CONDICIONES PARTICULARES

BENEFICIO ADICIONAL CIRUGÍA EN SANTIAGO

COBERTURA ADICIONAL Y VOLUNTARIA AL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD FORMA NCS

ALVARO PATRICIO OLIVARES MOLINA 18/03/2021

Nombre: ……………………………………………………………………………………………… Fecha: …………………………………

16.672.009-5
Rut: …………………………………………………………………………………………………….. 140206217
Nº Fun: ……………………………….
0.190
Precio Mensual del Beneficio Complementario: …………………………………. U.F.

Por el presente acto e instrumento, el cotizante individualizado precedentemente, pacta con Isapre Nueva Masvida el
Beneficio Complementario CIRUGIA EN SANTIAGO, que se detalla a continuación:

1. DESCRIPCIÓN DEL BENEFICIO COMPLEMENTARIO

El presente Beneficio Complementario otorga a los beneficiarios del contrato de salud, una cobertura distinta del Plan de
Salud, a las cirugías hospitalarias programadas que estos requieran, en alguno de los prestadores (de la ciudad de
Santiago) definidos y coordinados previamente a través de Isapre Nueva Masvida, comprendiendo además el traslado
desde su ciudad de residencia registrada en la Isapre a la ciudad de Santiago, bajos las condiciones que se detallan en este
documento.

2. BENEFICIARIOS
Podrán ser beneficiarios de esta cobertura adicional aquellos afiliados titulares y sus cargas, cuya residencia sea fuera de la
Región Metropolitana, que hayan celebrado un Contrato de Salud Previsional con Isapre Nueva Masvida, cuyo monto
pactado esté expresado en Unidades de Fomento o en Pesos.

3. CONDICIONES DE COBERTURA
Las condiciones de cobertura para el “Beneficio Complementario”, son las siguientes.
a. Que se cumpla con lo expresado en este documento.
b. Que se encuentra vigente el Contrato de Salud Previsional entre el afiliado con Isapre Nueva Masvida y que sea
beneficiario vigente del mismo.
c. Que la residencia del beneficiario sea fuera de la Región Metropolitana.
d. Este “Beneficio Complementario” se deberá contratar para el cotizante y todas las cargas incorporadas en el FUN vigente
al momento de dicha contratación.
e. En el evento que al suscribir el presente Beneficio Complementario el o la afiliada o alguna de las cargas del contrato de
salud, se encuentre embarazada, el hijo que sea beneficiario del Contrato de Salud tendrá una carencia de cobertura de
doce meses contados desde la fecha del nacimiento. Si la fecha de concepción es posterior a la fecha de suscripción del
beneficio, el hijo que sea beneficiario del Contrato de Salud tendrá una carencia de cobertura de seis meses contados
desde la fecha del nacimiento.
f. Que la edad del beneficiario no supere los 60 años al momento de suscribir el “Beneficio Complementario”. Se deja
constancia que la cobertura se extenderá hasta que el afiliado o cualquiera de sus beneficiarios cumplan 70 años de edad.
En este caso el término del “Beneficio Complementario” se producirá en la anualidad de suscripción a LA ISAPRE posterior
a que el afiliado o sus beneficiarios cumplan dicha edad.

Cada beneficiario, podrá recibir las coberturas objeto a este Beneficio Complementario sólo una vez durante el año, contado
éste desde la suscripción del beneficio.

4. DEFINICIONES
Para efectos de este Beneficio Complementario, se entenderá por:

a. CONSULTA AMBULATORIA DE DERIVACION: Corresponde a la consulta profesional que se realiza con el médico de la
ciudad de Santiago, que haya designado Isapre Nueva Masvida para evaluar la situación del paciente respecto de la
cirugía indicada por el médico tratante regional, y con el cual se realizará la referida cirugía programada.
b. CIRUGIA PROGRAMADA: Corresponde a un evento programado, que debe ser aprobado y gestionado por la Unidad de
Orientación del proveedor.
c. TRASLADOS: Corresponde al traslado del beneficiario desde su ciudad de residencia registrada en la Isapre, hasta la
ciudad de Santiago, y luego retorno a su ciudad de residencia; traslado que se hace con la finalidad de realizarse una
cirugía programada.
d. ESTADÍA: Corresponde al alojamiento del beneficiario y/o acompañante en un Hotel categoría 3 estrellas o similar/o
Prestador Hospitalario, y que comprende como máximo una noche antes de la consulta médica programada y hasta un
día después del alta médica.
e. CARENCIA: Período durante el cual no se tendrá cobertura.

5. COBERTURAS
El presente Beneficio Complementario otorga cobertura a las cirugías hospitalarias programadas que el beneficiario
requiera, en alguno de los prestadores (de la ciudad de Santiago) definidos y coordinados previamente a través de la
Unidad de Orientación MA, comprendiendo el traslado desde su ciudad de residencia registrada en la Isapre a la ciudad de
Santiago, estadía y consulta ambulatoria de derivación, según lo dispuesto en el presente cuadro:
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BENEFICIO ADICIONAL CIRUGÍA EN SANTIAGO
COBERTURA ADICIONAL Y VOLUNTARIA AL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD FORMA NCS

ÍTEMS COBERTURA TOPE POR EVENTO ANUAL

CONSULTA AMBULATORIA DE DERIVACIÓN 100% Ilimitado
CIRUGÍA PROGRAMADA Cobertura incluye
días camas, pabellón, honorarios médicos
quirúrgicos, insumos y materiales clínicos Copago máximo a cargo 1 Evento (Por grupo
hospitalarios, medicamentos, procedimiento, del beneficiario: $200.000 Familiar)
exámenes de laboratorio, imagenología
hospitalarios.
20 UF para 2 pasajeros, 12
1 Evento (Por grupo
TRASLADO MÉDICO UF para el beneficiario
Familiar)
sólo.
Tope de 5 días, con tope 1 Evento (Por grupo
ESTADÍA
de 2 UF por noche. Familiar)
PROTESIS Y/O ORTESIS 100% UF 20

A continuación se detallan las prestaciones indicadas en el cuadro de coberturas:

1) CONSULTA AMBULATORIA DE DERIVACION: El beneficiario debe enviar a la Unidad de Coordinación del PROVEEDOR la
orden del Médico Tratante indicando la Cirugía Programada a realizar junto con toda la información médica relacionada a
la Cirugía como diagnóstico, exámenes, etc.
La Unidad de Coordinación del PROVEEDOR analizará los antecedentes entregados, quedando facultada para pedir más
antecedentes médicos, previo a la programación de la cirugía solicitada.

2) CIRUGIA PROGRAMADA: Corresponde a un evento quirúrgico programado, que debe ser aprobado y gestionado por la
Unidad de Coordinación del PROVEEDOR.

a. Para programación de cirugía, es requisito obligatorio que la intervención no requiera ser realizada antes de 30 días desde
que el beneficiario haya realizado la solicitud a Unidad de Coordinación de este “Beneficio Complementario”, para estos
efectos se considera una solicitud como recibida cuando la Unidad de Coordinación haya recogido toda la información
solicitada para evaluar y gestionar el caso.
b. La bonificación de la cirugía corresponderá a la otorgada por el plan de salud del beneficiario con un copago máximo de
$200.000, de acuerdo a los ítems descritos en el cuadro resumen.
c. Se excluyen de la cobertura del copago fijo máximo aquellos ítems no descritos en el cuadro de cobertura, los cuales
serán bonificados de acuerdo a la cobertura del plan de salud.
d. Para el ingreso en el prestador designado, el beneficiario deberá dejar una garantía (pagaré) que será rescatada posterior
a la entrega de los bonos para el pago de la prestación.
e. El Prestador donde realizar la Cirugía Programada en Santiago será definido exclusivamente por la Unidad de
Coordinación del PROVEEDOR.

3) TRASLADOS MEDICOS: Corresponde al traslado del beneficiario desde su ciudad de residencia registrada en el contrato
de salud suscrito con LA ISAPRE, hasta la ciudad de Santiago, y luego retorno a su ciudad de residencia, traslado que se
hace con la finalidad de realizarse una cirugía programada.

a. Los traslados de ida hacia el centro hospitalario, deben realizarse al menos un día antes de la intervención quirúrgica.
b. Los traslados de vuelta hacia la ciudad de residencia del beneficiario, deben realizarse como máximo 30 días después de
la alta médica.
c. El beneficiario debe presentar todos los antecedentes de la intervención quirúrgica que la Unidad de Coordinación del
PROVEEDOR le solicite.
d. El beneficiario debe proporcionar una dirección de correo electrónico para la recepción de las reservas de pasajes en el
medio de transporte especificado y más adecuado, junto con la reserva del hotel y las fechas de consulta médica en
Santiago.
e. Para beneficiarios de regiones V, VI, y VII, el traslado será vía terrestre (bus interurbano en clase ejecutiva), de no ser así,
el traslado será por vía aérea, salvo que el beneficiario prefiera traslado vía terrestre.
f. La cobertura de traslado se extiende a todo el territorio nacional continental, excluyendo territorios insulares, excepto la
Isla Grande de Chiloé. Los traslados se realizarán siempre y cuando las condiciones médicas del beneficiario lo permitan.
g. En caso de cambio de pasajes o pérdida del medio de transporte por atraso (tanto de ida como de vuelta -del beneficiario
y/o del acompañante-) su costo será de cargo del beneficiario, así como también el pago de multas por dichos cambios.
Solo por motivos médicos comprobables se puede solicitar anular o cambiar los pasajes y por ende re-programar la fecha
del viaje, esto debe ser comunicado a la Unidad de Coordinación del PROVEEDOR con un mínimo de 48 horas de
anticipación.
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h. Para solicitar el cambio o anulación se debe informar vía correo electrónico al ejecutivo(a) de la Unidad de Coordinación
del PROVEEDOR que esté viendo su caso, especificando y facilitando la información médica correspondiente para avalar
esta situación.
i. El costo de los pasajes para el traslado, del beneficiario y su acompañante, tendrá un tope de 20 UF por evento, y en caso
que viaje solo el beneficiario, tendrá un tope de 12 UF por evento, con un máximo de un evento anual para ambos casos.
j. Los traslados aéreos se realizarán sólo en aviones comerciales y en clase turista.
k. Solo queda cubierto por este Beneficio, el pasaje desde el aeropuerto o terminal regional hasta el aeropuerto o terminal
de Santiago y de Santiago al aeropuerto o terminal regional. Los traslados hacia y desde los aeropuertos, terminales,
domicilio, hotel y centros hospitalarios serán de cargo del beneficiario.

4) ESTADIA: Corresponde al alojamiento del beneficiario y/o del acompañante en un Hotel categoría 3 estrellas o similar, y
que comprende como máximo una noche antes de la consulta médica programada y hasta un día después del alta
médica.

a. La estadía en hotel/centro hospitalario para un acompañante será como máximo 5 noches, con un tope de UF 2 por
noche y un tope de 1 evento al año. El nombre del acompañante debe ser informado con al menos 15 días de anticipación
a la cirugía.
b. Los gastos extras, tales como la alimentación del acompañante en la clínica, son de cargo del beneficiario.
c. Las noches deben ser en el mismo período de estancia del beneficiario en el lugar de la intervención médica programada.
d. No se aceptarán reembolsos por estadías en casa de familiares o por reservas y/o estadías en recintos que no hayan sido
autorizados por Unidad de Coordinación del PROVEEDOR.

6. EXCLUSIONES

Se encuentran excluidos de la cobertura del presente Beneficio Complementario:

a. Si el titular o beneficiario se realiza una cirugía, sin que previamente haya informado y recibido aceptación de su solicitud
por parte de la Unidad de Coordinación del PROVEEDOR.
b. Si el diagnóstico asociado a la intervención solicitada es anterior a la fecha de suscripción de este “Beneficio
Complementario”.
c. Intervenciones quirúrgicas de neurocirugía, cirugía cardiaca, trasplante de órganos, las intervenciones de partos y
cesáreas, las cirugías maxilo faciales, las cirugías bariátricas, los tratamientos de infertilidad o fertilidad, las intervenciones
estéticas y las intervenciones por urgencias, o las que se generen producto de accidentes traumáticos, comprendiendo en
ellos las fracturas, golpes en la cabeza, asfixias por humo, asfixias por inmersión, quemaduras, electrocutamientos,
intoxicaciones y picaduras de insectos que expongan al beneficiario a riesgo vital.
d. Gastos no bonificables que correspondan a exámenes, procedimientos, medicamentos, insumos u otros que no estén
arancelados (no tienen código FONASA ni en Arancel Nueva Masvida).
e. En caso que la intervención quirúrgica, que motiva el traslado a Santiago del beneficiario, se trate de una preexistencia
que se encuentra en su período cobertura restringida o de una prestación expresamente restringida en el plan de salud
vigente a la fecha de la prestación.
f. Quedan excluidas las personas que no cumplan con las condiciones de cobertura de esta forma.

7. CONDICIONES OPERATIVAS

a. Ante una situación de diagnóstico que requiera cirugía y que esta sea programable, Afiliado deberá llamar al número
600 600 17 01 para requerir la apertura de su caso.
b. Se le solicitarán todos los antecedentes necesarios para evaluar su caso, así como también toda la información de
contacto relevante.
c. A más tardar a los 15 días de recibida toda la información requerida, la Unidad de Coordinación del PROVEEDOR
informará al beneficiario si su cirugía puede o no efectuarse en Santiago.
d. En caso que la cirugía sea aceptada, se enviará a beneficiario correo electrónico que contendrá, la fecha y lugar de su
intervención en Santiago, la Clínica en la que se realizará la intervención y la fecha probable de alta médica, y se
programará el traslado terrestre o aéreo, según corresponda y se coordinará la reserva de hotel.
e. El beneficiario debe mantener contacto permanente con el ejecutivo(a) que esté programando la cirugía, el cual es el
único que puede informar las gestiones a realizar para completar la gestión de su caso.
f. La gestión de cirugía no puede realizarse en menos de 30 días, contados entre la fecha de entrega de todos los
antecedentes y la fecha de la cirugía programada en Santiago.
g. De realizar la estadía en la clínica y no en un hotel, el beneficiario deberá solicitar el reembolso de estos montos a través
del correo electrónico dedicado, dentro de un plazo de 60 días contados desde la fecha de la alta médica del
beneficiario. El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, salvo caso fortuito o de fuerza mayor debidamente
acreditado, hará perder los derechos del beneficiario, liberando a la Unidad de Coordinación de su pago.
h. Para efectuar la solicitud de reembolso de gastos, el beneficiario deberá hacer entrega del original de la factura de la
clínica donde se indique el costo asociado a la estadía del acompañante en la clínica. Para efectos del reembolso se
considerará como máximo el tope diario en UF y en días estipulado en recuadro de coberturas.
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i. Causales de Rechazo:
1) Por corresponder a una de las exclusiones indicadas en el presente documento.
2) En caso que la cirugía requiera ser efectuada antes de los 30 días desde que el beneficiario solicitó a la Unidad de
Coordinación del PROVEEDOR., acompañando toda la documentación necesaria.
3) Si existe algún tipo de riesgo informado mediante un Informe Médico para la salud del beneficiario al ser trasladado
desde su ciudad de origen a Santiago, en transportes comerciales.

j. Procedimiento para reembolso ante la Unidad de Coordinación del PROVEEDOR:

1) Toda documentación que respalde el gasto incurrido por el beneficiario deberá ser enviado escaneado a la siguiente
casilla de correo: [email protected]
2) Toda solicitud de reembolso será revisada y autorizada por la Unidad de Coordinación –parte del Grupo MOK- a cargo de
la evaluación.
3) El tiempo para el análisis y pago de reintegros será de 10 días hábiles, contados desde la fecha de recepción de la
documentación en la casilla de correo indicada en el primer punto.
4) Una vez autorizado el reembolso, se realizará una transferencia electrónica a la cuenta bancaria del beneficiario para lo
cual siempre se deberá informar el Banco, nº de cuenta y datos del beneficiario para tal efecto.
5) En caso de rechazo el caso será evaluado por la Unidad de Coordinación del PROVEEDOR, la cual pedirá más
antecedentes para un nuevo análisis.

8. PRECIO

El valor mensual de este Beneficio Complementario es de 0.19 U.F. (Independiente de la cantidad de beneficiarios).
El valor mensual de este Beneficio Complementario, se sumará a la cotización que por concepto del Plan de Salud y otros
Beneficio Complementarios se consignen en el Formulario Único de Notificación del cotizante y se pagará conjuntamente con
dicha cotización mensual de salud.

9. MODIFICACIÓN

Isapre Nueva Masvida podrá modificar al término de cada período anual: el precio, las coberturas y topes estipulados en el
Beneficio Complementario contratado por el afiliado.
Para estos efectos, Isapre Nueva Masvida deberá comunicar al cotizante su nueva proposición mediante carta certificada o
correo electrónico a la dirección que el afiliado tenga registrada, a más tardar, el último día del mes anteprecedente al mes de
vencimiento del período anual respectivo. El afiliado tiene plazo para responder la referida proposición hasta el último día del
mes de cumplimiento de su anualidad contractual, de no hacerlo dentro del plazo aludido, se entenderá que acepta la
modificación propuesta.

10. VIGENCIA Y RENOVACIÓN

Este Beneficio Complementario estará vigente a contar del primer día del mes subsiguiente al de la fecha de firma de este
documento y hasta el último día del mes siguiente al de la próxima anualidad del Contrato de Salud al cual accede, la que se
contará desde la fecha de inicio de vigencia del Beneficio Complementario.

Cumplido este plazo y si ninguna de las partes manifiesta su voluntad de terminarlo, esté se entenderá renovado por periodos
iguales y sucesivos de un año, a contar del inicio de la respectiva anualidad del Contrato de Salud, todo lo anterior sin perjuicio
de las causales de término del Beneficio Complementario indicadas en el artículo siguiente.
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11. CAUSALES DE TÉRMINO DEL BENEFICIO

El Beneficio Complementario contemplado en este instrumento terminará por alguna de las siguientes causales:
a) Aviso de Término por cualquiera de las partes, el que deberá efectuarse con a lo menos 30 días de anticipación al
vencimiento original del plazo de vigencia del Beneficio Complementario o sus renovaciones. En este caso el término se
producirá el último día del mes siguiente de la fecha señalada en el Formulario Único de Notificación de eliminación del
Beneficio Complementario.
b) Por desahucio de la Isapre, que podrá darse en cualquier momento, notificando al afiliado titular mediante carta
certificada o correo electrónico a la dirección que tenga registrada. En este caso el término del Beneficio Complementario
se producirá el último día del mes subsiguiente al cual se despachó la carta de aviso de término o correo electrónico.
c) Por no aceptación del afiliado titular de las modificaciones del Beneficio Complementario conforme lo señalado en el
artículo 10 precedente.
d) En caso de término del Contrato de Salud del afiliado.
e) Cuando alguno de los beneficiarios del presente Beneficio Complementario pierda la calidad de afiliado o beneficiario de
Isapre Nueva Masvida.
f) Falsear o no entregar la información requerida en la Declaración de Salud.
g) El uso indebido de los beneficios convenidos con la Isapre, a través de suplantación, de entrega de información falsa, o de
cualquier otra forma.
h) El fallecimiento del Afiliado titular del Beneficio Complementario.
i) Cambio de domicilio a Región Metropolitana.

12. SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Las controversias que se susciten entre la Isapre y el afiliado o beneficiarios con ocasión de la celebración, interpretación,
cumplimiento, incumplimiento, aplicación, terminación, validez u oponibilidad de este Beneficio Complementario, serán
resueltas por la Superintendencia de Salud.

_________________________________________ ____________________________________________
Firma Representante de la Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado