Ventilación Apneica

+Model
ACCI-226; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019;xxx(xx):xxx---xxx
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Oxigenación apneica en el paciente crítico: desde la

fisiología hasta la controversia
Ana María Ángel Isaza a,∗ y Luis Alfonso Bustamante Cristancho b
a
Medicina de Emergencias, Universidad Icesi, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
b
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
Recibido el 21 de febrero de 2019; aceptado el 18 de septiembre de 2019
PALABRAS CLAVE Resumen Los pacientes críticamente enfermos sufren desaturación arterial e hipoxemia
Apnea; durante la intubación orotraqueal más rápidamente que los pacientes sanos, lo que los pone
Intubación en riesgo de inestabilidad hemodinámica y de muerte. La oxigenación apneica mejora la satu-
intratraqueal; ración de oxígeno y prolonga la duración de la apnea segura en anestesia; sin embargo, existe
Respiración artificial; controversia sobre su efectividad en el paciente críticamente enfermo. Se realizó una revisión
Terapia por no sistemática de la literatura incluida en las bases de datos PubMed, EBSCO, Medline, SciELO y
inhalación de Scopus. Aunque desde la fisiología respiratoria esta intervención parezca una alternativa para
oxígeno; reducir los episodios de hipoxemia grave durante la intubación, pocos estudios clínicos la res-
Hipoxia paldan. Su uso no resulta en menores tasas de desaturación crítica, de éxito de la intubación
sin hipoxemia, eventos adversos, días de hospitalización ni de mortalidad. A la luz de la evi-
dencia actual, no hay información suficiente para recomendar la oxigenación apneica durante
la intubación en el paciente crítico.
© 2019 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Apnoeic oxygenation in the critically ill patient: From physiology to controversy
Apnoea;
Intratracheal Abstract Critically ill patients suffer arterial desaturation more rapidly than healthy patients
intubation; during intubation and the resulting hypoxaemia has been shown to put patients at risk of
Artificial respiration; haemodynamic instability and death. Apnoeic oxygenation improves oxygen saturation and
Oxygen inhalation prolongs the duration of safe apnoea in anaesthesia. There is controversy around its useful-
therapy; ness and efficiency in critically ill patients. A non-structured search was carried out in PubMed,
Hypoxia EBSCO, Medline, SciELO, and Scopus databases. Although this intervention can be seen as an
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (A.M. Ángel Isaza).
https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.09.003
0122-7262/© 2019 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Cómo citar este artículo: Ángel Isaza AM, Bustamante Cristancho LA. Oxigenación apneica en el paciente crítico: desde
la fisiología hasta la controversia. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.09.003
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2 A.M. Ángel Isaza, L.A. Bustamante Cristancho
alternative method to reduce episodes of severe hypoxaemia during intubation, few clinical stu-
dies support its routine use. Apnoeic oxygenation did not lead to any differences in desaturation
rates, intubation success without hypoxaemia, adverse events, days of hospital admission, and
mortality. Apnoeic oxygenation in the critically ill patient did not prevent oxygen desaturation.
Its routine use cannot be recommended.
© 2019 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción en la intubación. Este método ha sido propuesto como una

posible solución para prevenir la hipoxemia en intubaciones
El paciente crítico tiene un mayor riesgo de presentar urgentes y de pacientes críticos.
desaturación e hipoxemia durante la intubación orotraqueal La oxigenación apneica mejora la saturación de oxígeno
debido a uno o varios factores, como capacidad residual y prolonga la duración de la apnea segura en anestesia25-29 ;
funcional baja, mayor gradiente alveolar arterial y reque- sin embargo, existe controversia sobre su efectividad en el
rimientos metabólicos más altos1-3 . contexto del paciente agudo y críticamente enfermo.
La hipoxemia se define como una presión parcial de El objetivo de esta revisión no sistemática de la literatura
oxígeno arterial (PaO2 ) inferior a 80 mmHg o como una es analizar la evidencia disponible sobre la efectividad de
saturación arterial de oxígeno (SpO2 ) inferior al 93%1 . Tradi- la oxigenación apneica en pacientes con intubación orotra-
cionalmente la desaturación es definida como una reducción queal de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y del servicio
en la SpO2 < 90% o como cualquier disminución desde una de urgencias.
línea base de SpO2 < 90%4 . La desaturación hasta la hipoxe-
mia durante una secuencia rápida de intubación ocurre en Metodología
el 10-27% de los pacientes en urgencias5-8 .
Una SpO2 < 80% se considera una reducción crítica en Se realizó una búsqueda preliminar en las bases de datos
la saturación de oxígeno. La incidencia durante la intu- de PubMed, EBSCO, Medline, SciELO y Scopus hasta julio
bación varía del 2 al 28%8-13 y una SpO2 < 70% en ese de 2018, sin distinción de idioma ni límite de tiempo,
contexto es un factor de riesgo para inestabilidad hemodi- con los siguientes términos: «apnea» [MeSH]; «critical
námica, arritmias cardiacas y muerte7,14,15 . Se ha reportado care» [MeSH]; «hypoxia» [MeSH]; «intratracheal intubation»
la ocurrencia de bradicardia en el 90% de los pacientes con [MeSH]; «oxygen inhalation therapy/methods» [MeSH];
SpO2 por debajo del 70% y la mitad de ellos culminan en paro «emergency service, hospital» [MeSH]; hypoxia/prevention
cardiorrespiratorio7 . & control» [MeSH]. Se escogieron artículos originales y
La tasa de desaturación es mayor en pacientes con valo- metaanálisis que determinaran la eficacia de la oxigena-
res de SpO2 < 93% al inicio del procedimiento5,14 y en ción apneica durante la intubación en los pacientes en UCI
pacientes que requieren más de un intento de intubación5 . y urgencias.
Con más de 2 intentos de intubación la incidencia de hipoxe-
mia aumenta del 10,5 al 70% (RR 9,0; IC 95%: 4,2-15,9) y la ¿Cuál es el principio fisiológico de la oxigenación
de hipoxemia grave del 1,9 al 28% (RR 14; IC 95%: 7,36-24,3);
apneica?
así mismo, el riesgo de paro cardiorrespiratorio aumenta (RR
7,0; IC 95%: 2,39-9,87)16 .
Si la vía aérea es permeable, aun en ausencia de expan-
La incidencia de paro cardiorrespiratorio durante la intu-
sión pulmonar, el oxígeno pasará por la nasofaringe hasta
bación de urgencia es baja, al oscilar entre el 0,4 y el
los alvéolos y de ahí irá a la circulación (aproximada-
3%13,14,16-21 ; la muerte durante el procedimiento ocurre en
mente 250 mL/min de oxígeno). Debido a la alta afinidad
alrededor del 0,7%7 .
del dióxido de carbono por la hemoglobina y a un sistema
La preoxigenación es el método tradicional usado para
amortiguador efectivo, el volumen de dióxido de carbono
evitar la hipoxemia durante la intubación orotraqueal22,23 .
que retorna al alvéolo desde el torrente sanguíneo es
Su objetivo es sustituir el nitrógeno de la capacidad resi-
menor (aproximadamente 10-20 mL/min) que el volumen de
dual funcional por oxígeno, prolongando el tiempo de apnea
oxígeno eliminado. Como resultado, la presión alveolar dis-
segura durante la intubación22 . En el paciente crítico, las
minuye y genera un gradiente de presión que ocasiona flujo
anormalidades fisiológicas agudas hacen que la preoxige-
neto de gas (aproximadamente 240 mL/min) desde la naso-
nación sea menos efectiva23 y, con frecuencia, insuficiente
faringe hacia el alvéolo1,22,30-32 . Este flujo de gas fue llamado
para prevenir la desaturación durante el periodo de apnea24 .
inicialmente respiración por difusión33 y, más adelante,
La oxigenación apneica consiste en la administración de
oxigenación apneica34 . En 1959 este concepto permitió la
oxígeno suplementario de forma continua en la vía aérea
oxigenación durante las broncoscopias, sin necesidad de
del paciente durante el periodo de apnea (laringoscopia)
interrupciones para ventilar al paciente35,36 . En 1978 se
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Oxigenación apneica en el paciente crítico 3
propuso su uso durante la prueba de apnea para el diagnós- tener una saturación de oxígeno <90% durante la intubación
tico de muerte cerebral. Para esta época se habían logrado (OR ajustado 0,20; IC 95%: 0,07-0,60).
avances importantes en el trasplante de órganos y se temía Los resultados de estos estudios observacionales realiza-
que el periodo de apnea de la prueba produjera lesión isqué- dos fuera de la sala de cirugía indicaban que el uso de la
mica a los órganos potencialmente trasplantables37,38 . La oxigenación apneica tenía el potencial de disminuir la inci-
solución a esto fue la oxigenación apneica, con lo que se dencia de hipoxemia durante la intubación. Sin embargo, los
logró mantener una adecuada PaO2 durante la prueba, sin desenlaces estudiados eran de limitada relevancia, puesto
deterioro circulatorio ni hipoxia tisular38 . que ninguno evaluaba el impacto clínico de dicha desatura-
ción.
¿Es la oxigenación apneica útil para reducir la
hipoxemia durante la intubación orotraqueal Oxigenación apneica con flujos bajos vs. flujos
en paciente crítico? altos (50-60 L/min)
Debido a los buenos resultados reportados con la oxigena- Montanes et al.44 realizaron un estudio prospectivo cua-
ción apneica en el contexto de intubación orotraqueal en siexperimental para determinar si la cánula de alto flujo
pacientes en anestesia general electiva usando cánula nasal (CNAF) podía mejorar la preoxigenación y reducir la hipo-
con flujos de oxígeno entre 3-5 L/min25-29,39 , se planteó la xemia durante la intubación, en comparación con la MNR.
posibilidad de su uso en otras situaciones. El desenlace primario fue una SpO2 más baja durante la
En la tabla 1 se incluyen las características y los resul- intubación. Se incluyó a 101 pacientes de UCI y se excluyó
tados de los principales estudios de pacientes en UCI y a aquellos que recibían previamente oxígeno por CNAF y
urgencias. ventilación mecánica no invasiva. En el periodo control, la
preoxigenación se hizo usando la MNR un mínimo de 3 min
Oxigenación apneica con flujos bajos (15 L/min antes de la intubación con flujo de oxígeno de 15 L/min;
o menos) además, se administró oxígeno a través de un catéter naso-
faríngeo a un flujo de 6 L/min durante el periodo de apnea.
En el siguiente periodo, se usó una CNAF por mínimo 3 min
Wimalasena et al.40 realizaron un estudio de diseño
antes de la intubación, a un flujo de 60 L/min y FIO2 de
antes/después con 728 pacientes, para evaluar si la
1,0, y la cánula se mantuvo durante la intubación. La dis-
introducción de la oxigenación apneica en intubación de
minución en la SpO2 durante la intubación fue mayor en el
secuencia rápida se asociaba con menor desaturación
grupo de MNR (MNR: 94% [83-98,5] vs. CNAF: 100% [95-100];
durante la intubación. La preoxigenación se realizó con bolsa
p < 0,0001). Después de ajustar por covariables, la diferen-
con reservorio o máscara válvula bolsa (BVM), con flujo de
cia siguió siendo importante (94 vs. 99; diferencia = 5% [1-9];
oxígeno a 5-15 L/min. Después de la inducción, el flujo de
p = 0,007) y la incidencia de SpO2 < 80% durante el procedi-
oxígeno se incrementaba a 15 L/min hasta la intubación.
miento fue significativamente menor en el grupo CNAF (2
Como resultado, la oxigenación apneica disminuyó la tasa
frente al 14%; p = 0,03).
de desaturación del 22,6 al 16,5% (diferencia = 6,1%; IC 95%:
Cabe resaltar que en este estudio ambos grupos recibie-
0,2-11,2%; p < 0,0000001).
ron oxigenación apneica y diferían el método para aportar
A diferencia del resultado anterior, Riyapan et al.41 , en un
el oxígeno y el flujo administrado. Adicionalmente se encon-
estudio observacional con 93 pacientes, evaluaron la efecti-
tró una mayor saturación de oxígeno durante la intubación
vidad de la oxigenación apneica (cánula nasal de alto flujo a
cuando se cambió a la técnica de oxigenación apneica con
15 L/min) para prevenir la hipoxemia durante la intubación,
flujo de 6 a 60 L/min. Después de estos resultados, ningún
sin encontrar diferencias entre los grupos (intervención:
otro estudio en pacientes de cuidado crítico ha usado la oxi-
17,2%; control: 21,9%; p = 0,78).
genación apneica con flujos de oxígeno menores a 6 L/min.
Sakles et al.42 realizaron un estudio de cohorte pros-
pectivo con 635 pacientes que requerían intubación en
urgencias. El desenlace primario fue el éxito de la intu- Oxigenación apneica con flujos altos (50-60 L/min)
bación en el primer intento, sin que la SpO2 descendiera
a <90%. La técnica de oxigenación consistía en la coloca- Vourc’h?et al.45 llevaron a cabo un ensayo clínico con-
ción de una cánula nasal estándar con flujo de 5-15 L/min trolado (ECC) aleatorizado y multicéntrico (PREOXYFLOW
o >15 L/min; después colocaban una máscara de no reinha- trial), para evaluar el impacto de la preoxigenación con
lación (MNR) a 15 L/min y 3 min más tarde administraban 2 dispositivos diferentes, con y sin uso de oxigenación
los medicamentos para la intubación. Cuando se producía la apneica. Incluyó a 124 pacientes en falla respiratoria hipo-
parálisis, retiraban la mascarilla facial y dejaban la cánula xémica que requerían intubación orotraqueal, los cuales
nasal. El desenlace primario fue del 82,1% y del 69% en la debían tener una PAFI (PaO2 /FIO2 ) < 300 mmHg, frecuen-
cohorte de oxigenación apneica y el grupo control, respec- cia respiratoria de al menos 30 rpm y requerir una FIO2
tivamente (diferencia = 13,1%; IC 95%: 6,2% a 19,9%). En la de al menos el 50% para obtener una SpO2 del 90%. En
regresión logística, el uso de la oxigenación apneica se aso- el grupo de intervención los pacientes fueron preoxigena-
ció con mayor probabilidad de éxito de la intubación sin dos 4 minutos con CNAF a 60 L/min, con FIO2 de 1,0, y la
desaturación (OR ajustado = 2,2; IC 95%: 1,5 a 3,3). cánula se mantuvo tras la inducción (oxigenación apneica).
Los mismos autores43 analizaron pacientes con hemorra- En el grupo control la preoxigenación se mantuvo 4 minutos
gia intracerebral y encontraron que quienes recibieron con máscara facial, a un flujo de oxígeno de 15 L/min. En
oxigenación apneica presentaban menos probabilidades de este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente
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ACCI-226; No. of Pages 11

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Tabla 1 Principales estudios en UCI y Urgencias

Autor (año) Tipo de estudio Pacientes Preoxigenación Grupo de Grupo de control Resultados
Sitio (número de intervención
pacientes)
Wimalasena Cohorte, Edad 45 años BVM: reservorio flujo Posinducción flujo 0 L/min La oxigenación apneica disminuyó la tasa de
et al.40 (2015) retrospectivo 60% eran de de O2 a 15 L/min de O2 a 15 L/min desaturación de 22,6% a 16,5% (diferencia de
EM (728) trauma 6,1%; IC 95%: 0,2-11-2)
ARTICLE IN PRESS
Dyett et al.54 Observacional Vía aérea urgente CNAF 0 L/min CNAF 15 L/min Reducción de la hipoxemia
(2015) prospectivo por falla (0 vs. 16,7%) p = 0,016
EM (139) respiratoria
Miguel-Montanes Cuasiexperimental, Edad 60 años (Antes) MNR (Después) (Antes) Menor disminución de SpO2 . Antes: (RIQ%) 94
et al.44 (2015) diseño flujo de O2 15 L/min La CNAF Antes de la IOT se (83-98,5); después: (RIQ%) 100 (95-100);
UCI antes/después SAPS II 4-47 (Después) CNAF continuaba puesta retiraba la MNR y p < 0,0001 e hipoxemia severa durante IOT en
(101) Causa principal de flujo de O2 60 L/min durante la apnea se colocaba O2 por el grupo de oxigenación apneica con CNAF
IOT: choque y FIO2 de 1,0 cánula a 6 L/min a (SpO2 < 80%) durante IOT:
alteración de la través de catéter (antes: 14%; después: 2%; p = 0,03)
consciencia nasofaríngeo Paro cardiorrespiratorio: (antes: n = 1;
durante la apnea después: n = 0; p = 0,31)
Arritmias sostenidas (antes: n = 1; después:
n = 0; p = 0,31)
A.M. Ángel Isaza, L.A. Bustamante Cristancho

Mortalidad: (antes: n = 8; después: n = 7;
p = 0,75)
Riyapan et al.41 Cohorte, Edad 45 años CNAF 15 L/min y BVM CNAF 15 L/min 0 L/min No diferencias en la hipoxemia severa
(2016) retrospectivo La mayoría con si lo requerían (intervención 17,2% y control 21,9%; p = 0,78)
EM (93) TCE
Kim et al.53 (2016) Observacional Edad 72 años MNR 15 L/min + NINPPV FIO2 de 0 L/min Aumento de la SpO2 a 100% previo inicio de la
EM prospectivo (30) SAPS II 49 NINPPV FIO2 de 1,0 y 1,0 flujo de O2 50 inducción, y se mantuvo en 97% en el grupo de
Causa principal de flujo O2 50 L/min L/min oxigenación apneica (p < 0,001)
IOT: neumonía
Oxigenación apneica en el paciente crítico

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Tabla 1 (Continuación)
pacientes)
Sakles et al.42 Cohorte, Edad 50 años Cánula estándar 5-15 Cánula l estándar 0 L/min Éxito en IOT en primer intento sin que SpO2
(2016) prospectivo Algunos recibieron L/min o > 15 L/min y 5-15 L/min o > 15 < 90% fuera mayor en el grupo de oxigenación
EM (635) soporte previo con luego se coloca una L/min apneica
BiPAP MNR a 15 L/min (82,1 vs. 69%; diferencia = 13,1%; IC 95%:
durante 3 min 6,2-19,9)
Sakles et al.43 Cohorte, Adultos con Cánula nasal estándar Cánula nasal 0 L/min Menor incidencia de SpO2 < 90% con
(2016) prospectivo hemorragia 5-15 L/min o >15 estándar 5-15 oxigenación apneica
ARTICLE IN PRESS
EM (127) intracerebral, la L/min y luego se L/min o > 15 L/min (7% grupo de oxigenación vs. 29% control)
mayoría por coloca una MNR a 15
trauma L/min durante 3 min
Besnier et al.47 Cohorte, Edad 61 años CNAF > 3 min 50 0 L/min CNAF 50 L/min Sin diferencias significativas en cuanto a SpO2
(2016) prospectivo Falla respiratoria L/min más bajo durante IOT
UCI (52) aguda VMNI > 3 min FIO2 de
1,0
Vourch et al.45 ECC Edad 63 años CNAF a 60 L/min FIO2 0 L/min CNAF 60 L/min La oxigenación apneica no redujo la
(2015) (119) SAPS II 51-54 de 1,0 por 4 min desaturación ni la hipoxemia severa
UCI Causa principal de Control: máscara (cánula 6,5% vs. control 3,5%; p = 0,49)
IOT: neumonía facial 15 L/min por 4 Sin diferencias en intubación difícil: (cánula
Algunos recibieron min 1,6 vs. 7,1%; p = 0,18)
VMNI o CNAF 1 h Días sin VMI (p = 0,09)
antes de inclusión Mortalidad (p = 0,46)
SpO2 < 80% CNAF 25.8% control 22,3% p = 0,70
Ninguno murió
Jaber et al.12 ECC Edad 61 años CNAF a 60 L/min FIO2 Se dejaba la CNAF CNAF 60 L/min Menores SpO2 durante IOT en el grupo
(2016) (47) SAPS II 49 1,0 por 4 min + VMNI pero sin flujo de intervención
UCI Causa principal de Control: VMNI por 4 oxígeno (intervención: 100% [95-100] vs. control 96%
IOT: neumonía min [92-99]; p = 0,029)
Algunos recibieron Sin diferencias en la incidencia de hipoxemia
VMNI, crítica
CNAF, máscara (intervención 4% vs. control 21%; p = 0,098)
facial 1 h antes de Sin diferencias en días de UCI (17 vs. 14;
inclusión p = 0,245); VMI (77; 42-116; p = 0,846),
mortalidad (68 vs. 62%; p = 0,686)
Arritmias (4 vs. 4%; p = 1,0); paro 0%; IOT difícil
(8 vs. 4%; p = 0,57)
5
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Tabla 1 (Continuación)
pacientes)
Simon et al.11 ECC Edad 58 años BVM sin PEEP 10 CNAF 50 L/min 0 L/min Sin diferencias significativas respecto a la SpO2
(2016) (40) SAPS II 37 L/min o CNAF 50 más baja durante IOT (CNAF 89 vs. control
UCI Algunos recibieron L/min FIO2 de 1,0 86%; p = 0,56)
VMNI, CNAF, CNAF, solo mejoría en el grupo que recibía O2
máscara facial 1 h por cánula previamente (95 a 99%; p = 0,007)
ARTICLE IN PRESS
antes de inclusión
Semler et al.10 ECC Edad 60 años Según criterio del 0 L/min CNAF 15 L/min La oxigenación apneica no aumentó la menor
(2016) (150) APACHE II 22 clínico FIO2 de 1,0 SpO2 durante IOT
UCI Causa principal de BVM con PEEP (92% [RIQ 84-99] vs. 90 [RIQ 80-96]; p = 0,16)
IOT: falla MNR Sin diferencias significativas en cuanto a
respiratoria BiPAP hipoxemia severa usual (47 vs. intervención
Cánula nasal estándar 44%; p = 0,87)
Sin diferencias significativas en:
IOT exitosa al primer intento (67,1 vs. 67%;
p = 0,96)
Tiempo desde inducción hasta intubación:
usual 150 (RIQ: 102-245) vs. 132 (RIQ 88-205);
p = 0,31)
Días VMI: p = 0,73
A.M. Ángel Isaza, L.A. Bustamante Cristancho

Días UC: p = 0,24
Mortalidad intrahospitalaria: p = 0,10
Caputo et al.8 ECC Edad 55 años 3 min con BMV, MNR, 0 L/min CNAF 15 L/min Sin diferencias en SpO2 más baja (92; IC 95%:
(2017) (206) Causa principal de BiPAP con FIO2 de 1,0 91-93 en AO vs. 93; IC 95%: 92-94 en la UCI;
EM IOT: pulmonar p = 0,11), ni en incidencia de hipoxemia severa
Sin diferencias en mortalidad
La edad hace referencia a edad media.
BiPAP: sistema de presión positiva; BVM: máscara válvula bolsa; CNAF: cánula de alto flujo; ECC: ensayo clínico controlado; EM: urgencias/emergencias; FIO2 : fracción inspirada de oxígeno;
IOT: intubación orotraqueal; L/min: litros por minuto; min: minutos; MNR: máscara de no reinhalación; NINPPV: ventilación con presión positiva intermitente nasal; PAFI: PaO2 /FIO2 ; PEEP:
presión positiva al final de la espiración; RIQ: rango intercuartil; SAPS II: puntaje fisiológico agudo simplificado; SIR: secuencia de intubación rápida; TCE: traumatismo craneoencefálico;
UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
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significativas entre los grupos respecto a la menor SpO2 FIO2 , menor SpO2 en la inducción, menor PAFI en las 6 horas
(CNAF SpO2 más baja: 91,5% [80-96] vs. máscara facial SpO2 previas a la intubación, mayor índice de masa corporal, intu-
más baja: 89,5% [81-95]; p = 0,44). Después, los autores bación difícil o mayor duración de la laringoscopia).
efectuaron un análisis teniendo en cuenta la gravedad de Algunos aspectos para tener en cuenta son: 1) el estudio
la falla respiratoria y ajustando la PAFI de los pacientes y la fue realizado en una sola UCI médica; 2) el flujo adminis-
SpO2 al momento de la inclusión, al inicio del procedimiento trado por la cánula era de 15 L/min y no de 60 L/min como
y al final de la preoxigenación. Ninguno de los análisis mostró en los estudios previos y, sin embargo, los autores mencio-
diferencias entre los grupos. nan la baja probabilidad de que una tasa mayor de flujo
Posteriormente, Simon et al.11 realizaron un ensayo clí- de oxígeno mejorara los resultados, además de que en el
nico aleatorizado en el que compararon la preoxigenación y PREOXYFLOW45 , en el que se administró un flujo de 60 L/min
oxigenación apneica con CNAF (flujo de oxígeno de 50 L/min de oxígeno, ello no impactó en la SpO2 cuando se comparó
y FiO2 de 1,0) vs. BVM (flujo de oxígeno de 10 L/min), con ningún aporte de oxígeno durante la laringoscopia; 3)
en 40 adultos de UCI con falla respiratoria hipoxémica sin entre los criterios de exclusión estaban los pacientes que
predictores de vía aérea difícil. La SpO2 más baja durante requerían intubación urgente pero no se alcanzaba a alea-
la intubación fue del 89% ± 18% en el grupo CNAF y del torizarlos y los que el médico consideraba que requerían un
86% ± 11% en el grupo BVM (p = 0,56). El 25% de los pacien- enfoque específico de oxigenación, por lo que se excluyó a
tes en ambos grupos tuvieron una SpO2 < 80% durante la los pacientes más enfermos.
intubación. Con posterioridad, Caputo et al.8 publicaron en 2017 el
Jaber et al.12 publicaron el ensayo clínico OPTINIV, que estudio ENDAO (Emergency Department use of Apneic Oxy-
incluyó a 40 pacientes de UCI con insuficiencia respirato- genation vs. usual care during rapid sequence intubation),
ria hipoxémica, a fin de comparar la preoxigenación con el primer ECC aleatorizado para determinar si la administra-
ventilación mecánica no invasiva y sin oxigenación apneica ción de la oxigenación apneica (CNAF > 15 L/min) aumentaba
contra la CNAF (flujo de 60 L/min, FiO2 de 1,0), dejando la la SpO2 más baja durante la intubación, en comparación con
cánula durante el periodo de apnea. El objetivo era evaluar la atención usual en pacientes de urgencias. El diseño del
la reducción de hipoxemia grave durante el procedimiento estudio difiere del FELLOW en que todos los pacientes reci-
y el desenlace primario fue la menor SpO2 durante este. La bieron preoxigenación (3 min con BMV, MNR o sistema de
SpO2 fue más alta en el grupo de intervención que en el grupo presión positiva [BiPAP] con FIO2 de 1,0), a fin de minimi-
control (100% [95-100] vs. 96% [92-99]; p = 0,029), pero con zar el impacto de la falta de desnitrogenación en el tiempo
intervalos de confianza que se sobreponen. Un paciente del de apnea. El desenlace primario fue el mismo del estudio
grupo de intervención en el análisis por intención de tra- anterior. Se incluyó a 206 pacientes y aproximadamente el
tar (p = 0,098) y ningún paciente en el análisis por protocolo 60% de ellos fueron intubados por causa pulmonar. No se
presentó SpO2 < 80%, en comparación con 5 pacientes (21%) encontraron diferencias en la SpO2 más baja (intervención
del grupo control en el análisis por protocolo (p = 0,050). La 92%; IC 95%: 91-93 vs. control 93%; IC 95%: 92-94; p = 0,11),
disminución del 100 al 96% en la SpO2 durante la intubación ni diferencias en la hipoxemia grave (SpO2 < 80%) entre los
no fue clínicamente significativa, ni tampoco la reducción grupos.
de la hipoxemia grave en el análisis por intención de tratar.
Lo que reporta hasta ahora la metasíntesis de la

¿Qué reportan los estudios más recientes del tema? literatura
Dada la controversia sobre la utilidad de la oxigenación Binks et al.46 realizaron en 2017 una revisión sistemática
apneica en la mencionada población, Semler et al.10 publi- de la literatura y un metaanálisis a fin de determinar la
caron en 2016 el estudio FELLOW (Facilitating EndotracheaL eficacia de la oxigenación apneica para reducir la hipoxe-
intubation by Laryngoscopy technique?and apneic Oxygena- mia durante la intubación en pacientes de UCI con falla
tion Within the intensive care unit), hasta la fecha el más respiratoria aguda. Incluyeron 6 estudios con 518 pacientes,
grande y primer ECC pragmático que evalúa la oxigenación 4 de ellos ECC y 2 observacionales prospectivos. En 5 estudios
apneica con CNAF (flujo de oxígeno de 15 L/min; FiO2 de usaron CNAF con flujo de 60 L/min, y en el restante de
1,0) vs. el manejo usual (sin oxígeno suplementario durante 15 L/min.
la laringoscopia) en 150 pacientes. El desenlace primario Se incluyeron los estudios de Besnier et al.47 y Monta-
fue la SpO2 más baja de oxígeno desde la inducción hasta nes et al.44 , cuyos diseños fueron evaluados como de baja
2 minutos después de finalizar la intubación. Los datos fue- calidad. Los autores realizaron un análisis por subgrupos solo
ron obtenidos por personal que desconocía la hipótesis del con los estudios de alta calidad. Se incluyeron 4 ECC (n = 353)
estudio y no estaba involucrado en el procedimiento. No para determinar la SpO2 más baja durante la intubación.
hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a Se encontró que la oxigenación apneica redujo significati-
la SpO2 más baja durante la intubación (92% [IQR 84-99%] vamente la hipoxemia (la SpO2 aumentó en 2,83%; IC 95%:
vs. 90% [IQR 80-96%]; p = 0,16) ni en cuanto a la proporción 2,28-3,38; p < 0,01; I2 = 0%). La incidencia de desaturación
de pacientes que presentaron SpO2 < 90% (44,7% vs. 47,2%; crítica con oxigenación apneica no evidenció una mejoría
p = 0,87), SpO2 < 80% (15,8% vs. 25%; p = 0,22) entre el grupo significativa (RR 0,69; IC 95%: 0,48-1,00; p = 0,05; I2 = 21%)46 .
que recibió la oxigenación apneica y el del cuidado usual, En un metaanálisis, los mismos autores48 tomaron
respectivamente. La oxigenación apneica tampoco fue sig- 6 estudios realizados en urgencias y encontraron que cuando
nificativamente más efectiva para pacientes con un mayor se utilizó oxigenación apneica hubo una reducción en el
riesgo de hipoxemia (pacientes con mayor requerimiento de riesgo de desaturación (RR 0,76; IC 95%: 0,60-0,90; p = 0,002;
+Model
I2 = 80%) y de desaturación crítica (RR 0,51; IC 95%: 0,30- heterogeneidad reportada era que se incluyeran las diferen-
0,87; p = 0,01; I2 = 43%). tes técnicas bajo un mismo término general: «oxigenación
Russotto et al.49 evaluaron en 2017 los métodos de apneica». Además, la definición de hipoxemia utilizada no
soporte respiratorio (CNAF, VMNI, presión positiva conti- coincide con la definición más común. Esto conduce a que
nua en la vía aérea) usados en pacientes críticos durante sea más probable encontrar un resultado positivo aunque
la intubación. El desenlace primario fue la SpO2 más baja clínicamente intrascendente52 .
durante la intubación. En el análisis incluyeron 4 ECC, 2 de Los resultados publicados hasta la fecha en pacientes
los cuales son los estudios más amplios en el tema: los de adultos de cuidado intensivo y urgencias permiten concluir
Caputo et al.8 y Semler et al.10 . En 3 de los estudios se usó que, en aquellos que reciben una adecuada preoxigenación,
CNAF y en uno se usó una cánula estándar. Los resultados la oxigenación apneica es una intervención innecesaria. Si
mostraron tendencia hacia una menor SpO2 en los pacien- bien podría tener cierta eficacia para aumentar la SpO2
tes que recibieron oxigenación apneica, comparados con el más baja durante la intubación, no logra reducir la inci-
grupo control (diferencia media = 2,31%; IC 95%: 0,42-4,20; dencia de desaturación crítica, que es la causante de
p = 0,02; I2 = 0%). En el análisis de la incidencia de hipoxemia los eventos adversos. A la luz de la evidencia actual, no
grave no encontraron diferencias estadísticamente significa- se puede recomendar su uso rutinario en estos pacientes
tivas entre los grupos (RR 0,82; IC 95%: 0,55-1,22; p = 0,32; para mejorar los desenlaces clínicamente relevantes o de
I2 = 0%). Los autores realizaron un análisis de subgrupos con peso.
los estudios que incluyeron el uso de CNAF para adminis-
trar la oxigenación apneica. Compararon un flujo de oxígeno
de 50 vs. 60 L/min y no observaron diferencias significati-
¿La oxigenación apneica impacta en mortalidad,
vas (diferencia media = 2,08%; IC 95%: 0,11-4,26; p = 0,06; días de ventilación mecánica invasiva y duración
I2 = 0%). de la estancia en unidad de cuidados intensivos?
Pavlov et al.9 también en 2017 realizaron un metaanálisis
para determinar el efecto de la oxigenación apneica en la En el metaanálisis publicado por Binks et al.46 , 3 ensayos
incidencia de hipoxemia durante la intubación emergente. clínicos10,12,45 y un estudio cuasiexperimental44 informaron
Incluyeron 4 ensayos clínicos cuyo principal objetivo era con- de datos sobre mortalidad; por su parte, 2 ECC informaron
seguir la mediana o media de la menor SpO2 durante la sobre datos de días de ventilación mecánica invasiva10,12 y
intubación. Los autores decidieron no computar estos valo- estancia en UCI10,45 .
res de estadística descriptiva, pues consideraron que el valor Ninguno de los 4 estudios individuales mostró un efecto
de la SpO2 del grupo entero no reflejaba la proporción de estadísticamente significativo en la mortalidad. Se observó
pacientes que experimentaban hipoxemia durante la intu- una tendencia hacia su reducción en el grupo que recibió
bación y, por otra parte, más de la mitad de los pacientes oxigenación apneica y, sin embargo, la diferencia no fue
incluidos no experimentaron hipoxemia10,14,15 . En 6 estudios, estadísticamente significativa (RR 0,77; IC 95%: 0,59-1,03;
la hipoxemia clínicamente significativa fue definida como p = 0,08; n = 419; I2 = 0%). En el análisis efectuado solo con
una SpO2 de <90%, y en uno de <93%: el riesgo absoluto los estudios de alta calidad, la reducción en la mortalidad
de hipoxemia clínicamente significativa fue del 19,1% en el continuó siendo no significativa (RR 0,76; IC 95%: 0,57-1,02;
grupo de oxigenación apneica y del 27,6% en el de cuidado p = 0,07; I2 = 0). Pavlov et al.9 , Holyoak et al.50 y Olivera
usual. La oxigenación apneica redujo el riesgo relativo de et al.51 tampoco encontraron reducción en la mortalidad:
hipoxemia en un 30% (IC 95%: 0,50-0,82). (RR 0,77; IC 95%: 0,59-1,02), (RR 0,85; IC 95%: 0,56-1,27;
Holyoak et al.50 en el mismo año llevaron a cabo un I2 = 0%) y (OR 0,82; IC 95%: 0,38-1,76; I2 = 32%), respectiva-
metaanálisis en el que incluyeron a pacientes sanos de anes- mente.
tesia electiva, obesos, pacientes de UCI y urgencias. De 17 En los metaanálisis de Binks et al.46 , Russotto et al.49 y
estudios, solo 8 eran de alta calidad. Encontraron una dismi- Olivera et al.51 , la oxigenación apneica tampoco impactó
nución de la hipoxemia con el uso de la oxigenación apneica en los días de ventilación mecánica invasiva (diferencia de
(RR 0,65; IC 95%: 0,55-0,77; p = 0,007; I2 = 64%). Cuando la media ponderada = −1,97; IC 95%: −5,89 a −1,95; p = 0,32),
indicación de intubación fue por insuficiencia respiratoria (diferencia de media = −0,28 días; IC 95%: −1,76 a 1,20;
hipoxémica, el efecto de la oxigenación apneica fue no sig- p = 0,17; I2 = 44%), (diferencia media = 1,4 días; IC 95%: 0,59-
nificativo (RR 0,77; IC 95%: 0,49-1,10; p = 0,13; I2 = 16%). 3,42; I2 = 63%), respectivamente.
También en 2017 Olivera et al.51 incluyeron a pacien- En cuanto a la reducción de días de estancia en UCI,
tes de UCI y urgencias, adultos o pediátricos, que habían en el metaanálisis de Binks et al.46 los resultados de los
recibido oxigenación apneica durante la intubación. En su 2 estudios incluidos fueron contradictorios. El análisis en
metaanálisis, usaron una SpO2 < 93% para definir hipoxemia. conjunto mostró una disminución de los días de UCI con
Encontraron que la oxigenación apneica durante la intuba- el uso de oxigenación apneica (diferencia de media ponde-
ción disminuye la hipoxemia (OR 0,66; IC 95%: 0,52-0,84; rada = −2,88; IC 95%: −3,25 a −2,51; p < 0,01), pero con una
I2 = 0), pero no la hipoxemia grave (OR 0,86; IC 95%: 0,47- alta heterogeneidad (I2 = 96%), por lo que no es posible sacar
1,57; I2 = 44%) ni la potencialmente mortal (SpO2 < 70%) (OR conclusiones al respecto. Resultados similares arrojó el estu-
0,0; IC 95%: 0,52-1,55; I2 = 2%). No obstante, este metaa- dio de Holyoak et al.50 , también con una alta heterogeneidad
nálisis presenta errores importantes en su diseño. Combina (I2 = 96%). Russotto et al.49 no encontraron diferencias esta-
datos de estudios con poblaciones y técnicas diferentes de dísticamente significativas en la duración de la estancia en
preoxigenación y oxigenación apneica: esta es una variable UCI (diferencia de media −1,82 días; IC 95%: −4,73 a 1,09;
de confusión. En efecto, la única forma de explicar la baja p = 0,22; I2 = 43%).
+Model
En conclusión, la evidencia disponible indica que no hay y en los grupos de pacientes, estos estudios son difíciles de
diferencias en desenlaces como mortalidad, tiempo en ven- comparar46 .
tilación mecánica y estancia en la UCI. En los estudios antes mencionados se usó la pulsoxime-
tría para medir la oxigenación. Idealmente la medición de
¿Cuáles son los riesgos de la oxigenación apneica? la saturación de oxígeno arterial o la PaO2 serían valores
más precisos de la efectividad de la oxigenación apneica.
No obstante, la oximetría de pulso es un método universal-
Ninguno de los estudios tiene el poder suficiente para eva-
mente empleado, económico y no invasivo que proporciona
luar resultados adversos, por lo que pudieron no haber
datos de oxigenación de la sangre latido a latido, y es la
detectado el efecto completo de la oxigenación apneica.
forma en que se toman decisiones en tiempo real durante la
En el metaanálisis de Binks et al.46 , la oxigenación
intubación46 .
apneica no tuvo efecto en los eventos adversos durante
Teniendo en cuenta que los pacientes en falla respirato-
la intubación, como arritmias (RR 0,58; IC 95%: 0,08-4,29;
ria presentan valores de SpO2 baja cercanas al 90% (PaO2 :
p = 0,60; 2 estudios12,44 ) y paro cardiorrespiratorio (RR 0,33;
60 mmHg), una mejoría en la saturación cercana al 3% es
IC 95%: 0,01-7,84; p = 0,49; 2 estudios10,12 ). Hallazgos simi-
importante12,44,46 . Los estudios fueron diseñados para detec-
lares documentaron Holyoak et al.50 y Russotto et al.46 ,
tar un aumento del 3 al 6% en la SpO2 11,12,45 . Sin embargo,
quienes no encontraron diferencias en cuanto a intubación
a pesar de que la SpO2 antes de la intubación variaba entre
esofágica (RR 0,46; IC 95%: 0,06-3,45; p = 0,45; I2 = 0%) y
el 86 y el 95%, solo con la preoxigenación aumentaba al
colapso cardiovascular (RR 0,78; IC 95%: 0,54-1,13; p = 0,19;
95-100%10,12,44,45 ; por esto, es cuestionable la relevancia clí-
I2 = 0%).
nica de evitar, con la oxigenación apneica, una caída en la
Olivera et al.51 , Holyoak et al.50 y Binks et al.46 encon-
SpO2 del 3-6% durante el periodo de apnea de la intubación,
traron un aumento en las tasas de éxito de intubación en
pues no tendría consecuencias clínicas negativas significati-
el primer intento con el uso de oxigenación apneica; sin
vas. Esto explica por qué, pese a que en algunos estudios
embargo, la mayoría de los estudios incluidos eran de baja
con oxigenación apneica se logra una mejoría en la SpO2 ,
calidad. Por el contrario, Binks et al.46 y Semler et al.10 no
esto no impacta en los resultados adversos ni en la mortali-
encontraron efecto en el éxito de la intubación en el primer
dad.
intento: (RR 1,17; IC 95%: 0,67-2,03; p = 0,58; 3 estudios)
La incidencia de hipoxemia crítica reportada fue del
e (intervención 67,1% vs. control 67,5%; p = 0,96), respecti-
4-25%10-12 y no se vio afectada con el uso de la oxi-
vamente. Estos hallazgos son similares a los reportados por
genación apneica. Llama la atención que la mayoría de
Vourc’h?et al.45 y Simon et al.11 .
los estudios incluyeran una SpO2 < 90% como definición de
Teniendo en cuenta los resultados publicados hasta la
hipoxemia clínicamente significativa, cuando los estudios
fecha, el uso de la oxigenación apneica durante la intubación
previos en condiciones de intubación urgente muestran
en pacientes críticos parece ser seguro y no interfiere con
que los eventos adversos graves, como arritmias e ines-
la intubación, si bien los estudios no cuentan con el poder
tabilidad hemodinámica, ocurren con más frecuencia con
suficiente para poder afirmarlo.
SpO2 < 70%. Esto hace que sea más probable encontrar un
cambio positivo en términos de diferencias en la SpO2
Discusión con y sin la oxigenación apneica; no obstante, resulta
clínicamente irrelevante, más aún al considerar la baja inci-
La oxigenación apneica, concebida como un procedimiento dencia de eventos adversos graves y de muerte durante
de intervención para evitar la desaturación en pacientes crí- la intubación7,13,14,16-21 . Por todo lo anterior, la oxigenación
ticos y las complicaciones derivadas de esta, es un método apneica no se justifica de forma rutinaria en los pacientes
simple y fisiológicamente plausible que no interfiere con el críticos.
éxito de la intubación; sin embargo, sus beneficios teóricos En la práctica, si la desaturación comienza a ocurrir
carecen de evidencia suficiente. durante la laringoscopia, lo habitual es que el procedimiento
La oxigenación apneica se ha estudiado en una variedad se detenga y se inicie una nueva oxigenación, hasta lograr
de contextos46 , con flujos de oxígeno entre 5 y 60 L/min y un nivel de saturación seguro para volver a intentar el pro-
estrategias de preoxigenación diferentes. Algunos estudios cedimiento.
utilizaron ventilación con presión positiva o CNAF en los gru- Se necesitan estudios adicionales para determinar en qué
pos de control, lo que aumentaría el reclutamiento alveolar subgrupo de pacientes los efectos de la oxigenación apneica
en comparación con el grupo de intervención10,12,45-47 . podrían marcar la diferencia.
La causa de la falla respiratoria, así como la gravedad
de los pacientes y el grado de hipoxemia, también difieren
entre los estudios. Vourc’h et al.45 , Jaber et al.12 y Caputo
et al.8 incluyeron a pacientes con insuficiencia respirato- Conclusión
ria hipoxémica secundaria a enfermedad pulmonar, mientras
que en el estudio de Montanes et al.44 la causa principal de La revisión de la literatura disponible hasta la fecha permite
intubación fue el choque y la alteración de la consciencia. En concluir que el uso de la oxigenación apneica en pacien-
los estudios de Sakles et al.42 , Wimalasen et al.40 y Riyapan tes críticos que requieren intubación orotraqueal parece ser
et al.41 , la mayoría de los pacientes eran por traumatismos. segura, pero no previene la hipoxemia crítica, no disminuye
La gravedad de la hipoxemia y la severidad de la enfermedad la mortalidad, los días de ventilación mecánica invasiva ni
era mayor en los estudios de Vourc’h et al45 , Jaber et al.12 y los días de estancia en UCI, por lo que su uso rutinario no
Kim et al.53 . Dadas las diferencias en los protocolos usados está respaldado por la evidencia actual.
+Model
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Oxigenación apneica en el paciente crítico: desde la

Recibido el 21 de febrero de 2019; aceptado el 18 de septiembre de 2019

∗ Autor para correspondencia.

Introducción en la intubación. Este método ha sido propuesto como una

ACCI-226; No. of Pages 11

Tabla 1 Principales estudios en UCI y Urgencias

A.M. Ángel Isaza, L.A. Bustamante Cristancho

ACCI-226; No. of Pages 11

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A.M. Ángel Isaza, L.A. Bustamante Cristancho

Lo que reporta hasta ahora la metasíntesis de la

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