UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN

DEL TÍTULO DE ODONTOLOGA

TEMA:

“Análisis de los efectos que tienen los tratamientos restauradores

sobre el complejo dentino-pulpar”

AUTOR:

Janina Elizabeth Cabadeana Alcocer

TUTOR:

Dr. Roberto Romero Chévez.

Guayaquil, junio 2
 CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de investigación:

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontología de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito

previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a.

El trabajo de graduación se refiere a: “Análisis de los efectos que

tienen los tratamientos restauradores sobre el complejo dentino-pulpar”

Presentado por:

0928429315
Janina Cabadeana Alcocer Cédula de identidad

TUTORES:

Dr. Roberto Romero Chèvez. DR. Elisa Llanos R. MS.c.

TUTOR CIENTÍFICO TUTOR METODOLÓGICO

DR. WASHINGTON ESCUDERO DOLTZ. MS.c.

DECANO

Guayaquil, junio 2013

I
 AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

de la autora:
Janina Elizabeth Cabadeana Alcocer.
C.I. 0928429315

II
 AGRADECIMIENTO
Me gustaría primeramente agradecer infinitamente a Dios, mi padre
celestial, por todas las bendiciones, por su protección y por su amor
incondicional que ha derramado en mi vida, porque aun en los momentos
difíciles he sentido que me brinda de su paz y fortaleza, para no rendirme
y seguir adelante. Es gracias a Dios que he podido llegar hasta donde he
llegado, logrando realizar este sueño anhelado.

A mi familia, agradezco de todo corazón, porque con su apoyo

incondicional, su confianza y sus esfuerzos realizados han permitido mi
educación. Los amo demasiado, son ustedes mi motivación para alcanzar
mayores logros. Y agradezco cada día a Dios por sus vidas.

A la Universidad Estatal de Guayaquil y con ella a la Facultad Piloto de

Odontología, por darme la oportunidad de poder estudiar para ser una
profesional y a su personal Docente por brindarnos de sus conocimientos.

A mi tutor de tesis, Dr. Roberto Romero Chèvez por sus consejos, ayuda,
guía, esfuerzo y dedicación, quien con sus sabios conocimientos,
experiencia, comprensión, paciencia y motivación han logrado en mí que
pueda terminar el trabajo de graduación previo a la obtención del título de
odontóloga y mis estudios con éxito.

A todas las personas que han formado parte de mi vida profesional, deseo
agradecerles por su amistad brindada, sus consejos, apoyo y animo
muchas gracias por todo. Siempre los llevare en mis recuerdos y en mi
corazón.

III
 DEDICATORIA

Dedico el esfuerzo a quienes me han apoyado:

A Dios por brindarme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada

uno de los momentos de mi vida, porque es quien va moldeando mi vida a
su voluntad, fortaleciendo mi corazón e iluminando mi entendimiento.
Porque ha puesto en mi vida personas que son mi soporte y compañía a
lo largo de mi caminar y durante el periodo de mis estudios.

A mi mami, Rita Adelaida Alcocer, y papi, Rafael Cabadeana Caminos por

su continuo amor, abnegación, comprensión, formación en la fé a Dios y
los valores humanos, por creer en mí, dedicando todos sus esfuerzos
para educarme, todo esto y mi vida entera se los debo a ustedes, Gracias
por la confianza y ayuda hacia mí, gracias por las malas noches y por las
madrugadas que tuvieron que enfrentar junto a mí. Mami, Papi y Taty los
amo demasiado y agradezco cada día a Dios por haberlos puesto en mí
camino, porque son el pilar fundamental en mi vida,

A mi hermana Tatiana Cabadeana Alcocer, por su comprensión, amor y

admiración, que siguen apoyándome en mis tiempos difíciles. Te amo mi
chiquita. Dios te bendiga siempre hermanita.

A mi Padrino Nelson Alcocer por su gran ejemplo de dedicación,

perseverancia y superación, por sus sabios consejos, siempre
alentándome para no rendirme. A mi tía Irene Alcocer por ayudarme
siendo mi paciente, por prestarme de su tiempo y por su ayuda
desinteresada, gracias por todo. A mis abuelitos, tíos, tías, primos y
primas y demás familiares, por brindarme de su cariño, consejos, apoyo y
ayuda. Esto también se los dedico a ustedes.

A mis amigas y amigos que me brindaron de su hermosa amistad

compartiendo conmigo los buenos y difíciles momentos. A todos y cada
uno de ustedes, los que han hecho también posible que una de mis metas
y anhelos se hagan realidad.

IV
 INDICE GENERAL
Contenidos Pág.

Carta de Aceptación de tutores I

Autoría II
Agradecimiento III
Dedicatoria IV
Índice General V
Introducción 1
CAPITULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 Planteamiento del problema. 3
1.2 Preguntas de investigación 4
1.3 Objetivos de la investigación 4
1.3.1 Objetivo General. 4
1.3.2 Objetivos Específicos. 4
1.4 Justificación 5
1.5 Viabilidad. 6
CAPITULO II 7
MARCO TEORICO 7
Antecedentes 7
2.1 Anatomía y estructura del complejo pulpo-dentinario 9
2.1.1 Metabolismo de la pulpa 12
2.1.1.1 Regulación del flujo Sanguíneo 13
2.1.1.2 Cambios con la edad 15
2.1.1.3 Sensibilidad de la dentina 15
2.1.2 Efectos de la caries sobre el complejo dentino-pulpar 16
2.1.2.1 Correlación entre los síntomas clínicos y la inflamación 18
real del complejo dentino-pulpar

V
 INDICE GENERAL
Contenidos Pág.

2.1.3 Efectos de los tratamientos dentales sobre el complejo 19

dentino pulpar
2.1.3.1 Grado pre-operatorio de inflamacion pulpar 22
2.1.3.2 Cantidad de irritacion física debida al tratamiento 23
2.1.4 Factores que intervienen en la irritacion fisica 23
2.1.4.1 Calor friccional 23
2.1.4.2 Desecacion de la dentina 26
2.1.4.3 Proximidad de los tratamientos restauradores a la pulpa 27
dental y al area de superficie de la dentina expuesta
2.1.4.4 Permeabilidad dentaria y de la capa odontoblástica entre el 28
área que está siendo restaurada y la pulpa
2.1.4.5 Contracción de polimerización del material restaurador 29
2.1.5 Respuesta de la pulpa a la aplicación de agentes adhesivos 30
2.1.5.1 Formacion de smear layes o barrillo dentinal 31
2.1.5.2 Cambios histologicos producto de las preparaciones 32
dentales
2.1.6 Irritantes del complejo dentino pulpar 33
2.1.6.1 Irritantes bacterianos 34
2.1.6.2 Irritantes quimicos 36
2.1.6.3 Irritantes fisicos 39
2.1.7 Respuesta pulpar inflamatoria 41
2.1.7.1 Respuesta inflamatoria aguda 41
2.1.7.2 Respuesta inflamatoria crónica 42
2.1.8 Respuestas pulpares a estímulos mecánicos durante la 43
preparación de cavidades
2.1.8.1 Presión de condensado del material restaurador 44
2.1.8.2 Cementación de restauraciones indirestas 45

VI
 INDICE GENERAL
Contenidos Pág.

2.1.8.3 Pulido de las restauraciones 46

2.1.8.4 Trauma inducido por sobrecarga oclusal 46
2.1.9 Técnicas de protección pulpar utilizadas en el tratamiento de la 47
caries dental
2.1.9.1 Técnica de protección pulpar directa 47
2.1.9.2 Técnica de protección pulpar indirecta 48
2.2. Elaboración de la hipótesis 49
2.3 Identificación de las variables 49
2.4 Operacionalización de las variables 49
CAPITULO III 50
METODOLOGIA 50
3.1 Lugar de la investigación 50
3.2 Periodo de la investigación 50
3.3. Recursos empleados 50
3.3.1 Talentos Humanos 50
3.3.2 Recursos materiales 50
3.4 Universo y muestra 50
3.4.1 Universo 50
3.4.2 Muestra 51
3.5 Tipo de investigación 51
3.6 Diseño de la investigación 51
3.7 Análisis de la investigación 52
CAPITULO IV 53
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 53
4.1 Conclusiones 53
4.2 Recomendaciones 54
Bibliografía 55
Anexo 57

VII
 INTRODUCCIÓN

Existen varios factores que pueden producir efectos negativos sobre la

pulpa dental y que son desconocidos para algunos estudiantes e
incluso profesionales. Estos factores pueden tener vida o no; los
vitales por lo general son bacterias y los no vitales pueden ser físicos y
químicos. 11

Los tratamientos restauradores se realizan principalmente para tratar

una enfermedad infecciosa, la caries dental, que por sí misma puede
causar irritación pulpar significativa. También puede realizarse para
ayudar en la restauración de los dientes perdidos, corregir anomalías
de desarrollo, o para restaurar fracturas o fracasos de restauraciones
previas o una combinación de otras alteraciones.

Uno de los factores claves en el éxito de un tratamiento restaurador es

tratar de causar la mínima irritación adicional al complejo dentino-
pulpar, de forma que no interfiera con su cicatrización normal, el tejido
pulpar y la dentina conforman estructural, embriológica y
funcionalmente una verdadera unidad biológica denominada complejo
dentino-pulpar.

Durante la ejecución de los procedimientos restauradores se pudiera

producir una respuesta inflamatoria o una necrosis pulpar por la acción
de los irritantes físicos, químicos y bacterianos del órgano dentino-
pulpar. Cuando se mantiene la vitalidad pulpar durante un tratamiento
restaurador, se debería considerar el diagnostico provisional de pulpitis
reversible más que el de pulpitis irreversible.

Los tratamientos restauradores al cortar la dentina se pueden producir

daños al generar calor y provocar deshidratación. La magnitud del
daño dependerá del tipo de fresa que se utilice, de la velocidad de
rotación, de la vibración y del empleo de un refrigerante eficaz.

1
Cuando el profesional realiza una preparación cavitaria, desinfecta una
cavidad, coloca una base o un material restaurador podría producir
algún daño a la pulpa. Más aún, si existiera una gran invasión de
bacterias a la dentina, esto se podría traducir, a veces, en una
infección bacteriana de la pulpa. Por lo tanto sería más deseable
realizar un tratamiento restaurador mínimamente traumático.

Los efectos aditivos de los tratamientos restauradores son

particularmente críticos en los casos límites, tales como aquellos de
dientes levemente sintomáticos con caries profunda pero sin
exposición pulpar. Hay aún muchos factores no bien conocidos que
influyen en la respuesta pulpar a los efectos acumulativos de la caries,
microfiltración, y a los tratamientos y materiales de restauración dental.

Existen diferentes reacciones de la pulpa dentaria ante las injurias

provocadas por la caries dental y por los diferentes tratamientos
restauradores realizados sobre una pieza dentaria vital. En este
sentido es importante tener en claro las limitaciones con las que
interactuamos toda vez que la afección dentaria ya está instalada sea
cual fuere su etiología. Según PHILLIPS, R (1998)10

Sin embargo, el órgano dentino-pulpar tiene cierta capacidad de

recuperación, pero se desconoce el grado de la misma, la respuesta
pulpar es variable y depende de muchos factores que determinarán la
reacción ante estos irritantes. Por lo tanto, es fundamental
implementar las medidas tendientes a disminuir la acción de los
mismos y, con ello, proteger el órgano dentino-pulpar. El objetivo de
este trabajo es determinar los efectos de los tratamientos
restauradores sobre el complejo dentino- pulpar.

2
 CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existen diferentes reacciones de la pulpa dentaria ante las injurias

provocadas por la caries dental y por los diferentes tratamientos
restauradores realizados sobre una pieza dentaria vital. Así mismo hay
muchos factores que influyen en la respuesta hacia el órgano dentino-
pulpar de una pieza dentaria vital, como los efectos acumulativos de la
caries dental, el calor generado en el momento de la preparación de la
pieza dentaria, los materiales y productos químicos que son aplicados a la
dentina y por último los factores bacterianos, que incluye a la caries como
el más importante, microfiltraciones, etc.

Algunos de estos factores pueden llegar a causar un daño irreversible a la

pulpa, por lo que es importante darlos a conocer y a su vez dar a conocer
los efectos que podrían llegar a provocar en el órgano dentario para evitar
iatrogenias en el ejercicio profesional. En base a esta problemática es
necesario analizar dentro de la investigación: ¿Cómo inciden los efectos
de los tratamientos restauradores sobre el complejo dentino pulpar?

Delimitación del problema

Tema: análisis de los efectos que tienen los tratamientos restauradores
sobre el complejo dentino-pulpar.
Objeto de estudio: Efectos que tienen los tratamientos restauradores
Campo de Acción: el complejo dentino-pulpar.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología
Periodo: 20012-2013
Área: Pregrado.

3
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los factores que influyen en la respuesta del complejo

dentino-pulpar?
¿Qué procedimientos utilizados en Odontología pueden ocasionar
Irritación pulpar?
¿Qué pacientes tendrán mayor predisposición a presentar dolor pos
operatorio después de realizarse un tratamiento restaurador?
¿Qué beneficios aportara esta investigación a la ciencia odontológica?
¿Hay más publicaciones e investigaciones acerca de los efectos de los
tratamientos restauradores sobre el complejo dentino-pulpar?
¿Esta investigación es de impacto?

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÒN

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar los efectos de los tratamientos restauradores sobre la pulpa

dentaria.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Analizar los resultados luego de haber sido realizados los tratamientos

restauradores en piezas dentarias.
- Evaluar los efectos de los procesos restauradores sobre la pulpa dental.
- Determinar la injuria que causan los diferentes materiales utilizados para
las restauraciones.
- Revisar investigaciones similares acerca de la reacción de la pulpa
dentaria ante la presencia de caries y tratamientos dentales.
- Presentar los resultados de la investigación en una tesina derivada de
los hallazgos en clínica.

4
 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Se conoce que en la actualidad existen diversas técnicas y tratamientos

preventivos y restauradores, para combatir la caries dental. La técnica de
intervención que se emplee para el tratamiento va de acuerdo a la
necesidad de cada paciente, es así como este tipo de investigación
conviene ser estudiada, puesto que nos va a permitir determinar qué
efectos se provocan luego de la aplicación de los diversos tratamientos
restauradores sobre el complejo dentino-pulpar.

Ya que se ha encontrado que en muchos casos realizados de

tratamientos restauradores estos terminan provocando diferentes
reacciones a la pulpa dentaria, lo que posteriormente da como resultado
retirar el tratamiento restaurador antes realizado y proceder con un nuevo
tratamiento rehabilitador con la preparación del o los conductos
radiculares.

En muchos países socioeconómicamente deprimidos, las personas

piensan que el dolor y la pérdida de dientes es algo normal en la vida. Y
en muchas zonas rurales de nuestra población y en varios países con una
economía deprimida, el tratamiento principal para la caries dental es la
extracción, que muchas veces se da en condiciones de emergencia. Los
tratamientos restaurativos convencionales para la caries dental se
realizan comúnmente, con la utilización de equipo dental sofisticado y que
requiere para su funcionamiento energía eléctrica y agua.

Y como ya se mencionó anteriormente en las comunidades con pocas

facilidades y recursos dentales, se utilizan medidas alternativas para tratar
la caries dental. El presente estudio está dirigido a realizar un enfoque
objetivo del manejo adecuado del complejo dentino-pulpar durante los
procedimientos de restauración, haciendo un abordaje de los aspectos
relacionados con la estructura de la dentina y la pulpa.

5
Los materiales utilizados como agentes de protección pulpar disponibles
en la actualidad, y su interacción o biocompatibilidad con la estructura
dentaria, sobre la que se los coloca según sea el caso clínico; tomando en
cuenta los últimos avances en cuánto a los conceptos sobre protección
dentino-pulpar basados en evidencias científicas, son materiales de
mucha ayuda para preservar la vitalidad pulpar ante la presencia de las
caries profundas o avanzadas, lo cual nos permite comprender los límites
biológicos sobre los que nosotros los Odontólogos clínicos trabajamos a
diario.

Por lo tanto esta investigación tiene como finalidad dar a conocer al

Profesional Odontológico los conocimientos pertinentes para orientar,
prevenir y conservarla salud de la pulpa dental al momento de realizar un
tratamiento de restauración.

1.5 VIABILIDAD

Esta investigación es viable ya que cuenta con el apoyo de las

autoridades y se llevará a cabo en la clínica de la facultad de odontología
contando con todos los recursos humanos, técnicos, científicos,
bibliográficos y económicos que garantizan su ejecución en un tiempo
previsto y con las características de calidad.

6
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO.

ANTECEDENTES

Revisando los archivos de la biblioteca de la Facultad de Odontología, no

hay tema similar desarrollado. La existencia de malestar por parte del
paciente después de un tratamiento restaurador, debido a factores físicos,
químicos y mecánicos, Es un hecho que por razones obvias, ha sido
importante durante muchos años para los odontólogos.

A propósito, Según MURRAY, P.E. y COLS. (2002), las técnicas de

restauración fracasarían más por la infiltración que se produce en la
interfase dentina-material restaurador, que por la agresión del ácido
durante el grabado o por cualquier componente del sistema adhesivo. 7

Trowbridge (1981) refiere, que en el caso de caries dental, la pulpa

desarrolla una reacción inflamatoria antes de ser infectada, lo que indica
que los productos bacterianos llegan a la pulpa antes que las bacterias.
La formación de dentina reparadora bajo una caries dental reduce la
permeabilidad por obstrucción de los túbulos dentinarios, y por
consiguiente, la cantidad de irritantes que penetran a la pulpa. 5

LANDAY, M. (1970), examinó histológicamente la respuesta de la pulpa a

las fuerzas oclusales excesivas. Se observó que a los siete meses la
pulpa permanecía normal a pesar que histológicamente se encontró un
ligero infiltrado inflamatorio de eosinófilos, presentes sólo en algunos de
los animales en estudio. No se evidenciaron otro tipo de células
inflamatorias, zonas necróticas o ruptura de los vasos sanguíneos
tampoco se observaron cálculos pulpares. Concluyendo que la producción
de fuerzas oclusales exageradas con una amalgama alta en ratas parece
no repercutir a nivel pulpar. 13

7
Zach y Cohen 106 demostraron que un aumento de temperatura
intrapulpar de 5,5ºC resultaba en un índice del 15% de muerte pulpar,
mientras que un aumento de temperatura intrapulpar de 11ºC resultaba en
un índice de muerte pulpar del 60%. Según COHEN (2002), el efecto del
ácido sobre la micro-vascularización pulpar parece ser insignificante,
posiblemente debido a que se produce una rápida neutralización de este
ácido por el fluido dentinario. A pesar de ello no se descarta la posibilidad
de que en cavidades muy profundas el grabado ácido contribuya a
lesionar la pulpa. 6

Nyborg y Brännström refieren que la mayoría de los daños térmicos a la

pulpa dental comúnmente ocurren durante la preparación cavitaria. Al
evaluar los efectos del calor regulado aplicado sobre la pulpa dental
humana, demostraron que las cavidades de aquellos dientes no
expuestos al calor no presentaron cambios apreciables, mientras que las
cavidades expuestas al calor presentaron una marcada aspiración y
pérdida de odontoblastos

Según PASHLEY, D.H. (1996), la contaminación bacteriana de la pulpa

expuesta sería la causa del fracaso y sugiere la aplicación directa de los
adhesivos dentinarios sobre la pulpa, y así formar la capa híbrida entre los
sistemas adhesivos y el sustrato dentinario que conlleva a la liberación de
factores de crecimiento y la consecuente formación del puente dentinario,
logrando un sellado hermético contra las bacterias. 11

Al respecto o en base a diferentes autores al evaluar los diversos factores

que influyen en la respuesta sobre el complejo dentino-pulpar, y sus
estudios realizados, refieren que durante la ejecución de los tratamientos
restauradores. Si se desarrolla una reacción provocada por los factores ya
sean físicos, químicos o mecánicos, la pulpa dentaria puede llegar a
desarrollar una reacción inflamatoria antes de que se presente un cuadro
de infección y provoque su posterior muerte pulpar.

8
2.1 ANATOMÍA Y ESTRUCTURA DEL COMPLEJO PULPO-
DENTINARIO

Existe un gran cúmulo de evidencia de que la dentina y la pulpa se

encuentran funcionalmente relacionadas y, de ahí, que estén integradas
como un tejido. Por muchos conceptos, la pulpa es un tejido único de
origen mesenquimatoso, con células especializadas, denominadas
odontoblastos, dispuestos periféricamente en contacto directo con la
matriz de la dentina. La relación que se establece entre los odontoblastos
y la dentina, es lo que se denomina a veces complejo pulpa-dentina.

La pulpa está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia

orgánica, esta última está constituida por células y por una matriz
extracelular representada por las fibras y la sustancia fundamental, se
reconocen cuatro zonas diferentes en la pulpa: zona o capa
odontoblástica, la zona pobre en células de Weil, la zona rica de células y
la zona central de la pulpa o la pulpa propiamente dicha. La pulpa dental
es similar en muchos aspectos a otros tejidos conectivos del cuerpo, pero
sus características merecen especial consideración.

La pulpa dentaria es realmente un sistema micro-circulatorio y sus

mayores componentes vasculares son las arteriolas y las vénulas. No
existen verdaderas arterias o venas que entren o salgan de la pulpa. Sin
embargo a diferencia de la mayoría de los tejidos, la pulpa carece de un
sistema colateral y depende relativamente de las pocas arteriolas que
entran a través de los orificios radiculares y el sistema vascular de la
pulpa disminuye progresivamente con la edad. 3

El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y

funcionalmente una verdadera unidad biológica denominada complejo
dentino-pulpar, por la inclusión de las prolongaciones de los
odontoblastos en la dentina.

9
En la dentina se distinguen dos componentes básicos: la matriz
mineralizada y los túbulos dentinarios que la penetran en todo su espesor
y alojan a los procesos odontoblásticos, los cuales son largas
prolongaciones citoplasmáticas de las células especializadas llamadas
odontoblastos, cuyos cuerpos se localizan en la zona más periférica de la
pulpa. 5

La composición química de la dentina es, aproximadamente, de un:

70% de materia inorgánica (cristales de hidroxiapatita)
20% de materia orgánica (fibras colágenas)
10% de agua. De la matriz orgánica
Alrededor del 91% es colágeno.
En la dentina se distinguen tres zonas:
La dentina del manto localizada periféricamente,
La dentina alrededor de la pulpa y
La predentina situada adyacente a los odontoblastos de la pulpa.

La dentina del manto es la primera dentina sintetizada por los

odontoblastos recién diferenciados y está localizada en una posición
subyacente al esmalte y el cemento, alrededor de la pulpa es el resto de
la dentina producida y mineralizada, se forma después de que la capa de
la dentina del manto se ha depositado, se extiende desde la zona del
manto hasta la predentina y constituye la parte principal del desarrollo de
la dentina. 12

La predentina es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina, situada

entre la capa de odontoblastos y la dentina alrededor de la pulpa. Sus
componentes macromoleculares son colágenos poliméricos de los tipos I
y II. Los elementos sin colágeno consisten en varios proteoglicanos, la
presencia de predentina constituye una fuente de producción continua de
dentina, en la estructura dentaria se reconocen tres tipos de dentina: la
dentina primaria, se forma primero y se deposita durante la formación del
diente hasta que el diente entra en oclusión.

10
Comprende la dentina del manto y la dentina alrededor de la pulpa, la
dentina secundaria, producida después que se ha completado la
formación de la raíz del diente. Esta dentina se deposita más lentamente
que la primaria, pero su producción continúa durante toda la vida del
diente. Se forma por dentro de la dentina alrededor de la pulpa y en toda
la periferia de la cámara pulpar.

La dentina terciaria se conoce como dentina reparativa, es la dentina que

se forma más internamente, deformando la cámara, pero sólo en las
zonas donde existe un estímulo localizado, es producida por los
odontoblastos directamente afectados. La cantidad y calidad de la dentina
terciaria que se genera está relacionada con la duración e intensidad del
estímulo; cuanto más acentuados sean estos, más rápida e irregular será
el depósito de dentina.

La estructura histológica de la dentina está constituida por unidades

estructurales básicas y por unidades estructurales secundarias. Las
unidades estructurales básicas que constituyen la dentina son: el túbulo
dentinario y la matriz intertubular. Las unidades estructurales secundarias
son: las líneas incrementales, la dentina interglobular, la zona granulosa
de Tomes, las líneas o las bandas dentinarias de Schreger, la unión
amelodentinaria y cementodentinaria.

La dentina presenta dos propiedades físicas esenciales, la dureza y la

elasticidad, que son importantes para realizar su función mecánica en la
fisiología de las estructuras dentarias. El órgano dentino-pulpar responde
por medio de su función defensiva ante los distintos irritantes que actúan
sobre ella, formando la dentina terciaria, la dentina traslúcida o esclerótica
y la dentina opaca o tractos desvitalizados.5

11
Función inductora: que se pone de manifiesto durante la amelogénesis, ya
que es necesario el depósito de dentina para que se produzca la síntesis
y el depósito del esmalte.

Función formativa: la pulpa tiene como función esencial formar la dentina,

la capacidad dentinogenética se mantiene mientras dura su vitalidad. La
elaboración de la dentina está a cargo de los odontoblastos y según el
momento en que esta se produzca se forman los diferentes tipos de
dentina: primaria, secundaria y terciaria o reparativa.

Función nutritiva: La pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones

odontoblásticas y de los metabolitos que provienen del sistema vascular
pulpar que se difunden e través del líquido dentinario.

Función defensiva o reparadora: la pulpa tiene una capacidad reparativa

grande, formando dentina ante las diferentes agresiones. Las dos líneas
de defensa son: la formación de dentina peritubular y la formación de
dentina terciaria, la cual es elaborada por los nuevos odontoblastos que
se originan de las células mesenquimáticas indiferenciadas

Función sensitiva: la pulpa, mediante los nervios sensitivos responde ante

los diferentes estímulos o agresiones, con dolor dentinario o pulpar.
Weine señala que su función sensitiva o nerviosa es porque sus nervios
motores y sensitivos desempeñan un papel esencial en la transmisión del
dolor y el control de los vasos sanguíneos.5

2.1.1 METABOLISMO DE LA PULPA

La actividad metabólica de la pulpa se ha estudiado midiendo la tasa de

consumo de oxígeno y la producción de carbono o ácido láctico por el
tejido pulpar invitro. Durante la dentinogénesis activa, la actividad
metabólica es mucho mayor que cuando se completa el desarrollo de la
corona.

12
Debido al escaso contenido celular de la pulpa, la tasa de consumo de
oxigeno es baja comparada con la mayoría de los demás tejidos. Se ha
demostrado que varias sustancias de uso común en odontología por
ejemplo el óxido de zinc mas Eugenol, hidróxido de calcio, amalgama de
plata, inhiben el consumo de oxigeno por el tejido pulpar, lo que indica
que esos productos pueden inhibir la actividad metabólica de las células
de la pulpa. 13

2.1.1.1 Regulación del flujo Sanguíneo

En la regulación del flujo sanguíneo participan varios sistemas, entre ellos

la vasoconstricción adrenérgica simpática, la vasodilatación
betaadrenergénica, un sistema vasoactivo colinérgico simpático y un
sistema de vasodilatación antidrómica, en el que intervienen nervios
sensoriales y que incluye un componente de vasodilatación refleja
axónica.

Los cambios de flujo pulpar se pueden medir con el láser de flujometría

Doppler. Su extrema sensibilidad al movimiento exige una estabilización
con férula Oclusal o un clamp de dique de goma modificado. El láser de
flujometría Doppler se emplea para detectar revascularización de dientes
traumatizados y decrece el flujo sanguíneo pulpar cuando se aplican
fuerzas ortodoncias intrusivas.

La tasa de flujo sanguíneo es directamente proporcional a la presión

sanguínea sistémica y a la presión local del tejido pulpar. Se ha
comprobado la influencia de la postura en el flujo sanguíneo pulpar de los
seres humanos, y se ha observado un aumento significativo cuando los
sujetos cambian de posición sentada a tendida. La influencia de la
posición corporal en el sistema cardiovascular es indudable.

La posición supina incrementa el retorno venoso de todos los tejidos que

se encuentran por debajo de la altura del corazón y, por consiguiente,
aumentando el débito cardiaco y produciendo un ascenso momentáneo

13
de la presión sanguínea. Este aumento estimula a los basorreceptores,
que reflejamente reducen la vasoconstricción simpática de todos los
lechos vasculares, incluida la pulpa de los dientes. 13

En algunas ocasiones los pacientes refieren imposibilidad de dormir y

pasan la noche paseando por su dolor dental. Además de la falta de las
distracciones propias del día, es interesante considerar el siguiente
mecanismo en pacientes con pulpas inflamadas y cuando se acuestan al
finalizar el día, el flujo sanguíneo pulpar probablemente aumenta las
respuestas posturales cardiovasculares.

Con esto puede aumentar su ya elevada presión pulpar, suficiente para

activar los nocireceptores pulpares e iniciar el dolor pulpar espontaneo.
Por lo tanto, la sensación pulsátil del dolor dental se debe al estiramiento
periódico de los nocireceptores perivasculares durante las contracciones
del corazón. La pulpa dental, como cualquier tejido del organismo, posee
una inervación que le permite cumplir con las funciones primarias;
también las relacionadas con el control vasomotor y con el control de
defensa.

En teoría si la presión vascular aumenta hasta llegar a igualarse con la

presión intra-vascular, las vénulas de las paredes finas serán
comprimidas, con lo que aumentará la resistencia vascular y disminuirá el
flujo sanguíneo pulpar. Sin embargo, Heyeraas et, observaron que el
aumento de la presión tisular intra-pulpar favorecía la absorción
retrógrada de fluido tisular hacia los vasos sanguíneos y linfáticos, con lo
que disminuye la presión.

Así pues parece que el flujo sanguíneo puede aumentar a pesar de la

elevación de la presión tisular. El viejo concepto de colapso generalizado
de las vénulas pulpares y cese del flujo sanguíneo (teoría del
estrangulamiento de la pulpa) ha quedado refutada.

14
2.1.1.2 Cambios con la edad

La formación continuada de dentina secundaria a lo largo de la vida

reduce poco a poco el tamaño de la cámara pulpar y los conductos
radiculares, aunque la anchura de la unión cemento-dentinaria parece
permanecer relativamente estable, además, parece que ciertos cambios
regresivos de la pulpa guardan relación con el proceso de envejecimiento.
Existe una disminución gradual de la celularidad y el aumento simultáneo
del número y el grosor de fibras colágenas, sobre todo en la pulpa
radicular.

Las fibras colágenas gruesas pueden actuar como focos para la

calcificación pulpar y Los odontoblastos disminuyen de número y
tamaño llegando incluso a desaparecer totalmente en ciertas áreas de la
pulpa dental, más aun en el suelo pulpar sobre las áreas de bifurcación o
trifurcación de los dientes posteriores con múltiples raíces. Con la edad
ocurre una reducción progresiva del número de nervios y de los vasos
sanguíneos.

Existen también pruebas de que el envejecimiento aumenta la resistencia

de tejido pulpar frente a la acción de las enzimas proteolíticas, la
hidrolinasa y la sialidasa. Lo que provoca una alteración del colágeno y
los proteoglicanos en las pulpas de los dientes envejecidos. Los
principales cambios de la dentina relacionados con el envejecimiento
consisten en un aumento de la peritubular y la esclerosis dentinaria.

2.1.1.3 Sensibilidad de la dentina

Los mecanismos causantes de la sensibilidad de la dentina han causado

mucho interés en los últimos años. Ahora Se cree que los estímulos del
dolor, como calor, frio, chorro de aire y sondaje con la punta de un
explorador tienen en común la capacidad para inducir el desplazamiento
del fluido en los túbulos.

15
Esto se conoce como mecanismo hidrodinámico de sensibilidad de la
dentina, el movimiento del fluido en los túbulos dentinarios se traduce en
señales eléctricas por receptores sensoriales localizados dentro de los
túbulo. En experimentos humanos la aplicación breve de calor o frio a la
superficie externa de dientes premolares provocó una respuesta dolorosa
antes de que la aplicación de calor o frio hubiese producido cambios de
temperatura capaces de activar los receptores sensoriales en la pulpa
subyacente.

El dolor provocado fue de corto plazo por 1-2 seg, la disfunción térmica de
la dentina es relativamente lenta, sin embarga la respuesta del diente a la
estimulación térmica fue rápida. La evidencia sugiere que la estimulación
térmica del diente provoca un movimiento rápido del líquido de los túbulos
dentinarios. Esto conduce a la activación del terminal nervioso sensorial
en la pulpa subyacente. Probablemente el calor expande el líquido dentro
de los túbulos y hace que fluya hacia la pulpa, mientras que el frio hace
que el fluido de contraiga y se desplace más rápidamente hacia afuera. 13

2.1.2 Efectos de la caries sobre el complejo dentino-pulpar

La caries dental es una infección localizada, destructiva y progresiva de la

dentina que en su evolución puede ocasionar necrosis pulpar y la
potencial pérdida del diente. Los metabolitos bacterianos tales como los
ácidos se consideran el inicio de las reacciones pulpares, a pesar de que
la capacidad tampón del fluido dentinario probablemente neutralice el pH
antes de que produzca directamente una respuesta perjudicial, excepto
en aquellos casos en los que el grosor dentinario remanente sea mínimo.

La respuesta inflamatoria a la caries se caracteriza por el acúmulo focal

de células inflamatorias crónicas. Este proceso está probablemente
mediado, en un estadío inicial, por los odontoblastos y, posteriormente,
por las células dendríticas; estas últimas son responsables de la
presentación del antígeno y de la estimulación de los linfocitos T.

16
En la pulpa no inflamada, estas células dendríticas se distribuyen de
forma diseminada a lo largo de la misma, en la lesión incipiente, los
anticuerpos se acumulan en la capa odontoblástica; y con el avance de la
lesión, pueden verse en los túbulos dentinarios. Los mediadores
neurogénicos están implicados en la respuesta pulpar a los irritantes y, al
igual que los componentes del sistema inmune, pueden mediar en el
proceso patológico, la estimulación externa de la dentina provoca la
liberación de neuropéptidos pro-inflamatorios desde los nervios aferentes
pulpares.

Se liberan sustancia P (SP) y péptido relacionado con el gen de la

calcitonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide), los cuales producen
respuestas vasculares tales como la vaso dilatación y el aumento de la
permeabilidad vascular, lo que provoca un proceso inflamatorio con
edema, calor y dolor.

Las investigaciones histofisiológicas demuestran que la vitalidad dentaria

depende en mayor grado de su microcirculación que de su mecanismo
sensitivo. Se considera que el flujo sanguíneo pulpar es el más rápido
del organismo, alcanzando una velocidad de 0,3 mm/seg en las arteriolas,
de 0,15 mm en las vénulas, y de 0,08 mm en los capilares, lo que provoca
que la presión sanguínea pulpar sea una de las más elevadas en
comparación con otros tejidos orgánicos. 15

El acúmulo de células inflamatorias comienza a ser marcado cuando la

lesión cariosa se aproxima a la pulpa y la infección alcanza la dentina
terciaria. La exposición pulpar en los dientes deciduos e inmaduros puede
provocar una respuesta proliferativa o hiperplásica o formación de un
pólipo pulpar por la rica irrigación sanguínea, junto con el abundante
drenaje linfático y oral.

17
2.1.2.1 Correlación entre los síntomas clínicos y la inflamación real
del complejo dentino-pulpar.

Desde el punto de vista clínico sería más útil para el clínico poder
diagnosticar la condición pulpar a partir del conjunto de síntomas que el
paciente manifiesta. Si los síntomas no son concluyentes, diversas
pruebas objetivas podrían ayudar al clínico a alcanzar un diagnóstico
definitivo del estado patológico pulpar.

Los síntomas clínicos generalmente no se correlacionaban con la

magnitud de los hallazgos histo-morfológicos, estos hallazgos varían en
extensión y pueden estar presentes solo en la zona de exposición o
profundizar hasta alcanzar los conductos radiculares, en unos pocos
estudios los síntomas graves prolongados o espontáneos se asociaron
con pulpitis crónica total o parcial o con necrosis pulpar, sin embargo, en
dichos estudios al igual que en otros, es frecuente observar casos en los
que la histología demuestra respuestas inflamatorias graves, incluyendo
necrosis parcial, pero en los que los síntomas clínicos son leves o están
casi ausentes, se observaba la denominada pulpitis asistemática.

La ausencia de correlación entre el estado histológico pulpar y los

síntomas clínicos pueden explicarse por los recientes avances científicos
en biología pulpar. En estas últimas décadas estudios han demostrado
que numerosos mediadores moleculares pueden actuar de forma
sincronizada para iniciar, promover o modular la respuesta inflamatoria de
la pulpa dental, la naturaleza y la cantidad de estos mediadores
inflamatorios pueden no determinarse mediante el análisis histológico sin
la ayuda de técnicas de tinción muy específicas.

La investigación actual busca examinar que genes se expresan

específicamente o se sobre-regulan, en la pulpa en respuesta a la lesión
de la caries. Por lo tanto son potencialmente fáciles de desarrollar
métodos diagnósticos más apropiados, por este motivo se requiere más
investigaciones para determinar aquellos mediadores claves que pueden

18
predecir la supervivencia o degeneración pulpar en los casos de
diagnóstico difícil.

2.1.3 EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS DENTALES SOBRE EL

COMPLEJO DENTINO-PULPAR.

La protección dentino-pulpar constituye la base para estimar el pronóstico

de las reacciones pulpares frente a los distintos procedimientos de
obturación con materiales estéticos tan usados hoy en día.13 Tres
acciones básicas tienden a proteger al complejo dentino-pulpar frente a la
presencia de un proceso carioso estas son: un descenso de la
permeabilidad dentaria, formación de la dentina terciaria y las reacciones
inflamatorias e inmunológicas.

Estas respuestas se producen de manera concomitante, y su magnitud

depende en gran parte de la naturaleza agresiva del avance de la lesión.

La contribución de estos avances técnico científicos es determinante en el

aumento del porcentaje de éxito durante los procedimientos de
tratamientos sobre todo conservadores de las pulpas dentarias, ya sea
que estén sanas o afectadas por algún proceso inflamatorio.

Paralelamente la aparición de nuevos materiales de restauración, como

son las resinas compuestas, y su constante desarrollo y
perfeccionamiento, en tiempos antiguos no era necesario usar los
protectores pulpares, sin embargo el uso del hidróxido de calcio hasta
ahora no ha sido superado como agente estimulador en la formación de
dentina.

Las sustancias químicas que se utilizan y permiten la remoción de restos

dentarios que han quedado adheridos a las paredes cavitarias y que
podrían interferir con la adaptación del material que se colocará
inmediatamente por encima; esto está bien argumentado en el esmalte
pero no en la dentina ya que el uso de limpiadores ácidos al producir la
desmineralización de los túbulos dentinarios que quedan más

19
ensanchados; aumentando su permeabilidad dentinaria y expuestos tanto
a las sustancias químicas como al ingreso de microorganismos cuando se
ha producido una filtración marginal.

Según PHILLIPS, R (1998), indico que ningún material dental alcanza la

perfección en su función de restauración, así como ninguna pierna o
brazo artificial puede funcionar como una extremidad original, con
respecto a los ácidos aplicados sobre la superficie dentinaria se considera
que el grabado ácido que se realiza en las paredes de la cavidad tiene un
efecto de limpieza; sin embargo su principal objetivo es la adherencia de
los materiales de obturación.

En el caso de la dentina, se ha cuestionado la capacidad del grabado

ácido para mejorar la adherencia a largo plazo; a la vez que aumentaría la
apertura de los túbulos dentinarios y consecuentemente la permeabilidad
dentinaria; facilitando la difusión de los sustancias irritantes hacia la pulpa.

Los materiales tienen otras propiedades capaces de producir una lesión,

además de la toxicidad química:

Acidez (concentración de iones hidrógeno)

Absorción de agua durante el fraguado
Calor generado al fraguar
Adaptación marginal deficiente, que conduce a la contaminación
bacteriana.

Existen materiales restauradores que son conductores térmicos como los

metálicos por ejemplo; otros pueden causar irritación química como
aquellos que contienen en su composición ácidos como el ácido fosfórico,
y en algunos casos el cemento de ionómero vítreo, y materiales como las
resinas compuestas que para endurecer deben ser fotopolimerizadas y
están sujetas a la contracción de polimerización que a su vez puede ser
causante de la irritación pulpar.

20
Los materiales de protección y restauración actuales evaluados según las
normas, ANSI (American National Standards Institute) e ISO (International
Standards Organization) y aceptados por la American Dental Association
y la Federación Dental Internacional, cuando son bien manipulados y
aplicados según las condiciones clínicas para las que, según los
fabricantes, se los recomienda; son óptimamente tolerados por la pulpa
cuando no hay infección presente. Una manera correcta de manipular los
materiales debe tomar en cuenta ciertos factores como:

La fecha de vencimiento
El estado de conservación
La dosificación en las proporciones indicadas
Técnica de preparación e inserción correctas
Técnica de polimerización, la cuál debe ser completa

Si estos factores no son tomados en cuenta la bio-compatibilidad del

material se podría ver afectada dando como resultado la liberación de
sustancias tóxicas, la deshidratación, etc. Los efectos aditivos de los
tratamientos restauradores son particularmente críticos en los casos
límites, tales como aquellos dientes sintomáticos con procesos cariosos
profundos pero sin exposición pulpar.

Los procedimientos restauradores tradicionales, se basaron en la

proposición de que los materiales de obturación eran lesivos para la pulpa
de alguna manera y en alguna medida, de manera que se colocaba
siempre una base de protección antes de la restauración. La evidencia
disponible indica que los efectos de los tratamientos dentales
restauradores sobre la pulpa dental dependen de los factores que se
discuten en las siguientes secciones.13

21
2.1.3.1 Grado pre-operatorio de inflamación pulpar

Como se ha mencionado anteriormente, debido a que la pulpa está

encerrada en un lugar rígido y a la ausencia de circulación colateral, el
complejo dentino pulpar tiene comprometida su capacidad de respuesta a
los irritantes externos. Por lo tanto cuanto mayor sea la inflamación
pulpar, menor será la capacidad de respuesta de la pulpa frente a
agresiones adicionales, tales como los que se producen en los procesos
restauradores.

La mayoría de los estudios de investigación diseñados para evaluar los

efectos de los procesos restauradores o de los materiales restauradores
sobre la pulpa, se realizan en dientes humanos o de animales de
laboratorio con pulpa normal. Además, muchos de los proyectos de
investigación en animales se han realizado bajo anestesia general, sin el
uso de anestesia local, la cual, como se conoce reducen el flujo
sanguíneo pulpar (PBF).

Por lo tanto los resultados de estos estudios pueden no revelar los

verdaderos efectos de esos tratamientos cuando la pulpa está realmente
inflamada por una caries y el flujo sanguíneo de la misma esta reducido
por la inyección de un anestésico local. Los estudios clásicos han
demostrado que diferentes niveles de irritación inducen distintos grados
de inflamación pulpar, y que la inflamación más grave puede retrasar la
curación.

Un estudio que evaluó la respuesta pulpar a los tratamientos de

recubrimiento en función a la duración de la exposición al ambiente oral,
mostró que la pulpa responde favorablemente a las exposiciones de hasta
24 horas después de la exposición inicial, pero no lo hace tan
favorablemente tras periodos de exposición más prolongados al ambiente
oral.

22
Esto es relevante en los casos de exposiciones mecánicas asépticas o de
dientes en los que la pulpa se expone por traumatismos durante un corto
tiempo, en estos casos la pulpa puede responder favorablemente a los
tratamientos de la pulpa vital. No se usan comúnmente los modelos de
inflamación pulpar para determinar los efectos de los tratamientos
dentales.

Sin embargo, es importante considerar que los estudios clínicos muestras

resultados desfavorables a largo plazo en los casos de obturación con
exposición pulpar por caries. Por lo tanto deberían hacerse muchos
esfuerzos para minimizar la agresividad añadida durante los tratamientos
restauradores, ya que es posible que la excesiva irritación pueda
transformar el estado inflamatorio pulpar de una situación reversible o una
situación irreversible.13

2.1.3.2 Cantidad de irritación física debida al tratamiento

La cantidad de irritación física pulpar durante los tratamientos

restauradores, pudiera producir una respuesta inflamatoria o una necrosis
pulpar por la acción de los irritantes físicos, químicos y bacterianos del
órgano dentino-pulpar. Tales como: el calor friccional, la desecación de la
dentina o la vibración, incluso a la proximidad de la preparación cavitaria
con respecto a la pulpa, puede causar irritación física.

2.1.4 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA IRRITACION FÍSICA

2.1.4.1 Calor friccional

Los tratamientos restauradores tales como la preparación de cavidades o

coronas o la polimerización de las resinas durante la elaboración directa
de las restauraciones provisionales, pueden causar un incremento
significativo en las temperaturas pulpares. Un estudio que utilizo modelos
de primates demostró que un aumento de la temperatura en el interior de
la cámara pulpar de 10°C causaba patologías pulpares irreversibles en el

23
15% de los dientes evaluados, y en un aumento de 20°C provocaba la
formación de abscesos en el 60% de los dientes evaluados.13

En otros estudios previos quedaron quemaduras o inflamación pulpar

grave cuando se realizaba la preparación cavitaria o para coronas sin
refrigeración. Sin embargo un estudio reciente en el cual se empleó la
aplicación controlada de calor sobre una amplia zona de la superficie
oclusal intacta de los dientes humanos sin anestesiar, no ha permitido
corroborar estos hallazgos iniciales.

En este estudio un incremento de la temperatura intra-pulpar de

aproximadamente 11°C, seguido por la evaluación de 2-3 meses, no
indujo ningún cambio clínico o histológico pulpar de ninguno de los
dientes evaluados. El calor friccional se produce durante el tallado
cavitario y el pulido final; cuando se alcanza altas temperaturas, por
tiempos prolongados, la pulpa puede necrosar tanto por daño en los
vasos como las células de la misma.

Para evitar que este factor comprometa la pulpa, es importante la

refrigeración continua con agua o rocío de aire- agua durante la
preparación, dirigida hacia la parte activa de la fresa, cuya salida debe ser
doble o triple y realizar la profundización del piso por capas para que los
detritus sean removidos y así el refrigerante pueda alcanzar el fondo de la
cavidad, también es conveniente considerar que al aumentar la velocidad
de corte y la presión se aumenta el calor generado; por lo que el fresado
debe realizarse con presión leve, toques intermitentes, y además
instrumentos de corte nuevos.9

- Factores que intervienen en la producción de calor sobre el órgano

dentino-pulpar

Debemos considerar varios factores como: la velocidad de corte, la

refrigeración, la presión de corte, el tamaño y tipo del instrumental
cortante rotatorio y la técnica de corte. La velocidad de rotación de un

24
instrumento durante el corte de la estructura dentaria se mide en
revoluciones por minuto (r.p.m.). Generalmente existen tres intervalos de
velocidades: bajas o lentas (menores de 12.000 r.p.m.), medias o
intermedias (de 12.000 a 200.000 r.p.m.) y altas o ultra-altas (más de
200.000 r.p.m.)14

Es necesario determinar el tamaño óptimo de una fresa en relación con la

velocidad superficial lineal y valorar con exactitud la fuerza a la que se
puede someter dicha fresa sin producir daño. Seltzer y Bender han
recomendado el uso de una ultra-alta velocidad para eliminar el esmalte y
la dentina superficial y una baja velocidad para el acabado de las
preparaciones. Estos autores, concluyen, que las velocidades de 3.000
r.p.m. o menores y de 200.000 r.p.m. o mayores son las más seguras
siempre que se use la refrigeración adecuada.11

Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor será el calor que se

genere. Cuando la velocidad supera las 4.000 r.p.m. se debe emplear la
refrigeración con un chorro de agua continuo o un rocío de aire-agua
dirigidos al sitio de aplicación de la fresa y la preparación de la cavidad. El
refrigerante aplicado a la fresa reduce el calor generado durante el corte

Existen 3 tipos de refrigerantes: el aire, el agua, y la combinación de

ambos. Los refrigerantes más empleados son el aire o las pulverizaciones
de aire-agua. El aire solo no evita los daños pulpares, deseca
innecesariamente la dentina y lesiona los odontoblastos. La pulverización
de aire-agua es el método más utilizado para refrigerar, humedecer y
limpiar la zona de corte.

También, la pulverización lubrica, limpia y refrigera el instrumento

cortante, incrementando su rendimiento y su longevidad. Estos
instrumentos cortantes rotatorios se pueden clasificar en: fresas, piedras y
puntas abrasivas. Dentro de las fresas, se incluyen todos los instrumentos
de corte. Dentro de las piedras, se incluyen todos los instrumentos que

25
actúan sobre el diente con acción abrasiva y producen un desgaste sobre
su superficie.2

En relación al tamaño de las fresas que se utilizan, las de tamaño grande

generan más calor, en comparación con los instrumentos pequeños.
Además, los instrumentos pequeños presentan una mayor eficacia de
corte y poder de penetración. Sin embargo, cuando estamos en presencia
de una caries muy profunda, se recomienda su eliminación con fresas
redondas grandes en relación a la cavidad y a una baja velocidad,
comenzando por las paredes y terminando por el piso cavitario. En este
sentido, no se recomienda, el uso de fresas redondas pequeñas y a una
ultra-alta velocidad, debido al peligro de exponer la pulpa.

2.1.4.2 Desecación de la dentina

Se sabe que la desecación durante la preparación cavitaria y de una

corona causa aspiración del núcleo odontoblástico dentro de los túbulos
dentinarios e inflamación pulpar. Un estudio mostró que tan solo 30
segundos de desecación continua en las cavidades de clase V en molares
humanos sin inflamación pulpar, causaron un desplazamiento significativo
del núcleo odontoblástico, inflamación pulpar e incluso áreas de necrosis
relacionadas con las áreas desecadas.

Mientras que otro estudio demostró que la desecación de la dentina era

un efecto transitorio, donde se observó autolisis de las células aspiradas y
formación de dentina reactiva entre los 7-30 días. El calor friccional puede
originar deshidratación de la dentina, así como el secado excesivo con
aire y materiales deshidratantes como los agentes adhesivos. Cuando la
superficie de la dentina recién cortada, se seca con un chorro de aire, se
produce un movimiento rápido de fluido hacia fuera a través de los túbulos
dentinarios.

La pulpa en los casos con odontoblastos aspirados tras la desecación

durante 1 minuto no era sensible a la presión clínica con un explorador.

26
La sensibilidad se restauró con rehidratación de las cavidades, y aumento
en aquellos casos donde la inflamación pulpar era secundaria a
contaminación microbiana. 13

2.1.4.3 Proximidad de los tratamientos restauradores a la pulpa

dental y al área de superficie de la dentina expuesta

Este es uno de los factores que más pesa en el momento de decidir la

protección dentino-pulpar por realizar. A medida que aumenta la
profundidad y proximidad de las preparaciones cavitarias al núcleo
odontoblástico, es mayor el riesgo de producir lesión pulpar. La excesiva
profundidad y proximidad de la preparación provoca también
debilitamiento del piso cavitario.

Por lo que será necesario no solo aplicar materiales que induzcan la

reparación pulpar y la aíslen de los irritantes que pudiesen ingresar,
también se deberá reforzar el piso cavitario con un material rígido para
evitar que trasmita presiones o se flexione en el momento de condensar
el material de restauración o durante la masticación.3

Desde hace varias décadas se conoce que a medida que la lesión de

caries progresa hacia la pulpa, particularmente cuando el grosor de la
dentina remanente es inferior a 0.5 mm, se produce una reacción pulpar
más grave, siendo mayor la probabilidad de que la pulpa sufre un daño
irreversible, el diámetro y la densidad de los túbulos dentinarios aumentan
con la proximidad a la pulpa.

Con el paso del tiempo tras la preparación cavitaria, se produce una

reducción en la permeabilidad del grosor de la dentina remanente, este
hecho puede deberse al rápido depósito de dentina reactiva, a la
migración de proteínas de gran tamaño dentro de los túbulos, o a la
disminución del diámetro de los túbulos a medida que la dentina se vuelve
más esclerótica.

27
Un estudio realizado en un modelo con primates demostró que el índice
medio de depósito de dentina secundaria es de aproximadamente 0,8
micrómetros/día y que ese índice aumenta a medida de 0,9
micrómetros/día tras los tratamientos restauradores. En otro estudio ha
demostrado que, tras las restauraciones con resinas compuestas, la
sensibilidad post-operatoria se relacionó con la profundidad de la cavidad
pero no con la presencia o ausencia de fondos o bases.13

2.1.4.4 Permeabilidad dentaria y de la capa odontoblástica entre el

área que está siendo restaurada y la pulpa.

La permeabilidad dentaria desempeña un papel importante en la entrada

en la pulpa de potenciales irritantes. Las investigaciones realizadas en las
últimas tres décadas muestran claramente que la dentina no es
uniformemente permeable, y que la permeabilidad depende de factores
tales como la localización dentro del mismo diente, de la edad del
paciente, y de la presencia de condiciones patológicas tales como la
caries dental.

Fundamentalmente la permeabilidad dentaria depende de la suma

colectiva de la permeabilidad de los túbulos en una zona determinada del
diente. Con la edad, el grosor de la dentina peritubular aumenta causando
reducción de la luz tubular o esclerosis. La caries cauda
desmineralización de la dentina superficial, que se asocia con la
remineralización y formación de cristales dentro de los túbulos dentinarios
de la dentina interna y poco mineralizada.

Lo cual causa un descenso de la permeabilidad dentinaria subyacente a

la lesión de la caries y podría considerarse un mecanismo de protección
ya que puede retrasar el proceso de dicha lesión. Cuanto mayor sea la
permeabilidad dentinaria, mas serán las vías de entrada de los elementos
irritativos hacia la pulpa y por lo tanto será mayor la necesidad de
proteger el complejo dentino pulpar de estas agresiones irritativas.

28
La pulpa dental desarrolla una reacción inflamatoria antes de ser infectada
cuando hay presencia de caries dental, lo que nos indica que los
productos bacterianos llegan a la pulpa antes que las bacterias. De esta
respuesta inflamatoria inicial se desencadena por la acumulación de
antígenos en el interior de la pulpa y no por bacterias en sí misma, lo que
se conoce como esclerosis dentaria, que es la formación de la dentina
reparadora, se reduce la permeabilidad por obstrucción de los túbulos y la
cantidad de irritantes que penetran en la pulpa.3

En la década pasada se observó que la capa de células odontoblásticas

puede contribuir a reducir la permeabilidad de moléculas de gran tamaño
tales como las proteínas o toxinas bacterianas. Se realizaron
experimentos en los que se introdujeron marcadores proteicos de gran
tamaño en la capa odontoblástica en animales de experimentación antes
y después de la preparación cavitaria. Se observó que la irritación debida
a la preparación cavitaria aumentaba la permeabilidad odontoblástica solo
en la zona de la preparación.13

2.1.4.5 Contracción de polimerización del material restaurador

En casos cuando vamos a restaurar con resina compuesta es de

importancia tomar en cuenta la contracción de polimerización de estos
materiales. La contracción de polimerización de las resinas compuestas o
composites de fotocurado tiende a producir la separación de la
restauración de las paredes dentinarias, lo que origina una brecha a
través de la cual se produce filtración marginal en la pieza dentaria
tratada.

También, al contraerse la resina compuesta, las cúspides se flexionan y la

estructura dentaria queda en tensión y con sensibilidad, y a su vez se
producen fisuras en el esmalte. La contracción de polimerización que
presentan los composites de fotocurado tiene un papel de gran
importancia en la adaptación marginal.

29
Porque la tensión interna generada en el medio ambiente limitada de una
cavidad dentaria puede exceder la resistencia adhesiva del adhesivo y
producir una interfase entre la pared cavitaria y la restauración.4 En el
caso de la polimerización química, la contracción es más lenta y tiende a
dirigirse hacia el centro de la restauración. Por lo tanto, se generan menos
tensiones sobre la interfase restauración-diente.

2.1.5 Respuesta de la pulpa a la aplicación de agentes adhesivos.

Las propiedades de los adhesivos per se son fenómenos físicos y

químicos, no obstante; debido a que la reacción toma lugar en los tejidos
dentales, se considera apropiado discutir estos materiales en un contexto
biológico. Se debe prestar una particular atención a las preparaciones que
se encuentran en estrecha relación con el tejido pulpar, ya que existen
diferencias estructurales muy marcadas entre la dentina superficial y la
profunda.

Así pues, el número de túbulos dentinales es mayor en dentina profunda

(aproximadamente, 75 000 túbulos / cm²) si se le compara con dentina
superficial (20 000 túbulos / cm²). El diámetro interno de los túbulos
dentinales cercanos a la pulpa (dentina profunda) es mayor (3.0 um) que
aquel encontrado en los túbulos de la dentina superficial (0,8 um).

Los efectos biológicos reportados al utilizar agentes adhesivos poseen un

rango que oscila entre ninguno – severos, y esto puede deberse a
diversos factores. Las reacciones inflamatorias asociadas a la utilización
de algunos agentes adhesivos pueden deberse a: material per se,
crecimiento bacteriano en la interfase diente-restauración, combinación de
ambos factores.

La mayoría de los agentes adhesivos que se han introducido en el

mercado, recientemente requieren la remoción parcial o total del smear
layer o barrillo dentinario, produciendo de este modo una apertura de los

30
túbulos dentinales lo que puede incrementar exageradamente la
permeabilidad de la dentina.

La vitalidad pulpar depende de la severidad de la respuesta inflamatoria

que ha sido inducida por el agente adhesivo, lo que nos sugiere que esta
reacción puede ser un evento reversible o irreversible.15 El incremento de
la permeabilidad dentinal facilita la posibilidad de afectar la pulpa, bien
sea por la difusión de productos bacterianos o por los efectos citotóxicos
que pueden producir algunos componentes del material restaurador y de
los agentes adhesivos; especialmente desde que se sabe que algunos
componentes de estos sistemas adhesivos son capaces de penetrar los
túbulos dentinales incluso más de 200 - 300 micrómetros en dirección
pulpar.

2.1.5.1 Formación de smear layer o barrillo dentinal

La formación del smear layer es un proceso físico y no una reacción

biológica. Los túbulos dentinales cortados o prismas del esmalte, en un
momento dado desaparecen ya que son cubiertos por una capa de
desechos o detritos, de menos de 2 um de espesor, constituida
principalmente por una mezcla de: componentes de los túbulos
dentinales, agua, fluido dentinal y saliva.

El smear layes o barrillo son restos dentarios producto de la dentina

cortada durante las preparaciones cavitarias que no pueden ser
eliminados por lavado con agua a presión y están contaminados con
microorganismos que liberan toxinas, a la vez pueden reproducirse y
provocar contratiempos clínicos posteriores. “La dentina recién cortada,
con barro dentinario en su superficie, debe ser considerada como una
herida infectada” (BARRANCOS).3

Esta capa superficie dentinal preparada posee túbulos abiertos, pequeñas

extensiones de estos desechos o detritos, pueden extenderse dentro de
estos túbulos abiertos y taponarlos. Esta capa de desechos o detritos se

31
disuelve al utilizar materiales restauradores que empleen técnicas de
grabado ácido para su colocación ya que estas sustancias desmineralizan
sus componentes dando como resultado la exposición de túbulos
dentinales abiertos.

No obstante el smear layer debe ser removido con el fin de obtener una
unión química y mecánica óptima entre el material de restauración y la
estructura dental, el acondicionamiento permitirá que la resina penetre en
los túbulos y sus ramificaciones así como la malla colágena de la matriz
inter-tubular y el colágeno de las paredes de los túbulos expuestos por el
ácido. Se presume que su función es protectora ya que disminuye la
permeabilidad de la dentina, mas sin embargo interfiere con los intentos
de unir el material dental con la dentina.

La presencia del smear layer puede ser benéfica, ya que físicamente,

refuerza la reducción del flujo de fluidos proveniente de la dentina y, por
consiguiente, disminuye su permeabilidad. El aumento en la reducción
del flujo de fluidos puede tener un efecto protector para el tejido pulpar ya
que sería un complemento al mecanismo fisiológico ya existente basado
en que de por sí la presión hidrostática de la pulpa puede limitar la
difusión a través de los túbulos de la dentina. También lo hace impidiendo
la entrada de bacterias en los túbulos dentinales que han sido cortados. 15

2.1.5.2 Cambios histológicos producto de las preparaciones dentales

Las primeras reacciones del complejo dentino-pulpar a la preparación

dental incluyen un desplazamiento del núcleo del odontoblasto hacia el
interior de los túbulos dentinales y una marcada desorganización de los
organelos del odontoblasto y de las células adyacentes. La importancia
clínica de estos cambios no se ha establecido aun, pero parece tener un
efecto sobre la fisiología de la dentina afectada, al parecer estos cambios
son los responsables de la reacción denominada tracto muerto.

32
2.1.6 IRRITANTES DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

La pulpa puede ser irritada o lesionada antes de colocar la restauración,

por causas que están relacionadas con la caries o con la misma
preparación cavitaria. De manera que un paso importante para disminuir
o evitar esas lesiones es la protección dentinopulpar que “es el
tratamiento de la dentina que tiende a proteger la vitalidad pulpar”
BARRANCOS.3

La invasión bacteriana ocasionada por una lesión cariosa es la causa más

frecuente de inflamación pulpar. La preparación y restauración cavitaria
inadecuada y el uso incorrecto de los materiales dentales durante la
ejecución de los procedimientos restauradores son también, las causas
frecuentes de irritación al complejo dentino pulpar. Todavía se discute
acerca del momento en que la caries comienza a provocar una respuesta
inflamatoria en la pulpa subyacente.

En general se admite que cuando la caries ha alcanzado la dentina ya se

están produciendo algunos cambios en la pulpa. Estos cambios estarían
relacionados con una respuesta a los estímulos inflamatorios y a la
difusión de irritantes solubles que actúan sobre la pulpa. Se considera que
las sustancias causantes de estas reacciones pulpares son toxinas y
enzimas bacterianas, antígenos, quimiotoxinas, ácidos orgánicos y
productos de la destrucción tisular, que además de difundir hacia el
interior de la pulpa van desde la pulpa hasta la lesión cariosa.

Se han encontrado proteínas plasmáticas, inmunoglobulinas y proteínas

del sistema complemento en la dentina con caries. Considerándose la
posibilidad de que algunos de estos factores sean capaces de inhibir la
actividad bacteriana en la lesión. Los irritantes del complejo dentino pulpar
pueden tener vida o no; los vitales por lo general son las bacterias y los
no vitales pueden ser físicos o químicos.8

33
2.1.6.1 Irritantes bacterianos

Los irritantes bacterianos pueden también producir inflamación o muerte

pulpar, son innumerables y variables, entre ellos tenemos a la caries
dental, la capa de desecho y la microfiltración. La pulpa tiene algunos
mecanismos de defensa asociados para limitar el daño ocasionado por
los irritantes como: la formación de dentina peritubular y terciaria.

También, hay ciertos procedimientos dentales que preservan la salud

pulpar e intentan proveer una barrera contra los irritantes externos
mediante la colocación de un protector pulpar. La protección dentino
pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se
utilizan durante la preparación y restauración cavitaria con la finalidad de
preservar la vitalidad del diente.8

- Caries dental

La caries dental es una enfermedad bacteriana progresiva, pero tiene una

etiología multifactorial. Es el producto de una serie de cambios que
ocurren por el desequilibrio iónico en el proceso de desmineralización y
remineralización de los tejidos duros del diente, que resulta del
metabolismo de los carbohidratos por parte de las bacterias de la placa y
este proceso, en consecuencia, con el tiempo puede provocar una
pérdida de minerales que podría terminar en la formación de una cavidad,
desmineralizando las estructuras dentarias.

Se la considera como una infección localizada, destructiva y de avance

progresivo de la dentina que durante su evolución puede causar u
ocasionar necrosis pulpar y la potencial perdida de la pieza dentaria. La
respuesta más frecuente a la caries es la esclerosis de la dentina. A
medida que las bacterias convergen en la pulpa, se van manifestando los
rasgos característicos de la inflamación aguda.

Entre ellos se incluyen las respuestas vasculares y celulares en forma de

vasodilatación y del incremento de la permeabilidad vascular. La causa de

34
daño pulpar más frecuente es la caries dental seguida por la iatrogenia
que la provoca el odontólogo profesional, por el uso inadecuado de los
materiales dentales y la aplicación incorrecta de las técnicas de
tratamiento.

- Capa de desecho

Es una capa amorfa, irregular y relativamente lisa de detritos micro-

cristalinos, y polvillo suelto sobre la superficie, no puede detectarse a
simple vista. Cuando la superficie dentaria se instrumenta con
instrumentos rotatorios y manuales durante la preparación cavitaria, las
virutas de detritos son diseminadas sobre las superficies del esmalte y la
dentina, formando lo que se denomina, la capa de desecho.

Su espesor varía de 0,5 a 5 micrómetros, según el instrumento de corte

empleado, la utilización de refrigeración, la velocidad de corte y la región
de la dentina preparada. Para eliminar estos restos dentarios o bacterias
que pudieren haber subsistido después del procedimiento operatorio de la
preparación cavitaria, se puede utilizar soluciones hidro-alcohólicas como
los colutorios bucales los cuales no interfieren en los mecanismos
adhesivos y nos ayudan a prevenir un problema clínico a distancia.

- Microfiltración Marginal

La filtración marginal o microfiltración marginal es el ingreso de fluidos

bucales a lo largo de cualquier interfase entre la superficie dentaria y la
restauración. Es la causa más frecuente de sensibilidad post-operatoria,
caries recurrente y fracaso de la restauración. Debido a la contracción de
polimerización, cambios dimensionales, solubilidad, falta de adhesión u
otros factores, los materiales de restauración muchas veces no logran
cerrar herméticamente la cavidad que obturan.

La brecha existente entre la pared cavitaria y la restauración es una vía

de entrada de elementos tóxicos y microbianos que provocan irritación

35
pulpar. A pesar de los progresos alcanzados con los materiales, ninguno
provee un sellado absoluto para prevenir la microfiltración.

2.1.6.2 Irritantes químicos

Los irritantes químicos del complejo dentino pulpar son: los desecantes,
los antisépticos, los desensibilizastes cavitarios y materiales de protección
dentino pulpar, estas sustancias se las considera como irritantes químicos
porque si no son aplicadas de manera adecuada y se los usa en forma
incorrecta lo que causarían es una irritación en el complejo dentino-
pulpar. Es indispensable eliminar el barrillo dentinario y la capa de
desecho que se forma y queda adherida a las paredes cavitarias en el
proceso de la preparación cavitaria, para evitar la microfiltración marginal.

- Medicamentos para limpieza y secado

Antes de colocar el material de restauración es indispensable eliminar los

restos dentarios o barrillo dentinario que estén adheridos a las paredes
cavitarias, para lograr su correcta adaptación evitando así la filtración
marginal y el crecimiento bacteriano hacia la pulpa, también es necesario
tratar la dentina con alguna solución antiséptica que actúe sobre los
microorganismos residuales.3

El lavado con agua a presión permite desalojar la mayor parte de los

restos de las paredes cavitarias, pero para eliminar los más adheridos se
necesitan sustancias antisépticas como: hipoclorito de sodio, peróxido de
hidrógeno, ácido etildiaminotetracético entre otros, estas maniobras
deberán ser usadas por un tiempo adecuado, para evitar efectos pulpares
adversos.

El peróxido de hidrógeno, alcohol y combinaciones de éste con cloroformo

se usaban para limpiar y secar la dentina antes de colocar cementos o
materiales de obturación; pero por lo general, estos medicamentos
producen dolor cuando se aplican sobre la dentina. Son sustancias

36
potencialmente dañinas, actúan causando inflamación pulpar intensa,
pero reversible.

Debido a un trastorno del equilibrio fisiológico del líquido dentinario, la

mayoría de las sustancias antisépticas producen dolor cuando se aplican
sobre la dentina, Por lo tanto, se prefiere secar la cavidad con torundas de
algodón logrando así provocar menor daño. Lo más aconsejable es que
se utilicen soluciones detergentes y microbicidas como el Tubulicid o las
sustancias que se usan como colutorios, porque resultan ser más
efectivas, sin resultar dañinos para la pulpa.

El alcohol, sirve para desengrasar las paredes adamantinas antes del

grabado, pero lesiona los odontoblastos, porque desnaturaliza las
proteínas de prolongaciones protoplásmicas y provoca deshidratación de
la dentina si se lo aplica en cavidades profundas y durante un tiempo
mayor de 10 seg. La clorhexidina en una solución de fluoruro de sodio a
3%. Estudios indicaron que tal solución eliminó todas las bacterias
residuas de la cavidad preparada sin irritar la pulpa.

- Grabadores ácidos

El grabado ácido que se realiza en las paredes de la cavidad tiene un

efecto de limpieza; sin embargo su principal objetivo es la adherencia de
los materiales de obturación. En la técnica de grabado total se utilizan
acondicionadores ácidos que eliminan totalmente el barro dentinario,
abren los túbulos dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular. Esto
vuelve a la dentina más permeable y facilita la difusión de agentes
irritantes hacia la pulpa.

Esta técnica no es inocua, pero resulta un factor irritativo más para el

complejo dentino pulpar, así como los estímulos vibratorios, térmicos,
mecánicos, la desecación de la dentina provocado en el momento de la
preparación cavitaria. Pashley enumera una serie de factores que deben

37
tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de dañar la pulpa cuando se
emplea la técnica de grabado dentinario.

El tipo de ácido y su concentración deben ser adecuados y el tiempo de

aplicación debe limitarse a lo necesario para lograr una adhesión óptima,
el ácido debe colocarse sobre la dentina sin frotar. La profundidad de
grabado no debe exceder los 5 um, para evitar destruir el colágeno y
mantener la permeabilidad dentinaria, sus componentes deben ser
hidrofílicos, deben actuar rápido y sellar firmemente la dentina tubular e
intertubular.3

- Materiales de protección pulpar

Para PHILLIPS, R. (1998).10 Los materiales denominados agentes de

protección pulpar, son auxiliares de los materiales de restauración
permanentes que tienen la finalidad de proteger la pulpa contra: los
cambios térmicos, los irritantes químicos de los materiales de restauración
y la microfiltración; al mismo tiempo que ejercen una acción terapéutica
sobre la pulpa.

Los selladores y forros cavitarios son agentes de recubrimiento o

revestimiento, de pocos micrones de espesor que se emplean como
protectores de la cavidad preparada, para evitar el paso de las sustancias
químicas, toxinas y bacterias a los conductillos dentarios. Además
previenen la hipersensibilidad dentaria, porque bloquean las
terminaciones de los túbulos dentinarios, reducen la filtración marginal y
evitan el galvanismo.

Como selladores dentinarios tenemos a los barnices y sistemas

adhesivos. Sin duda con la aparición y el uso de los sistemas adhesivos
se produjo una importante evolución. Numerosos fármacos se han
utilizado como materiales de recubrimiento pulpar directo. Se han
empleado medicamentos antiinflamatorios, antibióticos y enzimas, pero el

38
hidróxido de calcio es considerado el material de elección, porque repara,
estimula y crea condiciones biológicas favorables para el tejido pulpar.

El hidróxido de calcio posee elevada alcalinidad, que lo hace germicida y

bacteriostático. Tiene aplicación en el recubrimiento pulpar directo e
indirecto y como barrera de protección bajo las restauraciones de resinas
compuestas; sin alterar su polimerización. Los “liners” son materiales que
actúan como barrera de protección entre la dentina y el material de
restauración, se colocan en espesores de no más de 0,5 mm, tiene la
capacidad de neutralizar ácidos, su uso se limita a la protección de la
dentina, porque se disuelven y desintegran fácilmente por la acción de los
fluidos bucales.

El cemento de ionómero de vidrio es el material de protección dentino

pulpar que más se acerca al ideal. Porque se adhiere al tejido dentario y
se une bien al composite sin la necesidad de un grabado, en su
composición química existe una elevada cantidad de fluoruros que al
liberarse proporcionan efectos preventivos. Su coeficiente de expansión
es similar a la dentina, por lo que resulta un buen sustituto de está en
grandes cavidades. Al fraguar no sufre de contracción de polimerización. 3

2.1.6.3 Irritantes físicos

Los irritantes físicos más conocidos del complejo dentino-pulpar son los
que con anterioridad los mencionamos como son: el calor, la desecación,
la profundidad de la preparación, contracción de polimerización, además
la presión ejercida para condensar el material restaurador y los traumas
inducidos por sobre cargas oclusales. Esto irritantes físicos pueden
producir inflamación pulpar, la cual, se define como una lesión leve o
moderada de las prolongaciones odontoblásticas.

- Reacciones a la preparación y corona.

Las reacciones que son provocadas en el momento de la preparación

cavitaria o a la preparación de una corona, han sido establecidas, desde

39
hace mucho tiempo. Las técnicas de preparación tienen la posibilidad de
no causar o causar pocos cambios en el diente después de evaluación
de secciones desmineralizadas impregnadas con hematoxilina y eosina.

Es necesario mantener un enfriamiento adecuado de una fresa de corte a

alta velocidad para prevenir cambios histológicos en la dentina y lesiones
a la región odontoblástica subyacente a la pulpa. También los aumentos
de la temperatura pueden causar daño severo en el complejo dentino
pulpar por eso es importante que deban los enfriadores ser siempre
utilizados durante la preparación de cavidad y corona.

Los efectos de “ensombrecimiento” del diente pueden hacer que el spray

de agua no alcance a la fresa. Por eso hay que asegurarse de que el
spray de agua efectivamente enfría la fresa y la superficie a ser cortada,
es difícil evitar cambios histológicos en la pulpa subyacente si una
preparación de corona es realizada a alta velocidad, aun si es empleado
un sistema de enfriamiento de agua adecuado.

El corte intermitente utilizando piezas de mano de baja presión puede

minimizar los incrementos de temperatura durante la preparación de
cavidad y corona. Sobrecalentar o quemar la dentina durante la
preparación de cavidad o corona son las razones más comunes de
desplazamiento de células dentro de los túbulos dentinales y para el
desordenamiento de los contenidos de los túbulos.

Quemar la dentina ocurrió frecuentemente en los días iniciales de la

odontología restaurativa. Aunque fue usada baja velocidad, la
considerable presión en la fresa produjo calor friccional. Hoy en día el
equipo de alta-velocidad está diseñado para suministrar el enfriamiento
adecuado, sin embargo, se debe asegurar que el chorro de agua en
realidad alcance el filo cortante de la fresa todo el tiempo y también la
preparación. Si la dentina es sobrecalentada o quemada durante la
preparación de cavidad o corona, un cambio de color será visible en el
margen de la preparación.6

40
2.1.7 RESPUESTA PULPAR INFLAMATORIA

La pulpa dentaria como ya conocemos está formada a partir de la papila

dentaria, es un tejido orgánico similar en composición al de la mayoría de
los tejidos blandos del cuerpo. En un individuo joven la pulpa posee 25%
de sustancia orgánica y 75% de agua, estos porcentajes varían con la
edad, disminuyendo el porcentaje de agua y acumulando la cantidad de
fibras.

La respuesta inflamatoria pulpar se compone de diversas reacciones

vasculares y linfáticas complejas, así como trastornos tisulares locales.
Esta respuesta comprende un aumento de la permeabilidad capilar, el
deterioro tisular y la necrosis. La respuesta inflamatoria se presenta de
dos modos: respuesta inflamatoria aguda, respuesta inflamatoria crónica. 8

2.1.7.1 Respuesta inflamatoria aguda

Una lesión en el tejido pulpar ocasiona en primer lugar, la contracción de

los vasos sanguíneos, poco después se produce la vaso-dilatación,
liberándose distintas sustancias químicas que causan aumento de
volumen de las células endoteliales y aumento de la permeabilidad del
endotelio.

Estas sustancias son conocidas como mediadores químicos de la

inflamación son las histaminas, serotoninas, prostaglandinas, leucotrienos
y otros. Aparte de estos mediadores químicos tenemos también a los
mediadores plasmáticos como el de Hageman (factor XII), que al ser
activado produce dilatación de los vasos, aumento de la permeabilidad
vascular e inducción de dolor.

Una vez liberadas estas sustancias, el endotelio se vuelve permeable y

permite la salida de las proteínas desde la sangre a los tejidos,
cambiando la presión osmótica fuera de las paredes vasculares, por lo

41
que se atrae más líquido al área lesionada formando un edema y
provocando la distensión de los tejidos.8

2.1.7.2 Respuesta inflamatoria crónica

Si la inflamación no cesa en un lapso breve, esta se vuelve crónica, la

reparación se inicia continua al mismo tiempo de la inflamación, si la
causa no se elimina completamente, es decir, el irritante entra en
equilibrio con las defensas del cuerpo produciéndose un efecto que es el
estado de cronicidad, lo cual se caracteriza por la presencia de células
distintas a las de la inflamación aguda, estas células son: linfocitos,
macrófagos, células plasmáticas.

Otro factor importante dentro del sistema defensivo de los anticuerpos o

inmunoglobulinas que son secretadas a la circulación por los linfocitos B.
estos anticuerpos son sustancias elaboradas por el cuerpo que se
combinan con sustancias extrañas llamadas antígenos para
neutralizarlas.8 A la inflamación crónica por lo general se le considera una
reacción inflamatoria- reparativa, ya que se encuentran presentes todos
los elementos necesarios para la curación. De hecho, a la inflamación
crónica algunas veces se le considera como una especie de “reparación
frustrada”.

2.1.8 RESPUESTAS PULPARES A ESTÍMULOS MECÁNICOS

DURANTE LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES.

Durante la ejecución de los diversos procedimientos restauradores se

somete al órgano dentino-pulpar a irritantes físicos y químicos lo cual
podría responder con una reacción inflamatoria. Generalmente la
respuesta inflamatoria de la pulpa hacia los materiales restauradores es
leve y transitoria; se puede producir una reacción pulpar adversa cuando
estamos en presencia de una invasión bacteriana.

42
Varios estudios han reportado la expulsión de enzimas y otras sustancias
inmuno-reactivas en la pulpa dental durante la preparación dental por
procedimientos mecánicos, la expulsión de estas substancias puede
deberse a los incrementos de temperatura, a los estímulos mecánicos en
la preparación dental, o a ambos. 12

La pulpa irritada debido a estos estímulos externos puede reaccionar de

manera positiva, formando dentina terciaria o puede reaccionar de
manera negativa, mediante la oclusión de sus vasos sanguíneos por un
mecanismo exagerado de auto-defensa que la llevaría, en última
instancia, a una necrosis pulpar. Muchas enzimas y otras sustancias
inmuno-reactivas están presentes normalmente en la pulpa bajo
condiciones de no estímulo.

La preparación dental con turbina de aire y el adecuado enfriamiento con

agua no afectó la actividad de las enzimas, o la aplicación de
corticoesteroides. Cuando el hidróxido de calcio (Ca[OH]2) fue aplicado
en el piso de la cavidad, no obstante, la actividad enzimal aumentó
después de 24 horas en las capas celulares odontoblásticas y sub-
odontoblásticas adyacentes a la dentina cubierta por Ca(OH)2.

Quince días después, una leve formación dentinal fue encontrada,

posiblemente indicando un papel para estas enzimas en la formación de
tejido altamente estimulado. Por lo que se concluye que la pulpa es un
complejo de tejido que reacciona tanto como otros tejidos del cuerpo y
debe ser protegida en su ambiente para extender la vida del diente.12

2.1.8.1 Presión de condensado del material restaurador

La técnica de condensación empleada es un factor que determina la

calidad de la restauración y el objetivo primordial de la condensación es
compactar en este caso la aleación de amalgama en la cavidad preparada
para asegurar una completa continuidad de la fase de matriz entre las
partículas de la aleación remanente.

43
Se puede ejercer presión durante las maniobras de condensación o
inserción de los materiales restauradores por medio de los
condensadores manuales o mecánicos y por presión directa del material,
en cavidades profundas las fuerzas provocadas por el proceso de
condensación según Swerdlow y Stanley encontraron densas
acumulaciones de neutrófilos entre la predentina y la capa odontoblástica.
Las respuestas pulpares solo aparecen cuando la condensación ocurre
sobre los túbulos dentinarios recién cortado, no en aquellos casos en los
que existe dentina de reparación inducida por procesos de caries o
restauraciones.3

Es importante entonces, considerar que la presión excesiva al condensar

o insertar un material restaurador puede causar una respuesta pulpar más
desfavorable que la provocada por la preparación cavitaria. Por ello, se
prefiere una condensación moderada del material restaurador y un
adecuado espesor de dentina remanente en el momento de la
preparación cavitaria.

2.1.8.2 Cementación de restauraciones indirectas

El procedimiento de cementación de restauraciones indirectas como el

caso de una incrustación o una corona, muchas veces implica
posteriormente, una sintomatología dolorosa que no cede, lo cual podría
como efecto siguiente generar una pulpitis irreversible, puede deberse por
el calor friccional ejercido durante la preparación de la pieza dentaria y a
muchos factores más.

El cemento de vidrio ionomérico se utiliza como: base cavitaria, material

de restauración y agente de cementación, es un cemento que se adhiere
químicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, presenta baja
solubilidad y contracción al endurecer, produce un buen sellado de la
dentina y es biocompatible.

44
Cuando el proceso de cementación de las restauraciones indirectas se
realiza con un cemento de vidrio ionomérico o con un cemento resinoso,
se puede presentar sensibilidad pos-operatoria. Pero, esto puede ocurrir
cuando hay una pulpitis preexistente, una preparación cavitaria profunda
asociada a un espesor de dentina mínimo o por una invasión bacteriana
en la interfase diente-cemento.

Por lo tanto, la cementación de las restauraciones indirectas puede

desencadenar una reacción inflamatoria pulpar por la infiltración
bacteriana, más que por la presión hidráulica ejercida durante la
cementación y la irritación química del cemento.1 Es importante realizar
una buena limpieza de la preparación cavitaria y una remoción completa
de la capa de desecho y bacterias, antes de la cementación de una
restauración para remover las bacterias, para que se disminuya la
posibilidad de irritación pulpar y por consiguiente el dolor pos-operatorio
en el paciente.

2.1.8.3 Pulido de las restauraciones

Hay distintas formas de terminar y pulir una restauración de composite,

algunas investigaciones han sugerido que se deberían pulir los distintos
composites con distintos tipos de instrumentos, también se ha sugerido
que el pulido en seco puede sobrecalentar el material, lo cual puede llevar
a un desgaste acelerado e interrumpir la adhesión a la estructura
dentaria.

El procedimiento de pulir restauraciones sin tomar medidas para

disminuir el calor significa un peligro potencial para la pulpa, porque la
temperatura se eleva de forma importante como consecuencia de la
fricción. Los discos de lija secos, o las copas de hule, que se usan a altas
velocidades pueden generar suficiente calor para lesionar la pulpa.
Mientras que las fresas de terminación de carburo-tungsteno porque son
las que causan menor daño sobre los tejidos, pero no son capaces de
dejar superficies correctamente pulidas sobre la resina compuesta.

45
2.1.8.4 Trauma inducido por sobrecarga oclusal

Las fuerzas oclusales excesivas ya sean estas ocasionales o repetitivas

provocadas por contactos prematuros, pueden causar alteraciones
pulpares como: calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Esto ocurre
con mayor frecuencia e intensidad con los tratamientos restauradores
con composite debido a dos razones: por la dificultad de eliminar los
excesos debido a su color similar con la de los dientes.

Las composites al no tener propiedades elásticas se flexionan durante la

masticación, provocando a través de este movimiento del fluido dentario
una presión indirecta sobre el complejo dentino-pulpar, especialmente
cuando la restauración queda por encima del plano oclusal o si no está
bien adherida a las estructuras del diente, las fuerzas traumáticas actúan
sobre un diente provocando contactos prematuros.

Mediante un estudio se midieron los efectos de las excesivas fuerzas

oclusales sobre la pulpa. En un molar con una restauración de amalgama
con contacto inadecuado, se observó inicialmente, cambios en los tejidos
periodontales, pero posteriormente se evidenció cicatrización y el tejido
pulpar permaneció normal.

Las fuerzas oclusales excesivas por un periodo de tiempo corto no

parecen causar cambios pulpares. Sin embargo, las fuerzas oclusales
excesivas por un periodo de tiempo largo sí generan cambios pulpares
con concentración de macrófagos y linfocitos, trastornos de la capa
odontoblástica y depósito de dentina terciaria, después es posible la
aparición de calcificaciones, resorciones o necrosis.11

LANDAY, M. (1970).7 examinó histológicamente la respuesta de la pulpa a

las fuerzas oclusales excesivas. Se observó que a los siete meses la
pulpa permanecía normal a pesar que histológicamente se encontró un
ligero infiltrado inflamatorio de eosinófilos, presentes sólo en algunos de
los animales en estudio. No se evidenciaron otro tipo de células

46
inflamatorias, zonas necróticas o ruptura de los vasos sanguíneos
tampoco se observaron cálculos pulpares. Concluyendo que la producción
de fuerzas oclusales exageradas con una amalgama alta en ratas parece
no repercutir a nivel pulpar.

2.1.9 TECNICAS DE PROTECCION PULPAR UTILIZADAS EN EL

TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL.

En la práctica de los procesos restauradores dentales, muchas veces nos

encontramos en la necesidad de realizar una protección pulpar, directa o
indirecta, para evitar afectar al complejo dentino-pulpar, estimulando la
creación de defensas y barreras mediante la aplicación de materiales
medicamentosos, ventajosamente la pulpa es un órgano que tiene cierta
capacidad de “auto sanarse” por diversos mecanismos de defensa,
produciendo dentina reparadora.

2.1.9.1 Técnica de protección pulpar directa

La técnica del recubrimiento pulpar directo es un procedimiento

endodontico que consiste en la aplicación de un medicamento sobre la
pulpa expuesta, en un intento por parte del profesional de preservar su
vitalidad y lograr su cicatrización mediante la formación de un puente
dentinario. Esta indicado especialmente en exposiciones por un
traumatismo o por causas mecánicas y está contraindicado en
exposiciones por caries, por la posibilidad que exista inflamación e
infección previa a la exposición. Para que el recubrimiento pulpar directo
sea exitoso deben cumplirse algunas condiciones:

El material de elección para el recubrimiento pulpar directo es el hidróxido

de calcio, se debe realizar el diagnóstico pre-operatorio de pulpa sana: la
pulpa debe estar vital, sin inflamación, sin historia de dolor espontáneo, a
las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retirar el
estímulo y al examen radiográfico no debe presentar evidencias de lesión
periapical.

47
Así mismo el tamaño de la exposición no es una limitación para el éxito
del recubrimiento pulpar directo, el tamaño de la exposición no afecta la
habilidad que tiene la pulpa dentaria para formar una barrera de defensa
calcificada debajo del hidróxido de calcio, es recomendable que las
lesiones de caries sean eliminadas completamente antes de producirse la
exposición, cuando se sospeche de una posible exposición pulpar, se
debe realizar este procedimiento bajo aislamiento absoluto, para lograr
un sellado hermético y permanente después de realizar el recubrimiento
así se evitará la recontaminación.

2.1.9.2 Técnica de protección pulpar indirecta

El recubrimiento pulpar indirecto es el procedimiento mediante el cual se

retiene una pequeña capa de dentina cariosa en la zona profunda de la
preparación de la cavidad a fin de evitar una exposición pulpar. Esta
indicado realizar este procedimiento en caries profundas pero que no
involucren a la pulpa dentaria, en pulpitis agudas y en fracturas a nivel
dentinario, tras un traumatismo dentario o en el curso de la limpieza de
una caries profunda, puede quedar una zona de dentina escasa y cercana
a la pulpa que nos permite pensar que va a llevar a la pulpitis irreversible,
sino es protegida y favorecido el crecimiento de dentina secundaria
reparadora.

El recubrimiento pulpar indirecto es un tratamiento especialmente

indicado en dientes jóvenes, con el ápice abierto o escasamente formado,
más que en dientes adultos con menor capacidad de respuesta. En
dientes jóvenes el pronóstico es bueno. No obstante, es necesario
efectuar un control a los 3, 6 y 12 meses, ya que la pulpa puede presentar
fenómenos degenerativos o inflamatorios y necrosarse, en estos casos
será preciso realizar la endodoncia del diente.

48
 2.2 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS.

El análisis de las técnicas a utilizar, determinarán el éxito de los

tratamientos restauradores sobre el complejo dentino-pulpar.

2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable Independiente: Los tratamientos restauradores

Variable Dependiente: Efecto sobre el complejo dentino-pulpar

2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variables Definición Definición Indicadores Ítems

conceptual operacional

Son una Son aquellas

Variable reconstrucción reconstruccion - Muy buena
Independiente
de una porción es que Estética -Efectivas
de diente, permiten - Resistencia -Poca
destruida, restablecer la Aceptable
filtración
Los fracturada, o forma y -
Tratamientos desgastada función Biocompatibl -Rápidas
restauradores previa perdida, de un e con los
preparación diente. tejidos
dentaria dentarios.
apropiada.

Es la
Es la causa o inflamación
Variable efecto de provocada a - Poca
Dependiente:
provocar una los tejidos del refrigeración -Dolor post-
inflamación en órgano de la pieza operatorio
Efecto sobre el órgano dentario por dentaria
el complejo dentario causa de -Sensibilidad
dentino-pulpar irritación ya - Formación
sea física, de una
mecánica o barrera
química. defensiva.

49
 CAPITULO III

METODOLOGIA

3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Universidad de Guayaquil, clínicas de internado, de la Facultad Piloto de

Odontología.

3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación inicia desde el periodo 2012 hasta el 2013.

3.3 RECURSOS EMPLEADOS

3.3.1 TALENTOS HUMANOS

Investigadora
Tutor

3.3.2 RECURSOS MATERIALES

Cámara Digital, Computadora

Impresora y tinta para impresora
Hojas, Internet, Libros, Artículos y Revistas Odontológicas.

3.4 UNIVERSO Y MUESTRA

3.4.1 UNIVERSO

El universo de esta investigación son 11 casos clínicos de piezas

dentarias vitales con procesos de caries incipiente y avanzada, se les
realizo restauraciones dentarias en la Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología, Universidad de Guayaquil.

50
3.4.2 MUESTRA

La muestra está constituida por 11 casos clínicos, de pacientes con

presencia de caries incipiente y avanzada, se realizó los procedimientos
para eliminar la caries dental y el acondicionamiento de la pieza dentaria,
se utilizó aislamiento absoluto, y las restauraciones dentarias fueron
realizadas con resinas de fotocurado 3M. El desgaste, pulido y
abrillantado fue realizado con las fresas multihojas y los discos y copas de
goma para pulir resinas, sin embargo después de 3 meses se les realizo
una encuesta y los pacientes no han manifestado malestar postoperatorio.

3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Correlacional, debido a que se utiliza referencias bibliográficas que

sirven como base para la descripción del problema.

Cualitativa, debido a que se refiere a el análisis de los efectos de los

tratamientos restauradores en el complejo dentino pulpar.

Analítica, debido a que se realiza un análisis de la importancia de

conocer de qué forma se puede resolver el problema planteado en la
formulación del mismo.

Documental, ya que se toma la información de investigación y se la

plasma en un documento para su utilización emitiendo un resumen de la
revisión bibliográfica en los resultados.

Descriptiva, Consiste, fundamentalmente, en caracterizar un fenómeno o

situación concreta indicando sus rasgos más peculiares o diferenciadores.

3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño de esta investigación se realizará mediante un estudio,

descriptivo, retrospectivo, e histórico porque permite analizar la
información de varios autores con respecto a los daños que causan sobre
el complejo dentino pulpar algunos factores irritantes ya sean estos

51
mecánicos, químicos, bacterianos o los materiales de restauración,
permitiendo conocer uno de los malestares más común que manifiestan
los pacientes; el dolor pos-operatorio como un efecto secundario de los
tratamientos restauradores si no son empleados con las medidas
adecuadas para su realización.

3.7 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

Al analizar este trabajo de investigación nos dimos cuenta que al no

realizar los procedimientos adecuados durante la ejecución de los
tratamientos restauradores, se puede llegar a provocar una irritación en el
complejo dentino-pulpar y que uno de los factores claves para llegar a
tener éxito en un tratamiento restaurador es tratar de causar en la pieza
dentaria la mínima irritación adicional al complejo dentino-pulpar.

Se trabajó 11 casos clínicos en pacientes con piezas dentarias en estado

vital, se realizaron cavidades clase I y II, para eliminar el proceso
carioso, la preparación cavitaria se la realizó con aislamiento absoluto, se
utilizaron sistema adhesivo, acido grabador y resinas de fotocurado de la
marca 3M. Se mantuvo en observación a las pacientes y Después de 3
meses de haber sido realizadas las restauraciones no se han reportado
problemas de sensibilidad postoperatoria, fractura de la restauración o
irritación en el complejo dentino pulpar. Los resultados obtenidos de las
restauraciones dentarias fueron favorables.

52
 CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 CONCLUSIONES

De acuerdo a la investigación bibliográfica realizada y a los casos

realizados en el siguiente trabajo podemos concluir con lo siguiente:
Las altas temperaturas generadas durante la preparación cavitaria por
largos períodos de tiempo y sin refrigeración adecuada pueden dañar
considerablemente las células pulpares y alterar la presión intrapulpar
ocasionando reacciones pulpares inflamatorias irreversibles.

La aplicación directa del ácido grabador y sistemas adhesivos sobre

cavidades profundas y pulpas expuestas, puede provocar efectos
citotóxicos a nivel del tejido pulpar, por lo que es necesaria la aplicación
del hidróxido de calcio y el cemento ionomérico, como agentes
protectores antes de proceder al acondicionamiento del ácido o a la
utilización de los sistemas adhesivos.

la aplicación de una adecuada técnica durante la ejecución de los

procedimientos restauradores, puede preservar la integridad pulpar
durante los procedimientos restauradores, el complejo dentino-pulpar
puede tolerar bienes algunos irritantes, debido a su capacidad de
defensa.

Según múltiples investigaciones, el principal irritante pulpar, es de origen

bacteriano lo que produce caries dental, mientras que su reacción
inflamatoria dependerá de la duración e intensidad de la injuria y del tipo
de dentición.

53
4.2 RECOMENDACIONES

El Odontólogo debe conocer las diversas técnicas de restauración, para

emplear la más adecuada de acuerdo a la profundidad del proceso
carioso, para tratar de disminuir o evitar la presencia de los efectos
nocivos hacia el complejo dentino pulpar.

Es recomendable tener especial cuidado al trabajar sobre cavidades

profundas o muy profundas, en las que es necesario colocar un agente
de recubrimiento pulpar biocompatible, para no causar irritación o daño
sobre la pulpa subyacente.

La técnica de protección pulpar indirecta es la más recomendada en

caso de piezas dentarias con caries profundas, también se debe evitar el
contacto directo de la pulpa con los ácidos grabadores y sistemas
adhesivos, por su efecto citotóxico sobre la pulpa por lo que se indica
aplicar una agente de protección pulpar como el hidróxido de calcio.

Prevenir al paciente del riesgo de irritación pulpar antes de realizarse un

blanqueamiento dental, y tratar de evitar su aplicación o al menos el uso
continuo y prolongado de sustancias blanqueadoras, de ser utilizadas se
recomienda que sea a bajas concentraciones y en periodos cortos.

Evitar secar la superficie de la dentina recién cortada con un chorro de

aire y excesivamente prolongado o uso de fármacos deshidratantes
como: alcohol, cloroformo, éter, cloruro de calcio, cemento de silicato. Se
debe secar la cavidad con torundas de algodón

Se debe tratar de proteger la vitalidad del diente para evitar alteraciones

que den lugar a síntomas molestos para el paciente, aunque sea de
forma reversible.

54
 BIBLIOGRAFÍA

1) ABATE P. Basrani E, 1999, editor. Endodoncia Integrada. Buenos

Aires. Actualidades medico odontológicas latinoamericana.

2) BARRANCOS J. y Barrancos G. 1999. Principios biológicos. Principios

generales de las preparaciones. En: Barrancos J. y Barrancos P,
editores. Operatoria dental. 3ra edición. Buenos Aires. Médica
panamericana.

3) BARRANCOS Money, Julio. Barrancos, Patricio J.: 2006. “Operatoria

dental” Integración clínica. 4°ed. Buenos Aires: Ed. Médica
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4) BRYANT R. 1999. Resinas de composite. En: Hume W, Mount G,

editores. Conservación y restauración de la estructura dental.
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5) GÓMEZ M. y Campos A. 1999. Histología y embriología bucodental.

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6) IVAR A. Mjör 2002. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry

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7) LANDAY M, Nazimov H, Seltzer S. 1970. “The effects of excessive

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8) MORALES Alva, Guillermo Valeriano. Tratamientos conservadores de

la vitalidad pulpar y tratamiento endodóntico en una sola sección.
Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis/Salud/morales_ag/cap
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9) NOCCHi conceicao Ewerton. 2005. “Odontología restauradora” Salud y

estética. 2° Ed. Buenos Aires: Médica Panamericana.

10) PHILLIPS Ralph W. 1998. “Ciencia de los Materiales Dentales”. 10°

Ed. Mexico: McGraw-Hill.

55
11) SELTZER S, Bender I. 1987. Pulpa dental. México. El manual
moderno,: Disponible en:
http://cdigital.uv.mx/bitstream/123456789/30922/1/MtzMaldonado.pdf

12) STEPHEN Cohen, Richard C. Burns, 1999. Vías de la pulpa 7ma

edición Editorial Hartcourt.

13) STEPHEN Cohen, Kenneth M. Hargreaves.2008. Vías de la pulpa

9na edición Editorial Hartcourt, Capitulo 12, 13.

14) TAYLOR D, Bayne S, Sturdervant C. 1996. Instrumental y equipo para

la preparación del diente. En: Sturdervant J, Sturdervant C, Roberson
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15) VELÁSQUEZ R Victor, Maria Alvarez P. Odontologia de San

Marquina. Articulo de revisión. Reacción de la pulpa dentaria ante la
presencia de la caries y los tratamientos dentales. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/odontologia/2010_n1/pdf/a07v13n
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16) http://scholar.google.es/

17) http://actaodontologica.com/ediciones/2011/1/art14.asp

56
ANEXOS

57
Anexos# 1. Paciente de 45 años, presenta pieza dentaria # 17 con caries
en cara oclusal y mesial. Se realizo primero un aislamiento absoluto de la
pieza dentaria a tratarse y la eliminacion del proceso carioso.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 2. Caso clínico terminado, Pieza dentaria restaurada con resina

de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo # 3. Paciente de 45 años, presenta pieza dentaria # 27 con caries
en cara oclusal. Se realizó primero un aislamiento absoluto de la pieza
dentaria a tratarse y la eliminacion del proceso carioso.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 4. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina

de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 5. Paciente de 22 años, presenta pieza dentaria # 16 con caries
en cara oclusal y distal. Se realizó primero un aislamiento absoluto de la
pieza dentaria a tratarse y la eliminacion del proceso carioso.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 6. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina

de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 7. Paciente de 22 años, presenta caries en cara ocluso-distal.
Procedimiento durante el tratamiento restaurador: eliminación del proceso
carioso y acondicionamiento de la pieza dentaria.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 8. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina

de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 9. Paciente de 22 años, presenta caries en pieza dentaria # 46
con caries en cara oclusal. Se realizó primero un aislamiento absoluto de
la pieza dentaria a tratarse y la eliminacion del proceso carioso.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 10. Caso clínico terminado: pulido y abrillantado de la pieza

dentaria restaurada con resina de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 11. Paciente de 22 años, presenta caries en pieza # 47.
Procedimiento durante el tratamiento restaurador: eliminación del proceso
carioso y acondicionamiento de la pieza dentaria.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 12. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina
de fotopolimerización
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-20
Anexo# 13. Paciente de 22 años, presenta caries en pieza dentaria # 26
Procedimiento durante el tratamiento restaurador: eliminación del proceso
carioso y acondicionamiento de la pieza dentaria.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 14. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina
de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 15. Paciente de 22 años, presenta pieza dentaria # 11 con
fractura del tercio medio coronario. Se realizó primero un aislamiento
absoluto de la pieza dentaria a tratarse y eliminacion del proceso carioso.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 16. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina
de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo#17. Paciente de 22 años, presenta pieza dentaria # 12 con caries
residivante en cara inciso-mesial. Se realizó primero un aislamiento
absoluto de la pieza dentaria a tratarse y la eliminacion del proceso
carioso.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 18. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina
de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 19. Paciente de 22 años, presenta pieza dentaria # 21 con
fractura del borde incisal. Se realizó primero un aislamiento absoluto de la
pieza dentaria a tratarse.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 20. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con resina
de fotopolimerización.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.
Anexo# 21. Paciente de 40 años, presenta pieza dentaria # 25 con caries
en cara distal. Se realizó primero un aislamiento absoluto de la pieza
dentaria a tratarse y preparacion de la pieza dentaria.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.

Anexo# 22. Caso clínico terminado: Pieza dentaria restaurada con una
incrustación de porcelana pura.
Fuente: propio del autor, clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, 2012-2013.