Trastornos Eliminación

TRASTORNOS DE LA
ELIMINACIÓN
Mtra. Priscila Galicia Conde
presentación incosame
TRASTORNOS DE LA
ELIMINACIÓN
Se caracterizan por la emisión de heces o

de orina en lugares inadecuados por un
niño cuyo nivel de desarrollo implica la
capacidad de tener control sobre las
emisiones.

EPIDEMIOLOGÍA
Enuresis Encopresis
Prevalencia
82% -- 2 años A los 4 años—5%
Prevalencia
49% --3 años A los 5 años – 1%
Entre 7 y 8 ños – frecuencia de

Frecuencia
26% -- 4 años 1.5% en niños y 0.5% niñas
10 a 12 años- 1.3% niños y 0.5%

7% -- 5 años niñas defecan inapropiadamente
una vez al mes
5 y 10% -- +5años

Historia
▪ Enuresis proviene del término griego

enourein, que significa "vaciar la orina”
▪ Encopresis proviene del griego "kopros"=

deposición) fue acuñado por Weissenberg,
en 1926, para describir la incontinencia fecal
de origen psicológico.

Historia
▪ En el siglo I D.C., Dioscórides,

médico griego recomendaba
dar a beber a los niños que se
mojaban en la noche, polvos
diluidos de cerebro de liebre
disecado y molido.

Historia
▪ En el año 865 el médico musulmán
Rhazés recomienda el uso de "cresta
de gallo disecada", la que se
pulverizaba y vertía sobre la cama del
niño que se mojaba, pero sin que él
lo supiera.

Historia
▪ Hay escritos que hablan que
en Dahomey, al oeste de
África, se vestía al enurético
de forma especial y ridícula
luego era paseado por el
pueblo, mientras los otros
niños se burlaban de él.
De ese modo se impedía el sueño

relajado profundo y se podían despertar
antes de mojarse.
Historia
▪ Además, eran frecuentes las recomendaciones de
castigos, como hacer tomar su propia orina.
▪ Otra terapia recomendada y publicada en Nigeria,
que consistía en atar un sapo al pene del enurético
para que cuando se produjera la humedad el sapo
croara y despertara al niño

Historia
También se realizan
torniquetes peneanos
para evitar las
micciones, provocaba
gangrena.
▪ En esa época los cirujanos, que eran barberos,

proponen la circuncisión y otros procedimientos más
simples como una ligadura poco cerrada del prepucio
para que al distenderse con la micción despertara al
niño.
Historia
Posterior a los siglos XV y XVI

se considera que la enuresis
pudiera ser causada por
debilidad:
• baños de agua sulfurosa
• duchas muy frías en el periné
y la parte inferior de la
columna.

Historia
▪ En el año 1880 y en los
siguientes años aparecen
dispositivos, como el
introducir un cono o huevo
de marfil por el ano, de
manera de comprimir la
próstata contra el pubis e
inhibir las ganas de orinar.

Historia
▪ Otro invento consistía en un tubo
de goma con una tableta soluble
en agua como tapón, que por un
extremo conecta con una bolsa de
agua y por el otro se introduce
por el ano:
cuando el niño se orina, esta
disuelve el tapón y el agua penetra
por el recto, despertando al niño.

Historia
▪ En 1881 aparece un aparato con un polo que se ubica en el
meato y el otro en la espalda y una batería que
proporcionaba un choque eléctrico cuando se producía la
micción.
▪ En el siglo pasado
comienzan a aparecer
publicaciones que hablan
de vejiga chica, por lo
que se recomienda comer
poco y no tomar líquidos en
la noche para no llenar en
exceso la vejiga.

¿Entrenamiento?
▪ La secuencia normal de desarrollo del
control de esfínteres es:
Continencia Control Control

Continencia
fecal diurno de nocturno de
fecal diurna
nocturna vejiga vejiga

ENURESIS

Enuresis
▪ Es el repetido vaciado de orina en
la ropa o en la cama, tanto si el
vaciamiento es involuntario como
intencionado.
▪ No existen indicios de una

patología orgánica identificable
(urológicas o neurológicas)

Criterios Diagnósticos DSM V
A. Emisión repetida de orina en la cama o vestimenta

(involuntaria o intencional)
B. El comportamiento es clínicamente significativo

cuando se manifiesta con una frecuencia de al
menos dos veces por semana durante un
mínimo de tres meses consecutivos o por la
presencia de malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, académico (laboral) u otras
áreas importantes del funcionamiento

C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o

un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos

fisiológicos de una sustancia (p. ej., un diurético, un
antipsicótico) u otra afección médica (p. ej.,
diabetes, espina bífida, epilepsia)

¿Involuntaria o Intencionada?
Comorbilidad, Etiología y Tratamiento

Involuntaria
Factores de aprendizaje
Factores fisiológicos
Temores
Intencionada
Desobediencia
Oposición
Trastornos de conducta

Edad
❑ Datos médicos revelan que el niño esta neurológicamente

preparado para el control urinario hacia los 3 años.
❑ Entre los 3-4 años su capacidad de vejiga

se duplica.
❑ Las niñas adquieren el control antes que los

varones, entre 2 o 3 años de diferencia.
❑ Mayor incidencia en varones.

Ausencia de trastornos físicos
Es importante descartar casos de

incontinencia debidos a trastornos
urológicos o neurológicos:
▪ Irritación de la uretra
▪ Infecciones del tracto urinario
▪ Lesiones medulares o cerebrales

ASPECTOS SOCIOCULTURALES
▪ Repercusiones a nivel social ¿?
▪ Retrasos de desarrollo: habla, lenguaje, aprendizaje y

habilidades motoras
▪ Factores de estrés psicosocial: nacimiento de

hermano, hospitalizaciones, ingreso a la vida
escolar, divorcio, muerte, cambio de domicilio

Mecanismos fisiológicos de la micción
La vejiga es un órgano
musculoso y elástico. Se
compone del cuerpo y el
trígono (desembocan los
uréteres)
El músculo detrusor es
liso, involuntario, durante
el proceso de micción se
contrae para vaciar la
Músculo detrusor
Trígono
Esfínter interno
vejiga.
Esfínter externo

El esfínter interno
mantiene un cierre
tónico de la uretra
previniendo el vaciado de
orina hasta que la
presión vence su tono
muscular.

El esfínter externo, se encuentra en el diafragma

urogenital y es un músculo esquelético sujeto a control
voluntario.

Almacenamiento de orina
▪La vejiga se llena a un

ritmo de 1 ml/min
▪La presión aumenta

conforme se acumula la
orina, hasta los 300-
400ml aumenta la
tensión.

▪La cantidad de orina

depende de líquidos o
sólidos ingeridos,
temperatura, ejercicio
muscular, humedad del
aire y estrés emocional.

▪ En estado de alarma se reduce el flujo de orina para

aportar más cantidad de agua a los tejidos
corporales.
▪ En estado de terror o miedo intenso se produce el

mismo efecto, pero se relajan los esfínteres dando
lugar al vaciado independientemente del volumen de
orina.
▪ Se ve influida también por los ritmos

circadianos, menor producción entre
las 12 y las 5 am.

A nivel hormonal
▪La producción de orina esta regulada por la

hormona antidiurética (HAD) o vasopresina.
▪Favorece la absorción corporal del agua o su

eliminación a través de la orina.
▪En la diabetes existe un fallo en la síntesis de

ésta hormona, la producción de orina puede
alcanzar hasta los 15 litros diarios.

Deseo de orinar
▪Al llenarse la vejiga los impulsos

sensoriales llegan al cerebelo, ganglios
basales y córtex cerebral.
▪Se activa el deseo también con

otros estímulos ¿?
▪El deseo de orinar se acompaña de

movimientos de piernas y cuerpos.

Desarrollo de control de esfínteres
Maduración del SN Central (1 ½ año)
Conciencia de necesidad de orinar (2 años)
Inicio voluntario de la micción (3 años)
Inhibición y retraso de la micción (3 ½ años)
Inhibición de la micción automática durante el sueño (4 años)

CLASIFICACIÓN DE LA ENURESIS
Criterios Tipos de enuresis
Conceptual Funcional – Orgánica
Frecuencia Regular – Esporádica
Momento de ocurrencia Nocturna – Diurna
Duración Primaria – Secundaria

ETIOLOGÍA
Intervienen factores
▪ Fisiológicos
▪ Genéticos
▪ Madurativos
▪ Aprendizaje
▪ Sociales

ENCOPRESIS

ENCOPRESIS
▪ Es la emisión repetida de heces fecales

en lugares inadecuados (tales como en
la ropa o en el suelo).
▪ Ésta emisión puede ser involuntaria o

intencionada.

A. Evacuación repetida de heces en

lugares inadecuados (p.e. ropa o
suelo) sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes

durante un mínimo de 3 meses.

C. La edad cronológica es por lo menos

de 4 años (o un nivel de desarrollo
equivalente)
D. El comportamiento no se debe a los

efectos fisiológicos de una sustancia
(p.e. laxantes) o una enfermedad
médica.

Criterios Diagnósticos CIE-10
▪Consecuencia de una
retención fisiológica por la
impactación de heces con un
rebosamiento secundario y
deposición de heces en lugares
no adecuados.

ASPECTOS SOCIOCULTURALES
Enojo,
Autoestima Aislamiento castigo y
social rechazo
Intencionada relación con

Estreñimiento
trastorno psiquiátrico

Fisiología de la defecación y la
continencia
La defecación es el último eslabón del proceso
digestivo, que tiene lugar en el intestino recto
que se divide en: ciego, colon y recto.
Existen dos tipos fundamentales de movimientos

en el tracto digestivo:
•Propulsores---- impulsan los alimentos hacia
adelante
•De mezcla --- se encarga de mezclar los
alimentos

continencia
El movimiento propulsor es el peristaltismo
•Impulsa el bolo alimenticio en dirección anal

•Consiste en contracciones musculares
involuntarias y rítmicas
•Los músculos se relajan por delante del alimento
y se contraen por detrás para obligarlo a pasar al
tramo siguiente.

continencia
El proceso de defecación es:
1. Incremento del peristaltismo del colon
2. Ganas de defecar
3. Relajación del Esfínter Anal interno.

continencia
EL COLON
Sus principales funciones
consisten en:
✓ Absorber agua y los
electrólitos del quimo
✓ Formar heces
✓ Almacenarlas hasta su
expulsión

continencia
EL RECTO
Es la porción terminal del intestino grueso
Su función es la continencia por su distribución

anatómica (ángulo anorectal) y la contracción tónica del
músculo puborectal y del esfínter externo.
Esto evita el flujo fecal cuando hay presión intra-

abdominal súbita (estornudos, risa, cambios de postura).

Constipación
▪ El ensuciarse es el resultado de
una retención excesiva
(constipación) que produce una
dilatación del colón.

Constipación
▪ Se puede generar el Megacolon funcional, en

el cual no se generan defecaciones hasta incluso
por semanas, provocando sobrecarga,
distensión abdominal, dolor pérdida de la
motilidad y sensibilidad intestinal.
▪ Se deteriora el funcionamiento de
los receptores sensoriales.

Incontinencia Fecal
▪ Se muestran anomalías en:

➢ Capacidad para percibir la distensión rectal
(sensibilidad anorrectal)
➢ Capacidad del recto para almacenar heces
(acomodación y adaptación al bolo fecal)
➢ Habilidad de contracción del esfínter externo
➢ Motivación para ejecutar las respuestas
adecuadas.

Adquisición del control intestinal
-12 meses 12 meses
La alimentación se
No hay control sobre el
vuelve diurna
esfínter externo.
Movimientos intestinales
(1 a 2 defecaciones
nocturnos son menos
diarias)
frecuentes.
Inicio entrenamiento
18 meses
Con la marcha tiene
Deposiciones regulares control de la
Continencia nocturna musculatura estriada
Control voluntario del Contrae el esfínter
esfínter externo. externo y los músculos
pélvicos.

Adquisición del control intestinal
Proceso educativo
Sentarse con firmeza y seguridad

Capacidad de retener heces
Poder comunicar su necesidad
Poseer comprensión verbal para seguir
instrucciones.

Estreñimiento funcional

CLASIFICACIÓN DE LA
ENCOPRESIS
Criterios Tipos de encopresis
Conceptual Funcional – Orgánica
Aparición del problema Primaria –Secundaria

Continua – Discontinua
Fisopatología Retentiva – No retentiva

CLASIFICACIÓN DE LA
ENCOPRESIS
RETENTIVA NO RETENTIVA
• No hay evidencia de estreñimiento

•Varios días de retención
•Expulsión dolorosa •Puede ser consecuencia de
•Retención •Entrenamiento inadecuado
•Se pierde la sensación de la •Reacción fisiológica ante el
necesidad de defecar estrés ambiental
•Aparece un megacolon •Evidenciar conductas de
psicógeno oposición ante normas
•Las heces se acumulan y establecidas.
finalmente se defeca por
rebosamiento

Diagnóstico diferencial
▪ Cuadros orgánicos
▪ Ingestión de sustancias que sean
explicación de la incontinencia
▪ Diferenciar de Ensuciamiento provocado
por la expulsión de gases con pérdida
de heces líquidas
▪ Diferenciar de inhabilidad para limpiarse
inadecuadamente.

ETIOLOGÍA
▪ Factores orgánicos
▪ Factores fisiológicos asociados al
estreñimiento
▪ Factores de aprendizaje en el
entrenamiento
▪ Factores psicodinámicos
▪ Eventos estresores

EJERCICIO

EVALUACIÓN ENURESIS
▪ Pruebas médicas
▪ Entrevista clínica
▪ Registros conductuales

Pruebas médicas
▪ Verificar diagnóstico
▪ Previa visita al pediatra o médico de

cabecera
▪ Análisis y cultivo de orina (infecciones
urinarias)
▪ Estudio urológico (E.N. acompañada de
micciones dolorosas, goteo, incapacidad
p/iniciar o cortar flujo de orina)

Entrevista clínica
• Personal
• Origen
• Familiar
• Duración
• Ambiental
• Tipo
• Frecuencia
Acontecimien
Naturaleza tos que
de la provocaran
enuresis alteración
emocional
Análisis de la conducta y factores evolutivos
Frecuencia
Evolución del
• Pauta constante global de la
desarrollo
enuresis
• Concurrencia de • Lenguaje
circunstancias: • Marcha
exámenes, • Autonomía
vacaciones, dormir • Hábitos de
fuera de casa limpieza
• Consecuencias

Entrevista clínica
Padres o
Actitudes
hermanos
Historia familiar de la enuresis
Corrección Expectativas
de ideas de
equivocadas resolución

Entrevista clínica
• Averiguar
razones de
fracaso
Pronóstico del Uso de otros

tratamiento tratamientos
Tratamientos anteriores y/o medios para afrontarlo
Remedios
Respuesta
“por su
de despertar
cuenta”
• Despierta para ir al • Despertarlos para que
baño orinen (72%)
• De forma espontánea • Limitar ingestión de
• Ante miedos, ruidos, si líquidos (66%)
tiene sed… • Medidas protectoras
(pañal)

Entrevista clínica
Problemas
Miedos o
de
terrores
ansiedad
Otros problemas
Desajuste Interacción
psicológico social

Entrevista clínica
Situación Relación
actual entre los
familiar miembros
Entorno familiar
Concordia
Tiempo
y acuerdo
con los
entre los
hijos
padres

Entrevista clínica
Posibles Duerme
solo o
modifica- acompaña
ciones do
Condiciones de hábitat
Tienen
acceso Baño cerca
fácil a la del
luz, puerta, dormitorio
etc.

Entrevista clínica
Motivación
Prevención para
de fracaso corregir
enuresis
Factores motivacionales
Actitud del
Apego al
niño ante
tratamiento
la enuresis

Evaluación ENCOPRESIS
• Estreñimiento simple
• Problemas anorrectales
• Reacción excesiva de los
padres
• Intervenciones médicas
Pronóstico dolorosas
Lactancia y
del preescolares
tratamiento
Historia clínica médica

Función Control de
extramural esfínteres y
(años autonomía • Estreses psicosociales
• Evitación de retretes escolares) 2 a 5 años durante entrenamiento
• Gastroenteritis aguda
• Deficiencias en atención • Medidas coercitivas o
con falta de tareas permisivas
• Intolerancia a alimentos • Temores a la defecación
• Problemas conductuales • Defecación dolorosa
y psicosociales

Evaluación ENCOPRESIS
• Aparición
• Severidad
• Factores potenciadores
• Historia médica y familiar
Historia • Tratamientos previos
detallada del
Historia de
entrenamien
la EC
to en control
de esfínteres
Historia clínica conductual

Problemas
Estresantes
concurrentes
ambientales • Comorbilidad psiquiátrica
y derivados
• Disfunción escolar
• Difunción familiar
• Aislamiento social

TRATAMIENTO
ESPECÍFICO

Elección del tratamiento
Enuresis
Nocturna Diurna
Rasgos de Exploración
Primaria Secundaria Disfunción neurológica
personalidad miccional diurna patológica
ansiosa
Tratamiento Valorar causas

Tratamiento Derivación Derivación
conductual psicopatológicas urológica
conductual neurológica
Solución
Persiste enuresis NO SÍ
problema
Más de 8 Tratamiento
7-8 años específico
años
Asociar tt. Asociar alarma

Médico urinaria
Solución Persiste Solución Persiste

problema enuresis problema enuresis
Asociar alarma
urinaria Asociar tx médico

Nocturna
Primaria Secundaria
Psicoeducación
Valorar causas
TCC psicopatológicas
Solución problema Persiste enuresis

NO SÍ
Más de 8 años Tratamiento

específico
Asociar alarma urinaria
Solución Persiste
problema enuresis
Asociar tx médico

Diurna
Rasgos de Disfunción Exploración

personalidad miccional neurológica
ansiosa diurna patológica
Tratamiento
Derivación Derivación
Cognitivo-
neurológica urológica
Conductual

Encopresis
Mayores de 4
Menores de 4 años
años
Descartar factores
sociales
Tratamiento del estreñimiento TCC
Tratamiento cognitivo conductual Apoyo psicológico
Apoyo psicológico
Tratamiento
preventivo Falta de
respuesta
Mejoría
Reevaluar
Continuar el Descartar causas
orgánicas
tratamiento

TRATAMIENTO DEL ÁREA COGNITIVA
Los objetivos son:

▪ Informar a los padres y al niño
sobre la enuresis/encopreis y su
tratamiento y ofrecerle unos
procedimientos generales para
su manejo.
▪ Identificar pensamientos
automáticos de padres e hijo.

▪ PSICOEDUCACIÓN
Consiste en darle al paciente una breve explicación acerca
de :
a) Trastorno
▪ Causas
▪ Frecuencia en la población
▪ Características de los síntomas

▪ PSICOEDUCACIÓN
b)Tratamiento
▪ Alternativas disponibles
▪ Criterios para elección
▪ Aspectos básicos
▪ Técnicas específicas
▪ Duración estimada

Se les explica:
▪ los mecanismos del control
esfinteriano
▪ el papel de los mecanismos de
aprendizaje
▪ la inadecuación del castigo
▪ el tratamiento general a seguir,
basado en procedimientos de
aprendizaje del control esfinteriano
▪ La importancia del aumento de la propia motivación
del niño para su resolución.

Identificar P.A.
▪ Explicar a los padres sobre la
importancia que tienen sus
pensamientos en el tratamiento de la
enuresis/encopresis.
▪ Identificar la percepción que tiene el
niño de su problema.
▪ Explicar los ABC

Ejemplo de presentación para niños
Nunca voy a
Tengo conseguir
suerte otro globo

SITUACIÓN SENTIMIENTO PENSAMIENTO
Alegría Pensamiento 1
Enojo Pensamiento 2
Preocupación… Pensamiento 3..
• Conexiones entre pensamientos y emociones

• Funcionalidad - Disfuncionalidad de las
explicaciones
• Comprobación de pensamientos

Identificación de los elementos
IDENTIFICAR
EMOCIONES
• Componentes • Métodos
concretos pictóricos
• Nombre
• “Trampas” • Intensidad
• Correlato
IDENTIFICAR EL fisiológico IDENTIFICAR
PROBLEMA PENSAMIENTOS

TRATAMIENTO ÁREA AFECTIVA
▪ Los objetivos en este área son:

▪ la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la
enuresis y/o encopresis
▪ Trabajo en miedos/temores/preocupaciones del niño
respecto a ese problema.
▪ Con los padres se debe trabajar el manejo de

preocupaciones subyacentes y medios de
afrontamiento del problema

TRATAMIENTO ÁREA AFECTIVA
Para el niño puede estar indicada diversas

modalidades de tratamiento de sus
temores:
▪ Terapias conductuales de
desensibilización de miedos
▪ Terapia de juego para la expresión
▪ Habilidades sociales y manejo de
conflictos

EMOCIONES
▪ Valoración del estado de ánimo
▪ Identificar emoción
▪ Puntuar el grado de la emoción
▪ Interrogatorio directo:
▪ ¿Cómo podemos saber que tan “fuerte” es ésta
emoción?
▪ ¿Qué sientes en tu cuerpo?
▪ ¿Qué pasa cuando te sientes así?

EMOCIONES
▪ Promover la capacidad del niño para
identificar las emociones y relacionarlas
con los síntomas conductuales.
▪ Ayuda a identificar los ABC

Identificar emociones
▪ ¿Qué son las emociones?
▪ ¿Cuáles son y cuando las sentimos?
▪ ¿Qué consecuencias tienen las
emociones?
▪ Dar ejemplos de situaciones
Ojo: Se requieren técnicas creativas y concretas
de acuerdo al nivel de desarrollo que presenta
el paciente


▪ Identifiquen que
emociones son “buenas” o
“malas” de acuerdo a cómo
les hacen sentir bien o mal.
▪ Que aprendan a darles un
nombre

▪ Elaborar un sistema sencillo de
clasificación de las emociones básicas

▪ Que valúen su emoción, ayudara a
determinar los avances durante el
tratamiento

Trabajo del miedo

TRATAMIENTO ÁREA SÓMATICA
Los medicamentos más utilizados son:

▪ La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por
noche, sin exceder los 5mg/kg.
▪ Puede ser útil en casos de resistencia a la

terapia conductual, si hay enuresis diurna y
nocturna o si aparece asociada a un
trastorno afectivo o de ansiedad.

TRATAMIENTO ÁREA SÓMATICA
▪ Se estima una tasa de éxito de un 15% y

un alto índice de recaída al retirar la
medicación.
▪ La desmopresina (un análogo de la

hormona antidiurética vasopresina). Por
si sola parece bastante más efectiva y si
se combina con la alarma parece ser el
tratamiento más efectivo de todos.

TRATAMIENTO DEL ÁREA
INTERPERSONAL
Los objetivos de tratamiento en este área se
centran en la resolución o disminución de los
agentes estresantes que afectan a la familia y
sus conflictos relacionales.

INTERPERSONAL
La terapia familiar (con

todos los miembros
disponibles y que
deseen comprometerse
en la terapia) o la
terapia de pareja de los
padres del niño, puede
estar indicada.

CONDUCTUAL
El objetivo es tratar directamente la
enuresis y los factores inmediatos que la
mantienen.
A menudo constituye "toda" la terapia;

pero en los casos mas complicados deben de
explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.

TRATAMIENTO
ESPECÍFICO

MÉTODO DE LA ALARMA

La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978):

Tiene la tasa de exito más alta de todos los
tratamientos existentes (75-80%).
Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje"
haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de
acostarse varias noches y conectando la alarma de
manera intermitente (días si y días no).

▪ Médico alemán Pfaundler (1904) en un

hospital para avisar a las enfermeras
▪ Consta de dos láminas de metal en

forma de malla forradas de algodón,
conectadas a una batería que activa un
timbre. Se cierra un circuito y hace
sonar el timbre---- despierta el niño

▪ Su función principal es despertar al

niño e interrumpir la micción, este
momento coincide con una
distensión vesical intensa y con la
relajación del esfínter externo.
▪ Como no finaliza la evacuación el

niño tiene que levantarse para
terminar de hacer pipi en el baño.

Estimulación Reflejo de
producida relajación
por la del esfínter
distensión y comienzo
de la vejiga de la
micción
Respuesta
de
despertar y
contracción
Estímulo de del esfínter
despertar

▪ El umbral de despertar comenzará a situarse
por debajo del de micción.
▪ Se empieza a despertar espontáneamente
ante el volumen de orina que provocaba el
vaciado reflejo.
▪ Adquirirá la habilidad de
dormir durante toda la noche
sin despertarse y sin orinarse.

¿Por qué funciona la alarma?
Mejora el nivel Facilita la Logran

de arousal Mejora el tono
respuesta de mantenerse
muscular de la
(alerta, vigilia despertar ante secos toda la
vejiga
y activación) la vejiga llena noche

Mejor apego al tratamiento..
▪ Se logran mejores resultados cuando se
emplean técnicas de castigo
contingentes a mojar la cama.

Mejor apego al tratamiento..
▪ Mayores de 8 años
▪ Responsabilidades básicas sin
supervisión
▪ Hábitos de limpieza adecuados
▪ Despiertan espontáneamente
▪ Padres que siguen instrucciones
terapéuticas.

INSTRUCCIONES
1) Explicar al niño y sus padres el
funcionamiento de la alarma..lógica y
objetivos.
2) Demostración práctica (agua con sal,
cada parte, dudas y temores)
3) Explicar cómo se coloca en la cama,
usar sábanas de algodón
4) No restringir líquidos durante la tarde-
noche

INSTRUCCIONES
5) Cuando suene la alarma supervisar la
actuación del niño.
6) Que colabore para recomponer la
cama.
7) No interrumpir hasta mínimo 14
noches consecutivas secas.
8) Reforzar logros y avances.

ENTRENAMIENTO
EN RETENCIÓN
VOLUNTARIA

ENTRENAMIENTO EN RETENCIÓN
VOLUNTARIA
▪ Cuando existe la hipótesis de una vejiga

funcionalmente disminuida.
▪ Kimmel y Kimmel (1970) – que el niño

aprenda a posponer la micción durante
intervalos temporales progresivamente
más largos, reforzando la inhibición
volunaria.

VOLUNTARIA
▪ Se entiende como un método de

moldeamiento (retención)--- aplicar
reforzamiento positivo
contingentemente al tiempo de
retención.

VOLUNTARIA
▪ Se realiza durante el día
Se incrementa
El niño avisa su Se le anima a Se refuerza su
paulatinamente
necesidad de retener por capacidad de
el tiempo
orinar pocos minutos retención
(Máx. 45min)

Usos
▪ Frecuencia de micción diurna o nocturna

excesiva.
▪ Urgencia de micción (no se entera de que
tiene ganas o corre al baño en el último
momento)
▪ Enuresis diurna
▪ Dificultad para iniciar y cortar el flujo de
orina durante la micción.

INSTRUCCIONES
1) Se le incita a beber agua, aprox. 30 ml por

kg hasta un máximo de medio litro para
niños de menos de 25 kg y hasta 1 litro para
los que pesan más.
2) Se pide que el niño avise cuando sienta

deseo irrefrenable de orinar. Se le pide que
demore la micción por al menos 5 minutos.

INSTRUCCIONES
3) Antes de que orine se le refuerza su capacidad de

demora. Generalmente refuerzos sociales en niños
pequeños vales o fichas.
4) Se acompaña de la interrupción voluntaria del flujo

de orina. Esto para ejercitar el control voluntario
del esfínter externo para fortalecerlo.
5) Se mantiene el tratamiento hasta lograr 14 días

consecutivos secos.

ENTRENAMIENTO
EN CAMA SECA

Entrenamiento en Cama Seca
▪ Concebido por Azrin, Sneed y Foxx (1973)---
adultos con retraso.
▪ Basado en un paradigma de aprendizaje

operante - - -La enuresis es una respuesta
socialmente inadecuada que se mantiene por
un reforzamiento social e influencias socio-
ambientales inadecuados.

E.Nocturna >Enuresis Diurna
•Las consecuencias
•Las consecuencias sociales suceden de
se demoran hasta el inmediato.
día siguiente.
•Las implicaciones
•El nivel de alerta se son más “obvias” en
encuentra reducido varias áreas de la vida
•Las implicaciones
pueden “disimularse”

Componentes del ECS
Aparato de Despertar Ingestión de Entrenamiento Entrenamiento Práctica

alarma programado Líquido en retención en Limpieza Positiva

Componentes
ALARMA
▪ Reforzamiento negativo – se
evitan las consecuencias que
siguen al sonido de la alarma
▪ Despertar de los padres y el
niño
▪ Cambiar sábanas, ropa, etc.

Componentes
DESPERTAR PROGRAMADO O
ESCALONADO
▪ Que el niño aprenda a
despertarse ante estímulos
más tenues.
▪ De poco a nada para que se
despierte solo.
▪ La primera noche cada hora.
▪ Proporcionar una dosis elevada de
reforzamiento positivo.
Componentes
INGESTIÓN DE LÍQUIDO
▪ Se utiliza para incrementar la necesidad de
orinar y poder practicar intensivamente las
etapas del procedimiento.
▪ Sólo en la primer noche del entrenamiento.

Componentes
ENTRENAMIENTO EN
RETENCIÓN
▪ Incrementar la habilidad para
retener más orina y posponer la
micción.
▪ Se realiza el entrenamiento
durante la primera noche, en el
momento en que se despierta el
niño.

Componentes
CONSECUENCIAS AVERSIVAS
POR MOJAR LA CAMA
▪ Reprimenda verbal
▪ Entrenamiento en limpieza
▪ Práctica positiva

Componentes
PRÁCTICA POSITIVA
▪ Entrenar al niño en despertarse y
levantarse rápidamente de la cama e
ir a orinar
▪ Se acuesta con la luz apagada ,
cuenta en voz baja y lentamente
hasta 50, se levanta y se dirige al
baño
▪ Repetir la secuencia 20 veces.

PROCEDIMIENTO
Rutina normal , otras 7

noches secas
Fase de postentrenamiento,
seco durante 7 noches
Noche de
entrenamiento

FASES
NOCHE DE ENTRENAMIENTO
(1ª FASE)
CUANDO SE MOJA LA
DESPERTAR CADA
UNA HORA ANTES DE CAMA
HORA
DORMIR -Suena la alarma
-Despertarlo sutilmente
-Colocar aparato -Despertarlo y
-Retenerlo (una hora o
-20 ejercicios de regañarlo
minutos)
práctica positiva -Ir al baño a terminar
-Compruebe cama seca
-Beber 1 o 2 vasos de de orinar
agua -Bebe otro vaso y
-Limpieza y 20 ensayos
repite indicaciones
de práctica positiva

FASES
SUPERVISIÓN POSENTRENAMIENTO
(2ª FASE)
DESPERTAR
ANTES DE QUE SE ESCALONADO CUANDO SE MOJA LA
ACUESTE CAMA
-Tres hrs después de
- Si se mojo anterior 20 acostarse -Suena la alarma
veces de práctica -Se va disminuyendo -Despertarlo y regañarlo
positiva media hora por cada -Ir al baño a terminar de
-Que repita las noche seca orinar
instrucciones Si coincide con la hora -Limpieza y 20 ensayos
en que se acostó se de práctica positiva
suspende el DE

FASES
RUTINA NORMAL
(3ª FASE)
- Se retira la alarma
- Ya no se despierta al niño
- Si moja la cama limpieza al despertar y ensayos
de práctica positiva esa noche antes de acostarse
- Si dos noches mojado en una misma semana
regresar a la fase 2

Esquema
Reforzamiento
+
Alabanzas de padres y
familiares
Si seco
I. ENTRENAMIENTO
INTENSIVO II SUPERVISIÓN
(Primera noche) POSENTRENAMIEN 7noches
14noches
1.Práctica positiva seguidas
TO seguidas
2. Ingestión de (Segunda noche) seco III RUTINA seco
líquidos 1.Preparar al niño NORMAL
Comienzo 3.Despertar cada 2.Despertar 1.Retirar alarma Terminar
hora cuando los 2.Inspección
4.Entrenamiento en padres se cama
retención acuestan 3.Alabar logros
5.Inspección cama 3.Inspección en
6.6 rutica en caso de cama
episodio enurético
Si recaída
Si episodio Si dos (3 noches
enuresis espisodios seguidas
enuresis mojado)
Castigo moderado
Rutina:
1.Regañar
2.Entrenam
limpieza
3.Práctica positiva

CONDUCTUAL
▪ Es frecuente combinar los diversos procedimientos
conductuales entre si, el registro del niño (según
edad) de días secos y mojados (p,.e soles y
nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o
demorados por acumulación de "puntos o
estellas")
▪ Estos últimos para aumentar la motivación del

niño y no como técnica por si sola (inefectiva por
si sola en la enuresis nocturna primaria).

ENCOPRESIS

TRATAMIENTO CONDUCTUAL
PROGRAMA COMPRENSIVO O INTEGRAL
Una combinación de las técnicas anteriores de acuerdo

a las necesidades de cada caso
1. Chequeo regular de ropa interior con reforzamiento

verbal en caso de encontrarlo limpio
2. Reforzamiento positivo ante la conducta higiénica
apropiada
3. Entrenamiento en limpieza tras cada accidente de
manchado

TRATAMIENTO
MÉDICO-CONDUCTUAL
Permite:
1. Establecer sesiones definidas
2. Especificidad en el manejo
3. Replicación del manejo
4. Rápida remisión de síntomas
5. Rápido uso descontinuado de enemas
6. Alta efectividad de acuerdo a la literatura.

FACTORES INVOLUCRADOS
Reforzamiento
Tratamiento Reforzamiento Costo de
diferencial de Castigo
conductual con fichas respuesta
otras conductas

ENCOPRESIS RETENTIVA
DERIVADA POR ESTREÑIMIENTO
Dieta
Desmitificación
Catarsis
Rutina evacuatoria
Programa conductual
Seguimiento

Dieta
▪ Debe ser señalada por el médico

1. Alimentos con gran cantidad de fibras
2. Reducción en el consumo de leche y
productos lácteos
3. Limitación en el consumo de golosinas

Desmitificación
▪ Proponer la EC como un problema común
▪ No se debe a psicopatología ni un intento propositivo
del niño
▪ Explicar el mecanismo de distensión intestinal
▪ Explicar el plan de tratamiento
▪ Establecer un contrato de trabajo
▪ Explicar la necesidad de un seguimiento riguroso (6
meses de duración)
▪ Responsabilizar al niño de sus hábitos higiénicos

Catarsis
▪ Es la vigorosa evacuación de los
intestinos a través de enemas,
supositorios y/o laxantes
▪ 4 ciclos de 3 días--- recetados por el
médico
▪ Después de 2 o 3 semanas seguimiento de
rayos X del abdomen
▪ En ocasiones se necesita
hospitalización

Rutina Evacuatoria
▪ La intención es mantener la función regular del
intestino, defecación regular, indolora y
prevención de impactación de heces.
1. Uso de laxante
2. Seguimiento de dieta
3. Rutina de hábitos evacuatorios

Rutina Evacuatoria
1. Rutina de hábitos evacuatorios
1. Dos veces al día
2. Antes de ir a la escuela y antes de
dormir
3. No importa si tiene necesidad de
defecar o no
4. Permanecer en el inodoro por lo menos
10 minutos
5. Para ejercitar el músculo intestinal (no
se usa como castigo)

Programa Conductual
▪ Mantenimiento funcional del intestino y
prevenir la retención
Fichas
Costo de
Castigo
respuesta

Programa Conductual
REFORZAMIENTO CON FICHAS
▪Recompensas – defecación en el
inodoro como parte de la rutina o por
iniciativa.
▪Se le da un punto por cada vez y
reforzamiento verbal
▪Se establece con niño-padres-
terapeuta la recompensa

Programa Conductual
▪Cuando acumule 10 puntos
se le da la recompensa
▪Favorecer la independencia
del niño sobre su conducta
higiénica

Programa Conductual
CASTIGO
Para reducir la presencia del manchado de ropa
se establece un programa de entrenamiento en
limpieza.
▪ Los padres muestran desagrado verbal y
actitudinalmente
▪ El niño lavará su ropa durante 20 minutos
▪ Se le enseña a tomar un baño para asearse
durante 20 minutos
▪ Los padres muestran su desagrado durante
el proceso y le recuerdan que del niño
depende el control

Si no hay defecación…
▪ En caso de no haber defecación en dos
días continuos se debe administrar
supositorio o enema evacuante para
evitar la retención.

Si ganó la primer recompensa..
▪ Se establece una nueva
recompensa
▪ Misma cuota de puntos por
recompensa
▪ Entrenamiento en limpieza en
caso de manchado
▪ Uso de laxante, supositorio o
enemas en el caso indicado

Programa Conductual
COSTO DE RESPUESTA
Se aplica cuando el niño obtiene su segunda
recompensa:
▪Se mantiene la misma cuota de puntos por recompensa
▪Entrenamiento en limpieza
▪Se resta un punto ante accesos de
incontinencia o falta de defecación
en dos días consecutivos
▪Se continúa el uso de laxante, supositorio
o enema en caso indicado

Seguimiento
▪ Incrementar paulatinamente 2 puntos a la
cuota de recompensa conforme adquiera
la previa Semana Puntos
requeridos
1 10
▪ Uso continuado de costo de respuesta
2 10
3 12
▪ Descontinuar paulatinamente el uso de 4 14
laxantes, supositorios y enemas si hay 5 16
mejoría
▪ Mantener por 3 o 4 meses después de

regular los hábitos
Seguimiento
▪ Uso de castigo pueden sumarse quitar privilegios
▪ Si el niño está autorregulándose los padres deberán

disminuir sus indicaciones
▪ Si hay mejora puede flexibilizarse la rutina

evacuatoria

ENCOPRESIS PRIMARIA
NO RETENTIVA
▪ Se concibe como una falla en el
entrenamiento primario que llevaría al control
del esfínter anal.
▪ Explorar en entrevista:
▪ Pautas punitivas
▪ Pautas de excesivo control e intrusión
▪ Excesiva indulgencia en un entrenamiento
mal inducido
▪ Relación padre-hijo perturbada

¡Importantísimo!
▪ Detener a los padres en procedimientos
aversivos
▪ Dar consejería al respecto del entrenamiento
▪ Fomentar una relación positiva padres-hijo
▪ Interconsulta a terapia familiar
▪ Excluir culpa de los padres y del
niño

Programa de reforzamiento
▪ Psicoeducación de la Encopresis
▪ Contrato terapéutico (apego al tratamiento)
▪ Programa de hábitos evacuatorios regulares
▪ Seguimiento de dieta
▪ Sistema de fichas (un punto por cada evacuación

correcta, 10 puntos = recompensa)

Programa de reforzamiento
▪ Fomentar independencia de hábitos higiénicos de su
hijo
▪ En un inicio se excluye el castigo para evitar fricciones

en la relación
▪ En caso falla de remisión del síntoma aplicar castigo y

costo de respuesta

Encopresis Secundaria
No retentiva
Se ve precipitada por estresantes
medioambientales (en la escuela o en el hogar) y se
mantiene por contingencias inapropiadas de
reforzamiento.
La entrevista clínica debe enfocarse en el factor

desencadenante.

Aspecto Emocional
▪ Estimular al niño a hablar de la

experiencia estresante que precipitó
la regresión
▪ Eliminar o reducir la vergüenza y

culpa
▪ Resguardarlo asegurándole que no

es culpable por perder la continencia

Aspecto Emocional
▪Dar seguridad en que cuenta con el

amor incondicional de sus padres
▪ El niño debe ganar algún control

sobre esta crisis antes del programa
conductual

Tratamiento
▪ Psicoeducación de la Encopresis
▪ Contrato terapéutico (apego al tratamiento)
▪ Programa de hábitos evacuatorios regulares
▪ Seguimiento de dieta
▪ REVISIÓN PERIÓDICA
Chequeo cada 2 horas aprox. Reforzamiento verbal
si está limpio. Registro de manchado de ropa y días
limpios

Tratamiento
▪ Sistema de fichas
▪ Fomentar independencia de hábitos higiénicos de su

hijo
▪ Castigo y Costo de Respuesta
▪ Seguimiento

TÉCNICAS
CONDUCTUALES
Y COGNITIVAS

PROGRAMACIÓN DE ACONTECIMIENTOS
AGRADABLES / ACTIVIDADES
Permite aumentar los reforzamientos cotidianos y

activar niños poco activos
• Registrar • Programar • Predecir y

momentos actividades puntuar su
agradables durante la estado de
semana ánimo antes y
después de
las actividades

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
Proceso de contracondicionamiento utilizado para

reducir miedo o ansiedad
❑ Se elabora una jerarquía de estímulos

ansiógenos
❑ Cada escena se puntúa en USA y se

identifican los componentes cognitivos,
personales, fisiológicos y conductuales

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
Proceso de contracondicionamiento utilizado para

reducir miedo o ansiedad
❑Comenzamos por una escena agradable, luego la

escena más baja introduciendo la relajación, y se va
avanzando sobre la jerarquía
❑ Recomendaciones: presentar tres o cuatro veces

cada escena, por 20 seg..de relajación

PROYECCIÓN TEMPORAL
Busca reducir la
conducta impulsiva
y precipitación en
la toma de
decisiones
¿Qué sentiras Pensar que les

haría sentir una ¿En que
respecto a cambiaria tu
está situación situación en
diferentes forma de
en un día? comportante?
momentos

DECATASTROFIZACIÓN
Disminuir la tendencia a
sobrestimar la magnitud y la
probabilidad de ocurrencia de
los peligros que perciben
¿Qué es lo mejor que puede

pasar? Si pasa lo peor, ¿Qué
¿Qué es lo peor que puede podrías hacer para
pasar? afrontarlo?
¿Qué es lo más probable que (solución de problemas)
ocurra?

ENTRENAMIENTO EN
ASERTIVIDAD
Emplear la asertividad es saber pedir, negarse,

negociar y ser flexible para buscar conseguir lo que
se quiere, respetando los derechos del otro y
expresando nuestros sentimientos de forma clara.
La asertividad consiste también en

hacer y recibir cumplidos, y en hacer y
aceptar quejas.

Tipos de Asertividad
▪ Asertividad positiva
Consiste en expresar auténtico afecto y
aprecio por otras personas.
La persona se mantiene atento a lo bueno y
valioso que hay en los demás y lo reconoce
comunicándolo de manera verbal y no
verbal:
▪ Dar y recibir halagos
▪ Ser capaz de ser reforzantes con los demás
▪ Expresar el efecto positivo

▪ Asertividad negativa
Es la expresión de acuerdo con la crítica sin
flaquear en las propias pretensiones
▪ Decir no
▪ Expresar sentimientos negativos
▪ Admitir criticas
▪ Expresar opiniones impopulares

▪ Asertividad Empática
Permite entender, comprender y actuar
basado en las necesidades del interlocutor,
de igual manera permite que la persona sea
entendida y comprendida.
▪ Asertividad Progresiva
En caso de que no se consiga una respuesta
satisfactoria a una petición, se insiste con
mayor firmeza y sin agresividad.
▪ Asertividad Confrontativa
Resulta útil cuando se percibe una aparente
contradicción entre las palabras y los hechos
del interlocutor.

Fase de preparación
▪ Preparación personal
▪ Tener claro los objetivos, de esta manera
se controla la agresividad y se motiva para
dejar de ser pasivos
▪ Crea la oportunidad de negociación

Fase de Preparación
▪ Preparación del Diálogo
1. Describir los hechos concretos
2. Manifestar nuestros pensamientos y
sentimientos
3. Pedir en forma concreta y operativa lo
que queremos que haga el otro
4. Especificar consecuencias
5. Hacer un ensayo por escrito

▪ Ensayo (por escrito)
Hechos concretos
Pensamientos y
sentimientos
Qué quiero
operativamente
Consecuencias

Trabajo Final
▪ Datos del paciente
▪ Motivo de consulta
▪ Lista de problemas
▪ Diagnóstico
▪ Triada cognitiva
▪ Factores precipitantes
▪ Situación Activadora
[email protected]
Hipótesis de trabajo
▪ Hipótesis de trabajo
▪ Plan de tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos
▪ Técnicas de intervención
▪ Frecuencia de sesiones
▪ Fortalezas y Ventajas
▪ Obstáculos
▪ Terapias complementarias

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TRASTORNOS DE LA

Mtra. Priscila Galicia Conde

Se caracterizan por la emisión de heces o

Mtra. Priscila Galicia Conde

49% --3 años A los 5 años – 1%

Entre 7 y 8 ños – frecuencia de

10 a 12 años- 1.3% niños y 0.5%

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪ Enuresis proviene del término griego

▪ Encopresis proviene del griego "kopros"=

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪ En el siglo I D.C., Dioscórides,

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

De ese modo se impedía el sueño

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪ En esa época los cirujanos, que eran barberos,

Posterior a los siglos XV y XVI

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

Continencia Control Control

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪ No existen indicios de una

Mtra. Priscila Galicia Conde

A. Emisión repetida de orina en la cama o vestimenta

B. El comportamiento es clínicamente significativo

Mtra. Priscila Galicia Conde

C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o

D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos

Mtra. Priscila Galicia Conde

Comorbilidad, Etiología y Tratamiento

Mtra. Priscila Galicia Conde

❑ Datos médicos revelan que el niño esta neurológicamente

❑ Entre los 3-4 años su capacidad de vejiga

❑ Las niñas adquieren el control antes que los

❑ Mayor incidencia en varones.

Mtra. Priscila Galicia Conde

Es importante descartar casos de

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪ Repercusiones a nivel social ¿?

▪ Retrasos de desarrollo: habla, lenguaje, aprendizaje y

▪ Factores de estrés psicosocial: nacimiento de

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

Mtra. Priscila Galicia Conde

El esfínter externo, se encuentra en el diafragma

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪La vejiga se llena a un

▪La presión aumenta

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪La cantidad de orina

Mtra. Priscila Galicia Conde

▪ En estado de alarma se reduce el flujo de orina para

▪ En estado de terror o miedo intenso se produce el

▪ Se ve influida también por los ritmos

Mtra. Priscila Galicia Conde