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCION
 Verifique la identificación antes de realizar el traslado del recién nacido y su madre

al servicio de hospitalización, traslado a cuidados intermedios neonatales o a unidad
de cuidados intensivos
 Realice el procedimiento en cada recibo y entrega de turno.
PROCEDIMIENTO

 Revise cuidadosamente si el recién nacido al ingreso trae identificación correcta en
su miembro superior derecho.
 Verifique datos de la marquilla de identificación:
 Nombre completo de la madre.
 Sexo.
 Fecha y hora del nacimiento.
 Corrobore que la marquilla de identificación sea igual al certificado de nacido vivo y
confirmado por su madre.
 Verifique que la marquilla de identificación esté correcta al alta del recién nacido y
corrobórelo con la madre.
 Consigne en la boleta de egreso que la madre sale con su recién nacido y la

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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marquilla correcta.
 Elabore el registro clínico de ésta verificación y demás registros clínicos según
protocolo en el software institucional
CUIDADOS CON EL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que ejecuta el personal de enfermería inmediatamente después del

parto, antes de la valoración física del recién nacido.
OBJETIVOS
 Ligar el cordón umbilical.

 Administrar profilaxis ordenada.
 Tomar muestra para laboratorio hemoclasificación y TSH
 Prepararlo para la valoración física.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Mantenga equipada la sala de adaptación con los elementos necesarios.
 Verifique previamente el funcionamiento de los equipos.
 Procure un ambiente adecuado para el RN.
 Extreme el cuidado con el RN que debe estar debidamente identificado.
 Evite el cambio de prendas.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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EQUIPO
 Pesa bebé.
 Tallimetro.
 Cinta métrica.
 Vitamina K.
 Garamicina oftálmica.
 CLAMP.
 Tijeras.
 Pañales.
 Compresas.
 Equipo para la toma de TSH.
 Aspirador.
 Lámpara.
 Sonda de nelatón.
 Equipo de RCCP.
 Cámara cefálica.
 Incubadora de transporte.
 Almohadilla para toma de huella plantar.
PROCEDIMIENTO

 Mantenga la sala de adaptación neonatal a temperatura adecuada.
 Ubique al recién nacido en la lámpara de calor para su adaptación secado, profilaxis, toma
de muestras, vestido etc.
 Limpie los orificios nasales, las secreciones mucosas y el líquido amniótico que
estén en la boca, para establecer una vía libre, a fin de que el RN respire sin
dificultad.
 Coloque la cabeza del RN a nivel inferior del resto del cuerpo girada hacia un lado,
para que el líquido de la boca no pase a los pulmones

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Aspire secreciones bucales si es necesario.

 Tome muestra de sangre, con la jeringa, del cordón umbilical para TSH y
hemoclasificación según protocolo.
 Coloque Clamp umbilical aproximadamente a 3cm de la base del cordón, retirando
la porción de cordón restante. Revise que el clamp este firmemente cerrado.
 Realice profilaxis: Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando
contacto con la piel del abdomen del RN
 Coloque el RN en el peso digital
 Acueste al niño en posición de decúbito dorsal.
 Tome la medida desde la corona, hasta la planta de los pies a nivel del talón, lea el
resultado y regístrelo.
 Pase la cinta métrica por debajo de la cabeza del niño sobre la parte más
sobresaliente del occipital a la región frontal y anote el resultado.
 Mida alrededor del tórax a nivel de las tetillas y registre el resultado.
 Aplique una gota de Garamicina oftálmica en el ángulo interno de cada ojo, para
realizar profilaxis.
 Aplique vitamina K vía Intramuscular en la cara anterolateral del muslo según orden
médica.
 Tome la huella plantar derechoy estámpela en la hoja asignada
 En caso de que por situación clínica del neonato sean necesarias medidas
terapéuticas urgentes, la toma de las huellas se pospondrá realizándose tan pronto
como sea posible. La misma actitud se tomara en caso de recién nacidos vivos
extremadamente prematuros(menos de 22 semanas) cuya falta de madurez
imposibilite la correcta impresión de las huellas
 En los casos en los que el recién nacido presente malformaciones de las
extremidades que impidan tomarle las huellas se describirán las mismas en el
documento..
 Asista al médico en caso de urgencia.
 Vista al recién nacido para proporcionarle abrigo y déjelo al calor de la lámpara.
 Coloque el RN junto a la madre cuando las condiciones de ésta lo permitan.
 Practique el alojamiento conjunto y lactancia materna a libre demanda,
 Deje el lugar limpio y ordenado.
 Elabore los registros clínicos según protocoloen el software institucional.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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TOMA DE MUESTRAS PARA TSH Y HEMOCLASIFICACIÓN.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería por medio del cual se toma
muestra de sangre del recién nacido, siguiendo una técnica específica como parte de un
tamizaje genético. El tamizaje genético es la búsqueda que se realiza en una población de
individuos cuyos genotipos están asociados con enfermedad o predisposición a
enfermedad.
OBJETIVO
 Identificar alteraciones metabólicas tempranamente en el Recién Nacido.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Solicite al médico que atiende el parto, que en la porción del cordón umbilical
adherido al niño, deje una longitud de 20 a 25 cm al cortarlo y separarlo de la
porción placentaria.
 Obtenga la muestra durante los primeros 30 minutos después del nacimiento.
 Al terminar de tomar la muestra valide en ese momento la calidad de la misma y en
su defecto repita el estudio.
EQUIPO
 Una pinza Rochester.

 Una jeringa desechable de 1 cc con aguja desmontable.
 Guantes.
 Una tarjeta de papel filtro con identificación

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Tubo para hemoclasificación.

 Bolígrafo.
PROCEDIMIENTO

 El médico o la enfermera responsable de dar los cuidados inmediatos, recibe al RN,
lo coloca en la mesa pediátrica y procede a cortar y ligar el cordón umbilical,
seguidamente se debe realizar una asa con el cordón pinzándolo nuevamente.
 Tome la jeringa estéril de 1 cc con la aguja calibre # 25 0 # 26 y localice una vena
en la parte media del cordón, utilice una gasa en el momento de tomar la muestra
para fijar el cordón umbilical.
 Extraiga la sangre, desmonte la aguja, deséchela, deposite la cantidad de sangre
necesaria para la hemoclasificación en el tubo de tapa lila; luego, acerque la jeringa
hasta el papel filtro, Colóquela sobre cada círculo a una distancia aproximada de 3
mm, ejerza una ligera presión y deposite una gota sobre cada círculo.
 Observe que la gota sea visible por la parte posterior de la tarjeta del papel filtro.
 Después de haber llenado los cuatro círculos, deje que las muestras se sequen en
forma horizontal a temperatura ambiente por tres o cuatro horas. Coloque las
tarjetas una al lado de otra para que no se apilen ni entren en contacto con otra
superficie, pues pueden contaminarse y alterar el resultado.
 La persona que tome la muestra validará en ese momento la calidad de la misma,
ya que el estudio exige muestras de optima calidad de lo contrario se deberá repetir
la muestra.
 Acabe de diligenciar los datos del ficho de identificación.
 Al terminar el turno coloque todas las muestras en el sitio indicado para ello,
distribuidas de tal manera que los círculos de una tarjeta y de otra queden en
sentido contrario.
 Verificada nuevamente la calidad de las muestras y ya secas, colóquelas en la
gradilla para secado y este pendiente de su recolección.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EPISIORRAFIA.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una episiorrafia o
sutura de los tejidos que por corte o ruptura permitieron ensanchar el canal del parto; se
realiza inmediatamente después del alumbramiento.
OBJETIVOS
 Evitar desgarros perineales.

 Ensanchar el canal del parto.
PERSONAL
 Medico
 Enfermera
PRECAUCIONES
 No deje sola la paciente durante el procedimiento.
 Acondicione la sala adecuadamente, mesas auxiliares, luz, equipos.
 Vigile la evolución y características de la episiorrafia.
 Mantenga hielo.
 Al egreso de la paciente brinde educación sobre los cuidados perineales.
EQUIPO
 Lámpara.
 Equipo de sutura.
 Jeringa de 10cc
 Lidocaína al 2% sin epinefrina.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 417 de 504
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento a la paciente y la importancia de la realización de este.
 Abra el equipo de sutura y el de asepsia.
 Solicite la colaboración de la paciente.
 Coloque la paciente en posición ginecológica, proporcionando privacidad.
 Solicite la colaboración de la paciente.
 Ejecute las órdenes médicas.
 Realice nuevamente el aseo perineal, informe al médico cualquier anomalía.
 Tome una gasita humedecida en solución antiséptica y limpie la sutura de arriba
hacia abajo y de adentro hacia afuera.
 Pase la materna a la camilla.
 Deje la paciente limpia y cómoda.
 Traslade la paciente según protocolo.
 Controle los signos vitales.
 Coloque hielo en el periné.
 Inicie lactancia materna según protocolo.
 Vigile el sangrado vaginal e informe oportunamente los cambios.
 Controle bolo de seguridad.
 Recoja el equipo, lávelo, deje todo en su sitio.
MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON ENDOMETRITIS.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada a la paciente con diagnóstico de endometritis.
La endometritis es una infección local de la pared uterina que a menudo comienza en el

sitio placentario y puede diseminarse a todo el endometrio.

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OBJETIVOS
 Educar sobre medidas higiénicas.

 Administrar el tratamiento ordenado.
 Informar a la paciente y su familia la complicación presentada.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 No realice tactos vaginales.
 Estimule una alimentación balanceada.
 Promueva la deambulación precoz.
EQUIPO

 Equipo de baño genital externo.

 Explique a la paciente el procedimiento a realizar.
 Canalice vena de grueso calibre y manténgala permeable.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio según protocolo.
 Administre antibióticos, según orden médica.

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 Manténgala en posición de Fowler.
 Vigile la característica de los loquios y regístrelas.
 Vigila el proceso de la involución uterina.
 Administre dieta ordenada según protocolo.
 Estimule la lactancia materna según orden.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN CRIOTERAPIA.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que hace una crioterapia. La
crioterapia es la congelación del tejido anormal del cérvix por medio de oxido nitroso o
dióxido de carbono.
OBJETIVO
 Establecer diagnóstico.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 La paciente debe venir al examen sin la menstruación.
 No debe haber tenido relaciones sexuales tres (3) días antes del examen.

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EQUIPO
 Guantes.
 Espéculos.
 Pistola para equipo de crioterapia
 Cilindro de óxido nitroso.
 Accesorios del equipo de crioterapia.
 Jeringas con suero fisiológico.
 Pinza de curación.
 Gasitas.
PROCEDIMIENTO

 Explique el procedimiento a la paciente.
 Verifique el diligenciamiento del consentimiento informado.
 Coloque a la paciente en la posición ginecológica.

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CAPITULO XV
 RELACIONADOS CON EL AREA DE CIRUGIA ESPECIALIDADES
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSTALACIÓN DE TRACCION

CUTANEA
DEFINICION
Es la asistencia de enfermería en la colocación de la tracción cutánea
OBJETIVOS
 Alinear fracturas.
 Inmovilizar fracturas provisionalmente.
 Disminuir el dolor del paciente
 Ayudar en la consolidación en posición correcta
 Disminuir la posibilidad de complicaciones en la tracción cutánea por lesión
PRECAUCIONES
 No coloque la tracción cutánea en:
-Lesiones abiertas.
-Pacientes que presentan alergia a la cinta adhesiva.
Trastornos circulatorios.
-Dermatitis.
-Pacientes con várices.
Asegurarse que el peso colocado es el adecuado según el peso corporal del paciente
 Aplicar protocolo de UPP
 Asegurarse que el peso colocado es el adecuado según el peso corporal del

paciente esta repetido
 No utilizar cintas elásticas

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EQUIPO
 KIT para tracción cutánea.
 Pesas según orden médica.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente para disminuir ansiedad y obtener mayor
colaboración.
 Higiene de manos.
 Mantener al paciente en posicionsemifowler
 vigilarlos siguientes factores:
 Llenado capilar.
 Temperatura.
 Edema.
 Movimiento de los dedos.
 Sensibilidad y hormigueo.
 Valorar presencia y características del dolor
 Adopte el sistema de polea a la cama o camilla.

 Ate la piola al peso ordenado y bájela suavemente para establecer la tracción
 Coloque al paciente en posición lineal y vigile su estado general, la posición lineal
garantiza la seguridad del paciente y una tracción adecuada.
 Comunicar al ortopedista signos y síntomas de alarma
 Instruir al paciente y a la familia sobre el uso de la tracción de modo que puedan
colaborar
 Retírese los guantes e higiene de manos

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.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES TRACCIÓN ESQUELETÍCA

DEFINICION
Es la asistencia de enfermería durante la inserción de un clavo a través del hueso,
generalmente en fracturas de huesos largos o anormalidades ortopédicas
OBJETIVOS
 Alinear fracturas.
 Inmovilizar fracturas provisionalmente.
 Disminuir el dolor del paciente
 Ayudar en la consolidación en posición correcta
 Disminuir la posibilidad de complicaciones en la tracción cutánea
PRECAUCIONES
 La liberación brusca de las pesas puede causar contracción muscular e interrumpir
la alineación de la fractura.
 Cuando el paciente vaya a Rx envíelo con la tracción.
 Evalúe en cada turno: potencia de la flexión, extensión, rotación, aversión e
inversión del tobillo.
 Realice curación en el sitio de inserción y proteger los extremos del clavo
EQUIPO
 Pesas para tracción según peso ordenado.
 Equipo de curaciones
PROCEDIMIENTO
 Realice asepsia del sitio de inserción del clavo.
 Suba o suspenda el miembro afectado sobre la hamaca traccionándolo
permanentemente.
 Ajuste la piola al estribo, pásela por la polea y en la parte distal, adapte el peso
ordenado.

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 Cerciórese de que la piola de la tracción no roce con el colchón o la baranda de la

cama. Las pesas no deben rozar con la cama o con el suelo.
 Vigile durante los primeras 48 - 72 horas, la extremidad traicionada buscando
identificar problemas circulatorios o de sensibilidad, calor o eritema.
 Todo cambio observado en uno o más parámetros, repórtelo al médico.
 Vigile posición de la tracción, inspeccione zonas de inflamación e infección en los
sitios de inserción del clavo.
 Valorar presencia y características del dolor
 Observa si el paciente se queja de entumecimiento y hormigueo en la extremidad

afectada, valorando la posible alteración de la función motora y/o sensitiva.
 Coloque el trapecio en la cama del paciente para favorecer el movimiento.
 No retire la tracción sin orden médica.
 Sujetar la tracción al realizar cualquier movilización al paciente.
 Instruir al paciente y a la familia sobre el uso de la tracción de modo que puedan
colaborar
 Quítese los guantes y realice higiene de manos.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA TRACCIÓN CEFÁLICA.
DEFINICION
Son todas las actividades de enfermería encaminadas al manejo del paciente que
requiere tracción cefálica. La tracción se aplica a la columna vertebral cervical cuando
esta se ha vuelto inestable como resultado de una lesión vertebral, enfermedad
degenerativa o cirugía. Los dispositivos de fijación externa (estribos) se aplican sobre la
tabla ósea externa, con las clavijas anguladas hacia adentro de modo que se impida el
desplazamiento del dispositivo. Después de colocado el estribo, la tracción se realiza por
medio de la adición de peso a un mecanismo de cuerda y polea. También se puede
colocar la tracción por medio de un dispositivo de halo. Este consiste en un anillo de
acero inoxidable el cual se fija al cráneo por medio de cuatro clavijas de estabilización
(dos anteriores y dos posterolaterales), la tracción puede aplicarse directamente al anillo,
con un dispositivo de cuerda y polea o puede fijarse a un chaleco, lo cual permite una
mayor movilidad para el paciente.

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OBJETIVOS
 Alinear columna cervical.
 Reducir riesgos de lesión de vértebras, ligamentos y/o tejido neural subyacente.
 Proteger la columna cervical en el post operatorio luego de una fijación interna.
PRECAUCIONES
 La tracción excesiva puede causar el estiramiento y lesión de la médula espinal.
 El paciente debe permanecer en reposo absoluto una vez se instala la tracción
 Verifique que el peso de la tracción es el ordenado por el especialista.
 Evalué la respuesta neurológica, con la frecuencia que lo requiera el estado del
paciente, en busca de signos que indique deterioro neurológico e informe
oportunamente.
EQUIPO
 Equipo para administración de anestesia local.
 Guantes.
 Aparatos de tracción.
 Cuerdas.
 Pesas.
 Sistema de tracción (estribo o halo).
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente (si su estado lo permite), mencionándole la
posición que deberá adoptar y la movilidad.
 Realice valoración neurológica.
 Mantenga al paciente en posición de decúbito dorsal.
 Administre analgésicos según protocolo si está indicado.
 Rasure las áreas seleccionadas para la colocación de las clavijas.
 Realice asepsia de las áreas seleccionadas.
 Asista al médico en la administración de anestésicos locales.

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 Ayude al médico en la colocación del estribo o del halo.

 Estabilice la cabeza durante el procedimiento evitando la rotación y/o flexo-
extensión del cuello.
 Evalué la tolerancia del paciente a la colocación de las clavijas.
 Instale la tracción según indicaciones.
 Vigile posibles complicaciones:
 Disminución de la perfusión cerebral (mantener PAM por arriba de 70mmHg).
 Herniación y edema cerebral, puede presentarse 48 a 72 horas después de la
lesión.
 Alteración de la oxigenación y ventilación (mantener vías respiratorias permeables,
adecuado patrón respiratorio, facilitar el drenaje de secreciones orales, evitar
hipoxia, neumonía, elevar cabecera si está indicado).
 Trastornos de los equilibrios de líquidos, electrolitos y nutricionales (hiponatremia,
hipocalcemia, hiperglucemia).
 Convulsiones post traumáticas (inmediatas en las primeras 24 horas después de la
lesión, tempranas durante la primera semana post trauma y tardías después de una
semana de haber recibido el trauma).
 Elabore los registros clínicos según protocolo, en el software institucional
.1. MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE QUEMADO

DEFINICION
Son los cuidados que brinda el personal de enfermería al paciente que ha sufrido
quemaduras. Las quemaduras son lesiones cutáneas causadas por exposición excesiva
a agentes físicos (calor húmedo o seco, frío), químicos (oxidantes o ácidos), cáusticos,
corrosivos, adherentes, inflamables o biológicos y ocasionalmente por irradiación,
electricidad y fricción. Los efectos más notables de las quemaduras son directamente en
la piel y tejido celular subcutáneo de donde surgen cambios múltiples y complejos
pudiéndolos destruir parcial o totalmente.
OBJETIVOS
 Disminuir dolor.
 Evitar infecciones sobre agregadas.
 Favorecer la cicatrización.
 Promover la funcionalidad.
 Evitar hipotermia.

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PRECAUCIONES
 Utilice estricta técnica aséptica.
 Aísle al paciente si es necesario para prevenir contaminación. Aplique normas de
aislamiento según protocolo.
 Cámbiese los guantes las veces que sea necesario durante el procedimiento.
 Restrinja las visitas si esta ordenado.
 Utilice medidas de barrera para el personal y visitantes (bata, gorro y tapabocas).
Según estado de salud del paciente.
Deje bata en la habitación del paciente y cámbiela cada 6 horas si amerita
 Cubra las quemaduras con material estéril o según.
EQUIPO
 Carro de paro.
 Equipo de cateterismo gástrico.
 Suero fisiológico.
 Férulas.
 Vendas elásticas.
 Realice higiene de manos y postura de guantes según protocolo.
 Controle signos vitales según protocolo.
 Valore vía área y determine permeabilidad.
 Administre oxígeno según indicación.
 Canalice vena (s) de grueso calibre o prepare al paciente para el paso de un catéter
central, según orden.
 Administre la mitad del volumen de líquidos según indicación médica calculado en
las primeras ocho horas a partir de la hora de la quemadura y la otra mitad en las
siguientes 16 horas.
 Administre analgésicos, según orden.
 Retire ropas para evaluar extensión de la quemadura y/o retirar sustancias

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corrosivas.
 Cubra al paciente con material estéril.
 Coloque sonda vesical según protocolo o indicación medica
 Realice estricto control de líquidos administrados y eliminados, según protocolo.
 Informe si los flujos urinarios son menores de 40cc en adultos y de 1- 2cc/Kg. en
niños en una hora.
 Tome E.K.G. si son quemaduras eléctricas y monitorice al paciente.
 Inicie dieta líquida inicialmente si está indicada.
PARA CURACIÓN EN EL SERVICIO:

 Prepare sicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va a
realizar, para obtener su colaboración.
 Administre medicación analgésica antes del procedimiento, según lo ordenado.
 Colóquese los guantes, retire adhesivos, apósitos, vendajes y deseche en el sitio
indicado.
 Cámbiese los guantes.
 Realice curación según protocolo y tipo de apósitos utilizados.
 Si está indicado aplique férulas para mantener posición funcional de manos y áreas
de flexión.
 Proteja las zonas interdigitales dejando gasas secas.
 No frote el lecho del a quemadura para limpiar la suciedad
 Deje al paciente limpio, seco y cómodo.
 Lave y deje en orden los equipos utilizados.
 Retírese los guantes realice higiene de manos.
.1. MANEJO DEL ENFERMERÍA DEL PACIENTE NEUROLÓGICO.
DEFINICION
Son los cuidados que brinda el personal de enfermería al paciente con alteraciones del
sistema nervioso central, ya sea ocasionado por trauma de cualquier etiología o proceso
patológico.
Las causas más frecuentes de trauma cráneo en cefálico son los accidentes de tránsito,
caídas o heridas por arma de fuego u objetos corto-contundentes, que producen
hematomas epidurales, subdurales, fracturas y/o trauma raquimedular. Otras entidades
que causan alteración del S.N.C. son los tumores, edema o aumento del LCR, que

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aumentan la presión cerebral produciendo hipertensión endocraneana (HTE). Los

aneurismas cerebrales, o dilataciones localizadas de los vasos cerebrales, pueden alterar
el S.N.C. cuando sangran y/o se rompen, produciendo HTE o irritación meníngea.
OBJETIVOS
 Evitar deterioro neurológico.

 Mantener vía aérea permeable.
 Disminuir la presión Endocraneana.
 Garantizar el retorno venoso.
 Disminuir riesgo de hipo perfusión cerebral.
 Disminuir el metabolismo cerebral.
 Identificar signos y síntomas de hipertensión endocraneana.
 Proporcionar seguridad, bienestar físico y confort.
 Prevenir úlceras por decúbito.
 Favorecer el autocuidado.
 Evitar infecciones sobre agregadas.
 Identificar oportunamente signos y síntomas de cambios neurológicos.
 Brindar educación a la familia.
PRECAUCIONES
 Utilice cama con barandas si el estado del paciente lo amerita.

 Utilice dispositivos de sujeción según protocolo.
EQUIPO

 Equipo de venopunción.
 Equipo de baño.
 Equipo de cateterismo vesical y gástrico.

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 Equipo de administración de gastroclisis.

 Dispositivos de sujeción.
 Guantes.

 Realice la higiene de manos y postura de guantes según protocolo.
 Inmovilice columna cervical y movilice al paciente en bloque.
 Mantenga vía aérea permeable, aspirando secreciones si las hay, evitando
obstrucciones de la lengua, colocando una cánula de Guedell y manteniéndolo en
posición semifowler si no hay contraindicaciones.
 Garantice buena oxigenación administrando oxígeno al 100% con sistemas de alto
flujo.
 Garantice acceso venoso y administre SSN0.9%.
 Realice valoración neurológica cada hora e informe cambios.
 Realice exposición completa para una valoración exhaustiva.
 Controle la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal en límites normales 36.6
°C y 37.2 °C utilizando medios físicos.
 Prepare al paciente para suturas si es necesario.
 Coordine el traslado del paciente a estudios diagnósticos.
 Realice cateterismo vesical, coloque urofunda o realice cateterismo intermitente
según protocolo.
 Pase sonda nasogástrica según protocolo, si está ordenado.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio según orden médica y reclame
oportunamente los reportes.
 Prepare el paciente para cirugía de urgencias o programada.
 Suspenda la vía oral de 12 -24 horas para evitar el riesgo de bronco aspiración,
aumento de la presión abdominal con hipertensión endocraneal secundaria por
disminución del retorno venoso o ante la posibilidad de que sea llevado a cirugía.
 Realice control estricto de líquidos administrados y eliminados.
 Cambie sistemas de venoclisis según protocolo, para evitar flebitis.
 Administre medicamentos ordenados según protocolo (analgésicos, antibióticos,
anti-convulsivantes, protectores de mucosa gástrica, sedantes, antioxidantes,

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antieméticos, antipiréticos).
 Administre alimentos y medicamentos por gastroclisis yeyunoclisis o asista al
paciente durante la ingesta según protocolo.
 Realice baño general en cama según necesidad, en pacientes con aneurisma, el
agua debe ser idealmente tibia, para evitar cambios bruscos de temperatura.
 Evalué el patrón actual de evacuación intestinal. Asista al paciente en la satisfacción
de sus necesidades fisiológicas, en los pacientes con aneurisma cerebral,
administre laxantes y dietas con alto contenido de residuos para evitar maniobras
de valsalva que aumenten la presión intracraneal. En el paciente con trauma
raquimedular administre supositorios según protocolo y orden médica.
 Realice cambios de posición cada dos horas.
 Mantenga la piel limpia y seca.
 Valore piel y mucosa buscando signos de zonas de presión.
 Mantenga elevada la cabecera de la cama a 45°, esto favorece el retorno venoso y
disminuye la presión intracerebral. Los pacientes con trauma raquimedular deben
estar en cama dura y en posición alineada, la cabeza a la misma altura del cuerpo.
 Cuantifique drenajes cerebrales según indicación médica o necesidad.
 Mantenga sistemas de drenajes abiertos o cerrados según indicación.
 Realice curaciones de heridas según protocolo.
 Realice drenaje postural.
 Inicie medidas de rehabilitación tan pronto como se recupere el paciente e involucre
a la familia.
 Coloque el corsé antes de levantar al paciente con trauma raquimedular.
 Enseñe al paciente y a su familia la técnica limpia del cateterismo intermitente.
 Anime al paciente para que realice ejercicios, según orden médica y/o involucre a la
familia en este proceso.
 Coloque zapatos tenis y los pies contra tableros acojinados, para impedir el pie
caído.
 Coloque férulas ordenadas.
 Deje limpio y en orden los equipos utilizados.

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CAPITULO XVI
 RELACIONADOS CON NEONATOLOGIA Y PEDIATRIA
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA.
DEFINICIÓN
Es el cuidado que presta el personal de enfermería al recién nacido con diagnóstico de

síndrome de dificultad respiratoria, caracterizado por taquipnea, cianosis, quejido,
retracción subcostal y grados variables de compromiso de la oxigenación debido a:
 Ausencia o disminución del factor surfactante en los alvéolos pulmonares.
 Obstrucción de las vías aéreas que puede ocurrir antes, durante y después del
parto.
 Taquipnea transitoria del recién nacido
 Aspiración del meconio
 Malformaciones congénitas(hernia diafragmática).
OBJETIVOS

 Minimizar el consumo de oxígeno.
 Conservar patrón ventilatorio efectivo.
PERSONAL
 Enfermera
 Auxiliar de enfermería
PRECAUCIONES

 Utilice técnica aséptica.
 Informe oportunamente si hay cambios en el patrón respiratorio.
 Vigile constantemente SaO2

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 Este atento a bajar FiO2, debido a la toxicidad del oxígeno.

 Evite administrar soluciones de forma rápida y en volúmenes (Bolos) por riesgo de
hemorragia intraventricular
 Cambie el agua de los humidificadores por turno
 Aspire las fosas nasales y oro - faringe del recién nacido, para mantener la
permeabilidad de la vía aérea.
 Si el recién nacido se encuentra en posición supina coloque un pequeño cilindro
hecho con gasa y material compresivo debajo de las escápulas en discreta hiper-
extensión para favorecer la permeabilidad de la vía aérea.
 Administre aire humidificado y caliente enriquecido con oxígeno para prevenir el
estrés por frío y sequedad de la mucosa.
EQUIPO
 Guantes.
 Incubadora o cuna.
 Monitor para signos vitales completo.
 NEOPUFF.
PROCEDIMIENTO

 realice higiene de manos y colóquese guantes.
 Valore al recién nacido al ingreso y asígnele cuna o incubadora según condiciones
del recién nacido.
 Realice una revisión completa de la historia clínica teniendo en cuenta los
antecedentes gineco-obstétricos y perinatales.
 Mantener el recién nacido en un ambiente térmico neutro, conservando la
temperatura de la piel del abdomen a 36º C mientras este en incubadora.
 Administre oxigeno según orden médica.
 Coloque al recién nacido en posición semifowler.
 Monitorice los signos vitales.
 Mantener la incubadora con oxígeno por Hood y colocar concentración según
orden médica.
 Preparar equipo para intubación orotraqueal y NEOPUFF
 Evalúe periódicamente aspectos como :

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 Cambios en la actividad del neonato.

 Respuesta a estímulos: hipo o hiper-reflexia, decaimiento, irritabilidad.
 Crisis convulsivas.
 Coloración y aspecto de la piel.
 Cambios en el patrón respiratorio, avise si hay mejoría o complicación. Tenga en
cuenta test de SILVERMAN ANDERSON
 Tome perímetro abdominal cada cuatro horas para identificar signos de
complicaciones como distensión abdominal por íleo paralítico o enterocolitis
necrotizante.
 Controle líquidos administrados y eliminados según indicación medica
 Deseche residuos según PGRHIS.
 Deje al paciente limpio, seco y cómodo.
MANEJO DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO Y DE BAJO

PESO
DEFINICIÓN
Es el manejo que da enfermería al niño nacido antes de la 37 semana de gestación, con

crecimiento prenatal normal y peso menor de 2.5 Kg. (5 1\2 lb.).
OBJETIVOS
 Evitar infecciones en el R.N.

 Favorecer la adaptación del RN a la vida extrauterina.
 Proporcionar comodidad al R.N..
 Evitar hipotermia.
PERSONAL
 Enfermera

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PRECAUCIONES

 Manipule al RN utilizando técnica aséptica.
 Procure mínima manipulación durante los cuidados de enfermería.
 Coloque el sensor de la incubadora en la línea media abdominal entre apéndices
xifoides y ombligo.
 Colabore con los demás miembros del equipo de salud como Rayos X, laboratorios,
etc., para evitar manipulación excesiva.
 Inicie vía oral según indicación médica.
 Cierre despacio las puertas de las incubadoras, mantenga tonos de voz suaves
alrededor y evite ruidos innecesarios.
 La incubadora debe ser precalentada por lo menos 30 minutos antes

 El calentamiento de la incubadora debe ser lento y progresivo.
 Tenga en cuenta las manifestaciones clínicas de sepsis:
 Tempranas: decaimiento, succión pobre, anorexia, distermias (hipotermia más en
prematuros e hipertermia en RN a término) y color terroso.
 Severas: taquicardia o bradicardia, hipotensión, apnea y llenado capilar lento.

 Tardías: hepato o esplenomegalia, ictericia anemia y petequias
 Según órgano comprometido: SNC (irritabilidad, convulsiones, fontanela tensa);
Abdominal (distensión, diarrea, vómito, enterorragia, dolor o resistencia a la
palpación, signos de enterocolitis); Pulmonar (dificultad respiratoria, salida de
material purulento por tubo endotraqueal, cianosis).
 Asista al especialista en la intubación endotraqueal si lo amerita
 Pase sonda orogástrica e informe al médico la cantidad y características del residuo
gástrico cada 3 horas o según orden médica.
 Los procedimientos invasivos deben realizarse rápidamente, de no ser así posible
descansar al recién nacido e intentar nuevamente por otra persona.
 Procure mantener y/o lograr estabilización térmica, respiratoria, hemodinámica y
disminución del estrés.
 No se recomiendan las altas temperaturas, ya que la hipertermia también aumenta
el consumo de oxígeno y glucosa.
 No deben existir corrientes de aire.

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 Utilizar sábanas tibias y suaves para secarlo, colocarle gorro, ya que nos permite
conservar la temperatura que tiene el bebé y disminuir las pérdidas.
EQUIPO
 Guantes.
 Incubadora.
 Báscula.
 Sondas para aspiración.
 Equipo de intubación endotraqueal.
 Equipo para aspiración.
 Equipo para reanimación.
 Equipo para cateterismo orogástrico.
 Bolsa recolectora de orina

 Realice exploración y examen físico al RN.
 Pese al RN. y regístrelo.
Estabilización Térmica:
 Ubique al RN en incubadora y gradúe la temperatura, lo ideal es mantenerla en

servocontrol.
Estabilización Respiratoria y hemodinámica:
 Coloque al recién nacido en postura de hiper extensión

 Aspire secreciones según protocolo.
 Administre oxígeno según indicación medica.
 Monitorice signos vitales al menos cada hora por 24 horas o hasta que se

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estabilice.
 Observe signos de dificultad respiratoria, tenga en cuenta escala de SILVERMAN –
ANDERSSON (Ver protocolo de síndrome de dificultad respiratoria en el RN) e
informe al médico
Cuidado de la Piel y Mucosas:
 Realice profilaxis ocular y umbilical según orden médica.

 Valore la piel, vigilando color, perfusión, textura, temperatura
 Realice cuidados de la piel, utilice hidratante de base natural para evitar
resequedad, fisuras y descamación. Si el recién nacido presenta lesiones en la piel,
utilice antiséptico no yodado, material estéril y guantes hasta que la piel esté
íntegra.
Cuidados Generales:
 Instale líquidos Endovenosos según protocolo e indicación médica.

 Tome muestras para laboratorio según indicación medica y protocolo. Revisar
resultados en software de laboratorio e informe al médico para la valoración.
 Vigile signos de sepsis e informe oportunamente.
 Administre la medicación ordenada según protocolo.
 Administre la alimentación ordenada según indicación medica
 Deje al R.N. limpio, seco y cómodo.
 Permita el contacto con la familia, según protocolo de visitas del servicio.
 COLOCACIÓN DE CPAP NASAL AL RECIÉN NACIDO.

DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería mediante el cual coloca CPAP

al recién nacido. El CPAP es la aplicación del sistema manual de presión continua
respiratoria a las vías aéreas.
OBJETIVO

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 Mejorar patrón ventilatorio.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Utilice técnica aséptica.
 Revise continuamente oxígeno, Peep, burbujeo y oclusión del sistema.
 Mantenga la temperatura corporal del recién nacido ya que a medida que baja la
temperatura disminuye la frecuencia y el esfuerzo respiratorio.
 Prevenga la resequedad y erosión de la mucosa colocando glicerina en labios y
boca.
 Limpie las fosas nasales cada dos horas para prevenir obstrucción de la vía aérea.
 Evite trauma sobre las fosas nasales por mala colocación.
 Mantenga el oxigeno a tres litros por minuto.
EQUIPO
 Adaptador multiflujo de tres vías.

 Buretrol.
 Humidificador con agua estéril.
 Sondas de Nelatón de frecuencia # 5, 6, 8.
 Tela adhesiva.
 Tintura de Benjuí.
 Torundas.
 Tijeras.
 Oxígeno.
 Aspirador y sondas de Nelatón.
PROCEDIMIENTO

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 Coloque el humidificador con agua estéril en la fuente de oxígeno.
 Llene el Buretrol con agua estéril hasta la medida que indica 110cms y coloque
sobre ella una escala hecha con tela adhesiva que va de 0 a 10.
 La tercera vía del adaptador Multiflujo se conecta al equipo de venoclisis y este al
Buretrol habiendo introducido un tubo plástico (es decir parte del equipo de
venoclisis) dentro del agua según CPAP ordenado (5-6 cm.).
 Al extremo distal del adaptador Multiflujo se conecta una extensión que va al frasco
humidificador de oxígeno.
 Utilizando los guantes estériles se cortan las dos vías libres del adaptador Multiflujo,
se conectan las sondas de Nelatón y tomando la distancia nariz, lóbulo de la oreja
se cortan por la mitad de dicha medida.
 Abra la llave de oxígeno y pruebe funcionamiento del equipo.
 Aspire suavemente la oro faringe y fosas nasales del recién nacido para mantener
permeabilidad de la vía aérea.
 Aplique benjuí antes de fijar la tela adhesiva.
 Introduzca las sondas en las fosas nasales haciendo inmovilización oclusiva de la
instalación nasal del sistema con tela adhesiva cortado en H.
 Coloque sonda oro gástrica según protocolo.
 Realice reajustes en el sistema según necesidad.
 Informe inmediatamente cambios en el recién nacido.
 Deje al R.N. limpio, seco y cómodo.
ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA EXANGUINOSALINOFERESIS
DEFINICIÓN
Es el tratamiento de elección para la policitemia neonatal, el cual consiste en extraer

lentamente parte del volumen sanguíneo del paciente y reemplazar la sangre extraída por

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fluidos diluyentes de la concentración de eritrocitos.
OBJETIVOS
 Reducir la Resistencia vascular pulmonar

 Aumentar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y renal
 Mejorar la función cardíaca
PERSONAL
 Medico
 Enfermera
PRECAUCIONES
 Conserve técnica aséptica.
 Si el paciente presenta algún grado de deshidratación, debe informarse al médico
para corregirlo y con un nuevo hemograma verificar valor del hematocrito para
definir realización del procedimiento.
 Los recambios deben realizarse de 5 a 10 cc cada uno dependiendo del peso del
recién nacido.
 Control de hematocrito según indicación medica
EQUIPO
 Dos jeringas de 10 y 5cc
 Tapabocas y gorro.
 Guantes desechables.
 Adhesivo.
 Jeringas desechables.
 Solución Salina.
PROCEDIMIENTO

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 Verifique indicación médica, cantidad de sangre a extraer
 Realice Venopuncion y extraiga no más de 10cc de sangre (si la cantidad indicada
es superior se sugiere realizar procedimiento cada horas hasta deje en orden el
equipo.
 Deseche residuos según PGRIHS
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN FOTOTERAPIA.
DEFINICION
Medida terapéutica utilizada en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal.
OBJETIVO
 Evitar encefalopatía bilirrubinica.

 Disminuir la bilirrubina mediante la foto oxidación a nivel de piel, para ser excretada
por la bilis, de posiciones y orina.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Vigile que la distancia de la lámpara al niño sea aproximadamente 40 cm.
 Controle estrictamente el tiempo de utilización de la lámpara.
 Revise periódicamente las horas totales de funcionamiento de la lámpara.

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 Realice lavados oculares frecuentes para evitar conjuntivitis o queratitis.

 Proteja los ojos con apósitos oculares o antifaz para evitar retinopatías y vigile
permanentemente la protección ocular.
 Realice controles de bilirrubina según indicación medica
 Verifique que se haga mantenimiento preventivo a la lámpara de Fototerapia.
 Reporte inmediatamente por escrito al área de mantenimiento cualquier anomalía
que detecte en la lámpara de fototerapia.
 Realice registros clínicos según protocolo en el software institucional.
EQUIPO
 Lámpara de fototerapia.
 Suero fisiológico.
 Jeringas.
 Gasas
 Apósitos oculares o antifaz.
 Adhesivo.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO

 Proteja los ojos del R.N.
 Coloque al R.N. desnudo sobre la cuna o incubadora, dejar solo el pañal.
 Coloque la lámpara a una altura de 40 cm. Por encima del niño.
 Controle signos vitales cada tres horas.
 Pese al R.N. cada 24 horas.
 Realice cambios de posición cada tres horas.
 Practique lavados oculares cada tres horas.
 Control de la temperatura
 Tome muestras de sangre para bilirrubinas según indicación médica, revisar
resultados en software de laboratorio e informe al médico para la valoración
 Deseche residuos según PGRHS.

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 Retírese los guantes realice higiene de manos.

TÉCNICA ASÉPTICA EN EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Son las distintas técnicas y procedimientos que realiza el personal de enfermería para
disminuir, diseminar o eliminar los microorganismos de las manos y antebrazos, de las
áreas, instrumental y equipos por la acción del agua, jabón y desinfectante entre recién
nacidos, personal del hospital y visitantes.
OBJETIVOS

 Disminuir estancia hospitalaria.
 Mejorar la calidad asistencial y la seguridad del recién nacido
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Retire anillos y joyas de sus manos.
 Disminuya la realización de procedimientos que sean innecesarios.
 Disminuya la exposición del recién nacido a la infección.
 Evite contacto directo con secreciones y sangre de pacientes infectados.
 Utilice métodos adecuados de desinfección.
 Realice cambios según protocolo de: soluciones, equipos de Venopuncion
humificadores de oxígeno, de pañales, de incubadoras.
 Evite en lo posible transitar de un cubículo infectado a uno limpio.

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EQUIPO
 Equipo para higiene de manos

 Recipiente para basura.
 Guantes.
 Bata.
 Tapabocas.
 Gorro.
PROCEDIMIENTO

 Realice higiene de manos, antes de entrar a la sala y antes de entrar en contacto con el
recién nacido, después de atender al R.N., preparar los medicamentos, realizar curaciones
y después de realizar anotaciones en historias clínicas
 Colóquese guantes según protocolo.
 Utilice bata, guantes, mascarilla y gorro en recién nacidos infectados.
 La técnica aséptica se debe mantener en todo procedimiento o contacto con el
recién nacido.
 Realice aislamiento protector al recién nacido ya que es susceptible a las
infecciones debido a la inmadurez de su sistema inmunológico.
 Informe y registre oportunamente signos y síntomas de infección detectados.
 Deseche residuos según PGRHS
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN DILATACION ANAL
DEFINICION
Procedimiento mediante el cual, la enfermera digitalmente o con instrumental dilatador de

Hegar de acuerdo a la previa calibración y según indicación médica pasa por el ano que
está estenosado por fibrosis o contracturado por un aumento del tono muscular, con el fin
de explorar el canal anal o el recto, o de tratar la fisura anal.
OBJETIVO
 Dilatar el esfínter anal.

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PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Cerciórese de que los padres y el niño tengan conocimiento para obtener
colaboración en el procedimiento.
 Evite laceraciones del esfínter anal, previniendo la fibrosis utilizando buena
lubricación.
 Inicie la dilatación de anoplastia el día 10 de postoperatorio, según orden médica.
Se debe calibrar iniciando con el número más pequeño hasta el dilatador más
adecuado según la edad (no forzar nunca el dilatador).
 Cambie el número de dilatador cada semana si es el caso, hasta llegar al calibre
adecuado.
 Permita la presencia de los padres durante el procedimiento.
EQUIPO
 Guantes.
 Dilatadores de Hegar.
 Reparil o Xylocaína jalea.
 Riñonera
 Bolsa para desperdicio.
 Caucho protector.
 Vaselina o solución salina
PROCEDIMIENTO

 Brinde comodidad y seguridad al paciente.
 Coloque al niño en posición ginecológica o decúbito prono.

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 Pida la colaboración de la madre o del padre para que tranquilicen al niño y se

mantenga relajado.
 Lubrique el dilatador e introdúzcalo adecuadamente, manténgalo introducido
durante 60 segundos.
 Repita el procedimiento con el número de dilatador siguiente hasta llegar al indicado
según orden médica.
 Suspenda el procedimiento si encuentra resistencia al paso o se produce excesivo
dolor al paciente.
 Lave y deje el equipo limpio y en orden.
 De instrucciones a la madre sobre la frecuencia con que debe repetir el
procedimiento en casa y cuando debe regresar.
.1. APLICACIÓN DE MEDIOS FISICOS ANTITERMICOS
DEFINICION
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería, mediante el cual aplica

líquidos fríos a la piel del paciente para reducir la temperatura corporal elevada, puede ser
por medio del baño, compresas húmedas o colocación de sabanas húmedas al paciente.
OBJETIVOS
 Evitar hipertermia.
 Mantener temperatura corporal dentro de cifras normales.
PERSONAL
 Enfermera

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PRECAUCIONES

 Como el paciente está irritable por su estado explíquele que no es un baño común,
que puede sentir más frío.
 Brinde educación a la familia para utilizar el método en la casa en caso de fiebre.
 Seguimiento continúo de los signos vitales, en particular los parámetros
cardiorespatorios.
EQUIPO
 Compresas.
 Sabanas.
 Toalla.
 Equipo para baño en ducha o cama.
 Agua fría.
 Termómetro
PROCEDIMIENTO

 Acompañe el paciente a la ducha si va a realizar baño o realice el baño en cama en
caso necesario, según la técnica establecida.
 Explique el procedimiento en forma sencilla al paciente y/o familia, para obtener su
colaboración.
 Mida la temperatura para confirmar la hipertermia.
 Coloque al paciente en posición cómoda.
 Deje al paciente con el mínimo de ropa.
 Coloque las compresas o sabanas dentro del recipiente de agua fría.
 Exprima las compresas o sábanas y colóquelas sobre el paciente(axilas, frente,
inglés, huecos poplíteos y flexura del codo).
 Cambie las compresas o sabanas cuando estas se calienten.
 Controle frecuentemente la temperatura.

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 Repita el procedimiento hasta que la temperatura haya descendido a menos 38ºC.

 Si esta medida no es eficaz, informe oportunamente al médico.
 Enseñe al paciente y familia el manejo de la fiebre y a comunicar cualquier
sintomatología relacionada con la misma.
 Deje al paciente seco, limpio y cómodo.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN DESINVAGINACION
DEFINICION
Es el apoyo prestado por el personal de enfermería al médico que realiza una reducción de
invaginación. La invaginación intestinal también conocida como intususcepción intestinal,
consiste en la introducción de un segmento de intestino dentro del segmento de intestino
distal adyacente a él es la entidad que más frecuentemente produce en lactantes
obstrucción intestinal cursando con cuadro clínico de dolor abdominal característico,
vómito y evacuación con sangre. La reducción de invaginación es el procedimiento
indicado por el cirujano con asistencia del radiólogo donde se utiliza solución fisiológica
bajo presión y visualización directa. También se realiza con bario y visualización por medio
de fluoroscopio.
OBJETIVOS
 Normalizar el tracto gastrointestinal.

 Evitar procedimiento quirúrgico.
PRECAUCIONES

 Mantenga acceso venoso periférico permeable.
 Evite hipotermias.
 Explique el procedimiento al familiar del paciente.
 Verifique que el consentimiento informado, este diligenciado
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EQUIPO
 Xylocaína jalea.
 Solución salina 1000 CC.
 Sonda Foley 26.
 Bolsa para gastroclisis y plástica.
 Adhesivo ancho.
 Tensiómetro
 Guantes.
 Gasas.
 Jeringas 10 CC.
PROCEDIMIENTO

 Traslade al paciente al sitio indicado para el procedimiento, según protocolo.
 Coloque los 1000 cc solución salina en la bolsa de gastroclisis.
 Coloque al paciente en posición decúbito dorsal.
 Lubrique la sonda Foley con Xylocaína jalea.
 Sujete los glúteos con adhesivo después de introducida la sonda por el recto.
 Regrese el paciente a su unidad.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN PEQUEÑAS CIRUGIAS.
DEFINICIÓN
 Coloque los 1000 cc solución salina en la bolsa de gastroclisis.

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 Coloque al paciente en posición decúbito dorsal.

 Lubrique la sonda Foley con Xylocaína jalea.
 Sujete los glúteos con adhesivo esparadrapo después de introducida la sonda por el
recto.
 Regrese el paciente a su unidad.
EQUIPO
 Equipo de pequeña cirugía.

 Equipo de anestesia local.
PROCEDIMIENTO

 Prepare psicológicamente al paciente.
 Canalice vena periférica si el caso lo amerita.
 Coloque al paciente en la posición más adecuada de acuerdo al procedimiento a
realizar.
 Inmovilice al paciente o solicite ayuda si la necesita.
 Asista al médico en el procedimiento.
 Cubra la herida.
 Administre líquidos ordenados.

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 Tome muestras para laboratorios ordenados según protocolo.

.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN ARTROCENTESIS
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una artrocentesis.
La artrocentesis es una técnica de punción mediante la cual se extrae líquido sinovial por
simple aspiración con fines diagnósticos o terapéuticos. Permite distinguir diferentes
alteraciones como traumatismos, infecciones, enfermedades inflamatorias, etc.
OBJETIVOS
 Establecer un diagnóstico.
 Disminuir el dolor.
 Tomar muestras para laboratorio o patología.
PRECAUCIONES

 Coloque hielo local según protocolo.
 Administre antibióticos según ordenes médicas.
 Observe estricta técnica aséptica.
 Verifique que Diligencie el consentimiento informado este diligenciado
EQUIPO
 Jeringas.
 Aguja calibre No.20 ó mayor.
 Tubos estériles.
 Frascos para patología.

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 Esparadrapo.
 Analgesia local
PROCEDIMIENTO

 Prepare psicológicamente al paciente.
 Coloque en posición adecuada al paciente.
 Permita la presencia del familiar durante el procedimiento.
 Realice asepsia del sitio a puncionar.
 Reciba muestras según orden médica, rotúlelas y envíelas al laboratorio o
patología según protocolo.
 Cubra el sitio de punción.
.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN REDUCCIONES CERRADAS
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una reducción
cerrada. La reducción cerrada consiste, en la colocación de los fragmentos óseos de una
fractura en posición anatómica sin exposición del foco de fractura, utilizando para ello una
férula o un yeso.
OBJETIVOS
 Disminuir el dolor.
 Estabilizar fracturas.
 Evitar deformidades.
PRECAUCIONES

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 Verifique que el material a utilizar corresponda al solicitado.

 Diligencie el consentimiento informado.
 En fracturas de miembros superiores, retire anillos y entréguelos a la familia.
EQUIPO
 Balde con agua.

 Vendajes de yeso.
 Vendajes de algodón laminado.
 Guantes.
 Vendas elásticas.
 Compresa.
PROCEDIMIENTO

 Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
 Administre analgésico ordenado según protocolo.
 Coloque al paciente en posición adecuada según el miembro afectado.
 Limpie los restos de yeso que queden sobre la piel del paciente.
 Tramite toma de placas de control.
 Presente placas de control al ortopedista para que defina conducta a seguir.
 Brinde educación al paciente o familiar sobre los cuidados con el yeso, posición
adecuada del miembro afectado y posibles complicaciones.
 Antes del egreso verifique si el yeso está muy apretado, si hay edema, y dolor
excesivo.
 Observe movilidad, calor y perfusión distal.
 Informe anormalidades encontradas al ortopedista.
 Entregue al paciente o familiar carnet de egreso, fórmula médica y placas de Rx.
 Si las placas de Rx. no han sido leídas, envíelas al departamento de radiología para
su respectiva lectura.

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 Agilice trámites para el egreso del paciente o traslado a observación.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS.
DEFINICIÓN
Administración de sustratos de energía y otros nutrientes que satisfacen totalmente los

requerimientos del organismo a través de una vía intravascular. Las cantidades de
nutrientes y energía proporcionados se pueden adaptar solo para cubrir los requerimientos
basales o para satisfacer una necesidad aumentada por mayores pérdidas, deficiencias
previas o aumento de las necesidades energéticas.
OBJETIVO
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES

 Utilice técnica aséptica estricta para su instalación.
 Destinar via exclusiva para la administración de NPT
 Si se contaminan los equipos o hay fugas proceda a suspender e informar al médico
y al servicio de nutrición
 Esté alerta a los signos de infección del sitio de inserción del catéter
 Al terminar y según orden médica continúe con líquidos Endovenosos basales
según necesidades metabólicas del R.N.
 El cálculo de los requerimientos necesarios para la NPT es realizado por el
nutricionista.

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 Constatar la etiqueta de la NPT con las indicaciones médicas.

 No aumente el goteo, ya que se pueden presentar complicaciones como
hiperglucemia, diuresis hiper-osmolar y en casos graves provocar convulsiones,
coma y fallecimiento.
 No disminuya el goteo, puede presentarse hipoglucemia, puesto que el paciente no
recibirá los requerimientos calóricos y de nitrógeno que necesita en caso de no
tener vía oral.
 Prepare al paciente, explicar el procedimiento a la madre o familiar a cargo del
cuidado del recién nacido.
 Controle los signos vitales.
 Tome glucometria diariamente a las 6 am
 Verificar que la mezcla de nutrición parenteral viene en empaque protegido de la luz
de lo contrario recubra la bolsa y la tubuladora para su administración.
 Cuando los recién nacidos están en fototerapia debe protegerse todo el equipo de la
luz.
 No tomar muestra de sangre en la misma extremidad donde se está pasando NPT
EQUIPO
 Bolsa con la nutrición parenteral forrada en material para proteger de la luz
 Equipo para la bomba de infusión. Proteger con material para proteger del calor y
luz de lámpara de fototerapia.
PROCEDIMIENTO

 Verifique la orden médica con el rótulo de la bolsa de N.P.T.
 Inserte el equipo en la bolsa de nutrición parenteral y púrguelo.
 Compruebe la permeabilidad del equipo
 Conecte la bomba de infusión.
 Cierre el catéter central con su pinza deslizante o de seguridad.
 Instale el equipo a una de las vías del catéter central.

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 Inicie la infusión a la velocidad prescrita desde el inicio.

 Deseche residuos según PGRHS.
 Retírese los guantes y realice higiene manos.
 ALIMENTACIÓN ENTERAL EN RECIÉN NACIDOS.
DEFINICIÓN
La Nutrición enteral en el RN consiste en la administración por vía digestiva de los

nutrientes necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, generalmente la
administración se realiza mediante algún tipo de sonda orogástrica que suprime la etapa
bucal y esofágica por ella se administran la propia leche materna, fórmulas de leches
industriales o algún nutriente químico definido.
OBJETIVOS

 Disminuir el riego de atrofia gastrointestinal, complicaciones metabólicas, sépticas y
mecánicas.
 Alimentar al niño con reflejo de succión ausente o débil. (prematuro o malformado).
 Alimentar al niño con problemas respiratorios.
PERSONAL
 Enfermera
PRECAUCIONES
 En el neonato no se pasa la sonda por la nariz ya que ellos son respiradores

nasales.
 Cambiar las sondas cada 84 hs, para evitar el posible crecimiento bacteriano y
lesiones en la región oro faringe.
 Verificar que la dieta que se va a administrar al paciente se corresponda con la

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indicada por el médico, en cuanto a cantidad y composición.

 Administrar la dieta con la concentración y flujo adecuado. No administrar a altas
velocidades para evitar contenido gástrico.
 Extremar las medidas asépticas, con la higiene de manos antes, durante y después
de la manipulación.
 Administrar la alimentación siempre por gavaje, no por presión.
 El contenido alimentario obtenido a través de la SOG se mide, si es contenido claro,
limpio se devuelve al estomago ya que está muestra contiene electrolitos; si es
bilioso o con secreciones sanguinolentas, se elimina, se realiza un lavado gástrico y
se suspende la VO, dejando la SOG a drenaje.se informa al medico
EQUIPO
Sonda de alimentación numero 6 Marcada con línea para guiarse en la introducción de la

misma.
 Cinta adhesiva.
 Agua destilada para lavar la S.O.G.
 Una jeringa de 3cc o 5cc para lavar la S.O.G.
 Jeringa de 5, 10 o 20 c/c. para alimentación.
 Fórmula láctea.
 Equipo perfusor o bomba de infusión si es alimentación continua.
PROCEDIMIENTO

 Revise el equipo a utilizar.
 Realice el marcaje de la sonda, midiendo desde la base de nariz al lóbulo de oreja y
desde ahí hasta la apófisis xifoides.
 Prepare al RN para el procedimiento, dejando siempre el tórax descubierto en caso
de usar camisa, con el fin de visualizar el punto exacto de inserción de la SOG.
 Realice paso de la sonda orogástrica, según protocolo (4.1.CATETERISMO
GÁSTRICO.).
 Mida con la jeringa el volumen lácteo a administrar a gavaje por la S.O.G. sin dejar
de observar coloración del niño. Luego pase 1 – 2cc de agua con la jeringa de 5cc
para lavar la sonda, evitando que se tape o colonice con bacterias.

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VERSION: 3
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 Mida el residuo gástrico antes de administrar una segunda dosis de alimentación.

Cuando el residuo es mayor al 30% de lo indicado se devuelve al estomago en caso
de que este sea limpio, si es de un color o consistencia diferente se desecha, se le
informa al médico de turno y el decide si se suspende la alimentación y que líquidos
endovenosos de base se instalaran.
 Coloque el niño decúbito dorsal o en decúbito lateral derecho, acuñándolo con un
rodillo, con elevación de 30°para evitar broncoaspiración en caso de que ocurra
regurgitación o vómito.
 Lave y deje el equipo utilizado limpio y en orden.
 Deseche residuos según PGRHS
 Elabore registros clínicos en el software institucional registrando:
 Cambio de sonda.
 Cantidad y tipo de alimentación administrada.
 Tolerancia.
INSTALACIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual el profesional de enfermería realiza el paso de un

catéter periférico.
El catéter epicutáneo es un catéter venoso central radio opaco graduado

longitudinalmente, largos y flexibles que permite efectuar al recién nacido la administración
de tratamientos y nutrición parenteral o cualquier otra solución I.V. por periodos
prolongados a través de una punción venosa periférica. Los catéteres centrales de acceso
periférico ofrecen una alternativa a la colocación quirúrgica de catéteres centrales. Se
precisa distinguir entre vena periférica y central para la cateterización venosa central.
OBJETIVOS
 Tener una vía venosa permeable.

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VERSION: 3
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 Administrar medicamentos.
PERSONAL
 Medico
 Enfermera
PRECAUCIONES
 La persona que realiza este procedimiento debe tener la habilidad para el mismo.
 No debe utilizarse jeringas de 1cc para paso de medicamentos por el catéter
epicutáneo.
 No se permite el paso de componentes sanguíneos, ni se debe tratar de obtener
muestras de sangre para análisis.
 Se debe realizar la primera curación en las primeras 24 horas luego cada 48 horas.
 Cada vez que se administre un medicamento, se debe realizar lavado con SSN
0.9%.
 La curación y manipulación del catéter percutáneo se debe realizar siempre con
guantes estériles, para disminuir los focos infecciosos.
 Si el catéter no está siendo usado continuamente existe el riesgo de deterioro por
obstrucción, por esa razón se debe dejar una infusión continua de SSN 0.9% a
razón de 0.1cc/hora, según indicación médica.
 No usar flujos superiores a 30cc/hora; el material del catéter no está diseñado para
soportar estas presiones.
 Inicie el procedimiento acompañado de una auxiliar de enfermería.
EQUIPO
 Catéter epicutáneo.
 Bandeja estéril
 Paquete estéril que contiene:
 Campo.
 Compresas (2).
 Jeringa de 10ml (1).

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Soluciones para asepsia.

 Cinta adhesiva
 SSN 0.9%.
 Gorro y tapabocas
 Gasas.
 Tijeras.
PROCEDIMIENTO
 Informe al familiar el procedimiento a realizar y haga firmar consentimiento

informado.
 Colóquese gorro, y tapabocas
 Elija la vena adecuada, preferiblemente en extremidades superiores (Basílica,
cefálica, auxiliar).
 Coloque adecuadamente al paciente. Medidas de confort: rodillo, chupete (está
científicamente comprobado el uso de la succión para manejo del dolor en R.N.).
 Monitorice al paciente durante el procedimiento.
 Realice lavado quirúrgico de manos.
 Colóquese bata estéril y guantes.
 Realice preparación de la piel del R.N. con solución antiséptica según protocolo y
coloque el miembro elegido sobre una compresa estéril.
 Cámbiese los guantes, coloque el campo estéril, sobre el miembro elegido (si es
superior gire la cabeza al mismo lado del miembro elegido) para evitar el
desplazamiento del catéter a vasos sanguíneos superiores como yugulares o venas
faciales.
 Mida desde el sitio de inserción, hasta la prominencia ósea del acromion, luego
desde allí hasta la línea media esternal; la suma de las dos medidas es la longitud a
introducir el catéter.
 Arme el catéter epicutáneo purgándolo con solución salina al 0.9%, cierre
inmediatamente la llave del catéter, revise la medida métrica con los puntos
marcados en el catéter y tenga en cuenta la longitud a introducir.
 Coloque el torniquete para visualizar la vena.
 Tome el pericraneal por la mariposa, introduzca el bisel en la vena seleccionada,
observe la salida de sangre atreves del mismo inmediatamente retire el torniquete.
 Tome rápidamente el catéter con la pinza sin garra (en su defecto tómelo con la

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mano).
 Introduzca el catéter avanzando suavemente sin resistencia. En caso de encontrar
resistencia pídale a la auxiliar de enfermería queadministre con la jeringa solución
salina al 0.9% a medida que va introduciendo el catéter como opción de dilatación
venosa.
 Retire cuidadosamente la mariposa desenroscando la conexión, al insertar el
catéter hasta la medida seleccionada.
 Empate nuevamente el conector azul al extremo del catéter, introduzca nuevamente
solución salina al 0.9% y cierre inmediatamente la llave del mismo.
 Fije el catéter directamente al miembro con adhesivo revisando que no haya
sangrado en el sitio de la inserción.
 Coloque sobre la cinta adhesiva: Fecha, hora y nombre de quien realiza el
procedimiento.
 Instale inmediatamente la mezcla indicada.
 Retírese los guantes y realice asepsia de manos.
 Elabore registros clínicos en el software institucional
 Verifique por medio de Rx la ubicación del catéter (Previa orden médica).

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FECHA: SEP 2017
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CAPITULO XVII
 RELACIONADOS CON EL AREA URGENCIAS
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE INTOXICADO
DEFINICIÓN
Es la asistencia de Enfermería al paciente que ha inhalado, ingerida voluntaria o

accidentalmente, cualquier sustancia tóxica que produce lesión al organismo por su
acción química.
OBJETIVO
 Eliminar o inactivar el tóxico antes de que se absorba.
PRECAUCIONES

 Evite provocar vómito en los siguientes casos:
 Si se observan quemaduras en labios y boca.
 Si el aliento es a kerosene, gasolina o derivados.
 Cuando las instrucciones del producto así lo indiquen
 Si está inconsciente o presenta convulsiones.
 Si han transcurrido más de dos horas de haber ingerido el producto.
 Mantenga la vía aérea libre de secreciones.

 Trate de obtener información acerca de la sustancia causante de la intoxicación.
EQUIPO
 Equipo de ven punción.

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FECHA: SEP 2017
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 Equipo para lavado gástrico.
 Equipo de cateterismo vesical, nasogástrica y
 Notifique el evento a Epidemiología en caso que la intoxicación sea causada por

gases, plaguicidas, alimentos o agua.
 Retire ropas y aplique agua sobre la piel si la intoxicación es dérmica.
 Valore patrón ventilatorio.
 Administre oxígeno según orden médica.
 Tome muestras de sangre y/o orina para exámenes de laboratorio, rotúlelas y
envíelas al laboratorio según protocolo.
 Realice cateterismo gástrico según protocolo.
 Realice lavado gástrico si está indicado según protocolo.
 Realice cateterismo vesical, posterior a esto tome muestra de orina para fines
diagnósticos según protocolo.
 Administre tratamiento médico según órdenes.
 Retírese guantes y lávese las manos.
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada al paciente que se encuentra en crisis hipertensiva.

La hipertensión arterial se presenta por el aumento en las cifras de tensión arterial sistólica
por encima de 140 mm Hg, y/o de la tensión arterial diastólica por encima de 90 mm/Hg.
La crisis hipertensiva se basa exclusivamente en la detección de la elevación brusca de la
tensión arterial en relación con las cifras tensionales habituales del paciente. Hay que
tener presente que cifras tensionales superiores al rango normal no constituyen crisis
hipertensiva si la elevación se ha producido en forma paulatina, sino debido a una

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hipertensión arterial mal controlada.
OBJETIVO
 Identificar oportunamente daño de órgano blanco.

 Proporcionarle un ambiente tranquilo y seguro.
PRECAUCIONES

 Cambie periódicamente el brazalete de brazo para evitar lesiones en la piel.
 Programe el monitor para toma cíclica dependiendo el estado del paciente.
 Mantenga al paciente en reposo absoluto.
EQUIPO

 Monitor completo o Dinamap.
Observe precauciones generales.
 Realice medición de la tensión arterial en ambos brazos. (

 Canalice vena e instale líquidos Endovenosos o coloque catéter heparinizado.
 Vigile estado de conciencia.
 Tome muestras de sangre, rotúlelas y envíelas al laboratorio según protocolo.
 Administre oxígeno según prescripción.
 Coordine el traslado y toma de ayudas diagnósticas.

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 Proporcione comodidad y seguridad.

 De apoyo emocional al paciente con el fin de disminuir la angustia.
 Procure reposo absoluto y evite situaciones que puedan perturbarlo.
 De información al paciente y a la familia sobre el estado de salud.
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE

PULMON
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada al paciente con diagnóstico de edema agudo de

pulmón. El edema agudo de pulmón corresponde a una acumulación de líquido
procedente de la circulación pulmonar en el interior de los pulmones, habitualmente como
complicación de una insuficiencia cardiaca izquierda de evolución rápida. Se produce por
falla del ventrículo izquierdo, produce aumento de la presión en la aurícula izquierda y,
retrógradamente, en las venas y capilares pulmonares; se genera así una congestión
pulmonar voluminosa, y parte de la sangre, el líquido plasmático, atraviesa la membrana
de capilares y alvéolos inundando el parénquima pulmonar. El edema agudo de pulmón
constituye una urgencia que requiere tratamiento inmediato, porque dificulta la normal
oxigenación de la sangre produciendo hipoxia tisular, pudiendo provocar la muerte en
horas. Un paciente con edema agudo de pulmón presenta: ansiedad, inquietud, disnea
súbita, respiración estertorosa, ortopnea, tos (a menudo productiva, con esputo espumoso
de color rosado), disminución de la cantidad de orina emitida, diaforesis, cianosis y
nerviosidad intensa.
OBJETIVO
 Mejorar el intercambio gaseoso.

 Disminuir el retorno venoso.
 Proporcionar comodidad y seguridad.

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PRECAUCIONES

 Proporcione seguridad al paciente, la hipoxia cerebral produce alteraciones
neurológicas.
 Mantenga al paciente en reposo absoluto. (posición semi flower).
EQUIPO
 Equipo de Monitor cardiaco y signos vitales.

.1.1. Actividades De Enfermería

 Administre oxigeno húmedo al 100% mediante presión positiva, según protocolo.
 monitorice y controle signos vitales, según protocolo.
 Canalice vena y coloque catéter heparinizado, según protocolo.
 Tome muestras para laboratorio, rotúlelas y envíelas al laboratorio, según protocolo.
 Coloque al paciente sentado con las piernas descendidas de la cama para disminuir
el retorno venoso.
 Coordine el traslado y toma de ayudas diagnósticas.
 Realice cateterismo vesical, tome muestra de orinarotúlela y envíela al laboratorio,
según protocolo.
 Informe al paciente y familia con explicaciones claras y sencillas el estado del
paciente.

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 Controle estrictamente líquidos administrados y eliminados.

 Informe al médico inmediatamente, cualquier signo de alarma.
 Deje al paciente limpio, seguro y cómodo.
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON SHOCK ANAFILACTICO
DEFINICION
Es la atención de enfermería prestada al paciente con manifestaciones de Shock

anafiláctico. El Shock anafiláctico es una reacción sistémica muy severa desencadenada
por la liberación de sustancias biológicamente activas, las cuales afectan múltiples
órganos principalmente el cardiovascular y respiratorio; es la consecuencia de una
reacción inmunológica, provocada por antígenos, que reaccionan en contra de anticuerpos
específicos. La reacción por antígenos verdaderos (proteínas, venenos de insectos, etc.,)
y también por haptenos (medicamentos, penicilina, medio de contraste para exámenes de
rayos X). En esta reacción antígeno-anticuerpo se liberan sustancias mediadoras
(histamina, serótina, bradiquinina) las cuales causan una dilatación de los vasos pre
capilares al tiempo con una constricción de las vénulas postcapilares, esto implica
secuestro de volumen en las vías terminales de flujo sanguíneo y una reducción aguda del
retorno venoso aparte de constricción bronquial.
El personal de enfermería debe estar atento a la aparición de los siguientes signos y

síntomas:
CARDIO- NEUROLÓ
CUTÁNE RESPIRATO GASTROINTESTIN - ÁCIDO
OS RIOS VASCULA ALES BÁSICOS
RES GICOS

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-
Academi
-Rubor. -Disfonía. a
metabóli
- -Estridor. Hipotensió ca y
-Vómito.
Urticaria. -Dificultad n. -Coma. respirato
-Náuseas. ria.
-Eritema. respiratoria. -Shock. -
-Diarrea. Convulsio -
-Prurito. -Tos. -Isquemia.
nes. Hipoxemi
-Dolor abdominal.
-Angioe- -Sibilancias. -Arritmias. a.
dema. -Cianosis. -
Hipercap
nia.
OBJETIVOS
 Mantener vías aéreas permeables.

 Evitar paro cardiorespiratorio.
PRECAUCIONES

 Garantizar la permeabilidad de la vía aérea
 Suspenda cualquier infusión de medicamentos que se estén administrando en el
momento de iniciarse la sintomatología.
 Diligencie el formato de fármaco vigilancia en caso de que la reacción sea
secundaria a la administración de medicamentos.
EQUIPO
 Equipo monitoreo cardiaco y de signos vitales.

 Equipo de R. C. C. P.
 Monitor cardiaco.

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 Lávese las manos y colóquese guantes según protocolo.
 Controle los signos vitales según protocolo.
 Canalice vena según protocolo si no tiene una vía permeable.
 Coloque al paciente en posición de Trendelemburg.
 Suspenda infusión de antibióticos si se están administrando.
 Valore llenado capilar y color de la piel.
 Tome muestras, rotúlelas y envíelas al laboratorio según protocolo.
 Administre oxigeno húmedo según protocolo.
 Vigile patrón hemodinámico en forma continua.
 Este atento a la aparición de signos y síntomas, respiratorios, cardiacos,
neurológicos, cutáneos, gastrointestinales, ácido básicos e informe oportunamente.
 Lave y deje el equipo utilizado en orden.
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA
DEFINICION
Es la atención que presta el personal de enfermería al paciente con insuficiencia

respiratoria aguda. Existe insuficiencia respiratoria siempre que el intercambio de dióxido
de carbono por oxígeno en los pulmones no puede efectuarse con la velocidad del
consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono en las células del organismo,

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lo cual resulta en una caída de la tensión del oxígeno arterial (hipoxemia) y elevación de
las tensiones del dióxido de carbono arterial (hipercapnia). La insuficiencia respiratoria
aguda es la que aparece en el individuo en el que el pulmón fue estructural y
funcionalmente normal antes del comienzo de la presente enfermedad. Después de la
insuficiencia respiratoria aguda el pulmón puede recuperar su estado original. Dentro de
las causas de IRA tenemos:
 Ventilación inadecuada:
 Obstrucción de las vías respiratorias altas.
 Depresión del sistema nervioso central (administración de medicamentos en dosis
excesivas, lesión encefálica, accidentes cerebro vasculares, tumores del cerebro,
encefalitis, meningitis).
 Enfermedades de la médula espinal: polineuritis, miastenias poliomielitis.
 Postoperatorios inmediatos sobre todo cirugías torácicas o en la parte superior del
abdomen.
 Los efectos de los anestésicos y los narcóticos usados para controlar el dolor
(morfina, etc.).
 Procesos como el derrame pleural, neumotórax hemotórax.
 Traumas: TCE, trauma de vías aéreas superiores, neumotórax, hemotórax, fracturas
costales.
 Enfermedades como neumonía neumonitis química, asma bronquial, embolia y
edema pulmonar.
OBJETIVOS
 Favorecer el intercambio gaseoso.

 Mejorar el aporte de oxígeno y la eliminación de CO2.
 Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente.
PRECAUCIONES

 Mantenga las normas de asepsia.
 Monitoreo hemodinámico en el paciente haciendo énfasis en la oximetría del pulso.
 Monitoree permanentemente la oximetría.

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EQUIPO

 Equipo de vía aérea.
 Equipo de R.C.C.P.
 Ventilador mecánico.
 Equipo para toma de muestras para laboratorio.
 Equipo para cateterismo vesical.

 Realice control permanente de signos vitales según protocolo.
 Administre oxigeno húmedo, según protocolo al paciente que respira espontáneo
por medio de sondas nasales, mascarillas faciales, mascarillas faciales con
reservorio o por Venturi, según orden médica.
 Canalice vena e instale líquidos o coloque catéter heparinizado, según protocolo.
 Coloque el paciente en posición de Fowler.
 Practique el A.C.B. primario en caso que el paciente presente paro respiratorio.
 Instale ventilación mecánica, según protocolo, si es necesario.
 Si el paciente no está en paro respiratorio evalúe la respiración, mediante el
examen físico del tórax.
 Tome muestras de laboratorio clínico y gases arteriales, rotúlelas y envíelas
oportunamente según protocolo.
 Envié al paciente o tramite la toma de estudios radiólogos oportunamente.
 Realice cateterismo vesical, si esta ordenado, según protocolo.
 Asista al médico en los procedimientos necesarios.

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 Asista al paciente con ventilación mecánica según protocolo.

 Proporcione al paciente ambiente adecuado.
 Enseñe al paciente a toser en forma productiva.
 Asista al paciente de acuerdo a la dieta ordenada si sus condiciones lo permiten.
 Asista al paciente en sus necesidades de higiene, bienestar y confort.
Elabore registros clínicos según protocolo en el software institucional.
.1. MANEJO DE ENFERMERIA AL PACIENTE POLITRAUMATZADO
DEFINICION
Son las actividades de enfermería encaminadas a la atención del paciente poli

traumatizado, el cual ha sufrido lesiones complejas internas o externas de más de tres
órganos, alterando su función y que son producidas por un determinado agente.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad ocasionada por el trauma.

 Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
 Realizar control de columna cervical.
 Valorar termodinámicamente al paciente.
 Identificar lesiones.
 Preparar al paciente para exámenes diagnósticos.
 Preparar al paciente para cirugía de urgencia.
RECOMENDACIONES

 vía aérea está permeable.
 Ventilación adecuadamente
 Suministro de oxigenoterapia
 Determinar hemorragias internas y externas
 accesos venosos de gran calibre

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 Administrar líquidos endovenoso para recuperan volemia.

 Determinar tipo de fracturas e inestabilidad del paciente para movilizarlo.
 Evite exposición innecesaria del paciente.
 Evite enfriamiento del paciente.
 Explore exhaustivamente para evitar omitir lesiones presentes.
EQUIPO

 Equipo de transfusión sanguínea.
 Inmovilizadores de cuello.
 Equipo de cateterismo (vesical y oro gástrico).

 Inmovilice columna cervical.
 Controle signos vitales y monitorice al paciente, según protocolo.
 Coloque cánula orofaríngea.
 Canalice una o dos venas de grueso calibre según estado del paciente e instale
líquidos Endovenosos, según protocolo.
 Tome muestras de sangre para reserva y laboratorios ordenados, rotúlelos y
envíelos.
 Coloque vendajes oclusivos en sitios visibles de sangrado activo.
 Aspire secreciones según protocolo.
 Administre oxígeno, según protocolo.
 Retire ropas para examinar al paciente, rotule pertenencias y objetos de valor.
(cadena de custodia)

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 Evite hipotermia.
 Evite hipovolemia
 Inmovilice fracturas identificadas.
 Asista al médico en la intubación orotraqueal si se hace necesario.
 Si se hace fallida la intubación orotraqueal continúe proporcionando ventilación
manual con oxígeno al 100% utilizando el Ambú.
 Instale ventilación mecánica, según protocolo, si es necesario.
 Administre reposición sanguínea con unidades de glóbulos rojos.
 Coordine el traslado del paciente a ayudas diagnósticas (Rx y/o TAC).
 Realice y/o asista al médico en el lavado mecánico de heridas y déjelas cubiertas.
Prepare al paciente para sutura si es el caso.
 Prepare y administre medicamentos previa prescripción médica.
 Instale y vigile administración de sangre y sus derivados, según orden médica.
 Instale sonda vesical y/o orogástrica según protocolo.
 Realice estricto control de líquidos administrados y eliminados.
 Prevenga caídas y lesiones al paciente.
 Traslade y entregue el paciente a observación o salas de cirugía.
 De información al familiar del paciente sobre su estado de salud.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL.

DEFINICION
Es la atención inicial prestada por el personal de enfermería al paciente con diagnóstico de

trastorno mental. El estado de urgencia psiquiátrica entraña una alteración grave y
urgente de la conducta y del afecto, que imposibilita a la persona a enfrentarse a su
situación vital y conservar sus relaciones interpersonales. Los sujetos que acuden a un
hospital o son llevados por una urgencia psiquiátrica pueden ser:
.2. Hiperactivos (o violentos).

.3. Hipoactivos (o deprimidos).
.4. Suicidas.
.5. Con trastornos somatomorfos.
Los pacientes hiperactivos, muestran conducta alterada, poco colaboradora y paranoica

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ansiedad y sensaciones de pánico. Fácilmente ceden a impulsos agresivos y destructivos

y conducta social anormal. En algunos pacientes son evidentes el nerviosismo intenso, la
depresión y el llanto. Sus modales perturbados y ruidosos pueden provenir de intoxicación
por bebidas alcohólicas, drogas o ambas. En el paciente violento su conducta agresiva
es casi siempre episódica y constituye un medio de expresar sentimientos de ira, temor o
desesperanza con respecto a una situación. Usualmente el paciente tiene una historia de
explosiones de cólera, enojo o conducta impulsiva.
Los pacientes propensos a la conducta violenta generalmente pertenecen a uno de los
siguientes cuatro grupos:
 Funcional (casi siempre psicótico).
 Síndrome cerebral orgánico.
 Psicosis tóxica.
 Supresión de droga.
El paciente deprimido se encuentra temeroso, sus respuestas son lentas está aquejado
por sensaciones de falta de valía personal, culpa, indecisión, fácilmente sufre de insomnio,
empeoramiento de su estado de ánimo en la mañana su expresión facial es triste y tiene
sensación de aislamiento. El paciente con una depresión importante puede estar en peligro
de suicidarse, puede tener historia de intentos previos de suicidio.
En el paciente con trastorno conversivo hay presencia de sintomatología física derivada

de causas psicosociales Se presenta como la alteración de una función física, en forma
súbita, sin la presencia de patología orgánica que la sustente y ante la evidencia de
factores psicológicos relevantes, como precipitantes y acompañantes. Es de importancia
tener muy en claro que los síntomas no se producen a voluntad del paciente.
Los síntomas más comunes son:
 Alteraciones motoras y sensoriales.

 Parálisis, anestesia o analgesia de extremidades.
 Ataxia, alteraciones de la marcha con movimientos dramáticos e inestables sin que
el paciente se caiga.
 Disfagia afonía.
 Ceguera.
 Perdida de la conciencia, crisis convulsiva (seudo-convulsiones), en las cuales no
hay pérdida de la conciencia, los movimientos semejan convulsiones musculares
pero no siguen su patrón.
OBJETIVOS

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 Brindar seguridad al paciente.

 Evitar que el paciente cause daño o lesión a otras personas.
 Coordinar remisión a otra institución si se hace necesario.
PRECAUCIONES

 Evite provocar pánico en el servicio.
 Actúe con prudencia.
 Dé prioridad a la atención del paciente.
 Solicite a la familia que permanezca con el paciente.
EQUIPO


 Tome signos vitales tan pronto como la condición del paciente lo permita.
 Determine por datos proporcionados por la familia, si el paciente sufrió alguna vez
enfermedad mental, hospitalizaciones. u otras enfermedades (enfermedades
cerebrovasculares, hipoglicemia, epilepsias), consume alcohol o drogas, si
presentan crisis sus relaciones interpersonales.
 Trate de dominar la situación.
 La forma de tratar al paciente será calmada, firme y que inspire confianza.
 Decirle. “Estoy aquí para ayudarle”.
 Llame el paciente por el nombre.
 Háblele con precisión y claridad.
 Dele tiempo al paciente, deje que se calme solo y permítale que se torne dócil.

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 Muestre interés en él y óigalo con calma, estimulándole para que exprese sus
pensamientos y sentimientos.
 Ofrézcale explicaciones apropiadas, dígale la verdad.
 Administre medicamentos ordenados según tipo de paciente.
 Si el paciente es agresivo retire de su entorno cualquier objeto que pueda ser
utilizado como arma ofensiva.
 Use medios restrictivos tan solo como último recurso.
 Si el paciente está deprimido, precise si el paciente ha pensado o intentado el
suicidio. Si lo ha hecho no deje solo al paciente, prevenga cualquier situación de
riesgo.
 En el paciente con trastorno conversivo trate la ansiedad con medidas de apoyo
conductuales (relajación, meditación, incremento de la confianza del paciente en sí
mismo). Manténgalo informado de su condición clínica.
 Tramite interconsulta con el siquiatra según solicitud y coordine la presencia de los
familiares durante la valoración.
 Si el siquiatra lo considera, gestione la remisión del paciente al hospital mental
para hospitalización o para que sea tratado por la consulta externa con
tratamiento psiquiátrico, en compañía de sus familiares.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CHOQUE HIPOVOLÉMICO.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada al paciente que presenta pérdida de volumen

circulante sanguíneo efectivo debido a hemorragias agudas, depleción de líquidos o
deshidratación produciendo perfusión inadecuada de órganos y tejidos llevando a
alteraciones metabólicas celulares. Estas causas se distinguen entre sí mediante la
clínica, presentan piel fría y pálida, vasoconstricción, taquicardia y oliguria.
OBJETIVOS
 Apoyar la recuperación hemodinámica del paciente.

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VERSION: 3
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 Controlar causa de pérdida sanguínea.
PRECAUCIONES

 No traslade pacientes inestables hemodinámicamente a exámenes diagnósticos
(Rayos X, ecografía).
EQUIPO

 Equipo para intubación endotraqueal.
 Equipo para curación y/o sutura.
 Equipo para transfusión sanguínea.

 Establezca y mantenga la vía aérea permeable.
 Controle signos vitales, si es posible monitorice al paciente.
 Si es necesario prepare equipo y paciente para intubación endotraqueal.
 Controle signos vitales y monitorice al paciente.
 Administre oxígeno suplementario.
 Controle la hemorragia externa por presión directa.
 Prepare el equipo y al paciente para realizar suturas.
 Procure accesos venosos preferiblemente en miembros superiores con catéteres
calibre 14 ó 16.
 Tome muestras de sangre para hemoclasificación y pruebas cruzadas, rotúlelas y
envíelas al laboratorio.
 Inicie reanimación son soluciones parenterales isotónicas según orden médica.

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 Realice exposición del paciente en busca de traumas no evidentes al inicio de la

atención.
 Evite la hipotermia, infunda líquidos Endovenosos tibios.
 Realice cateterismo vesical según protocolo.
 Monitorice líquidos administrados y eliminados.
 Administre componentes sanguíneos según protocolo cuando estén indicados.
 Administre medicamentos (analgésicos, antibióticos, etc.) según protocolo.
 Coordine el traslado del paciente a estudios diagnósticos para que sean realizados
en forma rápida, una vez se haya controlado la urgencia.
 Prepare el paciente para ser llevado a cirugía si es necesario.
 Brinde seguridad y comodidad al enfermo.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCIDENTE OFÍDICO.
DEFINICION
Actividades de enfermería encaminadas a retardar la absorción y/o neutralización de la

acción del veneno de serpiente sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos como la
cascada de la coagulación y la transmisión neuromuscular.
OBJETIVOS
 Evitar absorción del veneno.

 Neutralizar la acción del veneno.
 Identificar complicaciones.
PRECAUCIONES

 Mantenga al paciente en reposo físico.
 Brinde medidas de seguridad (camilla con baranda cuando haya compromiso de
estado de conciencia).

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EQUIPO
 Suero antiofídico.
 Equipo para prueba de sensibilidad.
 Equipo para administración de medicamentos vía parenteral.
 Equipo para toma de muestra de laboratorio.
 Equipo de RCCP.
Notifique el evento a Epidemiología según protocolo.

Observe precauciones generales.
Lávese las manos y colóquese guantes según protocolo.
Controle signos vitales, si es posible monitorice al paciente.
Retire vendaje o torniquete que traiga el paciente.
Lave exhaustivamente la herida con solución salina normal.
Mantenga al paciente en reposo para evitar la absorción y propagación del veneno.
Canalice vena e inicie líquidos Endovenosos según protocolo.
Tome muestras de sangre para exámenes de laboratorio según protocolo.
Realice prueba de sensibilidad al suero antiofídico CONJUNTIVAL O
INTRADERMICA en dilución del suero 1:100 (0,1ml de suero antiofídico en 9,9 ml
de SSN)
CONJUNTIVAL
1 gota de la dilución en un ojo y 1 gota SSN en el otro ojo prueba testigo, en caso de
ser positiva ocurre congestión, lagrimación, hinchazón y prurito.
INTRADERMICA
Antebrazo 0,1 ml pápula > 10mm de diámetro en el sitio de la inoculación y en 15

minutos se interpreta.
 Si la prueba de sensibilidad es positiva, informe al médico y administre la

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medicación ordenada.
 Administre el número de ampollas de suero antiofídico según la lesión sea
considerada leve, moderada o grave.
 Independientemente de la prueba de sensibilidad negativa, esté preparado para
tratar una reacción anafiláctica.
 Aplique el suero antiofídico por vía intravenosa disuelto en 300cc de SSN 0.9% o
Dextrosa 5%, iniciando 15 ml/h en los primeros 15 minutos y si no presenta
reacciones de hipersensibilidad adminístrelo en un tiempo no mayor de 30-60
minutos.
 Vigile signos de compromiso respiratorios, aleteo nasal, dificultad respiratoria, tiraje
intercostal.
 Vigile signos de síndrome compartimental (edema, tumefacción, ausencia de pulsos
periféricos, cianosis, hipotermia) en el miembro afectado.
 Aplique profilaxis antitetánica, si esta ordenada.
 Detecte y notifique oportunamente signos de alteración de la coagulación (epistaxis,
sangrado de vías digestivas, equimosis, petequias).
 Pase sonda vesical según protocolo si está indicada.
 Reclame reportes de laboratorio oportunamente.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ÚLCERAS EN MMII.
DEFINICION
Actividades de enfermería encaminadas a agilizar el proceso de cicatrización realizando

curaciones y educando al paciente y su familia. Las úlceras de miembros inferiores son
con frecuencia causadas por venas varices.
OBJETIVOS
 Promover el proceso de cicatrización.

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 Disminuir la estancia hospitalaria.

 Brindar educación al paciente y a su familia.
PRECAUCIONES

 Disminuya la ansiedad del paciente.
 Utilice medidas de aislamiento si existe herida contaminada.
 Proteja las úlceras de los MMII con almohadas para evitar roces con elementos
extraños.
 Lave los pies por lo menos una vez al día.
 Seque los pies cuidadosamente sobre todo en la región interdigital pero evite roces
o frotes enérgicos.
 Mantenga MMII elevado.
EQUIPO
 Equipo de curaciones.

 Explique el procedimiento al paciente para disminuir estrés, ansiedad, angustia y
preocupación.
 Explique al paciente y su familia la situación clínica y la importancia de su
participación.
 Administre analgesia ½ hora antes de iniciar la curación si está indicado.
 Valore detallada y minuciosamente la úlcera, identificando tamaño, zonas de
necrosis, infección y flebitis y proceda a realizar su manejo.
 Realice curación según protocolo.
 Proteja la integridad de la piel circundante a la úlcera.
 Tome muestra para cultivo según protocolo, si observa secreción purulenta.
 Cubra la úlcera según protocolo.
 Realice ejercicios pasivos para evitar retracciones del miembro afectado.

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 Deje cómodo y limpio al paciente en la unidad.
 Eduque al paciente y a su familia en la responsabilidad del autocuidado, dieta y
curaciones.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CONVULSIONES.
DEFINICION
Son todas las acciones de enfermería encaminadas a prestar atención al paciente que
presenta un estatus convulsivo. El origen de las crisis puede estar en una lesión cerebral
subyacente, en una lesión estructural del cerebro, o formar parte de una enfermedad
sistémica, o bien ser idiopática (sin causa orgánica). Las convulsiones varían según el tipo
de lesión, y pueden consistir en pérdida de consciencia, espasmos de partes del cuerpo,
explosiones emocionales, o periodos de confusión mental.
OBJETIVOS
 Controlar episodios convulsivos.

 Brindar seguridad al paciente.
PRECAUCIONES

 Permita que un familiar acompañe al paciente.
 No deje solo al paciente.
 No sujete al paciente durante la crisis, pues las contracciones son fuertes y puede
causar fractura.
EQUIPO

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 Elementos de sujeción.
 Medicamentos anticonvulsivos.

 Proteja al paciente de lesiones.
 Aflójele la ropa, no descuide la privacidad del paciente.
 Canalice vena de buen calibre según protocolo.
 Administre medicamentos anti-convulsivantes según protocolo.
 Administre oxigeno húmedo según necesidad.
 Permanezca junto al paciente, para controlar efectividad del tratamiento.
 Coloque al paciente en camilla con barandas para evitar traumatismos y
complicaciones.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE DIABÉTICO DESCOMPENSADO.
DEFINICION
Actividades de enfermería encaminadas al manejo y atención del paciente diabético que

presenta cetoacidoasis diabética, status hiper-osmolar, hipoglicemia. Más que una entidad
única, la diabetes es un grupo de procesos con causas múltiples, el páncreas humano
segrega una hormona denominada insulina que facilita la entrada de la glucosa a las
células de todos los tejidos del organismo, como fuente de energía. En un diabético, hay
un déficit en la cantidad de insulina que produce el páncreas, o una alteración de los
receptores de insulina de las células, dificultando el paso de glucosa. De este modo
aumenta la concentración de glucosa en la sangre y ésta se excreta en la orina; siendo

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una enfermedad multiorgánica ya que puede lesionar los ojos, riñones, el corazón y
sistema vascular.
Debido al fallo de la fuente principal de energía, que es la glucosa, el organismo empieza

a utilizar las reservas de grasa, esto produce un aumento de los llamados cuerpos
cetónicos en la sangre, cuyo PH se torna ácido interfiriendo con la respiración y se
produce entonces el coma cetoacidótico e hiperosmolar.
En este tipo de pacientes puede darse otro trastorno, como es la hipoglicemia,

caracterizado por un descenso por debajo de lo normal del nivel de glucosa en sangre.
Sus síntomas incluyen debilidad, temblores, excitación, ansiedad y palidez. Los pacientes
pueden mostrar también cambios marcados de personalidad y parecer intoxicados. La
hipoglicemia es resultado del hiperinsulinismo, o exceso de insulina, debido a una
sobredosis de insulina (en el caso de personas que sufren diabetes mellitus), o a un
exceso de su producción por parte del organismo. La insulina contribuye a regular el
metabolismo de los hidratos de carbono. Cuando hay hiperinsulinismo tiene lugar una gran
depleción de glucosa debida a su transformación en glucógeno hepático y muscular, y en
grasas en el tejido adiposo.
OBJETIVOS
 Mantener niveles de glucosa dentro de límites normales.

 Mantener un adecuado patrón ventilatorio.
 Evitar hipoglicemia severas.
 Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
 Disminuir reingreso de pacientes.
PRECAUCIONES

 Utilice dispositivos de sujeción para evitar accidentes.
 En el paciente inconsciente sospeche siempre de hipoglicemia.
 Controle constantemente los niveles de azúcar en sangre durante el tratamiento ya
sea para híper o hipo-glicemia.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 486 de 504
EQUIPO
 Equipo para toma de glucometria.
 Equipo de cateterismo nasogástrico.
 Equipo de oxigenoterapia:
 De bajo flujo: Cánula nasal
 Alto Flujo: Venturi

 Brinde seguridad al paciente.
 Administre oxígeno según necesidad.
 Canalice vena de buen calibre según protocolo.
 Administre líquidos Endovenosos según orden medica: según protocolo de insulina
infusión IV, dextrosa al 10% infusión IV
 Tome muestra de gases arteriales según protocolo.
 Vigile estado de conciencia.
 Realice mediciones de glicemia capilar, con la frecuencia que el estado del paciente
lo requiera, según protocolo.
 Pase sonda vesical según protocolo y déjela a drenaje.
 Pase SNG en caso de distensión gástrica, oclusión intestinal, pancreatitis o
pacientes inconscientes, según protocolo.
 Tome medidas inmediatas respecto de la causa precipitante de la
descompensación.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Controle electrolitos séricos.
 Reclame oportunamente reportes de exámenes realizados.
 Eduque al paciente y a su familia para evitar descompensaciones o complicaciones.
MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO.
DEFINICION
Son los cuidados de enfermería que se le realizan al individuo que presenta un Infarto
Agudo del Miocardio (I.A.M.). El I.A.M es causado por el estrechamiento gradual de las
arterias a lo largo de la vida y restringe el flujo de sangreoxigenada al músculo cardiaco.
Los síntomas de esta restricción pueden consistir en dificultad para respirar, en especial
durante el ejercicio, y dolor opresivo en el pecho que recibe el nombre de angina de
pecho (angorpectoris). La obstrucción, denominada también oclusión, se puede originar
cuando la placa de ateroma se rompe y tapona el conducto en un punto donde el calibre
de la arteria es menor o cuando se produce un coágulo sobre la placa, proceso que
recibe el nombre de trombosis.
OBJETIVOS
 Mejorar gasto cardiaco.

 Disminuir carga de trabajo del Miocardio.
 Mejorar aporte de oxígeno al músculo cardiaco.
 Identificar complicaciones (arritmias).
PRECAUCIONES


APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
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 Retire la ropa al paciente.

 Proporcione comodidad y seguridad al paciente.
EQUIPO
 Carro de R.C.C.P.
 Electrocardiógrafo.
 Monitor de signos vitales completo.
 Cardio desfibrilador
 Fonendoscopio.
 Equipo para toma de laboratorios.
 Medicamentos (antiarrítmicos, vasodilatadores, trombolíticos, analgésicos y
diuréticos).

 Realice higiene de manos y colóquese guantes según protocolo.
 Tome electrocardiograma de 12 derivaciones según protocolo.
 Monitorice al paciente, realice toma de signos vitales cada 30 minutos.
 Colocar en posición fowler al paciente o en 45°.
 Utilice dispositivos de sujeción si es necesario.
 Administre oxígeno por cánula nasal o ventury según orden medica
 Obtenga un acceso venoso según protocolo.
 Tome muestras de laboratorio según protocolo.
 Inicie infusión de líquidos Endovenosos según indicación o coloque un catéter
heparinizado.
 Administre medicamentos según protocolo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 489 de 504
 Coordine la toma de ayudas diagnósticas cuando el paciente se haya estabilizado.

 Controle líquidos administrados y eliminados según protocolo.
 Tome EKG de control según protocolo
 Identifique arritmias cardiacas e inicie manejo según protocolo.
 .Identifique signos y síntomas de complicaciones (Shock cardiogénico).
 Asista al paciente en la satisfacción de sus necesidades fisiológicas.
 Evite al paciente situaciones que lo alteren o produzcan agitación.
 Brinde educación al paciente y la familia acerca de la patología y factores de riesgo
asociados.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO.
DEFINICION
Son los cuidados de enfermería que se le realizan al individuo que presenta un Infarto
Agudo del Miocardio (I.A.M.). El I.A.M es causado por el estrechamiento gradual de las
arterias a lo largo de la vida y restringe el flujo de sangreoxigenada al músculo cardiaco.
Los síntomas de esta restricción pueden consistir en dificultad para respirar, en especial
durante el ejercicio, y dolor opresivo en el pecho que recibe el nombre de angina de
pecho (angorpectoris). La obstrucción, denominada también oclusión, se puede originar
cuando la placa de ateroma se rompe y tapona el conducto en un punto donde el calibre
de la arteria es menor o cuando se produce un coágulo sobre la placa, proceso que
recibe el nombre de trombosis.
OBJETIVOS
 Mejorar gasto cardiaco.

 Disminuir carga de trabajo del Miocardio.
 Mejorar aporte de oxígeno al músculo cardiaco.
 Identificar complicaciones (arritmias).

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VERSION: 3
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PRECAUCIONES

 Retire la ropa al paciente.
 Proporcione comodidad y seguridad al paciente.
EQUIPO
 Carro de R.C.C.P.
 Electrocardiógrafo.
 Monitor de signos vitales completo.
 Cardio desfibrilador
 Fonendoscopio.
 Equipo para toma de laboratorios.
 Medicamentos (antiarrítmicos, vasodilatadores, trombolíticos, analgésicos y
diuréticos).

 Tome electrocardiograma de 12 derivaciones según protocolo.
 Monitorice al paciente, realice toma de signos vitales cada 30 minutos.
 Colocar en posición Fowler al paciente o en 45°.
 Utilice dispositivos de sujeción si es necesario.
 Administre oxígeno por cánula nasal o ventury según orden medica
 Obtenga un acceso venoso según protocolo.

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VERSION: 3
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PAGINA 491 de 504
 Tome muestras de laboratorio según protocolo.

 Inicie infusión de líquidos Endovenosos según indicación o coloque un catéter
heparinizado.
 Coordine la toma de ayudas diagnósticas cuando el paciente se haya estabilizado.
 Controle líquidos administrados y eliminados según protocolo.
 Tome EKG de control según protocolo
 Identifique arritmias cardiacas e inicie manejo según protocolo.
 .Identifique signos y síntomas de complicaciones (Shock cardiogénico).
 Asista al paciente en la satisfacción de sus necesidades fisiológicas.
 Evite al paciente situaciones que lo alteren o produzcan agitación.
 Brinde educación al paciente y la familia acerca de la patología y factores de riesgo
asociados.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAUMA

CRANEOENCEFÁLICO.
DEFINICION
Es la atención inicial de enfermería que se le brinda al paciente con trauma

craneoencefálico. El traumatismo craneal, es la lesión o alteración provocada por un
golpe directo sobre el cráneo o por un movimiento brusco de desaceleración, a
consecuencia de un accidente en la vía pública, agresión o una caída. Los traumatismos
craneales son causa frecuente de morbilidad y mortalidad, sobre todo entre los jóvenes.
El trauma puede tener como consecuencia, fracturas, hemorragias intracraneales y/o
alteraciones cerebrales.
OBJETIVOS
 Identificar oportunamente deterioro neurológico.


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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 492 de 504
 Favorecer la adecuada irrigación cerebral.
PRECAUCIONES

 Inmovilice columna cervical.
 Utilice dispositivo de sujeción si es necesario
 Retire ropas al paciente buscando otras lesiones.
 No deje solo al paciente.
EQUIPO
 Linterna.
 Equipo de toma de signos vitales.
 Inmovilizadores de cuello.(Thomas o Philadelfia)
 Equipo de sutura y/o curación.
 Equipo de RCCP.
 Tabla rígida

 Retire ropas buscando otros traumas.
 Valore el estado de conciencia (escala de Glasgow).
 Inmovilice columna cervical con cuello de Thomas o Philadelfia.

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VERSION: 3
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PAGINA 493 de 504
 Despeje vía aérea según protocolo.

 Garantice oxigenación al paciente.
 Canalice vena con jelco No. 18 e inicie infusión de líquidos Endovenosos según
orden medica
 Tome muestras para exámenes laboratorio según protocolo.
 Prepare equipo de intubación endotraqueal si es necesario.
 Inicie y controle parámetros de ventilación mecánica.
 Evite hipotermia.
 Si es posible, prepare al paciente para suturas existentes o solo límpielas y
cúbralas.
 Coordine el traslado para la toma de ayudas diagnósticas (TAC, Rx).
 Coordine el traslado a salas de cirugía si es necesario
 Mantenga al paciente en posición de 30° - 45°.
 Realice y registre valoración neurológica horaria e informe oportunamente cambios.
 Vigile presencia de signos de hipertensión endocraneana (vómito, cefalea).
 Prepare al paciente para cirugía si está indicado.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA

AÉREA.
DEFINICIÓN
Son todas las acciones de enfermería encaminadas a la atención del paciente con
obstrucción de la vía aérea. La falta de aporte de oxígeno al cerebro durante un periodo
de cinco minutos es suficiente para producir lesiones irreversibles; si la falta de oxígeno
persiste durante más tiempo, se produce, por lo general, la muerte.
OBJETIVO
 Restablecer la función respiratoria.

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 494 de 504
PRECAUCIONES

 Retire prótesis removibles.
 No realice aspiración de secreciones mayores a 15 segundos.
 Oxigene antes de realizar una aspiración.
 Aplique succión negativa e intermitente al retirar la sonda de aspiración.
 Seleccione el tamaño y longitud de la cánula de Guedell de acuerdo al paciente.
EQUIPO
 Equipo de vía aérea.

 Equipo para aspiración.
 Fonendoscopio.
 Equipo para traqueotomía.
 Ambú con conexión para oxígeno.

 Explique el procedimiento al paciente, si su estado lo permite.
 Retire cuerpos extraños de la vía aérea.
 Si la obstrucción persiste, se debe empujar sobre el estómago realizando la
maniobra de Heimlich, situando la cara lateral del puño sobre el estómago del
paciente, por debajo de las costillas y justo encima del ombligo. Con la otra mano
se empuja el puño para realizar presión sobre el estómago, cuatro veces seguidas.
 Cuando se trata de niños pequeños, se deben coger de los talones para colocarlos
mirando hacia el suelo, y se dan palmadas en la región de la espalda.

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VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 495 de 504
 Si se realiza la maniobra de Heimlich a un niño, sólo se debe utilizar una mano.

 Prepárese para realizar laringoscopia directa en caso de que las anteriores
maniobras no sean efectivas.
 Si la laringoscopia no es efectiva, prepare equipo para realizar una traqueotomía o
cricoidectomia de urgencia según protocolo o traslade de inmediato al paciente a
salas de cirugía.
 Mantenga listo y disponible el equipo para realizar aspiración de secreciones si es
necesario.
 Si la causa de obstrucción es controlada con las maniobras iniciales, coloque al
paciente en posición semifowler y administre oxígeno a altos flujos.
 Simultáneamente se debe acceder a una vía venosa y mantenerla permeable.
 Tome si está indicado muestras para exámenes de laboratorio según protocolo.
 Coordine el traslado del paciente a sala de Rx si está indicado.
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DE VÍAS

DIGESTIVAS.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a manejar al paciente con sangrado de

algún segmento del tracto digestivo. Las hemorragias gastrointestinales altas importantes
llevan a una pérdida de volumen severa y a una profunda disminución de la capacidad
para el transporte de oxígeno de la sangre, provocando complicaciones que ponen en
peligro la vida. El taponamiento esofagogástrico está indicado para controlar el sangrado
a partir de varices esofágicas, proporcionando presión directa sobre los vasos sangrantes
del esófago y de la porción superior del estomago, generada por la insuflación de balones
unidos a una sonda nasogástrica de gran calibre (sonda de Sengstaken- Blackemore).
En situaciones de urgencia, está indicado el taponamiento con la sonda de Sengstaken-

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 496 de 504
Blackemore, de no tratarse de una situación de urgencia, el manejo se hace con sesiones

de escleroterapia.
OBJETIVOS
 Detener o controlar un sangrado gastrointestinal.

 Disminuir o prevenir la absorción de una carga elevada de nitrógeno.
 Preparar el estómago para endoscopia o escleroterapia.
 Prevenir la aspiración de sangre.
PRECAUCIONES

 Mantenga accesos venosos de grueso calibre.
 Suspenda la vía oral.
 Mantenga monitorizado al paciente.
EQUIPO
 Equipo de signos vitales y monitor completo.

 Equipo de cateterismo nasogástrico o sonda de Sengstaken-Blackemore.
 Equipo para transfusión.

 Controle signos vitales y monitorice al paciente.
 Explique el procedimiento al paciente para disminuir su ansiedad.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 497 de 504
 Establezca una relación terapéutica enfermera - paciente.

 Administre oxígeno si está indicado según protocolo.
 Canalice vena de grueso calibre e inicie infusión de líquidos Endovenosos.
 Coordine el traslado del paciente a ayudas diagnósticas. (Rx, Endoscopia).
 En caso de sangrado por varices esofágicas, prepare el equipo para el paso de la
sonda de Sengstaken-Blackemore, asista al médico durante el paso, inmovilícela
según protocolo, realice lavado gástrico o déjela a drenaje.
 Verifique periódicamente presión de aire en los balones gástrico y esofágico de la
sonda de Sengstaken-Blackemore.
 Vigile signos de resangrado como hipotensión y presencia de melenas e informe
oportunamente.
 Realice transfusiones según protocolo si están indicadas.
 Coordine con el servicio de endoscopia, las fechas y hora para la realización de las
sesiones de escleroterapia ordenadas por el especialista.
 Mantenga al paciente limpio y cómodo.
 Realice higiene bucal cuantas veces sea necesario.
 Elabore registros clínicos según protocoloen el software institucional.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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CAPITULO XVIII
 RELACIONADOS CON EL AREA DE ONCOLOGIA
.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA UNIDAD DE

QUIMIOTERAPIA.
DEFINICION
Es la atención de enfermería al paciente que por su diagnóstico debe recibir tratamiento

en la unidad de quimioterapia.
OBJETIVO GENERAL
Brindar una atención de calidad con calidez al paciente oncológico que recibe
quimioterapia antineoplásica en forma ambulatoria.
 Administrar de forma eficaz y segura el tratamiento antineoplásico.

 Evitar las extravasaciones por drogas citostaticos.
 Prevenir y controlar complicaciones
 Ayudar al paciente y su familia a comprender el proceso de tratamiento.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 499 de 504
 Educar al paciente que recibe tratamiento con quimioterapia sobre el autocuidado

frente a los efectos secundarios inmediatos y mediatos del tratamiento.
PRECAUCIONES

 Aplique precauciones generales para administración de medicamentos.
 Observe las precauciones específicas para la administración de los medicamentos
oncológicos.
 No deje al paciente solo.
 Salude cordialmente al paciente por su nombre y preséntese.
 Verifique las órdenes médicas.
 Confirme existencia de los medicamentos en central de mezclas.
 Coordine con la central de mezclas, las fechas de la cita de los pacientes para la
aplicación del medicamento.
 Evitar extremidades con circulación comprometida (linfedemas)
 Administrar primero los no vesicantes.
 Si hay duda de la permeabilidad de la via recambiar
 Dé al paciente y a su familia las instrucciones pertinentes para el tratamiento.
EQUIPO


 Explique al paciente el procedimiento y esté atento a resolver sus inquietudes.
 Realice Venopuncion según protocolo.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Inicie administración de quimioterapia.

 Supervise permanentemente la aplicación del tratamiento e informe cualquier signo
o síntoma de reacción medicamentosa.
 Administre otros medicamentos ordenados.
 Acompañe al paciente al baño.
 Asista al paciente durante su alimentación si su estado lo requiere.
 Retire sitio de venopunción al terminar la infusión.
 Observe al paciente un tiempo prudencial antes de que egrese de la unidad.
 Suministre información completa y detallada sobre los cuidados generales que se
deben tener post- tratamiento.
 Dé cita para:
 Administración de tratamiento.
 Control médico.
.1. MANEJO DE EXTRAVASACIONES CON AGENTES ANTINEOPLÁSICOS.

DEFINICION
Es la atención inmediata por el personal de enfermería, cuando ocurre una salida

inadvertida o escape de fluidos como sangre o medicamentos de los vasos hacia los
tejidos produciendo signos locales como:
 Edema.
 Eritema.
 Dolor.
 Ardor.
 Prurito.
 Hematoma.
Factores de riesgo:
 RELACIONADOS CON EL PACIENTE
 Mala integridad venosa
 Ha recibido quimioterapia previamente
 Ha recibido radioterapia en zona de infusión
 RELACIONADOS CON EL FARMACO

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
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 Tipo de fármaco: existe un mayor peligro con los fármacos clasificados como
vesicantes, ya que estos son capaces de producir ulceraciones y necrosis del tejido,
pudiendo afectar también articulaciones, tendones, cercanos al lugar donde se ha
producido la extravasación.
 Concentración del fármaco: porque a mayor concentración mayor riesgo del daño
tisular.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS CITOSTÁTICOS SEGÚN LOS

EFECTOS DE SU EXTRAVASACIÓN.
POCO IRRITANTES IRRITANTES VESICANTES
Asparginasa. Carmustina Actinomicina-D
Bleomicina. Dacarbacina 1 Amsacrina
Ciclofosfamida. Estreptozina Adiamicina
Carboplatino. Etoposido
Cisplatino. Tenipósido Epirrubicina
Citarabina. Tiotepa Darrubicina
Fluoracilo. 1-2
Mecloretamina
Iofosfamida 1 Mitomicina
Melfalán Mitoxantrona
Methotrexate Vinblastina
Taxol Vinorelbina
1. Evitar foto exposición
2. Ocasionalmente puede producir flebitis e irritación del tejido.
OBJETIVO
PRECAUCIONES
 Seleccione por orden de preferencia venas del antebrazo, dorso de la mano,

muñeca, y región cubital. Si se produce extravasación del suero: realizar la nueva
punción en otra vena o en el brazo contrario.
 Administre lentamente el medicamento, será menor la cantidad extravasada.
 Compruebe repetidas veces que se está en vena, extrayendo un poco de sangre.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 502 de 504
 Interrogue al paciente sobre presencia de dolor, sensación de escozor en el sitio de

inserción de la aguja.
 Administre primero el medicamento no irritante en pacientes que se deba
administrar varios medicamentos.
 Evite movimientos bruscos, si es necesario inmovilice el miembro canalizado.
 En los niños, supervise con mayor frecuencia, dada su limitación para comunicarse.
 La disminución de la velocidad de la infusión y la falta de retorno sanguíneo,
confirman los signos y síntomas de extravasación.
 El daño por extravasación puede manifestarse totalmente hasta 4 ó 12 semanas
después de la administración.
EQUIPO

 Medicamentos.
 Compresas.
 Agua fría o caliente.

 Detenga inmediatamente la infusión sin retirar la vía de administración.
 Aspire 3-5 ml de sangre a través de la vía para remover la mayor cantidad de droga
infiltrada.
 Pase de 10 a 50 ml de solución salina con 100 a 200 mg de hidrocortisona, debe
ser inyectado alrededor del área extravasada.
 Si se ha producido una ampolla subcutánea, aspire su contenido con una jeringa de
insulina, tratando de remover la mayor cantidad posible de la solución.
 Retire la vía de administración.
 Aplique compresas frías o calientes según este indicado de acuerdo al grupo de
fármacos.
 Eleve la extremidad afectada.
 Una vez finalizado el tratamiento elabore el registro clínico refiriéndose al accidente:
sitio de la extravasación, concentración, cantidad aproximada de líquido
extravasado, tamaño del área eritematosa, presencia o ausencia de dolor,
tratamiento administrado.
 Dé instrucción al paciente para que le informe al médico o enfermera si el dolor
continúa por más de 48 horas.

APOYO SERVICIOS
VERSION: 3
FECHA: SEP 2017
PAGINA 503 de 504
 Si el paciente permanece asintomático por más de 10 días no se requiere ningún

cuidado adicional. De lo contrario será necesario una consulta con un cirujano
plástico.
7. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA PAGINA APROBÓ DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS
28 de
Asesor de Planeación
2 Agosto de 1-376
2012
Se actualizo por mejoramiento
3 1-489 Comité de Calidad
continuo del proceso

CODIGO:
APOYO DIAGNOSTICO
VERSION:
FECHA:
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Manual de Enfermeria

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CODIGO: DT-MA-AS-023

Elaboro: Reviso: Aprobó:

Elaboro: Reviso: Aprobó:

5. DEFINICACIONES (SI APLICA)

Efectos Terapéuticos: Ocurre cuando una droga o fármaco trata exitosamente

Técnica aséptica: Conjunto de normas y procedimiento que deben realizar el personal

Caducidad: Perdida de vigencia o de validez de algo

Medicamentos Gastroerosivos: medicamento que provoca alteración en la mucosa

Elaboro: Reviso: Aprobó:

Prescripción: es el acto de recetar

Dispensación: Es el acto en que el farmacéutico entrega la medicación prescrita por

Dilución:Es la reducción de la concentración de una sustancia

Lipodistrofia: La lipodistrofia bitrocantérea es el depósito anormal y excesivo de grasa

Solución antiséptica: Son sustancias antimicrobianas que se aplican a un tejido vivo o

Velocidad de infusión: Es la cantidad de mililitros que administras de una infusión

Venopuncion: Es la extracción de sangre de una vena.

Solvente: Es la sustancia que forma parte en mayor cantidad de la solución.

Bisel de la aguja: Es un borde que está cortado oblicuamente.

Conector: Son elementos que unen cosas

Acceso venoso periférico: Abordaje de una vena superficial de localización extra

Antisepsia: Empleo de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de

Asepsia: Ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad.

Elaboro: Reviso: Aprobó:

través de una punción.

Desinfección: Destrucción de microorganismos vivos exceptuando esporas por medio

Bomba de infusión: Es un dispositivo electrónico capaz de suministrar, mediante su

Precisión: continuidad el flujo y desviación máxima respecto al flujo fijado.

Detección y alarma de cualquier incidente: Oclusión, final de la infusión,

Fórmula Magistral: Es un medicamento destinado a un paciente en específico,

Sangre: Es un tejido líquido, conformado por plasma y elementos figurados, dentro de

Componentes sanguíneos: Elementos constitutivos de la sangre terapéuticos

Producto sanguíneo: Cualquier producto terapéutico derivado de sangre o plasma

Hemovigilancia: Conjunto de procedimientos organizados de vigilancia en relación con

Hemostasia: Conjunto de mecanismos fisiológicos que permiten el balance entre la

Elaboro: Reviso: Aprobó:

Concentrado de Glóbulos Rojos (CGR): Es el concentrado de hematíes resultante de

Concentrado de Plaquetas (CP): Es el hemocomponentes resultante de extraer de la

Plasma Fresco Congelado (PFC): es el plasma extraído de la sangre total, es cual es

Crio precipitados (CPP): Es el hemocomponentes rico en factor VIII de la coagulación

Elaboro: Reviso: Aprobó:

1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE

1.1. INGRESO DEL PACIENTE

 Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo

 Prepararlo psicológicamente, explicándole el procedimiento o tratamiento que se le

 Equipo de signos vitales.

Elaboro: Reviso: Aprobó:

1.2.INGRESO DEL PACIENTE A HOSPITALIZACION

 Salude cordialmente al usuario por su nombre y preséntese.

Elaboro: Reviso: Aprobó:

.1. INGRESO DE LA PACIENTE OBSTETRICA

Proporcionar atención adecuada a la embarazada de acuerdo a las necesidades

 Observe precauciones generales

 Ver procedimiento ingreso hospitalización

Elaboro: Reviso: Aprobó:

.1. INGRESO DEL PACIENTE EN QUIROFANOS

 Aplique protocolo de cirugía segura.

 Monitor de signos vitales.

 Observe precauciones generales

Elaboro: Reviso: Aprobó:

.1. INGRESO DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA