Consento Peeling

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAMIENTO MEDIANTE PEELING QUÍMICO

Don / Doña:…………………………………………………………………………………...de………. años de edad,


(Nombre y apellidos)
con domicilio en……………………………………………………….………………...y RUT nº………………..…..

DECLARO
Que el/la Profesional………………………………………………………………………………................................
(Nombre y apellidos del Profesional)
me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO MEDIANTE PEELING
QUÍMICO.

1. El objetivo de la técnica es eliminar las capas más superficiales de la piel.

2. El tratamiento consiste en eliminar las capas más superficiales de la piel mediante la aplicación de un agente químico,
lo que se obtiene produciendo una ligera quemadura y su consecuente reepitelización. Pueden utilizarse diversos
agentes químicos como AHA, resorcina, ácido salicílico, entre otros.

3. La técnica está indicada en cicatrices superficiales, pigmentaciones, arrugas y cualquier proceso que afecte a la
epidermis. El Profesional me ha explicado que para obtener óptimos resultados se sugiere ser la repetición del
tratamiento cada 15-30 días según proceso de reepitelización de cada paciente. También me a explicado que según
patología de la piel a tratar las sesiones necesarias para un resultado optimo deberán ser de 4-6 sesiones.

4. Responsabilidades económicas: Previo al tratamiento, no olvide solicitar el presupuesto a su especialista. El costo del
tratamiento peeling tendrá un costo de $35.000- $45.000 cada sesión. Esto dependerá del tipo de peeling, insumos
utilizados, clínica de cada paciente y lejanía del domicilio.

5. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse
efectos secundarios, como ardor, escozor, escarchado, eritema, descamación, erupciones acneiformes, hiper o
hipopigmentaciones en la zona tratada.

El Profesional me ha advertido, prohibiéndome expresamente, que no debo exponerme al sol después de cada sesión,
así como el uso obligatorio de Protector solar diario durante el tratamiento y después del tratamiento.

También me ha advertido el Profesional que es importante conocer mis antecedentes personales de posible alergia a
medicamentos, medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de
queloides o cualquier otra circunstancia. Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis
circunstancias personales, estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc. Son:
………………………………………………………………………

5- Son contraindicaciones y por ende, deben ser excluidos del tratamiento: pacientes con tratamiento contra el acné
(roacutan, isotretinoína los últimos 6-3 meses o con previa autorización médica) embarazo y periodo de lactancia,
pacientes con algún tratamiento hormonal, pacientes con tratamiento en curso, heridas o infecciones de la piel(esperar
que sanen completamente para poder realizar el tratamiento) zona a tratar estados febriles ,medicamentos
fotosensibilizantes, problemas de cicatrización, descamación de la piel, historia de herpes, intervenciones quirúrgicas en
zona a tratar, verrugas planas, dermatitis seborreica, procesos inflamatorios, exposición solar intensa reciente o futura
cercana.

6. En mi caso particular, se ha considerado que éste es el tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras
alternativas que estarían indicadas en otro caso y que he tenido la oportunidad de comentar con el Profesional.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y que el Profesional que me
ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar del
consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento. Confirmo que la información que he facilitado es verdadera y correcta y que he
leído, comprendido y aceptado la información mencionada más arriba. Aquí, eximo al personal aplicador y al fabricante
del producto de cualquier reclamación y en tales condiciones

7- Dentro de los riesgos de peeling químico se debe considerar cambios en; cicatrices: generalmente se puede localizar
en la parte inferior del rostro, costras y escamas: pueden aparecer durante el proceso de recuperación; se suelen caer
pasado el tiempo de reposo. pérdida de sensibilidad, atrofia cutánea, eritema prolongado o prurito, cambios en la textura
de la piel, hinchazón edema especialmente alrededor de los ojos.
Consiento

Que se me realice el TRATAMIENTO MEDIANTE PEELING QUÍMICO.

En……………………………………………………………………………………………………................................
(Lugar y Fecha)
Firma : El/la Profesional Firma : El/ la Paciente

También podría gustarte