UROLOGIA

Artículo de actualización
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
Update article
FEMALE SEXUAL DYSFUNCTION

Dres. Bechara, A.*; Casabé, A.*; Bertolino, V.**

RESUMEN: La disfunción sexual femenina (DSF) constituye un grupo de trastornos frecuente, que afecta a una
de cada tres mujeres. Sin embargo, el conocimiento sobre la fisiología de la respuesta sexual femenina y sus alte-
raciones es limitado. En la actualidad, el abordaje de la DSF es multidisciplinario, constituyendo un desafío para
la investigación básica, la evaluación diagnóstica y las distintas opciones de tratamiento.
En la esta revisión presentamos los diferen tes aspectos relacionados con la función y disfunción sexual que involu-
cran la clasificación actual de la DSF, la fisiopatología de los trastornos sexuales, la evaluación diagnóstica ac-
tual y los distintos abordajes terapéuticos. Aún es necesario unificar criterios para continuar con la investigación
en esta área de la salud, fundamental para llevar a cabo los ensayos categorizados como Fases II, III y IV en DSF.
(Rev. Arg. d e Urol., Vol. 67. N ° 4 . Pág. 187, 2 0 0 2 )

Palabras clave: Función sexual; Disfunción; Investigación clínica.

SUMMARY: Female sexual dysfunction (FSD) involves a group offrequent disorders with a prevalence ofaround
30%. However, the knowledge of female sexual response physiopathology is limited.
FSD approach is multidisciplinar}', and a real challenge for basic and clinic research. In this review we present the
different aspects of the sexual function and dysfunction including the actual classification of FSD, the physiology
and pathology of sexual response, the different diagnostic and therapeutic approaches.
The re is still a need to unify criteria to continué research in this area, especially to proceed phase II, III and IV studies.
(Rev. Arg. d e Urol., Vol. 67, N° 4, Pág. 187, 2 0 0 2 )

Key words: Sexual function; Dysfunction; Clinic research.

INTRODUCCIÓN

La disfunción sexual femenina (DSF) constituye un

* Urólogo, División Urología del Hospital Durand. Instituto
trastorno frecuente, que afecta a una de cada tres mu-
Médico Especializado (¡ME). Buenos Aires. Argentina
jeres. Sin embargo, el conocimiento de la fisiología de
** Ginecóloga. División Ginecología y Obstetricia. Hospital
la respuesta sexual femenina y sus alteraciones es limi-
Durand. Buenos Aires. Argentina
tado''" 6) . Como ocurría con las disfunciones sexuales
e-mail: [email protected]

SAU
Rev. Arg. d e Urol., Vol. 6 7 , N ° 4 . Pág. 187, 2 0 0 2
 masculinas, el abordaje diagnóstico y terapéutico de la Por lo tanto la actual clasificación de la DSF que
DSF, hasta hace poco tiempo, estaba restringido a la esta descripta en el DSM-IV, que refleja el modelo tri-
investigación de las deficiencias hormonales o de los fásico de la respuesta sexual de Helen Kaplan, y mo-
conflictos psicológicos. Afortunadamente, en la actua- dificada por el Consenso de la AFUD identifica 4 ca-
lidad, el abordaje de la DSF es multidisciplinario y tegorías mayores de dificultades (Cuadro 1):
constituye un desafío como consecuencia del avance
en la investigación básica, la evaluación diagnóstica y 1) Dificultad en el deseo sexual
las distintas opciones de tratamiento. • Deseo sexual hipoactivo: Deficiencia o ausencia,
Las modificaciones socioculturales y el mayor co- persistente o recurrente, de fantasías sexuales, y/o
nocimiento de los distintos aspectos psicológicos y deseo y/o receptividad de actividad sexual que cau-
fisiológicos de la respuesta sexual femenina, han ge- sa angustia o "distress" personal.
nerado cambios significativos en la clasificación y en • Aversión sexual: Aversión fóbica, persistente o re-
el abordaje diagnóstico de la DSF (7 8). currente, para evitar el contacto sexual con una pa-
De acuerdo con Helen Kaplan, la respuesta sexual reja que causa angustia o "distress" personal.
femenina se divide en 3 fases: Deseo, Excitación y 2) Dificultad en la excitación sexual
Orgasmo. • La incapacidad persistente o recurrente para lograr
El Deseo es un impulso hacia la actividad sexual ge- o mantener suficiente excitación sexual causando
nerado por estímulos internos y/o externos; incluye fan- angustia o "distress" personal. Puede manifestarse
tasías, pensamientos y receptividad para la actividad se- como una pérdida subjetiva de la excitación o la
xual c involucra una raíz biológica (hormonas) y una raíz pérdida de la lubricación, congestión genital u otra
emocional (intimidad, placer y aspectos de relación). respuesta somática.
La Excitación incluye la habilidad para lograr y man- 3) Dificultad en el orgasmo
tener una adecuada excitación sexual objetiva y subjeti- • El retraso, ausencia o dificultad, persistente o recu-
va. Esta fase involucra mecanismos centrales (fantasías, rrente, de alcanzar el orgasmo luego de una fase de
sueños, pensamientos), periféricos no genitales (saliva- excitación adecuada, que causa angustia o "distress"
ción, sudoración, erección del pezón) y periféricos geni- personal.
tales (congestión vaginal, clitorídea y lubricación). 4) Dolor sexual
El Orgasmo se produce luego de que suficiente es- • Dispareunia: Dolor genital asociado con la pene-
tímulo y excitación sexual generen múltiples aleren- tración, persistente o recurrente, que causa angustia
cias sensoriales desde el área genital hacia las estruc- o "distress" personal.
turas supraespinales (septum talámico) desencadenán- • Vaginismo: Espasmo involuntario, persistente o re-
dose la descarga de ncurotransmisores con la consi- currente, del tercio inferior de la vagina que inter-
guiente actividad motora muscular del piso pélvico, y fiere con la penetración vaginal causando angustia
contracciones musculares uterinas y vaginales asocia- o "distress" personal.
das con un cambio en el estado de conciencia. • Dolor sexual no coital: Dolor genital, persistente o
recurrente, inducido por una estimulación sexual
no coital que causa angustia o "distress" personal.
CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN
SEXUAL FEMENINA
PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN
El Consejo de Salud de la Fundación Americana SEXUAL FEMENINA
para Enfermedades Urológicas (American Foundation
for Urologic Disease -AFUD) realizó en 1998 un con- Existe una escasez notable de datos epidemiológi-
senso para analizar la clasificación de la DSF según el cos sobre la prevalencia e incidencia de la disfunción
DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los sexual femenina, sumado a la multiplicidad de factores
Trastornos Mentales). Se estableció como crítica prin- sociales, culturales y económicos que hacen que un es-
cipal el que dicha clasificación se centre en un modelo tudio estadístico no sea necesariamente aplicable a
heterosexual y con tendencia al paralelismo entre dis- cualquier grupo poblacional. Por otro lado, la falta de
función sexual masculina y femenina. Sin embargo, se uniformidad en la nomenclatura empleada hace difi-
decidió continuar con la misma para mantener los re- cultosa las comparaciones entre distintos grupos de es-
sultados de los estudios realizados hasta esc momento. tudios. No obstante, basados en la literatura actual dis-
Fue incluida una nueva categoría: el dolor genital ponible, la DSF es común y estimada en un 22-43% de
no coital y un nuevo concepto: que para ser considera- las mujeres. ( 2 . 3 , 5 . 6 . 9 - 1 3 )
da como una disfunción sexual, la alteración de alguna Los dos estudios más recientes y relevantes son los
de las fases de la respuesta sexual debe ocasionar ne- de Rosent2} y LaumamPK En el primero, fueron entre-
cesariamente aflicción, angustia o "distress" en la per- vistadas 329 mujeres sanas, de las cuales el 66% tenían
sona que la padece.*81 pareja estable. El 48,5%; tenía actividad sexual sema-

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r

nalmente, en cambio el 28,4% no tenía actividad se- datos de la Encuesta Nacional de Salud y Vida Social
xual alguna. Los motivos de quejas sexuales más fre- (.National Health and Social Life Survey). Sobre un to-
cuentes en el grupo con disfunciones sexuales eran an- tal de 1.749 mujeres y 1.410 varones entre 18 y 59
siedad o inhibición en el momento de encarar la activi- años, la prevalencia de disfunción sexual en mujeres
dad sexual (38,1%), falta de placer sexual (16,3%), di- fue 43% y 31 % en los varones, siendo mayor en pobla-
ficultad para alcanzar el orgasmo (15,4%), falta de lu- ción con escasa salud física o psicológica.
bricación (13,6%) y dispareunia (11 %>). Tal vez lo más Nuestro grupo realizó una encuesta a un conjunto re-
interesante del estudio fue que a pesar de estas dificul- presentativo de la población general femenina (6) no pa-
tades el 68,6% de la muestra describían su vida sexual cientes, y encontró, en 384 mujeres, los siguientes resul-
como satisfactoria. Se observó además una relación di- tados: edad promedio de 40,3 ± 12,7 años (rango 18-
rectamente proporcional entre edad y la aparición de 75). Ciento ochenta y tres (49,1%) eran casadas, 121
dificultades sexuales. (32,4%) solteras, 16 (4,3%) viudas y 53 (14,2%) divor-
Laumann y colaboradores0) en 1999 analizaron los ciadas. El 54,9 % tenían pareja estable conviviente, el
23,1 % pareja estable no-conviviente, un 6 % refirió re-
laciones ocasionales y el 16 % no tenía pareja. En rela-
ción con los antecedentes clínicos, edad y factores de
Definición y clasificación de las disfunciones riesgo, 259 (69,8%) eran premenopáusicas, 180 (48 %)
sexuales femeninas mayores de 40 años, 42 (11,1%) hipertensas, 58 (15,3%)
Sexual Function Health Council of the American hipercolesterolémicas, 147 (38,8%) fumaban más de
Foundation for Urologic Disease (AFUD) 1998. 10 cigarrillos por día, 13 (3,4%) eran diabéticas y 51
(28,7%) presentaban depresión. El 63,1% manifestó te-
ner fantasías, pensamientos eróticos, o deseo de iniciar
a) Trastorno del deseo sexual hipoactivo femenino
actividad sexual pocas veces o nunca, el 30,4% dificul-
Persistente o recurrente deficiencia o ausencia
tades subjetivas de la fase de excitación, el 31,1% alte-
de fantasías sexuales y/o deseo, o receptividad
raciones en la lubricación, el 28,9%, trastornos en la fa-
de actividad sexual, que causa angustia o males-
se orgásmica y el 13% dispareunia. El 23,7% de las en-
tar personal.
cuestadas estaba poco satisfecha o insatisfecha con su
b) Trastorno por aversión al sexo
vida sexual. Las pacientes postmenopáusicas manifesta-
Persistente o recurrente aversión lobica para evi-
ron un mayor índice de insatisfacción que las premeno-
tar el contacto sexual con una pareja, que causa
páusicas (33% versus 17%) El 91,7% del total de la
angustia o malestar personal.
muestra manifestó su voluntad de buscar tratamiento en
c) Trastorno de la excitación sexual femenina
caso de padecer una disfunción sexual.
Persistente o recurrente incapacidad para obte-
ner o mantener suficiente excitación sexual, cau- También analizamos el resultado de una encuesta
sando angustia o malestar personal. Puede ser efectuada a 182 mujeres que consultaron a la División
expresado como una pérdida subjetiva de excita- Ginecología del Hospital Durand por motivos gineco-
ción o la pérdida de la lubricación o congestión lógicos 04 '. La edad promedio fue: 37,7 años (rango
genital u otra respuesta somática. 17-67). El 40,7 % manifestó dificultades en la fase del
deseo, el 26,2 % en la fase subjetiva de excitación, el
d) Trastorno del orgasmo femenino
32,4 % alteraciones en la lubricación, el 31,5 % tras-
Persistente o recurrente dificultad, retraso o au-
tornos en la fase orgásmica, el 13,8%) dispareunia y el
sencia de llegar al orgasmo luego de una fase de
16,2%' menor sensibilidad en el clítoris. El porcentaje
excitación normal, que causa angustia o malestar
de insatisfacción sexual fue de 13,7%. El 24,6% pre-
personal.
sentó alteraciones de una o más fases de la respuesta
e) Dispareunia
sexual. El 24,4% creía tener un problema sexual y de
Persistente o recurrente dolor genital o dolor
ellas al 66% le interesaría consultar por el problema.
asociado a la relación sexual, que causa angustia
En relación con la satisfacción y la edad existió una
o malestar personal.
clara diferencia. A mayor edad las pacientes referían
f ) Vaginismo mayor insatisfacción; la edad promedio para pacientes
Persistente o recurrente espasmo involuntario que manifestaban mayor satisfacción era 30 años
del tercio anterior de la vagina que interfiere en (IC95% 28-33) y para aquellas con insatisfacción 41
la penetración vaginal, que causa angustia o ma- años (IC95%: 37-45) (p<0,001) (Cuadro 2).
lestar personal.
g) Trastorno del dolor sexual no coital En relación con la edad, con excepción del síntoma
Persistente o recurrente dolor genital inducido dispareunia, existió una diferencia estadísticamente
por una estimulación sexual no coital que causa significativa en todos los dominios analizados, presen-
angustia o malestar personal. tando una menor prevalencia de la DSF y de los ante-
cedentes clínicos las mujeres menores de 40 años com-
Cuadro 1 paradas con las mayores de 40.

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Rev. Ara. de Urol.. Vol. 67. N° 4. Pág. 189. 2002
 Edad y disfunción sexual De acuerdo con los conceptos mencionados pode-
mos concluir que la disfunción sexual femenina tiene
Recientes estudios epidemiológicos y de investiga- una alta prevalencia; sin embargo, el número de con-
ción sugieren que la edad, las mismas enfermedades y sultas es bajo, probablemente debido a factores inhe-
factores de riesgo identificados en la disfunción eréctil rentes a la paciente (prejuicios, temores, vergüenza,
pueden también asociarse con la DSF <915-2°). p o r lo desinformación, falta de interés) y a factores médicos
general, la edad se acompaña de un aumento significa- (insuficiente formación universitaria en el área sexual,
tivo de los factores de riesgo (hipertensión, hipercoles- desconocimiento, desinformación, prejuicios, ver-
terolemia, diabetes). Luego de la menopausia, se pro- güenza, desinterés) que hacen que el número de con-
ducen una serie de cambios físicos y psicológicos que sultas no esté en relación con la demanda esperada.
pueden repercutir en distintas áreas de la salud.
En el aparato genitourinario, las paredes vaginales
y uretrales se tornan más finas y menos elásticas, esto, FISIOLOGÍA DE LA FASE DE EXCITACIÓN
asociado con un menor trofismo de los órganos de fi- DE LA RESPUESTA SEXUAL
jación resulta en una mayor predisposición a las infec-
ciones genitourinarias, dispareunia, incontinencia de Los eventos psico-neurovasculares y hormonales
orina y trastornos en la lubricación. característicos de la fase de excitación de la respuesta
Desde el punto de vista hormonal, con el climaterio sexual se manifiestan objetivamente sobre la estructu-
existe una clara disminución de los estrógenos y de la ra anatomofuncional de la vagina y del clítoris.
testosterona que pueden ocasionar disminución de la La principal función de la vagina durante el coito
libido, tuforadas, y trastornos de la lubricación vagi- es recibir al pene. La estructura histológica de la vagi-
nal. Por otra parte y dentro de la esfera psicosexual, na está compuesta por tres capas: mucosa, muscular y
existe mayor predisposición a la depresión, irritabili- serosa, hallándose una rica red vascular subepitelial
dad, ansiedad, disomnias, fluctuaciones del humor y responsable del fenómeno de lubricación vaginal.
disfunción sexual (Cuadro 3). El clítoris tiene como principal función proveer una
La disfunción sexual no es un hecho exclusivamen- fuente de estimulación erótica para la mujer. Está
te relacionado con la edad. Cuando evaluamos las pri- constituido por el glande, los cuerpos cavernosos y la
meras 69 pacientes que consultaron al Sector Disfun- albugínea. El cuerpo cavernoso del clítoris está forma-
ciones Sexuales del Hospital Durand, observamos que do por músculo liso trabecular y tejido conectivo simi-
éstas presentaban como características más sobresa- lares a los del pene. Fleming y colaboradores<23) han
lientes ser jóvenes, con buen estado de salud, impor- efectuado la evaluación histológica del tejido eréctil
tantes antecedentes de stress personal y un alto porcen- femenino demostrando que no está envuelto en una
taje de deficiencia androgénica, siendo los motivos túnica albugínea en la región del glande, pudiendo
más frecuentes de consulta la disfunción del orgasmo ser una región apta para la absorción de drogas de
y del deseo* 2 ". Talakoub y colaboradores presentaron uso tópico.
resultados similares a los nuestros en un grupo de 100 Los cambios hemodinámicos de la respuesta sexual
mujeres que consultaron por disfunción sexual. <22) en el clítoris y en la vagina dependen de su estado
muscular, regulado por un balance entre el tono adre-
nérgico y el tono no adrenérgico no colinérgico como
Prevalencia de disfunción sexual femenina ocurre en el músculo liso cavernoso del pene (24) .
El aparato eréctil femenino comprende un órgano
General (369) Ginecológica (182) central, el clítoris y dos laterales, los bulbovestibulares.
La inervación de la vagina y del clítoris se origina
Deseo 63,1% 40,7% en el plexo hipogástrico y sacro.
Excitación 30,4% 26,2% Del plexo hipogástrico descienden nervios, cuyos
brazos se anastomosan entre sí a lo largo de las pare-
Lubricación 31,1% 32,4% des vaginales. Al plexo sacro llegan las aferencias pro-
Orgasmo 29,0% venientes del nervio pudendo desde el tercio inferior
31,5%
de la vagina, los labios y el periné (25) .
Dispaurenia 13,1% 13,8% Los estímulos sensitivos del clítoris ascienden des-
Sens. clítoris - 16,2% de el nervio dorsal al pudendo hasta el plexo sacro <26) .
La primera fase de la respuesta neurovascular se-
Insatisfacción 23,7% 13,7%- xual femenina (fase de excitación) se inicia luego del
estímulo sexual, con la liberación de neurotransmiso-
El 6 0 % presentó una o más alteraciones. res que relajan el músculo liso, facilitando el aumento
del flujo sanguíneo de las arterias del clítoris y la vagi-
Cuadro 2. na con el consiguiente incremento de la lubricación y

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del diámetro de las paredes vaginales, así como tam- En estudios de órgano aislado de conejo se demos-
bién del diámetro y largo del clítoris (16) . tró la relajación del músculo liso en respuesta al nitro-
Giuliano y colaboradoresi21) demostraron experi- prusiato de sodio y L-arginina, ambos donadores de
mentalmente en ratas un aumento del flujo sanguíneo óxido nítrico. Por otra parte, Burnett y colaborado-
de la vagina y del clítoris luego del estímulo eléctrico res00'^ comprobaron la presencia de óxido-nítrico
de los nervios paravaginales y una disminución de di- sintetasa en las estructuras neurológicas y musculoen-
cho flujo frente al estímulo de las cadenas simpáticas doteliales del clítoris humano, que implicaría al óxido
paravertebrales. Este hecho sugiere una organización nítrico como modulador de la actividad del músculo li-
similar del control neural de la respuesta sexual geni- so cavernoso de dicho órgano.
tal en varones y en mujeres, con fibras simpáticas faci-
litadoras hacia los genitales por el nervio pélvico y fi- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
bras simpáticas inhibitorias de la cadena simpática pa-
ravertebral. El mismo autor demostró un aumento del
flujo sanguíneo genital por estímulo del área preóptica Las causas de una disfunción sexual son múltiples,
medial del hipotálamo, estableciendo así que la activi- generalmente asociadas y pueden resumirse en facto-
dad de este núcleo controla la respuesta sexual por pro- res psicológicos, vasculares, neurológicos, hormona-
yecciones neurales que descienden del cerebro. les, ginecológicos y medicamentosos.
En relación con los mediadores de la respuesta Las similitudes morfológicas y funcionales del
muscular del clítoris y la vagina, estudios inmunohis- clítoris, la vagina y el pene, los diferentes fármacos
toquímicos han registrado la presencia de neuropépti- que modifican la respuesta muscular cavernosa en
dos Y (NPY), péptido intestinal vasoactivo (VIP), óxi- ambos sexos, la influencia de cambios hormonales,
do nítrico sintetasa, péptido liberador del gen de calci- los modificaciones de las actitudes sociales sobre la
tonina y sustancia P en el tejido humano vaginal y en sexualidad, y la multiplicidad de factores que pueden
el cuerpo cavernoso del clítoris, especialmente en las alterar la respuesta sexual, han dado lugar en la actua-
cercanías de los vasos sanguíneos. Estos neuropépti- lidad a un enfoque multidisciplinario con nuevas lí-
dos han sido involucrados en el control local del flujo neas de investigación.
sanguíneo y la relajación de! músculo liso cavernoso Así, frente a un síntoma común como la falta o dis-
durante la fase de excitación128"301. minución de la lubricación, la perspectiva del sexólo-

Cuadro 3.

— s m —
Rev. Arg. de Urol., Vol. 67, N ° 4 , Pág. 191, 2002
 f

go podrá apuntar a una inadecuada estimulación, la del Evaluación hormonal

ginecólogo alteraciones hormonales, en especial défi-
cit estrogénico, y desde la perspectiva del urólogo es- Las hormonas femeninas principalmente relaciona-
pecialista en disfunciones sexuales la probable presen- das con la función sexual son los esteroides sexuales
cia de factores neurovascularcs que condicionan la se- andrógenos y estrógenos (34,35) . Sin embargo, aunque
gunda fase de la respuesta sexual. Todos ellos son fac- aún no esté bien definido las hormonas proteicas tam-
tores probables y vinculados y que deben tenerse en bién estarían desempeñando un rol importante. Entre
cuenta. estas últimas, las hormonas tiroideas, prolactina y oci-
En el Sector Disfunciones Sexuales de la División tocina han sido implicadas en estudios en animales e in
Urología y Ginecología del Hospital Carlos G. Durand vitro (36"38).
se ha conformado un grupo de especialistas Urólogos, El rol de los estrógenos en la sexualidad ha sido re-
Ginecólogos, Psiquiatras, Psicólogos, Terapeutas Se- lacionado con la fase de excitación, en especial con la
xuales y Endocrinólogos que realizan un abordaje inte- lubricación vaginal, ya que favorece el trofismo de la
gral de la mujer y el varón que consultan por disfunción mucosa vaginal, el flujo sanguíneo vaginal y la regula-
sexual. ción de la síntesis de ON sintetasa (39 41) . La mayor pro-
Generalmente en el motivo de consulta, la queja de ducción estrogénica ocurre a nivel del ovario (foliculo-
la paciente involucra distintas áreas de la respuesta se- génesis) en la premenopausia y la producción de estró-
xual (deseo, excitación, orgasmo) y la correcta identi- genos extraováricos es menor. En la postmenopausia la
ficación del problema nos orienta mejor en la terapéu- única fuente de estrógenos endógenos es extraovárica.
tica a emplear. Los andrógenos se han relacionado con la fase de
Es importante destacar que el abordaje diagnóstico deseo sexual, excitación (objetiva: relajación vaginal)
y la orientación inicial estarán dadas por la anamnesis y probablemente con el orgasmo <36) . El origen de los
y complementada con el examen físico, en especial del andrógenos es ovárico (testosterona y androstenedio-
área genital, en la búsqueda de factores locales que na) y adrenal (androstenediona y sulfato de dehidroe-
puedan interferir con una adecuada respuesta sexual. piandrostenediona (DHEA).
La evaluación de factores emocionales y vinculares Las hormonas esteroideas tienen una curva y/o ci-
son de fundamental importancia y está habitualmente a clicidad de secreción relacionada con el status meno-
cargo del terapeuta sexual quien considerará el con- páusico y/o con el ciclo menstrual de la mujer.
texto de las experiencias sexuales de la paciente, su Los estrógenos tienen un pico en la primera mitad
autoestima, imagen corporal y la capacidad de rela- del ciclo o fase folicular coincidente con el crecimieno
cionarse con su pareja. La evaluación del aspecto psi- folicular y un segundo pico en la fase lútea coinciden-
coscxual es imperativo antes de proponer cualquier te con la secreción del cuerpo lúteo. Esto es importan-
tratamiento. te porque la síntesis de estrógenos depende entonces
Para evaluar el estado subjetivo de las pacientes y de la presencia de folículos en el ovario. La castración
sus modificaciones luego de la intervención terapéuti- quirúrgica o médica, así como la menopausia (última
ca existen numerosos instrumentos o escalas que eva- menstruación), ponen de manifiesto el agotamiento fo-
lúan la función sexual. Uno de ellos es el Brief Index licular y secundariamente la depleción brusca de estró-
of Sexual Function Inventory (BISF-W) que consiste genos en la sangre. Estrógenos más débiles pueden
en un cuestionario validado de 21 preguntas de auto- sintetizarse a partir de precursores androgénicos en los
rrespuesta acerca del interés sexual, actividad, satisfac- tejidos periféricos.
ción y preferencia, discriminando entre depresión, dis- La secreción de andrógenos durante el ciclo mens-
función sexual y pacientes sanos (32) . trual tiene un pico entre los días 8 al 15 en coinciden-
El índice de la función sexual femenina (IFSF) o cia con el pico de LH (hormona luteinizante) (42) . Es
Female Sexual Function Index (FSFI) (33) es uno de los importante destacar que esta hormona estimula la pro-
instrumentos actualmente más utilizados para el abor- ducción de testosterona y androstenediona en la teca.
daje diagnóstico y terapéutico. El FSFI consta de 19 En la castración quirúrgica o médica se produce un
ítems que evalúan las distintas fases de la respuesta se- descenso brusco de dichos andrógenos, hecho que no
xual y el área del dolor. se observa en la menopausia natural, ya que continúa
En general, éstas son escalas multidimensionales, la producción androgénica estromal. El descenso de
con validación psicométrica, de bajo costo, pero limi- andrógenos ocurre en forma gradual y según diversos
tadas en tiempo (4 semanas) y sin criterio diagnóstico. autores, comienza alrededor de los 25 años de edad (43) .
De la historia física, psicológica y sexual surgirá la Un dato importante a considerar, es la asociación
necesidad de realizar estudios complementarios de del descenso de andrógenos y el índice de masa corpo-
diagnóstico como dosajes hormonales, evaluación vas- ral (BMI). Por ejemplo, con el aumento de peso, por
cular y/o neurológica. cada punto que aumenta el BMI, disminuye 3,8% pun-
tos la concentración de DHEA.
Las hormonas circulan en sangre unidas a proteínas

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 ligadoras. Para el caso de los esteroides sexuales el bre la temperatura y el pH vaginal que se modifican
98% viaja ligado a una globulina ligadora de esteroi- con la congestión secundaria a la excitación.
des sexuales (SHBG) o a la albúmina y en el 2% restan- El ecodoppler color, de probada eficacia para valo-
te, el esteroide sexual circula libre en sangre, siendo és- rar las arterias cavernosas peneanas, permite objetivar
ta la hormona activa a nivel tisular. La importancia de los cambios que ocurren en las arterias clitorídeas, la-
este concepto radica en que todos aquellos factores que biales, vaginales y uretrales en reposo y en respuesta al
aumenten las proteínas transportadoras (SHBG y albú- estímulo sexual o a la acción de fármacos con capaci-
mina), disminuyen la hormona libre. Estas circunstan- dad vasodilatadora.
cias pueden ocurrir durante el embarazo, la terapia oral Berman y colaboradores(45) realizan la valoración
estrogénica a altas dosis (terapia hormonal de reempla- primero en reposo y luego de la aplicación de un estí-
zo o anticoncepción oral combinada) y la terapia con mulo vibratorio sobre el clítoris, simultáneamente a la
hormonas tiroideas (tiroxina). proyección de un video erótico diseñado especialmen-
Una dificultad para el diagnóstico es el análisis bio- te. Se observaron modificaciones significativas de to-
químico de determinación androgénica. Los ensayos das las arterias evaluadas del área genital luego de la
están calibrados para hombres y estados hiperandrogé- aplicación del estímulo local y visual.
nicos en las mujeres, perdiendo definición en el límite En nuestra experiencia, reemplazamos el estímulo
inferior del rango normal. Se han propuesto diversos local y visual, por la aplicación tópica sobre el clítoris
métodos para dosar andrógenos en sangre; sin embar- de alprostadil al 2%. El alprostadil, una prostaglandina
go, profundizar en ellos no es objeto de este trabajo. Es semisintética, actúa sobre el tejido vascular clitorídeo
importante recordar, que la determinación hormonal aumentando la concentración intracelular de AMPc y
debe incluir la hormona libre o en su defecto, el dosa- favoreciendo la miorrelajación con el consiguiente au-
je de proteína transportadora. Así, la identificación mento del flujo circulante.
bioquímica del síndrome de deficiencia androgénica, Utilizando un trasductor lineal de 7,5 mHz valora-
debería incluir: testosterona libre, DHEA-S, testoste- mos la velocidad del pico sistólico (VPS), la velocidad
rona total y SHBG. Con estos dos últimos parámetros, del fin de diástole (VFD) y el índice de resistencia (IR)
puede calcularse el índice de andrógenos libres (FAI). en forma basal y luego de la aplicación tópica (Figura
Las hormonas tiroideas tienen una función impor- 1). Los resultados detectados demostraron cambios
tante en la regulación metabólica del organismo. Al- significativos sobre la VPS y la VFD que remedan a
teraciones en más o en menos pueden tener conse- los provocados con el estímulo sexual, pudiendo ser
cuencias sobre el bienestar general, parámetro esen-
cial a evaluar a la hora del diagnóstico y la respuesta
terapéutica.
El rol de la prolactina ha sido asociado con la fase
del orgasmo en la respuesta sexual femenina. Sin em-
bargo, los estudios son escasos y con bajo número de
pacientes.
La ocitocina también desempeñaría una función
importante en la fase del orgasmo' 38 ', probablemente
como facilitadora de las contracciones uterinas. Sin
embargo, el mecanismo molecular subyacente no está
bien definido.
PRE POST
Evaluación vascular
íl ST* *: > i 38 üt jpBEfcWBSfflfti; / •< g

Los métodos de diagnóstico actuales permiten va-

lorar la respuesta vascular y pueden ser indicados en
pacientes que refieran sequedad vaginal, dolor coital o
dificultades orgásmicas atribuibles a sus antecedentes
clínico-quirúrgicos o medicamentosos.
De ellos, uno de los más utilizados es la vaginople-
tismografía (44) de técnica no invasiva capaz de registrar
los fenómenos de vasocongestión que ocurren en los
Ecodoppler de clítoris pre y post alprostadil «el
capilares vaginales mediante la utilización de un tam- Sector Disfunciones Sexuales - División Urología y Ginecología
pón especialmente adaptado a un transductor fotosen- Hospital Durand - Buenos Aires - Argentina

sible que emite luz infrarroja en respuesta al grado de

congestión vaginal.
Otros métodos son la valoración de los cambios so- Figura 1.

—SAU
Rev. Ara. de Urol.. Vol. 67. N° 4. Pág. 193. 2002
utilizados para la valoración objetiva del lecho vascu- actividad espontánea del músculo del clítoris, y un au-
lar genital externo. No detectamos efectos adversos mento de la frecuencia y amplitud de la onda con la
sistémicos ni locales' 46 '. tos. Los autores concluyen que la actividad electromio-
Recientemente hemos comparado los resultados gráfica y evocada del clítoris parece indicar un tono
del ecodopplcr en mujeres controles sanas, pacientes simpático como el registrado en el cuerpo cavernoso
con disfunción de la excitación y otras con disfunción del pene.
del orgasmo. Los resultados muestran que aquellas pa- En nuestro medio con el Dr. Guillermo Lasalle he-
cientes con disfunción sexual tienen una menor res- mos reproducido la actividad bioeléctrica del clítoris
puesta vascular que las mujeres controles sanas 147 '. en un grupo de mujeres voluntarias con disfunción se-
xual utilizando dos electrodos intracavernosos obte-
Evaluación neurológica niendo registros de su actividad muscular como los ob-
servados en la Figura 2 (datos no publicados).
Estos estudios tienen especial indicación en pacien- El estudio de la actividad bioeléctrica del músculo
tes con antecedentes de lesiones traumáticas, ncurotrip- liso del clítoris podría evaluar su función normal y pa-
sias quirúrgicas, alteraciones metabólicas (diabetes, tológica. El primer paso será establecer los patrones
alcoholismo), cirugía colorrectal, histerectomía. Los neurofisiológicos normales correlacionados con el es-
trastornos de la lubricación y las disestesias genitales tado clínico, metabólico, hormonal, vascular y sexoló-
pueden ser manifestaciones clínicas. gico, para luego continuar con los hallazgos patológi-
Debemos considerar el estudio o evaluación de la cos. Este método puede ser también de utilidad no so-
vía aferente o periférica (a través de la determinación lamente en la detección precoz de trastornos funciona-
del reflejo clitorídeo, potenciales evocados pudendo les y o patológicos del músculo liso, sino también en la
corticales y los potenciales evocados simpáticos) y de evaluación funcional de fármacos que actúan sobre di-
la vía eferente o autonómica. cho músculo.
En relación con esta última es conocido el rol de la
electromiografía de los cuerpos cavernosos en la eva-
luación neuromiógena del pene. Al respecto, Wagner y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
colaboradores(4X) evaluaron lo que llamaron la Activi- SEXUAL FEMENINA
dad Bioeléctrica de los Cuerpos Cavernosos en el pene
y lo presentaron como el primer método de estudio es- Existen diferentes áreas de intervención terapéutica
pecífico sobre el área genital de la función autonómica. en disfunción sexual femenina que podríamos agrupar
Posteriormente Stief y colaboradores(49) perfecciona- en psicológica-interpersonal, hormonal, drogas va-
ron el método que actualmente se conoce con el nom- soactivas orales y tópicas y dispositivos de vacío. Es-
bre de Electromiografía de los Cuerpos Cavernosos tos tratamientos están en constante investigación y
(EMG - CC), que no sólo evalúa el sistema autonómi- evaluación, especialmente aquéllos que se refieren al
co, sino que además permite estudiar el músculo liso reemplazo hormonal y la medicación oral.
intracavernoso registrando sus potenciales bioeléctri-
cos. Este se efectúa con agujas coaxiales o con electro- Terapia hormonal de reemplazo
dos superficiales de plata clorurada. Yilmaz y colabo-
radores(50) presentaron recientemente la evaluación La terapia hormonal de reemplazo, especialmente
electromiográfica del clítoris en 11 voluntarias sanas indicada en la menopausia (natural o quirúrgica) se
en quienes, mediante un electrodo intracavernoso y lleva a cabo sólo con estrógenos en pacientes anexo-
otros en manos, pies y dermis del pubis, observaron histerectomizadas o estrógenos combinados con pro-

ll4i
" » » " " b¡» "'¡5*

Figura 2. EMG de clítoris.

SMl
Rev. A r g . d e U r o l . . Vol. 6 7 , N° 4. P á g . 194, 2 0 0 2
gesterona en forma continua o secuencial, para evitar Las líneas de investigación actuales utilizan medi-
la hiperplasia endometrial, en aquellas pacientes con camentos de administración oral, sublingual o tópica,
útero. Estradiol en dosis de 0,625 a 1,25 mg/día vía siendo el principio fundamental de estos fármacos au-
oral o Parches de 25, 50 o 100 mcg 2 o 3 veces por se- mentar el flujo sanguíneo genital, favoreciendo la sen-
mana suelen ser utilizados. sación clitorídea, la lubricación, el orgasmo.
El reemplazo estrogénico puede mejorar la sensibili-
dad clitorídea, aumentar el deseo y disminuir el dolor • Sildenafil
durante la relación sexual al mejorar el trofismo genital. El sildenafíl es un fármaco facilitador del proceso
Es importante destacar que los estrógenos aumen- de erección, de comprobada eficacia en el tratamiento
tan la concentración de la proteína transportadora de de la disfunción eréctil (53 " 57) y requiere de estímulo se-
andrógenos, disminuyendo los andrógenos libres y xual para desencadenar su acción. La base para el uso
constituyéndose en un factor a considerar, ya que pue- de este fármaco en mujeres es que la disfunción sexual
de generar una disfunción sexual. Por ello, otro aspec- de la excitación (fase neurovasular) es el tipo de DSF
to a tener en cuenta es el triple reemplazo hormonal' 5 " más similar a la DE, ya que corresponde a la alteración
(estrógenos, andrógenos y progestágenos) con el propó- de la misma fase y están influidas por los mismos fac-
sito de disminuir la incidencia de este evento adverso. tores etiológicos.
La entidad definida como síndrome de deficiencia El estímulo sexual induce la liberación de óxido ní-
androgénica debe sospecharse en los casos de pérdida trico (ON) por las terminales nerviosas autonómicas y
de la libido, fatiga, y/o falta de motivación, asociada por el endotelio del músculo cavernoso. El ON estimu-
con niveles bajos de testosterona libre y sulfato de de- la la enzima guanilatociclasa que convierte el GTP en
hidroepiandrosterona (DHEAs). GMPc, mediador final de la respuesta de relajación
Para el tratamiento de la deficiencia androgénica en muscular cavernosa. Normalmente, el GMPc es degra-
la mujer, no contamos con drogas aprobadas para el dado a un metabolito inactivo, el 5'GMP, por la acción
uso clínico; por lo tanto, toda terapéutica de reempla- de una enzima de alta concentración cavernosa, la fos-
zo con andrógenos, debe realizarse dentro de protoco- fodiesterasa del tipo V. El sildenafil, tiene como prin-
los de investigación. Los fármacos a utilizar son los cipal acción, bloquear esta enzima, provocando la acu-
que se comercializan para hombres, testosterona y mulación de GMPc con el propósito de facilitar una
DHEA. La posología debe estar adecuada a la andro- completa y sostenida relajación.
genemia, clínica y efectos adversos, debiendo suspen- En el caso de la mujer este evento inducido por el
derse en los casos en los que el médico lo considere o estímulo sexual y favorecido por la inhibición de la de-
la paciente lo requiera. Los efectos adversos de la tera- gradación del GMP cíclico produciría un aumento del
pia androgénica son: acné, hirsutismo, clitoromegalia, diámetro y longitud de la vagina y del clítoris, con la
retención hídrica y cambio lipídico hacia un perfil ate- consecuente tumescencia clitorídea y aumento de la lu-
rogénico. Si bien estos riesgos son bajos con las dosis bricación vaginal. Werkstrom y colaboradores(58) de-
mínimas recomendadas (25 mg de enantato de testos- mostraron en el músculo vaginal de la rata, la capaci-
terona cada 3 semanas o 50 mg de DHEA/día), los dad del sildenafil para inhibir los efectos adrenérgicos
mismos no deben desestimarse. excitatorios, permitiendo de esta forma, la relajación
Munárriz y colaboradores(52) han comunicado re- mediada por el óxido nítrico. Otros autores han infor-
cuperación de fantasías y menor tiempo para lograr el mado mejoría subjetiva en diferentes dominios de la
orgasmo en 113 mujeres con disfunción sexual tratadas respuesta sexual en pacientes postmenopáusicas, his-
terectomizadas, y en pacientes con disfunción sexual
durante 3 a 6 meses con DHEA 25 a 75 mg/día.
secundaria a antidepresivos (S966) .
Una mención especial requiere el progestágeno ti-
bolona cuyos metabolitos presentan acción estrogénica En un estudio reciente intrasujeto y doble-ciego
y androgénica. evaluamos 8 mujeres con disfunción de la excitación y
el orgasmo comparando 100 mg de sildenafil versus
Tratamiento médico no hormonal en la disfunción placebo y observamos mejoría subjetiva en la sensa-
sexual femenina ción placentera clitorídea y mayor índice de satisfac-
ción general'67*.
En la actualidad la mayoría de los tratamientos no El fármaco debe ingerirse entre 1 y 2 horas antes de
hormonales por vía oral o tópica están en fase de in- la actividad sexual dependiendo de la ingesta de ali-
vestigación y si bien existen fundamentos científicos mentos grasos, ya que los mismos retardan su absor-
para su utilización la indicación y la eficacia de los ción en 1 hora.
mismos no es clara. Estos fármacos están dirigidos La dosis de inicio recomendada es de 50 mg, con
fundamentalmente a tratar trastornos en la fase de ex- excepción de pacientes añosos, insuficientes renales o
citación, ya que su eficacia ha sido ampliamente de- con hepatopatía crónica, donde deberá comenzarse con
mostrada en el varón con alteraciones en dicha fase, es 25 mg aumentando o descendiendo la dosis de acuer-
decir en varones con disfunción eréctil (DE). do con la eficacia y/o efectos adversos (dosis flexible).

—SAU
Rev. Ara. de Urol.. Vol. 67. N° 4. Pág. 195. 2002
Es contraindicación absoluta su asociación con vasodi- fueron tratadas con 3 dosis escalonadas de alprostadil
latadores coronarios a base de nitratos o nitritos, ya y placebo, observándose mejoría subjetiva y objetiva
que su sinergia posibilita la alta concentración de ON de la excitación. En otro estudio, el 41% de las muje-
circulante con el riesgo de presentar bruscas caídas en res que fueron evaluadas desde el punto de vista vascu-
la tensión arterial. Los efectos adversos más común- lar con ecodoppler utilizando alprostadil manifestaron
mente observados, tanto en varones como en mujeres, cambios subjetivos (sensación placentera de calor geni-
son cefaleas, congestión nasal y enrojecimiento facial. tal) durante el estudio (79) . Gittelman comunica mejoría
de la fase de excitación en mujeres postmenopáusicas y
• Fentolamina en pacientes histerectomizadas y ooforectomizadas (80) .
La fentolamina es un bloqueante simpático perifé-
rico, especialmente indicado en el tratamiento de la • L-Arg¡nina y Yohimbina
DE preferentemente de causa emocional u orgánica le- La L-arginina es un aminoácido precursor de la
ve, cuya eficacia en los trabajos presentados hasta la formación de oxido nítrico, mediador de la relajación
fecha es cercana al 50%' 6 8 7()). La razón de la utiliza- muscular vascular y no vascular. La yohimbina actúa
ción de este fármaco en mujeres es similar a la expues- como bloqueante alfaadrenérgico preganglionar. Mes-
ta para el sildenafil. La acción bloqueante alfa de este ton y colaboradores^1) han comunicado el uso de L-
fármaco con la consiguiente relajación muscular y va- arginina en combinación con yohimbina en un grupo
sodilatación podría también mejorar la elasticidad de de mujeres posmenopáusicas con disfunción sexual,
las paredes vaginales. observándose un significativo aumento subjetivo y
Rosen y colaboradores11 >] evaluaron 6 mujeres objetivo (pletismografia vaginal) de la excitación se-
posmenopáusicas con disfunción de la excitación y xual. Trant y colaboradores(82) también han utilizado
compararon 40 mg de fentolamina versus placebo, ob- L-arginina asociado con suplementos nutricionales
servando mejoría subjetiva en la lubricación y en la versus placebo demostrando mejoría en el índice de la
sensación placentera vaginal. función sexual femenina (IFSF), especialmente en el
dominio del deseo y la satisfacción en mujeres pre y
• Apomorfina perimenopáusicas.
La apomorfina es un fármaco agonista dopaminér-
gico, que actúa a nivel central en los núcleos paraven- Dispositivos de vacío
triculares estimulando, vía ocitocinérgica, la produc-
ción de óxido nítrico. Su eficacia ha sido evaluada en El EROS-CTD (Clítoris Therapy Device) es un dis-
el tratamiento de la disfunción sexual eréctil. Tarcan y positivo de vacío que fue aprobado recientemente por
colaboradoresíl2) han demostrado en el conejo el efec- la FDA (Food and Drug Administration) para el trata-
to relajante del músculo liso vaginal y clitorídeo con su miento de la disfunción sexual femenina causada por
administración sistémica. Actualmente se encuentran inadecuado flujo de sangre a los genitales, para mejo-
en marcha diferentes estudios de investigación en mu- rar la sensación clitorídea, la lubricación, el orgasmo y
jeres para evaluar la eficacia y seguridad de la apomor- la satisfacción.
fina sola o asociada 173 '. Este dispositivo del tamaño de un "mouse de com-
putadora" tiene en un extremo un pequeño elemento de
• Prostaglandina E 1 - Alprostadil plástico, que es apoyado sobre el clítoris antes de la
La prostaglandina El es un eicosanoide sintético relación sexual. Cuando éste se activa (funciona con
que actúa induciendo la erección por un efecto directo baterías) el vacío atrae sangre dentro del clítoris pro-
sobre la musculatura lisa a través de la acumulación de duciendo su tumescencia, con el propósito de mejorar
AMPc, además presenta un efecto inhibidor de la libe- la excitación sexual.
ración de noradrenalina y adrenalina. La prostaglandi- Diversos autores han demostrado mejoría en la ex-
na El o el alprostadil (su variante semisintética) activan citación y el orgasmo en mujeres con disfunción se-
la enzima guanidilciclasa con el consiguiente aumento xual de diferentes etiologías (83 ~ 85) .
de la concentración de AMPc intracelular induciendo
la relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso y
de las arterias helicinas. Estas drogas inyectadas en los INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN DSF
cuerpos cavernosos o introducidas a través de la uretra,
imitan la acción de los neurotransmisores endógenos y Es necesario unificar criterios para continuar con la
producen cambios hcmodinámicos similares a los ob- investigación en este campo. Aspectos fundamentales
tenidos por estimulación de los nervios eringentes. Es- para llevar a cabo los ensayos categorizados como Fa-
tas drogas tienen utilidad tanto en la etapa diagnóstica ses II, III, y IV en disfunción sexual femenina deben
como terapéutica de la DE(74"77> y de la DSF. incluir:
En la mujer, Islam y colaboradores(78> evaluaron 8
mujeres con disfunción sexual de la excitación quienes 1) definición de la enfermedad;

—SAU
Rev. A r g . d e U r o l . , Vol. 6 7 . N" 4 . P á g . I 9 6 . 2 0 0 2
2) selección de pacientes; La FDA recomienda la utilización de diarios de
3) diseños de protocolos; eventos de la actividad sexual para registrar eficacia y
4) instrumentos de medición o evaluación de las res- satisfacción. Secundariamente pueden ser utilizados
los diferentes cuestionarios de función sexual (BISF-
puestas.
W, FSFI, etc.), entrevistas o escalas psicométricas que
En relación con la definición de la enfermedad, es valoren algún dominio o síntoma en especial o general.
importante focalizar la atención en algún disturbio es-
pecífico. ya que considerar todos los aspectos de la CONCLUSIONES
respuesta sexual en una sola definición, no permitirá
discriminar correctamente los aspectos fisiológicos y
subjetivos que puedan interferir en la evaluación de los El abordaje diagnóstico y terapéutico en disfunción
resultados. Para tal fin es importante considerar um- sexual femenina permanece, hasta el momento, en fa-
versalmente la definición y clasificación de la DSF es- se de investigación y requiere de un complejo y soste-
tablecida por el Consenso Internacional sobre DSF nido trabajo multidisciplinario.
(International Consensus Development Conference on A pesar de los importantes paralelismos embrioló-
Female Sexual Dysfunction) del año 1998<8). gicos, anatómicos y fisiológicos entre el varón y la
Una vez determinado el tipo de desorden a evaluar mujer, no debemos efectuar un abordaje diagnóstico y
en la muestra poblacional seleccionada a estudiar, de- terapéutico de manera similar. Los aspectos emociona-
berán tenerse en cuenta los diferentes factores médi- les, así como la percepción que cada mujer tiene de su
cos, farmacológicos y psicológicos que puedan influir propia sexualidad, deberán ser evaluados y eventual-
sobre el desarrollo del ensayo clínico. mente tratados antes de iniciar los tratamientos médico-
En un estudio de Fase II es deseable reducir en for- farmacológicos.
ma limitada la población para minimizar las variables Es importante determinar patrones de normalidad
que puedan ocurrir y que generarían un sesgo impor- de la respuesta sexual, el rol de la testosterona, espe-
tante. Para encontrar el paciente ideal el principal "tar- cialmente en los trastornos del deseo sexual, el papel
get" debe ser su queja primaria y secundariamente las de la neurotransmisión en la respuesta excitatoria fe-
condiciones médicas, farmacológicas o psicológicas menina, así como la búsqueda de instrumentos de
relacionadas. diagnóstico vascular y neurológico y la incursión en
En un estudio de Fase III la población debe ser su- nuevas modalidades terapéuticas orientadas a tratar las
ficientemente amplia como para representar a todas alteraciones de las diferentes fases de la respuesta se-
aquéllas que puedan beneficiarse con el tratamiento, xual femenina.
teniendo la precaución de que la amplitud de la mues-
tra no incluya pacientes con mayor riesgo de ser perju- BIBLIOGRAFÍA
dicados por el ensayo. Por lo tanto, el criterio de exclu-
sión debería ser lo suficientemente estricto como para
conservar y salvaguardar el tipo de población seleccio- 1. B e r m a n JR, Adhikari SP y Goldstein I. A n a t o m í a y fisio-
nada y no interferir en la posibilidad del investigador logía de la función sexual f e m e n i n a y su disfunción. Eur.
Urol 7 (2): 225, 2001.
de enrolar el número suficiente de pacientes.
2. Rosen, R.; Taylor, J.; Leiblum, S.; B a c h m a n n , G.: Preva-
También es útil incluir en estudios Fases III y IV a lence of sexual dysfunction in w o m e n : results of a survey-
poblaciones especiales como lesionados medulares, study of 329 w o m e n in an outpatient gynecological set-
diabéticos, etc. ting. J. Sex Marital Ther. 19:171, 1999.
En relación con el diseño de los protocolos el mo- 3. L a u m a n n , E.; Paik, A.; Rosen, R. Sexual D y s f u n c t i o n in
delo randomizado, doble-ciego con placebo controlado the United States. Prevalence and Predictors. JAMA: 281
es esencial para arribar a conclusiones válidas' 86 '. Los (6): 537, 1999.
4. Shokrollahi P; Mirmohamadi M; Mehrabi F; Babaei G : Pre-
estudios simple cruzados de un principio activo en-
valence of sexual dysfunction in w o m e n seeking services at
frentado con placebo pueden tener suficiente poder
family planning center. J Sex Marital Ther, 25(3): 211, 1999.
para una adecuada valoración de ese principio. Una 5. Khon, I, Kaplan, S.: F e m a l e sexual dysfunction: W h a t is
dificultad en los estudios cruzados es determinar la du- known and what remains to be determined. Contemporary
ración o el período de lavado de droga ("wash-out") Urology, 54: 72, 1999.
entre los tratamientos. Para cualquier tipo de diseño 6. Bechara, A., Becher, E.; Casabé, A, Chéliz, G „ Roletto, L „
siempre es importante establecer el estado basal del Helien, A., Sapeti, A., Wizenberg, P„ Gilzlak, R „ Katz, B.;
paciente antes de iniciar el ensayo. A tal efecto la uti- Varan, G „ Fredotovich, N.: F e m a l e Sexual D y s f u n c t i o n
lización de un registro de eventos o de actividad se- Prevalence in Argentina. Abstraéis N e w perspectives in
the m a n a g e m e n t of f e m a l e sexual dysfunction, Poster 1,
xual, pueden ser muy útiles y necesarios antes de la
Boston, 2000.
randomización. 7. Leiblum, S.: Definition and classification of f e m a l e sexual
Finalmente la interpretación de los estudios de in- disorders. Int. J. Imp. Res. 10, Suppl 2, S104-S106, 1998
vestigación se modifica aceleradamente. 8. Basson, R. y col. Report of International C o n s e n s u s Deve-

—SAU
Rev. Ara. de Urol.. Vol. 67. N° 4. Pág. 197. 2002
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