Consentimiento Informado (Copia para Fonoaudióloga, Copia para Padres) .

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Fecha:

Consentimiento Informado.

Realización Evaluación Fonoaudiológica

Yo ____________________________________________________________________________

RUT ____________________________________________________apoderado (a) del (la) menor

_______________________________________________________________________________

Autorizo la realización de una Evaluación Fonoaudiológica a mi hijo (a) efectuada por la


Fonoaudióloga Camila Katherine Villagrán Raihuaque RUT 18.631.524-3 con el fin de realizar un
Informe Fonoaudiológico con el desarrollo del niño (a) y posteriormente realizar la Programación
Terapéutica necesario para la planificación de las sesiones de trabajo especializado individual y/o
grupal.

Esta instancia consiste en evaluar de forma completa, directa o indirectamente, formal o


funcional el desarrollo del niño (a) en edad escolar y preescolar aplicando pruebas específicas (test
estandarizados) o a través de juego con caja de material lúdico, según la edad del (la) menor y las
condiciones del ambiente.

Se deja constancia que el (la) menor estará en presencia de los padres y la Fonoaudióloga,
si es necesario se realizará una grabación de voz y/o archivo fotográfico en la situación del examen
para su posterior análisis (el análisis sólo es permitido con fines de evaluación, se velará por la
privacidad del (la) menor y los datos obtenidos).

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Firma Apoderado (a) Firma y Timbre Fonoaudióloga

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