ACTIVIDAD Diagrama de Ishikawa, caso: ELECTROCUCION AL CONECTAR UN TALADRO

PRESENTADO A:
Ana Bolena Vivas Becerra

PRESENTADO POR:
Mónica Sabrina López Quintana
ID 569569

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

ADMINISTRACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL
INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES
NRC 1383 BOGOTA D.C.
25 DE NOVIEMBRE DE 2020
UN TALADRO
 FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E
INCIDENTE

FECHA EN QUE SE REALIZA LA INVESTIGACION 25 DE NOVIEMBRE 2020

ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _____X____ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: EMPLEADOR CONTRATANTE COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
NI CC CE UN PA
DIRECCIÓN TELÉFONO: FAX NO REPORTA

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO Cundinamarca MUNICIPIO Bogotá ZONA

U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NO
EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS.
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO URBANIZACION BOSQUES DE SORATAMA

DIRECCIÓN TELEFONO FAX NO REPORTA

DEPARTAMENTO CUNDINAMARCA MUNICIPIO BOGOTA ZONA

U x R
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: PLANTA x MISIÓN COOPERADO ESTUDIANTE O APRENDIZ INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA M X F
DIRECCIÓN TELEFONO FAX NO REPORTA

DEPARTAMENTO CUNDINAMARCA MUNICIPIO BOGOTA ZONA

U R
OCUPACIÓN HABITUAL:

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

DIURNA X NOCTURNA MIXTO TURNOS
AFILIACION A SALUD (EPS) AFILIACION A PENSIONES (AFP)

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI JU VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
NORMAL X EXTRA SI NO X CUÁL?
TIPO DE ACCIDENTE
TOTAL TIEMPO LABORADO
PREVIO AL ACCIDENTE RECREATIVO O
VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO PROPIOS DEL TRABAJO X
CULTURAL
CAUSÓ LA MUERTE AL DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE BOGOTA ZONA DONDE
TRABAJADOR? OCURRIÓ EL
ACCIDENTE
SI x NO U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA X FUERA DE LA EMPRESA
 SITIO EXACTO DONDE OCURRIO TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
ALMACENES O DEPÓSITOS FRACTURA
ALERGIA

EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO

ÁREAS DE PRODUCCIÓN LUXACIÓN
RELACIONADO CON EL AMBIENTE

ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA

ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
CORREDORES O PASILLOS
x ESCALERAS CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO x EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULAC AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
OFICINAS HERIDA LESIONES MÚLTIPLES
OTRAS ÁREAS COMUNES TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o OTRO. (Especifique)
OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
AFECTADO: LESIONÓ EL TRABAJADOR)
CABEZA MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE PERSONAS
OJO MEDIOS DE TRANSPORTE CAÍDA DE OBJETOS
CUELLO X APARATOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O
ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pelvis) UTENSILIOS
SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
TÓRAX MATERIALES O SUSTANCIAS
MOVIMIENTO
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
ABDOMEN RADIACIONES
EXTREMA

AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye

superficies de tránsito y de trabajo,
MIEMBROS SUPERIORES x EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
muebles, tejados, en el exterior, interior o
subterráneos)

EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS

MANOS OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

MIEMBROS INFERIORES ANIMALES (Vivos o productos animales)

AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE OTRO. (Especifique)
PIES
DATOS
UBICACIONES MÚLTIPLES OTROS
LESIONES GENERALES U OTRAS

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O
HUBO PERSONAS QUE EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA
CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y SI NO
PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SIGUIENTE INFORMACIÓN:
por qué)
El trabajador de mantanimiento laboraba en el relleno de una APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
escalera de metal y quiso usar un taladro electrico de 1/4¨ el
CC CE UN TI PA
taladro tenia un cordon electrico de tres alambres . El cordon
de extension que iba desde el toma corriente era tambien de CARGO OFICIAL DE PINTURA No DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:
tres alambres, pero no tenia el largo suficiente. para conectar
el taladro al cordon de extension, el trabajador busco otro
FIRMA
cordon de extension mas corto en el deposito de
herramientas. cuando el trabajador empezo a taladrar fue APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
electrocutado CC CE UN TI PA
CARGO No
DECLARACIÓN

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Se realizo la investigacion del accidente de trabajo y se evidencia falta de coocimiento en electricidad del
asisente que hizo el cordon de extencion, se identifica falta de procedimientos de de reparacion y
mantenimiento de equipos, se evidencia la mala manipulacion del equipo debido a su falta de conocimientoal
realizar la actividad, teniendo en cuenta que la actividad no era propia de su labor.
 DESCRIPCION FOTOGRAFICA DEL EVENTO

Descripción del lugar donde el oficial se encontraba limpiando los marcos con remover
DISEÑO DE CAUSALIDAD DIAGRAMA ISHIKAWA
ANEXO 1. Análisis de causas inmediatas y causas básicas

ANALISIS DE CAUSAS NTC 3701

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Cod. 000 supervicion y liderazgo Cod: 108 Bajo tiempo de reaccion Cod:
insufuciente 401 Falta de Experiencia o Conocimiento
Cod 003 Delegacion Insuficiente Cod 403 Entrenamiento inicial Inadecuado
Inadecuada
Cod 004 Definir politicas, Cod 502 Practica Insuficiente
procedimientos, practicas o lineas de
accion inadecuadas
Cod. 010 Falta de conocimiento en el
trabajo
Cod 107 Evaluacion Insuficiente
respeto a los cambios que se
produjan
Cod 206 comunicacion Inadecuada
de la Informacion sobre aspectos de
Seguridad y Salud
Cod 508 Counicacion Inadecuada de
las Normas de Entrenamiento
Cod 606 Empleo del elemento por
personas no calificada
 IX. MEDIDAS DE INTERVENCION
TIPO DE CONTROL
(Señalar con una X en RESPONSABLE Y
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA RESPONSABLE Y FECHA INDICADORES DE
donde aplica) FECHA EJECUCION
DE CAUSAS DE VERIFICACION CONTROL
DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA HORA FIRMA
NOMBRE CARGO MUNICIPIO DIRECCION
DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
POR PARTE DE LA EMPRESA

MONICA LOPEZ INSPECTR SST ID 569569

REPRESENTANTE LEGAL MARTIN RICARDO ARDILA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL LICENCIA No. Expedida por FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
TRABAJO (SST)
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 METODOLOGIA DIAGRAMA ISHIKAWA PARA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES DE TRABAJO

CAUSAS BASICAS EFECTO

MAQUINA HOMBRE MATERIALES

Cod: 108 Bajo tiempo de reaccion

Cod: 401 Falta de Experiencia o
Conocimiento
No aplica Cod 403 Entrenamiento inicial
No aplica El trabajador de
mantanimiento laboraba
Inadecuado
en el relleno de una
Cod 502 escalera de metal y quiso
Practica Inadecuada . usar un taladro electrico
de 1/4¨ el taladro tenia
un cordon electrico de tres
alambres . El cordon de
extension que iba desde el
toma corriente era
tambien de tres alambres,
Cod. 000 supervicion y liderazgo pero no tenia el largo
insufuciente suficiente. para conectar
Cod 003 Delegacion Insuficiente el taladro al cordon de
Inadecuada extension, el trabajador
Cod 004 Definir politicas, procedimientos, busco otro cordon de
practicas o lineas de accion inadecuadas extension mas corto en el
Cod. 010 Falta de conocimiento en el deposito de herramientas.
trabajo cuando el trabajador
empezo a taladrar fue
Cod 107 Evaluacion Insuficiente respeto a No aplica No aplica electrocutado
los cambios que se produjan
Cod 206 comunicacion Inadecuada de la
Informacion sobre aspectos de Seguridad
y Salud
Cod 508 Counicacion Inadecuada de las
Normas de Entrenamiento
Cod 606 Empleo del elemento por
personas no calificada

METODO MANTENIMIENTO AMBIENTE DE TRABAJO

 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS
Accidente grave: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva”.
Accidente mortal: accidente que causa la muerte de la persona que sufrió el accidente.
Accidente leve: Accidente que genera menos de un día de incapacidad.
Incidente de trabajo: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos”.
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual se diligencia el formato, en el
orden en que se especifica (día, mes, año).
IDENTIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del empleador,
contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona
dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad que
puede actuar como empleador o contratante. Se marcará X en la casilla que corresponda.
Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales
corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser
diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o
contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General
de Riesgos laborales.
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra
inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del
empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica al
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o
número único de identificación personal, PA= pasaporte.
Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su
delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el
trabajador.
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de
trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de
actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos laborales.
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el
trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el
cual labora el trabajador.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual
labora el trabajador.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1)
planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Se entenderá como trabajador de
planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por
una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin
vínculo laboral. Se deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entenderá
como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de
trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de
documento que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía, CE=
cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes,
año).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.
Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que
sufrió el accidente de trabajo.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que
sufrió el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación
de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en que el
trabajador, que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador que
sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del
accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente
desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata
de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.
Afiliación a salud : Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el
accidente de trabajo.
Afiliación a pensiones: mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Afiliación a ARL: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el
empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se
reporta.
INFORMACIÒN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el
formato (día, mes, año).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y
minutos, (de 0 a 23 horas).
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así:

LU = Lunes
MA = Martes
MI = Miércoles
JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sábado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del
accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o
suplementario.
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el trabajador
realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir
el accidente.
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido
el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y aquellas que no
se encuentran
Causó en las
la muerte demás categorías
al trabajador: Marqueincluidas
con una en
X, este
(1) SIítem.
o (2) NO, según corresponda.
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente.
Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea cabecera
municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el
trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qué lugar, de los
listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el
formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, pero
coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias
primas, insumos, herramientas etc.
(2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso
productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones, locales de
aseo, andamios o grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.
(3) Áreas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan
actividades recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el
proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.

(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área
común. Se excluyen escaleras móviles.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo
o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o
aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.

(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye
despachos.
(8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están
dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o corredores,
escaleras, áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de
las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.
Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o
daño aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cuál
lesión sufrió el trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas),
las fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc.), las fracturas acompañadas de
lesiones internas o nerviosas.
Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las
cuales deberán indicarse en el ítem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida: Incluye cada
una de las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, de
ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el
ítem de herida.
Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos
internos, las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el ítem
correspondiente a fractura.
Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por
amputación = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej.: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los
mismos, a cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del
ojo.
Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión de uña
o de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en
órganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye
amputaciones traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida,
heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos).
Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no
venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o
herida en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o
severas en el ojo.
Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas
(colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales.
Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.

Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por
radiaciones (infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida.
Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por
el sol, los efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones
diferentes a quemaduras.
Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o
inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de animales
venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias
químicas y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.

Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos
del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la
altitud o de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean
consecuencia de otra lesión.

Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe o por
estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la atmósfera ambiental y
asfixia por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros
gases tóxicos.
Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente
eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (las
cuales deben ser incluidas como quemaduras).
Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas,
radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.
Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo
sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las
demás. Cuando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas es más
grave que las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesión que
cause mayor gravedad.
Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.
Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada por el
accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se
manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe marcar la casilla
correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato,
marque con una X en lesiones generales u otras, así como también se marcará esta casilla cuando se presenten
repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ej: envenenamiento), excepto cuando
repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones
en médula espinal en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión).

Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la cabeza y
cara. Excluye ojo.
Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la órbita y el nervio óptico.
Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales.
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), ubicaciones múltiples y
ubicaciones cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye tórax y abdomen.
Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
Abdomen: Incluye órganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, muñeca, ubicaciones múltiples o
no precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye muñeca o puño.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas.
Pies: Incluye dedos.
Ubicaciones múltiples: Esta casilla sólo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero
ninguna de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato
digestivo en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas.
Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el
momento del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una
X otro y escriba cuál fue el elemento con el que directamente se lesionó.
Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de
transmisión (tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el
trabajo del metal (tales como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras,
laminadoras), máquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de
moldurar, cepilladoras), máquinas agrícolas (tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las
minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil,
máquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.

Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de
transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc. equipos de
transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carretillas y
medios de transporte por cable.
Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos,
fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras móviles,
rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.
Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente,
canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem
aparatos.

Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y
otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el
interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y
de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación,
temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas,
fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o
elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o utensilios.

Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el
listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido
suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el
accidente.
Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual
sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida.
Si se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como
principal o de mayor gravedad.
Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades (tales
como pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo nivel.
Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de
mercancías), caídas de objetos en curso de manutención manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y golpes por
objetos móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que caen.
Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil, atrapada entre
dos objetos móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos,
empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente del
trabajo, exposición al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y
contacto con sustancias u objetos muy fríos.
Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad.
Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhalación,
ingestión o por absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye
también contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.
Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.
DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE
Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de
ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si es su labor habitual etc.).
Quién: quien es o son los accidentados
Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad
Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento
Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo
Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado.

Personas que presenciaron el accidente:

Colocar los nombres, apellidos y cédula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versión, con sus
respectiva firmas
OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ
PARITARIO

Adicionar observaciones o información adicional que sea útil para la investigación y análisis del accidente y que no se
encuentren en la descripción del accidente
DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Adicionar el método de análisis del accidente de trabajo
RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar
y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo
MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar el responsable y la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control
Colocar el responsable y la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar indicadores de control para verificar si la medida establecida fue efectiva o no.
PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria están: el representante legal, representante del
COPASST, jefe inmediato del accidentado y encargado del desarrollo del Sistema de Gestión en la Seguridad y Salud
en el trabajo. Cuando se considere grave o cause la muerte en la investigación debe participar un profesional con
licencia en SO y el encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar una
persona en la investigación y esta debe firmar.