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Terramicina Unguento Formato de Solicitud de Medicamentos No Pos

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Henry Horta Sanz

Este documento es una solicitud de medicamentos no POS para el tratamiento de un paciente con pólipo anal y hemorroides mixtas. Se solicita un ungüento antibiótico tópico que contiene polimixina y oxitetraciclina para prevenir infecciones antes de una resección de pólipo anal y hemorroidectomía. Se indica que los medicamentos del POS no han dado una respuesta clínica satisfactoria y que este medicamento no POS está aprobado por el INVIMA para este tratamiento en Colombia.

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FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO

PBS CON CARGO A LA UPC


REGIMEN SUBSIDIADO_X__REGIMEN CONTRIBUTIVO_EJERCITO_____

LUGAR: CLINICA LA SAGRADA FAMILIA FECHA: 27/11/2018

NOMBRE YENNY ALEXANDRA BURBANO SALAZAR


TIPO DE DOC CC 1097725314 EDAD 26
DIRECCION MZ D CASA 9 TELEFONO 3106752571
MONTENEGRO
DIAGNOSTICO POLIPO ANAL CIE 10 K620
HEMORROIDES EXTERNAS CIE 10 I845
TIPO DE TTO AMB HOSP X URG ENFERMEDAD DE ALTO COSTO
MEDICO SOLICITANTE HERNANDO JAVIER R.M. 73769
FORERO
FECHA DE SOLICITUD 27 11 2018 IPS CLINICA DE LA SAGRADA FAMILIA
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA(puede complementarse en un anexo)
PACIENTE CON POLIPO ANAL Y HEMORROIDES MIXTAS QUE ES
PROGRAMADO PARA REALIZACIÓN DE RESECCION DE POLIPO ANAL Y
HEMORROIDECTOMIA LA CUAL REQUIERE DE MEDICAMENTO PARA
PREVENCION DE INFECCION
MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO
PRINCIPIO ACTIVO Cada 100 g DE UNGUENTO contiene POLIMIXINA
SULFATO EQUIVALENTE A DE POLIMIXINA BASE
1.000.000,00 IU, OXITETRACICLINA CLORHIDRATO
EQUIVALENTE A DE OXITETRACICILINA BASE 3,0 g
GRUPO TERAPEUTICO ANTIBIOTICO TOPICO
FORMA FARMACEUTICA Y DIAS TRATAMIENTO 1
CONCENTRACION ORDENADOS
DOSIS DIARIA 1 CANTIDAD X MES 1
VIA DE ADMINISTRACION TOPICA REG. INVIMA 2006M-
004213-R1
Cite cual medicamento del POS se reemplaza o substituye por el medicamento No POS y la
dosis equivalente para el tratamiento
MEDICAMENTO POS SUSTITUTO
PRINCIPIO ACTIVO GENTAMICINA UNGUENTO
GRUPO TERAPEUTICO ANTIBIOTICO TOPICO
FORMA FARMACEUTICA Y UNGUENTO DOSIS DIARIAS 1 TUBO
CONCENTRACION TOPICO
DOSIS DIARIA 1 DIAS 1
TRATAMIENTO
VIA DE ADMINISTRACION IV REG. INVIMA
ALTERNATIVAS DEL POS PREVIAMENTE UTILIZADAS:
CITE CUALES MEDICAMENTOS DEL POS HA USADO EN EL MANEJO DE LA
PATOLOGÍA DE ESTE PACIENTE
1. Principio Activo:_____________________________________________________
Tiempo de utilización:__________________ Dosis ___________________________
Respuesta Clínica Observada: No mejoria_________ Reacción adversa____________
Intolerancia_________

2. Principio Activo:_____________________________________________________
Tiempo de utilización:__________________ Dosis ___________________________
Respuesta Clínica Observada: No mejoria_________ Reacción adversa____________
Intolerancia_________

CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD

1.CONSIDERA QUE SE HAN UTILIZADO Y AGOTADO LAS POSIBILIDADES


TERAPEUTICAS EXISTENTES EN EL POS SIN RESPUESTA CLINICA Y/O
PARACLINICA SATISFACTORIA EN EL TERMINO PREVISTO DE SU
INDICACION: SI___X_ NO_____

2. EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA VIDA Y LA SALUD DEL PACIENTE


SI____ NO__X___

3. ESTA AUTORIZADA POR EL INVIMA LA COMERCIALIZACION Y


EXPENDIO DEL MEDICAMENTO NO POS EN COLOMBIA PARA ESTE
TRATAMIENTO: SI_X___ NO____

Ventajas del medicamento solicitado sobre los otros de la misma categoria


farmacologica incluidos en el POS

MEJOR PERFIL ANTIBIOTICO, COADYUVANTE EN EL MANEJO REALIZADO

Señale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundarios y toxicidad asociada al


empleo o abuso del medicamento NO POS del tratamiento.

ESTE PRODUCTO ESTA CONTRAINDICADO EN PERSONAS QUE TIENEN


HIPERSENSIBILDIAD CONOCIDA A ALGUNO DE SUS COMPONENTES.

Nota.
Todos los item del presente formato deben estar completamente diligenciados.
El comité verificará si coincide la prescripción con las indicaciones terapeúticas
aprobadas por el INVIMA en el registro sanitario, no aprobará tratamientos
experimentales ni medicamentos prescritos para tratamientos expresamente excluidos en
el POS (res.2933, art.6,parágrafo)
Si se requiere información o documentación adicional, el comité la solicitará al médico
tratante quien debe suministrarla dentro los dos (2) días siguientes ( Res.2933,art.7)

FIRMA Y N° DE CEDULA DEL MEDICO TRATANTE REGISTRO MEDICO

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