Nutrición Clínica: Directriz ESPEN

Nutrición clínica 38 (2019) 48 mi 79
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Nutrición Clínica
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Directriz ESPEN
Guía ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos
Pierre Singer a , * , Annika Reintam Blaser B , C , Mette M. Berger D , Waleed Alhazzani mi ,

Philip C. Calder F , Michael P. Casaer gramo , Michael Hiesmayr h , Konstantin Mayer I ,
Juan Carlos Montejo j , Claude Pichard k , Jean-Charles Preiser l , Arthur RH van Zanten metro ,
Simon Oczkowski mi , Wojciech Szczeklik norte , Stephan C. Bischoff o
a Departamento de Cuidados Intensivos Generales e Instituto de Investigación en Nutrición, Centro Médico Rabin, Hospital Beilinson, Escuela de Medicina Sackler, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel
B Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Universidad de Tartu, Tartu, Estonia

C Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Cantonal de Lucerna, Lucerna, Suiza
D Servicio de Cuidados Intensivos para Adultos y Quemados, Hospital Universitario de Lausana, Lausana, Suiza
mi Departamento de Medicina, División de Cuidados Intensivos y Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Universidad McMaster, Hamilton, Canadá
F Unidad Académica de Salud y Desarrollo Humano, Facultad de Medicina, Universidad de Southampton y Centro de Investigación Biomédica NIHR Southampton, Hospital Universitario Southampton NHS
Foundation Trust, Southampton, Reino Unido

gramo Departamento Clínico y Laboratorio de Medicina Intensiva, Hospitales Universitarios Católicos (UZLeuven) y Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica
h División de Anestesia Cardíaca, Torácica, Vascular y Cuidados Intensivos, Universidad Médica de Viena, Viena, Austria
I Universita
€ tsklinikum Gießen Medizinische, Gießen, Alemania
j Servicio de Medecina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octobre, Madrid, España
k Nutrición clínica, Hospital Universitario de Ginebra, Ginebra, Suiza
l Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Erasme, Universite Libre de Bruxelles, Bruselas, Bélgica
metro Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Gelderse Vallei, Ede, Países Bajos
norte Departamento de Cuidados Intensivos y Medicina Perioperatoria, Facultad de Medicina de la Universidad Jagiellonian, Cracovia, Polonia
o Departamento de Medicina / Prevención Nutricional, Universidad de Hohenheim, Stuttgart, Alemania
información del artículo resumen
Historia del artículo: Siguiendo los nuevos procedimientos operativos estándar de ESPEN, se han actualizado las pautas anteriores para proporcionar la mejor
Recibido el 28 de agosto de 2018 terapia nutricional médica a pacientes críticamente enfermos. Estas pautas de fi ne quiénes son los pacientes en riesgo, cómo evaluar el estado
Aceptado el 29 de agosto de 2018
nutricional de un paciente de la UCI, cómo fi ne la cantidad de energía a aportar, la ruta a elegir y cómo adaptarse según las diversas
condiciones clínicas. También se describe cuándo comenzar y cómo progresar en la administración del aporte adecuado de nutrientes. Se
Palabras clave:
sugiere la mejor determinación de la cantidad y naturaleza de carbohidratos, grasas y proteínas. Se presta especial atención a la glutamina y
Cuidados intensivos
los ácidos grasos omega-3. Se discuten las condiciones particulares que se observan con frecuencia en cuidados intensivos, como pacientes
Nutrición
con disfagia, pacientes frágiles, pacientes con traumatismos múltiples, cirugía abdominal, sepsis y obesidad, para guiar al médico hacia la
Enteral
mejor terapia basada en evidencia. El seguimiento de esta terapia nutricional se analiza en un documento separado.
Parenteral
Pautas
ESPEN
© 2018 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservado.
1. Introducción 2009, respectivamente [1,2] . Desde entonces, la metodología ESPEN se ha actualizado a la " Nivel de
pautas S3 " descrito en otro lugar [3]
La presente guía es una actualización y extensión de las guías ESPEN anteriores sobre resultando en recomendaciones rigurosas basadas en evidencia y basadas en consenso. La
nutrición enteral (NE) y nutrición parenteral (NP) en pacientes adultos críticamente enfermos determinación del efecto de la nutrición sola sobre cualquier resultado posible se complica por el
publicadas en 2006 y hecho de que la gravedad de la enfermedad y el número de comorbilidades encontradas entre los
pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) para adultos está aumentando [4] . Además, la
gran heterogeneidad de la población de UCI reduce potencialmente la validez externa de las
recomendaciones, que deben ser vistas como base para sustentar las decisiones tomadas para cada
* Autor correspondiente.
Correos electrónicos: [email protected] , [email protected] (P. Cantante).
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
0261-5614 / © 2018 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
P. Singer y col. / Nutrición clínica 38 (2019) 48 mi 79 49
Abreviaturas UCI unidad de Cuidados Intensivos
IU unidades internacionales
ALI lesión pulmonar aguda K potasio

SDRA síndrome de dificultad respiratoria del adulto LCT triglicéridos de cadena larga
ÁLAMO TEMBLÓN Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral Mg Magnesio
IMC índice de masa corporal MCT triglicéridos de cadena media
CI estafa fi intervalo de dencia MNA mini evaluación nutricional
CRP Proteína C-reactiva MNA-SF Forma abreviada de MNA
Connecticut Tomografía computarizada DEBER herramienta de detección universal de desnutrición detección
CVVH hemodiálisis veno-venosa continua fi filtración NRS de riesgos nutricionales
DHA Ácido docosahexaenoico NUTRIC riesgo nutricional en fósforo críticamente

DRI Ingestas dietéticas de referencia PAG enfermo
EE Gasto de energía PDMS Sistema de gestión de datos del paciente Control de la
ES nutrición enteral PICO intervención del paciente Resultado nutrición parenteral
EPA ácido eicosapentaenoico PN
ESICM Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos RCT ensayo controlado aleatorio
ESPEN Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo REE gasto energético en reposo
RR riesgo relativo
FA ácido graso SCCM Evaluación global subjetiva de la Society for
FFMI Índice de masa libre de grasa SGA Critical Care Medicine
GLA ácido gamma-linolénico SIGNO Scottish Intercollegiate Guidelines Network Sequential Organ
GLN glutamina SOFÁ Failure Assessment consumo de oxígeno
GPP punto de buena práctica VO 2
HDL Lipoproteína de alta densidad VCO 2 Producción de dióxido de carbono
paciente de forma individual [5] . Por ahora, existe una brecha entre las prácticas nutricionales y las y la realización posterior de estudios no necesariamente garantiza una mayor calidad, elegimos este
pautas anteriores [6] y muchos estudios disponibles abordan solo uno o como mucho algunos de los fi c enfoque debido a que se implementaron cambios importantes y relevantes después de nuevos fi c se
aspectos de la terapia nutricional. En las pautas actuales, se discutirán el momento, la vía, la dosis y dispuso de datos a principios del nuevo milenio sobre
la composición de la nutrición y se harán recomendaciones reconociendo que los cambios
metabólicos agudos, así como las calorías y proteínas de fi Las citas juegan un papel importante en el
resultado del paciente. Dado que la mayoría de las guías anteriores se basaron en datos Composición de los piensos médicos Determinación de
observacionales o retrospectivos, y el hecho de que desde entonces se han realizado y publicado las demandas energéticas
recientemente grandes estudios prospectivos controlados aleatorizados, nuestro propósito es integrar Registro de ensayos clínicos para ensayos controlados aleatorios (ECA) Se solicitan estándares de
el mejor y más actualizado conocimiento de la literatura analizada por metodólogos profesionales y calidad más altos para los ECA y presentación de informes de resultados.
críticos. expertos en nutrición y cuidados intensivos invitados, con el fin de alcanzar las mejores
recomendaciones posibles. El objetivo final es lograr un soporte nutricional óptimo para los pacientes
de la UCI y esclarecer las lagunas en el conocimiento a fin de proporcionar prioridades para la Los nuevos procedimientos operativos estándar de la guía ESPEN [3]
investigación clínica futura. están inspirados en la metodología de la Asociación de Científicos fi c Sociedades médicas de
Alemania, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y el Centro de Medicina basada en la
evidencia de la Universidad de Oxford. Para estas pautas, preguntas clínicas según el sistema PICO mi
Paciente, Intervención, Control, Resultado mi se solicitan si es posible, se debe realizar una
búsqueda sistemática de la literatura, incluida la evaluación de otras guías relevantes recientes, fi c
deben abordarse las palabras clave (cuidados intensivos, cuidados intensivos, nutrición, enteral,
parenteral, oral, alimentación por sonda, proteínas, calorías, nutrientes, macronutrientes), así como
2. Metodología especi fi c (no limitados) temas como complicaciones quirúrgicas, trauma, sepsis, Oxigenación de
Membrana Extracorpórea o Terapia de Reemplazo Renal Continua, según complejidad [4] y auditar fi descubrimien
La guía es un marco básico de evidencia y opiniones de expertos agregados en un proceso de [5] . En las directrices actuales, consideramos importante abordar el momento y la ruta de la provisión
consenso estructurado. Es una revisión de la ESPENGuideline on Enteral Nutrition: Intensive care de nutrición juntos y no por separado. Veinticuatro preguntas PICO fueron inicialmente de fi nido por
(2006) [1] y la Guía ESPEN sobre nutrición parenteral: cuidados intensivos (2009) [2] . La los autores, pero se omitió PICO 2 debido a la falta de estudios y se agregó PICO 25 ya que había
actualización de la guía que combina EN y NP fue desarrollada por un grupo de expertos en suficiente literatura ( tabla 1 a). Por razones didácticas, la numeración de las preguntas PICO
medicina de cuidados intensivos dedicados al metabolismo y la nutrición. Todos los miembros del utilizadas para la investigación bibliográfica no se ha transferido a la numeración de las preguntas
grupo de trabajo han declarado su con fl ictos de interés de acuerdo con las reglas del Comité clínicas que se presentan a continuación. Varias preguntas PICO se han resumido en una pregunta
Internacional de Editores de Revistas Médicas. Las personas empleadas por la industria clínica, se han agregado otras preguntas clínicas, que no se originaron en preguntas PICO, basadas
farmacéutica y de la nutrición no pudieron participar. ESPEN reembolsó todos los costos incurridos en sugerencias del grupo de trabajo planteadas durante el trabajo de la guía.
durante el proceso de desarrollo de la guía, sin ningún patrocinio de la industria.
Aunque se evaluaron estudios de un período de tiempo ilimitado, en los presentes metanálisis

sólo se incluyeron los estudios publicados en el año 2000 o posteriores. Mientras de fi es imposible
realizar un corte exacto,
50 P. Singer y col. / Nutrición clínica 38 (2019) 48 mi 79
Cuadro 1a
Uso de palabras clave en la búsqueda PICO.
PICO Intervención Control Palabras clave
1 Nutrición enteral Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda
2 Nutrición enteral Dieta oral nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y dieta oral O ingesta
oral
3 Nutrición enteral Nutrición parenteral nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y nutrición
parenteral O alimentación parenteral
4 Nutrición enteral þ Nutrición parenteral suplementaria Nutrición enteral nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y nutrición parenteral
O alimentación parenteral; Y nutrición parenteral suplementaria O alimentación parenteral
5 Nutrición parenteral Sin nutrición
6 Nutrición enteral pospilórica (duodenal / yeyunal) Nutrición enteral gástrica nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y postpilórico O
duodenal O yeyunal
7 Alimentación hipocalórica / subalimentación (por debajo del 70%) Normocalórico (de fi ned como nutrición O alimentación; Y hipocalórico O subalimentación
70 mi 100% de EE)
8 Alimentación trófica Normocalórico (70 mi 100%) nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y alimentación
trófica O alimentación por goteo O alimentación mínima nutrición O alimentación; Y
9 Hipercalórico (> 100% de EE) Normocalórico (de fi ned como 70 mi 100%) hipercalórica O intensiva O sobrealimentación
10 Alto contenido de proteínas (¿isocalórico?) Baja en proteínas (¿isocalórica?) nutrición O alimentación; Y proteínas O aminoácidos
(> 1,2 g / kg / día) < 1,2 g / kg / día
11 EPA DHA / oliva Sin EPA DHA / oliva nutrición O alimentación; Y ácido eicosapentaenoico O ácido docosahexaenoico O
oliva O EPA O DHA O ácidos grasos omega-3
12 Glutamina enteral Sin glutamina nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y glutamina
13 Glutamina parenteral Sin glutamina nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y micronutrientes de glutamina con
14 Antioxidantes supranormales Ingestas dietéticas de referencia de NP
antioxidantes (antes RDA) Antioxidantes y altas dosis O supranormal
15 Lípidos en nutrición parenteral Sin lípidos durante 7 días nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y lípidos O ácidos grasos
dieciséis Procinéticos Sin procinéticos nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y procinético O
promotilidad O metoclopramida O eritromicina O neostigmina
17 Nutrición enteral en pacientes con cirugía complicada abdominal o Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y cirugía
esofágica abdominal O cirugía esofágica; NO nutrición enteral electiva O alimentación enteral O
18 Nutrición enteral en cirugía complicada abdominal o esofágica Nutrición parenteral alimentación por sonda; Y nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y cirugía
abdominal O cirugía esofágica; NO electivo
19 Nutrición parenteral en cirugía complicada abdominal o esofágica Sin nutrición nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y cirugía abdominal O cirugía
esofágica; NO electivo
20 Nutrición enteral gástrica en cirugía complicada Nutrición enteral pospilórica Buscar igual que 17
abdominal o esofágica Nutrición enteral en
21 politraumatismos Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y traumatismos
múltiples O politraumatismos O traumatismos graves O lesiones nutrición parenteral O
22 Nutrición enteral en politraumatismos Nutrición parenteral alimentación parenteral; Y traumatismos múltiples O politraumatismos O traumatismos
graves O lesiones nutrición enteral O alimentación enteral O alimentación por sonda; Y
23 Nutrición enteral en la sepsis Sin nutrición sepsis O shock séptico
24 Nutrición enteral en la sepsis Nutrición parenteral nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y sepsis O shock séptico
25 Nutrición enteral intermitente Nutrición enteral continua Alimentación intermitente o en bolo o continua o por sonda o nutrición enteral
Para proporcionar niveles de evidencia para la selección de literatura, la evidencia SIGN [7] Se Materiales suplementarios. Se adoptó un procedimiento de consenso claro y sencillo mediante la
han elaborado niveles. La evidencia de SIGN clasifica la evidencia de 1 þþ para estudios de alta votación de los expertos involucrados en la redacción del manuscrito durante una conferencia de
calidad (metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un riesgo de sesgo muy bajo) hasta consenso precedida por un procedimiento Delphi basado en la web abierto a los miembros de
un nivel bajo de evidencia calificado como 4 en el caso de la opinión de expertos ( Tabla 2 ). Para la ESPEN.
literatura no incluida en los metanálisis (ver más abajo), se crearon tablas de evidencia que están Durante el proceso de trabajo el portal de internet www.guidelineservices.com proporcionó
disponibles en línea como acceso al borrador y la literatura en cualquier momento exclusivamente para los miembros del grupo
de trabajo de la guía.
Cuadro 1b
Bases de datos utilizadas para la búsqueda.
Fecha de publicación Desde el 1 de enero de 2000
Idioma inglés
Bases de datos Pubmed, Cochrane
Filtrar " humano "," adulto "
Tipo de publicación Publicaciones originales, guías de práctica, recomendaciones, metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorios, estudios observacionales
Pacientes " cuidados intensivos O cuidados críticos O en estado crítico O enfermedad crítica "
Intervención como se indicó anteriormente
Control como se indica en la tabla anterior
Salir mortalidad, infecciones, duración de la estancia, resultados a largo plazo (calidad de vida, debilidad y función adquirida en la UCI), no incluidos en las fórmulas de búsqueda
Tabla 2
Niveles de evidencia [3] .
1 þþ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo de sesgo Metanálisis bien realizados,
1þ revisiones sistemáticas o ECA con bajo riesgo de sesgo Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con un alto riesgo de sesgo
1-
2 þþ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con un riesgo muy bajo
de confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2þ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un riesgo bajo de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal Estudios de cohortes o de casos y controles con un alto
2- riesgo de confusión o sesgo y una significativa fi No se puede arriesgar que la relación no sea causal Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos
3
4 Opinión experta
El grupo de trabajo preparó las revisiones de las versiones preliminares iniciales que incorporan los Usamos el software en línea de la herramienta de desarrollo de guías GRADE pro ( http://gdt.guidelinedevelop
puntos discutidos y se pusieron a disposición de los otros grupos de trabajo en la plataforma de ) para generar la evidencia pro fi les (resúmenes de pruebas). La evidencia pro fi Los archivos
Internet para comentar y votar (técnica Delphi). Las recomendaciones actualizadas y la fi Las primeras contienen información sobre el diseño del estudio, la evaluación detallada de la calidad de la
votaciones se debatieron intensamente en una conferencia de consenso en 2018 y se aceptaron evidencia, los efectos relativos de la intervención en comparación con el control, el efecto absoluto
después de la revisión mediante el consentimiento de votación el mismo día. del tratamiento y la calidad de la evidencia para cada resultado, así como la a priori importancia del
resultado. En cada prueba pro fi Por lo tanto, proporcionamos una descripción explícita del
fundamento de los juicios para cada una de las categorías GRADE.
2.1. Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed y Cochrane Library en busca de 2.4. Niveles de evidencia, grados de recomendación y proceso de consenso
estudios y revisiones sistemáticas publicados entre 2000 y junio de 2017 utilizando una amplia fi ltro
con las palabras clave ( tabla 1 B). Solo se consideraron los artículos publicados en inglés o con un
resumen en inglés y los estudios en humanos adultos. Además, se realizaron búsquedas manuales El sistema de clasificación se basa principalmente en estudios de alta calidad,
en ECA, metanálisis y revisiones sistemáticas en busca de estudios que faltaban en la búsqueda es decir, ECA prospectivos. Luego, los niveles de evidencia se tradujeron en recomendaciones,
inicial en la base de datos. La búsqueda de literatura se actualizó varias veces durante el proceso de teniendo en cuenta el diseño y la calidad del estudio, así como la coherencia y la relevancia clínica ( Tablas
trabajo por última vez en agosto de 2017. Con base en la evaluación de los resúmenes, todos los 2 y 3 ). La calificación más alta (A) se asigna a las recomendaciones que se basan en al menos un
estudios considerados apropiados se enumeraron en el fi le en el portal de Internet y, por lo tanto, ECA, mientras que el punto de recomendación más bajo de buenas prácticas (GPP) se basa en la
estaban disponibles para todos los miembros del grupo de trabajo en todo momento. opinión de expertos, re fl ectando la opinión consensuada del grupo de trabajo.
Algunas pautas se basan en evidencia de nivel 4 (baja). Estas pautas re fl e intentar hacer las
mejores recomendaciones posibles dentro del contexto de los datos disponibles y la experiencia
2.2. Estrategia de metaanálisis clínica de los expertos. Algunas de las recomendaciones de estas guías se basan en la opinión de
expertos porque no se dispone de estudios aleatorizados, debido al dilema ético que impide la
Cuando fue aplicable, utilizamos técnicas de metanálisis para generar estimaciones agrupadas realización de ECA prospectivos con pacientes desnutridos que pueden sufrir más inanición como
en los estudios elegibles. Utilizamos el modelo de efectos aleatorios y el método de Mantel-Haenszel [8] consecuencia de diseños de estudios tentativos o la omisión de un estudio. intervención con un
para agrupar los resultados de los estudios incluidos en cada metanálisis. Los resultados dicotómicos fuerte fundamento fisiológico. Las recomendaciones se formulan en términos de " fuerte "
se informaron como riesgo relativo (RR) y con 95% fi intervalo de dependencia (IC) y resultados
continuos como media y diferencia e IC del 95%. Se evaluó la heterogeneidad estadística entre los
estudios mediante la C 2 y yo 2 Estadísticas
( " Deberá ") o "( condicional "(" debería o " lata ") y a favor o en contra de la intervención basada en el
[9] . Todos los análisis se realizaron utilizando el software RevMan 5.3 [10] . El metanálisis está equilibrio de las consecuencias deseables e indeseables de la intervención ( Tabla 3 ).
disponible en línea como Materiales suplementarios.
En el caso de datos inconsistentes, las recomendaciones no solo se basaron en los niveles de
2.3. Calidad de la evidencia evidencia de los estudios sino también en el juicio del grupo de trabajo teniendo en cuenta la
consistencia, relevancia clínica y validez de la evidencia. [11,12] . Las recomendaciones fueron clasi fi ed
Nosotros de fi calidad de la evidencia como nuestra fi dencia en la estimación del efecto para según la fuerza del consenso dentro del grupo de trabajo en abril de 2018 según
respaldar una recomendación. La calidad de la evidencia puede ser alta, moderada, baja o muy baja
(ver Tabla 2 ). Completamos este proceso en dos pasos: 1) inicialmente evaluando la calidad de la
evidencia para cada resultado crítico que aborda una especificación fi c pregunta PICO; y 2) después Cuadro 4 (de consenso fuerte a ningún consenso).
de evaluar la calidad de la evidencia para todos los resultados críticos, los metodólogos asignaron la
calidad general del cuerpo de evidencia. 2.5. Delaware fi niciones y terminologías
Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando los métodos descritos en Grados de Todo el de fi Las definiciones y terminologías utilizadas en este documento de directrices están
recomendación, valoración, desarrollo y evaluación (GRADE), incluido el riesgo de sesgo, de acuerdo con las recomendaciones terminológicas recientes de ESPEN. [13] ( Figura 1 ).
consistencia, franqueza, precisión, riesgo de sesgo de publicación, presencia de relación
dosis-efecto, magnitud de efecto y evaluación del efecto de sesgo o confusión residual plausible. Terapia de nutrición médica es un término que engloba los suplementos nutricionales orales, EN
Generalmente, los ECA comenzaron con pruebas de alta calidad. Posteriormente, la calidad de la y NP. Los dos últimos se han llamado tradicionalmente ' arti fi nutrición cial ', pero se sugiere que este
evidencia podría reducirse en función de la evaluación de las categorías GRADE enumeradas término sea reemplazado por terapia de nutrición médica.
anteriormente.
Peso corporal real es el peso medido durante la hospitalización o informado justo antes de la
hospitalización; cuerpo ideal
Tabla 3
Grados y formas de recomendaciones (SIGN) [3] .
a) Grados de recomendación
A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA calificado como 1 þþ, y directamente aplicable a la población objetivo; o Un conjunto de pruebas que consta
principalmente de estudios clasificados como 1 þ, directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre la coherencia general de los resultados
B Un cuerpo de evidencia que incluye estudios calificados como 2 þþ, directamente aplicable a la población objetivo; o Un cuerpo de evidencia que incluye estudios calificados
como 2 þ, directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre la coherencia general de los resultados: o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 þþ o
1 þ.
0 Nivel de evidencia 3 o 4; o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2 þþ o 2 þ
GPP Puntos de buenas prácticas. Las mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía
b) Formas de recomendación
Juicio Recomendación
Las consecuencias indeseables superan claramente Fuerte recomendación en contra

consecuencias deseables
Las consecuencias indeseables probablemente superan Recomendación condicional contra
consecuencias deseables
Equilibrio entre lo deseable y lo indeseable Recomendación para investigación y posiblemente recomendación condicional para uso restringido a ensayos
las consecuencias son muy equilibradas o inciertas
Las consecuencias deseables probablemente superan Recomendación condicional para

consecuencias indeseables
Las consecuencias deseables superan claramente Fuerte recomendación para
consecuencias indeseables
Cuadro 4 utilizar un peso corporal ideal basado en la altura del paciente calculada según el IMC ¼ 25 kg / m 2. Un
Classi fi cación de la fuerza del consenso [3] . estudio reciente [14] propuso una evaluación más precisa del peso corporal ideal utilizando el IMC:
Fuerte consenso Acuerdo de> 90% de los participantes (peso (kg) ¼ 2.2 IMC þ 3: 5
Consenso Acuerdo de> 75 mi 90% de los participantes IMC (altura - 1: 5 m).
Acuerdo mayoritario Acuerdo de> 50 mi 75% de los participantes
Fase de reflujo y fase de flujo. Las diferentes fases de la enfermedad crítica se describen
Sin consenso Acuerdo de <50% de los participantes
generalmente como ' reflujo ' y ' fl Ay ' fase. los ' reflujo '
La fase comprende la fase temprana hiperaguda de hemodinámico inestabilidad que es motivo de
peso es el peso relacionado con la altura; peso corporal ajustado es aplicable en el paciente obeso y ingreso en la UCI, mientras que ' fl Ay ' fase incluye un período posterior de metabólico inestabilidad y
se calcula como (peso corporal real catabolismo que puede ser más o menos prolongado y un período posterior de anabolismo.
peso corporal ideal) 0,33 þ peso corporal ideal. A través de

el texto, el peso corporal es de fi ned como preadmisión " seco " peso (es decir, peso antes fl reanimación La fase aguda se compone de dos períodos: un Periodo temprano
con líquidos) para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de hasta 30 kg / m 2. Para Delaware fi nido por la inestabilidad metabólica y el aumento severo del catabolismo (la antigua fase
pacientes obesos, se recomienda EBB), y un Periodo tardío ( antigua fase de FLUJO)
Figura 1. A: descripción general de los trastornos nutricionales y las afecciones relacionadas con la nutrición [13] . B: árbol de diagnóstico de desnutrición; en riesgo de desnutrición, de fi nición de la desnutrición a los diagnósticos basados en la etiología.
De Cederholm et al. [20] con permiso.

Delaware fi ned por un signi fi pérdida de masa muscular y una estabilización de las alteraciones (que es mayor en pacientes con una ingesta reducida de alimentos antes o durante la admisión) [17] .
metabólicas (ver Figura 2 ). los fase post-aguda sigue con mejora y rehabilitación o persistente en fl estado
inflamatorio / catabólico y hospitalización prolongada.
3.2. Pregunta clínica 2: ¿Cómo evaluar la desnutrición?
Dieta isocalórica es una administración de energía de todo el fi objetivo ned.
Recomendación 2
Hipocalórico o subalimentación es una administración de energía por debajo del 70% de la fi objetivo
ned. Se debe realizar una valoración clínica general para valorar la desnutrición en la UCI, hasta que
Alimentación trófica es una administración mínima de nutrientes que tiene beneficios fi efectos se especifique fi c ha sido validada.
ciales, como preservar el epitelio intestinal, estimular la secreción de enzimas del borde en cepillo, Observación:
mejorar la función inmunológica, preservar las uniones celulares estrechas del epitelio y prevenir la La evaluación clínica general podría incluir anamnesis, informe de pérdida de peso no
translocación bacteriana. intencional o disminución del rendimiento físico antes de la admisión en la UCI, examen físico,
evaluación general de la composición corporal y masa muscular y fuerza, si es posible.
Sobrealimentación es la administración de energía del 110% por encima de la fi objetivo ned.
Dieta baja en proteínas es la administración de proteínas por debajo de 0,5 g / kg / día. Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
3. Preguntas clínicas con recomendaciones

Comentario
3.1. Pregunta clínica 1: ¿Quién debería beneficiarse? fi t de la nutrición médica? ¿Quién debe ser
Numerosos estudios sugieren el uso de una herramienta para evaluar la desnutrición en la UCI.
considerado para terapia nutricional médica?
Los cambios de peso son dif fi culto a evaluar en la UCI debido a fl administración de líquidos y rápida
pérdida de tejidos magros. Por lo tanto, el peso y el IMC no se fl ect desnutrición. Sin embargo, más
Recomendación 1
preocupante que el IMC, que podría ser normal a pesar de la desnutrición, es la pérdida de masa
corporal magra. Hay que detectar pérdida de músculo y sarcopenia. En los pacientes obesos, la
Se considerará la terapia nutricional médica para todos los pacientes que permanezcan en la
sarcopenia es frecuente y constituye una condición de desnutrición, y cuanto mayor es la pérdida de
UCI, principalmente durante más de 48 h
peso o la disminución de la masa muscular, más severa es la desnutrición. Se ha sugerido el
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
concepto de fragilidad asociada a enfermedades críticas [18] : la fragilidad está fuertemente
correlacionada con la edad y el estado de discapacidad, así como con la carga de enfermedad
comórbida [19] . Entre los pacientes críticamente enfermos, la disminución de la masa muscular, la
Comentario
fuerza y la resistencia, así como la movilidad, hacen que estos pacientes sean muy análogos al
paciente geriátrico típicamente frágil. El diagnóstico de desnutrición se sugiere mediante
No hay estudios que aborden directamente el efecto de la duración de la inanición sobre el
observaciones clínicas o exámenes complementarios. [20] .
resultado en pacientes críticamente enfermos. Tales estudios podrían considerarse poco éticos ya
que la ingesta de energía es un pilar de la supervivencia en una perspectiva más amplia. Desde
recomendaciones anteriores [1,2] , se ha establecido mejor un límite de 48 h para el inicio de la
nutrición precoz y las contraindicaciones para la NE precoz [15] . Además, un estudio mostró posibles
beneficios fi t de un retraso adicional de la NP si la NE no es posible / tolerada en pacientes de UCI no
Herramientas de laboratorio: En fl La inflamación generalmente se asocia con una proteína C
desnutridos [dieciséis] . Una reintroducción cuidadosa y progresiva de la nutrición puede limitar el
reactiva (PCR) elevada e hipoalbuminemia. Los niveles de albúmina y prealbúmina aislada no son
riesgo de síndrome de realimentación, principalmente en pacientes que están gravemente
buenos marcadores del estado nutricional, siendo los valores bajos una respuesta a fl inflamación
desnutridos o que han estado hambrientos antes de la admisión.
(proteínas de fase aguda negativas). La albúmina es un marcador de la gravedad de la afección y re fl ects
el en fl estado ammatorio. En un gran estudio de cohorte (6518 pacientes), Mogensen et al. [21] seguimiento
de supervivencia en no desnutridos (2123 pacientes), no especificada fi c desnutridos (3641
pacientes) y pacientes con desnutrición proteicocalórica (754 pacientes) y encontraron una
significativa fi no puede aumentar la mortalidad a los 30, 90 y 365 días en el fi cy grupos de desnutrición
calórica proteica (14,8%,
Días 1-2 Días 3-7 Anabolismo

19,5% y 29,3%, p <0,001 respectivamente para los 30 días de mortalidad). Puntuaciones: la mayoría
Agudo Fase tardía de las herramientas que se describen a continuación se han utilizado en cuidados intensivos. La
Fase evaluación global subjetiva (SGA) incluye el historial del paciente y el examen físico [22] . En una
Rehabilitación
Agudo cohorte de 260 pacientes ancianos de la UCI, Sheean et al. [23] comparó la SGA con la mini
Tarde
Fase O evaluación nutricional (MNA) dedicada principalmente a los pacientes de edad avanzada, el cribado
Período de riesgo nutricional (NRS) 2002, una puntuación basada en la pérdida de peso, el IMC, la
Temprano Crónico disminución de la ingesta de alimentos y la gravedad de la enfermedad, la herramienta de cribado
Período Fase respaldada por ESPEN basada en IMC, pérdida de peso y apetito, así como enfermedad aguda y
forma abreviada de MNA (MNA-SF). MNA-SF tenía el mayor speci fi ciudad, mientras que NRS 2002
tuvo la mayor sensibilidad cuando SGA fue el estándar de oro. La validación NRS 2002 en la UCI
aún está pendiente. Según la ESPEN de 2015 de fi nition [13] , los pacientes que sufren desnutrición
Catabolismo incluyen aquellos con un IMC <18.5 kg / m 2 o sufrir una pérdida de peso no intencional> 10%
independientemente del tiempo, o> 5% durante los últimos 3 meses combinado con un IMC <20 si es
<70 años de edad, o <22 si> 70
Figura 2. Descripción de las fases aguda y tardía después de una infección / estrés / lesión. Después de la lesión, la
fase aguda se compone de un período temprano y uno tardío. Luego, la fase posaguda puede progresar hacia la
convalecencia y la rehabilitación o la cronicidad y prolongada en fl Síndrome ammatorio y catabólico (PICS).
años de edad o un índice de masa libre de grasa <15 y 17 kg / m 2 en mujeres y hombres, 3.3. Pregunta clínica 3: ¿Cómo detectar el riesgo de desnutrición durante la estancia hospitalaria?
respectivamente. Este de fi La condición ha sido reemplazada recientemente por la asociación de un
fenotipo (% de pérdida de peso, IMC, disminución del apetito o evaluación muscular y una etiología
predefinida). fi ned [24] Declaración 1
( Cuadro 5 ). Una puntuación adicional, la puntuación de fragilidad clínica [25] , que van desde 1 (muy fi t)
a 7 (muy frágil) ha sido validado en la UCI y es útil principalmente en pacientes ancianos [26,27] . Todo paciente crítico que permanezca más de 48 h en la UCI debe considerarse en riesgo de
desnutrición.
Masa muscular: la desnutrición y el desgaste muscular generalmente ocurren durante la estadía Fuerte consenso (96% de acuerdo)
en la UCI debido al efecto de las hormonas catabólicas, un desequilibrio entre la ingesta y las
necesidades, pero también como resultado de la inmovilización física. Es posible que se pierdan Comentario
grandes cantidades de masa corporal magra y masa grasa durante un tiempo relativamente corto
durante una estancia en la UCI. No se dispone de una herramienta validada, pero la masa corporal Los pacientes de la UCI son admitidos desde casa a través de la sala de emergencias /
magra se evalúa mediante ecografía [28] , tomografía computarizada (TC) [29] , quirófano o desde una sala de hospital después de una estadía corta o larga. Algunos de ellos están
obviamente desnutridos debido a una severa pérdida previa de apetito, pérdida de peso que induce
impedancia bioeléctrica [30] o incluso isótopos estables [31] podría realizarse para evaluar esta una reducción variable de la masa corporal magra y / o múltiples comorbilidades y generalmente
pérdida. Esta pérdida de músculo puede considerarse debilidad. [18] . Tal pérdida de músculo se recibirán apoyo nutricional. Es por eso que la intervención nutricional debe planificarse
asocia con una estancia hospitalaria prolongada e interfiere con la calidad de vida y la capacidad cuidadosamente y considerarse al mismo nivel que cualquier otra terapia que apoye las funciones de
funcional. [22] . La sarcopenia es de fi Se manifiesta como una disminución de la pérdida y / o función los órganos en la UCI. Incluso si la evidencia con respecto a un beneficio claro fi t de la intervención
muscular y es frecuente en pacientes desnutridos ingresados en UCI. [27] . La función muscular nutricional oportuna y personalizada es escasa, minimizar (más) la desnutrición junto con evitar la
también se puede evaluar con varias herramientas, como un dinamómetro de empuñadura. [32] si el sobrealimentación y las complicaciones de la nutrición durante la estancia hospitalaria debe ser el
paciente está consciente, siendo un factor de pronóstico especialmente bueno en pacientes objetivo de todo paciente en la UCI.
conscientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) [33] . La impedancia
bioeléctrica se puede utilizar para evaluar la composición corporal y principalmente la masa corporal
magra en un paciente estable que no padece fl cambios en el compartimento de líquidos [34] . Varios
estudios han descrito las ventajas de la bio impedancia. [35 mi 38] y principalmente ángulo de fase [39] Sin especi fi c La puntuación nutricional de la UCI se ha validado hasta ahora. Las herramientas
en la evaluación del pronóstico de pacientes críticos. Sin embargo, su uso no es una práctica común. de evaluación nutricional existentes NRS 2002 [42] y la puntuación de la herramienta universal de
Recientemente, la tomografía computarizada se ha utilizado en la UCI para evaluar la masa corporal detección de desnutrición (MUST) [44] no han sido diseñados específicamente fi cally para pacientes
magra y puede ser una herramienta prometedora para los pacientes que se someten a una críticamente enfermos. Recientemente, NUTRIC, una nueva herramienta de evaluación de riesgos [43]
tomografía computarizada abdominal [40] . Un estudio muy reciente mostró que los pacientes con baja se propuso, en función de la edad, la gravedad de la enfermedad fl afectados por los puntajes
masa muscular encontrada al ingreso tienen una mayor duración de la estancia y una mayor APACHE II y Sequential Organ Failure (SOFA), comorbilidades, días desde el hospital hasta la
mortalidad [29] . Dado que no hay " Estándar dorado " a de fi n el "paciente en riesgo" y el paciente de admisión en la UCI, e incluyendo o no en fl inflamación evaluada por el nivel de interleucina 6. El fi La
UCI desnutrido, no estamos de acuerdo con las directrices recientes de la Sociedad Estadounidense puntuación NUTRIC compuesta final se correlacionó con la mortalidad y la ventaja esperada de la
de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) / Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) [41] puntuación fue poder mostrar la interacción entre la puntuación y la intervención nutricional con
que categorizan a los pacientes de acuerdo con NRS 2002 [42] o riesgo nutricional en críticamente respecto al resultado, planteando la hipótesis de que el apoyo nutricional podría disminuir la
enfermos (NUTRIC) [43] a de fi ne su régimen nutricional (discutido más adelante). A de fi La nición de mortalidad en pacientes con una puntuación NUTRIC alta (> 5). Una limitación de esta puntuación es
la desnutrición aguda asociada a enfermedades críticas aún debe desarrollarse. que no se incluyen parámetros nutricionales. Cuando se comparó la puntuación con las herramientas
de detección tradicionales, se observó una gran variabilidad. Recientemente, Arabi et al. [45]
falló en estafar fi rm su valor en un análisis post hoc que muestra que entre los pacientes con alto y
bajo riesgo nutricional, la tolerancia
Cuadro 5
Umbrales para la clasificación de la gravedad de la desnutrición en la etapa 1 (moderada) y la etapa 2 (severa) de desnutrición según las recomendaciones recientes de ESPEN GLIM [23] .
Criterios fenotípicos Criterios de etiología
Pérdida de peso (%) Masa corporal Masa muscular a La ingesta de alimentos, Carga de enfermedad/
índice (kg / m 2) malabsorción o GI en fl ammation

síntomas
Etapa 1 / Moderado 5 mi 10% en los últimos 6 meses < 20 si <70 años, Leve a moderada Cualquier reducción de la ingesta por debajo Enfermedad / lesión aguda D ,
Desnutrición o 10 mi 20% < 22 si 70 años Delaware fi cit (por métodos de evaluación de ER durante> 2 semanas o o enfermedad crónica
(Requiere 1 más allá de 6 meses Asia: <18,5 si <70 años, validados mi vea abajo) malformaciones moderadas relacionado mi
fenotípica y 1 < 20 si 70 años absorción / GI

criterio etiológico) síntomas B
Etapa 2 / Severo > 10% en los últimos 6 meses o> < 18,5 si <70 años, <20 si 70 De severa fi cit (por métodos de evaluación 50% de ingesta de ER para Enfermedad / lesión aguda D ,
Desnutrición 20% después de 6 meses años validados mi vea abajo) > 1 semana o malabsorción / o enfermedad crónica
(Requiere 1 Asia: TBD gastrointestinal grave relacionado mi
fenotípica y 1 síntomas C
criterio etiológico)
soldado americano ¼ gastro-intestinal, ER ¼ requisitos energéticos, año ¼ año, mes ¼ mes.

a Por ejemplo, índice de masa libre de grasa (FFMI, kg / m 2) por absorciometría de energía dual o los estándares correspondientes utilizando otros métodos de composición corporal como análisis de impedancia bioeléctrica (BIA), TC o RM. Cuando no esté
disponible o por preferencia regional, se puede utilizar un examen físico o medidas antropométricas estándar como la circunferencia del músculo medio o de la pantorrilla. Los umbrales para la masa muscular reducida deben adaptarse a la raza (Asia). Las
evaluaciones funcionales como la fuerza del agarre de la mano se pueden utilizar como medida de apoyo.
B Síntomas gastrointestinales de grado moderado mi disfagia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o dolor abdominal.
C Síntomas gastrointestinales de grado grave mi disfagia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o dolor abdominal.
D Enfermedad / lesión aguda con grave en fl ammation. Por ejemplo, infecciones graves, quemaduras, traumatismos o traumatismos craneales cerrados.
mi Enfermedad crónica relacionada con leve a moderada crónica o recurrente en fl ammation. Por ejemplo, enfermedad maligna, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica o cualquier
enfermedad con enfermedad crónica o recurrente. fl ammation. La PCR se puede utilizar como medida de laboratorio de apoyo.
la alimentación insuficiente con una ingesta total de proteínas se asoció con resultados similares a la Recomendación 8
alimentación baja estándar.
Además, la mortalidad no es el mejor resultado para evaluar la ef fi cacia de una intervención Para evitar la sobrealimentación, la NE y NP completas tempranas no se deben utilizar en
nutricional considerando los numerosos factores en fl influyendo en la mortalidad en la UCI. Las pacientes críticamente enfermos, pero se prescribirán en un plazo de tres a siete días.
pruebas funcionales a largo plazo podrían ser mejores fl ect el beneficio fi t de una política nutricional [46]
. En una revisión sistemática reciente que estudia la asociación entre desnutrición y resultados Grado de recomendación: A mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
clínicos en la UCI [47] , se identificaron diez herramientas de evaluación nutricional fi ed pero solo fi Se
han estudiado los valores pronósticos. El NRS 2002 tuvo un bajo riesgo de sesgo en dos estudios
que demostraron el riesgo de desnutrición como un riesgo independiente de mayor mortalidad Comentario a las recomendaciones 3 a 8
hospitalaria (p ¼ 0,03). Parece que entre todas las herramientas de detección, NRS 2002 y DEBEN
tener el valor predictivo más fuerte de mortalidad, y son las más fáciles y rápidas de calcular. Un Realizamos metanálisis sobre NE vs sin nutrición y NE vs NP dentro del fi primeras 48 h después
estudio reciente [48] evaluaron un valor de corte más alto (> 5) de NRS 2002. Sin embargo, debido a del ingreso en UCI (fase temprana). No identificamos estudios específicos fi abordar la nutrición
la falta de validación prospectiva de su utilidad para la práctica clínica diaria y el manejo de la durante períodos posteriores (días tres a siete y más allá del fi primera semana). No se identificaron
nutrición, solo se puede expresar la opinión de expertos. estudios que compararan la NE con la dieta oral. Para los pacientes capaces de comer, se debe
preferir esta vía si el paciente es capaz de cubrir el 70% de sus necesidades desde el día tres al
siete, sin riesgo de vómitos o aspiración. Esta cantidad (por encima del 70% de las necesidades) se
considera adecuada.
Mientras se espera una herramienta de detección validada, se debe considerar un enfoque

pragmático para los pacientes en riesgo, como los que permanecen en la UCI> dos días, reciben Al comparar NE temprana versus NE tardía (incluidos seis estudios en pacientes de UCI [49 mi 54] y
ventilación mecánica, están infectados, desnutridos> 5 días y / o presentan una enfermedad crónica cuatro estudios que incluyen pacientes que no están en la UCI
grave. El uso de una lista de patologías ya validadas en 1999 por la Sociedad Europea de Medicina [55 mi 58] ) y similar a un metanálisis anterior [15] , nuestros resultados mostraron una reducción de las
Intensiva (ESICM) y ESPEN podría ser útil [49] . complicaciones infecciosas en la NE temprana (RR 0,76, IC 0,59, 0,97, p <0,03). Sin embargo, esto
fue cierto solo cuando se incluyeron estudios que también reclutaron pacientes fuera de la UCI
(consulte Metaanálisis I y II en Materiales suplementarios). No hubo diferencias en otros resultados.
Por tanto, la exclusión de estudios anteriores (antes de 2000) atenúa la señal de que la NE temprana
3.4. Pregunta clínica 4: ¿Cuándo se debe iniciar la terapia nutricional y qué vía se debe utilizar? puede reducir las complicaciones infecciosas en comparación con retrasar la NE más allá de las 48
h. Es importante destacar que en este metanálisis no se tuvo en cuenta la dosis de NE.
Recomendación 3
Se preferirá la dieta oral a la NE o NP en pacientes críticamente enfermos que puedan comer. Al comparar NE temprana versus NP temprana (incluidos seis estudios en pacientes de UCI [59 mi
64] y siete estudios con también pacientes no UCI incluidos [sesenta y cinco mi 71] ) nuestros
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo) resultados mostraron una reducción de las complicaciones infecciosas con NE (RR 0,50, IC 0,37,
0,67, p ¼ 0,005), así como UCI más corta (RR -0,73, IC -1,30, 0,16, p ¼ 0,01) y estancia hospitalaria
(RR -1,23, IC -2,02, 0,45, p ¼ 0,002; ver Fig. 3 y metanálisis II en materiales suplementarios),
Recomendación 4 mientras que la mortalidad no fue diferente.
Si la ingesta oral no es posible, se debe realizar / iniciar NE temprana (dentro de las 48 h) en

pacientes adultos críticamente enfermos en lugar de retrasar la NE Cuándo empezar, qué ruta preferir y cómo progresar han sido un tema de debate durante años.
Por lo tanto, las directrices recientes escritas por ESPEN [1,2] , ASPEN / SCCM [41] , el grupo
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (100% de acuerdo) canadiense de guías de práctica de cuidados intensivos [72] y las guías de práctica clínica más
recientes sobre NE precoz en pacientes críticos del grupo de trabajo ESICM sobre función
gastrointestinal [15] fueron consideradas al formular las recomendaciones ESPEN actualizadas. Este
Recomendación 5 último realizó una revisión extensa de la literatura, múltiples metaanálisis, seis seminarios web y
utilizó la metodología GRADE, el marco de evidencia a la decisión y la metodología Delphi. Dado que
Si la ingesta oral no es posible, se debe realizar / iniciar NE precoz (dentro de las 48 h) en muchos de los autores de las guías actuales también son coautores de las guías ESICM, todos los
pacientes adultos críticamente enfermos en lugar de NP precoz autores decidieron respaldar las recomendaciones respectivas relacionadas con la alimentación
enteral precoz. Siguiendo la búsqueda bibliográfica, pudimos estar de acuerdo con otras
Grado de recomendación: A mi fuerte consenso (100% de acuerdo) declaraciones de guías como las recientes guías ASPEN / SCCM [41] sugiriendo el "uso de NE sobre
NP en pacientes críticamente enfermos que requieren terapia de apoyo nutricional "( Evidencia BAJA
TO MUY BAJA). Las pautas de la Guía de práctica de cuidados intensivos de Canadá [72] recomiendo
Recomendación 6 declarar de manera similar
En caso de contraindicaciones para la administración oral y NE, la NP debe implementarse

dentro de los tres a siete días.
Grado de recomendación: B mi consenso (89% de acuerdo)
" al considerar el apoyo nutricional para pacientes críticamente enfermos, recomendamos el uso de
Recomendación 7 NE en lugar de NP en pacientes con un tracto gastrointestinal intacto ". Sin embargo, según el
consenso de expertos, cuando se determina que un paciente tiene un alto riesgo nutricional (p. ej.,
Se puede proporcionar NP temprana y progresiva en lugar de ninguna nutrición en caso de NRS 2002
contraindicaciones para NE en pacientes con desnutrición grave. 5) o gravemente desnutrido, y EN no es factible, el
El inicio de la NP en dosis bajas debe considerarse cuidadosamente y sopesarse con los riesgos de
Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (95% de acuerdo) sobrealimentación y realimentación, que pueden superar los beneficios esperados. fi ts.
Fig. 3. Metanálisis de estudios que comparan las complicaciones infecciosas en pacientes que reciben nutrición enteral o parenteral precoz (Metanálisis II).
Apoyamos las contraindicaciones como de fi ned en las directrices de ESICM la alimentación insuficiente es un tema de intenso debate y actualmente se está investigando en
[15] y sugieren suspender la NE en pacientes críticamente enfermos con shock incontrolado, ensayos prospectivos que comparan cantidades altas y bajas de calorías y / o proteínas.
hipoxemia y acidosis incontroladas, hemorragia digestiva alta incontrolada, aspirado gástrico> 500 ml
/ 6 h, isquemia intestinal, obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal y gasto elevado fi
stula sin acceso de alimentación distal. 3.5. Pregunta clínica 5: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿la NE intermitente tiene
alguna ventaja sobre la NE administrada de forma continua?
En un metanálisis de estudios que comparan las rutas enteral y parenteral independientemente
del tiempo, Elke et al. [73] encontraron una reducción drástica en las infecciones de UCI con NE en
comparación con NP (RR 0,64; IC del 95%: 0,48; 0,87; P ¼ 0,004, yo 2 ¼ 47%). Esta diferencia no se Recomendación 9
produjo cuando las calorías administradas por NP y NE eran similares (estudios más recientes), lo
que sugiere que la sobrealimentación calórica puede jugar un papel en las complicaciones Se debe utilizar EN continuo en lugar de bolo. Grado de recomendación: B mi fuerte consenso
infecciosas de la NP y, por tanto, en el proceso de decisión sobre la vía, el momento y el objetivo (95% de acuerdo)
calórico. también debe tenerse en cuenta.
Comentario
En conjunto, el momento, la ruta y el objetivo calórico / proteico ya no deben considerarse como
tres cuestiones diferentes, sino que deben integrarse en un enfoque más integral que tenga en Cinco estudios [74 mi 78] fueron identi fi ed y nuestro metaanálisis encontró un significado fi reducción
cuenta todos estos aspectos. Después de fi Al establecer el tiempo y la ruta, el objetivo de energía / de la diarrea con administración continua versus en bolo (RR 0,42; IC 0,19; 0,91, p ¼ 0.03), mientras
proteína debe lograrse progresivamente y no antes de la que ninguna diferencia fue identi fi ed en otros resultados (ver Figura 4 y metaanálisis III en materiales
suplementarios). A pesar de que la administración de bolo es significativa fi diferente de la
fi primeras 48 h para evitar la sobrenutrición. Esta progresión debe ordenarse de acuerdo con un alimentación continua en voluntarios normales, lo que aumenta significativamente fi volumen gástrico y
protocolo local que evite aumentos bruscos y demasiado rápidos. Se considera que la terapia de volumen sanguíneo de la arteria mesentérica superior, en pacientes críticamente enfermos [79]
nutrición médica dirigida completa logra más del 70% del gasto energético en reposo (REE), pero no
más del 100%. Los puntos clave deben apuntar a 1) nutrición oral lo antes posible mientras se
consideran los riesgos de complicaciones (por ejemplo, aspiración); 2) NE precoz a una tasa baja y estas diferencias no siempre se traducen en ventajas clínicas. Cuatro pequeños estudios
aumento progresivo en 48 h si la nutrición oral no es posible considerando el riesgo de prospectivos [75 mi 78] comparó el bolo (intermitente) con la administración continua de NE y no fi encontrar
complicaciones; este aumento progresivo debe regirse por protocolos locales; 3) determinación del una diferencia en la morbilidad o mortalidad en poblaciones pequeñas de UCI o pacientes
punto de partida y la dosis óptimos de NP (suplementaria) en función del riesgo de complicaciones traumatizados. Rhoney y col. [77] probaron la tolerabilidad de la alimentación gástrica en bolo en
por vía oral o NE, estado de enfermedad aguda y presencia de desnutrición / desnutrición previa. pacientes con daño cerebral y encontraron grandes residuos gástricos. Tavares y col. [78] en un
Aún faltan estudios que integren todos estos parámetros, lo que impide dar una prescripción clara. estudio observacional encontró que la alimentación continua alcanzó el objetivo más rápido, pero no
Debemos evitar la provisión de cantidades excesivas de nutrientes por cualquier vía en la fase se observaron diferencias en los síntomas gastrointestinales entre los grupos. Una revisión
temprana de la enfermedad crítica, que está asociada con la producción de energía endógena sistemática [80] no detectó una ventaja de una técnica, pero la administración de bolo se asoció con
relevante. La cuestión de lo intencional una tasa de aspiración más baja y un mejor logro de calorías. Sin embargo, la heterogeneidad de los
estudios disminuyó la fuerza de la recomendación. En un
Figura 4. Metanálisis de la aparición de diarrea en pacientes que reciben alimentación enteral continua o intermitente (Metanálisis III).
La población de la UCI alimentada a través de gastrostomía endoscópica percutánea, alimentación en bolo pacientes con alto riesgo de aspiración o aquellos que han mostrado intolerancia a la NE gástrica ”. Un
y sonda continua logró los mismos volúmenes gástricos, requerimientos de insulina, tiempo para alcanzar análisis Cochrane reciente [99] sugirió colocar un tubo postpilórico en los pacientes según las
el objetivo de terapia o ingesta de calorías posibilidades locales. La NE pospilórica se ha asociado con una disminución de la neumonía
[81] . Esta cantidad limitada de datos sugiere que la alimentación enteral en bolo y continua puede adquirida por ventilador en varios metanálisis anteriores, pero este beneficio fi t no se tradujo en una
lograr el mismo objetivo sin un aumento de los efectos secundarios en ninguna de estas vías. disminución de la duración de la ventilación, la estancia en la UCI o el hospital, o la mortalidad [100,101]
Finalmente, la alimentación en bolo podría proporcionar un mayor estímulo para la síntesis de . Es importante destacar que varias localizaciones postpilóricas (duodenal y yeyunal) no se
proteínas. [82] . diferenciaron, a pesar de los diferentes efectos conocidos sobre las secreciones gastrointestinales y
pancreáticas, así como los diferentes riesgos de reposición duodenogástrica. fl ux (102.). Como la
colocación de la sonda postpilórica requiere experiencia, se asocia comúnmente con algún retraso de
3.6. Pregunta clínica 6: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿la NE pospilórica en tiempo y se considera menos fisiológica en comparación con la EN gástrica, el uso rutinario de la vía
comparación con la NE gástrica mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? postpilórica actualmente no está justificado. fi ed. Además, la alimentación pospilórica podría ser
dañina en casos de problemas de motilidad gastrointestinal distal al estómago. En conjunto,
sugerimos utilizar el acceso gástrico como estándar e implementar el acceso postpilórico en el caso
Recomendación 10 de intolerancia a la alimentación gástrica debido a gastroparesia. Los pacientes con un riesgo muy
alto de aspiración pueden beneficiarse fi t del EN postpilórico temprano. Recomendamos la
El acceso gástrico debe utilizarse como método estándar para iniciar la NE. alimentación pospilórica en pacientes con alto riesgo de aspiración. Según recomendaciones ASPEN [40]
, los pacientes con mayor riesgo de aspiración pueden ser identificados fi debido a una serie de
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo) factores, que incluyen incapacidad para proteger las vías respiratorias, ventilación mecánica, edad>
70 años, nivel reducido de conciencia, cuidado bucal deficiente, proporción enfermera: paciente
inadecuada, posición supina, trastornos neurológicos fi cits, re gastroesofágico fl ux, transporte fuera de
Recomendación 11 la UCI y uso de bolus intermitente EN [102] . Las pautas de la Guía de práctica de cuidados intensivos
de Canadá [72] estafa fi rm este enfoque:
En pacientes con intolerancia a la alimentación gástrica no resuelta con agentes procinéticos, se
debe utilizar alimentación postpilórica.
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
Recomendación 12
" Estrategias para optimizar el parto y minimizar los riesgos de EN: alimentación del intestino delgado frente a
En pacientes considerados de alto riesgo de aspiración, se puede realizar alimentación la gástrica. Según once estudios de nivel 2, la alimentación del intestino delgado en comparación con la
postpilórica, principalmente yeyunal. alimentación gástrica puede estar asociada con una reducción de la neumonía en pacientes críticamente
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (95% de acuerdo) enfermos ".
Comentario a las recomendaciones 10-12

3.7. Pregunta clínica 7: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿la administración de
Dieciséis artículos han sido identi fi ed [83 mi 98] Nuestro metanálisis (ver Figura 5 y Metaanálisis procinéticos mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)?
IV en Materiales Suplementarios) muestra que la intolerancia alimentaria fue más prevalente en el
caso de la alimentación gástrica en fi cinco estudios (RR 0,16; IC 0,06; 0,45; p ¼ 0,0005). Se observó
una tendencia a una menor neumonía (once estudios) (RR 0,75, IC Recomendación 13
0,55, 1,03, p ¼ 0,07) en pacientes tratados con alimentación pospilórica y sin diferencias en la En pacientes críticamente enfermos con intolerancia a la alimentación gástrica, se debe utilizar
mortalidad (12 estudios), diarrea (siete estudios) o duración de la estancia en la UCI. eritromicina intravenosa como fi Terapia procinética de primera línea.
El ASPEN / SCCM [41] recomiendan que "el nivel de infusión debe desviarse más abajo en el Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
tracto GI en aquellos críticamente enfermos
Figura 5. Metaanálisis de intolerancia alimentaria en pacientes que reciben alimentación gástrica o pospilórica (Metaanálisis IV).
Recomendación 14 - La aparición de síndrome de realimentación (o al menos hipofosfatemia) en el momento de la

alimentación.
Alternativamente, se puede usar metoclopramida intravenosa o una combinación de

metoclopramida y eritromicina como terapia procinética. Recomendación 15
Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (100% de acuerdo) En pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente, la EE debe determinarse
mediante calorimetría indirecta.
Comentario a las recomendaciones 13 y 14
Se han identificado seis estudios fi ed [103 mi 108] . De acuerdo con nuestro Declaración 2
metaanálisis (ver Metaanálisis V en Materiales suplementarios), el uso de procinéticos se asocia con
una tendencia hacia una mejor tolerancia a la alimentación enteral (RR 0,65; IC 0,37; 1,14; p ¼ 0,14). Si la calorimetría no está disponible, use VO 2 ( consumo de oxígeno
Esto es signi fi no puede para eritromicina intravenosa (generalmente en dosis de 100 mi 250 mg 3 ción) del catéter arterial pulmonar o VCO 2 ( producción de dióxido de carbono) derivado del ventilador
veces al día) (RR 0,58; IC 0,34; 0,98, p ¼ 0,04) durante dos a cuatro días, pero no para otros dará una mejor evaluación
procinéticos como la metoclopramida (en dosis habituales de 10 mg dos o tres veces al día). La uation sobre EE que las ecuaciones predictivas.
incidencia de neumonía no se vio afectada con el uso de procinéticos, pero solo un estudio con Consenso (82% de acuerdo)
eritromicina intravenosa informó este resultado. La eficacia de la eritromicina u otros procinéticos se
reduce a un tercio después de 72 h [109] y debe suspenderse después de tres días. Comentario a la recomendación 15 y declaración 2
La debilidad de las ecuaciones predictivas y el uso de calorimetría indirecta han sido objeto de
múltiples evaluaciones y recomendaciones de ESPEN [2] y ASPEN [41] , ambos prefiriendo el uso de
La medición del volumen residual gástrico (GRV) para el calorimetría indirecta para evaluar las necesidades de los pacientes de la UCI (calificado como una
evaluación de disfunción gastrointestinal es común y puede ayudar a identificar intolerancia a NE recomendación muy débil por ASPEN). Las ecuaciones predictivas están asociadas con signi fi inexactitud
durante el inicio y la progresión de NE. Sin embargo, supervisión de EN establecido con mediciones de hipo (hasta 60%), que lleva a una evaluación excesiva o insuficiente de las necesidades e induce
continuas de GRV puede no ser necesario [110] . Sugerimos retrasar la alimentación enteral cuando una alimentación excesiva o insuficiente [118] . Numerosos metaanálisis han demostrado el escaso
el GRV sea> 500 ml / 6 h. En esta situación, y si el examen del abdomen no sugiere una valor de las ecuaciones predictivas [119,120] , variabilidad que aumenta porque el peso corporal sigue
complicación abdominal aguda, se debe considerar la aplicación de procinéticos. ASPEN / SCCM [41] siendo un valor dif fi culto para evaluar con precisión [121] . Si no se dispone de calorimetría indirecta,
y la iniciativa Surviving Sepsis calcule
[111] recomendar el uso de procinéticos metoclopramida (10 mg tres veces al día) y eritromicina (3 mi 7 ción de REE de VCO 2 obtenido únicamente de ventiladores (REE ¼ VCO 2 X
mg / kg / día) en el caso de intolerancia alimentaria (recomendación débil, evidencia de baja calidad 8.19) ha demostrado ser más precisa que las ecuaciones
para la iniciativa de supervivencia a la sepsis y para ASPEN / SCCM) [41] . También se ha [122] pero menos que calorimetría indirecta [123] . VO 2 calculado a partir de un catéter de arteria
demostrado que ambos fármacos son ef fi cuidadoso para residuos gástricos elevados en un pulmonar también se puede utilizar. En ausencia de
metanálisis anterior no limitado a pacientes críticamente enfermos [112] . Ambos agentes se han calorimetría directa, VO 2 o VCO 2 mediciones, uso de ecuaciones simples basadas en el peso (como
asociado con la prolongación del intervalo QT y una predisposición a las arritmias cardíacas, pero en 20 mi 25 kcal / kg / día) [1,2,41] : la
grandes series solo se han informado pocos efectos adversos como convulsiones en pacientes se puede preferir la opción más simple.
neurológicos. El juicio BLESS [113] ha mostrado modi fi catión en la microbiota de no quísticos fi pacientes
con brosis bronquectasia que recibieron eritromicina durante 48 meses. No se han descrito efectos 3.9. Pregunta clínica 9: En pacientes críticamente enfermos para los que se miden las necesidades
de este tipo después de 48 h. Nuestro metanálisis basado en seis estudios fi encuentra un significado fi La calóricas mediante calorimetría indirecta o se estiman mediante ecuaciones predictivas, ¿se debe
eritromicina tiene una gran ventaja y se debe fomentar su uso durante 24 mi 48 h, ya que promueve la utilizar la nutrición isocalórica o hipocalórica?
motilidad gástrica, y si aún persiste un GRV grande (> 500 mL), se debe considerar el uso de
alimentación pospilórica sobre la suspensión de NE, a menos que se presente una nueva
complicación abdominal (obstrucción, perforación, distensión severa …) se sospecha (ver Recomendación 16
Metaanálisis V en Materiales suplementarios).
Si se usa calorimetría indirecta, la nutrición isocalórica en lugar de la nutrición hipocalórica se
puede implementar progresivamente después de la fase temprana de la enfermedad aguda.
Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (95% de acuerdo)
3.8. Pregunta clínica 8: Cómo de fi ne el gasto de energía (EE)?

Recomendación 17
La cantidad exacta de calorías para administrar a pacientes críticamente enfermos es diferente fi culto
a de fi ne y varía con el tiempo. Para acercarse a una recomendación justa, se deben considerar La nutrición hipocalórica (que no exceda el 70% de EE) debe administrarse en la fase temprana
varios parámetros: de la enfermedad aguda.
- El estado nutricional del paciente antes del ingreso: magro, peso normal, sobrepeso u obeso,
padeciendo de signi fi pérdida de peso antes del ingreso y el número de días de hospitalización
antes del ingreso en la UCI y / o en la UCI
Recomendación 18
- La producción de nutrientes endógenos y la autofagia. [114,115] Después del día 3, el aporte calórico se puede incrementar hasta un 80-100% del EE medido.
- El balance energético del paciente durante la hospitalización en UCI.
[116,117] Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (95% de acuerdo)
- El tiempo transcurrido y el balance energético desde el ingreso hospitalario
Comentario a las recomendaciones 16 a 18 a un aumento de la duración de la ventilación, las infecciones y la duración de la estancia relacionada
con la sobrecarga calórica y el balance energético positivo por ingestas energéticas no nutricionales.
Nuestro metanálisis (ver Figura 6 y Metaanálisis VI en Materiales Suplementarios) enfocados Petros y col. [125] mostró una reducción en la tasa de infección en el grupo de estudio. Heiddeger y
solo en estudios que utilizan calorimetría indirecta encontraron una tendencia (RR 1.28, IC 0.98, col.
1.67, p ¼ 0.07) para mejorar la mortalidad a corto plazo cuando se usa la calorimetría indirecta como [126] midieron el EE en el día 3 y adaptaron la ingesta de calorías en consecuencia, comparando la
un objetivo calórico, pero no hubo signi fi grandes diferencias en la mortalidad a largo plazo, la NP suplementaria del día cuatro con un grupo solo de EN. El grupo de intervención tuvo una tasa de
infección o la duración de la estancia Cuatro ECA han basado sus objetivos energéticos en infección nosocomial tardía más baja después del día 9. El estudio reciente EAT-ICU comparó el
calorimetría indirecta. El estudio piloto TICACOS grupo dirigido por objetivos, que recibió el EE medido con calorimetría indirecta como un objetivo
calórico para alcanzar dentro de las 24 h con los pacientes que recibieron terapia estándar. El grupo
[124] mostró que dicha estrategia se asoció con una mejora en la supervivencia a 60 días en el de estudio también recibió proteína
estudio por protocolo, pero también
Figura 6. Metaanálisis de (A) mortalidad a corto plazo y (B) complicaciones infecciosas en pacientes que reciben terapia nutricional médica iso o hipocalórica guiada por calorimetría indirecta o ecuaciones predictivas (Metaanálisis VI).
según la pérdida de nitrógeno urinario. No se observaron ventajas o daños en términos de resultado alimentación. Estos estudios [132,136] y el metaanálisis derivado de ellos [142 mi 144] llegó a la
funcional, morbilidad o mortalidad en este ECA [127] . conclusión de que no había diferencias entre las dietas normocalóricas versus hipocalóricas en
pacientes críticamente enfermos. En otro metanálisis, Marik y Hooper [130] informaron de una menor
Un análisis de base de datos más amplio sugirió que la ingesta de calorías está asociada con mortalidad hospitalaria por subalimentación permisiva en comparación con la alimentación
signi fi supervivencia significativamente mejorada cuando está cerca del EE medido [128] o entre el 70 normocalórica estándar. El estudio de Braunschweig [134]
y el 100% del gasto energético en reposo medido repetidamente [129] . La desnutrición o la
sobrenutrición son perjudiciales para el resultado según estos grandes estudios observacionales. Un encontraron un aumento en la mortalidad en el grupo de pacientes que recibieron calorías cercanas a
metaanálisis reciente reveló que el efecto de los diferentes niveles de ingesta energética sobre el la ingesta energética recomendada prescrita, sin una explicación de la causa de muerte, excepto un
resultado clínico, como lo sugieren los estudios observacionales, probablemente esté sobreestimado. [130] probable síndrome de realimentación [145] . Esto subraya la importancia del momento, además del
. Además, tales estudios observacionales son propensos a sesgos intrínsecos. Esta es una de las objetivo y la ruta, en la interpretación de los estudios. Algunos estudios administran terapia nutricional
razones por las que varios expertos y coautores del documento actual decidieron no basar las médica completa desde el día uno o dos (fase inicial) (EAT-ICU [127] , NUTRIREA-2
recomendaciones sobre la nutrición en la UCI en estudios observacionales, ya que un mejor
resultado (enfermedad menos grave) puede resultar en un mejor suministro de energía y viceversa. [41]
. Si hay consenso que dice que se debe evitar la sobrealimentación, sigue siendo difícil fi culto a de fi ne [64] , CALORIAS [63] ) mientras que otros comienzan solo después de tres o cuatro días o incluso
qué objetivos calóricos deben proponerse en las diferentes fases de la enfermedad crítica. La EE real más tarde. A partir de todos estos estudios, no se puede determinar la cantidad ideal de calorías.
no debe ser el objetivo durante la fi primeras 72 h de enfermedad crítica aguda. La alimentación Grandes series de observación que incluyen cientos a miles de pacientes han observado que la
completa temprana causa sobrealimentación ya que aumenta la producción de energía endógena carga de calorías óptima asociada con la mejor supervivencia es alrededor del 80% de las
que asciende a 500 mi 1400 kcal / día [114] . La evaluación de la producción de nutrientes endógenos necesidades energéticas previstas. [146] , mientras que una ingesta de calorías demasiado baja o
sería muy útil (aunque no es posible hasta ahora) para corregir y prevenir la sobrenutrición y los demasiado alta se asocia con una mayor mortalidad [5] . Otros estudios observacionales sugirieron
efectos nocivos como el aumento de la estadía, la duración de la ventilación y las tasas de infección, que no hay relación entre la ingesta y el resultado o un mejor resultado con un menor consumo de
si se administran nutrientes exógenos en la parte superior. de esta producción endógena energía. [147 mi 149] . Sin embargo, en todos estos estudios, la entrega de calorías fue menor que la
recomendada / prescrita o los estudios no se dirigieron a este parámetro. Cabe destacar que se ha
demostrado que el balance energético negativo está asociado con un resultado deficiente. [115,116] y
es uno de los principales conceptos fisiológicos que orientan la prescripción nutricional. Esta energía
de fi cit se asocia con el catabolismo de proteínas y la pérdida de masa corporal magra y masa grasa
que se ha asociado con un resultado deficiente. Por lo tanto, en un momento determinado, la entrega
de calorías probablemente debería coincidir con la energía gastada. El momento óptimo
[131] . La alimentación completa temprana también aumenta el riesgo de realimentación (ver probablemente difiera entre pacientes y aún no se ha establecido.
Recomendación 57). Por otro lado, una ingesta demasiado baja, por debajo del 50%, puede conducir a
una grave deuda de calorías y vaciar las reservas de energía, reducir la masa corporal magra y puede
aumentar las complicaciones infecciosas.
[116,117] . Recientemente, el análisis de una gran base de datos que incluye 1171 pacientes con
datos de calorimetría indirecta [129] estafa fi Confirmó que la sobrealimentación y la falta de
alimentación eran perjudiciales y que la cantidad óptima parecía estar entre el 70 y el 100% del EE 3.10. Pregunta clínica 10: ¿Cuándo debemos aplicar / implementar NP suplementaria?
medido. Estudios prospectivos aleatorizados que comparan la entrega de 70 mi El 80% del EE medido
a otro régimen puede mejorar nuestro conocimiento.
Recomendación 20
En pacientes que no toleran la dosis completa de EN durante el fi primera semana en la UCI, la

Recomendación 19 seguridad y los beneficios fi La cantidad de NP inicial debe sopesarse caso por caso.
Si se utilizan ecuaciones predictivas para estimar la necesidad de energía, se debe preferir la Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (96% de acuerdo)
nutrición hipocalórica (por debajo del 70% de las necesidades estimadas) a la nutrición isocalórica
para el fi primera semana de estancia en UCI.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (95% de acuerdo) Recomendación 21
La NP no debe iniciarse hasta que se hayan intentado todas las estrategias para maximizar la
Comentario tolerancia a la NE.
Doce estudios que utilizan ecuaciones predictivas [16,44,132 mi 142] además de los estudios
observacionales se analizaron tratando de fi Encuentre el nivel óptimo de calorías para administrar a
los pacientes de la UCI. Si se usan ecuaciones predictivas para orientar la prescripción de energía, Comentario a las recomendaciones 20 y 21
sugerimos usar nutrición hipocalórica (hasta un 70% de las necesidades estimadas), sobre nutrición
isocalórica (70% o más de las necesidades estimadas), en la fase temprana de la enfermedad aguda A pesar de que se dispone de ECA, los estudios son tan diferentes que decidimos no realizar un
(tasa de infección mejorada: RR 0,92, 0,86, 0,99, p ¼ 0,02). Desafortunadamente, también para esta metanálisis. Se ha sugerido que cuando el nivel de necesidades energéticas proporcionadas por NE
pregunta, identi fi Los estudios ed no permitieron abordar diferentes períodos de tiempo. Dos es inferior al 60% tres días después del ingreso en UCI, se debe iniciar NP suplementaria para
preguntas PICO inicialmente separadas se han analizado juntas debido a diferencias fi culties en su alcanzar un máximo del 100% de las necesidades energéticas (medidas por calorimetría indirecta
separación, de modo que " trófico " la nutrición se integró en el siempre que sea posible) (ESPEN 2009: la NP suplementaria debe iniciarse en pacientes
críticamente enfermos cuando las necesidades energéticas no están cubiertas con NE dentro de los
tres días posteriores al ingreso) [2] . Aunque en la mayoría de los casos se recomienda la alimentación
" hipocalórico ”. No hay beneficio claro fi Se observó t de nutrición hipocalórica frente a isocalórica en enteral precoz [15] (ver especi fi c), los objetivos de calorías y proteínas son diferentes fi culto a lograr
cualquiera de los resultados estudiados. En la última década, diversos estudios han comparado la en muchas situaciones.
ingesta energética basada en ecuaciones predictivas con la ingesta calórica reducida logrando
incluso la ingesta enteral trófica
Numerosos estudios observacionales han señalado los efectos nocivos del balance energético Declaración 3
negativo [116,117] y no hay debate sobre la necesidad de suplementar la NP a la NE en el caso de
deficiencia nutricional prolongada. fi cit. Sin embargo, el mejor momento para prescribir NP La actividad física puede mejorar el beneficio fi efectos ciales de la terapia nutricional.
suplementaria sigue siendo objeto de debate. Las directrices ESPEN 2009 [2]
Consenso (86% de acuerdo)
declaró que todos los pacientes que reciben menos de su alimentación enteral deseada después de
dos días deben ser considerados para NP suplementaria. Comentario a la recomendación 22 y declaración 3
Casaer y col. [dieciséis] observaron que la NP temprana (complementaria o exclusiva) se asocia
con un aumento de la morbilidad, incluida la dependencia prolongada de la UCI y la ventilación El músculo comprende la mayor reserva de proteínas del cuerpo. La enfermedad crítica se
mecánica, y un aumento de la tasa de infección y la necesidad de terapia de reemplazo renal. Estos fi Los asocia con una proteólisis marcada y pérdida de masa muscular (hasta 1 kg por día) que se asocia
con debilidad adquirida en la UCI [31] . Podría ser necesaria una mayor ingesta de proteínas y
hallazgos pueden estar relacionados con la especificación fi c protocolo de estudio, los pacientes ' características
y la gran cantidad de calorías administradas guiadas por ecuaciones predictivas en lugar de actividad física para superar la resistencia anabólica asociada con la edad avanzada y la enfermedad
calorimetría indirecta. Sin embargo, los resultados de este estudio revelaron el daño potencial de la crítica [182] .
intervención nutricional dirigida a objetivos calóricos completos, posiblemente sobreestimados,
durante la fase aguda de la enfermedad crítica. Los resultados primarios de los estudios más Las necesidades de energía y proteínas pueden no cambiar de forma paralela y deben
pequeños que compararon la NP temprana con otras modalidades no difirieron entre los grupos [150,151] considerarse por separado. Si bien una entrega de energía demasiado grande podría conducir a una
. Estos divergentes fi Los hallazgos podrían resultar de las diferencias en el tamaño de la muestra, la sobrealimentación y realimentación y, por lo tanto, puede ser perjudicial, una mayor entrega de
cantidad de nutrientes proporcionados, o podrían fl efectar el impacto limitado de la nutrición en los proteínas puede ser beneficiosa. fi t en pacientes críticamente enfermos. Ha sido observado [5] que en
resultados globales utilizados para otros fines. Además, no se sabe si el uso de calorimetría habría la práctica diaria la cantidad de proteína proporcionada a la mayoría de los pacientes de la UCI es
dado lugar a diferentes objetivos y diferentes resultados en el estudio EPaNIC. El momento óptimo menor que la pérdida, y está relacionada con dificultades técnicas fi Cultivos y composición de
para la NP suplementaria con el objetivo de lograr las necesidades calóricas completas no está claro, productos comerciales no enriquecidos adecuadamente con proteínas en comparación con el
contenido calórico. [154] . Además, 100 g de hidrolizado de proteínas producen solo 83 g de
pero se sugiere que sea entre los días cuatro y siete. [126,152] . Como resultado, ASPEN / SCCM [41] recomiendan
que en pacientes con un riesgo nutricional bajo o alto, el uso de NP suplementaria debe considerarse aminoácidos [155] . Recientemente, se han puesto a disposición productos con una relación proteína /
solo después de siete a diez días si no pueden satisfacer> 60% de las necesidades de energía y energía más alta. Las pautas anteriores de ESPEN [2] recomendado administrar 1.2 mi 1,5 g / kg / d de
proteínas por la vía enteral sola. Esta afirmación se basa en la evaluación de que iniciar NP proteína según tres estudios que muestran una mejora en el equilibrio de nitrógeno [156 mi 158] .
suplementaria sobre NE antes del día 7 mi 10 después del ingreso en UCI no mejora el resultado
clínico e incluso puede tener consecuencias perjudiciales. En particular, no se tiene conocimiento de
ningún estudio que comience la NP tardía más allá del día ocho o que compare los efectos de
comenzar la NP tardía entre el día cuatro y siete versus el día ocho a diez. Los estudios observacionales han demostrado los beneficios fi ts de alto suministro de proteínas.
Leverve y col. mostró que solo los pacientes que reciben una gran carga de aminoácidos y pueden
tener un aminoácido positivo fl ux en sus piernas sobrevivieron [159] . Weijs y col. [160] El estudio de
886 pacientes mostró que los pacientes de UCI con 1,2 mi 1,5 g / kg / d de proteína suministrada
había reducido la mortalidad a los 28 días. Allingstrup y col. [161] mostró una mejora gradual
dependiente de la dosis en la supervivencia cuando la liberación de proteínas fue mayor. Nicolo [162] en
2824 pacientes mostraron una mejora en la supervivencia si los pacientes recibieron más del 80% de
su objetivo de proteínas. Compher et al. [163] mostró que las probabilidades de muerte disminuían en
Algunos de los otros estudios que abordan la NP suplementaria un 6.6% con cada aumento del 10% en la ingesta de proteínas. Rooyackers [164] La combinación de
[126,152,153] no mostró similar fi Hallazgos al estudio EPaNIC. Además, el estudio Calories [63] y varios estudios de isótopos de proteínas y aminoácidos marcados demostró que la proteína adicional
NUTRIREA-2 [64] , aunque no estudió la NP suplementaria pero comparó la NP temprana con la NE estaba asociada con un mejor equilibrio neto de proteínas. En un estudio retrospectivo, Song et al. [165]
temprana, demostró que la vía de apoyo nutricional no se asoció con la aparición de complicaciones mostró un signi fi No puede mejorar los resultados de la UCI de pacientes críticamente enfermos
infecciosas en la medida en que la cantidad de nutriente aportada fuera limitada (en el estudio ventilados que reciben> 90% de la ingesta de proteínas objetivo. Looijaard y col. [166] mostró que los
NUTRIREA-2 [64] , se observó un aumento de la isquemia intestinal en el grupo enteral). Se sugirió pacientes de UCI sarcopénicos se benefician fi t más de la ingesta de proteínas> 1,2 g / kg por día.
que las primeras observaciones de un aumento de la morbilidad infecciosa pueden haber estado Finalmente Zusman et al. [129] mostró signi fi una supervivencia significativamente mayor cuando se
relacionadas con la carga de calorías (sobrealimentación) más que una consecuencia de la administraron proteínas> 1,3 g / kg / d, lo que resultó en una ganancia de 1% de supervivencia por
administración de NP suplementaria. [dieciséis] . Finalmente el estudio EAT-ICU [127] cada 1 g de proteína.
asociar la NP suplementaria con la alimentación enteral desde la etapa temprana del ingreso para
alcanzar un objetivo de fi ned por calorimetría indirecta, no fi encontrar cualquier daño o ventaja en Sin embargo, los ECA son menos concluyentes. El estudio Nephro-Protect
términos de morbilidad, función a largo plazo o mortalidad. El papel de la NP suplementaria queda [167] con una mayor administración de aminoácidos en el brazo de intervención resultó solo en la
por definir. fi nido en términos de tiempo, cantidad y composición. mejora del aclaramiento de creatinina de los pacientes el día 4, sin afectar los criterios de valoración
clínicos. Estudios más antiguos que administran alto contenido de proteínas [168] en pacientes que
padecen insuficiencia renal aguda solo se encuentra mejoría renal. Scheinkestel y col.
3.11. Pregunta clínica 11: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿la ingesta alta de proteínas en [169] También se administran dosis crecientes de proteína en pacientes que padecen insuficiencia
comparación con la ingesta baja de proteínas mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las renal aguda. Ellos con fi rindió una mejora en el equilibrio de nitrógeno con una mayor ingesta de
infecciones)? proteínas y encontró que el equilibrio de nitrógeno se asoció con una mejora en el resultado, pero no
con la ingesta de proteínas. El estudio de Ferrie más reciente [170] incluyeron 119 pacientes que
Recomendación 22 recibieron 0,8 o 1,2 g / kg de aminoácidos parenterales como parte de su régimen nutricional.
Descubrieron que los pacientes que recibieron la mayor cantidad de aminoácidos tenían menos
Durante una enfermedad crítica, se pueden administrar de forma progresiva 1,3 g / kg de equivalentes fatiga, mayor grosor de los músculos del antebrazo en la ecografía y un mejor equilibrio de nitrógeno,
de proteína por día. pero sin diferencias en la mortalidad o la duración de la estancia. Interpretación del estudio
también se complicó por una mayor incidencia de muerte en el brazo con alto contenido de Grado de recomendación: GPP- fuerte consenso (100% de acuerdo)
aminoácidos, lo que puede haber creado un artefacto en la fuerza muscular en los supervivientes,
como han sugerido los análisis adicionales proporcionados por los autores. En un pequeño estudio,
Rugeles et al. [138] compararon EN hiperproteico (1,4 g / kg / d) hipocalórico vs isocalórico (0,76 g / Recomendación 25
kg / día de proteína) y solo encontraron una diferencia en los puntajes SOFA. En otro estudio
Los lípidos intravenosos (incluidas las fuentes de lípidos no nutricionales) no deben exceder los
[139] , este grupo administró 1,7 g / kg / d de proteína con regímenes normocalóricos e hipocalóricos 1,5 g de lípidos / kg / día y deben adaptarse a la tolerancia individual.
y no fi nd cualquier signi fi No hay diferencias entre los 2 grupos. No se realizó un metanálisis de estos
estudios aleatorios porque se centraron en diferentes poblaciones y no tenían un criterio de Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
valoración uniforme.
El estudio Top Up [140] No fi encontrar cualquier diferencia en el resultado entre los que lograron Comentario a las recomendaciones 23 - 25
la proteína objetivo versus los controles. El estudio EAT ICU [127] comparó la ingesta alta de
proteínas administrada de acuerdo con la excreción de nitrógeno desde el día uno con la La nutrición óptima composición de macronutrientes es de fi nido por requisitos mínimos y límites
administración estándar y no fi nd cualquier diferencia en la prueba de caminata de seis minutos superiores. Para los carbohidratos, el límite superior debe ser de 5 mg / kg de peso corporal / min:
(objetivo principal) u otros parámetros relacionados con la morbilidad o mortalidad. Es de destacar para los lípidos intravenosos, la recomendación superior es de 1 g / kg de peso corporal / día con una
que este estudio proporcionó toda la energía desde el día 1. Además, el análisis post hoc de EPaNIC [171,172]
tolerancia de hasta 1,5 g / kg / día. La administración en exceso puede provocar desperdicio,
Los estudios sugirieron que la administración temprana de aminoácidos (principalmente en el día 3) almacenamiento o incluso toxicidad. En voluntarios normales [183] , la de novo La lipogénesis
se asoció con un alta posterior en vivo de la UCI, cuestionando la indicación de administrar inducida por la sobrealimentación de cantidades isoenergéticas de dietas ricas en grasas o
aminoácidos en la estadía temprana en la UCI. [173] . Por otro lado, Doig et al. [152] mostró bene fi t carbohidratos no fue significativa. fi ligeramente diferente.
(reducción del tiempo de ventilación y mejora del estado de salud general) al administrar 1 g / kg / día
de proteína.
Carbohidratos son el sustrato preferencial para la producción de energía, pero en enfermedades
críticas, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia son comunes secundarias al estrés [184] . Se ha
propuesto un requisito mínimo en directrices anteriores. [2] basado en una recomendación de la
sociedad [185] . Esta evaluación es débil como se ha dicho:
El momento óptimo de la ingesta de proteínas tampoco está claro. Mientras Weijs et al. [128] encontraron
retrospectivamente que la ingesta temprana de proteínas de 1,2 g / kg / día en el día cuatro se asoció
con una mejor supervivencia en pacientes no sépticos no sobrealimentados y Zusman et al. [174] mostró ' En teoría, los carbohidratos podrían eliminarse de la dieta, pero probablemente sea seguro (r)
un signi fi ventaja de supervivencia máxima para la administración temprana de proteínas que alcanza administrar 150 g / día: esto puede explicarse por la preferencia de órganos por la glucosa, como el
1 g / kg / día al tercer día frente a la administración tardía de proteínas, otro estudio retrospectivo [175] cerebro (100 mi 120 g / día), glóbulos rojos, células inmunes, médula renal y todos los tejidos
encontró que una mayor cantidad de proteína administrada durante el día tres para fi ve se asoció con transparentes de los ojos [2] . La cantidad exacta de carbohidratos óptima para administrar es
una mayor mortalidad, mientras que una mayor ingesta de proteínas en general se asoció con una diferente fi culto para determinar. La enfermedad crítica altera la absorción enteral de nutrientes [186] .
menor mortalidad. La producción de glucosa endógena aumenta y no disminuye cuando se administran nutrientes e
insulina en comparación con condiciones saludables. [187] . El suministro excesivo de energía a base
de glucosa se asocia con hiperglucemia,
Ninguno de estos estudios es comparable a los demás en términos de selección de pacientes,
ingesta de calorías y proteínas, momento y vía de administración. Subrayan la necesidad de ECA
bien realizados para responder a la cuestión de la administración de proteínas en la UCI. Sin CO mejorado 2 producción, lipogénesis mejorada, mayores requerimientos de insulina y ninguna
embargo, es posible que de manera similar a los objetivos calóricos, los objetivos óptimos de ventaja en el ahorro de proteínas en comparación
proteínas cambien con el tiempo en la UCI y que una ingesta alta de proteínas solo sea beneficiosa fi cial con un aporte energético a base de lípidos [114] . El uso de diabeticspeci fi c fórmula enteral en
si no está asociado con la sobrealimentación. pacientes de UCI que padecen Diabetes Mellitus tipo 2 parece mejorar el rendimiento de glucosa fi le [188,189]
y puede tener un impacto clínico y económico [188] . La hiperglucemia relacionada con la NP
Ejercicio ha sido sugerido en varios estudios [176,177] para ser eficaz en la prevención de la enriquecida en dextrosa requiere dosis más altas de insulina
resistencia anabólica [178] , reduciendo
morbilidad y mejora del nivel de actividad. Sin embargo, también se han publicado algunos [190] . La administración de glucosa recomendada no debe exceder los 5 mg / kg / min. [2,191] .
resultados divergentes [179 mi 181] . La administración de una mayor ingesta de proteínas junto con
una mayor actividad física debe explorarse más a fondo y parece ser prometedora Lípidos Los ácidos grasos esenciales (AG) se recomendaban anteriormente en una dosis de 8 g /
día, pero estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos que reciben tratamiento puro fi
[182] . emulsiones de lípidos de aceite de pescado no desarrollaron FA esencial fi eficiencia después de meses [192]
: de nota el fi La emulsión de lípidos de aceite de pescado contiene un 20% de otros ácidos grasos que
probablemente sea la razón de esta buena tolerancia. La grasa se puede administrar por vía enteral o
3.12. Pregunta clínica 12: ¿Cuáles son las combinaciones óptimas de carbohidratos y grasas parenteral y, en cuanto a los carbohidratos, se desconoce la cantidad exacta requerida. La absorción de
durante la NE y la NP? grasas se ve afectada en enfermedades críticas [193] . El metabolismo de los lípidos es modi fi ed en
enfermedades críticas y los niveles bajos de triglicéridos en plasma y los niveles altos de colesterol en
Recomendación 23 plasma (HDL) se asocian con una mejor supervivencia [194] . La relación óptima glucosa / lípidos se ha
evaluado en términos de mejorar el equilibrio de nitrógeno con una alta relación sugerida [195] . Sin
La cantidad de glucosa (NP) o carbohidratos (EN) administrada a los pacientes de la UCI no embargo, la administración de cantidades marcadas de carbohidratos y lípidos puede provocar
debe exceder los 5 mg / kg / min. hiperglucemia y anomalías en las pruebas de función hepática, mientras que la administración alta de
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo) grasas puede provocar una sobrecarga de lípidos, y especialmente grasas insaturadas, deterioro de la
función pulmonar e inmunosupresión. [196] . La monitorización estrecha de los triglicéridos y las pruebas
de función hepática pueden orientar al médico para obtener la mejor proporción [197] .
Recomendación 24
La administración de emulsiones lipídicas intravenosas debe formar parte generalmente de la

NP.
Se debe prestar especial atención si se administra propofol, ya que es una fuente de AF. Esta En quemaduras graves, los estudios incluyen un número limitado de pacientes: sin embargo, los
solución lipídica contiene 1,1 kcal / ml y puede proporcionar una gran carga de calorías por encima ensayos aleatorizados existentes han demostrado repetidamente que GLN (y su precursor ornitina a- cetoglutarato
del apoyo nutricional. tienen beneficios fi efectos secundarios en las quemaduras graves, reduciendo las complicaciones
[198,199] . Los sistemas electrónicos de gestión de datos del paciente (PDMS) ayudan a reconocer infecciosas (principalmente infecciones por gramnegativos) y también la mortalidad [209] . Esto ha
esta sobrecarga de calorías. Uso de citrato en hemodiálisis veno-venosa continua fi La filtración sido estafado fi rmed en el último metanálisis
(CVVH) también se asocia con una mayor carga de carbohidratos y debe tenerse en cuenta como
una ingesta calórica no nutricional. [199] . [210,211] , y se incluye en el speci fi c Pautas de quemado de ESPEN
[212] . Un metaanálisis bien realizado que incluyó cuatro ensayos (155 pacientes) con análisis por
Con respecto a la composición de AG de las emulsiones lipídicas, las recomendaciones de intención de tratar concluyó que la suplementación con GLN se asoció con una significativa fi reducción
expertos recientes indicaron que se debe considerar una mezcla de AG, incluidos los triglicéridos de de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad por bacteriemia [213] . El ensayo aleatorizado
cadena media (MCT), los AG monoinsaturados n-9 y los AG poliinsaturados n-3. En esta etapa, la más reciente se publicó en 2014. [214]
evidencia de emulsiones enriquecidas con n-3 FA en pacientes de UCI no quirúrgicas no es
suficiente. fi cient para recomendarlo como independiente [200] . estafa fi rmed la reducción de complicaciones infecciosas en 60 pacientes. Este mayor requerimiento
se explica por las pérdidas exudativas: el análisis de los exudados quemados muestra que el GLN
se pierde en mayores cantidades que cualquier otro aminoácido. [215] . El ef fi La eficiencia de GLN
3.13. Pregunta clínica 13: ¿Deberíamos utilizar glutamina enteral / parenteral (GLN) enteral en la reducción de infecciones también se sugirió en traumatismos mayores. [216] . Un ECA
adicional en la UCI? en 20 pacientes traumatizados con cicatrización tardía de la herida mostró que los suplementos que
contienen antioxidantes orales y GLN reducen el tiempo de cierre de la herida (22 días versus 35: p ¼
Recomendación 26 0,01). En los pacientes de control se observó una disminución de GLN en plasma, mientras que
aumentó modestamente en aquellos que habían recibido 20 g de GLN por día durante 14 días.
En pacientes con quemaduras> 20% de la superficie corporal, deben administrarse dosis Finalmente, el GLN enteral también ha demostrado mejorar la composición corporal y, en particular,
enterales adicionales de GLN (0,3-0,5 g / kg / d) durante 10-15 días tan pronto como se inicie la NE. la masa corporal magra en un grupo de 44 pacientes con cáncer de cabeza y cuello aleatorizados
para recibir un suplemento de GLN (30 g al día) durante cuatro semanas. [217] . Los autores
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (95% de acuerdo) observaron un signi fi No puede Mejorar la masa libre de grasa, la albúmina sérica y las puntuaciones
de la calidad de vida en el posoperatorio. [217] . Durante la terapia de reemplazo renal continua, las
pérdidas de aproximadamente
Recomendación 27
En traumatismos críticos, se pueden administrar dosis adicionales de EN de GLN (0,2-0,3 g / kg

/ d) para fi primero fi cinco días con EN. En caso de cicatrización complicada de heridas, se puede Se observan 1,2 g GLN / día [218] . Estos pacientes pueden ser candidatos a la complementación
administrar durante un período más largo de diez a 15 días. enteral.
En otros pacientes críticamente enfermos, el ensayo MetaPlus [219] no mostró ninguna ventaja
Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (91% de acuerdo) en términos de infección de una solución de alimentación que contenía GLN enteral adicional. Es de
destacar que ninguno de los grupos recibió la proteína de dosis alta planificada, lo que resultó en una
administración media de 0,9 g / kg / día. El metanálisis mostró que la GLN enteral reduce
Recomendación 28 significativamente el aumento de la permeabilidad intestinal fi camente pero no reduce la mortalidad
En los pacientes de la UCI, excepto los pacientes con quemaduras y traumatismos, no se debe [220,221] .
administrar GLN enteral adicional.
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (92,31% de acuerdo) Recomendación 29
En UCI inestable y compleja pacientes, particularmente en aquellos

Comentario a las recomendaciones 26 a 28 si padece insuficiencia renal o hepática, no se administrará el dipéptido GLN parenteral.
El aminoácido GLN es un componente normal de las proteínas, que representa alrededor del 8% Grado de recomendación: A mi fuerte consenso (92,31% de acuerdo)
de todos los aminoácidos y está presente en la alimentación enteral comercial estándar. El GLN para
uso parenteral está disponible desde 1994, tras su síntesis por Fürst y Stehle [201] . Por razones de
estabilidad, no estaba presente en NP estándar [202] . Comentario
GLN transporta nitrógeno entre células y / u órganos y sirve como combustible metabólico en Se dispuso de un metanálisis anterior que incluía estudios publicados después de 2000 y, por lo
células que proliferan rápidamente [201] . En condiciones fisiológicas, suf fi Las reservas endógenas de tanto, no se realizó un nuevo metanálisis. Desde la década de 1990, se han realizado muchos
GLN se mantienen tanto mediante la ingesta nutricional diaria (80 g de proteína mixta contienen estudios en pacientes críticamente enfermos, principalmente utilizando GLN junto con NE o NP en
aproximadamente 10 g de GLN) como mediante síntesis endógena (músculo esquelético e hígado) [201] dosis nutricionales (0,2 mi 0,3 g / kg / d de GLN); estos ensayos han demostrado bene fi ts en términos
. de reducción de complicaciones infecciosas, menor mortalidad [222 mi 224] y reducción de costos
hospitalarios [225] . Los resultados fueron consistentes a través de varios metanálisis [226,227] y han
Se ha demostrado repetidamente que los niveles plasmáticos de GLN son bajos durante una sido recientemente con fi rmed en un análisis que incluye ECA realizados después de 2000, utilizando
enfermedad crítica, y que los valores bajos se asocian con un mal pronóstico. GLN como parte del apoyo nutricional. El único ensayo negativo en términos de ausencia de efecto
[203 mi 205] . Sin embargo, no todos los pacientes críticamente enfermos tienen depleción de GLN. Rodas se atribuyó a la administración de una dosis de GLN inferior a la recomendada. [228] . Cuando se
y col. [205] mostró una asociación en forma de U entre los niveles plasmáticos de GLN y el resultado. La analizan juntos [229] La mayoría de los estudios de un solo centro observaron una mejor
mayoría de los pacientes con concentraciones plasmáticas de GLN muy elevadas sufrieron insuficiencia supervivencia, mientras que algunos estudios multicéntricos no fi rm esto fi encontrar, no alcanzar
hepática aguda. [201] . Como el GLN es uno de los aminoácidos gluconeogénicos y ureogénicos más ningún significado fi resultados en la población general (mortalidad del 29% para los que reciben GLN
potentes, la insuficiencia hepática reduce la eliminación normal del amoníaco producido por el y del 28% para
metabolismo del GLN. En la prueba REDOXS [206] , algunos pacientes exhibieron niveles altos de GLN
plasmático [207,208] .
el grupo de control). Los ensayos positivos utilizaron GLN como parte de la nutrición global en de tres a siete veces esta dosis podría considerarse una dosis alta en pacientes de UCI. Sin
pacientes estabilizados. Por otro lado, la administración de GLN enteral y parenteral combinados [230] embargo, dosis incluso más altas no se asociaron con complicaciones. Se han administrado fórmulas
en dosis superiores a las recomendadas en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia enterales enriquecidas en aceite de borraja y / o ácidos grasos omega-3 en pacientes que padecen
multiorgánica se asoció con una mayor mortalidad. El estudio REDOXS SDRA, lesión pulmonar aguda (LPA) y sepsis con efectos positivos en cuanto a duración de la
estancia, duración de la ventilación e incluso mortalidad.
[206] , diseñado como 2 2 ensayo factorial, generó preocupaciones por una
varias razones, incluido el hecho de que la aleatorización resultó en una mayor gravedad con más [233,234,239,242] . Estos cuatro estudios utilizaron las mismas fórmulas de estudio y control.
fallas de órganos en los grupos de GLN, lo que explica en gran medida la mayor mortalidad [206] . Santacruz y col. [243] analizaron los efectos de las fórmulas enriquecidas según la composición
Finalmente, Stehle et al. [203] en un metanálisis que incluía solo a pacientes estables mostró una lipídica del grupo control. Un estudio multicéntrico que comparó la fórmula enriquecida en EPA, ácido
ventaja al administrar GLN. Es de destacar que no hay datos sobre la administración prolongada de gamma-linolénico (GLA; de aceite de borraja) y antioxidantes con una fórmula regular solo pudo fi Encuentra
GLN, ya que la mayoría de los ensayos han utilizado GLN adicional durante menos de 14 días. una ventaja en términos de duración de la ventilación. [244] . Nuestro metanálisis (ver Metanálisis VII
en Materiales suplementarios) encontró una tendencia de ventaja en la oxigenación para fórmulas
enterales enriquecidas en EPA, GLA y antioxidantes, mientras que otros resultados no cambiaron.
Se ha demostrado claramente el impacto positivo de la GLN parenteral en el coste. En una Otros estudios administraron ácidos grasos omega-3 y aceite de borraja como aditivo, en lugar de
población de UCI multicéntrica italiana [225] , Pradelli y col. estimó la posible rentabilidad de la GLN como componente de la fórmula. [237] y en Rice et al. estudio [238] , en combinación con una ingesta
parenteral en una población de UCI multicéntrica basada en los beneficios clínicos esperados fi t proteica diaria muy baja (lejos de las recomendaciones y más baja que en el grupo de control), lo que
según lo informado en ECA que evalúan GLN parenteral. Encontraron un 4991 V reducción de costes no genera ventajas o incluso aumenta el riesgo asociado con una mayor administración de ácidos
en comparación con PN-sin GLN. Cabe destacar que el análisis se actualizó en 2015, con fi Confirmando grasos omega-3. La agregación de todos los estudios sin tener en cuenta la cantidad de ácidos
los datos previamente publicados [231] . No hay costo-ef fi datos de eficiencia para la adición de GLN a grasos omega-3 o si se administran en forma de bolo o en forma continua, no arroja ninguna ventaja
EN, a excepción de un estudio en 68 lactantes de muy bajo peso al nacer [232] , en quien GLN para ninguna fórmula [244] . Glenn y Wischmeyer [245] analizaron por separado los estudios que
resultó en una reducción de costos. Sabiendo que pueden ocurrir niveles altos de GLN en plasma en administraron ácidos grasos omega-3 en forma de bolo o de manera continua y encontraron que la
la fase temprana, la administración a ciegas puede no ser segura. Los dispositivos de punto de administración continua mejoró la duración de la estadía y la ventilación; por el contrario, la
atención aún no están disponibles, ya que se encuentran en la fase de desarrollo. administración de bolo no tuvo ninguna ventaja. La administración preventiva de la misma fórmula
administrada en el fi Los primeros tres estudios en pacientes con traumatismos múltiples, ventilados y
graves no fi encontrar alguna ventaja
3.14. Pregunta clínica 14: ¿Deberíamos utilizar EPA / DHA enteral / parenteral?
vRecomendación 30
[239] . En este estudio, el contenido de la membrana de EPA y DHA fue muy bajo al inicio del estudio
No se deben administrar dosis altas de fórmula EN enriquecida con omega-3 mediante y apenas se corrigió con la administración de omega-3 y aceite de borraja, lo que sugiere que no
administración en bolo. conocemos la cantidad exacta de omega-3 FA para administrar a esta categoría de pacientes. . En el
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (91% de acuerdo) análisis post-hoc del estudio MetaPlus [246] , administrando GLN, EPA / DHA y antioxidantes a
pacientes críticamente enfermos, solo el cambio desde el inicio hasta el día 4 de EPA þ La relación
DHA / triglicéridos de cadena larga (LCT) fue estadísticamente significativa fi asociado con la
Recomendación 31 mortalidad a los seis meses (cociente de riesgo 1,18, 95% ci 1,02 mi 1,35, P ¼ 0.021) sugiriendo un
efecto nocivo de estos nutrientes en pacientes de UCI médica. Cabe señalar que este efecto nocivo
Puede administrarse EN enriquecido con omega-3 FA dentro de dosis nutricionales. no se observó en los estudios previos en pacientes con LPA o SDRA.
Recomendación 32 Recomendación 33
Las fórmulas enterales enriquecidas con omega-3 en dosis altas no deben administrarse de Emulsiones parenterales de lípidos enriquecidas con EPA þ Puede administrarse DHA (dosis de aceite
forma rutinaria. de pescado 0,1-0,2 g / kg / d) en pacientes que reciben NP.
Grado de recomendación: B mi consenso (90% de acuerdo) Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
Comentario a las recomendaciones 30 - 32

Comentario
Nos identificamos fi ed ocho estudios [233 mi 240] abordar esta pregunta; en cuatro de ellos
también se administraron antioxidantes. Un metaanálisis no reveló ningún beneficio fi t (ver No se realizaron nuevos metanálisis, ya que se encuentran disponibles metanálisis anteriores
Metaanálisis VII en Análisis complementario que incluyen estudios del año 2000 y posteriores. De recomendaciones anteriores y recientes [2,29] ,
teriales), pero hubo una tendencia hacia el aumento de PO 2 / FiO 2 con intervención (RR 22,59, IC está claro que debe evitarse el uso de emulsiones de grasas intravenosas basadas únicamente en
-0,88, 46,05, p ¼ 0,06). Sin embargo, porque un aceite de soja rico en ácidos grasos omega-6 de 18 carbonos debido a sus probables ventajas. fl efectos
puede cambiar rápidamente y depende de la configuración del ventilador, fl uid amatorios. Los estudios comparativos de la administración diaria o nula de emulsiones lipídicas no
estado, posición corporal, etc. PO 2 / FiO 2 probablemente no sea la mejor variable de resultado. mostraron ningún efecto deletéreo y como en las guías ESPEN anteriores [2] , recomendamos no
retrasar la administración y proporcionar emulsiones lipídicas intravenosas diariamente [247] . Se
Calder y col. [200] Recientemente resumió las diversas fórmulas disponibles y sus efectos encuentran disponibles emulsiones de lípidos alternativas, incluidas fuentes que incorporan aceite de
descritos en diversas condiciones relacionadas con los cuidados intensivos. La Sociedad oliva, fi aceite de pescado y aceite de coco (MCT) en varias combinaciones. Los metaanálisis tienen
Internacional para el Estudio de AF y Lípidos recomienda una ingesta diaria de 500 mg de ácido
eicosapentaenoico (EPA) þ ácido docosahexaenoico (DHA) para seres humanos sanos [241] ,
P. Singer y col. / Nutrición clínica 38 (2019) 48 mi 79 sesenta y cinco
mostró una ventaja para las emulsiones lipídicas enriquecidas en fi aceite de pescado o aceite de La evidencia tiende a mostrar que las concentraciones persistentemente bajas de zinc podrían convertirse
oliva [248] . Dai y col. mostró una mejor supervivencia y una estancia más corta [249] . El aceite de en un biomarcador importante en la sepsis. [271] .
oliva también tuvo una ventaja sobre el aceite de soja en términos de LOS [250,251] . Sin embargo, De igual manera, recomendamos la reposición de micronutrientes, en condiciones de deficiencia
Umpierrez et al. [252] No fi encontrar cualquier diferencia en términos de morbilidad y mortalidad entre crónica y aguda. fi eficiencia. La terapia de reemplazo renal continua durante más de dos semanas es
el aceite de oliva y el aceite de soja. Los estudios prospectivos aleatorizados que incluyen pacientes una nueva causa de deficiencia aguda de micronutrientes fi y particularmente de severas deficiencias
quirúrgicos ingresados en la UCI durante un período de su hospitalización han mostrado una menor de cobre. fi eficiencia que puede explicar complicaciones potencialmente mortales en pacientes que
morbilidad en el fi grupo de aceite de pescado en comparación con otras emulsiones lipídicas [253 mi 258] requieren esta terapia [272] .
. Grau y col. en un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, mostró un
significativo fi No puede disminuir la tasa de infección usando una emulsión lipídica con triglicéridos de
cadena larga (LCT; aceite de soja), MCT y fi aceite de pescado en comparación con una emulsión Recomendación 35
con LCT / MCT solo [259] . Una revisión de numerosos metanálisis [260] está disponible la
comparación de estas nuevas emulsiones de lípidos entre sí y con emulsiones de lípidos a base de Los antioxidantes como monoterapia en dosis altas no deben administrarse sin una fi eficiencia.
aceite de soja, lo que resume muchos estudios comparativos prospectivos. Los de Palmer et al. [261] ,
Chen y col. [262] , Pradelli y col. [263] , Manzanares et al. [264] y Zhu et al. [244] mostraron una Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (96% de acuerdo)
disminución en la duración de la estancia, mientras que Manzanares et al. [264] y Zhu et al. [244]
Comentario
Estrés oxidativo, de fi nido como un desequilibrio entre el aumento de las especies reactivas de
también mostró una disminución de las infecciones. Se ha administrado aceite de pescado en oxígeno y nitrógeno y los mecanismos antioxidantes endógenos, se observa en condiciones de
pacientes sépticos que muestran una mejoría en la morbilidad. cuidados críticos graves que requieren ventilación mecánica [273] , como choque séptico, pancreatitis
[265 mi 267] . Tao y col. [268] encontraron una reducción en los días de ventilación mecánica en severa, SDRA, quemaduras graves y traumatismos: esto se asocia con daño oxidativo a proteínas y
pacientes sépticos que recibieron fi emulsión lipídica intravenosa enriquecida con aceite de pescado, lípidos [274] . Los micronutrientes antioxidantes, y en particular el cobre, el selenio, el zinc y las
pero los estudios mostraron heterogeneidad y tenían un tamaño de muestra bajo. Lu y col. [267] y vitaminas E y C pertenecen a las principales defensas antioxidantes: sus niveles circulantes se
Manzanares et al. [269] reducen por debajo de los rangos de referencia en estas condiciones. [275 mi 278] en asociación con
informó similar fi hallazgos en otros metanálisis. Kreymann y col. intenso en fl ammation.
[270] analizó recientemente los efectos de EPA / DHA adicional en comparación con LCT y LCT /
MCT en pacientes críticamente enfermos y encontró un significado significativo fi No se puede mejorar
la tasa de infección. Sin embargo, muchos de los estudios adolecían de un alto sesgo y un bajo nivel
de evidencia. El ASPEN [41] y recomendaciones para sobrevivir a la sepsis [111] no reconocen Sobre la base del análisis de 15 ECA [279] , mostrando un significado
ninguna ventaja de las nuevas emulsiones lipídicas. ica reducción de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad, las guías ASPEN 2016 [41] recomendar
el aporte de una combinación de micronutrientes antioxidantes " en dosis seguras "( es decir, 5 mi 10
veces la ingesta dietética de referencia ¼ DRI). Un ensayo aleatorizado europeo que no se incluyó
en este análisis sugiere que el efecto clínico de una combinación de antioxidantes ya es evidente
3.15. Pregunta clínica 15: ¿Deberíamos utilizar micronutrientes y antioxidantes parenterales en después de fi cinco días de administración [280] . Este apoyo a corto plazo del sistema antioxidante
pacientes críticamente enfermos? endógeno no debe confundirse con las dosis nutricionales diarias de oligoelementos y vitaminas
necesarias junto con la NP. [2] . Las dosis que excedan diez veces el DRI no deben usarse en
Los micronutrientes, es decir, oligoelementos y vitaminas, tienen numerosas funciones que entornos clínicos sin una enfermedad grave comprobada. fi eficiencia.
generalmente ejercen en combinación: son esenciales para el metabolismo de carbohidratos,
proteínas y lípidos (es decir, nutrición), para la inmunidad y defensa antioxidante, para la función
endocrina y para la síntesis de ADN. reparación de genes y señalización celular. Las presentes
recomendaciones se limitan a los aspectos nutricionales y antioxidantes. El número de ensayos que prueban la administración enteral de micronutrientes antioxidantes es
limitado. Howe y col. demostró en un ECA en 72 pacientes con ventilación mecánica que la
administración de una combinación enteral de 1 g de vitamina C y 1000 unidades internacionales
(UI) de vitamina E resultó en una reducción de la duración de la ventilación mecánica sin impacto en
Recomendación 34 la duración de la estadía o la mortalidad [281] . Con respecto a la intervención en dosis altas, el
selenio y la vitamina C se comentarán por separado ya que sus mecanismos de acción son
Para permitir el metabolismo del sustrato, se deben proporcionar micronutrientes (es decir, diferentes: el Se apoya la actividad de la familia de enzimas antioxidantes glutatión peroxidasa,
oligoelementos y vitaminas) diariamente con la NP. mientras que la vitamina C actúa principalmente sobre el endotelio y la microcirculación. [277,282] .
Comentario Selenio: el Se sérico bajo se asocia con intensos fl inflamación, fallas de órganos y mal resultado
en niños y adultos [283] . Terapia de dosis alta de Se (1000 mi 4000 metro g) se ha investigado en
Proporcionar micronutrientes para incluir la gama completa de oligoelementos y vitaminas es condiciones de shock séptico. Un ametaanálisis que incluyó nueve ensayos y 792 pacientes con
una parte integral del apoyo nutricional, como se establece en las directrices de 2009. [2] . Las sepsis investigó la seguridad de la suplementación con Se y observó una heterogeneidad importante [284]
preparaciones de alimentación parenteral y enteral difieren en que las soluciones de NP disponibles : los autores concluyeron que en la sepsis, las dosis de Se superiores a las necesidades diarias
comercialmente no contienen micronutrientes por razones de estabilidad: esto requiere su pueden reducir la mortalidad. La ausencia de un efecto de la suplementación con Se en el ensayo
prescripción por separado [2] . No hay estudios sobre la NP con o sin micronutrientes, pero estos REDOXS [206] podría haber sido debido a la adecuación del estatus de Se en la población
estudios no serían éticos. Esta falta de evidencia no nos permite dar recomendaciones sólidas, pero norteamericana en comparación con la población europea que se encuentra en el límite de fi cient [285]
los ensayos se considerarían poco éticos. . Manzanares et al. [286] , en un metaanálisis, no fi nd cualquier mejora del resultado clínico en la
terapia mono o combinada, con o
Varios micronutrientes se agotan gravemente durante la ingestión.

fl respuesta amatoria, y por tanto dif fi culto a interpretar. Reciente
sin carga y con o sin sepsis. Recientemente se ha demostrado que la monoterapia con dosis altas de incluyendo mortalidad excesiva, estadía más prolongada, mayor incidencia de sepsis y ventilación
Se es ineficaz. fi ciente en la reducción de la mortalidad en una importante cohorte alemana [287] . mecánica más prolongada [294] .
Dado que el riñón excreta Se, deben evitarse dosis superiores a la DRI en caso de insuficiencia Se han realizado siete ensayos de suplementación aleatorizados que incluyen 716 pacientes
renal. adultos críticamente enfermos: han demostrado bene fi efectos ciales, con reducción de la mortalidad
Ácido ascórbico (vitamina C): los pacientes críticamente enfermos presentan concentraciones en comparación con placebo [295,296] con seguimiento hasta seis meses después de la
bajas de ácido ascórbico circulante [279] . Una concentración plasmática baja se asocia con fl inflamación, intervención. No se han observado efectos secundarios. Las dosis de prueba han variado entre
gravedad de la insuficiencia orgánica y mortalidad. Los estudios preclínicos muestran que la vitamina 200.000 y 540.000 unidades administradas por vía enteral, intramuscular o intravenosa. Estas dosis
C en dosis altas puede prevenir o restaurar la microcirculación fl Deterioro del flujo mediante la superan con creces las dosis de ingesta diaria recomendada (IDR) de 600 UI / día, y se basan en la
inhibición de la activación de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa y óxido nítrico sintasa demostración de que el uso de las dosis de IDR conduce a un tiempo de normalización prolongado. [297]
inducible. [282,288] . El ascorbato también previene la agregación plaquetaria inducida por trombina y : se requiere una terapia de carga
la expresión de P-selectina en la superficie plaquetaria, evitando así la formación de micro trombos. [282]
. Además, restaura la capacidad de respuesta vascular a los vasoconstrictores, preserva la barrera
endotelial manteniendo la guanilato fosfatasa cíclica y ocluyendo la fosforilación y previniendo la [298,299] . Se deben administrar dosis nutricionales a todos los pacientes de la UCI, pero se ha
apoptosis. [289] . Finalmente, la vitamina C en dosis altas puede aumentar las defensas demostrado que no corrigen las bajas concentraciones plasmáticas. En esta etapa, sin embargo, se
antibacterianas. [275] . puede administrar una sola dosis alta (500.000 UI) en el fi primera semana y parece seguro en
pacientes con fi eficiencia.
En las quemaduras graves, la fase inicial de la reanimación se caracteriza por una fuga capilar 3.17. Pregunta clínica 17: Terapia nutricional en condiciones especiales
masiva y una disfunción endotelial que causa choque e insuficiencia orgánica. En 2000 se informó
sobre la reanimación de víctimas de quemaduras con altas dosis de ácido ascórbico (66 mg / kg / Las siguientes tres recomendaciones se basan en recomendaciones anteriores publicadas por la
hora durante 24 h). Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESCIM) [15] .
[289] y después [290,291] para reducir fl ingestas de líquido. Se están realizando más ensayos [292] :
en 24 pacientes aleatorizados a dosis de vitamina C de 50 mi 200 mg / kg / kg o placebo, no se
observaron eventos adversos de seguridad en pacientes con infusión de ácido ascórbico. Estos Recomendación 38
pacientes mostraron reducciones rápidas en las puntuaciones SOFA (ausentes en los pacientes con
placebo), junto con una significativa fi reducción de canto de la fl biomarcadores de inflamación EN debe retrasarse
(proteína C reactiva y procalcitonina). Recientemente, Marik et al. sugirió que la administración de
altas dosis de vitamina C, tiamina e hidrocortisona disminuyó la mortalidad y previno la aparición de si el choque no está controlado y no se alcanzan los objetivos hemodinámicos y de perfusión
insuficiencia orgánica múltiple en casos de sepsis grave y choque séptico [278] . De hecho, en tisular, mientras que la dosis baja de EN puede iniciarse tan pronto como se controle el
condiciones acidóticas en la sepsis, el ascorbato promueve la disolución de los microtrombos en los choque con fl líquidos y vasopresores / inotrópicos, mientras permanece atento a los signos
capilares, contribuyendo así a resolver las alteraciones microcirculatorias. de isquemia intestinal;
en caso de hipoxemia, hipercapnia o acidosis potencialmente mortales no controladas,

mientras que la NE puede iniciarse en pacientes con hipoxemia estable e hipercapnia y
acidosis compensadas o permisivas;
3.16. Pregunta clínica 16: ¿Debería utilizarse vitamina D adicional en pacientes críticamente
enfermos? en pacientes que padecen hemorragia digestiva alta activa, mientras que la NE puede
iniciarse cuando la hemorragia se ha detenido y no se observan signos de nueva hemorragia;
Recomendación 36
en pacientes con isquemia intestinal manifiesta; en pacientes con intestino de alto gasto fi stula
En pacientes críticamente enfermos con concentraciones plasmáticas bajas medidas si el acceso de alimentación confiable es distal al fi stula no es alcanzable;
(25-hidroxi-vitamina D <12,5 ng / ml o 50 nmol / l) se puede complementar la vitamina D3.
en pacientes con síndrome compartimental abdominal; y si el volumen aspirado gástrico es
Grado de recomendación: GPP- consenso (86% de acuerdo) superior a 500 ml / 6 h.
Recomendación 37 Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
En pacientes críticamente enfermos con niveles plasmáticos bajos medidos (25-hidroxi-vitamina

D <12,5 ng / ml, o 50 nmol / l), se puede administrar una dosis alta de vitamina D3 (500.000 UI) como Recomendación 39
dosis única dentro de una semana después del ingreso. .
Se deben administrar dosis bajas de EN
Grado de recomendación: 0 mi consenso (86% de acuerdo)
en pacientes que reciben hipotermia terapéutica y aumentan la dosis después del
Comentario a las recomendaciones 36 y 37 recalentamiento;
en pacientes con hipertensión intraabdominal sin síndrome compartimental abdominal,
La vitamina D3 se puede sintetizar en suf fi cantidades cientes por el cuerpo humano siempre que mientras que se debe considerar la reducción temporal o la suspensión de la NE cuando los
haya exposición a la luz solar y una buena función hepática y renal. La vitamina D3 tiene un receptor valores de presión intraabdominal aumentan aún más con NE; y
nuclear y una gran cantidad de genes están bajo el control directo o indirecto de esta vitamina. La
hipovitaminosis D es común en la población general, con una ocurrencia estacional, mientras que las
concentraciones plasmáticas bajas de vitamina D se han demostrado repetidamente en pacientes en pacientes con insuficiencia hepática aguda cuando es aguda, inmediatamente
críticamente enfermos. En los últimos pacientes, de fi La eficiencia se ha asociado con malos potencialmente mortal los trastornos metabólicos son
resultados. [293] , controladas con o sin estrategias de soporte hepático, independientemente del grado de
encefalopatía.
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (95,65% de acuerdo) durante la deglución se puede realizar un entrenamiento con la sonda nasoenteral retirada.

Recomendación 40
Se debe realizar NE precoz Comentario a las recomendaciones 41 a 43
en pacientes que reciben ECMO La ingesta oral se prescribe con frecuencia en el entorno de cuidados intensivos y varía del 25 al
en pacientes con traumatismo craneoencefálico 45% de los pacientes en el fi primeros cuatro días, pero no alcanza los requisitos de energía o
en pacientes con accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) en pacientes proteínas según la encuesta de la UCI del Día de la Nutrición [5] . Esta población incluye pacientes
con lesión de la médula espinal admitidos para seguimiento, pacientes que reciben ventilación no invasiva y pacientes post
en pacientes con pancreatitis aguda grave en pacientes después intubación / traqueotomía.
de una cirugía GI
en pacientes tras cirugía aórtica abdominal Pacientes no ventilados: Reeves y col. [300] describieron la ingesta de energía y proteínas de
en pacientes con traumatismo abdominal cuando la continuidad del tracto GI está los pacientes con SDRA que recibieron ventilación no invasiva. A partir de este pequeño estudio
comprometida fi rmed / restaurado observacional, se concluye que la ingesta oral fue inadecuada, principalmente con el aumento del
en pacientes que reciben agentes bloqueadores neuromusculares en pacientes tiempo de ventilación no invasiva y antes durante su ingreso hospitalario. En total, el 78% de los
tratados en decúbito prono pacientes cumplieron menos del 80% de los requisitos. De 150 pacientes que requirieron ventilación
en pacientes con abdomen abierto no invasiva durante más de 48 h, 107 fueron incapaces de ingesta oral y recibieron alimentación
independientemente de la presencia de ruidos intestinales a menos que se sospeche enteral, lo que se asoció con un aumento de las complicaciones de las vías respiratorias y la
isquemia u obstrucción intestinal en pacientes con diarrea duración media de la ventilación no invasiva. [301] . Pacientes que requieren alta fl El flujo de oxígeno a
través de la cánula nasal se consideró médicamente apropiado para reanudar la alimentación oral
(78% de 50 pacientes), mientras que el 22% continuó nulo por vía oral. [302] . Los autores
Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (95,83% de acuerdo) recomendaron derivar a los pacientes con problemas de deglución reconocidos para la evaluación de
la deglución, con el fin de prevenir complicaciones de la nutrición oral. [38] . La ingesta oral está
alterada después de la extubación y se ha descrito una alta incidencia de disfunción de la deglución
Comentario a las recomendaciones 38 a 40 (entre el 10 y el 67,5%, con una media en torno al 50%, a pesar de diferentes tiempos y métodos
para evaluar la disfagia) [303] . Este trastorno de deglución posterior a la extubación podría
Respaldamos las guías de ESICM que formularon 17 recomendaciones que favorecen el inicio prolongarse hasta 21 días, principalmente en los ancianos y después de una intubación prolongada.
de NE precoz (dentro de las 48 h del ingreso en UCI) y siete recomendaciones que favorecen el Por lo tanto, 21 días después de la textubación, el 24% de los pacientes mayores dependían de la
retraso de NE [15] , como se resume en nuestras recomendaciones 34 mi 36. En los metanálisis sonda de alimentación.
realizados para las directrices de la ESICM, la NE temprana redujo las complicaciones infecciosas en
pacientes críticamente enfermos no seleccionados, en pacientes con pancreatitis aguda grave y
después de una cirugía GI, mientras que no se detectó evidencia de superioridad para la NP
temprana o NE tardía sobre la NE temprana en cualquiera de las subpreguntas. Sin embargo, todas
las recomendaciones emitidas fueron débiles debido a la baja calidad de la evidencia, y la mayoría
de ellas [304] . Recientemente, el 29% de 446 pacientes de la UCI tenían un trastorno de deglución
postextubación prolongado al alta y se ha demostrado algún trastorno de deglución postextubación 4
fi nalmente basado en la opinión de expertos [15] . meses después del alta. [305] . Los mismos autores que describieron las herramientas para
diagnosticar el trastorno de la deglución posterior a la extubación, también sugieren el uso de
3.18. Pregunta clínica 18: Condiciones especiales no incluidas en las recomendaciones del alimentos espesantes para aumentar la ingesta oral. Sin embargo, este abordaje no ha sido validado
ESICM en la UCI. [305] . En un seguimiento de cuatro años por Kruser y Prescott [306] el tiempo hasta la
recuperación autoinformada de la función de deglución fue de tres meses, pero el 25% de los
I Pacientes no intubados pacientes tardó más de seis meses en recuperarse. Después de una semana, ninguno de los 50
pacientes estudiados por Peterson et al. [307] superaron el 50% de las necesidades diarias y se les
Recomendaciones 41 prescribió una dieta terapéutica.
En pacientes no intubados que no alcanzan el objetivo energético con una dieta oral, se deben
considerar los suplementos nutricionales orales. fi primero y luego EN. Después de la traqueotomía, Un estudio de cohorte mostró que la mayoría de los pacientes
volvieron a la ingesta oral, pero el tiempo hasta el inicio de la ingesta oral se correlacionó con un
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (96% de acuerdo) mayor tiempo hasta la decanulación y el mayor tiempo hasta la decanulación se correlacionó con una
mayor duración de la estancia hospitalaria. [308] . La NP suplementaria no se ha estudiado
ampliamente en esta población.
Recomendaciones 42
En pacientes no intubados con disfagia, se puede considerar la alimentación adaptada a la ii Pacientes frágiles
textura. Si se demuestra que tragar no es seguro, se debe administrar EN.
Los pacientes frágiles pueden ser diagnosticados tanto en el momento de la admisión como
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (94% de acuerdo) durante la estancia en la UCI. La fragilidad es un síndrome clínico en el que ocurren 3 o más de los
siguientes criterios: 1. Pérdida de peso involuntaria, 2. Agotamiento autoinformado, 3. Debilidad (por
fuerza de agarre), 4. Velocidad de marcha lenta y 5. Actividad física baja [19] . Speci fi c Los criterios de
Recomendaciones 43 diagnóstico de fragilidad durante la estancia en UCI no están disponibles. Falta de apetito e ingesta
nutricional. [19.309] puede ser evidente. La fragilidad es más frecuente en la población anciana (50%
En pacientes no intubados con disfagia y muy alto riesgo de aspiración, NE pospilórica o, si no en pacientes mayores de 80
es posible, NP temporal
años) y se asocia con un aumento de la mortalidad. Es diferente de la desnutrición, como se perfusión intestinal durante la alimentación enteral. Es probable que los pacientes con sepsis en la
demostró en una revisión sistemática que evaluó la desnutrición y la fragilidad: en 5447 pacientes NE estén desnutridos debido a su escasa tolerancia gastrointestinal a los líquidos y alimentos. Tal
mayores de diez estudios, condición está asociada con el desarrollo de una deuda de energía que aumenta progresivamente, lo
El 2,3% estaban desnutridos (según la Mini Evaluación Nutricional) mientras que el 19,1% eran que representa la diferencia entre la necesidad y la ingesta de energía, fuertemente correlacionada
frágiles. El 68% de los desnutridos eran frágiles, mientras que solo el 8,4% de los frágiles estaban
desnutridos [310] . Para aquellos que sobreviven, se espera una pérdida de autonomía y una mayor con complicaciones y/o reducido supervivencia
duración de la recuperación. La función física puede verse afectada durante un tiempo prolongado [87,89,315,316] . Desafortunadamente, estudios recientes mostraron que el uso de EN a menudo
(más de 4 años). En una revisión sistemática reciente [311] incluyendo diez estudios observacionales proporciona aproximadamente la mitad de la energía medida gastada durante el fi primera semana en
que inscribieron un total de 3030 pacientes (927 frágiles y 2103 fi t pacientes), la fragilidad se asoció la UCI, una condición asociada con un aumento de la tasa de complicaciones proporcional a la fi cit
con una mayor mortalidad hospitalaria (RR 1,71; IC 95% 1,43, 2,05; p <0,00001; I 2 ¼ 32%] y incurrido durante la estancia en UCI [317] . Solo un estudio de resultados en pacientes sépticos
mortalidad a largo plazo (RR 1,53; IC 95% 1,40, 1,68; p <0,00001; I 2 ¼ 0%). La prevalencia comparó " temprano " EN con objetivo de energía alcanzado al tercer día después de la admisión con " tarde
combinada de fragilidad fue del 30% (IC del 95%: 29 mi 32%). Los pacientes frágiles tenían menos " NE (sin nutrición hasta el día 3 después de la admisión en la UCI) y no encontró diferencias (tasa
probabilidades de ser dados de alta que fi t pacientes (RR 0,59; IC del 95%: 0,49; 0,71; p <0,00001; I 2 ¼ de supervivencia o infección)
12%). La aparición de fragilidad también se redujo en pacientes alimentados con EN enriquecido con
omega-3 FA EPA [312] . En los pacientes que recibieron> 1 g / kg de proteína por día como 20% de [318] . Varias ventajas fisiológicas se asocian con el uso de EN, como la preservación de la integridad
las calorías, la fragilidad fue menos común. Un grupo de trabajo de expertos de ESPEN [313] recomendar intestinal y la permeabilidad intestinal, así como una modulación a la baja de la ingestión. fl respuesta
1.2 mi 1,5 g de proteína / kg / día en personas mayores que están desnutridas o en riesgo de inflamatoria y de resistencia a la insulina [190] . Dos estudios [56,319] han comparado el efecto
desnutrición porque tienen una enfermedad aguda o crónica, incluso con una ingesta alta de respectivo de la EN hipocalórica o trófica (alrededor del 70% del objetivo de energía predicho),
proteínas para las personas con enfermedades o lesiones graves ”. versus la EN completa (80% del objetivo de energía predicha) y no encontraron diferencias en
términos de supervivencia. Por otro lado, la NP generalmente permite cubrir completamente las
necesidades nutricionales incluso durante la fi primeros días de estancia en UCI. Sin embargo, la
plena provisión de las necesidades energéticas durante el fi Los primeros tres o cuatro días después
de la admisión en la UCI pueden no ser deseables, ya que existe una intensa producción endógena
de sustrato energético durante la fi primeros días de estrés relacionado con la enfermedad / trauma [320]
3.19. Pregunta clínica 19: En pacientes adultos críticamente enfermos con sepsis, ¿la NE comparada y porque la realimentación puede jugar un papel. Estas fueron también las conclusiones del estudio
con ninguna nutrición mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? EPaniC que incluyó a más de 1000 pacientes sépticos. [dieciséis] . Sobre esta base, queda un
enfoque pragmático para considerar EN como el fi primera opción de apoyo nutricional durante la fi los
primeros tres a cuatro días después de la admisión en la UCI para evitar la sobrealimentación, una
3.19.1. Pregunta clínica 20: En pacientes adultos críticamente enfermos con sepsis, ¿la NE condición que ha demostrado ser perjudicial. Para aquellos pacientes para quienes la NE no es
comparada con la NP mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? factible o es insuficiente fi ciente después de tres días, se debe prescribir NP hasta aproximadamente
la mitad de las necesidades energéticas previstas o medidas y prescribir NE tan pronto como la
Las preguntas clínicas 19 y 20 son respondidas por la siguiente Recomendación 44. condición clínica lo permita. Además, se ha recomendado la administración de proteínas en dosis
más altas en pacientes críticamente enfermos. Weijs y col. informó que los pacientes sépticos no
mejoraron el resultado cuando recibieron un aumento (1,2 g / kg /
Recomendación 44
La NE precoz y progresiva debe usarse en pacientes sépticos después de la estabilización

hemodinámica.
Si está contraindicado, la NE debe sustituirse por NP progresiva. Grado de recomendación: GPP mi
fuerte consenso (94% de acuerdo) d) ingesta de proteínas en comparación con pacientes no sépticos [128,321] , pero tampoco
encontraron daño.
Comentario Shock séptico
Un metanálisis sobre nutrición enteral versus ninguna nutrición no fue factible debido a la En pacientes con shock séptico que reciben vasopresores o inotrópicos, no se puede proponer
escasez de estudios relacionados. El aumento de las necesidades metabólicas relacionadas con el una respuesta basada en evidencia ya que hasta la fecha no se han reportado estudios de
estrés observado durante la sepsis ha sido bien cuanti fi ed y es probable que promuevan la intervención. Sobre una base fisiopatológica, es probable que la intolerancia a la NE en pacientes
desnutrición, o agraven la desnutrición preexistente, en el momento de la admisión en la UCI. con shock incontrolado sea muy alta. De hecho, la alteración de la perfusión esplácnica relacionada
Sabiendo que la desnutrición se asocia con resultados clínicos deficientes, es probable que ninguna con el shock puede agravarse aún más con la administración de NE, ya que la digestión representa
nutrición sea perjudicial o al menos menos favorable para el resultado a largo plazo que el apoyo una carga de trabajo adicional, teóricamente capaz de provocar isquemia o necrosis intestinal. [322] .
nutricional. Elke y col. [314] El uso de EN durante el fi Las primeras 48 h después del ingreso en pacientes con shock no
controlado demostró ser menos favorable en términos de supervivencia que su uso tardío (48 h
estafa fi Confirmó esta opinión en un análisis secundario de una gran base de datos de nutrición que después del ingreso) en pacientes con resucitación exitosa y parámetros hemodinámicos estables. [323]
incluía 2270 pacientes con sepsis, neumonía y con una estancia en la UCI> tres días. El aumento de . En el reciente estudio NUTRIREA-2 [64] , El 61% en el grupo enteral y el 64% en el grupo parenteral
la cantidad de calorías y proteínas por día se asoció con una disminución de la mortalidad a los 60 sufrió de choque séptico. No se observaron diferencias entre los grupos en términos de mortalidad.
días y un aumento de los días sin ventilación. Las pautas de la campaña de supervivencia contra la Sin embargo, hubo signi fi complicaciones digestivas significativamente más en el grupo de NE
sepsis no recomiendan la NE completa y sugieren administrar una alimentación enteral en dosis temprano, lo que indica que se debe evitar la alimentación completa durante el shock y que, de
bajas en la primera semana de estancia en la UCI, lo que da un grado de evidencia de 2B. Sin hecho, la NP puede ser la ruta más segura en algunos grupos de pacientes. ESICM [15] así como
embargo, esta afirmación se basa en estudios no dirigidos a pacientes sépticos. nuestras guías (recomendación 38) recomiendan retrasar la introducción de NE en tales casos.
No fue posible realizar un metanálisis debido a la escasez de estudios sobre esta cuestión
(nutrición enteral versus parenteral). El valor respectivo de NE y NP debe discutirse por separado
para pacientes con sepsis de aquellos con shock séptico, ya que el shock puede poner en peligro
Como los resultados del estudio siguen siendo fl icing, se puede considerar un enfoque No identificamos ningún ECA sobre cirugía de traumatismo abdominal ni cirugía aórtica
pragmático en pacientes con sepsis: una fracción (20 mi 50%) de un apoyo nutricional completo debe abdominal (complicada) publicados desde el año 2000. Los estudios anteriores se han resumido en
iniciarse lo antes posible para guías recientes [15] .
" abierto " vía enteral, entonces se debe incrementar progresivamente la cantidad de tomas de En un análisis de subgrupos del estudio EPaNIC, se comparó la NP temprana y tardía en
acuerdo con la tolerancia GI para lograr un soporte nutricional óptimo una vez que los pacientes pacientes con cirugía complicada pulmonar / esofágica y abdominopélvica. Se observaron tasas de
hayan superado las alteraciones hemodinámicas relacionadas con la sepsis, es decir, unos días infección reducidas en NP tardía vs temprana (29,9% vs 40,2%, p ¼ 0.01) sin diferencias en los
después del ingreso. Para aquellos pacientes con sepsis para los que la NE no es factible durante resultados de mortalidad, mientras que todos estos pacientes prácticamente no recibieron NE
períodos prolongados (p. Ej., Discontinuidad intestinal, etc.), la NP debe prescribirse después de una durante los siete días del estudio [dieciséis] . El último
reanimación exitosa hasta aproximadamente la mitad de las necesidades energéticas previstas o
medidas y la NE prescrita tan pronto como el cuadro clínico permisos. fi Es muy probable que el hallazgo se interprete como un efecto dañino de la alimentación completa
temprana, también demostrado en varios otros estudios recientes.
No identificamos ningún ECA que comparara NE gástrica versus postpilórica en pacientes
después de una cirugía abdominal complicada.
3.20. Pregunta clínica 21: Pacientes críticamente enfermos con complicaciones No identificamos ningún estudio que se centrara en el impacto de las diferentes rutas en los
quirúrgicas tras cirugía abdominal o esofágica períodos de estancia en la UCI más allá " temprano ”.
Sin evidencia, pero con base en un razonamiento común y consideraciones fisiopatológicas, las
Recomendación 45 complicaciones quirúrgicas que conducen a la filtración del contenido gastrointestinal a la cavidad
abdominal siempre deben llevar a la retención / interrupción de la NE. En el momento de desarrollar
En pacientes después de una cirugía abdominal o esofágica, se puede preferir la NE temprana a tales complicaciones, los pacientes generalmente han desarrollado una considerable energía de fi citaciones.
la retardada. Por lo tanto, se debe considerar la NP inmediatamente después de la nueva cirugía si este problema
Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (96% de acuerdo) claramente no se puede resolver en los próximos días, sino que se inició a una velocidad de infusión
lenta. En estos casos, debe buscarse un acceso de alimentación enteral distal a la fuga. La isquemia
del intestino delgado asociada con NE temprana (en algunos casos agresiva) a través de
Recomendación 46 yeyunostomía quirúrgica se ha informado en varios informes de casos
En pacientes críticamente enfermos con complicaciones quirúrgicas después de una cirugía

abdominal o esofágica y que no pueden comer por vía oral, se debe preferir la NE (en lugar de la NP) [325,326] . En estos casos, se requiere una estrecha vigilancia de los síntomas abdominales, y solo
a menos que exista discontinuidad u obstrucción del tracto gastrointestinal o síndrome se recomienda la administración continua y la acumulación lenta de NE mediante yeyunostomía.
compartimental abdominal.
Es importante destacar que la presencia de una anastomosis intestinal o reanastomosis sin
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (96% de acuerdo) fugas no debería retrasar la NE.
La cirugía de esófago comúnmente da como resultado la pérdida de la función del esfínter
esofágico inferior y, por lo tanto, se asocia con una significativa fi riesgo de aspiración
Recomendación 47 significativamente mayor. Por tanto, muchos centros utilizan " cero por boca " estrategia con NE a
través de una yeyunostomía quirúrgica. Nos identificamos fi editó dos ECA que abordaron la NE
En el caso de una fuga anastomótica no reparada, interna o externa fi stula, se debe apuntar un temprana mediante yeyunostomía quirúrgica en pacientes después de una cirugía de esófago (en un
acceso de alimentación distal al defecto para administrar NE. caso, el grupo de estudio incluyó a otros pacientes de cirugía gastrointestinal superior, sin limitarse a
la cirugía de esófago [58] ), lo que sugiere un beneficio potencial fi efectos ciales en el fl estado
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (95,83% de acuerdo) inflamatorio en comparación con NP temprana y menores tasas de infección en comparación con NE
tardía [71] . Un estudio retrospectivo más amplio que comparó la NE temprana a través de
yeyunostomía quirúrgica con la NP temprana resultó en menos complicaciones potencialmente
Recomendación 48 mortales y una estancia hospitalaria posoperatoria más corta [327] .
En el caso de una fuga anastomótica no reparada, interna o externa fi stula, o si no se logra el

acceso de alimentación distal, la NE debe interrumpirse y puede iniciarse la NP. En muchos casos de cirugía abdominal complicada, la tolerancia del paciente a la NE se ve
afectada. Además, dependiendo de la cirugía, puede ocurrir mala digestión y / o mala absorción. Por
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo) lo tanto, la NP (suplementaria) debe considerarse oportuna para evitar déficits nutricionales
prolongados. En especi fi c situaciones con estoma de alto rendimiento o fi stula, quimo reinfusión o
entero / fi se debe considerar la estuloclisis [328] .
Recomendación 49
En caso de estoma de alto rendimiento o fi stula, la idoneidad de la reinfusión de quimo o la 3.21. Pregunta clínica 22: ¿Cómo se debe alimentar a los pacientes con traumatismo craneoencefálico?
enteroclisis debe evaluarse y realizarse si es adecuado.
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo) Recomendación 50
Los pacientes con traumatismos deben recibir preferentemente NE temprana en lugar de NP

Comentario a las recomendaciones 45 - 49 temprana.
Realizamos un metanálisis de NE versus ninguna nutrición dentro del
fi primeras 48 h, que no reveló un beneficio claro fi t de NE en este subgrupo de pacientes, pero se observó una
tendencia hacia un menor número de complicaciones infecciosas (RR 0,47; IC 0,20; 1,07; p ¼ 0,07). Se Comentario
identificaron dos estudios que abordaron la NE temprana frente a la NP temprana en la cirugía electiva del
tracto gastrointestinal superior. fi ed Nuestro metanálisis que incluye tres estudios [62,329,330] mostró una disminución en la
[55,56,324] (ver Metaanálisis VIII en Materiales suplementarios). duración de la estancia (RR -0,47, IC -7,57, 1,71, p ¼ 0,002), una
tendencia a la disminución de la mortalidad (RR 0,69, IC 0,39, 1,23, p ¼ 0,21), pero no hubo de la epidemia de obesidad, sino también por diferencias en el origen genético y el origen étnico.
diferencias en la incidencia de neumonía cuando se administró NE temprana. (ver Metaanálisis IX en Además, los límites de sobrepeso y obesidad deben adaptarse al origen étnico.
Materiales suplementarios).
La mayoría de los pacientes traumatizados no están desnutridos al ingreso (6% PEG C), pero La nutrición hipocalórica generalmente se considera cuando el suministro de energía es <70%
pueden sufrir desnutrición durante la estancia en la UCI (aumento de PEG B) [331] . Estos pacientes de las necesidades energéticas calculadas en base al peso corporal ideal. En nutrición hipocalórica
en riesgo pueden pasar desapercibidos por la puntuación NUTRIC ya que una signi fi Se produce una una pérdida de peso de 2 mi 3 kg por semana se considera aceptable. No se ha informado de ninguna
pérdida de masa muscular que se correlaciona con la duración de la hospitalización y el nivel investigación sistemática sobre los límites seguros para la pérdida de peso en pacientes de UCI con
funcional de tres meses. [332] . La mayoría de los pacientes [230] están desnutridos (reciben el 58% sobrepeso y obesidad. Además, la terapia de nutrición médica hipocalórica parece ser la regla en
de las necesidades energéticas y el 53% de las proteínas). Después del alta, la nutrición de fi cit muchas UCI. [6] .
persiste [332] . Kompan y col. [329] comparó la NE temprana a través de una sonda nasogástrica con
la NP temprana seguida de la NE en pacientes con múltiples traumatismos y encontró una fi No puede Recomendamos la medición del consumo de energía con calorimetría indirecta y pérdida de
disminuir la neumonía y la LOS, pero no la estancia hospitalaria y la mortalidad. JustoMeirelles y col. [62] nitrógeno urinario para orientar los requerimientos de energía y las necesidades de proteínas, ya que
, en traumatismo craneoencefálico moderado, compararon NE con NP después de la reanimación y las ecuaciones predictivas son inexactas. Pacientes obesos de fi nidos sobre la base del IMC son un
no mostraron ningún significado fi No hay diferencia de resultado. Fan y col. [330] compararon 3 grupo heterogéneo de pacientes. Un IMC alto puede estar asociado con una masa muscular
grupos: NE precoz, PN precoz y NE seguidos de NP suplementaria. La mortalidad, las extremadamente entrenada como en el fisicoculturista en un extremo del espectro y con obesidad
complicaciones se redujeron signi fi y el estado nutricional y los resultados clínicos mejoraron en los sarcopénica con una masa muscular aún más baja de lo que se esperaría de la altura en el otro
primeros þ grupo de NP suplementario [334] . Un metanálisis anterior [335] mostró que la NE extremo. La masa muscular de los pacientes obesos dependerá en gran medida de su nivel de
temprana se asoció con una reducción de la mortalidad. Mayor ingesta proteica alcanzando 1,5 mi En actividad. La edad es otro factor a considerar. La masa muscular típicamente es máxima entre los 25
esta población se pueden considerar 2 g / kg / día, ya que hay grandes pérdidas de proteínas (20 mi 30 y los 35 años de edad y luego disminuye. Por tanto, en una persona mayor con el mismo peso
g / L) [336] . corporal, es probable que exista una masa muscular menor.
Si no se dispone de calorimetría indirecta y no se mide la excreción de nitrógeno, sugerimos el

uso del peso corporal ideal como peso de referencia en pacientes con sobrepeso y obesidad.
3.22. Pregunta clínica 23: ¿Cómo se debe alimentar a los pacientes obesos? Muchas pautas proponen speci fi c puntos de corte en IMC 30, 40 y 50 kg / m 2 donde las fórmulas
nutricionales estándar son reemplazadas por fórmulas alternativas para las necesidades energéticas
Recomendación 51 y proteicas. Al aumentar el IMC, disminuye la proporción de tejidos con menor consumo de energía y
menor recambio de proteínas. Por lo tanto, proponemos disminuir la provisión de energía donde el
Se puede administrar una dieta isocalórica alta en proteínas a pacientes obesos, guiada IMC indica sobrepeso u obesidad. El peso corporal de referencia (ajustado) debería cambiar
preferentemente por mediciones de calorimetría indirecta y pérdidas de nitrógeno urinario. entonces del peso corporal real al peso corporal ideal con un IMC> 25 kg / m 2. Probablemente
usando como peso corporal ideal: 0.9
Grado de recomendación: 0 mi consenso (89% de acuerdo)
altura
Recomendación 52 en cm 100 (hombre) (o 106 (mujer)) es suficiente fi cientemente precisos dando las incertidumbres
generales. Tal enfoque ignoraría por completo la demanda metabólica del tejido adiposo y el
En pacientes obesos, la ingesta energética debe guiarse por calorimetría indirecta. músculo. El tejido adiposo utiliza 4,5 kcal / kg / día y el músculo 13 kcal / kg / día [338] . La proporción
de músculo dentro del exceso de peso de un individuo obeso puede ser aproximadamente del 10%.
La administración de proteínas debe guiarse por las pérdidas de nitrógeno urinario o la determinación de Un enfoque pragmático es agregar 20 mi 25% del exceso de peso (peso corporal real-peso corporal
la masa corporal magra (mediante TC u otras herramientas). ideal) al peso corporal ideal para todos los cálculos de las necesidades energéticas.
Si no se dispone de calorimetría indirecta, la ingesta energética se puede basar en " peso
corporal ajustado ”.
Si las pérdidas de nitrógeno urinario o la determinación de la masa corporal magra no están
disponibles, la ingesta de proteínas puede ser de 1,3 g / kg " peso corporal ajustado "/ D. Varios autores abogan por una desnutrición controlada de los sujetos obesos al tiempo que
aportan una dosis relativamente mayor de proteína entre 2 y 2,5 g / kg / día (peso corporal ideal
Grado de recomendación: GPP mi consenso (89% como referencia) [339] . Se consideró ventajoso una pérdida de peso observada de 2,7 kg por
convenio) semana cuando se podía lograr el equilibrio de nitrógeno. No está claro si los pacientes críticamente
enfermos con sobrepeso y obesidad tienen una mayor pérdida de nitrógeno que los pacientes con un
Comentario a las recomendaciones 51 y 52 IMC normal cuando se ajusta a la masa corporal magra real.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad se han vuelto más prevalentes en las UCI en paralelo
con el aumento de la prevalencia en la población. [337] . Recomendaciones informadas [41] se basan Los trastornos metabólicos adicionales, como la disminución de la tolerancia a la glucosa, la
en ensayos aleatorizados de ingesta hipocalórica realizados hace más de 20 años en menos de 50 alteración del metabolismo de los lípidos, la falta de micronutrientes y la disminución de la motilidad
pacientes y modelos basados en datos de observación y resumidos por Dickerson et al. [336] . El intestinal necesitarán especificación fi c atención [340] . Las recomendaciones sobre NE precoz, tolerancia
límite de IMC para un suministro de energía más bajo y un suministro alto de proteínas fue gastrointestinal y aumento progresivo de la nutrición durante varios días se aplican de manera similar a
principalmente de 30 kg / m 2. No se han abordado los pacientes con sobrepeso. Los pacientes los pacientes con sobrepeso y obesidad que a todos los demás pacientes de la UCI.
obesos son solo un poco más prevalentes en la UCI que en el hospital y en las poblaciones
relacionadas. Existe una gran variabilidad en la prevalencia entre países con más del 39% y 37% de
obesidad (IMC> 30 kg / m 2) presente en las UCI y salas hospitalarias de EE. UU., 22% y 19% en 3.23. Pregunta clínica 24: ¿Cómo se debe monitorear la terapia nutricional durante la
Europa, 17% y 14% en América del Sur y 10% y 7% en Asia y el Pacífico fi c región basada en datos estadía en la UCI?
del proyecto del Día de la Nutrición
El tema del monitoreo generalmente no se aborda en las guías de nutrición, aunque es el paso
principal para lograr el éxito con cualquier terapia. En un intento de disminuir la brecha entre las
cantidades prescritas y las realmente entregadas, particularmente con
[6.337] . Estas grandes diferencias se pueden explicar por diferentes etapas.
EN, proponemos procedimientos operativos estándar desarrollados en un documento separado [197] . (10 mmol / l) [346] . El control de la glucosa en sangre es esencial y debe apuntar a una
Los principales objetivos del seguimiento de la terapia nutricional en la UCI son: concentración de 6 mi 8 mmol / l que se ha demostrado que se asocia con un mejor resultado [347 mi 352]
. Aunque la evidencia de respaldo es débil, no hay justificación para respaldar otro nivel de glucosa
en sangre objetivo. El control de la glucosa en sangre se analiza en un artículo separado centrado en
a) Asegurar que se planifique y proporcione un apoyo nutricional óptimo según lo prescrito con el control
respecto a los objetivos de energía, proteínas y micronutrientes,
[197] .
b) Para prevenir o detectar cualquier posible complicación, En pacientes inestables pueden ser necesarias mediciones incluso más frecuentes, mientras
c) Monitorear la respuesta a la alimentación y detectar la realimentación, y que la frecuencia suele disminuir cuando se alcanza una fase estable, generalmente después de 48
d) para detectar micronutrientes fi ciencias en categorías de pacientes en h.
riesgo. El proceso de control glucémico comprende varios pasos
[353] :
3.24. Pregunta clínica 25: ¿Qué parámetros de laboratorio deben monitorizarse? - Extracción de sangre: preferentemente venosa central o arterial. Evite los pinchazos capilares en
pacientes críticamente enfermos
- Medidor de glucosa: los dispositivos en el punto de atención no están validados para su uso en pacientes
críticos, ya que es probable que haya varias fuentes de interferencia. El uso de analizadores de gases
No se dispone de estudios que comparen la medición de los parámetros de laboratorio con la no
en sangre o analizadores de laboratorio centrales (basados en hexoquinasa) es esencial
medición. Sin embargo, no se requiere ningún estudio que demuestre que los parámetros de
laboratorio son importantes para prevenir o detectar complicaciones graves, como el síndrome de
realimentación o la disfunción hepática relacionada con la nutrición, así como para ayudar a lograr la - Insulina: intravenosa y continua en caso de soporte nutricional continuo (enteral o parenteral)
mediante jeringa eléctrica
normoglucemia y los valores normales de electrolitos. Se destaca la importancia de la monitorización
del fosfato, potasio y magnesio al iniciar la alimentación en pacientes críticamente enfermos. Por lo - Algoritmo de insulina: escala dinámica en lugar de escalas deslizantes
tanto, la mayoría de las recomendaciones de laboratorio seguirán respaldadas por un bajo nivel de
evidencia. Destacamos la importancia de controlar la glucosa y prevenir el síndrome de ¿Cómo evitar la hipo e hiperglucemia durante el apoyo nutricional?
realimentación en esta guía. Las otras recomendaciones de monitoreo se analizan en un artículo
separado. [197] . Se deben evitar la hiperglucemia severa, la hipoglucemia leve y la variabilidad glucémica alta,
como resultado de las asociaciones fuertes y consistentes reportadas en los estudios de cohortes
entre cada uno de estos dominios de disglucemia y mortalidad y morbilidad ajustadas. El uso de un
límite bajo del rango objetivo> 90 mg / dl y de escalas dinámicas para titular la infusión de insulina
I Glucosa aparecen como estrategias razonables que deberán adaptarse al entorno local. Evitar la infusión
intravenosa de grandes cantidades de glucosa (> 3 mi 4 mg / kg / min) probablemente también sea
Recomendación 53 recomendable.
La glucosa en sangre debe medirse inicialmente (después de la admisión en UCI o después de

arti fi inicio de la nutrición cial) y al menos cada 4 h, para el fi primeros dos días en general. Por lo general, la hiperglucemia puede tratarse con dosis aumentadas de insulina, pero siempre
se debe considerar la administración adecuada de carbohidratos cuando las necesidades elevadas
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (93% de acuerdo) de insulina (superiores a 6 U / h) persisten durante más de 24 h. En raras ocasiones, se puede
considerar una reducción temporal de la alimentación. Estos límites proporcionados son arbitrarios y
no se basan en pruebas, por lo que se requiere un enfoque individual para diferenciar las posibles
Recomendación 54 razones de las altas necesidades de insulina (suministro de calorías, infección, esteroides, etc.) y la
interpretación de las tendencias.
Se administrará insulina cuando los niveles de glucosa superen los 10 mmol / L.
Grado de recomendación: A mi fuerte consenso (93% de acuerdo)

ii Electrolitos
Comentario a las recomendaciones 53 y 54 Recomendación 55
El tema de la hiperglucemia relacionada con el estrés ha sido un tema de intenso debate Los electrolitos (potasio, magnesio, fosfato) deben medirse al menos una vez al día para fi primera
durante 2 décadas. El objetivo ideal de glucosa en sangre parece difícil de alcanzar cuando los semana.
factores relacionados con el paciente (p. Ej., Presencia de diabetes previa, de una alteración Recomendación de grado: GPP mi fuerte consenso (92% de acuerdo)
neurológica), el tratamiento (cantidad y vía de calorías aportadas) y el tiempo transcurrido desde la
lesión no están bien definidos. fi ned. Varios estudios observacionales con fi marcó una fuerte
asociación entre hiperglucemia severa (> 180 mg / dl, 10 mmol / l) Recomendación 56
[341] , marcada variabilidad glucémica (coef fi ciente de variación> 20%) En pacientes con hipofosfatemia por realimentación (<0,65 mmol / lo una gota de> 0,16 mmol /
[342,343] , hipoglucemia leve (<70 mg / dl, 3,9 mmol / l) [344] y aumento de la mortalidad. Sin l), los electrolitos deben medirse 23 veces al día y complementarse si es necesario.
embargo, los ensayos prospectivos siguen sin ser concluyentes, debido a las diferencias en las
prácticas y a la dif fi cultos para lograr un control glucémico seguro y eficaz. El objetivo glucémico Recomendación de grado: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo)
asociado con el resultado mejor ajustado varía de 80 a 150 a 140 mi 180 mg / dl (7,8 mi 10 mmol / l),
que es diferente de los niveles de glucosa en sangre realmente alcanzados [345] .
Recomendación 57
Por lo tanto, las recomendaciones actuales sugieren iniciar la terapia con insulina cuando la En pacientes con hipofosfatemia realimentada, el aporte de energía debe restringirse durante 48
glucosa en sangre supere los 150 [333] o 180 mg / dl hy luego aumentarse gradualmente.
Recomendación de grado: B mi fuerte consenso (100% Apéndice A. Datos complementarios

convenio)
Los datos complementarios relacionados con este artículo se pueden encontrar en
Comentario a las recomendaciones 55 - 57 https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037 .
El síndrome de realimentación puede ser de fi como los cambios potencialmente fatales en fl líquidos
Referencias
y electrolitos que pueden ocurrir en pacientes desnutridos que reciben arti fi realimentación cial. Cada
caso de síndrome de realimentación mi un estado potencialmente letal [354] - debe detectarse [1] Kreymann KG, Berger MM, Deutz DE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G,
temprano para prevenir complicaciones [355] . Por lo tanto, es necesaria la evaluación del estado et al. Directrices ESPEN sobre nutrición enteral: cuidados intensivos. Clin Nutr 2006; 25: 210 mi 23 .
nutricional al ingreso con un programa para la medición de electrolitos, incluido el fosfato. No se

[2] Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al.
dispone de estudios que midan los parámetros de laboratorio frente a los que no midan. Sin Directrices ESPEN sobre Nutrición Parenteral: cuidados intensivos. Clin Nutr 2009; 33: 246 mi 51 .
embargo, los parámetros de laboratorio son importantes para prevenir o detectar complicaciones
[3] Bischoff SC, Singer P, Koller M, Barazzoni R, Cederholm T, Van Gossum A.
graves como el síndrome de realimentación o la disfunción hepática relacionada con la nutrición, así
Procedimientos operativos estándar para las guías de ESPEN y los documentos de consenso. Clin Nutr
como para ayudar a alcanzar la normoglucemia y los valores normales de electrolitos. Las 2015; 34: 1043 mi 51 .
mediciones repetidas de P, K y Mg durante el inicio de la alimentación en pacientes críticamente [4] Singer P, Weinberger H, Tadmor B. ¿Qué régimen nutricional para los
paciente de la unidad de cuidados intensivos complejo mórbido? World Rev Nutr Diet 2013; 105: 169 mi 74 .
enfermos son importantes para detectar el desarrollo del síndrome de realimentación, especialmente
porque entre los pacientes críticamente enfermos, las alteraciones electrolíticas tras la realimentación [5] Wischmeyer PE. Adaptación de la terapia nutricional a la enfermedad y la recuperación. Crit Care
no se limitan a pacientes con desnutrición manifiesta. La aparición de hipofosfatemia por 2017; 21 (Suplemento 3): 316 .
realimentación puede concebirse como una señal de advertencia. En un ECA, Doig et al. [141] . [6] Bendavid I, cantante P, Theilla M, Themessl-Huber M, Sulz I, Mouhiedienne M,
et al. NutritionDay ICU: un estudio de prevalencia mundial de 7 años de la práctica de la nutrición en cuidados
intensivos. Clin Nutr 2017; 36: 1122 mi 9 .
[7] Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. El manual de pautas.
Londres: Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica; noviembre
2012. www.nice.org.uk .
[8] Mantel N, Haenzel W.Aspectos estadísticos del análisis de datos de
estudios espectivos de enfermedades. J Natl Cancer Inst 1959; 22: 19 mi 748 .
[9] Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DGl. Midiendo la inconsistencia en
metaanálisis. BMJ 2003; 327: 557 mi 60 .
[10] Administrador de revisiones (RevMan) [programa informático]. Versión [6.6]. Copenhague:
Progresiones lentas al objetivo de energía durante el fi Las primeras 72 h, también llamadas El Centro Cochrane Nórdico, La Colaboración Cochrane; 2014 .
restricción calórica, deben considerarse para facilitar el control de las alteraciones electrolíticas si se [11] http://gdt.guidelinedevelopment.org .
[12] Zapletal E, Lemaitre D, Menard J, Degoulet P. El número necesario a tratar: a
anticipa o detecta el síndrome de realimentación.
normograma clínicamente útil en su contexto adecuado. BMJ 1996; 312: 426 mi 9 .
[356] . Es importante destacar que, mientras que el potasio se mide comúnmente en pacientes [13] Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al.
críticamente enfermos, las mediciones de fosfato son menos comunes. El desarrollo rápido no Directrices ESPEN sobre fi niciones y terminología de la nutrición clínica. Clin Nutr 2016; 34: 334 mi 40 .
detectado de hipofosfatemia grave puede conducir a la muerte después del inicio de la alimentación,
[14] Peterson CM, Thomas DM, Blackburn GL, Heyms fi eld SB. Ecuación universal para estimar el peso corporal
ya que los pacientes ingresados en la UCI a menudo están desnutridos antes o durante el ingreso al ideal y el peso corporal en cualquier IMC. Am J Clin Nutr 2016; 103: 1197 mi 203 .
hospital.
[84] . Las alteraciones de electrolitos perdidas podrían explicar el dramático aumento en la mortalidad [15] Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, et al. Nutrición enteral
precoz en pacientes críticos: guías de práctica clínica ESCIM. Med de cuidados intensivos 2017; 43: 380 mi 98
temprana asociada con la alimentación intensiva en el ensayo INTACT que incluyó a pacientes con
.
ALI y no alimentados durante 6 mi 8 días antes de la intervención [134,145] . Un estudio reciente de [dieciséis] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Nutrición parenteral
restricción de calorías mostró que era menos probable que ocurrieran alteraciones de electrolitos con temprana versus tardía en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med 2011; 365: 506 mi 17 .
una introducción cautelosa de la alimentación. [357] . Esto fue con fi rmedbya estudio retrospectivo [358]
[17] Instituto Nacional de Excelencia Clínica. Soporte nutricional en adultos: nutrición oral, enteral y parenteral.
. Londres, Reino Unido: NICE; 2006. Directrices NICE CG32 .
[18] McDermid RC, Stelfox HT, Bagshaw SM. La fragilidad en los enfermos críticos: un concepto novedoso. Crit Care
2011; 15: 301 .
4. Conclusiones [19] Fried LP, Tangen Cm, Walston J, Newman AB, Hisch C, Gottdiener J, et al. Fragilidad en adultos mayores:
evidencia de un fenotipo. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146 mi 56 .
La terapia de nutrición médica del paciente críticamente enfermo sigue siendo un desafío. Sin [20] Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Criterios de diagnóstico de
embargo, numerosos ensayos publicados nos han permitido mejorar la evaluación de las desnutrición: una declaración de consenso de ESPEN. Clin Nutr 2015; 34: 335 mi 40 .
necesidades de los pacientes a lo largo de su estancia en la UCI, integrándonos con una mejor
[21] Mogensen KM, Robinson MK, Casey JD, Gunasekera NS, Moromizato T, Rawn JD, et al. Estado nutricional
comprensión de la fisiología. La ausencia de estudios centrados en la estancia temprana o y mortalidad en enfermos críticos. Crit Care Med 2015; 43: 2605 mi 15 .
prolongada no nos permite fi ne ajuste la prescripción de la nutrición en estas condiciones. Los
[22] Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, Jeejeebhoy KN. Evaluación de la precisión
pacientes de la UCI son un grupo heterogéneo y no se puede sugerir una recomendación única para
de las técnicas de valoración nutricional aplicadas a pacientes hospitalizados: metodología y comparaciones.
cada paciente y situación. Se debe tener en cuenta cada diagnóstico, cada período de tiempo J Parenter Enteral Nutr 1984; 8: 153 mi 9 .
(temprano, posresucitado, estabilizado, estadía prolongada) y cualquier complicación concurrente.
[23] Sheean PM, Peterson SJ, Chen Y, Liu D, Lateef O, Braunschweig CA. Utilizando múltiples métodos para
No obstante, estas guías basadas en los mejores conocimientos y evidencias actuales proporcionan
clasificar la desnutrición entre los ancianos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI)
un conjunto de recomendaciones nutricionales en las situaciones clínicas más frecuentes de la médico-quirúrgico. Clin Nutr 2013; 32: 752 mi 7 .
práctica diaria en UCI. [24] Cederholm T, Jensen GL, Correia I, Gonzales MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. Los criterios GLIM
para el diagnóstico de desnutrición: un informe de consenso de la comunidad de nutrición clínica mundial.
Clin Nutr 2019; 38: 1 mi 9 .
[25] Coltman A, Peterson S, Roehl K, Roosevelt H, Sowa D. Uso de 3 herramientas para evaluar el riesgo nutricional
en la unidad de cuidados intensivos. J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 28 mi 33 .
Reconocimiento [26] Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. Una medida clínica global de fi tness
y fragilidad en personas mayores. CMAJ 2015; 173: 489 mi 95 .
Apreciamos y agradecemos mucho a Heleen M Oudemans-van Straaten por su crítica y útil [27] Studenski SA, Peters KW, Alley DE, Cawthon PM, McLean RR, Harris TB, et al. El proyecto de sarcopenia
revisión del manuscrito. de la FNIH: fundamento, descripción del estudio, conferencia
recomendaciones, y fi estimaciones finales. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014; 69: 547 mi 58 . [53] Moses V, Mahendri NV, John G, Peter JV, Ganesh A. Suplementación nutricional enteral hipocalórica
temprana en la intoxicación aguda por organofosforados - un ensayo prospectivo aleatorizado. Clin Toxicol
[28] Wischmeyer P, San-Millan I. Ganar la guerra contra la debilidad adquirida en la UCI: nuevas innovaciones en 2009; 47: 419. mi 24 .
nutrición y fisiología del ejercicio. Crit Care 2015; 19: S6 . [54] Chourdakis M, Kraus MM, Tzellos T, Sardeli C, Peftoulidou M, Vassilakos D, et al. Efecto de la nutrición
enteral temprana en comparación con la tardía sobre la función endocrina en pacientes con lesión cerebral
[29] Looijaard WG, Dekker IM, Stapel SN, Girbes AR, Twisk JW, Oudemans-van Straaten HM, et al. La calidad traumática: un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 108 mi 1016 .
del músculo esquelético evaluada por la densidad del músculo esquelético derivada de la TC se asocia con
la mortalidad a los 6 meses en pacientes críticos con ventilación mecánica. Crit Care 2016; 20: 386 . [55] Pupelis G, Selga G, Austrums E, Kaminski A. La alimentación yeyunal, incluso cuando se instituye tarde,
mejora los resultados en pacientes con pancreatitis grave y peritonitis. Nutrición 2001; 17: 91 mi 4 .
[30] Thibault R, Makhlouf AM, Mulliez A, Gonzalez MC, Kekstas G, Kupczyk K, et al. La masa libre de grasa al
ingreso predice la mortalidad a los 28 días en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: el estudio [56] Malhotra A, Mathur AK, Gupta S. Nutrición enteral temprana después del tratamiento quirúrgico de las
observacional prospectivo internacional PHASE ANGLE PROJECT. Intensive Care Med 2016; 42: 1445 mi 53 . perforaciones intestinales: un estudio prospectivo aleatorizado. J Postgrad Med 2004; 50: 102 mi 6 .
[31] Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, et al. Pérdida aguda del músculo [57] Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Alimentación enteral precoz por sondas nasoentéricas en pacientes con
esquelético en una enfermedad crítica. JAMA 2013; 310: 1591 mi 600 . peritonitis por perforación. World J Surg 2005; 29: 1023 mi 8 .
[32] Lad UP, Satyanarayana P, Shisode-Lad S, Siri CC, Kumari NR. Un estudio de la correlación entre el índice [58] Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Ensayo controlado aleatorio multicéntrico
de masa corporal, el porcentaje de grasa corporal, la fuerza de agarre y la resistencia de agarre en prospectivo de nutrición enteral temprana para pacientes sometidos a resección quirúrgica del tubo digestivo
adolescentes con bajo peso, peso normal y sobrepeso. J Clin Diagn Res 2013; 7:51 mi 4 . alto mayor. Clin Nutr 2011; 30: 560 mi 6 .
[33] Fan E, Ciesla ND, Truong AD, Bhoopathi V, Zeger SL, Needham DM. Confiabilidad entre tasas de pruebas [59] Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Boermeester MA, et al. Grupo de
manuales de fuerza muscular en sobrevivientes de UCI y pacientes simulados. Intensive Care Med 2010; 36: estudio de pancreatitis holandés: alimentación temprana con sonda nasoentérica a demanda en la
1038 mi 43 . pancreatitis aguda. N Engl J Med 2014; 371: 1983 mi 93 .
[34] Savalle M, Gillaizeau F, Maruani G, Puymirat E, Bellenfant F, Houillier P, et al. Evaluación de la masa de células
corporales a la cabecera de la cama en pacientes críticos. Soy J Physiol Endocrinol Metabol 2012; 303: E389 mi 96 [60] Lam NN, Tien NG, Khoa CM. Alimentación enteral precoz para pacientes quemados - un método eficaz que
. debería fomentarse en los países en desarrollo. Quemaduras 2008; 34: 192 mi 6 .
[35] Kuchnia A, Earthman C, Teigen L, Cole A, Mourtzakis M, Paris M, et al. Evaluación del análisis de
impedancia bioeléctrica en pacientes críticos: resultados de un estudio prospectivo multicéntrico. J Parenter [61] Altintas ND, Aydin K, Türkoglu MA, Abbasoglu O, Topeli. Efecto de la nutrición enteral versus parenteral
Enteral Nutr 2017; 41: 1131 mi 8 . sobre el resultado de los pacientes médicos que requieren ventilación mecánica. Nutr Clin Pract 2011; 26:
[36] Ringaitiene D, Gineityte D, Vicka V, Zvirblis T, Norkiene I, Sipylaite J, et al. La desnutrición evaluada por 322 mi 9 .
ángulo de fase determina los resultados en pacientes de cirugía cardíaca de bajo riesgo. Clin Nutr 2016; 35: [62] Justo Meirelles CM, de Aguilar-Nascimento JE. Nutrición enteral o parenteral en la lesión cerebral
1328 mi 32 . traumática: un ensayo prospectivo aleatorizado. Nutr Hosp 2011; 26: 1120 mi 6 .
[37] da Silva TK, Berbigier MC, Rubin B de A, Moraes RB, Corrêa Souza G, Schweigert Perry ID. Ángulo de fase
como marcador pronóstico en pacientes con enfermedad crítica. Nutr Clin Pract 2015; 30: 261 mi 5 . [63] Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, et al. Investigadores del ensayo de CALORÍAS.
Ensayo de la vía del soporte nutricional temprano en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med 2014; 371:
[38] Lee Y, Kwon O, Shin CS, Lee SM. Utilización del análisis de impedancia bioeléctrica para la evaluación del 1673 mi 84 .
estado nutricional en pacientes críticos. Clin Nutr Res 2015; 4:32 mi 40 . [64] Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, et al. Investigadores del
ensayo NUTRIREA-2; Grupo de Investigación Clínica en Cuidados Intensivos y Sepsis (CRICS): Nutrición
[39] Reis de Lima e Silva R, Porto Sabino Pinho C, Galva ~ o Rodrigues I, Gildo de precoz oral versus parenteral en adultos ventilados con shock: un estudio aleatorizado, controlado,
Moura Monteiro Júnior J. Ángulo de fase como indicador del estado nutricional y pronóstico en pacientes multicéntrico, abierto, de grupos paralelos (NUTRIREA-2). Lancet 2018; 391: 133 mi 43 .
críticos. Nutr Hosp 2014; 31. 1278-1278 .
[40] Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, Gomez-Perez S, Freels S, Lateef O, et al. Aprovechamiento de [sesenta yBozetti
cinco] F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Nutrición enteral versus parenteral posoperatoria en
la tomografía computarizada de diagnóstico para evaluar el impacto del soporte nutricional en los cambios en pacientes desnutridos con cáncer gastrointestinal: un ensayo multicéntrico aleatorizado. Lancet 2001; 358:
la composición corporal en pacientes con insuficiencia respiratoria. J Parenter Enteral Nutr 2014; 38: 880 mi 5 . 1487 mi 92 .
[66] Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. Un ensayo clínico aleatorizado para
[41] Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Directrices para la evaluar el efecto del soporte nutricional enteral total y parenteral total sobre el metabolismo, en fl marcadores
provisión y evaluación de la terapia de apoyo nutricional en el paciente adulto críticamente enfermo: inflamatorios y oxidativos en pacientes con pancreatitis aguda severa predicha (Apache II igual o ¼ 6).
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Pancreatología 2003; 3: 406 mi 13 .
Enteral (ASPEN). Crit Care Med 2016; 44: 390 mi 438 .
[67] Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Alimentación nasogástrica temprana en pancreatitis aguda
[42] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Detección de riesgo nutricional (NRS 2002); un nuevo severa predicha: un estudio clínico aleatorizado. Ann Surg 2006; 244: 959. mi sesenta y cinco .
método basado en el análisis de ensayos clínicos controlados. Clin Nutr 2003; 22: 321 mi 36 .
[68] PetrovMS, KukoshMV, Emelyanov NV. Un ensayo controlado aleatorio de alimentación enteral versus
[43] Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identificación de pacientes críticamente enfermos que se benefician fi t parenteral en pacientes con pancreatitis aguda severa pronosticada muestra una signi fi No se puede reducir
lo máximo de la terapia nutricional: el desarrollo y la validación inicial de una nueva herramienta de evaluación de la mortalidad y las complicaciones pancreáticas infectadas con nutrición parenteral total. Dig Surg 2006; 23:
riesgos. Crit Care 2011; 15: R268 . 336 mi 45 .
[44] Elia M. El ' DEBER ' reporte. Cribado nutricional para adultos: una responsabilidad multidisciplinar. Desarrollo [69] Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Efectos de la nutrición enteral precoz sobre la función
y uso del ' Herramienta universal de detección de desnutrición '( DEBE) para adultos. Redditch, Reino Unido: inmunitaria de pacientes con pancreatitis aguda grave. World J Gastroenterol 2015; 19: 917 mi 22 .
BAPEN; 2003 .
[45] Arabi YM, Aldawood AS, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Haddad SH, Jones G, et al. Grupo de ensayo PermiT: [70] Boelens PG, Heesakkers FFBM, Luyer MDP, van Barneveld KWY, de Hingh IHJT, Nieuwenhuijzen GAP, et
subalimentación permisiva o alimentación enteral estándar en adultos críticamente enfermos de alto y bajo al. Reducción del íleo postoperatorio mediante nutrición enteral precoz en pacientes sometidos a cirugía
riesgo nutricional: análisis post-hoc del ensayo PermiT. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 652 mi 62 . mayor de recto: estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Ann Surg 2014; 259: 649 mi 55 .
[46] Arabi YM, Preiser JC. Una visión crítica de las medidas de resultado primarias y secundarias en los ensayos de [71] Aiko S, Yoshizumi Y, Sugiura Y, Matsuyama T, Naito Y, Matsuzari J, et al. Bene fi efectos ciales de la
nutrición. Med de cuidados intensivos 2017; 43: 1875 mi 7 . nutrición enteral inmediata después de la cirugía de cáncer de esófago. Surg Today 2001; 31: 971 mi 8 .
[47] Lew CC, Yandell R, Fraser RJ, Chua AP, Chong MF, Miller M. Asociación entre la desnutrición y los
resultados clínicos en la unidad de cuidados intensivos: una revisión sistemática. J Parenter Enteral Nutr [72] Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. Las pautas canadienses de nutrición de cuidados intensivos
2017; 41: 744 mi 58 . en 2013: una actualización de las recomendaciones actuales y las estrategias de implementación. Nutr Clin
[48] Canales C, Elsayes A, Yeh DD, Belcher D, Nakayama A, McCarthy CM, et al. Riesgo nutricional en pacientes Pract 2014; 29: 29 mi 43 .
críticamente enfermos versus el cribado de riesgo nutricional 2002: ¿son comparables para evaluar el riesgo de [73] Elke G, van Zanten ARH, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, et al. Nutrición enteral versus
desnutrición en pacientes críticamente enfermos? J Parenter Enteral Nutr 2018 30 de mayo. https://doi.org/10.1002/jpen.1181 parenteral en pacientes críticamente enfermos: una revisión sistemática actualizada y un metanálisis de
[Epud antes de la impresión]. ensayos controlados aleatorios. Crit Care 2016; 20: 117 .
[49] JollietP, PichardC, BioloG, ChioleroR, GrimbleG, LeverveX, etcétera. Nutrición enteral en pacientes de cuidados [74] MacLeod JB, Lefton J, Houghton D, Roland C, Doherty J, Cohn S y col. Ensayo prospectivo de control
intensivos: un enfoque práctico. Clin Nutr 1999; 18: 47 mi 56 . aleatorio de alimentación gástrica intermitente versus continua para pacientes traumatizados en estado
[50] Minard G, Kudsk KA, Melton S, Patton JH, Tolley EA. Alimentación temprana versus tardía con una dieta que crítico. J Trauma 2007; 63: 57 mi 61 .
mejora el sistema inmunológico en pacientes con lesiones graves en la cabeza. J Parenter Enteral Nutr 2000; [75] Serpa LF, Kinura M, Faintuch J, Ceconello I.Efectos de la infusión continua versus en bolo de nutrición
24: 145 mi 9 . enteral en pacientes críticos. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003; 58: 9 mi 14 .
[51] Peck MD, Kessler M, Cairns BA, Chang YH, Ivanova A, Schooler W. La nutrición enteral temprana no
disminuye el hipermetabolismo asociado con las quemaduras. J Trauma 2004; 57: 1143 mi 8 . [76] Evans DC, Forbes R, Jones C, Cotterman R, Njoku C, Thongrong C, et al. Alimentación continua versus
alimentación por sonda en bolo: ¿la modalidad afecta la variabilidad glucémica o los requisitos de insulina? J
[52] Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Chapman MJ, Bellon M, et al. El impacto de retrasar la Am Coll Surg 2013; 17: S57 mi 8 .
alimentación enteral en el vaciamiento gástrico, la colecistoquinina plasmática y las concentraciones de [77] Rhoney DH, Parker Jr D, Formea CM, Yap C, Coplin WM. Tolerabilidad del bolo versus alimentación
péptido YY en pacientes críticamente enfermos. Crit Care Med 2008; 36: 1469 mi 74 . gástrica continua en pacientes con lesión cerebral. Neurol Res 2002; 24: 613 mi 20 .
[78] Tavares de Araujo VM, Gomez PC, Caporossi C. Nutrición enteral en pacientes críticos; ¿Debe la [101] Alhazzani W, Almasoud A, Jaeschke R, Lo BW, Sindi A, Altayyar S, et al. Alimentación del intestino delgado
administración ser continua o intermitente? Nutr Hosp 2014; 29: 563 mi 7 . y riesgo de neumonía en pacientes adultos en estado crítico: revisión sistemática y metanálisis de ensayos
aleatorizados. Crit Care 2013; 17: R127 .
[79] Chowdhury AH, Murray K, Hoad CL, Costigan C, Marciani L, Macdonald IA, et al. Efectos del bolo y la
alimentación nasogástrica continua sobre el vaciado gástrico, el contenido de agua del intestino delgado, la [102] Mahadeva S, Malik A, Hilmi I, Qua CS, Wong CH, Goh KL. Diferencia en re fl ux entre la colocación
sangre de la arteria mesentérica superior fl flujo y concentraciones de hormonas plasmáticas en adultos endoscópica transnasal duodenal y yeyunal de sondas de alimentación nasoentéricas: resultados y
sanos: un estudio cruzado aleatorio. Ann Surg 2016; 263: 450 mi 7 . limitaciones en pacientes no críticamente enfermos. Nutr Clin Pract 2008; 23: 176 mi 81 .
[80] Argilera-Martinez R, Ramis-Ortega E, Carratala-Munuera C, FernandezMedina JM, Saiz-Vinuesa D, [103] Chapman M, Fraser R, Kluger K, Buist M, De Nichilo D. La eritromicina mejora el vaciado gástrico en
Barrado-Narvion J. Efectividad de la nutrición enteral continua versus la nutrición enteral intermitente en pacientes críticamente enfermos que no toleran la alimentación nasogástrica. Crit Care Med 2000; 28: 2334 mi
pacientes de cuidados intensivos: una revisión sistemática. JBI Database Syst Rev Implement Rep 2014; 12: 7.
281 mi 317 . [104] Nusal T, Erdogan B, Noyan T, Cekinmez M, Atalay B, Bilgin N. El efecto de la metoclopramida en el
vaciamiento gástrico en la lesión cerebral traumática. J Clin Neurosci 2007; 14: 344 mi 8 .
[81] Evans DC, Forbes R, Jones C, Cotterman R, Njoku C, Thongrong, et al. Alimentación continua versus alimentación por
sonda: ¿la modalidad afecta la variabilidad glucémica, el volumen de alimentación por sonda, la ingesta calórica o la [105] Yavagal D, Krnad D, Oak J. Metoclopramide para prevenir la neumonía en pacientes críticamente enfermos
utilización de insulina? Int J Crit Enfermedad Inj Sci 2016; 6: 9 mi 15 . que reciben alimentación por sonda enteral: un ensayo controlado aleatorio. Crit Care Med 2000; 28: 1408 mi 11
.
[82] Patel JJ, Rosenthal MD, Heyland DK. Alimentación intermitente versus continua en adultos críticamente [106] Berne J, Norwood S, McAuley C, Vallina VI, Villareal D, Waston J, et al. La eritromicina redujo el vaciamiento
enfermos. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018; 21: 116 mi 20 . gástrico retardado en pacientes traumatizados críticamente enfermos: un ensayo de control aleatorizado. J
Trauma 2002; 53: 422 mi 5 .
[83] Kearns PJ, Chin D, Mueller L, Wallace K, Jensen WA, Kirsch CM. La incidencia de neumonía asociada al [107] Reignier J, Bensaid S, Perrin-Gachadoat D, Burdin M, Boiteau R, Tenaillon A. Eritromicina y nutrición enteral
ventilador y el éxito en la entrega de nutrientes con la alimentación gástrica versus la del intestino delgado: temprana en pacientes con ventilación mecánica. Crit Care Med 2002; 30: 1237 mi 41 .
un ensayo clínico aleatorizado. Crit Care Med 2000; 28: 1742 mi 6 .
[108] Nassaj M, Ghorbani R, Frozeshfard M, Mesbahian F.Efecto de la metoclopramida en la neumonía
[84] Boivin MA, Levy H. La alimentación gástrica con eritromicina es equivalente a la alimentación transpilórica en nosocomial en pacientes con nasogástrica. East Mediterr Health J 2010; 16: 371 mi 4 .
los enfermos críticos. Crit Care Med 2001; 29: 1916 mi 9 .
[85] Neumann DA, DeLegge MH. Alimentación por sonda gástrica versus de intestino delgado en la unidad de [109] Ridley EJ, Davies AR. Practicidades del soporte nutricional en la unidad de cuidados intensivos: la utilidad
cuidados intensivos: una comparación prospectiva de ef fi cacy. Crit Care Med 2002; 30: 1436 mi 8 . del volumen residual gástrico y los agentes procinéticos con la nutrición enteral. Nutrición 2011; 27: 509 mi 12 .
[86] Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, Bellomo R, Cooper DJ, Doig GS, et al. Investigadores del estudio [110] Reigner J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec E, et al. Efecto de no monitorear el volumen
ENTERIC; Grupo de Ensayos Clínicos ANZICS. Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que compara la gástrico residual sobre el riesgo de neumonía asociada al ventilador en adultos que reciben ventilación
nutrición nasoyeyunal temprana con la nutrición nasogástrica en enfermedades críticas. Crit Care Med 2012; mecánica y alimentación enteral temprana: un ensayo aleatorizado controlado. JAMA 2013; 209: 249 mi 56 .
40: 2342 mi 8 .
[87] Singh N, Sharma B, Sharma M, Sachdev V, Bhardwaj P, Mani K, et al. Evaluación de la alimentación enteral [111] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Sobreviviendo a la iniciativa de la
temprana a través de sonda nasogástrica y nasoyeyunal en pancreatitis aguda grave: un ensayo controlado sepsis. Intensive Care Med 2017; 43: 304 mi 77 .
aleatorizado de no inferioridad. Páncreas 2012; 41: 153 mi 9 . [112] Lewis K, Alqahtani Z, McIntyre L, Almenawer S, Alshamsi F, Rhodes A, et al. El ef fi cacia y seguridad de los
agentes procinéticos en pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral: una revisión
[88] Friedman G, Flavia Couto CL, Becker M. Estudio aleatorizado para comparar la nutrición nasoyeyunal con la sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios. Crit Care 2016; 20: 259 .
nasogástrica en pacientes críticamente enfermos sin evidencia previa de vaciamiento gástrico alterado.
Indian J Crit Care Med 2015; 19: 71 mi 5 . [113] Rogers GB, Bruce KD, Martin ML, Burr LD, Serisier DJ. El efecto del tratamiento con macrólidos a largo plazo sobre
la composición de la microbiota respiratoria en pacientes no quísticos
[89] Wan B, Fu H, Yin J. Alimentación yeyunal temprana mediante la colocación de una sonda nasointestinal al lado de la fi brosis bronquiectasia: un análisis del ensayo BLESS aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
cama signi fi mejora significativamente el estado nutricional y reduce las complicaciones en pacientes críticamente Lancet Respir Med 2014; 2: 988 mi 96 .
enfermos frente a la nutrición enteral por sonda nasogástrica. Asia Pac J Clin Nutr 2015; 24: 51 mi 7 . [114] Tappy L, Schwartz JM, Schneiter P, Cayeux C, Revelly JP, Fagerquist CKL. Efectos de la nutrición parenteral
basada en lípidos o glucosa isoenergética sobre el metabolismo de la glucosa, la lipogénesis de novo y los
[90] Huang HH, Chang SJ, Hsu CW, Chang TM, Kang SP, Liu MY. Gravedad de la enfermedad en fl influye el ef fi cacia intercambios de gases respiratorios en pacientes críticamente enfermos. Crit Care Med 1998; 26: 860 mi 7 .
de la vía de alimentación enteral en los resultados clínicos en pacientes con enfermedad crítica. J Acad Nutr
Diet 2012; 112: 1138 mi 46 . [115] Singh R, Cuervo AM. Autofagia en el equilibrio energético celular. Cell Metabol 2011; 13: 495 mi 504 .
[91] Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, Caturla-Such J, Garcia-Martinez M,
Menendez-Mainer A, et al. Alimentación gástrica versus transpilórica en una lesión cerebral traumática [116] Dvir D, Cohen J, Singer P. Balance energético computarizado y complicaciones en pacientes críticos: un
grave: un ensayo prospectivo y aleatorizado. Intensive Care Med 2010; 36: 1532 mi 9 . estudio observacional. Clin Nutr 2005; 25: 37 mi 44 .
[117] Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RNMC, Delarue J, et al. Impacto negativo de la
[92] White H, Sosnowski K, Tran K, Reeves A, Jones M. Una comparación aleatoria controlada de la alimentación alimentación hipocalórica y el balance energético en el resultado clínico en pacientes de UCI. Clin Nutr 2005;
postpilórica temprana versus la alimentación gástrica temprana para alcanzar los objetivos nutricionales en pacientes 24: 502 mi 9 .
de cuidados intensivos ventilados. Crit Care 2009; 13: R187 . [118] Zusman O, Kagan I, Bendavid I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Ecuaciones predictivas ecuaciones
predictivas versus gasto energético medido por calorimetría indirecta: una validación retrospectiva. Clin Nutr
[93] Davies AR, Froomes PR, French CJ, Bellomo R, Gutteridge GA, Nyulasi I, et al. Comparación aleatoria de la 2018. https://doi.org/
alimentación nasoyeyunal y nasogástrica en pacientes críticamente enfermos. Crit Care Med 2002; 30: 586 mi 10.1016 / j.clnu.2018.04.020 [Publicación electrónica antes de la impresión].
90 . [119] Franken fi campo DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Análisis de métodos de estimación de la tasa
[94] Montejo JC, Grau T, Acosta J, Ruiz-Santana S, Planas M, García-De-Lorenzo A, et al. Grupo de Trabajo metabólica en reposo en adultos críticamente enfermos. J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 27 mi 36 .
Nutricional y Metabólico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Estudio
multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, simple ciego que compara la ef fi cacy y complicaciones [120] Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. La prevalencia de prescripción insuficiente o prescripción excesiva de las
gastrointestinales de la alimentación yeyunal temprana con la alimentación gástrica temprana en pacientes necesidades energéticas en adultos críticamente enfermos ventilados mecánicamente según lo determinado por
críticamente enfermos. Crit Care Med 2002; 30: 796 mi 800 . calorimetría indirecta: una revisión sistemática de la literatura. J Parenter Enteral Nutr 2015; 40: 212 mi 25 .
[95] Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Efecto de la alimentación postpilórica sobre la [121] Graf S, Pichard C, Genton L, Oshima T, Heidegger CP. Variabilidad debido al gasto energético del peso
regurgitación gastroesofágica y la microaspiración pulmonar: resultados de un ensayo controlado aleatorio. corporal en pacientes ventilados mecánicamente: ¡el peso del peso corporal! Clin Nutr 2017; 36: 224 .
Crit Care Med 2001; 29: 1495 mi 501 .
[122] Stapel SN, de Grooth HJ, Alimohamed H, Elbers PW, Girbes AR, Weijs PJ, et al. Producción de dióxido de
[96] Día L, Stotts NA, Frankfurt A, Stralovich-Romani A, Volz M, Muwaswes M, et al. Un estudio piloto. J Neurosci carbono derivada del ventilador para evaluar el gasto energético en pacientes críticamente enfermos: prueba de
Nurs 2001; 33 (148 mi 9): 155 mi 9 . concepto. Crit Care 2015; 19: 370 .
[97] Esparza J, Boivin MA, Hartshorne MF, Levy H. Tasas de aspiración iguales en pacientes en estado crítico [123] Oshima T, Graf S, Heiddeger CP, Genton L, Pugin J, Pichard C. Cálculo de latas
alimentados por vía gástrica y transpilórica. Intensive Care Med 2001; 27: 660 mi 4 . del gasto energético basado en CO 2 las mediciones reemplazan la calorimetría indirecta? Crit Care 2017;
21:13 .
[98] Hsu CW, Sun SF, Lin SL, Kang SP, Chu KA, Lin CH, et al. Alimentación duodenal versus alimentación gástrica en [124] Cantante P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. El estudio de control estricto de
pacientes de la unidad de cuidados intensivos médicos: un estudio clínico prospectivo, aleatorizado. Crit Care calorías (TICACOS): un estudio piloto prospectivo, aleatorizado y controlado de apoyo nutricional en
Med 2009; 37: 1866 mi 72 . pacientes críticos. Intensive Care Med 2011; 37: 601 mi 9 .
[99] Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F. Alimentación por sonda gástrica versus pospilórica para
prevenir la neumonía y mejorar los resultados nutricionales en adultos críticamente enfermos (revisión). [125] Petros S, Horbach M, Seidel F, Weidhase L.Nutrición hipocalórica versus normocalórica en pacientes
Cochrane Database Syst Rev 2015; 8: CD008875 . críticamente enfermos: un ensayo piloto prospectivo aleatorizado. J Parenter Enteral Nutr 2014; 40: 242 mi 9 .
[100] Deane AM, Dhaliwal R, Day AG, Ridley EJ, Davies AR, Heyland DK. Comparaciones entre la administración [126] Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zing W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimización de la provisión de
intragástrica y del intestino delgado de nutrición enteral en pacientes críticos: una revisión sistemática y un energía con nutrición parenteral suplementaria en pacientes críticamente enfermos: un ensayo clínico
metanálisis. Crit Care 2013; 17: R125 . controlado aleatorio. Lancet 2013; 381: 385 mi 93 .
[127] Allingstrup MJ, Kondrup J, Wijs J, Claudius C, Pedersen UG, HeinRasmussen R, et al. Nutrición temprana [152] Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, et al. Investigadores tempranos de NP del
dirigida por objetivos versus atención estándar en pacientes adultos de cuidados intensivos: el ensayo Grupo de Ensayos Clínicos ANZICS. Nutrición parenteral temprana en pacientes críticamente enfermos con
EAT-ICU, aleatorizado y cegado por el evaluador de resultados en un solo centro. Med de cuidados contraindicaciones relativas a corto plazo para la nutrición enteral temprana: un ensayo controlado aleatorizado.
intensivos 2017; 43: 1637 mi 47 . JAMA 2013; 309: 2130 mi 8 .
[128] Weijs P, Looijaard W, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Staaten HM. La ingesta alta de proteínas [153] Vincent JL, Preiser JL. ¿Son los estudios de cohortes prospectivos una herramienta adecuada para
temprana se asocia con baja mortalidad y sobrealimentación energética con alta mortalidad en pacientes responder preguntas de nutrición clínica? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013; 16: 182 mi 6 .
críticos no sépticos ventilados mecánicamente. Crit Care 2014; 18: 701 .
[154] Hoffer LJ. ¿Alguna vez estaremos de acuerdo con los requerimientos de proteínas en la unidad de cuidados intensivos? Nutr
[129] Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Gasto energético en reposo, consumo de Clin Pract 2017; 32: 94S mi 100S .
calorías y proteínas en pacientes críticamente enfermos: un estudio de cohorte retrospectivo. Crit Care 2016; [155] Hoffer LJ. Requerimientos de proteínas y aminoácidos humanos. J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 460 mi 74 .
20: 367 .
[130] Marik PE, Hooper MH. Alimentación normocalórica versus hipocalórica sobre los resultados de los pacientes [156] Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Requerimientos óptimos de proteínas durante la fi primeras 2 semanas
de la UCI: una revisión sistemática y un metanálisis. Med de cuidados intensivos 2016; 42: 316 mi 23 . después del inicio de la enfermedad crítica. Crit Care Med 1998; 26: 1529 mi 35 .
[131] Iapachino G, Radrizzani D, Armani S, Noto A, Spanu P, Mistraletti G. Tratamiento metabólico de pacientes [157] Larson J, Ljljedahl SO, Schildt B, Furst P, Vinnars E. Estudios metabólicos en pacientes con múltiples
críticamente enfermos: balance energético y eliminación del sustrato. Minerva Anesthesiol 2006; 72: 533 mi 41 lesiones. Características clínicas, análisis químico de rutina y balance de nitrógeno. Acta Chir Scand 1981;
. 147: 317 mi 24 .
[132] Rice TW, Morgan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Ensayo aleatorizado de nutrición [158] Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Cinética de proteínas de todo el cuerpo en pacientes gravemente sépticos.
enteral trófica inicial versus de energía completa en pacientes ventilados mecánicamente con insuficiencia La respuesta a la infusión de glucosa y la nutrición parenteral total. Ann Surg 1987; 205: 288. mi 94 .
respiratoria aguda. Crit Care Med 2011; 39: 967 mi 74 .
[159] Leverve X, Guignier M, Carpentier F, Serre JC, Caravel JP. Efecto de la nutrición parenteral sobre la
[133] Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G. Subalimentación permisiva o producción de aminoácidos musculares y la excreción de 3-metilhistidina en pacientes sépticos. Metabolismo
alimentación enteral estándar en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med 2015; 372: 398 mi 408 . 1984; 33: 471 mi 7 .
[160] Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, Jong E, Girbes ARJ, et al. Mortalidad óptima de proteínas y
[134] Braunschweig C, Sheean PM, Peterson SJ, Gomez Perez S, Freels S, Gurka D, et al. Nutrición intensiva en energía en pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente: un estudio de cohorte observacional
lesión pulmonar aguda: un ensayo clínico (intacto). J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 13 mi 20 . prospectivo. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 60 mi 8 .
[135] a Red de ensayos clínicos sobre el síndrome de estrés respiratorio agudo (ARDS) del Instituto Nacional del Corazón, los [161] Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, Espersen K, Hartvig Jensen T, Wis J, et al. Suministro
Pulmones y la Sangre, Rice TW, Wheeler AP, ThompsonBT, Steingrub J, Hite RD, et al. Alimentación trófica inicial versus de proteínas y energía en relación con las necesidades medidas en pacientes de cuidados intensivos. Clin
alimentación enteral completa en pacientes con lesión pulmonar aguda: el ensayo aleatorizado EDEN. JAMA 2012; 307: Nutr 2012; 31: 462 mi 8 .
795 mi 803 . [162] Nicolo M, Heyland DK, Chittams J, Sammarco T, Compher C. Resultados clínicos relacionados con la entrega
b Desachy A, Clavel M, Vuagnat A, Normand S, Gissot V, Francois B. E inicial ﬁ- de proteínas en una población críticamente enferma: un estudio de observación multicéntrico y multinacional. J
cacia y tolerabilidad de la nutrición enteral precoz con introducción inmediata o gradual en pacientes Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 45 mi 51 .
intubados. Intensive Care Med 2008; 34: 1054 mi 9 . [163] Compher C, Chittams J, Sammarco T, Nicolo M, Heyland DK. Una mayor ingesta de proteínas y energía
[136] Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, Hranjec T, Rosenberger LH, Riccio LM, et al. Hipocalórico en comparación puede estar asociada con una mejor mortalidad en pacientes críticamente enfermos de mayor riesgo: un
con el apoyo nutricional eucalórico y su efecto sobre las tasas de infección en una unidad de cuidados estudio observacional multicéntrico de pacientes. Crit Care Med 2017; 45: 156 mi 63 .
intensivos quirúrgicos: un ensayo controlado aleatorio. Am J Clin Nutr 2014; 100: 1337 mi 43 .
[164] Rooyakers O, Kouchek-Zadeh R, Tjader I, Norberg A, Klaude M, Wernerman JL. Recambio de proteínas de
[137] Rugules SJ, Rueda JD, Diaz CE, Rosselli D. Nutrición enteral hipocalórica hiperproteica en el paciente todo el cuerpo en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia orgánica múltiple. Clin Nutr 2015; 34: 95 mi
crítico: un ensayo clínico controlado aleatorizado. Indian J Crit Care Med 2013; 17: 343 mi 9 . 100 .
[165] Song JH, Lee HS, Kim SY, Kim EY, Jung JY, Kang YA, et al. El en fl uencia de la provisión de proteínas en la fase
[138] Rugeles S, Villarraga-Angula LG, Ariza-Gutierrez A, Chaverra-Komerup S, Lasalvia P, Rosselli D. Nutrición temprana de cuidados intensivos sobre los resultados clínicos de los pacientes críticamente enfermos con
enteral hiperproteica hipocalórica vs normocalórica en pacientes críticos: un ensayo clínico aleatorizado. J ventilación mecánica. Asia Pac J Clin Nutr 2017; 26: 234 mi 40 .
Crit Care 2016; 35: 110 mi 4 .
[166] Looijaard WG, Dekker IM, Stapel SN, Girbes AR, Twiks JW, Oudemans-van Straaten HM, et al. La calidad
[139] Peake SL, Davies AR, Deane AM, Lange K, Moran JL, O'Connor SN, et al. Investigadores de TARGET y el del músculo esquelético evaluada por la densidad muscular derivada de la TC se asocia con una mortalidad
Grupo de Ensayos Clínicos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda: uso de una a los 6 meses en pacientes con ventilación mecánica. Crit Care 2016; 20: 386 .
solución de nutrición enteral concentrada para aumentar la entrega de calorías a pacientes críticamente
enfermos: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Am J Clin Nutr 2014; 100: 616 mi 25 . [167] Doig GS, Simpson F, Bellomo R, Heighes PT, Sweetman EA, Chesher D, et al. Terapia de aminoácidos
intravenosos para la función renal en pacientes críticamente enfermos: un ensayo controlado aleatorio. Med de
[140] Wischmeyer PE, Hasselmann M, Kummerlen C, Kozar R, Kutsogiannis DJ, Karvellas CJ, et al. Un ensayo cuidados intensivos 2015; 41: 1197 mi 208 .
aleatorizado de nutrición parenteral suplementaria en pacientes críticamente enfermos con sobrepeso y bajo [168] Singer P. La infusión de aminoácidos en dosis altas conserva la diuresis y mejora el equilibrio de nitrógeno
peso: el ensayo piloto TOP-UP. Crit Care 2017; 21: 142 . en la insuficiencia renal aguda no oligúrica. Viena Klin Wochenschr 2007; 119: 218 mi 22 .
[141] Doig G, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, et al. Grupo de investigadores del [169] Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, Bailey M, Davies A, Nyulasi I, et al. Ensayo prospectivo aleatorizado para
ensayo de síndrome de realimentación: ingesta calórica estándar restringida versus continua durante el evaluar las necesidades calóricas y proteicas de pacientes críticamente enfermos, anúricos y ventilados que
tratamiento del síndrome de realimentación en adultos críticamente enfermos: un ensayo controlado requieren terapia de reemplazo renal continua. Nutrición 2003; 19: 909 mi dieciséis .
aleatorio, de grupos paralelos, multicéntrico, simple ciego. Lancet Respir Med 2015; 3: 943 mi 52 .
[170] Ferrie S, Allman-Farinelli M, Daley M, Smith K.Requisitos proteicos en los críticamente enfermos: un ensayo
[142] Al-Dorzi HM, Albarrak A, Ferwana M, Murad MH, Arabi YM. Dosis más baja versus más alta de ingesta controlado aleatorio que utiliza nutrición parenteral. J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 795 mi 805 .
calórica enteral en pacientes adultos críticamente enfermos: una revisión sistemática y un metanálisis. Crit
Care 2016; 20: 358 . [171] Vanhorebeek I, Gunst J, Derde S, Derese I, Boussemaere M, Güiza F, et al. Insuf fi La activación ciente de la
[143] Parikh HG, Miller A, Chapman M, Moran JL, Peake SL. Entrega de calorías y resultados clínicos en los autofagia permite que el daño celular se acumule en pacientes críticamente enfermos. J Clin Endocrinol
enfermos críticos: una revisión sistemática y un metanálisis. Reanimación en cuidados críticos 2016; 18: 17 mi Metab 2011; 96: E633 mi 45 .
22 . [172] Hermans G, Casaer MC, Clerckx B, Guiza F, Venhullebusch T, Derde S, et al. Efecto de la tolerancia de
[144] Choi EY, Park DA, Park J. Ingesta calórica de nutrición enteral y resultados clínicos en pacientes macronutrientes fi cit sobre el desarrollo de la unidad de cuidados intensivos debilidad adquirida: un
críticamente enfermos: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: subanálisis del ensayo EPaNIC. Lancet Respir Med 2013; 1: 621 mi 9 .
291 mi 300 .
[145] Berger MM, Pichard C. Comprensión de las causas de muerte en INTACT por Braunschweig et al. J [173] Casaer MP, Wilmer A, Hermans G, Wouters PJ, Mesotten D, Van den Berghe G. Papel de la enfermedad y
Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 144 . dosis de macronutrientes en el ensayo aleatorizado controlado EPaNIC. Un análisis post hoc. Am J Respir
[146] Heyland DK, Cahill N, Day AG. Cantidad óptima de calorías para pacientes críticamente enfermos: depende Crit Care Med 2013; 187: 247 mi 55 .
de cómo se corte el pastel. Crit Care Med 2011; 39: 2619 mi 26 .
[174] Zusman O, Bendavid I, Kagan I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Administración temprana de proteína en
[147] Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallager M, Lee J, et al. Ingesta de calorías y resultados del paciente en pacientes críticamente enfermos: un gran estudio de cohorte retrospectivo. Ann Intensive Care 2018.
la insuficiencia renal aguda grave: fi Resultados de la evaluación aleatoria del ensayo del estudio de terapia de enviado para publicación .
reemplazo de nivel normal versus aumentado (RENAL). Crit Care 2014; 18: R45 . [175] KoekkoekWACK, van Setten CCH, Olthof LE, Kars JCN, van Zanten ARH. Momento de la ingesta de PROTEína
y resultados clínicos de pacientes adultos en estado crítico con VENTilación mecánica prolongada: el estudio
[148] Casaer MP. Revisión de la energía nutricional para el resultado clínico. Crit Care 2014; 18: 140 . retrospectivo PROTINVENT. Clin Nutr 2018. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.02.012 [Publicación electrónica
antes de la impresión].
[149] Crosara CR, Melot C, Preiser JC. Relación en forma de U entre la ingesta de calorías y el resultado en [176] Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. El ejercicio temprano en
pacientes críticamente enfermos. Ann Intensive Care 2015; 37: 37 . pacientes críticamente enfermos mejora la recuperación funcional a corto plazo. Crit Care Med 2009; 37:
[150] Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, Cahill NE, Wang M, Day AG, et al. Estudio observacional. Crit Care 2499 mi 505 .
Med 2011; 39: 2691 mi 9 . [177] Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Graditz SD, Gradwohl-Matis I, et al. Movilización temprana
[151] Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, Nace L, Raffy F, Gaconnet N. Parenteral con nutrición enteral en dirigida por objetivos en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos: un ensayo controlado aleatorio. Lancet
pacientes críticos. Intensive Care Med 2000; 26: 893 mi 900 . 2016; 388: 1377 mi 88 .
[178] Biolo G. Metabolismo y requerimientos proteicos. Dieta mundial Rev Nutr 2013; 105: 12 mi 20 . Resultados de pacientes críticamente enfermos: una evaluación sistemática de ensayos controlados aleatorios.
Clin Nutr ESPEN 2017; 17: 75 mi 85 .
[179] a Cuthbertson BH, Rattray J, Campbell MK, Gager M, Roughton S, Smith A y col. GRUPO DE ESTUDIO [204] Wernerman J. Suplementación con glutamina para pacientes críticamente enfermos. Crit Care 2014; 18: 214 .
PRÁCTICO: el estudio PRÁCTICO de programas de seguimiento de cuidados intensivos dirigidos por
enfermeras para mejorar los resultados a largo plazo de enfermedades críticas: un ensayo controlado aleatorio [205] Rodas PC, Rooyackers O, Hebert C, Norberg A, Wernerman J. Glutamina y glutatión al ingreso en la UCI en
pragmático. BMJ 2009; 339: b3723 . relación con el resultado. Clin Sci 2012; 122: 591 mi 7 .
b Denehy L, de Morton NA, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, et al. Una prueba de función
física para usar en la unidad de cuidados intensivos: validez, capacidad de respuesta y utilidad predictiva de [206] Heyland DK, Elke G, Cook D, Berger MM, Wischmeyer PE, Albert M, et al. Glutamina y antioxidantes en el
la prueba de función física en la UCI (puntuada). Phys Ther 2013; 93: 1636 mi 45 . paciente crítico: un análisis post hoc de un ensayo aleatorizado a gran escala. J Parenter Enteral Nutr 2015;
39: 401 mi 9 .
[180] Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Intervención temprana (movilización o ejercicio activo) para adultos en [207] Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. Canadian Critical Care Trials
estado crítico en la unidad de cuidados intensivos. Cochrane Database Syst Rev 2018; (3) . Group: un ensayo aleatorio de glutamina y antioxidantes en pacientes críticamente enfermos. N Engl J Med
2013; 368: 1489 mi 97 .
[181] Denehy L, de Morton NA, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, et al. Una prueba de función física [208] Gottschalk A, Wempe C, Goeters C. Glutamina en la UCI: ¿quién necesita suministro? Clin Nutr 2013; 32:
para usar en la unidad de cuidados intensivos: validez, capacidad de respuesta y utilidad predictiva de la 668 mi 9 .
prueba de función física en la UCI (puntuada). Phys Ther 2013; 93: 1636 mi 45 . [209] Blass SC, Goost H, Tolba RH, Stoffel-Wagner B, Kabir K, Burger C, et al. El tiempo necesario para el cierre
de heridas en pacientes traumatizados con trastornos en la cicatrización de heridas se acorta con
[182] Biolo G, Tipton KD, Kelin S, Wolfe RR. Un abundante suministro de aminoácidos mejora el efecto metabólico suplementos que contienen micronutrientes antioxidantes y glutamina: un PRCT. Clin Nutr 2012; 31: 469 mi 75 .
del ejercicio sobre las proteínas musculares. Soy J Physiol 1997; 273: E122 mi 9 .
[210] van Zanten AR, Dhaliwal R, Garrel D, Heyland DK. Suplementación con glutamina enteral en pacientes
[183] Lammert O, Grunnet N, Faber P, Bjornsba KS, Dich J, Larsen LO, et al. Efectos de la sobrealimentación críticos: una revisión sistemática y un metanálisis. Crit Care 2015; 19: 294 .
isoenergética de carbohidratos o grasas en hombres jóvenes. Br J Nutr 2000; 84: 223 mi 45 .
[211] Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. Un metanálisis de ensayos que utiliza el principio de intención de tratar para la
[184] Cantante P, Hiesmayr M, Biolo G, Felbinger TW, Berger MM, Goeters C, et al. Enfoque pragmático de la suplementación con glutamina en pacientes críticamente enfermos con quemaduras. Quemaduras 2013; 39: 565 mi 70 .
nutrición en la UCI: opinión experta sobre qué proteína calórica se dirige. Clin Nutr 2014; 33: 236 mi 51 .
[212] Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. Recomendaciones respaldadas por ESPEN: terapia
[185] Bier DM, Brosman JT, Flatt JP, Hanson RW, Heird W, Hellerstein MK, et al. Informe del grupo de trabajo del nutricional en quemaduras mayores. Clin Nutr 2013; 32: 497 mi 502 .
IDECG sobre límites superior e inferior de ingesta de carbohidratos y grasas. Eur J Clin Nutr 1999; 53: S177 mi [213] Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. Un metanálisis de ensayos que utiliza el principio de intención de tratar para la
8. suplementación con glutamina en pacientes críticamente enfermos con quemaduras. Quemaduras: J Int Soc Burn Inj
[186] Deane AM, Rayner CK, Keeshan A, Cvijanovic N, Marino Z, Nguyen NQ, et al. Los efectos de una enfermedad crítica 2013; 39: 565 mi 70 .
sobre la detección, los transportadores y la absorción de la glucosa intestinal. Crit Care Med 2014; 42: 57 mi sesenta y [214] Kibor DK, Nyaim OE, Wanjeri K. Efectos de la suplementación con glutamina enteral sobre la reducción de la
cinco . infección en pacientes adultos con quemaduras graves. East Afr Med J 2014; 91: 33 mi 6 .
[187] Thorell A, Rooyackers O, Myrenfors P, Soop M, Nygern J, Lungqvist OH. El tratamiento intensivo con
insulina en pacientes con traumatismos críticos normaliza la glucosa al reducir la producción de glucosa [215] González MR, Fleuchot B, Lauciello L, Jafari P, Applegate LA, Raffoul W, et al. Efecto del exudado de heridas por
endógena. J Clin Endocrinol Metabol 2014; 89: 5382 mi 9 . quemaduras humanas sobre la virulencia de Pseudomonas aeruginosa. mSphere 2016; 1. pii: e00111-00115 .
[188] Han YY, Lai SR, Partridge JS, Wang MY, Sulo S, Tsao FW, et al. El impacto clínico y económico del uso de [216] Houdijk APJ, Rijnsburger ER, Wesdorp RIC, Weiss JK, McCamish MA, Teerlink T, et al. Ensayo aleatorizado
diabetes-speci fi c fórmula enteral en pacientes de UCI con diabetes tipo 2. Clin Nutr 2017; 36: 1567 mi 72 . de nutrición enteral enriquecida con glutamina sobre la morbilidad infecciosa en pacientes con trauma
múltiple. Lancet 1998; 352: 772 mi 6 .
[189] Mesejo A, Montejo-Gonzalez JC, Vaquerizo-Alonso C, Lobo-Tamer G, ZabarteMartinez M, [217] Azman M, Mohd Yunus MR, Sulaiman S, Syed Omar SN. Suplementación con glutamina enteral en
Herrero-Meseguer J, et al. Diabetes-speci fi c fórmula de nutrición enteral en pacientes hiperglucémicos, pacientes quirúrgicos con tumores malignos de cabeza y cuello: un ensayo controlado aleatorio. Cabeza y
ventilados mecánicamente, críticamente enfermos: un estudio multicéntrico prospectivo, abierto, ciego, cuello 2015; 37: 1799 mi 807 .
aleatorizado. Crit Care 2015; 19: 390 . [218] Chua HR, Baldwin I, Fealy N, Naka T, Bellomo R. Balance de aminoácidos con dia diario extendido fi ltración
en la insuficiencia renal aguda. Blood Purif 2012; 33: 292 mi 9 .
[190] Barazzoni R, Deutz NEP, Biolo G, Bischoff S, Boirie Y, Cederholm T, et al. Hidratos de carbono y resistencia [219] van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, et al. Nutrición enteral alta
a la insulina en la nutrición clínica: recomendaciones del grupo de expertos ESPEN. Clin Nutr 2017; 36: 355 mi en proteínas enriquecida con nutrientes inmunomoduladores versus nutrición enteral alta en proteínas
63 . estándar e infecciones nosocomiales en la UCI: un ensayo clínico aleatorizado. Jama 2014; 312: 514 mi 24 .
[191] Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ, Mathews DE, Bier DM. Requerimientos de glucosa después de una
quemadura. Parámetros de infusión óptima de glucosa y posibles anomalías hepáticas y respiratorias tras [220] Mottaghi A, Yeganeh MZ, Golzarand M, Jambarsang S, Mirmiran P. Ef fi cacia de fórmulas de alimentación
una ingesta excesiva de glucosa. Ann Surg 1979; 190: 274 mi 85 . enteral enriquecidas con glutamina en pacientes críticamente enfermos: una revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Asia Pac J Clin Nutr 2016; 25: 504 mi 12 .
[192] Nandivada P, Baker MA, Mitchell PD, O'Loughlin AA, Potemkin AK, AnezBustillo L, et al. Emulsiones
lipídicas en el tratamiento y la prevención de la enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral en [221] McRae MP. Beneficio terapéutico fi ts de glutamina: una revisión general de los metaanálisis. Biomed Rep
lactantes y niños. Am J Clin Nutr 2016; 103: 629S mi 34S . 2017; 6: 576 mi 84 .
[222] Grif fi Este RD, Jones C, Palmer TEA. Resultado a los seis meses de pacientes críticamente enfermos que recibieron
[193] Abdelhamid YA, Cousins CE, Sim JA, Bellon MS, Nguyen NQ, Horowitz M, et al. Efecto de la enfermedad nutrición parenteral suplementada con glutamina. Nutrición 1997; 13: 295 mi 302 .
crítica sobre la absorción de triglicéridos. J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 966 mi 82 .
[223] Wernerman J, Kirketeig T, Andersson B, Berthelson H, Ersson A, Friberg H, et al. Ensayo escandinavo de
[194] Green P, Theilla M, Singer P. Metabolismo de lípidos en enfermedades críticas. Curr Opin Clin Nutr Metab glutamina: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico pragmático de pacientes de la unidad de cuidados
Care 2016; 19: 111 mi 5 . intensivos. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 812 mi 8 .
[195] Bouletreau P, Chassard D, Allaouchiche B, Dumont JC, Auboyer C, BertinMaghit M, et al. La relación [224] Grau T, Bonet A, Minambres E, Pineiro L, Irles JA, Robles A, et al. El efecto del dipéptido de
glucosa-lípidos es un determinante del balance de nitrógeno durante la nutrición parenteral total en l-alanil-l-glutamina complementó la nutrición parenteral total sobre la morbilidad infecciosa y la sensibilidad a
pacientes críticamente enfermos: un ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y ciego con un análisis la insulina en pacientes críticamente enfermos. Crit Care Med 2011; 39: 1263 mi 8 .
por intención de tratar. Intensive Care Med 2005; 31: 1394 mi 400 .
[225] Pradelli L, Iannazzo S, Zaniolo O, Muscaritoli M, Eandi M. Eficacia y rentabilidad del dipéptido de glutamina
[196] Elwyn DH, Bursztein S. Metabolismo de carbohidratos y requerimientos para el apoyo nutricional: Parte I. suplementario en la terapia de nutrición parenteral total para pacientes críticos: un modelo de simulación de
Nutrición 1993; 9: 50 mi 66 . eventos discretos basado en datos italianos. Int J Technol Assess Health Care 2012; 28: 22 mi 8 .
[197] Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer C, Hiesmayr M, Mayer K, et al. Seguimiento de la
nutrición en la UCI. Clin Nutr 2018 20 de julio. https://doi.org/ [226] Wischmeyer PE, Dhaliwal R, McCall M, Ziegler TR, Heyland DK. Suplementación con glutamina parenteral
10.1016 / j.clnu.2018.07.009 . pii: S0261-5614 (18) 31211-1. [Publicación electrónica antes de la impresión]. en enfermedades críticas: una revisión sistemática. Crit Care 2014; 18: R76 .
[198] Devaud JC, Berger MM, Pannatier A, Marques-Vidal P, Tappy L, Rodondi N, et al. Hipertrigliceridemia: un [227] Bollhalder L, Pfeil AM, Tomonaga Y, Schwenkglenks M. Una revisión sistemática de la literatura y un
posible efecto secundario de la sedación con propofol en enfermedades críticas. Intensive Care Med 2012; metanálisis de ensayos clínicos aleatorios de suplementación con glutamina parenteral. Clin Nutr 2013; 32:
38: 1990 mi 8 . 213 mi 23 .
[199] Bousie E, van Bickland D, Lammers HJ, van Zanten AR. Relevancia de las calorías no nutricionales en [228] Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, et al. Ensayo aleatorizado de
pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente. Eur J Clin Nutr 2016; 70: 1443 mi 50 . glutamina, selenio o ambos para complementar la nutrición parenteral en pacientes críticamente enfermos.
BMJ 2011; 342: d1542 .
[200] Calder PC, Adolph M, Deutz NEP, Grau T, Innes JK, Klek S, et al. Lípidos en la unidad de cuidados [229] Pasin L, Landoni G, Zangrillo A. Glutamina y antioxidantes en pacientes críticos. N Engl J Med 2013; 369:
intensivos: informe del grupo de expertos ESPEN. ClinNutr2018; 37: 1 mi 18 . 482 mi 4 .
[201] Fürst P, Albers S, Stehle P. Evidencia de una necesidad nutricional de glutamina en pacientes catabólicos. [230] Pettersson L, Ryden S, Smedberg M, Tjader I, Rooyackers O, Wernerman J. Validación de un instrumento en el
Riñón Int Suppl 1989; 27: S287 mi 92 . punto de atención para la detección de glutamina junto a la cama en la unidad de cuidados intensivos. Clin Nutr
[202] Berger MM. La conferencia de Arvid Wretlind de 2013: conceptos en evolución en nutrición parenteral. Clin 2017; 36: 186 mi 90 .
Nutr 2014; 33: 563 mi 70 . [231] Pradelli L, Povero M, Muscaritoli M, Eandi M. Análisis de rentabilidad actualizado de glutamina
[203] Stehle P, Ellger B, Kojic D, Feuersenger A, Schneid C, Stover J, et al. La nutrición parenteral suplementada suplementaria para la nutrición parenteral de pacientes de cuidados intensivos. Eur J Clin Nutr 2015; 69: 546 mi
con dipéptido de glutamina mejora la 51 .
[232] Dallas MJ, Bowling D, Roig JC, Auestad N, Neu J. La suplementación con glutamina enteral para bebés de evidencia. J Parenter Enteral Nutr 2017 19 de diciembre. https://doi.org/10.1177/ 0148607117721907 [Publicación
muy bajo peso al nacer disminuye los costos hospitalarios. J Parenter Enteral Nutr 1998; 22: 352 mi 6 . electrónica antes de la impresión].
[258] Berger M, Tappy L, Revelly J, Koletzko B, Gepert J, Corpataux J, et al. Aceite de pescado después de la cirugía de
[233] Cantante P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Bene fi t de una dieta enteral enriquecida aneurisma de aorta abdominal. EJCN 2008; 62: 1116 mi 22 .
con ácido eicosapentaenoico y ácido gamma linolénico en pacientes ventilados con lesión pulmonar aguda. [259] Grau-Carmona T, Bonet-Saris A, García-de-Lorenzo A, Sanchez-Alvarez C, Rodríguez-Pozo A, Acosta-Escribano J,
Crit Care Med 2006; 34: 1033 mi 8 . et al. En fl uencia de emulsiones lipídicas enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados n-3 sobre las infecciones
nosocomiales y los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos: estudio de lípidos en la UCI. Crit
[234] Pontes-Arruda A, Araga ~ o AM, Albuquerque JD. Efectos de la alimentación enteral con CareMed 2015; 43 (1): 31 mi 9 .
ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes en pacientes ventilados mecánicamente [260] Singer P, Theilla M, Cohen J. Uso de lípidos intravenosos: ¿qué dicen las pautas? World Rev Nutr Diet
con sepsis grave y shock séptico. Crit Care Med 2006; 34: 2325 mi 31 . 2015; 112: 163 mi 71 .
[261] Palmer AJ, Ho CKM, Ajibola O, Avenell A. El papel de u- 3 nutrición parenteral suplementada con ácidos
[235] Elamim EM, Miller AC, Ziad S. La nutrición enteral inmune puede mejorar los resultados en pacientes grasos en enfermedades críticas en adultos. Crit Care Med 2013; 41: 307 mi dieciséis .
médico-quirúrgicos con SDRA: un ensayo controlado prospectivo. J Nutr Disord Ther 2014; 2: 109 mi 10 .
[262] Chen W, Jiang H, Zhou Z, Tao Y, Cai B, Liu J, et al. ¿Es seguro el apoyo nutricional enriquecido con ácidos grasos
[236] Grau-Carmona T, Moran Garcia V, Garcia-de Lorenzo A, Heras-de-la-Calle G, Quesada-Bellver B, omega-3 para los pacientes con enfermedades críticas? Una revisión sistemática y un metanálisis. Nutrientes 2014;
Lopez-Martinez J, et al. Efecto de una dieta enteral enriquecida con EPA, GLA y antioxidantes sobre el 6: 2148 mi 64 .
resultado de pacientes sépticos críticamente enfermos con ventilación mecánica. Clin Nutr 2011; 30: 578 mi 84 [263] Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. Regímenes de nutrición parenteral enriquecidos con ácidos
. grasos n-3 en pacientes quirúrgicos electivos y en UCI: un metanálisis. Crit Care 2012; 16: R184 .
[237] Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS, Crowley JJ, Gundel SJ, Nathens AB, et al. Un ensayo de fase II
aleatorizado y controlado con placebo de ácidos grasos omega-3 para el tratamiento de la lesión pulmonar [264] Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN, Heyland DK. Emulsiones lipídicas
aguda. Crit Care Med 2011; 39: 1655 mi 62 . alternativas en pacientes críticos: una revisión sistemática de la evidencia. Intensive Care Med 2013; 39:
[238] Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P. NIH NHLBI red de 1683 mi 94 .
investigadores del síndrome de dificultad respiratoria aguda 2011 ácidos grasos enterales omega-3 y ácido [265] Barbosa V, Miles E, Calhau C, Lafuente E, Calder P. Efectos de un fi aceite de pescado que contiene
linolénico y suplementos antioxidantes en la lesión pulmonar aguda. JAMA 2012; 306: 1574 mi 81 . emulsión lipídica en ácidos grasos fosfolípidos plasmáticos, en fl marcadores inflamatorios y resultados
clínicos en pacientes sépticos: un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Crit Care (Londres, Inglaterra)
[239] Kagan I, Cohen J, Stein M, Bendavid I, Pinsker D, Silva V, et al. Nutrición enteral preventiva enriquecida con 2010; vol. 14: R5 .
ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes en traumatismos múltiples graves: un [266] Mayer K, Gokorsch S, Fegbeutel C, Hattar K, Rosseau S, Walmrath D, et al. Nutrición parenteral con fi El
estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Med de cuidados intensivos 2015; 41: 460 mi 9 . aceite de pescado modula la respuesta de las citocinas en pacientes con sepsis. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167: 1321 mi 8 .
[240] Parroquia M, Valiyi F, Hamishehkar H, Sanaie S, Jafarabadi MA, Golzar SEJ, et al. Los efectos de los ácidos [267] Lu C, Sharma S, McIntyre L, Rhodes A, Evans L, Almenawer S, et al. Suplementación con omega-3 en
grasos omega-3 en el SDRA: un estudio aleatorio doble ciego. Adv Pharmaceut Bull 2014; 4 (S2): 555 mi 61 . pacientes con sepsis: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados. Ann Intensive Care
2017; 7:58 .
[241] www.issfal.org/statement-3 . [268] Tao W, Li PS, Shen Z, Shu YS, Liu S. Efectos de la nutrición con ácidos grasos omega-3 en la mortalidad en
[242] Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, Pacht ER, Donahoe M, Albertson TE, et al. Efecto de la alimentación pacientes sépticos: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMC Anesthesiol 2016; 16: 39 .
enteral con ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda. Nutrición enteral en el Grupo de Estudio del SDRA. Crit Care Med 1999; 27: [269] Manzanares W, Langlois PL, Dhaliwal R, Lemieux M, Heyland DK. Intravenoso fi emulsiones de lípidos de
1409 mi 20 . aceite de pescado en pacientes críticos: una revisión sistemática actualizada y un metanálisis. Crit Care
[243] Santacruz CA, Orbegozo D, Vincent JL, Preiser JC. Modulación de la composición de lípidos de la dieta 2015; 19: 167 .
durante el síndrome de dificultad respiratoria aguda: revisión sistemática y metanálisis. J Parenter Enteral [270] Kreymann KG, Heyland DK, de Heer G, Elke G. Intravenoso fi aceite de pescado en pacientes críticos y
Nutr 2015; 39: 837 mi 46 . quirúrgicos mi comentarios históricos y valoración crítica. Clin Nutr 2017; 37: 1075 mi 81 .
[244] Zhu D, Zhang Y, Li S, Gan L, Feng H, Nie H. Suplementación enteral de ácidos grasos omega-3 en
pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda: una revisión sistemática de ensayos [271] Hoeger J, Simon TP, Beeker T, Marx G, Haase H, Schuerholz T.Los niveles bajos de zinc sérico persistentes
controlados aleatorios con metanálisis y análisis secuencial de ensayos. Intensive Care Med 2014; 40: 504 mi se asocian con sepsis recurrente en pacientes críticos mi un estudio piloto. PloS One 2017; 12, e0176069 .
12 .
[245] Glenn JO, Wischmeyer PE. Enteral fi aceite de pescado en enfermedades críticas: perspectivas y revisión [272] Ben-Hamouda N, Charriere M, Voirol P, Berger MM. Las pérdidas masivas de cobre y selenio provocan una fi Ciencies
sistemática. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17: 116 mi 23 . durante el reemplazo renal continuo prolongado. Nutrición 2017; 34: 71 mi 5 .
[246] Hoffman Z, Swinkels S, van Zanten AR. Glutamina fi aceite de pescado y antioxidantes en enfermedades críticas:
análisis post hoc del ensayo metaplus. Ann Intensive Care 2016; 6: 119 . [273] Preiser JC. Estrés oxidativo. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 147 mi 54 .
[274] Mertens K, Lowes DA, Webster NR, Talib J, Hall L, Davies MJ, et al. Las concentraciones bajas de zinc y
[247] Arrazcaeta J, Lemon S. Evaluating the signi fi cáncer de retrasar la terapia con lípidos intravenosos durante el fi selenio en la sepsis se asocian con daño oxidativo y en fl ammation. Br J Anaesth 2015; 114: 990 mi 9 .
primera semana de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. J Parenter Enteral Nutr 2014; 29:
255 mi 9 . [275] Berger MM, Oudemans-van Straaten HM. Suplementación de vitamina C en el paciente crítico. Curr Opin
[248] Manzanares W, Langlois PL, Hardy G. Emulsiones lipídicas intravenosas en pacientes críticos: una Clin Nutr Metab Care 2015; 18: 193 mi 201 .
actualización. Curr Opin Crit Care 2016; 22: 308 mi 15 . [276] Koekkoek WA, van Zanten AR. Vitaminas antioxidantes y oligoelementos en enfermedades críticas. Nutr Clin
[249] Dai YJ, Sun LL, Li MY, Ding CL, Su YC, Sun LJ, et al. Comparación de fórmulas basadas en emulsiones Pract 2016; 31: 457 mi 74 .
lipídicas de aceite de oliva, aceite de soja o varios aceites para nutrición parenteral: revisión sistemática y [277] Oudemans-van Straaten HM, Hombre A, de Waard MC. La vitamina C revisada. Crit Care 2014; 18: 460 .
metaanálisis. Adv Nutr 2016; 15 (7): 279 mi 86 .
[278] Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hidrocortisona, vitamina C y tiamina para el
[250] Jia ZY, Yang J, Xia Y, Tong DN, Zaloga GP, Qin HL. Seguridad y ef fi cacy de una bolsa de triple cámara a tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico: un estudio retrospectivo de antes y después. Pecho
base de aceite de oliva para la nutrición parenteral: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y 2017; 151: 1229 mi 38 .
multicéntrico en China. J Nutr 2015; 14: 119 . [279] Manzanares W, Dhaliwal R, Jiang X, Murch L, Heyland DK. Micronutrientes antioxidantes en pacientes
[251] Huschack G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D, Mástil H, Stuttmann Rl. Nutrición a base de aceite de oliva críticos: revisión sistemática y metaanálisis. Crit Care 2012 12 de diciembre; 16: R66 .
en pacientes politraumatizados. Intensive Care Med 2005; 31: 1202 mi 8 .
[280] Berger MM, Soguel L, Shenkin A, Revelly JP, Pinget C, Baines M, et al. En fl uencia de los primeros
[252] Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, Smiley DD, Pinzon I, Grif fi th DP, et al. Un ensayo clínico aleatorizado, suplementos antioxidantes en la evolución clínica y la función de los órganos en pacientes con cirugía
doble ciego, que compara las emulsiones lipídicas a base de aceite de soja con las de aceite de oliva en cardíaca críticamente enfermos, traumatismos mayores y hemorragia subaracnoidea. Crit Care 2008; 12:
pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgicos que requieren nutrición parenteral. Crit R101 .
Care Med 2012; 40: 1792 mi 8 . [281] Howe KP, Clochesy JM, Goldstein LS, Owen H. Ensayo de antioxidantes de ventilación mecánica. Am J Crit
[253] Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan H, Wu X. Seguridad y eficacia fi cacy de fi Régimen de nutrición parenteral Care 2015; 24: 440 mi 5 .
enriquecido con aceite de pescado en pacientes posoperatorios sometidos a cirugía abdominal mayor: un [282] Tyml K. La vitamina C y la disfunción microvascular en sistémica en fl ammation. Antioxidantes 2017; 6. pii
metanálisis de ensayos controlados aleatorios (resumen provisional). J Parenter Enteral Nutr 2010; 34 (4): E49 .
387 mi 94 . [283] Broman M, Lindfors M, Norberg Å, Hebert C, Rooyackers O, Wernerman J, et al. El selenio sérico bajo está
[254] Friesecke S, Lotze C, Ko € hler J, Heinrich A, Felix S, Abel P. Suplemento de aceite de pescado asociado con la gravedad de la insuficiencia orgánica en niños críticamente enfermos. Clin Nutr 2017; 37:
Mentación en la nutrición parenteral de pacientes médicos críticamente enfermos: un ensayo controlado 1399 mi 405 .
aleatorio. Intensive Care Med 2008; 34: 1411 mi 20 . [284] Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, et al. El efecto de la terapia con selenio
[255] de Miranda Torrinhas RS, Santana R, García T, Cury-Boaventura MF, Sales MM, Curi R, et al. Parenteral fi aceite sobre la mortalidad en pacientes con síndrome de sepsis: una revisión sistemática y un metanálisis de
de pescado como agente farmacológico para modular la respuesta inmune posoperatoria: un ensayo clínico ensayos controlados aleatorios. Crit Care Med 2013; 41: 1555 mi 64 .
aleatorizado, doble ciego y controlado en pacientes con cáncer gastrointestinal. Clin Nutr 2013; 32: 503 mi 10 .
[285] Rayman MP. Selenio y salud humana. Lancet 2012; 379: 1256 mi 68 .
[286] Manzanares W, Lemieux M, Elke G, Langlois PL, Bloos F, Heyland DK. El selenio intravenoso en dosis altas
[256] Han Y, Lai S, Ko W, Chou C, Lai H. Efectos de fi aceite en fl modulación inflamatoria en pacientes de la unidad no mejora los resultados clínicos en los enfermos críticos: una revisión sistemática y un metanálisis. Crit
de cuidados intensivos quirúrgicos. Nutr Clin Pract Off Pub Am Soc Parenter Enteral Nutr 2012; 27: 91 mi 8 . Care 2016; 20: 356 .
[257] Abbasoglu O, Hardy G, Manzanares W, Pontes-Arruda A. Emulsiones lipídicas que contienen aceite de [287] Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, et al. Efecto de la administración de
pescado en la nutrición parenteral de adultos: una revisión de la selenito de sodio y la terapia guiada por procalcitonina en
mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock séptico: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Int Med [316] Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy KN, Day AG, Dhaliwal R, et al. La relación entre la ingesta
2016; 176: 1266 mi 76 . nutricional y los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos: resultados de un estudio
[288] Mortensen A, Lykkesfeldt J. ¿Mejora la vitamina C la biodisponibilidad del óxido nítrico de una manera observacional multicéntrico internacional. Intensive Care Med 2009; 35: 1728 mi 37 .
dependiente de tetrahidrobiopterina? Estudios in vitro, in vivo y clínicos. Óxido nítrico 2014; 36:51 mi 7 .
[317] Wei X, Day AG, Ouellette-Kuntz H, Heyland DK. La asociación entre la adecuación nutricional y los
[289] Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reducción de la reanimación fl volúmenes resultados a largo plazo en 478 pacientes críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica
de líquido en pacientes con quemaduras graves que utilizan la administración de ácido ascórbico. Arch Surg prolongada: un estudio de cohorte multicéntrico. Crit Care Med 2015; 3: 1569 mi 79 .
2000; 135: 326 mi 31 .
[290] Dubick MA, Williams C, Elgjo GI, Kramer GC. La infusión de vitamina C en dosis altas reduce fl requisitos de [318] Chuntrasakul C, Chinswangwatanakul V, Chockvivatanavanit S, Siltharm S, Pongprasobchai T, Bunnak A.
líquidos en la reanimación de ovejas heridas por quemaduras. Choque 2005; 24: 139 mi 44 . Soporte nutricional temprano en pacientes traumáticos graves. J Med Assoc Thai 1996; 79: 21 mi 6 .
[291] Kremer T, Harenberg P, Hernekamp F, Riedel K, Gebhardt MM, Germann G, et al. El tratamiento con dosis altas [319] Verlaan S, Ligthart-Melis GC, Wijers SLJ, Cederholm T, Maier AB, de van der Schueren MAE. Alta
de vitamina C reduce la fuga capilar después de la transferencia de plasma por quemado en ratas. J Burn Care prevalencia de fragilidad física entre adultos mayores desnutridos en viviendas comunitarias: una revisión
Res 2010; 31: 470 mi 9 . sistemática y metanálisis. Asociación J Am Med Dir 2017: S1525 mi 8619 .
[292] Fowler AA, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, et al. Ensayo de seguridad de fase I
del ácido ascórbico intravenoso en pacientes con sepsis grave. J Transl Med 2014; 12:32 . [320] Pupelis G, Austrums E, Jansone A, Sprucs R, Wehbi H. Ensayo aleatorizado de seguridad y ef fi cacia de la
alimentación enteral posoperatoria en pacientes con pancreatitis grave: informe preliminar. Eur J Surg 2000;
[293] Putzu A, Belletti A, Cassina T, Clivio S, Monti G, Zangrillo A, et al. Vitamina D y resultados en pacientes 166: 383 mi 7 .
adultos en estado crítico. Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorios. J Crit Care 2017; [321] a Oshima T, Berger MM, De Waele E, Guttormsen AB, Heidegger CP, Hiesmayr M, et al. Calorimetría
38: 109 mi 14 . indirecta en terapia nutricional. Un documento de posición del grupo de estudio ICALIC. Clin Nutr 2017; 36:
[294] Zajic P, Amrein K. Vitamina D de fi eficiencia en la UCI: una revisión sistemática. Minerva Endocrinol 2014; 651 mi 62 .
39: 275 mi 87 . b Weijs PJM. Determinantes fundamentales de los requerimientos proteicos en la UCI. Curr Opin Clin Nutr
[295] Mortensen A, Lykkesfeldt J. ¿Mejora la vitamina C la biodisponibilidad del óxido nítrico de una manera Metab Care 2014; 17: 183 mi 9 .
dependiente de tetrahidrobiopterina? Estudios in vitro, in vivo y clínicos. Óxido nítrico 2014; 36:51 mi 7 . [322] Mancl EE, Muzevich KM. Tolerabilidad y seguridad de la nutrición enteral en pacientes críticamente
enfermos que reciben terapia vasopresora intravenosa. J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 641 mi 51 .
[296] Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reducción de la reanimación fl volúmenes
de líquido en pacientes con quemaduras graves que utilizan la administración de ácido ascórbico. Arch Surg [323] Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Nutrición enteral temprana y resultados de pacientes críticamente enfermos
2000; 135: 326 mi 31 . tratados con vasopresores y ventilación mecánica. Am J Crit Care 2010; 19: 261 mi 8 .
[297] Amrein K, Schnedl C, Holl A, Riedl R, Christopher KB, Pachler C, et al. Efecto de la vitamina D3 en dosis altas
sobre la duración de la estancia hospitalaria en pacientes críticamente enfermos con vitamina D de fi eficiencia: [324] Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Alimentación enteral precoz por sondas nasoentéricas en pacientes con
ensayo clínico aleatorizado VITdAL-ICU. JAMA 2014; 312: 1520 mi 30 . peritonitis por perforación. World J Surg 2005; 29: 1023 mi 7. discusión 1027-8 .
[298] McNally JD. Vitamina D como modi fi factor de riesgo capaz en enfermedad crítica: preguntas y respuestas [325] Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Necrosis intestinal asociada con la alimentación temprana por sonda
proporcionadas por estudios observacionales. J Pediatr (Río J) 2014; 90: 99 mi 101 . yeyunal: una complicación de la nutrición enteral posoperatoria. Arch Surg 2006; 141: 701 mi 4 .
[299] McNally JD, Iliriani K, Pojsupap S, Sampson M, O'Hearn K, McIntyre L, et al. Normalización rápida de los [326] Sarap AN, Sarap MD, Childers J. Necrosis del intestino delgado en asociación con la alimentación por sonda
niveles de vitamina D: un metanálisis. Pediatría 2015; 135: e152 mi 66 . yeyunal. JAAPA 2010; 23 (28): 30 mi 2 .
[327] Fujita T, Daiko H, Nishimura M. La nutrición enteral temprana reduce la tasa de complicaciones
[300] Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Ingesta de energía y proteínas de pacientes potencialmente mortales después de la esofagectomía torácica en pacientes con cáncer de esófago. Eur
hospitalizados con insuficiencia respiratoria aguda que reciben ventilación no invasiva. Clin Nutr 2014; 33: Surg Res 2012; 48: 79 mi 84 .
1068 mi 73 . [328] Picot D, Layec S, Dussaulx L, Trivin F, Thibault R. Chyme reinfusión en pacientes con insuficiencia intestinal
[301] Kogo M, Nagata K, Morimoto T, Ito J, Sato Y, Teraoka S, et al. La nutrición enteral es un factor de riesgo de por doble enterostomía temporal: una cohorte prospectiva de 15 años en un centro de referencia. Clin Nutr
complicaciones de las vías respiratorias en sujetos sometidos a ventilación no invasiva por insuficiencia 2017; 36: 593 mi 600 .
respiratoria aguda. Respir Care 2017; 62: 459 mi 67 . [329] Kompan L, Vidmar G, Spindler-Vesel A, Pecar J. ¿Es la nutrición enteral temprana un factor de riesgo de
[302] Ledr SB, Siner JM, Bizzaro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. La alimentación oral en poblaciones de intolerancia gástrica y neumonía? Clin Nutr 2004; 23: 527 mi 32 .
recién nacidos y adultos que requieren fl Flujo de oxígeno a través de la cánula nasal. Disfagia 2016; 31: 154 mi
9. [330] Fan M, Wang Q, Fang W, Jiang Y, Li L, Sun P, et al. Tratamiento enteral temprano combinado con nutrición
[303] Tsai MH, Ku SC, Wang TG, Hsaio TY, Lee JJ, Chan DC y col. Disfunción de la deglución tras intubación parenteral para la lesión cerebral traumática grave: efectos sobre la función inmunitaria, el estado nutricional
endotraqueal. Medicina 2016; 95: 24 . y los resultados. Chin Med Sci J 2016; 31: 213 mi 20 .
[304] Macht M, Wimbish T, Clark B, Benson AB, Burnham EL, William A, et al. La disfagia postextubación es
persistente y se asocia con malos resultados en los supervivientes de enfermedades graves. Crit Care 2011; [331] Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, et al. El impacto de la desnutrición
15. R231 mi 9.13 . en la morbilidad, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria en pacientes traumatizados. Nutr Hosp
[305] Macht M, White D, Moss M. Disfunción de la deglución después de una enfermedad crítica. Pecho 2014; 146: 2006; 21: 604 mi 10 .
1681 mi 9 . [332] Chapple LS, Deane AM, Williams LT, Strickland R, Schultz C, Lange K, et al. Cambios longitudinales en
[306] Kruser JM, Prescott HC. Disfagia después del síndrome de dificultad respiratoria aguda: otro legado duradero antropometría e impacto en la función física autoinformada después de una lesión cerebral traumática.
de una enfermedad crítica. Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 307 mi 8 . Reanimación en cuidados críticos 2017; 19: 29 mi 36 .
[307] Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adecuación de la ingesta oral en
pacientes críticamente enfermos 1 semana después de la extubación. Asociación J Am Diet 2010; 110: 427 mi 33 . [333] Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman FA. La nutrición enteral temprana reduce la mortalidad en
pacientes traumatizados que requieren cuidados intensivos: un metaanálisis de ensayos controlados
[308] Pryor L, Ward E, Cornwell A, O Connor S, Chapman M. Patrones de retorno a la ingesta oral y decanulación aleatorios. Lesión 2011; 42: 50 mi 6 .
posterior a la traqueotomía en poblaciones clínicas en un entorno hospitalario agudo. Int J Lang Commun [334] Genton L, Pichard C. Pérdida masiva de N2 Catabolismo de proteínas y requisitos en enfermedades graves.
Disord 2016; 51: 556 mi 67 . Int J Vitam Nutr Res 2011; 81: 143 mi 52 .
[309] Pollack LR, Goldstein NE, Gonzalez WC, Blinderman CD, Maurer MS, Lederer DJ, et al. El fenotipo de [335] Pan Janice, Shaffer R, Sinno Z, Tyler M, Ghosh J. La paradoja de la obesidad en pacientes de UCI. Conf
fragilidad y las necesidades de cuidados paliativos de los sobrevivientes mayores de enfermedades graves. J Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2017: 3360 mi 4 .
Am Geriatr Soc 2017; 65: 1168 mi 75 . [336] Dickerson RN, Patel JJ, McClain CJ. Requerimientos de proteínas y calorías asociados con la presencia de
[310] Muscedere J, Waters B, Varambally A, Bagshaw SM, Boyd G, Maslove D, et al. El impacto de la fragilidad en obesidad. Nutr Clin Pract 2017; 32: 86S mi 93S .
los resultados de la unidad de cuidados intensivos: una revisión sistemática y un metanálisis. Intensive Care [337] Schindler K, Themessl-Huber M, Hiesmayr M, Kosak S, Lainscak M, Laviano A, et al. ¿Comer o no comer?
Med 2017; 43: 1105 mi 23 . Indicadores de ingesta reducida de alimentos en
[311] Verlaan S, Ligthart-Melis GC, Wijers SLJ, Cederholm T, Maier AB, de van der Schueren MAE. Alta 91.245 pacientes hospitalizados en los Días de la Nutrición 2006-2014 en 56 países de todo el mundo: un
prevalencia de fragilidad física entre adultos mayores desnutridos en viviendas comunitarias: una revisión análisis descriptivo. Am J Clin Nutr 2016; 104: 1393 mi 402 .
sistemática y metanálisis. Asociación J Am Med Dir 2017: 1525 mi 8619 .
[338] Wang Z, Heshka S, Gallagher D, Boozer CN, Kotler DP, Heyms fi eld SB. Relación gasto energético-masa libre de
[312] Supinski GS, Vanags J, Callhan LA. El ácido eicosapentaenoico preserva la generación de fuerza del grasa en reposo: nuevos conocimientos proporcionados por el modelado de la composición corporal. Am J
diafragma después de la administración de endotoxinas. Crit Care 2010; 14: R35 . Physiol Endocrinol Metab 2000; 279: E539 mi 45 .
[339] Dickerson RN. Terapia de nutrición hipocalórica y rica en proteínas para pacientes críticamente enfermos con
[313] Deutz NEP, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A, et al. Ingesta de proteínas y obesidad. Nutr Clin Pract 2014; 29: 786 mi 91 .
ejercicio para una función muscular óptima en el envejecimiento: recomendaciones del grupo de expertos [340] Viana MV, Moraes RB, Fabbrin AR, Santos MF, Torman VB, Vieira SR, et al. Efectos contrastantes de la
ESPEN. Clin Nutr 2014; 33: 929 mi 36 . hiperglucemia preexistente y el mayor tamaño corporal sobre la mortalidad hospitalaria en pacientes
[314] Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK. Cerca de la ingesta calórica y proteica recomendada por la críticamente enfermos: un estudio de cohorte prospectivo. BMC Endocr Disord 2014; 14:50 .
nutrición enteral se asocia con un mejor resultado clínico de los pacientes sépticos críticamente enfermos:
análisis secundario de una gran base de datos internacional de nutrición. Crit Care 2014; 18: R29 . [341] Moritoki E. Hiperglucemia y mortalidad. Anestesiología 2006; 105: 244 mi 52 .
[315] Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, Ferguson SK, Kaiser AM, Erlandson EE. Medición del metabolismo en [342] Dossett LA, Cao H, Mowery NT, Dortch MJ, Morris JM, May AK. La variabilidad de la glucosa en sangre está
insuficiencia multiorgánica. Cirugía 1982; 92: 771 mi 9 . asociada con la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. Am Surg 2008; 74: 679 mi 85 .
[343] Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, Zandstra DF, Hoekstra JB, Devries H. La variabilidad de la [351] Investigadores Estudio Nice-Sugar, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, et al. Control de glucosa
glucosa está asociada con la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Crit Care Med 2010; 38: 1430 mi intensivo versus convencional en pacientes críticos. N Engl J Med 2009; 360: 1283 mi 97 .
4.
[344] Egi M, Krinsley JS, Maurer P, Amin DN, Kanazawa T, Ghandi S, et al. Modificación de control glucémico [352] Krinsley JS, Preiser JC. El tiempo en el rango de glucosa en sangre de 70 a 140 mg / dl> 80% está fuertemente
premórbido fi es la interacción entre hipoglucemia aguda y mortalidad. Intensive Care Med 2016; 42: 562 mi 71 . asociado con una mayor supervivencia en adultos no diabéticos en estado crítico. Crit Care 2015; 19: 179 .
[345] Yatabe T, Inoue S, Sakaguchi M, Egi M. El objetivo óptimo para el control glucémico agudo en pacientes [353] Schulz MJ, Harmsen RE, Spronk PE. Revisión clínica: control glucémico estricto o laxo en pacientes críticos mi
críticamente enfermos: un metaanálisis en red. JAMA2017; 42: 16 mi 28 . implementar la mejor evidencia disponible de ensayos controlados aleatorios. Crit Care 2010; 24: 223 .
[346] Ichai C, Preiser JC, Societe Francaise d'Anesthesie-Reanimation, Francaise Societe de Reanimation de
Langue. Recomendaciones internacionales para el control de la glucosa en pacientes adultos no diabéticos [354] Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Síndrome de realimentación: qué es y cómo prevenirlo y tratarlo. BMJ
críticamente enfermos. Crit Care 2010; 14: R166 . 2008; 336: 1495 mi 8 .
[347] Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Insulinoterapia [355] Rio A, Whelan K, Goff L, Reidlinger DP, Smeeton N.La aparición del síndrome de realimentación en adultos
intensiva en pacientes críticos. N Engl J Med 2001; 345: 1359 mi 67 . comenzó con arti fi apoyo nutricional cial: estudio de cohorte prospectivo. BMJ Open 2013; 3. pii e002173 .
[348] Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, Melot C, Annane D, Groeneveld J, et al. Un ensayo controlado [356] Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Nutrición en la UCI: ¿nuevas tendencias versus alimentación enteral
prospectivo aleatorizado multicéntrico sobre el control estricto de la glucosa mediante la terapia intensiva con estándar pasada de moda? Curr Opin Anaesthesiol 2018; 31: 136 mi 43 .
insulina en unidades de cuidados intensivos para adultos: el estudio Glucontrol Intensive Care Med 2009; 35: [357] Doig GS, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, et al. Ingesta calórica estándar
1738 mi 48 . restringida versus continua durante el tratamiento del síndrome de realimentación en adultos críticamente
[349] Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Terapia intensiva de enfermos: un ensayo controlado aleatorio, de grupos paralelos, multicéntrico y simple ciego. Lancet Respir
insulina y reanimación con pentastarch en sepsis severa. N Engl J Med 2008; 358: 125 mi 39 . Med 2015; 3: 943 mi 52 . Olthof LA, Koekkoek WACK, van Setten C, Kars JCN, van Blokland D, van Zanten
[358] ARH. Impacto de la ingesta calórica en pacientes críticamente enfermos con y sin síndrome de
[350] Preiser JC, van Zanten ARH, Berger MM, Biolo G, Casaer M, Doig G, et al. Soporte metabólico y nutricional realimentación: un estudio retrospectivo. Clin Nutr 2018 Octubre; 37 (5): 1609 mi 17.
del paciente crítico: consenso y controversias. Crit Care 2015; 19: 35 .
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.08.001 . Epub 2017 10 de agosto.

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Nutrición clínica 38 (2019) 48 mi 79

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Guía ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos

Pierre Singer a , * , Annika Reintam Blaser B , C , Mette M. Berger D , Waleed Alhazzani mi ,

B Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Universidad de Tartu, Tartu, Estonia

Foundation Trust, Southampton, Reino Unido

información del artículo resumen

Abreviaturas UCI unidad de Cuidados Intensivos

ALI lesión pulmonar aguda K potasio

Connecticut Tomografía computarizada DEBER herramienta de detección universal de desnutrición detección

CVVH hemodiálisis veno-venosa continua fi filtración NRS de riesgos nutricionales

DHA Ácido docosahexaenoico NUTRIC riesgo nutricional en fósforo críticamente

durante el proceso de desarrollo de la guía, sin ningún patrocinio de la industria.

Aunque se evaluaron estudios de un período de tiempo ilimitado, en los presentes metanálisis

PICO Intervención Control Palabras clave

Fecha de publicación Desde el 1 de enero de 2000

Control como se indica en la tabla anterior

2.1. Estrategia de búsqueda

Las consecuencias indeseables superan claramente Fuerte recomendación en contra

Las consecuencias deseables probablemente superan Recomendación condicional para

peso corporal ideal) 0,33 þ peso corporal ideal. A través de

pacientes obesos, se recomienda EBB), y un Periodo tardío ( antigua fase de FLUJO)

De Cederholm et al. [20] con permiso.

3. Preguntas clínicas con recomendaciones

Días 1-2 Días 3-7 Anabolismo

Temprano Crónico disminución de la ingesta de alimentos y la gravedad de la enfermedad, la herramienta de cribado

Criterios fenotípicos Criterios de etiología

índice (kg / m 2) malabsorción o GI en fl ammation

fenotípica y 1 < 20 si 70 años absorción / GI

soldado americano ¼ gastro-intestinal, ER ¼ requisitos energéticos, año ¼ año, mes ¼ mes.

Mientras se espera una herramienta de detección validada, se debe considerar un enfoque

Si la ingesta oral no es posible, se debe realizar / iniciar NE temprana (dentro de las 48 h) en

En caso de contraindicaciones para la administración oral y NE, la NP debe implementarse

Comentario a las recomendaciones 10-12

Recomendación 14 - La aparición de síndrome de realimentación (o al menos hipofosfatemia) en el momento de la

Alternativamente, se puede usar metoclopramida intravenosa o una combinación de

Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (95% de acuerdo)

3.8. Pregunta clínica 8: Cómo de fi ne el gasto de energía (EE)?

En pacientes que no toleran la dosis completa de EN durante el fi primera semana en la UCI, la

La administración de emulsiones lipídicas intravenosas debe formar parte generalmente de la

En traumatismos críticos, se pueden administrar dosis adicionales de EN de GLN (0,2-0,3 g / kg

En UCI inestable y compleja pacientes, particularmente en aquellos

Grado de recomendación: 0 mi fuerte consenso (95% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 30 - 32

Varios micronutrientes se agotan gravemente durante la ingestión.

en caso de hipoxemia, hipercapnia o acidosis potencialmente mortales no controladas,

Recomendación 37 Grado de recomendación: B mi fuerte consenso (100% de acuerdo)

En pacientes críticamente enfermos con niveles plasmáticos bajos medidos (25-hidroxi-vitamina

Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (92% de acuerdo)

Se debe realizar NE precoz Comentario a las recomendaciones 41 a 43

La NE precoz y progresiva debe usarse en pacientes sépticos después de la estabilización

Comentario Shock séptico

En pacientes críticamente enfermos con complicaciones quirúrgicas después de una cirugía

En el caso de una fuga anastomótica no reparada, interna o externa fi stula, o si no se logra el

enteroclisis debe evaluarse y realizarse si es adecuado.

Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de acuerdo) Recomendación 50

Los pacientes con traumatismos deben recibir preferentemente NE temprana en lugar de NP

Si no se dispone de calorimetría indirecta y no se mide la excreción de nitrógeno, sugerimos el