CORPORACION ANDINA

DE FOMENTO

Reformas
y financiamiento
de sistemas
de salud
en la subregión
Andina

Investigadores: Osvaldo Artaza Barrios, (investigador principal),

Fundación Ecuatoriana para la Salud y el Desarrollo (Fernando Sacoto
Aízaga), Arturo Yglesias Bedoya, Instituto de Altos Estudios «Dr. Arnaldo
Gabaldon» (Leopoldo Yañez Monteverda), Félix Martínez Martín, Javier
Torres-Goitia Torres.

Coordinación: Osvaldo Artaza Barrios, Mauricio Bustamante García, Inés

Elvira Ordóñez Lega.

1
Catalogación realizada por el ORAS-CONHU

Reformas y Financiamiento de Sistemas y Servicios de Salud en la Subregión Andina,

Artaza Barrios, Osvaldo / Sacoto Aízaga, Fernando / Yglesias Bedoya, Arturo / Yánez
Monteverda, Leopoldo / Martínez Martín, Félix / Torres-Goitia Torres, Javier. Lima:
Organismo Andino en Salud-Convenio Hipólito Unanue, Set. 2004.
374 p.; ilus.

REFORMA DEL SECTOR SALUD / FINANCIAMIENTO DE LA SALUD / SISTEMA DE

SALUD / POLITICA DE SALUD, tend. / SALUD PUBLICA, hist. / REGION ANDINA

Setiembre, 2004
Lima, Perú

ISBN 9972-9948-0-5
Hecho el Depósito Legal No. 150 105 2004-5600

Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue

Paseo de la República 3832, 3er. Piso, San Isidro, Lima 27 – Perú
Telf. : 51 1 422-6862, 51 1 440-9285
Web : http://www.conhu.org.pe
E-mail : [email protected]

Secretario Ejecutivo : Mauricio Bustamante García

Secretario Ejecutivo Adjunto : Gabriel González Rivera

Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de la Corporación Andina de Fomento

Preprensa e Impresión : Tarea Asociación Gráfica Educativa

Telf. 332-3229, 424-8104

Diseño carátula : Iván Larco

Revisión de edición : Alonso Restrepo

Inés Elvira Ordóñez L.

Edición : Gabriel González Rivera

Jorge Martínez Martínez
Germán O. Rodríguez Rodríguez

La información contenida en este libro puede ser reproducida total o parcialmente, siempre que se men-
cione la fuente de origen y se envíe un ejemplar a la Oficina del ORAS-CONHU.

Derechos reservados conforme a Ley.

Las opiniones expresadas por los investigadores son de su exclusiva responsabilidad y no necesariamen-
te reflejan los criterios o las políticas del Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue.

2
 Reconocimientos

Los Autores de este trabajo expresan su especial reconocimiento al

Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU)
por su acción facilitadora y a la Corporación Andina de Fomento (CAF),
sin cuyo apoyo no hubiera sido posible publicarlo.

Asimismo, agradecemos la colaboración prestada por los funcionarios

de los Ministerios de Salud de los países miembros y, al Parlamento Andino, quiénes
entregaron la información que se constituyó en una de las bases
para su elaboración.

Finalmente, agradecemos a todas las personas que

aportaron su experiencia y conocimientos para el
desarrollo de cada uno de sus capítulos.

1
2
INDICE
PrÛlogo 5

Primera parte. PresentaciÛn 7

I Introducción 9
II. El contexto de nuestros cambios en salud 10
III. Hitos relevantes en la conformación de los sistemas de salud 12

Segunda parte. El contexto de los procesos de cambio en salud en los distintos paÌses 17

IV Bolivia 18
V Chile 36
VI Colombia 80
VII Ecuador 100
VIII Perú 123
IX Venezuela 140

Tercera parte. La situaciÛn actual de los paÌses del Pacto Andino: aspectos sociales,
econÛmicos y sanitarios; su sistema de salud 163

X Bolivia 164
XI Chile 201
XII Colombia 227
XIII Ecuador 270
XIV Perú 290
XV Venezuela 304

Cuarta parte: Logros, desafÌos pendientes y lecciones aprendidas 311

XVI Bolivia 311

XVII Chile 314
XVIII Colombia 319
XIX Ecuador 329
XX Perú 333
XXI Venezuela 338

Quinta parte. Debates en torno a las polÌticas p­blicas de salud 344

XXII Políticas públicas en salud 345

XXIII Debates y actores 348
XXIV Conclusión 369

3
4
PrÛlogo

Esta publicación sobre los procesos de cambio en actores relevantes de su país. Asimismo, también
salud de los países del área andina, nace de las los textos fueron presentados a los respectivos
inquietudes y debates en diversas reuniones de ministerios de salud, al Parlamento Andino para
ministros de salud en torno a este tema en los recibir su valiosísima retroalimentación.
últimos años. El Organismo Andino de la Salud
Convenio Hipólito Unanue (ORAS CONHU), Con anticipación a la reunión de ministros de salud,
recogiendo este mandato, decide convocar a a efectuarse en marzo de 2004 en Puerto Ordaz,
investigadores de cada uno de los países miembros, Venezuela, se entregó a cada uno de ellos un
con el objeto de contribuir a dicho debate. resumen ejecutivo de esta publicación, para
posibilitar sus aportes. Además, en dicho evento
Es así, como se solicita al Dr. Osvaldo Artaza, ex el investigador principal presentó el resumen
ministro de salud de Chile, asuma la labor de ejecutivo y, posteriormente, cada ministro hizo
investigador principal, dándole forma a este libro interesantes comentarios y aportes.
junto al trabajo valioso de la Fundación (Fernando
Sacoto) de Ecuador, Arturo Yglesias de Perú, el Por lo tanto, aunque este libro no representa el
Instituto de Altos Estudios (Leopoldo Yañez) de pensamiento oficial de los ministerios de salud, ni
Venezuela, Félix Martínez de Colombia y Javier del ORAS CONHU, sí se constituye en un valioso
Torres Goitia de Bolivia. Todos los investigadores aporte, que sin duda contribuirá a enriquecer el
tienen una dilatada trayectoria en el sector salud importante debate en torno a los requerimientos
de sus respectivos países, tanto en altas de nuestros sistemas sanitarios.
responsabilidades en el diseño e implantación de
políticas públicas en salud, como también en el El equipo coordinador de esta publicación
plano de la academia y de la investigación. agradece el trabajo serio y dedicado de los
investigadores, la colaboración generosa de los
Los lineamientos generales de esta publicación, ministerios de salud y de múltiples actores, el
su sentido, objetivos y contenidos, fueron producto aporte fundamental de la Corporación Andina de
de debates sostenidos por los investigadores, Fomento, ya que sin su apoyo este esfuerzo no
primero, en una reunión convocada para tal efecto hubiera sido posible. Además, agradecemos la
en Lima, Perú y, posteriormente, a través de labor meticulosa del revisor, Dr. Alonso Restrepo,
teleconferencias e intercambios por el correo así como el apoyo fundamental de todo el personal
electrónico. Es así que mucho de lo aquí planteado profesional y administrativo del ORAS CONHU.
representa una suerte de trabajo colectivo.

Además del intercambio entre los investigadores,

cada uno de éstos consultó y pidió comentarios a Equipo Coordinador

5
6
PRIMERA PARTE

PresentaciÛn

Esta publicación surge de la inquietud de los

Ministros de Salud de los países de la Región
Andina, por contar con instrumentos que permitan
consolidar diversos aspectos con relación a los
procesos de cambio en el sector salud y generar
un aprendizaje común respecto a éstos. Es así
que el Organismo Andino de la Salud, con el apoyo
de la Corporación Andina de Fomento decide
convocar a investigadores de cada país con el
objeto de realizar una publicación que avance en
ese sentido.

La publicación estará compuesta por las siguientes

partes: la primera, se referirá al contexto general
en que los procesos de cambio en el sector salud
se han dado en nuestros países, y a los hitos más
relevantes en la conformación de los sistemas de
salud; la segunda parte, contendrá el relato de
cada país sobre los cambios en el sector salud
del último siglo en forma concomitante con la
descripción de la evolución del contexto político,
social y económico; la tercera corresponderá a los
datos que representan la situación actual del sector
salud y del país en sus indicadores más
fundamentales (con base en una matriz común);
la cuarta parte se referirá a los logros, a los
desafíos pendientes y a las lecciones aprendidas
de cada país; finalmente, la quinta y última parte
intentará ver en perspectiva subregional los
aspectos más críticos en la viabilidad de las
políticas públicas en salud, avances y aspectos
pendientes, y de tal manera inferir orientaciones
que nos permitan continuar avanzando desde «un
pisoª de puesta en común.

7
8
I. INTRODUCCI”N

En la Región Andina se han ido desarrollando contexto específico, pero fundamentalmente es un

sistemas sanitarios con una marcada diversidad, asunto de orden político,5 que está en el núcleo
fruto de los contextos políticos, sociales y de las decisiones de las políticas de salud. Como
económicos particulares de cada uno de los se sabe, la política de salud 6 comprende las
países. Para analizar décadas de cambios en decisiones de política de los gobiernos y de la
estos sistemas sanitarios es necesario hacer un influencia de las entidades supranacionales que
alto en el camino y reflexionar sobre lo avanzado. comprometen el curso de las acciones y afectan
al conjunto de instituciones, organizaciones,
Este trabajo pretende colaborar a quienes tienen servicios y ajustes financieros del sistema de
responsabilidades en el diseño e implantación de atención a la salud.
políticas y en la planificación en salud, de tal modo
que quienes en nuestros países andinos, deban Históricamente, los cambios en los complejos
tomar decisiones con relación a lo anterior, puedan sistemas de atención a la salud y su adaptación a los
hacerlo desde una visión estratégica, teniendo una requerimientos del entorno,7 se han dado como parte
mirada comprensiva y comparativa de los distintos de contextos económicos, sociales y políticos más
procesos en marcha, así como sobre sus amplios. Se puede afirmar que pocos países han
fundamentos, controversias y tendencias futuras. estado al margen de esta realidad. América Latina
en su conjunto entra en este proceso de adaptación,8-
Dada la gran influencia que en nuestros procesos 10
y la Región Andina no escapa a esta situación.
han tenido distintas corrientes de pensamiento en el
mundo, a la gran dependencia de nuestras No obstante, ha surgido un conjunto de controversias
economías y a las implicancias de la globalización con relación a la reforma, especialmente desde la
también en el ámbito político, surge como una fuerte perspectiva de la justicia social y equidad, la salud
necesidad el desarrollo de una suerte de pública y los recursos humanos.11-13
«pensamiento subregional en salud» que permita
cierto nivel de «soberanía» en las decisiones que Desde que se dio inicio a las reformas se comenzaron
debamos tomar hacia el futuro en el ámbito de las a formular mecanismos para el monitoreo de los
políticas públicas en salud. procesos y la supervisión de los agentes y agencias;
de modo que en la actualidad existen suficientes
Un espacio de «soberanía» sólo será posible en la evidencias para apreciar qué funciona y qué no
medida en que se comparta la experiencia y se funciona y aprender de las experiencias propias y de
tienda a construir «evidencia» y aprendizaje desde otras regiones.14-17 Los procesos de evaluación de
nuestros propios procesos. Evidencia que debe irse los resultados son importantes y relevantes para
validando en nuestros espacios académicos y todos los países, y así tener una capacidad de
políticos. Para ello, esta publicación intenta ser un aprendizaje 18-20 con el fin de a realizar ajustes y
aporte. afinamientos para seguir avanzando.

La reforma del sector salud emergió durante los En muchas reuniones internacionales y en
años 90 en la arena política de salud en el ámbito documentos públicos, se ha puesto en evidencia las
internacional,1,2 buscando mejorar la eficiencia, la distintas fases de nuestros respectivos procesos de
calidad y la equidad en la organización y entrega cambio en los sistemas de atención a la salud.21-26
de servicios de salud.3,4 Pero, muchas veces hemos requerido de una mirada
más integradora que nos ponga en perspectiva –
La reforma tiene un componente técnico o desde una mirada autocrítica y generosa– los
contenido, tiene un componente programático, un esfuerzos de cada cual, poniendo a la vista aciertos
proceso de implantación, tiene actores o agentes y, en especial, los desaciertos. Los problemas que
individuales y grupos de interés, y se da en un tenemos son comunes y también lo son las

9
soluciones. Sin duda que es necesario un trabajo que último es particularmente notorio desde mediados
consolide nuestras realidades, con mirada a los del siglo XX y han reflejado el concepto particular
procesos, con el objeto de compartir y aprender unos del desarrollo que ha predominado en distintos
de otros. Las reformas a la atención a la salud son momentos.29-31 El estancamiento económico y el
más bien procesos evolucionarios –vía aprendizaje, aumento del gasto social, fenómenos propios de
ensayo y error– que revolucionarios. Es hora de sacar los años sesenta, llevaron a la crisis del modelo
las fronteras a nuestras experiencias y ensanchar el de desarrollo basado en la sustitución de
horizonte en la búsqueda común de integración. importaciones, vigente desde principios de siglo,
y dieron paso paulatinamente al modelo de
II. El contexto de nuestros cambios en los globalización que tuvo inicio en los años ochenta.
sistemas de salud Del anterior modelo se pasó a una reestructuración
de los procesos productivos y a políticas de ajuste
El análisis de los procesos de cambio en los económico –la «década perdida»– que generaron
sistemas de salud, parte desde los condicionantes un aumento de las inequidades en América Latina,
externos. La salud es el resultado de determinantes lo que no ha logrado revertirse –incluso se ha
sociales, así como también los servicios de atención acentuado– a pesar del crecimiento –desigual
de salud contribuyen al desarrollo de nuestros entre los países– observados durante los recientes
países. Las políticas en salud son parte de las años.32-38
políticas públicas sociales y guardan directa relación
con los contextos sociales, económicos y políticos Instalada la globalización, se imponen los
de nuestros países. requerimientos de competitividad y libertad comercial.
En el ámbito social, los cambios en la seguridad
El contexto socio económico de los países andinos social, en el régimen de pensiones, las privatizaciones
se caracteriza por un deterioro de la situación de y la precarización de los empleos, acompañaron la
los estratos de la población menos favorecidos, depresión de aquellas zonas que no lograban
no habiéndose superado las inequidades de competitividad. Todo esto, en el contexto de redes
décadas atrás sino, por el contrario, muchas de de soporte social, progresivamente más frágiles, con
éstas se han agravado.∗,27 los sectores educación y salud con insuficiencias de
cobertura y fallas en la equidad en el acceso a los
Persisten grandes grupos poblacionales en la servicios. Esta realidad social implícita en los cambios
pobreza y un marcado incremento de la económicos de las últimas décadas, han incubando
urbanización de ésta; con una concentración de la profundas inquietudes políticas, que están teniendo
riqueza cada vez más mayor, y con crecientes efectos en el modelamiento de las reformas sociales
indicadores de desocupación y de aumento del –incluidas las de salud– de hoy y del mañana.
empleo informal; subsisten carencias en el
aprovisionamiento de agua potable y en los Tras las injustas diferencias entre diversas áreas
sistemas de saneamiento. La vulnerabilidad de los geográficas y grupos de población, subyacen,
sectores medios también ha crecido, alcanzando entre otras causas, diferencias en aspectos
inclusive a los sectores medios consolidados.28 Todo cruciales de los determinantes sociales de la salud:
lo cual plantea indudables retos a las políticas acceso a agua potable, instalaciones sanitarias y
públicas y, en particular, a aquellas que buscan alcantarillado, nutrición, nivel educacional
extender la protección social en salud. (particularmente con relación a escolaridad de la
madre y diferencias de calidad en la educación
En América Latina y en la Región Andina los que reciben los distintos grupos sociales),
cambios en el sector salud han ido de la mano desempleo, etcétera.39-42 Además, suele coincidir,
con los fenómenos sociales y económicos. Esto en nuestros países, que quienes tienen mayor
riesgo son justamente los grupos de personas
*
Organización Panamericana de la Salud, Comisión quienes tienen mayores dificultades para acceder
Económica para América Latina y el Caribe. a servicios de calidad de atención a la salud.43 En

10
este análisis, resulta clave la asociación histórica esquemas tradicionales y modernos en materia de
que se ha producido en los países andinos, promoción de la salud, de prevención frente a
particularmente Ecuador, Perú y Bolivia, entre riesgos y de mitigación de daños.
exclusión social, pobreza y grupos indígenas.
En el plano político asistimos a un proceso aún
El destino de la pobreza tiende a reproducirse y inacabado de democratización. Ello se ha dado
perpetuarse a través del círculo vicioso de familia en el marco de un proceso de reforma y
pobre, educación incompleta, desempleo, reconversión del Estado. Se va dejando de lado
delincuencia, mala salud, adicciones, exclusión al Estado que todo lo puede y es dueño de todo.
social, constitución de una familia pobre. Ayer era Asistimos a la privatización de las empresas del
la brecha entre la sociedad rural y la urbana. Hoy Estado en mayor o menor grado en casi todos los
la brecha de las inequidades está entre los países. Simultáneamente, el Estado –con diversos
incluidos y los excluidos –»los que sobran» según grados de éxito– trata de asumir sus roles
una popular canción chilena de los años ochenta– indelegables de garante de los derechos
los que están al margen de todo.∗ ciudadanos, de factor de cohesión social y de
articulador colectivo de la solidaridad. Para ello,
Vivimos un escenario de acumulación de trata de fortalecer su poder regulador, lo cual
problemas del subdesarrollo, junto a la presencia implica un proceso de modernización muy
de distintas etapas –según cada país– de profundo que requiere de un cambio de cultura,
transición demográfica e epidemiológica donde que aún está lejos de culminar con éxito.
conviven patologías que eran propias de países
desarrollados (cáncer, cardiovasculares, traumas, Acorde con lo anterior, también la gestión pública
crónico degenerativas) y de los subdesarrollados está en revisión. De forma aún incipiente, un
(infecto contagiosas), todas ellas afectando a las concepto más democrático de las políticas públicas
poblaciones más pobres (´acumulaciÛn y abre espacios a la participación de la sociedad
polarizaciÛn epidemiolÛgica»); donde ganan peso civil en la definición de los intereses públicos y en
patologías emergentes como el SIDA, y re - las formas de satisfacerlos. La administración
emergentes como la tuberculosis; donde la pública ya no es cuestión exclusiva de la
violencia es un fenómeno cotidiano,44 así como los burocracia estatal sino de toda la sociedad, aunque
accidentes, la morbilidad y la mortalidad debidas conducida y regulada por las autoridades. En el
a los trastornos de la salud mental y a las sector de la salud, la gestión de las políticas
adicciones (drogas, alcohol, tabaco). En todos los públicas implica no sólo la prestación directa de
países se observa un progresivo envejecimiento servicios, sino sobre todo actuar como garante de
en la estructura de las poblaciones, derivado del la resolución de necesidades de la población, por
aumento sostenido de la esperanza de vida al sí mismo o por otros mecanismos que aseguren
nacer, la disminución de la mortalidad y de la un ejercicio solidario de derechos ciudadanos
natalidad 45 (resultados que se han alcanzado con reales.
diferente magnitud –entre y al interior– de los
diferentes países. Diferencias que dependen en Así mismo, surge la pregunta sobre quién debe
gran parte del nivel de justicia y desarrollo social, conducir las nuevas políticas sociales, cuando el
económico, ambiental y tecnológico alcanzado). Estado ha cedido mucho campo de acción y
Ello, unido a la alta vulnerabilidad ante los encontramos una sociedad civil debilitada en sus
desastres naturales de extensas áreas de la redes y capacidad de organización. Entonces,
Subregión, y a la alta proporción de población surge el debate del fortalecimiento de ciertos roles
indígena y socialmente excluida, implica un y/o funciones clave del Estado, y de potenciar la
permanente esfuerzo de articulación entre los articulación de la propia ciudadanía. Esto último
no sólo para la obtención de máxima efectividad
en ámbitos como educación y salud, si no también
*
Los Prisioneros «El baile de los que sobran». Chile. para el logro de legitimidad de dichas políticas

11
sociales y, por ende, de todo el modelo. No hay sanitarios en la lógica de los «servicios nacionales
que olvidar que la instalación de la globalización de salud», con una creciente preponderancia del
vino de la mano de gobiernos militares en la rol del Estado. Dichos procesos fueron afectados
mayoría de nuestros países, y para la ciudadanía fuertemente por las dificultades de consolidación
ya no es suficiente una promesa de un futuro de nuestras repúblicas (inestabilidad democrática,
económico mejor, si no va a acompañado con una guerras internas y externas, etcétera).
democratización real del diseño y aplicación de
las políticas sociales y en que éstas vayan Asimismo, la iglesia y entidades de beneficencia
constituyéndose en una traducción hacia lo proporcionaron cuidados hospitalarios para los
cotidiano del concepto de derechos humanos – pobres, ayudadas en algunos casos por la presencia
inicialmente reducidos al ámbito de los derechos de los centros asistenciales públicos. En paralelo,
políticos– aterrizados a la esfera práctica de la vida se desarrolló un sector privado compuesto por los
familiar en el ámbito de los derechos sociales. mismos médicos que luego de prestar servicios en
la beneficencia atendían los requerimientos de las
Es así que las políticas públicas en salud buscan estar capas de altos ingresos. Tal estructura segmentada
en el contexto del debate sobre el modelo actual de de organización cimentó las bases sobre las cuales
desarrollo, surgiendo interrogantes sobre la funcionó el sistema de salud en nuestros países,
gobernabilidad y sostenibilidad de éste, sobre una caracterizado por fuertes inequidades en la
suerte de «ecología humana» como condición para cobertura y calidad de la prestación
el desarrollo económico. Toda política del área social
requiere de recursos –productividad y competitividad– Como hemos señalado, los sistemas de salud de la
para invertir en ellas, pero el debate no sólo se reduce Región Andina, así como de toda América Latina, se
a una cuestión de recursos disponibles, sino también originaron a partir de presiones económicas y
sobre la voluntad de una sociedad de darse una visión sociales. Las de índole económica derivaron de la
de país y un modelamiento societal – o arreglos inserción de los países de la Región en el comercio
sociales– que permitan un modo más justo y mundial a fines del siglo XIX y comienzos del XX,
equitativo de vida en sociedad,46 y de tal manera lograr con medidas de salud pública para sanear los puertos
indicadores de resultados en calidad de vida, con miras a favorecer la exportación y la libre
superiores a los esperables sólo por producto interno circulación de mercancías. Un origen similar tuvieron
bruto o ingreso per cápita. Estas observaciones son las medidas destinadas a proteger el mercado de
parte de las actuales búsquedas a la hora de diseñar trabajo, dado que se necesitaba contar con una fuerza
políticas públicas, en la manera de priorizar los laboral en buenas condiciones de salud.
recursos, y en la manera de hacer participar a los
ciudadanos en éstas. Por su parte, las demandas sociales se canalizaron
a través de organizaciones que pasaron a ofrecer
III. Hitos relevantes en la conformaciÛn de los servicios de salud, siendo el germen de las
sistemas de salud instituciones de seguridad social. Una vez que
entre la oligarquía dominante y la clase obrera
Los hechos políticos, económicos y sociales más fuera apareciendo y consolidándose una clase
relevantes, guardan relación con los procesos de media, ésta tendió a requerir de servicios de
cambio en salud en nuestros países. El movimiento atención diferenciados de los del indigente –o
independentista es concordante con la instalación carente de recursos– y a instalar servicios de
de un poder local oligárquico y el desarrollo de un atención financiados con parte de sus salarios; a
sistema de atención basado en la beneficencia. su vez, tendió a requerirse segmentación entre los
El surgimiento de la industrialización, del modelo asalariados de «cuello y corbata» con relación a
de «sustitución de importaciones», la creciente aquellos asalariados fabriles de menor «status»
urbanización de nuestros países, la emergencia social. Estas presiones políticas tendieron a
de la clase obrera y la cuestión social, fueron generar servicios fuertemente segmentados. Por
concordantes con la consolidación de sistemas una parte, servicios para los pobres dependientes

12
de oficinas estatales –luego Ministerios de Salud– modelan sus estrategias y dan prioridad a sus
que se hicieran cargo de quienes recibían atención acciones y por la limitada base de financiamiento
por parte de las entidades filantrópicas que había para los programas públicos de salud. Estas fallas
creado la propia clase dominante, y por otra, o insuficiencias derivan de la precariedad de
sistemas de «seguridad social» para quienes recursos y de la falta de consistencia en las
tenían un ingreso, y mecanismos de atención políticas públicas de salud a lo largo de la historia
liberal clásicos para aquellos más pudientes. de nuestros países, producto de los múltiples
intereses en juego y del enfrentamiento no siempre
Esta amalgama de procesos y luchas sociales fueron bien resuelto entre distintas visiones y paradigmas.
generando un sistema altamente segmentado y
fragmentado en nuestros países.47 Por otra parte, las Más aún, la crisis internacional de los años
fricciones entre los poderes centrales y locales, entre ochenta, la llamada «década perdida», afectó a
el rol del Estado central y los distintos desarrollos de los tradicionales programas de salud pública,
caudillajes y poderes locales más o menos posibilitando el retorno de las grandes endemias,
institucionalizados, contribuyen a la diversidad muchas de las cuales ya habían sido erradicadas
observada en nuestros países en cuanto a décadas atrás. Todo esto se ha traducido no sólo
fragmentación de los sistemas de atención.48 Es en nuevas presiones sanitarias, sino en crecientes
dentro de este contexto de desarrollo de una presiones políticas.
institucionalidad segmentada donde con diverso nivel
de profundidad se aplica la denominada estrategia Los niveles de gasto per cápita en salud son
de atención primaria, con una relación temporal a la todavía insuficientes para mejorar sustancialmente
Conferencia de Alma Ata. La fragmentación el acceso y la calidad de los servicios. Parte
característica de nuestros sistemas se acentuó con importante de dicho gasto proviene de gasto de
la llamada «reforma estructural de los años noventa» bolsillo, siendo dicho gasto proporcionalmente más
en los que se impulsaron diversos procesos de alto justamente en los sectores más vulnerables,49
«descentralización», muchos de ellos que culminaron lo que también se constituye en un hecho político
con mayor fragmentación al no cuidar en paralelo el relevante.
fortalecer las «redes de atención» y las competencias
de rectoría y regulación por parte de agentes públicos. La realidad señala que se acentuó la inequidad y
que un porcentaje importante de la población
Producto de dicha diversidad, en nuestros países, carece de acceso a la protección social de la salud.
el ámbito estatal muchas veces se desarrolló sin Junto a lo anterior se pasó a confundir la estrategia
un marco adecuado para aumentar en paralelo de atención primaria, tan sólo con servicios
cobertura, eficacia, eficiencia y capacidad de asistenciales básicos para los más pobres.∗
respuesta a los usuarios. Por su parte, el sector
privado se ha ido desarrollado muchas veces Se debe hacer referencia a los conflictos armados
inorgánicamente, sin adecuados mecanismos de en nuestros países y sus consecuencias en
regulación que permitan reducir el impacto negativo nuestra realidad social, económica y política.
de las grandes imperfecciones del mercado. Primero, la violencia de la conquista española y el
desarrollo de un modelo social basado en la
Las insuficiencias del desarrollo sectorial se han exclusión de las mayorías que perdura hasta hoy
acentuado como resultado de las crecientes en nuestros países. Luego, la violencia de la
demandas insatisfechas, las que se han
intensificado por los cambios de nuestras *
El Dr. David Tejada, ex Ministro de Salud del Perú y
poblaciones, por las fallas de rectoría y regulación protagonista de aquella conferencia, sentencia que el
por parte de la autoridad sanitaria, insuficiencias concepto de Atención Primaria fue luego desvirtuado a
en una visión de enfrentamiento multisectorial de «servicios básicos o primitivos para pobres». Seminario
Reformas del sector salud en el camino de la integración
los determinantes sociales de la salud, fallas en «Aprendizaje y Perspectivas». Organismo Andino de
la forma en que los sistemas se organizan, la Salud. Lima Octubre 2003.

13
consolidación republicana que fueron décadas de Finalmente, cabe destacar, dentro del contexto de
guerras entre caudillos y un largo ciclo de los esfuerzos de integración de los países en los
inestabilidad y retraso. Más tarde, avanzado el últimos años, la particular importancia que ha
siglo XX, los conflictos confunden causas internas cobrado la salud como puente de dicha
y externas de origen ideológico y económico. integración. El 29 de noviembre de 1974, los
Primero, las luchas de «liberación nacional» en el Ministros de Salud de los países de la Región
contexto de la guerra fría y la estrategia del poder Andina (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y
dominante local junto a Estados Unidos de América Venezuela) firmaron un convenio en la materia de
para derrotar la guerrilla a cualquier precio (y la su competencia, el cual es conocido como
secuela de gobiernos militares, represión y Convenio Hipólito Unanue. Dicho convenio fija
atropellos a los derechos humanos), luego las como objetivo mejorar la salud humana en los
guerras del narcotráfico, la guerra en Colombia países de la Región para lo cual deberán iniciarse
con su particular mezcla de actores y objetos y, acciones coordinadas con miras a contribuir de
finalmente, el fenómeno indigenista que se mueve esa forma a «promover el desarrollo equilibrado y
entre la acción política y las explosiones de armónico de los Países Miembros» y «procurar
violencia. Hoy detrás de la violencia organizada – un mejoramiento del nivel de vida de los habitantes
violencias, tanto del propio Estado como de grupos de la Subregión». Tras dichos objetivos, el
sociales– se interrelacionan complejos intereses Organismo Andino de la Salud, ha sido plataforma
y en todos ellos tenemos la acción de las clases exitosa para acciones conjuntas –como es en el
dominantes, perpetuándose las raíces más caso de la semana de vacunación contra el
profundas de la violencia. sarampión y la reciente negociación conjunta en
los medicamentos antirretrovirales–; se ha
La guerra y la violencia organizada junto a los constituido en un puente efectivo de trabajo
aparatos represivos internos y externos, ocupan conjunto con los países del MERCOSUR, y en un
parte importante de la «agenda pública» y de los espacio válido para el intercambio de experiencias
recursos de nuestros países. Además, generan y el análisis conjunto de nuestras realidades
efectos en la salud de las poblaciones y diversos sectoriales desde una mirada política amplia. Es
obstáculos en la posibilidad de brindar acceso a esta última aspiración, lo que sienta las bases que
los servicios de atención. posibilitan esta publicación.

El fin de la guerra y la violencia organizada son

desafíos claves para que nuestros países tengan Referencias
mejor chance de enfrentar exitosamente las
propias causas de dicha violencia: la injusticia en 1. The World Bank. The World Development Report:
sus expresiones más brutales, la miseria y la Investing for Health. Oxford University Press, 1993.
2. Klein R. Health care reform: The global search for
exclusión.
utopia. BMJ; 1993:307(6907):752.
3. Berman P. Health care reform in developing countries:
Análisis particular merecen los movimientos Making health development sustainable. Harvard
indigenistas que se están desarrollando en School of Public Health, 1995.
algunos de nuestros países, particularmente 4. Infante A, Mata I, López-Acuña D. Reforma de los
Ecuador y Bolivia. En el primer país, dicho sistemas de salud en América Latina y el Caribe:
situación y tendencias. Rev Panam Salud Pública/Pan
movimiento se ha constituido en un actor político
Am J Public Health 2000;8(1/2):19.
relevante; a la vez que asume un rol de proyección 5. Walt G. Reforming the health sector in developing
política es un actor sanitario importante. En el caso countries: The central role of policy analysis. Health
de Bolivia, el movimiento reivindicativo ha Policy and Planning 1994;9(4):353-370.
demostrado ser capaz de colocar en riesgo la 6. Walt G. Health policy: An introduction to process and
gobernabilidad del país y obstaculizar su rol power. Zeta Books, 1994.
7. Plsek P et al. The challenge of complexity in health
tradicional de colaboración y puente entre la
care. BMJ 2001;323:625-628.
autoridad sanitaria y la base social.

14
8. Comisión Económica para América Latina y el Caribe 25. Echevarría R. El proceso de reforma del sector salud
(CEPAL). Salud, equidad y transformación productiva en Ecuador, 1992-1997: aportes para el debate. Quito:
en América Latina y el Caribe. CEPAL/Organización CEPAR, 1997.
Panamericana de la Salud, 1994. 26. Aguinaga A. Avances en el proceso de reforma en el
9. Organización Panamericana de la Salud. Número sector salud. En: Reforma del sector salud en el Area
especial sobre reforma del sector de la salud. Rev Andina. Quito: OPS, 1996.
Panam Salud Pública 2000;8 (1/2). 27. Comisión Económica para América Latina. Panorama
10. Teruel JR. Reforma del sector de la salud en las social de América Latina 1998. Santiago de Chile.
Américas. Informe presentado en el Seminario 28. Minujín A. Estrujados: la clase media en América Latina.
Internacional de Reforma del Sector de la Salud, 19 a En: Kliksberg B (comp). Pobreza, un tema
21 de febrero, en Lima, Perú, 1996. impostergable. 4. ed. México, DF.
11. Restrepo H et al. Implementation of a new health 29. IDB. Latin America after a decade of reforms. Economic
system in Colombia: Is this favorable for health and social progress 1997 report. Washington, DC.
determinants. J Epidemiol Community Health 30. Banco Interamericano de Desarrollo. Informe de
2002;56:742-743. progreso económico y social. Washington, DC: BID,
12. Plaza B et al. Managed competition for the poor or 1998.
poorly managed competition? Lessons from the 31. Verrier R. Declaraciones del presidente de la Asociación
Colombian health reform experience. Health Pol Plan de Economistas de América Latina y el Caribe; VII
2001;16(Suppl.2):44-51. Congreso de Economistas de América Latina y el
13. Titelman D. Reformas al sistema de salud en Chile: Caribe, 10 de septiembre de 1999. Río de Janeiro.
desafíos pendientes. CEPAL, 2000. 32. Székely M, Hilgert M. The 1990s in Latin America:
14. Berman P, Bossert T. A decade of health sector reform Another decade of persistent inequality. (Mimeo).
in developing countries: What have we learnt? Data Washington, US: IDB, December 1999.
for Decision Making Project; Harvard School of Public 33. Burki SJ. Opening statement. En: Poverty & Inequality.
Health, 2000. Annual World Bank Conference on Development in
15. International Health System Group. Overall lessons Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.:
learnt. Report on Project Activities. Data for Decision The World Bank, 1996.
Making Project; Harvard School of Public Health. 34. Banco Mundial. Conferencia sobre desarrollo en
16. Reforma del sector salud en Latinoamérica. Cad Saúde América Latina y el Caribe. Valdivia, Chile: 1999.
Pública 2002;18(4). 35. Comisión Económica para América Latina y el Caribe.
17. Figueras J et al. Retos para los sistemas sanitarios de Preliminary overview of the economies of Latin America
Latinoamérica: ¿qué puede aprenderse de la and the Caribbean 2000. Santiago de Chile.
experiencia europea? Gaceta Sanitaria 2002;16(1):5- 36. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. La
17. brecha de la equidad. Santiago de Chile: CEPAL, 1997.
18. McPake B, Mills A. What can we learnt from 37. Aylwin P et al. Informe de la Comisión Latinoamericana
international comparisons of health systems and health y del Caribe sobre el desarrollo social. BID-CEPAL-
system reform? Bull WHO 2000;78(6):811-819. PNUD; 1995. Tokman V. El desempleo no se va de
19. Hearst N et al. Learning from the experience: Research América Latina. Buenos Aires: Clarín, 18 de diciembre
on health sector reform in the developing world. Health de 1998.
Pol Plan 2001;16(Suppl.2):1-3. 38. Tockman V. El desempleo no se va de América Latina.
20. Banco Mundial/ Banco Interamericano de Desarrollo/ Clarín, 1991, diciembre 18, Buenos Aires, Argentina.
Caja Costarricense de Seguro Social/ IESE Universidad 39. Sen A. Inequality re-examined. Cambridge,
de Navarra. El desafío de la reforma en salud, 2001. Massachusetts: Harvard University Press, 1992.
21. McPake B, Kutzin J. Methods for evaluating effects of 40. Organización Internacional del Trabajo, Organización
health reforms. Current Concern Series, ARA Paper Panamericana de la Salud/Organización Mundial de
No.13. WHO/ARA/CC97.3, original: English, WHO, la Salud. Panorama de la exclusión de la protección
Geneva, 1997, p. 37. social en salud en América Latina y el Caribe. Reunión
22. Jiménez de la Jara J, Bossert T. Chile’s health sector regional tripartita de la OIT con la colaboración de la
reform: Lessons from four reform periods. Health Pol OPS. México, DF, 29 noviembre - 1 diciembre 1999.
1995;32:155-166. 41. Kliksberg B. Los escenarios sociales en América Latina
23. Consejo Nacional de Salud. Hacia la reforma del sector y el Caribe». Rev Panam Salud Pública 2000;8(1/2).
salud. Quito: Culturales, 1995. 42. Organización Panamericana de la Salud / Comisión
24. Ministerio de Salud de Colombia y Organización Económica para América Latina y el Caribe. Health,
Panamericana de la Salud. La reforma del sector salud en social equity and changing production patterns in Latin
Colombia. Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud/OPS, America and the Caribbean. Washington, DC: OPS,
1995. CEPAL, 1998.

15
43. Organización Panamericana de la Salud. Las 47. Londoño J, Frenk J. Pluralismo estructurado: hacia un
condiciones de salud en las Américas. Washington, DC: modelo innovador para las reformas de los sistemas
OPS, 1998. de salud en América Latina. Documento de trabajo
44. Buvinic M, Morrison AR, Shifter M. Violence in the Nº353. BID, 1996.
Americas: A framework for action. En: Morrison, Andrew, 48. Frenk J. Comprehensive policy analysis for health
Biehl (eds). Too close to home. Washington, DC: Inter- system reform. Health Pol 1995;32:257-277.
American Development Bank, 1999. 49. Mesa-Lago C. Atención de salud para los pobres de
45. Organización Panamericana de la Salud. La salud en América Latina. Washington, DC: Organización
las Américas. Washington DC, 2002. Panamericana de la Salud, Fundación Interamericana,
46. Touraine A. Por una nueva política social. Madrid: El Publicación científica No 539.1992.
País, 4 de agosto, 1997.

16
Segunda parte
PresentaciÛn

El contexto de los procesos de cambio en salud

en los distintos paÌses

Hemos señalado, en páginas anteriores, que

nuestros sistemas de salud no pueden analizarse,
ni comprenderse aisladamente de los procesos
políticos, sociales y económicos. Es por ello, que
a continuación se darán a conocer el desarrollo y
evolución de los sistemas de salud de los países
andinos, con relación al desenvolvimiento del
contexto en el que éstos ocurren, y de tal forma
intentar una reseña comprensiva de la evolución
histórica de los últimos cien años en los ámbitos
políticos, sociales, económicos y sus efectos en
los determinantes sanitarios y en las políticas en
salud.

17
IV. BOLIVIA

1. Antecedentes histÛricos régimen aristocrático, estamental y fuertemente

autoritario, tenía una organización social solidaria
Para ubicar en su debida dimensión la situación y una estructura económica cuyas características
de salud de cualquier sociedad, no basta con podrían justificar el título que le dan algunos
analizar los indicadores biomédicos ni la investigadores de «imperio socialista de los Incas».
organización de los servicios asistenciales; se
requiere, ineludiblemente, estudiar la sociedad La tierra era equitativamente repartida para el
misma, su estructura, su nivel de desarrollo y el beneficio de cada familia. Cada matrimonio recibía
Estado que la representa. En el caso de Bolivia, una parcela determinada, más algunos bienes y
esta verdad se hace más evidente porque su ganado; acervo que se iba incrementando en
situación actual está claramente vinculada a función del número de hijos. El trabajo era
determinantes económico sociales y políticos que colectivo, en comunidades organizadas. Todos
han actuado dramáticamente sobre la salud de la trabajaban primero en las tierras destinadas al
población a lo largo de su historia. culto del Sol y el sostenimiento del Estado. El
producto de las tierras comunales era repartido
Un largo período de explotación casi exclusiva de solidariamente, dividiéndose en una parte para las
recursos naturales sin adición de valor agregado, y personas que no podían trabajar temporal o
la prolongación de un régimen feudal esclavista definitivamente: ancianos, viudas, huérfanos,
hasta mediados del siglo pasado con situaciones enfermos, discapacitados, o miembros del ejército
de marginación y exclusión social de grandes o servidores públicos y otra parte para beneficio
mayorías nacionales, configuraron una situación de las familias de acuerdo con sus necesidades.
social patógena que ha costado y todavía está Otra serie de actividades cooperativas protegían
costando superar. Sin conocer esos determinantes, a las familias contra diferentes riesgos, lo cual es
no sólo sería imposible comprender la situación señalado por investigadores como un sistema
actual del país, sino, y sobre todo, tampoco se avanzado de seguridad social,1 instalado mucho
podría proponer soluciones viables en la perspectiva antes de Bismark y Beveridge. Paralelamente
de mejorar la salud de toda su población. desarrollaron un culto especial por la salud,
expresado en festividades especiales para
Para comprender mejor el valor de los promover la eliminación de basura y el fomento de
determinantes sociales y económicos del proceso hábitos higiénicos. Una de estas festividades fue la
salud enfermedad de Bolivia es necesario Citua Incaica que se celebraba todos los años al
remontarse hasta los orígenes mismos de la cultura comienzo de la primavera. La Confederación
de su pueblo y señalar, aunque sea brevemente, Médica Sindical de Bolivia rescató de la historia la
sus valores ancestrales y sus limitaciones sociales. conmemoración de esta ceremonia y la convirtió
Esto es así por la mayor densidad histórica de la en día nacional de la salud y que se recuerda
sociedad boliviana y por la gran importancia de la actualmente en todo el país cada 21 de septiembre.
composición indígena y étnica cultural en su
configuración como formación social. En cuanto a la asistencia a los enfermos, ésta se
hacía por diferentes grupos de curanderos que
El imperio incaico asociaban la magia, prácticas religiosas y otros
recursos propios de esa época para el tratamiento
Antes de la llegada de los españoles, el territorio de enfermedades, pero lo destacable es el gran
boliviano, al igual que el del Perú, Ecuador y parte desarrollo que tuvieron los curanderos itinerantes
de Colombia estaba dominado por el imperio que llegaron a dominar la herbolaria y viajaban
incaico, cuya estructura social ha sido motivo de con grandes bolsos de hierbas medicinales que
muchos estudios. Para nosotros es útil recordar en veces cultivaban ellos mismos. El conocimiento
que el Imperio de los Incas, aunque constituía un de la actividad terapéutica, continuamente

18
incrementado por la práctica y la observación económica» Afirma que «las comunidades
sistemática, era trasmitido de padres a hijos agrícolas y sedentarias, laboriosas, disciplinadas,
llegándose a establecer generaciones de médicos, panteístas y sencillas» vieron truncado su
que todavía existen en Bolivia, Perú y Ecuador. El bienestar material y no han podido rehacerse. La
médico kallawaya, es actualmente reconocido por organización de su sistema de producción, que
las comunidades indígenas de Bolivia y se han les permitía contar con abundancia de medios de
formado asociaciones que agrupan a estos médicos subsistencia, construir caminos, canales y
tradicionales con los egresados de las universidades. mantener una situación de bienestar social y salud
Algunos kallawayas han ingresado a la universidad satisfactoria, no ha sido remplazada por otra que
y obtenido, además, el título oficial de médico. mejore ni la economía ni la salud.

El estudio de una sociedad con tan importantes No pretendemos colocarnos en posiciones

características y con una cultura que la Colonia románticas, retrógradas o asumir posiciones
dominó pero no pudo destruir, es importante desde indigenistas radicales, sobradamente superadas
el punto de vista de la necesidad que tenemos de por la realidad social actual. Menos desconocer
conocer el pasado para interpretar mejor el el valor del progreso de la ciencia médica y de los
presente y orientar el porvenir. Pero también, y nuevos conceptos de salud pública para
además, porque muchos de esos elementos contraponerlos al conocimiento acumulado por los
perviven en la actualidad por su gran capacidad «amautas», «jampiris» o «kallawayas». Queremos
de resistencia y sobre vivencia cultural. sí, destacar la profunda observación de Mariátegui
de que «el régimen colonial desorganizó y aniquiló
La Colonia la economía agraria incaica, sin remplazarla por
una economía de mayores rendimientos» Desde
La colonización española en América no tuvo las el punto de vista social relacionado con la salud el
mismas características en todas partes. Las zonas impacto negativo fue mayor.
de poco desarrollo, habitadas por salvajes fueron
simplemente invadidas con destrucción casi total Entre las muchas deformaciones de la
de sus pocos habitantes, para instalar en ellas organización social incaica, la conquista convirtió
colonias españolas que se organizaban siguiendo la mitta en la peor de las esclavitudes y creó los
la usanza de sus poblaciones de origen. No hubo repartimientos y encomiendas. Los indios
en ellas ni grandes conflictos ni choque de culturas repartidos fueron destinados al trabajo doméstico,
En las extensas regiones gobernadas por los a la explotación minera, al laboreo de tierras, a
Incas, y en el norte, en las regiones habitadas por los obrajes, transporte, etcétera. La encomienda
aztecas y mayas, la dominación española fue era la tutela asignada a un español con fines
diferente. Se estableció combinando la violencia oficialmente religiosos y de protección de un
y la astucia para establecer alianzas coyunturales número de familias y sus tierras, pero también
con pueblos resentidos que buscaban revelarse incluía todos los servicios personales, sin
contra los grandes imperios que los dominaban. remuneración alguna. No vamos a ingresar al
La habilidad de los conquistadores para formar análisis de la estructura colonial, para no
alianzas no impidió que se desarrollaran sistemas desviarnos de nuestro tema, pero la explotación
de marcada discriminación racial. De este modo, del indígena con recargo de trabajo, fatiga,
precisamente donde florecieron las grandes continuas epidemias, etcétera, se resume en una
civilizaciones aborígenes, se establecieron expresión de los propios españoles de ese tiempo,
sistemas sociales con mayor grado de inequidad. quienes, de acuerdo con el estudio de la sociedad
colonial realizado por Clara López 3 decían que
Mariátegui,2 el bien conocido pensador y político «las minas de Potosí gastan muchos indios».
peruano, afirma que el imperio español avasalló
el «imperio socialista de los Incas «con una En lo que hace específicamente a la atención
«empresa militar y eclesiástica más que política y médica, el 11 de enero de 1570 se estableció el

19
Protomedicato General, con sede en Lima, Perú, usurpación que hizo el Estado de las tierras
bajo la orden del Rey Felipe II. El 2 de mayo de comunales, por decreto del presidente Melgarejo,
1778 fue sustituido por el de Buenos Aires. Estos en mayo de 1866.
organismos similares a los que existían en España
en esa época debían entender, conocer, proveer El 9 de febrero de 1828 el gobierno del general
y despachar «todo lo que atingiese a la pr ctica de José Antonio de Sucre emitió el Reglamento del
la Medicina, recibiendo ex menes, concediendo Servicio Económico de los Hospitales y creó las
licencias y velando porque a ninguna persona se le Juntas de Sanidad conformadas principalmente
permita curar como mÈdico o cirujano en pueblos por eclesiásticos, sin participación directa de
espaÒoles, sin que primero haga constar sus grados médicos. Sus atribuciones estaban orientadas
y correspondiente licencia». fundamentalmente al control de los hospitales y al
cuidado del fluido vacuno para combatir la viruela.
Las primeras ciudades en el Alto Perú, hoy Bolivia,
en las que se construyeron hospitales fueron Bolivia, como Estado Independiente, trató los
Sucre, antes de 1567, y Potosí, antes de 1609. problemas relativos a la salud siguiendo sin
En Sucre se construyó el actual, y aún en servicio, grandes diferencias la organización existente en
Hospital Santa Bárbara, y en Potosí se la época de la colonia. Las actividades del sector
construyeron 14 hospitales para las parroquias fueron desarrolladas a través del Tribunal del
debido a una peste que afectó especialmente a Protomedicato, recreado en 1830 como instancia
los indígenas. De acuerdo con la práctica de la dependiente del Ministerio del Interior; tuvo
época los hospitales estaban atendidos por vigencia hasta 1893. Las atribuciones de este
instituciones religiosas y se instalaban Tribunal estaban dirigidas fundamentalmente al
naturalmente en los lugares donde se control del ejercicio profesional y al resguardo y
concentraban los riesgos de enfermar y de morir. propagación de la vacuna. 4 El concepto era
Significativamente surgieron alrededor de las fundamentalmente el de una «policía médica», en
minas donde se hacía la explotación de la plata. el sentido que le da Jaime Breilh aludiendo a los
regímenes absolutistas europeos. En 1893 es
Las escuelas de formación en medicina en el Alto sustituido por los Tribunales Médicos, dependientes
Perú no llegaron a concretarse sino hasta enero del Ministerio de Instrucción Pública, con funciones
de 1827. Sin embargo, México tuvo su primer que se amplían a la inspección de hospitales y
Colegio de Cirujanos en 1768, Lima contaba con boticas, control de alimentos y conservación y
una Escuela de Medicina desde principios del siglo aplicación de la vacuna antivariólica.
XVII, Buenos Aires en 1802 y el Cuzco en 1825.
En 1839 la Constitución Política del Estado (CPE)
La Rep­blica transfirió la responsabilidad de la salud a los
Concejos Municipales. En 1845 se crearon las
El régimen colonial, atenuado apenas por las Juntas de Propietarios y se disolvieron las
Leyes de Indias, las reformas del Virrey Toledo y anteriores Juntas de Sanidad; entre sus
otras disposiciones de la corona real española, atribuciones figuraban las de intervenir en
promovidas por meritorios religiosos continuó y, aspectos de higiene.
ya sin atenuantes, después de lograda la
independencia el 6 de agosto de 1825, más de El 5 de diciembre de 1906, en el gobierno de Ismael
300 años después de la conquista. La Montes, se dictó la Ley que creó la Dirección
independencia sustituyó a los españoles por General de Sanidad Pública, dependiente del
criollos y mestizos, pero no cambió de manera Ministerio de Gobierno. Se le encomendó la
fundamental la estructura económico - social. De responsabilidad de la defensa nacional contra la
este modo, particularmente en Bolivia, la importación de enfermedades exóticas, epidemias
explotación del indio continuó, e incluso empeoró y enfermedades transmisibles o evitables, y el
en algunos períodos. Una muestra fue la control del ejercicio profesional. Debía «Dictar todas

20
las prescripciones profil cticas que se hiciesen médicos bolivianos como el doctor Nemesio Torres
necesarias y combatir, de un modo especial, la Muñoz y que culminaron eficazmente eliminando
propagaciÛn del alcoholismo». Por primera vez en el Aedes aegypti con lo que terminó la fiebre
la República de Bolivia se establece que: «En los amarilla urbana en 1943. La Fundación se hizo
presupuestos respectivos para cada gestiÛn cargo también de la lucha antipalúdica, antipestosa
econÛmica, se consignar n las partidas necesarias y combatió la uncinariasis y el tifo exantemático
para el Servicio de Sanidad, desde el prÛximo aÒo en todo el territorio nacional. Gracias a esta
de 1907». Pese a esto, la Dirección General de experiencia se organizaron en el país la División
Sanidad Pública no tuvo éxito en sus acciones, de Endemias Rurales y la División Nacional de
precisamente por problemas presupuestarios. Control de Enfermedades Transmisibles. La
Fundación trabajó en Bolivia hasta 1953.∗
En 1914 se inicia la medicina laboral con una
resolución en la que se obligaba a las empresas En 1942 inició sus actividades en Bolivia el Servicio
mineras a comunicar de inmediato los accidentes Cooperativo Interamericano de Salud Pública
de los obreros y proveer curación de sus heridas. (SCISP) que desarrolló una extensa labor,
En 1915 se crea la Dirección de Higiene Escolar, fundamentalmente en las áreas de la prevención
cuya función fue la de velar por la salud y la higiene de enfermedades, organización de la
de los estudiantes, maestros y personal de infraestructura sanitaria, y dio un gran impulso a
educación. También se crearon el mismo año, las la salud pública. Trabajó en Bolivia hasta 1963 y
Asistencias Públicas que debían otorgar la su experiencia coadyuvó a establecer las bases
prestación de primeros auxilios médico quirúrgicos de la organización del futuro Ministerio de
en caso de accidentes o enfermedades graves. Previsión Social y Salud Pública.5
Ambas organizaciones, la Dirección y las
Asistencias Públicas, dependían del Ministerio de CreaciÛn del Ministerio de Higiene y
Gobierno, siguiendo lo que era habitual en el resto Salubridad.
de América Latina en esa época.
El 5 de julio de 1936, bajo la Presidencia de David
En 1926 se creó un impuesto, a modo de timbre Toro, se creó la Dirección Nacional de Higiene y
sanitario, con la finalidad de utilizar esa Salubridad que fusiona las Direcciones General
recaudación con el único destino de instalar y de Salubridad, de Sanidad Escolar, de Lucha
sostener un Sanatorio Nacional de Tuberculosis. Contra la Tuberculosis, Lucha Antipalúdica y
Servicio de Fiebre Amarilla, las farmacias públicas
En 1927, en el gobierno de Hernando Siles, se y todos los servicios similares. Esta Dirección fue
adoptaron, por primera vez, medidas nacionales trasladada del Ministerio de Gobierno al Ministerio
referentes a instalaciones sanitarias domiciliarias, de Trabajo, creado un mes antes y en su estatuto
a través del Reglamento de Instalaciones quedó establecido que dependería del Ministerio
Sanitarias Domiciliarias. Este Reglamento es, de Trabajo «mientras se eleve a rango de
probablemente, el primero, desde la creación de Ministerio de Higiene y Salubridadª.
la República con carácter nacional, dirigido a toda
la población y que se regulaba desde el Estado. El 20 de agosto de 1938, La Convención Nacional,
Entre 1929 y 1933 la Dirección General de Sanidad que eligió al teniente coronel Germán Busch como
da importancia, fundamentalmente, al cuidado de Presidente de la República en reemplazo del
las epidemias, la viruela, las afecciones veneras coronel Toro, reordenó los Ministerios de Estado
y la tuberculosis. en Bolivia y creó el Ministerio de Higiene y
Salubridad, independiente del Ministerio de
En 1932 la Fundación Rockefeller inició un Trabajo y Previsión Social.
programa de cooperación a Bolivia con las
campañas contra la fiebre amarilla, en Santa Cruz. *
Los Comienzos. Salud Pública Boliviana No. 52
Campañas en las que intervinieron destacados Diciembre 2 1993 Pág. 7-20.

21
Dos años después, El 8 de noviembre de 1940 se En 1956 se crea la Caja Nacional de Seguridad
fusionaron los Ministerios de Trabajo y Previsión Social, con lo cual se da comienzo a un seguro
Social y de Higiene y Salubridad, creándose el social de tipo bismarkiano que es el que se aplica
Ministerio de Trabajo, Salubridad y Previsión en la mayoría de los países latinoamericanos y el
Social. Fusión que se mantuvo hasta 1947, cuando que con algunas variantes se mantiene vigente.
volvieron a separarse durante la presidencia del Por su importancia y por su vinculación con las
Dr. Enrique Hertzog, médico de profesión. La transformaciones de la Revolución Nacional le
Salubridad Pública tenía bajo su dependencia el dedicaremos espacio aparte.
funcionamiento de Hospitales Civiles y Militares,
las Oficinas de Servicios Profilácticos y de Sin desconocer los méritos de la serie de esfuerzos
Vacunación, Defensa de Madre y el Niño y la realizados para mejorar la salud de la población,
atención de manicomios. es notorio que en los primeros 127 años de vida
republicana la población indígena de las áreas
El Ministerio ha variado después de rurales seguía tan excluida como en la Colonia.
denominaciones de acuerdo con las funciones que
se le asignaban. Se mantuvo con el mismo nombre La atención médica propiamente dicha evolucionó
hasta 1958 cuando pasa a denominarse Ministerio sin grandes variaciones, los hospitales que se
de Salud Pública. En 1970 extiende su autoridad mantuvieron mucho tiempo a cargo de
a la seguridad social y pasa a denominarse organizaciones religiosas y otros pocos por cuenta
Ministerio de Previsión Social y Salud Pública. del Estado, se dedicaban a responder a la
Denominación que se mantiene hasta 1993 demanda de la gente pobre de las ciudades, a
cuando, a consecuencia de haberse creado un precios subvencionados. Los programas verticales
Ministerio de Desarrollo Humano, pasa a contra la tuberculosis, la malaria, etcétera, tenían
constituirse en Secretaría Nacional de Salud de un manejo independiente. La medicina privada era
ese ministerio que incluye, además, educación y el recurso habitual al que acudía la población de
vivienda. En 1997, se suprime el Ministerio de medianos recursos en relación directa médico -
Desarrollo Humano y recupera su condición como paciente y con honorarios pactados libremente.
Ministerio de Salud para finalmente constituirse Los servicios de atención médica no llegaban a
en 2003 como Ministerio de Salud y Deportes. las áreas rurales sino a través de pocos médicos
provinciales con sueldo del Estado. Estos atendían
Los seguros sociales a la gente pobre manteniendo su libertad de tener
práctica privada con remuneración directa del
En 1928 se creó la Caja de Pensiones y paciente.
Jubilaciones Militares, para atender los servicios
de las listas pasivas de inválidos, veteranos de la Durante este largo período, la exclusión social que
Guerra del Pacífico, Beneméritos del Acre, concentraba la pobreza, las enfermedades y la
militares jubilados y familias pensionistas. muerte en las áreas rurales, es uno de los
determinantes más importantes del proceso salud
En 1932, el 30 de noviembre, se promulgó la Ley - enfermedad y creemos oportuno dedicarle
que creaba la Caja de Pensiones, Jubilaciones y atención especial para explicarnos mejor la
Montepíos, que es una forma de pensiones, para situación de salud del país.
empleados de Correos y Telégrafos. Estas cajas
se extendieron rápidamente a otros sectores de
la población asalariada. Aunque se hicieron 2. Pobreza y exclusiÛn social en la rep­blica
algunos esfuerzos para institucionalizar el Ahorro
Obrero Obligatorio dentro de la Ley General del La pobreza en Bolivia no es un hecho
Trabajo, los diferentes sistemas de jubilaciones, circunstancial ni un accidente en el proceso de
cajas de pensiones y montepíos tenían desarrollo desigual. Independientemente de la
financiamiento del Estado. pobreza geográfica, particularmente de la baja

22
productividad de la región occidental del país, que del salitre, que por ubicarse en los desiertos costeros
paradójicamente es la más poblada por haber sido del sur del país, donde no llegaban los intereses de
antes zona de activa explotación minera, la la explotación feudal de los terratenientes, no fue
pobreza puede considerarse como la expresión adecuadamente explotado. Al extremo que despertó
de una realidad histórica que empieza, como la avidez de capitales extranjeros, motivando una
acabamos de recordar, en la Colonia y se prolonga invasión chilena que dio origen a la Guerra del
en la República. Como fenómeno social, la Pacífico, en la cual Bolivia perdió toda su costa
pobreza en Bolivia siempre se ha expresado en marítima, quedando enclaustrada en una
las zonas rurales y la población indígena del país. mediterraneidad que perjudica su desarrollo
económico y condiciona una serie de desventajas
No necesitamos entrar en detalles de la compleja que no ha podido superar. Probablemente, más que
historia del desarrollo social de Bolivia, para plantear el daño económico mismo, pesa ahora el
que desde el comienzo de nuestra vida republicana resentimiento colectivo de todo un pueblo que se
la falsa holgura económica de una pequeña minoría, alza como una muralla en contra de la necesaria
sustentada en la pobreza extrema del país en su integración económica y política entre dos países
conjunto, desincentivaba las inversiones y mantuvo con economías que pueden ser complementarias
a Bolivia, hasta mediados del siglo XX, en un con beneficio recíproco, pero que parece no se
sistema caracterizado, tanto por ser injusto e podrá dar sin un serio proceso diplomático previo,
inhumano como por su inoperancia económica. que contribuya a arrancar de raíz el rencor histórico.
Mientras países vecinos con menores recursos
naturales establecían industrias con adecuadas Las otras pérdidas territoriales, motivadas, por ejemplo,
inversiones de capital y mejoraban la educación y por el auge de la explotación del caucho, que motivó
la salud de todo su pueblo más o menos la anexión del Acre al Brasil fueron comparativamente
homogéneamente, Bolivia no inducía a que los menores pese a su gran importancia económica. La
indios aprendieran siquiera a leer y escribir, hacía producción de goma alcanzó un promedio anual de
poco por incrementar la productividad agrícola y no tres millones de kilos entre 1896 y 1916 antes de la
buscaba otras formas de desarrollo, porque el ocio desmembración territorial.
de pocos privilegiados se satisfacía con las arcaicas
formas de sembrar y cosechar de los indígenas que La explotación agrícola con base en el trabajo no
trabajaban sin salario. La mano de obra, más que remunerado del indígena y los métodos precarios
barata, gratuita, de pongos y «arrenderos» mantenía de labranza, ocasionaban al mismo tiempo una
así a un pequeño círculo de hacendados en una extrema pobreza de éstos y una falta de iniciativa
falsa opulencia, que en la realidad no era tal, pero de los terratenientes que no se sentían obligados
que no incentivaba el desarrollo. a correr riesgos de inversión para incrementar su
producción. La mano de obra barata los sostenía
En términos generales, como decíamos al inicio, a sin esfuerzo en un nivel económico regular, pero
lo largo de los primeros cien años de vida tan diferente al de los indígenas que los hacía
republicana la explotación unilateral de diferentes sentir satisfechos y hasta privilegiados, en un
recursos naturales renovables y no renovables, común ambiente de pobreza. En la década de los
desde el salitre, el caucho, la plata o el estaño, en 40, la agricultura, con menos de 2% cultivado del
sucesivos períodos de auge transitorio se hicieron total útil del país, no se había mecanizado ni se
en forma aislada, sin valor agregado, con un carácter habían hecho inversiones para aumentar la
primario exportador, sin un desarrollo industrial producción. Casi 20% de los alimentos se
propiamente dicho, con escasas y mal remuneradas importaban, aun siendo muchos de ellos
fuentes de empleo y, lo que es más importante, tan originarios del altiplano.6
poco integradas al resto de la economía del país,
que lejos de contribuir al desarrollo sirvieron para La misma industrialización de los grandes
despertar el interés foráneo que terminó en yacimientos minerales se hizo como un enclave
dolorosas desmembraciones territoriales. Tal el caso económico foráneo, sobre la base del trabajo del

23
indio que de mittayo pasó a proletario con algunas y que en esta condición estaba 63% de la
ventajas económicas que lo arrancaban de su población, tenemos una aproximación a la
hábitat rural, pero manteniendo formas de situación económico - social y de equidad de la
explotación que no mejoraron su desarrollo época, que se agrava al observar las inequidades
humano. En los años anteriores a 1950, tres de género. En ese grupo «privilegiado» de 31%
empresas mineras, de Patiño, Aramayo y Hoschild, de la población que aprendió a leer y escribir, la
los llamados barones del estaño, monopolizaron proporción de mujeres es sólo de 23% frente a
no sólo los recursos de la exportación de minerales 40% de hombres.
sino que concentraron el poder económico y
político de la nación. Es de hacer notar que la población urbana de habla
castellana asimila patrones culturales de la
Sin ingresar en un estudio social de la época, civilización occidental, como lo dice Klein, y logra
conviene recordar al historiador norteamericano niveles de desarrollo económico sin llegar, sin
Herbert S. Klein 7 quien afirma que la sociedad embargo, a constituir una burguesía emprendedora.
boliviana es y ha sido desde la colonia una Mientras la población rural que tiene por lengua
sociedad donde los indígenas fueron y siguen materna un idioma nativo, excluida económica y
explotados por los blancos, con la peculiar socialmente, se refugia en su cultura tradicional y
característica de que estos blancos, aunque se mantiene en la pobreza. La división que se
fenotípicamente se asemejan más a sus ancestros genera en ningún caso puede atribuirse a problemas
indígenas, hablan español, adoptan la cultura raciales en un país de generalizado mestizaje.
occidental y constituyen la clase dominante. Podría asimilarse más a lo que González Casanova
describe como colonialismo interno.
En el censo general realizado en 1950 8 hay clara
coincidencia entre la población que figura como Para este sociólogo mexicano, el colonialismo no
de idioma castellano, no indígena, y urbana, con sólo es internacional sino que puede ser también
porcentajes que varían entre 35 y 37 %, con la intranacional. «En las sociedades plurales, –dice
proporción de alfabetización que es de 31%. El refiriéndose a México en la década de los 70– las
31% que sabía leer estaría formado por 23% que formas internas del colonialismo permanecen
vencieron algún curso de primaria y 4% algún otro después de la independencia política y de grandes
de secundaria. Resta 4% sobre el cual el censo cambios sociales como la reforma agraria, la
no da información, pero se puede suponer que industrialización, la urbanización y movilización»
algunos de ellos vencieron algunos cursos Sostiene que el colonialismo interno mantiene la
técnicos o de universidad. Se puede concluir que dinámica de la desigualdad y juega en contra de
del total de la población alfabetizada, casi tres los procesos de igualitarismo, característicos del
cuartas partes no pasaban de vencer primaria. desarrollo que debería ser incluyente y equitativo.10
Según los datos de UNICEF, la tasa de
alfabetización de adultos, de ese entonces, en el En Bolivia, la marginación y la exclusión indígenas
mundo era de 95% para los países industrializados han sido una constante, pero la situación de
y de 48% en los países de ingresos medianos, pobreza abarcaba también el área urbana
donde se ubican la mayoría de los países castellana y letrada. Alrededor de la mitad de esa
latinoamericanos. Los de más bajos ingresos del población no tenía acceso a servicio higiénico ni
mundo tenían un promedio de 22%.9 Bolivia, con agua potable en 1950. De 155 725 viviendas
31% estaba más cerca de los más pobres. censadas en ese año sólo 14% tenía agua potable
y 13% servicio higiénico dentro de sus domicilios
El nivel de educación de nuestro país era de los (Cuadro I). Este censo ni siquiera consigna estos
más atrasados y, si tenemos en cuenta que el ser servicios para el área rural porque simplemente
«indio» era sinónimo de ser absolutamente pobre no existían.

24
Cuadro I. Bolivia. Servicios básicos en las viviendas censadas* de 1950

Servicio Privada % Colectiva % No tienen % Sin datos % Total

N­mero %

Agua potable 14 33 46 8 155 725 100

Servicio higiénico 13 24 54 8 155 725 100

*Viviendas: El número de viviendas censadas corresponde a la población urbana que es de 1 023 365 habitantes,
pero el censo no lo específica
Fuente: Censo 1950. Elaboración propia

Guillermo Bedregal 11 señala, con datos del mismo 3. Hitos en el desarrollo nacional y la salud
censo de 1950, que 3% de la población rural poseía p­blica
64% de la tierra laborable en propiedades mayores a
20 hectáreas; el resto se distribuía entre los pequeños La RevoluciÛn Nacional de 1952
propietarios y los comuneros. Los campesinos sin tierra
constituían 57.23%. Todos ellos integrantes de la Los problemas sociales que generaba un régimen
enorme masa de marginados. La población urbana como el descrito, permanecieron escondidos hasta
no estaba en mejores condiciones, solamente 0,1% que con ocasión de la Guerra del Chaco, sostenida
controlaba 68% de la producción minera, 100% del con el Paraguay de 1932 a 1935, la forzada
transporte ferroviario, 100% de los servicios, 46% del convivencia de diferentes sectores de la población
comercio y 26% del capital financiero. en zonas abandonadas y mal protegidas y la
observación de desaciertos y errores de la política
No tenemos indicadores confiables de la salud de nacional vigente, contribuyeron a la maduración de
los primeros años de la República, pero tomando una conciencia nacional que fue liderada por un
sólo el crecimiento demográfico, encontramos que partido que nació precisamente de aquella
la población de Bolivia, según el censo experiencia: el Movimiento Nacionalista
demográfico realizado en 1831, era de 1 088 769 Revolucionario, que paulatinamente fue creciendo y
y en el censo de 1882 llega a 1 172 156, o sea aglutinando a obreros, campesinos y clase media
que se incrementó solamente en 83.388 personas, hasta que pudo ganar unas elecciones generales en
vale decir 7.6% en un período de 51 años,12 lo 1951. Al anularse estas elecciones con un golpe
cual es equivalente a un incremento promedio militar se precipitó una insurrección popular que triunfó
anual de 0,15%. No habiendo habido migraciones el 9 de abril de 1952. Comienza así el proceso de la
importantes, no es posible suponer que la tasa de Revolución Nacional con el cual se avanzó de manera
natalidad hubiera sido menor a la que se registró importante en la incorporación de la población
posteriormente, en 1978, de 44 por mil,13 una de aborigen al desarrollo del país y se lograron notorios
las más altas de la América Latina, por tanto, la avances en la reivindicación social del campesino,
única explicación es que las tasas de mortalidad particularmente en lo que hace a educación y salud.
infantil y general, sobre las cuales no tenemos
información precisa, eran mucho más elevadas a El Movimiento Nacionalista Revolucionario (MNR)
las altas tasas que se registraron posteriormente. realizó cambios profundos. Nacionalizó las minas
Tasas de mortalidad infantil de hasta 500 por mil y recuperó el poder político que estaba en manos
que se observaron después en zonas rurales y de los tres barones del estaño; hizo la Reforma
centros mineros∗ no eran una excepción. Agraria que, en palabras del propio Paz
Estenssoro, líder nacional de ese partido,
*
Trabajos aislados de médicos de COMIBOL en 1953 dan «significaba no solamente reparar una injusticia
tasas de mortalidad infantil de 500 por mil nacidos vivos. de siglos, desde el punto de vista humano, sino

25
también liberar fuerzas productivas y crear de las conquistas sociales más importantes de la
condiciones para el desarrollo económico nacional»;ƒ época. En un período de ascenso revolucionario
estableció el voto universal, haciendo que por primera reunió el máximo posible de beneficios sociales y
vez votaran los campesinos y las mujeres; promovió se buscó reivindicar para el trabajador conquistas
la educación con la aprobación del Código de la añoradas durante mucho tiempo de sobre
Educación y alentó innovadores programas de explotación del trabajo, particularmente en las
desarrollo rural. Con todos esos cambios sentó las minas. No se dio entonces importancia a su costo,
bases para lograr un desarrollo nacional no sólo más que originalmente, sumando los aportes
humano sino también más equitativo. patronales, laborales y estatales, llegaba a más
de 40% de los salarios aunque se redujo casi de
La educación recibió un fuerte impulso y también inmediato a 37.5%. 14 Fue después, en el
la atención de la salud que llegó a las áreas rurales transcurso de los años, cuando se vio que la
y modificó su enfoque asistencial y curativo con magnitud de los aportes desincentivaba la industria
programas preventivos. Observando solamente el y el comercio y generaba irregulares formas de
aspecto educativo, se encuentra que la evolución evadirlos. El propio Estado fue el principal evasor
de la escolaridad, atrasada en todo el país y más que acumuló una cuantiosa deuda sobre cuyo
en las áreas rurales, comenzó a tener una monto ni siquiera hay cifras exactas.
interesante recuperación; el porcentaje de la
matrícula escolar frente a la población estudiantil Los diferentes subsistemas reconocidos por el
pasó en los primeros ocho años del proceso Código se podían agrupar en los seguros a corto y
revolucionario de 16% a 39% en las áreas rurales a largo plazo. Entre los primeros estaban el Seguro
y en las ciudades de 60 a 70%.ξ de Enfermedad y Maternidad que cubre, hasta
ahora, atención médica integral, sin exclusiones,
La Reforma Agraria fue una de las más importantes para el trabajador y toda su familia, los hijos hasta
medidas implementadas por la revolución. Pero, si la terminación de sus estudios o hasta cumplir 18
bien tuvo un fuerte impacto político, social y humano, años de edad; los padres de ambos cónyuges, sin
al liberar al indígena de la condición de siervo y límite de edad. Riesgos profesionales a corto plazo
otorgarle derechos civiles y políticos que no los tenía y asignaciones familiares. Los seguros a largo plazo
antes, no logró aumentar la productividad del agro incluían los Seguros, de Invalidez, Vejez, Muerte y
o crear una base de desarrollo que permitiera Riesgos Profesionales a largo plazo. Se incluía,
mejorar las condiciones de producción y de vida de además, el Seguro de Vivienda.
los campesinos. De este modo, una medida tan
trascendental de incorporar al indígena a la La intención inicial que buscaba llegar hacia una
ciudadanía con todos sus derechos, incluyendo la seguridad social integral y universal, no prosperó
propiedad de la tierra y el derecho a elegir y ser porque, por encima del fervor revolucionario de la
elegido, no pudo lograr un real impacto en la pobreza época, la profunda heterogeneidad social, la
secular del campesino. realidad económica del país y fallas administrativas
lo impidieron.
La seguridad social
La contribución del Seguro de Enfermedad y
En otro intento de la Revolución Nacional por Maternidad al avance de la medicina fue innegable,
mejorar el bienestar de los trabajadores bolivianos, se pudo construir grandes policonsultorios y
en 1956 se aprobó el Código de Seguridad Social, hospitales modernos, bien equipados, pero
uno de los más avanzados del continente y una manteniendo su concentración en las ciudades.
La tesis laboral del sistema bismarkiano al limitar
ƒ
Cita de una expresión de Víctor Paz Estenssoro a la condición de «derecho habientes» a los
tiempo de aprobar la Reforma Agraria en 1953, en
trabajadores por cuenta ajena en un país poco
Bedregal Guillermo, pág. 459.
ξ
Datos tomados de: Centro de Estudios Sociales. ILDIS, industrializado, redujo la proporción de asegurados
La Alfabetización en Bolivia, pág. 53. a solamente algo más de 20% de la población.

26
Una vez más la población rural quedó excluida de La recuperaciÛn democr tica
este beneficio aunque los empleados públicos,
trabajadores de la industria, el comercio, maestros Dieciocho años después de la interrupción del
y otros sectores de la población alcanzaron proceso revolucionario, y concluido un largo
servicios de atención médica integrales que período de convulsión social y confrontaciones
incluyen hospitalizaciones, medicamentos y todos políticas, el 10 de octubre de 1982 se reinició el
los medios de diagnóstico, sin ninguna restricción proceso democrático actualmente vigente, y se
y sin costo para el paciente. El seguro se mantiene abrieron con él nuevas perspectivas de desarrollo
con un aporte de 10% de los salarios. Inicialmente, en un contexto internacional diferente, en el que
se distribuía en una cuota laboral de 2.5% y otra la economía de mercado hacía su aparición con
patronal de 7.5%, pero después se consolidó en una clara vocación hegemónica.
la cuota patronal única de 10%.
El primer gobierno de este período tuvo que
Ser indio ya no era sinónimo de pongo o siervo; el confrontar los agudos problemas derivados del largo
campesino que lo reemplazó era libre y dueño de su período dictatorial. La falta de unidad del frente
tierra, pero su capacidad productiva y su inserción a político gobernante y el desborde de la presión social
la sociedad boliviana no mejoraron y siguió contenida, que estalló en demandas económicas
igualmente pobre y marginado. Algunos empezaron imposibles de satisfacer, culminaron en aguda crisis
a migrar a las ciudades y los más aptos llegaron a que obligó al Presidente de la República, Dr. Hernán
ingresar a las universidades. La Revolución Nacional Siles Zuazo, a convocar a elecciones generales un
abrió nuevas perspectivas al campesinado en cuanto año antes de la finalización de su mandato. Gracias
a sus posibilidades educativas; un gran número de a este oportuno renunciamiento se institucionalizó
ellos se profesionalizó y se incorporó a los patrones el proceso democrático que lleva ya 21 años de
de vida urbana, pero los que quedaron en el área estabilidad, con el sexto gobierno constitucional en
rural mantuvieron su pobreza y exclusión. El Seguro ejercicio democrático.
Social no alcanzó a extenderse al área rural.
Una hiperinflación galopante, que llegó hasta más
ExpansiÛn de la agricultura al oriente de 20 000 por ciento,15 expresó el caos que se
tuvo que vivir en aquel período de transición. Sin
El importante proceso de vinculación y de traslado embargo, se logró robustecer la democracia
de la población desde el altiplano y valles hacia las estableciendo una clara diferencia con las
zonas del oriente, dio lugar al establecimiento de una dictaduras pasadas en cuanto al respeto de los
agricultura de productos de exportación, en unidades derechos humanos en todos los agudos conflictos
productivas de tipo empresarial. El progreso del que se presentaron.
oriente boliviano fue evidentemente impulsado por
la Revolución de 1952, pero no superó la pobreza DemocratizaciÛn de la polÌtica de salud
localizada en mayor grado en el altiplano.
Lo importante de destacar desde el punto de vista
InterrupciÛn del proceso revolucionario del área de la salud es una experiencia exitosa
que rescata el valor y la capacidad popular para
En noviembre de 1964 se produjo la interrupción organizarse y defender sus intereses eficazmente
formal del proceso de Revolución Nacional. Luego aún en las peores circunstancias. Esta es la de la
siguieron 18 años de inestabilidad gubernamental Participación Popular en Salud.16 El Ministerio de
y de dictadura militar que estancaron o Salud adaptó a la realidad nacional los nuevos
perjudicaron el desarrollo, la seguridad social, se conceptos de la medicina social que emergían
mantuvo pero se fragmentó en múltiples cajas y recién en el continente y que respaldaban también
los principios que señala el Código de la estrategia de atención primaria, aprobada cuatro
universalidad, integralidad, solidaridad quedaron años atrás por todos los gobiernos miembros de
en la letra muerta de la ley. las Naciones Unidas, reunidos en Alma Ata por

27
convocatoria de la Organización Mundial de la infantil, desapareció de los registros oficiales por dos
Salud y UNICEF. Se logró un cambio radical en años consecutivos y no volvió a figurar entre las
los conceptos mismos de salud y de enfermedad, causas principales de mortalidad. Este sistema, que
que pasaron a ser considerados como partes de se continuó en el siguiente período de gobierno, logró
un proceso encarnado en el proceso económico – bajar la mortalidad infantil de alrededor de 180 por
social, y no como estados separados y mil, que era lo estimado para 1980, a 75 por mil en
circunscritos simplemente al mundo biológico, que 1990.∗ El bocio endémico que afectaba a 65.5% de
era la concepción tradicional anterior. En el nuevo la población escolar empezó a reducirse, llegando a
marco político que se adoptó, la población pasa a 20.9% en 1989 17 y, en 1996, Bolivia es declarada
ser sujeto de la defensa de la salud, considerada país libre de carencia de yodo. Se organizaron
como un derecho a conquistar, mientras el equipo guarderías infantiles populares, farmacias populares
técnico se convierte en promotor o colaborador. y otra serie de iniciativas en las que se pudo
El órgano ejecutor de la nueva organización fueron comprobar que cuando la población encuentra un
los Comités Populares de Salud, integrados por camino para volcar su energía en su propio provecho
voluntarios de las propias organizaciones es capaz de las más grandes realizaciones,
populares de base: juntas vecinales, sindicatos de independientemente de sus diferencias adjetivas.
trabajadores, organizaciones campesinas y otras.
Comités Populares que no fueron creados ad hoc Las Movilizaciones Populares de Salud lograron un
por los servicios sino que nacieron de una alianza
gran consenso que, deliberada y responsablemente,
con todas las organizaciones populares de base.
se mantuvo fuera de todo interés partidario. En los
En todas las ciudades grandes y pequeñas del país
peores conflictos y en grandes enfrentamientos
existían y existen juntas vecinales que por
entre trabajadores y gobierno por reivindicaciones
agrupación sucesiva de barrio, distrito, ciudad,
económicas, ni los trabajadores ni el gobierno
departamento confluyen en una sólida Federación
Departamental, las cuales, reunidas en congresos mezclaban el conflicto con la defensa de la salud
nacionales constituyen la Confederación Nacional que se mantenía al margen y siempre por encima
de Juntas Vecinales. Siguiendo esta misma de todo interés coyuntural.
estructura y con base en las juntas vecinales
existentes se conformaron los Comités Populares El impacto sobre la salud de la población fue
de Salud, que en el ámbito departamental estaban incomparablemente mayor que en cualquier otro
presididas por el Presidente de la Federación período, pero, como las condiciones políticas en
Departamental de Juntas Vecinales o por el las que se ejerció el gobierno no permitieron
Secretario General de las organizaciones consolidar modificaciones estructurales con
sindicales, según su grado de influencia. El cambios sostenibles en los servicios, la alianza
organismo nacional que los representaba era el productiva, voluntaria, entre las autoridades de
Consejo Popular de Salud integrado por todas las salud y las organizaciones populares se ha ido
organizaciones sociales, que funcionaban como debilitando con los sucesivos cambios de gobierno
el órgano de consulta del Ministerio de Salud. y de ministros, hasta perder su eficacia inicial. Sin
embargo, los conceptos básicos de la Política de
Cada Comité coordinaba con el médico de su Salud Participativa han quedado afirmados.
barrio y tomaba a su cargo el cumplimiento de un
Programa Integrado de Atención de Área de Salud 4. La nueva polÌtica econÛmica
(PIAAS) el cual era responsable de una
movilización social por la salud, tan grande, que La crisis de la Unión Democrática Popular – UDP –
en los tres años de gobierno obtuvo avances coincidió con el agotamiento del ciclo de desarrollo
substanciales que no se habían visto en el país.
Las campañas de inmunización, que empezaron
*
Los cálculos de la mortalidad infantil en 1982 se basan
en ese entonces, lograron coberturas entre 80 y en el censo de 1976 que tuvo muchas imperfecciones y
en estudios aislados posteriores. El censo realizado en
90%, lograron la desaparición de la poliomielitis. 1992, cuya información es válida para 1990, arrojó una
El sarampión, que era la tercera causa de mortalidad tasa de 75 por mil nacidos vivos.

28
estatista y de sustitución de importaciones vigente Probablemente, la aplicación de la nueva política
en la Región. Terminado ese período de gobierno económica, con la que el país ingresó a la
del Presidente Siles, fue elegido Presidente de la economía de mercado de corte liberal fue una de
República el Dr. Víctor Paz Estenssoro, quien, frente las medidas más duras, pero de las que más
a la difícil situación que se vivía, había acuñado su contribuyeron a recuperar la confianza en el país.
frase histórica: «Bolivia se nos muere». Tuvo que Como lo señalan Morales y Pacheco, con datos
apelar a drásticas medidas económicas destinadas del Banco Central,19 los indicadores de desempeño
a frenar la hiperinflación y a recuperar la confianza después de las reformas económicas que
en la economía nacional a través del histórico sucedieron al DS 21060 muestran que se produjo
Decreto Supremo 21060 que estableció la nueva una reversión sostenida con relación a lo que había
política económica del país. Con esta política se sucedido en los años inmediatamente
unificaron los tipos de cambio y se establecieron precedentes. El cuadro que presentan con los
políticas monetarias y fiscales estrictas para reducir indicadores principales después de las reformas
drásticamente el déficit fiscal crónico, se eliminaron económicas, muestra, entre otros datos, que el
los controles de precios y se redujeron las barreras porcentaje del PIB creció de 2.46 en 1987 a 4.64
al ingreso de importaciones, creando un mecanismo en 1990 y a 5.27 en1991, al mismo tiempo que el
de control indirecto de precios basado en la crecimiento del PIB per cápita varió de 0.26 a 2.38
competencia. Se hizo, además, una importante y 2.77% para los mismos años.
reforma tributaria gracias a la cual el país empezó
a recibir impuestos con alguna racionalidad. Algo que es importante destacar, porque marca una
diferencia que es fundamental en la política de salud
El Decreto Supremo (DS) 21060 incluye, además, boliviana, es que la adopción de una economía de
la apertura al comercio exterior y la reducción de mercado de orientación liberal no hizo variar la
aranceles, la liberalización de las tasas de interés, política de salud, la que mantuvo su sistema
la libre negociación de contratos de trabajo para participativo con los Comités Populares de Salud
el sector privado y el ajuste fiscal.15 Redefine las en actividad sostenida. La política de salud
relaciones entre mercado, Estado y sociedad participativa no fue alterada por la variación de la
sentando bases para abatir la hiperinflación y política económica. El Programa Nacional de
estabilizar la economía, lo que permite mantener Control del Bocio se cimentó y amplió sus
hasta el presente tasas de inflación de un solo actividades contribuyendo a los logros ya señalados.
dígito. Otro recurso para estabilizar la economía
fue la reducción de la deuda externa con la La situación de la pobreza, que a nuestro criterio
recompra de 60% de la deuda contraída con la es un determinante importante para el proceso
banca privada extranjera en el mercado secundario salud - enfermedad empieza a presentar leve
a 11% de su valor, lo cual le permitió reducir el mejoría (Cuadro II) así como la situación sanitaria
monto total de 4 289 millones de dólares registrado de los hogares y las tasas de analfabetismo.
en 1987 a 3 491 en 1989. El país se liberó además (Cuadros III y IV). Lamentablemente, la exclusión
de la deuda que tenía condiciones más onerosas.18 social rural se mantiene en todos los indicadores.

Cuadro II. Bolivia: evolución de la incidencia de la pobreza en los hogares particulares por áreas, 1976 y 1992

Area Hogares %
1976 1992 VariaciÛn
Bolivia 85 72 -13
Urbana 66 49 -17
Rural 98 94 -4
Fuente. Tomado de CEDLA. Informe Social 1994

29
Cuadro III. Bolivia. Porcentaje de hogares particulares con acceso a servicios de agua potable, servicio
sanitario y energía eléctrica, según los censos de 1976 y 1992

AÒo y Agua potable Servicio sanitario EnergÌa elÈctrica

rea
Privada P­blica No Tiene Privada P­blica No Tiene Tiene No Tiene
Bolivia, 1976 11 28 61 13 9 78 34 66
Urbana 25 59 16 27 20 53 76 24
Rural 1 8 91 3 1 96 6 94
Bolivia, 1992 26 32 42 29 14 57 55 45
Urbana 42 42 16 41 22 37 87 13
Rural 5 19 76 14 3 83 16 84

Fuente: Elaboración propia con datos de Censo de 1992. INE

Los hogares censados en 1976 fueron: 1.040.704 (Urbana 421.188 y Rural 619.516)
Los hogares censados en 1992 fueron: 1.444.817 (Urbana 806.815 y rural 638.002)

Cuadro IV. Bolivia. Analfabetismo en población de 15 años de edad y más por área y sexo en los censos
de 1976 y 1992

1976 1992
Areas PoblaciÛn % Analfabeta PoblaciÛn % Analfabeta
> a 15 aÒos % M y H %M %H > a 15 aÒos % M y H %M %H
Bolivia 2.700155 37 49 24 3.722.699 20 28 12
Urbana 1.164.268 16 23 6 2.223.420 9 15 4
Rural 1.535.887 53 68 37 1.499.279 36 50 23

Fuente: Censo de 1992. M, mujeres. H, hombres

5. Reformas estructurales nacionales y su relacionadas principalmente con la exclusión de la

impacto social población rural campesina, el gobierno que se
instaló el 6 de agosto de 1993 se propuso acometer
Otro hito fundamental del proceso histórico una verdadera revolución en democracia que
boliviano son los cambios producidos en la década permitiera al país contar con una economía más
de los 90. En efecto, las grandes reformas eficiente y capaz de incorporarse competitivamente
empezaron con la de la Constitución Política del en el mercado mundial, pero, y esto es necesario
Estado cuyo primer artículo reconoce la diversidad subrayar, con base en un mejor desarrollo humano
socio - cultural, cuando dice textualmente: «Bolivia, de su población. Sus propósitos centrales fueron la
libre, independiente, soberana, multiétnica y transformación de la economía, la modernización
pluricultural, constituida en república unitaria del Estado, la profundización de la democracia
adopta para su gobierno», etcétera. haciéndola más participativa e incluyente, y
fomentando la construcción de ciudadanía hasta en
Con un concepto claro del severo retraso económico los sectores más postergados.
y social, agravado por las exageradas inequidades

30
La orientación básica de las reformas estructurales como contrapuestas. Las políticas económicas
se apoyó en el concepto de desarrollo humano, que aparecen relacionadas exclusivamente con el
está centrado en las personas, en sus derechos, crecimiento de los recursos materiales mientras
necesidades y aspiraciones. Ellas son las que las sociales suelen ser consideradas como
beneficiarias de los procesos económicos, políticos las que buscan el bienestar humano, aun a costa
y culturales. El desarrollo humano, vinculado al del crecimiento, el cual para el populismo puede
concepto de desarrollo sostenible, busca mejorar las incluso ser menospreciado como simplemente
oportunidades de realización de la gente y proteger mercantil.
los sistemas naturales de los que depende la vida.
Aborda las cuestiones de equidad no solamente En el Plan de Todos,20 que así se llamó el de las
referidas al presente, dentro de una misma reformas estructurales, se supera el enfoque bipolar
generación, sino entre generaciones y posibilita que del desarrollo, considerándose que el desarrollo
todas ellas, presentes y futuras, aprovechen al económico y el social son complementarios en vez
máximo su capacidad y potencial. Asigna la mayor de contrapuestos. Mientras la ortodoxia neoliberal
prioridad, por lo tanto, a reducir la pobreza y promover afirma que la mejor política social es la más
el empleo productivo, la integración social y la eficiente política económica, para este Plan, la
regeneración del medio ambiente. Finalmente, política social para ser eficaz y sostenible requiere
incluye una importante dimensión política que hace de una racional política económica que garantice
de la persona un ciudadano participativo, capaz del tal sostenibilidad.
pleno ejercicio de sus derechos y no un receptor
pasivo de las acciones del Estado. La construcción Uno de los postulados centrales del Plan de Todos
de ciudadanía y el fortalecimiento del capital social dice: «Compartimos el principio de que la injusticia
aparecen así como componentes fundamentales de social es un hecho antieconómico y que, por tanto,
un proceso de desarrollo humano articulado con el donde hay injusticia social no habrá desarrollo
desarrollo sostenible. económico sustentable. El éxito de nuestra política
económica depende entonces del éxito de nuestra
Entre los varios cambios realizados nos vamos a política social y viceversa. Hay simultaneidad en
referir solamente a los más vinculados con la salud el tiempo y en la instrumentación de estas políticas:
y en los aspectos relacionados con nuestro tema. ambas se cohesionan en un solo frente».
Estos cambios fueron: (i) la capitalización, que atrajo
fuertes inversiones y consolidó la infraestructura En cuanto al secular atraso de las áreas rurales
económica de empresas clave para respaldar un sobre el cual hemos venido insistiendo, el citado
posterior desarrollo industrial y comercial del país; plan dice: «Hasta ahora la asignación de
(ii) la Ley de Participación Popular que, por primera recursos al sector rural no guarda relación con
vez en la historia de Bolivia, llevó recursos el tamaño de la población que habita en el
económicos, poder político y de decisión sobre sus campo ni con la importancia que tiene la
problemas a las áreas rurales, antes excluidas; (iii) agropecuaria en nuestra producción total de
los seguros públicos de nuevo tipo: Seguro Nacional bienes y servicios». Se refiere después a la
de Maternidad y de Niñez y el Seguro de Vejez, y larga crisis que expulsa a las comunidades
(iv) finalmente, la reforma educativa, encargada de campesinas hacia las ciudades, algunas de las
contribuir a la formación de nuevos ciudadanos para cuales duplican su población cada ocho años
la conformación de una sociedad más equitativa, con todos los problemas emergentes.
con capacidad productiva y competitiva, que no
vamos a analizar en esta ocasión. Uno de los objetivos centrales era el aumento
sustancial de recursos para la inversión y, al
CapitalizaciÛn respecto, el documento dice: «Debemos romper el
cerco que nos asfixia, cual es la falta de dinero para
Aunque no sea apropiado, es frecuente que las la inversión y para alcanzar niveles sostenibles de
políticas económicas y las sociales sean vistas casi crecimiento». Con ese propósito plantea la

31
capitalización de las principales empresas creatividad a las propias necesidades del país y
estatales. A diferencia de otros países que no fueron, como otras, en las que la preocupación
procedieron a vender sus empresas y se vieron exclusivamente económica dejó en posición
ante nuevas crisis después de agotado el producto marginal a la política social. Políticas a las cuales
de la venta en gastos no siempre transparentes ni alude Bustelo cuando dice que son «como una
de utilidad reconocida. Distanciándose también del ambulancia que pasa recogiendo los heridos,
criterio de las entidades financieras víctimas de la política económica».21
internacionales, que a veces como rutina
recomiendan la venta de empresas en busca de Lamentablemente, insuficientes medidas de
mejor eficiencia, la solución propuesta en el Plan fiscalización no pudieron evitar que muchas
de Todos, legítima y originalmente boliviana, fue empresas incumplieran lo pactado y actualmente
diferente. Se basó en una larga tradición popular el país siente que la capitalización no está dando
de suplir la falta de recursos materiales para hacer los frutos esperados. En parte por la crisis
producir un predio agrícola, dándolo «al partir» con económica regional y en parte por la avidez de
quien pudiera aportar los recursos necesarios para incrementar desmedidamente sus tasas de
compartir después las utilidades. retorno, las empresas capitalizadoras no están
cumpliendo sus compromisos ocasionando serios
La capitalización, así concebida, no vende las perjuicios económicos y sociales para el país. La
empresas sino que las hace más productivas al creación de organismos reguladores parece no
asociarse con alguien que aporta capital y haber sido suficiente para evitar la voracidad
tecnología. Tiene además un profundo sentido mercantil de las empresas capitalizadas.
social, no sólo porque tiene la virtud de ser una
medida redistributiva de la riqueza al destinar las La ParticipaciÛn Popular y el control social
utilidades de las empresas así capitalizadas al
pago de un Bono de Solidaridad a los mayores de La Ley de Participación Popular –LPP– es sin duda
65 años de edad, más conocido como BONOSOL, la medida más importante desde la perspectiva del
que puede verse como germen de un seguro de desarrollo humano, con componentes que van
vejez universal, único en Latinoamérica, sino desde lo económico, social y político - administrativo
porque, además, el monto de la inversión externa hasta lo cultural. Con el añadido de que gracias a
robustece la economía y consolida una esta ley pudo crearse el Seguro Nacional de
infraestructura importante para un futuro desarrollo Maternidad y de Niñez –SNMN– e iniciarse el
industrial y social del país. Al referirse al valioso proceso de Reforma de Salud.
patrimonio de las empresas públicas calculado en
más de 2 000 millones de dólares, el Plan dice: En apretada síntesis la Ley establece una división
«Desafortunadamente este importante capital ha territorial en municipios que no existían en el país
beneficiado sólo a un pequeño número de para las zonas rurales (originalmente 311). Todos
burócratas y políticos que han hecho de las con la misma jerarquía y autonomía de gestión,
empresas públicas fuentes de corrupción y de con autoridades elegidas por votación directa.
botín partidario. Con el propósito de rescatar para Municipios a los cuales se les concede poder
los bolivianos los beneficios de su propio político y poder económico suficiente para el
patrimonio, proponemos la capitalización y la desarrollo de sus funciones. Pasan a su poder
democratización de las empresas públicas y la todos los establecimientos de salud y de
devolución de su real propiedad y utilidades a sus educación, con la responsabilidad de mantenerlos
dueños originales, es decir, a los propios adecuadamente y ampliarlos en la medida
bolivianos». necesaria. Sin embargo, las políticas generales y
el personal se mantienen bajo la responsabilidad
Las reformas estructurales realizadas en Bolivia, del Estado en demostración de que éste no se
en el período 1993-1997, respondieron con libera de sus obligaciones.

32
Cuadro V. Distribución de coparticipación tributaria capitales vs. provincias, eje vs. resto años 1993-1995

Concepto 1993 1994 1995

Capitales 92.1% 54.4% 38.9%
Resto 7.9% 45.6% 61.1%

Concepto 1993 1994 1995

Eje (LP-CB. SC) 90.9% 73.5% 68.1%
Resto país 9.1% 26.5% 31.9%

Fuente: referencia 22.

La LPP establece que 20% de los ingresos totales incluso, la prerrogativa de hacer suspender los
del Tesoro General de la Nación –TGN– sean recursos municipales en caso de comprobarse un
repartidos a los gobiernos municipales en función manejo irregular de los mismos.
del número de habitantes de cada jurisdicción
municipal. Antes de abril de 1944, esta La coparticipación tributaria no sólo duplicó las
coparticipación tributaria a favor de los municipios asignaciones anteriores, al pasar de 10 a 20% el
era sólo de 10% y estaba concentrada en las aporte del TGN, sino que al distribuirse
capitales de departamento sin llegar sino a contadas equitativamente entre los 311 municipios creados,
provincias, La distribución entre nueve capitales llegó por primera vez a zonas rurales donde
volvía a concentrarse en las tres principales que prácticamente no había autoridad local por falta de
constituyen lo que se llama en el país «el eje», presupuesto. Salvo contadas ciudades provinciales
conformado por La Paz, Cochabamba y Santa Cruz. de alguna importancia, ningún municipio provincial
Mario Galindo 22 resume bien esta inequidad en el recibía nada y, de cero, pasaron a centenas de
cuadro que reproducimos (Cuadro V). miles, y varias a más de un millón de bolivianos.
Sica-Sica en el departamento de La Paz, pasó de
A los municipios se les reconoce además, como cero a más de dos millones de bolivianos –Bs– en
ingreso propio, el Impuesto a la Renta Presunta de 1995. Independencia, de Cochabamba, pasó de
Propiedades de Bienes que comprende: la cero a casi tres millones a partir de 1995. En Potosí,
propiedad rural, los inmuebles urbanos y el impuesto Llallagua y Betanzos, pasaron de cero a cuatro y
sobre los vehículos automotores, motonaves y tres millones, respectivamente. En Santa Cruz, seis
aeronaves. La ley transfiere también a título gratuito municipios provinciales pasaron de cero a uno y
a favor de los gobiernos municipales el derecho de dos millones. Beni, con 19 municipios, recibía
propiedad y la administración, mantenimiento y coparticipación sólo en tres en 1992 y en ocho en
renovación de los bienes muebles e inmuebles de 1993, los demás tenían cero; su participación total,
los servicios públicos de salud, educación, cultura, que en 1993 era de 667.394 Bs se multiplicó por 53
deportes, caminos y micro riego. para 1995 y llegó a más de 40 millones en 1997, y
pasó de 48 en 1998. Pando, de cuyos 15 municipios
Otra disposición importante de la Ley es la sólo recibían coparticipación el de Cobija, su capital
creación de los Comités de Vigilancia, que son y Porvenir, sumando entre los dos 11.534 Bs, en
nombrados directamente por las Organizaciones 1995 multiplicó esta suma por 35, y llegó a más de
Territoriales de Base correspondientes, sin cinco millones en 1997, y a más de seis millones
intervención de las autoridades oficiales, como una en 1998.
instancia de supervisión y control social del buen
uso de los recursos y de la gestión municipal. Entre los grandes objetivos de la Participación
Estos organismos populares de control poseen, Popular están: el terminar con la exclusión

33
campesina, a la cual nos hemos referido se pudo observar que, con una pequeña
extensamente como una de las principales causas contribución de éstos, podía completarse el
de la pobreza del país, el lograr una real integración financiamiento para ofrecer a la población un
nacional llevando a las áreas rurales marginadas el seguro público que le permita acceder sin costo
poder político de decisión sobre sus propios alguno a prestaciones de salud en favor de la
problemas, el distribuir los recursos económicos madre y del niño. Prudentemente, se empezó por
equitativamente, y el reconocimiento jurídico legal a ofrecer todas las prestaciones vinculadas a la
las comunidades originarias. En este sentido, a partir atención del embarazo y del parto para la mujer, y
de la promulgación de la Ley, pasan a tener un todas las vinculadas a las enfermedades diarreicas
reconocimiento legal (que nunca tuvieron antes) los agudas y las infecciones respiratorias agudas de
capitanes, jilacatas, curacas, mallcus, etcétera, los niños menores de cinco años de edad. El
«designados según sus usos, costumbres y objetivo era reducir las principales causas de la
disposiciones estatutarias». Desde la Reforma elevada mortalidad materna e infantil
Agraria no se había dado un paso tan trascendental
en beneficio de los sectores más postergados del El Seguro se financiaba con el aporte de 3.2% del
campo y de las ciudades. Se ha dicho que así como 85% del total de coparticipación tributaria que recibía
«La Ley de Reforma Agraria concedió la nacionalidad el municipio del TGN, más la utilización de un
a los excluidos, la Ley de Participación Popular promedio de 45% de la capacidad instalada del
reconoce la ciudadanía a los marginados».23 sistema nacional público y de la seguridad social,
que no estaban siendo utilizados, tanto en lo referente
La Ley de Participación Popular también constituye, a recursos humanos como a infraestructura y
junto a la Ley de Descentralización, parte del equipamiento. Sería largo detallar la organización de
proceso de reorganización y modernización del este seguro que en lo fundamental abre una vía
Estado. Redefine la relación Estado-sociedad a nivel diferente a los seguros sociales bismarkianos para
local y permite que el territorio que corresponde al iniciar un seguro público con aportes indirectos y
Municipio sea el referente directo del desarrollo cobertura universal, no restringida a los que
sostenible, superando las diferencias entre lo que supuestamente hacen aportes. Tendremos ocasión
podríamos asimilar a los «colonizadores internos y de ampliar este tema al referirnos al nuevo Seguro
colonizados» en el sentido al cual hicimos referencia Universal Materno Infantil, vigente desde el año 2003
al tratar sobre la pobreza y la exclusión social en y cuya concepción toma como punto de partida la
Bolivia. Lo local es ahora una referencia central, superación y ampliación de la experiencia del SNMN.
que refuerza sentimientos de pertenencia, de
identidad de la población y una perspectiva común, La aplicación de este seguro permitió aumentar
organizada alrededor de la elaboración del plan de las coberturas de atención prenatal, de parto
desarrollo del municipio, en el que se articula la institucional y de atención de neumonía en niños
demanda y se tejen redes de interacción comunitaria en proporciones de 50 a 60% pero, más que eso,
que fortalecen el capital social. demostró que las barreras culturales a las que se
atribuye la falta de demanda de servicios en el
La LPP amplía la jurisdicción municipal al área rural área rural tienen menor peso que la barrera
que la circunda, rompiendo los límites del municipio económica que es la principal. Sin embargo, en
tradicional, restringido sólo a lo urbano. El área una sociedad como la boliviana, no por ello la
donde el nuevo municipio cobra mayor presencia barrera cultural deja de ser importante.
es, precisamente, el área rural, tradicionalmente
abandonada de las políticas estatales. Seguro Nacional de Vejez.

Seguro Nacional de Maternidad y de NiÒez Con el mismo criterio de seguro público se pudo
ofrecer atención médica integral sin exclusión de
Gracias al robustecimiento económico y social de patologías, ni copagos, a todos los habitantes del
los municipios con la Ley de Participación Popular país que no estuvieran cubiertos por la seguridad

34
social y que tuvieran más de 65 años de edad. El 9. UNICEF. Tres decenios de progreso, cuadro sobre
costo del seguro se financiaba con el canon de ingresos, salud y educación. En: Estado mundial
alquiler que se obtenía de la Lotería Nacional a la de la infancia 1981 – 1982; 1982:171.
que se autorizó administrar además de juegos 10. Gonzáles-Casanova P. El colonialismo interno. En:
otras actividades para incrementar sus ingresos. Sociología de la explotación. Siglo XXI 9ª ed.;
Estos ingresos estaban calculados en una suma 1978:223-250.
que alcanzaba a financiar 41 dólares anuales por 11. Bedregal G. Víctor Paz Estensoro el político. Una
persona asegurada, suma equivalente a la que semblanza crítica. México: Fondo de Cultura
Económica. México; 1999:308.
gastaba el Seguro Social. En caso de producirse
12. Guzmán A. Historia de Bolivia. Primera época. Los
algún déficit éste debería ser cubierto por el
militares 4ª ed. La Paz: Los Amigos del Libro;
municipio respectivo. Fue otra forma de financiar
1976:176.
el seguro con aportes indirectos para otorgar 13. USAID / Bolivia. Evaluación integral del sector
cobertura universal. salud en Bolivia. La Paz, Bolivia: Misión Económica
de los Estados Unidos; 1978:72.
Como veremos en un capítulo más adelante, 14. Vargas del Carpio O. Pasión y muerte de la
mientras el Seguro de Maternidad y Niñez se ha seguridad social en Bolivia. La Paz, Bolivia;
incrementado, este último está con problemas de 1996:119.
financiamiento por el insuficiente aporte de la 15. Jemio LC. Reformas, políticas sociales y equidad
Lotería, con lo cual la mayor carga la tienen que en Bolivia. Santiago, Chile: CEPAL; 1999.
soportar el municipio y la Caja de Seguridad Social 16. Torres-Goitia J. Salud y democracia. La
que es la entidad operadora. experiencia de Bolivia. Estudios ILPES-UNICEF.
Santiago Chile; 1987.
17. Ministerio de Previsión Social y Salud Pública.
Referencias PRONALCOBO, Informe anual de 1990. La Paz.
Bolivia, septiembre ; 1990.
1. Bedregal R. Seguridad social. Doctrina. Historia. 18. Baldivia-Urdininea J. Las políticas sobre la pobreza
Legislación y proyecciones. Quito: Departamento en Bolivia. En: Instituto Prisma. Las políticas sobre
de Cultura, Universidad Central del Ecuador; 1981. la pobreza en Bolivia. La Paz: Plural; 2000:58.
2. Mariátegui JC. Siete ensayos de interpretación de 19. Morales JA, Pacheco N. Economía. En: Bolivia en
la realidad peruana 35ª ed. Lima: Amauta; 1977:14. el siglo XX. La Formación de la Bolivia
3. López-Beltrán C. Estructura económica de una Contemporánea. La Paz: Harvard Club de Bolivia;
sociedad colonial. La Paz, Bolivia: CERES; 1999:187-188.
1988:244. 20. Movimiento Nacionalista Revolucionario. Plan de
4. Costa-Ardúz R. Antecedentes y desarrollo de la Todos. La Paz, Bolivia: Editorial Publicidad Arte
legislación sanitaria boliviana. La Paz: OPS/OMS; Producciones; 1993.
1992. 21. Bustelo E, Minujin A (editores). Todos entran.
5. Sociedad Boliviana de Salud Pública. Capítulo II. Propuesta para sociedades incluyentes. UNICEF.
Historia y perspectivas de la salud pública en Colección Cuadernos de Debate. Bogotá,
Bolivia. La Paz: Sociedad Boliviana de Salud Colombia: Editorial Santillana; 1998:14.
Pública, UNICEF-OPS; 1989. 22. Galindo-Soza M, Medina-Calabaceros F. Ley de
6. Mesa-José de Gisbert T, Mesa-Gisbert CD. Historia Participación Popular: aspectos económico-
de Bolivia. 3ª ed. La Paz: Editorial Gisbert y Cía; financieros. En: Ministerio de Desarrollo Humano.
1999:615-616. Secretaría Nacional de Participación Popular.
7. Klein HS. Bolivia. The evolution of a multi-ethnic Aprehendiendo la Participación Popular. La Paz;
society. New York: Oxford Univesity Press, 1992. 1996.
8. Dirección General de Estadística y Censos. Censo 23. Molina-Saucedo CH. Decisiones para el futuro. En:
demográfico de Bolivia; 1950. Ministerio de Desarrollo Humano; 1996: 9.

35
V. CHILE

1. ReseÒa histÛrica del paÌs Desde la independencia, las autoridades chilenas

habían estado interesadas en la liberalización del
Chile, desde la primera mitad del siglo XIX, comercio y la eliminación de los obstáculos legales
aparece como una excepción en cuanto al que le impedían el acceso a mercados. Las
establecimiento de un gobierno ordenado, si se oportunidades para vender productos chilenos en
considera la anarquía que asoló el resto de el extranjero siempre habían sido el eje sobre el
América Latina a partir de ese tiempo. En gran cual se había fundado el desarrollo económico
medida esto se debió a que bajo el gobierno de chileno. A modo de ejemplo, viene al caso
Joaquín Prieto, el Ministro Diego Portales impuso reconocer que la producción de salitre y cobre
la necesidad de un ejecutivo fuerte e impersonal, surgieron como respuesta a las necesidades
respetado y respetable. Esta idea tomó forma en industriales europeas y estadounidenses, y que
la Constitución de 1833, la cual se mantuvo vigente tanto la agricultura como la industria forestal se
por casi cien años. desarrollaron sólo después de 1849, en respuesta
a nuevos mercados en California y Australia.
El sistema político chileno que se denominó
«portaliano» fue encontrando cada vez mayor La riqueza generada por la actividad mercantil, la
resistencia en los grupos políticos, los cuales lo minería y la agricultura, beneficiaron a algunos
veían como opuesto a los derechos de los sectores de la nación e hicieron posible la creación
ciudadanos y a sus libertades. La lucha entre de importantes fortunas. Estos recursos públicos y
Presidente y Congreso tuvo un trágico desenlace privados, junto al capital extranjero, financiaron la
durante la administración de José Manuel construcción de ferrocarriles, líneas de telégrafo y
Balmaceda; se produjo una crisis en la discusión servicios de buques a vapor, los que en poco tiempo
del presupuesto fiscal para el año 1891, la que lograron transformar la fisonomía de la nación.
fue resuelta por la fuerza. Los sectores
congresistas triunfaron y se estableció un nuevo A mediados del siglo XIX la incipiente prosperidad
gobierno de carácter parlamentario. económica chilena comenzó a encontrar serios
obstáculos. La caída de los precios internacionales
Bajo el régimen parlamentario los equilibrios del cobre y de la plata durante la década de los
políticos fueron de corta duración, al igual que los 70, así como la disminución de la producción,
gabinetes ministeriales, los cuales duraban en redujeron drásticamente los ingresos provenientes
ocasiones sólo meses en sus cargos. El sistema de las exportaciones mineras. A lo que se asoció
parlamentario, particularmente la rotación un ambiente más difícil para la agricultura en los
ministerial, fue sujeto de ácidas críticas y se convirtió mercados externos, y Valparaíso fue perdiendo su
en sinónimo de ineficiencia y falta de gobierno. posición como el centro de abastecimiento de la
costa del Pacífico, debido a la posterior
Las dificultades políticas y otras de carácter construcción del Canal de Panamá. Estos
económico, relacionadas con el fin del auge del acontecimientos llevaron a una caída del ingreso
salitre, hicieron aumentar el descontento público. por parte del Estado, así como a problemas en el
El Presidente Arturo Alessandri se alejó de su sistema bancario.
cargo ante el aumento de las presiones de
sectores militares en busca de reformas políticas, Al comienzo de esta etapa, los depósitos de nitrato
pero al tiempo fue llamado a retomar su cargo en y guano ofrecieron una nueva salida a la
medio de un ambiente de efervescencia, que economía. El capital y trabajo chilenos, que habían
permitió que se renovara la Constitución Política comenzado a moverse hacia el norte, fueron causa
y se reestableciera el régimen presidencialista. de una sólida presencia nacional en dichos
Hasta hoy, el sistema político chileno es territorios, así como también hicieron aumentar los
básicamente de corte presidencial. conflictos de intereses con los países vecinos

36
sobre ese territorio. La Guerra contra Perú y del período, a los cuales consideraban como de
Bolivia, denominada Guerra del Pacífico (1879- naturaleza oligárquica. Por ello, buscaron desde la
1883) fue la consecuencia de los múltiples primera década del siglo una manera para hacer
intereses contrapuestos entre los tres países. sentir su influencia. La victoria presidencial en 1920
de Arturo Alessandri fue una de las primeras
Las riquezas existentes en la región de Tarapacá manifestaciones del desarrollo de la clase media.
permitieron que Chile lograra un verdadero
monopolio en el mercado de los nitratos, lo que La crisis económica de inicios de la década de los 30
se tradujo en una rica fuente de ingresos. Los forzó al gobierno a adoptar una política que se basó
fondos fueron utilizados para financiar una vasta en la sustitución de las importaciones, protección de
red de obras públicas, así como para expandir los las manufacturas locales a través de altos impuestos
servicios del gobierno. El comercio internacional de importación, y el gobierno tomó en sus manos el
volvió a cobrar importancia para la economía desarrollo nacional. Al mismo tiempo, se le restó
nacional, la que esta vez se convirtió en importancia a otras áreas tradicionales, tales como a
dependiente del precio del nitrato en los mercados la agricultura, en cuyo caso, el gobierno fijó precios
internacionales. El primer signo de dificultades artificialmente bajos para los productos agrícolas, los
apareció durante la Primera Guerra Mundial, que desmotivaron su cultivo hasta un punto en el
cuando los nitratos chilenos encontraron que llegó a ser necesario importar productos de
competencia por parte de productos sintéticos. alimentación básicos.
Dicha materia prima, de todas maneras, continuó
siendo relevante para la economía nacional hasta A mediados del siglo XX, el rol del Estado se había
la depresión internacional de 1929. ido fortaleciendo, tanto en lo concerniente al
desarrollo industrial –estado productor en un
La mencionada crisis afectó seriamente a las modelo de sustitución de importaciones- como en
principales exportaciones chilenas, las cuales eran materias sociales. Es así, que en la esfera social,
dependientes principalmente de los nitratos, del el Estado desarrolló fuertemente la educación –
cobre y de los productos agrícolas. Las educación básica obligatoria- y en materia de salud
exportaciones cayeron a la mitad de su volumen dicho rol se cristalizaría en la creación del Servicio
original, y a un cuarto de su valor previo. La Nacional de Salud, aspecto que se desarrollará
detención virtual del comercio internacional llevó más adelante.
a que la economía chilena entrara en un proceso
de reestructuración. El estancamiento agrícola y el colapso de la industria
del nitrato limitaron las exportaciones chilenas,
Durante el último tercio del siglo XIX, la población básicamente al cobre. Desde inicios del siglo XX,
mundial empezó el proceso de migración de las el capital extranjero, especialmente proveniente de
zonas rurales a las grandes ciudades y centros compañías norteamericanas, había estado
mineros. En el año 1895, Santiago contaba con invirtiendo en las minas de cobre chilenas y
una población de 250.000 personas. Veinticinco controlando la producción y comercio de ese
años más tarde, ella se había duplicado. La mineral. El interés de Chile por controlar tan
posterior decadencia de ciertos centros mineros importante fuente de recursos llevó al gobierno, en
hizo que la migración a las ciudades se primer lugar, a adquirir participación mayoritaria en
incrementara en forma considerable. dichas empresas y, posteriormente, el 11 de julio
de 1971, se alcanzó el proceso de nacionalización
El surgimiento de la clase obrera fue del cobre a través del control de los grandes
complementario a la emergencia de una clase yacimientos cupríferos.
media profesional que incluía a hombres de
negocios, empleados públicos y algunos artesanos. Pese a sus éxitos, la principal limitación de esta
En general, estos grupos se sentían poco política económica con fuerte contenido estatal fue
representados por los principales partidos políticos la imposibilidad de generar crecimiento y satisfacer

37
las demandas de los sectores medios y bajos, así de empresas y de la banca) y su posterior
como de proveer los recursos necesarios para derrocamiento por una cruenta dictadura militar.
aliviar la pobreza. Esta situación fue agravada por
un proceso de inflación, el cual comenzó a Tras el golpe militar del 11 de septiembre de 1973
agudizarse a partir de 1950. se produjo un período de violencia política –
fundamentalmente violencia de Estado,
La Guerra Fría y el conflicto ideológico existente representada en la violación sistemática y
en el mundo fueron tomando forma en Chile en la deliberada de los derechos humanos, por aparatos
década de los sesenta, lo que llevó a un paulatino represivos– no visto anteriormente en Chile, y sólo
enfrentamiento entre las diversas fuerzas políticas a mediados de la década siguiente se logra
y sociales. recomponer el ambiente político.

La década de los sesenta y principios de la de los Durante la dictadura militar se desarrolla una fuerte
setenta está marcada por el paradigma influencia de sectores neoliberales, lo que explica el
revolucionario, con fuerte influencia de la fuerte y brusco cambio de modelo que se observa
revolución cubana y los movimientos guevaristas en el Chile de los años ochenta. En el seno del
de la Subregión. Así como los años cincuenta gobierno militar se produce una fuerte tensión entre
estuvieron marcados por los gobiernos radicales, sectores nacionalistas de las propias fuerzas armadas
cuyo lema era «gobernar es educar», y que se partidarias de un fuerte rol del Estado y sectores
caracterizaron por una fuerte presencia del Estado neoliberales, particularmente del sector civil que
en el desarrollo industrial en el modelo de apoya al gobierno militar. Esta pugna se da en temas
sustitución de importaciones de aquella época, los relacionados con la producción industrial y las
años sesenta estuvieron caracterizados por la materias sociales. Al fin, la balanza se inclina por
generación de una izquierda «alternativa» de quienes propugnan decididos ajustes estructurales
carácter democrático, que nace de la aceleración y una implantación ortodoxa del modelo de desarrollo
de los procesos sociales de aquella época. Como neoliberal. Es así cómo en los años ochenta, aún
respuesta a esta izquierda que busca el poder mediando la crisis económica recesiva de esos años,
unitariamente, surge la «revolución en libertad» el país observó la casi total privatización de su
impulsada por el gobierno demócrata cristiano de industria nacional, la reversión de la reforma agraria,
Eduardo Frei Montalva, época en la cual se inició la desaparición del movimiento cooperativo, el cambio
la nacionalización de las riquezas mineras, la de la seguridad social (creación de las «AFP» o
reforma agraria y se vivió la reforma universitaria, sistemas privados de pensiones basados en cuentas
entre otros signos de cambio social y emergencia individuales de capitalización), los cambios en los
al mundo político de nuevas capas sociales. ámbitos de la educación (entrega de la educación
pública a los municipios y generación de subsidios,
El Chile del siglo XIX es un Chile de oligarquía, en tanto a los sostenedores municipales como privados,
el que el poder está en pocas manos de familias basados en un pago per cápita) y de la salud; éstos
propietarias de grandes haciendas. A comienzos últimos se detallarán más adelante.
del siglo XX comienza a emerger una clase de
empresarios ligados al comercio y a una industria En 1988, a través de un plebiscito nacional, se
emergente; una clase media ilustrada y finalmente, pone fin pacíficamente al régimen militar y se
luego de los años cincuenta, la emergencia de la establecen elecciones generales en diciembre de
clase obrera. Estos cambios sociales, una 1989, las que llevarían a Patricio Aylwin Azócar, a
creciente democratización social y política, el la cabeza de una coalición de partidos, a la
avance de la izquierda en su apoyo electoral Presidencia de la República, reestableciendo el
popular y el contexto mundial de la Guerra Fría, tradicional principio democrático chileno.
explican el gobierno de Salvador Allende
(culminación de la nacionalización del cobre, La misma Coalición de Gobierno, que incluye a
profundización de la reforma agraria, estatización los Partidos Demócrata Cristiano, Por la

38
Democracia, Radical-Socialdemócrata y Socialista permitido enfrentar con éxito las más recientes
eligió, posteriormente, a otros dos de sus crisis económicas internacionales.
representantes a la Presidencia de la República:
Eduardo Frei Ruíz-Tagle (1994-2000) y el actual El Estado de Chile es unitario y su gobierno, salvo
Presidente Ricardo Lagos Escobar (2000-2006). el período de dictadura militar entre los años 1973
a 1989, es democrático. El gobierno y la
La política social que han aplicado los últimos tres administración del Estado corresponden al
gobiernos tiende a poner énfasis en el Presidente de la República,ƒ quien es elegido cada
mejoramiento de las condiciones de la mayoría seis años. El territorio se divide política y
de la población, a través de la búsqueda de una administrativamente en 13 regiones (siendo la
democratización social y de un «crecimiento con Metropolitana, donde está Santiago la ciudad
justicia social». Alrededor de 70% del gasto del capital, una de ellas), en 51 provincias y en 342
Estado se destina a los sectores de educación, comunas.
salud y vivienda. Esto ha permitido alcanzar
niveles de alfabetismo de alrededor de 97% de la La máxima autoridad política en la región es el
población y a reducir, en forma considerable, el Intendente, nominado por el Presidente, quien
número de chilenos que vive en niveles de encabeza el Consejo Regional integrado por
pobreza. consejeros regionales elegidos por los concejales
municipales en función de la representación
El Presidente Ricardo Lagos llega al poder con el política obtenida en las elecciones de las comunas.
lema de «crecer con equidad», de tal forma que el La máxima autoridad política de las provincias es
crecimiento económico observado en los últimos el Gobernador, nominado por el Presidente de la
años en Chile se pueda traducir efectivamente en República. La autoridad municipal es el Alcalde, y
mejores condiciones para todos sus habitantes. es elegido por votación popular cada cuatro años,
En este contexto, parte central del programa de en elección separada de Alcalde y concejales;
gobierno del Presidente Lagos guarda relación con corresponde nueva elección de autoridades
una «reforma a la salud» la cual actualmente está locales el año 2004.
en un avanzado proceso, que se detallará más
adelante.∗ Los Ministerios son órganos de colaboración del
Presidente en la administración de los respectivos
Las condiciones políticas y la situación económica sectores. Los Ministerios están desconcentrados
internacional permitieron expandir el comercio territorialmente a través de las Secretarías
internacional y diversificar las exportaciones y los Regionales Ministeriales (SEREMI), siendo el
mercados de destino de ellas. Chile es un país de cargo de Secretario Regional nominado por el
economía abierta que intenta continuar avanzando Ministro respectivo en consulta al Intendente de
en la liberalización de los mercados a través de la Región. Cada Secretario Regional integra el
cuatro vías: reduciendo unilateralmente sus Gabinete del Intendente. Las necesidades
aranceles, participando activamente en las colectivas son satisfechas mediante servicios
organizaciones regionales de comercio, siendo un públicos,ζ empresas autónomas del Estado, y
miembro activo de la Organización Mundial de entidades privadas.
Comercio y buscando acuerdos bilaterales de libre
comercio, concretando en 2003 tratados con la Los recursos financieros del Estado son
Unión Europea y con Estados Unidos de América. administrados por el Ministerio de Hacienda y las
Durante los últimos doce años Chile ha crecido a propuestas globales, sectoriales y regionales para
un promedio de 6% anual, lo que a su vez le ha el desarrollo son evaluadas en el Ministerio de

∗
Ver en extenso exposición sobre el actual proceso ƒ
Constitución Política de la República.
de reforma más adelante en este capítulo, en los puntos ζ
Ley 18.575 Orgánica Constitucional de Bases
4, 5, 6 y 7. Generales de la Administración del Estado.

39
Planificación y Cooperación (MIDEPLAN), en fallecían antes de un año. El diputado Mackenna
coordinación con los demás ministerios. señalaba en la Cámara de Diputados: «en nuestro
país perecen 70 a 80% de los párvulos… debido
El actual gobierno de Chile, del Presidente Ricardo no sólo a la falta de higiene e insalubridad en que
lagos Escobar, ha comprometido la reforma de la viven nuestras clases pobres, sino también a la
salud como una de las siete grandes pésima alimentación que está a su alcance».∗ Las
transformaciones que se propone realizar durante crisis mineras locales y los ciclos recesivos
su mandato (2000-2006). Los propósitos de la internacionales empobrecen a las grandes
reforma son: garantizar el derecho a la salud para mayorías y ponen en jaque a la institucionalidad
toda la población, sin discriminación de ningún tipo; caritativa. Hacia fines del siglo XIX, la solidaridad
mejorar el nivel de salud, y disminuir las brechas popular se organiza y ante la visión caritativa
sanitarias existentes por condición socioeconómica interpone sus propias organizaciones autónomas
y localización geográfica de la población. Para –las Sociedades de Socorros Mutuos– como
impulsar esta reforma, el gobierno constituyó una expresión de un pueblo que decide enfrentar por
Comisión Interministerial, presidida por el Ministro sí mismo la enfermedad y el desamparo.
de Salud, e integrada por los Ministerios de
Hacienda, de la Presidencia y del Trabajo, que tuvo 1850 a 1924: la transiciÛn hacia la ciencia y el
como misión evacuar la propuesta que el Presidente Estado
entregó al país, traducida en cinco proyectos de ley,
modificatorios de la actual legislación sanitaria Etapa cuando comienzan a incorporarse la ciencia y
chilena. Estos proyectos ya han sido aprobados en el Estado, al vivir el país bastante de cerca el proceso
la Cámara de Diputados y actualmente se de asimilación de los productos de la ciencia y de las
encuentran en avanzado proceso de trámite en el doctrinas sociales y políticas predominantes en el
Senado de la República (cámara alta). mundo occidental. En 1858 se creó la Junta Directora
de Hospitales y Casas de Expósitos, que pasaría a
2. Antecedentes histÛricos del sistema de ser en 1875 la Junta de Beneficencia, ente privado
salud chileno 1,2 sin fines de lucro, eminentemente financiado por
donaciones y rentas, más un subsidio estatal,
La Colonia y la primera mitad del siglo XX administrado por personalidades del mundo social y
político de la época. Esta Junta mantuvo largas
La caridad es el motor de las acciones en salud querellas con los médicos en torno a los temas
entre la época colonial y la primera mitad del siglo técnicos de medicina, no siempre respetados por los
XIX. Los hospitales son en este tiempo lazaretos, directivos de la Beneficencia. De esta Junta, don
para «un buen morir», gestionados primero por la Alcibíades Vicencio, eminente obstetra dijo: «…estos
Iglesia a través de los Hermanos de San Juan de filántropos que son adinerados y poderosos
Dios y, con posterioridad, por un ente privado sin terratenientes, pero carecen de competencia
fines de lucro, la Junta de Beneficencia Pública, técnica…».1
formada por figuras de la sociedad que entregan
bienes y recursos para la atención de los enfermos. La fundación de una Sociedad de Socorros Mutuos
El orden social del comienzo de la vida republicana se inicia cuando un grupo de trabajadores decide
chilena descansaba sobre dos pilares: el palacio unirse para socorrerse. Una vez constituida, le dan
y el hospicio,1 miseria y misericordia. Junto a la un nombre y una reglamentación. Los socios
casa patronal de la oligarquía terrateniente, la pagan una cuota de inscripción y abonan
institucionalidad social caritativa para enfermos y semanalmente una cantidad. Por su parte, la
pobres financiada por erogaciones particulares y Sociedad contrata los servicios de personal
testamentos de las grandes familias, sanitario, incluidos médicos. Dichas Sociedades
encargándose a la Iglesia, especialmente a las
religiosas, el ejercicio directo de la misericordia. ∗
Mackenna JE. Diputado por Valparaíso. En: Boletín
de la Cámara de Diputados, agosto 17, 1998:443.
En Chile, en 1885, 323 por mil nacidos vivos

40
crecen a fines del siglo XIX y principios del XX, a través de la Beneficencia; particular impulso a
constituyéndose en una importante forma de esto último se obtuvo durante el gobierno del
acceso a servicios de atención en salud. Además, Presidente Balmaceda. Es así que los comienzos
se constituyeron en instrumento para la acción del siglo XX se caracterizan por la irrupción
política reivindicativa. paulatina del concepto de «Estado asistencial o
de bienestar en salud», que comienza por el rol
Paralelamente al surgimiento de las Sociedades de progresivo del Estado en la Beneficencia como
Socorros, y a partir de los estragos que las pestes, antecedente de una dirección estatal de la salud
particularmente la viruela, provocaban en la pública, y por la promulgación del Código Sanitario.
población, se fue dando mayor estructura a la acción En 1917, el Ministro de Salud del Presidente
caritativa, hasta que en enero de 1886 se reglamentan Sanfuentes decía ante la Cámara: «La
las Juntas de Beneficencia a lo largo de todo el país. beneficencia, no es un acto facultativo, voluntario,
En la Beneficencia, empieza a darse una transición sino un servicio público, una carga social a la cual
paulatina, en la que, por una parte, la administración el gobierno esta obligado a subvenir».
sigue en manos de la aristocracia y la Iglesia, pero,
por otra parte, el Estado empieza a aportar cada vez En 1886 se creó la Sección de Higiene y
más proporción de su financiamiento. Beneficencia en el Ministerio del Interior, mientras
que en 1892 se creó el Instituto de Higiene, más
El Estado liberal de la época –fines del siglo XIX– tarde Bacteriológico, que sería la base del
comienza a vislumbrar, producto como ya laboratorio de referencia nacional, centro productor
señaláramos de las pestes, primero la viruela y de vacunas y de medicamentos, centro de
luego el cólera, que debía asumir mayor enseñanza de salud pública. En 1918 se aprobó
responsabilidad organizativa frente a un sistema el primer Código Sanitario, con reformas
sanitario estrictamente basado, como antaño, en la posteriores en 1925,1931 y 1968, que dio el ámbito
caridad. Es entonces el cólera, quien jugo un rol jurídico a las estructuras de salud, el ejercicio de
histórico al cuestionar el sistema sanitario tradicional las profesiones médicas, el manejo de las
y de obligar a la formulación de las primeras políticas epidemias, entre otras cosas.3
públicas y del aumento de la ingerencia del Estado.
Es en aquella época cuando se desata una fuerte En el Chile de 1920, la mortalidad infantil era de
polémica sobre el rol del Estado en «bienes 306 por mil nacidos vivos.ζ Los gobiernos de los
públicos», como la vacunación obligatoria y años 20, con gran influencia militar, tomaron el
acciones sobre las personas y el ambiente, de tema sanitario como parte de una visión de
carácter compulsivo frente al cólera. El Diputado «seguridad nacional». Irrumpe la cuestión social
Tocornal, del Partido Conservador retrata muy bien con fuerza creciente, se crean el Código del
ese debate en el siguiente discurso: «Las facultades Trabajo, el Seguro Obrero Obligatorio, el Ministerio
que se trata de conceder al Presidente de la de Higiene, Asistencia, Trabajo y Previsión Social.
República para declarar de utilidad pública (acciones El entorno político, económico y social de aquella
frente al cólera) lo que le dé la gana, haciéndolo época hace decir al doctor Lucio Córdova «que
señor de la vida y haciendas, es destruir la base se necesita la creación de un frente único con un
misma de la libertad….».ƒ Debate que se prolongará estado mayor organizado y a las órdenes de un
hasta bien entrado el siglo XX, y que de vez en solo jefe supremo, el director de sanidad».∗
cuando aún rebrota en nuestro tiempo.
En 1921 se envía el proyecto de Servicio de
El cambio de siglo, entre el XIX y el XX encuentra Seguro Social, escrito y promovido por el
a Chile asolado por la viruela y el cólera, con el parlamentario conservador y médico Dr Exequiel
apogeo de las Sociedades de Socorros Mutuos y
con un Estado que cobra progresiva importancia ζ
Anuario Estadístico de la República de Chile, 1920.
∗
Córdova L. La Clínica. Sociedad Médica de Chile,
ƒ
Tocornal E. Boletín Congreso, diciembre 17, 1886:162 octubre 1, 1924.

41
González Cortés, aprobado finalmente en 1924. de las oligarquías, mientras los movimientos
Su componente médico fue determinante para la políticos que encarnan estas posiciones hacia
posterior estructura del Servicio Nacional de Salud 1938 en el llamado Frente Popular, llevan a Pedro
(SNS). Progresivamente esta estructura fue Aguirre Cerda a la presidencia en 1939. Es así
ampliando sus beneficios a la familia, que ya terminando los años treinta –con una
especialmente a la madre y al niño, incluyendo mortalidad infantil de 232 por mil nacidos vivos en
controles regulares y entrega de leche. Esta última 1933– estaban dándose las condiciones para la
extensión fue ratificada por ley en 1936, a unificación de los servicios bajo el comando y
propuesta del Ministro de Higiene, Asistencia y control del Estado. Esta visión se potenció con la
Previsión Social, Eduardo Cruz Coke, la cual previó necesidad de enfrentar coordinadamente el
un mayor aporte fiscal para estas tareas. desastre social y sanitario provocado por el
terremoto de Chillán en enero de 1939.
1924 a 1960: la creaciÛn del Servicio Nacional
de Salud (SNS) A inicios de la década de los 40 se envía un
proyecto de reforma del Seguro Obrero (Ley 4054),
En 1924, nace el Ministerio de Salud, llamado de que buscaba extender los servicios de atención
Higiene, Asistencia y Previsión Social, durante el médica al resto de la población y dar un fuerte
gobierno de Arturo Alessandri. Quedaron bajo su impulso a la integración de servicios. Este
dependencia todas las estructuras de atención de concepto, el de crear un Servicio Nacional de
salud y de previsión social existentes hasta la Salud, nace en los expertos encabezados por el
fecha. (Dirección General de Sanidad, Inspección Ministro de Salud de la época, Salvador Allende,
General del Trabajo, Juntas de Beneficencia, a raíz de la positiva experiencia de unificación
Consejo de Habitación Popular, Cajas de Seguro ocurrida en las zonas del terremoto de 1939 en
Obrero y de Previsión de Empleados) Chillán. El entonces Ministro de Salubridad,
Posteriormente fue evolucionando hacia una Salvador Allende, señalaba a propósito del
especialización en el tema de salud, perdiendo programa sobre el binomio madre-hijo que «este
atribuciones en el ámbito de trabajo, vivienda y resultado (aumento del número de partos
previsión social. atendidos profesionalmente y disminución de
mortalidad materna e infantil, producto de la acción
En 1938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, conjunta de diversos actores públicos y de caridad)
producto del genio científico de Cruz Coke y de su ratifica nuestra idea de que una acción estatal de
aplicación a la política. El autor en su presentación protección a la madre y al niño debe ser
hablaba de la necesidad de una «Medicina generalizada bajo un comando técnico único, de
Preventiva y Dirigida», es decir, introducía dos manera que logre salvar nuestras reservas del
conceptos fuertes hoy en salud pública, la futuro».ƒ Visión que cristalizó, luego de que el
prevención y la planificación. Un conservador proyecto durmiera 12 años en el Congreso
católico estaba en la vanguardia de lo que después Nacional, con la creación del Servicio Nacional de
sería la aplicación del concepto de Estado Salud en el año 1952, siendo el socialista Salvador
benefactor, en nuestro país.4 Allende, Senador, y Ministro de Salud el médico
social cristiano Dr. Jorge Mardones Restat.ζ
La crisis económico-social y las epidemias de tifus
exantemático, tifoidea y nuevas explosiones De esta forma, el Servicio Nacional de Salud
populares, ya más visibles en la capital, aceleran aparece a fines de 1952, justo en el cambio de
la necesidad de implementar políticas sociales gobierno desde los radicales y su coalición de
eficaces que resuelvan los problemas de
habitación, trabajo, salud, desnutrición y tantos ƒ
Allende S. Archivo Ministerio de Salubridad 1939;
otros ligados a la condición de pobreza de las citado por Illanes MA. Historia social de la salud pública.
mayorías. El sentimiento de solidaridad comienza ζ
Mardones-Restat J. Génesis del SNS, Conferencia
a ser intenso en las nuevas clases medias y parte Magistral en Colegio Médico de Chile, Agosto, 1985.

42
centroizquierda, hacia la alianza populista del República, remuneraciones excelentes para la
General Ibáñez, que debería implementar esta época a cambio de su dedicación exclusiva a las
nueva Ley, la 10.383. Es la culminación de un tareas de la medicina estatal.
proceso continuo, de gran sustento político y
científico. Estructuralmente, el SNS es una gran Pero el aumento de salario no fue suficiente para
integración vertical de las funciones de tranquilizar a la clase médica, como lo ilustra una
financiamiento y provisión de servicios de salud. carta de un médico en la revista de la orden: «así
En esta nueva organización se fundieron más de las cosas el dulce aroma socializante del Estatuto
15 instituciones del sector público dispersas, más Médico Funcionario embriagó mi espíritu –como el
los hospitales de la Beneficencia, organismo de tantos otros incautos– y orientó mi ánimo hacia
privado subsidiado que manejaba casi toda la nuevas formas de atención… La combinación con
infraestructura disponible a la fecha. papá fisco era tentadora y abandoné el trabajo,
aparentemente incierto de la calle…».∗
Los médicos de la época, que ejercían
mayoritariamente la medicina liberal, organizados 1960 a 1973: consolidaciÛn del SNS
en una poderosa Asociación Médica, vieron que la
medicina social les amenazaba con reducir sus El SNS tuvo su apogeo en las décadas de los
ingresos y públicamente decían: «Empleados y sesenta y setenta, generando amplia cobertura,
obreros creen que el médico disfruta y aprovecha tanto de atención primaria como hospitalaria,
de un régimen que ellos tienen por derecho propio, desarrollo de programas verticales centrados en el
olvidándose que antes de que aceptáramos el binomio madre-hijo y en la prevención y tratamiento
sacrificio de nuestra profesión liberal para de enfermedades infecto contagiosas. Desde otro
funcionarizarnos, ellos pagaban costosamente su ángulo tuvo un claro desarrollo burocrático y
situación de enfermos o imploraban una caridad centralista, y terminó siendo fuertemente cooptado
vergonzante para obtener salud y vida... No cabe a por el mismo gremio médico que en un principio
nuestro juicio otro camino que colocarnos también ofreció resistencia a su creación.5
egoístamente en un lugar clasista y defender
nuestros fueros, aun a trueque de que se pierda un Ya establecido el SNS nacen los programas de
caro progreso y un ideal que terminará por matarnos control de desnutrición, diarrea infantil, de
de hambre y amarguras. Si los poderes públicos, si vacunaciones ampliadas, de control y atención
las autoridades médicas, si los consejeros profanos profesional del embarazo y parto, de fertilidad y
y los propios beneficiados con nuestra obra no otros. La estrategia de acción cerca de la
quieren aceptar que los médicos son hombres comunidad, expansión hacia los sectores rurales y
dignos, seleccionados por el estudio y trabajadores de provincias, se realiza en los establecimientos
con derecho a la vida, lancemos nuestro reto y comunales de atención primaria y hospitales
empujemos nuestras armas para defendernos».ϑ rurales.ζ El reflejo de todo este esfuerzo en los
indicadores epidemiológicos recién comienza a
Poco después, en 1948, se aprobaba la ley que expresarse hacia fines de los años 60 y comienzos
daba estatuto de corporación de derecho público de los 70. Tan fuerte fue esta relación que ni las
al gremio, mediante la creación del Colegio crisis económicas de la primera mitad de los años
Médico. Pero, esta concesión no era suficiente 70 (72-76) ni la de inicios de los 80, logran alterar la
para el Colegio Médico, el cual negoció mejoría progresiva de indicadores de salud básica.
exitosamente un Estatuto del Médico Funcionario
–que se conocería popularmente como el «estatuto
del médico millonario»–, mediante el cual se
aseguraba a los profesionales, por ley de la ∗
Vida Médica 1952; 10(1).
ζ
Es destacable que se utilizara la «estrategia de la
ϑ
Boletín de la Asociación Médica de Chile (AMECH), atención primaria», tan ampliamente a años de que
marzo, 1947. dicha política fuera ratificada en Alma Ata.

43
El crecimiento del SNS y su expansión a todo el de los accidentes del trabajo y las enfermedades
país, lo lleva a ser prácticamente un monopolio profesionales y la red nacional de clínicas para
de atención médica, con todos los defectos y atender la recuperación y la rehabilitación, y (iv)
virtudes que ello implica. Por una parte, sus actualización del Código Sanitario, que puso al día
reconocidos logros en formular e implementar una el marco regulatorio sanitario.
política pública de salud coherente y consistente.
Por otra parte, el gigantismo, la burocratización, Lo que hizo que se produjera finalmente la
el centralismo y la pérdida de la mística inicial. Así aceptación del nuevo modelo por parte de los
mismo, al enfrentarse con una población cada vez médicos, fue el poder y control que empezó a
más exigente y educada, se desarrolla una cultura ejercer la clase médica a través del SNS y a que
organizacional en la cual se tiende a una especie pudo seguir realizando en paralelo el ejercicio
de despotismo ilustrado de la clase médica frente liberal. Lo que se percibió amenazado durante el
a los pacientes, a los cuales se les entrega poca gobierno de la Unidad Popular (1970-1973), ya que
información y se les dan pocas posibilidades de por una parte el proyecto implicaba la participación
ser considerados. Ambos fenómenos generan una popular en los establecimientos públicos –con la
creciente insatisfacción tanto en usuarios como consiguiente amenaza de disminución de poder
prestadores, los cuales expresan su crítica a través por parte de los médicos– y la fusión del servicio
de diversos medios. Los éxitos epidemiológicos médico de empleados (que atendía a la clase
dejan de ser apreciados por la población y ésta se media en las consultas privadas de los médicos)
concentra sólo en el acceso y calidad de la con el SNS. La oposición del gremio médico al
atención médica. Con esto se llega a la programa y gobierno de Allende se explica
medicalización de la sociedad y de la salud, claramente en las palabras de uno de sus
fenómeno por lo demás característico de la cultura dirigentes: «Las atenciones en Santiago (por el
occidental del siglo XX. servicio médico de empleados) significaron un
ingreso para los médicos de Eº 91 millones. ¿Por
De 1968 a 1970 se desarrollan los siguientes qué señalo el ingreso de los médicos? Por que
procesos: (i) Servicio Médico Nacional de esto (el servicio único propuesto por Allende)
Empleados, SERMENA. Los empleados son así significaría restarles estos ingresos…».ƒ
incorporados a la medicina social, ya que ellos
quedaron fuera de la medicina curativa al momento Los cambios en los aÒos ochenta:
de la creación del SNS en 1952. El SERMENA descentralizaciÛn y privatizaciÛn (1973-1989)
que hasta esa fecha era sólo administrador de la
ley de medicina preventiva, creó el Fondo de El período del régimen militar, el cual se caracteriza
Medicina de Libre Elección, base de la libre por una adopción de políticas neoliberales
elección actual del Fondo Nacional de Salud – tempranas en lo económico y de progresiva
FONASA–, como un asegurador y financista de la desestatización en lo gubernativo, deja la salud
atención de medicina curativa; (ii) creación del para una segunda fase. A comienzos de los años
Formulario Nacional de Medicamentos (FN). Este ochenta, la dictadura desarrolló un proceso
paquete básico de medicamentos puso a destinado a refundar las bases de la estructura
disposición de los usuarios un conjunto de política y económica del país. Para ello modificó
medicamentos genéricos, tanto en los la Constitución (1980) e inició una serie de
establecimientos públicos como en las farmacias «modernizaciones» de la economía y del Estado.
privadas. Estas últimas, en el caso de no disponer Entre éstas, se cuenta la reforma al sistema
de los productos del FN, debían vender los previsional y a la salud. Se terminó con los colegios
productos de marca al precio de los genéricos; profesionales de colegiatura obligatoria, se
(iii) promulgación y puesta en práctica de la Ley
de Accidentes del Trabajo y Enfermedades ƒ
Acuña R. Vicepresidente Colegio Médico de Chile,
Profesionales. Al amparo de esta ley se crearon Acta del SERMENA, sesión de enero de 1972; citado
las mutualidades responsables de la prevención en: Revista Mensaje 216, enero-febrero, 1973.

44
municipalizó la atención primaria, se descentralizó de 1981, a sustituir progresivamente el sistema
el SNS en Servicios de Salud territoriales y se público de salud. Los médicos reaccionaron
organizó un mercado de la salud privada, mediado divididos, unos a favor, que quisieron crear
por las llamadas Instituciones de Salud Previsional ISAPRES propias, otros muy opuestos.8
–ISAPRES– creadas por ley con una serie de
disposiciones que apuntaban a darles viabilidad La reforma a la salud chilena implantada en los
financiera, cotización fija y obligatoria, restricciones primeros años de los ochenta,9 ha recibido mucha
al uso: carencias, preexistencias y exclusiones; y atención de académicos y formuladores de
subsidios del Estado.6 políticas. Aunque el hecho de que tomó lugar bajo
un régimen militar hace que ésta sea una
Las principales críticas a estas reformas fueron que, excepción en la Región, el proceso de la reforma
al suprimir la Dirección General del SNS, cuyo titular chilena ha sido emulado de un grado u otro, tanto
tenía autonomía y propiedad en el cargo, ya que en sus procesos, como en sus contenidos. La
era nombrado con acuerdo del Senado en tiempos discusión de la efectividad y lo apropiado de
democráticos, se recreó este poder en el gabinete replicar las estrategias utilizadas por su equipo de
del Ministerio de Salud, concretamente en la reformadores en otros países con sistemas
Subsecretaría. La concentración del poder central políticos más abiertos, no tiene una conclusión
en la Subsecretaría de Salud estableció un núcleo definitiva. Sin embargo, estas estrategias
de poder y de conflictos que han hecho compleja continúan teniendo influencia en los formuladores
su tarea. Por otra parte, los nuevos Servicios de de políticas en Latinoamérica y otros lugares, a
Salud, 26 en total en las regiones, no contaban ni pesar de que actualmente el gobierno de Chile está
con gente preparada ni con recursos necesarios impulsando fuertes modificaciones al sistema
para ejercer esta autonomía recién adquirida. creado durante la dictadura militar, lo que será
analizado más adelante.
En cuanto a la municipalización, las críticas fueron
creciendo a medida que este proceso se instalaba Las metas principales de los reformadores, por
en mayor número de comunas. Estas apuntaban a medio de la implantación de un sistema de planes
la atomización, descoordinación del sistema, se le de salud privados en Chile fueron: (i) liberar la
imputaba ser la creación de un sistema de atención capacidad en establecimientos públicos a través
primaria de segunda clase, con pagos insuficientes de cambios de la demanda hacia el sector privado,
al personal, pérdida de niveles técnicos y, induciendo una expansión de la infraestructura y
fundamentalmente, la aplicación uniforme de un servicios médicos privados de salud, (ii) concentrar
mecanismo de descentralización en lugares muy los esfuerzos del Estado en la población de bajos
diversos en tamaño, recursos, población, ingresos, y (iii) incrementar la libertad de escoger,
capacidades de gestión etcétera. En lo positivo, y crear un subsidio a la demanda a largo plazo,
todos los actores estimaron que una mayor que permitiera la selección entre un mayor número
participación local es indispensable para escuchar de opciones de servicios de salud.
a las personas y resolver sus necesidades más
sentidas, dando paso a la creatividad, sin perder la Los reformadores lograron exitosamente algunas
universalidad ni la efectividad.7 de estas metas, pero definitivamente no todas. La
implantación de planes privados de seguros,
La Privatización fue, contrariamente a lo anterior, conocidos como ISAPRES (Instituciones de Salud
legalizada en una ley miscelánea, con muy poca Previsionales) amplió significativamente la
discusión previa y con un cuerpo médico que infraestructura privada en la nación. La demanda
reaccionó de una manera más bien confusa frente para los servicios proporcionados por estas
a la aparición de los seguros privados competitivos instalaciones y profesionales en la práctica
de salud, llamados ISAPRE. Estas instituciones privada, también incrementó sustancialmente.
de seguro, creadas poco después de las AFP, También, parece ser que los reformadores lograron
estaban destinadas según el DFL No. 3 de mayo destinar una mayor proporción de los recursos

45
fiscales a la población de bajos ingresos. Pero parcialmente lograda, debido a la fuerte asimetría
debe aclararse que la inversión global en salud, de información y a la casi nula regulación con que
en lo referente al gasto público en relación con el comenzó a operar ese nuevo mercado.
producto interno bruto, bajó ostensiblemente en
las casi dos décadas de gobierno militar. Afiliados que tenían suficientes recursos para
pagar las primas cobradas por ISAPRES tienen
Aunque los reformadores lograron avances hacia muchas alternativas para escoger su proveedor, y
la meta de crear un subsidio a la demanda, esta la industria de la salud no estaba muy concentrada
parte de la reforma nunca se pudo completar. Un al inicio de la ISAPRES. Entonces, existió una
subsidio a la demanda –2% para quienes se competencia real en ISAPRE sólo para grupos
incorporan a las ISAPRES– fue creado para jóvenes y de edad media, de altos ingresos. Sin
complementar la contribución obligatoria de 7%, embargo, individuos mayores de 60 años de edad
pero el uso de este subsidio para el propósito casi no tienen acceso al sistema privado, e
propuesto tuvo varios problemas que fueron individuos con enfermedades catastróficas o
reconocidos por todos los sectores del espectro crónicas tienen pocas opciones de quedarse en
político, y este aspecto de la reforma no tuvo el sistema o de cambiar de una institución a otra.
legitimidad entre los actores, tanto es así, que La selección adversa de riesgo funcionó muy bien,
dicho subsidio fue legalmente abolido en 1999. obligándose al FONASA a actuar en la práctica
Finalmente, el intento de crear el subsidio a la como reaseguro. Finalmente, la información
demanda, que hubiera creado ISAPRES disponible para una decisión informada del
subsidiadas para aquellos sin poder adquisitivo, consumidor de planes de salud es deficiente.
se detuvo completamente.
Las ISAPRES actualmente tienen cobertura de
Además, el sistema ISAPRE atrajo principalmente 20% de la población. La inscripción lograda –qué
a personas de altos ingresos, quienes entonces llegó en su mejor momento a casi un tercio de la
dejaron de contribuir al sistema público, y los fondos población– superó todas las expectativas iniciales.
adicionales para cubrir esta pérdida no fueron Sin embargo, la expansión en el futuro con el
asignados a instalaciones públicas. Entonces, la propósito de incluir a toda la población bajo un
creación de este sistema privado pudo contribuir a esquema similar, necesitaría: uno, la implantación
agravar el déficit operacional que el sistema tuvo del subsidio a la demanda prevista que iba a
en la crisis económica de los años ochenta. Desde sustituir a la provisión pública de servicios de salud
1988, con la crisis económica bajo control, los datos o dos, esfuerzos mayores de reducir las cuotas
demuestran que la reforma podría haber liberado del sistema ISAPRE, reduciendo sus costos
capacidad y recursos operacionales para los promedios actuariales. Lo primero no sucedió, ya
beneficiarios legales del sistema público, si el gasto que el actual gobierno se encuentra efectuando
en el sistema público de salud se hubiera mantenido una reforma sanitaria (que se expondrá en detalle
a niveles constantes de 1981, lo que claramente no más adelante) que no prevé subsidio a los seguros
sucedió. Por lo tanto, los recursos que migraron al privados, sino más bien la obligación de otorgar
sistema ISAPRE durante los años ochenta debieron un paquete obligatorio de servicios a prima
ser compensados en los noventa con incrementos nivelada, sin diferenciar por sexo o edad. Lo
significativos en el financiamiento de fuentes segundo tampoco sucedió, ya que las ISAPRES,
fiscales. por una parte, mantuvieron costos de
administración muy altos (llegaron a 20%) y
Probablemente la meta más importante de los vivieron un espiral permanente de alza de los
reformadores fue la de permitir que los costos de sus planes (por aumento de la demanda
beneficiarios escojan entre una variedad de planes por prestaciones y por falta de control de los
de salud, y así introducir la competencia como prestadores) que se debió traducir en aumento del
medida para mejorar la calidad y eficiencia en la costo para un mismo plan o disminución de
provisión de servicios de salud. Esta meta fue muy beneficios a un mismo precio. Permanentemente

46
se mantuvieron los incentivos al descreme y Por su lado, los militares sí utilizaron los canales
selección adversa de riesgo que llegó hasta el institucionales disponibles para que pudieran
límite de la creación de los «planes sin útero» (a expresar sus posiciones a las altas esferas del
una mujer en edad fértil se le ofrecía un mejor plan régimen. También, aunque en pequeña escala,
sólo bajo la condición de firmar un contrato que algunos miembros de las fuerzas armadas que
dejaba fuera la atención del parto). estaban en contra de las reformas tecnócratas,
establecieron alianzas con grupos de la sociedad,
El estudio de cualquier aspecto de los cambios quienes, aunque estando a favor del régimen, no
políticos, económicos y sociales que sucedieron estaban muy dispuestos a dar su apoyo a los
durante el periodo 1970 a 1980 en Chile tiene que cambios de políticas propuestos.
resaltar el contexto institucional dentro del cual
estas reformas fueron formuladas e implantadas. La mayoría de los actores relacionados con el sector
salud, y probablemente la población entera, estaban
Existe amplio acuerdo sobre que un factor de acuerdo sobre la necesidad de alguna reforma.
fundamental en el éxito de estas grandes reformas La noción sobre que el sector salud estaba en caos
de ese período fue el hecho de que Chile estuvo (lo que fue impulsado por la oposición política al
gobernado por un régimen militar que se pudo gobierno de Allende, fundamentalmente por el
presentar como un actor cohesivo. Sin embargo, Colegio Médico) fue un supuesto ampliamente
el hecho de que el régimen desmanteló pensado en el momento de la formulación de las
drásticamente las opiniones en contra que reformas, y así facilitó el ímpetu original para el
provenían de la sociedad e impuso su agenda cambio. Sin embargo, este consenso sobre la
social (a través de un aparato represivo de Estado necesidad de cambio no se extendía a las
altamente efectivo), encubre un proceso muy cuestiones de definición de los problemas a
dinámico, y a veces muy trabajado, de formulación enfrentar, los medios para solucionarlos y la rapidez
de políticas que se desarrolló en el proceso de la con la que la reforma debía proceder.
persecución de su agenda de la reforma.
El sector salud en Chile fue sujeto a una reforma
Aunque la representación de la sociedad fue limitada completa durante los últimos años setenta y los
a una participación errática de aquellos grupos en primeros años ochenta. Entre las iniciativas de
simpatía con el régimen, esto no detuvo la reforma estaba la creación de organizaciones
competencia de facciones internas dentro del régimen privadas llamadas ISAPRE, a las que le fue
de grupos con intereses opuestos, referentes al permitido captar contribuciones obligatorias para la
contenido y a la rapidez de las reformas. cobertura de salud. La reforma, efectuada en 1981,
le dio a trabajadores y jubilados la opción de
Uno de los factores que contribuyó a esta suscribirse a cualquier ISAPRE o de mantenerse
apariencia de la falta de acuerdo en el gobierno en el sector público a través del FONASA.
fue que la mayoría de la resistencia al contenido y
la rapidez de las reformas, provenía de algunas Por parte del equipo económico de la dictadura existía
ramas de las fuerzas armadas. Las líneas de una suerte de «ilusión» de que la irrupción del mercado
comando y control de los militares, al igual que en la salud, pondría punto final a todas las dificultades
las lealtades a la obediencia jerárquica de sus del sector público, debido a que la competencia y la
miembros, hicieron que no opinaran en contra en mayor eficiencia, resolverían por sí solas los problemas
foros públicos. Sin embargo, al tomar posesión, el de salud observados por la población.
general Pinochet instaló los mecanismos formales
por los cuales las diferentes facciones de las La intención era que las ISAPRES generaran
fuerzas armadas podían expresar sus puntos de paulatinamente un escenario de sustitución del
vista y participar en el proceso de formulación de sector público en el financiamiento y provisión de
políticas, y así garantizar los medios por los cuales servicios de salud. Inicialmente, tuvieron el mandato
él podía acceder a su base de apoyo. de servicios preventivos mínimos y pagos de

47
incapacidad por enfermedad. En la práctica sólo fortalecido por la ratificación, aunque espuria (sin
ofrecieron paquetes curativos que podían ser registros electorales y un fuerte temor a disentir
establecidos por medio de contratos individuales entre de la población) de la nueva Constitución, lo que
las partes, a primas basadas en el riego individual de formalizó el uso de poder, tal y como fue definido
cada usuario del sistema. La creación de las ISAPRES por los militares. La recuperación económica
fue el primer paso en una agenda completa, que también había traído cierto grado de estabilidad
eventualmente tendría el efecto de transformar al sector en el presupuesto público, abriendo la posibilidad
salud en un sistema que dependería más del mercado de experimentación con las políticas públicas.
que del Estado para la administración financiera y la
provisión de servicios de salud. Por el otro lado y también contribuyendo a la
capacidad del régimen de crear cambios en las
Aquellos grupos con poder adquisitivo recibieron políticas, el potencial para la movilización política
la opción de suscribirse en una ISAPRE, estando de grupos interesados e importantes, y segmentos
en estudio la idea de generar subsidios a grupos enteros de la sociedad, había sido limitado
de bajo ingreso para que pudieran suscribirse a drásticamente. Dentro del sector salud, tal fue el
éstas instituciones. Esto último no se concretó, caso del Colegio Médico, otras asociaciones de
disponiéndose exclusivamente el subsidio de 2% proveedores, y todos los sindicatos, los cuales
anteriormente señalado. habían sido limitados severamente en sus
actividades, si no detenidos completamente.
La reforma de la seguridad social que fue
ejecutada antes de la reforma en salud, estableció Los dirigentes médicos inicialmente apoyaron el
un precedente como la primera experiencia en golpe militar, ya que se oponían tenazmente al
Chile con la entrega de beneficios sociales por gobierno de la Unidad Popular, tal como se
medio de mecanismos privados. Estableció que señalara anteriormente. Los atropellos a los
las contribuciones obligatorias eran propiedad del derechos humanos hicieron surgir nuevos
empleado, y por lo tanto, como fue el caso en el dirigentes, los cuales se opusieron, sin éxito dadas
sistema de seguridad social reformado, el las circunstancias de represión, a las nuevas
empleado tenía la libertad de escoger la entidad políticas del gobierno militar, cumpliendo así el sino
que manejaría sus fondos de salud. de la orden médica en Chile de haber estado
siempre en oposición a los cambios en salud,
La creación de instituciones privadas con fines de fueran cuales fueran dichos cambios.
lucro diseñadas para manejar fondos de pensión
en un mercado competitivo, estableció un Finalmente, dentro del Estado mismo, las
precedente importante para el sistema privado de facciones militares que favorecían un rol ampliado
seguros que se iba crear. Se esperaba que la para el Estado en el sector salud, y que habían
competencia entre las instituciones resultara en presentado su caso a las instancias formales,
eficiencia y beneficios para los suscriptores. La habían perdido su última batalla en contra del
reforma de la seguridad social también separó las cambio porque no pudieron entregar mejores
contribuciones para servicios de salud de los de resultados con el Sistema Nacional de Salud (SNS)
pensiones y otros beneficios, estableciendo así el cuando habían sido los encargados.
precedente para la creación de las ISAPRES.
Una vez dictado el decreto ley, la creación y
Entre los factores que contribuyeron a la inclusión lanzamiento de las ISAPRES dependía
de la reforma en salud en la agenda pública, el principalmente de los cambios de reglamentos. El
que sobresale es el alto apoyo político en los involucramiento de la burocracia fue mínimo, limitada
comienzos de los años ochenta (lo que terminaría a la inscripción de organizaciones nuevas, y en hacer
dramáticamente en 1982) que derivaba de un cumplir el mandato de una precaria entidad
desempeño positivo económico, lo que trajo cierta regulatoria que dio pre-eminencia a mecanismos del
legitimidad al gobierno en el poder. Esto fue mercado para el control del nuevo sistema.

48
Esto significó que la implantación de las políticas de cuasi-mercado, para que toda la población
no dependía de la cooperación burocrática, sino en pudiera ingresar a las ISAPRES, donde el Estado
la respuesta del mercado a los nuevos actores. Fue iba funcionar como la fuente única de
del mercado, y no de la resistencia organizada, de financiamiento, presentaron retos que no fueron
donde surgieron los obstáculos más importantes resueltos en el nivel de detalle que se requería
para la consolidación de la reforma. La crisis para su implantación.
económica vivida en los años ochenta creó
dificultades para el arranque de las ISAPRES, y Lo mismo podría argumentarse para la iniciativa
obligó a que el Estado interviniera, con apoyo de de privatizar los hospitales públicos. Proyectos
última hora y cambios en los reglamentos, para piloto fueron probados en ambas áreas de
garantizar su sobrevivencia y maduración eventual. políticas, y fracasaron. Además, la privatización
de hospitales se mantuvo controversial en términos
Mientras que el mercado de las ISAPRES políticos, requiriendo altos niveles de capital
eventualmente se expandió mas allá de sus metas político para su implantación.
iniciales y se consolidó en una industria importante,
los ejecutores de políticas no pudieron completar Los reformadores escogieron la opción de
la reforma del sistema de salud en su totalidad, enfocarse en la consolidación de las ISAPRES,
como habían previsto inicialmente, por medio de como ejemplo no solamente para otros aspectos
la ampliación de las ISAPRES a grupos de bajos del sector salud, sino también para la entrega de
ingresos y de la privatización de los hospitales otros servicios sociales, por ejemplo, experimentos
públicos. La implantación de esta segunda fase efectuados en el sector educativo. Se había
habría resultado en que la población entera estaría esperado tener mayor eficiencia en la entrega de
bajo el nuevo esquema con muy pocas servicios por el sector privado bajo reglas del
excepciones, y un sistema de salud nuevo habría mercado, y que esto eventualmente iba a causar
sustituido al antiguo. un movimiento hacia este mecanismo para la
entrega de servicios a todos los segmentos
Los intentos de los ejecutores de políticas de económicos de la población.
completar la reforma por medio de la creación de
subsidios a la población de bajos recursos para La implantación exitosa de las ISAPRES fue, de
que ingresaran a las ISAPRES, y la privatización por sí, considerada como parte de la estrategia de
de los hospitales públicos, falló a causa de factores presentar otras opciones para la entrega de
de contenido de las políticas, decisiones de los servicios al público. Desde este punto de vista, la
reformadores sobre las estrategias y el contexto complejidad y desempeño no predecible de
político en que estos esfuerzos se realizaron. Los ISAPRES para sectores de menores recursos se
reformadores decidieron postergar la implantación volvió un elemento demasiado riesgoso para
de esta segunda fase de la reforma en varias continuar. Poco espacio se dejó para
ocasiones. Esta tardanza fue en parte la experimentación con pruebas y errores. Cuando la
consecuencia de la baja prioridad dada a la iniciativa de ISAPRES subsidiadas para personas
incorporación de grupos de bajos ingresos al con menos recursos fue finalmente presentada a
nuevo sistema. niveles decisorios, el contexto político económico
había cambiado dramáticamente, comparado con
Dada la resistencia que los reformadores el período inicial de implantación de las ISAPRES.
encontraron en el sector salud desde su inicio, se
vio claramente que el sistema antiguo de salud Contrario a lo que fue en los primeros años
pública no sería transformado significativamente ochenta, la agenda pública de 1988 fue enfocada
y, por lo tanto, podría amortiguar la resistencia de totalmente en un asunto crucial: un plebiscito sobre
estos grupos. También, el nivel de complejidad el tipo de régimen para la nación de Chile. No
necesitado para generar un contexto de solamente Pinochet había perdido la mayor parte
privatización de la salud e instalar mecanismos de su capital político, sino que los líderes del

49
régimen y el equipo económico estaban llevando al irrestricta a los medios de comunicación. Por lo
país hacia cambios estructurales a largo plazo para tanto, los reformadores buscaron y construyeron
asegurar su consolidación a pesar de la transición vínculos con aquellos grupos en la sociedad que
democrática. El equipo tecnocrático se concentró compartían su ideología o podrían beneficiarse de
en asegurar que el modelo económico que habían los resultados de la reforma (ejemplos los grupos
instalado no se cambiara significativamente. nuevos de negocios que se beneficiarían de la
Reglamentos para este fin fueron ratificados a última liberación económica y desregulación),
hora para el mercado de las ISAPRES. estableciendo redes del Estado-sociedad que les
ayudaron a contrarrestar la resistencia a cambios
Las dificultades políticas presentadas en este derivados de redes similares que representaban la
contexto forzaron la salida de cuestiones como posición del status quo (ejemplo, médicos).
subsidios para ingreso de población con menos
recursos a las ISAPRES, y privatizaciones de Durante el proceso de la reforma en salud y la
hospitales de la agenda de la reforma. También, creación de las ISAPRES, el equipo reformador
miembros del equipo económico que habían sido utilizó una serie de estrategias dirigidas a mejorar
exitosos en recoger apoyo para varias iniciativas la factibilidad política de su agenda de políticas.
de la reforma, ya no estaban en el gobierno en Entre ellas, una obcecación deliberada con relación
ese momento. Esto limitó severamente la habilidad a los cambios de política propuestos para evitar
del equipo económico de promover su agenda cualquier resistencia en puntos clave que pudieran
política dentro del Estado. ejercer veto, tales como las Comisiones Legislativas.
La oposición fue dividida con el uso selectivo de
Durante el régimen militar, un grupo pequeño de concesiones de políticas que afectaban intereses
economistas altamente preparados se unió al individuales, y medidas compensatorias para grupos
gobierno en posiciones altas, con una agenda de interés poderosos con el potencial de detener la
completa de las reformas dirigidas hacia la reforma –tales como las fuerzas armadas–. Fue así
transformación, tanto del Estado como de la como la institucionalidad militar sanitaria no sólo no
economía, bajo las premisas de una ideología se tocó en lo más mínimo, sino que se favoreció la
neoliberal. Se puede argumentar que la creación inversión en infraestructura y equipamiento de las
y uso de este equipo por el régimen militar fue instalaciones hospitalarias militares.
una estrategia de por sí. Facilitó la formulación de
la reforma, legislación e implantación al margen También, durante el proceso de la reforma, el
de la negociación política interna y, en forma equipo hizo un esfuerzo sistemático de educar e
limitada, externo, entre las facciones militares y indoctrinar individuos decisorios de la elite sobre
los grupos de interés afectados por los cambios de las premisas de sus cambios propuestos y las
política. Al llegar, los economistas se constituyeron ideologías detrás del modelo que se estaba
como un equipo cerrado que compartía la misma siguiendo. Esta estrategia también estaba dirigida
ideología y agenda de políticas. hacia grupos del público informado en la sociedad
por medio de la diseminación de sus ideas y
Aunque las características del contexto de la motivaciones vía los medios de comunicación
economía política del régimen militar casi eliminaron masivos simpatizantes y círculos comerciales.
toda participación social a favor o en contra de los
cambios de política, facciones a favor o en contra Siguiendo sus preceptos ideológicos –libertad de
de reformas dentro del gobierno funcionaron para elección, decisiones apolíticas, un Estado residual,
lograr el apoyo de los pocos grupos que todavía entre otros– el equipo de cambio creía que era posible
podían ejercer algún grado de influencia, o por lo aplicar el modelo y las experiencias de la reforma del
menos, manifestar su apoyo a una posición u otra. sistema de pensiones al sector salud. Tuvo éxito, pero
Esto se hizo siempre dentro de los limites sólo parcialmente. Aunque la implantación de la
drásticamente establecidos por el régimen militar, primera parte de la reforma de las ISAPRES fue
en el contexto de la represión política y la censura completada exitosamente para los intereses de los

50
reformadores, la segunda fase, que proponía mediante aumentos sustantivos del gasto público
implementar un sistema competitivo de seguros de en salud, cuya eficiencia se discute
salud con cobertura universal, fue repentinamente acaloradamente; se ha intentado algunas reformas
detenida. Varios factores pueden ser considerados, de gestión del mismo sector, y se ha buscado
entre otros, el hecho que había restricciones técnicas, regular, aún insuficientemente, el campo de acción
fiscales y políticas, porque Chile se encontraba en del sector privado.
un período de restricción económica y el capital
político del régimen militar se estaba desgastando A inicios de los años noventa, el Ministro de la
rápidamente. Pero también, los miembros del equipo época, Jorge Jiménez de la Jara, colocó gran
de ISAPRE no tenían las habilidades de negociación énfasis en la recuperación de la infraestructura,
de aquellos que habían liderado la reforma del tecnología y recurso humano del sector público,
sistema de pensiones –sus negociadores habían que se había ido deteriorando fuertemente en la
abandonado el gobierno inmediatamente después década de los ochenta. Durante la dictadura militar
de que la legislación inicial de ISAPRE fue ratificada– confluyeron, por una parte, los cambios
y sus esfuerzos fueron tardíos. estructurales en salud junto a la fuerte crisis
económica de la época, que se tradujo en una
El equipo que impulsó los cambios en salud disminución del gasto público en salud. A principios
durante el gobierno militar falló en sus intentos de de los años setenta se invertía 3 puntos del PIB y,
eliminar los intereses especiales del sector, como a fines de los años ochenta, el gasto público era
lo habían previsto en su agenda de reforma. A de 1.9 del PIB. Esto se tradujo en congelación de
pesar de los cambios institucionales introducidos los salarios, mucho recurso humano capacitado
por el equipo, el Colegio Médico recupera su poder emigró al emergente sector privado, y en una fuerte
y continúa siendo un actor de mucha influencia disminución de los presupuestos sectoriales en
hasta el presente. También, en contra de las inversión. Encontrándose el primer gobierno
orientaciones ideológicas, las reformas en salud democrático con hospitales sin ambulancias, sin
que se promovían crean otros intereses especiales calderas, con quirófanos no operativos por falta
que han desarrollado mucho poder con el paso de instrumental, etcétera.
del tiempo, incluyendo las clínicas privadas y,
notablemente, las ISAPRES mismas. Junto al énfasis ya señalado en inversión, se
iniciaron mejoras en las condiciones salariales de
Las estrategias utilizadas por el equipo de reforma los trabajadores de la salud y en la generación de
y la creación del equipo mismo como una estrategia polos de desarrollo en asistencia de alta
política, influenciarían la formulación de políticas en complejidad, que permitieran encarar de forma
las administraciones subsecuentes en Chile y en adecuada los nuevos problemas de salud
otros países de la Región Latinoamericana. emergentes en la población chilena.

El resultado final del proceso de los años ochenta Aquella época fue testigo de una importante mejora
fue dejar un sistema «dual» –de ninguna manera en la infraestructura y equipamiento, tanto de la
mixto como muchas veces se ha señalado– en el atención primaria, secundaria y terciaria. Con
que coexisten –sin cooperar en objetivos cooperación internacional (que llegó principalmente
comunes– dos sectores con lógicas, objetivos y de países europeos como ayuda solidaria para la
reglas del juego totalmente diferentes. reconstrucción democrática del país), créditos
internacionales y, fundamentalmente, inversión
Los cambios en los aÒos noventa: nacional, se desarrollo un programa de
fortalecimiento del sistema p­blico y sentar las infraestructura que incluyó un cambio del modelo
bases para una reforma del sistema de atención, incorporando un nuevo actor
intermedio entre los consultorios de atención
En el período de la Concertación, a partir de 1990,10 primaria (administrado por los municipios desde los
se ha privilegiado un refuerzo del sector público años ochenta) y los hospitales: los centros de

51
referencia en salud –CRS– y los centros siendo del total agrado de ninguna de las partes,
diagnósticos y terapéuticos –CDT–, al menos lograba avances valorados por unos y
establecimientos ambulatorios que se construyeron otros con relación a que al menos parte del salario
a lo largo del país como forma de acercar la atención sería variable, constituyendo incentivos al
al hábitat de las personas y mejorar la capacidad desempeño.
resolutiva del sistema fuera de los centros de
internación. Desafortunadamente, dicha negociación no se
aprovecho para contextualizarla en un proceso
Todo ese esfuerzo se concentró en dar soporte a más global de cambio en el sector salud.
la estrategia de recuperación del sector público y Idealmente se podría haber aprovechado dicho
sentar las bases de una futura reforma sectorial, aumento salarial para haber obtenido acuerdos
destacando el programa con el Banco Mundial sobre cambios que fueran más allá de los
denominado Health Sector Reform Proyect. Para meramente relacionados con el ámbito laboral
el desarrollo de estos proyectos se utilizó una médico, pero lamentablemente aún no estaban
estrategia similar a la del gobierno militar, por dadas las condiciones políticas para haber
medio de la creación de un equipo de cambio de aprovechado ese momento en un escenario más
profesionales altamente calificados, con amplio de reformas.
atribuciones de poder sobrepasar la mayoría de
barreras burocráticas en el sector. Se pretendía El marco regulatorio de las ISAPRES, como ya se
que este grupo podría implantar eficientemente los ha señalado, era muy insuficiente, intentándose
proyectos y, además, cooperar a la conducción aumentar desde principios de los años noventa
de reformas del sector. La magnitud de los las competencias regulatorias de la recientemente
proyectos, el hacerse cargo de las múltiples tareas creada Superintendencia de ISAPRES. Los
del ejecutivo luego de diecisiete años fuera de proyectos de ley enviados con ese espíritu se
tareas de gobierno y la falta de una agenda encontraron con la fuerte resistencia de los grupos
definida de cambio, conspiraron en contra de que económicos que veían una amenaza al modelo
hubiera algo sostenible fuera de las tareas relativas implantado durante la dictadura militar, grupos
a los proyectos de inversión. De todas maneras, económicos que tienen fuerte manejo de los
del programa Health Sector Reform Proyect 11 medios de comunicación social y una fuerte
quedaron los gérmenes de lo que sería un rol de vinculación con los parlamentarios de oposición,
«seguro» por parte del Fondo Nacional de Salud los cuales forman parte de partidos políticos
y el inicio del debate sobre «autonomía» partidarios del gobierno militar. La necesidad de
hospitalaria. negociar con dichos sectores explica los escasos
avances en materias regulatorias en el sector
Esta época, de principios de los años noventa, tuvo ISAPRES.
un alto nivel de conflictualidad con los trabajadores
del sector, ya que éstos se habían planteado Actualmente se ha viabilizado modificar las
expectativas salariales que no fue posible ISAPRES debido a que éstas no fueron capaces
satisfacer y, por otra parte, se inició la discusión de superar por sí mismas los problemas de diseño
de una modificación substancial al estatuto con el que fueron creadas, y que se tradujeron en
funcionario del médico. La intención original era dificultades de sostenibilidad a largo plazo e
generar un cuerpo legal que permitiera gran insuficiente legitimidad social. Factores que serán
flexibilidad y competencia local en la gestión del analizados más adelante.
recurso médico. Una primera iniciativa enviada al
parlamento, y aprobada por unanimidad, debió ser Junto a la recuperación del sector público y al
retirada por la resistencia del grupo médico y falta énfasis en aumentar cobertura y resolutividad de
de voluntad política por parte del gobierno en aquel la atención primaria municipal, la década de los
momento. Finalmente, luego de siete años de noventa se caracterizó por una sostenida
negociaciones, se consensuó un proyecto que, no preocupación por mejorar la gestión hospitalaria.

52
Como en muchos de los países de la Región, los esfuerzo implicó que se aumentara en más del
hospitales concentran una altísima proporción del doble el gasto público en salud.
gasto público en salud, su nivel de productividad
es bajo y las quejas de sus usuarios guardan Este aumento del gasto público en salud, aunque
relación con dificultades de acceso (las listas de aumentó el nivel de actividad en la atención
espera) y con trato inadecuado. El modelo primaria, no lo hizo en igual proporción en la
organizacional es de comando control, altamente atención secundaria y terciaria, particularmente la
burocrático. hospitalaria. Esto último generó un fuerte debate
sobre el nivel de productividad del sistema
Un aspecto claramente positivo de aquel período hospitalario. Además del debate sobre la eficiencia
fue la decisión de invertir en la capacitación del sistema, particularmente de su nivel
gerencial de equipos directivos de los hospitales hospitalario, la opinión pública sostenidamente en
públicos. ∗ Esta iniciativa, desarrollada por un las encuestas de opinión coloca a la salud como
período de varios años, ha permitido generar una uno de los temas más relevantes a ser abordados
masa crítica de líderes sectoriales más permeables en la agenda pública, debido a una profunda
a los cambios en el sector salud, que han ayudado insatisfacción en el sector público por las
a morigerar al menos las resistencias al actual dificultades de acceso, que se traducen en listas
proceso de reforma que proviene del interior del de espera para cirugías y atención de especialidad
mismo sector. y, en el sector privado, por las deficiencias de las
ISAPRES (las que se señalarán más adelante).
La década de los noventa, junto a la mayor
inversión en infraestructura, colocó énfasis en Aumento de integración de la red: en los
iniciar el desarrollo de un nuevo modelo de principales centros urbanos del país se
atención, mejorar la eficiencia del sector público y construyeron y equiparon centros ambulatorios de
sentar las bases para una futura reforma a través alta complejidad diagnóstica y terapéutica (Centros
de las siguientes estrategias y acciones: de Referencia en Salud: CRS) como interfase entre
los centros de atención primaria y los hospitales.
Estrategias de los aÒos noventa Así mismo, adosados a los principales hospitales
del país, sus «consultorios adosados» fueron
Revertir la desinversión en el sistema público de transformados (a través de la construcción y
la década anterior para aumentar cobertura de equipamiento de nueva infraestructura) en centros
atención, lo que implicó programas de independientes de diagnóstico y tratamiento
construcción y equipamiento en atención primaria, (Centros de Diagnóstico y Tratamiento: CDT), y
en centros ambulatorios de carácter intermedio de tal manera fortalecer la ambulatorización de la
(CDT y CRS) y en la construcción de nuevos atención y facilitar la respuesta a los
hospitales y en remodelar y equipar a los antiguos requerimientos en atención de especialidad
hospitales. El aumento de infraestructura implicó presentados desde la atención primaria. La
que en diez años se construyó un tercio del total municipalización de la atención primaria había
de la infraestructura actualmente existente en contribuido a la desintegración de la red y a que
centros de atención primaria. Junto a lo anterior se desarrollara una gran diversidad entre
se hizo un esfuerzo en mejorar los salarios a los municipios (la capacidad de gestión, capacidad de
empleados de salud, tanto dependientes de los los municipios de agregar recursos, y al propio
municipios como de los hospitales. Todo este interés que el ámbito de la salud despertaba en
los alcaldes); esto obligó a un esfuerzo por parte
∗
Ejemplo de este esfuerzo fue el proyecto franco-
de los servicios de salud por mejorar la
chileno de apoyo a la gestión hospitalaria; ver Oficina coordinación y la supervisión técnica, a asociar
de Cooperación Internacional Ministerio de Salud. incrementos en las transferencias a programas, y
Cuatro años de cooperación: proyecto franco-chileno a obtener resultados específicos.
de apoyo a la gestión hospitalaria. Santiago, 1997.

53
Se desarrollaron mecanismos de pago per cápita a formaron centros de atención odontológica
la atención primaria. Se asoció a un paquete de (prevención y curación) y de salud mental
servicios –Plan de Salud Familiar– y se hizo (consultorios de Salud Mental: COSAM).
«competir» a los municipios por inscribir población.
Es así que hoy las personas eligen su centro de Como se señaló, este aumento de financiamiento
salud y según el número de personas inscritas se se hizo sumando al per cápita recursos
paga a los municipios desde el seguro público – «amarrados» a la consecución de programas y
FONASA– un per cápita. Este per cápita se ha ido metas específicas, con el objeto de mejorar la
incrementando en los últimos años pasando a ser coordinación de la red, evitar que los municipios
desde 10% del gasto público, a principios de los disminuyeran su aporte (que en promedio llega a
años noventa, a 18% actualmente. Este aumento 30%) y asegurar el cumplimiento de dichas metas
del financiamiento fue en paralelo a la cantidad de por parte de los municipios. Todo este esfuerzo
personas inscritas. En 1998 las personas inscritas realizado en la atención primaria desde los inicios
eran 6.370.486 con un per cápita de 19 dólares al de la década de los noventa, se tradujo en que
año. En 2003 el número de inscritos asciende a entre 1998 a 2003 aumentaran las atenciones
8.543.138 de chilenos –aproximadamente 83% de médicas electivas en 60%; las atenciones de
la población; el resto está en ISAPRES– y recibe urgencia realizadas en los mismos consultorios en
un per cápita de 30 dólares al año. 30%, las atenciones odontológicas de urgencia en
221% y las odontológicas recuperativas en 52%,
Aumento de cobertura: se procedió a aumentar para citar algunas cifras de aumento de actividad.
cobertura de atención a través de extensión de Este exitoso esfuerzo, ha generado consenso
horario en las tardes y los días sábados. Junto a nacional en que debe ser mantenido, y también
esto se desarrollaron servicios de atención de ha sido internacionalmente reconocido.ƒ
urgencia en los propios centros primarios (servicios
de atención primaria de urgencia: SAPUS), con Mejorar la eficiencia, la calidad y la participación
atención continuada, en todas las comunas del país. usuaria en el sistema público: se diseñaron
diversas fórmulas para incentivar productividad;
Se ha venido desarrollando la formación de el concepto era pagar contra resultados y para ello
«especialistas en atención en medicina familiar» se diseñaron mecanismos de pago asociados a
como formación de postgrado en las facultades prestaciones efectuadas y luego a resolución de
de medicina de Chile. Dicho programa daba diagnósticos. Todos estos intentos fracasaron por
formación en especialidades básicas con un no haber voluntad ni capacidad para dejar de
enfoque integral. Con la introducción paulatina de transferir los presupuestos hospitalarios de manera
estos nuevos especialistas los consultorios de distinta a los presupuestos históricos. Sólo después
atención primaria se fueron transformando en de 1995, el Fondo Nacional de Salud impulsó una
«Centros de Salud Familiar (CSF)» a lo largo de reforma financiera que se visualizó a través de un
todo el país. Estos centros son igualmente grupo de programas bajo la denominación de
administrados por los municipios, al igual que «programas especiales». En éstos se agrupaban
todos los consultorios y postas, y cuentan con programas de resolución de problemas de alto
financiamiento percapitado ligeramente superior impacto, tanto sanitario como ciudadano: resolución
al de los demás centros. Además de mejorar las de listas de espera, atenciones a adultos mayores,
competencias del recurso humano, se procedió a resolución de enfermedades complejas (cáncer,
dotar de laboratorios básicos a la mayoría de los cardiovasculares, politraumatismos, trasplantes,
centros de atención primaria y a asegurar la etcétera). Estos programas compartían los
existencia de un arsenal básico de medicamentos siguientes criterios: (i) se confeccionaba una
que incluyen tratamiento para problemas «canasta» con base en consenso de expertos, que
respiratorios, hipertensión arterial, diabetes determinaba las acciones e insumos que se
mellitus y trastornos emocionales. Además de lo
anterior, en todos los municipios del país se ƒ
Lee Jong-wook. Lancet 2003;362: 2083-2088.

54
utilizaban para resolver un problema; a esta reformas de Chile en el ámbito de los servicios de
canasta se le colocaba un precio; (ii) este precio atención, particularmente en el de las redes y de
se transfería contra resultados; (iii) estos recursos la gestión hospitalaria.
pagados contra resultados eran recursos
«frescos» para el prestador, y (v) el FONASA Se desarrollaron programas de promoción y
pagaba igual precio o arancel a privados para fomento, destacando en ello la creación a
completar número deseado de prestaciones. Este principios de los años 90 de estrategias conjuntas
último mecanismo fue tremendamente exitoso, de salud y educación y de acciones en el ámbito
altamente valorado por los usuarios y por los de los gobiernos regionales («programas de
propios prestadores, y pasando de 2% del gasto regiones saludables») y locales («municipios
hospitalario llegó a 25% hacia el año 2003. Este saludables») y, a fines de los años 90, de
proceso ∗,ζ permitió sentar las bases de los programas como «Vida–Chile» que integran
mecanismos de pago y del ajuste de la oferta que multisectorialmente acciones de deporte, salud y
posibilita el actual proceso de reforma – recreación. En cuanto a la participación ciudadana,
particularmente a través de un piloto del paquete a mediados de los años noventa se impulsó la
de servicios obligatorio: plan «Auge»– en el que creación de «Consejos de Desarrollo
está nuestro país, y que se detallará más adelante. Hospitalarios» en el ámbito de los prestadores
públicos, con el objeto de que se iniciara un
En los aspectos de eficiencia y calidad, desde creciente nivel de participación de los usuarios que
principios de los años noventa se decidió hacer posibilitara paulatinamente mayor control social.
un gran esfuerzo por generar capacidad crítica en Esta iniciativa, que tuvo diversos grados de éxito,
gestión de servicios de atención, por lo que se decayó en el tiempo por falta de objetivos precisos
desarrolló un ambicioso programa de identificación y de continuidad en la voluntad de la autoridad.
de necesidades de las redes de servicios –estudios
de redes– y de capacitación en gestión y calidad 3. An lisis del proceso de cambios en el sector
de servicios. Para ello se crearon unidades salud hasta fines de los aÒos noventa
especializadas en el Ministerio de Salud, se
identificaron brechas de oferta y se impulsó la Tal como se ha podido ver en las líneas
formación de líderes hospitalarios capaces de precedentes, al revisar nuestros hitos
innovar, y se generaron instancias de cooperación institucionales en el sector salud, nuestro país tiene
y de intercambio de experiencias. Se inició una una historia de reformas o cambios en su
reforma programática en el Ministerio de Salud que estructura que son bastante originales.ƒ Son una
posteriormente posibilitó la definición de objetivos buena mezcla de modelos copiados desde fuera,
sanitarios. ϑ Así también se inicia un lento y principalmente de Europa, con elementos propios.
paulatino cambio de cultura organizacional en el Así, nuestro país ha ido a un ritmo bastante
sistema público, tendiente a reconocer al usuario compatible con las grandes reformas sociales
como centro del quehacer, y comienza a posteriores a la revolución industrial de la segunda
desarrollarse un cambio tecnológico en la parte del siglo XIX (pobreza e higiene pública),
prestación de servicios. Este esfuerzo colaboró a del desarrollo de la seguridad social bismarckiana
sentar las bases para el actual proceso de (1924, Seguro Obrero), de las estructuras del
Estado benefactor (1952, Servicio Nacional de
Salud), de la descentralización y privatización
∗
Fondo Nacional de Salud. Una mirada a fondo a la
(1980, ISAPRES, Servicios Regionales, FONASA),
modernización del FONASA, 1999.
ζ
Fondo Nacional de Salud. FONASA: ¿una reforma en
y, últimamente, de la búsqueda de disminuir la
marcha? Santiago, 1999. segmentación y fragmentación del sistema
ϑ
División de Salud de las Personas. Ministerio de Salud. sanitario, mejorando la equidad en el acceso y los
Diseño e implementación de las prioridades de salud.
La reforma programática chilena. Santiago de Chile, ƒ
Jiménez de la Jara J. Cambios en Salud. 2001. Informe
1997. No. 57. Disponible en : www.asuntospublicos.org

55
resultados de salud, y mejorando la efectividad, médicos tienen jornadas de trabajo por la mañana
calidad y eficiencia de los prestadores de atención en hospitales públicos y en la tarde ejercen
de salud, tanto públicos como privados. liberalmente su profesión, éstos corporativamente
suelen tener un discurso fuertemente disociado.
Todos estos procesos de reforma han sido lentos Por la mañana defienden la «salud pública»,
e incrementales. Cada propuesta de ley ha resistiéndose a cualquier medida que implique la
contado con detractores y partidarios, siendo introducción de criterios de gerencia, de
normalmente los argumentos casi los mismos. disminución de la varianza en la práctica médica,
Empresarios y propietarios se han opuesto de mayor empoderamiento al usuario (más
siempre y sistemáticamente a los mayores gastos simetría en la relación usuario y equipo de salud),
y a la injerencia del Estado. Así ocurrió con la u otras que vayan en la lógica de «lograr más por
obligación de vacunar contra la viruela a fines del los recursos invertidos por la sociedad». A todas
siglo XIX, con la Ley de Madre y Niño y de Medicina estas medidas se las etiqueta de «privatización»
Preventiva, de Cruz Coke (1936-1937), con la o de «mercantilismo en la salud» y la respuesta
creación del Servicio Nacional de Salud (Ley que corporativa es una sola: más recursos,
fue discutida en el parlamento entre 1941 a 1952). expresándose que «fortalecer la salud pública» es
sinónimo de más recursos, particularmente más
Los médicos, a través de sus organizaciones, se financiamiento a la alta especialidad en la
han opuesto a casi todas las iniciativas, en introducción de más tecnología. Por la tarde, en
principio, basados en los riesgos de pérdida de cambio, el discurso va por la defensa de la
autonomía profesional y disminución de ingresos. «libertad de elegir» médico, en un contexto de
plena autonomía profesional en lo concerniente a
El Colegio Médico de Chile se opuso al SNS en 1947- la fijación de tarifas y a las decisiones diagnósticas
1948; en 1970-1972 se opuso a la creación de un y terapéuticas. Defendiendo en la práctica la mayor
Servicio Único de Salud, por la Unidad Popular; en desregulación posible del libre mercado de la
1981 se opuso a la privatización (aunque tibiamente salud, y el mantenimiento de la asimetría de
por la situación de represión imperante). En estos información en la relación médico paciente. Dicha
años el gremio médico ha cursado entre las mismas disociación ha hecho surgir la frase de «socialistas
contradicciones de defender la libre elección contra por la mañana, capitalistas por la tarde».
la salud administrada en el sector privado y de
oponerse a las medidas tendientes a una mayor Del proceso de formación de políticas y estructuras
eficiencia del sector público, modelo esencialmente de salud en Chile podemos destacar algunos
jerarquizado de comando y control. hechos importantes, anteriores a las reformas del
régimen militar, que de alguna manera reflejan un
En las argumentaciones se confunden las críticas sentido de base científico-pragmática que después
a las medidas de eficiencia pública (autonomía de de superar obstáculos encuentra un modelo
hospitales, controles de horarios), con la protección unitario, aceptado por la mayoría del país. El caso
de los usuarios y las demandas de mayores más paradigmático es el de la gestación del
recursos. Es preciso hacer notar que, salvo la Servicio Nacional de Salud.
propuesta de Servicio Unico de Salud, de la Unidad
Popular, desbancada por el golpe militar de 1973, Las estructuras públicas creadas en la década de
todas las demás reformas han sido asumidas ex los 50 aún sobreviven, con modificaciones,
post por el gremio médico, luego de una frontal producto de las políticas que han llevado a la
oposición inicial. búsqueda de menor tamaño del Estado,
privatizaciones y empeños por la eficiencia en el
El grupo médico en Chile, así como en otras partes gasto social. Después de un intento fallido en 1970-
del mundo, es esencialmente conservador 1973 de establecer un Servicio Único de Salud, el
respecto a los modelos de la práctica asistencial, gobierno militar desarrolló modificaciones
dándose la paradoja que, dado que muchos importantes, que por ser impuestas

56
autoritariamente carecieron de legitimidad política, Al existir visiones tan contrapuestas y al haber otras
siendo muy discutidas. urgencias –tal como consolidar la naciente
democracia– se decidió postergar una reforma del
Por razones sanitarias (el cambio del perfil modelo dejado por la dictadura y, como anteriormente
demográfico y epidemiológico de la población); por se señalara, nada más intentar una mejor regulación
razones financieras (la sostenibilidad, tanto del de las ISAPRES y mejorar la cobertura, eficacia,
sector público como del privado de cara a la carga eficiencia y calidad del sector público.
de enfermedad y a la observación de un espiral
de costos sostenido del gasto en salud casi del En el primer gobierno de la coalición –
doble del crecimiento de la economía en la última Concertación para la Democracia– del presidente
década); y por razones de insatisfacción Patricio Aylwin, el eje estuvo en la consolidación
ciudadana y políticas de desacuerdo con el modelo del proceso de democratización, y la agenda sobre
instaurado por el gobierno militar, ya desde fines derechos humanos copó gran parte de la agenda
de la dictadura se había generado un debate al pública. Como ya se señalara, el gran énfasis del
interior de las fuerzas políticas democráticas de primer Ministro de Salud de la recuperada
lo imperioso de cambiar dicho modelo apenas se democracia –Dr. Jorge Jiménez de la Jara– fue la
conquistara la democracia. recuperación del sistema público.

Una vez recuperada la democracia, en la coalición Luego, en el gobierno de Eduardo Frei, el eje
del nuevo gobierno conformada por estuvo en otras grandes reformas pendientes: la
democratacristianos, socialdemócratas y educación, la justicia y la infraestructura. Además
socialistas –los que otrora fueran adversarios– no de tener otros puntos programáticos de gran
se logró consenso en torno a los instrumentos para trascendencia en la agenda, durante dicho período
revertir el modelo heredado; este desacuerdo se los grupos que generaban opinión en el propio
explica por la convivencia de visiones que gobierno mantenían propuestas encontradas
planteaban la desaparición de las ISAPRES y la sobre qué hacer en el sector, tanto es así, que el
vuelta al Servicio Nacional de Salud, junto a presidente optó inicialmente por poner a una
planteamientos más de mercado, que señalaban persona fuera del sector como su Ministro –el
la necesidad de rectificar y completar lo iniciado economista Carlos Massad–; éste colocó gran
por los militares y generar un escenario de seguros énfasis en el fortalecimiento y modernización del
y prestadores en competencia donde las personas sector público de salud, lo que al comienzo se
pudieran escoger su seguro, y aquellos sin interpretó como una señal de repriorización social
recursos recibir un subsidio del Estado y con ello del sector y de voluntad política presidencial para
escoger un seguro que administrara su paquete acometer los desafíos pendientes. De hecho,
básico de prestaciones.ζ durante su gestión se consensuó la aprobación
de la ley que introdujo perfeccionamientos iniciales
Por tanto coexisten –graficando la situación– una al sistema ISAPRE, para hacia el final de su labor
visión tradicional, «burocrática y estatista y otra ministerial comenzar a abordar el diagnóstico y
neoliberal o de mercado». Las mismas que han las propuestas de mejoramientos a la seguridad
convivido en nuestro país desde comienzos de los social en salud.
años 80, sin que ambas se diferencien en la visión
biologista, mecánica de la salud, sólo En efecto, Massad estaba consciente de que la
diferenciándose en la manera de generar y asignar mayoría de los problemas de equidad y eficiencia
los recursos. que presentaban el sector público, las ISAPRES
y el sistema de salud en su conjunto, obedecían a
una raíz estructural que estaba en el centro mismo
ζ
Inostroza M. Las políticas de salud en Chile y sus de los incentivos con que funcionaba la seguridad
oportunidades de debate público. Análisis histórico entre social de salud en Chile. Si embargo, durante su
1964 y 1997. CPU, mayo, 1997. mandato se encontró con fuerte resistencia del

57
ámbito gremial y de sectores de la propia coalición Este equipo técnico, de gran importancia en el
de gobierno que veían en todo este afán riesgos actual proceso, interactuó muy cercano al
«privatizadores». No obstante lo anterior, la gestión Presidente y con su constante apoyo y supervisión
ministerial de aquel período permitió transparentar directa. Esto permitió que tempranamente el
aspectos del debate que serían cruciales para el gobierno como tal tuviera una clara opción de
actual esfuerzo de reformas. Dicha gestión cambio y la voluntad política de llevarla a cabo.
ministerial además encargó estudios sobre carga
de enfermedad, que posteriormente contribuyeron La Ministra de Salud con que se inició el gobierno
a definir objetivos sanitarios, y un estudio sobre –Dra. Michelle Bachelet– una persona muy querida
reforma de la seguridad social en salud que sentó por la opinión pública, dio rostro humano a la
las bases de la discusión sobre aspectos de la actual reforma que vendría, a través de un ambicioso
reforma de la salud tales como paquete de servicios programa de reducción de las esperas de
y gestión de los riesgos, entre otros temas. madrugada para obtención de atención en los
consultorios municipales, que tuvo un formidable
Los cambios de dicho período en el ámbito de la éxito en el breve lapso que el Presidente impusiera
reforma financiera del FONASA o de pilotos de –tres meses–, e intentó generar consenso sobre
innovación realizados en algunos hospitales, tal los contenidos de la reforma al interior del ámbito
como la realizada en el hospital Luis Calvo gremial y de los sectores políticos de la coalición
Mackenna, de Santiago, 12 despertaron gran con mayor presencia en el sector salud. Pero al
resistencia entre los gremios y sectores de la ver difícil dicho consenso, y que la mayoría de los
propia coalición de gobierno, observándose una sectores gremiales –entre ellos el Colegio Médico–
creciente resistencia al interior del sector de y que algunos adherentes a los partidos de la
importantes grupos que se oponían activa o coalición ligados a los partidos de gobierno,
pasivamente a estos cambios. Luego de Massad, incluido el propio partido de la ministra –el
el Presidente Frei estima necesario «bajar la socialista– no convenían con la idea que en el
presión» del sector y da ese encargo al último propio gobierno se estaba formando, y que estaba
ministro de su período, el Dr. Alex Figueroa, quien decidiendo impulsar le hizo tender, en la práctica,
atenúa el ritmo a los cambios, negocia la ley a no apresurar la toma de decisión por temor a la
médica con el colegio y elimina el subsidio de 2% controversia y a la resistencia que ello generaría.
a las ISAPRES.
En paralelo, el debate no se abría a la opinión
El Presidente Ricardo Lagos asumió el tercer pública para no exponer las desavenencias que
período presidencial posterior a la dictadura, con surgían al interior del propio gobierno. Aunque los
el apoyo del mismo conglomerado de partidos, puntos en debate no se abrieron –sino en
habiendo colocado muy alto en su programa de trascendidos a través de los medios de
gobierno una reforma al sector salud, la que será comunicación, lo que aún enrarecía más las
analizada más adelante. Para señalar que cosas– se desarrolló un amplio y masivo proceso
efectivamente este tema iba a ser parte importante de socialización – a través de centenares de
de su agenda de gobierno creó rápidamente una reuniones, talleres y actos masivos– de la
comisión de cuatro ministros a cargo de diseñar e necesidad de un cambio profundo en salud –»una
impulsar los proyectos de ley y las medidas reforma en marcha»– que vino positivamente a
administrativas y financieras que fueran menester colaborar en la adhesión de la ciudadanía al
para llevar a cabo el propósito del gobierno. compromiso que el Presidente había explicitado
sobre que debía impulsarse un proceso de reforma
La comisión interministerial fue formada con los en salud de envergadura.
Ministerios de Salud, de Trabajo, de Hacienda y
la Secretaría General de la Presidencia. Dicha Viendo el Presidente que ya pasaban dos años
comisión ha tenido un secretario ejecutivo y un de su gobierno y considerando que 2002 y 2003
staff técnico dirigido por el Dr. Hernán Sandoval. eran los únicos años lejanos a contiendas

58
electorales, tomó la decisión de apresurar el cámara baja y actualmente está en fase final de
proceso, aprovechando para ello la coyuntura de aprobación en la cámara alta.
un nuevo gabinete, requirió al nuevo ministro –Dr.
Osvaldo Artaza– explicitar la decisión de gobierno La resistencia cobró sus costos en la persona del
con relación a la reforma (la cual se estaba ministro y el Presidente dando señal de
trabajando en la Secretaría Ejecutiva de la Comisión continuidad nombra al actual ministro de salud,
Interministerial), traducir dicha propuesta en Dr. Pedro García, quien aún con importantes
proyectos de ley, tomar las medidas administrativas resistencias, ha tenido la responsabilidad de
a corto plazo que fuera menester y contrarrestar la conducir la parte final del proceso legislativo y de
resistencia que se iba a desencadenar, aun a seguir implementando dichos cuerpos legales.
sabiendas del costo que esto iba a implicar. Con el
apoyo de la Secretaría Ejecutiva y la presencia 4. Fundamentos del actual proceso de reforma
permanente del propio Presidente, en un período al sistema de salud chileno
de dos meses ya se había explicitado a la opinión
pública el contenido de la propuesta y, apenas En Chile, como se señalara, en la práctica no existe
iniciado el período legislativo, se inició con urgencia un sistema de salud mixto y complementario como
la discusión del paquete legislativo, el cual será reiteradamente se afirma. Lo anterior representa
detallado más adelante. una situación de ambigüedad organizacional,
puesto que las políticas de salud formuladas no
En paralelo, se negociaban con los gremios cuentan con una estructura adecuada para su
modificaciones a sus estatutos funcionarios (a casi cumplimiento.
60 mil funcionarios, tanto de la atención primaria
como de los hospitales) con el objeto de introducir Durante la década de los noventa, como acción
cambios en los estatutos que permitieran que parte alternativa a la modificación del sistema, los gobiernos
del salario fuera variable, ligado a cumplimiento de de la Concertación intentaron remediar la situación
metas y desempeño, y se echaba a andar un fundamentalmente a través de la inyección de
ambicioso proyecto piloto de cobertura universal, recursos al sector público de salud, con énfasis en
con tiempo garantizado y cobertura financiera en mejorar las condiciones de infraestructura y en parte
temas prioritarios (piloto del «Plan Auge» que se la situación de los recursos humanos, sin modificar
inició con cobertura universal en cáncer infantil, el modelo establecido en 1982. Estos recursos se
malformaciones congénitas e insuficiencia renal, y destinaron preferentemente a aquellas regiones y
que a la fecha ya entrega cobertura universal con establecimientos que presentaban un mayor grado
tiempos máximos en 12 problemas de salud de alto de deterioro de su infraestructura y una mayor
impacto) con el objeto de que la opinión pública vulnerabilidad médico social de su población
pudiera ver en la práctica el significado de la reforma. beneficiaria. El promedio anual de inversión en los
años noventa fue seis veces mayor a la de la década
Dada la velocidad con la que se instaló la anterior. Al mismo tiempo, se incrementaron las
propuesta –entre el anuncio de la propuesta y su remuneraciones de los trabajadores del sector y se
envío al parlamento transcurrió muy poco tiempo– completaron las dotaciones de profesionales, las que
la resistencia fue de tal magnitud –de parte de los acusaban serias insuficiencias; todo ello representó
gremios, especialmente los médicos incrementar en dos veces el aporte fiscal al
(fundamentalmente por diferencias profundas de financiamiento del sistema público de salud, entre
paradigma), de las ISAPRES y de la oposición 1990 y 2000.
política de derecha, la cual es propietaria de casi
todos los medios de comunicación del país) que Esta política tuvo la desventaja de enfrentar las
se requirió del liderazgo permanente del propio manifestaciones más evidentes del problema y no
Presidente. El rol del Presidente permitió sortear su origen, ya que a pesar de las políticas
con éxito la resistencia, de tal forma que se aprobó gubernamentales el sector privado de salud se
con amplia mayoría el paquete legislativo en la fortaleció, tanto en la capacidad de aseguramiento

59
como también en un vigoroso desarrollo de un por el régimen militar, y la discusión se centró casi
aparato prestador privado. La voluntad impuesta exclusivamente en cómo aumentar el gasto y el
por el régimen militar en el diseño del sector en nivel de aseguramiento de la población sin
1982 resultó ser más persistente que la voluntad modificar el modelo, debate que es estimulado por
de modificarla. Su capacidad de persistencia quienes tienen interés en que ello así suceda,
reside en el mantenimiento de las estructuras del médicos, prestadores y aseguradores.
modelo.
Además de las razones ciudadanas, ya
Además de los aspectos estructurales y expresadas, y de la preocupación creciente de los
financieros, Chile no es ajeno a tendencias decisores con relación al mayor gasto en salud
universales que hoy día son objeto de intenso sin que mejorara la percepción ciudadana, y a la
debate, y la organización actual del sector es convicción creciente de que los buenos
coherente con una visión tecnologizada de la indicadores en salud no serían sostenibles dado
medicina que privilegia el acceso a la atención el cambio de la población, comienza a hacerse
médica y al consumo individual de prestaciones más generalizado que será inevitable revisar el
médicas y medicamentos, y no considera que la modelo vigente. A esto se suman las evidencias
salud es el resultado de un contexto sociocultural de que detrás de los «buenos» indicadores se
y de una práctica social que debe ser enfrentada escondían inequidades flagrantes. Diferencias de
por la sociedad en su conjunto. casi 10 años en la «esperanza» de vida al nacer
de la población, según la comuna de residencia o
En el contexto de una economía de mercado en la mortalidad infantil, cuya tasa nacional es de
neoliberal, la población identifica su ascenso social 8,9 por cada 1000 nacidos vivos, pero
y posible bienestar con la capacidad de consumo, duplicándose o triplicándose en algunas áreas.ƒ
que en el caso de la salud se equipara a
prestaciones por enfermedades, más que a la Comienza entonces a producirse un debate crítico
atención integral de salud, en un concepto amplio del modelo y más centrado en lo sanitario, en cómo
que incorpore promoción, fomento, prevención y enfrentar el desafío que se plantea para el sector
control, y por lo tanto ella exige casi únicamente salud en la actualidad, que es distinto a aquel de
la garantía de que tendrá respaldo financiero para la primera mitad del siglo XX, cuando los
consumir atención médica cuando lo necesite o problemas prioritarios eran las enfermedades
crea que lo necesita. Ello se expresó claramente transmisibles y la salud materno-infantil. Hay
en el Informe de 1998 del PNUD sobre Desarrollo consenso en que el modelo configurado para dicha
Humano en Chile en el cual se destacó la época fue exitoso, al permitir controlar y erradicar
«inseguridad» de la población frente a la amenaza enfermedades como el tifus exantemático, el
de las enfermedades que no podrían financiar si cólera, la viruela, la poliomielitis, el sarampión, la
se les presentaban. desnutrición, las enfermedades diarreicas
infantiles, entre otras. Pero, al encontrarnos con
A principios de los años noventa, hubo una casi una carga de enfermedad diferente y creciente,
ausencia de una crítica del modelo vigente, que asociada a una alta incidencia de enfermedades
se fundara en una concepción amplia de la salud crónicas y degenerativas como el cáncer, así como
que abarque factores adicionales a la atención daños específicos resultado de algunos estilos de
médica, que ponga al desnudo sus insuficiencias, vida, muchas veces socialmente determinados,
a la luz de las necesidades y expectativas de la como son las enfermedades cardiovasculares y
población y, en particular, con ausencia de el incremento de los traumatismos, accidentes y
participación de los usuarios en la definición de violencias, a lo que se suma la carga de
un nuevo modelo. Esta falta de debate en este
ámbito fue también responsable de no avanzar
durante estos años. A pesar del esfuerzo financiero ƒ
Vega J. Iniciativa chilena de equidad en salud, enero,
no se modificó la esencia del sistema instaurado 2003. Disponible en: www.equidadchile.cl

60
enfermedad propia del envejecimiento de la personas actúen anticipándose al daño que
población, y un importante incremento de los producen los estilos de vida que nuestra
problemas de salud mental, como las adicciones civilización conlleva, y que son el componente más
y la depresión, problemas a los cuales el actual significativo en las enfermedades crónicas no
modelo no puede dar respuestas adecuadas, transmisibles, orgánicas y mentales.
comienza a generarse creciente consenso en que
el modelo vigente no sería igualmente exitoso. Se socializa cada vez más, en los grupos dirigentes,
que el estado de salud de la población no sólo
El debate que comienza a surgir, desde la depende de la atención médica y de la prestación
insatisfacción con el modelo heredado, es cómo de servicios oportuna y de calidad, sino también de
enfrentar estos daños a la salud que responden a las condiciones de vida. En este contexto el sector
factores condicionantes asociados a cambios salud decide redefinir su quehacer formulando y
culturales y estilos de vida (tabaco, alcohol, proponiendo a la sociedad los objetivos sanitarios
drogas, actividad física, conducta sexual, y para la próxima década y, al mismo tiempo, impulsar
alimentación, entre otros), asociados a un modelo de atención de la salud que permita
condicionantes ambientales (contaminación de enfrentar con éxito los nuevos problemas, teniendo
aire, agua y tierra, ruido, radiaciones, en consideración que promover la salud y prevenir
hacinamiento, falta de áreas verdes, espacios la enfermedad – frente a los factores económicos,
públicos y otros), a los condicionantes propios de culturales y psicosociales que están determinando
la pobreza y aquellos relacionados con aspectos estos nuevos problemas – es una tarea de gran
psicosociales (violencia, estrés, inseguridad, complejidad, que requiere del concurso de todos y
autoestima, desprotección social, desintegración no sólo del sector salud.
de la trama social tradicional, entre otros). Factores
que a su vez están fuertemente determinados por Este esfuerzo de definir «Objetivos Sanitarios
la estructura social y que no dependen muchos en Salud para la Década 2000-2010»,∗ movilizó
de ellos de la voluntad de las personas. un gran esfuerzo técnico por parte del Ministerio
de Salud entre los años 2000 a 2002, con una
El cuadro epidemiológico que empieza a emerger amplia participación de centenares de técnicos
genera aproximaciones éticas diferentes para y de diferentes grupos e instituciones ligadas al
enfrentar el tema de salud y enfermedad.ζ La visión sector salud. Este trabajo se desarrolló por el
de la salud pública, que tiene el ethos de la convencimiento de que Chile ha sido un país
búsqueda de la eficacia en términos poblacionales exitoso en el manejo de la salud de su población
y de la costo efectividad en la asignación de los –a pesar de las limitaciones señaladas, en
recursos, y la visión de la medicina clínica que particular respecto de la equidad en salud– que
busca la eficacia en la resolución de cada caso, a está obligado a realizar esfuerzos adicionales
expensas de la eficiencia que sólo es buscada en para impedir que los niveles alcanzados sean
la optimización de cada procedimiento, se amagados por los cambios en la demanda y en
distancian y bloquean la necesaria las necesidades de la población, que son
complementariedad de ambas visiones. En torno cualitativamente diferentes por el tipo de
a ello se configura el debate sobre la necesidad enfermedades prevalentes y por las mayores
de desarrollar un nuevo paradigma que signifique exigencias de una comunidad más educada y
que la salud se construye colectivamente, a través con mayores expectativas.
de modificaciones culturales profundas que
viabilicen la posibilidad de que gobiernos y

ζ
Sandoval H. Documentos Secretaría Ejecutiva ∗
Ver en:
Comisión Interministerial para la reforma de la salud http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/
Chile 2000 y 2001. Objetivos_Sanitarios_web.zip

61
5. FormulaciÛn de la propuesta del actual intencionado en identificar y disminuir los factores
proceso de reformas en salud o condiciones que generan las desigualdades
evitables; b) solidaridad, entendida como el aporte
Considerando los antecedentes y debates ya desde las personas con más recursos hacia
consignados, el Presidente Ricardo Lagos y su aquellos que tienen menos, de los sanos a los
gobierno plantearon la necesidad de llevar a cabo enfermos, de los jóvenes a los ancianos, y de los
una profunda reforma del sistema de salud de ocupados hacia los desempleados, esfuerzo
Chile. Para ello se organizó, por resolución intencionado que hace la sociedad chilena para
presidencial un Comité Interministerial para la que los más vulnerables tengan iguales garantías
Reforma de la Salud, integrado por los ministros que los más favorecidos; c) el uso eficiente de los
de Hacienda, de Trabajo y Previsión Social, de la recursos como compromiso ético social de lograr
Presidencia y de Salud, presidido por el último, y con ellos los mejores resultados a la mayor
que además constaba de una Secretaría Técnica cantidad de ciudadanos, y d) la participación social
encargada de preparar los documentos de trabajo que implica reconocer a las personas como
y hacer una propuesta técnica, lo que se tradujo a ciudadanos co-responsables, ante los cuales el
fines de 2001 en la presentación de un proyecto sistema de salud debe dar cuenta de la calidad,
de ley sobre «Los Derechos y Deberes de las efectividad y oportunidad de servicio, así como del
Personas en Salud», y a mediados del año 2002 uso eficiente de los recursos.
en la presentación de un paquete de proyectos de
ley: «Régimen de Garantías en Salud (Plan Desde el punto de vista político el desafío era
AUGE)»; «Modificatorio de la Ley 2,726 de 1979 formular una propuesta equilibrada que rompiera
(Estructura del Sistema)»; «Instituciones de Salud la polaridad de los paradigmas «estatistas»
Previsional (ISAPRES)»; y «Financiamiento del versus «privatizadores» que tenía por varios años
Gasto Fiscal Representado por el Plan Auge».ϑ entrampada la posibilidad de efectuar cambios
reales en el sistema chileno. Por ello, se decidió
Los fundamentos de dichos proyectos de ley se colocar por delante los aspectos sanitarios –los
sustentan1 en la necesidad de que el acceso a la objetivos más que los instrumentos– siendo
salud se constituye en un derecho que las personas entonces el eje avanzar hacia el acceso universal
puedan exigir efectivamente sin discriminación de a través de dar solución integral a los problemas
sexo, edad, condición socioeconómica o cualquier de salud más prioritarios, a la vez que se
otra condición; en la necesidad de revertir las generaba un piso digno de equidad en salud y
desigualdades e inequidades, tanto en el acceso a se les daba reales derechos sociales en salud a
los servicios como en los resultados observados las personas.
en los indicadores nacionales; en la necesidad de
enfrentar los antiguos y nuevos problemas de salud Al estar por delante los temas sanitarios se pretendía
actuando sobre los determinantes sociales, que el debate girara en torno a «qué salud queríamos
colocando énfasis en la promoción, fomento y para todos los chilenos y chilenas sin distinción de
prevención, en la necesidad de desarrollar un ninguna especie» en vez de que fuera sobre el tipo
modelo de atención que sea más efectivo y eficiente de aseguramiento, fuentes de financiamiento u otros
para alcanzar los «Objetivos Sanitarios» que el país aspectos donde hubiera natural controversia. Esto
se propuso, y que además responda mejor a las último se consiguió sólo muy parcialmente debido a
expectativas de la ciudadanía. que, tanto los sectores gremiales como políticos
siempre intentaron llevar –muchas veces con éxito–
Los valores subyacentes a dichos proyectos de el debate a los aspectos instrumentales donde
ley son: a) equidad, entendida por el esfuerzo prevalecen visiones muy polares.

ϑ
Ver en: Por otra parte, al colocar como centro los objetivos
h t t p : / / w w w . m i n s a l . c l / i c i / –equidad y enfrentamiento efectivo de problemas
encuentra.asp?cbc=102&id_bot=14 de salud prioritarios– se tomaba la decisión política

62
y técnica de modificar, tanto al sector privado como precarización extrema del empleo en salud, hasta
público en el sentido de los objetivos propuestos. el fortalecimiento de la inamovilidad. El compromiso
El tema entonces, no era terminar con el rol de lo suscrito con los trabajadores fue respetar el estatuto
estatal o del mercado, sino producir modificaciones existente y dentro de ese marco producir
en ambos sectores coherentes con los objetivos. modificaciones tendientes a asociar futuros
Esta decisión era básica para darle viabilidad incrementos salariales a desempeño.
política a la propuesta, al disminuir la percepción
de amenaza que sentían unos y otros. Se corría Luego de tomada la decisión política por parte del
el riesgo de presentar una propuesta «pragmática» gobierno –que no fue fácil de tomar dado el fuerte
que no dejará contentos a unos ni a otros, pero sí lobby que diferentes grupos ejercieron hasta último
generaba el espacio para una negociación. momento– y explicitada públicamente, quedaba
la decisión de dónde generar el espacio de la
La opción tomada no sólo era balanceada, en el negociación. La experiencia señalaba que
sentido de que daba espacio a los actores mientras el espacio de negociación estuviera
existentes en la realidad del sistema, sino que reducido a los actores del sistema y de los grupos
también era gradual, al entender que los de interés no habría avance. De hecho así fue
perfeccionamientos que habría que hacer al sector durante todos los años noventa y durante los dos
privado y público eran de tal magnitud que sólo primeros años del gobierno del Presidente Lagos;
eran viables en la medida en la que se acometían esto explicaba el rumbo zigzagueante que tomaron
paso a paso. Al mismo tiempo que era gradual, los cambios que se había intentado hacer con
postergaba algunos debates que parecían anterioridad y el bloqueo político que se tenía a fines
imposibles de resolver adecuadamente sino del año 2002, a pesar de la voluntad de avanzar
habiendo alcanzado la reforma ciertas etapas que del Presidente. Por ello, junto a la opción de gobierno
en la actualidad, al no estar dadas, imposibilitaban por una propuesta se decidió que el escenario de
una debida resolución. Por ejemplo, intenso debate negociación fuera el parlamento con plena
se generó en torno a si subsidios del Estado a las transparencia del debate hacia la opinión pública.
personas de menores recursos pudieran ser
utilizados por ellas para «comprar» su paquete de Dicha decisión fue una suerte de «golpe de
servicios en las ISAPRES (portabilidad del subsidio). audacia» que descolocó a los actores y generó
En este aspecto había opiniones cruzadas en todos un amplio espacio de liderazgo por parte del
los sectores políticos. La decisión fue explicitar que gobierno. Esto implicó dar a conocer públicamente
aquello no iba a estar en la propuesta de la actual la propuesta, realizar una fuerte campaña
reforma debido a que, por una parte, no había comunicacional y, rápidamente, presentar los
acuerdo político y a que, por otra, no existían las proyectos de ley al parlamento, sin discusión
condiciones técnicas para plantearlo –la oferta previa con los actores.
pública debía ser sostenida financieramente y
apoyarla en su transición, los seguros privados La estrategia comunicacional implicó una atrevida
debían mudarse de seguros individuales de corto campaña por los medios de comunicación (que
plazo a administradores privados de la seguridad después ha implicado fuertes controversias con
social bajo reglas comunes con el FONASA, debía la Contraloría General de la República, aún no
probarse el funcionamiento de un sistema de totalmente resueltas, sobre la pertinencia de dicha
compensación de riesgos entre el FONASA y las campaña), que tenía como objeto conseguir un
ISAPRES para estabilizar el riesgo de las carteras, fuerte apoyo de la opinión pública a la reforma.
evitar el descreme y discriminaciones por sexo y Esto se logró inicialmente, lo que permitió un
edad, entre otras razones– lo que distendió la «clima» favorable en la Cámara de Diputados.
discusión y permitió avanzar. Posteriormente, los médicos y los medios de
oposición hicieron una contra campaña de
Lo mismo sucedió con el ámbito de los recursos inmensa magnitud y persistencia en el tiempo, lo
humanos, en el que las propuestas iban desde la que no pudo contrarrestar el ejecutivo,

63
precisamente por las observaciones que había propias fuerzas democráticas, que no estaban
hecho el ente contralor. Al menos el objetivo se dispuestas a escucharse y a negociar consensos,
cumplió al conseguirse la aprobación de los sino que por el contrario pretendían la derrota
proyectos en la Cámara. La estrategia en el política de la visión contraria.
Senado fue diferente, como se observará más
adelante. Una vez instalados los proyectos en el parlamento,
se produjo una especie de «shock» en los actores
Entre tanto que se dio a conocer la propuesta, pero que esperaban –como era tradición– seguir
aún no ingresaban los proyectos se realizaban negociando a «puertas cerradas» con el ejecutivo,
intensas conversaciones con los actores usando los gremios la amenaza de la paralización
gremiales, tendientes a despejar fantasmas en como arma de negociación. Los médicos y
torno a lo que sí era y no era la propuesta trabajadores de la salud iniciaron una escalada
anunciada. Esto culminó con la firma de un de movilizaciones y paralizaciones progresivas
protocolo de acuerdo que fue suscrito tendientes a lograr «el retiro de los proyectos de
solemnemente en la casa de gobierno. Como era ley» y su negociación fuera del parlamento.
de esperar, poco después, cuando los proyectos
ingresaron al parlamento, se efectuó la acusación Las movilizaciones y paralizaciones fueron muy
de que dichos proyectos no honraban los acuerdos duras, causaron una gran molestia en la opinión
y eran la «privatización» del sistema. pública, la cual inicialmente expresaba gran
disconformodidad con los huelguistas, pero que
Mucho se cuestionó la utilidad de dichas paulatinamente comenzó a solicitar que el
negociaciones, pero aunque no lograron detener ejecutivo «resolviera las cosas». Gremios y medios
las movilizaciones que después habría, si al menos de comunicación –que están en manos de la
permitieron influir en algunos grupos moderados oposición– presentaban como responsable al
de dirigentes que estuvieron dispuestos a ejecutivo que no quería «dar su mano a torcer».
comprender los objetivos de las propuestas. Esto obligó a un desgastante despliegue para
Dichas negociaciones fueron vistas como señales posicionar el objetivo de la reforma y lo «que la
de «ambigüedad» y falta de claridad por parte del gente iba a ganar» con los cambios en salud.
ejecutivo. Pero, la verdad sea dicha, no había tal Estrategia que fue liderada por el propio
ambigüedad, a juicio del ejecutivo no había otra Presidente.
forma de asegurar la viabilidad del trámite en la
Cámara de Diputados, sin lograr el «ambiente» Si algo tuvieron de positivo los cerca de seis meses
básico que permitiera alinear a los parlamentarios de huelgas, fue que se logró concordar con los
de la coalición de gobierno para cumplir con el propios trabajadores modificaciones muy
encargo presidencial de sacar los proyectos de la relevantes de sus estatutos funcionarios. Así, los
Cámara de Diputados durante el año 2002. trabajadores de la atención primaria, y luego los
de los hospitales expresaron su acuerdo con que
La estrategia de instalar la mesa de negociación en el proyecto de ley que modifica la estructura
«en el sitio democrático por excelencia: el del sistema se incorporaran modificaciones a sus
parlamento» fue un acierto para nuestra realidad. estatutos. Estas modificaciones ligaban todo futuro
Lo que todos hubiéramos querido es que se aumento salarial a remuneración variable ligada
hubiera construido un proceso social de consenso a desempeño y cumplimiento de metas que serían
que entremezclara la recuperación de la fijadas por la autoridad.
democracia, el respeto de los derechos humanos,
la democratización de nuestras instituciones y la En vista de que las movilizaciones y huelgas no
modificación del modelo de salud heredado. Esto lograban su objetivo, que primero era «el retiro»
último no pudo suceder, no por falta de voluntad, de los proyectos y luego «el enlentecimienrto» de
sino debido a la presencia de las visiones su discusión, el Colegio Médico con el apoyo de
contrapuestas existentes en salud dentro de las los medios de comunicación efectuó una campaña

64
publicitaria con el objeto de restar credibilidad a la DefiniciÛn de los Objetivos Nacionales de Salud
reforma, atacando directamente al concepto que
el ejecutivo había utilizado como expresión La formulación de Objetivos Nacionales de Salud
comunicacional de la reforma –»el Plan Auge»– es un componente esencial de la reorientación de
lo que generó gran confusión en la opinión pública, las políticas públicas en salud, ya que en el pasado
ya que los médicos gozan de prestigio dentro de fue precisamente la fijación de objetivos claros,
la población. Esto último obligó a replantearse la medibles y practicables, lo que permitió los
estrategia comunicacional del gobierno, y a grandes avances en la salud de la población
centrarse en otros aspectos de la reforma, no chilena. En la práctica, en ello estuvo la mayor
exclusivamente en el plan de salud. fortaleza del Servicio Nacional de Salud desde su
creación en 1952; con objetivos bien definidos se
En la estrategia de «retirar» y luego «demorar» la pudo asignar recursos y definir estrategias que
tramitación de los proyectos, hubo una suerte de hicieron posible el gran impacto del mismo en la
complicidad de algunos parlamentarios de la salud de los chilenos.
propia coalición de gobierno que provenían o
guardaban fuertes lazos con actores del sistema Los objetivos son el referente principal para
–particularmente algunos de la denominada establecer prioridades, definir estrategias y
«bancada médica» del parlamento– lo que obligó planificar las actividades necesarias para mejorar
a generar espacios especiales de negociación con la salud de la población. Desde 1980 el sistema
dicho grupo. Los parlamentarios de derecha chileno dejó de tener objetivos claros y con las
inicialmente guardaron distancia esperando que modificaciones al Servicio Nacional de Salud,
las movilizaciones gremiales y las disputas orientadas por visiones neoliberales, se
internas de la propia coalición de gobierno profundizaron las opciones de dejar que el
terminaran por abortar las iniciativas, pero se mercado actúe y que basta con poner los
encontraron con una férrea voluntad presidencial incentivos correctos. Los cambios del perfil
de avanzar y con una buena capacidad de epidemiológico de la población chilena, asociados
articulación con los parlamentarios de la coalición al envejecimiento, entre otros factores, hacía
que logró alinear a todos y sacar adelante con gran necesario redefinir las prioridades del sistema de
velocidad los proyectos. salud en su conjunto, asignar adecuadamente los
recursos disponibles y también organizar la
Al ver que los proyectos avanzaban y que no atención de manera de alcanzar los objetivos
tenían éxito ni paralizaciones ni campañas propuestos.
publicitarias, los actores gremiales han ido
quedando progresivamente desmovilizados, y Nuevo modelo de atenciÛn
luego de un cambio ministerial, han ido surgiendo
peticiones en torno a buscar «perfeccionamientos» Los cambios culturales, sociales y del perfil
de los proyectos, comprendiendo que ya es un epidemiológico hacían necesario un nuevo
hecho consumado. enfoque de la forma de entregar los servicios de
salud, y los avances tecnológicos hacen posible
Contenidos esenciales de la propuesta de plantear que se puede lograr gran eficacia con una
cambios adecuada gestión de los recursos.

En octubre de 2000 y en virtud de los antecedentes El nuevo modelo de atención debe tener una fuerte
señalados, el equipo técnico de la Secretaría orientación a la promoción de la salud, es decir, a
Técnica del Comité Interministerial para la Reforma la eliminación de factores de riesgo de enfermar
de la Salud presentó una primera propuesta sobre por condicionantes ambientales y sociales, y a la
los temas y materias que debía abordar el ejecutivo creación de condiciones materiales y
y proponerle al país. Esta propuesta contenía los modificaciones conductuales para una vida
puntos siguientes: saludable; la prevención de las enfermedades

65
mediante la pesquisa oportuna de factores de familias a cargo, dotados de la tecnología y
riesgo o el diagnóstico precoz de las mismas; la equipamiento necesario y trabajando
atención oportuna y permanente de las coordinadamente con la atención de
enfermedades en los niveles de complejidad más especialidades. La atención primaria continuará
adecuados, procurando una eficaz integración al siendo administrada por los municipios,
interior de las redes asistenciales, superando la coordinados por la red asistencial pública.
fragmentación y descoordinación hoy existente.
Derechos de las personas en salud
En Chile la adopción de criterios semejantes
significa reforzar la atención primaria municipalizada Se plantea que las personas deben tener derechos
en su capacidad resolutiva, mejorando su capacidad personales precisos y resguardados por ley,
de gestión y su integración a redes de servicios. independientemente de que se atendiera en el
sector público o privado: derechos con relación a
Por otra parte, en la atención hospitalaria, es ser tratado con dignidad y respeto, a ser informado
preciso generar una autonomía de administración de los riesgos de las intervenciones a que fuera
que permita una gestión eficiente de los recursos, sometido; a que se le solicitara formalmente el
buscando mecanismos de pago a las prestaciones consentimiento antes de ser sometido a
o de transferencia de recursos financieros que tratamientos o procedimientos; al acceso a la ficha
incentiven la eficacia, eficiencia y calidad. La clínica; a la privacidad y resguardo de su intimidad;
autonomía, a juicio del debate generado, es un a ser acompañado por familiares durante la
mecanismo que puede ser eficaz en la medida hospitalización, etcétera.
que en paralelo se fortalezca la capacidad de
interactuar en redes. Además de los derechos personales, la propuesta
propone que las personas tengan derechos
Una organización de este tipo representa una sociales en salud garantizados por el Estado, que
modificación mayor al Sistema Nacional de puedan ser exigidos por la ciudadanía en términos
Servicios de Salud, heredero del SNS, pero parece de oportunidad, accesibilidad, calidad y protección
difícil lograr un mejoramiento substancial de los financiera, conocidos por las personas y
servicios de salud sin enfrentar decisiones de legalmente exigibles. El concepto es entregar
envergadura. La mayor dificultad la representaría, poder a las personas y hacerlas responsables de
sin duda, la necesidad de modificar los arreglos ejercer control social sobre los derechos que les
estatutarios y salariales del personal, profesional son legalmente entregados.
o de servicio, para introducir mecanismos de
incentivos ligados al desempeño, incluyendo Detrás de esta propuesta, está la convicción de
incentivos para la formación permanente que que ciudadanos con mayor poder y protagonismo
permita recoger la innovación tecnológica en en el ámbito de la salud, pueden de forma
medicina y profesiones relacionadas con la salud importante equilibrar las tendencias de un Estado
y ello, tanto en la atención primaria como en la a continuar el paradigma «paternalista
hospitalaria, que aunque cuentan con estatutos asistencial», y las del mercado en generar
funcionarios diferentes tienen problemas comunes. actitudes pasivas como meros consumidores de
Este modelo debe, en lo esencial, satisfacer las prestaciones. Un nuevo paradigma de sociedades
necesidades y expectativas del usuario y optimizar saludables, sólo se construye desde personas
las intervenciones, en su eficiencia y eficacia. capaces de asumir un pleno protagonismo.

Para ello, se decide impulsar una atención primaria Plan de salud garantizado
altamente resolutiva, con capacidad para
solucionar gran parte de las emergencias, donde Consideración fundamental de la propuesta fue
existirán equipos de salud familiar y comunitaria señalar que la definición de Objetivos Nacionales
«de cabecera», con una cantidad definida de de Salud no bastaba para garantizar la equidad en

66
acceso y en resultados para toda la población del población. Para ello debe estar dotada de
país y que era preciso establecer un plan de salud capacidad de análisis de la realidad epidemiológica
garantizado que definiera derechos de las personas y de las estrategias válidas de salud pública, tanto
y prioridades sanitarias. En este sentido se del escenario nacional como internacional. Debe
postulaba que el derecho a la salud, señalado como ofrecer políticas que permitan a las personas
elemento esencial de la política de gobierno, deberá desarrollar estilos de vida saludable y condiciones
ser garantizado a la población mediante un conjunto para una mejor salud, que contribuyan a prevenir y
de disposiciones legales y reglamentarias que controlar los riesgos de enfermar, y debe ser capaz
permitan el ejercicio del mismo, con el respaldo de de garantizar el acceso a una promoción y atención
una institucionalidad adecuada. digna, oportuna, humana y de calidad, al nivel que
el país sea capaz de otorgar.
El Plan de Salud se concibe como universal, es
decir, abarca al conjunto de la población del país, Para cumplir efectivamente su rol la Autoridad
independientemente de que estén en FONASA o Sanitaria deberá contar con instrumentos eficaces
ISAPRES, tengan empleo o estén desempleados. para ejercer las funciones de rectoría, regulación
El Plan de Salud es integral, porque garantiza, tanto y fiscalización del sistema público y privado de
las acciones de salud pública para toda la población salud, asegurando la existencia de relaciones entre
como acciones de salud sobre las personas. Este ellos que permita el mejor aprovechamiento de los
Plan, o paquete de servicios, construido con base recursos disponibles para el sector. Así, concentrar
en las prioridades sanitarias, establece un piso ético al Ministerio en las tareas de rectoría y regulación,
común y obligatorio para los quince millones de implica desligarlo de obligaciones vinculadas a la
chilenos y chilenas, sin discriminación de ninguna gestión del sistema público, que hoy ocupan gran
índole, y que se traduce en condiciones explícitas y parte de su quehacer, tanto a nivel del
exigibles de acceso, calidad, oportunidad y financiamiento como de las atenciones de salud.
protección financiera. Este Plan entonces, se La Autoridad Sanitaria, en consecuencia, deberá
transforma en un instrumento para avanzar en velar para que todos los establecimientos
equidad y una universalidad real desde los asistenciales, tanto públicos como privados, estén
problemas de salud más relevantes. Es por ello que acreditados en su capacidad de entregar una
a este plan se le denominó (y así es conocido por la atención
opinión pública como «AUGE»: Plan de Acceso
Universal con Garantías Explícitas). Fondo solidario

Autoridad Sanitaria Un elemento crucial en el éxito de la reforma, lo

constituye su financiamiento. Para tal efecto, se
El Estado tiene la responsabilidad indelegable de propuso el aumento del aporte fiscal al FONASA
guiar el desarrollo del sector salud y asegurar su con el objeto de dar sostenibilidad al Plan
efectivo desempeño para responder a las garantizado (AUGE) para los indigentes; la
necesidades sanitarias de la población. La obligatoriedad de cotizar para aquellos
Autoridad Sanitaria es la institucionalidad independientes que tienen recursos (según la
permanente del Estado encargada de llevar a cabo información de Impuestos Internos asciende a 10%
estos objetivos. de la población, incluyendo sus núcleos familiares),
la creación de un fondo solidario de compensación
La reforma sanitaria pretende una mejor salud para de riesgos, en el que los cotizantes de ISAPRES
todos los chilenos, garantizando igualdad de y los beneficiarios del FONASA ponen en común
derechos e implementando políticas basadas en el equivalente al valor promedio del plan garantizado,
la efectividad sanitaria, equidad, solidaridad y para que se efectúen correcciones según el riesgo
eficiencia social. La Autoridad Sanitaria juega un de cada sector y, así, se revierta el incentivo que
papel central en el diseño y desarrollo del proceso tienen las ISAPRES para «descremar» y quedarse
de ajuste del sistema a las necesidades de la con la población más joven y de mayores recursos y

67
derivarlas al seguro público, cuando éstos envejecen confortable y que incorpore los avances de la
o incrementan su riesgo. modernidad y que favorezca la constitución de
equipos de trabajo, en los que cada integrante
La propuesta original contemplaba ajustes pueda aportar su experiencia e ideas al proceso
impositivos a los «males» tabaco, alcohol y gasolina asistencial. Un renovado compromiso de los
diesel, como manera de obtener recursos de trabajadores del sector, llevará a profundizar un
aspectos que afectan la salud de las personas; en modelo laboral participativo, flexible, innovador y
paralelo, se desincentivaba su consumo. Esto generó que estimule la creatividad y la calidad del servicio
gran debate político y fuertes presiones de grupos a entregar. Para ello será necesario el desarrollo
de interés, lo que será detallado más adelante. de una política de personal al interior del sector
público que dé cuenta de las particularidades del
Este instrumento permitirá, por un lado, sector salud, combinando los requerimientos de
desvincular el acceso a la atención de salud y costo organización y gestión local con el mantenimiento
de los seguros, de la capacidad de pago de las de un sistema global. Se trata de definir objetivos
personas y de su riesgo individual de enfermar. comunes por establecimiento y equipos de trabajo
Por otro lado, con este instrumento se materializará coherentes con la red, la integración real de todos
la solidaridad entre sanos y enfermos, jóvenes y los estamentos en las diferentes instancias de
viejos, ricos y pobres, hombres y mujeres. participación, la adecuación de las dotaciones con
los nuevos perfiles epidemiológicos, las
Recursos humanos necesidades de la población y las metas planteadas.

Los recursos humanos son el factor crítico en el Mejoramientos de gestiÛn

sector salud por, al menos, tres razones: porque el
trabajo en el sector es de «personas para Finalmente, otra materia que se busca abordar en
personas», por su alta calificación y porque la reforma al sistema de salud se refiere a las
consumen directamente más de la mitad del gasto mejoras de gestión, lo que constituye una
en salud y determinan el uso de la otra mitad. obligación moral del Estado, siendo su
Además, una parte de los recursos humanos, los responsabilidad ante la ciudadanía asegurar el
médicos y, en menor medida, el personal de máximo de eficiencia en el uso de los recursos
enfermería tienen la característica de ser el públicos.
elemento principal de la oferta sectorial y, al mismo
tiempo, un poderoso inductor de la demanda. La eficiencia es hoy, más que nunca, un imperativo
ético, ya que mientras mejor se utilicen los recursos
La reforma tiene entre sus objetivos el desarrollo disponibles, mayor cobertura y calidad se otorgará
y fortalecimiento del recurso humano de salud para a la población. Esto es particularmente relevante
el nuevo modelo de atención. Los trabajadores de en un contexto donde los recursos serán siempre
la salud constituyen la pieza fundamental en que escasos en relación con la magnitud de las
se apoya cualquier intento de reforma sectorial, necesidades. En este sentido, se insiste en la
tanto para el cambio en el modelo de atención eficiencia y en la necesidad de rendición de
como en el desarrollo de una orientación hacia el cuentas por parte de los directivos del sistema
usuario. Contar con un recurso humano público de salud.
comprometido, requiere de políticas que
contemplen su permanente actualización, Se proponen, entre otras, medidas tales como
crecimiento profesional, remuneraciones acordes asociar mejoras salariales a desempeño y
con sus responsabilidades y desempeño, y cumplimiento de metas sanitarias; mayor
espacios de participación. flexibilidad en la gestión del recurso humano;
incentivos para el desarrollo organizacional de los
Tan importante como lo anterior, es dotar a los prestadores públicos, de tal forma que se orienten
trabajadores del sector de un entorno laboral hacia los usuarios y a lograr mayor efectividad,

68
eficiencia y calidad; mayor autonomía de gestión prestador y no del asegurador. En tal sentido, las
de los establecimientos hospitalarios en el contexto ISAPRES no son percibidas como un agente de
de redes de atención; mayor control de gestión, y desarrollo del sector.
estimular el aprovechamiento integral de todos los
recursos que el país dispone a través de una PosiciÛn de actores sociales y polÌticos
mayor complementariedad entre el sector público
y el privado. Durante los primeros años del gobierno del
Presidente Lagos, el decidido planteamiento del
6. Consideraciones polÌticas en el actual gobierno respecto de la necesidad de la reforma
proceso de reforma del sistema de salud, puso el tema en la agenda
pública y desde los inicios del debate se percibió
Expectativas de la poblaciÛn una rotunda polarización de los actores políticos
y sociales en dos ejes principales: por una parte,
Entre noviembre de 2000 y junio de 2001 se realizó los gremios de la salud y dirigentes de los partidos
un estudio de opinión pública, cualitativo y de la Concertación, con el apoyo soterrado de la
cuantitativo, que permitió conocer la percepción burocracia del Ministerio de la Salud y por otra,
ciudadana sobre la salud.∗ En dicho estudio se las ISAPRES, la prensa y los partidos de oposición.
constató que la ciudadanía identifica a la salud
exclusivamente como la ausencia de enfermedad, El debate se inició auncuando el gobierno no
siendo esta dimensión la dominante en la definía los elementos de su propuesta y las
conversación de las personas. Para ellas, hablar opciones frente a una eventual reforma se referían
de salud es conversar sobre el grado en que los a los planteamientos previos de los actores en
sistemas de seguros y de prestadores responden pugna, en la práctica cuánto de privado y cuánto
a la posibilidad de acceder a prestaciones de Estado debería tener el sistema que emergiera
curativas de calidad. Los afiliados a FONASA luego de la reforma. Este debate, claramente
demandan fundamentalmente mayor oportunidad ideologizado, influyó de manera decisiva en la
en la atención médica, y los afiliados a ISAPRES conducta del propio gobierno, que demoró en
aspiran a un aumento de la seguridad de la definir el diseño de la propuesta de reforma por
cobertura prestada por el asegurador privado, y a las pugnas internas de los actores políticos.
un mayor control de las aseguradoras privadas por
parte del Estado. Se aprecia una gran Los discursos fueron claramente marcados por una
«impaciencia» y disconformidad de parte de la reiterada insistencia a mantener el sistema sin
población ante el sistema de atención, un alto cambios en sus estructuras, ya que la mayoría de
grado de pasividad representado por la expectativa los actores sectoriales sostenía que sólo se
de que «les resuelvan el problema» desde afuera requería mejorar el financiamiento y con ello se
y un fuerte discurso crítico hacia las ISAPRES. podrían solucionar los problemas del sector.
Estas instituciones son percibidas como Especial insistencia tuvieron los grupos sectoriales
parasitarias del sistema global de salud, en cuanto en señalar que el sistema de salud chileno no
generan utilidades que no se traducen claramente estaba en crisis; por el contrario, los indicadores
en una agregación de valor a la experiencia del sanitarios clásicos mostraban resultados
usuario con la red de prestadores (a excepción de favorables, refrendados el año 2000 por el Informe
la dimensión servicio). Las personas tienden a sobre la Salud Mundial, de la OMS, que situaba a
considerar que las virtudes de la gestión privada Chile en un lugar destacado, 31, en el desempeño
en materia de salud se realizan en el ámbito del global del sistema, primero respecto de la salud
de los menores de cinco años de edad y con una
gran eficiencia por el monto de los recursos
∗
Comisión Interministerial de Reforma de la Salud. utilizados. Este informe señalaba como punto
Ministerio de Salud de Chile. Estudio de percepción de negativo la inequidad en la distribución de los
salud FEEDBACK, diciembre, 2000. recursos. Estos datos fortalecieron la visión acerca

69
de la ausencia de crisis, a pesar de que dicho y en él encontramos a políticos de derecha,
estudio comenzó a ser severamente cuestionado dirigentes de ISAPRES y clínicas privadas,
en el concierto internacional,13 con un discurso editores de la mayoría de los medios de
sobre la necesidad de mayor aporte fiscal para el información principalmente diarios y algunos
financiamiento del sistema público de salud por profesionales que en particular destacan la
parte de los gremios de profesionales y «ineficiencia» del sistema público y abogan por el
funcionarios de éste, un sector importante de los mantenimiento del sector privado de la salud y
parlamentarios de la Concertación (alianza de mejoras de gestión en el sector público.
gobierno) y también por parte de los cuerpos
ejecutivos del sistema público, que planteaban Destaca en este análisis que mientras la derecha
abiertas discrepancias con la iniciativa de «hacer –oposición al gobierno– mantiene una posición
una profunda reforma del sistema de salud muy coherente con el sector privado, en la
chileno», como lo había planteado el Presidente. coalición de gobierno –Concertación de Partidos
por la Democracia– hay matices que van desde
Por su parte las ISAPRES y los prestadores una defensa ortodoxa del sistema público hasta
privados sostenían que bastaba, para enfrentar los una adscripción a las posiciones de defensa del
problemas del sistema, con mejorar la gestión del sector privado, como un modelo de eficiencia.
sistema público de salud e incrementar los También aparece claramente en el estudio de
recursos fiscales, sin tocar el financiamiento del líderes de opinión que por el momento no se ha
sector privado de salud y dejando a los privados desarrollado una capacidad de articular
desarrollarse como lo habían hecho en los últimos posiciones, porque prevalece la visión de que el
20 años con resultados positivos; este discurso gobierno no tiene credibilidad acerca de la firmeza
era apoyado por los partidos de la oposición y por de sus intenciones de reforma y porque hasta ese
la mayoría de los medios de comunicación. La momento parecía incapaz de surgir con una
polarización se instaló muy precozmente, con propuesta concreta que permitiera un
estereotipos discursivos poco documentados y que pronunciamiento por parte de los actores, y la
no tomaban en cuenta los reales avances del generación de escenarios de negociación.
diseño gubernativo. La oposición de derecha y de
izquierda tenía el terreno común de la defensa del En el período inicial del gobierno, tal como se
status quo y, en gran medida, la oposición de señalara anteriormente, el propósito inicial de
izquierda se apoyaba en organismos y personas enfrentar el proceso en forma participativa fue
tradicionalmente partidarios de la coalición. realizado sólo parcialmente, tanto por los temores
que despertaba un proceso de esa naturaleza en
En noviembre del año 2000, la Secretaría Ejecutiva una burocracia autoritaria y vertical, que busca
de la Comisión Interministerial realizó un estudio más el control de los procesos sociales que abrirse
de actores políticos y sociales considerados a un experimento de formulación de políticas
líderes de opinión.ƒ En relación con ellos aparece públicas donde su autoridad puede ser
una clara polarización entre los que defienden el cuestionada, como por el temor a que se
sistema público en su forma actual, entre los cuales manifestaran las desavenencias al interior del
hay dirigentes políticos y parlamentarios de la propio gobierno. En la práctica, la burocracia del
Concertación, dirigentes de colegios profesionales sector público actuó de consuno con los grupos
y federaciones de trabajadores y además de interés gremiales para detener el proceso de
profesionales próximos al Ministerio. Este grupo reforma y se sumó a la postura de señalar que el
es partidario de la coalición de gobierno, sin principal problema era el financiamiento y el mayor
embargo no todos los que declaran afinidad por la aporte fiscal. Al mismo tiempo, la oposición y los
coalición mantienen la misma posición. El otro intereses privados de la salud se abstenían de
grupo se asocia fuertemente con la salud privada hacer una oposición militante al proceso porque
confiaban en que las disensiones internas de la
ƒ
MIDEPLAN, CASEN, 2000. Concertación lo paralizarían.

70
La reforma del sistema de salud implica una equipos de atención, como mecanismo para
modificación del reparto de poder entre los actores, contrarrestar el enorme poder que los prestadores
hoy concentrado en desmedro de usuarios y tienen sobre ellos.
población. En consecuencia, en una primera
evaluación del impacto de una intervención, Los procesos de toma de decisión en torno a las
corresponderá precisar los cambios que ella propuestas de reforma estuvieron entrabados por
implica en los balances de poder y beneficio la dificultad inicial del gobierno para tomar opción
esperado para la población y usuarios directos. El en los temas políticos controvertidos, junto a la
mapa de actores está dominado por las multiplicidad de intereses, actores y posiciones, y
organizaciones que tienen posiciones fuertemente por dificultades en la conducción del proceso
instaladas: Colegio Médico, gremios de la salud, mismo. Esto a pesar de la popularidad, credibilidad
ISAPRE, Ministerio de Salud, partidos y y capacidad de la ministra de salud con quien se
parlamentarios de Concertación y oposición. Con inició el período.
muy poco poder y una voz poco definida aparecen
las organizaciones comunitarias de base y los En el escenario de reforma se podían distinguir
usuarios en general. Los medios de comunicación diferentes áreas de resistencia de los diferentes
están alineados con los intereses de las ISAPRE, actores involucrados, que debían ser resueltas en
mundo privado y oposición. breve para avanzar en una propuesta radical en
su diseño y gradual en su implantación:
El trasfondo de la relación entre los actores está
dominado por la desconfianza, originada en El primer proyecto de ley sobre «derechos de las
diversos temores tales como la privatización, la personas en salud», recibió oposición de los
estatización, el aumento de los impuestos, la trabajadores de la salud, particularmente de los
expropiación de las cotizaciones, la pérdida de médicos y también de los dueños de las clínicas
poder adquirido, y en los usuarios y personal de privadas. Los trabajadores y los médicos temían
salud existe incredulidad, pues ningún cambio a un usuario con mayor poder en una relación más
previo ha logrado modificar positivamente en forma horizontal que venía a poner en jaque la
permanente sus necesidades cotidianas. Este tradicional relación paciente – equipo de salud,
escepticismo, por el contrario, se acompaña, de carácter vertical paternalista–. A su vez,
paradójicamente, de una apertura a que se médicos y dueños de clínicas temían un aumento
produzca un cambio, pudiendo venir la propuesta de acusaciones por mala práctica.
desde el gobierno o cualquier otro actor válido.
En el debate con relación a dicho proyecto, primero
El contexto estuvo dominado por las elecciones se busco compensar derechos entregados a las
parlamentarias, municipales y presidenciales que personas con «deberes» con relación al cuidado
ocuparon la preocupación política de los dos de los establecimientos; el cumplir con la entrega
primeros años. Los temas que suscitan mayor de información requerida; con el cumplimiento de
conflicto entre los actores son el tipo y fuente de los tratamientos y con los deberes de participación
la solidaridad financiera, la portabilidad del y co-responsabilidad. Esto último no fue suficiente
subsidio estatal, la autonomía de la gestión y hubo que acordar con los médicos el desarrollo
hospitalaria, la libertad de elección, la gestión y de un mecanismo prejudicial de solución de
conducción del recurso humano, y la competencia controversias, y de tal manera tranquilizar a los
regulada entre seguros y entre prestadores como médicos en el sentido de que una nueva forma de
incentivo a la eficiencia. relación usuario-prestador no iba a transformarse
en una judicialización indeseada.
Los temas que más preocupan e interesan a la
población son la mejora del trato y oportunidad de Los cambios ligados a mecanismos de solidaridad
atención en el sistema público y mayores garantías financiera son los de mayor rigidez a la reforma, en
de cobertura en el privado, y la libertad para elegir especial la creación de un fondo común donde se

71
comparten las cotizaciones (fondo solidario) y la publicidad en todo el país para intentar bloquear
capacidad de elegir seguros FONASA o ISAPRE la reforma a través de señalar debilidades y
para aquellos que reciben subsidio fiscal problemas que tendría el Plan. El grueso de las
(portabilidad). Inicialmente se postulaba que un críticas se centró en que el Plan no podía
porcentaje de las cotizaciones (3 del 7% obligatorio), garantizar igual nivel de oportunidad y protección
tanto de las personas de las ISAPRES como del financiera a todos los problemas de salud. En
FONASA irían a constituir un «fondo» común que contrario, ellos proponían un Plan «integral» (Plan
iría a dar sostenibilidad al plan garantizado. La «PAIS») que con base en mayores recursos podría
oposición al gobierno y sectores de la propia solucionar todos los problemas de salud.
coalición oficialista se manifestaron abiertamente
en contra de esta idea, constituyéndose este punto Junto a la campaña de los medios de
en el eje de la controversia y en excusa para comunicación y de los gremios –encabezados por
paralizar la reforma. Las objeciones que provenían el Colegio Médico– en contra se desarrollaron
de la derecha esgrimían que esto atentaba contra paralizaciones progresivas de los consultorios y
el «derecho de propiedad» que las personas hospitales, los que se estrellaron con la firme
tendrían sobre sus cotizaciones y se constituiría en decisión del gobierno una vez que los proyectos
una «expropiación inconstitucional». Del interior de de ley fueran enviados al parlamento.
la Concertación salían opiniones de que esto
atentaría contra la «clase media» haciendo La descentralización de gestión de los hospitales,
impopular la reforma o a que los recursos no debían la apertura de los establecimientos a la atención
provenir de aporte contributivo (7% del salario) sino privada, y la adecuación del marco contractual y
de aporte fiscal, vía impuestos generales. Además, productivo de los recursos humanos encontraron
se generó la controversia acerca de quién una alta resistencia en las asociaciones sindicales
administraría el fondo y sobre si dineros del fondo de trabajadores de la salud, Colegio Médico, y
pudieran ser utilizados en los seguros o prestadores parte de la burocracia ministerial. Estas medidas
privados. iban a mejorar el uso de los recursos, y colocar
las responsabilidades en el mismo nivel donde se
Al final, la única manera de resolver la controversia desarrolla la gestión. La instalación de una ley de
y darle viabilidad al proceso fue olvidarse de utilizar derechos en salud enfrentó la oposición de los
las cotizaciones y plantear un esquema distinto gremios, quienes quieren vincular derechos con
de financiamiento. Inicialmente fue con base en deberes de los ciudadanos
una mezcla de reasignaciones al interior del gasto
público más ajustes impositivos al tabaco, al 7. ImplantaciÛn del proceso
alcohol, el diesel y los juegos de azar. La presión
ejercida por los grupos de interés –empresas u El debate fue intenso durante todo el año 2001,
organismos directamente relacionados con dichos expresándose en los frentes gremial y político, con
impuestos– a través de los parlamentarios y poca participación de la sociedad civil y con amplia
medios de comunicación hizo que esta propuesta resonancia en los medios de comunicación que
fracasara, obligando a negociar una modificación mantuvieron una posición de crítica y eventual
del proyecto de ley introduciendo un alza al rechazo a la reforma del sistema de salud, dándole
impuesto al valor agregado (IVA). amplia tribuna a los críticos y opositores a la
propuesta gubernamental.
La idea de desarrollar un plan de salud obligatorio,
común y garantizado, contaba con importante Los elementos centrales de lo que sería la
apoyo ciudadano. Pero fue objeto de fuerte crítica propuesta de gobierno fueron recogiéndose en el
por parte del Colegio Médico y los medios de mensaje presidencial del 21 de mayo, ocasión en
comunicación de la oposición (la mayoría de ellos), que se inaugura el período ordinario de sesiones
incluso el Colegio Médico, como ya del parlamento y en el que el Presidente da cuenta
adelantáramos, financió una campaña de de su gestión ante la ciudadanía. La discusión

72
giraba entre los contenidos posibles de la reforma nuevo ministro facilitó que el gobierno definiera y
y sobre la oportunidad de ésta, acerca de si era explicitara una propuesta concreta a la nación.
oportuno o no iniciar el proceso legislativo en 2001,
año de elecciones parlamentarias, lo cual Junto a la explicitación de la propuesta, la
politizaría en extremo el debate legislativo, o si la formulación de los proyectos de ley, fueron clave
misma circunstancia era una oportunidad para dos decisiones que serían de gran importancia para
iniciar el proceso antes de las elecciones. la viabilidad del proceso. La primera consistió en
impulsar desde el FONASA un «piloto» de lo que
En agosto de 2001 se presentó el primer proyecto sería el plan garantizado. Para esto se escogieron
de reforma en el cual se consagraban los inicialmente tres problemas de salud de alta
«Derechos y Deberes de las Personas en Salud», importancia sanitaria, alto impacto social, y donde
el cual generaba derechos personales ya existieran sistemas de derivación y contra-
independientemente del tipo de prestador, a través derivación eficientes, y brechas de oferta abordables
de normas en la relación usuario prestador; sin a corto plazo, que permitieran con una inversión
embargo, el proyecto no tocaba los puntos de baja y en un mínimo plazo poder comprometerse a
mayor debate como eran el Plan de Salud dar universalidad plena con tiempos garantizados
Garantizado y el financiamiento y no llevaba de atención. Todo esto con el objeto de que la
urgencia para su despacho por el legislativo. Por opinión pública pudiera ver en forma práctica cómo
esas razones, al menos inicialmente, no fue objeto operaría el sistema reformado, una vez aprobados
de un debate importante y, a pesar de ser el primer los proyectos con un universo mucho más amplio
proyecto presentado, aún a esta fecha no ha sido de problemas de salud.
despachado por la Cámara de Diputados.
Fue así como el FONASA, aprovechando la
La mayor parte del contenido de este proyecto experiencia desarrollada con los «programas
aparentemente generó consenso en los especiales», en los cuales, como ya se explicó,
parlamentarios (derechos de información, trato digno, se había inducido ajuste de oferta a demanda y
etcétera), salvo en el tema de «muerte digna» donde construido redes efectivas, particularmente a nivel
el grado de autonomía de la persona para decidir terciario, estuvo en condiciones de responder al
sobre hasta cuándo continuar con la asistencia desafío de cumplir con el compromiso asumido
médica aún genera controversias que han dilatado públicamente de responder en tiempos acotados
su aprobación. El tema de fondo –por ello se habló a la resolución integral de «toda cardiopatía
de «aparente consenso»– ha sido un recelo de las congénita operable, todo cáncer infantil, y toda
diferentes corrientes políticas expresadas en la insuficiencia renal crónica que requiriese diálisis».
comisión de salud de la Cámara de Diputados –donde Este programa se conoció como «piloto Auge» y
predominan los parlamentarios médicos– a dar permitió darle rostro humano a la reforma. Fue
efectivamente más «poder» a las personas a través tanto el éxito del programa y el nivel de
de derechos personales en salud. cumplimiento que a los cuatro meses de iniciado
se incluyeron otros problemas como cáncer cérvico
En este temor ante un nuevo «poder» de las uterino, depresión y cuidados paliativos. Un año
personas participan tanto, una izquierda tradicional después de iniciado el programa más de 10 mil
aún anclada en modelos asistencialistas, una personas, adultos y niños, antes excluidos o parte
derecha conservadora que sólo aprecia el tema de listas de espera, ya se habían beneficiado.
de las «libertades» en el reducido ámbito de los
negocios, así como los médicos aún temerosos La segunda iniciativa, era aceptar el reto público de
de un cambio en la actual asimétrica relación que los hospitales públicos podían frenar su historia
usuario-equipo de salud. de endeudamiento –desde mediados de los años
noventa los hospitales públicos entraron es una
Sería hasta principios de 2002, con relación a un espiral creciente de endeudamiento, afectando no
cambio de gabinete, cuando la coyuntura de un sólo sus sostenibilidad, sino también la credibilidad

73
en la capacidad gerencial del sector, debido a que a procedimientos que pudieran prolongar su vida,
se institucionalizó que, a fines de cada año, el a través de procedimientos de excepción, una vez
ejecutivo no tenía más remedio que pagar las que se determina que, por esa enfermedad la
deudas lo que, además de potenciar un incentivo persona necesariamente va a fallecer.
perverso a mayor endeudamiento, dificultaba una
mayor inversión en la atención primaria. Los demás proyectos fueron presentados juntos
a mediados del año 2002 a la Cámara de
Se efectuó un compromiso público acerca de que Diputados. Todos ellos fueron aprobados y
los hospitales disminuirían su nivel de despachados por ésta con votaciones altamente
endeudamiento sin afectar su nivel de producción favorables y en un tiempo muy breve para la
–aumentando productividad– y que quienes lo complejidad de las materias. Ingresaron al Senado
hicieran de mejor manera recibirían un incentivo a principios del año 2003 y actualmente están en
económico. En vez de pagar a los más fase muy avanzada de tramitación.
endeudados, se incentivaría a quienes mayor
esfuerzo hicieran. A lo anterior se sumó la La razón de la velocidad imprimida para su
exigencia de dar cuenta pública de la gestión y se aprobación en la cámara está dada por la voluntad
dio la señal de que los directivos se evaluarían del Presidente que así fuera, lo que implicó utilizar
con base en dichos ámbitos. Este tema era todos los mecanismos que el ejecutivo tiene para
políticamente crítico, ya que la oposición señalaba este objeto con relación a la modulación de los
insistentemente que no debía darse mayor tiempos (urgencias) y a la colocación de otros
financiamiento a la salud mientras los hospitales proyectos por detrás de la reforma de la salud.
se constituyeran en una suerte de «hoyo negro» Además, se trabajó con los parlamentarios
o «saco roto». Estos argumentos esgrimidos paralelamente a las sesiones formales –que por
constantemente a través de sus medios de lo demás se ampliaron en número– en sesiones
comunicación afines habían sensibilizado informales para ir construyendo consensos, a la
favorablemente a la opinión pública. vez que formalmente se iban discutiendo y
aprobando las materias. Esto significó el conformar
Por lo tanto, junto al éxito del «piloto Auge» o equipos dedicados exclusivamente a estos
«augito» como también se le ha conocido, fue vital objetivos, la conversación con los parlamentarios,
cumplir con dicha promesa pública. Esta última la negociación, la preparación de indicaciones
también se logró, no sólo en 2002, sino también modificatorias de los proyectos y la posterior
en 2003, gracias a la consistencia de las señales presentación a las sesiones formales de sala para
y el liderazgo ejercido. Está claro que apoyando su aprobación.
ambas iniciativas estuvo también personalmente
el Presidente de la República. La razón presidencial para mantener un ritmo muy
alto en la cámara radicaba en que la reforma de la
La tramitaciÛn parlamentaria de los proyectos salud y particularmente el «Plan Auge», que fueron
la manera como la opinión pública identifica la
Como se señalara, el primer proyecto ingresó en reforma, partieron luego de su lanzamiento con
agosto de 2001 a la cámara baja –diputados– una altísima aprobación popular. Pero dicho apoyo
siendo el único proyecto que a la fecha no ha sido se fue mellando una vez desarrollada las huelgas
aún aprobado y despachado por dicha cámara. Tal y movilizaciones de los trabajadores de la salud y
como se describió, los temas pendientes, al menos la campaña comunicacional en contra de la
formalmente, son los aspectos relacionados con la reforma, realizada por los médicos y los propios
«muerte digna» y la posibilidad de «testamento medios de comunicación afines a la oposición.
vital», en los que la persona no sólo pueda Junto a ello, en 2004 se inicia un período electoral
rehusarse a un determinado tratamiento, sino en Chile –municipales– por tanto era evidente que
también rehusarse a ser sometido a «ensañamiento había que aprovechar el impulso inicial favorable
terapéutico», pudiendo dejar por escrito su rechazo y el espacio sin contiendas electorales en el país.

74
Durante la tramitación en el Senado, que le ha integradas a nivel de los servicios de salud –28
correspondido al actual Ministro de Salud, el organismos territoriales descentralizados,
ambiente ha sido distinto. Se ha percibido un sucesores del ex Servicio Nacional de Salud–
genuino interés por parte de la oposición de pasando las funciones rectoras y reguladoras
contribuir al mejoramiento del sector público. fortalecidas a un representante regional del
Ministro de Salud y quedando los servicios de
Por otra parte, el cambio de Ministro, implicó una salud con el rol de administrar redes; se conforman
mayor confianza del sector privado, que vio en ello por ley redes prestadoras de servicios que integran
una ratificación de que el sector privado los distintos niveles de atención y a prestadores
mantendría un rol –aunque más regulado– en el estatales, municipales y privados.
sector salud chileno. Para esto último contribuyó
de manera importante la postura de una comisión En la creación de la figura de «hospital
especial –económico social– que creara el partido autogestionado en red», dando plena autonomía
Demócrata Cristiano –de fuerte presencia en el de administración a los hospitales públicos, a la
Senado– cuyo planteamiento venía a contribuir al vez que los mantiene coordinados a la red
perfeccionamiento de los proyectos –en la línea asistencial, y sujeta su actividad asistencial a los
definida por el ejecutivo– dando condiciones de requerimientos sanitarios fijados por el FONASA.
mayor tranquilidad para la oposición. El nuevo
Ministro, había sido participante en dicha comisión. El debate más importante radicó en dónde se debía
radicar a la «Autoridad Sanitaria» de la región; la
Esta mayor confianza, también se ha traducido – opinión mayoritaria en la Cámara de Diputados es
hasta la fecha– en una relativa disminución de la que ésta debía estar radicada en un organismo
presión comunicacional negativa. diferente y autónomo respecto al gobierno regional
–que es dirigido por un Intendente nombrado por el
El proyecto que modifica la estructura y Presidente de la República– a diferencia de lo
funciones del sistema plateado por el ejecutivo. Las razones esgrimidas
tenían que ver con una desconfianza sobre que la
El proyecto sobre estructura del sistema, autoridad política pudiera tomar decisiones
«modificatorio de la Ley 2.763», venía a cambiar adecuadas en temas sanitarios con relación a las
substancialmente el diseño heredado por la personas y, particularmente, con relación al medio
dictadura, que estaba determinado en la Ley 2763 ambiente. La visión del ejecutivo era, por el contrario,
de 1979. Las modificaciones más importantes partidaria de que la autoridad política era el lugar
estaban: más adecuado para dar un contexto multisectorial
con visión de región a las decisiones. Dada la
En el aumento de las competencias rectoras y mayoría existente hubo que ceder y crear un
regulatorias del Ministerio de Salud y de sus organismo autónomo por cada región, que fuera la
órganos desconcentrados. «Autoridad Sanitaria» de la región. Apenas
ingresado el proyecto al Senado, los senadores por
En la separación de la Subsecretaria de Salud en amplia mayoría revirtieron este punto a su idea
dos, una de Salud Pública y otra Coordinadora de original.
las Redes Asistenciales.
Facilitó la discusión, y que se aprobara
En la creación de una Superintendencia de Salud, rápidamente, que dentro de este proyecto se
que fiscalizará por igual a los seguros privados y anexaran las modificaciones a los estatutos
el público, y que también fiscalizará a los funcionaros ya señalados anteriormente. La clave
prestadores tanto públicos como privados. fue negociar un «bono de fin de conflicto» que se
ligó a la aprobación del proyecto completo. Esto
En la separación de funciones entre las funciones implicó que los trabajadores en lo público
rectoras y de prestación de servicios que estaban estuvieran en contra de todos los proyectos de la

75
reforma, pero que en lo privado hicieran lobby por Se generaba la obligación del Estado de aportar
la tramitación urgente de este proyecto. al FONASA el equivalente a la «prima universal»
por cada persona carente de recursos; obligaba a
Este proyecto es el primero en ser Ley de la cotizar a aquellos independientes que Impuestos
República, al ser aprobado totalmente por ambas Internos identificaba como con recursos
cámaras en enero de 2004. suficientes.

El proyecto que crea un plan ñ´rÈgimen de Genera cambios en la Superintendencia de

garantÌasªñ en salud ISAPRES con el objeto de que pudiera fiscalizar
el cumplimiento de las garantías tanto en las
Este proyecto, conocido popularmente como ISAPRES como en el FONASA –Superintendencia
«Proyecto Auge», creaba un cuerpo de de Salud– con igualdad de normas; y redestinaba
prestaciones para solucionar problemas de salud el subsidio que el Estado paga a las mujeres
que fueran priorizados con niveles de garantía en embarazadas que cotizan en la seguridad social,
términos de calidad, oportunidad, accesibilidad y focalizándolas en aquellas de menores recursos
protección financiera, exigibles por ley por todo y redestinando el excedente al Plan de Salud.
ciudadano chileno, independientemente de si
estaba en ISAPRE o en FONASA. Los puntos más discutidos fueron sobre cómo
definir las garantías en salud –el paquete
Crea un Consejo con la responsabilidad de cada garantizado– modificándose la composición del
tres años colaborarle al Ministerio de salud en consejo y discutiéndose largamente sobre si podía
redefinir dichas prioridades y garantías exigibles haber distintos niveles de garantías, dicho de otro
dependiendo de las necesidades de salud d e la modo, que si pudiera haber «garantías duras» –
población y de los recursos existentes. Un decreto exigibles por ley, y otras «blandas» que sólo se
de Hacienda y Salud cada tres años formalizaría dieran en la medida de las disponibilidades de la
dichas modificaciones; generaba la obligación de oferta, con limitaciones máximas en los tiempos
otorgar dichas garantías por parte de las ISAPRES de espera. Lo más resistido fue que hubiera una
y del FONASA a todos sus afiliados por toda la línea tajante, lo que daba cuenta de la dificultad
vida, sin cambiar el precio del paquete de servicios para el mundo político de entender la necesidad
asociado a dichas garantías con relación al riesgo de transparentar la forma en la que el sector
de cada individuo; generaba la obligación de privado y el público racionan habitualmente. Este
colectivizar el riesgo en las ISAPRES –al igual debate se prolongó hacia el Senado y actualmente
como siempre fue en el FONASA. gira en torno a: (i) identificar un cuerpo dinámico
de garantías máximas –con relación a las
Crea un sistema de compensación entre el prioridades sanitarias– en conjunto con un cuerpo
ISAPRES y el FONASA. El funcionamiento se de garantías menores con relación al resto de
basaba en que las garantías en salud tendrían un prestaciones, (ii) a la gradualidad en que estas
costo promedio –»una prima universal»– y que garantías podrán ser exigidas por los usuarios,
todos los afiliados a las ISAPRES y al FONASA tanto del sector privado como público. El tema de
tendrían que aportar el equivalente a dicha la gradualidad ha sido el centro del debate en el
«prima» a un «fondo solidario» que se crea para último tiempo, dado a que se han constatado las
tal efecto; con base en el riesgo de las personas dificultades de la oferta pública para enfrentar las
de cada ISAPRE y del FONASA se hacen los garantías planteadas (muchas de éstas han
ajustes compensatorios correspondientes. Esto quedado al descubierto al implementarse el plan
implica que mientras el FONASA continúe teniendo piloto. Dificultades que sin duda eran mayores a
a las personas de más riesgo –mujeres y personas las estimadas inicialmente), y también del sector
de tercera edad– recibirá dinero desde las privado para efectuar la transición. Al parecer dicho
ISAPRES. aspecto se resolverá a través de un artículo

76
transitorio que fijará los tiempos de instalación, por función primitivamente estaba radicada en la
cierto gradual, de las garantías en salud. Autoridad Sanitaria regional; los senadores
estimaron que mejor estuvieran todas las
No sólo se discutió sobre el aspecto «cuantitativo» competencias radicadas en un solo cuerpo
–cuánto está en el Plan– sino sobre el «cualitativo» fiscalizador. Así mismo, todos estos tópicos sobre
–qué está en el Plan– si problemas de salud de marco regulatorio fueron aprobados, tal como se
resolución integral o grupos o canastas de señalara, incorporados al proyecto de «Autoridad
prestaciones. En este punto quienes estaban más Sanitaria».
cercanos a los prestadores y aseguradoras
privadas tendían a preferir los paquetes de El fondo de compensación ha generado también
prestaciones –días cama, cuidados intensivos, un largo debate, ya que parlamentarios de
etcétera– haciendo el corte con relación a los izquierda y la denominada «bancada médica»
copagos –o pagos complementarios de bolsillo–, estimaban que sólo podría haber compensación
ya que esta lógica les era más sencilla de implantar desde las ISAPRES hacia el FONASA y jamás –
debido a como se habían ido construyendo los así lo estipularía la ley– hacia el contrario en el
planes de salud de las ISAPRES y los convenios caso de que las ISAPRES hipotéticamente
y mecanismos de pago con sus prestadores. concentraran a la población con más riesgo de
Claramente la posición del ejecutivo buscaba ligar enfermar. En el Senado se vuelve al concepto
la priorización no a producción curativa, sino a la original, cuidándose en no entrar en la cuestión
solución integral –desde la prevención– de los de la «portabilidad del subsidio», siguiendo
problemas de salud más prioritarios. Allí se generó entonces aquellos con menores recursos, y que
un debate muy interesante del paradigma de la reciben subsidios del Estado, «cautivos» del
industria de la salud con uno, podríamos decirlo, seguro público. Aún así, las ISAPRES han
más de la «salud pública», prevaleciendo efectuado un fuerte lobby para impedir que el
afortunadamente este último. Senado apruebe esta materia, ya que en una visión
de muy corto plazo, dado a que las ISAPRES
La fiscalización de las garantías generó un fuerte concentran a la población de menor riesgo, ellos
debate. Un grupo significativo de parlamentarios vislumbran un traspaso de recursos desde las
de la coalición veía con temor que hubiera un sólo ISAPRES al FONASA, y una eventual disminución
ente fiscalizador –Superintendencia de Salud– de sus millonarias ganancias, hasta que las
para todos los seguros –privados y público– y carteras se equilibren con relación al riesgo y se
preferían que hubiera dos, lo que era consistente disminuya el actual efecto de «reaseguro» que el
con su deseo de que persistiera el modelo dual sistema público efectúa al privado.
debido a que no tenían fuerza política para imponer
un modelo de seguro único estatal. La existencia La modificación del subsidio maternal, que en Chile
de un solo ente fiscalizador consolidaba la está muy mal focalizado –una ley del gobierno
existencia de seguros privados junto al seguro militar obligaba al Estado a subsidiar a todas las
público. La discusión fortaleció el concepto de que madres manteniéndoles el salario durante los
no podía haber normas distintas o criterios distintos periodos prenatal y postnatal– lo que se traducía
puesto que las garantías eran iguales para todos. que 80% de los recursos fueran a 20% de las
Fue así como la Cámara de Diputados recibió un madres trabajadoras, aquellas de mayores
proyecto con dos Intendencias fiscalizadoras y recursos afiliadas a las ISAPRES, fue un tema muy
aprobó el proyecto con una «Superintendencia de resistido por partidos de oposición y por el partido
Salud». El debate en el Senado fue aún más allá mayoritario de la coalición –el Demócrata
al anexar a dicha Superintendencia de Salud no Cristiano– que decían defender a las madres de
sólo la función de fiscalizar el cumplimiento de las «clase media». Por una cuestión fortuita de
garantías en las ISAPRES y el FONASA, sino procedimiento, el tema en cuestión fue llevado a
también la de acreditar y fiscalizar la calidad de votación a la sala plena, y porque los
los prestadores públicos y privados. Esta última parlamentarios democratacristianos no quisieron

77
verse públicamente votando junto a la derecha, juegos de azar. Como se explicó, se produjo un
explica que votaran favorablemente aprobándose fuerte debate a través de los medios de
el proyecto completo. En el Senado la correlación comunicación, impulsado por los dueños de las
es distinta y este único punto no tuvo destino por empresas involucradas, junto a un fuerte lobby a
el momento. los parlamentarios. En Chile existe una relación
no totalmente transparente entre política y
El proyecto que modifica a las ISAPRES negocios –recién se aprobó una ley que da
financiamiento público a las campañas políticas
Este proyecto básicamente buscaba dar más lo que se espera mejore este aspecto– por lo que
competencias regulatorias a la Superintendencia los parlamentarios pueden ser sensibles a las
y hacer más transparente el mercado de las presiones de quienes han contribuido a sus
ISAPRES dentro del contexto de las demás leyes. campañas. Lo concreto es que los parlamentarios
Sin duda, para hacer coherente a todos los de oposición sumaron votos de algunos
proyectos era clave modificar las reglas del juego parlamentarios de la coalición de gobierno, haciendo
en las que se movían dichas instituciones, con el inviable la propuesta original. La única forma de
objeto de generar un diseño compatible con un obtener consenso a nivel parlamentario fue a través
modelo de administradores privados de seguridad de subir un punto el impuesto al valor agregado.
social que colectivizaran riesgo, que no Sin duda la elevación del IVA es mucho más
discriminaran a las personas, ni modificaran impopular y regresiva que la fórmula anterior, pero
unilateralmente los contratos, y que efectivamente la posición de los parlamentarios no dejó opción
pudieran dar un plan garantizado común. que permitiera financiar la reforma a la salud.

Este proyecto generó mucha cohesión dentro de Referencias

los parlamentarios de la coalición de gobierno, que
querían más y más exigencias –colocárselas 1. Jiménez J. Política y organizaciones de salud en
«duras»– versus los parlamentarios de oposición Chile. Reflexiones históricas. ARS MEDICA,
que querían las menos reglas posibles. A este Revista de Estudios Humanísticos; 2001 3(5):53-
debate colaboró significativamente la pésima 64.
opinión que la ciudadanía tiene de las ISAPRES, 2. Illanes MA. En el nombre del Pueblo, del Estado y
y que muchas de las sesiones de la comisión de la Ciencia. Historia social de la salud pública.
Santiago de Chile: Editorial La Unión; 1993.
especializada de la cámara fueran televisadas.
3. Cruz-Coker R. Los profesores de la escuela de
Esto permitió que saliera de la Cámara un proyecto
medicina y la historia política nacional. Rev Med
bien balanceado. Ingresando este proyecto al
Chile ;1983;11:380-387.
Senado, una ISAPRE cayó en insolvencia, 4. Cruz-Coke E. Medicina preventiva y medicina
situación para la cual hoy la legislación no tiene dirigida. Santiago de Chile: Editorial Nacimiento;
previsto nada que proteja realmente al afiliado de 1938.
dicha ISAPRE; ante esto se tomó la decisión de 5. Jiménez J. Evolución y reforma del sistema de
partir el proyecto de ley en una «ley corta», que salud en Chile. CPU Documento de trabajo No.
guardaba relación con los aspectos más urgentes, 31/94, septiembre; 1994.
y otra para el resto del articulado. La «ley corta» 6. Sánchez H, Zuleta G. La hora de los usuarios.
fue tramitada por separado y ya fue aprobada por Reflexiones sobre economía política de las
ambas cámaras. reformas de salud. Washington, DC: BID; 2000.
7. Jiménez J. La salud pública en Chile. Revista Vida
El proyecto de financiamiento Médica; 1985:3681).
8. Colegio Médico de Chile. Municipalización,
Este proyecto contemplaba inicialmente una buscando la verdad. Revista Vida Médica;1983;
mezcla de reasignaciones dentro del propio gasto 34(2).
gubernamental hacia salud, más ajustes 9. González-Rossetti A, Bossert T. Mejorando la
impositivos al tabaco, los alcoholes, el diesel y los factibilidad política de la reforma en salud: un

78
 análisis comparativo de Chile, Colombia y México. contribución al fortalecimiento del sector salud
Banco Mundial; 2000. chileno». Santiago: Ministerio de Salud; 1999.
10. Jiménez J. Chile: sistema de salud en transición a 12. Artaza O. Estructura y recursos humanos en un
la democracia. Santiago: Editorial Athena; 1991. hospital público chileno: una experiencia de
11. Ministerio de Salud. Informe de evaluación cambio. Rev Panam Salud Pública ;1997;2(5):342.
proyecto MINSAL. Banco Mundial: una 13. Musgrove P. Lancet ;2003;361:1817-1820.

79
VI. COLOMBIA

1. ReseÒa histÛrica del paÌs parte porqué el gobierno será incapaz de librarse
de la deuda externa, cuyos intereses en años de
Colombia comienza su vida independiente ya no pago se capitalizaban, y por tanto crecía como
endeudada, gracias a los préstamos adelantados un monstruo insaciable.
por Inglaterra para ayudar al bando independentista,
y la deuda externa seguirá siendo parte de su A las circunstancias anteriores, debemos agregar
realidad económica hasta el día de hoy. Aparte de el hecho de que Colombia fracasó en este siglo
esto, la guerra dejó a la economía en tal estado de como país exportador. Lo cual es bastante grave si
devastación que, por ejemplo, el comercio de tenemos en cuenta que los políticos y economistas
exportación no alcanzará niveles semejantes a los liberales de la época contaban con un desarrollo
de los últimos años del período colonial hasta 1850. guiado por las exportaciones. Primero, las
exportaciones de tabaco perdieron ante la
Y, desafortunadamente, la guerra de independencia competencia de las plantaciones de Indonesia, lo
no fue la última que se libró en el territorio nacional: que puede explicarse por la baja productividad de
la hacienda y los altos costos de transporte interno
Entre 1839 y 1841 tiene lugar la guerra de los del país. Luego, las exportaciones de quina fueron
Supremos, que se inició cuando el gobierno reemplazadas por exportaciones más baratas del
decidió expropiar las propiedades de cuatro Ecuador, y finalmente, las exportaciones de añil,
conventos con menos de ocho miembros. Los planta de la que se obtenía el color azul,
latifundistas y el clero temían que futuras medidas desaparecerán con la invención de las anilinas, o
del gobierno afectaran sus propiedades. En este tintes químicos en Alemania, al mismo tiempo que
caso, ganó el gobierno central. En 1860, de nuevo desaparecen las exportaciones de plantas tintóreas
el país se encontró en guerra civil cuando varios en todo el mundo, por la misma razón.2 En 1913,
estados gobernados por liberales se rebelaron como consecuencia de todo lo anterior, el valor de
contra el gobierno central, en ese momento las exportaciones per cápita de Colombia era uno
presidido por el conservador Ospina, cuando éste de los más bajos de América Latina.
expidió varias leyes que permitían la intervención
del gobierno central en los estados. En este caso Y mientras las exportaciones fracasaban, las
perdió el gobierno central. En 1876, de nuevo importaciones prosperaban, puesto que el país no
varios estados se levantan para derrocar al logró industrializarse en el siglo XIX, como sí lo
gobierno, al que se le acusaba de fraude electoral. lograrán, por ejemplo, los Estados Unidos de
En este caso ganó el gobierno central. En 1885, el América y el Japón.
triunfo de Rafael Núñez, un liberal de ideas muy
conservadoras, en las elecciones de 1884 y la Lo anterior se entiende aún mejor si tenemos en
derrota del candidato liberal radical Salomón cuenta que la estructura económica colombiana
Wilches condujo a sus seguidores a promover una en el siglo XIX dificultaba la industrialización al
revolución armada, en la que participaron todos los tiempo que favorecía las importaciones. Con sólo
estados en contra del gobierno central. En este caso 6% de la población viviendo en las ciudades para
ganó el estado central. Finalmente, el siglo termina 1870, la principal actividad económica era por tanto
con la Guerra de los Mil Días. La principal causa de la agricultura. Sin embargo, a diferencia de la
esta guerra parece haber sido la reacción liberal situación en Estados Unidos de América, donde
contra el monopolio conservador del poder y la prosperó la finca mediana familiar independiente,
imposibilidad de alcanzarlo por la vía pacífica.1 gracias principalmente a la Homestead Act, en
Colombia en el siglo XIX lo que prosperó fue la
Todas estas guerras dejaron devastación y ruina, hacienda o latifundio. La subasta al mejor postor
muchos campesinos muertos, y al Estado en una de tierras baldías y desamortizadas, por parte de
situación fiscal lamentable. Esto nos explica en un Estado con dificultades financieras, empeoró

80
la situación heredada de la época colonial. Esta impuestos. Como vemos, la diferencia entre un
diversa estructura de la propiedad de la tierra mercado interno dinámico y uno deprimido resultó
condujo a resultados muy diversos para ambos en la rápida industrialización de los Estados Unidos
países. En Estados Unidos de América, el sector de América, por un lado, y el mantenimiento de una
primario contribuyó con capital a otros sectores economía pre-industrial en Colombia, por el otro.
de la economía mediante las vías de pago de
impuestos y ahorro. Asimismo, los granjeros fueron En conclusión, el siglo XIX fue un siglo perdido para
un importante mercado para la industria naciente Colombia por cuanto no logró comenzar su
angloamericana, que entre otros productos industrialización ni unificar su mercado nacional, y
abasteció a estos granjeros independientes con tendrá que esperar hasta el siglo XX para lograrlo.
maquinaria agrícola, lo que elevó la productividad
de la agricultura en dicho país. El incentivo para Ahora bien, la situación de Colombia como país
usar maquinaria provenía de la misma estructura exportador mejora en la primera mitad del siglo
de la tierra, puesto que al haber multitud de XX al tener gran éxito las exportaciones de café.
propietarios peleando por la fuerza laboral Los ingresos por las ventas de café llegan, tanto a
disponible se elevaron los precios de los salarios hacendados como a muchos pequeños
en el campo, y los granjeros buscaban medios por campesinos de una zona de colonización reciente,
lo tanto para reemplazar a la costosa mano de así como a quienes trabajaban en el beneficio del
obra. Finalmente, una economía en la que priman grano, comerciantes y transportadores. Como
los salarios altos significa una economía con una resultado, las ciudades crecen y se construyen
demanda dinámica para los productos que más vías de comunicación. La industria despega,
comenzaba a ofrecer la industria. especialmente en el sector de alimentos y textiles,
y el gobierno colombiano mejora su capacidad de
En Colombia, por el contrario, la pelea por la mano endeudamiento. Esto último resultó un beneficio
de obra disponible, también limitada, se resolvió dudoso puesto que se abusó de él en la década
de manera muy diversa. Las élites regionales de los veinte, década en la que se incrementaron
recurrieron al acaparamiento de tierras para obligar las obras públicas, y en la que todos los dineros
a los campesinos a trabajar para ellos, puesto que que entraron a la economía generaron una etapa
se les cerraba la posibilidad de trabajar en una de prosperidad que fue llamada «la danza de los
parcela propia.3 Este monopolio de la tierra en una millones» o «la prosperidad al debe».4
zona posibilitaba al terrateniente respectivo a
imponer las condiciones, que generalmente se Lamentablemente esta etapa de prosperidad
traducían en que el campesino pagaba el derecho habría de ser de corta duración porque tiene lugar
a cultivar una pequeña parcela de propiedad del la crisis de 1929, en la que dejan de llegar capitales
terrateniente a cambio del pago de parte de su y caen las ventas y el precio del café, y el país
cosecha, y muchas veces también de la obligación termina más endeudado que nunca.
de trabajar en otras tierras del terrateniente. Este
sistema que se conoce en Colombia como La dramática caída de las reservas internacionales
aparcería, resultó en que los campesinos no resultado de la crisis dio lugar a una severa
manejaran dinero en absoluto. Por lo tanto, ni contracción monetaria y fiscal. Al adquirir las
ahorraban ni pagaban impuestos, con lo que no reservas del Banco de la República para los pagos
se cumplió que la agricultura pasara capital a otros al exterior, el público se veía obligado a utilizar
sectores de la economía por esos medios. Al no parte de sus medios de pago domésticos. Por otro
manejar dinero, igualmente, era imposible que los lado, el patrón oro implicaba que el Banco de la
campesinos representaran un mercado para una República no podía emitir sin reservas de oro que
industria naciente que, por lo tanto, sólo podía respaldaran dicha emisión, y dichas reservas
contar con la demanda de las pequeñas ciudades. estaban disminuyendo. Los medios de pago se
Los terratenientes, por otra parte, tenían tal poder redujeron así en 49% entre fines de 1928 y fines
político que esto resultó en que no pagaran de 1931. La contracción fiscal también fue severa.

81
El gobierno tuvo que enfrentar simultáneamente En el frente externo, el gobierno primero reforzó
la interrupción de los flujos de capital, la reducción los aranceles y luego se vio obligado a devaluar
de los impuestos a las importaciones y los mayores el peso (de $1 bajó a $1,75 en 1935).5
pagos por la deuda externa adquirida durante los
años de bonanza. El resultado de la contracción La política económica adoptada logró reactivar la
monetaria y fiscal fue una recesión severa.5 economía y mantener ritmos de crecimiento
satisfactorios entre 1932 y 1934. Sin embargo, la
La necesidad de afrontar esta difícil situación conjunción de la reactivación cafetera con la
llevará aquí y en el resto del mundo al surgimiento devaluación disparó en 1934 la inflación hasta
del intervencionismo moderno. Si bien la niveles cercanos a 40%.
intervención del Estado en la economía no nació
súbitamente en los años 30, antes de la crisis En este contexto se realiza la reforma tributaria de
mundial las esferas de acción del gobierno estaban 1935. Esta reforma era, por una parte, un elemento
circunscritas a unos pocos frentes y, ante todo, no de una ambiciosa reforma social emprendida por el
existía la concepción del Estado como el gran gobierno de López Pumarejo, que incluía la reforma
regulador de la vida económica. agraria (la que no llegó a aplicarse) y el
fortalecimiento del sindicalismo. Mediante la reforma
El gobierno intervino en varios frentes en esta tributaria se buscaba una estructura de ingresos
década: públicos más equitativa y satisfacía la vieja
aspiración liberal de gravar directamente las rentas
En el aspecto monetario, Colombia trató de de mayores ingresos. Por otra parte, la reforma
mantenerse en el patrón oro hasta cuatro días hacía parte de un paquete de estabilización
después de que Gran Bretaña renunciara a él, el monetaria y fiscal relativamente conservador, que
21 de septiembre de 1931, y para entonces sus reducía el gasto público y las emisiones del Banco
reservas internacionales se habían reducido en de la República y estabilizaba la tasa de cambio.
65%. El pánico financiero que generó la decisión
de abandonar el patrón oro obligó al gobierno a La Ley 78 de 1935 fortaleció el impuesto a la renta,
establecer un control de cambios. De esta manera, creado en 1918 (cuando se establecieron tarifas
por un lado, se controlaba el valor del peso de 1% a las rentas del trabajo y 3% a las del
respecto a otras monedas y, por el otro, se capital), y aumentó su progresividad (equidad),
limitaban las importaciones. Una vez que el estipulando una tasa máxima de 17%; por otra,
gobierno entró a controlar directamente las creó los impuestos complementarios de patrimonio
operaciones de divisas se podía solucionar la y exceso de utilidades.
escasez de medios de pago en el mercado interno
sin que esto afectara la balanza externa. La El impacto de esta reforma y de las que acrecentaron
emisión que se realizó, sin embargo, no fue un el impuesto a la renta durante la Segunda Guerra
traspaso libre de dinero al gobierno, sino que se Mundial sobre la estructura tributaria del país fue
realizó en forma de créditos del Banco de la impresionante. Las aduanas pasaron de 75% a
República a éste, los que se ampliaron menos de 25% de los impuestos recibidos por el
rápidamente mediante el expediente de adelantar gobierno central, mientras que el impuesto a la renta
los ingresos del monopolio de la sal, cuya elevó su participación de 4 a más de 30%.
administración quedó así en manos del emisor.
La política de crédito privado también se hizo muy Por otro lado, el ascenso de los liberales al poder
activa. En 1931 y 1932 se crearon tres entidades: en 1930 llevó a un cambio radical en la política
La Caja Agraria, el Banco Central Hipotecario y la hacia el movimiento obrero:
Corporación Colombiana de Crédito. La primera
fue constituida para fomentar el crédito agrícola, La Ley 83 de 1931 reconoció por primera vez en
en tanto que las dos últimas se instituyeron para Colombia el derecho de sindicalización. El número de
ayudar a sanear la cartera de los bancos privados. trabajadores sindicalizados aumentó de 42.678 en

82
1935 a 165.595 en 1947. Aunque la filiación sindical campo), decretada en 1934; las medidas de
se cuadruplicó durante estos años, en 1947 apenas protección a la maternidad de 1938; el derecho
representaba 4,7% de la fuerza laboral del país. de vacaciones remuneradas, primero para los
trabajadores del sector oficial en 1931, y
La ampliación del sindicalismo coincidió con la posteriormente para los empleados (1934) y
creación de numerosas prestaciones sociales para obreros particulares (1944); finalmente, el derecho
los trabajadores. Ya durante el gobierno conservador al descanso dominical remunerado, creado en
se habían creado ciertos derechos de jubilación para 1944, y el auxilio de cesantía.
los empleados públicos (1905, 1907 y 1913), dictado
las primeras normas sobre accidentes de trabajo Este último, que había sido constituido en 1934
(1915) y seguro de vida obligatorio a cargo de las para los empleados del sector privado como una
empresas (1921 y 1922), establecido el auxilio de indemnización por despido injusto, fue
enfermedad para los empleados oficiales (1923) y el generalizado en 1945 para todos los trabajadores,
descanso dominical para todos los trabajadores y se determinó además al año siguiente que sería
(1926) – este último sin derecho a remuneración pero pagado al retiro del operario y que podía ser
con una indemnización equivalente a dos salarios utilizado anticipadamente por el trabajador para
en caso de que se trabajara – y consagrado las adquirir vivienda.
primeras normas de protección al trabajo infantil
(1929). Además, en 1923 se había creado la Oficina Fuera de las normas anteriores, conviene mencionar
General del Trabajo dentro del Ministerio de Industrias la reorganización de la Oficina Nacional del Trabajo
y dos años después se habían dictado las primeras en 1936, a la que se dotó de instrumentos de
normas que exigían reglamentos de trabajo e higiene inspección y vigilancia, y que dos años más tarde
en las empresas con más de 15 trabajadores. La se convirtió en el Ministerio del ramo; la creación
legislación laboral del país a fines del período de la de la carrera administrativa en 1938 y de la Caja
hegemonía conservadora andaba a la zaga, sin Nacional de Previsión en 1944, y la autorización
embargo, no sólo de los países desarrollados sino simultánea al gobierno para dictar normas sobre
también de muchos latinoamericanos. Las normas salarios mínimos. El último gobierno liberal propuso,
dictadas hasta entonces eran, además, limitadas en además, la fundación del Instituto Colombiano de
su alcance. Los gobiernos liberales no sólo ampliaron Seguros Sociales, pero su aprobación legislativa
considerablemente su cobertura sino que decretaron sólo llegaría unos cuantos años más tarde.5
medidas adicionales de protección al trabajador.
En otro frente es necesario resaltar la fundación
Entre las normas cuya cobertura se extendió del Instituto de Fomento Industrial (IFI), en 1940.
considerablemente, conviene mencionar el Éste iba claramente más allá del objetivo de
derecho de jubilación para los empleados públicos, canalizar recursos de crédito, ya que se diseñó
ampliado en numerosas leyes, en especial la 165 con la capacidad de aportar capital de riesgo en
de 1938; las medidas de protección a la infancia, empresas recientes y de investigar las
mejoradas en 1930 y 1944; el auxilio por posibilidades de nuevas industrias en el país.
enfermedad, que cobijó en 1930 a los obreros
oficiales, en 1934 a los empleados particulares y Hemos llegado en este recuento de la historia
en 1944 a los obreros del sector privado; y, económica de Colombia al período de la Segunda
finalmente, las normas sobre accidentes de trabajo Guerra Mundial.
y seguro de vida, ampliadas considerablemente
desde 1931 para cubrir a los trabajadores Ya en 1940 la crisis del precio del café había
contratados por conducto de intermediarios y para llevado a que el gobierno utilizara un nuevo
eliminar ciertas cláusulas que limitaban la procedimiento de intervención: el control directo
responsabilidad de los patronos. Entre las nuevas de las importaciones. Además, se instauró un
normas dictadas por el gobierno liberal, conviene depósito previo a las compras externas como
destacar la jornada de ocho horas (nueve en el mecanismo para elevar temporal mente su costo.

83
En 1942, a raíz de la entrada de los Estados Los años críticos del plan de estabilización fueron
Unidos de América en el conflicto bélico mundial, 1942 y 1943. A partir de 1944 mejoró el
disminuye notablemente el volumen de las abastecimiento de insumos importados y se
importaciones. En los dos años siguientes, las desaceleró la acumulación de reservas. El ahorro
reservas internacionales del país se quintuplicaron forzoso dejó de ser efectivo en 1945 y, más aún,
y los medios de pago doméstico se elevaron a presagiando una historia que sería común en los
ritmos anuales superiores a 30%, tanto en 1942 años siguientes, el control de importaciones
como en los años siguientes. Esta expansión se retornó en este mismo año.
dio simultáneamente con la escasez de ciertos
insumos esenciales, generando una creciente Tanto en la crisis de 1929 como en la Segunda
inflación doméstica. Finalmente, la caída de las Guerra Mundial, los términos de venta del café
importaciones afectó profundamente la renta de cayeron considerablemente, pero siempre se juzgó
aduanas y produjo un nuevo desajuste fiscal.5 que esto era resultado de la coyuntura del
momento, y que luego dichos términos se
En tal ambiente de inflación, recesión y crisis fiscal, recuperarían. Si bien esto es cierto, no permitió
el gobierno puso en práctica lo que Robert Triffin que los políticos notaran que la tendencia a largo
denominó en la época «el sistema más completo plazo de las exportaciones de productos agrícolas,
y más equilibrado que hasta la fecha se haya y especialmente alimentos, no era tan favorable.
ideado contra la inflación en América Latina».
Varias razones explican esto. Primero, la población
Durante la segunda administración de López en los países industrializados durante el siglo XX
Pumarejo, el plan incluía una elevación de 35% tuvo bajas tasas de crecimiento, mientras que lo
en las tarifas del impuesto a la renta y un «ahorro contrario sucedió en los países en desarrollo,
forzoso» en Bonos de Defensa Económica exportadores de productos agrícolas y mineros
Nacional. principal o únicamente. Por lo que hay un mayor
número de personas produciendo productos
A comienzos de 1943 se aprobó un plan agrícolas y esperando venderlos a un número
económico más amplio, dirigido a controlar la relativamente mucho menor que habita en los
entrada de divisas, la expansión de los medios de países ricos. Segundo, la ley de Engel explica que
pago y la inflación. En el primer frente se el consumo de alimentos es inelástico en relación
controlaron las entradas de capital, se autorizaron con el ingreso. Esto quiere decir que Bill Gates,
depósitos en moneda extranjera y se eliminaron por poner un ejemplo, no aumentó su consumo
algunos sobrecostos a las importaciones, entre de alimentos en la misma proporción en que creció
otras medidas. En el frente monetario, se elevó su fortuna, y probablemente no toma más café hoy
por primera vez el encaje de los bancos del que tomaba antes de ser millonario. Por tanto,
comerciales, se obligó a las empresas y a los las ventas de alimentos tienen un tope natural, a
particulares a invertir en títulos del Banco de la diferencia de las ventas de productos
República 20% de sus utilidades líquidas y 50% manufacturados cuyo consumo aumenta con el
de los fondos de depreciación, y se estableció un ingreso. Por lo que los países productores de
depósito previo para giros de importación. Es manufacturas se han beneficiado más del
interesante anotar que a diferencia de los enriquecimiento de los países que producen
depósitos previos adoptados desde 1937, este productos agrícolas que éstos del enriquecimiento
último tenía un objetivo de control monetario y no de los primeros. En tercer lugar, los países
de reducción de la demanda de importaciones; en desarrollados no han abandonado la agricultura
la posguerra, los depósitos se utilizarán sino que, al considerar la producción de alimentos
alternativamente para uno u otro propósito. como un recurso estratégico, la han subsidiado y
Finalmente, con el fin de amortiguar la elevación se han convertido en importantes exportadores de
del costo de vida, se adoptó por primera vez el los mismos, presionando los precios
control de precios.5 internacionales a la baja aún más.6

84
Lo que sí advirtieron los políticos y economistas Entre 1945 y 1975, la producción de la industria
latinoamericanos de mediados del siglo XX, fue manufacturera colombiana se multiplicó por siete,
que el modelo de desarrollo guiado por las creciendo a un ritmo anual promedio de 7,3%.
exportaciones de productos agrícolas exponía a Entre estos años, el empleo fabril creció de
los países de América Latina a sufrir mucho cuando 135.400 a 447.900 trabajadores, a un ritmo anual
la coyuntura internacional era desfavorable, como de 4,2%.
había sucedido durante las dos Guerras Mundiales
y la crisis de 1929. Asimismo, entre 1945 y 1986 el PIB de Colombia
se multiplicó por siete. La tasa de crecimiento
En estos años, sin embargo, la dificultad para correspondiente (4,8% anual) dista de ser
obtener productos importados llevó a una espectacular pero es sin duda la más alta que haya
industrialización por sustitución de importaciones registrado la economía colombiana en su historia.
natural y a una economía más orientada hacia el La población experimentó un crecimiento también
mercado interno. En la posguerra, una política que rápido, de 2,5% anual, que le permitió multiplicarse
permitiera continuar la Industrialización por por 2,8 durante esos años. El resultado neto del
Sustitución de Importaciones (ISI) fue vista como crecimiento económico y demográfico fue un
la única alternativa viable de desarrollo. Tal aumento en la producción por habitante de 2,2%
evolución hizo parte de un proceso que tuvo lugar anual, es decir, 150% anual en estas décadas.
en toda Latinoamérica y que se concretó en una
concepción de desarrollo formulada a fines de los Este crecimiento hizo parte de la bonanza más
años 40 y en la década de los 50 por la Comisión espectacular que haya experimentado la economía
Económica para América Latina de las Naciones mundial en su historia. Sin embargo, el crecimiento
Unidas, CEPAL, con Raúl Prebish como su del producto por habitante en Colombia fue apenas
principal exponente. similar al del conjunto de América Latina y de los
países en desarrollo e inferior al que
La estrategia tenía como eje central la sustitución experimentaron las economías más avanzadas.
progresiva de las importaciones, en su mayoría De esta manera, la distancia que separaba a
de bienes industriales. No obstante, era también Colombia y a los países en desarrollo de las
compatible con la sustitución de bienes agrícolas economías industrializadas, lejos de estrecharse
(el algodón fue un caso destacado en Colombia). durante estos 40 años, tendió más bien a
Más aún, la estrategia no chocaba con un esfuerzo ampliarse.
particular por impulsar nuevas exportaciones
agrícolas o industriales, ya que éstas El crecimiento económico se vio acompañado de
suministraban las divisas para adquirir bienes de un cambio estructural de grandes proporciones:
capital e intermedios con el fin de alimentar el En términos de la composición de la actividad
proceso de industrialización. Por ello no es económica, el aspecto más notorio fue la fuerte
sorprendente que el comienzo de la modernización reducción de la participación del sector
agrícola haya coincidido con el despegue definitivo agropecuario en la economía. Todavía en 1945-
de la industria en la posguerra y que muchos de 1949 dicho sector representaba más de 40% de
los instrumentos diseñados para fomentar la la actividad económica del país; a comienzos de
actividad manufacturera hayan favorecido también los años 80, su participación se había reducido a
al sector rural.7 menos de 23%. Entretanto aumentaban su
participación la industria manufacturera, pero
Los elementos más destacados de la estrategia también los sectores de transporte, financiero,
de desarrollo durante esta fase fueron la comunicaciones y servicios públicos modernos. En
canalización de mayores recursos de crédito hacia conjunto, éstos pasaron de representar 23% de
la industria, las inversiones directas del Estado en la actividad económica en la segunda mitad de
el mismo sector y el creciente proteccionismo. los años cuarenta, a cerca de 40% a comienzos
Como resultado de esta política: de la década de los 80.7

85
Tal proceso permitió la acumulación de capital privado gradual en 1967; la creación del «situado fiscal»
y social más importante de la historia del país. En el en 1968, que la Ley 46 de 1971 destinó a los
frente privado, los aspectos más notorios fueron la servicios de educación primaria y salud; la
construcción de grandes fábricas modernas y configuración de un Código Sustantivo del Trabajo,
empresas agroindustriales, de un cuantioso parque a partir 1950; la creación del Servicio Nacional de
automotor y de un enorme acervo de edificaciones y Aprendizaje en 1957; el establecimiento en el
oficinas en las ciudades. No menos importante fue el Instituto de Seguros Sociales (ISS) del seguro de
aumento en los niveles de educación y en las invalidez, vejez y muerte, además de los de
capacidades técnicas de la fuerza de trabajo. En el enfermedad general y maternidad, y el de
frente colectivo, lo más importante fue la accidentes de trabajo y enfermedades
consolidación de una infraestructura de trasportes y profesionales; y la creación del Instituto
servicios públicos modernos.7 Colombiano de Bienestar Familiar.

La acelerada urbanización fue un fenómeno Por último es importante resaltar el comienzo de

notable. En efecto, la población que habitaba en la planeación económica, con la creación en 1958
las cabeceras municipales pasó de 31 a 67% en del Departamento Administrativo de Planeación y
1985. El proceso de movilización de la población Servicios Técnicos, respondiendo a los
hacia las ciudades fue traumático. La violencia ha compromisos firmados en la Carta de Punta del
sido una de las grandes causas de expulsión de la Este, dentro del marco de la Alianza para el
población de las zonas rurales. Las ciudades, a su Progreso, y, posteriormente, la creación del
vez, carecieron en todos los momentos de las Consejo Nacional de Política Económica y
facilidades necesarias para albergar a los nuevos Nacional, Conpes.7
habitantes. De esta manera se desarrollaron los
grandes cinturones de miseria que todavía dominan Fuera de su influencia en la historia de la
el panorama urbano del país.8 planeación, las fuentes internacionales de crédito
tuvieron un impacto mucho más importante que la
En la posguerra, las formas de intervención estatal simple disponibilidad de fondos. Conviene
se multiplicaron, con la más extendida destacar su influencia en la creación de
infraestructura de transportes, la concentración en instituciones de diversa índole (en el sector
manos del Estado de los servicios públicos eléctrico, en el de carreteras y en el financiero,
modernos, la política de fomento industrial y entre otros), en la política de tarifas y en la
agrario, la injerencia del Estado en el sector composición de la inversión y su contenido
petrolero y minero, la consolidación de la política nacional. El acceso al crédito externo ha facilitado
intervencionista en el sector financiero, el el desarrollo de programas de inversión en ciertos
desarrollo en gran escala de programas de sectores (el energético, por ejemplo), a costa de
vivienda popular y la ampliación de los servicios aquellos que cuentan con menor acceso a dichos
sociales a cargo del Estado. recursos (el gasto social), y ha implicado la
obligación de mantener bajos niveles de protección
La expansión de las actividades sociales estuvo para la industria nacional productora de bienes de
acompañada por un crecimiento significativo en capital. Además, en varios momentos críticos del
el tamaño del sector público. El elemento más sector externo la banca multilateral ha actuado,
destacado fue la creación de un sinnúmero de en asocio con el Fondo Monetario Internacional
establecimientos públicos descentralizados y (FMI), como un poderoso mecanismo de presión
empresas comerciales e industriales que entraron para que se adopten políticas ortodoxas de ajuste
a ejercer las múltiples funciones que se le económico.7
asignaron al Estado.
Precisamente, el FMI presionó siempre por el
Reformas importantes que tuvieron lugar en este reemplazo del modelo de desarrollo basado en la
período fueron la introducción de la devaluación ISI por otro basado en la promoción de las

86
exportaciones. Varios eran los argumentos en lo que fue necesario crear empresas de propiedad
contra del modelo de la ISI. A este modelo se le del Estado para apoyar la industrialización.
acusaba de haber producido una industria Muchos consideran que el grave endeudamiento
ineficiente y poco competitiva, dada la protección de los gobiernos de América Latina para la
y el reducido tamaño de los mercados nacionales creación de estas empresas y de muchas
que no permitía economías de escala. Lo último necesarias obras de infraestructura como el factor
es cuestionable si se aprecia que en este período decisivo que llevó a la crisis de la deuda de los
muchas filiales de multinacionales, que como su años 80, de la que Colombia se salvó por haber
nombre lo indica no están limitadas al tamaño de sido prudente en la acumulación de obligaciones
un sólo mercado nacional, aprovecharon para de deuda externa.6
vender en estos mercados protegidos a precios
superiores a los vigentes en el mercado La crisis de la deuda llevará a que en América
internacional. La protección a la industria nacional, Latina se abandone definitivamente el modelo de
por otro lado, no era tanta si las multinacionales la ISI y se adopten las políticas neoliberales de
podían instalar filiales y saltarse así las barreras moda, que propugnaban por la liberalización del
aduaneras. comercio y la reducción del tamaño del Estado.
En Colombia, entre 1974 y 1990, aunque hubo
Al modelo se le acusaba también de generar defensores del modelo neoliberal, centrado en un
inflación, por lo señalado anteriormente y por la funcionamiento más libre del mercado y una mayor
falta de competencia, en general. Los graves dependencia de las exportaciones, tal tipo de
problemas de muchos países de América Latina estrategia sólo se reflejó parcialmente en la política
respecto a su balanza de pagos también se económica colombiana. La adopción total de dicho
atribuyeron a la ISI. Por un lado, la industrialización modelo y la apertura tendrán lugar a partir de 1990.
no había reducido las necesidades de importación,
puesto que las diversas empresas e industrias Antes de discutir los resultados de la apertura, es
importaban tecnología, bienes de capital, insumos necesario señalar que para los años 80 las
y bienes semielaborados; ya fuera que se tratase exportaciones no tradicionales ya superaban en
de empresas nacionales o multinacionales. Y es importancia a las exportaciones de café, y son
importante señalar que las primeras fueron éstas los textiles, los bananos y el petróleo.
progresivamente absorbidas por las segundas. Por Igualmente, en esta década se siente con fuerza
otro lado, la producción industrial de estos países la entrada de dólares a la economía como
al ser poco competitiva rara vez se exportó, y en resultado del auge del tráfico de drogas ilícitas.8
el caso de las filiales de multinacionales muchas Los grupos insurgentes que existían en el país se
veces éstas tenían prohibido exportar, con lo que fortalecen gracias al nuevo negocio, con el cobro
los países de América Latina tuvieron que seguir de «impuestos» a los narcotraficantes.
dependiendo de las exportaciones de bienes
primarios para adquirir divisas. El escaso Ahora bien, los autores de la apertura predecían
dinamismo de estas últimas dificultó la situación. que el experimento redundaría en tasas de
Las remesas de utilidades y el endeudamiento crecimiento superiores a 5%, pleno empleo y
agravaron aún más el panorama.6 equilibrio de la balanza de pagos. Esto no se
cumplió. En gran medida porque las actividades
Por último, se acusaba a este sistema del déficit de mayor ventaja comparativa en Colombia, como
fiscal y el crecimiento desmedido del Estado, que el cultivo de yuca, papa y café, carecen de
según los monetaristas agravaba la inflación. Lo suficiente demanda.9
cierto es que, aun cuando se había invitado a la
inversión extranjera ésta se centró principalmente Con la política de apertura, la economía se vio
en el sector de bienes de consumo, y no manifestó expuesta a una entrada masiva de importaciones
interés por otras ramas de la industria, como la que afectaron a la agricultura y la industria y
siderúrgica, que requería grandes inversiones, por configuraron un déficit creciente de la balanza de

87
pagos, que tiene como contrapartida la ampliación elevación a 60% en 1998 y la aplicación de un
del desempleo, y redujo la capacidad de severo choque fiscal. Los tres desaciertos en
crecimiento. En la agricultura el área cultivada conjunto provocaron el derrumbe que en 1999 se
decreció 20%, y en la industria el empleo materializó en una caída del producto de 4,5%,
disminuyó 25%.9 desempleo de 18% y quiebra del sector financiero.9

La desindustrialización, el desplazamiento de la Tras la severa crisis de 1999, la economía quedó

mano de obra formada en el oficio y los bajos abocada durante dos años más a una baja
niveles de ahorro condujeron a la conformación capacidad de compra o, si se quiere, a una
de unidades ligeras dominadas por las demanda efectiva deficiente, que limitó la
multinacionales y orientadas a confeccionar las producción y agravó el desempleo. La respuesta
importaciones de las casas matrices. Al final del gobierno fue asignar grandes sumas al rescate
surgieron una serie de actividades de ensamble del sistema financiero, propiciar la devaluación,
que no aprovechan las ventajas ni las posibilidades ajustar el presupuesto nacional y reprimir los
de la economía y, por lo general, están en posición salarios. Las prescripciones no funcionaron en su
de desventaja respecto a los países que elaboran momento porque en su conjunto no elevaron la
los bienes intermedios y se apropian del capacidad de compra y en algunos casos la
conocimiento tecnológico. Así, el crecimiento de deprimieron.9 Sólo hasta 2003 se comienza a
las exportaciones tradicionales en los años apreciar cierta recuperación de la actividad
noventa está representado en su totalidad por económica, especialmente en el sector de la
mayores importaciones; su contribución al valor construcción, y del empleo.
agregado nacional ha sido prácticamente nula.9
Adicionalmente a la crisis económica, fracasaron
No menos graves son las secuelas sobre la las negociaciones de paz con los grupos
distribución del ingreso. La reorientación de la insurgentes, al tiempo que se fortalecieron los
industria ha significado el desplazamiento de los grupos paramilitares, lo que agravó el panorama
bienes intermedios y de las actividades que social y económico del país. El Gobierno actual
emplean la mano de obra con la calificación llega al poder con una propuesta de
promedio. Los trabajadores con menos de 14 años enfrentamiento a la subversión e introduce nuevos
de educación, que representan 75% de la fuerza impuestos para poder enfrentar la deuda
de trabajo, han quedado prácticamente excluidos acumulada y financiar el conflicto bélico.
de la posibilidad de un empleo bien remunerado.9
2. Antecedentes histÛricos del sistema de
A los tres años de su puesta en marcha, del salud colombiano
proyecto aperturista, la economía registraba un
déficit de la balanza de pagos de 3,5% del PIB, y Se describen cuatro etapas fundamentales, en
era fácil anticipar que su financiación significaría términos de financiamiento del sector salud,
cuantiosas erogaciones por concepto de los simultáneamente con el acontecer histórico y
intereses que lo ampliarían hacia el futuro. Sin desarrollo socioeconómico del país. Son ellas la
embargo, los organismos internacionales y los etapa religiosa, la etapa de la beneficencia, la etapa
autores de las reformas se resistieron a aceptar de la asistencia pública y la etapa actual, de la
esta realidad. En lugar de ello, el desajuste de la seguridad social. Si bien se resaltan unos hitos que
balanza de pagos se atribuyó a problemas enmarcan el final de una etapa y el comienzo de
monetarios y se procedió a corregirlo mediante otra, en realidad estos escalones de la historia se
políticas restrictivas.9 superponen en buena parte, pues cuando comienza
a practicarse un nuevo mecanismo de financiación
A los daños ocasionados por la apertura se de las instituciones de salud, aún subsiste por
sumaron el mantenimiento de tasas de interés muchos años el anterior e incluso, en ocasiones,
reales superiores a 20% durante tres años, su residuos de las etapas más antiguas.

88
La Colonia, la etapa religiosa Entre los curas y frailes llegaron en la Colonia,
desde España, importantes médicos y científicos,
Con la llegada de los españoles a las nuevas aunque escasos, como José Celestino Mutis. Sin
tierras y la imposición cultural propia de la embargo, la gran mayoría de los curas y frailes
dominación, comienza a sustituirse el concepto contaban con más ignorancia que sabiduría según
animista de la salud indígena, propio de una los cronistas de la época. Las órdenes religiosas
cosmovisión ligada a la tierra y la naturaleza, por crean servicios de hospicio u hospitales anexos a
el concepto religioso de la salud y la enfermedad, los conventos en todas las ciudades fundadas en
estrechamente relacionado con una visión del el nuevo Reino de Granada y comienzan a
mundo y del hombre inmersos y dependientes en disponer de los diezmos para su administración.
la voluntad de Dios, en esta etapa de Europa previa
a la modernidad. «A los primeros hospitales americanos podÌan
entrar enfermos de todas las razas y castas. Hubo
El concepto de enfermedad sólo encuentra excepciones donde las camas fueron reservadas
explicación por tanto en esta visión religiosa como en el siglo XVI para castellanos, tal en la ciudad
castigo de Dios o prueba del Señor, y por tanto su de Tunja... Leyes de Felipe II, de 1580, dictan y
solución debe encontrarse necesariamente por el proclaman que los vasallos americanos «gocen
camino del ruego y el perdón en la oración y la de larga vida y se conserven en perfecta saludª;
penitencia. ´que tenemos a nuestro cuidado proveerlos de
mÈdicos y maestros que los rijan, enseÒen y curen
La atención a los enfermos se inscribe en esta sus enfermedadesª; y que para ese fin ´se
cosmovisión entre las obras de misericordia fundaran c tedras de Medicina y FilosofÌa en las
escritas en los libros sagrados y por tanto algunas m s principales universidadesªÖLas ordenanzas
órdenes religiosas se «especializan» en el del mismo aÒo dicen ´que se hagan hospitales de
cumplimiento de la caridad y la misericordia «en indios y espaÒolesª; ´que los de enfermedades
nombre del Señor», como la orden de los pestilentes se construyan en sitios elevados, de
Hermanos de San Juan de Dios y la orden de San forma que los vientos daÒosos no puedan herir a
Rafael, las que tienen la misión también en el los pobladoresª.10
nuevo mundo de crear hospitales para cumplir su
misión de consolar a los enfermos. Respecto a las enfermedades, ´La asociaciÛn de
la nosologÌa autÛctona, tÌpica de los pueblos
Es necesario, sin embargo, reconocer también que precolombinos, y la aportada por los espaÒoles
sólo en las universidades y bibliotecas religiosas, ya desde sus primeros viajes transoce nicos,
las únicas existentes en la época, reposa el produjo como inmediata consecuencia el
conocimiento de la medicina heredado de Grecia incremento de la patologÌa general colonial,
y Roma, así como el recientemente incorporado complicando la salud tanto de indÌgenas como de
de la cultura de los pueblos árabes. El espaÒoles. Podemos definir esta etapa como
conocimiento científico y astronómico, así como tr gica calamidad p­blicaª.
el filosófico, literario o artístico forzosamente
pasaba por la Iglesia, puesto que los jóvenes Se estima que el número de indígenas en la Nueva
pertenecientes a la casta de los hijodalgo, (única Granada disminuyó de diez a ocho millones en la
liberada de la servidumbre a los nobles y de los Colonia, pues carecían de defensas contra los
bajos oficios de los artesanos, herreros, nuevos virus y bacterias. Los historiadores ∗
carpinteros o barberos, de no trabajar la hacienda
familiar, labor que solía competer al primogénito), ∗
Sánchez-Albornoz N, Paz-Otero G, Soriano-Lleras A,
tan sólo tenían dos opciones: servir como oficial entre otros autores citados por Martínez Zulaica A.
en el ejercito del Rey o entrar a formar parte de la Fosas y bronces. La medicina en la ciudad de Tunja,
Iglesia y en ella explorar las posibilidades de las su evolución histórica. Bogotá: Academia Boyacense
ciencias o las letras. de Historia - Editorial Nelly, 1989.

89
señalan que las causas fundamentales del Comenta el Historiador Sánchez Albornoz que este
derrumbe demográfico fueron las epidemias prodigioso programa sanitario a escala continental
cotidianas casi y siempre trágicas. Las crónicas tuvo efectos inmediatos limitados. Concentró sus
de la épocaƒ relatan que en el año de 1587 hubo esfuerzos especialmente en los niños y trasmitió
en Santafé una gran epidemia de viruelas, en la la vacuna desde los brazos de estos huérfanos al
que murió casi un tercio de los naturales y brazo de cerca de más de un millón de americanos,
muchísimos españoles, pero en 1520 se había aunque se tropezaron con la falta de educación y
presentado ya la primera en toda América, seguida comprensión de gran parte de la población rural,
por una epidemia de sarampión en 1529 que lo que explica que siguiera presente la epidemia
arrasó a la población indígena que había en el siglo XIX y primera parte del XX aunque fuera
sobrevivido a la de viruela. En 1566 se registra perdiendo gradualmente su carácter catastrófico.
otra epidemia de viruela. Más epidemias de tifus, Finalmente, otro importante aspecto que merece
peste bubónica y viruela se registran en 1608, resaltar en la Colonia se refiere a las estrictas
1654, 1688, 1698, 1712 y 1739, que barren con la normas sanitarias sobre construcción de ciudades,
población del Nuevo Reino. En 1770 se presenta para el adecuado control sanitario de fuentes de
otra oleada de viruela que causa 700 muertos sólo agua, y aguas servidas, la construcción de
en la ciudad de Bogota. La ciudad contaba con alcantarillados, etcétera, y las normas también en
20.000 habitantes. «En la epidemia de 1801, ordenanzas y cédulas reales sobre salubridad
cuando SantafÈ de Bogot tenÌa alrededor de urbana, mataderos, alimentos, boticas, leprosarios,
30.000 habitantes, los mÈdicos pudieron cementerios, ejercicio de la medicina, etcétera.
establecer una estadÌstica casi real de su Cerca de 6.000 disposiciones recopiladas en un
mortalidad, que fue exactamente del 13.7%ª.10 cuerpo legislativo a partir de Felipe II.
Todo ello sin tomar en cuenta la endemia de
Tuberculosis que afectó grave y crónicamente a El siglo XIX y la primera mitad del siglo XX
la población indígena.
Concluida la gesta de la independencia en 1819,
Un hito merece ser destacado al final de la Colonia, el naciente Estado se preocupa por la creación de
la expedición Balmis, que con un contingente de escuelas de medicina y de otras ciencias, (que
22 niños huérfanos se embarca el 30 de noviembre comienzan a proliferar sin control alguno y en
de 1803 desde el puerto de La Coruña en España, completo desorden), buscando superar la
para traer, por medio de las llagas en sus brazos, dependencia cultural de España, hasta que
la vacuna de Jenner contra la viruela a todos los superado por la crisis interna finalmente libera la
países de América. Por orden de Carlos III surge enseñanza y el ejercicio de las profesiones (Ley
la expedición, que desembarca en La Guaira en Nacional del 15 de mayo de 1850), en un doble
1804 y en la Capitanía venezolana se divide en intento de ruptura con las normas del reino y
dos contingentes. La comandada por Balmis superación de la deficiencia de profesionales en
recorrería Cuba, Mérida, Yucatán, Méjico, Filipinas, las artes y ciencias.
Visayas, Macao y Cantón. El segundo grupo,
dirigido por José Salvany toma rumbo al Virreinato Médicos franceses e ingleses comienzan a llegar
de Nueva Granada y sigue sin desmayo casi hasta al país para suplir las necesidades y traer la nueva
la Tierra del Fuego. medicina científica al país. Tal estado de
desorganización perduró hasta 1868 11 cuando se
expidió la Ley 66 creando la Universidad Nacional
de los Estados Unidos de Colombia, a la cual se
ƒ
Rodríguez-Freile J, padre Dávila-Padilla, Cieza de incorporó la Escuela de Medicina Privada de
León, entre otros autores citados por: Martínez Zulaica Vargas, única sobreviviente, en medio de las
A. Fosas y bronces. La medicina en la ciudad de Tunja, guerras intestinas, de los esfuerzos de formar la
su evolución histórica. Bogotá: Academia Boyacense academia que iniciaran en 1823 con el nuevo
de Historia - Editorial Nelly, 1989. Estado.

90
La etapa de la beneficencia seria inconsistencia que fue denominada «El Estado
Cantinero» por Alberto Vasco Uribe.13
Eran los años de la revolución liberal, del
nacimiento de la modernidad como señalaría El Estudio Sectorial de Salud de 1989 resume así
Foucault,12 de la separación de la Iglesia y el la etapa higienista y de intervención
Estado, de la expulsión de los jesuitas y las norteamericana.14
desamortizaciones de las tierras de la Iglesia;
también de las luchas entre federalismo y El modelo higienista
centralismo. Es en esta misma época, la sexta
década del siglo XIX cuando se da la primera La Constitución de 1886 establece un nuevo marco
intervención de un Hospital, el de San Juan de jurídico de carácter centralista, que va a servir de
Dios, por parte del Estado de Cundinamarca, fundamento, entre otras cosas, para la
acontecimiento que marca el hito para la segunda organización de la salubridad pública como una
etapa de los servicios de salud en Colombia, la función del Estado. Como consecuencia de lo
etapa de la beneficencia. anterior se promulga la Ley 30 de 1886, por la cual
se crea la Junta Central de Higiene, definiéndose
Nombran los estados provinciales juntas de por primera vez una es-tructura estatal encargada
beneficencia, donde aún persiste la cabeza de la de los problemas de salud de la población.
Iglesia, pero acompañada de funcionarios del
Estado y gente de prestancia, para que se hagan La Junta Central de Higiene se ocupó de las
cargo de conseguir recursos para el funcionamiento enfermedades epidémicas, de saneamiento
de los hospitales, ya no dependientes de los ambiental y, en particular, de lo relacionado con el
diezmos de la Iglesia. Bienes mostrencos y otras control de los puertos dentro de las orientaciones
herencias de haciendas dejadas a la caridad deben de las Convenciones Sanitarias Internacionales y
ser administrados debidamente para garantizar los de las presiones del mercado internacional. El
recursos a los hospitales. A su vez, se nombran intento por organizar la salud pública a nivel nacional
síndicos laicos y médicos de escuela francesa y se vio obstaculizado por la debilidad de un Estado
ellos traen consigo los grandes descubrimientos de dotado de precarios instrumentos financieros e
Pasteur, la morfina, la jeringa, la anestesia con éter institucionales, y por la realidad de un país
y cloroformo, la antisepsia y los desarrollos fragmentado económica y geográficamente.
quirúrgicos que permitía. Son los albores de la
medicina actual, con bases científicas. La Ley 33 de 1913 crea el Consejo Superior de
Sanidad, haciéndolo depender del Ministerio de
Comienza el proceso de sustitución de curas y Gobierno y con la asesoría directa de la Academia
frailes por médicos y posteriormente de las monjas Nacional de Medicina. La misma Ley establece
por enfermeras, sustitución que sólo se completaría tres niveles más en la organización de la salud:
en todo un siglo, aunque subsistan excepciones, o las Juntas Departamentales de Higiene, las Juntas
las enfermeras jefes aún permanecieran utilizando de Salubridad y las Comisiones Sanitarias.
con exclusividad la cofia como símbolo de autoridad
heredado de las monjas. Un año después, el Consejo Superior de Sanidad
es transformado en la Junta Central de Higiene,
Ya en el siglo XX se otorgan los monopolios de adscrita al Ministerio de Gobierno (Ley 84 de
juegos de azar y licores a las beneficencias 1914). Las disposiciones emanadas de esta junta
departamentales para que obtengan mayores son de carácter obligatorio, lo cual expresa la
recursos para el funcionamiento de los hospitales. intención del Estado de intervenir más activamente
El fomento de la venta de licores para el en el asunto de la salud.
financiamiento de la salud y el hecho de que un
gran porcentaje de las muertes violentas estuvieran La ley 32 de 1918 convierte a la anterior Junta en
asociadas al alcohol, supone cuando menos una Dirección Nacional de Higiene, dependiente del

91
Ministerio de Instrucción Pública. El Decreto No. sanitario frente a los tradicionales «clínicos» de
266 de 1920 la traslada al Ministerio de orientación francesa.
Agricultura y Comercio. Este paso se debe a que
la agricultura y el comercio son, para esa época, A diferencia de la Constitución de 1886, la reforma
los sectores más importantes de la economía de 1936 habla explícitamente de la asistencia
nacional. La industria aún no representa un sector pública: «La asistencia pública es función del
cuantitativamente significativo. No es de extrañar, Estado. Se deberá prestar a quienes careciendo
entonces, que cuando esté en proceso de serlo, de medios de subsistencia y de derecho para
el manejo de la salud se adscriba al Ministerio de exigirla de otras personas, estén físicamente
Trabajo, como sucederá en la década de los 30. incapacitados para trabajar». Y además plantea
que «el trabajo es una obligación social y gozará
En 1923, por Decreto No. 1704, la Dirección de la especial protección del Estado.» De igual
Nacional de Higiene vuelve al Ministerio de manera, se afirma que el gobierno asume el control
Instrucción Pública. En 1925, el Ministerio se de las instituciones de utilidad común. La salud -
llamará de Instrucción y Salubridad Pública. Este como la educación- será capítulo prioritario de este
hecho se relaciona con la concepción de la higiene gobierno liberal.
como un problema básicamente educativo. «La
Higiene es ante todo educación, y como tal Teniendo como punto de referencia el concepto
necesita penetrar profundamente en el cerebro de anterior, la Ley 1ª de 1931 creó el Departamento
las colectividades para que éstas se la asimilen».∗ Nacional de Higiene y Asistencia Pública. Este
departamento pasa, en ese mismo año, a ser una
La intervenciÛn extranjera dependencia de la Presidencia de la República por
considerarse inconstitucional su carácter
La colaboración en materia de salud entre los autónomo (Decreto 1828 de 1931) para,
Estados Unidos de América y Colombia marcha finalmente, convertirse en Departamento
paralela con la creciente influencia de aquel país Administrativo del Ministerio de Gobierno (Decreto
en la vida internacional y latinoamericana en todos 189 de 1934). En la óptica de introducir elementos
los terrenos, empezando por el económico. La técnicos en el manejo de la salud, se crean los
influencia en el ámbito de la salud se da a través cargos de Director Técnico, Subdirector Técnico
de las organizaciones sanitarias internacionales, y Administrador General
especialmente la Oficina Sanitaria Panamericana,
y las fundaciones filantrópicas, dentro de las cuales En 1946 se crea en Nueva York, durante la
se destaca la Fundación Rockefeller. Conferencia Sanitaria Internacional, la
Organización Mundial de la Salud (OMS), y a partir
En 1924 se firma, en la VII Conferencia Sanitaria de la Conferencia Sanitaria Panamericana,
Panamericana, en La Habana, el Código Sanitario celebrada en Caracas en 1947, surge la
Panamericano que expresa la necesidad de Organización Panamericana de la Salud (OPS),
controlar las enfermedades trasmisibles para facilitar dando continuidad a la Oficina Sanitaria
el comercio y las comunicaciones marítimo- Panamericana con una nueva estructura. Estas
internacionales. Esta orientación había inspirado, organizaciones ofrecen el marco adecuado para
desde un comienzo, las preocupaciones sanitarias debatir y trazar las políticas sanitarias de los
en el continente regidas desde Washington, sede diferentes países del mundo y del continente. En
de la Ofi-cina Sanitaria Panamericana. Desde antes, el plano doméstico significan un importante punto
esta situación preocupaba a los médicos nacionales de apoyo para el grupo de higienistas que plantean
que representaban el sector avanzado del manejo reformas en los diferentes niveles del manejo de
la salud, incluido el campo de la educación médica.
∗
Orozco G. De la Escuela de Medicina y su Universidad.
Cali: Departamento de Publicaciones, Universidad del En 1946, por la Ley 27 de ese año, se creó el
Valle, 1984. Ministerio de Higiene, separando los asuntos de

92
la higiene y la asistencia pública, de los laborales elementos nuevos relacionados con la orientación
y de la seguridad social, los cuales quedaron a salubrista norteamericana. Las demás cátedras de
cargo del Ministerio del Trabajo.15 Higiene de las otras facultades eran de corte
tradicional francés.
Dentro de este mismo marco de influencia del Plan
Marshall, llega a Colombia, en 1948, la Primera Como resultado de este seminario, las siete
Misión Médica Norteamericana, del Unitarian facultades de medicina asistentes acordaron una
Service Commitee, dirigida por el Dr. G.H. serie de recomendaciones sobre la educación
Humphrcys. Como corolario de ésta, en 1953, médica, siguiendo los esquemas del modelo
viene la Segunda Misión Médica Norteamericana, flexneriano, las cuales en adelante, deberían ser
seleccionada por la División de Salud del Instituto aplicadas por cada universidad. Así mismo, el
de Relaciones Interamericanas. grupo de Decanos asistentes tomó la
determinación de crear la Asociación Colombiana
Con la llegada de estas misiones al país, se de Facultades de Medicina – ASCOFAME-. De tal
generan elementos de crítica y propuestas de forma que, como consecuencia de dicho
modificación de la educación médica, las cuales movimiento, hacia 1964 se había formado, al decir
van en el sentido de modernizar la práctica médica. de Guillermo Orozco,16 una verdadera madeja, un
Una propuesta central fue la de crear una sólida verdadero consorcio de instituciones que,
asociación de escuelas de medicina, con el objeto manejado por unos pocos médicos, controlaba las
de unificar criterios en cuanto a la educación políticas de educación y salud del país. Tales
médica, aprobar nuevas escuelas, acreditar las instituciones fueron: Fondo Universitario Nacional
residencias en especialidades y otros puntos. (ASCUN) -con su Consejo de Rectores-,
ASCOFAME -con su Conferencia de Decanos-,
Como consecuencia de este movimiento, en 1955, sus comités de Acreditación de Escuelas de
del 6 al 10 de diciembre, se lleva a cabo el primer Medicina y Hospitales, su Consejo General de
Seminario Nacional de Educación Médica, en Cali. Especialidades Médicas y sus divisiones de
Asistieron a él más de 200 docentes de las Planeación y Desarrollo y Estudios de Población-
Facultades de Medicina de las Universidades y, finalmente, la Asociación de Hospitales.
Nacional y Javeriana (Bogotá), de Antioquia
(Medellín), de Bolívar (Cartagena), de Caldas El nacimiento de la seguridad social
(Manizales), del Cauca (Popayán) y del Valle
(Cali). Además, asistieron observadores del La terminación de la hegemonía conservadora, en
gobierno, de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1930, da paso a la «República Liberal»,
de la Fundación Rockefeller, del Servicio inaugurada por el gobierno de Enrique Olaya
Cooperativo Interamericano de Salud Pública y de Herrera. A éste le sucede el decisivo primer período
la Facultad de Medicina de Tulane. Es decir que, de Alfonso López Pumarejo, quien con el sector
además de las facultades de medicina, se más avanzado y joven del Partido Liberal capta
encontraban presentes todas las entidades las corrientes de transformación que están al orden
internacionales que habían tejido su red para del día en la vida nacional, así como la necesidad
modificar la situación de la enseñanza médica y de cambios institucionales para dar salida a tales
asegurar las condiciones de atención médica corrientes. Es la «Revolución en Marcha».17
adecuadas a las necesidades del proceso de
desarrollo del intercambio económico entre Los Una de las tareas inaplazables es la de darle al
Estados Unidos de América y Colombia.16 Estado un papel más activo en el manejo de los
asuntos económicos y sociales. El Estado ya no
La Facultad de Medicina de la Universidad es sólo el guardián de la propiedad privada sino
Nacional había hecho una reforma de su Cátedra que se convierte en el mediador entre los intereses
de Higiene, en 1949, convirtiéndola en Curso de privados y sociales, entre las clases sociales que
Medicina Preventiva e Higiene, agregando algunos necesariamente entran en conflicto en las

93
sociedades modernas. Al mismo tiempo se plantea médica, pensiones por vejez, y seguros de
que el Estado debe actuar frente a la propiedad, accidentes de trabajo, entre otras conquistas
la cual debe, así mismo, cumplir una función social. laborales como el descanso dominical
Las profesiones, a su turno, cumplen una función remunerado. Desde luego existió una gran
social. Dentro de estas concepciones el gobierno influencia de los movimientos laborales y de los
se torna activo en diversas materias políticas y partidos socialistas europeos.
sociales. Esto se expresa en el Acto Legislativo
Reformatorio de la Constitución Nacional, de Las investigaciones de historia económica
agosto de 1936. realizadas sobre este periodo concuerdan en que
a partir de 1940 la economía colombiana entra en
Tal como resalta Alberto Vasco, refiriéndose al un ciclo ascendente. Las cifras elaboradas por la
trabajo de Alvaro Tirado sobre dicha reforma, en CEPAL ponen de relieve que durante el período
el siglo XIX era difícil hablar de un Estado comprendido entre 1936 y 1950, a precios
homogéneo y consolidado, a pesar de tener una constantes de 1950, crece a una tasa promedio
constitución (la de 1886) bastante prolija y de 3.70%, es decir que el producto bruto casi se
aparentemente consistente. Sólo hasta el año duplica en 15 años.15
1936 puede hablarse de un cuerpo constitucional
que da forma y co-herencia a un proyecto concreto Por medio de la Ley 90 de 1946 se estableció
de Estado para Colombia. entonces el seguro social obligatorio y se creó el
Instituto Colombiano de Seguros Sociales –ICSS-
Según el investigador Oscar Rodríguez 15 el con el respaldo de las diferentes fuerzas sociales.
proceso de industrialización por sustitución de Por un lado las organizaciones sindicales estaban
importaciones hace imprescindible la presencia del especialmente interesadas, pues sólo un grupo
Estado en la regulación de la actividad económica, muy limitado de trabajadores, vinculados a las
en campos tales como la moneda, el sistema empresas definidas como modernas tenía
tributario, y la existencia de las empresas garantizada la seguridad social y la correlación de
manufactureras está ligada a la adopción de una fuerzas preveía un gran desgaste en la lucha
política proteccionista. Incrementos en aranceles empresa por empresa para extender estos
y control de cambios son las herramientas derechos. De otra parte, a los gremios
utilizadas para garantizar el desenvolvimiento de empresariales les parecía conveniente ceder al
la industria fabril. gobierno la responsabilidad de administrar los
seguros de reparto; esto significaba una
Las ideas keynesianas comienzan a cobrar fuerza disminución de los costos laborales, pues a partir
en América Latina. El balance histórico de las de la Ley los trabajadores aportarían una
economías desarrolladas lleva a reconocer el proporción y el Estado otra (aunque ésta no se
trascendental papel cumplido por el cumplió). Adicionalmente se repartirían por igual
intervencionismo estatal. El intervencionismo de las cargas entre las empresas nuevas y las
Estado se refuerza con las medidas adoptadas por antiguas con mayores costos prestacionales.
Roosevelt a raíz de crisis de la bolsa de Nueva Finalmente el Estado estaba igualmente
York y posteriormente por los excelentes interesado en regular y armonizar la jurisprudencia
resultados del Plan Marshall en Europa en la laboral, en cumplir convenios internacionales, en
posguerra mundial. su mayoría auspiciados por la Organización
Internacional del Trabajo, que le planteaban la
Por otra parte, en las primeras décadas del siglo necesidad de modernizar su intervención en la
XX se desarrolla progresivamente la legislación esfera de lo social.
laboral, a partir de movimientos laborales, el
fortalecimiento de sindicatos y movimientos Señala la exposición de motivos de la Ley: ´En el
huelguísticos cuyos pliegos de peticiones incluyen rÈgimen de prestaciones patronales, aun las
servicios de salud, salario durante la incapacidad grandes empresas soportan una carga excesiva,

94
al convertirse en aseguradores de sus trabajadores de hacer un uso más eficiente de los recursos
contra todos los riesgos profesionales, sin la disponibles y obtener un mayor rendimiento de los
compensaciÛn que las compaÒÌas de seguros mismos, objetivo central del proceso de integración
encuentran en la especializaciÛn de los riesgos, en curso. Pero no sería una «integración orgánica»
en la Ley de los grandes n­meros y en el c lculo de los subsectores en aras de la universalidad de
de probabilidades. En el de Seguros Sociales, la la cobertura, sino una «integración funcional»,
carga financiera es infinitamente menor, pues al definida como la «coordinación entre los
distribuirse los riesgos entre toda la poblaciÛn subsectores», preservando la autonomía jurídica,
activa, se reduce la incidencia individual de cada administrativa y financiera de cada uno de ellos
siniestro y, adem s, el estado contribuye a la (OPS/OMS, 1967).
debida financiaciÛnª.
Desde este ideario y con base en la Ley 65 de
Los seguros económicos continuaron siendo 1967, que otorgaba facultades extraordinarias al
asumidos por los patronos hasta 1967. Presidente para reorganizar la administración
pública, el Presidente Lleras Restrepo emitió el
El Sistema Nacional de Salud. La etapa de la Decreto Nº 2470 del 25 de septiembre de 1968,
asistencia p­blica «por el cual se reorganiza el Ministerio de Salud
Pública». Pero más que una reorganización
El fortalecimiento del Estado en los años 60, institucional, el decreto enunciaba una forma
movimiento común a toda América Latina, dirigido general de organización del sector salud
por la «Alianza para el Progreso», a su vez denominada Sistema Nacional de Salud (SNS),
consecuencia de la revolución cubana, trajo definida como «el conjunto de organismos que
consigo el fortalecimiento de la inversión social tengan como finalidad específica procurar la salud
en educación y salud, la creación del Situado de la comunidad». Esta definición mostraba la
Fiscal o nuevos recursos para estos sectores, pues decisión de adelantar una integración funcional
se consideraban la mejor forma de redistribuir el que reconociera las autonomías institucionales en
ingreso para mejorar las condiciones sociales de pugna.17
una población marginada, en su mayoría rural, que
no se beneficiaba de los progresos de la En tiempo récord su proyecto se convirtió en la
civilización. Se inicia entonces un gran proceso Ley 39 de ese mismo año sobre «Plan Hospitalario
de planeación para organizar estos servicios y se Nacional». Esta iniciativa, condensada en cinco
comienza a invertir en la infraestructura necesaria. artículos, proponía la construcción, dotación y
A mediados de la década de los sesenta se operación de 54 hospitales, entre 91 que fueron
argumentaba que no estaban creadas las considerados como prioridades por el Ministerio
condiciones para la unificación técnica, de Salud Pública. Poco después, la creación del
administrativa y financiera de los servicios, lo que Fondo Nacional Hospitalario, con base en 10% de
debería considerarse sólo como una aspiración a los recursos del ICSS para la construcción y
largo plazo (OPS/OMS, 1966). 17 Había una dotación de hospitales públicos, se convirtió en
inclinación manifiesta por la coordinación una de sus principales herramientas financieras y
administrativa entre los servicios de protección y en un nuevo mecanismo de integración funcional,
promoción de la salud bajo la responsabilidad de por lo alto, entre la red hospitalaria pública y la
los ministerios o secretarías de salud, con los seguridad social.17
servicios de atención de enfermedades,
pertenecientes a las instituciones de seguridad Durante el debate en el Congreso de la República
social y a las beneficencias. Esta sería la forma y en las instancias técnicas y políticas que
de materializar la integración técnica de las participaron en el proceso de formulación del SNS
acciones de fomento y protección de la salud, se hizo cada vez más frecuente acudir a la imagen
prevención de la enfermedad, curación y del Sistema como un paso obligado hacia un
rehabilitación. Esta era también la mejor manera verdadero servicio unificado y universal. La

95
estructura del Sistema, producto del esfuerzo seccional, regional y local- y tres niveles de
técnico del grupo que desarrolló el proyecto de atención, según la complejidad tecnológica de las
«Rediseño del Sistema Nacional de Salud de instituciones de atención.
Colombia», resultaba muy atractiva por su claridad
y coherencia teórica. El respeto por las autonomías El Sistema Nacional de Salud tuvo un gran
institucionales se concretó, como se ha desarrollo entre 1975 y 1984, con el crecimiento
mencionado, en la existencia de tres subsectores: de hospitales, centros de salud y funcionarios del
oficial, privado y de seguridad social. Pero las sector, la que puede describirse como la época
instituciones estarían articuladas por de mayor bonanza y crecimiento sectorial, pero la
«subsistemas», que vendrían a ser los vasos crisis fiscal de ese último año redujo los aportes
comunicantes que permitirían la «coordinación» para la salud de 8% del presupuesto nacional a
o «integración funcional». En tal sentido, El menos de 4% en los años sucesivos y su cobertura
Decreto Ley Nº 526 de 1975 establecía «las efectiva quedó frenada indefinidamente en 29%
normas para los sub-sistemas nacionales de de la población.
inversión, planeación, información, suministros,
personal e investigaciones». Corregido el problema de información, por la
tendencia de los médicos a señalar como repetido
Resultaron especialmente interesantes las figuras todo paciente después de los primeros meses, este
de «adscripción» y «vinculación» para todas las Sistema -de asistencia pública- realmente mostró
instituciones. Los hospitales privados (vinculados) una cobertura deficiente del doble de esta población
deberían someterse a las normas del Sistema si (58%), con enormes diferencias regionales. El
querían recibir los nuevos recursos del financiamiento basado en criterios históricos y
presupuesto nacional. Los Decretos-Ley números presiones institucionales fue acentuando las
356 y 695 de 1975 definieron dos regímenes o diferencias entre regiones desarrolladas y
formas de pertenencia de las instituciones de salud subdesarrolladas en servicios de salud.
al SNS: el régimen de «adscripción», que incluía
a todas las instituciones de derecho público, Por otra parte, 15% de la población tuvo en el
recibieran o no aportes del Estado, lo que mismo periodo cobertura por parte del Instituto de
implicaba una relación de dependencia de las Seguros Sociales, una de las más bajas de
instancias administrativas del Sistema y el carácter Latinoamérica, básicamente limitada a la fuerza
de empleados públicos de sus trabajadores; y el laboral, 5% por otros servicios de seguridad social
régimen de «vinculación», para la incorporación para funcionarios públicos y sus familias (total
de las instituciones de derecho privado, con o sin 20%), y 10% de los colombianos podían financiar
ánimo de lucro. En sentido estricto, todas las su salud privadamente. El resto (12%), se
instituciones estarían adscritas o vinculadas al consideraba sin accesibilidad a servicios de salud
Sistema, con alguna relación administrativa y, aceptables.
sobre todo, con franca dependencia normativa del
remozado Ministerio de Salud Pública –MSP-.17 La crisis de la asistencia pública obedeció
básicamente a dos razones: la primera, su
Con el poder que daban al gobierno estos nuevos dependencia financiera total del presupuesto
recursos del Situado Fiscal, forzó igualmente a los nacional, que le significó al Sistema Nacional de
departamentos a firmar convenios para incorporar Salud una reducción severa de los recursos en la
las instituciones de beneficencia y las secretarías crisis económica y fiscal de 1984. La segunda, la
de salud al nuevo Sistema de asistencia pública. reforma descentralizadora del Estado, que resultó
Se constituyeron 33 «Servicios Seccionales de incompatible con un Sistema manejado
Salud» y las 107 «Unidades Regionales de Salud», verticalmente desde el Ministerio de Salud.
por medio de los Decretos-Ley números 056 y 350
de 1975. De esta forma, se definía una estructura La reforma constitucional de 1986 dio paso a la
de cuatro niveles administrativos -nacional, elección popular de alcaldes. Las Leyes 11 y 12

96
de 1986 les extendieron competencias. Los les puede girar. Unos se niegan a cobrar y se
decretos reglamentarios, entre ellos el Decreto 77 convierten en instituciones que pagan nóminas y
de 1987, entregaban la responsabilidad de la salud que no cuentan con los elementos para trabajar.
a los alcaldes de sus comunidades, situación que Otros cobran demasiado o se dedican a atender
resultó sorpresiva en comienzo para las directivas la población de estratos medios en sus servicios
del Ministerio de Salud, que finalmente no tuvieron para pensionados. Ni unos ni otros resuelven los
otra opción que ceder e iniciar el debate que problemas a la población pobre para la que
finalizó con la expedición de la Ley 10 de 1990 supuestamente se había creado el Sistema, y el
que devuelve las responsabilidades del sector hecho de que los dineros del Estado para la salud
salud a departamentos y municipios, aunque aún no estén llegando efectivamente a los pobres. El
no los recursos. sistema es entonces cuestionado por la mala
asignación de recursos que se hizo más profunda
Esta ley también asignó mayores recursos al a partir de las crisis presupuestales.
primer nivel de atención y complejidad,
conformado por pequeños hospitales locales y La reforma constitucional de 1991 establece que
centros de salud, sobre la base de que en ese la salud y la seguridad social constituyen un
nivel se deberían resolver la mayor parte de los derecho de todos los ciudadanos (Art. 46) y define
problemas de salud. que estos servicios públicos podrán ser prestados
directamente por el Estado o a través de
La reforma constitucional de 1991 profundiza el particulares, en consonancia con el proceso de
proceso descentralizador y crea las transferencias reformas privatizadoras del modelo neoliberal en
del presupuesto nacional a los municipios, gran boga.
parte de ellas dedicadas a salud y educación. La
ley 60 de 1993 decide la entrega de estos recursos El Sistema General de Seguridad Social en
a los municipios, grandes centros urbanos, Salud. La etapa de la seguridad social
medianos municipios o municipios rurales. El
proceso de descentralización trae como resultado Colombia inició en Diciembre de 1993 un nuevo y
que la mayoría de los municipios del país cuentan ambicioso camino dirigido a lograr en una década
ya con las responsabilidades y los dineros, pero la cobertura en salud de todos sus ciudadanos.
sin la más mínima capacidad técnica para
planificar y administrar los servicios de salud, al En esa fecha fue expedida la Ley 100, que pretende
tiempo que los servicios seccionales de salud son transformar el viejo Sistema Nacional de Salud, de
desmontados y sustituidos por pequeñas corte asistencialista estatal y caracterizado por su
secretarías, pues a los departamentos se les organización vertical y planeación centralizada, en
prohíbe gastar los recursos de salud en la un Sistema General de Seguridad Social en Salud,
burocracia, así sea para administrar el Sistema. basado en el aseguramiento, la competencia de
administradoras del seguro y prestadores de
Como resultado de este proceso descentralizador servicios, con un importante componente de
acelerado y poco técnico, casi irresponsable, solidaridad redistributiva para financiar a los
aunque inevitable, las coberturas de vacunación, ciudadanos más desposeídos.∗
uno de los mayores logros del Sistema Nacional
de Salud, comienzan a caer hasta niveles críticos La reforma parte de definir dos regímenes: el
como todos los programas de prevención y control Contributivo, para quienes tienen capacidad de
de patologías.18 realizar aportes a la seguridad social a través de
su trabajo o ingresos independientes, y el
Los hospitales evidencian una crisis desde la Subsidiado, para quienes no tienen dicha
reducción presupuestal originada en la crisis fiscal
de 1984. El Ministerio propende que mediante ∗
«La Reforma», análisis de la Revista Salud Colombia.
cuotas de recuperación consigan el 30% que no En: www.saludcolombia.com

97
capacidad y a quienes el Estado debe financiarles de la enfermedad. Los gobiernos deben reducir el
parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio. regresivo gasto individual en salud y crear sistemas
´Para el Banco Mundial (1987), la polÌtica para de financiamiento y prepago que reduzcan el
superar la pobreza durante los ajustes riesgo para los ciudadanosª.19
estructurales debÌa comportar dos caracterÌsticas:
1) ser complementaria y subordinada a los Transcurridos ya diez años de formulada la Ley
programas de ajuste estructural, pues del Èxito de 100 de 1993, que creó el Sistema General de
tales programas dependerÌa el desarrollo social Seguridad Social en Salud (SGSSS) para todos
futuro, de ahÌ que el objetivo fuera proteger a los los habitantes de Colombia, y pasado el año 2000,
que transitoriamente no pudieran incorporarse o fecha en la cual se previó alcanzar la cobertura
fueran excluidos del proceso de crecimiento universal en el aseguramiento, que garantizara el
econÛmico; 2) tales polÌticas deberÌan ejercerse acceso a un Plan Obligatorio de Salud –POS- igual
mediante gasto p­blico social, aun cuando se para todos los colombianos (Art. 162),∗ resultaba
reconoce la dificultad de aumentarlo en evidente que no se logró la meta estipulada en el
condiciones de restricciÛn fiscal. En materia de plazo previsto.
salud este organismo a travÈs de su Departamento
de PoblaciÛn, Salud y NutriciÛn pregonÛ el diseÒo, Pese a que el propósito de aseguramiento
para los paÌses de bajos ingresos, de un paquete universal puede ya considerarse una política de
mÌnimo de intervenciones clÌnicas y de salud Estado, en la medida que se ha sostenido durante
p­blica con reducido costo destinadas a aliviar la cuatro gobiernos consecutivos, el reconocimiento
carga ocasionada por las principales de la imposibilidad de alcanzar la meta de
enfermedades y que debÌa ser subsidiado por el universalidad en el plazo previsto ha generado
Estadoª. cierta desazón al interior del Sector.

´En este escenario, el Estado debÌa reasignar el Referencias

gasto social para aumentar su eficiencia social y
tÈcnica. Por ello se debÌa focalizar o concentrar 1. Mora C, Peña M. Historia socioeconómica de
los recursos en aquellos que m s lo necesitaban, Colombia. Bogotá: Editorial Norma; 1985.
es decir, ciertos estratos de ingresos, zonas 2. Mc Greevy WP. Historia económica de Colombia
geogr ficas, grupos de edad o gÈnero, entre otros; 1845-1930. Bogotá: Ediciones Tercer Mundo;
privilegiando adem s ciertas actividades de los 1982.
servicios sociales, que se consideran m s 3. Kalmanovitz S. El régimen agrario durante el siglo
necesarias para ellos, tales como la medicina XIX en Colombia. En: Manual de historia de
preventiva, la educaciÛn b sica, la vivienda Colombia. Bogotá: Instituto Colombiano de cultura;
popular, entre otros. Los recursos p­blicos 1979.
sociales debÌan destinarse a los m s pobres, los 4. Bejarano JA. El despegue cafetero (1900-1928).
menos pobres deben pagar los servicios que En: Ocampo J (editor). Historia económica de
demanden, sean Èstos p­blicos o privadosª.15 Colombia. Bogotá: Tercer Mundo Editores en
coedición con Fedesarrollo; 1994.
El Régimen Subsidiado instaurado en la ley 5. Ocampo JA. Crisis mundial y cambio estructural
colombiana también fue consecuencia del hecho (1929-1945). En: Ocampo JA (editor). Historia
de haber concebido el aseguramiento como el económica de Colombia. Bogotá: Tercer Mundo
mecanismo capaz de hacer efectivo el derecho, Editores en coedición con Fedesarrollo; 1994.
es decir de garantizar la prestación de los servicios
de salud. El World Health Report 2000, de la ∗
En el Artículo 153 de la Ley 100 de 1993 se define el
Organización Mundial de la Salud, siete años principio de equidad: «el Sistema General de Seguridad
después señala en este sentido: ´Los sistemas Social en Salud proveerá gradualmente servicios de salud
de salud no sÛlo deben fomentar la salud de los de igual calidad a todos los habitantes de Colombia,
ciudadanos sino protegerlos frente a los costos independientemente de su capacidad de pago....»

98
6. Bulmer-Thomas V. La historia económica de 14. Quevedo E et al. Análisis socio histórico. Capítulo
América Latina desde la Independencia. México: de: Estudio sectorial de salud. La salud en
Fondo de Cultura Económica; 1998. Colombia. Bogotá: Ministerio de Salud -
7. Ocampo JA, et al. La consolidación del capitalismo Departamento Nacional de Planeación; 1990.
moderno (1945-1986). En: Ocampo JA (editor). 15. Rodríguez O, Arévalo D. Estructura y crisis de la
Historia económica de Colombia. Bogotá: Tercer seguridad social en Colombia 1946-1992. Bogotá:
Mundo Editores en coedición con Fedesarrollo; Centro de Investigaciones para el Desarrollo,
1994. Universidad Nacional de Colombia; 1993.
8. Palacios M, Safforg F. Colombia: país fragmentado, 16. Hernández M. 100 años de la OPS en Colombia.
sociedad dividida. Bogotá: Editorial Norma; 2002. Bogotá: OPS-OMS; 2003.
9. Sarmiento E. El modelo propio. Bogotá: Editorial 17. Bejarano JA. El despegue cafetero (1900-1928).
Norma; 2002. En: Ocampo JA (editor). Historia económica de
10. Martínez-Zulaica A. La medicina del siglo XVIII Colombia. Bogotá: Tercer Mundo Editores en
en el Nuevo Reino de Granada. Tunja: Editorial coedición con Fedesarrollo; 1994.
Universidad Pedagógica y Tecnológica de 18. Ministerio de Salud – Organización Panamericana
Colombia; 1973. de la Salud. «Informe Colombia» en la Reunión
11. Martínez-Zulaica A. Fosas y bronces. La medicina Andina de Santa Cruz, Bolivia, los días 11 y 12 de
en la ciudad de Tunja, su evolución histórica. Octubre de 1999. Informe Quincenal
Bogotá: Academia Boyacense de Historia – Epidemiológico Nacional. Bogotá. Instituto
Editorial Nelly; 1989. Nacional de Salud; 1999.
12. Foucault M. El nacimiento de la clínica. México: 19. Martínez F, Robayo G, Valencia O. ¿Por qué no
Siglo XXI Editores; 1966. se logra la cobertura universal de la seguridad
13. Vasco-Uribe A. Estado y enfermedad en Colombia. social en salud? Bogotá: Fedesalud; 2002.
Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1988.

99
VII. ECUADOR

Para intentar una «reseña comprensiva de la sagrado; la contravención a las normas divinas
evolución histórica de los últimos cien años en los puede causar enfermedad y su acatamiento la
ámbitos políticos, sociales, económicos y sus salud».2 En un inicio la medicina aborigen era
efectos en los determinantes sanitarios y en las ejercida por una persona con distintos saberes;
políticas en salud», nos pareció imprescindible una sacerdote, mago, hechicero, adivino, además de
sintética revisión de etapas previas, toda vez que curandero.
algunos hechos, procesos o características * han
influenciado hasta el presente el desarrollo del país Con el devenir de los años, sin embargo, se
en general y de la salud, en particular. desarrollarían «especialidades terapéuticas»
como parteras, sobadores-fregadores, hierbateros,
Efectivamente, si el último siglo, en términos así como concepciones culturales mágico míticas
generales, corresponde al progresivo desarrollo combinadas con recursos terapéuticos,
del Estado «moderno», cinco grandes etapas especialmente con base en plantas medicinales
precedentes condicionaron sus características: la que, transmitiéndose de generación en
época aborigen, la «conquista» española, el generación, mantienen plena vigencia, en entornos
período colonial, la independencia y la campesinos e incluso urbanos, hasta nuestros
conformación de la República, respectivamente. días.

1. Epoca aborigen 2. La Conquista (o el sometimiento)

Las primeras agrupaciones humanas La época denominada de la Conquista, (que

corresponden a los años 500 DC; tales expresa la perspectiva dominante del
agrupaciones étnicas pasarían a integrarse hacia conquistador) a pesar de que correspondió a un
1 500 al Imperio Inca que los conquistó. período corto de tiempo (1528-1534), tuvo efectos
catastróficos, diezmándose poblaciones enteras
El rasgo más relevante de la organización por efecto del impacto bélico y las epidemias
económica del período se fundamentaba en la derivadas de la conquista.
propiedad comunitaria de la tierra y en el trabajo
colectivo de los productores, siendo la reciprocidad Desde la perspectiva de los vencidos, en palabras
y la solidaridad elementos característicos de la de Enrique Ayala,3 la Conquista «significó el intento
sociedad que limitaban los efectos de la de expulsión de los indígenas del escenario de
desigualdad social entre dirigentes y súbditos en nuestra Historia». Hechos contemporáneos que
tanto «permiten a todos un apropiado acceso a se revisarán más adelante dejarán ver, sin
los bienes necesarios para la vida.»1 embargo, que la rueda de la historia no se detiene
y que el indígena ecuatoriano organizado, vuelve
La salud era considerada resultado de la «relación a convertirse en protagonista de nuestra historia.
armónica entre el hombre y la concreción de lo
3. La Colonia
∗
La revisión histórica se ha realizado con el apoyo de
Comprende un amplio período, entre 1534 y 1822,
dos textos básicos: Ayala-Mora E. Resumen de la historia
pudiendo identificarse tres fases o momentos:
del Ecuador, y Acosta A. Breve historia económica del
Ecuador. Nos han sido también de valioso soporte las
publicaciones de Eduardo Estrella, destacado médico a) De asentamiento y consolidaciÛn inicial,
historiador ecuatoriano prematuramente fallecido en hasta 1590, aproximadamente, en que comienzan
1997, así como la compilación de OPS-Ecuador (el a tomar forma las relaciones de subyugación/
Cóndor, la Serpiente y el Colibrí) publicada con ocasión explotación en ámbitos político-económico-
del centenario de la organización. comerciales entre la metrópoli española y la

100
colonia; la «encomienda» (encargo de grupos de Por otra parte, el incremento en la producción y
indígenas a colonos españoles, con características exportación del cacao en la costa habría de
de semi-esclavitud) será su «institución» determinar el modelo agro-exportador que se
característica y la formación de las ciudades desarrollaría mas tarde, el incremento poblacional
constituirá hecho relevante. en dicha región, la rivalidad costa/sierra y la
bipolaridad Quito-Guayaquil.
b) De producciÛn textil hasta 1680-1690, en que
se materializa la especialización de la Real En lo relativo a la situación de salud, a las pestes
Audiencia de Quito como proveedora de tejidos y y epidemias habrían de sumarse desastres
alimentos a otros centros de explotación minera naturales, erupciones y terremotos que agravaron
(especialmente Potosí-Bolivia), a través de la las de por sí deterioradas condiciones de la
«mita» (tiempo de trabajo obligatorio para obras población.
públicas y servicio privado de colonos), nuevo
mecanismo de extracción del trabajo indígena. La En esta etapa de la vida del país surge la figura
iglesia iría consolidando su poder y el mestizaje del precursor de la medicina, periodismo y
constituiría un fenómeno en progresivo ascenso. democracia en Ecuador, el Dr. Eugenio Espejo,
quien se anticipa con mucho a posteriores
En lo que respecta a la salud y la medicina, tres descubrimientos bacteriológicos, siendo también
modelos se organizarían e interrelacionarían:2 la sobresalientes sus aportes regulatorios de la salud
medicina aborigen, perviviendo en sincretismos pública, sus observaciones en torno a
con prácticas religiosas católicas; la práctica determinantes socioeconómicos de la enfermedad
médica popular de progresivo desarrollo «urbano», y sus denuncias de las desigualdades existentes.4
ejercida por barberos, flebotomistas, herbolarios
y comadronas y la práctica médica oficial o 4. La Independencia y la Gran Colombia
científica, derivada del renacentismo europeo que
propiciaría la creación de hospitales «de caridad», Período comprendido aproximadamente entre
beneficencia y asistencia « a los pobres», y la 1800 y 1830, que registra dos fechas culminantes:
educación médica universitaria, ubicándose en el 24 de mayo de 1822 cuando se libra la Batalla
1693 la génesis de la Facultad de Medicina de del Pichincha que marca la derrota definitiva de
Quito. España y el 13 de mayo de 1830, cuando se
constituye la República del Ecuador, luego de que
Las epidemias por enfermedades importadas de sucumbiese el sueño del Libertador Simón Bolívar
Europa (influenza, viruela, sarampión, etcétera) de conformar la Gran Colombia.
diezmaban a los habitantes, sobre todo indígenas,
por sus deficitarias condiciones socio- En una fundamentada reinterpretación de la
nutricionales. historia, Ayala Mora 3 identifica a los verdaderos
protagonistas de la Independencia y sus intereses:
c) De crisis y agotamiento de la Colonia «... notables latifundistas, grupos medios de la
(aproximadamente 1690-1800). Producida la crisis sociedad colonial e intelectuales. Los grupos
del imperio español la demanda de productos populares urbanos, fundamentalmente artesanales
textiles disminuyó drásticamente y emergieron, y el pequeño comercio, reticentes al principio, sólo
como resultado, la explotación agrícola, el apoyaron a los notables patriotas en estadios
latifundio y la hacienda que se constituirían en posteriores de la independencia. En las masas
símbolos de la producción en años futuros, indígenas, protagonistas de repetidos alzamientos
sustentados invariablemente en la explotación de en las décadas previas, había la conciencia de
la mano de obra indígena, esta vez por medio de quiénes eran los beneficiarios de la autonomía,
la figura del «concertaje» (que ataba al indio al justamente los terratenientes que habían
latifundio forzándolo a trabajar indefinidamente en contribuido a la sangrienta represión de esos
la hacienda para el pago de «deudas» contraídas.) alzamientos».

101
Producida la independencia, el liderazgo visionario dinero».3 La situación habría de pesar en forma
del Libertador propuso la conformación de la Gran permanente sobre la economía ecuatoriana.
Colombia que, finalmente, no pudo concretarse,
debido, según Ayala, a razones internas, Como consecuencia e instrumento de la lucha
derivadas, básicamente de «... conflictos de regional por el poder en estos años se
intereses entre las oligarquías regionales» y constituyeron los embriones de los futuros partidos
externas; «... potencias capitalistas interesadas Conservador y Liberal, registrándose también una
en que no se consolidara un gran Estado...» reactivación de organizaciones sociales,
especialmente vinculadas al artesanado.
Otro hecho registrado en tales años - de indudable
y con seguridad perniciosa trascendencia para Salud: sanidad y beneficencia
Ecuador - lo constituyen los préstamos contratados
en Europa para financiar las guerras En lo relacionado con lo que podría llamarse el
independistas. Como lo anota Acosta,5 desde «sector de la salud», se pueden identificar algunas
entonces «los continuos arreglos y acciones de salud pública, como «la
renegociaciones y las múltiples suspensiones de institucionalización de las Juntas de Sanidad, que
pago... hicieron de la deuda externa un escollo se preocupan por la higiene de las ciudades»6 y el
casi permanente en la vida económica y política saneamiento de los puertos, en consonancia con
del país».5 el inicio de las actividades de intercambio comercial
y agro-exportación. A nivel médico-asistencial se
5. La Rep­blica del Ecuador observa la progresiva conformación de la medicina
oficial con la apertura de hospitales en varias
Antecedente inmediato de la historia del Ecuador ciudades, la constitución de centros universitarios
del último siglo, este período se inicia en 1830. de enseñanza de la medicina y la obstetricia, así
como la organización de «sociedades médicas»,
De entonces hasta fines del siglo XIX, dos antecedentes de los futuros gremios médicos.
tendencias representativas de los intereses
regionales sierra/costa habrían de dominar la La atención médica estaba dominada por una
escena política; la primera, de inspiración clerical concepción asistencialista, materializada en
y corte autoritario, en la que se consolida el estado «Juntas de Beneficencia» sustentadas en una Ley
terrateniente, bajo control político de la oligarquía Reformatoria de Régimen Municipal, expedida en
serrana - aunque se registran también avances 1887 «... que autorizaba a los Concejos
de modernización y consolidación estatal - y la Municipales que administraban hospitales,
segunda, inscrita en un contexto económico cementerios y otras instituciones de servicio social,
favorable - determinado por el incremento en la entregarlas a Juntas de Beneficencia».6
producción del cacao y el dinamismo de
actividades conexas - que condujo al El «ejemplo mejor acabado de lo que sería la
fortalecimiento « del poder político-económico de beneficencia, logra plasmarse en la ciudad de
banqueros, comerciantes y terratenientes Guayaquil (1887)...» 7 donde el municipio de
cacaoteros ...en el marco de una inserción cada Guayaquil crea «una Junta de Beneficencia
vez más estrecha de la economía del país en el compuesta por ciudadanos respetables, la cual se
sistema económico mundial... «.5 encargará de la administración, conservación,
mejora, buen régimen y disciplina de los
Por estos años, comenzaría a tomar forma la hospitales, manicomio, cementerio y demás
«deuda interna», que favorecería los intereses establecimientos municipales de beneficencia
particulares de los prestamistas, ligados a la existentes en el Cantón, o que se fundarán más
banca, y conspiraría contra el fortalecimiento adelante».8 La Junta posteriormente adquiriría un
estatal en la medida de su dependencia económica carácter totalmente autónomo y, fruto de su poder
«... de los grupos particulares poseedores del político, obtendría respaldo legal para explotar

102
monopólicamente la Lotería Nacional que, desde de sectores populares ... considera importantes
1894, constituye una de sus más importantes reformas sociales que se consagran en el plano
fuentes de financiamiento. jurídico, tales como la separación de la Iglesia del
Estado, el divorcio, la educación para la mujer, la
En lo que tiene que ver con la situación de salud de educación estatal laica y el replanteamiento y
la época, en la costa las epidemias de búsqueda de lo que sería la atención a los pobres
enfermedades tropicales, ligadas a las actividades y menesterosos a través de una organización
productivas y de intercambio comercial provocaban estatal: la beneficencia pública». 7 A nivel de
muchos fallecimientos: «,.... en 1842 la fiebre realizaciones destaca ampliamente la titánica
amarilla causó la muerte de 5.000 guayaquileños construcción del ferrocarril trasandino.
(cuarta parte de la población de la ciudad) y 3.500
manabitas».6 El paludismo se constituía en una Sin embargo, cuando las reformas parecían
endemia de consecuencias mortales que afectaba profundizarse, la revolución «se volvió peligrosa
con mayor dureza a los emigrantes serranos. para las estructuras de dominación»5 y Alfaro es
bárbaramente asesinado.
En la sierra (donde se ubicaba 70% de los 750.000
habitantes del país) prevalecía en el grupo Salud: regulaciones sanitarias, instituciones y
indígena la patología de la pobreza, con alta establecimientos de salud
incidencia de desnutrición, tuberculosis y fiebre
tifoidea. A nivel general fueron frecuentes las En el campo de la salud, y en el marco de la
epidemias de viruela, sarampión, varicela y gripe, creación de la Oficina Sanitaria Panamericana en
registrándose también desastres naturales, 1902, se emitieron una serie de normas legales
terremotos e inundaciones.6 regulatorias de la salud pública tales como el
Reglamento General de Boticas, la Ley de Sanidad
6. El siglo XX Pública y de Sanidad Militar y la Revacunación
Obligatoria; se crean también instituciones como
Se inicia con una población de alrededor de 1.3 el primer Laboratorio Químico Municipal, la Liga
millones de habitantes y un crecimiento económico contra la Tuberculosis, el Concejo Supremo de
de 2.5 del Producto Interno Bruto por habitante, Sanidad e Higiene y la Dirección de Sanidad. Se
superior a la tasa promedio de Latinoamérica e reconstruye el Hospital General de Guayaquil y
incluso de Estados Unidos de América y algunos se establece la primera maternidad en Quito,
países europeos.5 Destaca la figura del general creándose asimismo la primera Escuela de
Eloy Alfaro,* líder histórico quien inició la revolución Enfermería.
liberal en 1895.
El financiamiento de «la beneficencia» provendría
El análisis de los hechos registrados en el presente de los recursos derivados de la expropiación de
siglo puede facilitarse con una periodización que bienes de la Iglesia a través de la «Ley de Manos
considere lo sucedido hasta 1960 (con cuatro Muertas» y de la lotería, en el caso particular de
etapas «internas» identificadas por Ayala Mora) y Guayaquil.
desde entonces hasta nuestros días.
En conclusión, en este período se desarrollaron
La revoluciÛn liberal (1895-1912) estructuras «preventivas o de salud pública»
cobijadas bajo el nombre genérico de «la sanidad»
Representa la vertiente progresivo-democrática y otras asistenciales dentro del concepto de la
del liberalismo que, sustentada «en la participación beneficencia -fundamentalmente en repuesta a las
necesidades de preservación de la fuerza de
∗
Ayala E. Eloy Alfaro, reconocido caudillo liberal que trabajo, ligada a la actividad agroexportadora - así
se desempeñó como Jefe Supremo, Presidente Interino como también de corte caritativo-social del Estado
y Presidente constitucional, entre 1895 y 1911. en favor de los pobres.

103
«Esta dicotomización de la salud ...reflejará una Crisis e irrupciÛn de las masas (1925-1944)
concepción no integral del proceso salud-
enfermedad, que se mantendrá y que no será La «revolución juliana» impulsada por militares
superada ni con la creación del Ministerio de progresistas, marca el inicio de una etapa de crisis
Salud»,7 años mas tarde. global del sistema, afectado por el irreversible
descalabro cacaotero y la depresión económica
La oligarquÌa liberal (1912 – 1924) internacional de los años 30, las demandas de
sectores medios vinculados al aparato burocrático,
Período signado por el conflicto y la crisis derivada el ascenso organizativo de la clase trabajadora y
del decrecimiento de las exportaciones y la baja el robustecimiento del latifundismo serrano que
del precio del cacao, de la reacción de grupos añoraba retomar el poder perdido. No es de
organizados frente a la adopción de medidas extrañar, entonces, que sea éste el momento de
económicas impopulares, y de las influencias constitución oficial de los partidos Liberal Radical,
internacionales relacionadas con el triunfo de la Conservador Ecuatoriano y Socialista Ecuatoriano.
revolución soviética. El período de agitación social
tuvo su trágico punto culminante con la sangrienta Hacia 1933 aparece en escena el Dr. José María
represión de manifestaciones populares, de Velasco Ibarra quien habría de dominar el escenario
noviembre de 1922 en Guayaquil. político nacional por casi 40 años; su primer ejercicio
presidencial (interrumpido a los dos años) marcaría
Salud: de la beneficencia a la asistencia p­blica la tendencia de 4 de sus 5 mandatos en los que
provocaría intentos dictatoriales que
La asistencia técnica internacional para el invariablemente le alejarían del poder.
«saneamiento del Puerto y de las zonas
productivas» 6 se intensifica, registrándose la El período también da cuenta de la invasión militar
presencia de la primera Comisión Sanitaria peruana de 1941, que determinaría para Ecuador
Norteamericana de la Fundación Rockefeller y dos la cesión de «la mitad del territorio que había
años mas tarde de la Comisión para el Control de reclamado históricamente».3
la Fiebre Amarilla.
Salud y seguridad social
En términos asistenciales, en 1913, se crea el
«Servicio de Asistencia Pública» que reemplazará, Como producto y expresión de demandas sociales
al menos nominalmente, a la Beneficencia Pública. en ascenso en este período se creará el Ministerio
Efectivamente, como lo anota Margarita Velasco7 de Previsión Social y Trabajo (1926), al que le
la Asistencia Pública «hereda los hospitales de la corresponden «.... los ramos de Previsión Social,
Beneficencia y no modifica su práctica de salud, Trabajo, Asistencia Pública, Sanidad e Higiene»,¦
incluso perpetúa el carácter religioso de la entre muchas otras competencias. Posteriormente
prestación de servicios». (1935) el Ministerio incluirá el manejo de los
Institutos de Previsión y de la Caja de Pensiones
A diferencia de la «estructura» anterior, sin embargo, (creada en 1928), antecedentes inmediatos del
y «... respaldada por una concepción más clara de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Se
lo que significa una institución de caridad estatal a expedirán también el «Código del Trabajo» (1938),
nivel nacional, logrará armar su aparataje la «Primera» (1935) y «Nueva» (1942) Ley del
administrativo con un radio de acción nacional que Seguro Social Obligatorio.
intentará efectivizar la presencia estatal»,7 a través
de una incipiente regionalización administrativa en En esta etapa se constituirá el Servicio Sanitario
tres distritos; Quito, con influencia sobre provincias Nacional (1925) y se expedirá el Primer Código
del norte y centro del país; Guayaquil que incorpora
las provincias del litoral, y Cuenca, que lo hace con ƒ
Decreto Supremo No. 207 de 27 de noviembre, 1926.
las provincias del sur. ∗
Ayala Mora.

104
Sanitario (1944), registrándose escaramuzas y diferencia de las ideas predominantes hasta
contradicciones entre el poder central y local entonces, de la salud como caridad para los
(municipios) por ejercer el control de las pobres. Refleja también el esforzado trabajo de
actividades de la sanidad, que terminarán visionarios profesionales que advertían la
resolviéndose a favor del poder central. necesidad de contar con un Ministerio de Salud.

En 1945 se elabora el primer Plan Cuadrienal de SituaciÛn de salud

Salud, con la asesoría de la Organización
Panamericana de la Salud; a pesar de que no llega Los cuadros siguientes, permiten apreciar una
a materializarse, en el Plan se identifican las perspectiva general de la situación de salud del
primeras concepciones de salud como derecho, a período.

Cuadro I. Población, natalidad y mortalidad en el Ecuador, 1921-1954

AÒo PoblaciÛn Nacimientos % Defunciones %

1921 1‘585.212 178.569 5.05 49.111 3.16
1925 1´738.732 187.925 5.17 48.898 2.88
1930 1‘958.469 197.387 5.11 44.569 2.34
1935 2‘210.275 104.477 4.85 49.139 2.28
1940 2‘481.166 116.888 4.82 62.139 2.56
1945 2‘795.951 129.111 4.74 59.606 2.19
1950 3‘211.916 149.159 4.78 55.986 1.79
1954 3´615.854 156.805 4.40 57.396 1.61
Tomado de: Estrella E. Medicina y estructura socio económica. Quito, 1980.

Cuadro II. Mortalidad infantil en el Ecuador, 1931-1950

AÒo Nacimientos Defunciones Indice f

1931 198.915 13.861 140.5
1935 104.477 14.361 137.5
1940 116.915 18.539 158.5
1945 129.433 18.901 146.5
1950 149.153 16.367 119.5
Fuente: Andrade Marín C. Mortalidad infantil en el Ecuador. Pediatría Ecuatoriana (Quito) 1953; 4/7:49-54.
f
Tasa por 1.000 nacidos vivos
Tomado de: Estrella E. Medicina y estructura socio económica. Quito, 1980.

PerÌodo de estabilidad (1948-1960) Plaza se esforzaría por «... modernizar el aparato

ecuatoriano y readecuar la economía ecuatoriana
Inaugurando una situación muy diferente a lo a las condiciones de la nueva presencia
experimentado en el cuarto de siglo previo (en el imperialista que se consolidaba»;3 Velasco Ibarra
que se contabilizaron 22 gobiernos y 29 «desarrolló un plan de construcción vial y
gobernantes) y con el favorable contexto de otro educativo, pero frustró una vez más a sus electores
momento de auge exportador, esta vez del banano, al no desarrollar reforma importante alguna»,3 y el
se registra una inusual etapa de estabilidad conservador Ponce Enríquez realizó un gobierno
política, en la que tres gobernantes (Galo Plaza, de tono liberal, pese a ser representante de la
Velasco Ibarra y Camilo Ponce) logran concluir sus derecha tradicional.
períodos de gobierno.

105
Salud: el frustrado intento de creaciÛn del no se lograría una dirección unificada de las grandes
Ministerio del ramo campañas nacionales, al respetar las autonomías
económicas y administrativas de las entidades
A inicios del período, en 1948, se registra un existentes. Las fuerzas que se identificaron como
importante movimiento médico que cuestiona la determinantes de la objeción fueron:10
fragmentada «organización» de la salud en el país
que tenía el siguiente panorama: La existencia de conflictos regionales focalizados
en Guayaquil, sede de entidades que veían
La «sanidad» estaba dirigida por el Servicio restringida su autonomía regional con la creación
Sanitario Nacional con sede en Guayaquil, la del Ministerio de Salud Pública (MSP).
atención médica de la población pobre estaba a
cargo de la Asistencia Pública (Juntas de Quito, La presencia en el ejecutivo de un Vicepresidente
Guayaquil y Cuenca), la de los trabajadores por el ligado a los intereses del puerto. El temor a la restricción
Departamento Médico de la Caja del Seguro, y la o desvió de aportes económicos comprometidos en el
de los militares por la Sanidad Militar. desarrollo de campañas de saneamiento en las áreas
de la frontera agrícola de banano.
En algunos municipios funcionaban departamentos
de Higiene y en Guayaquil el Instituto Nacional de Una insuficiente presión externa, en ese momento
Higiene, la Liga Ecuatoriana Antituberculosa y la dirigida más a lograr la integración de la economía
Junta de Beneficencia, con total independencia ecuatoriana al capital internacional y a la
económica, administrativa y técnica. conformación de un bloque político racional, que
al bienestar de la región.
La práctica médica liberal y la medicina popular/
tradicional completaban el cuadro que traduce una Una demanda social poco efectiva y desorganizada,
«estructura incoherente y caótica que conllevaba consecuencia de la política velasquista.
duplicación, pérdida de recursos y ausencia de
coordinación en los grandes esfuerzos nacionales Habrían de pasar casi 20 años, entonces, hasta que
y en la estructuración de políticas estatales».9 en 1967 se materialice la creación del Ministerio de
Salud, como se registrará más adelante.
Frente a dicha situación, la Federación Médica
Nacional (creada en 1943) y la Asociación Médico- 7. La historia de los aÒos 60 y 70
Quirúrgica de Quito trabajaban para
institucionalizar la protección de la salud «a través Como ha sido clásico en la historia económica del
de un único organismo estatal» y obtienen del Ecuador, luego de los períodos de bonanza,
Congreso Nacional, el 25 de octubre de 1948, la derivados de un incremento en la exportación de
aprobación del Acuerdo Legislativo 626 que crea determinados productos, le sobrevienen períodos
el Ministerio de Salubridad y Asistencia Social. de crisis que incluyen reacomodos de las fuerzas
políticas en el poder.
El Ministerio tendría por objeto « dirigir y coordinar la
política de defensa biológica del País... como de los Cuando se produce la crisis de la exportación
diversos organismos autónomos que actualmente bananera, Velasco Ibarra asciende en 1960 por
existen; dirigirá y coordinará igualmente, tanto la labor cuarta ocasión, pero es nuevamente derrocado un
de Saneamiento Ambiental, como de la Asistencia año después. Los años siguientes están dominados
Social y Hospitalaria».10 por la influencia internacional anticomunista de
Estados Unidos de América, preocupado por evitar
El acuerdo fue objetado por el Presidente Plaza procesos revolucionarios similares al de Cuba,
Lasso, argumentando una insuficiencia en las estableciéndose una nueva dictadura militar (que
atribuciones del Ministerio, que tendría solamente un habría de extenderse hasta 1966), que buscó aplicar
carácter de asesoría técnica sin efectividad, en tanto un programa de modernización estatal,

106
promulgando la Ley de Reforma Agraria, en procura campo de la salud; la creación del Ministerio de
de cambiar las relaciones pre-capitalistas en el agro. Salud Pública en 1967, siendo Ecuador el «último
Sin embargo, y como también es denominador país en hacerlo en América Latina»7 en un contexto
común en nuestra historia, cuando intentó reformas de presión internacional (OPS, Alianza para el
a los impuestos al comercio exterior, los grupos Progreso de los Estados Unidos de América,
afectados orquestaron su caída. Reunión de Presidentes y Declaración de Punta
del Este) y la creación del Seguro Social del
Luego de los consabidos interinazgos, Campesinado en 1968.
nuevamente reaparece en escena -por última vez-
Velasco Ibarra, electo Presidente por quinta La creación del MSP significará la eliminación de
ocasión, quien nuevamente promovió una ruptura las dos caducas instituciones de la sanidad y la
constitucional y su definitiva caída en 1972, «casi asistencia pública, aunque mantendrá intocada la
al fin del período, bajo el peso de los militares que beneficencia guayaquileña.
habían sostenido su régimen de facto».3
Otras realizaciones de la época incluyen la
Paralelo a un nuevo período de esplendor, expedición del Código de Salud en 1971, que
derivado, esta vez, de la explotación y exportación consagra que la salud individual y colectiva es uno
petrolera en una coyuntura de precios elevados de los principales deberes del Estado. Este cuerpo
del producto en el mercado internacional, que legal se mantiene vigente hasta nuestros días,
condujo a «la etapa del auge más espectacular aunque su reforma está actualmente en trámite
de la historia nacional» * el Gobierno Nacionalista en el Congreso Nacional.
y Revolucionario de las Fuerzas Armadas
emprendería en 1972 un gobierno considerado El hasta entonces existente «Servicio Cooperativo
progresista, especialmente en materia de defensa de Salud Pública», impulsado por el Punto IV de
de los recursos naturales, propiciando y la Embajada de Estados Unidos de América, daría
desarrollando el control estatal de la explotación paso al Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias
y comercialización petrolera. El Consejo Supremo (IEOS) y posteriormente se crearía la
de Gobierno, que asumió el poder en 1976, Subsecretaria de Saneamiento Ambiental, adscrita
contrató agresivamente empréstitos al Ministerio de Salud.
internacionales que dispararon el monto de la
deuda externa y preparó las condiciones para Otra realización importante constituyó el inicio del
retornar al sistema democrático en 1979. Plan Nacional de Medicina, y luego Salud Rural, a
través del cual los profesionales de salud cumplen
En este período, entonces, habrían de producirse, un año de servicio obligatorio como requisito previo
según Margarita Velasco, 7 tres reformas del para su ejercicio profesional; el Plan contribuyó
aparato estatal: la Reforma Agraria -cuya notablemente a la extensión de cobertura que hacia
aplicación se inicia en las haciendas y tierras de 1978, y con el influjo de Alma Ata, impulsó el MSP.
la Asistencia Social-, la Reforma Administrativa, Se inicia el programa que conduciría a la
que expande sin precedentes el ámbito del Estado, erradicación del bocio endémico en zonas de riesgo.
y la Reforma Política que «... prepara el retorno a
la democracia y permitirá la participación de la De la mano del incremento presupuestario
sociedad civil en el Estado, a través de una nueva proveniente de las exportaciones petroleras en
Ley de Partidos y de Reformas a la Constitución».7 este período se comprometen recursos
económicos (préstamos reembolsables) con el
Salud: creaciÛn del Ministerio de Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para la
Seguro Social Campesino construcción de unidades de salud de mediana
complejidad (hospitales en ciudades pequeñas)
Entre 1960 y 1979 de entre varios hechos y y de baja complejidad (subcentros y centros de
realizaciones, dos aspectos sobresalen en el salud en la zona rural), a partir de los cuáles se

107
hizo posible la sostenibilidad de la atención En conclusión, y seguramente por la confluencia
primaria de salud. de la estabilidad y continuidad de políticas y
directivos, así como por la disponibilidad de
Lo propio sucedió en el campo del saneamiento recursos en montos significativos, el Ministerio de
ambiental, aunque con escasa coordinación operativa Salud obtuvo importantes avances en este
con el Ministerio de Salud y sobre todo con los período; lastimosamente, y como se anotará, no
municipios, debido a las restricciones derivadas de la logrará mantener y profundizar su desarrollo
administración centralizada y en cierta forma autónoma institucional.
de la Subsecretaria de Saneamiento Ambiental y el
Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias (IEOS), con Paralelamente a la creación del Ministerio de Salud
el consiguiente paralelismo y, en muchos casos, Pública, la antigua Caja de Pensiones (que cubría
duplicación de esfuerzos y recursos. sólo a los trabajadores públicos) se transforma en
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS,
El Ministerio de Salud avanza en su proceso que da cobertura también a los trabajadores del
organizativo; emprende en la formación de sector privado con prestaciones de «enfermedad,
especialistas en salud pública en distintos países maternidad, accidentes de trabajo y atención
de América e incluso Europa, con auspicio farmacológica, jubilación, montepío y mortuoria»
económico de la Organización Panamericana de y, posteriormente, préstamos hipotecarios para la
la Salud, la Agencia Internacional para el construcción de viviendas para los afiliados
Desarrollo de los Estados Unidos de América y (empleados y trabajadores con relación de
otros organismos de cooperación. dependencia).

Estructura el nivel administrativo provincial, con Progresivamente, en este período, el IESS

un apreciable grado de desconcentración desarrollará una importante infraestructura
financiera e impulsa la aplicación de métodos e hospitalaria, inicialmente en las ciudades de Quito
instrumentos de planificación y programación local, y Guayaquil y posteriormente en otras de menor
con la influencia de CENDES-OPS. población (y número de afiliados).

Iniciando con los programas de Planificación SituaciÛn de salud

Familiar, auspiciados por la Agencia de Desarrollo
del Estados Unidos (USAID), desarrolla La perspectiva de la situación de salud de la época,
progresivamente el Programa Ampliado de presentada en un valioso trabajo investigativo 10
Inmunizaciones y otros de prevención y control configuraba el siguiente panorama:
epidemiológicos de enfermedades prevalentes.

Gr fico 1
TASA DE MORTALIDAD Y NATALIDAD GENERAL
ECUADOR 1930-1973
60

50
Tasa x 10.000 Habit

40
Tasa de Natalidad
30
Tasa de Mortalidad
20

10

1930 1940 1950 1960 1970-73

Fuente: Estadísticas vitales –INE-JUNAPLA

Elaboración División de Programación y Evaluación de la Dirección Nacional Medico Social

108
Cuadro III. Esperanza de vida al nacer en Ecuador y países seleccionados

PaÌs AÒo Esperanza de vida al nacer

Hombres Mujeres Ambos sexos
Ecuador 1961 - 1963 51,04 53,67
México 1965 - 1970 61,03 63,73
Costa Rica 1962 - 1964 61,87 64,83
Perú 1960 - 1965 52,59 55,48
Venezuela 1961 66,41
Estados Unidos 1970 70,8
Checoslovaquia 1966 67,33 73,37
Fuente: Demographic Year Book – N.U. 1971
Elaboración: División de Programación y Evaluación de la Dirección Nacional Médico Social.

Cuadro IV. Número de defunciones y tasa de mortalidad por las 10 principales causas de muerte. Ecuador 1973

Causas de muerte N­mero Tasa * % del total de defunciones

Enteritis y otras enfermeras diarreicas 8.595 136.6 13.0
Bronquitis, enfisema y asma 4.866 77.3 7.4
Senilidad sin mención de psicosis 3.668 58.3 5.6
Sarampión 2.408 38.3 3.6
Influenza 2.316 36.8 3.5
Tos ferina 1.517 24.1 2.3
Anemias 1.511 24.0 2.3
Enfermedades cerebrovasculares 1.347 21.4 2.0
Tuberculosis del aparato respiratorio 10.83 17.2 1.6
Tétanos 1.039 16.5 1.6
TOTAL 28.350 ———— 43.0
Tasa por 100.000 habitantes
Fuente: Estadísticas vitales – INE – JUNAPLA
Elaboración División de Programación y Evaluación de la Dirección Nacional Médico Social

Cuadro V. Tasa de mortalidad materna, seg­n reas. Ecuador 1973

Area Defunciones Nacimientos Tasa

Urbana 152 89.946 1.69

Rural 319 154,348 2.07
Total 471 244,294 1,93
Tasa por 1.000 habitantes
Fuente: Estadísticas Vitales – INE – JUNAPLA
Elaboración: División de Programación y Evaluación de la DNMS
Finalmente, la situación de recursos humanos 8. El Ecuador de los ­ltimos 25 aÒos
mostraba notables deficiencias promedio (4.7
médicos y 1.17 enfermeras por 10.000 habitantes) La administraciÛn de centro de RoldÛs-Hurtado
pero con notables variaciones entre provincias
(Pichincha, por ejemplo, registraba 11.4 y 3.8, El retorno a la democracia fue testigo del ascenso
respectivamente, a mucha distancia de Manabí, al poder de Jaime Roldós, quien triunfó gracias a
con 1.7 y 0.2, respectivamente). su oferta transformadora, expresada en su slogan

109
«la fuerza del cambio». Sin embargo, la atención hospitalaria especializada –incluida
heterogeneidad de su equipo de gobierno, las cirugía- de las unidades de salud del IESS.
disputas con el partido populista que lo llevó al
poder, agravados por un nuevo conflicto militar con De esta manera una importante masa de población
Perú a inicios de 1981, representaron dificultades campesina, principalmente indígena de la sierra
a vencer para materializar sus empeños ecuatoriana, se beneficia y desarrolla un fuerte
progresistas. Infortunadamente Roldós murió en sentido de pertenencia que, desde entonces, habrá
un accidente de aviación en mayo de 1981. de defenderlo férreamente ante amenazas de
supresión de este servicio; en cierta medida, éste
Se hizo entonces cargo del gobierno el sería uno de los gérmenes del movimiento
vicepresidente Osvaldo Hurtado, de filiación política reivindicatorio indígena que más adelante tomará
democristiana, quien dio mayor organización, fuerza y orientación política.
coherencia y homogeneidad al gobierno, definiendo,
según Ayala «una línea del más tímido reformismo, Debe resaltarse, también, la creación, mediante
cada vez mas limitado por la forma como enfrentó Decreto Presidencial, del Consejo Nacional de
la crisis económica... al decrecer el auge petrolero», Salud, concebido como organismo asesor, del más
tomando duras medidas, como la sucretización de alto nivel, con la finalidad esencial y privativa de la
la deuda externa que favoreció a los dueños del coordinación de las instituciones del sector salud.
capital, cediendo a presiones del Fondo Monetario
Internacional. El Fenómeno de El Niño hizo su El turno de la derecha: LeÛn Febres Cordero
aparición en el país, ocasionando pérdidas por casi
200 millones de dólares. En oposición a la corriente reformadora que
concluyó su mandato, y en el clásico péndulo político
Salud: el crecimiento del Seguro Social que ha caracterizado al Ecuador, triunfa en 1984
Campesino y el desarrollo progresivo de León Febres Cordero, quien desarrolla un gobierno
programas de prevenciÛn y control de corte autoritario-represivo, con acusaciones de
violación de derechos humanos. En lo político-
En lo que respecta a salud, en este período se económico «aplicó medidas neoliberales que dieron
continuó, aunque con menor ímpetu por reducción a banqueros y comerciantes un gran poder y
de los recursos presupuestarios, la expansión de lograron que los exportadores y productores para
servicios de salud del Ministerio y de las obras de la exportación incrementaran sus ingresos».
saneamiento ambiental (agua potable, alcantarillado
y letrinización) a cargo del Instituto Ecuatoriano de
Obras Sanitarias (IEOS), especialmente en las zonas Salud: los programas de Sobrevivencia Infantil
rurales. La falta de continuidad de los ministros de (Child Survival)
salud es notoria; seis ministros en cinco años.
Tanto en el Ministerio de Salud como en el IESS
La cobertura de salud del IESS es casi se observa en este período una acentuación de la
exclusivamente urbana por la ubicación de la centralización administrativa y el impulso al
mayoría de sus afiliados. Para la población rural desarrollo de programas verticales. Se adelantan
empieza a incrementar su cobertura el Seguro las iniciativas de «Sobrevivencia Infantil», (que
Social Campesino –SSC-, que con una aportación promocionan las inmunizaciones, la terapia de
simbólica (alrededor de US$ 0.50) por familia rehidratación oral, el control de crecimiento y
afiliada, cubre a todos los miembros con atención desarrollo y la lactancia natural) auspiciadas por
médica itinerante (una o dos veces por semana; USAID y UNICEF, así como también se producen
atención de enfermería cinco días a la semana) y importantes inversiones en equipamiento
medicación gratuita; pero, además, cuando lo hospitalario con créditos extranjeros. Continúa la
necesiten, los afiliados a este sistema pueden discontinuidad de gestión; cuatro ministros de
acceder por referencia en forma gratuita a la salud y tres directores del IESS.

110
Al Consejo Nacional de Salud se le asigna,∗ como El desorden y las peticiones de grupos señalan la
finalidad esencial, el desarrollo del Sistema ausencia de una política de salud y planes y
Nacional de Salud, estableciéndose una relación programas que se dirijan a estructurar el mandato
más directa con el Ministerio de Salud. constitucional del Sistema Nacional de Salud».

Resulta revelador presentar, en este punto, las El gobierno social demÛcrata de Rodrigo Borja
reflexiones realizadas por el representante de OPS
Ecuador,11 que concluía sus funciones por esos días: Al término de la gestión social cristiana asumió el
«Sobre la base de la experiencia personal de más gobierno Rodrigo Borja, quien llevó adelante
de ocho años al frente de la Representación de OPS/ interesantes iniciativas sociales, tratando de
OMS en el Ecuador, período durante el cual hubo institucionalizar una acción integrada en el «Frente
ocho Ministros de Salud, se puede proponer a la Social» en procura de cumplir su slogan de pagar
discusión la hipótesis de que no se observó un la «Deuda Social». No obstante, su política
proceso sistemático de definición y aplicación de económica se mantuvo en las líneas tradicionales,
políticas de salud en todos estos años… La ausencia aunque de manera gradual, sin haber logrado,
de un proceso de planificación político-técnico tampoco, materializar reformas de fondo, pese a
sistemático fue reemplazado por la improvisación, mantener el control total de las funciones del
que respondía a cálculos intuitivos inmediatistas; la Estado en sus dos primeros años de mandato.
coyuntura dominaba e impedía la conceptualización
de un propósito final. La falta de direccionalidad que En este período se produjo la primera gran
propone todo plan se expresó en la atomización y movilización indígena de 1990, que demandaba
verticalización de los programas». no sólo la entrega de tierras, sino también «... el
reconocimiento de su autodeterminación y el
«Lo dicho hasta aquí es aplicable, con algunas carácter plurinacional del país».11
diferenciaciones, a todo el sector salud: el IESS
piensa en hospitales y equipos de última generación Salud: inusual estabilidad ministerial. Impulso
y no en la seguridad social, ni en un verdadero a la atenciÛn primaria de salud
sistema regionalizado de servicios de salud con
cobertura total a los trabajadores y sus familiares; En el Ministerio de Salud se produce el hecho
el Seguro Campesino disputa su clientela, en inédito de la permanencia de un solo ministro121*
términos de atención médica, al Ministerio de Salud; durante los cuatro años de gobierno, que impulsa
la universidad se moviliza por su presupuesto decididamente la salud familiar y comunitaria,
dirigido a graduar el mayor número posible de sustentada en los postulados de atención primaria
profesionales, con independencia de la calidad y de salud e inscrita en la tendencia regional de
adecuación del egresado a los problemas de salud desarrollo de los Sistemas Locales de Salud,
del país y a la capacidad nacional de absorción de auspiciada por la OPS. Se obtuvieron logros tan
los profesionales y técnicos graduados; las significativos como poner en funcionamiento cerca
corporaciones profesionales piensan en empleos y de 500 nuevas unidades de atención primaria y
en salarios sin tener en cuenta los aspectos obtener la incorporación de alrededor de 1.500
financieros ni el rendimiento del trabajo profesional; puestos locales de trabajo para profesionales de
médicos en las escuelas, en las fábricas -¿para salud distribuidos en todo el país.
hacer qué?, ¿curar los enfermos ocasionales?,
¿duplicar acciones del Ministerio de Salud y del En sustento de esta iniciativa nacional se
IESS?-. Esto en el marco de una población no desconcentró la gestión en las Áreas de Salud
atendida que se estima en más de tres millones de urbanas y rurales, que son redes locales de
ecuatorianos que enferman y mueren, en su servicios conducidas y coordinadas por una
mayoría de causas prevenibles.
* El Ministro de Salud en referencia es el Dr. Plutarco
1

∗
Decreto Presidencial No.3658 de 27 de enero, 1988. Naranjo

111
«jefatura» ubicada en la unidad de mayor Concebida así originalmente la Ley, reformas
complejidad. Las Áreas de Salud complementan sucesivas habrían de precisar y ampliar la atención
la atención con referencias bidireccionales a los gratuita de las mujeres durante el embarazo, parto
hospitales más cercanos de mayor complejidad. y post-parto, así como de los niños menores de
En apoyo a este modelo de atención y cinco años de edad, básicamente en servicios del
organización se diseña en este período el proyecto Ministerio de Salud, financiando medicinas,
de Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios suministros y exámenes de laboratorio
Básicos de Salud, FASBASE (con financiamiento gestionados por comités locales integrados por
del Banco Mundial). autoridades municipales y de salud, previa
transferencia de fondos desde el nivel central.
En otro orden de cosas, se produce por primera Reglamentaciones futuras incorporarán también
vez la epidemia de cólera (más de 34.000 casos mecanismos operativos para promover la
entre febrero y agosto de 1.991), con una tasa de participación de usuarias en el desarrollo y
letalidad de 1.65 x 100 casos, que representó 565 vigilancia del programa.
decesos en el período.13
Se emite también, en 1997, la «Ley de
Sixto Dur n BallÈn: el pÈndulo gira a la derecha Descentralización y Participación Popular», cuerpo
legal llamado a jugar un rol destacado en la
La siguiente justa presidencial fue ganada entonces, reorientación de la gestión pública en general y
nuevamente, por la derecha; Sixto Durán Ballén, de salud, en particular.
conservador, desarrolló un gobierno de clara
tendencia neoliberal en el que las políticas de ajuste En lo fundamental la Ley transfiere competencias
y la consigna de reducir el tamaño del Estado con de gestión desde instancias del gobierno central
base en privatizaciones fueron el eje ideológico. Se hacia entidades seccionales (municipios y
otorga un crédito subordinado al Banco Continental Consejos Provinciales). En salud deben
que inicia la secuencia de salvatajes bancarios descentralizarse las siguientes competencias:
registrados en años subsiguientes. En su período,
Ecuador debió afrontar un nuevo conflicto bélico con Planificar, coordinar, ejecutar y evaluar programas
Perú, con los consiguientes costos económicos integrales de salud, nutrición y seguridad
(estimados en 250 millones de dólares) y sociales. alimentaria para su población, con énfasis en los
Un nuevo paro indígena, en 1994, en protesta contra grupos de mayor riesgo social, garantizando la
la Ley de Desarrollo Agrario, obliga a las otrora participación activa de la comunidad, de las
poderosas Cámaras de Agricultura a dialogar, y al organizaciones de salud formal y tradicional y de
final, a enmendar la ley. otros sectores relacionados.

En 1993 se promulga la «Ley de modernización Construir, dotar, equipar y mantener la

del Estado, privatizaciones y prestación de infraestructura física de los servicios de atención
servicios públicos por parte de la iniciativa privada» primaria de salud, garantizando la aplicación de
que crea el Consejo Nacional de Modernización las normas de bioseguridad. Planificación,
(CONAM) para impulsar reformas al Estado. ejecución, control y evaluación de proyectos y
obras de saneamiento básico.
En 1994, se aprueba la Ley de Maternidad Gratuita
en la que se establece el derecho a la gratuidad El Plan Nacional de Descentralización, elaborado
de la atención del parto de toda mujer ecuatoriana, en agosto de 2002, propondrá la creación del
financiando los gastos de «medicina, insumos, «Consejo Cantonal de Salud» como espacio local
alimentación y, en general, todos los que demande de concertación de actores públicos y privados
la atención del parto y del puerperio». La Ley para la planificación y coordinación cantonal de la
identifica también fuentes explícitas de salud. Similares funciones contempla también para
financiamiento. el nivel provincial.

112
La progresiva aplicación de la Ley habría de y recaudando aportes-, con funciones de compra
producir en algunos sectores del Ministerio de de servicios a proveedores plurales, incluyendo
Salud -especialmente organizaciones sindicales sus propias unidades a quienes se dotaría de
amenazadas en su poder, sustentado en mayor autonomía. Se plantea, asimismo, que el
esquemas centralistas- situaciones de conflictos Seguro Social Campesino «pesada carga para el
derivados de la defensa a ultranza del status quo presupuesto del IESS» se constituya en la
y espacios considerados «propios» en perjuicio expresión de un «Seguro Subsidiado».
del trabajo coordinado y complementario que en
muchas ocasiones se había logrado entre estas Las organizaciones autónomas, especialmente
dos instituciones. representadas por la Junta de Beneficencia de
Guayaquil y la Sociedad de Lucha contra el Cáncer
Salud: la influencia del Banco Mundial (SOLCA), podrían asumir roles de aseguramiento
(organizaciones promotoras de salud), como
En este periodo ingresa en plena ejecución el también de provisión de servicios.
proyecto FASBASE (MSP-Banco Mundial) que, a más
de las acciones de apoyo al modelo de atención El subsector privado podría también intervenir en
anteriormente descrito, comienza a incidir de manera el aseguramiento «como opción alterna a la
importante (técnica, política y financieramente) en el afiliación forzosa al IESS» así como ofertar el plan
diseño de las primeras propuestas de reforma de de salud integral que el sistema adopte y «planes
los sistemas de salud y de la seguridad social, adicionales vendidos a precio de mercado». En
fortaleciéndose, simultáneamente, el Consejo contrapartida, contribuiría obligatoriamente a la
Nacional de Salud, como espacio de análisis y financiación de programas de salud para la
concertación en torno a lo incipiente de las población de menores ingresos.
instituciones involucradas en la propuesta.
La propuesta avanzaría con el estudio de
Sin embargo, y como se describirá a continuación, «Demanda, Utilización y Oferta de Servicios de
serán varias las propuestas que, con distintos Salud» y algunos diseños operativos (plan integral
orígenes y enfoques, se elaboran, reiterándose así de salud, contenidos y costos y modelo de
la falta de visión común del sector y la debilidad de financiamiento), pero sería discontinuada al
rectoría del Estado, a través del Ministerio de Salud. producirse un nuevo relevo en la administración
de salud.
A finales de 1994 la Comisión Interministerial de
Reforma del Sector Salud del Ecuador, Así pues, y en el contexto político neo liberal
conformada por representantes del Ministerio de dominante, el Consejo Nacional de Modernización
Salud, del Ministerio de Bienestar Social – que (CONAM), impulsará su propuesta, en esta
entonces tenía ingerencia directa sobre el Instituto ocasión sin participación institucional del Ministerio
Ecuatoriano de Seguridad Social - y del Consejo de Salud ni del IESS.
Nacional de Modernización (CONAM), presentan
la primera propuesta: «El Proceso de Reforma del Efectivamente, en los primeros meses de 1995
Sector Salud del Ecuador». circula el documento de Propuesta de Reforma a
la Seguridad Social de Ecuador, preparado por el
En la misma, al Ministerio de Salud se le asignan CONAM, sustentado en un restrictivo marco
funciones de dinamizador y rector del proceso, médico-céntrico –prescindiendo del concepto de
delegando progresivamente su papel de salud pública-, y con claro énfasis privatizador. La
administrador y proveedor directo de servicios que validación política de la propuesta (al igual que 10
adquirirían autonomía administrativo-financiera. propuestas restantes) sufre una categórica derrota
en el plebiscito convocado por el gobierno para
Al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) adoptar reformas constitucionales en varios
le corresponderían roles de asegurador -afiliando campos, uno de ellos la seguridad social.

113
Simultáneamente cobra fuerza en el sector la conocimiento de la realidad nacional, elaboran un
necesidad de que el Consejo Nacional de Salud trabajo de «Opciones para la Reforma del Sector
constituya el espacio de discusión sobre temas Salud en Ecuador», básicamente a través de la
relativos a la reforma. combinación del incremento de afiliados del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, con una
No obstante tal interés, otra propuesta de reforma, ampliación de cobertura por parte del Ministerio
por pedido del Ministro de Salud en funciones, con de Salud.
influencia directa del Banco Mundial, habría de
elaborarse y presentarse a inicios de 1996. El «modelo» de financiamiento por ellos asumido
se representa en el gráfico 2. En lo sustancial,
Efectivamente, una entidad especializada de mantiene la fragmentación existente, con las
Estados Unidos de América (Consorcio de inequidades propias de tal «organización», que
California, constituido por Lewin-VHI, The Health podría acrecentarse por una creciente
Care Redesign Group y el Dr. Alain Enthoven, de participación económica de las familias en el
la Universidad de Stanford) con insuficiente financiamiento de la atención.

Gr fico 2. Estructura financiera asumida

Presupuesto
Nacional para Empleados
Empleados
enpleados / Familias
públicos

Proveedores
privados
Flujo de
Fondos

IESS MSP
SSC
General

Cobertura Cobertura Cobertura sin

afiliados y Afiliados y auspicio (Ej.Aquellos
Posibles Familias Familias sin ninguna otra cobertura)

Tomado de: Consorcio de California: Opciones para la Reforma del Sector Salud en Ecuador. Mayo 1996.

El período, pródigo en planteamientos, concluiría Tratándose de fases iniciales de un proceso, son

con la presentación de una nueva propuesta, esta comprensibles sus vacíos en definiciones
vez por parte del Consejo Nacional de Salud; organizativas, operativas y de financiamiento que,
dotada de una sólida sustentación integral de de haber tenido la necesaria continuidad, habrían
salud, apunta al establecimiento de un verdadero sido seguramente identificados. El alcance
Sistema Nacional de Salud que garantice atención operativo, todavía general, de la propuesta nos
universal, a través de mecanismos de parece se refleja en la descripción que realiza uno
aseguramiento público, enfatizando, además, en de sus principales impulsores: 14 «la idea es
el fortalecimiento de acciones de salud pública. disponer de un sistema articulado, de carácter

114
mixto, unitario en su dirección, descentralizado en gobernabilidad en el que se suceden al menos
la gestión y pluralista en la provisión». cuatro Presidentes de la República; electo Abdalá
Bucaram en 1996 es expulsado, luego de seis
En conclusión, las propuestas generadas en el período, meses de gobierno, por un impresionante
mas allá de su heterogeneidad, y del estadio inicial de movimiento popular registrado especialmente en
las tesis del Consejo Nacional de Salud, se ubican la Sierra que repudió su régimen corrupto; una
dentro de las líneas generales de modernización del expresión ciudadana mayoritaria reclamaba
Estado que se propugnan en Ecuador: reducción de transformaciones profundas, lamentablemente
su tamaño, mayor participación privada y frustradas por el interinazgo de Fabián Alarcón,
descentralización, básicamente. fiel representante del establishment político quien
gobernará durante 18 meses con un estilo
En lo sectorial, incluyen la separación de funciones típicamente clientelar.
entre financiamiento y provisión, bajo esquemas
de aseguramiento, con diferenciación de afiliados En dicho año se instala la Asamblea Constituyente
y prestaciones en regímenes contributivo y que elaborará el texto de una nueva Constitución.
subsidiado y apertura a una pluralidad público-
privada en la prestación de servicios en entornos Salud: texto constitucional y polÌtica de salud
«competitivos», determinados por el mercado, sin
suficiente regulación estatal. Se registra, de todos modos, el significativo logro de
incluir un capítulo de salud en la nueva Constitución
También más allá de sus diversos orígenes y con de la República* que, en lo sustancial: (i) reconoce a
la excepción del tratamiento otorgado a la la salud, integralmente concebida, como un derecho
propuesta del CONAM -consulta plebiscitaria, ciudadano; (ii) asigna al Estado el deber de promover
aunque con resultados desfavorables- un la salud y formular la política nacional de salud; (iii)
denominador común ha sido la falta de poder dispone la conformación de un Sistema Nacional de
político para su validación, al restringir su Salud de funcionamiento descentralizado,
conocimiento y debate a ámbitos sectoriales, así desconcentrado y participativo, y (iv) explicita fuentes
como la discontinuidad de acciones, con procesos de financiamiento sectorial, de base pública.
interrumpidos y reintentos que en general ignoran
avances previos. Es menester señalar que la Constitución incluye
también un capítulo de Seguridad Social que en
Un hecho conexo, la progresiva pérdida de la alguna medida (al establecer el Sistema Nacional
capacidad institucional del Ministerio de Salud, se de Seguridad Social), podría considerarse una
acentuó como consecuencia de la aplicación de la dualidad de mandato respecto de lo estipulado
citada Ley de Modernización que, propugnando por para el Sistema Nacional de Salud.
la reducción de la burocracia estatal, causó un
«descreme» en el Ministerio de Salud por la salida Se registra también un esforzado proceso
de un buen número de funcionarios calificados, a impulsado por el Ministerio de Salud conducente
través del mecanismo de «compra de renuncias». a obtener consensos en torno a una política
nacional de salud 15 que, con el carácter «de
Al finalizar el período, con apoyo técnico y Estado» y no sólo de gobierno, oriente las acciones
financiero del proyecto FASBASE, se inicia la en el país. Los acuerdos se obtienen, aunque
organización de la red nacional de emergencias restringidos a los ámbitos sectorial e institucional,
médicas en las ciudades de Quito y Cuenca. sin trascender hacia espacios de toma nacional
de decisiones político-económicas, ni tampoco
PerÌodo de crisis de gobernabilidad convocar el apoyo de organizaciones sociales.

A partir de 1996, y por espacio de siete años, ∗

Constitución Política de la República del Ecuador,
sobreviene un período de extrema crisis de 1998.

115
Se definen políticas en varios ámbitos: (i) a nivel En los 18 meses de interinazgo se suceden dos
general e intersectorial, con acciones de promoción ministros. Los efectos en salud del fenómeno El Niño
de la salud, y (ii) a nivel sectorial, propiciando la fueron mitigados, y la infraestructura de servicios
conformación del Sistema Nacional de Salud y el de salud reconstruida casi en su totalidad, con apoyo
establecimiento de una Superintendencia de Salud técnico y financiero del proyecto FASBASE, merced
que vigile su desarrollo, la implantación del seguro a una reorientación de recursos acordada con el
universal de salud, la modernización, Banco Mundial. Se aprueba la Ley Reformatoria a
descentralización y desconcentración de la gestión, la Ley de Maternidad Gratuita que, como se anotó,
el respeto a la medicina tradicional y el desarrollo de introduce elementos operativos para su concreción.
los recursos humanos en salud, el financiamiento de
actividades de salud pública, entre otros aspectos. La debacle de Mahuad

La visión del MSP queda definida en los siguientes En 1998 triunfa, por estrecho margen, Jamil Mahuad
términos: «Queremos un Ministerio de Salud en las elecciones presidenciales; atado a
Pública que garantice a la población del Ecuador compromisos adquiridos con un conspicuo
condiciones de vida saludables y el acceso representante de la banca, quien había entregado
equitativo y oportuno a los servicios de salud, que un significativo aporte económico para su campaña,
tenga capacidad de rectoría y liderazgo sectorial, Mahuad se ve obligado a realizar importantes
que impulse procesos sostenidos de cambio concesiones al banco propiedad del financista de
orientados a promover la cobertura universal de campaña (y a otros bancos) que había festinado el
prestaciones de salud con calidad, equidad, dinero de los depositantes en operaciones oscuras
eficiencia, y solidaridad. Un Ministerio de Salud y créditos vinculados a empresas fantasmas,
Pública con capacidad de gestión desconcentrada, perdiendo, a consecuencia de ello, la liquidez
moderna y despolitizada, con recursos humanos necesaria para el pago de sus obligaciones.
suficientes, altamente calificados, capacitados,
bien remunerados, comprometidos y estables y Se producen, entonces, en 1999, el congelamiento
que cuente con el respaldo político, legal y bancario y operaciones de salvataje que
financiero del Estado y de la participación activa conducirán a una impresionante crisis nacional que
del conjunto de la sociedad civil, respetando las lleva al derrocamiento de Mahuad por un
particularidades de cada realidad local».15 movimiento indígena-militar en enero de 2000; días
atrás se había adoptado la decisión de dolarizar
Se elabora también su misión: «promover la economía ecuatoriana.
condiciones de vida saludables a toda la población
y la construcción del Sistema Nacional de Salud en Las manifestaciones más relevantes de la crisis pueden
conjunto con las entidades del sector salud, para resumirse alrededor de los siguientes aspectos:
garantizar el acceso universal a servicios eficientes
y de calidad, especialmente a los grupos de mayor Estancamiento del PIB per c pita -desde 1980
riesgo biológico y social, para lo cual formula hasta 1997-, resultante de desequilibrios
políticas, planifica, ejecuta y evalúa acciones de estructurales sociales y económicos, determinados
salud, a través de una gestión transparente, por un mal manejo de los déficits interno y externo,
desconcentrada y participativa, con una adecuada pero también como «expresión de desequilibrios
conducción, regulación y control del sector».15 sociales acumulados que no han podido ser
resueltos (y en algunos casos han sido
Como puede apreciarse son valiosas - y técnicamente agudizados) por las políticas públicas».16
bien sustentadas - las definiciones cardinales y de
política que se adoptan, para tratar de orientar la salud Incremento de la inflaciÛn que se elevó de 27.7%
en el país. Como se concluirá más adelante, sin en enero de 1998 a 55% en mayo de 1999, a
embargo, tales atributos son insuficientes para validar 88.9% en abril de 2000, a 92% a fines de 2000 y a
políticamente las propuestas. 25% en diciembre de 2001.

116
Pronunciada caÌda de los ingresos familiares, Modernización de Servicios de Salud (MODERSA)
(en casi 40% entre abril de 1998 y abril de 1999), se desconcentran competencias para el manejo
lo que determina que casi 6 de cada 10 de recursos humanos y financieros y se establecen
ecuatorianos/as vivan en hogares que no tienen mecanismos para incorporar a la población en el
capacidad para cubrir necesidades básicas de control de la gestión de unidades de salud, así
alimentación, salud, educación y vivienda. como posibilitar el aporte de usuarios de servicios
de salud con capacidad de pago, en cumplimiento
Crecimiento de la pobreza (de 38%, en 1998 a de lo dispuesto en la Constitución. El intempestivo
44% en 1999) con una elevación de la pobreza fin del gobierno interrumpiría una vez más otro
extrema, de 14.3 a 17.5% en el mismo período.16 proceso de mejoramiento de la gestión de salud.

ElevaciÛn del desempleo a 16.6% en julio de La sucesiÛn vicepresidencial

1999, con el consiguiente crecimiento de la
informalidad, especialmente en Quito y Guayaquil, Asume el poder, entonces, el Vicepresidente
dónde ascendió de 26% y 29 % de la fuerza laboral Gustavo Noboa quien apuntala jurídicamente la
a 32 y 38%, respectivamente.16 dolarización. En su mandato, que continúa de
manera invariable con las clásicas medidas de
El impacto de la crisis sobre las familias, ajuste derivadas de acuerdos con el Fondo
especialmente las más pobres, se desprende de Monetario Internacional, se firma el contrato para
un estudio 16 realizado en beneficiarios del bono la construcción del Oleoducto de Crudos Pesados
de solidaridad (subsidio directo que, desde 1999 (OCP), para transporte de petróleo de entre 18 y 24
se entrega a personas pobres) que encontró «una grados API, a un costo de 75 millones de dólares.
reducción en el acceso de alimentos en 91% de
dichos hogares»,16 habiéndose sacrificado el Reportes económicos oficiales dan cuenta de que
consumo de carne, leche y pollos, previniéndose en 2001 las remesas de migrantes representaron
«un posible incremento de la desnutrición infantil 1.415 millones de dólares, constituyéndose en «el
en un futuro cercano». segundo rubro de ingresos de divisas para el país
luego del petróleo».16 En directa relación con lo
Las consecuencias se reflejaron también en el señalado, el VI Censo de Población registra menor
acceso a servicios de salud, habiéndose número de habitantes y mayor cantidad de pobres
incrementado, de 51% a 72% el porcentaje de en relación con lo esperado. En lo internacional
familias que reconocieron tener problemas para se producen los atentados terroristas del 11 de
acceder a la atención de salud por su situación septiembre en Estados Unidos de América.
económica. La encuesta anteriormente
mencionada identificó, asimismo, que 67% de las La corrupción, mal crónico del país, es denunciada
familias beneficiarias del bono de solidaridad por Transparencia Internacional que califica a
«decidió postergar la atención médica de niños y Ecuador como uno de los países más corruptos
niñas menores de 15 años de edad, debido a de América Latina. Por primera vez en la historia
restricciones económicas», lo que podría haber el grupo directivo de una de las gestiones de salud
condicionado un importante incremento, de casi huye del país una vez que la justicia inicia procesos
30% de infecciones respiratorias agudas. por irregularidades en su contra.

No obstante el adverso escenario descrito en este En el año 2001 se aprueba la Ley de Seguridad
período, y como resultado de una acertada Social, elaborada en cumplimiento de mandatos
conducción y conformación de equipos constitucionales específicos; en lo relativo a salud,
competentes en los diversos niveles del Ministerio establece el seguro general de salud individual y
de Salud, se registran importantes avances para familiar, con separación de funciones entre los
mejorar su gestión; como parte del segundo procesos de aseguramiento, compra de servicios
proyecto cofinanciado por el Banco Mundial, de médicos asistenciales y entrega de prestaciones

117
de salud a los afiliados. Propicia una libertad de Sistema Nacional de Salud, a fines de 2002 que,
elección restringida al ámbito institucional y la sin embargo, y como se detallará mas adelante,
autonomía de gestión de las unidades del IESS, efectuó importantes concesiones para lograr tímidas
abre la posibilidad de participación de entidades adhesiones de parte de instituciones autónomas,
privadas en la provisión de servicios y, en general, una vez que obtuvieron de la Presidencia de la
procura modernizar la gestión de salud. República la eliminación de importantes contenidos
que, desde nuestra perspectiva, limitan el carácter
La ley eleva el porcentaje de aportación para salud prescriptivo de la Ley.
(hasta 10%) de la parte gravada del salario del
afiliado, con contribuciones de patrono y Efectivamente, en un detalle que va más allá de lo
trabajador, en caso de existir relación de semántico, en la Ley se sustituye el término original
dependencia. Tal aporte cubre al trabajador, su de rectoría del Estado (en la construcción del
pareja e hijos hasta los seis años de edad. Sistema Nacional de Salud), por el de coordinación.

La ley mantiene el Régimen Especial del Seguro La función de aseguramiento, (garantía de acceso
Social Campesino, con aportes subsidiados y universal y equitativo de la población al Plan Integral
cobertura familiar de prestaciones de salud y de Salud) considera la agregación progresiva de
maternidad en similares condiciones a las del programas existentes de aseguramiento o
seguro general individual y familiar. prestaciones a grupos específicos (madres y niños
beneficiarios del programa de maternidad gratuita
Salud: Ley del Sistema y polÌtica de salud. y atención a la infancia).
Realizaciones locales
La función de provisión, tiene atributos de
La gestión de la salud en el MSP se desarrolla pluralidad, operación en redes y de gestión
nuevamente con la discontinuidad característica, desconcentrada y descentralizada.
sucediéndose tres Ministros; en el IESS se logra
la permanencia de autoridades por un período La función de financiamiento contiene criterios de
record de casi cuatro años, que será interrumpido disponibilidad (todas las fuentes disponibles),
nuevamente por el cambio de gobierno. asignación equitativa y solidaria, destino de fondos
públicos para la población con mayor riesgo y
Lo más relevante es una nueva reedición de vulnerabilidad, y creación de fondos específicos
consensos -otra vez limitados a ámbitos sectoriales- para enfermedades catastróficas.
en torno a la política de salud 17 que, en general,
reafirma elementos identificados anteriormente: (i) Más allá de la pertinencia general de los
la construcción de ciudadanía en salud; (ii) la contenidos de la Ley, resulta difícil visualizar la
protección integral de la salud, especialmente a voluntad de conformación del Sistema cuando un
través de acciones de promoción de la salud, artículo señala textualmente:
emprendidas por Consejos de Salud en diversos
ámbitos territoriales, de vigilancia, predicción, «Art. 8.- La participación de las entidades que
prevención y control de enfermedades y riesgos, y integran el Sistema, se desarrollará respetando la
de recuperación y rehabilitación, a través del personería y naturaleza jurídica de cada
aseguramiento universal de salud y la conformación institución, sus respectivos órganos del gobierno
de redes de salud, priorizando la atención materno- y sus recursos. Por lo tanto las entidades y
infantil y el cumplimiento de la Ley de Maternidad organismos autónomos y/o de derecho privado
Gratuita, y (iii) el desarrollo del sector de la salud, a que integran el Sistema Nacional de Salud,
través de la construcción del Sistema Nacional de conservarán su autonomía administrativa, técnica,
Salud y el desarrollo integral del talento humano. funcional y financiera y sus recursos no formarán
parte de los fondos de financiamiento del Sistema
La otra realización es la aprobación de la Ley del Nacional de Salud.»

118
La Ley incluye también un capítulo destinado a administrativas que tratan de ser implementados,
los Consejos de Salud, «organismos de venciendo la cultura organizacional de resistencia
representación de los integrantes del Sistema al cambio.
(nacional de salud) que constituyen instancias de
coordinación, concertación sectorial, articulación Se dinamiza la aplicación de la Ley de Maternidad
interinstitucional e intersectorial, en apoyo al Gratuita, con la aprobación de su reglamento,
funcionamiento del Sistema». Establece la aunque sin poder superar la dificultad derivada del
conformación del Consejo Nacional de Salud incumplimiento del Ministerio de Economía en la
(CONASA), Consejos Provinciales de Salud (CPS) transferencia de valores por tal concepto. En la
y Consejos Cantonales de Salud (CCS). actualidad están operando efectivamente menos
de 30 convenios con municipios (de más de 200
Resulta de interés consignar las funciones existentes) para desarrollo del programa.
establecidas para los Consejos Cantonales de
Salud: En el período se aprueba también la «Ley de
importación, producción, comercialización y
Aplicar la política nacional en salud, adaptada al expendio de medicamentos genéricos», así como
ámbito cantonal. la «Ley de Creación del Fondo Especial para
Vacunas», orientada a asegurar el financiamiento
Formular y evaluar el Plan Integral de Salud en el de biológicos e insumos para los programas de
Cantón. inmunización.

Coordinar las acciones de promoción de la salud Por otro lado, determinados municipios,
con otras entidades de desarrollo provincial, local especialmente aquellos vinculados al movimiento
y la comunidad. indígena, empiezan a rescribir la historia, al revertir
tendencias mantenidas por décadas - de elección
Apoyar la organización de la red de servicios en de autoridades pertenecientes a minorías - y en
el cantón. su lugar eligen líderes nativos que, con el respaldo
de organizaciones y movimientos de base,
Promover la participación, control social y el impulsan una gestión democrática y participativa
cumplimiento y exigibilidad de los derechos de los orientada a la solución de problemas y
usuarios. necesidades sentidas de la población. Otros
municipios con tradición democrática fortalecen
Vigilar que la celebración de contratos o convenios sus ejecutorias y adelantan procesos de desarrollo
de prestación de servicios de salud entre las organizacional, institucionalizando estrategias de
entidades públicas y privadas del cantón, guarden planificación participativa en su gestión. Unos y
concordancia con los objetivos y el marco otros empiezan a ser reconocidos como gobiernos
normativo del Sistema. locales o municipios alternativos.

El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, por Con el respaldo jurídico de la Ley de

su parte, luego de superar una serie de vicisitudes Descentralización, el soporte social de
legales relacionadas con cuestionamientos movimientos ciudadanos y la voluntad política de
jurídicos a la Ley, avanzará lentamente en su sus autoridades, muchos de estos gobiernos
implantación que en materia de salud intenta locales emprenden interesantes iniciativas en pro
desconcentrar la gestión, separar funciones de de la salud, dentro del marco filosófico de la
financiamiento y prestación, otorgar mayor promoción de la salud, constituyendo Consejos de
autonomía a las unidades de salud, fortalecer la Salud que impulsan Planes Integrales de Salud,
atención en niveles primarios, entre otros con activa participación social y de actores
aspectos. Adelanta, entonces, un importante relacionados con la salud.
número de reglamentos y disposiciones

119
El ascenso de Lucio GutiÈrrez realizaciones que conduzcan al mejoramiento de
las condiciones de vida de la población y al
En el año 2003 asume la Presidencia de la invariablemente postergado «pago de la deuda
República el coronel retirado Lucio Gutiérrez, social», a despecho de los indicadores
participante en la revuelta que derrocó a Mahuad, macroeconómicos exhibidos como logro por el
con el apoyo de las organizaciones indígenas gobierno.
agrupadas en la CONAIE (Confederación de
Nacionalidades Indígenas del Ecuador) y su brazo De hecho, no es circunstancial que una nueva
político Pachacutik, del Movimiento Patriótico 21 paralización en el sector de la educación adquiera
de Enero, organización de coyuntura, de ribetes dramáticos con profesores en huelga de
inspiración electoral, y de algunos partidos hambre en plenas festividades navideñas del 2003
minoritarios de izquierda. - en demanda del cumplimiento de compromisos
de mejoras salariales - frente a lo cual la respuesta
El slogan que le dio el triunfo frente a su opositor, de las autoridades económicas y de gobierno ha
un empresario millonario con pocas luces, fue el sido una irreductible defensa de los «equilibrios
de la lucha contra la corrupción y la pobreza. Su macroeconómicos».
discurso de campaña - francamente progresista -
habría de dar paso a posiciones más En estas circunstancias, resulta para el país, aún
conservadoras (sobre todo en materia económica, una incógnita la estabilidad de la presente gestión
en coincidencia absoluta con los lineamientos del gubernamental.
Fondo Monetario Internacional) ya en el ejercicio
del gobierno. Tal redireccionamiento habría de Salud: la propuesta de aseguramiento universal
provocar la ruptura de la alianza con el movimiento de salud en un entorno de alta inestabilidad
indígena que contribuyó a su triunfo electoral.
La sucesión de tres ministros de salud de dispar
Transcurrido ya un año de gobierno se advierten orientación y pertenencia (dirigencia médica
importantes debilidades en la gestión gremial, tecnocracia sanitarista y gestión privada
gubernamental, sin visualización clara de hospitalaria, respectivamente), en 11 meses de
orientaciones y objetivos particulares en y entre gobierno, con los consiguientes recambios de
los diversos ámbitos políticos, económicos y personal - en general improvisado y poco
sociales, agravados por la insuficiencia de cuadros capacitado, en funciones directivas e incluso
técnico-políticos, en general escogidos sobre la operativas - constituye un hecho negativo sin
base determinante de su pertenencia al partido precedentes que obviamente ha impactado sobre
de gobierno o a la existencia de vínculos familiares el funcionamiento del ministerio del ramo.
con el gobernante y su entorno cercano.
La situación ha obstaculizado el desarrollo de
La reciente reorganización del gabinete ministerial, acciones «regulares» del Ministerio – agravado por
con miras a «oxigenar» la gestión, ha convocado recurrentes paralizaciones de los servicios - pero
el concurso de actores pertenecientes a diversas además ha impedido casi por completo avanzar
corrientes en busca de respaldo político frente a en los de por sí difíciles procesos de reforma
amenazas de revocatoria del mandato, planteadas sectorial, esbozados, al menos, en la Ley del
por el movimiento indígena, antiguo aliado de Sistema Nacional de Salud, y en la implantación
campaña, y otras fuerzas sociales. de la idea fuerza de «Aseguramiento Universal de
Salud» promovida, a nivel declarativo, como oferta
En el difuso contexto gubernamental anotado y de campaña electoral.
dada la inexistencia de una orientación ideológico-
programática definida y/o en común del «equipo» Efectivamente, sin visualizarse con claridad el
de gobierno, existe marcada incertidumbre sobre grado de apoyo político por parte de la presidencia,
su desempeño y resultados, en términos de y la posibilidad real de asistencia técnica del

120
Ministerio de Salud - en el limitado margen que la El punto más débil del nuevo «modelo» ha
administración de la coyuntura le permite- la resultado ser la promoción social, pues durante
Vicepresidencia de la República, por delegación las últimas dos décadas se reconcentró la riqueza,
presidencial, ha propuesto - de manera general - crecieron el desempleo y el subempleo,
la implantación de un Seguro Universal de Salud. retrocedieron los índices humanos y se ahondó la
pobreza. Hoy, el Ecuador comparte con el conjunto
De lo que se conoce, se constituiría con la de América Latina el desafío por «modernizar» la
integración sinérgica de los sistemas existentes «cuestión social», históricamente desatendida.
(Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto
de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, Hay quienes defienden que eso sólo lo logrará la
Instituto de Seguridad Social de la Policía y privatización de todas las empresas y servicios
Seguros Privados), y la creación de un «Seguro públicos, y que eso es modernización; hay quienes
Público» cuyas expresiones operativas serían la recuerdan que ese camino no ha producido frutos
provisión de los servicios contemplados en la Ley para otros países que se adelantaron en privatizar
de Maternidad Gratuita, anteriormente reseñados, y que han sufrido cataclismos sociales, como
así como la implantación de un seguro de Argentina. En todo caso, lograr un estado de
reducidas prestaciones para beneficiarios del bono bienestar que sirva para la dignificación de la vida
de solidaridad. popular y la valoración justa del trabajo –sujeto
aún a remuneraciones insuficientes, flexibilización
No se han difundido aún precisiones operativas laboral negativa e ineficaz seguridad social-, sigue
de organización y financiamiento que, al parecer, siendo la aspiración pues sería el signo de un país
se encuentran en etapa de estudio, con la asesoría realmente moderno».
de organismos académicos de Estados Unidos de
América. Salud: orfandad polÌtica, emergencia de lo local

Al momento se encuentra en etapa de discusión En salud quizás tres sean las características
un proyecto de Ley de Reforma Integral del Código dominantes: la primera es el limitado peso político
de Salud (obsoleto marco jurídico en vigencia que los gobiernos y los decisores nacionales han
desde 1971). otorgado a la salud, que no ha logrado conquistar
para sí un puesto, – no siquiera de privilegio – en
ConclusiÛn: los nuevos signos la agenda nacional de prioridades políticas.
´modernizadoresª
La segunda, guarda relación con la fragmentación
Juan José Paz y Miño, de la Revista Gestión sectorial, la cual constituye otra característica
Económica, 1 efectúa la siguiente apreciación predominante del sector de la salud que no ha
analítica de las dos últimas décadas: logrado ser superada; los intereses particulares
tienen mayor peso a la hora de plantear acciones
«Durante las décadas de los ochenta y noventa de conjunto; resulta lamentablemente anecdótico
del siglo XX, la modernización impulsada por el consignar cómo la valiosa y meritoria publicación
Estado es modificada a favor de un nuevo de OPS Ecuador 19 con ocasión de su centenario
«modelo», que intenta convertir al mercado, la refleje con exactitud matemática las historias
empresa privada, las privatizaciones y el retiro del institucionales (Ministerio de Salud, Instituto
Estado como ejes y valores de una economía y Ecuatoriano de Seguridad Social, Sanidad Militar,
una sociedad «modernas», inevitablemente Junta de Beneficencia, Sociedad de Lucha contra
condicionadas por la globalización y la hegemonía el Cáncer, municipios, organizaciones formadoras
del capital financiero transnacional. de recursos, agrupaciones gremiales o
profesionales, entre las más importantes); surgidas
desde cada perspectiva particular, no hay historia
2
Revista Gestión 2002; 100. en común.

121
No obstante, como tercer hecho destacable, un 9. Pacheco et al. El cóndor, la serpiente y el colibrí.
signo alentador, que tenemos la confianza se Quito: Monsalve Moreno Impresores; 2002.
profundizará, es la emergencia de gobiernos 10. BasabeV. Diagnóstico de salud de Ecuador.
locales alternativos, con un ejercicio de poder al Revista Médica IESS; 1976.
servicio de intereses generales, sustentados y 11. Pettigiani C. Consideraciones sobre la formulación
vigilados por personas dispuestas a ejercer y aplicación de políticas de salud. Revista Correo
ciudadanía como derecho, que pueden contribuir Poblacional y de Gerencia en Salud; 2002; 10(1):1.
significativamente a la democracia y también a la 12. Sacoto F. Experiencias y proyecciones del modelo
salud. SAFYC en los años 80 y 90. Revista Correo
Poblacional y de Gerencia en Salud; 2002; 10(4)..
Referencias 13. Ministerio de Salud Pública. Panorama
epidemiológico del Ecuador. Quito: La Huella
1. Estrella E. Medicina y estructura socio-económica. Impresores; 1992.
Quito: Editorial Belén; 1980. 14. Echeverría R. El proceso de reforma del sector
2. Estrella E, Crespo A. El cóndor, la serpiente y el salud en el Ecuador. Quito: Efecto Gráfico
colibrí. Quito: Monsalve Moreno Impresores; 2002. Impresores; 1997.
3. Ayala E. Resumen de historia del Ecuador. Quito: 15. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Rol del
Corporación Editora Nacional; 1994. Estado, Políticas Nacionales de Salud y Reforma
4. Obras de Espejo, vol. II. Quito: Imprenta Municipal; Constitucional. Quito: Efecto Gráfico; 1998.
1912. 16. UNICEF. Crisis social y económica y derechos de
5. Acosta A. Breve historia económica del Ecuador. la niñez ecuatoriana; 1999.
Quito: Corporación Editora Nacional; 1994. 17. Ministerio de Salud Pública – Consejo Nacional
6. Crespo A, Rigail F. El cóndor, la serpiente y el de Salud. Marco general de la reforma estructural
colibrí. Quito: Monsalve Moreno Impresores; 2002. de la salud en el Ecuador. Quito; 2002.
7. Velasco M. Cuadernos Médicos Sociales; 1994. 18. Organización Panamericana de la Salud. El
8. Marangoni P. El cóndor, la serpiente y el colibrí. cóndor, la serpiente y el colibrí. Quito: Monsalve
Quito: Monsalve Moreno Impresores; 2002. Moreno Impresores; 2002.

122
VIII. PERU

1. Contexto
Caracterizando así, las turbulentas décadas del
El Perú en el contexto internacional es visto como siglo XIX, en donde las constituciones se suceden
un país de ingresos medios bajos 1 y ocupa el lugar unas tras otra, en medio de disputas de caudillos
82 en la escala del Indice de Desarrollo Humano militares por el control del poder central.
del Programa de Desarrollo de Naciones Unidas
(PNUD) que mide la esperanza de vida al nacer, La formación del Estado Peruano, nos muestra
alfabetización y nivel de ingresos.2 Etnicamente desde su fundación las relaciones de conflicto
hablando el Perú es un país mestizo,3 resultado permanente con la sociedad. Al final no se forjó
de una mezcla de poblaciones aborígenes de la un Estado integrado con vínculos de
América Andina y de los habitantes de sus representación adecuados con el conjunto de la
diferentes nichos ecológicos y de las migraciones sociedad, característica histórica que ha
europeas, africanas y asiáticas. permanecido hasta el siglo XXI. Esta tendencia
se traduce en la existencia de un régimen político
El Perú como Estado-Nación tiene 182 años de que restringe la democracia y concentra el poder,
vida republicana y, como se sabe, fue el centro sin permitir el pleno ejercicio de los derechos
del imperio de los incas. Imperio que tuvo una ciudadanos, la vigencia de las instituciones y el
vigencia de dos siglos. 4 Algunos analistas equilibrio de poderes públicos.
contemporáneos,5 sostienen que los problemas
actuales del Perú tienen sus raíces en el trauma La crisis de gobernabilidad en la historia del Perú
de la conquista española. La naciente República Republicano se manifiesta en la elaboración de
heredó de la Colonia una sociedad de castas, con 12 Constituciones (1823; 1826; 1828; 1834; 1839;
jerarquías sociales bien definidas, que mantenían 1856; 1860; 1867; 1920; 1933; 1979; 1993). En el
rígidas funciones de control y subordinación. Perú contemporáneo se ha visto la continuidad de
gobiernos dictatoriales y autocráticos con cortos
La independencia peruana y el advenimiento de períodos de gobiernos democráticos. En resumen,
la República, por lo tanto, se asentaron sobre la es la historia de una República que intenta
base de una sociedad escindida, carente de unidad reproducir las instituciones liberales desde hace
nacional y por tanto sin posibilidad de expresar 182 años, 6 sin que se genere una sociedad
ninguna voluntad general. integrada, ni menos un Estado democrático.

Cuadro I. Perú: desafíos de la gobernabilidad democrática

En 182 años de vida independiente como República, el Perú ha tenido:

107 gobiernos (promedio de 1.6 años por gobierno)

28 gobiernos democráticos (25% del total de gobiernos)
7 gobiernos democráticos terminaron su periodo de mandato constitucional (7% del total de gobiernos)

La formulación de propuestas y aplicación de los la tarea de transformar el viejo Virreinato Andino

grandes proyectos políticos, que surgieron en la en una república liberal. Durante el siglo XIX, no
vida independiente, se orientaron a promover una se logró el objetivo de formar una república
gran reforma del Estado que cambie el futuro del democrática integrada, pero al menos se mantuvo
país y genere bienestar de sus ciudadanos. En en lo central el espacio geográfico de un Estado-
los inicios de vida republicana se buscó la Nación, en medio de guerras fronterizas que
transformación de la administración borbónica desmembraron su unidad territorial.
española de fines de la época colonial y emprender

123
La segunda mitad del siglo XIX está marcada por la del interior en la vida política nacional.
vigencia del proyecto liberal del civilismo, debido a la
presencia del Partido Civil entre 1870 y 1930. La Durante la segunda mitad del siglo XX hemos
influencia de una generación educada en los valores experimentado con una variedad de políticas
del liberalismo y al mismo tiempo desilusionada con económicas que van desde un liberalismo a medias,
los resultados inmediatos de la independencia, tales pasando por proteccionismo, estatismo, populismo
como el caos político y el empobrecimiento hasta llegar a un liberalismo dogmático, sin la
económico, tenía como objetivo transformar la capacidad de aprender las lecciones que nos dejó cada
República en un país ordenado y estable. De un lado una de ellas, ni cómo construir sobre lo que se avanzó.7
se tenía a los «conservadores» quienes buscaban el
reestablecimiento del principio de autoridad y, de otro La economía peruana desde la conquista estuvo
lado, a los «liberales», que buscaban en virtud de integrada a la economía mundial, en su condición
reformas liberales apropiadas la formación de una de una economía primaria exportadora de materias
República culta y prospera. primas, la que continuó hasta hace medio siglo.
Al igual que el resto de países de América del Sur,
En el siglo XX, se ve surgir la aparición de grandes se aplicaron políticas económicas de «sustitución
proyectos políticos de corte populista, nacionalista de importaciones» y a nivel sub-regional se intentó
e indigenista que representaban un conglomerado ampliar el mercado interno a través de la
de ideas sociales e históricas. La corriente Comunidad Andina de Naciones. En la última
indigenista y el nacionalismo populista propusieron década, al igual que el resto de países de América
la revaloración e incorporación de las Latina, se aplicó una política económica de
comunidades indígenas y de los diferentes pueblos apertura hacia la economía mundial.

Cuadro II. Perú 1960 – 2000: modelos de desarrollo

Periodo Presidente Modelo de desarrollo Algunas caracterÌsticas de la polÌtica econÛmica

1963 – 1968 Fernando Belaúnde Industrialización por - Protección a la industria

sustitución de - Inversión pública en infraestructura
importaciones (primera - Políticas fiscales expansivas
fase) - Políticas redistributivas
- Atraso cambiario
- Incremento de la deuda externa

1968 – 1975 Gobierno Capitalismo de Estado - Reforma agraria

Revolucionario de las - Sustitución de importaciones, llevada hasta el
Fuerzas Armadas, límite
Primera Fase: Gral. - Inversión pública en infraestructura
Juan Velasco - Retórica nacionalista
Alvarado - Atraso cambiario
- Incremento de la deuda externa

1975 – 1980 Segunda Fase del Ajuste e inicio del modelo - Promoción de las exportaciones no tradicionales
Gobierno Militar, Gral. de crecimiento hacia fuera - Liberalización comercial
Francisco Morales - Devaluaciones
Bermúdez - Ajuste fiscal
- Renegociación de la deuda externa

1980 – 1985 Fernando Belaúnde Liberalismo y populismo - Políticas fiscales expansivas: inversión pública
- Liberación comercial y posterior reversión
- Mini-devaluaciones
- Factores exógenos: crisis de la deuda y
«Fenómeno de El Niño»

124
 1985 – 1990 Alan García Populismo - Control de precios
macroeconómico - Políticas fiscales y monetarias expansivas
- Reactivación a partir del consumo
- Protección comercial
- Retórica redistributiva
- Moratoria unilateral de la deuda
- Atraso cambiario

1990 – 2000 Alberto Fujimori Estabilización, - Reformas estructurales pro libre mercado
liberalización y apertura al - Liberalización
exterior - Estabilización
- Apertura al exterior
- Renegociación de la deuda
- Sector privado como motor del crecimiento

Fuente: elaboración propia a partir de Wise, Carol, «State Policy and Social Conflict in Perú», en Cameron, Maxwell y Philip
Mauceri (eds.). The Peruvian Labyrinth, Pennsylvania: Pennsylvania University Press, 1997, pp. 74-75. Tomado de Parodi. C.
(2001) Perú 1960-2000 Políticas económicas y sociales en entornos cambiantes. CIUP.

La historia económica de los últimos cincuenta los beneficios de la vida moderna –a la democracia
años,8 es la historia de una sucesión de ciclos de como ciudadanos y a los servicios de salud,
crecimiento económico y recesión. Se tiene una educación y al poder judicial- se mantiene desde
tendencia de ciclos económicos en la que no se la conquista española hasta nuestros días. La
crece lo suficiente, y cuando se crece, el exclusión social se concentra especialmente en
crecimiento no es sostenido. las poblaciones indígenas de los Andes y de la
Selva. No es casual que las principales víctimas
En el medio ambiente social la característica del de la violencia política de los últimos 20 años hayan
Perú es la multiculturalidad, sin embargo, pese a sido estas poblaciones. De acuerdo con el informe
diferentes esfuerzos políticos no se logró la de la Comisión de la Verdad y Reconciliación,9,10
integración en una identidad nacional que se estima que 70% de las 66,000 víctimas sean
represente a todas las sangres. La marginación de origen quechua-hablante y 50% campesinos.
de vastos sectores sociales indígenas en la sierra
y en la selva no ha podido ser superada, pese al Los niveles de pobreza, tal como puede verse en
desarrollo de promesas políticas y proyectos el gráfico 1, no han cambiado esencialmente entre
populistas en la segunda mitad del siglo XX. La 1970 y el año 2002. El Perú está considerado entre
permanencia de la exclusión social en sus los países con mayores desigualdades internas
diferentes manifestaciones, para poder acceder a en la distribución de sus ingresos.

Gr fico 1. Evolución de la pobreza, Perú, 1985-2000

4,801.0
100% 4,984.4 5,000.0
4,805.3 4,725.6 4,657.4
4,261.8
80% 4,000.0
3,800.9
55.1% 53.4% 54.8% 54.3%
60% 50.7% 48.4%
3,000.0
41.6%
40% 2,000.0
23.9% 24.4% 23.9%
18.4% 19.0%
14.7% 15.0%
20% 1,000.0

0% 0.0
1985/86 1991 1994 1997 2000 2001 2002

Pobreza Pobreza extrema PIB per cápita

Fuente: Tomado del documento de trabajo «Análisis de la Situación de Salud en el Perú», Ministerio de Salud. Noviembre 2001, Lima-Perú.

125
El medio ambiente físico en el que se asienta la 2. Sistema de salud
nación peruana se caracteriza por su extrema
complejidad geográfica, la que genera las barreras AtenciÛn a la salud
al acceso a los servicios, de parte de las
poblaciones rurales dispersas. La vulnerabilidad La distinción entre el estado de salud de las
frente a los fenómenos naturales- la corriente de poblaciones y la atención a la salud como una
El Niño y la placa de Nazca- crean las condiciones respuesta organizada de las sociedades, es clave
para que, con cierta periodicidad, se den desastres para entender, tanto el estado de salud de los
naturales. Pero al mismo tiempo, esta compleja peruanos, como el rendimiento del sistema
geografía da lugar a una enorme biodiversidad 11 nacional de salud que se fue formando desde
que convierte al Perú en un país privilegiado. comienzos del siglo XX.

Las abiertas diferencias en la evolución de las Si se acepta que los sistemas de salud «abarcan
diferentes regiones del país, la profunda todas las actividades cuya finalidad principal es
modificación del rol del Estado, la creciente promover, restablecer o mantener la salud», 14
injerencia de los factores internacionales sobre las todos los países tienen sistemas de salud. Los
dimensiones políticas y económicas locales, y la sistemas nacionales de salud se fueron formando
emergencia de una variedad de manifestaciones y reformando a la luz de los valores sociales
culturales en la última década, vuelve más prevalentes en la sociedad, de las ideologías y
imperiosa la necesidad de una nueva visión conocimientos científico-técnicos vigentes en el
sintética de nuestro pasado. mundo contemporáneo. La manera en la cual los
recursos de la nación destinados a la salud son
En medio de una profunda desconfianza y de organizados y la forma en que los servicios son
representatividad, la naciente democracia enfrenta entregados a la población, dicen mucho acerca
una desconfianza extendida. Según el de la estructura social. Pero, es a través de las
Latinobarómetro,12 en el año 2001, luego de la políticas de salud como se diseñan y ejecutan
década de la autocracia, el Perú ocupaba el alrededor de una agenda específica, o se da
penúltimo lugar entre 17 países de la Región, en dirección y rumbo a los sistemas nacionales de
un ranking que mide el nivel de confianza social. salud. El Perú como Estado-Nación no escapa a
El Perú enfrenta los retos del futuro,13 mediante estas «normas de conducta» que experimentaron
una transición democrática y el desarrollo de una los sistemas de salud en todo el mundo. El
débil ciudadanía, la integración social, la resumen de los hechos más importantes en la
integración de la economía formal con la informal, configuración del sistema de atención a la salud
la independencia de criterio, la independencia en lo podemos ver en el cuadro III.
la acción, y buscando un justo medio entre las
ideas que nos vienen de afuera y aquellas que se Si consideramos a la salud y la enfermedad como
generan dentro del país. dimensiones clave de las condiciones de vida de
la población y reconocemos la importancia de los
En buena medida, la capacidad de asociación de determinantes de la buena salud que se
la población con las políticas del gobierno y el encuentran tanto en el medio ambiente físico,
arraigo de los valores cívicos generan la confianza como en el medio ambiente social,
cívica, sobre la cual se construyen instituciones comprenderemos la importancia de la interacción
sociales y políticas sólidas. La capacidad de de estos ambientes en el enfoque de las políticas
formación de capital social que requiere el Perú de salud y cómo éstas repercutirán en el
sentará las bases para el desarrollo de políticas mejoramiento de la salud de las poblaciones.
públicas saludables.
La geografía es un determinante del clima y de la
dotación de recursos naturales y puede jugar un
rol fundamental en la carga de la enfermedad, los

126
costos del transporte, y la extensión de la tecnología variaciones y diferencias intra-regionales en los
de las áreas más avanzadas hacia las menos patrones de vida y la salud.16 La accidentada
desarrolladas dentro de la sociedad.15 Pocos países geografía del Perú, con una mixtura de clima tropical
como el Perú han tenido que luchar contra y subtropical, montañosa y desértica va a
condiciones climáticas adversas y una geografía condicionar la prevalencia de las enfermedades
demasiado accidentada y dura. Estas condiciones infecciosas con carácter endémico y epidémico.
físicas han influido en el resultado de las marcadas

Cuadro III. Hitos importantes en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud

AÑO DOCUMENTOS DE POLITICA COMENTARIO

Dirección de Salubridad Pública del Ministerio La primera agencia del Estado Peruano,
1903
de Fomento y Obras Públicas dedicada a la Salud Pública

Fundación del Ministerio de Salud Pública,

1935 Ley N° 8124
Trabajo y Previsión Social

Fundación del Seguro Social Obligatorio

1936 Ley N° 8433
(Caja del Seguro Social)

1948 Fundación del Seguro Social del Empleado Decreto Ley N° 10902

Primera oficina dedicada a este tema, que será

Oficina Sectorial de Planificación del
1963 potenciado en 1969 como parte del Sistema
Ministerio de Salud
Nacional de Planificación

Fundación de la Escuela Nacional de Salud

1964 Decreto Supremo 54-64-DGA
Pública

1973 Seguro Social del Perú Decreto Ley N° 20212

1978 Sistema Nacional de Servicios de Salud Decreto Ley N° 22365

1978 Consejo Nacional de Salud Primera experiencia

1980 Instituto Peruano de Seguridad Social Decreto Ley N° 23161

Resolución Ministerial 0008-82-SA/DVM.

Introducción de la Atención Primaria de Salud
1985 Presentado por el Dr. Uriel García Cáceres,
en el MINSA
Ministro de Salud

1990 Descentralización: Regionalización Ley N° APRA

1991 Recentralización Ley N° Fujimori

1992 Consejo Nacional de Salud Segunda experiencia

Ley de Modernización N° 26790 (mayo '97) - Ley

1998 EsSalud
N° 27056 (Enero '99)

127
La ubicación del Perú en la placa continental de PerÌodo formativo del Sistema Nacional de
Nazca ocasiona movimientos sísmicos de diverso Salud
grado, dando lugar a desastres y empeorando las
condiciones de vida de los peruanos. La ubicación La enfermedad y la muerte han sido dos de las
del Perú frente al Océano Pacifico lo hace sensible mayores determinantes de la experiencia humana,
a un evento periódico conocido como Fenómeno dando lugar a la preocupación por aliviar el dolor
de El Niño (ENSO: El NiÒo Southern Oscillation) y evitar la muerte prematura, por la salud, la vida
que tiene amplias consecuencias en el clima saludable y el ambiente sano, estando presente
alrededor de todo el mundo y está especialmente en las sociedades, en la comunidad académica,
asociado con las sequías e inundaciones. La la cooperación internacional, la clase política, los
irregular ocurrencia del Niño tiene implicancias gobiernos y, a través de las acciones del Estado.
para la salud pública,17 ocasionando desastres
naturales que aumentan el riesgo de Si consideramos a la enfermedad no sólo como «la
enfermedades como la malaria y el cólera. falla mecánica en la maquinaria humana», sino que
el patrón y magnitud de las enfermedades reflejan la
Desde los condicionantes del medio ambiente manera como la gente vive, así como las
social, la pobreza y la exclusión constituyen los circunstancias sociales, económicas y ambientales.18
principales determinantes de la mala salud. En un La enfermedad no puede ser explicada solamente
país con grandes desigualdades sociales y que «como algo en sí misma», debe ser analizada y
tiene un componente étnico importante, los entendida en el contexto del desarrollo humano que
esfuerzos por cerrar las brechas de las está en relación con la ecología y la cultura.19 Las
desigualdades solamente con intervenciones del expectativas razonables que se puedan tener en la
sistema de salud serán insuficientes y demandaran sociedad sobre la vida, la salud, la enfermedad y la
una respuesta más amplia desde el conjunto de muerte han venido cambiando a través del tiempo,
las políticas públicas. así como ha venido cambiando la capacidad de
respuesta por parte del Estado.
Si se entiende como sistema de salud la capacidad
de respuesta de la sociedad organizada para La ubicación geográfica del Perú y las condiciones
enfrentar los desafíos de la atención a la salud en un ambientales asociadas a las grandes catástrofes y
país dado, se podría afirmar a la luz de los resultados desastres naturales han jugado un rol en la
logrados que el desempeño del sistema de salud en configuración de la respuesta social organizada. En
el Perú no es el óptimo. Pese a los avances el campo de la atención a la salud, el papel que
alcanzados especialmente en la segunda mitad del jugaron las epidemias, tanto por magnitud de la carga
siglo XX, en términos del aumento de la expectativa de morbilidad y mortalidad asociada, así como por el
de vida media y la disminución de las tasas de desafío que representa, brindan oportunidades de
mortalidad infantil y un aumento en la cobertura de cambio a los individuos y las sociedades
inmunizaciones, aún queda mucho por hacer.
La epidemia de peste bubónica que afectó a las
En el Documento de «Lineamientos de Política ciudades de la costa a comienzos de siglo XX dio
Sectorial para el Período 2002-2012 y Principios lugar a la formación de la primera agencia pública
Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial estatal, mediante la creación de la Dirección de
del Quinquenio agosto 2001- julio 2006», se señala Salubridad Pública en 1903, la primera agencia
que «el sistema de salud» de nuestro país mostró nacional de salud.
un pobre desempeño en la evaluación pública
organizada y presentada por la Organización El desarrollo de un movimiento social en la década
Mundial de la Salud, en el Informe sobre la Salud de los 20,20 y de los grandes proyectos nacionales
en el Mundo del año 2000, que nos ubicó en el dio lugar a la formación del Ministerio de Salud en
puesto 129 a escala mundial y en uno de los 1930 y de la Caja Nacional del Seguro Obrero en
últimos lugares de América Latina. 1938.

128
El Sistema de Atención a la Salud de la primera Cuarto, el debate político sobre el futuro del
mitad del siglo estuvo marcado por la atención Sistema Nacional de Salud y la formulación de
hospitalaria en medio de una fragmentación de políticas de salud como parte de la estrategia
propietarios y financiadores: (i) los hospitales de reformista del Gobierno Militar. Durante año y
beneficencia heredados desde la Colonia; (ii) los medio (de abril de 1975 a agosto de 1976) se
hospitales del Ministerio de Salud; (iii) los trabajó a tiempo completo, mediante una comisión
hospitales de la Caja Nacional del Seguro Obrero, especial representativa de los actores sociales y
y (iv) los hospitales privados. grupos de presión interesados en el desarrollo del
sector salud. En esta comisión se estableció un
El Ministerio de Salud en el período de 1950 a debate en donde se polarizaron dos fuerzas
1960 experimentó la mayor «inversión en salud», ideológicas y políticas que competían por ganar
consistente con las ideas prevalentes de esa un espacio en medio de un gobierno autoritario.
época, a través de la construcción de hospitales De un lado, se agruparon fuerzas alrededor de la
públicos. De 1955, cuando había 179 hospitales creación de un Sistema Único de Salud, de otro
se pasó a tener 296 hospitales en 1968. El Fondo lado, se agruparon fuerzas alrededor de un
Nacional de Salud y Bienestar Social fue la agencia Sistema Nacional Coordinado de Salud. Una
del Ministerio de Salud que posibilitó el aumento tercera opción en minoría emergió en medio de
de 117 nuevos hospitales.21 En 1958 se fundó este debate. La tercera opción buscaba una salida
también el Seguro Social del Empleado que a través del Seguro Social de Salud y de una
financió la construcción de sus grandes hospitales «seguridad privada».
en Lima y Arequipa.
Este debate se vio interrumpido por un cambio en
El Gobierno Militar (1966-1980) representa un la conducción de la Junta Militar de Gobierno. Las
intento de modernizar la sociedad peruana, con fuerzas que tensaron el debate de las políticas de
un enfoque basado en una fuerte presencia del salud de esa época conducirían el Colegio Médico
Estado y una planificación estratégica normativa. del Perú en los últimos 25 años y muchos de sus
En el llamado «Plan Inca» en el que se presentaron líderes dirigirían el Ministerio de Salud y el Instituto
las reformas en todos los campos de la actividad, Peruano de Seguridad Social, hoy Seguro Social
no aparecía con claridad lo que pensaban hacer de Salud
con el sector salud. De hecho, el sector salud fue
el que menos se reformó en ese periodo. Sin AtenciÛn Primaria de Salud
embargo, se deben rescatar cuatro hechos:
Durante la década de los 70, se fue gestando un
Primero, la absorción e integración de los movimiento social importante que contribuyó a la
hospitales de Beneficencia al ámbito del Ministerio caída del Gobierno Militar. Como parte de ese
de Salud, perdiendo éstos su autonomía y una movimiento se fueron creando muchos organismos
fuente adicional de financiamiento al sector. no gubernamentales que aplicando herramientas
de educación popular en salud y utilizando
Segundo, la segunda ola de inversiones en salud o en tecnologías apropiadas promovieron la
tecnología para equipamiento de los hospitales participación popular.
públicos, mediante un préstamo y una sola fuente de
equipamiento proveniente de la República de Hungría. A la Asamblea Mundial de la Salud convocada por
la Organización Mundial de la Salud en Alma Ata
Tercero, adelantándose al Programa Mundial de en 1978 asistió, como le correspondía, una
Medicamentos, que la Organización Mundial de delegación del Ministerio de Salud de la segunda
la Salud lanzó en 1980, en el Ministerio de Salud fase del Gobierno Militar. En esta Asamblea se
se diseñó y desarrolló un Programa de aprobó la meta de «Salud para Todos en el año
Medicamentos Básicos que permitió resolver el 2000» a través de la Estrategia de Atención
suministro de medicamentos genéricos. Primaria de Salud.

129
El Ministerio de Salud del Gobierno Democrático reestructuración del flujo del dinero que llega a
(1980-1985) enfocó la Atención Primaria de Salud los servicios de salud. Durante décadas, el dinero
como el desarrollo del primer nivel de atención,22 que iba a los servicios, pasaba a través de los
y durante este período proliferaron los programas hospitales. El poder del dinero en manos de los
verticales de salud. Se podría afirmar que lo que directivos de los hospitales daba lugar a que el
realmente se hizo fue el aplicar la Estrategia de dinero se quedara en los hospitales y los
Supervivencia Infantil promovida por UNICEF. excedentes pasaran a los centros y puestos de
salud que dependían de los hospitales. Con una
El Gobierno de 1985 a 1990, plantea lineamientos nueva estructura organizativa intermedia, las
de política salud basados en la Estrategia de Direcciones de Salud pasaron a recibir y
Atención Primaria de Salud. El documento redistribuir el dinero entre el conjunto de servicios
«Lineamientos de Política Nacional de Salud»,23 de salud llámense hospitales, centros y puestos
parte por hacer un diagnóstico de la situación de de salud.
salud, que se explicaría como un cuadro de
injusticia social, y de la acción política del Estado, El segundo hecho importante fue la primera
al cual responsabiliza de consolidar e incrementar extensión significativa de la atención ambulatoria.
las grandes diferencias, debido a sus políticas De 1000 centros y puestos salud al inicio del período
implícitas de asignación, distribución y uso de sus de gobierno se pasa a 2000 a fines de 1990.
recursos.
Gobierno del perÌodo 1990-2000 y reforma del
La riqueza de este documento radica en que es el sector salud
primer intento serio por presentar políticas de salud
explícitas, que se resumen en siete lineamientos: Luego de la «década perdida», que en el Perú se
(i) movilización y participación del pueblo vivió en medio de un período de violencia política
organizado en todos sus estratos y a todos los sin precedentes y un período de hiperinflación que
niveles del sistema de salud; (ii) descentralización llevó al «colapso funcional» de los servicios de
efectiva de los servicios de salud, con delegación salud públicos, y en medio de la crisis de
de autoridad y de responsabilidad hasta el representación de los partidos políticos, asumió
establecimiento de nivel local más periférico; (iii) el poder del gobierno el ingeniero Alberto Fujimori.
acciones intersectoriales en el campo de la salud;
(iv) desarrollo de nuevos enfoques para el Debido a la aplicación del Programa de Ajuste
enfrentamiento de los problemas de salud; (v) Estructural en 1990, el gobierno peruano recibe el
reordenamiento del sector salud y sus ofrecimiento de grandes préstamos de parte del
instituciones; (vi) rol rector del Ministro y del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco
Ministerio de Salud en el sector salud, y (vii) salud Mundial como parte de intervenciones de alivio a
para todos como objetivo final del sector salud. la pobreza, los que se asignan al Ministerio de
Salud.
En concordancia con estos lineamientos se realiza
el primer intento de descentralización de los Durante la década de gobierno de Fujimori se
servicios, pero que no prospera debido a que es sucedieron siete Ministros de Salud y se observó
muy difícil descentralizar un sector del Estado de en el sector salud una práctica común de los
una manera aislada. Al finalizar el mandato de ese gobiernos: los cambios en las políticas de salud
gobierno se da una descentralización de la dentro de un mismo gobierno. En ese sentido, se
atención a la salud, a través de una Ley de puede afirmar que durante ese período de gobierno
Regionalización. se aplicaron cuatro políticas de salud diferentes.

En cuanto a la asignación de recursos- durante En un primer momento se presentó el documento

ese mismo Gobierno- merecen destacarse dos «Hacia un Sistema Nacional Regionalizado e
hechos. El primero tiene que ver con la Integrado de Salud»24 y se enfrentó la epidemia

130
del cólera, en medio de la recentralización del Se señala asimismo, que «la Encuesta Nacional
poder, al anularse el proceso de descentralización de Niveles de Vida de 1994 encontró que alrededor
vía la regionalización, aprobado por el gobierno de 30% de la población estaba enferma y que
anterior. 67.6% de los enfermos pobres no había
consultado en ningún servicio de salud; esta cifra
En un segundo momento se presentó el para los enfermos no pobres alcanzaba 40.9%».
documento «Políticas y Estrategias del Sector
Salud» 25 que intenta retomar el proceso de Se propusieron para el período 1995-2000 los
descentralización a través de las Zonas siguientes objetivos de política:
Descentralizadas de Salud (ZONADIS) y por cuarta
vez se formó el Consejo Nacional de Salud. En 1. Garantizar el acceso universal a los servicios
1992, desde el Ministerio de Economía y Finanzas de salud pública y atención individual,
se aprobó un decreto por el cual se creaban las priorizando los sectores más pobres y
Organizaciones de Servicios de Salud (OSS) como vulnerables.
alternativa al seguro público de salud (IPSS) a 2. Promover la complementación y competencia
semejanza de las ISAPRES de Chile, pero este entre los servicios de todos los subsectores
decreto ley no se ejecutó por falta de respaldo de salud estatales, de la seguridad social y
dentro del poder ejecutivo. La preocupación por privados, para un mayor acceso y mejor
la descentralización y la participación se orientó a atención a la población.
la formación de los Comités Locales de 3. Asegurar la atención básica, estableciendo
Administración en Salud (CLAS), una forma de paquetes de prestaciones de salud, que cubran
democracia directa para la administración de los un conjunto definido de riesgos de enfermedad
centros de salud, en la que se comparte la y daños a la salud para los sectores
administración de los centros y puestos de salud, desprotegidos
por autoridades del Ministerio de Salud y la 4. Promover en forma progresiva mecanismos
comunidad. Este modelo de gestión abarcó cerca que conduzcan a una seguridad universal para
de 20% de los centros y puestos de salud del la atención básica individual de salud.
Ministerio. 5. Regular el mercado de los medicamentos.

El tercer momento está marcado por los intentos Desde 1994, en el Ministerio de Salud se comienzan
de introducir mecanismos de mercado y la a recibir importantes aportes financieros, tanto
competencia para estimular el mejor desempeño nacionales como internacionales, a través de los
de los agentes y las organizaciones de atención a siguientes Proyectos y Programas verticales: (i) el
la salud. Para este fin se prepara el documento Programa de Salud Básica para Todos, financiado
«Lineamientos de la Política de Salud: «Hacia la por el Tesoro Público, canalizando estos fondos
Equidad, Eficiencia y Calidad en Salud».26 En este con un criterio de focalización a zonas de extrema
documento se reconoce que el sistema de salud pobreza; (ii) el Proyecto de Fortalecimiento de
«construido a lo largo de varias décadas fue luego Servicios de Salud, financiado por el Banco
desorganizado en forma importante durante la Interamericano de Desarrollo, destinado a reforzar
crisis prolongada que vivió el país desde la la infraestructura y los sistemas operativos, la
segunda mitad de los 70», y que el «punto de capacitación del personal y los estudios de la
partida actual no es un sistema de salud Reforma Sectorial; (iii) el Proyecto de Salud y
organizado bajo los principios del populismo Nutrición Básica, financiado por el Banco Mundial,
estatista, sino un conjunto de efectores de servicios orientado a apoyar la atención primaria de salud
desorganizados y un sector salud fuertemente en zonas de extrema pobreza, y (iv) el Proyecto
desreglado. Este diagnóstico de los servicios de 2000, financiado por USAID destinado a apoyar
salud y las características del país indican la la atención Materno Infantil y el mejoramiento de
necesidad de construir un sector plural, basado la capacidad de gestión del Ministerio de Salud
en la complementariedad público-privada». (MINSA).

131
El cuarto momento del período de Fujimori se 1998 se inició la aplicación piloto del Seguro de
caracteriza por el enfoque orientado a los cambios Salud Materno Infantil, para atender a las madres
en el Seguro Social de Salud y el desarrollo de los durante la gestación, parto y puerperio, y a los
micro seguros de salud. En este período se cambia niños hasta los dos años de edad.
el marco jurídico y se promulgan dos leyes.
Mediante la Ley de Modernización de la Seguridad El tema de la separación de las funciones del
Social se creó el Seguro Social de Salud financiamiento y la compra de servicios, que pasó
(EsSalud), sobre la base del Instituto Peruano de a ser el núcleo de las reformas del sector salud
Seguridad Social (IPSS). A partir de esta ley, se orientadas al mercado, no estuvo en la agenda del
establece un aporte equivalente a 9% de la documento de políticas. La aplicación del contrato
remuneración que corre a cargo del empleador. de gestión como mecanismo viabilizador de la
La atención a la salud queda dividida en la llamada separación de las funciones se intento pilotear en
capa simple, para la atención ambulatoria, y la cinco hospitales públicos de Lima Metropolitana en
capa compleja, para la atención de hospitalización. un período de dos años y luego se los abandonó.
A los asegurados se les da la opción de elegir En el IPSS se hizo un simulacro de separación de
corporativamente entre permanecer dentro de funciones en 1995, mediante la creación de
EsSalud, u optar por una de las Entidades AFESSALUD, y se retomó este tema en 1998,
Prestadoras de Servicios de Salud (EPS), para las mediante los acuerdos de gestión promovidos por
atenciones de «capa simple» o baja complejidad. el Fondo Nacional de Financiamiento Empresarial
Esta división es complementaria entre una –FONAFE-. A partir de la Ley de Modernización de
atención ambulatoria a cargo de una EPS, a la la Seguridad Social en Salud, EsSalud tiene que
que se debe abonar 2.5% del aporte del rendir cuentas al FONAFE del Ministerio de
empleador, para seguir recibiendo los beneficios Economía y Finanzas. Ni la formación de
de la atención de hospitalización a cargo de AFESSALUD, ni los acuerdos de gestión llevados
EsSalud, que recibiría el restante 6.5%. a cabo entre 1998-2001 permitieron crear un
mercado interno dentro de EsSalud, ni crearon los
Si en un primer momento se intentó buscar un estímulos para competir, debido a que los hospitales
seguro alternativo al IPSS, mediante las del Seguro Social de Salud se encuentran
Organizaciones de Servicios de Salud, siguiendo férreamente dominados por mecanismos de
el modelo de las ISAPRES en Chile, en este «comando y control» desde el nivel central.
segundo momento se intentó un acercamiento al
modelo de las Empresas Promotoras de Salud Balance de polÌticas y gestiÛn durante el
(EPS) de Colombia y su enfoque de capa simple y rÈgimen autocr tico
capa compleja.
1. Las mayores inversiones del siglo XX en el
La segunda ley aprobada, la Ley General de Salud, Ministerio de Salud se dieron en el perÌodo
le asigna al Estado la responsabilidad de la 1993-2000.
provisión de servicios de salud pública y la
promoción de las condiciones que garanticen a la El volumen de dinero adicional al presupuesto
población una adecuada cobertura de anual del MINSA, movilizado a través de proyectos
prestaciones de salud, en términos de seguridad, y programes verticales, se puede resumir así:
oportunidad y calidad; asimismo, establece que
deberá intervenir en la provisión de los servicios El Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de
según principios de equidad. Esta ley también Salud financiado por el Banco Interamericano de
reconoce los derechos de los pacientes. Desarrollo (96 millones de dólares); el Proyecto de
Salud y Nutrición Básica financiado por el Banco
En 1997 se inició el Seguro de Salud Escolar, que Mundial ( 40 millones de dólares); el Proyecto 2000,
cubre los costos de la atención a la salud de los financiado por USAID (60 millones de dólares) y, el
niños que asisten a las escuelas públicas, y en Programa de Salud Básica para Todos, financiado

132
por el Tesoro Público (1994: 200 millones de dólares, Programa de Salud Básica para Todos se intentó,
1995: 150 millones de dólares, 1996: 100 millones y en cierta medida se logró focalizar en zonas de
de dólares; 1997: 100 millones de dólares). extrema pobreza.

Hay unanimidad en la sociedad peruana sobre que 4. ParticipaciÛn comunitaria y desarrollo de la

esa cuantiosa inversión o «masa de dinero ciudadanÌa
público» no dio los resultados esperados. Si se
tiene en cuenta que una de las características La participación comunitaria se canalizó a través
centrales del gobierno autocrático fue la de los Comités Locales de Administración de Salud
corrupción, no resulta sorprendente sospechar que (CLAS). Si bien es cierto que, en su concepción
la corrupción también se dio en el MINSA. La original, fue un medio para desprender la
moraleja del estudio de caso de ese periodo de responsabilidad de parte del Estado, su desarrollo
gobierno podría ser que el dinero por sí solo no fue limitado. A la fecha, los CLAS cubren sólo 20%
resuelve los problemas, sino que los agrava. de los puestos y centros de salud y continúan los
problemas de gestión. La Ley General de Salud
2. La fragmentaciÛn de la gestiÛn del nivel reconoce derechos ciudadanos a los cuidados a
central y el debilitamiento de las capacidades la salud, sin embargo, este avance es insuficiente
institucionales del MINSA. si tenemos en cuenta el acceso a la información
sobre salud con la que cuentan los ciudadanos y
La existencia de Mega-Programas y Proyectos que lleva a reclamar por sus derechos, pero sin
dentro del MINSA generó las condiciones para la considerar los deberes de los pacientes.
repetición de funciones y el derroche del dinero
público, así como la debilitación de su capacidad 5. Las cuentas nacionales de salud
institucional. ¿En qué medida la cooperación
internacional al desarrollo es responsable de tal Los diversos trabajos sobre el financiamiento al
situación?, es algo sobre lo que se debe reflexionar, sector salud llevados a cabo en la década pasada,
si se quiere mejorar la calidad de los proyectos de no dan resultados comparables; esta situación
desarrollo de la salud tanto en términos de estaría reflejando la fragmentación de las
estándares técnicos, como de transparencia en su diferentes bases de datos del Ministerio de Salud
gestión y de sostenibilidad. La organización interna y de EsSalud. De otro lado, no existiendo una
del MINSA se debilitó por la presencia de programas cultura de construir tendencias del gasto, los
y proyectos financiados con cooperación externa estudios realizados sólo muestran cortes por años.
que actuaban paralelamente a las estructuras Adicionalmente, si se compara los estudios de las
formales de dirección, planificación y administración cuentas nacionales de salud de otros países
del nivel central y de las direcciones regionales. La andinos, nos daremos con la sorpresa que los
fragmentación de las intervenciones en salud resultados tampoco se pueden comparar.
aumentó por la existencia de 13 programas
verticales, la mayoría con financiamiento propio, con 6. La regulaciÛn de servicios de salud
muy escasa eficacia y marcada ineficiencia. Existía
una muy escasa inversión en promoción de la salud El mercado de los servicios de salud se encuentra
y prevención de enfermedades crónicas. desreglado. Para hacer transacciones de servicios
de salud con base en volumen, precio y calidad,
3. Desarrollo de la red de servicios y la las agencias (MINSA, EsSalud, clínicas privadas)
focalizaciÛn requieren de una regulación que no se pudo
realizar en el período de Fujimori, pese que en
El resultado más importante en este período de otros sectores de la economía si se hizo.
gobierno fue la extensión de la atención
ambulatoria en centros y puestos de salud, que La única entidad reguladora existente es la
pasaron de 2000 a 5000. Con los fondos del Superintendencia de Empresas Prestadoras de

133
Salud. En el año 2000, a dos años de haber el diagnóstico situacional, los lineamientos y las
iniciado sus operaciones las EPS, alrededor de estrategias. En el diagnóstico destaca la reducida
5% de los asegurados al Seguro Social se hallaban cobertura y el aumento de la exclusión social. Se
afiliados a la nueva modalidad, sin que esto estima que 25% del total de la población no tenía
represente aún un aumento de la cobertura de la posibilidades de acceder a algún servicio de salud,
población asegurada. de acuerdo con la Encuesta Nacional de Hogares
(ENAHO). Se destacan las barreras que impiden
7. Sostenibilidad institucional el acceso a los servicios:

Los cambios que se quisieron realizar en la década 1. Barreras económicas: 49.4% de las personas
de la autocracia no fueron sostenibles ni financiera que en 1999 no pudieron acceder a un servicio
ni institucionalmente. La exclusión política propia de salud, explicaron que la causa fue
de los gobiernos autoritarios da lugar a la revisión económica.
y al cambio de las políticas por parte del siguiente 2. Barreras geográficas: aproximadamente 8% de
gobierno, salvo la existencia de poderosos las personas encuestadas y que enfermaron,
«lobbies» económicos que defienden las no pudieron acceder a los servicios de salud.
inversiones privadas. 3. Barreras culturales: tomando como ejemplo la
atención al embarazo y el parto en zonas
TransiciÛn democr tica rurales, se señala que aproximadamente 50%
de las gestantes acuden al control prenatal en
La última transición a la democracia en el Perú los establecimientos de salud, pero sólo a
tiene dos momentos. En el primero, se instala un 21.3% se le atiende el parto con personal de
Gobierno de Transición, elegido por el Congreso dichos establecimientos.
de la República, que va de noviembre de 2000 a 4. Barreras en los propios servicios de atención
julio de 2001. En el segundo, se instala un gobierno a la salud: mediante encuestas a los usuarios,
que resulta de las elecciones generales y cuyo mandadas a realizar por las nuevas
mandato va de 2001 a 2006. autoridades para apreciar la percepción de la
población respecto de la calidad de los
En la primera etapa se presentó un documento de servicios recibidos, se encontraron que las dos
política titulado «Por un País Saludable. Propuesta primeras causas referidas por los usuarios
de Políticas para la Salud»,27 que es un intento como insatisfacción fueron el maltrato y el
por rescatar algunos aspectos positivos de la tratamiento inadecuado.
gestión del gobierno autocrático y se dan dos
medidas importantes: (i) una ley por la cual se Los principios que guiarán las políticas de salud
exonera de impuestos a los medicamentos del actual gobierno son: (i) la solidaridad; (ii) la
anticancerosos y a los antirretrovirales para tratar universalización del acceso a la salud; (iii) la familia
el SIDA, y (ii) un Decreto Ministerial por el cual se como unidad básica; (iv) la integridad de la
autoriza el uso de la llamada anticoncepción oral persona; (v) la eficacia y la eficiencia; (vi) la calidad
de emergencia (AOE) o «píldora del día siguiente». de la atención, y (vii) la equidad como principio de
justicia social.
PolÌtica de salud del gobierno de 2001-2006
Los ejes de las intervenciones de la nueva política
En el año 2002, el segundo Ministro de Salud del de salud giran alrededor de: (i) el financiamiento
actual gobierno presenta el documento de la atención a los pobres a través del Seguro
«Lineamientos de Política Sectorial para el Período Integral de Salud; y (ii) la promoción de la salud.
2002-2012 y Principios Fundamentales para el La conducción institucional se dará a través del
Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio agosto Consejo Nacional de Salud y de la
2001-julio 2006».28 En el documento se presentan descentralización.

134
Cuadro IV. Problemas prioritarios y lineamientos generales, 2002-2012

Problemas prioritarios Lineamientos de polÌtica

• Deficiente salud ambiental, alta prevalencia de 1. Promoción de la salud y prevención de la

enfermedades transmisibles e incremento de las no enfermedad
transmisibles

• Elevada desnutrición infantil y materna

• Elevada mortalidad infantil y materna

• Reducción de cobertura y aumento de la exclusión 2. Atención integral mediante la extensión y

universalización del aseguramiento en salud
(Seguro Integral de Salud-SIS, EsSalud, otros)

• Limitado acceso a los medicamentos 3. Política de suministro y uso racional de los

medicamentos. Política Andina de Medicamentos

• Ausencia de política de recursos humanos 4. Política de gestión y desarrollo de recursos

humanos con respecto y dignidad

• Segmentación e irracionalidad en el sector salud 5. Creación del Sistema Nacional Coordinado y

Descentralizado de Salud

6. Impulsar un nuevo modelo de atención integral de

salud

• Desorden administrativo y ausencia de rectoría del 7. Modernización del MINSA y fortalecimiento de su

Ministerio de Salud rol de conducción sectorial

• Financiamiento insuficiente e inequitativo 8. Financiamiento interno y externo orientado a los

sectores más pobres de la sociedad

• Limitada participación ciudadana 9. Democratización de la salud

Fuente: Lineamientos Generales 2002-2012, MINSA.

ExtensiÛn del aseguramiento en salud a travÈs El Seguro Integral de Salud tiene como
del Seguro Integral de Salud antecedentes al Seguro Escolar Gratuito (SEG) y
al Seguro Materno Infantil (SMI) y un soporte
Siguiendo una de las opciones y corrientes técnico y financiero por parte del Programa de
internacionales en boga en nuestro tiempo, y Apoyo a la Reforma (PAR-SALUD) financiado por
continuando con decisiones del gobierno el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco
autocrático, en el Ministerio de Salud se lanzó el Mundial.
Seguro Integral de Salud como una estrategia de
financiamiento para dar acceso a los servicios de En el año 2002 comenzó la implantación del
salud a los pobres. Se parte del supuesto de que Seguro Integral de Salud, que prioriza planes de
el Seguro Integral de Salud (SIS) es la mejor forma atención para madres gestantes, niños de 0-4 años
de garantizar la equidad en salud a los pobres que de edad, niños y adolescentes de 5-17 años de
no tienen empleo, medida complementaria a la edad y atención de emergencias para adultos. Las
ampliación del Seguro Social de Salud, que en metas y rendimiento durante el año 2002 se
conjunto darían a largo plazo el acceso universal presentan en el cuadro V.
a la atención a la salud.

135
Cuadro V. Metas de afiliaciones y atenciones del Seguro Integral de Salud, 2002

Concepto Beneficiarios
0-4 aÒos 5-17 aÒos Gestantes Adultos Total

Atenciones realizadas 6.379.565 5.340.062 3.162.045 288.935 15.190.607

Afiliaciones programadas 1.771.479 3.681.285 463.615 397.620 6.313.999
Afiliaciones logradas 2.013.923 3.109.962 544.876 194.926 5.863.687
Porcentaje de cumplimiento 113.69% 84.48% 117.53% 49.02% 92.87%
Fuente: SIS, Estadísticas a Diciembre 2002.

El problema más importante que tienen que hasta diciembre sólo sumaron 171 millones, lo cual
enfrentar los seguros de salud financiados por el significó un déficit de 40 millones de soles. Si se
Estado es el financiero. En el año 2002 apareció tiene en cuenta que las atenciones realizadas
inmediatamente este problema. Para el sumaron 228 millones, el déficit alcanza a 57
presupuesto del año 2002 se aprobaron 131 millones de soles. Este déficit se traduce en una
millones de soles en 2001, cuando las necesidades deuda a los hospitales, centros y puestos de salud
estimadas eran 250 millones de soles. El MINSA que limita seriamente su capacidad operativa, por
logró incrementar el presupuesto del SIS con cuanto estos establecimientos transfieren esa
fondos propios y transferencias del Ministerio de deuda a sus proveedores y terminan estrangulados
Economía y Finanzas (MEF), a 211 millones de por la escasez de medicamentos y otros insumos.
soles. Sin embargo, las transferencias del MEF

Cuadro VI. Presupuesto, producción y beneficiarios del Seguro Integral de Salud, 2002

Concepto Grupos de beneficiarios

0-4 aÒos 5-17 aÒos Gestantes Adultos Total

Presupuesto anual 64.890.760 77.113.778 58.390.743 10.668.861 211.064.142

Valor de producción 78.426.074 69.034.786 68.933.280 12.075.987 228.470.129
Remesado a diciembre 50.373.751 61.521.897 46.844.235 7.492.792 171.039.439
Déficit 2002 28.052.323 7.512.889 22.089.045 4.583.195 57.430.690
Fuente: SIS, Estadísticas a Diciembre 2002, MINSA.

PromociÛn de la salud y prevenciÛn de la intento importante por reorientar el interés de

enfermedad quienes buscaban la reforma de la salud de los
años 90, mediante el mejoramiento de las
Para dar relevancia a las intervenciones de salud capacidades de gerencia de los establecimientos
pública, mediante la nueva Ley del MINSA en de atención a la salud.
enero 2002 y su Reglamento de Organización y
Funciones, se constituyó la Dirección General de El Sistema Nacional Coordinado y
Promoción de la Salud, que incorpora a los Descentralizado de Salud (SNCDS)
programas de salud que habían iniciado un
proceso de integración. El impulso a la promoción Mediante Ley aprobada en agosto de 2002, se
de la salud y la prevención de la enfermedad como instaló el Consejo Nacional de Salud, como primer
lineamientos prioritarios de política, constituye un paso para el relanzamiento del Sistema Nacional

136
Coordinado y Descentralizado de Salud. En este ha permitido perfeccionar los acuerdos de gestión,
espacio de consulta y coordinación participan el haciéndolos más integrales en el año 2003 e
MINSA, EsSalud, las Sanidades de las Fuerzas incorporándolos como base de la nueva relación
Armadas y de la Policía Nacional, el sector privado, descentralizada que debe establecerse entre el
el Colegio Médico, un representante de la MINSA y los Gobiernos Regionales.
Asamblea de Rectores de Universidades
Peruanas, la Asociación de Municipalidades del Sistema Integrado de Suministro de
Perú, y las instituciones de la sociedad civil. El Medicamentos (SISMED)
paso siguiente será la conformación de los
Consejos Regionales de Salud que son las Dado que en la década de los 90, el MINSA
instancias de concertación y coordinación sectorial liberalizó en extremo el tema del manejo de los
en cada uno de los gobiernos regionales. medicamentos, el acceso a éstos devino en otra
barrera para la atención a la salud de los más
Una de las dificultades que ha enfrentado y pobres. Encuestas efectuadas para medir el gasto
enfrentará el Consejo Nacional de Salud es el de en salud encontraron que los pobres gastan 60%
representación de las organizaciones de la sociedad en este rubro. De otro lado, el MINSA no provee
civil, en donde como se comprenderá, hay una antirretrovirales para el tratamiento del SIDA. De
pugna entre diferentes grupos que reclaman allí que la actual administración está impulsando
representar a la sociedad civil. Otros aspectos a el SISMED como sistema que permite realizar
destacar son el alcance y efectividad del Consejo compras a escala en medicamentos, promocionar
Nacional de Salud. Habiéndose constituido once el uso racional de los mismos. Así mismo, se viene
comisiones con un enfoque deliberativo, entre sus preparando la compra de antirretrovirales mediante
participantes se nota un cierto cansancio ante la mecanismos de compra conjunta en la Región
falta de resultados de los comisionados. Andina.

ReestructuraciÛn del nivel central y la 3. Salud p­blica

descentralizaciÛn
Como se sabe, las enfermedades infecciosas han
Debido a la gran fragmentación y descoordinación plagado a la humanidad desde los albores de la
existente entre todas las instituciones que trabajan civilización.29 La diseminación de las enfermedades
en salud, durante la década de los noventa se acentuó infecciosas se ha intensificado a medida que progresa
el centralismo en el sector público, que constituye la civilización, y desde la conquista española al
otro problema importante del sector salud, imperio de los incas han jugado un rol en diezmar a
concentrando la función de gobierno en el nivel central la población indígena. Se señala que los incas fueron
del MINSA y delegando en las Direcciones vencidos por el sarampión y la viruela.30
Regionales sólo funciones administrativas, con
presupuestos francamente regresivos. La ubicación geográfica del Perú configura un
medio ambiente físico para la aparición de
Acuerdos de gestiÛn por resultados epidemias de ciertas enfermedades infecciosas
durante el siglo XX, tales como la peste bubónica,
Desde enero de 2003, en el MINSA se dio un la fiebre amarilla, la malaria, enfermedad endémica
proceso de transferencia de funciones a las en la costa y la selva, y el tifus y la viruela en los
Direcciones Regionales de Salud, mediante la Andes; así como la alta prevalencia de la
suscripción en enero de 2002, de Acuerdos de tuberculosis en décadas posteriores. En las últimas
Gestión con la Dirección General de Salud de las dos décadas aparecieron el SIDA, el cólera y el
Personas y la Alta Dirección. A través de estos dengue, estableciéndose en el territorio peruano.
acuerdos se transfieren recursos desde el nivel
central en función de los resultados sanitarios que La fiebre amarilla, de 1919 a 1922, ataca a las
deben alcanzarse en cada región. Esta experiencia principales localidades portuarias y azucareras de

137
la costa y es controlada gracias al apoyo de la enfermedades ocupacionales se perdió, dándose
Fundación Rockefeller, la que siguió apoyando al lugar al DIGESA en 1987.
Ministerio de Salud durante la primera mitad del
siglo XX. La fundación de la Escuela Nacional de Salud
Pública –ENSAP- en 1964 marca el inicio de la
Las epidemias del tifus y la viruela se hicieron formación de profesionales y practicantes de la
presentes en los Andes en la década de los 30. salud pública en el país. Después de años de
Las epidemias del siglo XX nos mostraron la abandono la ENSAP también fue desactivada en
existencia de un perfil epidemiológico definido, que el año 2002.
acentuó la división entre los habitantes de las
regiones naturales del Perú: Costa, Sierra y Selva. Mediante el apoyo decisivo de USAID, durante la
La presencia de las enfermedades epidémicas fue década de los 80, se inicia el Programa de
la única ocasión para que la salud pública Epidemiología de Campo (PREC) formándose así
consiguiese la atención del Estado, de los los epidemiólogos que manejarán la vigilancia
gobernantes y de los organismos internacionales. epidemiológica activa de enfermedades
infecciosas, de la Oficina General de
La epidemia del cólera de 1991 marca el retorno Epidemiología del MINSA que jugaría un rol clave
de esta enfermedad que había desaparecido en el control de la epidemia del cólera de 19991.
durante casi un siglo, causando más de 3000
fallecidos y pérdidas en la economía peruana Dentro de la infraestructura de salud pública cabe
estimadas en 770 millones de dólares (debido al destacar el papel que juega el Instituto Nacional
embargo de alimentos marinos y al disminuir el de Salud Pública, que maneja la Red Nacional de
turismo).31 Laboratorios Clínicos.

Los historiadores médicos han reconocido que la La erosión de la infraestructura de la salud pública
epidemiología del cólera ha estado íntimamente entre otros factores, ha contribuido a la aparición
vinculada a cambios sociales, económicos y de nuevas y reemergentes enfermedades
políticos.32 infecciosas, 30 que comenzaron a golpear
nuevamente en la década de los 90.
La reacción que origina las epidemias en la
sociedad peruana no fue distinta a la de otras La debilidad de las respuestas del Estado peruano
latitudes: culpar a los grupos más pobres de ser desde la perspectiva de la salud pública se puede
los responsables del origen de la enfermedad. El apreciar en el informe de la aplicación de la
circulo vicioso entre «pobreza y la enfermedad, encuesta sobre las Funciones Esenciales de Salud
entre las epidemias y la pobreza, revela de manera Pública, llevada a cabo por la Organización
concluyente la fragmentación social y la debilidad Panamericana de la Salud,33 en donde el caso del
del Estado».31 Perú muestra la carencia mayor en la formación
de profesionales de la salud pública.
Las respuestas en el campo de la salud pública
se dieron de una manera mejor organizada a partir Referencias
del diseño de programas verticales de control de
enfermedades como la malaria, con un relativo 1. The World Bank. World Development Report 2003:
éxito, por el uso del DDT. Sustainable development in a dynamic world,
transforming institutions, growth, and quality of life.
La fundación del Instituto Nacional de Salud Washington D.C.: World Bank; 2003.
Ocupacional en 1956, contribuye al control de las 2. Programa de desarrollo de las Naciones Unidas.
enfermedades profesionales derivadas del trabajo Informe sobre el desarrollo humano: PNUD; 2003..
en la rica minería peruana. Lamentablemente la 3. De la Puente JA. Diversas formas de ser peruano.
experiencia de 25 años de trabajo en el control de El Comercio, 28 de julio, página A14; 2003.

138
4. Rostorowsky M. Historia del Tawantinsuyo. Lima, Salud. Cien años de cooperación al Perú 1900-
Perú: Instituto de Estudios Peruanos;1990. 2002. Lima, Perú; 2002.
5. Hernández M. Memoria del bien perdido: conflictos, 21. Bermejo R. Desarrollo de los servicios de salud.
identidad, nostalgia en el inca Gracilazo de la Vega. En: Organización Panamericana de la Salud. Cien
Lima, Perú: Instituto de Estudios Peruanos; 1993. años de cooperación al Perú 1900-2002. Lima,
6. Haya de la Torre A. Dictadura y democracia: la Perú; 2002.
crisis del Estado republicano. Lima: Fondo 22. Ministerio de Salud. Atención primaria de salud en
Editorial/Foro Democrático; 2002. el Perú. Lima: Comisión Nacional de Atención
7. Sagasti F. La independencia que nos falta. El Primaria de Salud; 1981.
Comercio, 28 de julio, página A15; 2003. 23. Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud.
8. Parodi C. Perú 1960-2000. Políticas económicas Presentación del Sr. Ministro de Salud Dr. David
y sociales en entornos cambiantes. Centro de Tejada de Rivero, setiembre de 1985.
Investigaciones Universidad del Pacifico; 2001. 24. Ministerio de Salud. Hacia un Sistema Nacional
9. Tafur JC. Reconciliación histórica. Correo, 24 de Regionalizado e Integrado (objetivos, políticas,
agosto, página 2; 2003. metas). Gestión Gubernamental 1990-1995.
10. Informe de la Comisión de la Verdad y 25. Ministerio de Salud. Políticas y estrategias del
Reconciliación, 2003, Lima, Perú. Disponible en: sector salud. Dr. Víctor Paredes. Ministro de Salud,
[email protected] Perú, 1992.
11. Brack A, Mendiola C. Ecología del Perú. Programa 26. Ministerio de Salud. Un sector salud con equidad,
de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Lima: eficiencia y calidad. Lineamientos de política de
Asociación Editorial Bruno; 2000. salud 1995-2000.
12. Latinobarómetro. Disponible en: 27. Ministerio de Salud. Por un país saludable.
www.latinobarómetro.org Propuesta de políticas para la salud. Julio 2001.
13. Barnechea A. El desafío peruano. Correo, 27 de 28. Ministerio de Salud. Lineamientos de política
julio, página 6; 2003. sectorial para el período 2002-2012 y principios
14. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial
la salud en el mundo 2000, mejorar el desempeño del Quinquenio agosto 2001-julio 2006. Lima Perú;
de los sistemas de salud. Organización Mundial 2002.
de la Salud; 2000. 29. Satcher D. Emerging infections: Getting ahead of the
15. Sachs D et al. The geography of poverty and curve. Emerging Infections Diseases, Vol. 1 (1):1-9.
wealth. Scientific American 2001: 63-67. 30. Cueto M. El regreso de las epidemias: salud y
16. Hall T. Health manpower in Peru, a case study in sociedad en el Perú del siglo XX. Lima, Perú:
planning. Baltimore, Maryland: The Johns Hopkins Instituto de Estudios Peruanos; 2000.
Press; 1969. 31. Heymann D, Rodier G. Global surveillance of
17. Kovats S. El Niño and health. Lancet communicable diseases. Special issue. Geneva,
2003;362(9394). Switzerland: World Health Organization.
18. Wulff H. The concept of diseases: From Newton 32. Lee K. Globalization and cholera: Implications for
back to Aristotle. Lancet 2000;354(Suppl.4). global governance. Global Governance
19. McMichael A. Population, environment, diseases, 2000;6:213-236.
and survival: Past patterns, uncertain futures. 33. Organización Panamericana de Salud. La Salud
Lancet 2002;359:1145-1147. Pública en las Américas. nuevos conceptos,
20. Hilburg C. Análisis del contexto socio- económico análisis del desempeño y bases para la acción.
1902-2002. En: Organización Panamericana de la OPS, Washington D.C. 2002.

139
IX. VENEZUELA

ReseÒa histÛrica del paÌs impone, aunque no de manera uniforme pudiéndose

diferenciar dos momentos: el caudillismo local, de
El inicio del Estado Venezolano en su sentido formal, 1830 a 1869, y el federalismo centralizado, de 1870
comenzó en 1811 con la Declaración de a 1902. Durante el primero, el poder se encuentra
Independencia de la autoridad de la Corona Española disgregado por todo el territorio nacional y se
y surge como un Estado constitucionalista; a partir establece una especie de red caudillista como forma
de ese momento se inicia un proceso de Guerra de de mantener cierta cohesión y lealtad frente al
Independencia que va a culminar en 1821 con la caudillo principal; en el segundo período, las
derrota del ejército español en la Batalla de Carabobo. decisiones de los caudillos locales comienzan a
El proyecto de República desarrollado por Simón depender más del poder central, perdiendo
Bolívar trascendía los límites de las fronteras de lo autonomía, y convirtiéndose en administradores de
que para entonces era la Capitanía General de los recursos que el gobierno asigna a cada región,
Venezuela y se planteaba la creación de la Gran situación que exige la estabilización y fortalecimiento
Colombia como la concreción de la unidad de los de las finanzas del Estado.
pueblos latinoamericanos frente a los grandes
poderes internacionales existentes para la época. En En lo económico, el modelo que se asume se inspira
1830, la propuesta de Bolívar es derrotada por las en la ideología liberal: se quería construir una nación
oligarquías regionales, fundamentalmente la controlada por el libre juego de la oferta y la
caraqueña y la colombiana, y se disuelve la Gran demanda para provocar el desarrollo de las fuerzas
Colombia como propuesta unificadora de nuestros productivas. Sin embargo, los sectores económicos
pueblos, regresándose a la situación de fractura y dominantes durante el siglo XIX, no fueron capaces
separación de los países integrantes del proyecto de plantear una propuesta de desarrollo nacional
bolivariano. A partir de esta fecha, se presenta un autónoma, conformándose con jugar el papel de
período marcado por la reconstrucción del Estado productor de materias primas requerido por la
Nacional, al margen y en contraposición del proyecto economía mundial de la época. Las fuerzas internas
de unidad latinoamericana propuesto por Bolívar, que se conforman fundamentalmente en torno a las
debió enfrentar las profundas huellas dejadas por la demandas del mercado internacional, de manera
Guerra de Independencia, que convulsionaron la tal que Venezuela se concentra en las actividades
economía, la estructura social y la mentalidad de los agrícolas del café y el cacao principalmente. A lo
pobladores. largo de este siglo el crecimiento nacional se
sustenta exclusivamente en las exportaciones,
La estructura del Estado que se consolida luego pasando a ser la única vía de desarrollo económico,
de la Guerra de Independencia, es cooptada por lo que agrava aún más la débil economía nacional.
grupos reducido de intelectuales y caudillos, que
desarrollaron un orden semicolonial vinculado La función del Estado se centra en servir a los
estrechamente a los intereses extranjeros. sectores dominantes como mediador de la
actividad privada a través de mecanismos de
Desde el comienzo de la República, el Estado acción administrativa como vigilancia, aduana, y
Nacional representó no sólo los intereses de los contribuyendo a aumentar la demanda,
caudillos más poderosos y de los grupos más favoreciendo el incremento del poder adquisitivo
influyentes de la sociedad venezolana, sino también de un sector de la población: la burocracia. Ya
de los intereses extranjeros. Domina durante esta desde esta época, la deuda llega a convertirse en
época el intento por centralizar el Estado, lo cual un problema crónico porque los gobiernos no
significaba acabar con la autonomía local. pueden cancelar sus obligaciones debido a la
inestabilidad del ingreso nacional. La sociedad de
En la Venezuela republicana del siglo XIX el finales del siglo XIX no logra transformar el sistema
caudillismo es el tipo de sistema político que se productivo colonial, lo que imposibilita la

140
satisfacción de las necesidades sociales de para las exigencias del mercado mundial. El Estado
importantes sectores de la población: campesinos deviene en un Estado rentista que obtiene sus
y artesanos, siendo el comercial el sector ingresos del petróleo, así como antes de la renta
económicamente más poderoso. de los cultivos de la tierra. Este proceso de
exploración y explotación petrolera tiene su impacto
El siglo XX inicia sus primeros años con una en las características del patrón de ocupación del
Venezuela agroexportadora, sustentada en espacio y en la dinámica socioeconómica del país.
relaciones precapitalistas y con bajo nivel de A partir de este momento, en Venezuela van a
desarrollo económico, careciendo además de una coexistir en violenta contradicción, el latifundio, que
instancia estatal capaz de desarrollar políticas hasta ese momento había dominado la vida
públicas. El inicio y la construcción del Estado nacional, y la economía petrolera, que lo relega.
Nacional que superara la etapa del caudillismo,
significó la expresión de una estrategia de Los ingresos petroleros que para el momento de
hegemonía de los sectores dominantes en función la muerte del dictador Juan Vicente Gómez
de un modelo de acumulación capitalista. El significaban 45% de todos los ingresos del país,
proceso de concentración del poder en el Estado, impulsaron el proceso de modernización del
durante el período de su surgimiento, no alteró Estado y sentaron las bases para el
entonces significativamente las condiciones de establecimiento de un mercado interno para el
reproducción social de la población. Este patrón capitalismo.
económico, significó un desarrollo desigual entre
la población venezolana, en términos culturales, Con la muerte de Gómez se inicia un período de
sociales, económicos y territoriales. transición hacia un régimen democrático que lidera
Isaías Medina Angarita. En este período se legalizan
A finales del siglo XIX se inicia la explotación los partidos y se construyen las bases de la
petrolera en el país. Inicialmente con una tímida institucionalidad democrática. Como toda transición,
participación de los sectores nacionales. En 1914 es un período inestable, sin embargo se realizan
se descubre el primer gran campo petrolero, sin grandes avances desde el punto de vista social y
embargo, desde los mismos inicios del siglo XX, político. La experiencia no dura mucho tiempo y
las compañías petroleras extranjeras alientan y Medina es derrocado por un golpe de estado, en
financian grupos nacionales con el propósito de 1945, encabezado por Acción Democrática y
lograr imponer gobernantes que favorecieran sus sectores militares que posteriormente abrirán paso
aspiraciones. a la dictadura de Marcos Pérez Jiménez, quien va
a gobernar hasta 1958.
En relación con la explotación petrolera, las leyes
de ese entonces permitían la acción especulativa En el transcurso de la década de los 50 surge un
que serviría de base a la conformación de grandes segundo período caracterizado por una
fortunas por algunos sectores nacionales combinación del modelo petro-exportador y el inicio
privilegiados a través de la base de la transferencia de una política de sustitución de importaciones. El
de las concesiones petroleras a las compañías bloque social liderado por el grupo militar en el
internacionales. En 1922, con el reventón del pozo gobierno de esa década, concibe y aplica una
Los Barrosos No. 2, se inicia el «boom» petrolero política desarrollista.
y una voraz competencia por parte de las
compañías internacionales por adquirir A la caída de la dictadura de Pérez Jiménez se
concesiones en Venezuela. Se producen cambios inicia un período donde se sistematiza de manera
acelerados en la estructura de la economía, planificada un modelo de industrialización apoyada
pasando del modelo agro exportador centrado en en los excedentes generados por la renta
el monocultivo (fundamentalmente café y cacao), petrolera, centrando los primeros años de esa
al modelo petro-exportador, siempre en el marco década en la consolidación y defensa de la
del modelo monoproductor de materias primas democracia representativa. Este período se inicia

141
con la derrota de las aspiraciones del movimiento atenuar y retardar el impacto socioeconómico de
popular y la conciliación con los grupos esa crisis.
económicos hegemónicos. Se impone el modelo
de sustitución de importaciones y se hacen El deterioro de la situación social y económica del
concesiones a los sectores populares para país durante el período de la democracia
contrarrestar la ofensiva de los sectores radicales. representativa es contrastante con el monto de las
Al final se logra imponer un consenso social divisas que entraron al país producto principalmente
liderado por la burguesía nacional y tutelado por del petróleo. Se estima que entre 1959 y 1988
las grandes compañías trasnacionales. ingresaron divisas por el orden de los 271.562
millones de dólares. El modelo económico
A partir de 1974 se enfatiza el desarrollo de la capitalista, dependiente y subdesarrollado, no pudo
industria básica con un modelo de alto frenar el éxodo rural-urbano, la marginalidad, el
endeudamiento, en un momento en que el desempleo, la desigual distribución de la riqueza,
embargo petrolero de los países árabes a los la corrupción y la dependencia tecnológica.
Estados Unidos de América (EUA), triplica en
pocos años los ingresos al país. Se producen los El «paquete de medidas» implementado por los
procesos de nacionalización de la industria gobiernos de la última década del siglo XX
petrolera y del hierro, a un costo enorme para el planteaba que estábamos transitando hacia una
país y manteniéndose la dependencia tecnológica, economía que debía generar sus propios
mientras las transnacionales conservan el excedentes dentro de sí misma. Sin embargo, el
monopolio de la comercialización. principal motor del proceso de acumulación lo va
a constituir la devaluación, con su impacto en el
En la década de los 80 se inicia un período signado nivel de los salarios reales. El 27 de febrero de
por la crisis económica y el derrumbe de la 1989 ocurre una verdadera explosión social frente
estructura financiera del país, lo cual se tradujo al paquete de medidas, y en respuesta directa al
en una macro devaluación de la moneda y la alza desmesurada de la tarifa del transporte
quiebra de importantes entes financieros. Todo esto colectivo y al acaparamiento de alimentos que se
en un contexto de crisis del modelo de acumulación había producido en espera del alza de los precios.
del capital imperante hasta ese momento en el Esta explosión social, conocida como «El
ámbito mundial expresado, entre otras cosas, en Caracazo», y que se extendió por todo el país y
una crisis internacional del mercado petrolero, y el significó la masacre de miles de venezolanos, hizo
fortalecimiento de las tendencias neoliberales nacer nuevos liderazgos y formas de organización
promovidas desde los grandes entes financieros de la sociedad venezolana, basados en una toma
internacionales, como el Fondo Monetario de conciencia frente al proceso de deterioro social
Internacional (FMI) y el Banco Mundial, dirigidas a y económico del país.
instaurar los principios de las libertades económicas.
Durante este período se generó una gran presión Las acentuadas necesidades económicas y
de diversos entes financieros internacionales en sociales de extensos sectores empobrecidos de
demanda de la cancelación de la creciente deuda la población jugaron un papel clave en los
externa acumulada. profundos cambios en el sistema político
venezolano que se inician a partir de la década de
Las dos últimas décadas del siglo XX significaron los ochenta y que se concretan con el proceso
la aplicación de un nuevo modelo económico, constituyente iniciado a partir de 1998. Las
incorporado a través de un conjunto de medidas y injusticias e iniquidades en el acceso al derecho a
políticas impuestas por el FMI. El deterioro de los la seguridad social han constituido un importante
salarios reales, la devaluación progresiva de la estímulo para los cambios, entre ellos el desarrollo
moneda y los gastos por el servicio de la deuda de un nuevo sistema de salud que sea económica
fueron el preludio de la crisis, sólo que las y financieramente viable, y socialmente
abundantes reservas internacionales permitieron sustentable.

142
A partir de 1998, con el triunfo del presidente países latinoamericanos con mayor incidencia de
Chávez, se inicia un profundo proceso de muertes por enfermedades como el paludismo, la
transformación y refundación de la República, malaria, la viruela y la tuberculosis.
proponiéndose la construcción de un Estado de
derecho y justicia social en un contexto de El inicio y la construcción del Estado Nacional, que
profundas desigualdades sociales y económicas, superara la etapa del caudillismo, significó la
con una economía fuertemente dependiente de la expresión de una estrategia de hegemonía de los
explotación petrolera, y con fuertes sectores dominantes en función de un modelo de
contradicciones y polarización en el seno del acumulación capitalista. El proceso de
Estado y la sociedad, frente a un nuevo proyecto concentración del poder en el Estado, durante el
político para reorientar el modelo de Estado y de período de su surgimiento, no alteró entonces
desarrollo nacional. El marco general de las significativamente las condiciones de reproducción
propuestas de este nuevo período se expresa en social de la población. Este patrón económico
la Constitución de la República Bolivariana de significó un desarrollo desigual entre la población
Venezuela, Constitución aprobada en referéndum venezolana en términos culturales, sociales,
popular y en cuya discusión se desarrolló una económicos y territoriales; así, para 1936 la
amplia participación de todos los sectores de la esperanza de vida al nacer era de 38 años, debido
sociedad, fundamentalmente los sectores a una mortalidad que promediaba los 25 por mil.
populares.
Para 1936 Venezuela tenía una población de
Las expectativas y necesidades de la gran mayoría 3.500.000 de habitantes y la expectativa de vida
de la población se expresan en la nueva al nacer era de menos de cuarenta años. En esta
Constitución Nacional, la cual reconoce a la salud fecha se inicia una política orientada a estimular
como un derecho social fundamental de todas las la natalidad para repoblar el territorio nacional. En
personas, parte sustancial del derecho a la vida, 1945 se promueve una inmigración selectiva de
base indispensable del desarrollo de las personas, europeos. La migración produjo cambios
de su dignidad y condición primaria para la significativos en la estructura poblacional
prosperidad y el bienestar del pueblo; y establece venezolana, en su filosofía de vida, valores y
la visión que debe orientar el sistema de salud costumbres, todo lo cual tuvo incidencia en el perfil
como deber fundamental del Estado. epidemiológico de los habitantes y en la
implantación de las políticas de salud.
Historia de la salud p­blica en Venezuela
Es en medio de estos procesos, donde la vieja
El siglo XX inicia sus primeros años con una Oficina Nacional de Salud se convierte en
Venezuela agro exportadora, sustentada en Ministerio de Salubridad y Agricultura y Cría que
relaciones precapitalistas y con bajo nivel de luego -en 1936-, pasa a ser Ministerio de Sanidad
desarrollo económico, careciendo además de una y Asistencia Social (MSAS). La Fundación
instancia estatal moderna para desarrollar políticas Rockefeller, con la finalidad de controlar las
públicas, entre ellas las destinadas a atender la epidemias que obstaculizaban el desarrollo del
salud individual y colectiva de la población. La enclave petrolero, juega un papel fundamental en
historia de la salud pública en Venezuela surge, el desarrollo de las áreas de control de las
entonces, bien entrado el siglo XX. endemias rurales y el saneamiento ambiental. Se
hace énfasis en los programas de control de las
La situación social a finales del siglo XIX y enfermedades endémicas -especialmente la
principios del XX era precaria, la población estaba malaria-, y el saneamiento básico de las ciudades
desatendida, la salud se encontraba en completo y los campos petroleros, que eran polos de
abandono, no existían servicios de salud pública, atracción para la migración desde las zonas rurales
ni organismos de lucha contra las enfermedades en búsqueda de mejoras económicas. En este
endémicas y venéreas. Venezuela era uno de los período se organiza de manera sistemática el

143
combate de la malaria, siendo el Dr. Arnoldo ambiental se dedicaba 10% y 36% a la medicina
Gabaldon el primer Jefe de la recién creada curativa. En 1949 existían 379 medicaturas rurales
Dirección Especial de Malariología, la cual centra con 422 médicos, y por lo menos una Unidad
su acción en el diagnóstico y la distribución gratuita Sanitaria en cada una de las principales ciudades
de medicamentos antimaláricos, así como en el del país. Sin embargo, gran parte de la población
saneamiento ambiental y el control de vectores.1 vivía en condiciones precarias, con elevados
índices de analfabetismo, bajo poder adquisitivo,
Desde el inicio del MSAS se estructuraron redes y altos niveles de desnutrición.
de Unidades Sanitarias, cuyos efectos se sintieron
en la reducción de las tasas de mortalidad infantil El modelo económico del Estado petrolero
y las endemias, lo que aunado al aumento de la comercial importador impulsa al Estado a ganar
natalidad, significó un importante incremento de consenso y legitimación de los sectores medios y
la población venezolana. Este Ministerio asume del proletariado urbano cada vez más creciente;
las funciones de sanidad nacional, higiene pública, por esta vía se impulsa, en 1944, la creación del
la medicina social, la asistencia social y la Instituto Venezolano de los Seguros Sociales y del
prevención social. Instituto Nacional de Hospitales que va a asumir
progresivamente los entes benéficos y los
Desde 1936 hasta 1945, la política del sector salud hospitales dependientes de los municipios, y
se caracteriza por su énfasis en las labores de comienza así la fragmentación de la organización
policía sanitaria, el control de enfermedades del sector salud.
seleccionadas, la socialización del control de
tuberculosis, malaria, lepra y enfermedades La orientación de los servicios de salud cambia al
venéreas, reservándose para ello el Estado la crearse el Instituto Venezolano de los Seguros
distribución y administración de las drogas y el Sociales (IVSS) y expandirse la red hospitalaria. Se
saneamiento ambiental. Se inician la formación estanca la labor preventivista inicial y se prioriza la
profesional y técnica del personal y los programas medicina curativa. Desde 1944 se mantiene el
materno infantil, higiene del adulto y nutrición. Con número de Unidades Sanitarias, mientras que en
una fuerte tendencia hacia la prevención y la salud cinco años se cuadruplica el número de camas
pública, en 1944 se inicia el Curso Internacional de hospitalarias. La expansión de la red hospitalaria
Malaria, primer curso de postgrado de salud en está asociada al aumento de los conflictos sociales
Venezuela; comienza también el control del ejercicio y la consolidación de los sindicatos y gremios en la
profesional y técnico de la salud; se resume para búsqueda de mejores condiciones para la
ese entonces la política de salud como la salud reproducción de la fuerza de trabajo, lo que requería
integral. La Constitución vigente para mediados de del Estado respuestas para su legitimación. Surgen
los años cuarenta autorizaba al Estado a múltiples instituciones de servicios desde los
nacionalizar los servicios de salud, tanto públicos mismos organismos oficiales con lo cual aumentó
como privados. Se contempla así mismo la creación el número de instituciones públicas y privadas
del Instituto Nacional de Higiene, dedicado, entre dedicadas a la medicina curativa y, con ello, la
otras funciones, a fabricar sueros, vacunas y fragmentación del sistema de salud.
productos biológicos y químicos requeridos por el
gobierno para sus campañas sanitarias. A finales de la dictadura, en 1958, la población de
Venezuela era de 6.879.127 habitantes, con una
En esta perspectiva el gasto social del Estado mortalidad general de 8.7 por 1000 habitantes. La
marcha en estrecha relación con la construcción mortalidad infantil se ubica en 62.5 por 1000
de una infraestructura adecuada para el desarrollo nacidos vivos; la materna en 1.4 por 1000 nacidos
de un mercado interno, por lo que el gasto en salud vivos, la natalidad en 42,4 por 1000 habitantes y
se incrementa. El gasto en medicina preventiva la expectativa de vida al nacer es de 63.1 años.
llegó a representar 43% del presupuesto del La atención institucional al parto se ubica en
MSAS; al control de la malaria y al saneamiento 72,4%.

144
En 1959 el MSAS anuncia el cambio de estrategia para proporcionar los recursos humanos que
clásica de ataque vertical de los problemas de requería el desarrollo económico.
salud, por acciones de mayor cobertura mediante
ataque horizontal; como áreas prioritarias Esta política estimuló una relación entre el Estado
establece: la atención a la madre y el niño, la del y los beneficiarios que se expresó en un vínculo
adulto en edad reproductiva y, en particular, a los clientelar, paternalista y de dependencia. En salud,
trabajadores de la industria, la prevención de ocurre una mejoría en las condiciones de
accidentes, el uso y abuso de las drogas y las salubridad y la expansión de la atención médica,
enfermedades degenerativas. Se selecciona el con una constante disminución de la mortalidad
indicador esperanza de vida al nacer como infantil y aumento de la esperanza de vida al nacer;
indicador de las acciones sanitarias. La sin embargo, detrás de la mejoría de los promedios
construcción de viviendas y acueductos rurales es nacionales se escondían importantes diferencias
una función importante del Ministerio de Salud, así que reflejaban las fallas para cubrir universalmente
como la formación de los recursos humanos para a toda la población.
la salud y la investigación.
A partir de 1974 se enfatiza el desarrollo de la
La legitimación de la democracia pasa por el logro industria básica con un modelo de alto
del consenso, así surge la Constitución de 1961, endeudamiento, en un momento en que el
consagrando el derecho a la salud y la seguridad embargo petrolero de los países árabes a los EUA,
social, pero en la práctica cada ministerio, gremio, triplica en pocos años los ingresos al país. Se
etcétera, pugnaba por tener su servicio de producen los procesos de nacionalización de la
atención. En esencia, se instaura un modelo de industria petrolera y del hierro, a un costo enorme
partidocracia donde casi todos los aspectos para el país y manteniéndose la dependencia
sustantivos de la vida nacional pasaban por las tecnológica, mientras las transnacionales
decisiones de los partidos políticos. conservan el monopolio de la comercialización. De
este período datan las últimas grandes inversiones
El modelo de Estado que se implanta desde el en infraestructura y equipamiento en salud,
inicio de la democracia pretendía transformar la orientadas fundamentalmente hacia las
estructura de la sociedad venezolana, emulando edificaciones hospitalarias.
un Estado de Bienestar, con una amplia base
económica sustentada en la renta petrolera; el En 1978, la Conferencia Internacional sobre
papel del Estado dentro de un modelo que ha sido Atención Primaria en Salud, efectuada en Alma-
llamado populista era distribuir la renta. La política Ata, realizó un diagnóstico contundente sobre la
social en este contexto pretendió dotar a la situación de la salud pública en el mundo, en el
población de los beneficios básicos para poder que señalaba:
insertarse dentro de este nuevo esquema del
capitalismo. 1. Un aumento de la distancia entre los países
ricos y los países pobres y, dentro de los mismos
La acción del gobierno se centró en reforzar el países, entre sectores ricos y sectores pobres.
capital humano del país distribuyendo servicios de
educación y salud –entre otros-, bajo esquemas 2. No aplicación en la mayoría de la población
donde todos sentían de alguna manera ser de los conocimientos técnicos de los que en ese
ganadores con la política de gobierno. No obstante, entonces se disponían en el campo de la salud.
esta política social no pretendía transformar la
sociedad hacia formas más modernas y 3. Existencia de grupos desfavorecidos que no
productivas, por lo que sólo lograba paliar los tenían acceso a ninguna forma permanente de
efectos de la ineficiencia y la improductividad de atención en salud, que representaban para la fecha
las empresas nacionales. Eran políticas sectoriales cuatro quintas partes de la población mundial.
cuyos fines primordiales eran la inversión social

145
4. Problemas de salud, derivados de la accesibilidad y utilización de la estructura sanitaria
industrialización y de la alteración deliberada del como espacio clientelar-partidista, en
medio, que no tenían solución con la asistencia consecuencia espacio de corrupción.»2
médica, forma de intervención predominante en el
modelo vigente en esa época. La condición de Venezuela de país capitalista,
dependiente y subdesarrollado, se expresa ya para
5. Uso indiscriminado de la tecnología médica comienzos de la década de los 80 por la
que generaba un sistema complejo y costoso de acentuación de las desigualdades sociales,
dudosa eficacia social. relacionadas con la acumulación de riquezas y
poder por los sectores privilegiados y por el
Para finales de los años 70, más de 70% de los empobrecimiento relativo y progresivo de los
venezolanos y la casi totalidad de la población sectores trabajadores; el crecimiento cuali y
agrícola vivía en condiciones de subalimentación; cuantitativo de la clase obrera se ve acompañado
un venezolano de cada tres en edad de trabajar del fenómeno de marginalidad. Estos cambios
estaba desempleado o subempleado, casi una tienen clara expresión en los patrones de
cuarta parte de los venezolanos eran analfabetas, mortalidad y morbilidad en lo que se denomina
la mitad de la población vivía en ranchos sin acumulación epidemiológica, con superposición de
disponer de la estructura sanitaria adecuada, y la enfermedades y problemas sociales propios de
mortalidad posneonatal había revertido su tendencia países desarrollados y subdesarrollados. Por otro
hacia la disminución. Para 1978, 31.2% de las lado, se observan profundos desequilibrios
muertes ocurrían en menores de 15 años de edad; territoriales entre las zonas urbanas y rurales y
entre las causas de muerte en menores de un año entre, y a lo interno, de los diferentes centros
de edad se encontraban las afecciones vinculadas urbanos, con su expresión en las desigualdades
al parto y al período perinatal, seguidas de enteritis de la distribución de los recursos sanitarios.
y neumonías, frente a limitadas coberturas de los
programas de atención materno infantil. Por otro lado, el desarrollo del capitalismo
dependiente convirtió a Venezuela en consumidora
A finales de esta década los servicios médicos y de tecnología importada, atrofiando las necesidades
asistenciales concentraban geográficamente sus de investigación y desarrollo vinculado a nuestras
coberturas y extensión en el Distrito Federal y en el necesidades reales, sin desarrollo de la industria
estado Zulia. Casi 36% de las camas hospitalarias químico-farmacéutica y tecnomédica propia. Todo
se ubicaban en esas dos regiones, situación que lo anterior, acarrea además una elevación del gasto
se reflejó, por un lado, en la disminución del número tanto público como privado en el control, diagnóstico
de camas por mil habitantes, que de 3.5 en 1963, y tratamiento de las enfermedades.
pasó a 2,5 en 1979, y en la concentración de
profesionales de la medicina y la enfermería en esas La caída de los ingresos petroleros, la crisis
zonas. Más de 53% de los médicos se concentraban mundial, la reducción del presupuesto nacional,
en la región de la capital del país y el estado Zulia. el proceso inflacionario y la corrupción, generaron
como herencia un enorme aparato burocrático,
Córdova y otros describen la situación, de esta desarticulado y fragmentado, y una cultura
manera: clientelar organizada alrededor de núcleos de
poder político y económico ejercido desde fuera
«Se profundiza fuertemente el modelo tecno- de los poderes públicos. En resumen, la década
asistencial, con características como: atención a la de los ochenta finaliza con un Estado reducido en
salud sobre la base del modelo individual – curativo sus capacidades de rectoría y conducción, una
de alto consumo de tecnomédicos; abandono de economía debilitada, grandes desigualdades
los programas preventivos; administración sin base sociales y económicas y una sociedad disminuida
de previsión económica; profunda dependencia en sus capacidades de organización y
tecnológica que contribuye a la escasa movilización.

146
Para 1980, ya la mortalidad general se ubicaba a. La continuidad del desorden administrativo no
en 5.5 por mil habitantes, y la mortalidad infantil hizo posible organizar un Sistema Nacional de
se ubicaba en 31.8 por mil nacidos vivos, habiendo Salud con el fin de concentrar y racionalizar el
disminuido a la mitad del valor observado para gasto, centralizando las orientaciones y
1950. Aunque ya se habían controlado muchas descentralizando las realizaciones, con el
enfermedades como el paludismo, el sarampión, propósito de incorporar a la comunidad. Multitud
la poliomielitis, éstas aún eran causas de muertes de proyectos se diluyeron, hasta que durante el
en algunos sectores de la población. gobierno de los años de 1985 a 1989 se aprobó
una Ley Orgánica, que durante 10 años no pudo
A partir de 1981 se inicia una continua caída de ser ejecutada ni reglamentada.
los recursos presupuestarios destinados a la salud,
el gasto per cápita destinado a la salud se reduce b. El descenso en medicina preventiva llegó a cifras
en 30% entre 1980 y 1983. Para ese momento escandalosas, ignorándose la imperiosa exigencia
casi habían desaparecido los centros materno- de canalizar programas de prevención frente a las
infantiles, las acciones de promoción y fomento patologías contemporáneas: infecciones de
de la salud sufrieron un gran debilitamiento, 90% transmisión sexual, violencia, salud mental, estrés,
de la población presentaba caries, el índice de contaminación a las cuales desgraciadamente se
desnutrición aumentó en la población menor de le sumaron los antiguos problemas de: malaria, sífilis
15 años de edad. y tuberculosis, con la trágica limitante de que la
excelente infraestructura de atención primaria que
Si bien la Constitución de 1961, vigente para estas el Estado construyó fue desmantelada.
décadas, planteaba tímidamente el derecho a la
salud, en lo específico fueron los grupos que El fortalecimiento del sector privado dedicado a los
conformaban la base productiva nacional, negocios en el área de la salud ha sido importante
profesores y trabajadores formales urbanos, objetivo de la estrategia privatizadora, dirigido a que
quienes serían los primeros sujetos de garantías éste asumiera parte de la demanda de la atención
públicas, quedando postergados los adultos médica. Para ello se desarrollaron estímulos fiscales
mayores, indígenas, campesinos y trabajadores y financieros, y se propició la asociación entre los
informales. Así, los logros que resultaron de una «grupos médicos» pre-existentes y el capital
política tradicional del modernismo y el monopolista, dando origen en nuestro país a un
desarrollismo durante las dos primeras décadas nuevo tipo de instituciones: los grandes hospitales
de la democracia, y que se soportaron en la privados de tipo empresarial en las principales
extensión de los servicios de salud y educación, ciudades: Caracas, Maracaibo, Valencia,
llegaron a su estancamiento en los años ochenta. Barquisimeto y Maracay, entre otras, partiendo de
una experiencia presente en Norteamérica, y
Los años ochenta estuvieron marcados por un extendida en las dos últimas décadas (70 al 90) a
doble discurso en la salud, uno que buscaba la Ibero América, como modelo a seguir.
legitimación de acciones fuertemente progresivas
con la promoción de la atención primaria y la c. La expansión de la cobertura del Instituto
promulgación de la Ley Orgánica del Sistema Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), cuyo
Nacional de Salud, y otro, expresado en la práctica papel va desde la reducción de la exigencia al
con un sistemático desmantelamiento de lo Estado, por ser una institución cuyo financiamiento
público, llegando incluso a iniciarse mecanismos descansa en una triple participación, donde el
de recuperación de costos autorizados por el gobierno sólo responde por un tercio; hasta la
propio Ministerio de Sanidad. Algunos autores 3 transferencia constante de sus fondos al sector
sintetizan el proceso sufrido por la sociedad privado mediante el pago de servicios.
venezolana en el área de la salud desde finales
de los años 80 y la década de los 90 en los d. La tendencia al crecimiento de los Seguros
siguientes elementos: Médicos, tanto individuales como colectivos,

147
asumidos por los sectores medios, donde se puertas abiertas a la comercialización tecnológica
agrupan profesionales y técnicos, acompañados y de productos químicos farmacéuticos,
por la pequeña y mediana burguesía nacional; independientemente de las políticas sanitarias, o
aspecto de la atención privada en salud, que dada de los intereses de la empresa nacional de
la insoluble crisis del sector, también ha empezado medicamentos.
a reclutar trabajadores del área calificada. Durante
los últimos 20 años la Póliza de Hospitalización, i. La coincidencia manifiesta entre el Estado
Cirugía y Maternidad (HCM) ha crecido venezolano a través de sus órganos de
exponencialmente, generando una inversión que planificación y de reforma del estado
ha pasado de los centenares de millones a miles (CORDIPLAN, COPRE), con las recomendaciones
de millones de bolívares. del Banco Mundial y FMI (1987), en materia de
financiamiento de la salud pública; cuyas
e. La descapitalización del sector salud ha sido otra propuestas fueron acogidas e instrumentadas,
de las vertientes utilizadas por el proyecto neoliberal, permitiéndose el cobro de aranceles a los usuarios
para liquidar las transcendentes conquistas de la de los servicios de salud.
salud pública en Venezuela; así, podemos apreciar
como de la progresiva pero sostenida inversión del Aunque en teoría los planes de la nación
gasto, caracterizado por el dominante privilegio de elaboraron interesantes lineamientos para la
la medicina curativa, orientación crucial de los años política social, basados en la universalización de
50 al 70, se deslizó posteriormente a la conducta los derechos, lo que decían los planes y lo que
descapitalizadora, mediante la progresiva finalmente se hizo nunca concordó; en esta época
disminución del gasto en inversión reproductiva de ya se proponían proyectos de acción para atacar
las instituciones, reduciéndolo a personal y la pobreza crítica y la pobreza en general, y se
adquisiciones inmediatas. crea en esos años el Ministerio de la Familia.

f. El deterioro constante e insoluble de los salarios Las políticas de ajuste económico de los años 90
de los profesionales y técnicos del sector salud se vieron en esta situación de debilitamiento del Estado
convirtió en otro de los instrumentos de la y sus respuestas una justificación para reducir sus
privatización forzosa del sector salud; poco a poco espacios de intervención; se convirtió en política
migró el cuerpo de mayor calificación profesional institucional una práctica proselitista de los partidos
hacia el área privada. Posteriormente, los políticos, como la de transferir subsidios directos y
hospitales se redujeron a Centros de Formación, focalizados a la población más pobre, adoptándose
donde los cuadros de salud hacían sus pasantías como norte de la política social «la lucha contra la
el tiempo necesario. pobreza». Estas políticas y sus programas
compensatorios desplazaron y debilitaron las políticas
g. La partidización y el clientelismo se convirtieron de servicios en salud y educación, y simultáneamente
también en instrumentos efectivos de la política se inician procesos dirigidos hacia la democratización
privatizadora, mediante un efecto doblemente del Estado, reduciendo los recursos y núcleos de
perverso: la desmoralización del cuerpo de poder de la administración central.
profesionales y técnicos, y, como consecuencia
natural, el deterioro cualitativo de la asistencia. Con las leyes para la descentralización y la
elección popular de alcaldes y gobernadores,
h. El Estado venezolano asumió una conducta de estos nuevos sujetos, así como las comunidades
liberalidad externa frente al ejercicio profesional, y organizaciones de la sociedad, cobran relevancia
comportamiento que ha permitido la incorporación como gestores y ejecutores de la política social.
a la actividad sanitario-asistencial de todo un El resultado fue la fragmentación del Estado y la
conjunto de recursos clásicos de la «Medicina para exclusión de grandes sectores de la población
los Pobres», sumándose a la política de Estado, ahora expuestos abiertamente a las capacidades
realizada desde el Ministerio de Hacienda, de individuales y colectivas para comprar servicios

148
de salud y educación. El porcentaje de hogares habitantes, reflejo de la concentración del poder
pobres pasó de 36% en 1984 a casi 70% en 1994. político y económico en sectores reducidos de la
sociedad, y de la posición periférica del país dentro
En los años 90 comienza con auge un proceso de de un desequilibrado sistema internacional.
reforma del sector salud y de la seguridad social, cuyos Indicadores de tales desigualdades son la
énfasis se hicieron en la descentralización, la regresiva distribución del ingreso personal y
reestructuración institucional, el desarrollo de un nuevo familiar, y la concentración de la mayor parte de
marco jurídico, el rescate del rol rector del Ministerio las tierras productivas en escasos propietarios. El
de Sanidad, elevar la situación de salud a partir del 5% más rico de la población concentra 27% del
impulso a la atención primaria y fortalecer la democracia ingreso nacional siendo Venezuela uno de los
y la participación popular. En la práctica, se generaron países más desiguales del mundo (coeficiente de
y fortalecieron las condiciones para colocar a la salud Gini de 0.590 en 1995). En el ámbito internacional
como bien sujeto al mercado y la capacidad de compra el peso de la deuda externa y las desiguales
de los diferentes agentes sociales. Termina la década relaciones de intercambio comercial internacional
de los noventa con la aprobación de un conjunto de ejemplifican las transferencias de recursos del
leyes en el marco de la reforma de la seguridad social, tercer al primer mundo. Este contexto económico
centradas en las administradoras de fondos de es determinante de la calidad de vida y condiciones
pensiones y administradoras de fondos de salud, que de salud de la población venezolana, y afecta
apuntaban abiertamente hacia la privatización de la negativamente su salud, en estrecha relación con
salud y la seguridad social. las deficiencias institucionales del Estado en
general, y en particular del sector encargado de
La acumulación de problemas que se venia dando los servicios de salud.
en el campo de la salud, frente a este nuevo
modelo privatizador, que si bien no tuvo todos los Las acentuadas desigualdades en las condiciones
desarrollos que pudieron verse en otras regiones de salud y de nutrición entre diversos grupos de
de América Latina, significaron una exacerbación población y el consecuente impacto en sus
de la situación de pérdida de los derechos sociales indicadores, constituyen un reto de gran
de la población, lo que tuvo fuertes impactos en lo envergadura para el sector salud. Esto se traduce
socio-epidemiológico, la gestión de la salud, la en un perfil epidemiológico complejo y
capacidad rectora del Estado, la calidad y heterogéneo, pues junto a la reaparición y
cobertura de la atención y el financiamiento público recrudecimiento de antiguos problemas de salud
de la salud, y que vieron su expresión política más (enfermedades infecto-contagiosas: diarreas,
tarde en las elecciones presidenciales de 1998. infecciones respiratorias agudas y crónicas,
malaria, dengue, cólera, trastornos nutricios,
Finalmente, durante los primeros años del siglo XXI enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes,
se inició un proceso de transformación y refundación mala atención del embarazo y parto, por ejemplo),
de la República, proponiéndose la construcción de un se agrega la aparición de «nuevos» problemas
Estado de derecho y justicia social, en un contexto de como la violencia en todas sus formas, las
profundas desigualdades sociales y económicas y con adicciones y las infecciones por VIH-SIDA, todos
una economía caracterizada todavía como ellos de compleja determinación y causalidad, y
dependiente de la exportación petrolera, con fuertes agravados por su distribución desigual en la
contradicciones y polarización en el seno del Estado y población.
la sociedad frente a un nuevo proyecto político para
reorientar el modelo de Estado y de desarrollo nacional. En efecto, en Venezuela existen marcadas
diferencias en los indicadores de salud de acuerdo
La salud en el contexto actual venezolano con clase social, género y etnia, como diversos
estudios lo ilustran. De acuerdo con
Venezuela inicia el siglo XXI con marcadas FUNDACREDESA, por ejemplo, el costo de la
desigualdades sociales y económicas entre sus alimentación básica para cubrir las necesidades

149
proteicas y calóricas para una familia de cinco caracteriza por su acentuada ineficacia en
miembros, aumentó 100 veces en 10 años, entre solventar los requerimientos en materia de salud
1989 y 1998, existiendo en el estrato V y, particularmente, de servicios y programas tanto
(metodología de Graffar modificada por Hernán preventivos como curativos. Las razones
Méndez Castellanos y colaboradores) 9 millones fundamentales de tal incapacidad responden al
de venezolanos en pobreza crítica, condición ésta empleo de modelos inapropiados de atención y
asociada al estado actual de la situación de salud. gestión en salud. Un modelo de atención
fundamentalmente medicalizado que enfatiza las
El análisis de mortalidad de acuerdo con el índice de acciones curativas por encima de las preventivas
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), realizado e intersectoriales, ha caracterizado nuestro
por la OPS a comienzo de los años 90, mostró una sistema; por otro lado, un modelo gerencial
marcada diferencia en la prevalencia de diversas altamente centralizado, que ha dificultado
enfermedades entre municipios con distinto grado de responder oportuna y creativamente a la dinámica
NBI. Un ejemplo en cuanto a etnia es la prevalencia del sector salud y ha favorecido el uso de la salud
de malaria por P. falciparum, potencialmente mortal, como espacio para los negocios y no para la
registrada a mediados de los años 90, la cual fue mejora de la calidad de vida.
nueve veces más alta para la población indígena que
para la criolla en el Amazonas venezolano. Una Así, los servicios de salud se han caracterizado
situación similar se presenta con otras endemias, por un bajo desempeño expresado en limitado
tales como oncocercosis, cólera y tuberculosis. rendimiento, eficiencia y calidad, lo que entre otros
factores responde a la manera como se ha
Comparaciones con otros países de la Región también organizado el sistema de salud. Este se ha
reflejan los deficientes índices de salud en Venezuela. constituido en múltiples instituciones, dispersas y
A pesar de la tendencia a la mejoría relativa de los desintegradas, lo que ha producido una alta
principales indicadores sanitarios en el país durante fragmentación en la cual coexisten diversos
las últimas cinco décadas, el ritmo de las mejoras ha regímenes públicos de financiamiento y prestación
disminuido en algunos índices y en otros se ha de servicios de salud, resultando dividida la
estancado, siendo estos resultados deficitarios cuando población en diferentes grupos con coberturas
se comparan con lo ocurrido en otros países diferenciadas, generándose grandes inequidades
latinoamericanos con similares características a medida que distintos grupos de la población
económicas y sociales. Si bien la mortalidad infantil ha tienen accesos desiguales al sistema de acuerdo
disminuido de 67,2 en 1957 a 19,1 por mil nacidos con su condición laboral y su nivel de
vivos registrados en 1999, es decir en 40 años, esos remuneración. En este contexto de fragmentación,
avances fueron más acentuados y en mucho menor recursos del Fisco Nacional son asignados para
tiempo en otros países latinoamericanos de menor subsidiar el déficit de 60% del Fondo de Asistencia
desarrollo económico que el nuestro. El estancamiento Médica del IVSS, el cual cubre sólo a 30% de la
de otros indicadores de salud como mortalidades población total, que corresponde a la población
materna, perinatal y neonatal, o desnutrición aguda y trabajadora «formal».
crónica, corroboran la crítica situación sanitaria.
La alta fragmentación del sistema se traduce en
Este perfil de salud trae consigo un alto nivel de grandes ineficiencias, a medida que la multiplicidad
exigencia al sistema de servicios de salud de organismos públicos financiadores y
imperante, y redefine los grupos de población que prestadores de salud multiplican también las
se deben priorizar, los programas de salud que es funciones del sistema, lo que representa una seria
necesario enfatizar y el tipo de intervenciones que dispersión de recursos (desperdicios,
se proponen para mejorar el estado de salud. duplicidades, mayores costos), con el agravante
de que muchos de sus «componentes
El sistema público de salud dominante en institucionales» no tienen responsabilidades en el
Venezuela durante las últimas décadas se fomento de la salud y en la prevención de

150
enfermedades, aunque disponen de mayores de Sanidad y Asistencia Social, de su capacidad
recursos presupuestarios, de procedencia fiscal, política y técnica para conducir y ejecutar políticas
lo que acentúa la perversión regresiva del sistema públicas de salud. A diferencia de otros procesos
de salud. De esta manera podríamos encontrarnos latinoamericanos que explícitamente adoptaron en
ante situaciones en las cuales en una misma salud la vía de reforma neoliberal, en el caso
región coexisten dos regímenes, usualmente el del venezolano podríamos hablar de una reforma
IVSS y el del Ministerio de Salud, ambos públicos neoliberal de salud de carácter silencioso, que
pero con distintos mecanismos de financiamiento puso énfasis en la reducción de la presencia
y prestación de servicios, y atendiendo a grupos rectora del aparato público en salud a nivel central,
diferentes de la población. En esta «coexistencia» delegó funciones y competencias a los niveles
fragmentada uno de los establecimientos estadales, no acompañadas de generación de
prestadores de salud podría estar colapsado capacidades a esos niveles, mientras reducía el
mientras que el otro podría tener recursos ociosos, gasto público en salud. Como resultado,
situación que se traduce en gran ineficiencia pues capacidades nacionales de respuesta ante los
con los mismos recursos públicos podría darse problemas de salud desarrolladas a lo largo de
mayor cobertura, incluso de manera más equitativa décadas sufrieron un deterioro marcado y minaron
si el sistema fuese único e integrado. la credibilidad de la población en el sistema
público, con la finalidad de legitimar la privatización
Otra de las áreas críticas del sistema la constituyen de los servicios de salud.
los modelos de gestión de sus establecimientos,
en los cuales predomina una descentralización A consecuencia de las serias limitaciones del
orientada hacia la fragmentación del sistema de sistema, existen notorias insuficiencias en la
salud, cuyo eje programático es la minimización cobertura de los servicios de salud: mientras
del papel del Estado, y cuya expresión fue la amplios grupos de la población carecen de acceso
ausencia de ejercicio de la rectoría por parte del a los mismos o sólo tienen un acceso muy
Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Por otra restringido, algunos cuentan con doble o triple
parte, la ausencia de enfoques estratégicos de cobertura, en varios servicios aunque no
planificación y gerencia se ha traducido en escasa necesariamente de calidad aceptable, y sólo un
consideración a la planificación por resultados y pequeño grupo goza de una cobertura aceptable.
metas, deficientes procesos de formulación Numerosas etnias indígenas así como nutridos
presupuestaria, contabilidad de costos y aplicación grupos de sectores urbano-marginales se
de estándares de desempeño y calidad, así como encuentran dentro del grupo sin cobertura o con
una alta discrecionalidad para la toma de acceso y cobertura restringidos. Los trabajadores
decisiones. Todo lo anterior ha llevado a la del sector educativo público, por ejemplo, ilustran
imposibilidad para que los establecimientos de el solapamiento en la oferta de servicios pues
salud cumplan sus funciones específicas tienen, al menos teóricamente, acceso a los
atendiendo a las políticas nacionales de salud y a servicios del IVSS, al Instituto de Previsión y
los principios generales que deben regir el sistema, Asistencia Social del Ministerio de Educación y a
afectándose por tanto la eficacia, eficiencia y los servicios públicos del MSDS. A su vez, otros
calidad de los mismos. grupos de trabajadores de empresas estatales
como la industria petrolera e institutos autónomos
El proceso de descentralización venezolano, que cuentan con amplia cobertura en numerosos
se inicia en los años noventa como expresión del servicios de salud públicos y privados.
agotamiento del modelo político existente, se
expresa en un modelo de descentralización político Las deficiencias de cobertura también se
administrativa orientada al mercado, como parte evidencian por las diversas barreras existentes
de las políticas neoliberales de ajuste estructural para el acceso a los servicios y programas de
dirigidas hacia la privatización. Su expresión en salud, tanto en el plano económico, geográfico,
salud fue la reducción del rol rector del Ministerio temporal o cultural. Por un lado, el cobro directo

151
monetario o en insumos al usuario en muchos entre otras. Esto hace que se produzcan
establecimientos públicos constituye un importante multiplicidad de fuentes para mismos grupos de
obstáculo económico para el uso de los servicios. población; grandes inequidades entre la población
Si a ello se le suman barreras geográficas por la en la medida en que algunos grupos cuentan con
distribución inequitativa de los recursos financiamiento público mayor que el resto en
asistenciales, así como una oferta horaria de términos per cápita; multiplicación de costos en
servicios muy limitada, o trabas culturales como los servicios de salud producto de la baja
en el caso de los indígenas ante un sistema racionalización del gasto en desmedro de posibles
sanitario culturalmente inapropiado, estamos en economías de escala y, en general, serias
presencia de severas limitaciones al acceso ineficiencias en el sistema.
universal a los servicios y programas del sistema
sanitario actual. Aunado a ello, la disociación de la salud a lo largo
de la historia de nuestra salud pública y del sistema
Estas graves debilidades del sistema público de de salud, ha conducido a una inadecuada división
salud se acompañan de una pérdida progresiva del entre la medicina curativa y la medicina preventiva,
rol rector por parte de un ente nacional responsable, esta última, a su vez, bajo la concepción dominante
en este caso del Ministerio de Salud y Desarrollo se ha fragmentado en múltiples programas, uno
Social. Esta ausencia de rectoría ha conducido a para cada patología o proceso que se quería
que se carezca de evaluaciones consistentes y enfrentar, surgiendo múltiples actividades
permanentes del sistema en función de su equidad, preventivas y educativas que se convirtieron en
eficiencia, eficacia y efectividad, así como de programas verticales de salud sin mayor
adecuados y oportunos sistemas de información, interdependencia entre ellos: malariología,
tanto del funcionamiento y operación de los tuberculosis, infecciones de transmisión sexual,
servicios, como de los perfiles epidemiológicos de materno-infantil, cáncer, y otras –hasta 25
la población. Ello dificulta los procesos de programas distintos-, que llegaron a existir dentro
planificación, programación, ejecución y monitoreo, del sistema sanitario venezolano, cada uno con
y por ende la definición de una política de salud su propia dinámica técnica y administrativa,
sustentada en la identificación de los problemas y sistemas de información, estadísticas, etcétera. Ha
necesidades prioritarias para el sector, y por tanto existido una concepción de la salud pública
una falta de coherencia entre las políticas y las enfocada a la prevención y atención de daños y
estrategias de salud. Es así como se sobreponen riesgos, más que un enfoque integral de la salud.
la ausencia de planes nacionales estratégicos de
salud a corto, mediano y largo plazo, la débil En el marco de la Asamblea Nacional
elaboración de programas nacionales de salud Constituyente, cuyos miembros fueron elegidos de
pública orientados correctamente con base en manera directa por el pueblo, se inicia la
conocimiento adecuado de la dinámica sanitaria y elaboración de una nueva Constitución que
sus determinantes regionales y locales, y la sentaría las bases del nuevo país, cambiando su
debilidad de la gestión operativa de la vigilancia de estructura jurídica e institucional. En definitiva, este
la salud pública. proceso toca aspectos básicos de la organización
del Estado y la sociedad, su forma de
Con un gasto público en salud insuficiente, funcionamiento, las relaciones con sus ciudadanos
adicionalmente el sector se ha caracterizado por y el desarrollo de los derechos y deberes humanos
una alta dispersión y fragmentación de los recursos universales.
financieros, pues los mismos se distribuyen en
distintas instituciones, como el Gobierno Central Esta nueva Constitución, en abierta confrontación
(MSDS y otros ministerios), gobernaciones de con las concepciones privatizadoras y como
estado, alcaldías, seguro social, fuerza armada, propuesta alternativa para Venezuela, incorpora
institutos autónomos, previsión social de los los siguientes elementos fundamentales para
maestros, pólizas HCM para el sector público, garantizar el derecho a la salud:

152
1. La salud como derecho social y humano El movimiento sindical es la expresión más palpable
fundamental y responsabilidad del Estado, que debe de esta situación. La seguridad social era para él
construir un Sistema Público Nacional de Salud, sólo la expresión de un contenido del discurso, pero
universal, accesible, de calidad y participativo. no de una práctica reivindicativa para lograr su
expansión, consolidación o mejora. El retardo en la
2. La salud como proceso determinado por las instrumentación del seguro de paro forzoso y en el
condiciones de vida y trabajo y, por ende, objeto incremento de la base contributiva de las
de políticas y acciones transectoriales. cotizaciones, avaladas por el silencio sindical, es
una lamentable evidencia de esta percepción
3. La salud como condición básica para la cultural. Las elites de las organizaciones sindicales
construcción de ciudadanía y de ejercicio de la y gremiales son en buena parte los responsables
democracia participativa y protagónica. directos de la crisis del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS). La mayoría de las
Este reconocimiento de la salud como plenitud de federaciones y sindicatos de la administración
derechos para todos los ciudadanos retoma pública se dedicaron a construir servicios paralelos
aspectos que siempre habían estado en la agenda a los del seguro social, en vez de corregir sus
política y que tocaban al sistema de salud en debilidades y mejorar su atención.
Venezuela. La salud había pasado por cuatro
grandes momentos en sus procesos de reforma La crisis de las diversas instituciones y programas
hasta ese entonces: 1) la propuesta de creación de la seguridad social son en buena parte producto
del Sistema Nacional de Salud en 1978 que nunca de la anteriormente señalada ausencia de cultura de
fue implementado; 2) la propuesta de la seguridad social, reforzadas por su partidización,
descentralización de la salud a partir de 1989 inexistencia de criterios gerenciales en su
desarrollado de manera desigual de acuerdo con administración y frecuentes casos de corrupción.
las políticas e intereses de cada uno de los
gobernadores de los estados; 3) la propuesta de Los aspectos que caracterizan la seguridad social
reestructuración del IVSS en 1992, que se ejecuta en Venezuela se pueden resumir en los siguientes
en el marco de la reforma del sector salud paralizada aspectos:
en 1998 con el triunfo del presidente Chávez a
solicitud de los sectores populares, y 4) la propuesta 1. No existe una noción clara acerca de la
de reforma de la seguridad social en 1998.4 seguridad social, y como consecuencia, la
población desconoce e ignora su importancia.

La reforma de la seguridad social 2. La población en general y, particularmente, la

dirigencia nacional, atribuye o asigna diversos
En relación con la seguridad social, el desarrollo de contenidos a la seguridad social, lo cual hace más
la legislación y la evolución institucional de la imprecisa y más remota la posibilidad de
seguridad social, no correspondieron a la lucha de estructurarla como un sistema debidamente
los trabajadores, sino a las decisiones de la elite organizado de protección social.
política. En consecuencia la población en su
conjunto y los trabajadores en particular, nunca se 3. En el pasado remoto y en el reciente,
apropiaron de la seguridad social, al no reconocerla Venezuela no concedió importancia al desarrollo
como un producto de sus esfuerzos. El modelo de la seguridad social. De ahí que las instituciones
rentista petrolero impregnó la cultura venezolana e instrumentos creados para tal fin se hayan
en sus relaciones institucionales. La seguridad mantenido y conservado en un atraso
social, a pesar de ser contributiva, no fue asumida considerable. Venezuela, a diferencia de otros
como un bien colectivo, fruto de los aportes países, llegó a la situación de crisis de la seguridad
individuales, sino como una suerte de producto de social sin haber tenido la oportunidad de
la redistribución de la riqueza petrolera. estructurar un buen sistema de protección social.

153
4. Ausencia de una institución rectora. Las características de la fuerza de trabajo en
Venezuela marcaron, durante muchos años, el
5. Existencia de múltiples instituciones y predominio del Seguro Social como la institución
programas de seguridad social sin coordinación, más importante de la seguridad social venezolana,
con evidente solapamientos, ineficiencias y con coexistiendo con la asistencia social, la
elevado costo fiscal. beneficencia pública, los seguros privados y otras
forma de seguridad social, pero los cambios en la
6. Las dificultades y problemas que presentan las composición y estructura de la población, las
instituciones más importantes de seguridad social modificaciones económicas y sociales marcaron
en Venezuela se ubican en la esfera de la el cambio de las formas protectivas, perviviendo
planificación, la administración, gerencia y en el instrumentos de protección que en forma
campo del financiamiento. descoordinada prestaban iguales o diferentes
servicios a grupos poblacionales específicos. Así,
7. Ausencia de cultura ciudadana de la seguridad la protección se definía predominantemente en
social. función de la capacidad contributiva de los
miembros de la sociedad.
8. Condiciones socio-demográficas, sanitarias y
económicas adversas: estructura regresiva de la La agudización de los elementos configuradores
distribución de la riqueza y el ingreso; incremento de la crisis económica, social y política de
del sector informal; incremento de la pobreza Venezuela de las últimas décadas, puso al
absoluta y relativa; incremento del desempleo; descubierto el grado de indefensión y
deterioro de algunos indicadores de salud; desprotección de los venezolanos. En el pasado
descenso de la natalidad; incremento de la reciente, en los años de bonanza, el hecho de que
esperanza de vida al nacer. los servicios públicos funcionaran mal preocupaba
a pocos. Los servicios públicos de salud, por
9. Existencia de una base legal contradictoria. ejemplo, eran utilizados generalmente por un
sector pequeño de la población. La mayoría de la
10. Ausencia de una propuesta gubernamental población, con menos o más esfuerzos, lograba
uniforme. tener acceso a los servicios del sector privado.
Hoy, las cosas han cambiado. La inmensa mayoría
11. Existencia de conflictos intergubernamentales de la población requiere que el Estado establezca
por la hegemonía y control del proceso. un régimen de protección social garantizador de
un mínimo de condiciones que favorezcan una
12. Angustia en la población por la incertidumbre calidad de vida muy superior a la indigencia.
del rumbo de la seguridad social.
En Venezuela, el IVSS es uno de los organismos
13. Deterioro acelerado del IVSS. públicos más sometidos a cambios organizativos,
reestructuraciones e intervenciones. Los
14. Campaña sistemática de descrédito a la resultados, como se observa con facilidad, han
capacidad gubernamental de reestructurar la sido nefastos.
seguridad social.
La «época de oro» del IVSS se agota en sus dos
14. Propuesta de reformas e instituciones y primeras décadas de existencia. Los últimos años,
programas de seguridad social sin una base coincidentes con el período de la democracia
integral y de conjunto. representativa, han sido de constante declinación
y crisis; pero, es justo admitir, que se ha ampliado
15. Presión para una privatización inmediata de su infraestructura para la asistencia médica, no
los regímenes de pensiones y salud. así, para los restantes servicios y su gestión
administrativa, al punto de ser una de las

154
instituciones más atrasadas del país en cuanto a generalizando, a todas las instituciones de
modernización gerencial se refiere y protección social, son, en su gran mayoría, de tipo
automatización de sus sistemas, procesos y administrativo, por consiguiente, la crisis, es
procedimientos. básicamente de gestión y no de viabilidad de los
seguros sociales como modalidad solidaria de
Por otra parte, el IVSS nació como una institución protección social.
descentralizada y desconcentrada, pero el
centralismo característico de la práctica El derecho a la seguridad social en la
gubernamental venezolana la hizo capitalina, ConstituciÛn de la Rep­blica Bolivariana de
presidencialista y distante de los requerimientos y Venezuela y en la nueva Ley Org nica del
necesidades de la población usuaria y, por Sistema de Seguridad Social
supuesto, carente de mecanismos participativos
y de control de gestión. La seguridad social se ha revelado en los últimos
tiempos como un tema sensible, refractario y
El IVSS reúne todas las críticas que, de un tiempo complejo de abordar. Múltiples y disímiles factores
a esta parte, se le han hecho a la mayoría de las aparecen al momento de examinar, por algún
instituciones de seguridad social. Entre ellas, motivo, el tema en cuestión. No existe duda de las
tenemos: profundas relaciones que la seguridad social tiene
con la macro y micro - economía y la serie de
1. Desproporcionalidad entre contribución y intereses que le rodea. En función de tales vínculos
beneficios obtenidos por afiliados. e intereses, en algunas veces se ha señalado que
la seguridad social es la caja de resonancia del
2. Excesiva permisibidad o discrecionalidad a los acontecer económico y, en no menos medida,
cuerpos directivos para el manejo de los recursos, también, del acontecer político y social.
lo cual violenta la autonomía e independencia de
los fondos. Estos vínculos e intereses se pusieron
notoriamente de manifiesto en las discusiones que
3. Altos porcentajes de evasión y mora contributiva se sucedieron en la Asamblea Nacional
y bajo porcentaje de recaudación. Constituyente (ANC), en la oportunidad del debate
sobre el derecho a la seguridad social y su
4. Ineficientes políticas de inversión. establecimiento en el texto constitucional.

5. Excesivos costos de la asistencia médica. La consagración del derecho a la seguridad social

en el nuevo texto constitucional de la República
6. Desequilibrio financiero por la relación ingresos resultó ser una de las materias más polémicas y,
- egresos. Los ingresos disminuyen por: bajos en consecuencia, más debatida, al punto de
salarios de cotización, desempleo, crecimiento de amenazar con un cisma en la ANC. El motivo fue
la informalidad laboral, bajos porcentajes de el interés de algunos sectores de opinión,
cotización; mientras que los gastos o egresos se nacionales e internacionales, en convertir la
incrementan por: elevados precios de la asistencia seguridad social en un negocio previsional, es
médica, ajustes salariales, compensación al decir, hacer de la protección social un acto de
desempleo, ajustes de las pensiones, excesivos comercio y, por tanto, de carácter lucrativo.
gastos administrativos. Diversas y variadas concesiones tuvo que hacer
el grupo de constituyentes que abrazó la causa
7. Desequilibrio actuarial determinado por los de una seguridad social humana, universal y
cambios en las variables demográficas. solidaria. Al final, se logró un acuerdo que permitió
estructurar la norma constitucional en los términos
Como se observa, las fallas que se reconocen a como aparece en el Artículo 86 de la Constitución
los seguros sociales y, podríamos agregar, de la República Bolivariana de Venezuela.

155
Uno de los aspectos que más preocupa cuando otros riesgos que puedan ser objeto de previsiÛn
se alteran las bases o cimientos de la organización social, asÌ como contra las cargas derivadas de la
política – social de una nación, representada por vida familiar. Quienes carezcan de medios
una determinada forma de Estado, es el econÛmicos y no estÈn en condiciones de
relacionado con la calidad de vida y la protección procur rselos tendr n derecho a la asistencia
social de la población, es decir, el social mientras sean incorporados al sistema de
constitucionalismo social. seguridad social.

En la historia constitucional de la República de Si calificamos estas normas como programáticas,

Venezuela anterior a 1999 se distinguen cinco debemos decir, desde el punto de vista formal, que
grandes momentos: 1811, 1830, 1864, 1947, y su desarrollo legislativo fue extremadamente débil,
1961. Con la Constitución de 1811, Venezuela con un sesgo laboralista. Si lo observamos desde
nace al mundo como República soberana e el ámbito de lo real, de su aplicación práctica, la
independiente; en 1830 se refunda la República, situación es más grave aún, por cuanto Venezuela,
al obtener Venezuela la separación de la Gran a lo largo de varias décadas, no logró configurar
Colombia; en 1864 se adopta la forma del Estado un verdadero sistema de seguridad social, y la
Federal, vigente hasta nuestros días; en 1947 se mayor parte de la población del territorio nacional
erigen los pilares de una sociedad moderna y se permaneció y permanece excluida de las
avanza considerablemente en el desarrollo del modalidades seguristas de protección social. Este
constitucionalismo social, y, finalmente, en 1961 hecho justificaba plenamente la revisión
se crea, bajo la denominación «Pacto de Punto conceptual, filosófica, doctrinaria y operativa del
Fijo» la sociedad política y social de la segunda ordenamiento jurídico venezolano, planteada en
mitad del milenio pasado. el proceso nacional constituyente, como en efecto
sucedió.
Las bases del constitucionalismo social,
específicamente del derecho a la seguridad social, La ANC, una vez instalada, recibió varios
las encontramos en las Constituciones de 1947 y anteproyectos de Constitución y diversidad de
de 1961. documentos contentivos de opiniones y
propuestas sobre temas constitucionales. Los
La Constitución de 1947, consagra, por primera anteproyectos más acabados fueron los dados a
vez en Venezuela, el derecho a la seguridad social, conocer por el Presidente de la República, el Polo
en los términos siguientes: Patriótico, la organización política Patria Para
Todos (PPT) y la Comisión Constitucional de la
ArtÌculo 52. Los habitantes de la Rep­blica tienen ANC. De estos anteproyectos, por elemental
el derecho de vivir protegidos contra los riesgos lógica, fue sometido a discusión de la ANC el
de car cter social que puedan afectarlos y contra preparado por su Comisión Constitucional.
la necesidad que de ellos se derive.
La ANC, luego de un amplio e interesante debate,
Posteriormente, en la Constitución de 1961, en el logró, al final de su gestión, aprobar el texto
entendido que esta Constitución, en propiedad, siguiente:
es una reforma de la Constitución de 1947,
consagra, en el Artículo 94, el derecho a la ArtÌculo 86. Toda persona tiene derecho a la
seguridad social, así: seguridad social como servicio p­blico de car cter
no lucrativo, que garantice la salud y asegure
ArtÌculo 94. En forma progresiva se desarrollar protecciÛn en contingencias de maternidad,
un sistema de seguridad social tendiente a paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades
proteger a todos los habitantes de la Rep­blica catastrÛficas, discapacidad, necesidades
contra infortunios del trabajo, enfermedad, especiales, riesgos laborales, pÈrdida de empleo,
invalidez, vejez, muerte, desempleo y cualesquiera desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda,

156
cargas derivadas de la vida familiar y cualquier a. La seguridad social es un derecho humano
otra circunstancia de previsiÛn social. fundamental.

El Estado tiene la obligaciÛn de asegurar la b. Toda persona tiene derecho a la seguridad

efectividad de este derecho, creando un sistema social, independientemente de su capacidad
de seguridad social universal, integral, de económica para contribuir a su financiamiento.
financiamiento solidario, unitario, eficiente y
participativo, de contribuciones directas o c. El Estado tiene la obligación de garantizar la
indirectas. La ausencia de capacidad contributiva efectividad del derecho a la seguridad social,
no ser motivo para excluir a las personas de su mediante la creación de un Sistema de Seguridad
protecciÛn. Social, regulado por una Ley Orgánica Especial.

Los recursos financieros de la seguridad social no d. La seguridad social es un servicio público de

podr n ser destinados a otros fines. carácter no lucrativo.

Las cotizaciones obligatorias que realicen los e. Los recursos de la seguridad social, así como
trabajadores y las trabajadoras para cubrir los sus rendimientos y excedentes, no podrán ser
servicios mÈdicos y asistenciales y dem s aplicados a fines distintos a los de su cometido
beneficios de la seguridad social podr n ser original, es decir, protección social de la población
administrados sÛlo con fines sociales bajo la afiliada y fines sociales del Estado.
rectorÌa del Estado. Los remanentes netos del
capital destinado a la salud, la educaciÛn y la f. El Sistema de Seguridad Social debe amparar a
seguridad social se acumular n a los fines de su las personas sujetas a su campo de aplicación ante
distribuciÛn y contribuciÛn en esos servicios. El las contingencias de enfermedad o accidente
sistema de seguridad social ser regulado por una cualquiera sea su origen, magnitud y costo,
ley org nica especialª maternidad, paternidad, invalidez, incapacidad
parcial, desempleo, vejez, muerte, riesgos
En síntesis, podemos decir que los Capítulos V y laborales, viudedad, orfandad, vivienda, cargas
VI del Titulo III configuran, en lo fundamental, el familiares, necesidades especiales, y cualquier
Sistema de Seguridad Social que el Constituyente otra circunstancia de previsión social.
de 1999 ordena desarrollar mediante una Ley
Orgánica Especial. g. El Sistema de Seguridad Social debe ser
universal, integral, de financiamiento solidario,
El Artículo 86 de la Constitución de la República unitario, eficiente, participativo y de contribuciones
Bolivariana de Venezuela establece un conjunto directas o indirectas.
de instituciones y preceptos dirigidos, en primer
término, al legislador ordinario, quien deberá h. Prestaciones que respondan a las
desarrollarlos mediante una Ley Orgánica contingencias.
Especial, y, en segundo término, a la población
en general, por cuanto, aún sin normas especiales i. Creación de un Sistema Público Nacional de
que los desarrollen, ellos, en sí mismos, tienen la Salud integrado al Sistema de Seguridad Social.
fuerza imperativa necesaria para exigir su cabal
cumplimiento, razón ésta que hace del Artículo 86 j. Las pensiones y jubilaciones otorgadas mediante
una norma operativa, lo cual marca la diferencia el Sistema de Seguridad Social no podrán ser
respecto a la forma programática como en las inferiores al salario mínimo urbano.
Constituciones anteriores (1947 y 1961) se había
consagrado este derecho fundamental de los seres k. Las amas de casa tienen derecho a la seguridad
humanos. Entre las instituciones y preceptos del social de conformidad con la Ley.
artículo 86, tenemos los siguientes:

157
l. El Estado garantizará a las trabajadoras y respeta la supremacía, en el orden interno, de los
trabajadores culturales su incorporación al Sistema tratados, pactos y convenciones relativos a
de Seguridad Social. derechos humanos, suscritos y ratificados por
Venezuela, con lo que nuestro país se coloca en
m. La Ley proveerá la incorporación a la seguridad la vanguardia de las naciones que admiten y
social a los empleados públicos. justifican el principio de la internacionalización de
la seguridad social.
n. La Ley Nacional establecerá el régimen de las
jubilaciones de los funcionarios públicos. La Ley está concebida como una ley marco o
cuadro, desarrollo inmediato de la Constitución,
ñ. Las Fuerzas Armadas Nacionales poseerán un por tanto, orientada a trazar los grandes
régimen de seguridad social integral propio, según lineamientos del Sistema de Seguridad Social.
lo establezca su respectiva Ley Orgánica. Establece las pautas para que leyes y normas de
rango inferior, excepción hecha de la Ley Orgánica
o. El financiamiento del sistema público de salud de Salud y la Ley Orgánica de Prevención y
es obligación del Estado, que integrará los Condiciones del Medio Ambiente del Trabajo, la
recursos fiscales y las cotizaciones obligatorias de desarrollen exhaustivamente.
la seguridad social.
La Ley responde a plenitud no sólo con las
La promulgación de la nueva Carta Fundamental instituciones y preceptos que la Constitución
de la República dejó sin asidero constitucional las consagra en materia de seguridad social, como lo
leyes de seguridad social promulgadas durante el veremos, sino que realiza efectivamente los
período de gobierno del Dr. Rafael Caldera, principios que han orientado la evolución y
incluyendo las reformas parciales hechas en la consolidación de la seguridad social como
primera parte de la gestión gubernamental del institución protectiva y, más recientemente, como
Comandante Hugo Chávez. Por esta razón, su derecho humano universal. Por consiguiente, la
entrada en vigencia ha sido diferida en varias Ley es de vocación universal y no laborista. En
oportunidades en espera de la nueva consecuencia, extiende la cobertura a sectores de
institucionalidad, fruto de la labor legislativa que población, temporal o permanentemente, sin
desarrolle los mandatos constitucionales. En un capacidad para aportar, de manera directa, al
actuar lógico y coherente, el Ejecutivo Nacional, financiamiento de la seguridad social.
en agosto del año 2000, designó la Comisión
Presidencial para la Seguridad Social, con el Es profundamente solidaria. Toda persona con
cometido de preparar la propuesta del gobierno capacidad económica debe aportar al
en materia de seguridad social. financiamiento, pero aquellas sin capacidad o con
capacidad disminuida serán subsidiadas por todos
La designación de la Comisión Presidencial para a través de recursos fiscales, con lo cual la
la Seguridad Social reactivó el interés nacional seguridad social se convierte en un auténtico y
sobre este polémico tema. Varias entidades efectivo mecanismo de distribución de la riqueza
económicas, políticas, sindicales y financieras socialmente producida. Pero, solidaridad no
plantearon su posición al respecto. El aspecto más implica el desconocimiento del mayor esfuerzo
candente, como de costumbre, lo constituyó la contributivo, razón por la que las prestaciones, con
reforma pensional. excepción de salud y vivienda, tomarán en cuenta
la proporcionalidad entre contribución y cuantía
La Ley en referencia presenta tres caracteres prestacional.
básicos: primero, tiene carácter orgánico por
ordenarlo así la Constitución de la República en Es unitaria. Persigue, en forma progresiva, sin
su Artículo 86; segundo, desarrolla un derecho sobresaltos, consolidar en un comando único la
humano fundamental: la seguridad social y tercero, heterogénea y múltiple red de instituciones

158
oferentes de prestaciones previsionales. Es beneficiarios de unos recursos que, administrados
integral. Procura que las prestaciones sean sanamente deben multiplicarse, con el expreso fin
oportunas y cubran en su integralidad el estado de cumplir obligaciones, lograr objetivos y
de necesidad sobrevenido y amparado mediante garantizar el equilibrio financiero y actuarial del
una administración eficiente, que maximice Sistema.
resultados o beneficios y racionalice recursos.
La comunidad organizada y los particulares, con
La Ley es participativa. Crea las condiciones para pleno ejercicio de las libertades económicas,
que las personas se conviertan en actores tienen un importante espacio en la gestión
fundamentales, no sólo del diseño y definición de previsional creando regímenes complementarios
las políticas del Sistema sino de su ejecución y de afiliación voluntaria o facultativa. Esto es así,
control. Por último, y esto es una diferencia notable porque en anteriores propuestas de gestión
y significativa, la Ley rescata un principio de la previsional, obviando la realidad socio-laboral y
seguridad social interesadamente olvidado por los económica del país, se le pedía al Estado que
efectos de la globalización y la precarización del asumiera para sí, con cargo al Fisco Nacional, las
empleo: la universalización. La Ley, en lo esencial, prestaciones mínimas o básicas de la mayoría
es territorial, pero extiende la cobertura a los poblacional, dejando a otros sectores que
venezolanos donde ellos se encuentren y gestionaran, bajo un particular régimen de aporte
reconoce, con jerarquía supra constitucional, los definido y prestación indefinida, las prestaciones
tratados, pactos y convenciones relativos a de la fuerza de trabajo ocupada con mayores
derechos humanos. ingresos y capacidad de ahorro y afiliación
obligatoria, con lo cual el Sistema de Seguridad
Desde otra perspectiva analítica, es decir, Social se volvía excluyente y segregacionista,
combinando los preceptos constitucionales con las como lo revela la experiencia reformista
instituciones jurídicas fundamentales del derecho latinoamericana.
a la seguridad social, tenemos que la Ley tiene
por objeto crear un sistema de seguridad social, El Sistema de Seguridad Social, creado por la Ley,
no en el entendido de inexistencia de instituciones garantiza y asegura a las personas que conforman
previsionales, sino en el de coherencia, su campo de aplicación poblacional, protección
coordinación, comando único o unidad ante la serie de contingencias que prolijamente
administrativa, para hacer efectivo el derecho enuncia el Artículo 86 Constitucional: salud,
humano a la seguridad social que la Constitución maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez,
consagra para toda persona (ámbito de aplicación enfermedades catastróficas, discapacidad,
personal universal), posea o no capacidad necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida
contributiva directa, se encuentre dentro del de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad,
territorio nacional, y, para el caso de los vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y
venezolanos, cualquiera sea su residencia, cualquier otra circunstancia de previsión social.
siempre que cumpla con los requisitos exigidos, Estas contingencias se organizan en regímenes
entre otros, el de la afiliación. prestacionales, que, junto con los órganos de
dirección, registro, recaudación, inversión,
El Sistema de Seguridad Social, sus instituciones distribución, control y pago de prestaciones,
oferentes de prestaciones, tiene el carácter de configuran la estructura organizativa y funcional
servicio público, es decir, de libre acceso, regulado del Sistema de Seguridad Social.
y administrado por el Estado en el significado de
máximo garante, por tanto, no pensado como actos La rectoría y dirección del Sistema queda a cargo
de comercio con interés lucrativo para terceros, de un órgano ministerial con competencia en la
es decir, los comerciantes, ni como materia y cuenta con el apoyo de dos unidades
remuneraciones por servicios prestados, sino de técnicas: la Oficina de Estudios Económicos y
máximo rendimiento para los propietarios- Actuariales y la Oficina de Asuntos Educativos y

159
Comunicacionales; se crea la Tesorería de la Empleo, integrarán los recursos fiscales y
Seguridad Social como organismo especializado parafiscales representados por las cotizaciones
de registro, recaudación, inversión y distribución obligatorias del sistema de seguridad social, los
de los recursos económicos del Sistema. Esta remanentes netos de capital y cualquier otra fuente
Tesorería, así como el Ministerio, jamás pueden de financiamiento que determine la Ley. La carga
entenderse como una reedición de las fallas del que asumirá el Estado por el Sistema de Salud no
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales; por será mayor a la que en la actualidad tiene. El
el contrario, se trata de instancias organizativas Régimen Prestacional Dinerario, a cuyo cargo
muy bien pensadas para garantizar una sana están todas las prestaciones dinerarias por
administración de los recursos. concepto de vejez, discapacidad parcial
permanente, discapacidad total permanente, gran
La supervisión y control de las actividades discapacidad, viudedad, orfandad, pérdida
administrativas queda a cargo de la involuntaria del empleo, ausencia laboral y
Superintendencia del Sistema de Seguridad subsidios para la vivienda y el hábitat, adoptará
Social. La parte operativa o de gestión comprende, diversos regímenes financieros. En pensiones se
en lo atinente al pago de las prestaciones adopta un modelo de dos niveles obligatorios.
dinerarias, al Instituto de Prestaciones Dinerarias, También se contempla una opción de ahorro
con lo cual se separa la recaudación de la previsional no regulada por esta Ley.
liquidación y la prestación de servicios de la
recaudación y la liquidación. Los regímenes El nivel básico, general, de prestación definida, a
prestacionales de salud, dinerario, de empleo, de cargo del Fisco Nacional en el caso de las
seguridad, salud de los trabajadores y medio personas sin capacidad contributiva; el segundo
ambiente de trabajo, vivienda y hábitat, nivel, de aseguramiento colectivo obligatorio,
incorporando la terminología técnica correcta, cotización definida y prestación definida,
innovando en la concepción de la protección al proporcional al número de cotizaciones y al monto
desempleo y la satisfacción de la necesidad de de los aportes, y régimen financiero de
vivienda, agrupando, técnicamente, las capitalización colectiva. Cómo se evidencia, el
prestaciones por su contenido y minimizando la sistema de financiamiento es tripartito (trabajador,
importancia que en la reforma de la seguridad empleador, Estado), para los afiliados trabajadores
social se viene dando al tema pensional. En bajo relación de dependencia; bipartito
síntesis, la administración de la seguridad social (trabajadores, Estado) para los afiliados
está a cargo de órganos públicos y la garantía trabajadores cuentapropistas, y unipartito (Estado)
plena del Estado. para los afiliados sin capacidad contributiva. Los
dos niveles pilares se financian mediante un
El financiamiento del Sistema se fundamenta en régimen de reparto, el más ajustado a nuestra
el principio de la solidaridad; por tanto, se realidad económica y demográfica.
contempla diversidad de fuentes financieras:
cotizaciones de las personas con capacidad El Régimen Prestacional de Vivienda y Hábitat por
contributiva, aportaciones indirectas, vía recursos su especial y complicada naturaleza y por la
fiscales, aportaciones voluntarias, remanentes extensión que se ha hecho de la noción de
netos de capital y otras. Cada uno de los vivienda, goza de un régimen de financiamiento
regímenes prestacionales generará sus propios particular. Será financiado con aportes fiscales y
fondos que recibirán y los recursos del ente remanentes netos de capital para garantizar el
recaudador y establecerán sus regímenes acceso a una vivienda a las personas de escasos
financieros y la intransferibilidad entre ellos. recursos, y con los aportes parafiscales de
empleadores, trabajadores dependientes e
El Régimen Prestacional de Salud, denominado independientes, para garantizar el acceso a una
por mandato constitucional «Sistema Público vivienda a quiénes tengan capacidad de amortizar
Nacional de Salud» y el Régimen Prestacional de créditos, con o sin garantía hipotecaria. Por último,

160
el Régimen Prestacional de Seguridad, Salud de Referencias
los Trabajadores y Medio Ambiente de Trabajo,
es financiado mediante un régimen obligatorio a 1. Guerrero L, Borges L. Arnoldo Gabaldon. Un prócer
cargo del empleador. civil. Maracay-Venezuela: MSAS-BM, 1998.
2. Córdova Y, Colmenares L, Sánchez M. La salud
En el momento actual, y basándose en el en un nuevo proyecto de país. Caracas: Colectivo
desarrollo del nuevo marco constitucional y en el Constituyente por la Salud, 1999.
mandato legal de la Ley Orgánica del Sistema de 3. Carquez F, León J. La crisis sanitario-Venezolano.
Seguridad Social, se trabaja en la aprobación de Los proyectos privatizadores y las políticas del
la nueva Ley Orgánica de Salud. En materia de Estado. Universidad de Carabobo, Venezuela,
1995.
reforma del sector salud el país se encuentra en
4. Feo O. Repensando la salud: propuestas para salir
una situación altamente compleja, en virtud de que
de la crisis (análisis de la experiencia venezolana).
existen leyes aprobadas en la reforma anterior
Venezuela: Universidad de Carabobo-Instituto de
(1998), las cuales fueron declaradas en «vacatio Altos Estudios «Dr. Arnoldo Gabaldón», 2003.
legis», por ser abiertamente contradictorias con
la nueva Constitución por tener un fuerte contenido
privatizador de la salud y la seguridad social.

161
162
TERCERA PARTE

PresentaciÛn

La situaciÛn actual de los paÌses del Pacto

Andino: aspectos sociales, econÛmicos y
sanitarios. Su sistema de salud

En esta parte, cada país presenta su situación

social, económica y sanitaria actual, así como los
principales elementos que constituyen su sistema
sanitario, junto a los actuales procesos que éste
está desarrollando.

Dado, tal como ya se ha señalado anteriormente,

que las políticas públicas en salud se construyen
en contextos determinados de país, es natural que
se deba tener a la vista la mayor información
posible de todos los determinantes que intervienen
en la condición de salud de personas y
poblaciones. Intervenir sobre los determinantes
requiere de políticas sociales comprensivas,
integrales, coherentes y persistentes, así como de
la capacidad permanente para evaluar los
impactos y de corregir insuficiencias y errores.

Información, capacidad de armonizar políticas, de

hacerlas sostenibles y aprender sobre éstas, son
todas áreas donde, sin excepción, se observan
aún grandes deficiencias.

163
X. BOLIVIA

1. Indicadores demogr ficos 2.74%. La densidad demográfica calculada es de

7.56 habitantes por kilómetro cuadrado.
El Censo Nacional de Población y Vivienda
realizado en 2001 empadronó a 8,274,325 La población por grupos de edad para 2001 se
habitantes, 4,123,850 hombres y 4,150,475 puede observar en el cuadro I. El gráfico 1 muestra
mujeres. La tasa anual de crecimiento registrada la pirámide poblacional:
en el periodo intercensal 1992 a 2001 fue de

Cuadro I. Distribución de la población por grupos de edad

Grupo et reo PoblaciÛn %0

< 1 año 204,233 2.47
1 a 4 años 883,029 10.67
5 a 14 años 2,110,454 25.50
15 a 44 años 3,671,595 44.37
45 a 64 años 992,359 12.00
> a 65 años 412,745 4.99
Total 8,274,325 100

Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Censo 2001

Gr fico 1. Pirámide poblacional 2001

Hombres Mujeres

100+

90-94

80-84

70-74

60-64

50-54

40-44

30-34

20-24

10-14

0-4
12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0

Fuente INE 2001

Si bien la dinámica demográfica tiende a un lento la alta proporción de población joven (59% de la
descenso, marcado por la disminución constante población es menor de 24 años de edad) resultado
de las tasas de fecundidad, el país transita en este de elevadas tasas de natalidad en décadas
momento por una «inercia demográfica» debida a pasadas.1

164
La tasa bruta de natalidad y de mortalidad como se puede apreciar en el cuadro II.
muestran tendencias de decrecimiento constantes

Cuadro II. Tendencia de tasas brutas de natalidad y mortalidad

AÒo 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Tasa de natalidad 34.46 33.97 33.48 32.96 32.41 31.86

Tasa de mortalidad 9.63 9.41 9.20 9.00 8.81 8.63
Fuente: Instituto Nacional de Estadística 2001

La esperanza de vida al nacer en los últimos años mortalidad diferencial entre ambos sexos. El
muestra cambios positivos y diferencias a favor cuadro III muestra ese comportamiento de forma
de la población femenina, producto de la global y por sexo.
Cuadro III. Esperanza de vida al nacer por sexo

Esperanzade vida al nacer AÒo

1995 1996 1997 1998 1999 2000
Global 60.39 60.81 61.23 61.65 62.08 62.50
Hombres 58.77 59.18 59.59 60.01 60.42 60.84
Mujeres 62.08 62.51 62.94 63.38 63.81 64.25

Fuente: Instituto Nacional de Estadística 2001

La tasa global de fecundidad inició un lento pero por mujer para el periodo 2005 – 2010. El
sostenido proceso de descenso a mediados de la descenso observado en la fecundidad entre el
década de los sesenta, estimándose que fluctuaba periodo 1970 a 2000 ha significado una reducción
entre 6.7 y 6.6 hijos por mujer. Con mayor énfasis de 49%. La tasa calculada para los últimos años
se constatan los descensos alrededor de los años a partir del número de nacimientos por 1000
70, alcanzando para el año 1998 un nivel de 4.2 mujeres en edad fértil se observa en el cuadro IV.
hijos por mujer. Se ha estimado para el periodo En el cuadro V se observa la tasa de crecimiento
2000 – 2005 una disminución hasta 3.9, y 3.5 hijos anual para los años entre 1995 y 2000.
Cuadro IV. Tasa de nacimientos por 1000 MEF

AÒo 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Nacimientos por 1000

MEF 142.6 140.32 138.04 135.61 133.63 130.45

Fuente: Instituto Nacional de Estadística 2001

Cuadro V. Tasa de crecimiento anual 1995-2000

AÒo 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Tasa de crecimiento anual

por 1000 h. 24.83 24.56 24.29 23.97 23.6 23.23

Fuente: Instituto Nacional de Estadística 2001

165
Las corrientes migratorias internas se dirigen proyecciones prevén que el país continuará
preferentemente de áreas rurales y ciudades perdiendo población por la salida sistemática de
pequeñas hacia centros urbanos grandes. Así, del profesionales calificados y de mano de obra no
total de la población empadronada en 2001, 62,4% calificada hacia otros países.1
fue registrada en el área urbana y 37,6% en el área
rural, confirmación de un proceso de urbanización 2. Indicadores socioeconÛmicos
que vive Bolivia desde mediados del siglo pasado
y que se ha acelerado principalmente en la última De acuerdo a datos oficiales, 59% de la población
década. Este proceso de urbanización ha boliviana es indígena. Entre 37 diferentes pueblos
transformado un país predominantemente rural en indígenas u originarios residentes en las regiones
uno predominantemente urbano que permite a la amazónica, andina y oriental, el país reconoce a
población un mayor acceso a los servicios sociales. tres grupos étnicos principales, los aymaras, los
quechuas y los guaraníes. Los quechuas y
Los procesos de migración externa no influyen aymaras se localizan principalmente en las zonas
significativamente en la dinámica demográfica del altas, aunque por fenómenos migratorios también
país. En 1976 en el país habitaban 58 mil tienen en la actualidad importante presencia en
inmigrantes de toda la vida, es decir que nacieron las tierras medias y bajas. El pueblo guaraní esta
en el exterior y que al momento del censo vivían principalmente circunscrito a la región del Chaco
en Bolivia; en 1992 se estimaron en en el oriente boliviano. Más adelante se presentan
aproximadamente 60 mil personas, lo que significa resultados del Censo 2001 que investigaron el
que la inmigración se habría incrementado sentido de pertenencia étnica, aspecto que tiene
solamente en 3%, tendencia que no se ha suma relevancia en el proceso salud enfermedad.
modificado significativamente en la última década.
La situación de la economía del país no es de las
En cuanto a la magnitud migratoria, estimada y más alentadoras. Durante los últimos años el
proyectada a través de saldos migratorios crecimiento del PIB per cápita, que había llegado
(inmigrantes menos emigrantes), el Instituto en promedio 2% anual entre 1990 y 1998, se tornó
Nacional de Estadística (INE) indica que entre negativo registrando, en promedio, 0.6% anual.
1980 y 1985 Bolivia habría tenido una pérdida de En el cuadro VI, además de mostrar las tendencias
155 mil habitantes; en el periodo 1985 – 1990, 103 del PIB se muestra el PIB per cápita ajustado a
mil y en los cinco años anteriores a 1996, 50 mil. 2002 (PPA en US$). En el cuadro VII, se muestra
Finalmente, se ha estimado en 35 mil migrantes el porcentaje del producto interno bruto por
netos para el periodo 1995 – 2000. Dichas sectores para los años 1997 a 2001.

Cuadro VI. PIB, PIB per cápita y crecimiento real del PIB

AÒo 1998 1999 2000 2001 2002

PIB (en MM. US$ corrientes) 8.508 8.324 8.456 7.942 7.645
PIB per cápita (en US$ corrientes) 1,070 1,023 1,016 934 880
PIB per cápita (PPA en US$) - - - - 2,300
Crecimiento real del PIB 5.0 0.4 2.4 1.2 2.6
Fuente: UDAPE

166
Cuadro VII. Porcentaje del producto interno bruto por sectores

Actividad econÛmica 1997 1998 1999 2000 2001

Agricultura, silvicultura, caza y pesca. 15 14 14 14 14
Extracciones de minas y canteras 10 10 9 10 10
Industrias manufactureras 17 16 17 17 17
Electricidad, gas y agua 2 2 2 2 2
Construcción y obras públicas 4 5 4 3 3
Comercio 9 8 8 8 8
Transporte, almacenamiento y comunicaciones 11 11 11 11 11
Establecimientos financieros, seguros, inmuebles,
y otros prestados a las empresas. 12 13 14 14 14
Servicios comunales, sociales, personales y doméstico 4 4 4 4 5
Restaurantes y hoteles 3 3 3 3 3
Servicios de las administraciones públicas 9 9 9 9 9
Fuente: Elaboración propia con información del Instituto Nacional de Estadística

Cuadro VIII. Ingresos y gastos totales del sector fiscal como porcentaje del PIB

Sector Fiscal(% PIB) AÒo

1998 1999 2000 2001 2002

Ingresos Totales 31.1 31.6 32.7 31.1 28.4

Gastos Totales 36.5 35.8 37.2 38.1 37.7

Fuente: Instituto Nacional de Estadística

Los ingresos y gastos totales del sector fiscal en de ingresos y gastos totales, observándose que
porcentaje del PIB, se describen en el cuadro VIII. en los últimos años la brecha entre ingresos y
En el gráfico siguiente se observan las tendencias gastos se ha ido ampliando significativamente:

Gr fico 2. Tendencias de ingresos y gastos como % del PIB

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002

Ingresos (% del PIB) Gastos (% del PIB)

De igual forma, Bolivia presenta un déficit crónico en una diferencia de aproximadamente 200 millones de
su balanza de pagos, registrando para el año 2002 dólares como se observa en el cuadro IX.

167
Cuadro IX. Situación de la balanza de pagos al 2002

Balanza 2002 en 2002 en % 2002 en % de

MM. US$ del PIB Exportaciones
Exportaciones FOB 1,319 17.25% -
Importaciones FOB 1,520 19.88% 115.24%
Deuda externa total (en MM. US$) 4,316 56.45% 327.2%
Saldo de reservas internacionales 854 11.17% -
Fuente: Ministerio de Hacienda

La deuda externa a 31 de diciembre de 2002 llegó El alivio de la deuda obtenido por el país dentro
a $US 4,299.7 millones (56% del PIB), de los de la iniciativa de países altamente endeudados,
cuales la mayor parte es de carácter concesional, ha significado un alivio en el servicio de la deuda,
razón por la que el valor presente del servicio de del orden de $US 448 millones, en valor presente,
la deuda alcanza 50% de su valor nominal. bajo el programa de alivio HIPC I, y de $US 853
millones bajo la iniciativa HIPC II.
Hasta la fecha, el país se ha beneficiado de
diferentes iniciativas de reducción de deuda, Durante la mayor parte de los años 90 el
inicialmente en el marco del Club de París para desempeño macroeconómico del país fue positivo,
reducir la deuda bilateral, y últimamente dentro de alcanzándose un crecimiento promedio del PIB de
la iniciativa de países altamente endeudados 4.35% entre 1990 y 1998. Desde 1985 la inflación
(HIPC) I y II para reducir la deuda multilateral. se mantuvo bajo control y en descenso, lo cual
Adicionalmente, en 2002 los gobiernos de fue apoyado por la independencia del Banco
Alemania, Estados Unidos de América y Central y la trayectoria descendente del déficit
Dinamarca, eliminaron completamente la deuda fiscal que limitó de manera importante las
bilateral boliviana por un monto total de $US 450 necesidades de financiamiento interno y externo
millones; y recientemente el gobierno de Japón del sector público. El cuadro X muestra las
redujo la deuda que Bolivia tenía con ese país en variaciones de los últimos cinco años en las tasas
$US 300 millones. de inflación, de devaluación y el tipo de cambio.

Cuadro X. Tasas de inflación, devaluación y tipo de cambio 1998-2002

Fin de periodo 1998 1999 2000 2001 2002 Promedio

Tasa de inflación 4.4 3.1 3.4 0.9 2.4 2.84

Tipo de cambio 5.65 6.00 6.40 6.83 7.50 -
Tasa de devaluación 5.2 6.2 6.7 6.7 9.8 6.92
Fuente: Ministerio de Hacienda

Sin embargo, contrastando con los resultados crecimiento de la economía se tornara mucho
favorables logrados hasta 1998, los efectos de la menor, alcanzando solamente 1,7% en promedio
crisis internacional y de crisis cambiarias para el periodo 1999-2002.2 Esta desaceleración
regionales como las de Brasil y Argentina en 1999 de la economía implicó la persistencia de los
y 2002, respectivamente, y de elementos de orden niveles de pobreza, llevando a serios
interno como la reducción de los cultivos de coca cuestionamientos sobre el modelo de libre
y una severa contracción del crédito bancario, mercado vigente.
entre otros, determinaron que el ritmo de

168
Algunas causas que determinaron el deterioro democrática, una exitosa política de estabilización
económico del país fueron: (i) la recesión o bajo macroeconómica que data de 1985. Además, en
crecimiento en sectores importantes de la economía ese marco, al cabo de una década de aplicación
como minería, construcción, industria, agroindustria, de la economía de mercado, Bolivia fue el primer
comercio y transporte; (ii) el bajo crecimiento del país que aplicó avanzadas y novedosas reformas
consumo privado y de la inversión total, y (iii) la de «segunda generación», a partir del paquete de
significativa contracción del proceso de reformas estructurales aplicadas desde 1994, cuyo
intermediación financiera, sumada al deterioro contenido ya ha sido analizado. También Bolivia
general del sistema financiero. Al respecto, la cartera ha sido el primer país de América Latina en
del sistema financiero se contrajo en 42,9%, bajando beneficiarse de las políticas de alivio de deuda.
de $US 5,081 millones en 1998 a $US 2,899
millones a fines de 2002; mientras que los depósitos El recordatorio anterior señala que Bolivia ha sido
cayeron en 20,1%, de $US 3,527 millones a $US el principal laboratorio de aplicación de las más
2,818 millones en el mismo periodo. Como es lógico, avanzadas e innovadoras propuestas dentro del
todos estos factores han influido a su vez, en el actual modelo de desarrollo de toda la Región, con
deterioro de la situación del sector público. excepción de la peculiar experiencia chilena. Sin
embargo, luego de 18 años no ha podido superar
Sin duda una de las características más el estancamiento económico, no ha logrado reducir
impactantes de la crisis por la que atraviesa la la pobreza, ni ha podido incluir de manera orgánica
economía boliviana, es el elevado déficit fiscal que las demandas de su población indígena.
ha alcanzado 8,9% del PIB en 2002 y para cuyo
financiamiento, dada la reducción de los ingresos Esta situación ha generado un marcado grado de
fiscales que pasaron de 30.4% del PIB en 1998, a desconfianza en los partidos políticos
solamente 25.5% en 2002, se ha recurrido al tradicionales, que se expresa en una atomización
endeudamiento público, sobre todo interno. Este del voto que crea un ambiente de inseguridad e
endeudamiento interno ha contribuido a ensanchar incertidumbre. El surgimiento de nuevas fuerzas
la brecha fiscal por el servicio de la deuda, además políticas originadas en innumerables movimientos
de haber desplazado a la inversión privada por el sociales de distinta tendencia muestra, por un lado,
fenómeno de «crowding out» (Una declinación en la presencia política de grupos indígenas, como
las inversiones causada por una política fiscal el MAS y el MIP, que por primera vez tienen
expansionista que aumenta el gasto público y el importante representación parlamentaria y, por
déficit fiscal, incrementando las tasas de interés). otro, que no hay ninguna fuerza política capaz de
lograr un mínimo de hegemonía. El gráfico 3
Cabe hacer notar que Bolivia fue el primer país muestra la dispersión del voto registrado en las
que implementó, en un contexto de recuperación últimas elecciones.

Gr fico 3. Dispersión del voto. Elecciones nacionales 2002

OTROS MAS
14% 21%

MIR MIP
16% 6%

NFR
MNR 20%
23%

Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Análisis de situación de salud Bolivia con
información CNE.

169
Con esos resultados electorales surgió un acuerdo 3. Indicadores laborales
político entre el Movimiento Nacionalista
Revolucionario (MNR), primero en las elecciones El aumento de la población durante la última
con solamente 23% de votos), y el Movimiento década ha generado el aumento de la oferta
de Izquierda Revolucionaria (MIR), cuarto en las laboral potencial, medida por la proporción de
elecciones con 16% de votos que permitió población en edad de trabajar (de 71 a 74%) y un
constituir un gobierno con apoyo mayoritario. incremento en la tasa de participación laboral
Luego de un año de gobierno, la Nueva Fuerza global (de 63% a 65% entre 1997 y 2002).
Republicana (NFR), tercera en votación con
aproximadamente 20%) aceptó formar parte de la Si bien el aumento de la población económicamente
coalición de gobierno, dando con ello activa se constituye en una oportunidad de crecimiento
aparentemente un nuevo respiro y la posibilidad para cualquier país en desarrollo, en Bolivia representa
de mayor gobernabilidad. Sin embargo, luego de una de las principales causas del desajuste del
14 meses de gestión, la oposición, principalmente mercado de trabajo. Cada año la población boliviana
el MIP y el MAS, junto a organizaciones sociales, se incrementa en aproximadamente 200,000
sindicatos y grupos de poder interesados forzaron personas, estimándose que más de 100,000 ingresan
la renuncia del Presidente de la República, a la oferta laboral potencial. El incipiente desarrollo
produciéndose la sucesión constitucional al industrial y la baja capacidad del aparato productivo
Vicepresidente quien ha conformado un nuevo para generar empleos de calidad, determinan una alta
gobierno separado de los partidos y que incorporación de la fuerza laboral a las actividades
actualmente vive una tregua social. agropecuarias y al sector informal.x

Cuadro XI. Indicadores laborales Bolivia

Indicador 2001 %

Población en edad de trabajar 6,046,286 73

Población económicamente activa 4,099,151 49
Tasa de participación 65.00
Tasa de empleo 94.75
Tasa de desempleo 5.24
Fuente: Instituto Nacional de Estadística 2002

4. SituaciÛn de pobreza e Ìndice de desarrollo humano - Población sin acceso sostenible a fuentes de
agua mejoradas: 17%.
La pobreza humana y de ingresos para el año 2001 - Niños de peso inferior al normal (porcentaje
muestra las siguientes cifras: de menores de cinco años de edad): 10%.
- Tasa de analfabetismo adulto (porcentaje de - Población bajo el umbral de la pobreza de
niños de 15 años de edad y mayores): 14%. ingresos se observa en el cuadro XII.
Cuadro XII. Población bajo el umbral de la pobreza de ingresos

US 1 dólar diario US 2 dólares diarios Umbral de pobreza nacional

1990 – 2001 1990 – 2001 1987 – 2000
14.4% 34.3% 62.7%
Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe de desarrollo humano

ξ
Revisión de la estrategia boliviana de reducción
de la pobreza 2004-2007.

170
El índice de desarrollo humano (IDH) medido a acuerdo con la clasificación del Programa de las
partir de 1975 muestra que la secular pobreza se Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).3 En
mantiene, aunque con tendencia a mejorar. En 1999, llega al puesto 162 entre 194 países con
1975 el IDH era de 0,512; en 1992, Bolivia se IDH de 0,648, muy por debajo del promedio de
ubicaba, en el puesto 113 entre 173 países de América Latina que es de 0,760.

Gr fico 4. Evolución del IDH en Bolivia entre 1975 y 1999

0.750
0.700
0.648
0.650
0.628
0.600
0.596
0.572
0.550 0.546
0.500 0.512

0.450
0.400
1975 1980 1985 1990 1995 1999
Indice de avance social Indice de avance PIB BOLIVIA (IDH)
(educación y salud) per capita ($PPA)

Extraído de: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe de desarrollo humano en Bolivia, marzo 2002

Entre 175 países del mundo, Bolivia en el año bolivianos residen en viviendas inapropiadas,
2001, con un IDH de 0,672, ocupó el puesto 114, carecen o presentan inadecuados servicios de
clasificando como un país de desarrollo medio. agua y saneamiento, utilizan fuentes de energía
no adecuados, tienen bajos niveles de educación
La pobreza no sólo está determinada por el bajo y/o manifiestan inadecuada atención en salud.¦
nivel de ingresos por habitante, sino también por
la elevada desigualdad en la distribución del El Instituto Nacional de Estadística, con base en
ingreso. Al respecto, el ingreso promedio del decil los mismos resultados, manifiesta que en el área
de población con mayores ingresos es 15 veces urbana la pobreza afecta a 39 personas de cada
mayor que el ingreso promedio del decil inferior. 100, mientras que en el área rural, 91 personas
En los últimos años el índice de Gini se mantuvo de cada 100 se encuentran en esta condición.
entre 0,56 y 0,60, apenas por debajo de países
como Brasil y Colombia que tradicionalmente se Las diferencias son también evidentes en la
destacan por su elevada desigualdad.* educación, encontrándose que los bolivianos en
general estudian en promedio solo 7.57 años,
Para realizar el Censo 2001 se actualizó el mapa siendo la población masculina del área urbana la
de pobreza de Bolivia a partir de los indicadores de que registra el promedio más alto con 10.19 años,
Necesidades Básicas Insatisfechas, esta mientras que las mujeres indígenas del área rural
metodología permitió conocer la proporción de apenas alcanzan un promedio de 3.36 años, lo
población que no logra alcanzar un mínimo de que se expresa también en la tasa de
bienestar asociado a las condiciones de analfabetismo de la población femenina en el área
infraestructura de la vivienda, insumos energéticos, rural que alcanza 37%.
niveles educativos y atención de salud.
Bolivia tiene una diversidad étnica importante y
Los resultados muestran que 58,6% de la determinante para el desarrollo socioeconómico
población se encuentra por debajo del umbral de
pobreza, es decir, más de 4,5 millones de ¦
La inadecuada atención en salud se determina por la
baja proporción de mujeres que son atendidas por
*
Revisión de la estrategia boliviana de reducción de la médicos, enfermeras o auxiliares de enfermería
pobreza 2004-2007, Bolivia, octubre de 2003. (atención por personal calificado).

171
y político del país. Los pueblos originarios de pertenencia étnica, observándose que 62% de la
mayor importancia son los aymaras, que viven población se auto identifica con alguna etnia
principalmente en el altiplano, y los quechuas que (gráfico 5). El origen étnico y el idioma materno
habitan en los valles y más de 35 etnias que tienen una estricta relación con la probabilidad
habitan en las zonas de los llanos. En el último de muerte a los dos años, tal como se observa en
censo de 2001 se investigó el sentido de el cuadro XIII.

Gr fico 5. Sentido de pertenencia étnica: Bolivia

Sin QUECHUAS
Autoidentificación. 31%
38%

OTROS
4%
GUARANIS AYMARAS
2% 25%

Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Análisis de situación de salud Bolivia en
base al Censo 2001

Cuadro XIII. Probabilidad de muerte en menor de 2 años en relación al idioma materno por regiones

Idioma Altiplano Valle Llano

Aymara 122 114 206

Quechua 206 156 183
Castellano / otro 108 115 133
Castellano 75 86 92
Elaboración propia con base en: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Situación de
Salud Bolivia, que cita al IDH 1998 PNUD.

5. Estrategia boliviana de reducciÛn de la las políticas de lucha contra la pobreza en el país.

pobreza El Diálogo se estructuró con base en tres agendas:
social, económica y política, sobre las que se
La estrategia boliviana de reducción de la pobreza – desarrollaron amplios procesos participativos a
EBRP- partió del criterio de corresponsabilidad entre el través de mesas de trabajo y talleres de naturaleza
Estado (en sus diferentes niveles, central, departamental territorial, desde los ámbitos municipal y sectorial
y municipal) y la sociedad civil, y en tal sentido representa involucrando a diversos sectores de la sociedad
una contribución a las políticas públicas. boliviana. Sin lugar a dudas se trató del evento
participativo más innovador de la historia de
La EBRP recogió las reflexiones, acuerdos y nuestro país, conducido y convocado desde el
propuestas de la sociedad civil expresadas a través Estado.
del Diálogo Nacional e identificó la pobreza como
una manifestación de bajos ingresos, el reducido En este proceso se acordó distribuir
acceso a servicios básicos, la elevada vulnerabilidad automáticamente los recursos provenientes del
y exclusión social de la población pobre. alivio de deuda externa (HIPC II) a las
municipalidades, a través del establecimiento de
La EBRP 2001-2003 nació del Diálogo Nacional una cuenta especial a favor de los gobiernos
2000 y se constituyó en un marco estratégico para locales que son los encargados de ejecutar estos

172
recursos en el marco de la EBRP. En consecuencia círculos viciosos de desnutrición-enfermedades
70% de los recursos se distribuyen de acuerdo transmisibles en niños y el de desnutrición-
con los niveles de pobreza, el otro 30% de forma analfabetismo-embarazo de riesgo-riesgo neonatal
igualitaria hacia los nueve departamentos, y al en mujeres y recién nacidos, motivos por los que,
interior de los mismos la distribución se basa en pese a importantes avances en la situación de
indicadores de pobreza. salud, todavía «sigue muriendo la gente que no
debería morir por causas que no deberían ser».
Entre los aspectos positivos de la EBRP se
destacan la distribución más pro-pobre de recursos Desde el punto de vista epidemiológico, Bolivia
fiscales, el desarrollo de sistemas incipientes de se caracteriza por ser un país que no ha logrado
control social a través de la Iglesia y los Comités superar las enfermedades infecciosas; sin
de Vigilancia, y la incorporación de una agenda embargo, se observa que paulatinamente grupos
de lucha contra la pobreza en las políticas sociales de la población, cada vez más importantes, viven
y económicas. Los aspectos negativos se una transición epidemiológica y sufren además de
circunscriben a un descuido en la definición de enfermedades crónicas y degenerativas,
prioridades estratégicas que magnificó la accidentes, violencia, etcétera.
dispersión del programa de inversión y de
transferencias públicas, así como el descuido en La tasa de mortalidad infantil a fines de 1998 fue
el uso de instrumentos de fomento a la producción. de 67 por 1000 nacidos vivos, estimándose para
En el mismo proceso de implantación se el año 2000 una reducción a 55 por mil. Las causas
encontraron graves deficiencias en las de muerte en menores de cinco años de edad
capacidades de ejecución de los recursos HIPC II corresponden en 36% a la diarrea, en 20% a la
de parte de los gobiernos municipales y de las neumonía, en 16% a causas perinatales, en 3% a
entidades ejecutoras nacionales (Fondos de enfermedades inmuno prevenibles, y en 24% a
Inversión y de Desarrollo). otras causas, todas relacionadas en forma
significativa con la desnutrición.4 Las tendencias
6. SituaciÛn de salud observadas en los últimos 15 años (gráfico 6),
muestran una sostenida disminución en las tasas
En las últimas décadas no se han producido de mortalidad en la niñez, especialmente en los
cambios importantes en la forma de enfermar y grupos etáreos de 1 a 4 años y de 1 a 11 meses
morir de la población boliviana. Continúan los de edad.

Gr fico 6. Tendencia de tasas de mortalidad en la niñez

140

120

100

80 Neonatal
Infantil
60 Niñez
40

20

0
1989 1994 1998

Fuente: ENDSA 1989, 1994 y 1998

173
La mortalidad en menores de cinco años de edad de 1 a 11 meses, y 40% a menores de un mes. De
por subgrupos etáreos muestra que 23% este último subgrupo, 57% muere antes de cumplir
corresponde a niños de 1 a 4 años, 37% a niños los 8 días (gráfico 7).

Gr fico 7. Distribución etárea de la mortalidad en la niñez

1 a 8 días
1a 57%
11meses
37% 0 a 28
días
40%
1 a 4 años
23% 9 a 28
días
43%

Fuente: Modificado de Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud con información ENDSA 98

La desnutrición y la pobreza están íntimamente Así, la desnutrición se encuentra presente

relacionadas entre sí en un círculo vicioso coadyuvando a las principales causas de muerte
fuertemente arraigado. La magnitud de este en menores de cinco años de edad. En 1994 se
drama, que afecta aproximadamente a 25% de encontró que entre las principales causas de
menores de tres años de edad, llega inclusive a muerte se encontraban la diarrea (36%), las
40% en los hogares más pobres. Pero también se neumonías (20%), y las causas perinatales (16%).
observa distintos grados de desnutrición en 6% Gráfico 8.
de los hogares considerados no pobres.

Gr fico 8. Principales causas de muerte en menores de cinco años de edad

Desnutrición Diarrea
(28%) 36%

Otros
24%
IRA
(neumonía)
20%
Perinatales Inmuno prevenibles
16% 3%

Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Análisis de situación de salud

De acuerdo con las estadísticas hospitalarias 12% 100,000 nacidos vivos. En el área urbana llegaba
de los recién nacidos anualmente tienen bajo peso, a 274 muertes mientras que en el área rural se
estimándose que el promedio general es mucho registraban 524 por 100,000. El análisis de muerte
más alto.* materna por piso ecológico muestra que por cada
madre que muere en los llanos mueren seis en el
La mortalidad materna calculada para el periodo altiplano (gráfico 9). Se identificó que 62% de las
1989-1994 tenía un promedio nacional de 390 por muertes maternas se producían durante el
embarazo, 23% durante el parto y 15% durante el
∗
Banco Mundial. Pobreza y nutrición en Bolivia.

174
puerperio. De acuerdo con el MSD, en Bolivia abortos, que ocasionan la muerte de
anualmente se practican entre 50,000 a 89,000 aproximadamente 400 mujeres.

Gr fico 9. Mortalidad materna por área y piso ecológico

Urbana 274

Rural 524

Altiplano 602

Valle 293

Llano 110

0 100 200 300 400 500 600 700

Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Inequidades en mortalidad materna basados
en ENDSA 1994

Las principales enfermedades endémicas, y años se ha logrado reducir la cantidad de casos

responsables de gran parte la carga de de más de 70,000, en 1998, a 5,000 en 2002. A
enfermedad en Bolivia son la malaria, la pesar de las grandes dificultades de financiamiento
tuberculosis y el chagas. con las que tropiezan las acciones contra la
malaria, los resultados fueron particularmente
La malaria es endémica para 40% de la población importantes en la disminución de casos causados
boliviana en aproximadamente 70% del territorio por Plasmodium falciparum, observándose una
nacional. Más de 50% de los casos corresponden caída de casos entre 1998 y 2002 de 11,400 a
a la región amazónica de Bolivia. En los últimos 250.

Gr fico 10. Evolución de la malaria e incidencia parasitaria Bolivia 1991-2002

80.000 30,0
70.000
25,0
60.000
TASA x 1.000 HAB.

20,0
50.000
CASOS

40.000 15,0
30.000
10,0
20.000
5,0
10.000
0 0,0
CASOS
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
I.P.A.
AÑOS

Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Situación de Salud, citando al Programa
Nacional de Malaria

175
A pesar de haberse realizado progresos se documentó la circulación del virus del dengue
importantes en la lucha contra la tuberculosis en serotipo 1, y la ocurrencia de dengue clásico. En
las últimas dos décadas, la incidencia de esta 1999 y 2000 se reportaron 27 y 80, respectivamente,
enfermedad en Bolivia es una de las más altas en de casos de dengue clásico, y no se habían
Latinoamérica. La incidencia de la enfermedad confirmado casos de dengue hemorrágico.
cayó de 164 casos por 100,000 habitantes en 1991
a 105 casos por 100,000 habitantes en 2001, un La tasa de incidencia del VIH/SIDA en el ámbito
total de 9280 casos. Pese a que se está curando nacional es de 0.62 por 100,000 habitantes, del
prácticamente a más de 80% de los casos, el año 1985 a 2000 fueron registrados 605 casos,
riesgo de infección sigue siendo alto, lo que aunque se estima un subregistro de 30%. El 100%
permite asegurar que la tasa de incidencia se de los casos provienen del área urbana, y 90% de
mantendrá todavía elevada los próximos años. las ciudades del eje troncal, Santa Cruz,
Cochabamba y La Paz.
La enfermedad de Chagas es endémica en 60%
del territorio nacional, poniendo en riesgo a más Del 1 de enero hasta el 31 de marzo del año 2002
de cuatro millones de habitantes. La prevalencia se han registrado 43 nuevas personas que viven
de infección es de aproximadamente 22%, lo que con el VIH o SIDA en Bolivia. De las 43 registradas,
afecta a más o menos 1,8 millones de habitantes. 72% son hombres, y 68% tiene entre 15 y 34 años
Los esfuerzos para controlar la enfermedad se de edad. El 89% de las personas indicó como
iniciaron a principios de la década de los 90 con probable vía de transmisión la vía sexual, 2% la
actividades relacionadas con el control vectorial, vía sanguínea y 9% no respondió respecto a la
especialmente el rociado con insecticidas y, en probable vía de transmisión. Con las tendencias
menor proporción, el mejoramiento de viviendas. que muestran los datos del primer trimestre, se
En los últimos años se han hecho mayores estima que en el año 2002 se registrarán unas
avances relacionados con la prevención de 200 nuevas personas que viven con VIH–SIDA.6
transmisiones por transfusiones sanguíneas,
educación a la población que vive en lugares La diabetes es una de las principales enfermedades
endémicos, uso de insecticidas residuales y crónicas; su prevalencia en los principales centros
programas masivos de mejoramiento de vivienda. urbanos de Bolivia (La Paz, Cochabamba y Santa
Cruz) llega a 7.2 % de la población. Esta prevalencia
Otras enfermedades endémicas de menor magnitud en mujeres alcanza a 7.6% y en los hombres a
son la leishmaniasis, la lepra, la fiebre amarrilla, el 6.8%. La prevalencia a los 40 años de edad llega a
dengue. La tasa de incidencia de leishmaniasis de 10% y en el grupo poblacional entre los 60 y 64
1991 a 1999 tuvo un ascenso de 21.27 por 100,000 años de edad llega a 20%.
habitantes a 30.34. El año 2000 se reportaron 1735
casos, correspondiendo a una tasa de 22.94 por La hipertensión arterial es otra de las
100,000. De los casos notificados 68% enfermedades crónicas más frecuentes; su
corresponden al sexo masculino, 84% presentaron prevalencia llega a 18.6%, correspondiendo 21%
la forma cutánea y 16% la forma mucosa. Respecto a varones y 16% a mujeres.6
a la lepra, el país se encuentra en el grupo 5 de la
estratificación en las Américas, con una tasa de Respecto a la salud de los trabajadores, el Instituto
prevalencia de 0.41 por 10,000 habitantes; 48% Nacional de Seguridad Ocupacional informó en la
corresponde a la forma lepromatosa, 36% a la presente gestión que en Bolivia se reportan 38 por
tuberculoide, y 16% aproximadamente a sus otras 100.000 accidentes laborales por año, considerándose
formas. En el periodo 1996 – 2002 se han ésta la tasa más alta de América Latina, ya que esta
confirmado en Bolivia 245 casos de fiebre amarilla fluctúa en promedio alrededor de 12.
selvática, 30 en 1996, 63 en 1997, 57 en 1998, 68
en 1999, 8 en 2000, 4 en 2001 y 15 en 2002, con Anualmente se registran un promedio de 32
una tasa de letalidad de más de 60%.5 Desde 1987 accidentes laborales fatales y se considera que

176
existe un importante subregistro de morbilidad y de la implantación de las políticas sectoriales.
mortalidad por causas laborales. Paulatinamente asume un rol rector más
importante a nivel del sistema de salud, delegando
7. OrganizaciÛn del sistema de salud sus funciones asistenciales.

El sistema de salud en Bolivia ha sufrido El Ministerio de Salud se encuentra descentralizado

importantes modificaciones durante las últimas hacia los gobiernos prefecturales a través de los
décadas. En particular, la red de servicios públicos Servicios Departamentales de Salud y, últimamente,
de salud se ha extendido de manera significativa en el ámbito municipal, a través de sus responsables
en los sectores rurales y urbano-marginales a partir en los Directorios Locales de Salud, quienes
de una importante ampliación del número de asumen gradualmente más competencias en la
establecimientos de primer nivel de atención. gestión y administración de recursos.

Esta modernización de la red de servicios, sin Subsector de la seguridad social

embargo, se aplicó de manera paralela a las
estrategias de «recuperación de costos», es decir, Incluye a las cajas de salud y los seguros
del cobro de tarifas en los propios servicios universitarios quienes operan basados en el Código
públicos. de Seguridad Social, al cual ya nos hemos referido.

Fue recién, a partir de la aplicación de las leyes Subsector privado

de Participación Popular y Descentralización
Administrativa, a mediados de la década pasada, No lucrativo, representado casi exclusivamente por
cuando se inició un proceso de reformas profundas las organizaciones no gubernamentales.
que iban más allá de la simple modernización del
sector. Es por eso que la reforma del sistema de Lucrativo, representado por empresas particulares
salud en Bolivia fue un proceso inducido desde que prestan servicios de salud, entre éstas se
fuera, catalizado por reformas extra-sectoriales. incluyen a las clínicas y consultorios.

Organización y rectoría Seguros privados, que son fundamentalmente las

compañías de seguros, que a cambio de primas
El Ministerio de Salud en los últimos años ha ido contratan servicios de salud, actuando como
fortaleciendo su papel rector en el sistema de salud intermediarios en la administración de riesgo. Sólo
a través del desarrollo de sistemas de información, una parte pequeña de la población (5%) accede a
de monitoreo y evaluación y por la suscripción de este tipo de seguros.
compromisos de gestión con base en metas
medibles. PolÌticas y planes nacionales de salud

Paulatinamente las estructuras descentralizadas, El Plan Estratégico de Salud 1997 – 2002 (PES),
prefecturas y gobiernos municipales han asumido adoptó los lineamientos de descentralización
responsabilidades en la administración de recursos sectorial con base en cuatro niveles de gestión: el
y la provisión de servicios de salud a la población. central, a nivel del Ministerio, el departamental a
través de los Servicios Departamentales de Salud
La organización del sector salud básicamente – SEDES -, el distrital y el nivel de área.
cuenta con tres subsectores:
El Modelo de atención establecido en el PES
Subsector público propugnó por la atención primaria, la Salud
Familiar/Comunitaria, la promoción de Municipios
El mismo que es encabezado por el Ministerio de Saludables, el Escudo Epidemiológico y el Seguro
Salud y Deportes, responsable de las normas y Básico de Salud.

177
Estableció las redes de servicios constituidas por 1. El Seguro Social Obligatorio –SSO-, a largo
cuatro niveles de atención de diferente plazo, que comprende las prestaciones de
complejidad, pero de igual jerarquía, con un jubilación, de invalidez, muerte y riesgos
enfoque sistémico, en apoyo a la medicina familiar profesionales.
y comunitaria, para realizar acciones de
prevención de enfermedades y promoción, 2. La administración de las acciones de propiedad
protección, restauración y rehabilitación de la salud del Estado en las empresas capitalizadas,
del individuo, la familia y la comunidad, transferidas en beneficio de los ciudadanos
garantizando así la atención integral de salud. bolivianos, destinadas a financiar el pago de una
anualidad vitalicia, denominada «Bonosol» (Bono
Los cuatro niveles de gestión son: primer nivel, de Solidaridad) y el pago de gastos funerarios.
constituido por los puestos y centros de salud,
segundo nivel, constituido por los poli consultorios La financiación del SSO del nuevo régimen está
y los hospitales de distrito, un tercer nivel basada en el sistema contributivo, con
constituido por los hospitales generales y de aportaciones exclusivamente laborales, es decir,
especialidad, y un cuarto nivel constituido por los a cargo de los trabajadores; independientemente,
institutos nacionales. la población en general, con edades iguales o
superiores a los 65 años, es beneficiaria del
El instrumento principal para garantizar el acceso de Bonosol, basado en el sistema no contributivo.
la población a un conjunto de prestaciones de salud
y reducir el impacto de la morbilidad y mortalidad El sistema de seguridad social boliviano es
prevalentes es el Seguro Básico de Salud, que brinda obligatorio para todas las personas, nacionales o
atención de salud y nutrición al menor de cinco años extranjeras, que trabajen en el territorio de la
de edad y a la mujer, así como diagnóstico y República y prestan servicios remunerados a otra
tratamiento de las principales endemias que afectan persona, natural o jurídica, mediante designación,
al país, incluyendo tuberculosis, malaria, cólera e contrato de trabajo o de aprendizaje, sean éstos
infecciones de transmisión sexual. de carácter privado o público, expreso o presunto.
El sistema se estructura en seguros de salud y
La seguridad social y el aseguramiento p­blico regímenes de pensiones. Los primeros,
administrados por las Cajas, Nacional de Salud -
Seguridad social que agrupa a 87% de la población asegurada-,
Petrolera, Ferroviaria, de las Corporaciones, de
Mediante Ley No. 1732, de 29 de noviembre de Caminos, ocho Cajas integrales pertenecientes a
1996, se pone en vigencia la Ley de Pensiones, las Universidades y la Corporación del Seguro
basada en principios de Capitalización Individual, Social Militar; los segundos se hallan conformados
sustituyendo al régimen de pensiones de la por dos Administradoras de Fondos de Pensiones
Seguridad Social creada en 1956. El nuevo seguro –AFP- y la Unidad de Recaudaciones, denominada
se inicia el 1º de mayo de 1997, con base en la en la actualidad «Dirección Nacional de
Resolución No. SP 001/97, de la Superintendencia Pensiones», que heredó el activo y el pasivo del
de Pensiones que determina el inicio de Ex-Fondo de Pensiones Básicas y 36 Fondos
actividades de las Administradoras de Fondos de complementarios y facultativos, existentes antes
Pensiones. Todas las personas que en la fecha de la promulgación de la nueva Ley de Pensiones.
indicada se encontraban trabajando en régimen El sistema de seguridad social es netamente
de dependencia laboral, adscritas o no al Sistema contributivo, basado en sistemas financieros de
de Reparto, quedaron automáticamente afiliadas reparto simple para el seguro de salud,
a este nuevo sistema. asignaciones familiares y vivienda; reparto de
capitales con prima variable, para el seguro de
La reforma del sistema de seguridad social tiene riesgos profesionales; y capitalización individual,
dos componentes: para los seguros de invalidez, vejez y muerte.

178
La tasa de financiación, para el seguro de salud, garantizando así una fuente de financiamiento
alcanza 10% de la totalidad de los salarios sujetos estable.
a cotización, a cargo exclusivamente del
empleador. En los seguros de pensiones, la tasa La reglamentación que haría viable el seguro
de financiación es de 10% del total de las nacional de Maternidad y Niñez (SNMN) estableció
retribuciones, con destino a la cuenta individual que los municipios deberían destinar 3,2 del monto
del afiliado, para el régimen de jubilaciones, y de inversión de los recursos de Coparticipación
2,0%, por la prima del seguro de invalidez y Tributaria para el financiamiento de medicamentos,
muerte, causadas por un riesgo común, insumos y hospitalización correspondientes a sus
porcentajes ambos a cargo del trabajador y, por asegurados.
último, 2,0% del total de las retribuciones, para la
cobertura del seguro de riesgos profesionales, a Una evaluación efectuada a más de un año de la
cargo del empleador. implantación del SNMN, evidenció a partir de los
patrones de utilización que el consumo de los
La tutela en el área de salud es ejercida por el servicios cubiertos se incrementó notablemente,
Ministerio de Salud y Deportes, mientras que el la atención de parto en el sector público aumentó
control y la fiscalización están a cargo del Instituto en 50%, las atenciones prenatales aumentaron en
Nacional de Seguros de Salud –INASES-. En el área 40%; en lo que hace a la atención de menores de
de pensiones, el control y la fiscalización están a cinco años de edad, las atenciones de infecciones
cargo de la Superintendencia de Pensiones. respiratorias agudas –IRAS- y enfermedades
diarreicas agudas –EDAS- se incrementaron en
La gestión y administración de las prestaciones un rango que va de 50% a 150% respecto a otras
está a cargo de seis instituciones para los atenciones pediátricas.
regímenes de salud; dos Administradoras de
Fondos de Pensiones para el nuevo régimen de Encuestas a la salida de los hospitales mostraron
pensiones, y la Dirección Nacional de Pensiones, que la mayoría de las mujeres pertenecían al nivel
para la administración del régimen de reparto, en socioeconómico más bajo y que gran parte de ellas
proceso de extinción. usaban los servicios por primera vez, lo cual
demostraba un adecuado aprovechamiento del
Aseguramiento p­blico seguro desde el punto de vista de su focalización
y de la equidad.¦
Las iniciativas de aseguramiento público más
notables se iniciaron a partir de 1996 con la creación A partir de 1999 entro en vigencia el Seguro Básico
del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez. Este de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo
programa se inició con el dictamen del Decreto 25265, el mismo que establece fundamentalmente
Supremo 24303, y su objetivo fundamental fue el un incremento en las prestaciones, de 32 a 92,
de incrementar la cobertura médica en mujeres en que se venían otorgando hasta entonces a la mujer
edad reproductiva de bajos ingresos y en niños embarazada y al menor de cinco años de edad a
menores de cinco años de edad, para reducir las través del SNMN. Adicionalmente se incluyeron
elevadas tasas de mortalidad materna e infantil. La prestaciones en beneficio de la población general,
principal virtud de este programa de aseguramiento
fue el de haber sido aplicado en el marco del modelo
los gobiernos municipales. Esta transferencia
de descentralización fiscal, implementado a partir reconocida como Coparticipación Tributaria, es
de 1994 a través de la Ley de Participación Popular,* calculada a partir del número de habitantes del
municipio, y está restringida para su uso en gasto
*
La Ley 1551 de Participación Popular promulgada en corriente a un máximo del 15%, estableciendo que el
Junio de 1994, tal como hemos descrito al referirnos a 85% restante debe ser utilizado en inversiones.
las reformas estructurales establece la transferencia ¦
Dmytraczenko T et al. Evaluación del Seguro Nacional
del 20% de los recursos nacionales del TGN a favor de de Maternidad y Niñez en Bolivia, octubre de 1998.

179
tales como diagnóstico y tratamiento de comunidades rurales sin servicios de salud y costo
tuberculosis, malaria, cólera, e infecciones de de transporte de pacientes en casos de
transmisión sexual exceptuando el tratamiento del emergencia obstétrica.x Al igual que en todos los
SIDA, problemas de salud que hasta entonces se programas de aseguramiento, el pago al personal
manejaban a través de programas nacionales de salud se realizaba con recursos asignados por
independientes. el Tesoro General de la Nación. La modalidad de
«pago por servicio» se mantuvo, aunque se
Los montos de financiamiento se incrementaron al hicieron mejoras respecto a las tarifas y las formas
doble, lo que demandó un mayor esfuerzo de los de pago.
gobiernos municipales que incrementaron los recursos
para el Seguro Básico de Salud de 3,2% a 6,4 del La evaluación efectuada a 2001 demostró que la
85% de sus recursos de coparticipación tributaria. cobertura de parto institucional se incrementó
sostenidamente desde 1996 (gráfico 11), con tasas
Los fondos cubrían los costos de medicamentos de crecimiento más aceleradas a partir de la
e insumos, la reposición de materiales, los costos implantación de los programas de seguros, SNMN
de consulta externa, hospitalización, exámenes y el Seguro Básico de Salud (SBS), la cobertura
auxiliares, diagnósticos, visita domiciliaria, costos del cuarto control prenatal sigue una tendencia
de viáticos y carburantes para la atención de similar (gráfico 12).

Gr fico 11. Cobertura partos institucionales.

Cobertura de partos institucionales

60
52 54
43 48
40 39
33
%

20
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Año

Fuente: Elaboración propia en base a información UDAPE

Gr fico 12. Cobertura de atención prenatal

Cobertura de atención prenatal adecuada

40
36
30 30 32
24 26
%

20 19
10
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Año

Fuente: Elaboración propia en base a información UDAPE

x
Decreto Supremo 25265 de creación del Seguro
Básico de Salud.

180
Las coberturas de neumonías y enfermedades asciende para la gestión de 2000 a 427 millones
diarreicas agudas se incrementaron de manera de dólares americanos, equivalente a 4.9% del
importante entre 1996 y 1997 como efecto del PIB. El mismo ha registrado un incremento, con
SNMN, para empezar a nivelarse en 1998, y volver relación a la gestión 1998, de solamente 5 millones
a subir en 1999 y 2001, como efecto del SBS. Sin de dólares, variación que corresponde a menos
embargo, para la gestión en 2001 se había de 2%, lo que demuestra más bien que el gasto
observado una disminución en la captación de en salud per cápita se ha reducido considerando
casos de diarrea en los departamentos con mayor la tasa de crecimiento poblacional.
concentración urbana, aspecto relacionado con
una mejoría en la infraestructura sanitaria.z En el cuadro XIV, de agentes y fuentes de
financiamiento comparativa para las gestiones
8. Financiamiento de la salud 1998 y 2000, se pueden observar variaciones muy
pequeñas, especialmente en lo que corresponde
El gasto total en salud calculado en las cuentas al gasto de empresas/instituciones y de los
nacionales de financiamiento y gasto en salud hogares.

Cuadro XIV. Bolivia: agentes y fuentes de financiamiento 1998-2000

Fuentes
Empresas/
Agentes Gobierno Hogares Externas Total
Instituciones
1998 2000 1998 2000 1998 2000 1998 2000 1998 2000
Sector público 71.743 76.356 1.407 14.554 5.236 19.045 22.068 97.431 112.978
Cajas 10 178.757 156.497 323 179.090 156.497
Seguros privados 8.906 16.524 8.072 16.978 16.524
ONG's 5.292 6.248 6.720 7.450 12.012 13.698
Hogares 116.146 127.368 116.146 127.368
TOTAL 71.753 76.356 187.663 187.575 134.746 133.616 26.088 29.518 420.250 427.065

Fuente: Elaboración propia en base a Cuentas Nacionales en Salud.

Es posible observar una reducción de nacional e internacional; recursos de la

aproximadamente 1 millón de dólares del gasto coparticipación tributaria; recursos de la Cuenta
de hogares que se considera responde a diversos Especial del Diálogo 2000; recursos de los
factores, entre ellos la profundización de la crisis gobiernos municipales asignados a salud; recursos
económica y el mayor uso de los seguros públicos. de las iglesias, organizaciones privadas, con y sin
fines de lucro, bajo convenio con el MSD.
Fuentes de financiamiento del sistema
Principales aportantes del sistema:
Las fuentes de financiamiento del Sistema
Nacional de Salud son: Aportes estatales. El sector público es responsable
por la salud de la mayoría de los bolivianos. A pesar
Recursos del Tesoro General de la Nación; de ello, el financiamiento estatal orientado al
recursos propios del Seguro Social de corto plazo; servicio público de salud propiamente dicho es de
recursos generados por los establecimientos de apenas 18% del gasto total, aproximadamente
salud; créditos y contribuciones de la cooperación $US 75 millones, registrando un ligero incremento
en su participación en los últimos años, lo que
z
Bohrt R, Larraín O. En: La revolución silenciosa: el explica el bajo crecimiento del gasto en salud,
Seguro Básico de Salud. 2002. apenas 0,5% anual.

181
Aportes patronales. La seguridad social cubre al sector, a través de los distintos agentes del
aproximadamente a 20% de la población boliviana. subsector público y las organizaciones no
Estos seguros principalmente se ubican en las gubernamentales.¦
ciudades importantes, siendo sus beneficiarios
trabajadores o ex trabajadores de empresas que Existen grandes limitaciones para estimar el gasto
gozan de condiciones de ingreso aceptables en privado en salud, debido a la escasa información
relación a la mayoría de los bolivianos financiera disponible y muchas veces por la
confidencialidad de la misma, situación
El Estado financia aproximadamente $US 80 particularmente observada en las ONG, cuyas
millones del gasto en salud como aportes actividades se encuentran fuertemente
patronales a la seguridad social.* subvencionadas principalmente con recursos
externos que llegan en calidad de donación.
Aportes de los trabajadores y empleadores. Las
empresas e instituciones aportan algo más de $US Hogares. Los hogares representan la fuente más
178 millones a través del pago de primas y cuotas importante de financiamiento en el ámbito privado,
médicas, las cuales cubren el gasto en salud de se calcula que anualmente esta fuente contribuye
sus dependientes. con aproximadamente133 millones de dólares
(30% del gasto total en salud), estimación hecha
Captaciones adicionales de recursos en el a partir de información proporcionada por la
presupuesto Encuesta Integrada de Hogares. Véase el cuadro
XV que sigue.
Apoyo financiero externo. Las fuentes externas
aportan 6,19% del total de los recursos destinados

Cuadro XV. Gasto nacional en salud desagregado por fuente de financiamiento/2000

Agentes Fuentes
Gobierno Empresas/ Hogares Externas Total
Instituciones

Sector Público 76,356 14,554 22,068 112,979

Cajas 156,497 156,497
Seguros Privados 16,524 16,524
ONG 6,248 7,450 13,698
Hogares 127,368 127,368
TOTAL 76,356 187,575 133,616 29518 427,066

Fuente: Extraído de Cuentas Nacionales de Financiamiento y gasto en Salud 2000

Financiamiento p­blico versus provisiÛn El sistema público tiene 30% del gasto total si
p­blica de los servicios consideramos el gasto de los hogares por
medicinas y servicios; considerando sólo el aporte
Como se mencionó, el sistema de salud se estatal y externo, el subsidio asciende a 23% del
encuentra segmentado entre el sistema público, gasto total. Este sector atiende a un porcentaje de
la seguridad social, las entidades privadas no la población que se estima en 40%, con un gasto
lucrativas -ONG- y el sector privado lucrativo.
¦
Cárdenas M. Cuentas Nacionales, financiamiento y
*
Franke P. Financiamiento de la salud, 2002. gasto en salud; 2000.

182
per cápita de $US 33 dólares anuales. Sin Por otra parte, se observa que la seguridad social,
embargo, si consideramos a toda la población que el agente más importante en lo que se refiere a
debería cubrir, su gasto per cápita es apenas de uso de recursos del sistema (37% del total),
$US 21 anuales. Es el principal proveedor y a solamente tiene una cobertura de 20%, utilizando
veces el único en las zonas rurales. En algunas por cada uno de sus beneficiarios 93 dólares.
zonas urbano-marginales comparte la atención a Véase cuadro XVI.
los pobres con las ONG.x

Cuadro XVI. Gasto por persona cubierta en los distintos segmentos del sector

Segmento % del gasto* $US % de Habitantes Gasto per capita

(millones) poblaciÛn (millones) $US
Público: cobertura real 26 113 40 3,4 33.6
Público: objetivo 26 113 65 5,5 20.7
Cajas 37 156.5 20 1,7 93
Seguros privados 4 16.5 5 0,42 39
ONG 3 13.7 5 – 10 0,42 - 0,84 16 – 32
Hogares 30 127.4
TOTAL 100 427.1 100 8,4

Fuente: Modificado de Reformas del Sector Salud en el Contexto de la Descentralización. Franke y Schwab.

Modalidades de financiaciÛn de los servicios gradualmente aumentando, llegando en la

actualidad a 10%.
El gasto del sector público en salud es bastante
bajo, estimándose en $US 127 millones en total, Los fondos asignados al SNMN en 1998 fueron
pero de este monto se estima que unos 30 millones de aproximadamente 5,8 millones, al SBS se le
corresponde al gasto de hogares por compra de asignaron aproximadamente 12 millones anuales
medicinas y servicios. en las gestiones de 2000 a 2001, mientras que al
SUMI anualmente se le estarían asignando, a partir
A partir de la Ley de Participación Popular de 1994 de la presente gestión, alrededor de 18 millones.
se inicia un proceso de descentralización del Cabe destacar que los fondos asignados por los
sistema público de salud, con la entrega a los municipios al aseguramiento publico no incluyen
municipios de los bienes muebles e inmuebles de el pago al recurso humano, el mismo que en la
los establecimientos de salud. Al mismo tiempo, actualidad representa alrededor de 60 millones de
se incluyeron dentro de las responsabilidades de dólares anuales, los mismos que son pagados a
los municipios el mantenimiento, el equipamiento, través de los Servicios Departamentales de Salud,
y la compra de insumos y medicinas para los con recursos del Tesoro General de la Nación, sin
establecimientos de salud. Posteriormente, este intervención de los municipios.
proceso se ve complementado con el Seguro
Nacional de Maternidad y Niñez –SNMN-, el Adicionalmente, los establecimientos generan
Seguro Básico de Salud –SBS- y finalmente el recursos por la venta de servicios; no existe
Seguro Universal Materno Infantil –SUMI-, que información real sobre los montos, sin embargo
establecen un financiamiento de estos seguros a se estima que podrían alcanzar, en toda Bolivia,
cargo de los municipios, con un porcentaje de los 10 a 12 millones de $US anuales.
recursos de coparticipación tributaria que ha ido
La administración de estos recursos le
corresponde a las municipalidades; en muchos
x
Franke P. Financiamiento de la salud en Bolivia; 2002. casos éstas devuelven la mayor parte de los

183
mismos a los establecimientos, e incluso algunos confirmarse muestra que este incremento de
municipios otorgan gran autonomía a los coberturas resultó en una ligera disminución en la
establecimientos en el uso de estos fondos. mortalidad infantil de 67a 66 por 1000 nacidos
vivos en el periodo 1998 - 2002 y de la mortalidad
También administran los recursos generados a materna de 390 por 100,000 nacidos vivos en 1994
través de los fondos de medicamentos que se a 234 muertes por 100,000 en el año 2000.
establecen para el tratamiento de patologías no
cubiertas por los programas nacionales y los Según reporte del SNIS, la Red de Servicios cuenta
seguros públicos; no existe ningún registro ni con 40 hospitales generales, 30 especializados,
estimación de los montos que podrían verse 149 básicos, 986 centros de salud y 1408 puestos
involucrados, pero una primera aproximación de salud de atención ambulatoria. De estos 2613
hecha por Pedro Franke, consultor del Banco establecimientos, 1995 son del sector público, 197
Mundial, indica que podría estar entre 10 a 30% de la seguridad social, 254 de ONG, 101 de la
del mercado de medicamentos, lo que equivaldría Iglesia y 66 del sector privado.
a entre $US 10 a 30 millones.
La relación de establecimientos de segundo nivel
Cobertura de los servicios de atención por 100,000 habitantes y su
distribución entre el área urbana y rural muestra
Estimaciones efectuadas, con base en la cobertura una ligera disminución relativa de hospitales de
de algunas prestaciones, muestran que todavía éstos en el área urbana y un incremento lento pero
probablemente 26 % de la población no accede a sostenido en el área rural, como se observa en el
servicios de salud de ninguna naturaleza.6 gráfico 13. La relación de establecimientos de
primer nivel de atención por 10,000 habitantes y
Aún bajo estas circunstancias, la cobertura de su distribución urbano rural se ha mantenido
parto institucional se duplicó, de 25% en 1994 a prácticamente invariable entre los años 1996 y
54% en 2002. En el mismo periodo la cobertura 2000, notándose una ligera disminución en la
de neumonías en niños menores de cinco años última gestión.
de edad subió de 25 a 100%. Información aún por

Gr fico 13. Bolivia: establecimientos de salud de 2do nivel de atención

3,5

2,5

2 Total
No.

Rural
1,5 Urbano
1

0,5

0
1996 1997 1998 1999 2000

Fuente: elaboración propia en base a información www.udape.gov.bo

La relación de médicos por 10,000 habitantes en el área urbana donde en la última gestión se
muestra en general una disminución en su ha registrado una leve, pero evidente disminución.
crecimiento a partir del año 1999, especialmente Véase gráfico 14.

184
Gr fico 14. Número de médicos por 10.000 habitantes

4,5
4,2 4,1
4
3,7 3,6 3,7
3,5
3 3 2,9
2,6 Total
2,5
No. Rural
2 2
Urbano
1,5
1
0,5
0
1998 1999 2000

Fuente: elaboración propia con base en información www.udape.gov.bo

El déficit de recurso humano en el área rural coberturas en salud y fortalecer la capacidad de

comienza a revertirse a partir del año 2002, por respuesta del sistema a las necesidades más
un lado, a través de la disponibilidad de nuevos apremiantes.
fondos provenientes del alivio de la deuda externa
que permiten la contratación, a través de los En fecha 1 de abril de 1999 el gobierno boliviano
municipios, de recurso humano permanente para remitió una presentación del plan de gobierno y
el área rural, y por otro, con la implantación del solicitud de financiamiento al Banco Mundial para
Programa Nacional de Extensión de Coberturas desarrollar formalmente un proyecto de reforma
en Salud –EXTENSA- que despliega equipos del sistema de salud, proyecto que en su diseño
itinerantes de salud con personal multidisciplinario. había sido discutido en el marco del pilar equidad
del Plan de Gobierno 1997-2002 y la Estrategia
de Asistencia al País. Esta propuesta se basó en
10. Inicio de la reforma como proyecto los avances logrados por Bolivia con el Modelo
especÌfico Sanitario y el Seguro Nacional de Maternidad y
Niñez.
A diferencia de la mayoría de los países donde el
proyecto de reforma del sector salud nace para El objetivo del pilar «equidad» era el de mejorar
acomodar los servicios a una insurgente economía las condiciones de vida de la población, en
de mercado con objetivos que buscan la eficiencia particular de la más pobre. Con esta finalidad se
y equidad de los servicios médicos, en Bolivia este definieron las intervenciones prioritarias en cinco
proyecto tiene sus orígenes en una serie de áreas, vinculadas a pobreza, educación,
acontecimientos, entre los que destacan el impulso productividad rural, agua, saneamiento básico y
a la gestión y administración descentralizada de salud.
distritos, y la mejoría de la infraestructura de salud
entre los años 1989 a 1993; y posteriormente, entre En el área de salud el reto más importante para
1993 y 1997. La creación de los seguros públicos los siguientes años correspondía a reducir de
de maternidad y de niñez y de vejez en el marco forma acelerada la mortalidad infantil y la
de las nuevas condiciones derivadas de la mortalidad materna.
aplicación de la Ley de Participación Popular, fue
anterior a la puesta en marcha de la reforma como Los objetivos planteados en el Plan Estratégico
proyecto específico. de Salud fueron los siguientes: la mortalidad infantil
debería bajar de 67 muertes por 1000 nacidos
Junto al Plan Estratégico de Salud del Periodo de vivos, en 1997, a 48 por 1.000 nacidos vivos en
gobierno 1997- 2002 se incorporó un marco 2008. En ese mismo camino, la mortalidad materna
general para la reforma de salud, el mismo que debería ser reducida de 390 por 100.000 nacidos
tenía el objetivo fundamental de incrementar las vivos en 1997 a 320 en 2008. En relación con esos

185
indicadores, se planteaba la situación como crítica, (ii) la creación del seguro público de salud materno
buscando el concurso activo de los sectores de infantil; (iii) el fortalecimiento de los programas de
educación y saneamiento básico para el desarrollo salud pública para combatir las principales
de intervenciones multisectoriales con relación al endemias nacionales; (iv) el aumento de los
agua y saneamiento, educación y atención de recursos humanos del sector con los fondos de
salud. El gobierno ya había comprometido alivio de la deuda externa aprovechando la
acciones en los dos primeros sectores, y en iniciativa HIPC, ¦ y (v) la promoción del
relación con el tercero, el Ministerio de Salud empoderamiento de los sectores indígenas y
trabajó sobre dos grandes líneas, la protección populares y el desarrollo de un enfoque
epidemiológica y el fortalecimiento de la atención intercultural en los servicios.
primaria en salud.
La lectura del documento preparado por Nicole
Las áreas prioritarias a ser implementadas Schwab y Pedro Francke 7 aporta información de
incluían: gran valor para el mejor conocimiento de los
avances logrados en el último año, por lo cual
1. Desarrollo de modelo de atención integral resulta ser de ineludible consulta para conocer los
basado en: (i) atención integral al niño; (ii) un últimos avances de la reforma como proyecto
paquete de servicios para mujeres y recién específico y con financiamiento del Banco Mundial.
nacidos, y (iii) el establecimiento de un nuevo y Estos avances se refieren a lo que está logrando
sostenible programa de vacunas que incluyera actualmente el Seguro Universal Materno Infantil
vacunas de mayor impacto. y el Nuevo Modelo de Gestión Compartida con
Participación Popular a los cuales nos referiremos
2. El establecimiento del Seguro Básico de Salud, en la tercera parte entre los desafíos y nuevas
como un sistema nacional sólido, financiado con estrategias, porque en realidad son cambios muy
recursos públicos de los gobiernos municipales. recientes y en pleno proceso de implantación.

3. Creación de compromisos de gestión para 11. DesafÌos de la reforma

garantizar el desarrollo progresivo y sistemático
de instrumentos de supervisión y responsabilidad. Claramente, Bolivia está obligada a encarar
audaces políticas de desarrollo que incluyan la
4. Desarrollo de nuevos mecanismos de reducción de la pobreza y, como parte fundamental
asignación de recursos, con un enfoque basado de esta estrategia, poner en práctica innovadoras
en la demanda, y que promuevan la participación formas de terminar con la exclusión social. La
comunitaria y el empoderamiento de los usuarios pobreza, que como acabamos de ver es el telón
respecto a las políticas de salud. de fondo de las elevadas tazas de morbilidad y
mortalidad en el país necesita ser combatida con
5. Profundizar la descentralización a través del igual o mayor esfuerzo que el que es necesario
establecimiento de redes de servicios, las mismas hacer para mejorar la calidad y ampliar la extensión
que permitirían mejorar las capacidades locales, de los servicios de salud. La secular exclusión
moviendo las decisiones más cerca del ámbito social, que se ha mantenido pese a los grandes
local y a las personas.

El Banco Mundial acaba de publicar un informe ¦

La iniciativa HIPC (del inglés Heavily Indebted Poor
pormenorizado de la Reforma del Sector Salud en Countries), se refiere al beneficio acordado
el que se muestra en detalle las últimas políticas internacionalmente en favor de los países pobres y
orientadas principalmente a reducir la mortalidad fuertemente endeudados a los cuales se les perdona
materna e infantil. Estas políticas describen (i) la la deuda externa con la condición de que la suma
introducción de los compromisos de gestión que condonada sea invertida en favor de su propio desarrollo
fijan metas anuales con indicadores prioritarios; social.

186
avances de la Revolución Nacional de 1952 y que aunque todavía no se lo visualice así, es el
todavía está presente a pesar de la puesta en fortalecimiento de la Gestión Compartida con
vigencia de la Ley de Participación Popular, es un Participación Popular. Los Directorios Locales de
obstáculo no sólo contra el desarrollo nacional sino Salud –DILOS- no tienen que ser vistos solamente
que, simultáneamente, dificulta la extensión de los como los organismos descentralizados que se
servicios de salud precisamente allí donde son constituyen en la máxima autoridad de salud de
más necesarios. cada municipio, sino como el centro de
convergencia donde confluyen el Estado, el
Las profundas raíces de la exclusión social dejan municipio y la propia población organizada para
ver que ésta no podrá desaparecer tan fácilmente dar respuesta al derecho a la salud de la población.
a corto plazo sin una decisión política sostenida y El Estado no delega en el municipio sus propias
un esfuerzo compartido nacionalmente en el que responsabilidades, sino que comparte con él
los protagonistas principales sean los propios obligaciones solidarias que vinculan el desarrollo
excluidos. local con la salud de la población, y para garantizar
el éxito de esta responsabilidad compartida
El sector salud, por sí solo, no puede combatir incluyen a la población organizada para defender
exitosamente las grandes endemias como la sus derechos con todo el poder y los recursos que
enfermedad de Chagas, o la malaria, porque éstas se ponen a disposición del Directorio Tripartito, en
requieren de inversiones específicas no sólo para el cual sus tres miembros tienen igual jerarquía y
mejoramiento de la vivienda, sino además de otras poder de decisión.
obras de infraestructura para el desarrollo en
general. Así mismo, el perfil epidemiológico con Los DILOS tienen pues el desafío de convertirse
alta prevalencia de enfermedades infecciosas o en el instrumento que impulse la inclusión social,
con patologías ligadas a la desnutrición infantil, promueva el desarrollo local y haga que éste sirva
no podrá ser modificado si no se logra un positivo para mejorar la calidad de vida y la salud de todos
despegue de la economía nacional, la que necesita los habitantes del municipio.
romper su estancamiento crónico y crecer
sostenidamente. 12. Estrategia de reducciÛn de la pobreza y
metas del milenio
El más importante desafío que tiene el sector salud
del país es convencerse de la íntima relación que
existe entre el desarrollo nacional y la salud La situación actual de la formación social boliviana
general de la población, para aliarse con los otros está signada por un profundo proceso de inflexión
sectores y con la población misma en pro del logro social y político que marca el agotamiento del ciclo
de un desarrollo inclusivo. Los esfuerzos intra histórico iniciado en 1985 con la adopción de la
sectoriales, serán siempre necesarios, pero el economía de mercado para el desarrollo
mejor de sus rendimientos no podrá compensar
los defectos de una sociedad patógena que El proceso histórico boliviano ha ingresado a un
necesita cambiar y aceleradamente para mejorar periodo de transición de imprevisibles
homogéneamente la calidad de vida de sus consecuencias y grandes incertidumbres. El
habitantes. sistema político democrático inaugurado hace 21
años sufre de una crisis de representación y
El Seguro Universal Materno Infantil es el primer credibilidad, habiéndose agotado su modalidad de
paso hacia la consecución de un seguro integral y «democracia pactada» entre los partidos
universal para toda la población que tendrá que sistémicos tradicionales. Nuevos movimientos
lograrse a breve plazo, combinando creativamente sociales han emergido con gran fuerza cambiando
distintas fuentes de financiamiento actualmente radicalmente el panorama político, de donde
existentes con otras que se han empezado a emergen nuevas representaciones con un
utilizar. Pero quizá de mayor trascendencia, contenido antisistémico y claramente opuesto al

187
modelo neoliberal de desarrollo. Este último ha económico esperados, no se superó el 3% en los
entrado en un proceso de estancamiento crónico últimos tres años pues se requería por lo menos
que no parece tener salidas a corto plazo. Las de 5% promedio, y por otro, los municipios y las
nuevas tendencias objetivas se orientan entidades ejecutoras, como el Fondo de Inversión
claramente hacia un renacimiento de las Productivo y Social, no contribuyeron en la medida
reivindicaciones indígenas, étnico-culturales y de esperada debido a dificultades estructurales en sus
nuevo nacionalismo económico, acompañado de capacidades de ejecución de programas y
tendencias regionalistas crecientes. proyectos productivos y sociales.

En lo económico, la preocupante inestabilidad Por ello la implantación de la EBRP requiere de

fiscal en la que se encuentra el país desde fines un giro que pasa por implementar una estrategia
de la década pasada, ha promovido de parte del de crecimiento inclusivo, que articule el patrón de
actual gobierno dos propuestas: crecimiento con las necesidades de empleo y
generación de ingresos de la población, y por
El diseño de una Ley de Responsabilidad Fiscal fortalecer los niveles de articulación entre los
que logre mantener un balance fiscal positivo y diferentes niveles de administración en torno a
una relación deuda/PIB razonable. pactos, sociales y productivos, basados en la
gestión por resultados.*
La introducción de presupuestos plurianuales a
partir de la gestión de 2004, que posibiliten la En ese marco, la EBRP 2004-2007 propone un
vinculación entre el presupuesto y la planificación desarrollo de base ancha que privilegia la creación
estratégica, asignando los recursos a programas de empleo e ingresos de miles de actores de la
priorizados en el marco de la Estrategia Boliviana micro, pequeña y mediana empresa, para lograr
de Reducción de Pobreza. Esta modalidad impactos acelerados en lo social y económico. El
presupuestaria permitirá lograr consistencia principal cambio en la estrategia pasa por
macroeconómica en la formulación presupuestaria, reconocer que sólo un enfoque de generación de
la ejecución de la inversión pública concentrada en riqueza podrá redistribuir ingresos de manera
proyectos de alto impacto, una adecuada acelerada y proveer a la economía excedentes
articulación con las fuentes de financiamiento, y una para la inversión social a mediano y largo plazo.
mejor focalización y equidad en el gasto.
La EBRP alinea los esfuerzos de política social y
Luego de un año y medio de implementada la económica hacia el logro acelerado de las Metas
EBRP, resulta evidente que los supuestos sobre del Milenio (MDM) para 2015. Las Metas del
los que se formuló no se cumplieron. Por un lado, Milenio constituyen un piso mínimo de logros en
no se alcanzaron los niveles de crecimiento lo social y productivo.

*
Informe de Avance y Perspectiva – EBRP, Unidad de
Análisis de Políticas Sociales y Económicas; 2003.

188
Cuadro XVII. Metas del milenio

! Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

Meta: hasta el año 2015, reducir la incidencia de la pobreza moderada a 41%, y la pobreza extrema a 20%.
En 1999 la incidencia de pobreza era 62% y la extrema pobreza 36%.
! Objetivo 2. Alcanzar la educaciÛn primaria universal.
Meta: aumentar el porcentaje de niños y niñas con el ciclo completo de primaria (hasta el octavo grado), de
52% en 1999 hasta 89% en 2015.
! Objetivo 3. Promover la equidad de gÈnero y la autonomÌa de la mujer.
Meta: eliminar la disparidad de género en la educación primaria (la brecha promedio de la tasa de término
a octavo de primaria es de 5.1%).
! Objetivo 4. Reducir la mortalidad infantil y de la niÒez.
Meta: reducir la tasa de mortalidad infantil de 75 por mil en 1990 a 45 por mil el año 2015.
! Objetivo 5. Mejorar la salud materna.
Meta: Reducir la mortalidad materna de 416 a 200 por cada 100,000 nacimientos vivos entre 1990 y 2015.
! Objetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
Meta: combatir el VIH/SIDA, las infecciones de transmisión sexual y otras enfermedades endémicas. Se
establece el compromiso de disminuir el número de municipios con tasa de infestación de Chagas mayor a
3%, de 48 a 0.
! Objetivo 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
Meta: incrementar la cobertura de agua potable de 72.5% en 2001 a 84.5% en el año 2015.
Meta: incrementar la cobertura de saneamiento básico de 42% en 2001 a 64% en 2015.
! Objetivo 8. Desarrollar un acuerdo global para el desarrollo. Orientar esfuerzos
especialmente a paÌses menos desarrollados, altamente endeudados y mediterr neos.

En este contexto, el Ministerio de Salud y Deportes y la marcada presencia de enfermedades

orientó la construcción de las políticas sectoriales endémicas, definiendo como metas hasta 2015
hacia la solución de los principales problemas de expuestas en el cuadro XVIII.
salud, traducidos en elevadas tasas de mortalidad

Cuadro XVIII. Bolivia: metas del milenio en salud

LÌnea de base Metas comprometidas
No. Indicadores
Año Valor 2004 2005 2006 2007 2015
Indicadores de impacto
1 Prevalencia de desnutrición en menores de
1998 25.6 22.9 - - 20.2 17.3
tres años de edad (talla/edad)
2 Tasa de mortalidad infantil 1998 67 59 - - 55 45
3 Tasa de mortalidad materna 1994 390 317 - - 279 200
Indicadores intermedios
4 Cobertura de vacuna pentavalente en
2002 98% 90% 90% 91% 93% 95%
menores de un año de edad
5 Porcentaje de partos atendidos
2002 54% 61% 65% 66% 67% 78%
institucionalmente
6 IPA de malaria en áreas de riesgo 2002 4.3 4.2 4.0 4.0 3.9 3.5
7 Porcentaje de municipios con TIC>3% 2003 48% 38% 30% 20% 10% 0%
8 Casos TBP BAAR (+) curados con DOTS 2002 80% 83% 84% 85% 86% 90%
Fuente: Ministerio de Salud y Deportes - 2003

189
El logro acelerado de las MDM dependerá del de la recuperación democrática, con los excelentes
alineamiento de políticas, programas y proyectos resultados que ya han sido comentados, se decidió
hacia tres objetivos estratégicos: i) el desarrollo retomar la filosofía de la atención primaria en salud
productivo de la micro, pequeña y mediana e imprimir cambios significativos en la organización
empresa para ampliar la base de generación de del sector.
ingresos y empleo; ii) el desarrollo social de un
piso mínimo de servicios de educación, salud y Una primera formulación de esta política sostiene,
saneamiento para extender coberturas y mejorar recordando a Amartya Sen,9 que la pobreza, junto
la calidad de la prestación de servicios, y iii) el a las privaciones sociales sistemáticas y la
desarrollo de políticas diferenciadas y escasez de oportunidades económicas son las
transversales de desarrollo social y productivo peores enemigas de la libertad y del desarrollo.
desde enfoques de género y generacionales, Afirma que lo prioritario es el desarrollo humano
pueblos indígenas y originarios, el medio ambiente integral, no sólo como un medio sino como fin en
y la promoción del desarrollo alternativo.z sí mismo, el cual se debe buscar con mecanismos
descentralizados de gestión que integren lo
Los factores críticos para el logro acelerado de productivo, el mercado, el desarrollo social y la
las MDM son: (i) la sostenibilidad fiscal del integración social.9
financiamiento y la protección del gasto pro pobre
(Ley de Responsabilidad Fiscal y Presupuesto La Nueva Política Nacional de Salud declara ser
Plurianual); (ii) la sostenibilidad institucional para parte de la intervención del Estado en el Programa
mejorar la capacidad de gestión y desarrollo de Obras con Empleos que prioriza la inversión
institucional de entidades ejecutoras, y (iii) pública en la generación de infraestructura
institucionalizar mecanismos de participación y fundamentalmente caminera con dos efectos
diálogo en torno a la EBRP y al presupuesto importantes, primero, la generación de empleos
plurianual. con incorporación de la población excluida al
aparato productivo del país y segundo, facilitar el
13. PolÌtica nacional de salud acceso de las poblaciones rurales y
tradicionalmente excluidas a los mercados
Conceptos básicos. nacionales e internacionales. Paralelamente, la
política de salud se refuerza también con el
La Nueva Política Nacional de Salud es parte del programa intensivo de construcción de viviendas,
Plan Bolivia que nace de la concertación de las de dotación de tierras en propiedad a comunidades
dos fuerzas políticas, el MNR y el MIR que deciden excluidas, de programas intensivos de
conciliar sus ofertas electorales para constituir un saneamiento básico, de electrificación rural y
plan común de gobierno capaz de enfrentar la dotación de gas domiciliario para mejorar la calidad
crisis económica, tomando en cuenta los de vida de la población rural excluida y para
determinantes externos e internos que la generan dinamizar la economía nacional utilizando la
y dar soluciones reales a los problemas sociales enorme riqueza gasífera descubierta después de
derivados de los elevados niveles de pobreza y la capitalización.
de exclusión social concentrados específicamente
en las áreas rurales. En cuanto a la Seguridad Social de tipo
bismarkiano, vigente en el país, se afirma
Con base en las diferentes experiencias claramente que «los loables objetivos del Código
acumuladas en el sector salud, particularmente de Seguridad Social aprobado en 1956 como
la de la participación popular vivida en los albores formidable avance de la revolución nacional, se
frustraron por una serie de factores económicos y
sociales». Se señala que no se pudo pasar de los
z
Revisión de la estrategia boliviana de reducción de la seguros sociales a una seguridad social integral y
pobreza 2004-2007, Bolivia, octubre de 2003. universal que era el objetivo inicial de sus

190
promotores, pero que al beneficiar a los de la gestión de salud y es responsable de la
trabajadores asalariados se debería mantener formulación de estrategias, políticas, planes y
como importante conquista social. Conquista que programas nacionales, así como de dictar las
sigue siendo válida, aun reconociendo que tal normas que rigen al Sistema. Paulatinamente se
sistema de seguro no es equitativo, ya que los buscará que cada establecimiento formule en
aportes patronales, laborales y del Estado son forma participativa con la comunidad sus planes
cargados al precio de los productos que se anuales, los cuales se irán consolidando en los
comercializan en el mercado con el resultado final distintos niveles jerárquicos hasta llegar al
de que son los compradores los que pagan todos Ministerio que deberá hacer la planificación
los aportes sin recibir ninguno de los beneficios. nacional con base en los diferentes planes locales.
La solución a esta contradicción intrínseca del
seguro bismarkiano se reconoció que vendría Departamental, corresponde al Servicio
paulatinamente al complementarse con los Departamental de Salud -SEDES- que es el
seguros públicos de cobertura universal que máximo nivel de gestión técnica en salud del
tendrán que ampliarse y perfeccionarse. La departamento. Articula las políticas nacionales y
convergencia progresiva de ambos tipos de la gestión municipal en el departamento. Se
seguros conducirá a un único seguro universal de encarga de cumplir y hacer cumplir la política de
salud. salud y las normas establecidas en el sector
público, el seguro social de corto plazo, iglesias,
En síntesis, la Política Nacional de Salud trata de organizaciones privadas con o sin fines de lucro y
ser tal, en el sentido sociológico y político y no se la medicina tradicional. El SEDES es, además, el
restringe limitadamente a su sector. Con este responsable de coordinar a nivel departamental
carácter abre una luz de esperanza en el sombrío con todos los otros sectores los proyectos de
panorama de convulsión social que vive el país desarrollo económico social que mejoren la calidad
durante los últimos años, y busca superar los de vida.
ancestrales problemas de pobreza y exclusión que
afectan a la mayoría de su población, no solamente Municipal, corresponde a una circunscripción
en lo que hace a su salud, sino limitando además, municipal que es regida por los DILOS. Por su
todo su desarrollo. La Política de Salud busca ser importancia y su reciente creación describimos su
así un puente para la paz social en el país y fuente estructura y funciones en el capítulo
de desarrollo humano solidario. correspondiente al Nuevo Modelo de Gestión.

El Sistema Nacional de Salud Local, que corresponde a cada establecimiento

de salud en su área de influencia y, en
El Sistema está compuesto por el conjunto de determinados casos, a la brigada móvil de salud
entidades, instituciones y organizaciones públicas correspondiente. Sus características son también
y privadas que prestan servicios de salud. parte del Nuevo Modelo de Gestión que
Involucra al sistema público, seguro social a corto describiremos más adelante.
plazo, iglesias, instituciones privadas con y sin
fines de lucro y la medicina tradicional, que es Estrategias de la PolÌtica Nacional de Salud.
incorporada oficialmente para contribuir, con los
servicios públicos, a la mejor atención de la Los desafíos para el futuro se identificaron con la
población que demande su concurso. capacidad de aplicar a la práctica el concepto de
que el proceso salud enfermedad es la expresión
El Sistema Nacional de Salud, establece cuatro de la calidad de vida, por lo cual para mejorar la
ámbitos de gestión: salud es indispensable superar la pobreza, la
exclusión social y lograr un mínimo de bienestar
Nacional, corresponde al Ministerio de Salud y material que abarque a toda la población lo más
Deportes -MSD. Es el órgano rector - normativo homogéneamente posible.

191
Para superar la difícil situación por la que atraviesa Seguro Universal Materno Infantil -SUMI-
el país, la política nacional de salud dice
claramente «no podemos seguir haciendo más de A tres meses y medio del cambio de gobierno, el 21
lo mismo», y con tal criterio plantea convertirse en de noviembre del 2002 se aprueba la Ley 2426 que
un puente de concertación que vincule el desarrollo crea el SUMI que otorga atención integral y gratuita
económico y social del país con las organizaciones en todo el territorio nacional a todas las mujeres
populares, fundamentalmente las organizaciones desde el primer día de su embarazo, hasta los seis
indígenas originarias cuya exclusión no puede meses después del parto y a las niñas y niños desde
mantenerse más tiempo. La activa participación su nacimiento hasta los cinco años de edad sin
popular en salud puede abrir el cauce para que otras exclusión ninguna. Los extranjeros con residencia
políticas vinculadas al desarrollo productivo puedan en el país son también beneficiarios del Seguro.
también hacerse en forma participativa para Por primera vez en la vida republicana se dispone
garantizar la equidad social tan esperada. Entre sus que las prestaciones de este seguro deben
grandes líneas estratégicas están: la aplicación adecuarse a los usos y costumbres de los pueblos
del Seguro Universal Materno Infantil - SUMI - El indígenas y originarios, autorizándose además que
Nuevo Modelo de Gestión Compartida con allí donde sea requerida y a libre elección de los
Participación Popular. El Programa Nacional de pacientes se pueda recurrir a la medicina tradicional,
Extensión de Coberturas y el control de la cual podrá ser ejercida dentro de la estructura de
enfermedades transmisibles e inmuno prevenibles. los servicios públicos de salud en cuyas farmacias
. se incluirán las hierbas medicinales de uso más
frecuente. Ver gráfico 15.

Gr fico 15. Seguro universal materno infantil

El 21 de noviembre de 2002 Las prestaciones del SUMI,

se promulga la Ley 2426 cuando corresponda, se
donde: Las Mujeres embarazadas
adecuarán y ejecutarán
desde el inicio de la
mediante la medicina
Se crea el Seguro Universal gestación hasta los seis
tradicional boliviana donde
Materno Infantil en todo el meses posteriores al parto
los usos y costumbres de los
territorio nacional con a: pueblos indígenas,
carácter universal, integral y originarios y campesinos de
gratuito, para otorgar las Los niños y niñas desde su Bolivia, sea de elección.
prestaciones de salud en los nacimiento hasta los cinco
niveles de atención del años de edad El SUMI es una prioridad de
Sistema Nacional de Salud y la Estrategia Boliviana de
del Sistema de Seguridad Reducción de Pobreza.
Social de Corto Plazo.

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes

El SUMI es un seguro público, de nuevo tipo, población más vulnerables, sin aporte personal
que con el financiamiento procedente de la alguno y sin copagos. De este modo garantiza el
Coparticipación Tributaria que reciben los acceso universal de todos, venciendo la barrera
municipios de parte del Tesoro General de la económica de los servicios.
Nación (TGN) precisamente para inversiones en
salud y educación, otorga atención médica integral, La atención integral incluye la consulta médica en
de cobertura universal en favor de los grupos de todos los niveles de atención, los medicamentos,

192
todas las pruebas de laboratorio que se requieran, correspondiente recurre al Fondo Solidario
hospitalización con las intervenciones quirúrgicas Nacional especialmente creado con los fondos de
que fueran necesarias, con puntuales excepciones alivio a la deuda externa.
como por ejemplo la cirugía estética.
En el balance del primer semestre de 2003 sólo
El seguro se financia exclusivamente con aportes los tres municipios de las ciudades grandes
públicos. El municipio contribuye con 10% de los tuvieron gastos mayores y tuvieron que apelar al
fondos que recibe del Tesoro General de la Nación Fondo Solidario. Los demás municipios en
como Coparticipación Tributaria (se inicia con 7%, conjunto gastaron menos del aporte recibido; en
para pasar sucesivamente a 8 y a 10% definitivo gran parte, por falta de infraestructura y
en tres años). Los recursos humanos del sector equipamiento. Se espera que al utilizar sus
público continúan siendo pagados con fondos del excedentes mejoren la capacidad de sus servicios.
TGN. En igual forma, los recursos humanos de
los seguros sociales continúan recibiendo sus Nuevo modelo de gestión compartida con
haberes de sus propias cajas. participación popular.

El SUMI como seguro público de salud de nuevo El cambio más importante y con mayores
tipo, tiene la particularidad de que es financiado proyecciones hacia el futuro es el que se hace
de manera complementaria por el gobierno con base en una descentralización que, a
nacional y cada uno de los gobiernos municipales diferencia de otros países donde el Estado se
del país. Por eso, en lugar de tener un solo fondo desvincula de toda obligación para entregar los
nacional que actúa como pagador, tiene en la servicios a los municipios o al sector privado bajo
actualidad 314 fondos locales compensatorios de una supuesta búsqueda de calidad y eficiencia,
salud. Es el único seguro público cuya en Bolivia se descentralizan los servicios buscando
descentralización incluye parte del financiamiento. acercar el poder y los recursos a la población
reconocida como sujeto con derecho a defender
Es de hacer notar que el SUMI aprovecha además sus propias reivindicaciones.
la capacidad instalada ociosa, tanto de recursos
humanos como de infraestructura, calculada en En cada municipio o, si éstos son muy pequeños,
40%, tanto en los servicios públicos como en los en dos o más municipios mancomunados se
de la seguridad social. organiza un Directorio Local de Salud - DILOS -
que está integrado por tres representantes de igual
Los recursos financieros sobrantes deben jerarquía: uno es el Alcalde o su representante quien
destinarse a infraestructura sanitaria, saneamiento preside el Directorio, el otro es el representante del
básico o adquisición de equipo. Si por el contrario Servicio Departamental de Salud y el tercero, el
los recursos no fueran suficientes, el municipio representante de la comunidad.

Gr fico 16. El directorio local de salud

Gobierno
municipal

SEDES DILOS Organización

social

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes

193
Este Directorio se constituye en la máxima El refuerzo de la capacidad de rectoría y
autoridad de salud en toda el área territorial del conducción técnica del Ministerio de Salud y
municipio correspondiente y es el responsable de Deportes a través del SEDES en el marco de la
mantener y mejorar la oferta de servicios, con «gestión compartida con participación popular» y
mayor énfasis en las áreas rurales bajo un enfoque el desarrollo del Sistema Nacional de Salud en el
de interculturalidad, género y generacional. Es el ámbito municipal.
organismo donde confluye la gestión compartida
entre el Estado y el municipio con el ingrediente El DILOS debe seleccionar por concurso de
especial de que tal gestión debe hacerse con méritos un gerente de red, que se constituye en
activa participación de la comunidad representada su brazo operativo para coordinar el
por sus organizaciones legítimas, juntas vecinales funcionamiento de todos los servicios médicos de
en las ciudades y organizaciones indígenas primero y segundo nivel que existan en el municipio
originarias en las áreas rurales (gráfico 16). y supervisar el cumplimiento de los contratos de
gestión basados en indicadores de resultados, que
Los DILOS asumen la responsabilidad total por la cada establecimiento debe suscribir con el DILOS
gestión de los servicios de salud en su municipio, que le corresponda. El gerente de red debe
garantizan la aplicación del SUMI y de todos los asegurar el acceso equitativo a los servicios y
programas nacionales, promueven y gestionan vigilar que éstos se brinden con la calidad
proyectos de cooperación técnica y financiera en el necesaria, sean suficientes y oportunos, optimicen
marco de las regulaciones existentes- Instruyen la su capacidad resolutiva y mantengan con
realización de auditorias financiero–contables, suficiente eficacia el sistema de referencia y contra
administrativas y médicas. Fiscalizan el uso de las referencia con el hospital de segundo nivel de
Cuentas Municipales de Salud y promueven la atención que corresponda. El gerente debe
presentación de informes periódicos a los también vigilar que el hospital cuente con la
concejales y a la comunidad. capacidad resolutiva suficiente y otorgue el trato
adecuado a todos los pacientes respetando sus
En este contexto, un modelo de gestión basado patrones culturales y la dignidad de las personas.
en un concepto renovado y más amplio de
«gestión compartida con participación popular» Cada establecimiento de salud del nivel que sea,
considera, entre otros, por lo menos los dirigido por un médico o una enfermera, debe además
siguientes aspectos: convocar a la o las organizaciones sociales existentes
en su área de influencia para constituir un ComitÈ
El mayor protagonismo del gobierno municipal en Popular o un Consejo, o lo que se prefiera, por libre
el proceso de toma de decisiones y en la gestión acuerdo de sus miembros con el fin de constituir un
integral del proceso sanitario, en el ámbito organismo que represente a toda la comunidad para
municipal, superando su papel pasivo de simple participar con el personal de salud, tanto en el
pagador del SUMI y de los gastos de infraestructura, diagnóstico de situación de la zona como en la
mantenimiento y servicios básicos de los planificación de las actividades y en su ejecución
establecimientos de salud. misma, en forma voluntaria bajo, el concepto de que
participan en la defensa de sus derechos. Estos
El refuerzo y ampliación de la participación popular Comités son los responsables de movilizar la
en todos los niveles y ámbitos del sistema público comunidad en defensa de su salud y se constituyen
en el ámbito municipal, incluidos los ámbitos de en el elemento central del «pacto social» y en los
responsabilidad de los servicios y establecimientos núcleos deliberativos para impulsar la planificación
de la red de servicios de salud. A esto se debe añadir de abajo arriba considerando debidamente las
la participación y gestión social de los otros actores necesidades y potencialidades locales.
del proceso sanitario, tanto públicos como privados,
en los procesos de planificación y control social. Para comprender mejor el nuevo modelo de
gestión compartida con participación popular

194
tenemos que hacer referencia especial a algunos producción y al desarrollo integral del municipio,
de sus principales instrumentos estratégicos. teniendo como eje central de consenso la defensa
del derecho a la salud y un trabajo colectivo para
Redes sociales y de servicios mejorar también los determinantes y condicionantes
económico sociales del desarrollo. Bolivia, que por
Tanto los establecimientos de salud como las sus antecedentes largamente analizados vive
organizaciones sociales que participan con ellos permanentemente al borde de una conmoción
están organizados en redes. Los establecimientos social, puede encontrar en la defensa colectiva de
complementan así sus recursos unos con otros para la salud, una fuente de unidad y de paz social tan
brindar un mejor servicio y, sobre todo, se vinculan necesarias para su progreso.
con el establecimiento de segundo nivel de atención
que se constituye en el referente de la red. Integran Pactos sociales
la red de servicios, no solamente los
establecimientos del sistema público de salud y del En el marco de garantizar la participación popular
seguro social de corto plazo, sino también los sin restricciones, y de que ésta se ejerza con
establecimientos de salud de la iglesia, privados con absoluta libertad y sin ningún sentido de
o sin fines de lucro y de medicina tradicional, bajo subordinación o dependencia de los servicios, el
convenio suscrito con el DILOS. En igual forma las Ministerio ha suscrito acuerdos de participación
organizaciones sociales de cada establecimiento en los que se deja constancia expresa del respeto
se constituyen también en red social organizada que le merecen las diferentes culturas y
para intercambio de experiencias y para elegir una organizaciones y el derecho que les asiste para
delegación especial de todas ellas que debe exigir que la atención médica llegue a los lugares
reunirse periódicamente con el DILOS en mesas más alejados y se la brinde con la mejor calidad
de diálogo destinadas a supervisar y hacer ajustes posible, que se incluya a los terapeutas
para el mejor funcionamiento de todos los tradicionales nominados por las propias
establecimientos de salud. Las mesas de Diálogo comunidades y que se les permita participar en la
que deben ser convocadas por los DILOS están formulación de políticas locales, las cuales a su
abiertas a la participación de las organizaciones vez deben ser tomadas en cuenta para la
sociales mencionadas más otras como ONG, aprobación de la política nacional de salud.
iglesias, colegios de profesionales del sector salud,
organizaciones privadas y otras, incluso extra Se han suscrito pactos por separado con las
sectoriales, para coordinar también la necesidad de siguientes organizaciones que representan a toda
mejorar los servicios con otros objetivos de la población campesina de Bolivia:
desarrollo destinados a mejorar la calidad de vida y
el desarrollo humano integral. Confederación Sindical Unica de Trabajadores
Campesinos de Bolivia (CSUTB), que aunque
Mesas de di logo teóricamente abarca como organización única a
toda la población campesina del país, está mejor
Las mesas de di logo no se limitan solamente a organizada y con fuerte hegemonía en el altiplano
mejorar los servicios de atención médica sino al aymará y los valles de lengua quechua.
intercambio de opiniones y experiencias para
hacer promoción de la salud, prevención de las Consejo Indígena del Oriente Boliviano (CIDOB).
enfermedades prevalentes y todas las actividades Agrupa a diferentes etnias de los departamentos
vinculadas a la defensa colectiva de la salud. La de Santa Cruz, Beni, Pando, Chuquisaca y Tarija.
experiencia inicial ganada con el funcionamiento Uno de los grupos mejor organizados que
de los 314 DILOS repartidos en todo el territorio pertenecen al CIDOB es la Asamblea del Pueblo
nacional ha permitido observar que bajo el mismo Guaraní - APG - hegemónica en toda la extensión
sistema participativo y multisectorial se podían del Chaco Boliviano con prolongaciones en las
organizar otras actividades de fomento a la zonas vecinas de Brasil, Paraguay y Argentina.

195
Consejo Nacional de Marcas, Ayllus del Collasuyo de salud asistenciales y preventivas,
(CONAMAC), grupo menos numeroso pero promocionales en aproximadamente 2,500
también con organización propia que se asienta comunidades beneficiando directamente a cerca
en varias zonas de colonización nueva de los de 400,000 habitantes.
departamentos de La Paz, Oruro y Potosí.
Este equipo incluye además al asistente local de
Programa Nacional de ExtensiÛn de Cobertura. salud, recurso humano elegido por la comunidad,
EXTENSA. que radica en ella y es responsable de realizar
prestaciones orientadas fundamentalmente a la
La magnitud de la población dispersa que habita prevención de las enfermedades y promoción de
en comunidades muy pequeñas, distantes unas de salud, superando las diferencias culturales y
otras a decenas de kilómetros, imposibilita que articulando efectivamente las necesidades de la
puedan tener acceso a establecimientos de salud población con la oferta de servicios del sistema.
que forzosamente deben ubicarse en los lugares
más poblados. Esta situación crea un desafío difícil Paralelamente, el Programa desarrolla acciones
de vencer, tanto para los servicios de educación que conducen al fortalecimiento de los Directorios
como de salud. Como parte del Nuevo Modelo de Locales de Salud y las gerencias de red, buscando
Gestión se está robusteciendo este programa con una efectiva aplicación de los modelos de gestión
el cual se busca llevar auxilio médico allí donde y atención integral en sus áreas de intervención,
nunca había llegado y, simultáneamente, dar a haciendo especial énfasis en el desarrollo de las
conocer y promover el uso de los servicios, redes de servicios de salud y las redes sociales,
facilitando a esos pobladores medios de locomoción en la perspectiva de generar un modelo de
para trasladarse hasta los establecimientos de salud atención integral que sume la capacidad resolutiva
más cercanos. Se está haciendo un esfuerzo de los establecimientos de salud a la de la
especial para que las mujeres beneficiarias del medicina tradicional, incorporando un enfoque
SUMI puedan trasladarse oportunamente a los intercultural y de género.
centros de atención médica para disminuir los
riesgos vinculados con el embarazo y el parto. El enfoque multiprogramático y de integralidad del
Programa en la búsqueda de soluciones
El Programa EXTENSA es la estrategia estructurales a los problemas de salud y de calidad
fundamental que el Ministerio de Salud y Deportes de vida, han dado lugar a generar capacidades
ha establecido, con el objetivo de ampliar la para apoyar la operativización de planes locales
atención en salud, para romper con la exclusión de intervención que involucra participar, por
en salud de numerosos grupos poblacionales ejemplo, en el mejoramiento de la vivienda y/o la
localizados en comunidades rurales y urbanas dotación de agua segura. Se está proyectando
marginales de todo el país. Focaliza sus acciones además ampliar las brigadas de salud con
en municipios y comunidades seleccionados por promotores de desarrollo agrícola.
sus niveles de pobreza, dificultades de acceso,
alta dispersión poblacional y por su composición Control de enfermedades transmisibles e
mayoritariamente indígena, originaria y inmuno prevenibles
campesina. A través de sus acciones garantiza la
prestación de todos los servicios de salud, el SUMI Se establece la aplicación de medidas de control
y los programas de atención integral, en el marco de las enfermedades transmisibles e inmuno
de la equidad y el ejercicio del derecho a la salud. prevenibles mediante acciones de carácter
colectivo e integral, asociadas a la prevención de
El Programa se incorpora en el Sistema Nacional enfermedades, como la fumigación de viviendas
de Salud a través de equipos móviles de salud, contra vectores transmisores, donde también se
conformados por personal profesional incluyen acciones de carácter individual como el
multidisciplinario, los cuales brindan prestaciones diagnóstico y tratamiento de enfermos.

196
El Ministerio de Salud y Deportes ha establecido lograr el abastecimiento regular y permanente de
a nivel nacional la prioriozación de cinco los medicamentos, logrando que la población
programas: boliviana tenga acceso oportuno a productos
eficaces, seguros y de calidad, a costos
El Programa de Lucha contra el Chagas, cuyas asequibles, constituyéndose como estrategia la
acciones de carácter preventivo (fumigación de concurrencia de todos los sectores involucrados
domicilios) contribuirán a reducir la tasa de con el medicamento, la participación de la
infestación de viviendas a menos de 3%, comunidad organizada y el reconocimiento de
complementándose con acciones de carácter terapias tradicionales utilizadas por la población.
curativo dirigidas a menores de 15 años de edad.

El Programa de Control de Malaria, basado Fortalecimiento e integración de la medicina

fundamentalmente en la fumigación de viviendas tradicional
e impregnación de mosquiteros, para controlar la
presencia del vector transmisor de la enfermedad. La Política Nacional de Salud fundamenta su
desarrollo en la participación de la comunidad
El Programa de Lucha Contra la Tuberculosis, desde distintos ámbitos de acción, entre los cuales
orientado a desarrollar estrategias de diagnóstico destaca la práctica terapéutica que ejercen
temprano de la enfermedad a través de la técnica parteras y médicos tradicionales, constituyéndose
del Diagnóstico y Tratamiento Acortado en muchos casos en la única alternativa para la
Directamente Supervisado con el apoyo de la solución de problemas de salud en la comunidad.
Comunidad (DOTS-C).
Establecimiento de un marco de cooperación
El Sistema de Vigilancia EpidemiolÛgica, que internacional
contribuya a mejorar la capacidad de respuesta
del sistema ante la presencia de brotes de Orientado por el cumplimiento concertado de
epidémicos. resultados y metas concretos, definidos por la
Política Nacional de Salud. El Ministerio de Salud
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI- y Deportes ha definido establecer un marco de
II), fortalecido en su capacidad de impacto para la trabajo amplio y dinámico con la cooperación
disminución de la incidencia de las enfermedades internacional, basado en el principio de
inmuno prevenibles. reciprocidad y respeto a la soberanía nacional.

Las líneas estratégicas descritas anteriormente se Mecanismos de deliberaciÛn concertaciÛn y

complementan con políticas específicas, di logo.
destacándose entre las más importantes:
Actualmente, en el ejercicio del nuevo proceso de
Medicamentos y provisión de insumos Diálogo 2003 y la formulación de la Estrategia
Boliviana de Reducción de Pobreza 2004-2007,
Uno de los ejes fundamentales de la Política se plantea la reorientación de la agenda social,
Nacional de Salud está orientado a asegurar la priorizando, por un lado, las políticas que se
disponibilidad suficiente y oportuna de interrelacionan directamente con las políticas
medicamentos esenciales de calidad en los productivas y, por otro, aquellas que aseguren un
establecimientos de las redes de servicios de salud. «piso universal» de servicios sociales básicos.

Para ello, el Ministerio de Salud y Deportes ha Esto implica, por un lado, la articulación con
implementado el Sistema Único de Suministros en políticas productivas a través de acciones que, al
Salud - SNUS y el Sistema de Vigilancia de la mismo tiempo que mejoran los niveles de bienestar
Calidad de los Medicamentos, con el objetivo de de la población, contribuyen a elevar la

197
productividad de las personas. Por otro lado, la su establecimiento de salud, hasta el nivel más
política social concentrará sus esfuerzos en la estratégico, que resulta ser el diálogo, con base
provisión de servicios que mejoran la calidad de municipal, a nivel del gobierno central, donde la
vida principalmente de grupos más pobres, comunidad organizada asume responsabilidades.
desarrollando programas en salud, educación y
saneamiento básico, con un claro enfoque en el Estas son las bases del pacto social, entendido
desarrollo de las capacidades productivas que como acuerdos de gestión compartida entre
permitan a estos grupos la generación de riqueza. diversos actores multi territoriales (sociedad civil,
gobiernos municipales, prefecturas y gobierno
En ese marco, el sector prioriza las políticas central), que tiene el objetivo de garantizar una
dirigidas a la reducción de la morbilidad y mejora y ampliación en la provisión de servicios
mortalidad de los grupos de población más de salud básicos de forma integral.
vulnerables, en un marco de protección del capital
humano presente y futuro. Se propone aumentar Un pacto social consta de compromisos respecto
la equidad en el acceso a los servicios de salud, a metas, recursos y mecanismos de seguimiento
velar por la calidad de las prestaciones, la y de control. Los compromisos adquiridos implican
eficiencia de la gestión y la efectividad del sistema ajustes a las formas de hacer políticas, las
para responder a enfermedades emergentes y re- priorizaciones de los diferentes grupos de interés
emergentes. El Estado es responsable de y a los mecanismos de financiamiento.
garantizar el acceso a los servicios de salud, tanto
de la población materno-infantil como de la Como puede observarse en el gráfico 17, los
población expuesta a las principales endemias. Directorios Locales de Salud, o DILOS, como
principales ámbitos para la deliberación y
El ejercicio del derecho a la salud, entendido como concertación del sector, son los espacios que
la inclusión de la población en un sistema de salud permiten articular, organizar y gestionar las
único, participativo, eficiente y eficaz, será el demandas de la población beneficiaria, las políticas
resultado de estructuras sociales establecidas a de salud del municipio y las políticas nacionales de
través del diálogo y la concertación, desde su nivel salud, en la perspectiva de consolidar los pactos
más operativo, que es la comunidad alrededor de sociales como instrumentos de desarrollo.
Gr fico 17. Desarrollo del pacto social

MINISTERIO M
E
T
SEDES A
S
INDICADORES DE METAS A
BASE ALCANZAR D
- Mortalidad DILOS - Mortalidad
materna materna
E
- Mortalidad PACTO - Mortalidad L
infantil SOCIAL infantil
- Transmitidas - Transmitidas M
por vectores MESA por vectores I
- Tuberculosis MUNICIPAL DE - Tuberculosis L
- SIDA SALUD - SIDA
E
N
I
Sociedad Cooperación ONG Otros Seguridad
civil internacional sectores social
O

Fuente: Modificado de Proceso de Desarrollo del Pacto Social, Ministerio de Salud y Deportes - PNUD

198
El objetivo de este proceso de deliberación local Transferir la administración de los recursos
consiste concretamente en reducir humanos a los DILOS.
aceleradamente los indicadores de mortalidad
infantil, mortalidad materna, tuberculosis, Profundizar el respeto por la diversidad cultural y
enfermedades transmitidas por vectores (malaria, la adecuación de los servicios a la misma.
chagas, leishmaniasis, dengue) y SIDA, mediante
el desarrollo de esfuerzos concurrentes y Los recursos humanos del sistema público de
concertados entre la sociedad civil y el Estado. salud y del Seguro Social a corto plazo, tienen por
función cumplir con las obligaciones establecidas
Por lo tanto, el objetivo es contribuir al logro de en la Política Nacional de Salud instrumentada a
las Metas del Milenio, basándose en un proceso través de la normativa vigente.
continuo de deliberación y pacto social, dentro de
los marcos institucionales establecidos por el La institucionalización del recurso humano
Sistema Nacional de Salud y fortalecer el nivel establece que todo el personal del Sistema Público
nacional en la generación y aplicación de políticas y del Seguro Social de corto plazo que no hubiera
y planificación sanitaria. ingresado al sistema por concurso de méritos y
examen de competencia y los nuevos funcionarios
Desarrollo de recursos humanos sean seleccionados y contratados bajo concurso
abierto nacional.
Uno de los aspectos críticos en el actual momento
es la aplicación de una política de recursos Se prevé que los DILOS, de acuerdo con la
humanos, cuyo objetivo es mejorar la calidad del normativa establecida por el MSD, evalúen
recurso humano a través de una adecuada anualmente el desempeño de los recursos
capacitación en servicio, estableciendo la humanos bajo su jurisdicción. El resultado de esta
estabilidad funcionaria e implantando esquemas evaluación servirá para que el SEDES realice las
de remuneración que permitan la provisión de acciones administrativas que correspondan en
incentivos basados en méritos, principalmente beneficio del servicio.
relacionados con el rendimiento y la
competitividad, y con estímulos claros El MSD dispondrá la realización de auditorias de
relacionados con las actividades en el área rural. recursos humanos en el sistema público de salud
y Seguro Social a corto plazo, para la aplicación
Entre los lineamientos centrales de esta política de medidas administrativas en beneficio del
se tienen: servicio.

Implantar el servicio social de salud rural Los recursos humanos del sector público
obligatorio para profesionales de salud (médicos, mantienen su relación obrero-patronal y son
enfermeras, trabajadores sociales, odontólogos, remunerados con fondos del Tesoro General de
bioquímicos farmacéuticos, otros.) la Nación. Los recursos humanos del Seguro
Social de corto plazo son remunerados por sus
Institucionalizar los recursos humanos y respectivas instituciones.
transparentar su administración y gerencia en
todos los niveles. Los recursos humanos administrativos y de apoyo
de los establecimientos de salud del sector público,
Implantar el régimen de gestión por resultados y podrán ser contratados por los gobiernos
de incentivo a la permanencia rural y productividad, municipales con cargo a sus propios recursos de
priorizando enfermeras, auxiliares de enfermería acuerdo con el Decreto Supremo N° 24182,
y especialistas para hospitales rurales de segundo artículo 1, inciso 2; en cuyo caso se deberá evitar
nivel de atención. la duplicidad de funciones con personal asignado
por el SEDES.

199
NOTAS Y REFERENCIAS 5. Ministerio de Salud y Previsión Social, Dirección
General de Epidemiología, La Paz; 2001.
1. Ministerio de Desarrollo Sostenible y Planificación. 6. Organización Panamericana de la Salud –
Aspectos de población en Bolivia, diciembre de Organización Mundial de la Salud. Análisis de
2000. situación: Bolivia. Contribución de OPS - OMS al
2. Situación fiscal, económica y financiera Bolivia, una análisis de situación de salud; 2003.
alianza hacia las Metas del Milenio, octubre de 7. Schwab N, Francke P et al. Reporte No.26140-
2003. BO. Bolivia. Reformas de salud en el contexto de
3. Programa de las Naciones Unidas para el la descentralización. Documento del Banco
Desarrollo. Informe sobre desarrollo humano; Mundial. En prensa. La Paz, Bolivia; 2003.
1994:146. 8. Sen A. Desarrollo y libertad. Bogotá: Editorial
4. Temas sobre reforma en salud. El Seguro Nacional Planeta; 2001.
de Maternidad y Niñez. CCH, Ministerio de 9. Torres-Goitia Caballero J. Política Nacional de
Desarrollo Humano, 1997: 14. ENDSA; 1994. Salud. Ministerio de Salud y Previsión Social. La
Paz. Bolivia; 2003.

200
XI. CHILE

1. Indicadores demogr ficos Chile las migraciones internacionales han tenido

tradicionalmente saldos negativos, no siendo un
PoblaciÛn factor de importancia en la dinámica poblacional
de nuestro país. Si ha habido migraciones
En el año 2002, la población total censada fue de internas,2 dos tercios de los habitantes viven en
15.116.435 habitantes, 1 50,5% corresponde a tres, de las trece regiones del país (metropolitana,
mujeres, con 14% de población rural, porcentaje Bío-Bío, y Valparaíso).
que desciende en el área metropolitana a 3%. En
Cuadro I. Población estimada por sexo y edad. Chile 2001

Edad† Total Hombres % Mujeres %

0 a 4 años 1433549 729874 51% 703675 49%
5 a 14 años 2888241 1469562 51% 1418679 49%
15 a 44 años 7226534 3634806 50% 3591728 50%
45 a 64 años 2730674 1324448 49% 1406226 51%
mayor de 65 años 1122954 467792 42% 655162 58%
Total 15401952 7626482 50% 7775470 50%

Fuente: MIDEPLAN y MINSAL 2003

Cuadro II. Población estimada por áreas urbano-rural. Chile 2001

RegiÛn Total Urbano % Rural %

Región metropolitana 6189964 6004189 97% 185775 3%
Resto del país 9211988 7211932 78% 2000056 22%
Total 15401952 13216121 86% 2185831 14%

Fuente: MIDEPLAN y MINSAL 2003

Din mica poblacional

Chile se encuentra en un proceso de transición 2,4% a 1,2%, mientras el grupo de 65 y más años
demográfica y epidemiológica. Durante las últimas de edad ha aumentado de 4,3% a 8,0% de la
décadas, se ha producido una disminución de las población censada en 2002. El crecimiento
tasas de natalidad y mortalidad. Esto se traduce demográfico anual es de 1.30%, la tasa de
en un crecimiento lento y en un envejecimiento de fecundidad por mujer es de 2.1 hijos por mujer y
la población. Así, en los últimos 41 años (1960- la población mayor de 65 años de edad es de 8%
2001) se ha reducido la tasa de crecimiento de (año 1999).
PIRÁMIDE DE POBLACIÓN PIRÁMIDE DE POBLACIÓN
CHILE . 1970 CHILE . 2005
17

17

15

15

13

13

11

11

5
5

3
3

1 1

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

201
En el período 1960-1965 la esperanza de vida al descenso de la mortalidad infantil, cuya tasa bajó
nacer era de 58,1 años, mientras que para el de 18,9 por mil nacidos vivos en 1988 a 8,3 por
período 2000-2005 ha sido estimada en 75,66 mil en el año 2001.3 La mortalidad materna bajó
años. Para los años 2010-2020, se proyecta una de 7,3 por diez mil nacidos vivos en 1980 a 1,9 en
esperanza de vida al nacer de 77,3 años, 2001. Las complicaciones relacionadas con el
manteniéndose la diferencia por sexo (la mujer embarazo, en especial la hipertensión arterial, y
vivirá en promedio alrededor de cinco o seis años el embarazo terminado en aborto son las causas
más que el hombre). Muy significativo es el con mayor importancia de las muertes maternas.

Cuadro III. Indicadores básicos de salud. Chile 1994-2001

Indicadores 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes)* 19.7 19.3 18.7 18.3 18.3 17.2 16.8
Tasa global de fecundidad * * 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.1 2.1
Tasa bruta de mortalidad (por 1.000 habitantes) * 5.5 5.5 5.4 5.4 5.5 5.2 5.3
Tasa de mortalidad materna (por 10.000 nacidos vivos) * 3.1 2.3 2.2 2.0 2.3 1.9 1.7
Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)* 11.1 11.1 10.0 10.3 10.1 8.9 8.3
Fuente(s): *Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de Chile.
**Instituto Nacional de Estadísticas, Chile, Departamento de Demografía

2. Indicadores socioeconÛmicos
Indicadores econÛmicos Durante el período 1990-2000, la expansión de la
economía alcanzó una tasa promedio de 6,3%
Entre 1989 y 2000 el producto interno bruto (PIB) anual, totalizando un incremento de 96,4% entre
per cápita creció en 66,3%, alcanzando USD 4.314 1989 y 2000. En 2000, el PIB ascendió a 70.019
en el año 2001.4 Entre 1991 y 1997, el Gasto millones de dólares. El PIB por sectores de la
Público Total y el Gasto Público Social aumentaron economía se distribuye en 31% servicios; 27%
anualmente entre unos 1,5 y 1 puntos industria y construcción; 11% comercio; 8%
porcentuales, respectivamente. Sin embargo, la minería; 6% en agricultura y pesca.
economía chilena presentó una importante
desaceleración a partir del segundo semestre de Durante la década, las exportaciones han
1998, alcanzando un crecimiento negativo en mantenido un incremento sostenido. Desde 1990,
1999.∗ Durante la década de los noventa, el país la inversión extranjera, tanto directa como
mantuvo un proceso de crecimiento económico en financiera, ha crecido continuamente. Asimismo,
un marco de estabilidad, con grados crecientes la inversión de empresas chilenas en el exterior
de integración a la economía mundial. Este ha aumentado notablemente.
proceso, interrumpido en 1999, fue retomado en
el año 2000, en el que se obtuvo un crecimiento Durante el período 1990 -2000, las exportaciones
de 5,4%.ƒ crecieron a una tasa promedio anual de 9,3%,
totalizando entre 1989 y 2000 una variación de
165,6%. En 1998 la tasa de inversiones era de
∗
Banco Central: información obtenida de página de sitio 25.5% sobre el PIB; la tasa de ahorro de 20,2%
Web institucional. sobre el PIB. La deuda externa pública en el año
ƒ
Los datos económicos y sociales se obtuvieron de los 2002 era de sólo 3 mil 500 millones de dólares y
documentos y estadísticas publicadas por MIDEPLAN la de otros sectores de 28 mil millones. Durante el
en www.mideplan.cl, por el Banco Central de Chile en período 1990 - 2000, las importaciones crecieron
www.bcentral.cl y por el Instituto nacional de a una tasa promedio anual de 9,5%, totalizando
Estadísticas –INE- en www.ine.cl. entre 1989 y 2000 una variación de 172,2%.

202
Cuadro IV. Exportaciones e importaciones. Chile 1996-2000

VariaciÛn VariaciÛn
AÒo Exportaciones anual % % PIB Importaciones anual % % PIB
1996 2 743 306 11.8 28.6 3 606 738 11.8 30.9
1997 3 001 791 9.4 28.1 4 071 237 12.9 30.9
1998 3 180 323 5.9 26.7 4 291 611 5.4 30.9
1999 3 398 555 6.9 29 3 679 532 -14.3 27.2
2000 3 651 845 7.5 31.8 4 052 886 10.1 30.8

Fuente: MIDEPLAN y Banco Central 2003-12-08

Entre 1990 y 2000, la inversión extranjera La fuerza de trabajo se incrementó de manera

materializada alcanzó cerca de US$ 39 mil sostenida aunque fluctuante en el período 1990-
millones. Entre 1990 y 2000, la inversión chilena 1998, a una tasa promedio anual de 2,2%,
en el exterior creció en forma acelerada, equivalente a 1 millón 46 mil nuevos participantes
alcanzando cerca de US$ 20 mil millones en el en el mercado de trabajo. En cambio, en el período
período. Desde 1990, un adecuado manejo 1999-2001 se incrementó a tasas decrecientes.
macroeconómico ha permitido el logro de una La tasa de crecimiento promedio anual, entre
trayectoria descendente de la tasa de inflación. dichos años, fue sólo de 0.2%, equivalente a 34
Ello ha contribuido a la creación de un ambiente mil 470 nuevos participantes en el mercado laboral
favorable para la materialización de inversiones y (ver cuadro V).
el desarrollo productivo, incentivando la
generación de empleos y aumentos de la
productividad del trabajo. Desde 1990 hasta 2003,
la tasa de inflación descendió de manera continua
desde 27,3% a 1.1%.

Indicadores laborales y de seguridad social

Situación, nivel y tendencias del empleo y

desempleo ξ

ξ
Antecedentes sobre el Contexto Económico y Social
del País 1990–2000, provenientes: División Social
Departamento de Desarrollo de Políticas Sociales,
Ministerio de Planificación y Cooperación –MIDEPLAN-
y fueron recabados de las siguientes fuentes: i)
MIDEPLAN, «Informe del Gobierno de Chile sobre el
Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales»,
elaborado para el Ministerio de Relaciones Exteriores,
a ser presentado en el Comité de Derechos Económicos sobre infancia de la Secretaria de Ministros para la
y Sociales de Naciones Unidas. Información 1990– Infancia y Juventud. Información actualizada a 2003;
2000; ii) MIDEPLAN, División Social «Políticas Sociales iv) Secretaria Ejecutiva Chile Solidario. Información
en Chile. Cuestionario remitido por OCDE», Informe recabada de la Cuenta Anual 2002; v) MIDEPLAN,
elaborado para el Ministerio de Hacienda en el marco Departamento de Políticas Sociales Inclusivas,
de la visita de delegación de la OCDE al país. Información sobre discapacidad. Información 2002 –
Información 1990–2000; iii) MIDEPLAN, Información 2003.

203
Cuadro V. Evolución del empleo en Chile 1990-2001(miles de personas)

Total paÌs 1990 oct-dic 1995 oct-dic 1999 oct-dic 2000 oct-dic 2001 oct-dic
Población 15 años y más de edad 9.225.3 1.0092.2 10.782.81 10.977.02 11.153.69
Fuerza de trabajo 4.888.6 5.538.2 5.933.56 5.857.04 5.948.82
Participación 53.0 54.9 55.0 53.4 53.3
Ocupados 4.525.5 5.174.4 5.404.48 5.381.46 5.479.39
Desocupados 363.1 363.8 529.08 489.42 469.43
Tasa desempleo 7.4 6.6 8.9 8.3 7.9
Tasa desempleo15-19 años - - 26.8 25.2 25.7
Tasa desempleo 20-24 años - - 18.8 18.4 17.0

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas

Durante el período 1990-2000 fueron creadas 918 permiten ajustes en las remuneraciones reales sin
mil ocupaciones. Entre 1990 y 1998 la ocupación presiones inflacionarias.
creció a una tasa promedio anual de 2,1%, proceso
que se interrumpió en 1999 y 2000, donde El salario mínimo
disminuye en 0,5% y 0,4%, respectivamente.
Siguiendo una política explícita de mejoramiento
Entre 1990 y 2000, la tasa de desocupación fluctuó del salario mínimo (SM) por encima del Índice de
entre 7,4 % en 1990, 6,6 % en 1995 y 8,3% en Precios al Consumidor (IPC) y del promedio de
2000; siendo la tasa de desocupación de las las remuneraciones, este salario se elevó en
mujeres superior a la de los hombres, durante todo términos reales en 72,5% entre enero de 1990 y
el periodo. La tasa actual (2003) es de 7,9%. La el mismo mes de 1999. Tomando el corte temporal
rama de actividad que más empleo produce es de 1989 a 2000 las remuneraciones reales
servicios con 27%, seguido de comercio (19%), crecieron a 3,6% promedio anual y el salario
agricultura e industria, ambos con 14%. mínimo a 5,8 % promedio anual.5

Productividad del trabajo Aun cuando la política de reajuste del salario

mínimo está vinculada a los incrementos del IPC
La productividad del trabajo se incrementó de y la productividad, es posible establecer su
manera significativa en Chile en el período 1990- capacidad de compra con relación a la canasta
1998. En términos reales, el producto por ocupado básica alimentaria mensual de una familia
mostró un aumento de 50%. Los sectores que promedio de cuatro personas. En 1990, se
presentaron mayor expansión fueron minería y requerían 1,7 SM para adquirir la canasta básica
transportes con incrementos por encima de la alimentaria mensual de un hogar de las
media nacional. La productividad del trabajo características señaladas, en cambio a comienzos
alcanzó 2.7% en 2001. Los sectores de mayores de 1999 este valor se había reducido a 0,9
incrementos son minería y electricidad, gas y agua, indicando desde una perspectiva social, el
rubros poco intensivos en mano de obra. incremento real experimentado por este salario.

La productividad media del trabajo en el periodo Seguridad e higiene en el trabajo

1989 – 2000 aumento en 61,5%. Esto tiene una
doble implicancia. Por un lado, impone un En Chile existe una legislación especial en dicho
crecimiento elevado del producto para mantener una ámbito y los trabajadores deben estar afiliados a
generación de empleos acorde con el crecimiento Mutualidades para efectos de fomento, prevención
de la fuerza de trabajo y niveles de desempleo de la seguridad laboral y para efectos de seguro
aceptables. Por otro, los aumentos de productividad frente a accidentes laborales. Las tasas de

204
accidentes del trabajo, sin considerar los accidentes Entre 1990 y 1998, la mayoría de la población estuvo
de trayecto, de las empresas afiliadas a mutualidades afiliada al sistema público de salud (FONASA).
(empresas privadas sin fines de lucro que reciben Durante el periodo, la afiliación de personas
cotización específica para dar cobertura al seguro asalariadas a este sistema disminuyó desde 67% a
de accidentes laborales) han fluctuado en el periodo 61,8%, en tanto la población adscrita al sistema
1990 – 1997 entre los valores 12, 6 % (268.751 privado (ISAPRES) aumentó desde 15,1 % a 20 %.φ
accidente) y 11, 1 % (265.306 accidentes) y para el
período 1997-2001 entre los valores de 10,80% El porcentaje de cotizantes en el sistema de
(312.683 accidentes) y 7,93% (205.094 accidentes), pensiones privado ha continuado creciendo
situación que refleja una disminución de este durante esta década, desde 87,8 % en 1990 a 91,3
indicador y por ende la baja en la accidentabilidad en % en el año 1999. En cuanto a la cobertura, entre
el trabajo. Cabe hacer notar que en 2000 se presentó 1990 y 1999, aumentó la relación cotizantes /
una tasa de 7,98% (203.342 accidentes) y en 2001 ocupados, desde 58,7% a 64,8%, y la relación
de 7,93% (205.094 accidentes).ζ cotizantes / fuerza de trabajo, desde 54,4 % a 59,1
%. En 1999, el número de cotizantes asciende a
En el grupo de causas que concentró 85% de los tres millones 500 mil personas.6
accidentes del trabajo ocupó el primer lugar el de
«otros traumatismos», seguido por las «heridas de Gasto social, ingreso y pobreza
miembro superior», en el tercer lugar aparecen las
«enfermedades osteomusculares» y los «esguinces Chile ha experimentado profundos cambios en
de extremidad inferior». En cuarto lugar se décadas recientes. En la década de 1989 a 1999,
encuentra el diagnóstico «cuerpo extraño ocular». la tasa de crecimiento del PIB fue de 87.9%; la tasa
de inflación bajó de 27.3 a 4.7, el per cápita con
Las actividades económicas que han mantenido relación al PIB superó los cuatro mil dólares. Chile
permanentemente tasas de accidentabilidad sobre ocupa el lugar Nº 38 en el Indice de Desarrollo
la tasa promedio de cada año en el período 1990 a Humano (con un valor de 0,826) y el Nº 39 en el
2001 son, en primer lugar, la construcción, seguida Índice de Desarrollo Relativo al Género.ƒ A fines de
por la industria, la agricultura y el transporte. La tasa 1998, según la encuesta de caracterización
global de enfermedades profesionales∗ fue en 1995 socioeconómica del país (CASEN), la distribución
de 2,9 por mil trabajadores (9.730 enfermedades) y del ingreso se mantenía altamente concentrada.
para 1996 de 2,3 por mil trabajadores (8.828 Mientras 20% de los hogares más ricos captaba
enfermedades). 57,3% de los mismos, 20% de los más pobres
percibía sólo 3,7%. En 1987 esta relación fue
Seguridad social prácticamente igual, lo que muestra cómo las
desigualdades de ingreso se han mantenido.
Chile cuenta con dos sistemas paralelos de
seguridad social: (i) un sistema previsional para A pesar del crecimiento observado en la década
todos los trabajadores, públicos y privados, y (ii) 89-99 se observó un deterioro en el porcentaje del
además, un sistema de subsidios por desempleo ingreso total del quintil más pobre de la población
y prestaciones familiares, financiado por el hasta llegar a 5,4% del total en 1998, contrastando
presupuesto fiscal, que asiste en forma gratuita a con 60% del total del quintil más rico. La
la población no cubierta por el sistema previsional desigualdad en la distribución del ingreso ha sido
señalado anteriormente: ancianos, inválidos y persistente en la última década ganando el 20%
niños en situación de pobreza. más rico 15.5 veces más que el 20% más pobre,

ζ
Boletín de Estadísticas de la Superintendencia de φ
Encuestas Casen 1990 y 1998
Seguridad Social. ƒ
UNDP. Human Development Report 2000.
∗
Se incluyen todos los Organismos Administradores φ
Ministerio Secretaría General de la Presidencia. Chile
Ley 16.744, Información Ministerio de Salud (MINSAL). Antes y Ahora 1990-1998.

205
diferencia que disminuyó a 13,9 veces al considerar El 40% de la población es económicamente activa
los subsidios monetarios que reciben los hogares más y de éstos aproximadamente más de 90% está
pobres por parte del Estado.φ Asimismo, 70% de los empleado. La tasa de desocupación había
hogares del país percibe ingresos menores al descendido desde 10,4% en 1986 hasta 5,4% en
promedio nacional. No obstante, entre 1996 y 1998 1996. No hay datos nacionales de empleo informal,
el ritmo de reducción de pobreza se desaceleró, aunque las encuestas de caracterización social
pasando de promedios bianuales de 17% para el muestran 10% de hogares donde alguno de los
período 1990-1996, a una cifra menor a 7% entre miembros de la familia tiene una ocupación
1996 y 1998. Se estima que a este ritmo recién en el remunerada sin contrato de trabajo.
año 2022 los porcentajes de la población en situación
de pobreza se reducirán por debajo de 10%. Entre 1989 y 2000 el gasto del gobierno central
en funciones sociales alcanzó un crecimiento de
En cuanto a la diferencia por género, los ingresos 112,4%, en tanto el gasto del tesoro público creció
de las mujeres son 50% más bajos que el de los en 165,7%. En 2000, el gasto público social
hombres del mismo quintil y en promedio alcanzan ascendió a US$11.605 millones y el fiscal a US$
sólo a 70% del ingreso de los varones. Variaciones 9.807 millones.
importantes se observan entre las regiones.

Cuadro VI. Gasto publico y fiscal social* (1989-2000) (moneda nacional + moneda extranjera) (millones de pesos de
2000). Chile

AÒo Gasto p­blico social VariaciÛn anual Gasto fiscal social VariaciÛn anual
1989 2.948.264 - 2.067.864 -
1990 2.921.649 -0.9 2.238.781 8.3
1991 3.189.851 9.2 2.491.923 11.3
1992 3.522.841 10.4 2.802.180 12.5
1993 3.861.614 9.6 3.103.215 10.7
1994 4.097.742 6.1 3.330.166 7.3
1995 4.395.121 7.3 3.585.940 7.7
1996 4.820.014 9.7 3.983.850 11.1
1997 5.088.343 5.6 4.230.936 6.2
1998 5.474.705 7.6 4.460.498 5.4
1999 5.901.305 7.8 4.951.630 11.0
2000 6.260.730 6.1 5.290.918 6.9
Crecimiento promedio anual (%)
7.1 9.3
Crecimiento acumulado (%)
112.4 165.7
* El gasto público social corresponde al gasto del gobierno central en funciones sociales. El gasto fiscal social corresponde al
gasto del Tesoro Público en funciones sociales
Fuente: Ministerio de Hacienda en Indicadores Económicos y Sociales 1990 – 2000 MIDEPLAN

El aporte del gasto fiscal al gasto público social Entre 1990 y 2000 aumentó la participación del gasto
creció desde 76,6 % en 1990 a 81,6 % en 1995, y fiscal en el PIB desde 16,4% a 20,2% y la participación
84,5 % en 2000. En tanto, entre 1989 y 2000 el del gasto público en el PIB desde 21,0 % a 24,0%. En
gasto público social per cápita creció 79,8% y el tanto, en 2000 la participación del gasto público social
gasto fiscal social per cápita 116,7%. En 2000, el y del gasto fiscal social en el PIB fue de 16,6% y 14,0%,
gasto público social per cápita ascendió a US$ respectivamente, superior a la observada en 1990
763 y el gasto fiscal social a US$ 645. (12,9% y 9,9%, respectivamente).

206
Desde el punto de vista sectorial del gasto social inversión social, el gasto en educación, salud y otros
vemos que entre 1989 y 2000 el gasto público y programas de inversión social creció por sobre el
fiscal aumentó en todos los sectores sociales. promedio, mientras aquél en previsión y subsidios
Consistentemente con el énfasis otorgado a la monetarios lo hizo bajo éste (ver cuadro VII).

Cuadro VII. Estructura sectorial (%) del gasto público social y fiscal social (1990, 1995 y 2000). Chile

Gasto p­blico social Gasto fiscal social

Sector Social 1990 1995 2000 1990 1995 2000
Salud 15.3 18.0 17.6 7.5 10.2 9.6
Vivienda 8.1 8.0 5.8 6.6 8.6 5.9
Previsión 49.0 42.7 41.5 52.4 45.1 44.2
Educación 19.5 22.3 25.2 25.1 26.9 29.9
Subsidios monetarios 4.6 3.9 3.9 5.9 4.8 4.7
Otros* 3.6 5.1 6.0 2.5 4.4 5.8
Total sectores sociales 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
(*)Incluye principalmente programas de inversión social orientados a los grupos prioritarios, ejecutados por instituciones tales
como FOSIS, INDAP, Ministerio del Trabajo, SERNAM, INJ, CONADI, FONADIS, INTEGRA, PRODEMU, CONAPRAN, CORDAM,
SENAME y DIGEDER.
Fuente: Elaborado a partir de información del Ministerio de Hacienda en Indicadores Económicos y Sociales 1990 – 2000 MIDEPLAN

Durante el período cambió la estructura sectorial del de la década. Esta cifra incluye 810 mil personas
gasto social de acuerdo con las nuevas orientaciones menos en situación de indigencia con relación a 1990.
de la política social, aumentando la participación de En términos de hogares, en 2000 hay cerca de 413
educación, salud y de nuevos programas sociales mil hogares menos en situación de pobreza que en
destinados a grupos prioritarios (vulnerables) y 1990 y, dentro de ellos, algo más de 159 mil hogares
disminuyendo la de los subsidios monetarios menos en situación de indigencia. En el periodo no
asistenciales. Como resultado, el país ha sólo se reduce la incidencia de la pobreza, sino
experimentado importantes avances en materia social. también su intensidad; esto es, la brecha entre el
Así, las evaluaciones realizadas por el Ministerio de ingreso actual de la población pobre e indigente y la
Planificación muestran una reducción sustantiva de la línea de la pobreza e indigencia, respectivamente.
pobreza e indigencia entre 1990 y 2000. No obstante,
desde 1996, esta reducción ha atenuado su ritmo con DistribuciÛn del ingreso
relación a la pobreza y se ha estabilizado con relación
a la indigencia, producto fundamentalmente de la El análisis de la distribución del ingreso autónomo
situación del empleo en el país. y monetario∗ de los hogares durante el período

Incidencia de la pobreza e indigencia ∗

El ingreso monetario del hogar se define como la suma
del ingreso autónomo del hogar y las transferencias
A lo largo de la década, el país ha sido capaz de monetarias que éste recibe del Estado. El ingreso
reducir la población en situación de pobreza desde autónomo, también llamado primario, se define como
38,6% en 1990 a 20,6 % en 2000. Asimismo, la todos los pagos que recibe el hogar como resultado de
población en situación de indigencia ha disminuido la posesión de factores productivos. Incluye sueldos y
desde 12,9% a 5,7%. En términos de hogares, el salarios, ganancias del trabajo independiente, la
porcentaje de hogares pobres disminuyó desde autoprovisión de bienes producidos en el hogar, rentas,
33,3% en 1990 a 16,6 % en 2000 y el de hogares intereses, pensiones y jubilaciones. Las transferencias
indigentes se redujo desde 10,6% a 4,6% en el mismo monetarias son todos los pagos en dinero provistos por
el Estado. Incluyen las Pensiones Asistenciales (PASIS),
período. En términos absolutos, ello significa que en los subsidios de cesantía, los Subsidios Único Familiares
2000 hay alrededor de 1 millón 884 mil personas (SUF), las asignaciones familiares, el Subsidio del Agua
menos en situación de pobreza en el país que al inicio Potable (SAP) y otros subsidios del Estado.

207
1990-2000, muestra que el país mantiene una marginalmente, y una mejoría en esta distribución
elevada concentración del ingreso, que no se ha como efecto de las transferencias monetarias que
alterado durante la década, o lo ha hecho reciben los hogares de menores recursos.

Cuadro VIII. Distribución del ingreso autónomo y monetario en Chile* (1990-2000)

1990 1992 1994 1996 1998 2000

Ingreso autÛnomo
Indice 20/20 14.0 13.2 14.3 14.6 15.5 15.3
Indice 10/40 3.5 3.3 3.5 3.5 3.5 3.6
Coeficiente de Gini 0.58 0.57 0.58 0.57 0.58 0.58
Ingreso monetario
Indice 20/20 12.9 12.2 13.2 13.8 13.9 13.2
Indice 10/40 3.3 3.2 3.3 3.4 3.3 3.3
Coeficiente de Gini 0.57 0.57 0.55 0.56 0.57 0.57
(*) Se excluye al servicio doméstico puertas adentro y su núcleo familiar.
Fuente: Elaborado a partir de información de Encuestas CASEN años respectivos en Indicadores Económicos y Sociales 1990 –
2000 MIDEPLAN

En efecto, los valores del coeficiente de Gini, aquellos de los hogares de menores ingresos,
estimados a partir del ingreso autónomo, han desde valores entre 13,2 y 15,3 (ingreso
fluctuado entre 0,57 y 0,58 durante los años autónomo) a valores entre 12,2 y 13,2 (ingreso
considerados. Por su parte, el índice 20/20, muestra monetario), en el caso del índice 20/20, y desde
que el ingreso autónomo promedio de un hogar valores entre 3,3 y 3,6 (ingreso autónomo) a
perteneciente al 20% de los hogares de mayores valores entre 3,2 y 3,3 (ingreso monetario), en el
ingresos ha sido entre 13,2 y 15,3 veces superior al caso del índice 10/40.
ingreso de un hogar perteneciente al 20% más
pobre de los hogares; y el índice 10/40 muestra que EducaciÛn: la enseÒanza primaria, gratuita y
el ingreso autónomo promedio de los hogares obligatoria
pertenecientes al 10% de los hogares de mayores
ingresos ha triplicado el ingreso de los hogares En Chile el alfabetismo en personas de 15 años o
pertenecientes al 40% más pobre de los hogares. más de edad alcanza a 96% el año 2000 (CASEN).
La enseñanza primaria es obligatoria y se
Las transferencias monetarias, realizadas por el denomina «educación general básica»,
sector público a los hogares de menores ingresos, ofreciéndose en seis niveles de un total de ocho
mejoraron durante toda la década la distribución años para las edades normales de 6 a 13 años.
prevaleciente al considerar sólo los ingresos Por mandato constitucional, el gobierno de Chile
autónomos, disminuyendo la brecha entre el financia un sistema gratuito que hace posible la
ingreso de los grupos más pobres y más ricos. obligatoriedad y asegura al acceso a la educación
En efecto, el índice de Gini mejoró levemente cada básica a toda la población. Específicamente, según
año, al estimarlo a partir del ingreso monetario, datos de 1998 del Ministerio de Educación,ζ el
desde valores entre 0,57 y 0,58 (ingreso gobierno financia y apoya material y técnicamente
autónomo) a valores entre 0,56 y 0,57 (ingreso a una red de 8.507 escuelas, cuya administración
monetario), por efecto de estas transferencias. está encargada a los 341 municipios del país o a
Asimismo, al considerar los subsidios monetarios sostenedores privados.
que reciben los hogares de menores ingresos de
parte del Estado, disminuyó la diferencia entre los ζ
Las cifras corresponden a las Estadísticas del Sistema
ingresos captados por los hogares más ricos y Educacional Chileno del Ministerio de Educación.

208
La cobertura de la educación general básica en familias sin casa. Según datos de la División de
1990 era de 96,8 % de la población de las edades Política Habitacional, a 1998, el déficit se ha
de 6 a 13 años, y en 1998 la cobertura alcanzó reducido a menos de 600 mil. Las estadísticas de
98,3%. En este mismo año, 91,2% de la población permisos de edificación del Instituto Nacional de
escolar asiste a la enseñanza primaria en Estadísticas permiten estimar que, a 1998, el
establecimientos educacionales financiados con parque habitacional de viviendas alcanzó los 4
recursos públicos. Las referidas escuelas gratuitas millones de unidades, para una población
son financiadas principalmente mediante una proyectada de 14,8 millones de chilenos. Por otro
subvención estatal por alumno que asiste. Además, lado, se verificaban serios problemas de calidad
el Estado provee a este tipo de escuelas textos en el parque habitacional; en efecto, cerca de
escolares gratuitos, asistencia técnica, prestaciones 660.000 hogares habitaban en viviendas que
de alimentación, internados, becas, exámenes, presentaban algún déficit cualitativo.ξ
tratamiento de salud y otros beneficios y recursos,
destinados a hacer posible el ingreso, la retención Entre 1990 y 2000, los distintos tipos de déficit
y el éxito en los estudios de nivel básico. disminuyeron. Mejoraron significativamente las
condiciones habitacionales en que residen los
El gobierno de Chile apoya también la educación hogares: los hogares afectados por algún tipo de
media gratuita o de bajo costo, mediante similares déficit disminuyeron de 53% a 37%. En 2000, el
recursos y apoyos que los ofrecidos a la educación allegamiento se redujo alrededor de 30% de los
básica. Este ciclo, de cuatro grados, no era hogares, considerando tanto aquellos que no
obligatorio hasta el año 2003, pero era tienen casa como aquellos que reciben la suya en
ampliamente disponible y tuvo en 1990 una un hogar allegado. Las viviendas deficitarias
cobertura de 80,5% de la población de 14 a 17 (mediaguas, conventillos, casas deterioradas, sin
años de edad, y en 1998 la cobertura alcanzó a saneamiento básico bajaron a 10,9%).
86,9% de la población. En la educación media las
mujeres registran una cobertura levemente En materia de servicios sanitarios, a 1998, de un total
superior a la de los hombres (87,6% y 86,3%, de 3.7 millones de hogares registrados a nivel
respectivamente). Esta situación se verifica para nacional, las estadísticas de la Encuesta CASEN
todos los quintiles de ingreso a excepción del señalan que 653 mil habitaban viviendas cuya
quinto, donde las mujeres registran una cobertura eliminación de excretas se realizaba sea mediante
igual a la registrada por los hombres. letrinas, pozos negros o con ausencia de cualquier
sistema (17% del total nacional). Dicho cómputo
Vivienda y saneamiento significa una reducción acumulada de 20% respecto
de la cifra registrada para 1990, paralelamente a que
A comienzos de la década de los noventa, la los hogares servidos con alcantarillado han
situación en materia de vivienda se caracterizaba aumentado en 32% en igual período, y los hogares
por un déficit cuantitativoƒ de trayectoria creciente, servidos por fosas sépticas en 18%.
reflejada en la existencia de más de 900 mil

Cuadro IX. Número de hogares alojados en viviendas según servicio sanitario en Chile

EliminaciÛn de excretas 1990 1992 1994 1996 1998 % VariaciÛn

1990-98
Alcantarillado 2.198.152 2.409.633 2.595.960 2.673.774 2.894.019 31,7
Fosa séptica 165.364 137.745 194.729 187.237 195.103 18,0
Letrina, pozo negro, no tiene 809.034 819.006 746.085 726.630 653.561 -19,2
Total 3.172.550 3.366.384 3.536.774 3.587.641 3.742.683 18,0

Fuente: MIDEPLAN (1999) «Encuesta CASEN: Módulo Serie 1987-1998ª , División Social.

209
Un elemento de importancia ha sido el aumento con servicio de agua potable.♣ A su vez, 77% de
en las coberturas de saneamiento básico (agua la población general tiene acceso a servicio de
potable y alcantarillado. En el año 2000 el 99% de alcantarillado, 89% de la población urbana y 4,4%
la población urbana tiene acceso al agua potable, de la población rural cuentan con sistema higiénico
en tanto que sólo 40% de la población rural cuenta de eliminación de excretas.ƒ

Cuadro X. Número de hogares y estimación de personas alojados en viviendas sin servicio de agua potable en Chile

Abastecimiento Agua 1990 1992 1994 1996 1998 % VariaciÛn

1990-98
Nº Hogares por acarreo 375.956 341.460 264.158 252.113 211.031 -43,9
% del total de hogares 11,9 10,1 7,5 7,0 5,6 -52,4
Nº Personas (estimación) 1.523.048 1.347.874 1.024.992 994.904 820.784 -46,1
Fuente: Datos MIDEPLAN (1999) «Encuesta CASEN: Modulo Serie 1987-1998», División Social
Acarreo: comprende hogares con y sin acceso a red pública
Nº personas: Nº hogares * Tamaño medio del hogar según CASEN del año respectivo

3. SituaciÛn de salud generado problemas de salud que no matan, pero

disminuyen la calidad de vida, generando
Durante el siglo XX las condiciones de salud de discapacidad, dolor y angustia. Estos últimos se
los chilenos mejoraron considerablemente, refieren a problemas de salud mental, salud dental
producto tanto del aumento de la calidad de vida, y enfermedades osteoarticulares. Todas estas
como de la implantación de políticas de salud situaciones de salud están contempladas como
pública de gran impacto poblacional.7 objetivos sanitarios para la década 2000-2010.8

Para el año 2001 la mortalidad general era de 5,3

por mil, y la mortalidad infantil ha experimentado
una tendencia sostenida al descenso. En 1950,
136 de cada mil niños fallecían antes de cumplir
un año de vida, para el año 2001 sólo 8,9 de cada
mil. La mortalidad materna ha descendido de 7,3
por diez mil nacidos vivos en 1980 a 1,9 el año
2000. La mejoría de las condiciones sanitarias,
junto a los programas de vacunación y al acceso
a servicios de atención permitieron disminuir la
mortalidad por enfermedades infecciosas de 83.7 ƒ
Corresponde a la necesidad de viviendas producto
por cien mil habitantes en 1971 a 15.4 en 1998.
del allegamiento. Se incluye el allegamiento externo e
La esperanza de vida al nacer era de 75,66 años
interno. El allegamiento externo se refiere a aquellos
en el año 2001, 78,73 años para las mujeres y de hogares que comparten la vivienda o el sitio. El
72,71 para los hombres. allegamiento interno corresponde a los núcleos
familiares allegados, es decir, a familias que integran
Las enfermedades que generan mayor carga de un hogar extenso (con más de un núcleo) compartiendo
mortalidad son las cardiovasculares, cánceres (de la vivienda y presupuesto de alimentación.
cuello uterino, de mama y de vesícula), ξ
Se refiere a aquellas viviendas que presentan uno o
traumatismos (accidentes de tránsito), más de los siguientes déficit: (i) de materialidad
enfermedades respiratorias (neumonía de adultos (infraestructura), (ii) de saneamiento (agua potable), (iii)
mayores), diabetes, y VIH/SIDA, que ha mantenido de habitabilidad (ambas).
un aumento sostenido desde que empezó la ♣
MIDEPLAN, CASEN 2000
epidemia. Los cambios en la sociedad han ƒ
MIDEPLAN, CASEN 2000

210
Cuadro XI. Indicadores de salud 1990 – 1999

Indicadores 1990 1999

Atención profesional del parto 99.0 99.7
Bajo peso al nacer (por ciento) 5.7 5.5
Peso insuficiente al nacer (por ciento) 18.2 15.6
Tasa de desnutrición en menores de seis años de edad* (por ciento) 7.4 0.5 (1)
Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos) 16.0 10.1
Tasa de mortalidad neonatal (por mil nacidos vivos) 8.5 5.9
Tasa de mortalidad infantil tardía (por mil nacidos vivos) 7.5 4.2
Tasa de mortalidad de 1 a 4 años (por mil habitantes de 1 a 4 años de edad) 0.79 0.4
Tasa de mortalidad materna (por 10 mil nacidos vivos) 4.0 2.3
Tasa mortalidad cáncer cérvico uterino (por cien mil mujeres) 11.9 9.5
Tasa de mortalidad por afecciones perinatales (por cien mil nacidos vivos) 552.8 353.2
Tasa de mortalidad por enfermedades del aparato respiratorio (por cien mil habitantes) 75.3 76.4
Tasa de mortalidad por traumatismos y envenenamientos (por cien mil habitantes) 73.2 51.0
Esperanza de vida al nacer*** 74.43 (2) 75.21 (3)
En 1994 cambia el parámetro de medición.
(1) Corresponde a diciembre de 2001; (2) Corresponde al quinquenio 1990-1995; (3) Corresponde al quinquenio 1995-2000
Fuente: Ministerio de Salud

En Chile el descenso de la mortalidad infantil está de vida y al envejecimiento, tales como

últimamente asociada en forma importante a la enfermedades del aparato circulatorio (27,9%) y
extensión y cobertura de los servicios de salud. Los tumores malignos (24,2%), enfermedades del
niños chilenos nacen en maternidades y reciben aparato respiratorio (10,5%) y traumatismos y
atención profesional en más de 99% de los casos. envenenamientos (9,8%). Chile se encuentra libre
Pese a los logros obtenidos, el análisis de las tasas de la mayoría de las enfermedades emergentes o
a escala nacional refleja que existen marcadas re-emergentes, con la notable excepción del
diferencias a lo largo del territorio, observándose síndrome pulmonar por Hantavirus, cuya presencia
que la mortalidad infantil tiende a ser tres a cuatro se confirma en varias regiones del país. El SIDA
veces mayor en aquellas comunas de bajo nivel de sigue también siendo objeto de preocupación, por
vida, comparadas con las de mejor nivel. su posible expansión.∗

Respecto a la población, ha variado la conducta Al igual que en otros países de la Región, el daño
reproductiva de las mujeres, medida por una reducción de la salud relacionado con el medio ambiente se
de la fecundidad de 4,9 hijos promedio por mujer en expresa desde enfermedades transmisibles
1965 a 2,1 en 1999. La concentración de nacimientos asociadas a condiciones de insuficiente
de orden uno y dos es casi de 73% y se constata saneamiento básico, hasta problemas agudos y
acumulación de la fecundidad en mujeres jóvenes crónicos derivados de la presencia de
(65,4% de los nacidos vivos provienen de mujeres contaminantes en el aire, agua, alimentos y suelo.
menores de 30 años de edad). Los cambios en la La mala calidad del aire en la Región Metropolitana
natalidad y el tamaño de la familia están estrechamente constituye un problema de alta sensibilidad social
relacionados con el mejoramiento de la educación de y política, especialmente en los meses de invierno.
las madres. Este mejor nivel cultural explicaría casi En el ámbito rural se enfrenta la necesidad de dar
un tercio del descenso de la mortalidad infantil. una pronta respuesta a la situación de más

Las principales causas de muerte en la población ∗

Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiología,
general son las enfermedades ligadas a los estilos Vigilancia de Infección por Hantavirus y CONASIDA

211
400.000 personas, 28% de la población rural que por Mutualidades de Empleadores y financiado por
no cuentan con agua potable.ƒ los empleadores mediante un porcentaje de las
remuneraciones (0,9%), el que puede aumentar
4. OrganizaciÛn del sistema según el riesgo de accidentabilidad de la empresa.

El Sistema de Servicios de Salud en Chile es un La cobertura global del FONASA en el año 1999
sistema «dual» más que propiamente mixto, tanto fue de 62% de la población chilena asalariada,
en el financiamiento como en la prestación. En el mientras que la de las ISAPRE fue de 22%. El 16%
financiamiento, combina un esquema de seguridad restante corresponde a grupos con sistemas
social con un sistema de seguros privados de particulares (como las Fuerzas Armadas) o no
carácter competitivo. Estos dos componentes pertenecen a ningún sistema y son cubiertos por el
comparten una fuente de financiamiento que es el FONASA. La población cubierta por FONASA tiene
aporte obligatorio de los trabajadores asalariados una mayor proporción de mujeres, especialmente
(7% de su renta imponible), con un límite de 60 en el segmento de edad fértil, y de adultos mayores
unidades de fomento (UF). ζ Sin embargo, la que la población adscrita a las ISAPRES.
complementariedad público – privada no ocurre
por razones estructurales del sistema y por Los asegurados del FONASA tienen dos
razones culturales de la población. posibilidades de acceso a la atención de salud.
En la modalidad institucional sólo pueden utilizar
La Constitución del país otorga a los trabajadores, la red pública de prestadores. Toda la población
quienes tienen la obligatoriedad de cotizar, la considerada como indigente pertenece
libertad de elegir (libertad que no tienen los obligatoriamente a esta modalidad. La otra
indigentes o carentes de recursos, los que deben alternativa es la modalidad de libre elección,
obligatoriamente integrarse al Fondo Nacional de reservada a los cotizantes y sus beneficiarios.
Salud) entre las dos modalidades mencionadas. Estos tienen la opción de elegir dentro de la lista
La primera, de naturaleza pública la gestiona el de prestadores públicos y privados que han
Fondo Nacional de Salud (FONASA). Este Fondo suscrito convenio con FONASA.
recibe, además, las transferencias del Presupuesto
de la Nación para la atención de los indigentes y Las ISAPRES pueden ser cerradas o abiertas. En
para los programas de salud pública por lo que el primer caso, la posibilidad de inscripción está
gestiona la globalidad de los fondos públicos y los limitada a ciertas personas, en general las que
aportes de los asalariados que escogen esta trabajan en una empresa o un sector económico
opción de aseguramiento. La segunda está determinado. En el segundo, la inscripción es abierta
constituida por las Instituciones de Salud a toda la población con niveles de renta que les
Previsional (ISAPRES), aseguradoras privadas de permita afiliarse. En su gran mayoría, las ISAPRES
salud que administran la cotización obligatoria de (23 operando en el año 2000) trabajan
quienes opten por adscribirse a ellas. preferentemente con prestadores privados, aunque
pueden realizar acuerdos con las instituciones
Las ISAPRES pueden acordar con sus clientes públicas de salud para la atención de urgencia,
primas complementarias para mejorar los planes unidades de tratamiento intensivo y pensionados
de salud. Las ISAPRE son fiscalizadas por la (secciones de hospitales públicos destinadas a
Superintendencia de ISAPRES (SISP). Existe otro atención de pacientes privados, con un número de
seguro específico para accidentes del trabajo y camas que no puede exceder 10% del total de la
enfermedades profesionales, que es administrado dotación). Algunas ISAPRE disponen, a su vez, de
su propia red para la atención de sus beneficiarios.
ƒ
MIDEPLAN, CASEN 2000
ζ
La Unidad de Fomento corresponde a una unidad de
transacción financiera que incorpora la inflación. Al 30 de El FONASA y la SISP, si bien son instituciones con
octubre 2001, el valor de una UF correspondía patrimonio y personalidad jurídica propia, se
aproximadamente a USD 23. encuentran sometidos a la rectoría del Ministro de

212
Salud. Los Secretarios Regionales Ministeriales Gubernamentales (ONG), sin fines de lucro, es
de Salud, son los representantes del Ministro en escasa. Existen instituciones caritativas, como la
la región, quien los designa en consulta con el Cruz Roja, CARITAS Chile (Iglesia Católica) con
Intendente y pasan a formar parte del gabinete actividades de promoción de la salud o de ayuda
técnico de ese último. directa a los enfermos. Algunas ISAPRES disponen
a su vez de su propia red de prestadores para la
Existen otros dos organismos autónomos de ámbito atención de sus clientes.
nacional: el Instituto de Salud Pública (ISP) y la Central
de Abastecimiento (CENABAST). El ISP, a la vez que El Ministerio de Salud ejerce la conducción sectorial
realiza el control de los medicamentos e insumos y le corresponde formular y fijar, de acuerdo con las
médicos, también actúa como laboratorio de directivas del gobierno, las políticas de salud y las
referencia nacional y productor de vacunas y normas y planes generales para el Sistema, además
reactivos, y tiene funciones en la vigilancia y de supervisar, controlar y evaluar su cumplimiento.
cumplimiento de regulaciones ambientales. La
CENABAST actúa como agente intermediador para Los servicios públicos que dependen del Ministerio y
la compra de productos destinados al subsistema forman parte del Sistema Nacional de Servicios de
público. Salud (SNSS) son: los Servicios de Salud (28
servicios territoriales), el Fondo Nacional de Salud,
La provisión de servicios de atención de salud es la Superintendencia de ISAPRES, el Instituto de Salud
mixta. Existe, por un lado, una red pública extensa Pública y la Central Nacional de Abastecimiento. Las
de hospitales de diversa complejidad, centros de personas, instituciones y demás entidades privadas
diagnóstico y terapéutica, centros de referencia de gozan de libre iniciativa para realizar acciones de
salud, centros de salud (llamados consultorios) salud, en la forma y condiciones que determine la
urbanos y rurales, y postas rurales. La mayoría de ley. La regulación y control del sector privado
los establecimientos del primer nivel de atención asegurador corresponde a la Superintendencia de
son administrados por los municipios. Los hospitales ISAPRES. La SISP dicta normas que puntualizan
son dirigidos por los Servicios de Salud, entes aspectos definidos en la Ley de ISAPRES, tales como
territoriales descentralizados del Ministerio de Salud condiciones de afiliación, contenido de los contratos
(28), a los que se agrega, en la Región Metropolitana de salud, características y forma de expresar los
de Santiago, el Servicio de Salud Metropolitano del precios de los planes de salud y los aranceles de
Ambiente (SESMA). prestaciones. Sin embargo, la Superintendencia
carece de atribuciones para regular las coberturas
Los consultorios de atención primaria están ofrecidas en los planes de salud. La SISP publica
financiados sobre la base del número de personas regularmente los dictámenes que emite al resolver
inscritas. A este aporte del nivel nacional las las controversias entre ISAPRES y sus asegurados
comunas pueden agregar un financiamiento propio los cuales permiten construir jurisprudencia sobre los
para la salud, definido con total autonomía. El objeto de litigio. Por último, la SISP realiza estudios
presupuesto de los hospitales depende de una técnicos y produce estadísticas que permiten
mezcla de asignación histórica y de retribución visualizar el sistema de ISAPRE en forma global,
financiera por la resolución de problemas entregando, de paso, herramientas para analizar
priorizados (Pago Asociado a Diagnóstico y algunos aspectos concretos de cada una de ellas. Entre otros,
programas específicos -prestaciones complejas, calcula un índice para alzas máximas de precios de
adulto mayor, reducción listas de espera-). planes de salud de cotizantes cautivos.ξ,Φ

El sector privado proveedor está conformado por

ξ
Cotizantes cautivos: son personas afiliadas a una
ISAPRE, que no pueden optar a cambio de ISAPRE
un conjunto de clínicas, consultorios, laboratorios y
por ser de tercera edad y/o tener enfermedades
farmacias, manejados por personas o sociedades
crónicas o catastróficas». Estas personas, como no
privadas y que tienen una mayor concentración en
tienen libertad de cambiarse de ISAPRE porque serán
las regiones con mayor proporción de población del
rechazadas, están protegidas por la ley.
país. La presencia de Organizaciones no Φ
Superintendencia de ISAPRES. Memoria Anual 2000.

213
Los servicios de salud ejercen las funciones de servicios por parte del FONASA cuando el sector
autoridad sanitaria en su jurisdicción geográfica, público no tiene oferta suficiente. Esta área de
desarrollando las funciones de supervisión, complementariedad se está desarrollando en el
evaluación y control de la provisión de los servicios último tiempo en el ámbito de los problemas de
de salud por los distintos proveedores públicos y salud catastróficos. En este ámbito el FONASA
privados. Respecto de los hospitales públicos de incorpora centros privados acreditados a las redes
su jurisdicción, las Direcciones de los Servicios públicas y transfiere recursos al mismo arancel que
de Salud tienen responsabilidades administrativas. a los hospitales privados.
La regulación de los medicamentos e insumos
médicos está delegada en el Instituto de Salud
Pública. 5. Financiamiento

La complementariedad público privada se da en Para el subsector público la información sobre

los siguientes ámbitos: (i) a través de la venta de financiamiento del gasto en salud es elaborada
servicios de los hospitales públicos a los por FONASA y es confiable y oportuna. Ocurre lo
beneficiarios de las ISAPRE, mediante la mismo con la SISP para la información financiera
modalidad de «pensionados» en la que los de las ISAPRES. Sin embargo, no hay información
hospitales fijan aranceles a los beneficiarios de regular sobre los gastos «de bolsillo». En 1999, el
dichas instituciones; (ii) mediante la obligatoriedad financiamiento total promedio per cápita era de
por parte de hospitales públicos de atender 114.500 pesos para la población beneficiaria de
urgencias y dar atención en cuidados intensivos a FONASA e ISAPRE, o sea 235 USD. En cuanto
beneficiarios de ISAPRE; en esos casos luego de al financiamiento público, su origen se distribuye
la atención los hospitales facturan a los usuarios entre el aporte fiscal para salud, las cotizaciones
quienes deben solicitar reembolsos a su ISAPRE, y copagos de las personas inscritas en el sistema
el reembolso estará determinado por el tipo de público y los ingresos de operación. En 1999, esta
contrato suscrito (se producen altos niveles de distribución era de 54%, 39% y 7%,
endeudamiento muchas veces incobrables entre respectivamente, mientras que en 1990, las cifras
los afiliados de las ISAPRE y los hospitales fueron de 41%, 53% y 6%, respectivamente. A esto
públicos por dicha modalidad. En la práctica es hay que agregarle los aportes directos de los
una forma encubierta de reaseguro que el sector municipios, cuyo total, para 1998, se estimaba en
público da al privado); (iii) por la compra de 4.031 pesos en promedio per cápita.
servicios de consultorios municipales u hospitales
públicos a laboratorios y clínicas privadas; (iv) por Los recursos asignados a este sector han
la delegación o subrogación de servicios a entes aumentado sostenidamente desde 1990 con el fin
privados por parte de una entidad pública (existe de mejorar la cobertura y la calidad de la atención
desde la década de los 80 una legislación de los servicios de salud. En respuesta al severo
específica para esa materia. Esta permite que un deterioro en que se encontraba el sector, el gasto
privado «administre» o preste determinados fiscal en salud se ha incrementado en 226,4%
servicios por cuenta del Estado. En esta modalidad entre 1989 y 2000, lo que ha permitido un aumento
hay privados que colaboran con el sector público del gasto público de 135,4% en el período. En
en áreas como la cardiocirugía, el tratamiento del 2000, el gasto público en salud ascendió a
cáncer, entre otros. No es un área muy US$2.037 millones (2,9% del PIB) y el fiscal a US$
desarrollada en Chile), y (v) por la contratación de 940 millones (1,3% del PIB).

214
Cuadro XII. Gasto público y fiscal en salud (1989-2000) (millones de pesos de 2000). Chile

AÒo Gasto p­blico VariaciÛn anual Gasto fiscal VariaciÛn anual

1989 466.887 155.383
1990 445.687 -4.5 167.110 7.5
1991 524.905 17.8 210.860 26.2
1992 613.624 16.9 260.441 23.5
1993 687.869 12.1 308.746 18.5
1994 758.221 10.2 357.673 15.8
1995 790.037 4.2 367.312 2.7
1996 858.208 8.6 400.909 9.1
1997 909.711 6.0 433.936 8.2
1998 984.081 8.2 454.842 4.8
1999 1.014.263 3.1 481.177 5.8
2000 1.099.109 8.4 507.156 5.4
2037.31116 940.06562
Crecimiento promedio anual (%)
8.9 12.6
Crecimiento acumulado (%)
135.4 226.4
Fuente: Ministerio de Hacienda en Indicadores Económicos y Sociales, MIDEPLAN

La contribución del gasto fiscal al gasto público Entre 1989 y 2000, la participación del gasto público
en salud aumentó desde 33,3% en 1989 a 46,1% en salud y del gasto fiscal en salud en el PIB
en 2000. Entre 1989 y 2000, aumentó la aumentó desde 2,1% a 2,9%, y desde 0,7% a 1,3%,
participación de salud en el gasto público social, respectivamente. Entre 1989 y 2000, el gasto fiscal
desde 15,8% a 17,6%, y en el gasto fiscal social per cápita en salud aumentó 222,2% y el gasto
desde 7,5% a 9,6%. público per cápita en 132,4%. En 2000, el gasto
público per cápita en salud ascendió a US$ 204 y
el gasto fiscal per cápita en salud a US$ 94.∗
Cuadro XIII. Gasto en salud sector público (1) y privado 1990-2000 (en MM CH$ de 2000). Chile

Sector 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Público (1) 424.258 841.219 919.109 964.478 1.069.322 1.127.234 1.223.248
ISAPRE (2) 265.345 558.743 608.467 620.662 676.799 670.067 661.258
Municipal nd nd nd 35.077 39.499 39.270 nd
Fuentes: Departamento de Finanzas y Recursos Humanos FONASA- Balance Presupuestario Sector Público de Salud.
Departamento de Estudios Superintendencia de ISAPRE. Boletín Estadístico Superintendencia de ISAPRE. (1) Se considera
como sector salud a aquel vinculado a las siguientes instituciones: Central de Abastecimiento, ISP, Instituto de Salud Pública,
Subsecretaría de Salud, S.N.S.S., Súper de ISAPRES y FONASA. (2) Considera a partir del estado de resultado del sistema,
costos de explotación u operación más gasto de administración

El aseguramiento privado se efectúa mediante las subsidio del 2%, el cual había sido establecido en
cotizaciones de las personas inscritas en las la década de los 80 como un subsidio para
ISAPRES. La Ley que rige el funcionamiento del
FONASA desde diciembre de 1999, definió, por
una parte, que a partir de julio de 2004, ningún ∗
Ministerio de Hacienda en Indicadores Económicos y
afiliado de ISAPRE tendrá acceso al llamado Sociales, MIDEPLAN

215
incentivar el traspaso de afiliados de FONASA consultorios de atención primaria, el aporte es en
hacia las ISAPRE. Además, definió que desde junio función del número de personas inscritas. El cálculo
de 2000 el subsidio es en moneda corriente y, en del per cápita se hace según las características de
un monto tal, que el total de la cotización del pobreza y ruralidad de las comunas, lo que puede
afiliado dependiente de ISAPRE no exceda de 2 traducirse en diferencias del orden de 15%. Los
UF del mes anteriormente señalado. hospitales están financiados sobre la base de
aportes históricos y de pagos asociados a
La cooperación financiera externa en salud que diagnósticos resueltos ligados a programas
recibe Chile es marginal. Se ha gestionado un específicos (Programa de Oportunidad de Atención
préstamo por parte del Banco Interamericano de (POA: resolución de listas de espera), adulto mayor,
Desarrollo (BID), destinado a la promoción de la enfermedades catastróficas y, últimamente, a un
salud de los pueblos indígenas. Su monto es del piloto del Plan Auge (paquete de servicios obligatorio
orden de 45 millones de dólares. de la actual reforma) con relación a tres problemas
de salud priorizados: cáncer infantil; cardiopatías
La evolución del gasto del sector público en salud congénitas e insuficiencia renal crónica). En el año
fue la siguiente: En 1990 se gastaban MM$ 2000 la asignación histórica representó alrededor
405,697 para 9,729,020 beneficiarios y un per de 80% del total.
cápita de M$ 41.7. En el año 1999, a moneda de
igual valor, con 9,403,455 beneficiarios, el gasto Respecto al gasto privado se cuenta con información
ascendió a MM$ 1,078,693 (166%) y el per cápita confiable que proviene del funcionamiento de las
a M$ 114,7 (175% de aumento). ISAPRE, sin que se conozca con certeza lo que
ocurre con los gastos «de bolsillo». La distribución
El gasto público en millones de pesos fue de del gasto de las ISAPRE, para el año 1999 fue el
1,078,693 en el año 1999 (con un aumento de 174% siguiente: 63% para prestaciones médicas, 18%
respecto a moneda de igual valor de 1990); 54% para otras prestaciones (principalmente subsidios
se gasta en transferencias para los Servicios de de incapacidad laboral) y 19% para gastos de
Salud (en sueldos y salarios es 38%, con un administración y ventas. Las ISAPRES han visto
incremento entre 1990 a 1999 de 201%), 13% se mermada su participación en el sistema global de
utiliza en la modalidad de libre elección (con un aseguramiento en consonancia con la evolución del
aumento en ese período de 158%). Lo disponible empleo en el país.
para inversión es 4%, pero aumentó 353% respecto
a 1990; 6,4% para programas de salud pública; 6% Los servicios públicos de salud están obligados a
para subsidios de incapacidad laboral. Dentro del atender las urgencias independientemente del
gasto a servicios de atención 18% del gasto del sistema al que pertenece la persona y a otorgar
año 2002 corresponde a atención primaria, con un los programas de salud pública (como
aumento de 250% respecto a 1990. inmunizaciones o control de la tuberculosis) sin
discriminación. El cuadro XIV muestra la evolución
Como se explicó, el financiamiento de la red de de la distribución entre los sistemas de seguro
salud depende del tipo de establecimiento. Para los entre los años 1990 y 2001.

Cuadro XIV. Distribución de la población por sistemas de seguro. Chile 1990-2001 (años seleccionados)

1990 1995 1999 2001

FONASA 73,7% 60,3% 62,2% 67,4%
ISAPRES 16,0% 26,3% 22,0% 18,9%
Otros 10,3% 13,4% 15,8% 13,7%
Fuentes: Fondo Nacional de Salud (FONASA) - Superintendencia de ISAPRE.

216
En FONASA se ofrece cobertura financiera para salud, con aportes adicionales de los cotizantes
más de 2.000 tipos de prestaciones. Estas con un valor cercano a USD 2,5 por beneficiario.
prestaciones pueden ser agrupadas de la siguiente Adicionalmente, la institución deberá incurrir en
manera: (1) atención ambulatoria: consultas todos los gastos asociados a un evento de salud,
médicas, exámenes de laboratorio clínico e cuyas prestaciones asociadas son otorgadas en
imagenología; (2) atención cerrada: hospitalización, la red nominada por la misma, cuando los copagos
incluyendo procedimientos diagnósticos y asociados a dicho evento superen en treinta veces
terapéuticos, y (3) programas especiales, el precio del plan, con un piso de 60 UF ƒ y un
cardiocirugía, neurocirugía, trasplantes renales y techo de 126 UF.
hepáticos, medicina nuclear, atención oncológica,
hemodiálisis y programa del adulto mayor. Debido a las condiciones estructurales del sistema
de salud chileno, el seguro público, FONASA, en la
En la modalidad de atención institucional, los práctica, actúa como un reaseguro para las
beneficiarios pueden acceder a las atenciones de ISAPRES, pues FONASA debe recibir, y no puede
salud que otorga la red de centros asistenciales rechazar, a todos quienes son excluidos de las
del Sistema Nacional de Servicios de Salud. Según ISAPRES. En cuanto a la provisión, particularmente
el ingreso del afiliado, éste debe efectuar copagos en urgencias y hospitalizaciones existe un número
que fluctúan entre 10% y 20% del valor de importante de beneficiarios de ISAPRES que se
prestación. En la modalidad de libre elección, los atienden en la red pública. Además, las ISAPRES
afiliados pueden elegir libremente al profesional y concentran su cobertura en la población joven,
establecimiento dentro del Rol de Inscripción del masculina y con mayores ingresos. De hecho 51,8%
FONASA. Esta modalidad de atención considera de su población está en los deciles más altos de
siempre la cancelación de un copago por el ingreso, mientras que 69,6% de la población de
beneficiario, el cual varía de acuerdo con la FONASA se ubica en los 5 deciles más pobres.9 En
prestación y la categoría a la que el profesional o cuanto a la distribución de recursos, existe una
el establecimiento estén inscritos en el registro de política de redistribución del financiamiento del
proveedores de FONASA. Estado destinado a la APS, a favor de las comunas
pobres y rurales. Sin embargo, tal efecto no se
En las ISAPRES el contrato de seguro se suscribe observa en la contribución municipal que es más
individualmente entre la institución aseguradora y elevada en las comunas más ricas.10
el cotizante, aunque existen planes colectivos
cuyos beneficios y costos son negociados entre 6. Cobertura
la ISAPRE y los representantes de los trabajadores
de una determinada empresa. Los contratos tienen En Chile existe cobertura universal. Los asalariados
en general una vigencia de un año. Como no obligatoriamente cotizan 7% en la seguridad social
existen planes obligatorios de referencia, ha pública en salud -FONASA- o en las administradoras
proliferado una gran cantidad de planes distintos, privadas ISAPRE, tal como se señaló en el cuadro
cuyo número, a mayo de 2000, sobrepasa los 47 XIV. Los independientes pueden cotizar en una
mil vigentes y 11 mil en comercialización. En este ISAPRE y quienes no tienen recursos tienen
contexto, resulta muy difícil comparar los planes y cobertura a través del FONASA. Son excepción a lo
establecer las diferencias entre ellos. De cualquier ya señalado los miembros de las fuerzas armadas
manera, estos planes, en general, incluyen que tienen su propio sistema de salud.
copagos a cargo de los cotizantes, cuyo valor es
también muy variable. Sin embargo, las ISAPRES La atención básica de salud cubre al 100%. La
no pueden proponer planes de salud con una oferta para prestaciones complejas y de algunas
cobertura inferior a 50% del nivel 1 de FONASA.
Recientemente las ISAPRES han implementado ƒ
La UF es una unidad reajustable que se calcula con
un sistema voluntario de Cobertura Adicional de base al IPC y que a septiembre del 2003 tenía un valor
Enfermedades Catastróficas en los planes de de $ 17.000

217
especialidades es aún insuficiente para cubrir la otras entidades, como los municipios o proveedores
emergente demanda, por lo cual existen delegados en virtud de un cuerpo legal conocido
problemas en la oportunidad del acceso y de listas como Decreto con Fuerza de Ley Nº 36.
de espera en el sector público. Por tanto, no se
puede decir que la atención curativa esté El acceso a la atención primaria es universal y de
garantizada; de hecho, éste es uno de los alta cobertura y accesibilidad. En el sector privado
fundamentos para el actual proceso de reforma. se da a través de cobertura a atención ambulatoria
Mientras que el problema en el sector público es en centros privados y en el sector público en el
la oportunidad, en el sector privado lo que limita acceso universal de los indigentes y cotizantes del
acceso y oportunidad es la protección financiera. FONASA a los centros de salud de primer nivel de
atención distribuidos a lo largo de todo el país y en
Dado a que el SNSS tiene una vasta red de su gran mayoría administrados por los municipios.
establecimientos de distinta complejidad, en Las personas pueden inscribirse libremente en el
términos generales, no hay sectores fuera del centro de salud que quieran (esto determina la
alcance de la red asistencial. Sin embargo, un cuantía de pago per cápita a los municipios).
punto crítico es el acceso geográfico que impide
una atención oportuna de mediana complejidad. Los centros de salud primarios realizan acciones
La posibilidad de obtener atención de urgencia el de fomento y prevención, educación y participación
mismo día en el que se solicita está garantizada comunitaria, tanto en forma directa como formando
por: a) postas rurales; b) servicios de urgencia, parte de equipos multisectoriales; entrega atención
adosados a los hospitales; c) servicios de atención de morbilidad tanto electiva como de urgencia (a
primaria de urgencia, adosado a un consultorio de través de programas específicos de extensión
APS; d) servicio de atención médica de urgencia, horaria y de atención de urgencia tanto médica
atención prehospitalaria que cubre más de 60% como odontológica); atención en salud mental y
de la población, y e) salas de hospitalización de laboratorio básico, entre otras acciones que allí
abreviada, del programa IRA. se desarrollan. La actividad de la atención primaria
medida en atenciones es la que más ha
La atención no urgente en APS está regulada por aumentado en todo el sistema público en los
un sistema de otorgamiento de citas, lo mismo que últimos años: entre los años 1999 a 2002 el número
las especialidades médicas. A partir del año 2000 de consultas médicas electivas aumentó en 60%;
se generalizó el sistema de otorgamiento de citas las atenciones médicas de urgencia en 30%; las
en los establecimientos de nivel primario a través atenciones odontológicas recuperativas en 52% y
del teléfono, mediante el uso de una línea especial las de urgencia en 120%.
sin cobro para el usuario. Como parte del Programa
de Mejoramiento Global de la Atención Primaria se El acceso a la atención secundaria está definida
amplió el horario de atención de los establecimientos por el centro de salud (sea consultorio de primer
de nivel primario y se reforzaron los equipos de salud nivel de atención o sea un centro de salud familiar).
con médicos y odontólogos. En la región de la Por las condiciones generales de pobreza, la
Araucanía (con 30% de población mapuche) los modalidad institucional es más frecuente en la zona
hospitales habilitaron servicios de información rural y es casi la única para las poblaciones
bilingüe. A pesar de estas iniciativas, se observan indígenas. Además, la dispersión propia al ámbito
todavía desequilibrios entre las regiones en términos rural limita las posibilidades de ejercer la libertad
de atención médica.10 de elección del centro de salud de atención primaria.
Existen zonas del país en las que la provisión
7. PrestaciÛn de servicios privada, especialmente de especialidades y de
atención de hospitalizados, es casi inexistente.
Los Servicios de Salud son los organismos
encargados de proveer servicios a nivel poblacional, El diagnóstico de la infraestructura de los
quienes actúan directamente o por intermedio de establecimientos de salud del sector público del

218
país indica la existencia, en 1999, de 526 corresponde a 2,24 y 0,21 exámenes por consulta
consultorios generales urbanos y rurales, y 1.840 médica, respectivamente.
postas y estaciones médicas rurales, haciendo un
total de 2.366 centros de atención primaria.ƒ Esto Respecto del sector privado, la Superintendencia
significa un consultorio por 28.500 habitantes de ISAPRES informó, para el año 1999, un total de
aproximadamente (1 por 17.100 si se considera 13.689.612 atenciones médicas. Asimismo, informó
únicamente la población afiliada al FONASA). de la realización de 16.175.238 exámenes de
Asimismo, existiría una posta rural por 1.200 diagnóstico. Estas cifras corresponden a una razón
habitantes, si se considera sólo la población del de 3,6 atenciones médicas y 4,0 exámenes de
área rural, estimada en 14,6% de la población total. laboratorio por beneficiario del sistema. En su gran
mayoría, estas prestaciones fueron efectuadas en
El total de consultas y controles efectuados en 1999 el sector privado. A esta cifra, habría que agregar
asciende a 35.362.454 atenciones de salud, lo que una proporción de las consultas pagadas por
equivaldría a 2,4 atenciones por habitante y por año FONASA bajo la modalidad de libre elección.
(a 3,9 atenciones por habitante y por año,
limitándose a la población de FONASA). Esto En el nivel secundario y terciario se cuenta con
representa un aumento de 15% del número de 182 hospitales del sector público, a los que se
atenciones en cinco años (1995-1999).11 La relación deben agregar ocho hospitales no pertenecientes
de consultas por habitante y por año alcanza por lo a los Servicios de Salud, pero que tienen
tanto las cifras de 1,9 y 3,2, respectivamente. No convenios. A ellos hay que agregar nueve centros
se tiene información sobre la proporción de primeras para consultas especializadas, sin capacidad de
consultas y de consultas repetidas. El 36% de las hospitalización. Estos hospitales suman entre ellos
consultas son de emergencia. De manera general, unas 30.000 camas, lo que equivale a 1 cama para
80% de las consultas son realizadas por médicos, 5.000 habitantes (o para 3.000 beneficiarios de
10% por enfermeras y nutricionistas y 10% por FONASA). El número de camas del sector público
auxiliares. Al contrario, para los controles, estas se redujo en 10% durante la última década. En el
proporciones son de 28, 50 y 22%, respectivamente. sector privado se dispone de alrededor de 11.000
El incremento de atenciones observado durante el camas, distribuidas en 19 hospitales y 216 clínicas
último quinquenio se debe esencialmente a las u hospitales de complejidad mediana y baja,
consultas, que aumentaron en 20%, mientras que incluyendo maternidades.12
el número de controles no varió.
En 1998, el total de egresos del sector público ha
En cuanto a la odontología, la cobertura del sido de alrededor de 1.080.000, con un índice
programa de control está en alrededor de 5% de la ocupacional de 70,5% y un promedio de 6,83 días
población del país. Se registraron en el año 1998 de estadía. Eso corresponde a una tasa de 105,0
un total de 1.367.557 primeras consultas de las que hospitalizaciones por 1000 usuarios del sistema
33%, resultaron en altas integrales. Actualmente público, cifra en baja continua durante los últimos
está en desarrollo un programa de creación de años (era de 117,5 en 1990). En el sector privado, la
extensión de la atención dental en atención primaria, Superintendencia de ISAPRES informó la producción
a través de extensión horaria y de atención de de 424.537 egresos hospitalarios en 1999, cifra en
urgencia continuada; con este programa se aumento con relación a los años anteriores. La tasa
pretende doblar las atenciones para el año 2004. de hospitalización corresponde a 122,8 por mil
beneficiarios, con un índice de ocupación de 63% y
En 1998, el número total de exámenes de un promedio de estadía de 3,0 días.
laboratorio fue de 36.663.341, mientras que los
de imagenología alcanzaron a 3.411.170. Esto Las cinco causas más frecuentes de
hospitalización corresponden a complicaciones del
ƒ
Información obtenida de la página Internet del embarazo, parto y puerperio, enfermedades del
Ministerio de Salud: <www.minsal.cl> aparato digestivo, enfermedades del aparato

219
respiratorio, traumatismos y envenenamientos y tiempo completo o parcial, y no necesariamente
enfermedades del aparato genito urinario. reflejan una disponibilidad total de las
profesionales que los ocupan. Por otro lado,
8. Recursos humanos muchos médicos se desempeñan tanto en el
sector público como en el privado, lo que dificulta
En 1998 en Chile había 17.292 médicos inscritos conocer la disponibilidad de estos profesionales
en el Colegio Médico,13 no siendo dicha inscripción en uno y otro sector. La mayor concentración de
obligatoria. Esta cifra implica 11,5 médicos por horas médicas de especialistas se encuentra en
10.000 habitantes y es estable con relación a años el sector privado.
anteriores (en 1995, existían 17.633 médicos
colegiados). En los últimos años se ha observado En total, existen alrededor de 90.000
una mayor presencia de médicos extranjeros, los profesionales, técnicos y auxiliares y
que actualmente se estiman en 1.000 administrativos de salud en el subsector público;
profesionales. Los nuevos médicos egresan de un estas últimas dos categorías representan
total de 12 facultades de medicina (9 públicas y 3 aproximadamente un tercio del conjunto.13 La
privadas) con una promoción de alrededor de 600 razón de enfermeras profesionales es de 1
nuevos profesionales por año.Φ Las proyecciones enfermera por 3 médicos.
existentes indican que en 10 años se alcanzaría
un aumento de 50% en el número de médicos.14 El número de cargos de los Servicios de Salud,
En cuanto a enfermería, se estima que del total durante la última década, aumentó en alrededor
de las 18.000 enfermeras que existen en el país, de 5.000 médicos y de 1.000 enfermeras (76 y
solamente 8.000 están trabajando activamente en 37%, respectivamente). El salario inicial promedio
el sector de salud, considerando los subsectores de los médicos, en los Servicios de Salud, es de
público y privado. mil dólares ζ (profesional recién egresado con 44
horas semanales). En las regiones, debe
La dotación de médicos en el subsector público agregarse la asignación de zona, que varía de una
es de 13.074 cargos (marzo de 2000). De ellos, localidad a otra. El salario promedio general es de
1.688 (13%) están contratados por los municipios 1.389 USD en la capital y de 1.678 USD en las
para el primer nivel de atención. Estas cifras regiones.
corresponden a cargos, los cuales pueden ser de

Φ
Ministerio de Educación. Anuario Estadístico de las
Universidades Chilenas.
ζ
Información proporcionada por la División de Recursos
Humanos del Ministerio de Salud.

220
Cuadro XV. Recursos humanos en el sector salud. Chile 1995-1999

Recurso humano 1995 1996 1997 1998 1999

Médicos 7.689 7.831 7.999 8.308 8.780
Enfermeras 3.131 3.226 3.354 3.479 3.641
Odontólogos 1.064 1.042 1.078 1.078 1.082
Auxiliares de enfermería 21.876 22.166 22.336 22.664 23.067
Médicos por 10,000 beneficiarios del SNSS 8,90 9,03 9,14 9,37 9,78
Enfermeras por 10,000 beneficiarios del SNSS 3,33 3,43 3,56 3,70 3,87
Odontólogos por 10,000 beneficiarios del SNSS 1,13 1,11 1,15 1,15 1,15
Auxiliar de enfermería 10,000 beneficiarios del SNSS 23,24 23,55 23,73 24,07 24,50
Fuente: Anuario de Atenciones y Recursos 1978-1999. Departamento de Coordinación e Informática. Ministerio de Salud. No
incluye personal de establecimientos municipales. Información referida a cargos y no personas. No se incluyen cargos de estructura
jerárquica ni tampoco médicos del Ciclo de Destinación.

El fenómeno de la expansión desreglada de la salariales tengan una parte fija (50%) relacionada
oferta formativa es una limitante en el sector salud. con su actual estatuto funcionario
Hay falta de algunos tipos de recursos (fundamentalmente determinado por la
profesionales como enfermeras, oftalmólogos y antigüedad) y una parte variable relacionada con
anestesiólogos, al tiempo que persiste una desempeño y cumplimiento de metas.
inadecuada proporcionalidad entre profesionales
y su personal de apoyo. La regulación actual 9. Salud p­blica
permite al Ministerio de Salud incentivar a los
médicos recién titulados a trasladarse a regiones El Ministerio de Salud es el responsable de las
desfavorecidas, compensándoles con acciones de salud pública (bienes públicos) sobre
remuneraciones especiales y un sistema de el ambiente y todas las personas. En la estructura
puntaje que les facilita el ingresar a becas de del Ministerio hay una División de Rectoría que
especialidad una vez completado un período de tiene un Departamento del Ambiente y otro
permanencia que oscila entre 3 y 6 años (Ciclo de Departamento de las Personas, en estos se recaba
Destinación). Este esquema ha experimentado un la información y se diseñan políticas, planes y
proceso progresivo de descentralización. Hace tres programas específicos los que a su vez son
años se creó el Ciclo de Destinación para financiados dentro del presupuesto de operación
enfermeras con características similares al ciclo del Ministerio y de los Servicios de Salud. Dentro
de médicos generales de zona. Para el resto de de estos planes y programas el Ministerio realiza
los funcionarios de los Servicios de Salud, existe campañas de prevención, como la Campaña del
un proceso de reclutamiento y selección Cólera, del Sarampión, de la Rubéola, campañas
descentralizado, con criterios definidos localmente. de invierno, de concientización y auto examen de
mamas, de prevención del SIDA e infecciones de
A partir de 1997 se ha establecido un Sistema de transmisión sexual, entre otras. Además del
Asignación por Experiencia y Desempeño, para programa de inmunizaciones se han desarrollado
el personal de los Servicios de Salud y de programas específicos de alimentación
Desempeño Individual o Institucional de los complementaria a grupos de riesgo, niños, mujeres
organismos dependientes no asistenciales. Esta embarazadas y adultos mayores. Alto impacto han
modalidad corresponde a un incentivo individual tenido programas verticales de amplia cobertura
para las personas con desempeño destacado y en fomento, prevención y detección precoz en
corresponde a un monto extra en las problemas del niño, la mujer y el adulto mayor.
remuneraciones que se entrega fraccionado
durante el año. A contar del año 2000, se aprobó Desde 1998, y como respuesta a las necesidades
una ley que determina que los futuros incrementos de la población y a las demandas del actual perfil

221
epidemiológico social del país, Chile cuenta con la atención prenatal y del parto superan el 90% en
un Plan Nacional de Promoción de la Salud y todos los casos.
Planes Regionales, mediante un modelo de
gestión descentralizado e intersectorial, basado en Existen programas de detección del cáncer cérvico
la participación social y el fortalecimiento de los uterino y del cáncer de mama con coberturas del
gobiernos regionales y locales. El Plan prioriza la orden de 60% y 30% de sus respectivas
Alimentación Saludable, la Actividad Física, los poblaciones objetivo. Actualmente dentro del piloto
Ambientes Libres de Humo de Tabaco, la del Plan Auge se está desarrollando un programa
Asociatividad y Espacios Saludables. A nivel para el financiamiento del tratamiento para la
comunal se han constituido Comités Comunales totalidad de las mujeres beneficiarias del sistema
VIDA CHILE de carácter intersectorial y público, con cáncer cérvico uterino y próximamente
participativo, con el fin de contribuir al diagnóstico, se hará igual esfuerzo con el cáncer de mama,
elaboración, ejecución y evaluación de Planes una vez que se supere la actual brecha a nivel de
Comunales de Promoción de la Salud. A la fecha, diagnóstico (mamografía).
90% de las comunas del país cuenta con este
instrumento que guía la acción local en torno a la La cobertura lograda en tratamiento antirretroviral
construcción de estilos de vida y ambientes es de 100% en niños con VIH/SIDA; tienen acceso
saludables. Los Planes Comunales forman parte a triterapia mujeres embarazadas seropositivas,
de los Planes Regionales y contribuyen a las tanto del sector público como del privado, para la
metas del país en promoción de la salud. prevención de la transmisión vertical del VIH, y
sobre 90% de adultos que viven con VIH/SIDA,
Se han formulado metas de impacto para tres factores que son beneficiarios del Sistema Público de
de riesgo (obesidad, tabaco y sedentarismo) y un Salud. La estrategia de prevención implementada
factor protector (asociatividad). Adicionalmente, considera tres niveles de trabajo: social, campañas
pueden mencionarse la red de Monitoreo de Calidad nacionales de prevención y el trabajo con
del Aire en la Región Metropolitana, los sistemas de comunicadores sociales de los medios y del
disposición de residuos sólidos y líquidos, y el sistema público de salud; a nivel grupal, acciones
programa nacional de control de alimentos, de educación y capacitación focalizada dirigida a
manipuladores y locales de expendio. grupos sociales específicos que presentan mayor
vulnerabilidad: trabajadoras /res del comercio
En cuanto a programas de prevención específica, sexual, hombres que tienen sexo con hombres,
los de mayor inversión son: vacunaciones, población interna en recintos penales, usuarios de
alimentación complementaria, campaña de drogas. Además, se focaliza a otras poblaciones
invierno (control de los trastornos respiratorios), donde tradicionalmente no se reconocen
prevención de los accidentes de tránsito, control situaciones de riesgo de transmisión-adquisición
de marea roja y erradicación de la enfermedad de del virus por falta de información o problemas
Chagas. En general, la cobertura de estos socioculturales: grupos juveniles poblacionales o
programas es muy alta. Como resultados, se dueñas de casa; a nivel individual, consejería en
puede mencionar la fuerte reducción de la prevención del VIH/SIDA directa cara a cara o
mortalidad infantil por infecciones respiratorias mediante el servicio telefónico FONOSIDA. Ambas
agudas, la casi desaparición de la desnutrición líneas de trabajo se articulan y complementan a
infantil (prevalencia de desnutrición severa inferior través de la red de consejeros de los 28 Servicios
a 0,5%), la certificación de la eliminación de la de Salud del país.
transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas
o el logro del umbral de eliminación para la 10. Consideraciones de calidad
tuberculosis (tasa de morbilidad inferior a 20 por
cien mil). De modo similar, las coberturas del El Ministerio cuenta con una Unidad de Calidad y
Programa Ampliado de Inmunización (BCG 98,5%; Regulación dentro de la División de Rectoría, que
polio-DPT 94%; HiB 98,1%; tresvírica 96,1%) y de tiene como responsabilidad la definición de

222
políticas de calidad tanto para el sector público disminución continua del problema, del orden de
como privado. Asimismo, en dicha División existe 26%. En la actualidad, la tasa se sitúa alrededor
la Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud de 4,1 episodios de IIH por 1.000 egresos por año.
(ETESA). Este organismo es encargado de apoyar Además, existen programas de acreditación de
técnicamente la identificación de los procesos más establecimientos de salud (en particular de
costo-efectivos para la atención de los problemas unidades críticas y servicios de urgencia) y de
prioritarios de salud pública del país. A partir 1998, prestaciones complejas. Por otro lado, FONASA
la evaluación de tecnologías sanitarias fue realiza un proceso de evaluación con todos aquellos
incorporada en la agenda de los compromisos de prestadores con los cuales establece convenios de
gestión suscritos entre el Ministerio de Salud y los atención para sus programas especiales
Servicios de Salud, con el objetivo de generar una («enfermedades catastróficas») y para la modalidad
red de colaboración, para la promoción y difusión de libre elección (especialmente recursos humanos
de la disciplina y sus productos. Esta red está e infraestructura). En el caso de los planes de salud
implementada en más de 20 Servicios de Salud, administrada de las ISAPRES, éstas deben
así como en el Instituto de Salud Pública (ISP) y identificar a los prestadores, informar acerca de la
el FONASA.ξ acreditación o adscripción de los prestadores
individualizados en los planes en el Programa de
La Unidad de Calidad y Regulación además de Control de Infecciones Intrahospitalarias, del
promover y facilitar el desarrollo de grupos MINSAL, y en el Programa de Evaluación Externa
normativos para el diseño de políticas de calidad de Calidad de Laboratorios Clínicos, del Instituto
en los establecimientos del sector público, ha de Salud Pública.
desarrollado un ambicioso programa de
capacitación en gerencia de calidad. A la fecha, La acreditación de hospitales se diseñó a partir de
se cuenta con cerca de 10.000 personas 1992 y se aplicó en más de 60 hospitales en el período
capacitadas en el programa, lo que permite que 1994 a 1998. Desde el año 2002 se inició un sistema
78% de los Servicios de Salud estén introduciendo voluntario de acreditación de la calidad de los
la filosofía de la calidad a la gestión de sus procesos gerenciales de los hospitales públicos por
establecimientos.∗ Hay que mencionar también la parte de un Organismo para la Calidad y
presencia de iniciativas privadas dedicadas a Productividad, que depende del Ministerio de
evaluar las tecnologías en salud, así como también Economía. El paquete legislativo de la actual reforma
en el desarrollo de iniciativas en torno al radicará la acreditación de la calidad de los
mejoramiento de la calidad, en la Universidad de prestadores en una Superintendencia de Salud que
Chile, en la Católica de Chile y en la Universidad fiscalizará la calidad de todos los prestadores públicos
de la Frontera (Temuco), entre otras. y privados dinámicamente, con base en políticas y
normas emanadas del Ministerio de Salud.
De un total de 241.480 partos atendidos en 1999,
la proporción de cesáreas giró alrededor de 40% Con relación a la calidad del recurso humano,
(30% en el sector público y 60% en el privado). actualmente la certificación la hacen las
universidades y, en el caso de los especialistas
Desde los años 80 está funcionando un programa médicos, una organización autónoma, CONACEM,
nacional de control de las infecciones en la que participan el Ministerio, las sociedades
intrahospitalarias (IIH) basado en un sistema científicas y las universidades. Actualmente, dado
voluntario de acreditación. El resultado ha sido una el creciente número de médicos extranjeros y de
egresados de universidades privadas, se ha
decidido por parte del Consejo de Rectores la
ξ
Información obtenida de la página Internet del instauración de una prueba obligatoria al egreso de
Ministerio de Salud: <www.minsal.cl> la carrera de medicina para la certificación como
∗
Ministerio de Salud. División de Salud de las Personas. médico-cirujano, que es el título profesional
Informe 1990-1999. otorgado en Chile.

223
Desde principios de los años 90 se ha impulsado el trato del personal, y porcentajes mayores
la creación de Comités de Ética en los distintos respecto de mejorías en infraestructura y
establecimientos; es así, como la mayoría de los equipamiento. ƒ FONASA aparece como la
hospitales públicos y algunos privados ya cuentan institución pública mejor evaluada en encuestas
con dichas instancias. recientes y con mucho mayor nivel de satisfacción
de sus usuarios que las ISAPRES.ξ
Las muertes infantiles son auditadas. En cuanto a
las muertes maternas, que son sólo alrededor de 11. Equidad
50 por año, éstas también son auditadas. No se
dispone de información relativa al porcentaje de A pesar de los buenos indicadores de resultado
necropsias sobre el total de fallecimientos en salud y a los esfuerzos efectuados en los
hospitalarios. últimos años, existe la evidencia de profundas
inequidades en los resultados en salud. Para
En relación con la satisfacción del usuario, desde muestra de ejemplo, lo que sucede con dos niños
el año 1998 existe una Carta de Derechos del actualmente en Chile, el primero que nació en una
Paciente, establecida por FONASA, la cual está comuna urbana de altos ingresos (Las Condes) y
vigente en los establecimientos públicos que de otro que nace en una comuna rural pobre
adhieren voluntariamente a ella, previa evaluación (Loncoche).ζ
de los elementos que incluye. Dentro de los
derechos especificados existe el de formular El recién nacido en Las Condes tiene una
reclamos o sugerencias y recibir respuesta escrita. probabilidad de 0,2% de nacer en un hogar pobre,
La consideración de los factores étnicos se hace y/o de que haya alguien sin educación en la familia.
mediante el Programa de Salud Indígena, el cual El ingreso promedio de su hogar será de
ha introducido la presencia de facilitadores $2.4145.000 mensual. Su madre tendrá en
interculturales en los servicios de salud y la promedio 15 años de escolaridad y la probabilidad
utilización de señalización bilingüe. Actualmente de que su padre esté desempleado es de 4,6%.
está en trámite en la Cámara de Diputados una Su probabilidad de haber nacido con bajo peso
ley que establece «derechos y deberes del será de 3,5% y 78% de ellos habrá nacido en una
paciente», como parte del paquete legislativo del clínica privada. Durante el primer año de vida no
actual proceso de reformas. más de cinco por cada mil de estos niños morirá.
En sus años preescolares más de 86% de ellos
Las encuestas de opinión de usuarios del sector asistirá al jardín infantil. En cuarto año básico su
público muestran que las áreas de insatisfacción promedio en la prueba SIMCE será de 294 puntos
se concentran en las dificultades de acceso (listas y en octavo de 292 puntos (pruebas de carácter
de espera) el trato, entorno deficiente y nacional que evalúan calidad de la enseñanza).
obsolescencia tecnológica. En el sector privado, Su probabilidad de ser desnutrido u obeso será
éstas corresponden a desconocimiento de los también bajísima. Durante la enseñanza media
contratos, expectativas exageradas respecto de tendrá menos de 2% de probabilidad de desertar
la realidad e insuficiencias de cobertura financiera del colegio. En cuanto a salud, su percepción de
de los planes privados. En el subsector público se salud buena o muy buena supera el 87%, más
han desarrollado iniciativas tales como adelante si es mujer, tendrá una probabilidad de
dependencias específicas para la atención del tener su examen de pesquisa de cáncer del cuello
usuario, visita diaria al paciente hospitalizado, del útero al día de 66% y su riesgo de muerte por
compañía del padre a la mujer durante el parto,
control prenatal y de planificación familiar en ƒ
Encuesta CASEN, 1998.
pareja, etcétera, que han tenido distintos grados ξ
Encuesta ADIMARK Noviembre 2002 «Indice Nacional
de desarrollo. El 85% de los hogares estima haber de Satisfacción de Consumidores»
recibido una atención oportuna en el sector público ζ
Estudio de la Iniciativa Chilena de Equidad en Salud.
de salud, y casi 60% estima percibir mejorías en Chile; 2002. Disponible en: www.equidadchile.cl

224
cáncer de vesícula será cinco veces menor y de origen. Las inequidades en salud son aún muy
cuatro veces menos para el cáncer cérvico uterino. marcadas: la mortalidad de los hijos de madre con
En los hombres el riesgo de morir por cáncer de menos de ocho años de escolaridad es seis veces
estómago será 3,7 veces menor. Asimismo, tendrá superior que la de aquellas con 13 o más años; la
30 veces menos riesgo de morir por asesinato en mortalidad infantil varía de 2,6 en una comuna
comparación con aquellos que son del nivel urbana acomodada (Vitacura) a 40 por mil nacidos
socioeconómico más bajo y un riesgo de suicido vivos en una comuna rural pobre (Puerto Saavedra);
13 veces menor. En global, su esperanza de vida la esperanza de vida al nacer es mayor en siete
al nacer será de 14 años más que la de aquellos años en los hombres con educación superior que
que nacieron en Loncoche. en aquellos sin educación. Un estudio realizado por
el Departamento de Epidemiología del Ministerio
El recién nacido en Loncoche tiene una probabilidad de Salud, señaló fuertes diferencias entre comunas
de 33% de nacer en un hogar pobre, y 8% de que con relación a la razón estandarizada de mortalidad
haya alguien analfabeto en la familia. El ingreso y años de vida potencialmente perdidos.15 Así
promedio de su hogar será de $193.000 mensual. mismo, se ha podido determinar diferencias
Su madre tendrá en promedio 6,5 años de significativas de mortalidad por causas según nivel
escolaridad y la probabilidad de que su padre esté socioeconómico en traumatismos y
desempleado es de 11,56%. Su probabilidad de envenenamientos, infección respiratoria aguda,
haber nacido con bajo peso será de 8% y tendrá cirrosis, diabetes, entre otras. Las mujeres con baja
97% de chance de haber nacido en un hospital escolaridad tienen un riesgo de mortalidad por
público. Durante el primer año de vida 22 por cada cardiopatía isquémica 2,5 veces mayor, de morir
mil de estos niños morirá. En sus años preescolares por enfermedad cerebro vascular cuatro veces
menos de 20% de ellos asistirá al jardín infantil. En mayor que aquellas con alta escolaridad. En los
cuarto año básico su promedio en la prueba SIMCE hombres se observan diferencias según nivel de
será de 250 puntos y en octavo de 243 puntos. escolaridad en mortalidad para los cánceres de
Durante la enseñanza media tendrá 25% de estómago, próstata, vesícula y leucemia.
probabilidad de desertar del colegio. En cuanto a
salud, su percepción de salud buena o muy buena Con relación a desigualdades en el acceso a la
es no más que de 55%, más adelante si es mujer, salud en la encuesta CASEN del año 2000 se
tendrá una probabilidad de tener su PAP al día de incluyó la medición de episodios de enfermedad
42% y su riesgo de muerte por las enfermedades percibida y acceso, concluyéndose que el nivel
más frecuentes será cinco veces más para cáncer de acceso es alto y que las clases medias son
de vesícula y cuatro para cérvico uterino. Los quienes se muestran más afectadas, ya que
hombres tienen 3,7 veces más probabilidades de tienden a utilizar el sistema privado con un mayor
morir por cáncer de estómago. Asimismo, tendrá desembolso de pago directo o de bolsillo.
30 veces más riesgo de morir por homicidio en
comparación con aquellos que son del nivel Esta realidad, la de las profundas inequidades, es
socioeconómico más alto. Su esperanza de vida al quizás la principal razón para el actual proceso de
nacer será de 14 años menos que la de aquellos reformas al sistema de salud, al implementar un plan
que nacieron en Las Condes. o paquete de servicios de carácter universal, en
condiciones igualitarias en términos de calidad, acceso,
Además de las inequidades de ingreso, ya oportunidad y protección financiera, en aquellos
señaladas, en Chile hay inequidades de género problemas de salud prioritarios que constituyen el
(22,8% de los hogares del país están encabezados grueso de la actual carga de enfermedad.
por mujeres y el ingreso autónomo promedio de
esos hogares es 1,5 veces menor que el 12. ParticipaciÛn y control social
encabezado por un varón, la tasa de desocupación
es mayor en mujeres, los hombres ganan 41% más La participación y el control social se han
que las mujeres), inequidades étnicas y por lugar expresado operativamente en Consejos de

225
Desarrollo, tanto de hospitales como de centros 2. Instituto Nacional de Estadísticas, Censo de
de salud ambulatorios y de agrupaciones de Población y Vivienda 2002, Síntesis de Resultados.
municipios. En ellos se integran representantes 3. Ministerio de Salud, Departamento de Estadísticas
de la comunidad interna y externa para conocer la e Información de Salud: Estadísticas de Natalidad
marcha del establecimiento, recomendar y Mortalidad 2001.
prioridades y lograr el aporte de recursos 4. http://www.mideplan.cl/estudios/crecimiento.pdf
adicionales. No hay exclusión de etnias o de 5. Banco Central, Instituto Nacional de Estadísticas
género y, potencialmente, todos pueden llegar a en Indicadores Económicos y Sociales 1990–2000
MIDEPLAN.
ser miembros activos de estos Consejos o
6. Superintendencia de Seguridad Social e Instituto
participar en el nombramiento de quienes los
de Normalización Previsional en Indicadores
representen. Los Consejos no tienen una
Económicos y Sociales 1990–2000 MIDEPLAN.
formalización legal, su carácter es consultivo y sus 7. Ten Great Public Health Achievements. United
decisiones no son vinculantes para los niveles States, 1900-1999. MMWR April 02 1999;
gerenciales de los establecimientos de salud. Otra 48(12):241-243.
iniciativa de participación social son los Comités 8. Gobierno de Chile. Objetivos sanitarios y modelo
Paritarios establecidos en la Ley 17.644 de de salud para la década 2000-2010. Documento
accidentes del trabajo y enfermedades Oficial, Ministerio de Salud. Enero 2002.
profesionales. Estos comités, constituidos por 9. Fondo Nacional de Salud. Una mirada a fondo a
representantes de los trabajadores y de los la modernización de FONASA; 1999.
empleadores, tienen atribuciones para establecer 10. Representación de la OPS/OMS en Chile.
y evaluar los planes de seguridad e higiene laboral Información para la Equidad en Salud en Chile; 2001.
en la empresa. En los últimos años, además, se 11. Ministerio de Salud. Departamento de
constituyeron Centros de Gestión de Calidad. Coordinación e Informática. Resumen ejecutivo de
estadísticas de salud. Chile; 1995-1999.
La participación tanto de usuarios como de 12. Asociación Gremial de Clínicas, Hospitales y otros
trabajadores es de carácter voluntario y depende Establecimientos Privados de Salud: Documento
mucho del estilo de gerencia en los final Seminario «La Salud Privada en Chile.
establecimientos. En los cambios legislativos Desafíos para un Sistema»; 1999 mayo 19;
Santiago: pp 63.
actualmente en aprobación dicha participación, así
13. Quiroga R. Regulación de recursos humanos de
como las formas de dar cuenta pública y de ejercer
salud en Chile. Ministerio de Salud; 2000.
control social, pasan a ser de carácter obligatorio.
14. Bastías G et al. Número de médicos en Chile:
estimaciones, proyecciones y comparación
REFERENCIAS internacional. Rev MÈd Chile 2000; 128:1167-1176.
15. Ministerio de Salud de Chile. El Vigía 2000; Vol.
1. Instituto Nacional de Estadísticas, Censo 2002:
3(11): 7-13.
Resultados Población y Vivienda.

226
XII. COLOMBIA

1. Indicadores demogr ficos

PoblaciÛn La población colombiana es bastante joven, con

32% menor de 15 años de edad y tan sólo 5% de
Colombia cuenta con 44 millones de habitantes la población mayor de 65 años de edad, lo que
para el año 2003, 73% de ellos concentrados en quiere decir que en su mayoría se encuentra en
centros urbanos y tan solo 27% de habitantes del etapa productiva. La distribución por sexos revela
campo, situación producto de uno de los más que nace un mayor número de varones, (pequeña
acelerados procesos de urbanización del mundo, diferencia), pero que en los grupos de edad adultos
pues al comenzar el siglo XX el 94% de la hay más mujeres que hombres en función de la
población habitaba el campo y todavía en 1950 mayor mortalidad del sexo masculino.
65% de los colombianos eran campesinos.

Cuadro I. Evolución de la población urbana y rural. Colombia, 1981- 2005

AÒo Total Urbana Rural % rural

1981 29.061.828 18.408.280 10.653.548 36.66%
1985 31.658.715 20.703.965 10.954.750 34.60%
1989 34.313.535 22.984.054 11.329.481 33.02%
1993 37.127.295 25.458.647 11.668.648 31.43%
1997 40.064.093 28.059.260 12.004.833 29.96%
2001 43.070.704 30.722.841 12.347.863 28.67%
2005 46.039.144 33.371.138 12.668.006 27.52%
Fuente: Departamento Nacional de Planeación, con base en cifras DANE

Gr fico 1. Población por sexo y edad. Colombia, 2002

12000000

10000000

8000000
hombres
6000000
mujeres
4000000

2000000

0
de 0 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 59 60 y más

Fuente: Departamento Nacional de Estadística

Colombia es un país de ciudades, pues si bien la 200.000 habitantes. La gran mayoría de la

capital, Bogotá, concentra más de seis millones población habita el área Andina, mientras los
de personas, dos áreas metropolitanas más, extensos territorios de los llanos orientales
Medellín y Cali, superan los dos millones de (Orinoquía) y las selvas Amazónicas presentan
habitantes y Barranquilla el millón. Siguen una una muy baja densidad poblacional. En conjunto
veintena de ciudades entre 200.000 y el millón de presenta una baja densidad poblacional, de 40
habitantes y más de 50 ciudades entre 100.000 y habitantes por Km2.

227
Din mica Poblacional los programas de control natal financiados por la
AID desde los años 60.
Colombia ha reducido su tasa de natalidad a 22
niños nacidos al año por 1000 habitantes, desde La tasa de fecundidad se ha reducido igualmente
43 por 1000 en 1950, en función de dos factores en forma drástica, a 2.62 hijos por mujer, desde
principales, el desarrollo socioeconómico y cultural los 6.8 hijos promedio de 1950.
que acompaña la urbanización por una parte, y

Cuadro II. Tasas brutas de natalidad, mortalidad y fecundidad por quinquenios. Colombia

1993-1998 1994-1999 1995-2000 1996-2001 1997-2002 1998-2003 1999-2004 2000-2005

Natalidad 25.48 24.96 24.49 24.02 23.58 23.14 22.7 22.31
Mortalidad 6.08 5.92 5.79 5.68 5.6 5.55 5.51 5.48
Fecundidad 2.84 2.84 2.8 2.76 2.73 2.66 2.66 2.62
Fuente: Departamento Nacional de Estadística

Igualmente se continúa reduciendo la tasa de progresivamente. Actualmente la esperanza global

mortalidad general, fundamentalmente en función es de 72 años (era de 50 años en 1950) pero con
de la reducción de la mortalidad de los menores una importante diferencia de sexos (69 hombres
de un año de edad, lo que trae como consecuencia y 75 mujeres) que encuentra explicación más
una tasa bruta de crecimiento poblacional cercana adelante en la enorme mortalidad de hombres
a 1.7% anual, sin contar migraciones. jóvenes por trauma y violencia.

También como consecuencia de la importante Como resultado, la pirámide poblacional se viene

reducción de la mortalidad infantil, (de 123 por mil estrechando en la base y se ensancha
nacidos vivos en 1950 a 25 por mil en la actualidad) notoriamente en los últimos años en todos los
la expectativa de vida al nacer aumenta grupos mayores de 30 años de edad.

Cuadro III. Esperanza de vida al nacer y tasa de mortalidad infantil. Colombia, 1985- 2015

Esperanza de vida Tasa de mortalidad infantil

Periodo Hombres Mujeres Hombres Mujeres
1985-1990 64.23 71.69 46.21 36.39
1990-1195 64.27 73.04 39.48 30.61
1995-2000 67.25 74.25 34.00 25.76
2000-2005 69.17 75.32 29.19 21.78
2005-2010 70.34 76.27 25.30 18.60
2010-2015 70.95 77.10 22.05 16.09

Fuente: Departamento Nacional de Estadística

Cuadro IV. Esperanza de vida al nacer por sexos y total. Colombia, 1993-2005.

1993-1998 1994-1999 1995-2000 1996-2001 1997-2002 1998-2003 1999-2004 2000-2005

Hombres 65.79 66.56 67.25 67.8 68.25 68.6 68.9 69.17
Mujeres 73.78 74.01 74.25 74.47 74.69 74.91 75.12 75.32
Total 69.69 70.19 70.66 71.05 71.39 71.68 71.93 72.17

228
Gr fico 2. Colombia: transición demográfica, 1990 - 2010

0% 5% 10% 15%
80 y más

70-74

60-64

1990
2010
50-54

40-44

30-34

20-24

10-14

0-4

Fuente: Departamento Nacional de Estadística

Esta transición hacia la urbanización, menor una familia promedio más pequeña, con menor
natalidad y vida más prolongada, se refleja en los número de hijos y con igual proporción de
dramáticos cambios que vienen sucediendo en la ancianos.
composición de la familia. Cada día el país tiene

Cuadro V. Familia promedio. Colombia, 1990 y 2010

AÒo 1990 2010

Adultos 2.5 1.8
Niños 2.3 1.3
Ancianos 0.2 0.2
Total 5 3.3
Fuente: proyecciones DANE

2. Indicadores socioeconÛmicos
Igualmente la crisis trae como consecuencia un
Indicadores macroeconÛmicos
descenso significativo del ingreso per cápita en
dólares, que aún no ha sido frenado, según las
Tanto el Producto Interno Bruto (PIB) como el
cifras del Departamento Nacional de Planeación
ingreso per cápita venían creciendo
(DNP).1 Cabe señalar, sin embargo, que según los
ininterrumpidamente en Colombia desde la década
Indicadores de Desarrollo Humano del PNUD 2 los
de los 60, en pesos corrientes y en pesos
US$ 1.900 dólares aproximados del ingreso per
constantes hasta la crisis económica de 1999, que
cápita de un colombiano equivalen a US$ 7.000
marca la primera recesión real y también por
dólares en el estándar ajustado por poder
primera vez la caída del ingreso per cápita en
adquisitivo, dado que el costo de vida en dólares
moneda nacional a valor constante.
es muy inferior para este año en el país en virtud
de reciente devaluación de la moneda.

229
Cuadro VI. Producto interno bruto per cápita. Colombia, 1998-2003

1998 1999 2000 pr 2001 pr 2002 py 2003 py

Pesos corrientes 3.440.957.1 3.644.351.6 4.132.574.0 4.363.423.9 4.634.332.2 4.948.281.1
Crecimiento (%) 13.3 5.9 13.4 5.6 6.2 6.8
Pesos constantes de 1994 1.823.014.0 1.711.588.2 1.731.526.1 1.728.150.4 1.733.714.8 1.738.662.2
Crecimiento (%) -2.6 -6.1 1.2 -0.2 0.3 0.3
US$ corrientes 2.411.3 2.072.3 1.979.7 1.897.3 1.839.5 1.713.8
Crecimiento (%) -9.4 -14.1 -4.5 -4.2 -3.0 -6.8
(pr) preliminar, (py) proyectado.
Fuente: DANE. Cálculos Departamento Nacional de Planeación - DEE.

El producto bruto total del país se aproxima en Con posterioridad a 1999 continúa un crecimiento
2003, según las proyecciones, a los 220 billones del PIB inferior a 3% hasta 2003, y la recuperación
de pesos o 75.000 millones de dólares. Las tasas a niveles superiores a 3% se espera para 2004 y
de crecimiento de la última década fueron a niveles cercanos a 5% tan sólo para la próxima
inferiores al promedio que venia creciendo el país década.3
(4.8% entre 1945 y 1986) y negativas por primera
vez en 1999.

Cuadro VII. Colombia, producto interno bruto (PIB), 1990-2000. Precios corrientes y constantes de 1994

Precios corrientes Precios constantes de 1994

perÌodo Millones de VariaciÛn % Millones de VariaciÛn %
pesos pesos
1990 24.030.173 - 56.873.930 -
1991 31.130.592 29.55 58.222.935 2.37
1992 39.730.752 27.63 60.757.528 4.35
1993 52.271.688 31.56 64.226.882 5.71
1994 67.532.862 29.20 67.532.862 5.15
1995 84.439.109 25.03 71.046.217 5.20
1996 100.711.389 19.27 72.506.824 2.06
1997 121.707.501 20.85 74.994.021 3.43
1998 140.483.322 15.43 75.421.325 0.57
1999 151.565.005 24.53 72.250.601 -4.20
2000p 173.729.806 23.67 74.228.458 2.74
p: provisional
Fuente: Departamento Nacional de Estadística - Dirección de Síntesis y Cuentas Nacionales

230
Gr fico 3. Producto interno bruto trimestral crecimiento anual1/. Colombia

8%

6%

4%

2%
1,95%
0%

-2%

-4%

-6%

-8%
III

III

III

III

III

III

III

III
95 I

96 I

97 I

98 I

99 I

00 I

01 I

02 I

03 I
1/ Respecto al mismo trimestre del año anterior.Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística.

El PIB por sectores de la economía se distribuye el sector servicios, los mismos que pierde la
en 55,6% servicios, 18,1% industria, 3,1% agricultura, mientras los otros sectores
construcción, 4,5% minería y petróleo, 18.8 % en permanecen más o menos estables.4
sector primario. De 1950 a 2000 crece 25 puntos

Gr fico 4. PIB por ramas de actividad económica en porcentaje. Colombia

60
Agricultura
50
Minería y
40 Petroleo
Industria
30
Construcción
20
Servicios
10

0
1945-49 1976-80 1993-1998

Fuente: Palacios Marco y Safford Frank. «Colombia, país fragmentado, sociedad dividida»

Las exportaciones e importaciones duplican en notorios en el gráfico 5 el freno a las importaciones

promedio cada diez años su valor en dólares, y el incremento de aranceles en los años 80 como
aunque las primeras tienen un comportamiento consecuencia de la crisis económica y fiscal, y
más inestable correspondiente a las crisis posteriormente la apertura económica de los años
económicas y a las decisiones de política. Son 90.

231
Gr fico 5. Importaciones y exportaciones. Colombia, 1970-2002 (millones de dólares)

20,000
18,000
16,000
14,000
12,000
Importaciones
10,000
Exportaciones
8,000
6,000
4,000
2,000
0
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Fuente: Departamento Nacional de Planeación. Indicadores Macroeconómicos

La balanza comercial ha sido moderadamente ilícitas toman fuerza precisamente en esta época
negativa en toda la década de los 90, a partir de la (finales de los años 70 y principios de los 80), y se
apertura económica, pero fue equilibrada los convierten en un porcentaje importante de las
últimos años. El café, que significaba 50% de las exportaciones, aunque vienen disminuyendo
exportaciones en 1980, reduce su participación a porcentualmente desde entonces. Este peso, sin
un tercio, que es ocupado por exportaciones no embargo, ha sido tal que el dólar en el mercado
tradicionales, principalmente banano y textiles y negro siempre se ha cotizado por debajo del valor
por las exportaciones de petróleo. Las drogas oficial desde que tomara importancia el fenómeno.

Cuadro VIII. Exportaciones legales e ilegales en porcentaje. Colombia, 1980-1995

Periodo CafÈ No tradicionales PetrÛleo Total legales Drogas ilÌcitas

1980-84 50.1 40.4 9.5 100 65.4
1985-89 38.8 48.1 13.1 100 40.3
1990-95 17.7 63.9 18.4 100 30.6

Fuente: Palacios Marco y Safford Frank. «Colombia, país fragmentado, sociedad dividida»

Trabajo y desempleo

Como se señaló, la mayoría de la población forzado la participación laboral de varios miembros

colombiana se encuentra en edad de trabajar, aunque para satisfacer las necesidades básicas.
cabe señalar que el Departamento Nacional de
Estadística considera un rango de edad demasiado Debido a la alta participación y a la crisis
amplio para esta definición (12 a 85 años). económica iniciada en 1999, Colombia registra
actualmente un grave problema de desempleo,
La tasa global de participación, por encima de 62% superior a 16% y una tasa de subempleo superior
es superior a la de muchos países latinoamericanos, a 30%, según el Departamento Nacional de
en virtud de la alta participación laboral de la mujer Estadística. Por otra parte, la tasa de subempleo
y de las grandes diferencias entre el ingreso del supera 30% y más de 50% de los trabajadores se
trabajador y el costo de vida de la familia que ha desempeñan en la informalidad.

232
Cuadro IX. Porcentaje de población en edad de trabajar, tasa global de participación, de ocupación y desempleo
(abierto y oculto) urbano. Colombia

2002 2003
Concepto† III trimestre IV trimestre I trimestre II trimestre
% población en edad de trabajar 75.8 75.9 76.0 76.1
Tasa global de participación 62.3 62.8 62.2 62.7
Tasa de ocupación 51.8 52.7 51.5 53.0
Tasa de desempleo 16.9 16.1 17.2 15.5
T.D. Abierto 15.5 14.9 16.2 14.2
T.D. Oculto 1.4 1.2 1.1 1.3
Tasa de subempleo 34.9 33.7 28.9 32.1
Insuficiencia de horas 14.3 13.8 11.3 12.5
Empleo inadecuado por competencias 3.2 3.4 3.4 3.2
Empleo inadecuado por ingresos 28.9 26.7 23.4 26.4
Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística - Encuesta Continua de Hogares

´El elevado y persistente desempleo observado crisis ascendió de 14.5 a 34.8%, según las cifras
en Colombia desde los noventa hasta hoy obedece del Departamento Nacional de Estadística para las
al aumento de la participaciÛn laboral, la siete principales áreas metropolitanas.
combinaciÛn de un proceso de reestructuraciÛn
industrial y cambio tecnolÛgico asociados a la El impacto inmediato del desempleo fue el
apertura econÛmica en un contexto de deterioro de los de los ingresos de los hogares.
reevaluaciÛn cambiaria y a los efectos del ciclo de La década de los 90 inicia con un ingreso promedio
la economÌaª señala el estudio de la Contraloría por hogar de 895.000 (en pesos de 1999) y
General de la República.3 termina con un promedio de $782.000. La
disminución de los ingresos tiene implicaciones
De 1994 al año 2000 el desempleo aumentó 12 sobre la escolaridad, la cobertura en seguridad
puntos y sólo hasta 2003 se observa un leve social y los patrones de consumo.3
cambio de tendencia hacia la reducción del mismo.
Por sexos afecta mucho más a las mujeres, para En cuanto al comportamiento de los salarios, el
quienes ascendió de 11.2% a 24.5% entre 1994 y promedio de los trabajadores colombianos no
el año 2000, mientras para los hombres ascendió alcanza a devengar los 200 dólares y existe una
de 4.9% a 16.9% en el mismo periodo. Para los importante brecha aún entre el salario de los
mayores de 55 años de edad el desempleo en esta hombres y el de las mujeres trabajadoras.

Gr fico 6. Salarios reales por género. Encuesta continua de hogares (ECH) (trece ciudades. Colombia, diciembre 1998 = 100)
540
520
500
480
460
Miles de pesos

440
420
400
380
340
320
300
IV

IV

IV
III

III

III
00 I

II

II

II
01 I

02 I

Total Hombres Mujeres Promedio Móvil 4

Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Encuesta Continua de Hogares. Cálculos DNP - DEE.

233
TamaÒo y gasto del Estado los 60 hasta 34% del PIB en la segunda mitad de
los años 90. El último gran incremento del gasto
El gasto del Estado colombiano ascendió desde es consecuencia de la reforma constitucional de
12% del PIB en la primera mitad de la década de 1991.

Gr fico 7. Colombia, tamaño del Estado, 1960–2000. Gasto público como porcentaje del PIB

40
y = 9.6156Ln(x) + 9.7588
35
R 2 = 0.8447
30
25
20
15
10
5
0
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-00

Fuente: Banco de la República. Cifras Macroeconómicas.

Como consecuencia, tanto del incremento del gasto necesario considerar su futura sostenibilidad. 3,5
como de la disminución de los ingresos por la crisis
económica de los últimos años, la crisis fiscal se ha En la segunda mitad de los años 90 la deuda del
acentuado y los últimos gobiernos han recurrido al sector público ascendió de 30 a 60% del PIB y la
endeudamiento interno y externo, por lo que la deuda del gobierno central de 12 a 35%.6 y en los primeros
pública ha crecido desmesuradamente y se hace años de esta década la deuda continúa creciendo.

Gr fico 8. Deuda pública del gobierno nacional en porcentaje del PIB. Colombia, 1990-2001

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Fuente: Banco de la República. Cifras Macroeconómicas

Según el Banco de la República, la deuda externa de la misma corresponden al sector público y un

total pública y privada del país supera los 35.000 tercio al sector privado.
millones de dólares en el último año, dos tercios

234
Cuadro X. Deuda externa pública y privada (millones de dólares). Colombia

AÒo† Saldo Saldo Deuda externa

trimestre p­blico privado total
2002 I 12.906,8 22.565,0 35.471,8
II 12.815,6 22.158,0 34.973,7
III 12.799,2 22.605,2 35.404,4
IV 12.208,0 22.629,5 34.837,5
2003 I 12.159,9 23.092,1 35.252,0
Fuente: Boletín Deuda Externa de Colombia 1970-2002. Preparado por la Subgerencia de Estudios Económicos, Sección Balanza
de Pagos, Banco de la República.

El Banco Mundial argumenta que se necesita un recuperación económica, el incremento del gasto
superávit primario permanente equivalente a 3,1% del Estado en función del conflicto bélico y el
del PIB y un crecimiento real de 4.5% para que la mismo servicio de la deuda, tornan más difícil el
duda sea sostenible en el 40% del PIB (2001). control del déficit.
Pese a los ajustes fiscales realizados, la lenta

Gr fico 9. Evolución del balance fiscal del sector descentralizado y del gobierno nacional central. Colombia, 1994-
2003 (% del PIB)

4.0

2.0

0.0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2,002 2003 pr 2004 py

-2.0
% del PIB

-4.0

-6.0

-8.0

-10.0

1. Total descentralizado 2. Gobierno Nacional

Fuente: Banco de la República. Cifras Macroeconómicas.

Como consecuencia de la crisis fiscal de 1994 se interviene en las operaciones de divisas. En este
acudió a la emisión y comenzó un proceso de punto sobreviene el déficit de la balanza de pagos,
acelerada devaluación. La Constitución de 1991 consecuencia de la apertura que incluso exige un
le da autonomía al Banco de la República, como acuerdo con el Fondo Monetario Internacional
parte de la receta de libertad a los mercados, y (FMI). Posteriormente la crisis económica fuerza
para evitar la emisión de moneda, pero el Banco al Estado hacia un gran endeudamiento. Todo ello
deja fluctuar libremente la moneda dentro de unos sumado acelera la devaluación de la moneda en
límites o banda cambiaria, superados los cuales la década de los 90.

235
Gr fico 10. Devaluación del peso frente al dólar. Tasa de cambio promedio. Colombia, 1971-2001

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001
Fuente: Banco de la República. Cifras Macroeconómicas

Ingreso y pobreza de 11%. Esto es más impresionante si se toma en

cuenta que la población rural como proporción de
Colombia logró una reducción importante de la la población total es cada vez menor, de modo
pobreza entre 1975 y 1995, sin embargo la que se puede hablar del empobrecimiento
disminución se logró únicamente en el nivel urbano creciente del campo y de su posición cada vez
y se creó una gran brecha con la población rural. más desfavorable frente a la zona urbana».
Señala el Departamento Nacional de Planeación:7
«Si se compara por zonas, hay una concentración El fenómeno es aún más notorio si, además de la
de pobres en las zonas rurales y esta incidencia, se tiene en cuenta la Intensidad de la
concentración se está agudizando. En 1978 por pobreza o brecha de la pobreza, que mide la
cada cien pobres en la ciudad existían 150 en el distancia entre el ingreso efectivo o promedio de
campo, relación que alcanza 167 pobres por cada los pobres y la línea de pobreza o de indigencia,
cien urbanos en 1995. «La proporción en contra de modo que entre más grande es la brecha, mayor
de los habitantes rurales crece a una tasa anual es la pobreza del grupo de pobres.

Gr fico 11. Intensidad de la pobreza en Colombia

0.6
0.55
0.5
0.45 Nacional
0.4 Urbana
0.35 Rural
0.3
0.25
0.2
1978 1988 1991 1992 1993 1994 1995

Fuente: Informe de Desarrollo Humano para Colombia 1998. Departamento Nacional de Planeación.

236
Señala el DNP que «de acuerdo con los datos de línea de pobreza en el momento. Es decir una
1995, para que todos los pobres alcanzaran la transferencia de aproximadamente un dólar al día
línea de pobreza que corresponde a la distancia por cada pobre del país».8
entre el ingreso y la línea de pobreza, sería
necesario aumentar en 42% los ingresos de los La situación de pobreza se agrava en la segunda
pobres con una óptima distribución. En pesos del mitad de la década de los 90 y de la disminución
mismo año, esto significaba que se requerían $ se torna al incremento de los porcentajes de
29.066 al mes por cada pobre para llevarlos todos pobreza y pobreza extrema, según el Banco
a un ingreso de $ 69.637 mensuales, que era la Mundial.

Cuadro XI. Pobreza en Colombia, 1978-1999

1978 1988 1995 1999

Nacional
Tasa de pobreza 80% 65% 60% 64%
Brecha de pobreza 46% 32% 29% 34%
Tasa de pobreza extrema 32% 20% 17% 22%
FGT P(2) 45% 29% 21% 23%
Pobreza de US$ 2 por día 33% 19% 13% 16%
Ingreso promedio per cápita 112 183 216 210

Fuente: The World Bank. Informe Pobreza Colombia 2002

Pero el problema mayor del país no es la pobreza encuentra ubicada en una posición vergonzosa.
sino la gran inequidad, una de las mayores en El 10% más pobre de la población tan sólo
Latinoamérica, que a su vez es considerada la participa en 1,1% del ingreso, mientras el 10% más
región más inequitativa del mundo. Colombia se rico participa con 46.1% del ingreso y el consumo.2

Gr fico XII. Inequidad en Colombia en el contexto internacional, 1999

100%
90%
Colombia
Comulative fraction of world population

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
21.7
25.0
26.4
28.9
31.6
32.5
33.2
34.4
35.6
36.4
37.1
38.2
40.3
40.6
41.5
44.5
47.4
48.8
50.8
56.0
57.7
60.3

Gini coefficient (income inequality)

Fuente: The World Bank. Informe Pobreza Colombia 2002

237
Juan Luis Londoño, en el Capítulo 1 de «La hasta el año 2002, según lo reflejan las Encuestas
distribuciÛn del ingreso en Colombia» señala que de Hogares. El índice de Gini del ingreso total de
entre los años 30 y los 60 la distribución del ingreso los hogares aumenta de 0,47 a 0,53 y el ingreso
en Colombia presentó un gran deterioro (el per cápita de 0,49 a 0,56.
coeficiente Gini aumentó más de 10 puntos).5
Posteriormente, entre finales de los años 70 y Ahora bien, la proporción del ingreso global de los
comienzos de los 80 hubo un rápido progreso hogares que proviene de ingresos laborales, que
distributivo. El coeficiente Gini bajó ocho puntos, alcanzó su mínimo de 56% en 1951, y su máximo
revirtiendo casi el deterioro distributivo de la fase de 85% durante la pasada década, y disminuyó,
anterior. Desde los años 80 hasta mediados de especialmente desde los años cincuenta, la
los 90 hubo una fase de progreso distributivo fracción del ingreso proveniente de ganancias
positivo pero lento, especialmente comparado con urbanas y rentas de la tierra, por supuesto estos
la fase previa. El coeficiente Gini se redujo algo dos últimos los más concentrados o peor
menos de un punto en esos 15 años. distribuidos.

Destaca Londoño que un aumento en la Estos índices señalan que el problema de la

desigualdad como el que mostró Colombia en los distribución del ingreso en Colombia ha dejado de
años 60, de 10 puntos en el coeficiente de Gini, estar fundamentalmente ligado a la propiedad
normalmente tardaría 100 0 150 años en un país como en los años cincuenta, para estar ligado en
promedio. Y la disminución en la desigualdad en 70% al ingreso laboral. Si se quisiera expresar en
Colombia en los 25 años siguientes se observaría otra forma, se diría que para final de siglo, la
en otros países en un plazo mucho más largo. inequidad dependía en menor proporción de las
rentas de la tierra o el capital y en mayor proporción
De nuevo Colombia muestra un incremento de las grandes diferencias en el pago por el trabajo
acelerado de la desigualdad a partir de 1997 y entre el quintil más rico y el quintil más pobre.

Gr fico 13. Coeficiente Gini del ingreso total perceptor. Promedio móvil cuatro trimestres. Colombia

0,54
0,53
0,52
0,51
0,50
0,49
0,48
0,47
0,46
III

III

III

III

III

III

III

III
95 I

96 I

97 I

98 I

99 I

00 I

01 pr I

02 pr I

Pr: Estimación provisional. Cálculos Departamento Nacional de Planeación - DEE

Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Encuesta Nacional de Hogares. Cálculos DNP - DEE.

Según la Conferencia Económica para América 1990 y 2002, Colombia retrocedió en la misma
Latina (CEPAL), mientras Latinoamérica avanzo proporción, situación sólo superada por Argentina
40% en la meta de reducción de la pobreza entre y Venezuela.8

238
Gr fico 14. Porcentaje de cumplimiento de la meta de pobreza extrema entre 1990 y 2002

América Latina
-309% Argentina a/

Bolivia
Brasil
Chile
Colombia a/

Costa Rica Avance esperado al

Ecuador a/ 2000
El Salvador 2002
Guatemala
Honduras
México
NIcaragua
Panamá
Perú
Rep. Dominicana
Uruguay a/
-106%

-80.0% -60.0% -40.0% -20.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%
1990 - 2000 1990 - 2002

a/ Areas urbanas

Fuente: Conferencia Económica para América Latina, Panorámica Social de América Latina 2002-2003

Gasto social y gasto en salud

El gasto social del Estado representa uno de los de la reforma constitucional de 1991, entre ese
más bajos de Sudamérica, según la CEPAL, a año y 1996 (del 8 al 16% del PIB). Posteriormente
pesar de haberse duplicado como consecuencia se ha estabilizado alrededor del 14%.8

Gr fico 15. Total del gasto social y gasto social en Salud % del PIB, Colombia 1987-2001

18
16
14
12
10
8
Total Gasto Social
6
Gasto Social en Salud
4
2
0
1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Fuente: Contraloría General de la República «Colombia entre la exclusión y el desarrollo»

239
Gr fico 16. Gasto en salud Colombia 1993-1999 en porcentaje sobre el PIB

10%
9%
8%
7%
6%
5% Gasto privado
4% Gasto público

3%
2%
1%
0%
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Según las cuentas nacionales de 2001, del (cotizaciones de aportes y trabajadores).

Departamento Nacional de Planeación, Colombia Posteriormente ambos se estabilizan alrededor de
muestra un notorio crecimiento del gasto en salud, los cinco billones de pesos, mientras el gasto de
de 6 a 10% del PIB, entre 1994 y 1999. bolsillo, o gasto directo de las familias en servicios
Posteriormente se reduce el gasto público en salud de salud, que había dejado de crecer entre 1995
y cifras más recientes señalan el gasto en salud y 1997, vuelve a repuntar a partir de este año. De
sobre 8% del PIB. este modo se podría señalar que el gasto en salud
del país se divide hoy en tres porciones iguales,
El análisis de las cuentas nacionales permite una derivada del presupuesto nacional, otra de los
observar un incremento muy importante del gasto aportes de los empleadores y trabajadores a la
en salud del gobierno entre 1993 y 1997, al igual seguridad social y otra el gasto de bolsillo de los
que del gasto en seguridad social en salud colombianos.

Gr fico 17. Gasto en salud. Colombia, 1993–1999 (millones de pesos de 1999)

6,000,000

5,000,000

Gasto Directo
4,000,000 Gobierno
Entidades
3,000,000 Seguridad
Social
2,000,000
Seguros y
Prepagadas
Gasto directo
1,000,000

0
1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Fuente: Revista Salud Colombia en www.saludcolombia.com Estadísticas 59 Edición. Julio 2001

240
EducaciÛn 97% en el mismo período. La tasa de analfabetismo
es mucho mayor en el campo (20%) que en los
Es indudable el avance de la cobertura educativa conglomerados urbanos (6%). En promedio los
en educación primaria y secundaria en Colombia colombianos tenían 7.5 años de educación en 2001.
durante los últimos treinta años, característica
común con otros países de Latinoamérica. Las tasas El acceso a la educación, como el financiamiento,
netas de escolaridad bruta ascendieron en evidencia aún una distribución poco equitativa. Por
educación primaria hasta 84% y las de secundaria ejemplo, en términos de la matrícula según estrato
hasta 63%. No obstante, aunque la cobertura favorece en mayor medida a las personas que
primaria es relativamente alta se requiere mayor proceden de las clases sociales más altas. En
esfuerzo para lograr el mandato constitucional sobre preescolar, el estrato bajo matricula a 81% de los
educación obligatoria hasta el grado noveno.3 niños en edad, mientras el alto lo hace para 98%.
La diferencia es menos notoria a medida que
La tasa de alfabetismo total de adultos mayores de aumenta la edad y el nivel educativo, de suerte
15 años de edad ascendió de 88.4% a 91.8% entre que en el total el acceso a la educación de los
1990 y 2001, mientras que la de adultos jóvenes, estratos medio y alto es casi igual, pero
de 15 a 24 años de edad, ascendió de 94.9% a infortunadamente el estrato bajo está rezagado.3
Gr fico 18. Tasas de matrícula por estrato socioeconómico. Colombia, 1991-1998

96
94
92
90
88 bajo
86 medio
84 alto
82
80
78
76
1991 1994 1998

El esfuerzo del Estado en educación ha sido 1991 y la Ley 60 de 1993, pero presentan una
significativo a partir de la reforma constitucional moderada disminución, al igual que el gasto en
de 1968, que dio origen al Situado Fiscal o recursos salud en los últimos años como consecuencia de
específicos del presupuesto para educación y la crisis económica y fiscal.
salud. Se refuerzan con la Constitución del año
Gr fico 19. Gasto público en educación como porcentaje del PIB. Colombia, 1987-2001

0
1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

241
Los principales problemas del sector tienen que a aguas tratadas de buena calidad. Desde otra
ver con la calidad, aunque subsiste preocupación perspectiva, tan sólo 29% de los municipios
por insuficiencias en la cobertura, para cubrir la suministran agua potable (los más grandes),
población que hoy está excluida. La calidad de la mientras que 71% no lo hace.
educación colombiana es notoriamente baja, de
acuerdo con los resultados de pruebas nacionales En cuanto a disposición de excretas, para el mismo
e internacionales.3 año 87,3% de los hogares disponían de algún
sistema de disposición de excretas y 89,8% de
Vivienda y saneamiento los hogares urbanos estaba conectado a
alcantarillado. Para el año 2000 contaban con
Según las cifras del Departamento Nacional de servicio de recolección de basuras 84.2% de los
Estadística, en Colombia cuentan con vivienda hogares, sin embargo, en la mayoría de los
propia pagada 52,1% de las familias, mientras municipios del país existe un serio problema de
35.5% viven en vivienda alquilada. El 12.4% de disposición de basuras, capaz de afectar las
las familias vive en condiciones de hacinamiento fuentes de agua y la salud.3
o no cuenta con condiciones habitables dignas.
Entre 1990 y 2001 el número de líneas telefónicas
Durante el período 1991-2000 el Estado asignó a por 1000 habitantes ascendió de 69 a 172 y para
través de distintos mecanismos 290.000 subsidios este último año 76 de cada 1000 habitantes
de vivienda, de un promedio de $US 2.000 dólares, contaban con teléfono móvil, cifra que se acerca
para cubrir 25% del déficit de vivienda estimado. a 200 en el presente año. Para el año 2001 tan
Sin embargo, el número de recursos asignados sólo 27 de cada 1000 colombianos tenían acceso
para subsidios ha venido disminuyendo desde a Internet.2
1995.3
3. SituaciÛn de salud
Servicios p­blicos
Durante la segunda mitad del siglo XX la situación
El 94.8% de los hogares colombianos tenían de salud de los colombianos mejoró
acceso a agua por tubería en el año 2000, con ostensiblemente. La expectativa de vida aumentó
gran diferencia entre los urbanos (96,5%) y rurales de 50 a 71 años, hecho que obedeció en primera
(27,3%). Sin embargo, tan sólo 70% tenía acceso instancia a la disminución de la mortalidad infantil,
de 123 por mil a 22 por mil.

Cuadro XII. Esperanza de vida al nacer y tasa de mortalidad infantil. Colombia, 1985-2015

Esperanza de vida Tasa de mortalidad infantil

Periodo Hombres Mujeres Hombres Mujeres
1985-1990 64.23 71.69 46.21 36.39
1990-1195 64.27 73.04 39.48 30.61
1995-2000 67.25 74.25 34.00 25.76
2000-2005 69.17 75.32 29.19 21.78
2005-2010 70.34 76.27 25.30 18.60
2010-2015 70.95 77.10 22.05 16.09

Fuente: Cálculos Departamento Administrativo Nacional de Estadística

242
La disminución de la mortalidad infantil es en cuando empiezan a reducirse seriamente las
primera instancia consecuencia de la mejoría enfermedades hídricas y la mortalidad asociada.
sanitaria de los hogares, que a su vez es Por una década, entre 1978 y 1988, los tumores
consecuencia de la urbanización, de una mejor malignos alcanzaron el primer lugar en la
educación y también de una importante labor del mortalidad, lo que confirmaba la transición
sistema de salud, especialmente del Sistema demográfica y epidemiológica. Sin embargo, a
Nacional de Salud, que controló con éxito la partir de 1989 los homicidios, producto de la
mayoría de las enfermedades prevenibles del país. violencia de múltiples orígenes, se ubican en el
primer lugar de mortalidad, donde permanecen
La mortalidad en Colombia presenta una hasta el año 2003.
importante transición a partir de los años 70,

Gr fico 20. Transición en la mortalidad colombiana, 1973-1999. Tasas por 100.000 habitantes

120

100

80
Infección Intestinal
60 Tumores malignos
Homicidio
40

20

0
1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

Fuente: Instituto Nacional de Salud. La mortalidad en Colombia 1953-1991

Con una tasa de muertes violentas superior a 9 términos de la violencia política, sino en términos
por 10.000 y una tasa de homicidios superior a 6 de la violencia común por la descomposición
por 10.000, Colombia se muestra como uno de social.9
los países más violentos del mundo, no sólo en

Cuadro XIII. Muertes violentas. Colombia, 1997 y 2002

1997 2002
Homicidios en accidentes de tránsito 7.607 6.063
Presuntos homicidios 24.306 27.829
Presuntos suicidios 1.962 2.045
Presuntas muertes accidentales 3.402 3.147
Muerte violenta no establecida la manera 293 513
Total muertes violentas 37.570 39.597
Población 40.064.093 43.834.117
Tasa muertes violentas x 10. 000 9,4 9
Tasa homicidios 6,1 6,3

Fuente: Muertes violentas en Colombia 2002. Centro de Referencia Nacional sobre la Violencia. Instituto de Medicina Legal

243
La violencia es la primera causa de muerte para Para los niños de ambos sexos, la primera causa
el grupo de 15 a 44 años de edad, en ambos sexos, de muerte en los menores de un año de edad son
si bien la tasa de los hombres es mucho mayor las afecciones respiratorias perinatales y para el
(196,4 contra 13,5), mientras para los mayores de grupo de 1 a 4 años de edad la infección respiratoria
45 años de edad en ambos sexos lo es la aguda.10 Para los niños de 5 a 14 años de edad la
enfermedad isquémica del miocardio.10 primera causa de muerte son los accidentes de
tránsito, en su gran mayoría como peatones.

Otras tasas de mortalidad 10

• Mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos 14,6
• Mortalidad perinatal por 1000 nacidos vivos 6,8
• Mortalidad en menores de 5 años de edad por 100.000 371,3
• Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos 67,7
• Proporción de defunciones por EDA en menores de 5 años de edad 5,6 %
• Proporción de defunciones por IRA en menores de 5 años de edad 8,4 %
Tumores
• Mortalidad por neoplasias de todo tipo 64,8
• Mortalidad por neoplasias malignas 63,6
• Mortalidad por neoplasias malignas de pulmón, traquea y bronquios 6,9
• Mortalidad por neoplasias malignas del útero 10,1
• Mortalidad por neoplasias malignas de mama en mujeres 6,6
• Mortalidad por neoplasias malignas de los órganos digestivos y peritoneo 22,6
Enfermedades crónicas
• Mortalidad por enfermedades cardiovasculares 121,1
• Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón 52,7
• Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares 32,2
• Mortalidad por cirrosis y otras hepáticas crónicas 4,2
• Mortalidad por diabetes mellitus 16,4

En cuanto a la morbilidad de la población adulta Proporción de niños con bajo peso al nacer (menos
cabe mencionar la prevalencia de hipertensión de 2.500 gramos): 7,0 %
arterial en 12% de la población y de diabetes en
2%.10 En niños la infección respiratoria aguda Prevalencia de desnutrición global en menores de
ocupa el primer lugar de consulta. 5 años de edad: total 6,7 %
o Hombres 6,6 %
Entre las enfermedades transmisibles bajo o Mujeres 6,9 %
notificación obligatoria, del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica, las enfermedades tropicales Prevalencia de lactancia materna exclusiva en
llevan gran ventaja y la malaria ocupa por mucho niños menores de 6 meses de edad: 11,6 %
el primer lugar, con 205.924 casos reportados en
el año 2001, y una tasa de incidencia de 700 por Índice de dientes cariados, perdidos y obturados
cien mil habitantes, seguida del dengue con 55.282 a los 12 años de edad: 2,3
casos y una tasa de incidencia de 188 por cien mil
habitantes. De las no tropicales se destacan la Prevalencia de hipertensión arterial: 12,3 %
tuberculosis con 11.736 casos para una tasa de
incidencia de 26 por cien mil habitantes, y
Prevalencia de diabetes mellitus tipo II: 2,0 %
finalmente el SIDA con 1.434 casos, para una tasa
de incidencia de 3,28 por cien mil.
Prevalencia de sobrepeso en la población: total
Como factores de riesgo y protectores, el Ministerio 5,5 %
de Salud señala en su último informe sobre la o Hombres 4,6 %
situación de salud, los siguientes:10 o Mujeres 6,4 %

244
Prevalencia de tabaquismo: total 18,9 % La necesidad de la aplicación de un sistema de
o Hombres 26,8 % subsidios a la demanda surgió en el marco de los
o Mujeres 11,3 % requerimientos para superar las dificultades
transitorias que se pudieran manifestar con la
Prevalencia de uso de métodos anticonceptivos implantación de las políticas de ajuste económico,
en mujeres en edad fértil: 52,8 % de tal manera que no se entorpecieran las
condiciones del mercado y se siguiera el camino
Proporción de mujeres entre 25 y 69 años de edad hacia el logro de la equidad, formulación
con citología cérvico uterina en los últimos tres correspondiente al llamado Consenso de
años: 68,4 % Washington.

En relación con la desnutrición, según la Encuesta de Finalmente, la Ley 100 de 1993 define como
Demografía y Salud 2001, el porcentaje de desnutrición participantes vinculados al Sistema General de
crónica alcanza a 9.4% de los niños del campo y 10.8% Seguridad Social en Salud a «las personas que
de los niños a nivel urbano y el de desnutrición global por motivos de capacidad de pago, y mientras
a 8.9% a nivel rural y 5.7% a nivel urbano. El 8% de logran ser beneficiarios del Régimen Subsidiado,
las mujeres campesinas que tuvieron un hijo en los tendrán derecho a los servicios de atención en
últimos cinco años tiene talla inferior a 1.45, situación salud que prestan las instituciones públicas
igual en 4.4% de madres urbanas. (hospitales) y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado».*
4. OrganizaciÛn del sistema de salud
El Régimen Contributivo, basado en el esquema
El Sistema General de Seguridad Social, creado del viejo Instituto de los Seguros Sociales para
por la Ley 100 de 1993, está basado en el trabajadores del sector privado, se modificó con
aseguramiento, la competencia de administradoras cuatro medidas fundamentales:
del seguro y prestadores de servicios, con un
importante componente de solidaridad redistributiva 1.- Aumentar los aportes para la seguridad social
para financiar a los ciudadanos más desposeídos. en salud de 6 a 12% del salario del trabajador,
para cubrir al cónyuge y los hijos. Cuatro puntos
La ley define que habrá un Plan Obligatorio de serían pagados por el trabajador y ocho por el
Salud (POS) igual para todos los colombianos con patrono.
o sin capacidad de pago, que podríamos llamar
seguro obligatorio, y complementario a este 2.- Acabar con el monopolio del Instituto de
estableció el Plan de Atención Básica (PAB), Seguros Sociales en la administración del seguro
constituido por aquellas intervenciones que se obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de
dirigen a la colectividad o aquellas que son competir a empresas privadas con o sin ánimo de
dirigidas a los individuos pero tienen altas lucro, empresas cooperativas e incluso a otras
externalidades, así como las acciones de empresas públicas o mixtas. Fueron denominadas
saneamiento ambiental. De carácter gratuito y con el eufemismo de Entidades Promotoras de
obligatorio para todos los habitantes del país, es Salud (EPS). Para finales de 1996 se encontraban
financiado directamente con recursos fiscales. en funcionamiento 30 de ellas.

El Sistema estableció dos regímenes: el contributivo,

para quienes tienen capacidad de realizar aportes *
A partir de la Ley 100 se denominan subsidios de
a la seguridad social a través de su trabajo o demanda los destinados a financiar la afiliación o el
ingresos independientes, y el subsidiado, para aseguramiento de los ciudadanos y subsidios de
quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el oferta los destinados a financiar directamente las
Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor instituciones de salud, para que continúen prestando
del seguro obligatorio. servicios a los vinculados.

245
3.- Determinación de un valor único promedio del redistributiva, mediante la focalización de los
seguro obligatorio anual (unidad de capitación/UPC), recursos hacia la población más pobre.
alrededor de 120 dólares, resultante de reunir todos
los aportes y dividirlos por el número de beneficiarios, 2.- Consecución de nuevos recursos para su
unidad que recibirán por igual todas las EPS. financiamiento. Se dedica a un fondo de solidaridad
Creación de una cuenta de compensación en un uno de los 12 puntos de los aportes de todos los
Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes trabajadores. El Estado debía colocar similar cantidad
provenientes de 12% de las nóminas y reconoce a de recursos a dicho fondo, provenientes de otros
cada administradora 1/12 del valor de la UPC por impuestos, pero se ha reducido su aporte a la mitad.
cada beneficiario mes. Impuestos adicionales al petróleo debían fortalecer este
fondo pero nunca fueron aportados. Los municipios
Dos sindicatos poderosos, el de la empresa estatal debían dedicar al aseguramiento de la población pobre
de petróleos y el de maestros, buscando proteger 60% de los nuevos recursos para salud transferidos
sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de por la Nación, hasta que se cambiaron las reglas de
la ley, junto con las fuerzas militares. Posteriormente juego de estos recursos hacia una dedicación
(2001) los profesores y trabajadores de las específica a subsidios para el aseguramiento de la
universidades públicas hacen aprobar igualmente población pobre en cada municipio.
un régimen especial para no entrar en la
compensación o mecanismo de solidaridad con el 3.- Transición de los viejos recursos de la oferta a la
resto de los trabajadores. demanda. Paulatinamente se deben convertir la gran
mayoría de los recursos públicos que financian los
Debe anotarse que el aporte máximo mensual hospitales en seguros adquiridos para la población
corresponde a 12% de 20 salarios mínimos pobre. Los hospitales deberían ser eficientes y
mensuales (aprox. 280 dólares de 2003) y el aporte competitivos, convertidos en Empresas Sociales del
mínimo a 12% del salario mínimo (aprox. 14 Estado (ESE) para lograr sus ingresos por la venta
dólares). El número de trabajadores por familia de de servicios a las diversas administradoras del
1.7, con tendencia histórica al aumento y el número Régimen Subsidiado y Contributivo.
de dependientes por trabajador, 1.2, con tendencia
histórica al descenso, muestran una perspectiva 4.- Los recursos del Fondo de Solidaridad en la
favorable para la Unidad de Capitación o Unidad nación, los recursos del financiamiento de los
per Cápita (UPC), de no ser superada por el hospitales en los departamentos y los recursos
incremento en los costos de los servicios de salud. municipales deben sumarse para lograr el
El Régimen Subsidiado es más ambicioso aún, para aseguramiento de toda la población pobre.
lograr asegurar al menos a un cuarto de la población Aplicación y desarrollo de un Sistema de Selección
colombiana más pobre en la primera década. Se de Beneficiarios de Subsidios del Estado –
basa igualmente en los siguientes puntos. SISBEN- para focalizar los subsidios hacia la
población más pobre.
1.- Financiar la seguridad social en salud a la
población sin capacidad de pago, que implica 5.- La cobertura en servicios del seguro
subsidiar a las personas para cubrir total o subsidiado, Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
parcialmente el monto de la cotización y garantizar se plantea con gradualidad, debiendo ser igual a
de tal forma a estos ciudadanos el mismo Plan la del Contributivo en el año 2001. Mientras tanto
Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. los servicios no cubiertos por el seguro continúan
(Art. 157 y 162 de la Ley 100). Este régimen es a cargo de los hospitales públicos.
consecuencia de la Constitución de 1991, que
estableció los principios de solidaridad, Para modular el Sistema se crea el Consejo Nacional
universalidad y eficiencia para desarrollar la de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, organismo
seguridad social como servicio público de carácter de concertación entre el gobierno, las aseguradoras
obligatorio y del intento de mejorar la eficiencia privadas y públicas, las instituciones prestadoras de

246
servicios de salud, los gremios y los trabajadores, se redujo para el Régimen Subsidiado a partir de
máximo organismo rector del Sistema, buscando el 1999, año en que el Consejo Nacional de Seguridad
equilibrio del mismo, a través de la aprobación anual Social en Salud no aprobó un incremento de la UPC
del Plan Obligatorio de Salud –POS- y la Unidad de para compensar la inflación. Ello ha significado
Capitación, que el Sistema reconocerá por cada mayor distanciamiento entre los dos regímenes.
afiliado a las Empresas Promotoras de Salud.
En dólares resulta mucho más dramática la
La unidad de capitación –UPC- se ha mantenido disminución del valor per cápita correspondiente
en términos reales en el Régimen Contributivo, pero a cada afiliado del Régimen Subsidiado.

Gr fico 21. Diferencia UPC Régimen Contributivo y Subsidiado en valor presente pesos. Colombia, 1995-2000

300,000

250,000
UPC R.
200,000 Contributivo

150,000 UPC R.
Subsidiado
100,000

50,000
1995

1996

1997

1998

1999

2000

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS»

Gr fico 22. Unidad de capitación Régimen Subsidiado valor presente pesos 2000 y US dólares. Colombia, 1995-2000

170,000 110
165,000 100
160,000
155,000 90
150,000 80
pesos 2000
145,000 70
140,000 US dólares
135,000 60
130,000 50
1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS»

Igualmente con el Sistema General de Seguridad Por otra parte la Ley crea el Sistema de Riesgos
Social en Salud nace la Superintendencia de Salud, Profesionales, en el cual igualmente se permite la
encargada de la vigilancia y control del nuevo competencia de empresas privadas en el manejo
Sistema y el Ministerio de Salud, hoy de Protección del seguro de accidentes de trabajo y
Social se encarga de la función normativa. enfermedades profesionales, antes monopolio del
Instituto de Seguros Sociales. Sin embargo, estas
Para el manejo financiero se crea el Fondo de entidades son totalmente distintas de aquellas que
Solidaridad y Garantía –FOSYGA-, encargado de manejan el seguro de salud. Los patronos siguen
administrar los recursos del Sistema, que es siendo responsables de este seguro.
entregado por concesión periódicamente a un
consorcio bancario.

247
5. Cobertura En el Régimen Contributivo se observó un rápido
crecimiento entre 1995 y 1997, debido al ingreso de
Cobertura en aseguramiento beneficiarios o familiares de los trabajadores al
Sistema, y después más lento hasta la crisis
La extensión de la cobertura familiar, a todas las económica de 1999, cuando la cifra prácticamente
regiones del país y para todos los trabajadores, y la se estabiliza. Sin embargo, a partir de 1997 se
afiliación de la población más pobre al Régimen evidencia que el crecimiento de la afiliación de las
Subsidiado son los hechos que más han incidido en EPS privadas es fundamentalmente a costa de la
el incremento de cobertura de la seguridad social en pérdida de afiliados del Instituto de Seguros Sociales.
salud en Colombia a partir de la Ley.

Gr fico 23. Afiliados Régimen Contributivo 1993/2002 por tipo de EPS. Colombia, 1993-2002

14,000,000

12,000,000
EPS Privadas
10,000,000 E. Adaptadas
Otras EPS Públicas
8,000,000 ISS

6,000,000

4,000,000

2,000,000

0
1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS» 2002

En el Régimen Subsidiado igualmente se observa especializados y hospitalarios del II y III nivel de

un rápido crecimiento de afiliados a partir de 1995, atención, aunque cubre las enfermedades y
pero este incremento es más sostenido. Sin procedimientos de alto costo (cáncer, SIDA,
embargo, se ha priorizado la extensión de insuficiencia renal, cirugía cardiovascular), al igual
cobertura y no la extensión del Plan de Beneficios que todas las materno infantiles, la ortopedia y las
(POS Subsidiado) para igualarlo con el del cirugías más frecuentes (apendicectomía,
contributivo en el año 2001, como ordenaba la Ley herniorrafia, histerectomía).
100. El plan sigue siendo reducido en servicios

Gr fico 24. Afiliados al Régimen Subsidiado 1994-2002. Colombia, 1994-2002

14,000,000

12,000,000 Afiliados

10,000,000

8,000,000

6,000,000

4,000,000

2,000,000

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS»

248
En conjunto, entre los dos regímenes se cubre a seguridad social en salud, lo que significa en
24.5 millones de habitantes, aparte del millón y conjunto una cobertura de 26 millones de
medio que pertenece a regímenes especiales de habitantes para el año 2002.

Gr fico 25. Afiliados a la seguridad social en salud. Colombia, 1993-2002

30,000,000

25,000,000

20,000,000
Afiliados Subsidiado
15,000,000 Afiliados Contributivo

10,000,000 Otros Sistemas

5,000,000

0
1,993 1,995 1,997 1,999 2,001

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS»

Aún así restan por ingresar al Sistema 40% de los Subsidiado (el SISBEN selecciona sólo a los más
habitantes del país, es decir cerca de18 millones pobres de los pobres), pero por definición sin
de personas, la mayoría población pobre, con capacidad de pago para el Régimen Contributivo.11
trabajo informal no cubierta por el Régimen

Gr fico 26. Cobertura de la seguridad social total. Colombia, 1993-2002

100%
90%
80%
70%
Sin cobertura
60%
Afiliados Subsidiado
50%
Afiliados Contributivo
40%
Otros Sistemas
30%
20%
10%
0%
1,993

1,994

1,995

1,996

1,997

1,998

1,999

2,000

2,001

2,002

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS»

Las proyecciones de un estudio reciente de la cobertura del Sistema de Seguridad Social en

Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud, que obedece más a un problema estructural
Seguridad Social – FEDESALUD- muestran una de su diseño que a la coyuntura de la crisis
tendencia preocupante de estancamiento en la económica.11

249
Gr fico 27. Cobertura total proyectada y observada tendencia logarítmica sistema de seguridad social en salud.
Colombia, 1994-2002

120%

100%
Cobertura proyectada

80%
Cobertura observada

60%
Logarítmica (Cobertura
observada)
40%
Logarítmica (Cobertura
proyectada)
20%

0%
1994

1996

1998

2000

2002

Fuente: FEDESALUD «Desarrollo del principio de Universalidad del SGSSS»

Cobertura de servicios de salud Usuarias de algún método de planificación

familiar
Respecto a la cobertura de servicios de salud, el • En unión: 77,0 %
último informe del Ministerio de la Protección • Sin unión: 84,0 %
Social reporta los siguientes indicadores: • Rurales: 75,0 %
Atención prenatal • Urbanas: 78,0 %
• Consulta atendida por médico: 86,9 % Niños menores de 1 año de edad con esquema
• Consulta atendida por enfermera: 3,9 % completo de vacunación
• Promedio de visitas prenatales: 6,0 • Niños de 1 año de edad con esquema
Atención del parto completo de:
• Madres que recibieron vacuna • Triple Viral: 85,5 %
antitetánica: 87,7 % • DPT: 77,6 %
• Parto institucional: 93,0 % • Anti poliomielítica: 80,5 %
• Proporción de partos atendidos por • BCG: 84,8 %
médico: 91,3 % • Anti hepatitis B: 78,1%
• Proporción de partos atendidos por • Anti-Haemophilus influenzae tipo B: 53,6
enfermera: 0,7 % %
• Proporción de partos atendidos por La cobertura de vacunación se encuentra en
auxiliar de enfermería: 1,0 % proceso de recuperación hacia coberturas útiles
• Proporción de partos atendidos por después de una caída vertiginosa entre 19997 y
promotora: 0,5 % 1999, producto de la descentralización de servicios
• Proporción de partos atendidos por de salud y de la reforma del sistema
parteras: 3,8 % fundamentalmente.12 El gobierno actual ha puesto
todo el énfasis en recuperar los niveles de cobertura.

250
Cuadro XIV. Caída de las coberturas de vacunación. Colombia, 1995-999

1995 1996 1997 1998 1999

Polio 94 93 83 76 77
D.P.T 90 92 80 73 74
Hepatitis B 90 94 79 75 77
SarampiÛn 90 93 89 86 89
B.C.G. 100 100 95 83 80
Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Pública

Otros indicadores ! 8 Empresas Solidarias de Salud

! 9 EPS Indígenas
Razón de egresos hospitalarios por 1000
habitantes en el 2000: 123,5 Regímenes especiales
! Fuerzas Militares
Instituciones de salud ! Policía Nacional
! Empresa Colombiana de Petróleos
Administradores ! Universidades públicas

Administración Régimen Contributivo: Prestadores de servicios

! 27 EPS
! 10 Entidades adaptadas Establecimientos registrados de atención
ambulatoria
Administración Régimen Subsidiado ! Total: 33.029
! 13 EPS ! Sector público: 5.427
! Sector privado: 27.602

Cuadro XV. Instituciones prestadoras de servicios de salud. Colombia

Total IPS 32.071

I Nivel 69.20%
II Nivel 26.80%
III Nivel 1.10%
No clasificadas 2.90%
P­blicas 0.26
Privadas 74.20%
Mixta 0.10%

Fuente Dirección de Vigilancia y Control Ministerio de Protección Social

Colombia muestra uno de los índices de cama sostenibles mediante la venta de servicios a los
hospitalaria por 1.000 habitantes más bajo de aseguradores del Régimen Contributivo y
Latinoamérica (1,6) y por tanto equivalente a la Subsidiado. Ordena igualmente que los recursos
décima parte de un país desarrollado. 13 Sus destinados a financiar hospitales públicos se
hospitales públicos debieron transformarse por transformen progresivamente en subsidios para
mandato de la Ley 100 en Empresas Sociales del asegurar a la población más pobre.
Estado para convertirse en empresas auto

251
Cuadro XVI. Hospitales públicos transformados en Se reconocen importantes procesos de eficiencia
Empresas Sociales del Estado. Colombia en la prestación de servicios, tanto en clínicas
privadas como en hospitales públicos, en este
Total ESE % último caso con un gran apoyo técnico por parte
III Nivel 128 123 82 del Programa de Mejoramiento de los Servicios
II Nivel 125 120 96 de Salud, programa apoyado con crédito
I Nivel 354 194 55 multilateral, que lideró el Ministerio de Salud, hoy
Total 507 337 66 de Protección Social, desde el inicio de la reforma.
Fuente: Programa de Mejoramiento. Ministerio de Protección Cuadro XVII. Indice de ocupación hospitales
Social públicos. Colombia, 1993-2000

La reducción de los ingresos de los hospitales por † 1993 2000

la transición de los recursos de la oferta a la
demanda y también por el costo de la seguridad III Nivel 75 85
social determinado por la misma Ley, que el II Nivel 58 71
I Nivel 42 34
Ministerio de Hacienda les comenzó a descontar
Total 59
por anticipado, ha significado serias crisis de
liquidez de las instituciones que son el único Fuente: Programa de Mejoramiento. Ministerio de
recurso para los no asegurados y muchas veces Protección Social
también de los afiliados al Régimen Subsidiado.
La crisis se ha intentado resolver por la vía de La diferencia en los índices de ocupación
reducir el personal y los gastos, pero esto sólo demuestra la necesidad de definir los mecanismos
resulta coherente con los limitados ingresos, pero de financiación de la oferta en las zonas de no
no con una población pobre no asegurada en mercado. Es decir, saber con precisión cuanto
incremento durante los últimos años, que requiere cuesta mantener una infraestructura y un recurso
servicios y no tiene como pagarlos. Tampoco con humano con poca utilización en poblaciones
indicadores de cama hospitalaria de los más bajos dispersas donde es indispensable mantener los
de Latinoamérica.13 servicios abiertos y estos no se podrán financiar
vía demanda, es decir por venta de servicios.
La crisis hospitalaria ha sido una constante desde
la crisis económica de 1984, pero agravada en el 6. Trabajadores del sector salud
proceso de implantación de la Reforma. La ley 715
de 2001 ha significado sin embargo un importante El desarrollo del Sistema Nacional de Salud entre
avance en la formulación del problema, al señalar 1975 y 1984 implicó un importante crecimiento de
claramente el rubro de financiamiento de los no profesionales, técnicos y auxiliares, así como
asegurados y al asignar responsabilidades a los personal de trabajo comunitario en el sector de la
departamentos sobre la red hospitalaria pública y salud. Al igual que el crecimiento del Instituto de
sobre esta población, mientras deja a los Seguros Sociales en la década de los 80.
municipios la responsabilidad del aseguramiento.

252
Cuadro XVIII. Recurso humano en las instituciones de salud. Colombia, 2000

N­mero Indice x 10.000 hab.

Promotor de salud 12.666 2.99

Vacunador 588 0.14
Promotor de saneamiento 150 0.04
Otros saneamiento ambiental 357 0.08
Auxiliar de consultorio odontológico 4.911 1.16
Auxiliar de enfermería 62.677 14.81
Auxiliar de laboratorio clínico 4.448 1.05
Médico cirujano 48.147 11.38
Enfermero profesional 12.195 2.88
Odontólogo 15.181 3.59
Nutricionista dietista 1.087 0.26
Bacteriólogo 8.382 1.98
Psicólogo 1.377 0.33
Instrumentador quirúrgico 1.200 0.28
Otros 20.363 4.81
Total 193.729 45.78

Fuente: Recursos Humanos en Salud en Colombia 1961-2005 FNSP U. de Antioquia. MINSALUD.

Como puede observarse, la tasa de médicos por y, por otra parte, los bajos niveles de demanda en
1000 habitantes apenas supera la unidad, y la de algunos servicios como odontología por parte de
otros profesionales resulta mucho más baja, como la población pobre no asegurada o asegurada al
la de enfermeros profesionales e incluso la de Régimen Subsidiado produce un efecto relativo de
odontólogos, lo que aparentaría un déficit de exceso de profesionales y enorme desempleo en
profesionales en comparación con otros países. algunas de las profesiones como la odontología
Sin embargo, dada la baja cobertura del Sistema frente a la demanda real.14

Gr fico 28. Profesionales de la salud presentes en las instituciones del sector salud. Colombia, 2000. Tasa por
10 000 habitantes

16,00
14,00
11,38
12,00
10,00
8,00
6,00
3,59 2,88
4,00 1,90
2,00 0,33 0,26
0,00
profesional
Odontólogo

Psicólogo
Bacteriólogo
Cirujano

Nutricionalista
Enfermero
Médico

Dietista

Fuente: Recursos Humanos en Salud en Colombia 1961-2005 FNSP U. de Antioquia. MINSALUD.

253
Este personal tuvo en su mayoría características opacado por la denuncia permanente de los
de empleados públicos o trabajadores oficiales que profesionales y trabajadores de la salud sobre las
gozó de gran estabilidad en el empleo y con una condiciones laborales, por la pérdida de
adecuada remuneración, lograda muchas veces estabilidad, la disminución significativa de las
a través de conquistas sindicales. tarifas pagadas a los profesionales y las formas
de contratación, sin prestaciones sociales ni
Si bien como resultado de la reforma se ha seguridad social que han hecho carrera en el
mencionado un incremento del empleo, por parte Sistema, a veces promovidas irónicamente desde
de los consecutivos gobiernos, con evidencia la dirección del Sistema de Seguridad Social en
satisfactoria, lo que significaría una mejor Salud, como en el caso de los hospitales públicos.
distribución del trabajo y el ingreso, este hecho es

Gr fico 29. Profesionales directos del sector salud según forma de vinculación. Colombia, 2000

25.000

20.000 Trabajadores oficiales

Libre nombramiento
15.000
Carrera Administrativa
10.000 Nombramiento provicional
Contrato privado
5.000 Otro

Fuente: Recursos Humanos en Salud en Colombia 1961-2005 FNSP U. de Antioquia. MINSALUD.

7. Consideraciones sobre calidad su cita para el especialista tardaba más de ocho

días y 38.6% de los mismos expresaron que sus
Una reciente encuesta nacional realizada por la cirugías se practicaban con posterioridad a los
Defensoría del Pueblo15 se convierte en la mejor 15 días de autorizadas.
respuesta disponible a las preguntas sobre calidad
en el Sistema General de Seguridad Social en Reviste especial importancia el hecho de que a
Salud, con sus distintos indicadores: 38.6% de los afiliados al sistema de aseguramiento
en salud se le practiquen sus cirugías dentro de
(i) Oportunidad en el tiempo en los diferentes plazos muy superiores a los catalogados como
servicios de salud. racionales. Así se alimentan, en algunos casos,
las llamadas «listas de espera», fuente del
Los mejores niveles de oportunidad en las represamiento quirúrgico, considerado una clara
diferentes prestaciones de salud, se relacionan con vulneración del derecho a la salud.
los servicios de medicina general y exámenes de
laboratorio, con porcentajes de 71.7% y 84.5%, (ii) Oportunidad en la atención en el servicio de
respectivamente. urgencias.

De otra parte, la valoración más baja se presentó El acceso expedito a los servicios de urgencias
en los servicios de especialistas y cirugías. Al es uno de principales indicadores de la oportunidad
respecto, 41.3% de los encuestados manifestó que en la atención asistencial, pues es quizás el

254
elemento que más dramáticamente se relaciona pues la atención de urgencias -además- presenta
con el propósito de preservación de la vida frente un alto grado de utilización, al punto que 70.25 %
a una amenaza inminente. de los encuestados manifestó haberlo utilizado
recientemente. Por eso, extraña que a 41.7% de
Por lo mismo, esta actividad requiere de una los encuestados les fuera negado o demorado
especial supervisión por parte de las autoridades, injustificadamente el servicio de urgencias.15

Cuadro XIX. Atención en los servicios de urgencias por régimen. Colombia

Régimen
Contributivo Subsidiado TOTAL
Se negaron/ Se negaron/ Se negaron/
demoraron en Lo atendieron demoraron en Lo atendieron demoraron en Lo atendieron
atenderlo rápido atenderlo rápido atenderlo rápido
Atención urgencias 41.8% 57.7% 41.2% 58% 41.7% 57.8%
Fuente: Defensoría del Pueblo. Evaluación de los Servicios de Salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud. Bogotá,
2003

La deficiente e inoportuna atención de urgencias con los niveles de su complejidad (Procedimiento

es causa constante de quejas y reclamos de los comúnmente llamado triage).15
usuarios ante la Defensoría del Pueblo. En efecto,
se da cuenta de la incorporación por parte de los (iii) Oportunidad, entrega parcial o negación en el
aseguradores de aparentes refinamientos suministro de los medicamentos.
técnicos, consideradas meras ambigüedades
reglamentarias, que tocan la esencia y sentido De acuerdo con los resultados de la encuesta se
de la «urgencia» (como acepción de lo encontró que 47% de los usuarios del servicio
inaplazable), además de desconocer la precisión manifestaron tener problemas con la entrega de
legal. Así, por ejemplo, se ha acuñado el difuso medicamentos, bien porque no los recibieron, su
término de «urgencia vital» para impedir o restringir entrega fue parcial o porque la formulación estaba
a los usuarios el acceso al servicio. También se por fuera del POS. Estos indicadores son más
han adoptado métodos de selección y escalas de acentuados en el régimen subsidiado que en el
preferencia en la atención de urgencias de acuerdo contributivo.

Cuadro XX. Entrega de medicamentos por régimen. Colombia

Régimen
Contributivo Subsidiado TOTAL
No se lo Se los No se lo Se los No se lo Se los
entregaron o entregaron en entregaron o entregaron en entregaron o entregaron en
parcialmente su totalidad parcialmente su totalidad parcialmente su totalidad
Entrega de medicamentos 45.0% 55.0% 53.4% 46.6% 46.9% 53.1%
Fuente: Defensoría del Pueblo. Evaluación de los Servicios de Salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud. Bogotá,
2003.

Respecto de las autorizaciones para la utilización por el médico tratante, situación que se acentúa
de cada uno de los servicios ofrecidos, no se en el régimen subsidiado (14.6%).
evidenciaron problemas en el sistema, y su
calificación fue significativamente alta. Sin En los resultados de la encuesta sobre valoración
embargo, no puede despreciarse el 8% de la calidad de los servicios de salud se identifica
relacionado con la negación de cirugías prescritas una aparente contradicción. Cuando se pregunta

255
al afiliado por «la satisfacción en términos que les permite acceder con más probabilidad a
genéricos» que ha experimentado con la atención los servicios médicos asistenciales. Sin embargo,
que le brinda su aseguradora, las respuestas son el grado de benevolencia disminuye cuando se
positivas. Pero cuando se les indaga por la calidad trata de indagar sobre la realización efectiva del
de servicios específicos como entrega de derecho a la salud mediante la prestación de
medicamentos o acceso a programas de servicios de salud concretos. En general, son dos
promoción y prevención, la calificación tiende a momentos diferentes de la valoración de los
ser insatisfactoria. Una de las explicaciones a esta servicios de salud que es necesario diferenciar
supuesta ambivalencia de opinión puede radicar para entender la ambigua percepción de los
en la percepción benévola que tienen los usuarios encuestados.15
por el hecho de contar con un seguro de salud

Cuadro XXI. Puntajes totales por régimen (sobre 10). Colombia, 2003
ACCESO A LA LIBRE
INFORMACIÓN ESCOGENCIA OPORTUNIDAD SATISFACCIÓN GENERAL
Régimen Contriibutivo 5.45 4.14 7.76 7.34 6.18
Subsidiado 4.80 3.45 7.52 7.24 5.77
TOTAL 5.30 3.98 7.70 7.32 6.09

Fuente: Defensoría del Pueblo. Evaluación de los Servicios de Salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud. Bogotá,
2003.

La encuesta arrojó una calificación global (índice las instituciones, sin mayor consideración por lo
de vulneración o cumplimiento del derecho a la que en la ciencia médica significa calidad, en
salud) para el Sistema General de Seguridad Social términos de protocolos de atención, y tampoco
en Salud (SGSSS) -dentro del enfoque particular adopta las propuestas del World Health Report
previsto para la presente investigación- de 6.09 2000 para evaluar los sistemas de salud desde la
sobre 10, valor que registra apenas el nivel mínimo perspectiva de los derechos del paciente,
de aceptabilidad, no obstante el tiempo de operación evaluación que por cierto dejó en un vergonzoso
del actual modelo de atención, que pasados nueve puesto 93 a nuestro país.
años desde su instauración debería estar ofreciendo
niveles óptimos de calidad y eficiencia. Los indicadores para la evaluación del World
Health Report 2000 enfocados en el usuario son:
Mediante el Decreto 2309 del 15 de octubre de respeto a la dignidad del paciente,
2002, el gobierno nacional redefinió el Sistema confidencialidad, autonomía en las decisiones del
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención paciente, para 50% en respeto a los usuarios del
de Salud en el Sistema General de Seguridad sistema y, por otra parte, atención oportuna,
Social, obligatorio para prestadores y condiciones de servicio u hotelería, acceso a
aseguradores, como también para entidades apoyo social y psicológico y oportunidad de
adaptadas, entidades de medicina prepagada y selección del prestador, para otro 50%
entidades territoriales de salud. correspondiente a orientación al cliente.

El Decreto 2309 define de esta curiosa forma su 8. Consideraciones sobre equidad

objeto: «La Calidad de la Atención de Salud se
entenderá como la provisión de servicios Dado que uno de los objetivos trazados por la Ley
accesibles y equitativos, con un nivel profesional es el de un sistema universal, con cobertura para
óptimo, que tiene en cuenta los recursos todos los ciudadanos e igual plan de salud y
disponibles y logra la adhesión y satisfacción del acceso a los servicios, resulta pertinente observar
usuario», y continúa con una óptica centrada en los resultados alcanzados de acuerdo con las

256
grandes encuestas de hogares, base estadística Adicionalmente, al comparar las cifras de 1997 con
del país. las cifras del año 2000, se observa una disminución
de la cobertura en los estratos más bajos, a costa de
Se observa en primer lugar la cobertura del los estratos medios que podría señalar disminución
aseguramiento en salud, por quintiles de ingreso, que de la equidad en este periodo y que podría ser
muestra aún ventajas en los quintiles más altos de explicado por el manejo político clientelista del
ingresos respecto a los quintiles más bajos. Régimen Subsidiado a nivel municipal.16

Cuadro XXII. Distribución porcentual de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud por quintiles de
ingreso. Colombia, 1997 y 2000

ENCV 1997 ENH 2000

Quintiles Subsidiado Contributivo Total cobertura Subsidiado Contributivo Total cobertura
1 37.45% 5.72% 43.17% 27.08% 7.94% 35.02%
2 30.22% 15.80% 46.02% 25.76% 18.10% 43.86%
3 19.37% 34.65% 54.02% 15.43% 33.47% 48.90%
4 9.28% 54.70% 63.98% 10.99% 48.44% 59.43%
5 2.16% 76.61% 78.77% 4.24% 70.51% 74.75%
Fuente: DANE Encuestas Nacionales de Calidad de Vida Septiembre 1997 y ENH Dic. 2000

Otra forma de análisis consiste en la comparación población de menores ingresos o al quintil 4. La

por quintiles de ingreso de la respuesta a la explicación respecto a la situación previa a la
solicitud de atención médica frente a la percepción reforma podría ser que el Sistema General de
de enfermedad. La Encuesta de Hogares del año Seguridad Social ha privilegiado al quintil uno en
2000 revela cifras muy diferentes a las de la el aseguramiento del Régimen Subsidiado, que no
Encuesta CASEN de 1993, que en primera obtenía una adecuada respuesta del Sistema de
instancia supondrían que el Sistema tiene ahora Asistencia Pública, pero no a los quintiles dos y
menos capacidad de respuesta. A pesar de que tres, grupos de ingresos a los que pertenecen la
las dos encuestan muestran algunas diferencias mayoría de los vinculados. Por otra parte, el quintil
metodológicas que podrían explicar la caída cuatro fue el más se beneficia del aseguramiento
general en la respuesta de atención, estas no familiar en el Régimen Contributivo. No hay
explican que unos quintiles muestren mayor caída explicación aparente para la caída del quintil más
que otros. Es indudable que los quintiles dos y alto, que ahora aparece con menor respuesta a la
tres, muestran una situación que empeora percepción de enfermedad que el quintil 4.
respecto al quintil uno, correspondiente a la

Gr fico 30. Porcentaje de enfermos atendidos por quintil de ingreso. Colombia, 1993 y 2000
90%
80%
70%
60%
50% 1993
40% 2000
30%
20%
10%
0%
1 2 3 4 5 Total

Fuente: Misión Social con base en Encuesta Nacional de Hogares 2000

257
9. Algunas consideraciones sobre el sistema De esta forma las direcciones de salud reportaron
sanitario colombiano haber identificado y carnetizado como afiliados al
Régimen Subsidiado a 4.800.916 personas al finalizar
El desafÌo de la cobertura universal 1995, y firmado contratos con los hospitales públicos
y privados para la atención de estas personas por
La Organización Mundial de la Salud en «The cuyas cuentas responderían las direcciones de salud.
World Health Report 2000» señala los mecanismos Cabe señalar que los hospitales, convertidos por la
de aseguramiento como los mecanismos ideales Ley 100 de 1993 en Empresas Sociales del Estado,
de financiamiento de los sistemas de salud, por iniciaban un proceso como empresas que deberían
su capacidad de distribuir los riesgos y de generar progresivamente financiarse por la venta de servicios
equidad o subsidios cruzados entre quienes tienen a las aseguradoras.
capacidad de pago y quienes no la tienen.
Específicamente, al conceder el primer lugar en En Junio de 1996 este esquema termina con la
equidad en el financiamiento a Colombia en este autorización de Administradoras del Régimen
mismo informe, está afirmando que el modelo de Subsidiado, entidades privadas en su mayoría que
financiamiento nacido con el Sistema General de asumen la función de aseguramiento y articulación
Seguridad Social Salud a partir de la Ley 100 es de los servicios. Para 1998 estaban autorizadas
ideal, además de pleno de solidaridad y equidad. para administrar el Régimen Subsidiado 19 EPS,
176 Empresas Solidarias de Salud, 41 Cajas de
Sin embargo, una cosa es el modelo diseñado (un Compensación y 7 convenios interinstitucionales
plan de salud igual para todos los ciudadanos, de Cajas de Compensación.
tengan o no capacidad de pago), y otra su
aplicación, pues la universalidad y la equidad Al finalizar el año 2000 se registraban 9.510.000
planteadas por la Ley 100 distan mucho de afiliados, que equivalían a 22.5% de la población
lograrse. La verdadera equidad en el Colombiana. Sin embargo, en términos de
financiamiento se logrará cuando se alcance en recursos y cobertura del Plan estos ciudadanos
Colombia la cobertura universal del aseguramiento contaban tan sólo con medio seguro. El valor de
en salud y no antes. la Unidad de Capitación del Régimen Subsidiado,
según la Ley 100 de 1993 debería ser inicialmente
RÈgimen Subsidiado al menos 50% de la UPC del Régimen Contributivo
y, posteriormente, debería incrementarse
El Régimen Subsidiado inició su operación en 1995 progresivamente hasta igualarse a la del
con la aplicación del Decreto 2491 de 1994, que contributivo en el año 2001.
autorizaba a las direcciones departamentales y
distritales de salud para ejercer las funciones de RÈgimen Contributivo
administración del régimen de subsidios dado que
la cobertura universal en salud prevista en el El total de afiliados crece a expensas de la cobertura
Sistema General de Seguridad Social sólo se familiar, crecimiento más acentuado entre 1995 y
cumpliría progresivamente, y teniendo en cuenta 1997. En 1995 iniciaron operaciones las EPS
que aún no funcionaban las Entidades Promotoras privadas y entró en funcionamiento la Subcuenta
de Salud. de Compensación del FOSYGA. De 1997 a 1999
continúa aumentando el número de beneficiarios,
Se adelantó una campaña nacional para aplicar aunque más lentamente, especialmente por el
la encuesta del Sistema de Identificación de atraso en la cobertura familiar del Instituto de
Beneficiarios del Subsidios del Estado –SISBEN- Seguros Sociales. Finalmente, en el 2000 se reduce
que el Consejo Nacional de Política Económica y el número de beneficiarios compensados como
Social –CONPES- había definido como consecuencia de que se incrementaron los
instrumento para seleccionar los beneficiarios de requisitos para el reconocimiento de las UPC
subsidios en salud, educación u otros sectores. correspondientes.

258
El crecimiento de cotizantes a partir de 1994 continuó sido el reclamo de distintos gremios y entidades,
la misma tendencia anual que traía antes de la e incluso del mismo Consejo Nacional de
reforma, cercana a 6%. Con esta tendencia no se Seguridad Social en Salud.17
hubiera podido crecer más de 50% en siete años y
se proyectó doblar la cifra en el mismo periodo. Es Una primera mirada permite observar que para el
decir, que la reforma no logró modificar positivamente año 2000 tan sólo habían sido arbitrados 35.8%
la tasa de incremento anual de cotizantes, tasa que de los recursos proyectados y que incluso, en
posteriormente cae por causa de la crisis económica. pesos a valor presente del año 2000, los recursos
Por tanto el importante incremento de afiliados del Régimen Subsidiado venían disminuyendo
obedece casi exclusivamente a la afiliación familiar desde 1998.
iniciada en 1995.
La diferencia entre los recursos proyectados y
Diferencias entre lo logrado y el proyecto de ejecutados para el Régimen Subsidiado se explica
reforma por dos rubros fundamentales, los aportes del
presupuesto nacional al Fondo de Solidaridad y el
La diferencia más importante sin duda, entre las porcentaje de los recursos territoriales destinado
cifras correspondientes al proyecto inicial de la a subsidios a la demanda.
reforma y las cifras observadas del Régimen
Contributivo, se encuentra entre la proyección de En resumen, el sistema cuenta hoy con un Régimen
afiliación de trabajadores independientes y la Contributivo cada día más excluyente, puesto que
afiliación observada o real de los mismos. En adicionalmente en las reglamentaciones
términos de metas, se cumplió 70% de lo consecutivas ha venido rechazando afiliados con
proyectado en cotizantes dependientes afiliados poca capacidad de pago o que significan riesgo en
y apenas 2.32% en cotizantes independientes.11 el gasto, con lo que se rompe el principio de la
seguridad social que indica la separación absoluta
El problema de cobertura del Sistema obedece a varias entre el riesgo y el pago.*
razones, pero que la más importante es un vacío en el
diseño y la estrategia de políticas para la población de Por otra parte cuenta con un Régimen Subsidiado
estratos medios no vinculada al trabajo formal*. que excluye millones de pobres urbanos, por no
encontrarse dentro de la definición de pobreza
El problema se agrava si se observa que, en establecida para la seguridad social muy ligada a
porcentaje de la población ocupada, los la vivienda y los servicios públicos. Aunque el
trabajadores independientes, que incluyen los último motivo de la exclusión sea la escasez de
trabajadores por cuenta propia y los patronos, recursos para financiar más pobres y la limitación
aumentaron de 32.8% a 42.7% sobre el total de la de cobertura del Régimen Contributivo.
población ocupada entre 1993 y el año 2000.
Es obvio que no es posible alcanzar la
En el Régimen Subsidiado toda la diferencia entre universalidad con dos regímenes excluyentes que
la cobertura calculada en el proyecto inicial de dejan entre ellos sin cabida a la mitad de la
reforma y la cobertura observada pareciera población colombiana. Por otra parte, el problema
explicarse por una sola causa: los recursos estructural tampoco puede ocultarse detrás de las
estimados para lograr las metas de aseguramiento tesis de evasión o disculparse en la crisis
de la población pobre no fueron aportados. Tal ha económica, que tienen un efecto importante en el
Sistema, pero no constituyen la causa fundamental
de la limitación de cobertura.
*
Los últimos gobiernos han atribuido el no cumplimiento
de metas fundamentalmente a la crisis económica y a
la evasión fiscal, sin considerar posibles problemas *
El Decreto 47 de 2000 es un ejemplo de aversión al
estructurales en su diseño. Esta situación parece estar
riesgo en el caso de la licencia de maternidad.
cambiando actualmente.

259
En el Régimen Contributivo no se contempló la Sin duda, aparte de un esfuerzo indispensable por
situación real del empleo en el país y se pretendió parte de la sociedad y el Estado para aumentar el
que los trabajadores independientes e informales gasto público en salud los próximos años, e
ingresarían en su totalidad al Régimen Contributivo, incrementar de esta forma los recursos del
calculada la cotización sobre la base de los ingresos Régimen Subsidiado, el desafío más grande se
familiares. La Organización Mundial de la Salud encuentra en idear los mecanismos de
(OMS) en su reporte del año 2000 señala que la financiamiento parcial o subsidios parciales para
disposición a cotizar un seguro de salud la afiliación de los tres millones de familias urbanas
voluntariamente se calcula sobre los excedentes ligadas al trabajo informal, pobres, pero no en
de las necesidades básicas y no sobre el total del situación de extrema pobreza. Resulta utópico
ingreso de familias consideradas pobres por pensar que pueda financiarse un subsidio total
ingresos, como se pretende en el proyecto inicial y para estos grupos, por lo que es necesario recurrir
se reafirma en algunos documentos. a la imaginación en el diseño de mecanismos que
permitan unir algún grado de recaudo y algún
Por otra parte, en el Régimen Subsidiado se grado del subsidio para afiliar estas familias a la
sobrestimaron los ingresos posibles, algunos a seguridad social.
pesar de conocer las dificultades para recaudarlos,
como los procedentes del petróleo; otros, como En suma, el desafío se centra en disminuir el gasto
los derivados de los ingresos corrientes de la de bolsillo de los estratos medios caracterizados por
nación, por cálculos ligados a un crecimiento la informalidad laboral, y al mismo tiempo lograr que
optimista del desarrollo económico y, finalmente estos recursos se conviertan en aportes parciales,
se dejaron de considerar gastos ocasionados por que indispensablemente complementados con
la misma Ley sobre los recursos que previamente mayores aportes públicos, permitan extender la
financiaban los hospitales públicos.11 cobertura de la seguridad social a las familias urbanas
pobres que hoy no pueden acceder al Régimen
En alguna forma, la congelación del POS Subsidiado Subsidiado ni al Contributivo.
y la mayor transformación corresponden más a la
propuesta presentada al Congreso que a la Ley El desafÌo de la descentralizaciÛn y la salud
aprobada por el mismo, lo que señala que el modelo p­blica
técnico siguió siendo implementado sin importar los
cambios introducidos en la Ley hacia la equidad y En el año de 1986 el Congreso de la República
universalidad. Este comportamiento es recogido por aprueba el Acto Legislativo No. 1, reforma
una reciente publicación, que muestra que la constitucional que da vía al proceso de
implantación de la reforma no respeta muchas veces descentralización en Colombia. Dicha reforma
los canales democráticos y su aprobación y desarrollo buscaba crear una democracia más participativa,
se controlan por los mismos métodos.16 acercando la administración y el Estado a los
ciudadanos, para facilitar la solución de múltiples
Las limitaciones al incremento de la cobertura de problemas (antes totalmente a cargo de un lejano
la seguridad social identificadas constituyen gobierno central) a través de las autoridades
barreras estructurales y no coyunturales, que han municipales, que en adelante serían elegidas y
originado un nuevo tipo de segmentación en controladas por las mismas comunidades.
función de la cobertura del POS (total, parcial o
ninguna). De no actuar decididamente para El proceso de descentralización, que buscó generar
enfrentar dichas barreras estructurales, el objetivo un nuevo esquema de Estado para asegurar la
primordial de la reforma, lograr la cobertura gobernabilidad del país, tomó por sorpresa al sector
universal para garantizar el derecho de todos los salud, cuyo Sistema Nacional venía funcionando
colombianos a la salud y la seguridad social, no bajo un esquema de total verticalidad, al igual que
será posible de alcanzar en ningún tiempo, de sus similares latinoamericanos, en razón de que
acuerdo con las proyecciones calculadas. fueran diseñados dentro de un esquema de

260
legitimación y fortalecimiento del Estado, en una direcciones de los hospitales hacia las alcaldías
época en la que la mayoría de los gobiernos de la municipales.
Región eran dictaduras militares.
Un cambio tan drástico suponía un esfuerzo
El Ministerio de Salud, en particular, y el sector, en reglamentario y un fuerte apoyo político, para
general, se vieron forzados a reformar el Sistema garantizar una transición ordenada de la vieja a la
Nacional de Salud, tras la expedición de las Leyes nueva forma de gobernar la salud a nivel territorial.
11 y 12 de 1987, que extendieron el proceso iniciado El esfuerzo reglamentario se vio rápidamente
en la reforma constitucional y, específicamente, el interrumpido por el cambio de gobierno y el apoyo
Decreto 77 del mismo año, que incluía la salud entre político ha vacilado desde entonces o se ha
las nuevas funciones de los municipios. limitado al discurso.

Hasta entonces, las instituciones y servicios de salud Todo esto sucede a pesar de la promulgación en
del Estado o financiadas por éste no respondían a 1991 de la nueva Carta Constitucional, que reafirma
la autoridad municipal, ni técnica, ni financiera, ni y refuerza el proceso descentralizador avanzado
administrativamente, sino directamente al Ministerio desde el Acto Legislativo de 1986 hasta la Ley 10
de Salud y a los Servicios Departamentales de de 1990, al fijar definitivamente la responsabilidad
Salud igualmente controlados desde el Ministerio de las autoridades departamentales y municipales
por convenios que amarraban el cumplimiento de en el cuidado de la salud de los habitantes del
las normas expedidas a nivel central. respectivo territorio. «Los servicios de salud se
organizarán en forma descentralizada...».
Los programas de atención primaria, como los
programas de promoción y prevención o los de Tan sólo con la expedición de la Ley 60 de 1993
saneamiento ambiental, se organizaban y se supera la parálisis señalada, pues se desarrolla
controlaban al unísono para todo el país, dirigidos el Artículo 357 de la Constitución que ordenó
y financiados directamente por el Ministerio de incrementar participación de los municipios en los
Salud. Las unidades ejecutoras eran los hospitales ingresos corrientes de la nación. Esta Ley, que
locales, de quienes dependían los centros y determina la distribución de estos nuevos recursos
puestos de salud, con su personal profesional y a los municipios, de los cuales 25% se destina a
auxiliar, así como la nómina de promotores de la salud (define competencias y recursos), también
salud y promotores de saneamiento ambiental. Las exige completar la descentralización de los
unidades administradoras y de programación eran departamentos, antes de proseguir con los
los Hospitales Regionales, dotados de una respectivos municipios.
coordinación técnica para todos los programas de
salud pública en su área de influencia. Al mismo tiempo, la Ley 60 fija una serie de
requisitos para que los municipios puedan recibir
Para adecuar el Sistema al nuevo Estado los hospitales locales con sus centros y puestos de
descentralizado, el Congreso aprueba la Ley 10 salud, junto con las transferencias tradicionales del
de 1990, que institucionaliza las direcciones sector salud que los financiaban. Entre ellos, la
locales de salud en cabeza de la autoridad creación de la Dirección Local de Salud, la
municipal y devuelve las direcciones seccionales constitución del Fondo Local de Salud, el diseño de
y la responsabilidad de su manejo a las un Plan de Salud y la organización de un sistema
Gobernaciones departamentales. de información municipal en salud, asumir el
saneamiento básico y, finalmente, municipalizar y
El discurso del Ministro de Salud, por las fechas asumir los servicios de salud de primer nivel de
del debate de la Ley 10 de 1990, Eduardo Díaz atención.
Uribe, habla de la «deshospitalización» de la salud,
para hacer énfasis en que la dirección, la ejecución Comenzó de esta forma una nueva etapa en la
y el control de los servicios de salud pasa de las entrega de competencias y responsabilidades del

261
sector salud, mediada por la voluntad política de Finalmente, el énfasis en la función financiera y
los departamentos para asumir todas las aseguradora, que muestra un gran auge a partir
responsabilidades. El proceso avanzó a paso de de la expedición de la Ley 100 de 1993, releva
tortuga hasta 1997. Comenzó aceleradamente, indirectamente a segundo plano los asuntos de
pero con grandes diferencias entre departamentos salud pública, desde el Ministerio de Salud,
que certificaron rápidamente a todos sus pasando por las direcciones seccionales de salud,
municipios y otros que avanzaron muy lentamente hasta el municipio más pequeño o distante, sin
en su propia certificación. que surja una política o esfuerzo estatal capaz de
compensar dicha marginación.
Cabe señalar que los requisitos exigidos por la
Ley 60 y celosamente cumplidos y verificados por Efectos de la descentralización sobre la salud
los distintos niveles del sector para certificar a los pública. Situación en el año 2001
departamentos y municipios para el manejo
autónomo de la salud, son en realidad requisitos El Instituto Nacional de Salud escribía en el
fundamentalmente medidos en términos de Editorial del Informe Epidemiológico Nacional
formalidad jurídica y no de capacidad técnica para (IQUEN), en Octubre de 1997:
la dirección del sector a nivel territorial.
´..Los recientes casos de rabia humana, el
El proceso de transición en el traslado de desbordado comportamiento del dengue
responsabilidades de los hospitales a los hemorr gico y el posible incremento de la
municipios, ordenado por la Ley 10 de 1990, en mortalidad materna, son reflejo de la falta de
realidad se quedó por mucho años a medio camino oportunidad en las intervenciones de prevenciÛn
y ello trajo como consecuencia el debilitamiento y control que deben ser movilizadas por la
de los programas de promoción y prevención de autoridad sanitaria territorial y que como tal son
la salud en gran parte del país, al igual que las competencia indelegable del Estado y sin las
demás acciones de salud pública. cuales es imposible lograr transformaciones
favorables en la situaciÛn de salud en el paÌs.ª
Adicionalmente, el proceso presentó una gran
debilidad, por la falta de respaldo político y técnico. ´El enorme esfuerzo que se adelanta en la
En consecuencia, no fue acompañado de una actualidad en el proceso de mejorar el acceso a
pedagogía dirigida hacia los municipios y sus los servicios de salud por medio del
nuevos actores institucionales, que les permitiera aseguramiento, se ver minado si paralelamente
a estos asumir en orden de prioridades las no se logra el suficiente desarrollo del Plan de
responsabilidades inherentes al cuidado de la AtenciÛn B sica, con sus componentes de
salud de sus poblaciones, y el proceso careció promociÛn, prevenciÛn, vigilancia y control. Las
igualmente de un importante esfuerzo de acciones que, en lo individual, ofrece el Plan
asistencia técnica. Obligatorio de Salud, en particular, aquÈllas de
prevenciÛn primaria y detecciÛn precoz, sÛlo ser n
El fin del Sistema Nacional de Salud, reforma que efectivas en la medida en que se garantice un
dio paso al nuevo Sistema de Seguridad Social entorno sano, una adecuada orientaciÛn a los
en Salud, mediante la expedición de la Ley 100 servicios de salud y modificaciones en las
de 1993, en lugar de resolver la problemática, en opciones de la poblaciÛn frente a los factores de
realidad la agrava, al diluir aún más las riesgo existentes...ª
responsabilidades sobre la salud pública. El nuevo
sistema definió un Plan de Atención Básica, pero Dos años después, igualmente en Editorial de
dividió las acciones entre las direcciones octubre de 1999, afirmaba:
territoriales de salud y las nuevas Empresas
Promotoras de Salud o Administradoras del ´...Las coberturas de vacunaciÛn de Colombia han
Régimen Subsidiado. venido en descenso desde 1997, aÒo en que el

262
proceso de descentralizaciÛn municipal empieza realidad, puedan contribuir a las aspiraciones del
a intensificarse, con lo que se brinda autonomÌa a aumento de cobertura con calidad y a la capacidad
los alcaldes para manejar los fondos de los de anticiparse a los problemas y controlar
programas de salud p­blica a travÈs de las efectivamente los brotes, las epidemias y los
SecretarÌas de Salud municipales o distritales. factores de riesgo.ª
Aunado a esto, se tienen los problemas generados
por el surgimiento de los nuevos actores que se ´El orden departamental que contaba con la mayor
crean por la reforma del sector salud (EPS, ARS, fortaleza tÈcnica en el anterior sistema de salud para
ESE y otros) que se convierten en nuevos orientar y acompaÒar los desarrollos requeridos
administradores de los fondos del Estado para localmente, ha venido desmantel ndose y sufriendo
brindar las atenciones en salud a sus asegurados, una grave disminuciÛn en el n­mero de
entre ellas, la vacunaciÛn...ª profesionales tÈcnicos capacitados durante largos
aÒos y que, en el mejor de los casos, han sido
Finalmente, en informe sobre la «Situación actual reemplazados por personal sin capacitaciÛn ni
de las enfermedades transmisibles en Colombia experiencia, a travÈs de los numerosos procesos
julio de 2000,12 señala el Instituto: de reestructuraciÛn que se vienen realizando en este
orden territorial.ª
´...Los procesos de descentralizaciÛn y reforma
por los que ha venido atravesando el sector de la ´En el orden nacional, la orientaciÛn de las
salud en el paÌs en los ­ltimos 10 aÒos, plantean acciones de salud p­blica presenta cada vez
una urgente revisiÛn de la pr ctica de la salud mayor complejidad. El diseÒo de polÌticas p­blicas,
p­blica, tanto nacional como localmente, que de coordinaciÛn de numerosos actores p­blicos y
fortalezca el liderazgo de las autoridades sanitarias privados en la intersectorialidad, la vigilancia y la
y se vea reflejado en la efectividad de estas monitorizaciÛn de los planes de atenciÛn en las
acciones colectivas. El paso de un modelo vertical, acciones individuales y colectivas de promociÛn y
como el del Sistema Nacional de Salud donde la prevenciÛn, entre otros, hace cada vez m s difÌcil
responsabilidad de la prestaciÛn, el aseguramiento la ejecuciÛn de los programas de salud p­blica y
y la financiaciÛn de las acciones en salud p­blica acompaÒar, asesorar y orientar acciones y
correspondÌa al Estado - desde el orden nacional, modelos de atenciÛn y vigilancia, desde el
principalmente, y con ejecuciÛn directa por los Ministerio de Salud...ª
departamentos - a un modelo horizontal, con
responsabilidades ordenadas por niveles hasta el ´...Se requiere tomar decisiones urgentes para
municipio y con prestaciÛn, aseguramiento y poner en operaciÛn la polÌtica de salud p­blica
financiaciÛn de actores p­blicos y privados, est desde el orden nacional, con verdadera capacidad
mostrando una grave competencia de intereses para acompaÒar y llegar a las entidades locales y
econÛmicos que est resultando en el deterioro capacitarlas en resolver problemas.ª
de las acciones en salud p­blica.ª
´Presenciamos el deterioro de los programas
´El escenario teÛrico, planteado en la actualidad, prioritarios de salud p­blica como se puede
presenta grandes vacÌos en su desarrollo: el orden apreciar a continuaciÛn con la presentaciÛn de
municipal, encargado de la entrega final a la datos, cifras y hechos, la situaciÛn actual de estos
poblaciÛn de las acciones en promociÛn de la programas.ª
salud, prevenciÛn, control y vigilancia de
enfermedades, que coordinaba actores y sectores ´En Colombia, el Programa Ampliado de
para su cabal ejecuciÛn, nunca estuvo capacitado Inmunizaciones (PAI) se estableciÛ en 1974, en
para este desarrollo. El modelo de atenciÛn respuesta a los retos que se impuso el paÌs en
primaria, heredado del anterior sistema nacional materia de vacunaciÛn. La vacunaciÛn contra las
de salud, no ha tenido una adaptaciÛn y una enfermedades inmunoprevenibles ha sido
orientaciÛn claras en el nuevo sistema que, en reconocida como una de las estrategias costo -

263
eficacia m s importantes y trascendentales en de las Empresas Solidarias de Salud –ESS-,
materia de salud p­blica del siglo XX. En contratado por el Ministerio de Salud.
Colombia, el PAI habÌa arrojado excelentes
resultados y se constituyÛ como el mejor de los ´.......Parte de los objetivos considerados dentro
programas de vacunaciÛn en LatinoamÈrica. Sin del proceso de obtenciÛn de informaciÛn directa
embargo, este panorama alentador se vio opacado en las ESS incluÌa el contar con un perfil
cuando, en 1997, las funciones del programa epidemiolÛgico de la poblaciÛn cubierta por la
fueron descentralizadas hacia los departamentos; instituciÛn............ Se encontrÛ para todo el paÌs
esto se vio reflejado en una disminuciÛn que el 36.2% de las ESS (59 empresas) no
considerable de las coberturas de vacunaciÛn a contaban con un perfil epidemiolÛgico de la
partir de este aÒo...ª comunidad afiliada a la instituciÛn mientras que
104 ESS (63.8%) manifestaron tener un perfil
La crisis también fue observable en el epidemiolÛgico de los usuarios. Cabe anotar que
comportamiento de las patologías asociadas a se encontraron algunas empresas cuyo gerente
vectores, como el dengue y la malaria. Si bien informÛ de la disponibilidad de dicho perfil, sin
estas patologías están asociadas a la distribución embargo, no fue suministrado al profesional de
del territorio en la zona tropical y su resurgimiento campo que visitÛ la empresa en nombre de
ha sido asociado estadísticamente a fenómenos CIMDER. Para el 68.1% de las ESS incluidas en
climáticos del Pacífico, fenómeno ENSO o del esta evaluaciÛn pudo establecerse que en el
Niño, no deja de ser cierto que la ausencia de municipio donde est radicada la sede de la
dirección y gestión efectiva de las acciones de empresa solidaria se contaba con un perfil de todo
prevención y control de estas patologías evita que el municipio, pero este no fue considerado como
los brotes epidémicos sean controlados rápida y el perfil de la empresa como tal, ya que las
eficazmente. condiciones de las familias incluidas en el conjunto
de afiliadas tienen indicadores inferiores a los de
Si bien la tasa de incidencia de dengue clásico, la comunidad general dado su grado de
después de la reinfestación por A. aegypti en 1970, vulnerabilidad para calificar como afiliadas seg­n
ha sido fluctuante con tendencia al incremento, el SISBEN.ª
en 1998, año epidémico, llegaron a registrarse
57.985 casos. A partir de 1990 se notificaron los De las 163 ESS evaluadas se encontrÛ que 14.7%
primeros casos de dengue hemorrágico y en 1997 (24 empresas) desconocen la composiciÛn
y 1998, años epidémicos, se reportaron 3.950 y demogr fica de la poblaciÛn afiliada, mientras que
5.276 casos, respectivamente. 85.3% en el mbito nacional conocen la distribuciÛn
de los afiliados por grupos de edad y sexo. Se
Así mismo, el número total de casos registrados esperaba que las ESS tuvieran conocimiento de las
de malaria, pasó de 126.657 en 1997 a la cinco primeras enfermedades de notificaciÛn
impresionante cifra de 245.070 en 1998, la obligatoria que requiere el Ministerio de Salud, sin
incidencia más alta en los últimos 20 años, sin que embargo, 71 de las 163 evaluadas, es decir sÛlo el
hubiera una reacción notoria de las diversas 43.6% sabe cu les son esas cinco primeras causas,
entidades que se reparten ahora la responsabilidad el resto, es decir, el 56.4% las desconoce.
de las actividades de promoción y prevención. Igualmente, al evaluar el conocimiento de las cinco
primeras causas de morbilidad se encontrÛ que tan
En este sentido, y en dirección a lo señalado por sÛlo el 47.2% de las ESS conoce dichas causas y
el Instituto Nacional de Salud en cuanto a las el 52.8% no sabe de quÈ se enferma la comunidad
nuevas entidades Administradoras del Régimen compuesta por las familias afiliadas.ª
Subsidiado, surgidas a partir de la ley 100 de 1993
para cumplir la función de aseguramiento, puede ´.......solamente el 36.2% de las empresas
citarse el informe presentado por CIMDER - conocen las causas reales de muerte de sus
Universidad del Valle en 1998 sobre la evaluación afiliados. Por otra parte, se encontrÛ que 33.7%

264
de las ESS en Colombia tienen conocimiento de La gran mayoría de estas entidades, según los
las cinco primeras causas de egresos hospitalarios estudios, realizan programas de promoción y
de la comunidad cubierta. Adicionalmente se prevención sin coordinar con los territorios
consultÛ por la expectativa de vida de las personas respectivos, sin tener en cuenta las patologías
afiliadas a la ESS, pero para tener estos datos se prevalentes en cada región, pues ni siquiera
requiere de un detallado mecanismo de registro cuentan regularmente con la información de
en el que se tienen en cuenta las relaciones entre morbimortalidad por municipio.
los nacimientos y los aÒos al momento de la muerte
de una persona fallecida. Pudo establecerse que Los municipios y los departamentos no se sentían,
el 51.5% de las empresas en el nivel nacional por su parte, con la autoridad suficiente para
tienen como mÌnimo conocimiento de la esperanza exigirles la adecuación e integración de sus
de vida para la comunidad del municipio, el resto actividades a los programas de la región, en virtud
equivalente al 48.5% desconocen este dato.ª de que las funciones de vigilancia y control se
hayan centralizadas en la Superintendencia
´Un indicador especial que determina Nacional de Salud y no existen claras delegaciones
parcialmente la efectividad de un sistema de hacia los territorios.
informaciÛn es el indicador de cobertura de
vacunaciÛn para los niÒos menores de cinco aÒos En el Régimen Subsidiado los municipios podrían
afiliados a la empresa. Se encontrÛ que tener una mayor ingerencia sobre las actividades
­nicamente el 28.2% de las empresas evaluadas de promoción y prevención de las Administradoras
tienen conocimiento del nivel en que se encuentra que contratan, pero ésta no se da en la práctica
este indicador de atenciÛn. Es decir, el 71.8% de en la contratación actual, con el modelo de libre
las ESS no saben en que estado se encuentra la competencia lanzado desde el Ministerio de Salud,
vacunaciÛn de los infantes afiliados. Otro indicador pese a que no se dan condiciones de mercado en
que da cuenta de la bondad del perfil la gran mayoría de los municipios, como han
epidemiolÛgico de una empresa es el relacionado señalado los estudios de la Universidad de Harvard
con la captaciÛn durante el primer trimestre de y Fedesarrollo.
embarazo de las gestantes afiliadas. Se encontrÛ
que el 38.7% de las ESS en Colombia cuenta con La Ley 715 de 2001
los mecanismos para identificar y captar
tempranamente a las mujeres afiliadas que se Se expide al finalizar el año 2001 una nueva ley
embarazan. El restante 61.3% no est en capacidad que regula el proceso descentralizador. En el
de suministrar esta informaciÛn, pero por encima Capítulo II establece así las nuevas competencias
de los datos est n las acciones preventivas y en salud pública de la nación, departamentos,
educativas que puedan hacer las empresas con distritos y municipios:
estas mujeres para lo cual es pertinente mantener
un sistema regular de visitas domiciliarias, se Funciones del departamento en salud p­blica
encontrÛ que el 22.7% de todas las empresas
solidarias de salud evaluadas no hacen visitas Adoptar, difundir, implantar y ejecutar la política
domiciliarias a las familias cubiertas.ª de salud pública formulada por la Nación.
Sin duda, los ejemplos y realidades hasta aquí
expuestos llamaban a acciones decididas en busca Garantizar la financiación y la prestación de los
de garantizar el derecho a la salud de los servicios de laboratorio de salud pública
colombianos, amenazado por la ausencia de directamente o por contratación.
capacidad para armonizar y ensamblar la autonomía
territorial con la necesaria dirección técnica que Establecer la situación de salud en el
garantice la efectividad de los programas de control departamento y propender por su mejoramiento.
de riesgos y factores de riesgo que amenazan la Formular y ejecutar el Plan de Atención Básica
salud de los habitantes en cada territorio. departamental.

265
Monitorear y evaluar la ejecución de los planes y programas y proyectos en salud pública en su
acciones en salud pública de los municipios de su ámbito territorial.
jurisdicción.
Además de las funciones antes señaladas, los
Dirigir y controlar dentro de su jurisdicción el distritos y municipios de categoría especial, 1°,
Sistema de Vigilancia en Salud Pública. 2° y 3°, deberán ejercer las siguientes
competencias de inspección, vigilancia y control
Vigilar y controlar, en coordinación con el Instituto de factores de riesgo que afecten la salud humana
Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y presentes en el ambiente, en coordinación con las
Alimentos, Invima, y el Fondo Nacional de autoridades ambientales.
Estupefacientes, la producción, expendio,
comercialización y distribución de medicamentos, Vigilar y controlar en su jurisdicción, la calidad,
incluyendo aquellos que causen dependencia o producción, comercialización y distribución de
efectos psicoactivos potencialmente dañinos para alimentos para consumo humano, con prioridad
la salud y sustancias potencialmente tóxicas. en los de alto riesgo epidemiológico, así como los
de materia prima para consumo animal que
Ejecutar las acciones de inspección, vigilancia y representen riesgo para la salud humana.
control de los factores de riesgo del ambiente que
afectan la salud humana, y de control de vectores y Vigilar las condiciones ambientales que afectan
zoonosis de competencia del sector salud, en la salud y el bienestar de la población generadas
coordinación con las autoridades ambientales, en por ruido, tenencia de animales domésticos,
los corregimientos departamentales y en los basuras y olores, entre otros.
municipios de categorías 4ª, 5ª y 6ª de su
jurisdicción. Vigilar en su jurisdicción, la calidad del agua para
consumo humano; la recolección, transporte y
Coordinar, supervisar y controlar las acciones de disposición final de residuos sólidos; manejo y
salud pública que realicen en su jurisdicción las disposición final de radiaciones ionizantes,
Entidades Promotoras de Salud, las demás excretas, residuos líquidos y aguas servidas; así
entidades que administran el régimen subsidiado, como la calidad del aire. Para tal efecto, coordinará
las entidades transformadas y adaptadas y con las autoridades competentes las acciones de
aquellas que hacen parte de los regímenes control a que haya lugar.
especiales, así como las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud e instituciones relacionadas. Formular y ejecutar las acciones de promoción,
prevención, vigilancia y control de vectores y
Funciones de los municipios en salud zoonosis.
p­blica
Ejercer vigilancia y control sanitario en su
Adoptar, implementar y adaptar las políticas y jurisdicción, sobre los factores de riesgo para la
planes en salud pública de conformidad con las salud, en los establecimientos y espacios que
disposiciones del orden nacional y departamental, puedan generar riesgos para la población, tales
así como formular, ejecutar y evaluar el Plan de como establecimientos educativos, hospitales,
Atención Básica municipal. cárceles, cuarteles, albergues, guarderías,
ancianatos, puertos, aeropuertos y terminales
Establecer la situación de salud en el municipio y terrestres, transporte público, piscinas, estadios,
propender por el mejoramiento de las condiciones coliseos, gimnasios, bares, tabernas,
determinantes de dicha situación. De igual forma, supermercados y similares, plazas de mercado,
promoverá la coordinación, cooperación e de abasto público y plantas de sacrificio de
integración funcional de los diferentes sectores animales, entre otros.
para la formulación y ejecución de los planes,

266
Cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción las La Ley 715 permite que las viejas rentas cedidas
normas de orden sanitario previstas en la Ley 9ª de licores que financiaban la salud puedan
de 1979 y su reglamentación o las que la gastarse en fortalecer las direcciones
modifiquen, adicionen o sustituyan. departamentales de salud, en busca de fortalecer
la capacidad asesora sobre los municipios y para
Competencias en salud por parte de los que el Departamento asuma algunos aspectos de
Distritos. vigilancia y control sanitario de los pequeños
municipios.
Los distritos tendrán las mismas competencias que
los municipios y departamentos, excepto aquellas La Ley 715 también une los viejos recursos del
que correspondan a la función de intermediación sector salud de diferentes normas y fuentes, y estos
entre los municipios y la Nación. recursos unidos, denominados participaciones, que
gira la nación a los territorios los divide de nuevo en
Competencias en salud p­blica tres partes, de acuerdo con el objeto del gasto:
Régimen Subsidiado (demanda), Salud Pública y
La gestión en salud pública es función esencial Atención a Vinculados y servicios no POS a los
del Estado y para tal fin la Nación y las entidades afiliados del régimen subsidiado, a través de los
territoriales concurrirán en su ejecución en los hospitales públicos (oferta).
términos señalados en la presente ley. Las
entidades territoriales tendrán a su cargo la Igualmente obliga a manejar estos recursos en
ejecución de las acciones de salud pública en la cuentas independientes de los demás dineros del
promoción y prevención dirigidas a la población municipio y en rubros presupuestales específicos
de su jurisdicción. que deberán ser vigilados por los organismos de
control, lo que definitivamente asegura una
Los distritos y municipios asumirán las acciones utilización adecuada de los mismos.
de promoción y prevención, que incluyen aquellas
que a la fecha de entrar en vigencia la presente Los indicadores a tener en cuenta para la
ley, hacían parte del Plan Obligatorio de Salud distribuciÛn de los recursos de salud p­blica
Subsidiado. Para tal fin, los recursos que ser n:
financiaban estas acciones, se descontarán de la
Unidad de Pago por Capitación del Régimen Número de afiliados al Régimen Subsidiado.
Subsidiado, en la proporción que defina el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, con el fin Cobertura Régimen Subsidiado frente al NBI
de financiar estas acciones. Exceptúase de lo municipal, con prioridad para la asignación de
anterior, a las Administradoras del Régimen recursos a los de menor cobertura.
Subsidiado Indígenas y a las Entidades
Promotoras de Salud Indígenas. Población por atender, definiéndose así: durante
la transición, años 2002, 2003 como población total
Los municipios y distritos deberán elaborar e menos afiliados al Régimen Subsidiado y
incorporar al Plan de Atención Básica las acciones Contributivo, luego población pobre definida según
señaladas en el presente artículo, el cual deberá metodología de DNP, mediante SISBEN o la
ser elaborado con la participación de la comunidad metodología que se acoja, menos los afiliados al
y bajo la dirección del Consejo Territorial de SGSSS.
Seguridad Social en Salud. A partir del año 2003,
sin la existencia de este plan estos recursos se Población susceptible de vacunación.
girarán directamente al departamento para su
administración. Igual ocurrirá cuando la evaluación Población total del municipio, ajustada por riesgos
de la ejecución del plan no sea satisfactoria. de salud pública definidos por el Ministerio de
Salud.

267
Perspectivas son irreversibles, sin importar los tropiezos que
signifiquen en el funcionamiento de los distintos
Este cuadro hasta aquí descrito puede cerrarse sectores, puesto que las razones que dieron origen
una vez corregidas por la Ley 715 las limitaciones a la reforma constitucional permanecen vigentes.
de las direcciones seccionales de salud derivadas De tal forma que son los sectores técnicos quienes
de un proceso de descentralización que privilegió deben acomodarse a la nueva organización del
la municipalización y que, en todos los sectores, Estado, generando opciones de gobernabilidad en
atribuyó competencias a los municipios, sin lugar de remembrar un pasado cómodo para los
otorgarles una función precisa a los funcionarios desde la verticalidad de la
departamentos. organización, pero inadecuado para los ciudadanos
en los municipios del país a donde no llegaba el
Con la Nueva Ley 715 de 2001 se supera la falta Estado central con prontitud ni eficiencia.
de una definición clara sobre las competencias y
los recursos asignados a los distintos territorios. La Ley 715 les devuelve a departamentos y
Sin embargo, el problema va más allá de redefinir municipios la función de dirigir el sistema de
las competencias y responsabilidades en términos información a nivel territorial y un grado de
legales. Las direcciones seccionales de salud, que responsabilidad en la vigilancia y control de los
basaban su autoridad en el manejo de los recursos servicios de salud que se deberá reglamentar. El
y el nombramiento de personas, a través de los sistema de información y la capacidad de vigilancia
cuales direccionaban y condicionaban el accionar y control se les habían quitado en función del
de los programas en todo su territorio, sienten que proceso de privatización, que centralizaba la
no cuentan con el poder de convocar a los información y la vigilancia y control sobre las
municipios, dueños ahora de los recursos y la nuevas empresas en la dirección del sistema.
facultad de nombrar al personal de salud.
El problema persiste, sin embargo, en relación a
Sin duda las direcciones seccionales, -según un la falta de capacidad técnica de la mayoría de los
análisis de un grupo de expertos de FEDESALUD municipios pequeños, la mayoría de los municipios
sobre la falta de «Gobernabilidad» en salud del país, no la resuelve la Ley 715, excepto por
pública-, en su mayoría, no se sienten capaces retirarle algunas funciones de control sanitario e
de crear una nueva forma de autoridad no incrementar la asesoría, pero continúan siendo
impuesta, la autoridad ganada con base en la responsables de las funciones y de ejecutar los
capacidad de liderar, únicamente con las armas recursos sin contar con un equipo profesional
del conocimiento, en la función permanente de planificador que maneje el sistema de información
capacitación, asistencia técnica y supervisión y direccione, oriente y programe las acciones de
hacia los municipios, en procura del éxito de los salud pública.
programas de salud a nivel departamental.
FEDESALUD en este sentido planteó ante el
A falta del poder ejercido mediante el manejo de los Congreso de Secretarios de Salud, la necesidad
recursos y ante la dificultad de generar una nueva de un gran proyecto nacional con el objetivo de
forma de convocatoria, la solicitud más mencionada recuperar la «Gobernabilidad en Salud» mediante
es la de incrementar la capacidad sancionatoria, o la generación y puesta en funcionamiento a prueba
bien poner fin al proceso descentralizador. Pero en de varios esquemas de gobernabilidad en salud,
esta como en otras instancias, la sanción y la que permitan asegurar la capacidad técnica de los
prohibición se revelan rápidamente como una simple municipios para manejar los programas de salud,
declaratoria de ineptitud del pedagogo, de quien tiene respetando su autonomía administrativa.
la obligación de enseñar.
Propone, en consecuencia, que a través de la
Por otra parte, no cabe duda que la concertación con las autoridades territoriales, se
descentralización y la municipalización en Colombia deberían generar mecanismos y compromisos a

268
través de distintas formas de asociación de 4. Palacios M, Safforg F. Colombia: país fragmentado,
municipios (con el apoyo de los departamentos y sociedad dividida. Bogotá: Norma; 2002.
la Nación), para generar nuevas instancias 5. Banco de la República. Cifras macroeconómicas;
técnicas planificadoras (pertenecientes a las 2003
asociaciones de municipios de una misma 6. Departamento Nacional de Planeación, Misión
provincia o área geográfica y socioeconómica Social. Programa de las Naciones Unidas para el
subdepartamental), que garanticen hacia el futuro Desarrollo. Informe de Desarrollo Humano para
el manejo técnico de la salud pública en los Colombia 1998. TM Editores y DNP 1ª edición;
1998.
municipios.
7. Departamento Nacional de Planeación. La
Distribución del Ingreso en Colombia: tendencias
Sería necesario apoyar y financiar la creación de
recientes y retos de la política pública. Santafé de
estas instancias técnicas en sus primeras etapas Bogotá: Tercer Mundo Editores; 1998.
de operación, hasta la formulación y ejecución de 8. Conferencia Económica para América Latina.
los primeros planes de salud en los municipios Informe Social 2002–2003.
comprometidos. Evaluar el resultado de la gestión 9. Centro de Referencia Nacional sobre la Violencia.
de los distintos modelos de gobernabilidad Instituto de Medicina Legal. Muertes Violentas en
generados, en función del incremento de acciones Colombia 2002. Bogotá; 2003.
de salud pública en los municipios asociados. A 10. Ministerio de Salud – Organización Panamericana
partir de la evaluación, difundir los modelos de la Salud. Situación de Salud en Colombia.
exitosos y abrir los espacios para la cooperación Indicadores básicos de salud; 2002.
horizontal que permita a los municipios observar 11. Martínez F, Robayo G, Valencia O. ¿Por qué no se
en el terreno el funcionamiento de los programas. logra la cobertura universal de la seguridad social
en salud? Bogotá: FEDESALUD; 2002.
Se lograría de esta forma el desarrollo de modelos 12. Ministerio de Salud – Organización Panamericana
asociativos, que garanticen la capacidad de de la Salud. «Informe Colombia» en la Reunión
gestión de la salud en los municipios, con el Andina de Santa Cruz, Bolivia, los días 11 y 12 de
desarrollo de la unidad técnica que apoye a los Octubre de 1999. Informe Quincenal Epidemiológico
municipios en sus sistemas de información y Nacional del 15 de Octubre de 1999. Bogotá.
Instituto Nacional de Salud.
planeación en salud, en la gestión técnica y
13. Pan American Health Organization. Equity & health,
financiera de los programas de salud y en el
Washington; 2001.
monitoreo y la vigilancia epidemiológica, para
14. González G. Recursos humanos en salud en
consolidar la descentralización de la salud Colombia 1961-2005. Facultad Nacional de Salud
mediante los modelos asociativos de gestión. Los Pública, Universidad de Antioquia. Ministerio de
municipios continuarían siendo responsables de Salud, Medellín; 2003.
la ejecución de los programas, diseñados 15. Defensoría del Pueblo. Evaluación de los Servicios
técnicamente y en armonía con los programas de Salud que brindan las Empresas Promotoras de
departamentales y nacionales. Salud. Bogotá; 2003.
16. Arévalo D, Martínez F, Rodríguez O. Ha mejorado
REFERENCIAS el acceso en salud. Evaluación de los procesos del
Régimen Subsidiado. Colección La seguridad social
1. Departamento Nacional de Planeación Indicadores en la encrucijada. Centro de Investigaciones para
macroeconómicos 2003. www.dnp.gov.co el Desarrollo, Universidad Nacional de Colombia.
2. Programa de las Naciones Unidas para el Ministerio de Salud.
Desarrollo. Informe de desarrollo humano; 2003. 17. Rodríguez Oscar, Arévalo D. Estructura y crisis de
3. Garay-Salamanca LJ. Colombia entre la exclusión la seguridad social en Colombia 1946-1992. Centro
y el Desarrollo. Bogotá: Contraloría General de la de Investigaciones para el Desarrollo. Universidad
República; 2002. Nacional de Colombia; 1993.

269
XIII. ECUADOR

1. Contexto poblacional y demogr fico población joven, aunque la base de la pirámide (0

a 15 años) tiende a estrecharse a expensas del
Según los resultados del último Censo Nacional crecimiento porcentual de los restantes grupos
realizado en noviembre de 2001, la población del etáreos, incluidos(as) mayores de 60 años.
Ecuador alcanzó 12´090.804 de habitantes,
aproximadamente 1 millón menos de las La tasa de natalidad se ubica en 23 nacimientos
estimaciones previas; la explicación radica en el por 1.000 habitantes, en tendencia decreciente,
intenso proceso migratorio registrado en el país desde niveles de 38.0 en 1970.
en la última década.
La tasa global de fecundidad (TGF) se sitúa en
El ritmo de crecimiento de la población ha seguido 3.4 hijos por mujer, constatándose, sin embargo,
una tendencia intercensal decreciente, desde 3% apreciables diferencias entre región urbana (2.8)
en los años 70, hasta el actual 2%. y rural (4.4); así como entre mujeres con
instrucción superior (1.9) y sin instrucción (5.5).
Los datos de distribución territorial de la población
evidencian el sostenido proceso de urbanización La esperanza de vida al nacer se estima en 70.3
(61%) cada vez más lejos de la situación registrada años con diferenciación a favor de las mujeres
hasta 1982, último año en que el porcentaje de (73.3) en relación con los hombres (68.1).
población rural fue mayoritario (51%).
La perspectiva general de la evolución de algunos
La distribución por edades de la población en los indicadores demográficos y de salud puede
últimos 30 años muestra un predominio de apreciarse en el gráfico 1.

Gr fico 1. Ecuador: evolución de indicadores de salud 1960 – 2000

130
120
110
100
90
80
70
60
50
40 Mortalidad Infantil
30 Mortalidad general
20
Esperanza de vida
10
0
1960-1965 1975-1980 1980-1985 1990-1995 1995-2000

Fuente: INEC
Elaboración: FESALUD

MigraciÛn obstante algunos hechos, como la salida de

386.400 personas - 2.800 médicos, entre ellas -
La migración es un fenómeno social que incide en 1999, aun siendo claro que no todas lo hicieron
cada vez con más fuerza sobre la dinámica de de manera definitiva -La Organización
vida del Ecuador, aunque sea difícil precisar el Panamericana de la Salud (OPS) estima en
número de personas que migran al exterior; no 200.000 el número anual de quienes no regresan-

270
es un indicativo de la intensidad del fenómeno. 2. Indicadores socio econÛmicos
Algunos estudios de la Conferencia Económica
para América Latina (CEPAL, 1999) han El cuadro I permite apreciar una perspectiva
encontrado una tendencia creciente a la general de los principales indicadores económicos
feminización de la migración, con lo que «va que hablan claramente de la limitada productividad
quedando atrás la imagen tradicional de las del país, del peso de la deuda sobre la economía
mujeres dependientes que migran o viajan en nacional, así como de la gravedad de la crisis
calidad de compañía de sus hijos o parejas».1 experimentada entre 1999 y 2000.

Cuadro I. Panorama económico general del Ecuador (al cierre de diciembre 31de 2002)

Indicadores 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

PIB per cápita (en $) 1627 1661 1617 1104 1080 1394 1474 1631
Crecimiento PIB real (en %) 2.0 3.4 0.4 -7.3 -9.5 5.6 3.0 3.0
Crecimiento PIB per cápita real (en %) 0.2 1.6 -2.1 -8.8 -9.6 3.1 1.4 2.2
Balance Fiscal del SPNF/PIB (%) -1.9 -1.1 -4.4 -6.8 1.1 1.5 0.6 1.0
Deuda externa pública neta/PIB (%) 66.3 65.5 85.3 178.5 86.9 69.1 66.0 61.2
Intereses deuda pública/Ingresos SPNF (%) 16.6 19.1 19.5 37.3 25.5 18.0 13.2 12.4
Créd. dom. del sector priv. & SPNF/PIB (%) 33.5 37.8 44.8 52.5 33.5 33.2 31.7 30.1
Inflación promedio (%) 24.4 30.6 36.1 52.3 96.0 37.7 13.0 8.5
Fuente: Standard & Poor’s
Tomado de: Revista Gestión #102, Diciembre 2002

La evolución del Ingreso per cápita, en dicho los exiguos niveles que promedialmente el país
contexto, se aprecia en el gráfico 2, que ratifica alcanza.

Gr fico 2. PIB per cápita

ECUADOR: EL PIB PER CAPITA

2500

2000

1500
PIB per cápita

1000

500

0
72 76 80 85 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Años

Fuente: BCE, Apuntes de Economía #28

Tomado de: Revista Gestión #110, Agosto 2003

La visualización del salario mínimo vital real, a su se hayan superado. Adviértase cómo pese a la
vez, permite una identificación mas precisa de las recuperación de los últimos dos años no se
críticas condiciones por las que el país atraviesa alcanzan niveles de años anteriores a la crisis
todavía, aun cuando los momentos más críticos (gráfico 3).

271
Gr fico 3. Salario mínimo. Ecuador, 1995-2002

INDICE DEL SALARIO MINIMO VITAL REAL

(1994-2002)

120%

110%

100%

90%

80%

70%

60%
95 96 97 98 99 00 01 02

Fuente: BCE, Información Estadística Mensual

Tomado de: Revista Gestión #100, Octubre 2002

La condición promedial de los datos presentados quedando en evidencia el problema quizás mayor
queda al descubierto cuando se analiza de manera de la sociedad ecuatoriana: la extrema desigualdad
diferenciada la distribución del ingreso por quintiles, que la caracteriza (gráfico 4).

Gr fico 4. Distribución del ingreso. Ecuador, 1990-2000

DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO SEGÚN QUINTILES
(1990-2000)
70

60

50

40

30

20

10

0
1er. Quintil (20% más 2do. Quintil 3er. Quintil 4to. Quintil 5to. Quintil (20% más
pobre) rico)
Años

Fuente: SIISE
Tomado de: Revista Gestión #100, Octubre 2002

La dolorosa consecuencia es el elevado nivel de respectivamente -Programa de las Naciones

pobreza que afecta a un alto porcentaje de la Unidas para el Desarrollo (PNUD 2003). La
población ecuatoriana; 30% bajo la línea manifiesta desigualdad se pone en evidencia
internacional de pobreza (OPS, 2001); 20.2% y cuando se analizan índices de pobreza humana
52.3% viven con 1 y 2 dólares diarios, desagregados por provincias:

272
Cuadro II. Indice de pobreza humana. Ecuador, 1999

Indice de pobreza humana por provincias (IPH A) 1999

Indice de pobreza humana (A) Provincias
8.9 - 9.8 Guayas
Pichincha
Carchi
9.8 - 13.8 El Oro
Tungurahua
Azuay
13.8 - 20.2 Cañar
Imbabura
Loja
Chimborazo
20.2 - 24.3 Esmeraldas
Los Ríos
Manabí
Bolívar
Cotopaxi
Morona Santiago
24.3 - 28.3 Napo
Orellana
Pastaza
Sucumbíos
Zamora Chinchipe
Fuente: PNUD (2001b)
Tomado de: Revista Gestión #102, Diciembre 2002

Indicadores laborales

Cuadro III. Ecuador: indicadores de empleo por género 1995

Indicadores Hombres Mujeres Total

PEA 3.127.790 2.209.753 5.337.543
Tasa global de participación laboral 84.9% 57.2% 70.7%
Tasa de desempleo 4.4% 11.8% 7.5%
Tasa de subempleo urbano 45.8% 45.8% 45.8%
Fuente: ODEPLAN, Estudio de Población del Ecuador, Mayo 2000.

La situación de 1995 evolucionó niños y niñas entre 17 años de edad está ocupado
desfavorablemente, elevándose a 9.2% en marzo o busca trabajo). (OPS, 2002).
de 1998 y a 17% en julio de 1999 (en plena etapa
de crisis), reduciéndose en diciembre de 2000 a Vivienda y servicios p­blicos
9.6%, ciertamente todavía elevado. El desempleo
afecta en mayor grado a la población joven, El déficit nacional de vivienda se estimó en algo
especialmente femenina. (OPS, 2002). mas de 1 millón de unidades habitacionales en
2.000 (OPS, 2002). En lo que se refiere a la
El empleo informal se ubicó en 66% de la PEA en dotación de saneamiento básico la perspectiva
2.000, con una creciente participación de la mujer. evolutiva muestra discretos avances promediales
El trabajo infantil se ha incrementado (16% de que, nuevamente, esconden diferencias entre

273
extremos; en el decil más pobre solamente 26% sanitario y alcantarillado, frente a 84% y 77% en
tienen conexión de agua y 12% disponen de el decil más rico, respectivamente.

Cuadro IV. Desarrollo social en Ecuador

Indicadores sociales Cambio indicador

(promedio anual, %)
† 1974 1982 1990 1995 1999 1974-82 1982-90 1990-99
Agua entubada por red pública dentro de
la vivienda (%) 30 32 38 37 37 0.8% 2.2% 0.6%
Alcantarillado 38 34 40 44 44 -1.4% 2.1% 1.1%
Sistema de eliminación de excretas (%) 48 65 74 74 3.9% 1.9%
Hacinamiento (%) 48 44 34 31 31 -1.1% -3.2% -1.0%
Fuente: INEC, Censo de Población y Vivienda: 1974, 1982, 1990.
Tomado de: Revista Gestión #103, Enero 2003

EducaciÛn

Se aprecia un avance cuantitativo importante; la escolaridad de los niños es relevante, con una
influencia de la instrucción de la madre sobre la relación directamente proporcional entre una y otra.

Cuadro V. Desarrollo social en Ecuador

Indicadores sociales Cambio indicador

(promedio anual, %)
† 1974 1982 1990 1995 1999 1974-82 1982-90 1990-99
Esperanza de vida al nacer (años) 52 59 64 69 1.6% 1.0%
Analfabetismo (%) 28.8 16.5 11.7 10.5 10.8 -6.7% -4.2% -0.9%
Escolaridad (años) 3.6 5.1 6.7 7.2 7.6 4.5% 3.5% 1.4%
Escolarización primaria neta (%) 68.6 88.9 89.0 90.3 3.3% 0.2%
Escolarización secundaria neta (%) 29.5 43.1 49.7 51.4 4.9% 2.0%
Escolarización superior neta (%) 7.4 10.9 10.3 14.9 5.0% 3.5%
Fuente: INEC, Censo de Población y Vivienda: 1974, 1982, 1990.
Tomado de: Revista Gestión #103, Enero 2003

Cuadro VI. Escolaridad en Ecuador, según nivel de instrucción de la madre

Escolaridad media de los niÒos, seg­n el nivel de instrucciÛn de la madre

EducaciÛnde NiÒos NiÒos JÛvenes
la madre 11 a 12 aÒos 14 a 15 aÒos 16 a 17 aÒos
Ninguno 3.9 4.7 6.2
Primaria 4.6 6.8 8.1
Secundaria 5.5 8.2 9.6
Superior 5.8 8.8 10.3
Total 4.9 7.0 8.4
Fuente: SIISE a base de INEC, ECV Cuarta Ronda (1999)
Tomado de: Revista Gestión #101, Diciembre 2002

274
En lo que respecta a la calidad, en cambio, la incide sobre oportunidades de trabajo, entre otros
situación es marcadamente desfavorable, lo que aspectos.

Cuadro VII. Sistema nacional de logros académicos. Ecuador, 1996-2000

Porcentajes sobre 20, obtenidos por los alumnos en matem ticas y castellano
1996 2000 Diferencia
Matemáticas 3º. de básica Costa 8.7 8.0 -0.7
Sierra 9.7 9.1 -0.6
Nacional 9.3 8.4 -0.9
Matemáticas 7º. de básica Costa 6.6 5.7 -0.9
Sierra 7.5 6.4 -1.1
Nacional 7.1 6.0 -1.1
Castellano 3º. de básica Costa 10.0 8.9 -1.1
Sierra 10.7 10.1 -0.6
Nacional 10.4 9.4 -1.0
Castellano 7º. de básica Costa 10.6 9.5 -1.1
Sierra 11.5 10.0 -1.5
Nacional 11.1 9.7 -1.4

Fuente: MEC-APRENDO, Sistema Nacional de Medición de Logros Académicos (SINMLA), 1996 y 2000
Tomado de: Revista Gestión #100, Octubre 2002

3. SituaciÛn de salud

La mortalidad infantil, de acuerdo con datos servicios de salud en general y de atención del
provenientes de la Endemain 1999,2 se sitúa en parto, sobre todo en área rural, por parte de las
30 por 1.000, con elevación clara en el área rural madres en el Ecuador.
(40 x 1.000) y con una correspondencia
inversamente proporcional al nivel de Se calcula que en el período 1990-1995 se registró
instrucción de la madre (52 por 1.000 en madres un total de aproximadamente 1’200.000 AVVP
sin instrucción, frente a 11 por 1.000 en madres (años de vida potencial perdidos) por las muertes
con nivel universitario o de postgrado). En virtud ocurridas en el Ecuador antes de los setenta años
del declinamiento de la mortalidad infantil se de edad; de éstos 60% fueron en hombres y 40%
estima una ganancia de 400 años de vida en el en mujeres.
período.
En lo que tiene que ver con causas de muerte y
La mortalidad materna se mantiene aún en un enfermedad, el perfil epidemiológico nacional se
preocupante 76.9 por 100.000 nacidos vivos, ha visto modificado en los últimos años,
manteniéndose como principal causa de muerte disminuyendo problemas de salud asociados con
los problemas de toxemia de embarazo y carencias básicas e incrementándose aquellos
hemorragias, lo que revela el limitado acceso a relacionados con la «modernización».

275
Gr fico 5. Ecuador. Principales causas de muerte según agrupación de enfermedades, 1974-1994

9
8
7
% del total de muertes

Prevenibles
6
5
Crónico-Degenerativas
-
4
3 Violencia social
2
Otros
1
0
1974 1978 1982 1986 1990 1994
Año

Fuente: INEC
Elaboración FESALUD

Cuadro VIII. Ecuador. 10 primeras causas de muerte, 1988-1998

Causas 1988 1998

Deterioro básico
Enfermedades Infecciosas intestinales 34.6 (1) 8.9 (7)
Neumonía 25.6 (2) 21.5 (2)
Tuberculosis respiratoria 12.2 (5) 9.6 8 (6)
Modernización
Enfermedades hipertensiva 6.1 (7) 18.0 (4)
Diabetes mellitus 9.4 (6) 15.2 (5)
Accidentes, tráfico de vehículos a motor, caídas,
ahogamiento, envenenamiento 20.0 (3) 65.11 (1)
Enfermedades isquémicas del corazón 17.6 (4) 18.6 (3)
Trastornos mentales y del comportamiento 1.1 (8) 1.6 (8)

Fuente: INEC
Elaboración: FESALUD

El análisis detallado de la más reciente información degenerativas, los accidentes y los problemas de
disponible sobre causas de muerte (OPS, 2003) salud mental. Llama también la atención el elevado
permite apreciar con mayor detalle la tendencia número de muertes sin diagnóstico, así como la
anotada. Destaca la conocida combinación de elevada frecuencia de una sola enfermedad: la
enfermedades circulatorias, transmisibles, crónico- diabetes mellitus.

276
Cuadro IX. Ecuador. Causas de muerte, 2001

Causas de muerte Tasa Porcentaje

1. Enfermedades del sistema circulatorio 85.5 18,82
Insuficiencia cardíaca 25.5 5,61
Enfermedades cerebrovasculares 24.0 5,29
Enfermedades isquémicas del corazón 19.5 4,30
Enfermedades hipertensivas 16.4 3,61
2. Enfermedades transmisibles 47.3 10,41
Infecciones respiratorias agudas 22.9 5,05
Tuberculosis 8.0 1,76
Enfermedades infecciosas intestinales 6.9 1,52
Septicemia, excepto neonatal 6.5 1,43
Enfermedad por el VIH SIDA 2.9 0,65
3. Causas externas 40.4 8,90
Agresiones (homicidios) 16.3 3,60
Accidentes de transporte terrestre 15.6 3,44
Lesiones auto inflingidas intencionalmente 4.8 1,06
Ahogamiento y sumergimiento accidentales 3.7 0,80
4. Neoplasias 37.4 8,24
Tumor maligno del estómago 12.1 2,66
Tumor maligno de los órganos digestivos y del peritoneo
excepto estómago y colon 9.2 2,02
Tumor maligno de la próstata 4.4 0,96
Tumor maligno de la tráquea, los bronquios y el pulmón 4.0 0,89
Leucemia 3.2 0,70
Tumor maligno de la mama de la mujer 2.6 0,58
Tumor maligno del cuello del útero 2.0 0,43
4. Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 10.9 2,40
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 7.5 1,66
Retardo del crecimiento fetal y bajo peso al nacer 3.4 0,74
6. Todas las demás enfermedades 73.0 16,08
Diabetes mellitus 20.6 4,53
Enfermedades del sistema urinario 12.5 2,75
Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado 10.6 2,34
Resto de enfermedades del sistema digestivo 10.5 2,30
Resto de enfermedades del sistema respiratorio 10.4 2,9
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 8.4 1,86
0. Síntomas, signos y hallazgos no clasificables en otra parte 57.2 12.60
Fuente: OPS, MSP, INEC, «Indicadores Básicos en el Ecuador», 2003.

En lo referente a las causas de muerte infantil, parto y a transporte/servicios de emergencias

predominan problemas infecciosos, especialmente obstétricas.
respiratorios, así como causas perinatales.
En perspectiva persisten causas prevenibles y se
Como causas de muerte materna figuran entidades mantiene la tendencia ascendente de problemas
determinadas por dificultades de acceso a la crónico-degenerativos.
atención profesional del embarazo, el parto y pos-

277
Cuadro X. Ecuador. Principales causas de muerte infantil, 2001

Causa N­mero Tasa % % Acumulado

Neumonía 413 21.4 8.6 8.6
Trastornos relacionados con la duración de la
gestación y el crecimiento fetal 412 21.4 8.6 17.2
Sepsis bacteriana del recién nacido 365 18.9 7.6 24.8
Otras afecciones respiratorias del recién nacido 342 17.7 7.1 31.9
Hipoxia intrauterina y asfixia del nacimiento 282 14.6 5.9 37.8
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 246 12.8 5.1 42.9
Dificultad respiratoria del recién nacido 226 11.7 4.7 47.6
Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 203 10.5 4.2 51.8
Malformaciones congénitas del corazón 172 8.9 3.6 55.4
Otras afecciones respiratorias agudas 135 7.0 2.8 58.2
Fuente: OPS, MSP, INEC, «Indicadores Básicos en el Ecuador», 2003.

Cuadro XI. Ecuador. Principales causas de muerte materna, 2001

Causa N­mero Tasa % % Acumulado

Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el
embarazo, el parto y el puerperio 75 38.9 40.1 40.1
Complicaciones del trabajo del parto, y del pos-parto 35 18.2 18.7 58.8
Atención materna relacionada con el feto y la cavidad
amniónica y con posibles problemas del parto 24 12.4 12.8 71.6
Embarazo terminado en aborto 11 5.7 5.9 77.5
Complicaciones principalmente relacionadas con el
puerperio 11 5.7 5.9 83.4
Otros trastornos maternos relacionados principalmente
con el embarazo 3 1.6 1.6 85.0
Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 28 14.5 15.0 100
Fuente: OPS, MSP, INEC, «Indicadores Básicos en el Ecuador», 2003.

Cuadro XII. Desarrollo social en Ecuador

Indicadores sociales Cambio indicador

(promedio anual, %)
† 1974 1982 1990 1995 1999 1974-82 1982-90 1990-99
†
Muertes por causas prevenibles
(% del total de muertes) 52.5 41.0 35.0 30.0 -3.0% -3.4%
Muertes por causas crónico
degenerativas (% del total de muertes) 27.5 35.0 37.6 43.0 3.1% 2.3%
Muerte por causas violentas
(% del total de muertes) 15 17 18 16 1.6% -0.7%
Ocupación de camas (%) 58 57 53 49 -0.2% -1.7%
Tasa de mortalidad general
(por 1000 habitantes) 9.6 6.3 5.0 4.5 4.5 -5.1% -2.8% -1.2%
Fuente: INEC, Estadísticas Vitales
Tomado de: Revista Gestión #103, enero 2003

278
Morbilidad epidemiológica), las causas de hospitalización
Con la precaución derivada de la falta de están dominadas por eventos obstétricos y, a
información de servicios de primer nivel (excepción alguna distancia, procesos infecciosos y
hecha de enfermedades sujetas a vigilancia traumatismos.

Cuadro XIII. Ecuador. Egresos y tasas de hospitalización por 10.000 habitantes, 2001

Causas de egreso hospitalario Tasa %

Embarazo, parto y puerperio 209.96 37.58
Enfermedades del sistema digestivo 55.60 9.95
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 48.16 8.62
Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas 42.49 7.61
Enfermedades del sistema genitourinario 35.89 6.42
Enfermedades del sistema respiratorio 32.88 5.89
Tumores (neoplasias) 23.14 4.14
Enfermedades del sistema circulatorio 22.82 4.08
Ciertas afecciones originadas en el período perinatal1 17.13 3.07
Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud 12.28 2.20

Fuente: OPS, MSP, INEC, «Indicadores Básicos en el Ecuador», 2003.

InversiÛn social y de salud

Con la necesidad de rebasar la concepción dominante a la reducción de la inversión social – y

de gasto y sustituirla por la de inversión, la información marcadamente de salud - en relación con el PIB; el
disponible (desactualizada, toda vez que el último factor explicativo más importante es el peso
estudio de cuentas nacionales de salud se realizó en porcentual del pago de deuda externa. La
1997 y no considera, entonces, procesos decisivos comparación con otros países de la Subregión
como la crisis y dolarización), evidencia una tendencia Andina, y de América Latina resulta desfavorable.

Cuadro XIV. Gasto social público. Ecuador, 1995-2002

Gasto social p­blico 1995 - 2002 en porcentajes

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Educación (%) 63 63 65 66 66 45 53 60.0
Bienestar Social (%) 8 12 7 6 13 31 26 19
d/c: Bono Solidario - - - - - 19 17 15
Trabajo (%) 1 1 1 1 1 1 - -
Salud (%) 22 20 21 21 19 17 16 19
Desarrollo urbano (%) 6 4 6 6 1 6 5 2
Total gasto social (%) 100 100 100 100 100 100 100 100
Total gasto social (en % del PIB)* 5.0 5.1 4.4 4.8 3.9 5.1 6.2 7.2
Total gasto social (millones US$) 894 974 877 940 535 690 1 119 1 428
Gasto social per cápita* 78 83 74 77 43 55 87 113
* 2000-2002 Corresponde al Presupuesto Codificado; por lo cual no son comparables; son años anteriores en los que consta el
valor ejecutado
Fuente: Módulo del Gasto Social; 1995-2000 Emitido; 2001: Transferido; 2002; Transferido hasta julioTomado de: Revista
Gestión #100, octubre 2002

279
Cuadro XV. Gasto público y social. Ecuador, 1991-2000

Gasto p­blico y social en el Ecuador: 1991-2000

(Porcentajes del PIB)
Otros comp.
AÒo EducaciÛn Salud gasto p­blico Deuda Total
1991 2.9 0.9 7.0 5.2 16.0
1992 3.1 1.0 6.5 5.2 15.8
1993 2.6 0.7 8.0 3.7 15.0
1994 2.9 0.9 8.7 4.6 17.1
1995 3.3 1.1 9.5 10.0 23.9
1996 3.2 1.2 10.3 8.5 23.2
1997 3.5 1.0 10.2 12.1 26.8
1998 3.2 1.0 9.2 8.8 22.2
1999 3.8 1.2 10.7 13.8 29.5
2000 2.9 1.0 12.6 12.5 29.0
Fuente: BCE, Información Estadística Mensual (Varios Números)
Tomado de: Revista Gestión #101, noviembre 2002

Cuadro XVI. Gasto social por habitante en el Ecuador y en América Latina: 1980-1995

(DÛlares de 1987)
1980-81 1982-89 1990-95
EducaciÛn
Ecuador 66.4 53.2 41.0
AmÈrica Latina 59.8 52.9 52.7
Salud
Ecuador 24.3 22.0 20.3
AmÈrica Latina 50.8 46.3 50.8
Gasto social total
Ecuador 146.0 122.2 108.6
AmÈrica Latina 194.8 177.8 202.3

Fuente: Cominetti, Rosella y Ruiz, Gonzalo, Evolución del Gasto Público Social en América Latina, Cuadernos de la CEPAL,
1996. UNDP, Pobreza, Empleo y Equidad en el Ecuador: Perspectivas para el Desarrollo Humano Sostenible, Carlos Larrea y
Janeth Sánchez, Quito, 2002.
Tomado de: Revista Gestión #101, noviembre 2002

4. Financiamiento en salud empleados y empleadores del sector público y

privado.
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador se
financia de los recursos fiscales provenientes de El Estudio de Cuentas Nacionales de 1997, 3
los impuestos generales, rentas de la exportación establece la composición y las fuentes de
petrolera, tasas y contribuciones especiales y los financiamiento del sector salud.; según este
aportes de la cooperación internacional. La estudio los hogares se han convertido en fuente
atención del Instituto Ecuatoriano de Seguridad preponderante del financiamiento del sistema,
Social (IESS), en cambio, tiene como fuente pues de éste 34% proviene de su pago por la
principal de financiamiento los aportes de atención de salud y medicamentos.

280
Gr fico 6. Fuentes de financiamiento del sector salud. Ecuador, 1997.

Cooperativas
externas
Empresas 3%
Gobierno
12%
Central
27%

Hogares
34% Seguridad
Social
24%

Fuente: Cuentas nacionales en salud 1997

Elaboración: ALDES

Gr fico 7. Ecuador: fuentes de financiamiento en salud,1997

%

40.0%

35.0% 34.4%

30.0%

23.9% 23.7%
25.0%

20.0%

15.0%
11.8%
10.0%

5.0% 3.1%
2.5%
0.4% 0.2%
0.0%
Hogares Seguridad PGE Privadas Públicas Impuestos Municipios Externas
Social específicos
Fuentes

Fuente: MSP, Informe Final de la Estimación de Cuentas Nacionales de Gastos en Salud 1997, Quito – Ecuador, 2001: 56-57

En cuanto al presupuesto de salud, dependiente últimos años hay un repunte, está muy lejos de
del Presupuesto General del Estado, asimismo, los niveles porcentuales de alrededor de 8% que
la tendencia es decreciente y aunque en los dos caracterizaron la década de los 80.

Cuadro XVII. Ingresos y gastos del presupuesto del gobierno central (en millones de dólares y porcentajes). Ecuador,
1995 – 2002

Ingresos Salud y Salud y

AÒo Corrientes y de Egresos Desarrollo Desarrollo
Capital Comunal (a) Comunal (b)
1995 3,147 4,308 201 4.7%
1996 3,348 4,451 230 5.2%
1997 3,393 5,290 191 3.6%
1998 3,216 4,385 207 4.7%
1999 2,741 3,960 169 4.3%
2000 3,111 4,035 147 3.6%
2001 3,823 5,489 189 3.4%
2002 4,205 5,408 251 4.6%
(a) Monto total público destinado a salud y desarrollo comunal
(b) En relación a los egresos del PGE
Fuente: www.bce.fin.ec

281
Del gasto per cápita asignado en el conjunto del especialidad), 21% se gasta en medicamentos y
gasto en salud un importante porcentaje (24%) se 21% en el nivel primario de atención. Apenas 1%
destina al nivel terciario de atención (hospitales de se gasta en prevención individual y comunitaria.

Gr fico 8. Gasto en salud en el Ecuador. Destino de los fondos. 1997

Preventivo
Preventivo individual o
ambiental comunitario
1% 1%
No especificados
13%
Curativo primario
21%

Fármacos
21%

Curativo
secundario
Curativo terciario 19%
24%

Fuente: Cuentas nacionales en salud 1997

Elaboración: ALDES

Otra clasificación refleja la reducción de inversión

para salud pública y el mantenimiento en niveles
significativos de gastos administrativos.

Cuadro XVIII. Composición del gasto del gobierno central en salud (en millones de USD y porcentajes). Ecuador,
1995–1998

Funciones 1995 1996 1997 1998

Millones % Millones % Millones % Millones %
USD USD USD USD
Salud pública 25.50 13.4% 20.80 10.5% 17.30 9.4% 17.10 9.6%
Servicios de atención
primaria 61.40 32.1% 54.30 27.4% 55.10 30.0% 52.60 29.5%
Servicios de atención
hospitalaria 79.70 41.8% 80.70 40.8% 80.20 43.6% 78.80 44.1%
Gastos administrativos 24.30 12.7% 42.10 21.3% 31.30 17.0% 30.00 16.8%

Fuente: UNICEF, Daniel Badillo, La relación costo-efectividad del gasto del Gobierno Central en salud: una aproximación provincial,
Quito - Ecuador, 2000: 3

5. Cobertura de servicios y programas de salud

El gráfico siguiente que, en general, se ha existente en el país, a pesar de la existencia de

mantenido inmodificable desde hace muchos numerosos prestadores de salud que actúan,
años, refleja la situación de desprotección desafortunadamente, sin coordinación entre sí.

282
Gr fico 9. Esquema del sector salud en Ecuador

EL SECTOR SALUD EN EL ECUADOR

FRAGMENTACION EN SUBSECTORES INCONEXOS

MSP IESS FFAA JBG SOLCA ONG’S PRIVADOS

ESTIMACIONES DE COBERTURA
30% 20% 3% 7% 15% = 75%
POBLACION CON ASEGURAMIENTO EN SALUD
0% 20% 3% 0% 3% =26%

25% SIN 74% SIN

COBERTURA ASEGURAMIENTO

Elaboración: Proyecto Modersa, MSP, 1999

MSP: Ministerio de Salud Pública JBG: Junta de Beneficencia de Guayaquil
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social SOLCA: Sociedad de Lucha contra el Cáncer
FFAA: Fuerzas Armadas ONG: Organismos no Gubernamentales

En lo relativo a aseguramiento, la tendencia de superado con la aplicación de la reforma de la

crecimiento de afiliados al IESS (tanto general seguridad social en marcha, que prevé la
como del Seguro Social Campesino) evidencia un extensión de prestaciones de salud a familiares
estancamiento que, en todo caso, podría ser del afiliado.

Gr fico 10. Evolución de cobertura de seguridad social. Ecuador, 1980-2000

1400000

1200000

1000000

800000

600000

400000

200000

0
1980 1984 1988 1992 1996 2000

Fuente: OPS, El Cóndor, la Serpiente y el Colibrí. Noviembre 2002.

283
El aseguramiento privado experimenta un apreciarse en la siguiente secuencia
crecimiento en los últimos años aunque la correspondiente a las tres empresas de mayor
valoración de tarifas se constituye en un obstáculo presencia en el mercado de aseguramiento
para una mayor expansión, como puede privado en salud.

Gr fico 11. Ecuador: afiliaciones según compañías privadas de seguros de salud

160000

140000
138307
132990
120000
113202
100000
97197
80000
59800
53010
60000
47180
39602 58000
52000
40000 46000
20000 17000
0
Diciembre 2000 Diciembre 2001 Diciembre 2002 Septiembre 2003

HUMANA SALUD S.A. ECUASANITAS

Fuente: Registros Institucionales/ Periódico El Comercio. Valores a octubre 2003

Cuadro XIX. Ecuador: tarifas de seguros privados de salud según grupos de edad. 2003

Tarifas en dÛlares
HUMANA SALUD ECUASANITAS
Edad Hombre Mujer Edad Hombre Mujer Edad Tarifa
24-35 38.2 71.9 18-31 19.92 39.6 0-39 18.5
36-44 60.6 65.1 32-49 31.2 33.6 40-49 19.2
45-55 71.9 71.9 50-60 39.6 38.4 50-59 19.7
Fuente: Registros Institucionales/ Periódico El Comercio. Valores a octubre 2003

6. Programas o actividades de salud prevención muestra que sólo se produjo un ligero

incremento en el componente preventivo (de 0.3
En lo que se refiere a la producción de los servicios a 0.4) permaneciendo inmodificable el de
de salud y la cobertura de programas (tomando como morbilidad (0.8 consultas habitante/año).
referente los programas maternos) se aprecian Evidentemente la situación es deficitaria.
avances, persistiendo, sin embargo, indicadores
deficitarios que requieren prioritaria atención: La situación hospitalaria refleja una tendencia a
la disminución de camas por habitante, pero
En cuanto a consultas, no se registró variación en también un porcentaje de ocupación bajo,
el índice de consultas/habitante/año el que se seguramente por la influencia de hospitales
mantuvo en 1.2 entre 1989 y 1998. La pequeños tanto del MSP como del IESS que tienen
desagregación de este indicador en morbilidad y un bajo rendimiento.

284
Cuadro XX. Desarrollo social en Ecuador

Indicadores sociales Cambio indicador

(promedio anual, %)
† 1974 1982 1990 1995 1999 1974-82 1982-90 1990-99
†
Camas en establecimientos de salud
en el MSP (tasa por 10.000 hab.) 11.0 9.0 7.7 7.7 6.7 -2.5% -1.9% -1.5%
Ocupación de camas (%) 58 57 53 49 -0.2% -1.7%
Fuente: INEC, Estadísticas Hospitalarias
Tomado de: Revista Gestión #103, enero 2003

El 80% de las mujeres concurrieron, al menos en uterino, respectivamente, reflejan una situación
una ocasión,4 a control prenatal, advirtiéndose que muy deficitaria, pues 77 y 56% de las mujeres no
más de la mitad de controles (55%) se efectúan lo hicieron nunca.
en establecimientos del Ministerio de Salud
Pública, con una tendencia ascendente entre 1994 En cuanto a métodos anticonceptivos, existe un
y 1999, a diferencia de lo que se observa en el incremento en la tendencia de su utilización,
sector privado, en el que su cobertura descendió determinándose que 65% de las mujeres los usan,
de 40 a 30% en similar período, lo que podría frente a 34% registrado en 1979, siendo la esterilización
deberse a restricciones de orden económico. femenina, los dispositivos intrauterinos y la píldora los
métodos más frecuentes, en dicho orden.
En lo que a atención del parto se refiere, 66.5%
de las mujeres recibieron atención profesional Recursos humanos
(84.3 en zona urbana y 41.9 a nivel rural), en tanto
un significativo 33.4% restante no lo tuvo. Este es un tema de crucial importancia para el sector
que presenta notorios desbalances; el más importante,
Otros indicadores, referentes a palpación manual la extrema producción de médicos en relación con
del seno y realización de examen de Papanicolaou, enfermeras y otras profesiones. Existe un considerable
para prevención de cáncer mamario y cérvico- número de personal auxiliar, administrativo y de servicios.

Cuadro XXI. Ecuador: evolución de personal de salud, 1991–2000

Personal de salud Profesionales Crecimiento Profesionales

Porcentual % por habitantes
AÒ o s 1991 2000 1991 2000
MÈdicos 12.205 18.335 50.2 860.4 654.5
OdontÛlogos 1.657 2.062 24.4 6.337.7 5.819.6
Enfermeras 3.905 6.320 61.8 2.689.2 1.898.7
Matronas 573 1.037 81.0 18.327.3 11.571.8
BioquÌmicos-farmacÈuticos 257 487 89.5 40.861.9 24.640.7
Trabajadores sociales 351 333 94.9 29.918.9 36.036.0
Otros profesionales 437 705 61.3 24.030.9 17.021.3
Auxiliares de enfermerÌa 12.961 13.229 02.1 810.2 907.1
TecnÛlogos 2.013 2.935 45.8 5.216.9 4.088.6
Estudiantes internos 1.973 1.576 79.9 5.322.6 7.614.2
Personal administrativo- estadÌstica 4.186 5.806 38.7 2.508.7 2.066.8
Personal de servicios 9.640 10.071 04.5 1.089.4 1.191.5
Auxiliares de servicios tÈcnicos 3.099 3.847 24.1 3.388.7 3.119.3
Total 53.257 66.743 25.3 197.2 179.8
Fuente: INEC, Anuario de Recursos y Actividades de Salud, 2000. Elaboración: FESALUD

285
Dos recientes estudios (Flexibilización Laboral y adecuada gestión del «talento humano»
Compensación de RHUS en Ecuador) realizados por determinando culturas organizacionales que, en
FESALUD en 2001 y 2002, por solicitud de la OPS general, privilegian un accionar institucional poco
documentaron la existencia de enraizadas normativas atento a satisfacer las aspiraciones y necesidades
jurídicas inmodificables desde hace décadas que de la población. En cuanto a compensación se
distorsionan, entraban y dificultan severamente una confirmó la conocida situación deficitaria.

Cuadro XXII. Razón ingresos personal de salud MSP e IESS / valor de la canasta básica. Ecuador, 1999-2002

RazÛn Ingresos/ RazÛn Ingresos/

Canasta B sica 1999 Canasta B sica 2002
Personal servicios MSP 1.18 1.46
Personal servicios IESS 1.33 2.16
Apoyo administrativo MSP 1.24 1.41
Apoyo administrativo IESS 1.65 2.40
Tecnólogo médico MSP 1.59 2.05
Tecnólogo médico IESS 1.69 3.55
Médico residente MSP 1.28 1.97
Médico residente IESS 1.32 2.03
Enfermera MSP 1.66 2.05
Enfermera IESS 2.53 3.55
Médico tratante MSP 2.46 2.29
Médico tratante IESS 2.68 3.60

Fuente: INEC. Elaboración: FESALUD

No obstante tal reconocimiento, el estudio señalaba «.... 7. Equidad

el establecimiento de condiciones retributivas laborales -
duración y valoración de jornadas de trabajo y/o prestación Problema central de la sociedad ecuatoriana, la
de servicios- debería discriminar niveles de reconocimiento inequidad se expresa en prácticamente todos los
directamente proporcionales a la contribución al indicadores sociales y de salud revisados; si
mejoramiento objetivo de la atención de salud de la promedialmente la situación ha mejorado, las
población. Su dimensionamiento debería estar sustentado inequidades continúan invariables, como lo
en disponibilidades económicas nacionales que partan testimonia la siguiente secuencia (Gráfico 12).
de una revalorización política de la salud.»

Gr fico 12. Indice de ingresos entre el primero y quinto quintil. Ecuador, 1988-2000

30 27.94
24.85
25

20
15.83 15.43
Indice

13.85 14.06 14.04 13.29

15 13.08 12.73 12.88
10.62 11.33
10

0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Años
Fuente: SIISE 2.5 5
Elaboración: ALDES

286
Cuadro XXIII. Ingreso laboral mensual promedio de los trabajadores del Ecuador, 1995 (en miles de sucres)

Grupo de poblaciÛn Hombres Mujeres Ambos sexos Disparidad entre

hombres y mujeres
PaÌs 619 449 558 -27%
Area urbana 778 527 679 -32%
Area rural 346 217 311 -37%
Area rural
Campesinos 264 157 239 -41%
No campesinos 449 264 389 -41%
Indígenas 267 161 238 -40%
No indígenas 352 222 316 -37%
Fuente: Retrato de Mujeres. 1998. basado en Encuestas de Condiciones de Vida 1995
Elaboración ALDES

Cuadro XXIV. Ecuador. Proporción de la inversión social recibida por quintil, 1999

Sectores sociales Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
EducaciÛn
Preprimaria 0.15 0.22 0.25 0.22 0.15
Primaria 0.24 0.24 0.21 0.20 0.10
Secundaria 0.08 0.16 0.25 0.29 0.22
Universidad 0.01 0.05 0.12 0.30 0.52
Todos 0.11 0.16 0.21 0.27 0.26
Salud
Hospitales 0.07 0.13 0.18 0.24 0.38
Centros de Salud 0.11 0.18 0.23 0.27 0.21
Subcentros y dispensarios 0.18 0.23 0.22 0.21 0.16
Todos 0.08 0.13 0.18 0.24 0.37
Bono Solidario
Gas 0.12 0.15 0.19 0.23 0.31
Electricidad 0.10 0.14 0.17 0.21 0.37

Fuente: ECV 1999. Estimación Banco Mundial 1999

Cuadro XXV. Disponibilidad de alimentos en los hogares según regiones y residencia. Ecuador, 1999

RegiÛn KilocalorÌas por persona por dÌa

Ciudades Campo Total
Costa 2412 2409 2411
Sierra 2241 1971 2112
Oriente 2655 2689 2682
PaÌs 2340 2163 2278

* Los datos de la Amazonía corresponden a 1998

Fuente: INEC, Encuesta de Condiciones de Vida, 1995, 1998, 1999.
Tomado de: Revista Gestión #95, mayo 2002

287
Cuadro XXVI. Disponibilidad de alimentos en los hogares según nivel socioeconómico (deciles de pobreza de consumo.
Ecuador, 1995-1999

Deciles seg­n pobreza VariaciÛn

de consumo KilocalorÌas por persona por dÌa anualizada
1995 1998 1999 1995-1999
10% m s pobre 1452 1199 1079 -7%
2 decil 1956 1781 1508 -6%
3 decil 2182 2039 1778 -5%
4 decil 2514 2316 2009 -5%
5 decil 2540 2442 2235 -3%
6 decil 2785 2700 2373 -4%
7 decil 2920 2989 2721 -2%
8 decil 3074 3196 2741 -3%
9 decil 3217 3422 3111 -1%
10% m s rico 3455 3572 3226 -2%
Total 2609 2565 2278 -3%
RelaciÛn 10% m s rico/
10% m s pobre 2.4 3 3
Fuente: INEC, Encuesta de Condiciones de Vida, 1995, 1998, 1999.
Tomado de: Revista Gestión #95, mayo 2002

Cuadro XXVII. Escolaridad media de la población económicamente activa. Ecuador

Quintiles de pobreza seg­n el

ingreso per per Escolaridad PEA
20% más pobre 5.2
2do. Quintil 6.4
3er. Quintil 7.5
4to. Quintil 8.8
20% más rico 11.8
Total 8.0
Fuente: SIISE a base de INEC, ECV Cuarta ronda (1999)
Tomado de: Revista Gestión #101, noviembre 2002

En lo relativo a salud la exclusión es igualmente manifiesta:

Cuadro XXVIII. Afiliación en salud, según área de residencia y sexo por quintil de gasto. Ecuador, 1998

Quintiles Urbano Rural

de gasto Hombre Mujer Total Hombre Mujer Total
1 = más pobre 7.1 % 4.2 % 5.7 % 21.2 % 21.9 % 21.6 %
2 9.6 % 4.4 % 7.0 % 27.4 % 27.9 % 27.6 %
3 19.1 % 9.9 % 14.4 % 29.8 % 27.5 % 28.7 %
4 26.7 % 18.0 % 22.2 % 22.3 % 17.9 % 20.1 %
5 (más rico) 44.3 % 39.6 % 41.8 % 31.2 % 21.8 % 26.7 %
Promedio 21.4 % 15.2 % 18.2 % 26.4 % 23.4 % 24.9 %
Razón Q5/Q1 6.2 9.4 7.3 1.5 1.0 1.2
Tomado de: Hoja resumen sobre desigualdades en Salud Ecuador – OPS. Encuesta de condiciones de vida, tercera ronda 1998

288
Cuadro XXIX. Acceso a atención médica de la población ecuatoriana según deciles de ingreso de los hogares, 1998

† Deciles de ingreso
Indicador 1 2 3 8 9 10
Acciones que tomÛ la poblaciÛn
enferma o accidentada %
Fue o llamó a un médico 35.6 39.9 36.9 48.6 47.9 55.9
Se automedicó 28.8 27.1 29.0 24.5 26.1 22.5
No hizo nada 10.0 8.8 8.3 6.8 8.3 7.3
Lugar a donde acudiÛ la poblaciÛn
enferma o accidentada %
Establecimiento público 39.7 40.6 38.8 31.2 29.9 22.0
Clínica particular 35.8 35.2 31.2 43.3 44.4 54.8
Razones de no acudir a la atenciÛn
mÈdica. poblaciÛn enferma o
accidentada %
Caso leve 17.0 25.9 31.3 36.7 60.1 59.2
Lejanía del establecimiento 9.6 9.1 10.8 4.9 1.6 2.6
Falta de dinero 64.2 53.9 44.4 36.2 17.1 10.2

Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida. Ecuador. 1998.

Elaboración: ALDES

REFERENCIAS

1. ODEPLAN-UNFPA. Estudio de Población del estimación de cuentas nacionales de salud.

Ecuador. Quito-Ecuador; mayo 2000. Ecuador 1997; marzo 2001.
2. CEPAR,USAID,CDC,FNUAP. ENDEMAIN 99. 4. MSP Normas Nacionales Materno Infantiles.
Informe preliminar. Enero de 2000. 5. Ministerios del Frente Social. Sistema Integrado
3. Ministerio de Salud Pública. Informe final de la de Indicadores Sociales del Ecuador. Versión 2.5.

289
XIV. PERU

1. OrganizaciÛn polÌtica y medio ambiente fÌsico territorio geográfico está cruzado longitudinalmente
por la Cordillera de los Andes, la que junto a la
El Perú como Estado-Nación está organizado corriente de Humbolt configuran un territorio con
políticamente en 24 departamentos, una provincia variedad de climas y una gran diversidad ecológica.
constitucional, 194 provincias y 1,828 distritos. Su (Figura 1).

Figura 1. División geopolítica y pisos altitudinales. Perú

Fuente: ASIS. Ministerio de Salud. PERU.2001

En el año 2003, la población proyectada del Perú peruana ha venido urbanizándose de una manera
fue de 27,148,101 habitantes, con una densidad acelerada (figura 2). En el año 2000, se estimaba
poblacional de 21.12 habitantes por kilómetro que 72% de la población vivía en áreas urbanas.
cuadrado. En los últimos 60 años, la población

Figura 2. Crecimiento de la población urbana y rural. Perú, 1940-2000

80
Urbana
70
Rural
60

50
Porcentaje

40

30

20

10

0
1940 1961 1972 1981 1993 2000

Fuente: INEI Perú Compendio Estadístico 2001.

2. EconÛmicos la «década perdida» de los 80, los indicadores

macroeconómicos (cuadro I), entre ellos el
A semejanza del resto de países en el Perú los Producto Interno Bruto (PIB), han venido
modelos de desarrollo aplicados han ido mejorando lentamente, así como el PIB per cápita
configurando su rendimiento económico. Luego de (figura 3) con avances y retrocesos. El crecimiento

290
económico tuvo un breve período de alto del cual se viene recuperando desde el año 2000
crecimiento, seguido de uno de bajo crecimiento, (figura 4).

Cuadro I. Indicadores macroeconómicos básicos

PROYECCION
2002 2003 2004 2005 2006
POBLACION
Miles de Habitantes 26749 27148 27547 27947 28349

DEFICIT DE CONSUMO (Millones de US dólares)

Básico 3338 3260 3105 2951 2808
Alimentario 738 717 675 634 597

PRODUCTO BRUTO INTERNO

Miles de millones de nuevos soles 200,0 212,6 225,7 242,4 261,7
Variación porcentual 5,4 4,0 4,0 4,5 5,0

INVERSION (Porcentaje del PBI)

Pública 2,8 2,8 2,8 2,9 2,9
Privada 14,5 14,6 14,9 15,3 15,9

TIPO DE CAMBIO (Nuevos soles por US dólar)

Promedio anual 3,52 3,49 3,56 3,61 3,63
Fin de periodo 3,52 3,5 3,59 3,62 3,64

INDICE DE PRECIOS AL CONSUMIDOR (Variación porcentual)

Promedio 0,2 2,2 1,8 2,5 2,5
Acumulada 1,5 1,5 2,5 2,5 2,5

RESULTADO ECONOMICO (Porcentaje del PBI)

Sector Público No Financiero -2,3 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5
Sector Público Consolidado -2,2 -1,9 -1,4 -0,9 -0,4

DEUDA PUBLICA TOTAL

Millones de dólares 26501 27681 28508 28979 29273
Porcentaje del PBI 46,6 45,4 45,0 43,2 40,6

BALANZA COMERCIAL (Millones de US dólares)

Exportaciones 7647 8626 9134 10171 11241
Importaciones 7440 8051 8511 9132 9846

FUENTE: MEF, BCRP, INEI

291
Figura 3. Producto bruto interno 1992 - 2003( (Variación % anual) )

12.8

8.6
6.8
4.8 4.9
4.3
2.5 2.8
0.9
0.3

-0.4 -0.6

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
FUENTE: INEI Nov. 02 - Oct. 03 / Nov. 01 - Oct. 02

Fuente: INEI

Figura 4. Producto interno bruto per cápita, Perú, 1990-2000

2.500

2.400
Producto interno bruto per cápita (U$$)

2.300

2.200

2.100

2.000

1.900

1.800

1.700

1.600
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Año
Fuente: MEF – INEI 2000

Las reservas internacionales del Perú, así mismo el aumento del servicio de la deuda en el
comenzaron a mejorar desde 1991 (figura 5); presupuesto anual, que en el año 2003 representó
mientras que la deuda externa ha venido 19%.
aumentando (figura 6), la que va de la mano con

292
FIGURA 5. Reservas internacionales netas - Banco Central de Reserva (1991-2001)

10169
9183
8540 8404 8613
8180

6641
5718

2742
2001
1304

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fuente: INEI 2003

Figura 6. Deuda externa per capita y relación de servicio pagado / exportación FOB, 1991 - 2001
DEUDA EXTERNA TOTAL DEUDA PUBLICA EXTERNA MILLONES DE US$ DOLARES RELACION
SERVICIO
POBLACION PAGADO DE
AÑO (MILES DE MILLONES US$ PER CAPITA MILLONES US$ PER CAPITA EXPORTACION EXPORTACION
DEUDA (1 / 2) (1 / 3)
HABITANTES) DOLARES DOLARES DOLARES DOLARES TOTAL FOB SERVICIOS FOB
PUBLICA
EXTERNA
(1) (2) (3) % %
1991 21,966 25,444 1,158.3 21,040 957.8 913 3,406 826 26.8 110.5
1992 22,354 26,612 1,190.5 21,513 962.4 699 3,661 836 19.1 83.6
1993 22,740 27,453 1,207.3 22,170 974.9 1,752 3,516 837 49.8 209.3
1994 23,130 30,280 1,309.1 23,980 1,036.7 947 4,598 1,064 20.6 89.0
1995 23,532 33,459 1,421.9 25,652 1,090.1 1,075 5,589 1,131 19.2 95.0
1996 23,947 33,878 1,414.7 25,196 1,052.2 1,214 5,898 1,414 20.6 85.9
1997 24,371 28,959 1,188.3 18,787 770.9 2,703 6,832 1,553 39.6 174.1
1998 24,801 30,240 1,219.3 19,562 788.8 1,526 5,757 1,775 26.5 86.0
1999 25,232 28,684 1,136.8 19,500 772.8 1,997 6,119 1,594 32.6 125.3
2000 25,662 28,150 1,097.0 19,205 748.4 2,174 7,034 1,580 30.9 137.6
2001 26,347 27,508 1,044.1 18,967 719.9 1,962 7,108 1,489 27.6 131.8

Fuente: INEI 2003

3. Sociales

El principal problema social del Perú es la pobreza, actualidad, se estima que 54% de peruanos viven
la misma que ha ido aumentando en los últimos debajo de la línea de pobreza, mientras que los
20 años, con períodos de aumento y disminución, pobres extremos llegan a 15%.
tal como se puede ver en la figura 7. En la

293
Figura 7. Evolución de la pobreza 1985 - 2000

4,801.0
100% 4,984.4 5,000.0
4,805.3 4,725.6 4,657.4
4,261.8
80% 4,000.0
3,800.9
55.1% 53.4% 54.8% 54.3%
60% 50.7% 48.4%
3,000.0
41.6%
40% 2,000.0
23.9% 24.4% 23.9%
18.4% 19.0%
14.7% 15.0%
20% 1,000.0

0% 0.0
1985/86 1991 1994 1997 2000 2001 2002

Pobreza Pobreza extrema PIB per cápita

Fuente: Cuánto

La pobreza está íntimamente vinculada a los del orden de 5.4%. Una parte importante de la
niveles de empleo. La población económicamente población económicamente activa se encuentra en
activa en el año 2000 se puede ver en el cuadro II, situación de subempleo (figura 8) en donde se
en donde la población con empleo adecuado encuentra buena parte del empleo informal.
representa 42%, mientras que el desempleo es

Cuadro II. Perú: Distribución de la PEA por sexo, según niveles de empleo, 2000 (en porcentajes)

NIVELES DE EMPLEO HOMBRE MUJER TOTAL

TOTAL

DESEMPLEO 5.4 5.4 5.4

Cesantes 5.1 4.7 4.9
Aspirantes 0.3 0.6 0.4
SUBEMPLEO 49.3 55.1 51.8
Subempleo por horas 9.5 16.2 12.4
Subempleo por ingresos 39.8 38.9 39.4
EMPLEO ADEACUADO 45.3 39.5 42.8
Total relativo 100.0 100.0 100.0
Total absoluto 6,792,574 5,119,888 11,912,462

URBANO

DESEMPLEO 7.3 7.5 7.4

Cesantes 6.9 6.7 6.8
Aspirantes 0.4 0.8 0.6
SUBEMPLEO 37.5 50.2 43.0
Subempleo por horas 10.3 17.2 13.3
Subempleo por ingresos 27.2 33.0 29.7
EMPLEO ADEACUADO 55.2 42.3 49.7

Total relativo 100.0 100.0 100.0

Total absoluto 4,386,487 3,308,380 7,694,867

RURAL

DESEMPLEO 2.0 1.5 1.8

Cesantes 1.8 1.2 1.5
Aspirantes 0.1 0.4 0.2
SUBEMPLEO 70.9 64.0 67.9
Subempleo por horas 8.1 14.4 10.8
Subempleo por ingresos 62.8 49.6 57.2
EMPLEO ADEACUADO 27.1 34.5 30.3
Total relativo 100.0 100.0 100.0
Total absoluto 2,406,087 1,811,508 4,217,595

Fuente: Convenio MTPE.INEI Encuesta Nacional de Hogares, III Trimestre 2000

Elaboración: MTPE - Programa de Estadísticas y Estudios Lanorales (PEEL)

294
Figura 8. Evolución de la Tasa de subempleo urbano 1997-2001 (incluye subempleo visible e invisible)
% respecto del total de la PEA ocupada

45.8 47.6
43.9 43.2 43.1

1997 1998 1999 2000 2001 a/

a/ Las cifras del año 2001 no son comparables con la serie 1997-2000, debido a los cambios
metodológicos en los siguientes puntos: i) ampliación de la muestra a 18,824 hogares, en los
dos años anteriores la muestra era alrededor de 4,000 hogares; ii) incorporación de un nue-
vo marco muestral en base al pre-censo de 1999, anteriormente la referencia era el censo de
Población y vivienda de 1993; iii) corrección de las no-respuestas para Lima Metropolitana
en base a información socio-económica de empresas de estudios de mercado.
Fuente: INEI-ENAMG-IV Trimestre, 1997-2001.

En el campo social, merece destacarse la importancia y en términos porcentuales sigue a

población indígena (cuadro III) que en orden de Bolivia y Ecuador.

Cuadro III. Estimación de la población indígena en la Región Andina

Paises según Población indígena

porcentajes de País Porcentaje de
población Miles población
indígena total
Grupo 1 Bolivia 5.652 71
Más de 40% Perú 11.655 47
Grupo 2
Chile 1.186 8
5% - 40%
Grupo 3 Colombia 816 2
1% - 4% 465 2
Venezuela

Fuente: La salud en las Américas, OPS, 2002.

4. Demogr ficos las tasas de natalidad y con una disminución

menor de las tasas de mortalidad, configurando
La estructura de la población peruana ha venido un cambio apreciable para el año 2010.
teniendo lentos cambios en su composición por
grupos de edad (figura 9). La estructura de forma La esperanza de vida al nacer ha venido
piramidal de 1980, con una base amplia debido a aumentando, mientras que las tasas brutas de
las altas tasas de natalidad y de mortalidad, ha mortalidad han venido disminuyendo (figura 10).
comenzado a cambiar debido a la disminución de

295
Figura 9: Pirámides Poblacionales Perú 1980 - 2010

1980 2000

20 15 10 5 0 5 10 15 20 15 10 5 0 5 10 15

1993 2010

15 10 5 0 5 10 15 15 10 5 0 5 10 15

Fuente: ASIS. Ministerio de Salud. PERU

Figura 10. Evolución de la esperanza de vida al nacer y de la tasa bruta de natalidad. Perú, 1950-2000

80 25
70
20
60
Tasa por 1,000
Años de Vida

50 15 Habitantes
40
10
30
20 5
10
0 0
50.55 55.60 60.65 65.70 70.75 75.80 80.85 85.90 90.95 95.00

EVN TEM

Fuente: ASIS. Ministerio de Salud. PERU.2001

5. SituaciÛn de salud

Mortalidad

La tasa bruta de mortalidad en el Perú ha venido mientras que las causas por enfermedades
disminuyendo del valor de 21.6 por mil habitantes transmisibles vienen disminuyendo rápidamente,
en el quinquenio 1950-1955, hasta la tasa de 6.5 la disminución por causas perinatales y
por mil habitantes en el período 1995-2000. cardiovasculares es menor. De otro lado, las
causas de muerte por cánceres y causas externas
La mortalidad por grandes grupos de causa (figura vienen aumentando. Estos cambios configuran el
11), nos muestra cambios entre 1987 y 1997, patrón de transición epidemiológica en el Perú.

296
Figura 11: Mortalidad por grandes grupos de causas. Perú, 1988-1997

Enfermedades
Transmisibles

Tumores

Enf. Aparato
Circulatorio

Afecciones del P.
Perinatal
1987
1997
Causas Externas

0 50 100 150 200 250

Tasa x 100,000 hab
Fuente: Cálculos por CPS a partir de los certificados de defunción del trienio 1986-87 y 1996-98

Si se desagregan las causas de mortalidad por otro lado, llama la atención que la carga de
niveles de ingresos en quintiles (figura 12), se enfermedades cardiovasculares es relativamente
observa que la carga de enfermedades infecciosas igual en todos los grupos.
es alta en los grupos de menores ingresos. De

Figura 12. Causas de mortalidad por niveles de ingreso. Perú

14

12
Tasa de Mortalidad por 1,000

10

0
Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V

Resto de Enfermedades Enf. Cardiovasculares

Causas Externas Tumores
Af. Perinatales Enf. Transmisibles

Fuente: Plan Estratégico Sectorial Multianual. 2001-2005.Ministerio de Salud

La mortalidad infantil también ha venido mortalidad Infantil desagregada por

disminuyendo continuamente en los últimos 40 departamentos (figura 14) nos muestra que en los
años (figura 13) desde la tasa de 120 por 1,000 departamentos con menores niveles de vida la
nacidos vivos en 1961, a la tasa de 34 por 1000 mortalidad es mayor respecto a los de mayores
nacidos vivos en el año 2000. Sin embargo, la niveles de vida.

297
Figura 13. Tasa de Mortalidad infantil por diferentes años
eú
TASA x 1000 n.v

140

120

100
Tasa
x 80
1000
n.v 60

40

20

0
1961 1970 1979 1984 1989 1996 2000
Años

Fuente: INEI – Ministerio de Salud 2001

Figura 14. Tasa de mortalidad infantil. Perú,1972–1996

200
CALLAO
180 TACNA
PUNO
LAMBAYEQUE
160 HUANCAVELICA
UCAYALI
TMI por 1,000 nacidos vivos

140 CAJAMARCA
PERÚ

120

100

80

60

40

20

0
1972 1981 1993 1996

Fuente: INEI

Si se compara la mortalidad perinatal desagregada de menores niveles de vida es mayor y que en

por estratos en dos cortes de 1987 y 1997 (figura ese período la disminución en el nivel más pobre
15) se observa que la mortalidad en los quintiles ha sido poco significativa.

Figura 15. Mortalidad por afecciones perinatales según, estratos de pobreza. Perú, 1987-1997
45
40 1987
35 1997
30
25
20
15
10
5
0
Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V

Fuente: Cálculos CPS/OMS a partir de los certificados de defunción 1986-87 y 1996-98

298
La mortalidad materna sigue siendo alta en el Perú en 1960. Hasta llegar a 180 muertes maternas por
(figura 16), pese a la disminución de la tasa de 100,000 recién nacidos en el año 2000.
400 muertes maternas por 100,000 recién nacidos

Figura 16. Tasa de Mortalidad materna por diferentes años. Perú

TASA x 100,000 n.v

450
400
350
300
Tasa x 100,000 n.v

250
200
150
100
50
0
1960 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Años

Fuente: INEI – Ministerio de Salud 2001.

Morbilidad período hubo un aumento entre 1897 y 1992 y que

luego comenzó a disminuir. Desde su aparición
La tuberculosis sigue siendo un problema de salud en 1987, el número de casos de SIDA ha ido
pública (figura 17). La incidencia de tuberculosis aumentando hasta 1997, cuando comienza a
entre 1987 y 2000 sigue siendo la misma: 150 disminuir (figura 18).
casos por 100,000 habitantes, pese a que en dicho

Figura 17. Variación de la tuberculosis. Perú, 1987-2000

300

250

200
x 100,000 hab

150

100

50

0
87
88

89

90

91

92
93

94

95
96

97

98
99
00
19
19

19

19

19

19
19

19

19
19

19

19
19
20

Morbilidad TBC todas formas TBC pulm BK+

Fuente: ASIS. Ministerio de Salud. PERU.2001

299
Figura 18. Casos de SIDA notificados. Perú, 1983-2001

1600
1400
1200
1000
Casos

800
600
400
200
0
1983 1984 1985 1987 1988 1989 1990 1991 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2001

Casos 1 3 4 89 224 304 405 465 704 830 1093 1413 1490 1341 984 514

Fuente: ASIS. Ministerio de Salud. Perú.2001

6. SituaciÛn de la atenciÛn a la salud

El sistema de salud Los servicios de salud

La atención a la salud está articulada en el Sistema La infraestructura de los servicios de salud en

Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud términos de hospitales, centros y puestos de salud
cuyos componentes y fuentes de financiamiento de cada una de las instituciones del sistema se
se presentan en el cuadro IV. pueden ver en el cuadro V.

Cuadro IV. Componentes y fuentes de financiamiento del sistema de salud. Perú, 2002-2006

Fuente: Externo Gobierno Otros * Hogares Empleadores

Del 100% del (1%) (23%) (2%) (39%) (39%)
Financiamiento

Seguros y
autoseguros EsSalud
Fondos: privados (85%)
Del 100% de fondos
(15%)
con seguros

Prestadores: Sanidades Consultorios y

MINSA Clíninas privadas. Farmacia EsSalud
100% del gasto FFAA y P
(25%) (23%) (20%) (23%)
(4%)

Fuente: Organización Panamericana de la Salud-Ministerio de Salud. Proyecciones de Financiamiento de la Atención de Salud

2002-2006. Lima – Perú 2002

300
Cuadro V. Establecimientos por subsector e institución. Perú, 2000

InstituciÛn Hospitales Centros de Puestos de Total

Salud Salud
Subsector Público:
MINSA 139 1.115 4.954 6.208
Seguridad Social 107 38 182 327
Sanidad Fuerzas Armadas y Policia Nacional 20 81 57 158
Subtotal 266 1.234 50193 6.693
Subsector No Público*:
Privado 224 440 16 680
Otros 12 104 18 134
Subtotal 236 544 34 814
Total del Sector 502 1.778 5.227 7.507

Fuente: Ministerio de Salud.

Recursos humanos Vacunaciones

La composición y la distribución de los recursos En términos de cobertura, los logros alcanzados en

humanos se aprecian en el cuadro VI. el campo de las inmunizaciones es relativamente
alto, tal como se puede apreciar en el cuadro VII.
Cuadro VI. Indicadores de respuesta social: recursos del sector salud. Perú, 1996

Indicador Profesionales de la salud (por 10,000 Hb)

MÈdicos Enfermeros OdontÛlogos
AÒo 1996 1996 1996
PERU 10.3 6.7 1.1
Huancavelica 2.8 2.6 0.7
Cajamarca 3.1 3.4 0.3
Loreto 4.2 2.2 0.6
Amazonas 3.3 2.4 0.6
Huanuco 3.7 4.6 0.5
Apurimac 2.9 4.9 0.6
Ayacucho 4.3 5.7 1.1
Ucayali 4.3 4.4 0.8
Cusco 5.1 6.1 0.7
Puno 3.4 4.9 0.7
San Martín 4.3 2.5 0.6
Pasco 5.7 8.4 0.9
Junin 5.8 7.4 0.8
Piura 3.4 3.3 0.7
Ancash 6.4 3.3 0.7
Madre de Dios 9.9 9.0 2.4
La Libertad 8.3 5.6 0.5
Lambayeque 7.8 6.3 0.5
Tumbes 7.0 5.7 1.7
Ica 12.1 8.3 2.4
Arequipa 14.5 13.8 2.2
Moquegua 11.6 14.9 3.3
Tacna 10.7 13.8 2.6
Lima 19.1 9.3 1.6
Fuente: Oficina de Estadística e Informática – Ministerio de Salud. Segundo Censo de Infraestructura y Recursos del Sector
Salud 1996

301
Cuadro VII. Indicadores de respuesta social. Recursos del sector salud. Perú, 2001

Indicador Cobertura de vacunaciÛn en menores de 1 aÒo de edad (%)

DPT Anti polio BCG Anti sarampionosa
AÒo 2001 2001 2001 2001
PERU 90.3 90.8 87.4 92.6
Huancavelica 88.7 88.7 81.4 88.1
Cajamarca 88.5 86.9 81.2 106.1
Loreto 80.0 79.2 76.4 91.9
Amazonas 83.8 83.6 79.4 92.4
Huanuco 80.2 80.1 71.8 58.2
Apurimac 90.6 90.6 78.7 89.5
Ayacucho 93.1 94.4 93.3 95.0
Ucayali 75.2 74.9 74.1 75.6
Cusco 92.9 93.3 92.5 91.2
Puno 84.4 86.2 80.6 91.1
San Martín 82.7 83.1 79.0 91.9
Pasco 95.8 92.8 79.8 70.2
Junin 87.4 88.0 90.5 103.4
Piura 88.1 89.9 88.9 85.6
Ancash 91.2 90.3 85.3 94.1
Madre de Dios 93.8 89.3 85.2 69.8
La Libertad 77.1 75.1 84.2 85.9
Lambayeque 84.8 84.8 85.8 75.4
Tumbes 87.5 91.8 80.4 85.0
Ica 85.0 88.6 75.8 80.7
Arequipa 91.1 91.4 89.8 94.2
Moquegua 100.6 102.4 87.5 99.6
Tacna 85.1 90.7 87.5 87.5
Lima 100.8 103.3 98.3 103.2
Fuente: Dirección General de Salud de las Personas – Ministerio de Salud 2001

AtenciÛn prenatal / parto

En otras actividades como el control prenatal y la tendencia ascendente, las coberturas siguen siendo
atención al parto, si bien es cierto que existe una bajas, como se puede apreciar en la figura 19.

Figura 19. Cobertura de atención prenatal y de parto por profesional de salud. Perú, 1992-2000

90
80
70
60
Prenatal, nacional
Porcentaje

50 Prenatal, rural
40 Parto, nacional
Parto, rural
30
20
10
0
1992 1996 2000

Fuente: ENDES 1992, 1996 Y 2000.

302
UtilizaciÛn de servicios

Si se quisiese valorar la utilización de servicios del nivel de atención, mientras que el quintil de mayores
Ministerio de Salud por grupos sociales agrupados ingresos utiliza más los servicios de hospitalización,
en niveles de vida la figura 20 nos muestra que el configurando un perfil regresivo en términos de
quintil más pobre utiliza más los servicios del primer gasto orientado a los pobres.

Figura 20. Distribución de gastos del Ministerio de Salud, según quintiles de gasto familiar y tipo de servicio de salud.
Perú, 1998
30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
01 (más pobres) 02 03 04 05 (más ricos)

1º Nivel atención Cons externa hptal Hospitalización

Fuente: ASIS. Ministerio de Salud. PERU.2001

303
XV. VENEZUELA

1. Indicadores demogr ficos comprendió dos operativos, el Censo General, que

registró un total de 23.054.213 habitantes, y el
PoblaciÛn total y sexo Censo de las Comunidades Indígenas, en el cual
se registraron 178.343 habitantes.
El último censo realizado en el año 2001 (XIII
Censo de Población y Vivienda de Venezuela),

Cuadro I. Población por sexo y edad. Venezuela 2001

Total % Hombres % Mujeres %

- 1 aÒo 463.470 201 236.369 207 227.101 194
1 a 4 aÒos 2.006.611 870 1.030.060 903 976.551 838
5 a 14 aÒos 5.164.481 2240 2.622.631 23 2.541.850 2182
15 a 44 aÒos 11.105.910 4817 5.462.965 479 5.642.945 4843
45 a 64 aÒos 3.191.528 1384 1.546.301 136 1.645.227 1412
> de 65 aÒos 1.122.213 488 504.543 440 617.670 531
Total 23.054.213 100 11.402.869 100 11.651.344 100

Fuente: Datos Instituto Nacional de Estadística (INE). República Bolivariana de Venezuela. Cálculos propios

En dicho censo, al compararlo con el anterior (XII venezolana, pasando la proporción de los menores
Censo de Población y Vivienda de Venezuela - de 15 años de alrededor de 38% en 1990 a 33%
1990), se puede observar que la población de en 2001. La proporción de población de 15 a 64
mujeres pasó de 9.085.508 en 1990 a 11.651.341. años de edad, es decir, en edad activa, incrementó
Ello correspondió a un aumento de la proporción su participación de 58 a 62%, al igual que la
de mujeres de 0.3%, al pasar de 50.2% a 50.5%, población de 65 años y más, o de la tercera edad,
y a un índice de masculinidad que pasó de 99,3 a que pasó de cerca de 4 a 4.9%. Esto último
97,9 hombres por cada 100 mujeres (cuadro I). significa cambios en la demanda de los servicios
médicos asistenciales propios de este grupo de
PoblaciÛn por grupos de edad edad, así como en la infraestructura urbana
adecuada, hogares colectivos, transporte público,
La estructura de edades muestra evidencias de entre otros (cuadro II).
cambios hacia el «envejecimiento» de la sociedad

Cuadro II. Población por edad. Venezuela 1990 y 2001

1990 % 2001 %
0 a 4 aÒos 2.695.876 13.82 2.470.081 10.71
5 a 14 aÒos 4.745.491 24.33 5.164.481 22.40
15 a 44 aÒos 9.137.028 46.90 11.105.910 48.17
45 a 64 aÒos 2.212.581 11.35 3.191.528 13.84
65 aÒos y + 710.873 3.60 1.122.213 4.88
Total 19.501.849 100 23.054.213 100

Fuente: Datos Instituto Nacional de Estadística (INE). República Bolivariana de Venezuela. Cálculos propios.

304
PoblaciÛn urbana y rural rural paso de 16% (año 1990) a 13% (2000),
esperándose descienda a 11% en 2005. De lo
La división de la población en urbana y rural anterior se puede observar una tendencia
evolucionó de 84% de población urbana en 1990 consolidada hacia el abandono del campo y la
a 87% en 2000, proyectándose su incremento a migración hacia las ciudades (cuadro III).
89% en 2005. Consecuentemente, la población

Cuadro III. Evolución de la población urbana y rural. Venezuela 1990 a 2005

PoblaciÛn 1990 1995 2000 2005

Urbana 16.285.472 84% 18.656.451 85% 21.055.245 87% 23.461.907 89%
Rural 3.216.377 16% 3.188.045 15% 3.114.499 13% 3.005.927 11%
Fuente: Datos Instituto Nacional de Estadística (INE). República Bolivariana de Venezuela. Cálculos propios.

Din mica poblacional

La esperanza de vida al nacer ha evolucionado
Se observa un descenso en la tasa de natalidad, de 72.8 años en 1998 a 73.53 años en 2001. En
la cual pasó de 24.72 por 1000 en 1998 a 23.53 este último año la expectativa de vida de las
en 2001, correspondiéndose con un decrecimiento mujeres es de 76.23, mientras la de los hombres
de la tasa global de fecundidad. es de 70.45 años (cuadro IV).

Asimismo, se evidencia un descenso en la tasa Crecimiento demogr fico

bruta de mortalidad, con una marcada baja en la Se evidencia una tendencia descendente de la
mortalidad infantil, pero con un incremento de la tasa de crecimiento poblacional, la cual pasó de
mortalidad materna. 2.3% en 1992 a 1.9% en 2001 (cuadro V).

Cuadro IV. Indicadores básicos de salud. Venezuela 1998-2001

Indicadores 1998 1999 2000 2001

Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes)* 24.72 24.3 23.89 23.53
Tasa global de fecundidad * 22.93 22.88 22.83 22.79
Tasa bruta de mortalidad (por 1.000 habitantes) * 24.65 24.64 24.63 24.62
Tasa de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) ** 51.0 59.3 60.1 67.2
Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) * 20.45 20.01 19.58 19.25
Esperanza de vida al nacer * 72.80 72.94 73.34 73.53

Fuente: * Instituto Nacional de Estadística (INE).

** Sistema Integrado de Indicadores Sociales para Venezuela, Ministerio de Producción y Desarrollo. República
Bolivariana de Venezuela.

305
Cuadro V. Tasa de crecimiento interanual de la muestran un descenso a partir de 1998, el cual se
población. Venezuela 1992-2001 mantiene hasta el año 2001. Esta disminución,
aunque de manera incipiente, refleja el desarrollo
AÒo Porcentaje de una política económica orientada a disminuir la
dependencia histórica de la economía hacia el
1992 2.3 sector petrolero. Las cifras del sector minería tienen
1993 2.3 una configuración tendencial similar a la presentada
1994 2.2 por el sector petrolero (cuadros VIII y IX).
1995 2.2
1996 2.1 PIB industria (%)
1997 2.1
En el cuadro X se observa una tendencia
1998 2.0
decreciente de la industria no petrolera, que
1999 2.0
comienza a revertirse en 2000 y que en 2001 con
2000 2.0 Bs. 424.961 millones se coloca por encima de la
2001 1.9 cifra de 1997. Estos resultados se corresponden
con la política de Estado de estimular la industria
Fuente: Sistema Integrado de Indicadores Sociales para
Venezuela, Ministerio de Producción y Desarrollo. República
no petrolera.
Bolivariana de Venezuela.
PIB comercio (%)
2. Indicadores socioeconÛmicos
En el sector comercio, se observa una contribución
Producto Interno Bruto (PIB) ­ltimos cinco aÒos de alrededor de 8% del PIB. Esta contribución ha
presentado variaciones interanuales más o menos
La evolución del Producto Interno Bruto en los importantes, producto de la tendencia hacia la
últimos cinco años de información disponible precarización del empleo por las tendencias
(1997-2001) evidencia una situación inestable con globales de la economía. Importantes sectores
tendencia hacia la baja que comienza a revertirse laborales han sido desplazados hacia el sector
a partir de 2001. Estas variaciones están asociadas informal de la economía la cuál ha actuado como
con los cambios políticos sucedidos desde las un «colchón» para absorber la conflictividad social
elecciones presidenciales en 1998 y el proceso (cuadro XI).
constituyente que se produjo luego (cuadro VI).
PIB servicios (%)
PIB agricultura, ganaderÌa y pesca (%)
En el sector servicios se observa una mayor
En este componte de la economía se aprecia un presencia en la estructuración del PIB. Esta mayor
incremento sostenido en los dos últimos años presencia, a partir del año 1999 indica la presencia
reseñados (2000-2001), lo que es coherente con de cambios incipientes en la estructura económica
el discurso gubernamental de privilegiar este del país que en los años venideros indicará nuevas
sector (cuadro VII). tendencias a consolidar en la economía nacional
(cuadro XII).
PIB minerÌa y petrÛleo (%)
Ingreso per c pita anual
Las cifras disponibles (1997-2001) de la
participación del sector petrolero en el PIB, En esta tabla se aprecia una caída tendencial del
sugieren un porcentaje que tiende a mantenerse ingreso per cápita anual hasta el año 1999. A partir
entre 27 y 28%, con un descenso a 26.4 en 2001. de ese año (2000), hay una recuperación que se
Las cifras reportadas por el Banco Central de corresponde con los indicadores económicos
Venezuela (BCV) respecto al PIB petrolero (cuadro XIII).

306
Cuadro VI. Total producto interno bruto. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total(millones de Bs.) AÒos PIB total%

VariaciÛn
1997 601.534 1997-1996 6.4
1998 602.558 1998-1997 0.2
1999 565.888 1999-1998 -6.1
2000 584.195 2000-1999 3.2
2001 600.488 2001-2000 2.8

Fuente: Banco Central de Venezuela http://www.bcv.org.gov.ve

Cuadro VII. Producto interno bruto por sectores económicos: agricultura. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total PIB agricultura % PIB AÒos PIB agricultura

(MM de Bs.) (MM de Bs.) agricultura/PIB total % variaciÛn anual
1997 601.534 28.186 4.7 1997-1996 2.4
1998 602.558 28.356 4.7 1998-1997 0.6
1999 565.888 27.748 4.9 1999-1998 2.1
2000 584.195 28.420 4.9 2000-1999 2.4
2001 600.488 29.166 4.9 2001-2000 2.6
Fuente: Banco Central de Venezuela. http://www.bcv.org.gov.ve
Nota: Sólo se encuentran reflejados los datos correspondientes a agricultura, las cifras de ganadería y pesca no se encontraron
discriminadas

Cuadro VIII. Producto interno bruto por sectores económicos: petróleo. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total PIB petrÛleo % PIB AÒos PIB petrÛleo

(millones de Bs.) (millones de Bs.) petrÛleo / PIB total % variaciÛn anual
1997 601.534 164.247 27.3 1997-1996 9.4
1998 602.558 167.490 27.8 1998-1997 2.0
1999 565.888 155.066 27.4 1999-1998 -7.4
2000 584.195 159.954 27.4 2000-1999 3.2
2001 600.488 158.563 26.4 2001-2000 0.9
Fuente:Banco Central de Venezuela. http://www.bcv.org.gov.ve

Cuadro IX. Producto interno bruto por sectores económicos: minería. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total PIB petrÛleo % PIB AÒos PIB minerÌa

(millones de Bs.) (millones de Bs.) minerÌa / PIB total % variaciÛn anual
1997 601.534 5.520 0.9 1997-1996 6.7
1998 602.558 5.275 0.9 1998-1997 -4.4
1999 565.888 4.724 0.8 1999-1998 -10.4
2000 584.195 5.110 0.9 2000-1999 8.2
2001 600.488 5.166 0.9 2001-2000 1.1

Fuente:Banco Central de Venezuela. http://www.bcv.org.gov.ve

307
Cuadro X. Producto interno bruto por sectores económicos: industria actividad no petrolera. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total PIB actividad % PIB actividad no AÒos PIB actividadno
(millones de Bs.) no petrolera petrolera / PIB total petrolera% variaciÛn
(millones de Bs.) anual
1997 601.534 423.284 70.3 1997-1996 4.2
1998 602.558 419.533 70.0 1998-1997 -0.9
1999 565.888 396.905 70.1 1999-1998 -5.4
2000 584.195 408.801 70.0 2000-1999 3.0
2001 600.488 424.961 70.8 2001-2000 4.0
Fuente: Banco Central de Venezuela. http://www.bcv.org.gov.ve
Nota: El cuadro refleja todos los renglones de la actividad no petrolera (incluyendo agricultura).

Cuadro XI. Producto interno bruto por sectores económicos: comercio. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total PIB comercio % PIB AÒos PIB comercio %

(millones de Bs.) (millones de Bs.) comercio / PIB total variaciÛn anual
1997 601.534 53.079 8.8 1997-1996 4.7
1998 602.558 50.774 8.4 1998-1997 4.3
1999 565.888 44.783 7.9 1999-1998 11.8
2000 584.195 47.212 8.1 2000-1999 5.4
2001 600.488 49.182 8.2 2001-2000 4.2
Fuente: http://www.bcv.org.gov.ve

Cuadro XII. Producto interno bruto por sectores económicos: servicios. Venezuela 1997-2001

AÒos PIB total PIB servicios % PIB AÒos PIB servicios %

(millones de Bs.) (millones de Bs.) servicios / PIB total variaciÛn anual
1997 601.534 253.898 42.2 1997-1996 2.8
1998 602.558 255.481 42.4 1998-1997 0.6
1999 565.888 247.584 43.7 1999-1998 3.1
2000 584.195 256.104 43.8 2000-1999 3.4
2001 600.488 264.681 44.1 2001-2000 3.3
Fuente: http://www.bcv.org.gov.ve

Cuadro XIII. Ingreso per cápita anual. Venezuela 1997-2001

AÒos PoblaciÛn de Venezuela PIB per c pita % variaciÛn

(miles de habitantes) (BolÌvares a precios constantes) porcentual
1997 22.777 26.409.54 4.19
1998 23.242 25.924.91 (1.84)
1999 23.707 23.870.37 (7.92)
2000(R) 24.170 24.170.51 1.26
2001(P) 24.632 24.378.47 0.86
Fuente:Banco Central de Venezuela - Instituto Nacional de Estadística ( I.N.E)
Fuente:http://ine.gov.ve/ine/cuentasnacionales/cuentas.asp
(R) = Revisadas (P) = Provisionales

308
3. TamaÒo del Estado crecimiento, sino también la composición cualitativa
de tales recursos. Como indicadores de la magnitud
Gasto p­blico como porcentaje del PIB y distribución de los gastos gubernamentales se
manejan el porcentaje del PIB destinado al gasto
Desde la perspectiva de la contribución del público, el porcentaje del gasto público dirigido a
crecimiento económico al bienestar social de la sectores sociales, es decir, al gasto social, y el
población, además de la vía que representa la porcentaje del gasto social que se destina a
secuencia: empleo, ingresos y gastos de los servicios sociales básicos (tasa de prioridades
hogares, la política y los gastos gubernamentales sociales) como la enseñanza básica, la atención
constituyen la otra vía fundamental, mediante la cual primaria de la salud y la nutrición.
se proveen los recursos materiales destinados al
desarrollo humano. En este sentido, es procedente El gráfico 1 recoge los datos del Ministerio de
considerar no sólo la cuantía de los recursos Planificación y Desarrollo de Venezuela, donde se
públicos, aspecto primordial de la función del Estado evidencia un crecimiento sostenido del porcentaje
como agente redistribuidor de los beneficios del del PIB destinado al gasto social.

Gr fico 1. Gasto social como porcentaje del PIB

Gasto Social como porcentaje del PBI

14.0
12.0
10.0
9,5 11,8
porcentaje

7,1 7,8 10,7

8.0
9,0
6.0 7,6
4.0
2.0
0.0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Los principales logros de la inversión social durante el período 1998-2002 son los siguientes:
• Incremento en 828 mil de la población matriculada en los niveles de Educación preescolar, Básica y Media Diversificada y Superior.
• Disminución de la tasa de mortalidad infantil en 3,9 puntos porcentuales por cada 1.000 niños nacidos vivos registrados.
• Incremento de la población servida por agua potable en 17%, lo que significa un aumento de 3,2 millones de nuevos beneficiarios.
• Aumento de los pensionados por vejez en 106 mil personas, lo que representa un incremento de 3,5 puntos porcentuales en la cobertura con
respecto a la población de 60 años y más, al pasar de 16,5% a 20%.

Fuente: Ministerio de Planificación y Desarrollo. http://www.sisov.mpd.gov.ve/indicadores/

309
Gr fico 2. Gasto público en salud como porcentaje del PIB

Gasto público en salud como porcentaje del PIB

2.00

1.80

1.60

1.40

1.20
Porcentaje

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Años

Fuente: Ministerio de Planificación y Desarrollo. http://www.sisov.mpd.gov.ve/indicadores/

310
CUARTA PARTE

Logros, desafÌos y lecciones aprendidas en juntas vecinales, etcétera, y aplicar exitosamente

cada paÌs los principios de la Atención Primaria en Salud
aprobados en Alma Ata cuatro años antes. Los
XVI. BOLIVIA Comités Populares de Salud fueron los
protagonistas de esta experiencia junto a los
1. Principales logros de las ­ltimas dÈcadas médicos del Programa Integral de Actividades de
Áreas de Salud. Entre sus principales logros están
Es fácil observar que en el contexto histórico de la eliminación definitiva de la poliomielitis, la
Bolivia, a partir de la Colonia y durante gran parte eliminación temporal del sarampión, que de haber
de la República, se mantiene la exclusión social sido la tercera causa de mortalidad infantil ha
de la mayoría de su población. Esta exclusión, en dejado de figurar entre las principales causas de
especial de indígenas originarios de varias etnias, ésta. El bocio endémico que afectaba a 65.5% de
es responsable en gran parte del atraso del país y la población escolar, desapareció y en 1996 Bolivia
de los elevados niveles de pobreza que afectan fue declarada libre de carencia de yodo.
seriamente la salud de la población. Los primeros Finalmente, la mortalidad infantil calculada en 180
127 años de vida republicana transcurren sin por mil en 1982 bajó en datos del censo a 75 por
grandes cambios, ni en los determinantes mil nacidos vivos en 1990.
económico sociales, ni en el proceso salud
enfermedad como tal. En 1985 Bolivia ingresa a la economía de mercado
con varias medidas de corte liberal que frenan una
Es a partir de la Revolución Nacional de 1952 hiperinflación de más de veinte mil por ciento, pero
cuando se inician los grandes hitos en el proceso lo importante de destacar es que no se interrumpe
social boliviano. Los tres grandes logros de la la política de salud inspirada en la Atención
Revolución: Nacionalización de las Minas, Primaria. Formalmente se mantiene la
Reforma Agraria y Voto Universal, contribuyen a participación popular aunque ésta empieza a
construir ciudadanía en la inmensa mayoría del debilitarse.
país que vivía carente de derechos y sometida a
un régimen feudal esclavista. La aprobación del Otro hito importante está vinculado a las Reformas
Código de Seguridad Social que introduce en el Estructurales, que Bolivia realizó en el período de
país el seguro social bismarkiano es otro de los gobierno de 1993 a 1997. Las principales medidas
grandes logros. Infelizmente, el proceso fueron la Capitalización, la Reforma Educativa, y
revolucionario que empezaba recién a incorporar la Ley de Participación Popular.
a la población indígena a la educación y
comenzaba a expandir los servicios de atención La Ley de Participación Popular que descentralizó
médica a las áreas rurales, se interrumpió en 1964, el Estado en 311 municipios que recibieron poder
por un golpe militar que se continuó por gobiernos y recursos para preocuparse de su propio
inestables o regímenes de fuerza que no fueron desarrollo, fue una de las medidas más
capaces de hacer nada por superar la pobreza ni importantes para combatir la exclusión social. Por
la exclusión social. primera vez los indígenas originarios, cuyas
organizaciones fueron reconocidas por ley con
Recuperada la democracia en octubre de 1982 respeto a sus costumbres y preferencias, pudieron
pueden señalarse sucesivos logros dignos de participar como Concejales electos o como
tomar en cuenta. El primero fue la participación Alcaldes allí donde obtuvieran mayoría de votos y
popular en salud. Una audaz política de salud logró en todos los municipios aunque no tuvieran
democratizar los servicios integrándolos en la mayoría, a través de los Comités de Vigilancia,
lucha por reivindicaciones sociales de las con personería jurídica y poderes propios. Esta
organizaciones populares de base, sindicatos, Ley, además, recuperó varias experiencias de la

311
participación popular en salud y sirvió para que, otras, para el mejoramiento de la vivienda y obras
tomando parte de los recursos que recibe el de infraestructura para el desarrollo en general.
Municipio del Tesoro General de la Nación, en Así mismo, el perfil epidemiológico con alta
función del número de habitantes, se pudieran prevalencia de enfermedades infecciosas y con
crear los seguros públicos de Maternidad y de patologías ligadas a la desnutrición infantil, no
Niñez y también el de Vejez. Estos seguros han podrá ser modificado si no se logra un positivo
servido de experiencia inicial para ampliarse despegue de la economía nacional que necesita
después con el seguro básico y llegar, finalmente, romper su estancamiento crónico y crecer
al Seguro Universal Materno Infantil, recién puesto sostenidamente.
en vigencia.
El más importante desafío que tiene el sector salud
2. Retos y desafÌos del país es convencerse de la íntima relación que
existe entre el desarrollo nacional y la salud
Reducir la pobreza y terminar la exclusiÛn general de la población para aliarse con los otros
social sectores y con la población misma en pro del logro
de un desarrollo inclusivo. Los esfuerzos
Claramente, Bolivia está obligada a encarar intrasectoriales serán siempre necesarios, pero el
audaces políticas de desarrollo que incluyan la mejor de sus rendimientos no podrá compensar
reducción de la pobreza y, como parte fundamental los defectos de una sociedad patógena que
de esta estrategia, poner en práctica innovadoras necesita cambiar -y aceleradamente- para mejorar
formas de terminar con la exclusión social. La homogéneamente la calidad de vida de sus
pobreza, que como acabamos de ver, es el telón habitantes.
de fondo de las elevadas tazas de morbilidad y
mortalidad en el país necesita ser combatida con El Seguro Materno Infantil como base para un
igual o mayor esfuerzo que el que es necesario aseguramiento que avance hacia la
hacer para mejorar la calidad y ampliar la extensión universalidad
de los servicios de salud. La secular exclusión
social, que se ha mantenido pese a los grandes El Seguro Universal Materno Infantil es el primer
avances de la Revolución Nacional de 1952 y que paso hacia la consecución de un seguro integral y
todavía está presente a pesar de la puesta en universal para toda la población, que tendrá que
vigencia de la Ley de Participación Popular, es un lograrse a breve plazo combinando creativamente
obstáculo, no sólo contra el desarrollo nacional distintas fuentes de financiamiento, actualmente
sino que simultáneamente dificulta la extensión de existentes, con otras que se han empezado a utilizar.
los servicios de salud precisamente allí donde son
más necesarios. La descentralizaciÛn como instrumento eficaz
de la participaciÛn popular organizada
Las profundas raíces de la exclusión social dejan ver
que ésta no podrá desaparecer tan fácilmente a corto De gran trascendencia, aunque todavía no se lo
plazo sin una decisión política sostenida y un esfuerzo visualice así, es el fortalecimiento de la Gestión
compartido nacionalmente en el que los protagonistas Compartida con Participación Popular. Los
principales sean los propios excluidos. Directorios Locales de Salud –DILOS- no tienen
que ser vistos solamente como los organismos
Desarrollo sostenido y polÌticas sociales descentralizados que se constituyen en la máxima
exitosas autoridad de salud de cada municipio, sino como
el centro de convergencia donde confluyen el
El sector salud, por sí solo, no puede combatir Estado, el municipio y la propia población
exitosamente las grandes endemias como la organizada para dar respuesta al derecho a la
enfermedad de Chagas, o la malaria, porque éstas salud de la población. El Estado no delega en el
requieren de inversiones multisectoriales, entre municipio sus propias responsabilidades, sino que

312
comparte con él obligaciones solidarias que simultáneo mejoramiento de la salud colectiva. Tal
vinculan el desarrollo local con la salud de la como lo plantea el Nuevo Modelo de Gestión
población. Y para garantizar el éxito de esta Compartida con Participación Popular, pueden
responsabilidad compartida, incluyen a la darse pasos trascendentales a favor de un
población organizada para que defienda sus desarrollo social inclusivo.
derechos con todo el poder y los recursos que se
ponen a disposición del Directorio Tripartito, en el Superar el asistencialismo paternalista
cual sus tres miembros tienen igual jerarquía y
poder de decisión. Cualquier esfuerzo por combatir la exclusión social
sin el protagonismo de los propios sujetos en
Los DILOS tienen, pues, el desafío de convertirse condiciones de defender sus derechos legítimos,
en el instrumento que impulse la inclusión social, se inscribe en el terreno de la filantropía, que nunca
promueva el desarrollo local y haga que éste sirva en la historia ha logrado cambio alguno.
para mejorar la calidad de vida y la salud de todos Particularmente en el área de la salud es difícil
los habitantes del municipio. superar actitudes paternalistas verticales y
autoritarias del médico, cuya formación académica
3. Lecciones aprendidas. actual lo conduce más fácilmente al elitismo que
a la realización de trabajos compartidos. El
No basta con medidas sectoriales acumulo de información supuestamente científica
y de conocimientos mal digeridos hace que los
La persistencia de los penosos indicadores de salud profesionales de la salud se coloquen cada vez
del país y, más que eso, los grandes baches que más lejos del pueblo al que deben atender. Esta
existen entre la población marginada y la mejor situación que los aísla, lejos de juntarlos con los
favorecida, a pesar de los esfuerzos realizados por que son los verdaderos sujetos de la defensa
el sector nos enseñan, como lecciones aprendidas colectiva de la salud, perjudica tanto al profesional
de la dura realidad, la importancia de los como a la colectividad y no beneficia a ninguno.
determinantes económico sociales sobre el proceso No es muy fácil, pero es indispensable, que
salud – enfermedad del país. Los variados intentos particularmente el médico que dirige un servicio
centrados exclusivamente en la mejora de los comparta saber y poder con quien aparentemente
servicios o en la extensión de coberturas no han tiene menos «conocimiento», pero cuya sabiduría
tenido los resultados esperados, mientras que los natural, producto de experiencias vividas, puede
logros más importantes aparecen siempre ser más grande que la de cualquier académico.
asociados o a la activa participación popular, o a
cambios estructurales en el área económico-social. En la medida en la que sepamos no sólo respetar
a todas las personas independientemente de su
El poder de la participaciÛn popular posición social y económica, si no, además
reconocer los grandes valores que se acumulan
La experiencia vivida en Bolivia con la participación en la población más pobre, porque precisamente
popular en salud, cuando se recuperó la por serlo es capaz de sacar provecho hasta de lo
democracia, nos muestra que el poder de las que parece inservible, habremos aprendido a
organizaciones sociales se puede potenciar al trabajar con los más necesitados, lo que no es
servicio de un objetivo específico, como el igual a trabajar por los necesitados. La diferencia
mejoramiento de la salud. Abrir los cauces de que hace variar radicalmente los resultados es la
participación y poner en práctica una auténtica que existe entre el elitismo autoritario y la
comunicación social de ida y vuelta, capaz de solidaridad democrática. Por lo menos, la salud
aglutinar el esfuerzo colectivo, recogiendo las pública de los países de escaso desarrollo como
aspiraciones y transparentando las posibilidades en el caso de Bolivia, tendrá que hacer clara
reales de lograr metas concretas, parece el camino conciencia de esta realidad para orientar su trabajo
más viable para acelerar el desarrollo y el en forma eficaz y productiva.

313
XVII. CHILE

1. Principales logros Salud (FONASA, seguro público).

Chile,* fundamentalmente gracias a la continuidad Fortalezas en el mbito de la salud p­blica:

de sus políticas sociales en el siglo XX, a su consolidación y culturización desde hace varias
estabilidad política -con la excepción de la décadas de programas como los de vacunación y
dictadura militar que derrocara a Salvador Allende- controles en grupos de riesgo. Validación social
, a la existencia de un sistema público de servicios de la acción de la autoridad sanitaria sobre las
de atención extendido por todo el territorio y al personas y el ambiente. Amplio consenso en
crecimiento económico persistente observado en mantener el ámbito de las políticas y la
los últimos quince años, ha logrado, entre otras administración de los «bienes públicos» en manos
cosas, los siguientes avances relevantes en el del Estado.
ámbito de la salud:
En el financiamiento se logró aumentar el aporte
Indicadores de salud dentro de los mejores de fiscal en la última década y un consenso político
LatinoamÈrica (en mortalidad infantil y general, sobre la necesidad de seguir aumentándolo en lo
expectativa de vida al nacer, etcétera) los que se sucesivo, con el objeto de disminuir el gasto de
explican en gran parte por el nivel educacional bolsillo. Dicho consenso no se ha logrado con
alcanzado por la población chilena, el acceso a relación a la eficiencia en su uso y en las fuentes
agua potable y saneamiento básico, entre otros de esos mayores recursos.
avances sociales de nuestra población.
Se logró consenso a nivel de las distintas
Un acceso pr cticamente universal a los tendencias sobre la necesidad de aumentar las
servicios de atenciÛn en salud, con limitaciones competencias de rectoría y regulación del Estado,
en la oportunidad para las personas que se buscando lograr un real sistema mixto más efectivo
atienden en el sector público y limitaciones de en responder a nuevas demandas.
protección financiera para los afiliados del sector
privado, particularmente para las capas medias En el mbito del desarrollo institucional se ha
ante eventos de alto costo. Hay excelente logrado: (i) sólida institucionalidad en el ámbito
cobertura, tanto en el ámbito preventivo de la salud pública; (ii) información fidedigna en el
(vacunaciones, alimentación complementaria en campo epidemiológico y en el ámbito del
grupos de riesgo, programas de control en niños desempeño del sistema; (iii) progresos en la
menores de cinco años de edad y embarazadas, suficiencia de infraestructura –público /privada- de
etcétera) como en el curativo (atención profesional atención ambulatoria y hospitalaria (existen
del parto y de morbilidad), destacando el notorio brechas de oferta en zonas alejadas de los
aumento de productividad y resolutividad de la grandes centros urbanos y en el ámbito de algunos
atención primaria en la última década. problemas emergentes, particularmente en
cuidados intensivos); (iv) desarrollo de habilidades
Solidaridad en el financiamiento del sector en el ámbito de la intermediación financiera y
p­blico (mezcla de fuentes contributivas y de mecanismos de pago, tanto en el sector público
aporte fiscal directo). Solidaridad, que no existe como privado; (v) buena base de recurso humano
entre los cotizantes del sector privado (Institutos con capacitación en gerencia de servicios de salud,
de Salud previsional –ISAPRES-), ni entre éstos y y (vi) construcción de consensos en la necesidad
las personas beneficiarias del Fondo Nacional de de optimizar complementariedad público-privada
(no así en los mecanismos para lograrla).
*
Con los aportes de Cleofe Molina, Hernán Sandoval,
Marcos Vergara, Edgardo Boeninger, Carlos Massad, Progresivo fortalecimiento institucional para
Jorge Jiménez de la Jara y Alvaro Erazo. acreditar y dar garantía de calidad en

314
medicamentos, insumos y, últimamente, en forma autoritaria como se procedió a profundizar
prestación de servicios y en el ámbito del recurso la segmentación y fragmentación del sistema de
humano. Desarrollo inicial de competencias para salud en Chile durante el régimen militar.2
evaluar tecnologías.
Los primeros dos gobiernos de la actual coalición
Buena calidad de la formación del recurso humano de gobierno no tuvieron condiciones políticas para
(existe controversia sobre el impacto del desarrollo orientar y conducir un proceso de cambio en el
de la carrera de medicina en universidades sector salud. En consecuencia, el sector de la
privadas, y sobre la calidad de la formación), con salud continuó su desarrolló en el modelo definido
mayor conciencia sobre la necesidad de asociar por la dictadura militar.
currículo de formación profesional con los objetivos
sanitarios del país. Todos los estatutos El país tenía un sistema sanitario «dual» (dos
funcionarios tienen asociados incrementos sectores con objetivos y lógicas de funcionamiento
salariales futuros de acuerdo con el desempeño y diferentes, en los que la capacidad del Estado de
el cumplimiento de metas. fijar políticas y reglas del juego comunes era
estructuralmente insuficiente), con un sector
Finalmente, el último gran logro de nuestro país público con crecientes críticas sobre su eficiencia,
ha sido posicionar en primer lugar de la agenda un sector privado que se había desarrollado en
pública el tema sectorial (reforma de la salud), lo un ambiente de poca regulación y que era criticado
que fue posible, en gran medida, gracias a la por su espiral de costos, cuestionable efectividad,
decisión personal del actual Presidente de la e insuficiente «protección» a sus afiliados. Esto,
República, Ricardo Lagos Escobar. junto a un paradigma predominante, fuertemente
centrado en la atención médica (paradigma del
2. Retos y desafÌos complejo médico industrial, a oferta, tanto pública
como privada orientada hacia problemas de salud
A pesar de la mejoría persistente de los indicadores del binomio madre hijo y enfermedades infecto-
de salud globales en el país, en parte vinculada, contagiosas (desfase con objetivos sanitarios
tanto al propio desarrollo económico-social, como actuales), y a brechas de equidad no resueltas
al quehacer intencionado del sistema de salud en con relación a género, etnia, condición
las décadas anteriores, la reforma del sector se socioeconómica y hábitat de las personas.
hacía necesaria por razones sanitarias (cambios
epidemiológicos y persistencia de inequidades), Por lo tanto, los desafíos que se planteaban a
financieras (espiral de costos) y políticas nuestro país giraban en cómo consolidar un real
(insatisfacción ciudadana).1,* sistema mixto de salud, en el que distintos actores
colaboraran a una política pública en salud común.
Parte de las razones políticas guardan relación con Dicha política debía estar centrada en: (i) modificar
la mala evaluación que la opinión pública hace el paradigma médico-industrial en cuanto a
para el sistema de salud. La evaluación no mejora fortalecer una cultura institucional y ciudadana más
a pesar del aumento en la inversión efectuada en orientada al fomento, promoción y prevención; (ii)
salud en la década de los noventa y a los esfuerzos fortalecer la capacidad del Estado para diseñar
por mejorar la cobertura en la atención primaria. una política pública en salud a la que se subordinen
todos los actores, y regular efectivamente que ésta
Detrás de la mala evaluación pública está la se cumpla a través de una institucionalidad eficaz
insuficiente protección financiera del sistema para ello; (iii) generar un piso de equidad, que dé
privado (ISAPRES), los problemas de oportunidad derechos sociales en salud que los ciudadanos
y calidad de atención del sistema público y a la puedan ejercer efectivamente, tanto a través del
sector público como privado, con relación a los
*
Artaza O. «La Reforma Necesaria» Informe N. 58 problemas prioritarios (con igualdad de
Salud. Mayo 2001 asuntospublicos.org condiciones de acceso, oportunidad calidad y

315
protección financiera a toda la población sin Entre 1986 a 1997, producto del desarrollo del sector
discriminación de ninguna especie), a la vez que privado luego de la creación de las ISAPRES y del
se da más poder a las personas en el ámbito de la mayor gasto en el sector público, aumentaron
salud (derechos garantizados –Plan «Auge»-); (iv) fuertemente las prestaciones en salud,¦ todo ello sin
modificar la oferta de servicios hacia la resolución que se generara un debate sobre los grandes
efectiva y eficiente de los problemas de salud objetivos sanitarios. La ausencia de este debate se
emergentes en la sociedad chilena; (v) lograr una transformó en terreno propicio para la manifestación
adecuada complementariedad público-privada, y plena de los grupos de interés económico del sector
(vi) desarrollar una institucionalidad capaz de dar –de atención médica, de tecnología y farmacéuticos,
garantía del cumplimiento de los derechos de las etcétera- los que impusieron finalmente sus
personas, en los términos señalados de prioridades y sus costos. Hubo un incremento de
oportunidad, calidad y protección financiera. 170% del gasto del subsistema público de salud
entre 1990 y 1999 –el cual, medido en términos por
DesafÌos especÌficos del sector p­blico beneficiario fue de 190%. En el caso del subsistema
privado, el incremento del gasto alcanza a 140% y
(i) Instalar incentivos permanentes para que el a 54% per cápita, siendo más del doble del
subsistema público se desenvuelva con eficacia y incremento de las tasas de uso en el período.3
eficiencia; (ii) desarrollar separación de funciones
–regulación, financiamiento y provisión- ; (iii) El país profundizaba un intenso cambio
generar escenarios de mayor competitividad, y (iv) epidemiológico y una transición demográfica,
hacer del FONASA un «seguro público». Para ello modificándose las principales causas de
se requería diseñar modificaciones estructurales enfermedad y de muerte de la población en Chile,
al sistema público que, entre otras cosas, le dieran predominando aquellas asociadas al
mayor eficiencia: mecanismos distintos de envejecimiento, a la mayor urbanización, al
transferencia de recursos financieros a los deterioro del medio ambiente y a estilos de vida
servicios, y generar la modificación de los estatutos no saludables -enfermedades típicamente crónicas
laborales pendientes luego de la modificación a la y de tratamientos de alto costo-, todo lo cual resulta
ley médica. en progresivas dificultades en la capacidad de
respuesta del sistema, el cual se ve limitado por
DesafÌos especÌficos del sector privado sus actuales condiciones estructurales.

(i) Lograr que los planes de salud ofrecidos, Las dificultades para una opciÛn de Estado
correspondieran a los objetivos sanitarios del país;
(ii) mejorar la protección financiera a sus afiliados, Las diferencias ideológicas importantes estuvieron,
particularmente frente a los eventos de alto costo; y han estado presentes, en el debate público y
(iii) terminar con el fenómeno de «descreme» y han contribuido a la percepción de insostenibilidad
selección adversa de riesgo, que en la práctica hacia del sistema y de desprotección por parte de la
del FONASA un sistema de «reaseguro» para el población. El delicado proceso de transición a la
sector privado, y (iv) mejorar la efectividad sanitaria democracia permite explicar el frágil equilibrio en
de los recursos utilizados por el sector privado, y el que se movieron los gobiernos de la
tender a disminuir la espiral de costos que éste concertación: cualquier paso en falso podía
presenta. Estos desafíos no lograron enfrentarse interpretarse como intentos de «re-estatización»
globalmente, e ideas e iniciativas tendientes hacia o de avanzar en la «privatización» del sistema, lo
ello no lograron materializarse por: (i) no existir la que generó un gran inmovilismo. Las señales del
decisión política de alto nivel para colocar el tema avance, en consecuencia, eran confusas y la
del cambio en salud, como aspecto relevante de la desconfianza se fue profundizando en el marco
agenda de gobierno, y (ii) no existir consenso entre de posiciones ideológicas de difícil conciliación.
los distintos actores sobre qué tipo de «reforma» a
la reforma de los años 80 debía hacerse. ¦
Fuente: Anuarios Estadísticos del Ministerio de Salud.

316
Esto explica que los desafíos fueran, para algunos, de los actores, produciéndose así un vacío y una
«completar la tarea inconclusa» de las reformas distancia mayor a lo esperable entre los que
liberales de los años ochenta; para otros, fortalecer proponían «reformas a la reforma», y los discursos
el sistema público recreando un sistema nacional en debate entre la gran mayoría de los actores.
de salud, donde el rol de los privados fuera sólo
complementario, particularmente en el tema del Otra lecciÛn, guarda relaciÛn con la pretensiÛn
aseguramiento (lo que implicaba terminar con las fallida de que a travÈs de cambios estructurales
ISAPRES como administradoras de la seguridad se generen por sÌ solas condiciones
social en salud e implementar un seguro único sostenibles. Discursos tales como «dejemos al
estatal). Finalmente, el desafío que estableció el mercado actuar» o «denme un incentivo y
gobierno –dada su opción- fue establecer un cambiaré el mundo» probaron sus limitaciones.
sistema mixto que superara las deficiencias de uno Chile, después de veinte años de la reforma de
y otro sector. Dicha opción surgió luego del los años ochenta, tenía una atención curativa más
convencimiento de que era la única alternativa tecnificada y costosa, tenía una población con más
viable dadas la composición del parlamento y los expectativas, pero no estaba en mejores
diversos condicionantes del contexto. condiciones para abordar sus problemas actuales
y emergentes en salud; no se había logrado
Finalmente, cabe destacar que el principal desafío impactar en la cultura de las personas, ni en la
del sistema sanitario chileno es implementar oferta del sistema para enfrentar de manera más
adecuadamente su nuevo marco legal, el que fuera racional los desafíos sanitarios de los tiempos
descrito en extenso en capítulo anterior, cuidando actuales y venideros.
de la transición, tanto del sistema privado como
del público. Para ello, será clave la gradualidad Los bancos y las agencias internacionales de
de dicha implantación y el resolver la actual cooperación suelen ser actores de importancia en
resistencia que han presentado al proceso de los procesos, pero a veces han olvidado que el
cambios en salud los trabajadores del sector, liderazgo del cambio debe provenir desde las más
particularmente los médicos. altas esferas del ejecutivo, en forma consistente y
perseverante en el tiempo. Los grupos de apoyo
3. Lecciones aprendidas al cambio, cuando no ha habido soporte
consistente del ejecutivo y no se han involucrado
La inconveniencia para una sociedad de en procesos políticos democráticos que viabilicen
intentar autoritariamente instalar un cambio los cambios, no lograron efectos más que parciales
sectorial. Más allá de los logros –que ciertamente y de corto alcance.
los hubo- y de los fracasos –que fueron evidentes-
de las reformas neoliberales de los años ochenta Los cambios en salud parecen ser m s
en Chile en el sector salud, lo medular estriba en polÌticos que tÈcnicos. Sin duda que se requiere
que la forma de instalación no democrática generó de un sustrato técnico tras las propuestas, pero
dos fenómenos: primero, un modelo inconcluso todo el soporte y la construcción de proceso es
que dejó todos los inconvenientes de un «híbrido» esencialmente político.
al modificar parcialmente aspectos estructurales,
y segundo, que éste careció de la legitimidad Si en dictadura los cambios en salud probaron sus
propia de la construcción social. complejidades, éstas también existen en
democracia. No parecen muy viables cambios de
La falta de debate postergó discusiones y tipo «revolucionarios» en salud, cuando existen
maduraciones al interior del sector, dejando en el seno de una sociedad democrática distintos
«congeladas» las visiones y paradigmas en salud puntos de vista, por cierto todos ellos legítimos.
de los años setenta. Es así, que recuperada la Es así, que hay que trazar un camino largo y no
democracia parecía retomarse el debate en los menos dificultoso de cambios por etapas,
términos de casi veinte años atrás para la mayoría «evolucionario», centrado en los puntos críticos

317
que resuelvan problemas existentes, sobre la base La lección es que ha faltado una visión
de la realidad del país, y que a su vez, posibiliten comprensiva de los requerimientos del recurso
próximos pasos coherentes y armónicos, con una humano –formación, incentivos y contextos
visión de largo plazo. El sentido político es saber organizacionales- a la hora de planificar nuestros
dónde llegar y escoger cuáles son los pasos cambios en salud cuando, al fin, son los cambios
prioritarios que permitan seguir caminando en igual culturales –de quienes prestan los servicios, así
dirección. Sin que esto implique que, de vez en como de quienes los reciben- los que producen
cuando, haya que hacer pausas o dar pequeños los cambios a largo plazo.
rodeos.
La municipalización de la atención primaria nos
Junto a la identificación de los temas críticos por dejó varias lecciones. Dicho proceso acentuó la
dónde empezar, es clave la cuantía de liderazgo fragmentación del sistema de atención en Chile.
ejercida y la consistencia de éste. El actual proceso La atención primaria, pasó a ser «servicios básicos
chileno no habría sido posible sin el liderazgo, para pobres», sin que existieran incentivos para
involucramiento y persistencia del propio los profesionales. Como resultado de esto, un
Presidente. La única manera de no requerir tal porcentaje importante de los médicos que trabajan
intensidad de liderazgo es contar con un nivel de en los consultorios de atención primaria son
consenso muy amplio o consolidado. Si no se tiene extranjeros, ya que los médicos chilenos no
un alto grado de consenso, ni se cuenta con un desean ir aunque los salarios sean competitivos.
compromiso persistente de la máxima autoridad La población –aunque se han abierto servicios de
de gobierno, no se tienen cambios en salud, al urgencia en los propios consultorios de nivel
menos de envergadura. primario – prefiere ir a los servicios de urgencia
de los hospitales, debido a que existe la percepción
No sólo se requiere de cambios por etapas, sino –muchas veces cierta, particularmente en el
que además sean graduados, de tal forma que se pasado - de que los problemas no serán resueltos
vayan mostrando hitos que consoliden lo avanzado en el nivel primario de atención.
y posibiliten debates sobre pasos ulteriores. Así
mismo, pareciera existir una capacidad limitada Los problemas de la atención primaria fueron todos
de aceptar tópicos en debate; cuando esta achacados a la municipalización, y se exigía que
capacidad se sobrepasa, se entra en un espiral se revirtiera dicho proceso como parte de la
entrópico que conspira con los cambios. Dicho de reforma. Es así, que a fines de los años noventa
otro modo, no es posible cambiarlo todo y al mismo el Ministerio de Salud realizó un estudio4 para
tiempo. Cada vez que se intentaba salir de los analizar las diferencias cuando los consultorios
temas esenciales, se percibía que se estaba dependían de los municipios o de los servicios de
poniendo en riesgo lo importante y lo urgente. salud, considerando que durante el gobierno militar
hubo algunos consultorios que se dejaron bajo
Mucho énfasis se colocó en los aspectos administración de los servicios de salud. El
estructurales en los cambios en salud de décadas resultado de aquel estudio no señaló diferencias
pasadas; al menos, no igual preocupación parece cuantitativas ni cualitativas significativas con
habérsele dado a los recursos humanos; este relación a quien administraba el consultorio. La
ámbito quizás fue el gran olvido. Lo anterior explica lección fue que los temas cruciales no radicaban
el retraso observado en modificaciones de las en quien administraba, sino que tenían que ver
mallas curriculares en la formación de pregrado, con los niveles de integración a la red asistencial
las deficiencias en fórmulas de acreditación territorial, el financiamiento y la capacidad de
permanente de los profesionales de la salud, las gestión, entre muchos otros aspectos, que
dificultades en las adaptaciones a los aspectos impactan en el nivel de resolución y en lo atractivo
contractuales de los empleados públicos y, que resulta un servicio primario para usuarios y
particularmente, en lo poco que se ha podido profesionales.
impactar en la cultura de los equipos de salud.

318
Los debates posteriormente fueron radicando más XVIII. COLOMBIA
en las condiciones para cambiar el modelo de
atención, privilegiar la atención primaria y articular 1. Principales logros de las ­ltimas dÈcadas.
desde allí a las redes, más que con relación a quien
administraba los centros. Respecto a los propÛsitos de universalidad y
equidad
Chile optó por una reforma basada en un sistema
mixto e integrado (igual política pública en salud, Existe consenso* en que se ha producido un
con derechos sociales equitativos), con una incremento global de la seguridad social en salud,
implantación gradual, que implicaba iniciar los especialmente relacionado con la cobertura
cambios por las áreas y ámbitos más críticos y familiar del Régimen Contributivo y la afiliación del
dejar hacia el futuro aspectos controversiales en 25% más pobre al Régimen Subsidiado, aunque
los que aún no hay diseño definitivo (modelo final los representantes de los profesionales de la salud
de seguridad social en salud, grado de cuestionan la cobertura parcial del Régimen
competencia/cooperación entre seguros y Subsidiado y culpan al Régimen de la crisis de los
prestadores, entre algunos tópicos). Será hospitales públicos.
determinante establecer mecanismos de
evaluación de los cambios que se están En términos de equidad, el avance fue importante
desencadenando y de los que provendrán en el en la primera etapa del sistema, según varios
futuro, así como consolidar evidencia sólida, a estudios, pero las últimas cifras procedentes de
partir de dichas evaluaciones, que den sustento a las encuestas nacionales reflejan un retroceso
las futuras modificaciones y perfeccionamientos originado en problemas de focalización del
que sean menester. Régimen Subsidiado, ligados a prácticas políticas
«clientelistas» en los municipios según el estudio
Por último, cabe destacar un gran desafío o tarea de la Universidad Nacional.5 Cifras recientes de la
pendiente. Así como los derechos políticos Encuesta Nacional de Calidad de Vida de 2003
ganaron su espacio en nuestro país, comienza a demuestran una tendencia más favorable, con un
requerirse la ampliación de los derechos de las importante refuerzo del aseguramiento en los
personas a los ámbitos sociales. Es así, que el deciles de ingreso más bajos.
discurso ha estado centrado en el derecho a
«tener» esto o aquello –tener democracia, tener Respecto a rectorÌa y regulaciÛn
empleo, tener acceso a bienes de consumo y de
servicio- olvidándose el debate en torno al derecho Pese al gran desarrollo legal y reglamentario del
a «ser», que guarda relación con una democracia servicio público y del derecho a la seguridad social
más real y no sólo formal. Sólo siendo la
ciudadanía, las personas, verdaderamente parte
protagonista y responsable de la construcción de
*
Es necesario precisar en este punto que la metodología
país, participando en el cuidado de su propia salud, acordada en el «Estudio de Reformas» para establecer
en el hacer el barrio saludable, en el diseño y la estos logros y retos, consistió en buscar acuerdos y
implantación de políticas públicas, se podrá desacuerdos entre los distintos actores del Sistema
completar una democratización real de nuestras sobre aspectos fundamentales, por lo que se aparta su
presentación de un análisis documentado como el de
sociedades, al radicar el poder en la persona
los capítulos previos. En el ejercicio participaron
misma y su comunidad. Quizás aquí esté la
representantes de las EPS, las IPS y los profesionales
verdadera última etapa de nuestras reformas a la de la salud, mas no del Gobierno. El autor expresa su
salud y el más grande y difícil desafío. agradecimiento a los miembros del CNSSS, Nelcy
Paredes, Juan Carlos Giraldo y Herman Redondo por
sus opiniones sobre el resumen de los logros y desafíos
del Sistema, algunas de las cuales se citan
textualmente.

319
en salud, establecido en la Constitución de 1991, dominante. Es imperiosa la necesidad de definir
no existe consenso entre los actores del sistema una serie de reglas de juego que impidan el
de que esto signifique un avance, sino más bien empeoramiento de las relaciones de poder y que
una obligación del Estado. El consenso se obtiene devuelvan la confianza a usuarios e Instituciones
respecto al mecanismo de concertación creado en Prestadoras de Servicios (IPS). Si los fenÛmenos
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de integraciones, tanto verticales como
con participación del Gobierno, entidades de salud, horizontales, no son controlados con normas
gremios, trabajadores y usuarios, para modular el antimonopolio, en el mediano plazo ser inevitable
sistema. la salida de muchas entidades del mercadoª.` ª

Otro importante logro consolidado es haber Por el juicio de actores tales como los prestadores,
impuesto reglas claras sobre el manejo de pareciera que el sistema avanza más rápido de lo
medicamentos esenciales genéricos desde el inicio que su dirección es capaz de regularlo, y ésta,
del sistema, que han permitido controlar el costo más que actuar en forma proactiva, parece actuar
de éstos dentro del Plan Obligatorio de Salud. en forma reactiva para tratar de superar graves
problemas respecto a las formas de intermediación
Respecto al importante proceso de y contratación. Así mismo, dichos actores plantean
descentralización, comenzado después de la que la integración vertical contradice los
reforma constitucional de 1986, que ordenó la postulados del pluralismo estructurado con el que
elección popular de alcaldes, y la transferencia de se organizó el sistema, respecto a la distribución
las funciones y recursos de la salud a las de riesgo en alto costo, respecto a los mecanismos
gobernaciones y municipalidades, no se logra que violan la libre elección de los usuarios, entre
tampoco consenso de los actores del sistema en otros aspectos.
considerar como un avance el desarrollo legal y
reglamentario de la descentralización en salud. Esto Respecto al financiamiento
quizás, por los múltiples problemas originados en
un proceso de descentralización demasiado Existe un total consenso sobre que la reforma ha
acelerado, y porque no tuvo en cuenta las incrementado los recursos de la seguridad social
capacidades reales de la mayoría de las en salud y que se ha fortalecido la parafiscalidad
administraciones municipales. Recientes medidas como el mecanismo más estable de financiamiento
legales para corregir estos problemas, como la Ley sectorial, especialmente en el Régimen
715 de 2001 no parecen haber probado aún la Contributivo. Ello, pese a que recursos
capacidad de corregir cabalmente, por ejemplo, la contemplados en la Ley, procedentes del
caída de la vacunación y otros programas de control presupuesto nacional o de impuestos al petróleo
y prevención de enfermedades, así como un buen nunca llegaron a financiar el Régimen Subsidiado,
manejo de los recursos de salud en los territorios.6 como establecía la Ley 100 de 1993. Sin duda,
los recursos del sector procedentes de aportes
En conjunto, los actores cuestionan la capacidad directos de empresas y trabajadores, así como del
regulatoria de los últimos gobiernos para lograr presupuesto nacional, crecieron como
un desarrollo armónico del sistema (incluso consecuencia de la Constitución de 1991 y de la
representantes de los aseguradores y prestadores Ley 100 de 1993.
públicos, así como de los profesionales han
cuestionado reiteradamente y de forma pública ‘«
Es preciso señalar que ninguno de los últimos
algún grado de parcialidad a favor de los Gobiernos comparte la existencia de parcialidad en la
aseguradores privados). Al respecto, el reglamentación a favor de los aseguradores. Junto con
representante de la asociación de hospitales y ello, la apreciación del Ministerio de Protección Social
clínicas señala: «Algunas entidades han asumido es que difícilmente se podrá lograr pleno consenso de
conductas que los colocan en franca posiciÛn de actores, lo que obliga a establecer evidencia sólida para
dominio de mercado o de abuso de posiciÛn evaluar la evolución del sistema.

320
Respecto al fortalecimiento de la solidaridad, que Respecto a la calidad de los servicios, existe algún
incluso mereció que Colombia ocupara el primer grado de consenso acerca de que se ha avanzado
lugar en equidad en el financiamiento del sistema en formular un Sistema de Garantía de Calidad, pero
en el World Health Report 2000. A pesar de que hay dudas sobre su implantación. Su enfoque se
se reconocen avances reales en solidaridad del ha centrado más en estructura y procesos que en
sistema, dicho reconocimiento no obtiene un resultados. El mismo reporte de la OMS que le da
consenso total, pues la representación de los al país el primer puesto en equidad en el
profesionales de la salud no considera financiamiento, le da una calificación muy mala en
suficientemente solidario y equitativo el sistema términos del respeto a los usuarios y sus derechos.
mientras esté dejando sin financiamiento y
servicios a gran parte de la población pobre del En el campo de la gestiÛn o desarrollo de
país y a los hospitales públicos. En realidad, la tecnologÌa blanda
solidaridad es muy notoria en el diseño del sistema
y en sus alcances, pero el grado postulado por la Existe consenso absoluto de los actores sobre
Organización Mundial de la Salud -OMS- sólo se logros respecto al desarrollo de tecnología blanda,
alcanzará cuando se logre la cobertura universal por lo que se puede afirmar sin observaciones que
y no antes.6 el Sistema General de Seguridad Social en Salud
en sus diez años de formulado y ocho de
En el campo institucional funcionamiento ha posicionado definitivamente
una cultura de medición de actividades, de costos
Existe consenso sobre que las instituciones que y de resultados, así como de rendición de cuentas,
más se han desarrollado y fortalecido son las superando una etapa de asignación de
Entidades Promotoras de Salud -EPS- privadas, presupuestos históricos y gasto de recursos del
con un crecimiento tal que en los pocos años Estado sin adecuada rendición de cuentas sobre
transcurridos desde su inicio de actividades productividad y eficiencia. Hoy todo se mide, todo
algunas lograron ubicarse entre las empresas más se cuenta, todo se costea, todo se evalúa, y ello
grandes del país, en cuanto al valor de sus activos es bueno para los colombianos.
y por sus utilidades en relación con el patrimonio,
mientras las aseguradoras públicas incluso el Igualmente, hay consenso sobre que el sistema
Instituto de Seguros Sociales, se encuentran en impulsó un gran desarrollo técnico y jurídico de la
una precaria situación. contratación de servicios de salud entre
aseguradores y prestadores, de los sistemas
No hay consenso entre los actores sobre el tarifarios, de los mecanismos de auditoria y de los
fortalecimiento de los prestadores privados, sin sistemas de información de aseguradores y
embargo, en el gran estudio de la Universidad prestadores. Debe aclararse que hay, sin
Nacional de Colombia sobre el Régimen embargo, objeciones a formas de contratación con
Subsidiado,5 los actores institucionales de más de las que los aseguradores delegan la
100 municipios estudiados señalan claramente responsabilidad y trasladan todo el riesgo
este fenómeno junto con el surgimiento de financiero a los prestadores, como en las
prestadores propios de los aseguradores y la excesivas condiciones para el pago de cuentas a
competencia desleal que significan, así como el los prestadores.
deterioro de los hospitales públicos, sumidos
buena parte en una crisis financiera de larga data,
que unos atribuyen a su ineficiencia de siempre y han señalado la necesidad de que subsistan y compitan
otros a la reforma por la transición de recursos de en igualdad de condiciones los aseguradores públicos
la oferta a la demanda. • con los privados para lograr una mayor regulación del
sistema. Sin embargo, las cifras son claras en mostrar
•
Es pertinente aclarar que los tres gobiernos que han el progresivo deterioro de las aseguradoras públicas
transcurrido durante el proceso de reforma, siempre durante el período.

321
Se reconocen igualmente importantes procesos de los consecutivos gobiernos, con evidencia
de eficiencia en la prestación de servicios, tanto satisfactoria, que significaría una mejor distribución
en clínicas privadas como en hospitales públicos; del trabajo y el ingreso, este hecho es opacado
en este último caso con un gran apoyo técnico por la denuncia permanente de los profesionales
por parte del Programa de Mejoramiento de los y trabajadores de la salud sobre las condiciones
Servicios de Salud, Programa apoyado con crédito laborales, por la pérdida de estabilidad, la
multilateral, que lideró el Ministerio de Salud, que disminución significativa de las tarifas pagadas a
hoy hace parte del de Protección Social, desde el los profesionales y las formas de contratación, sin
inicio de la reforma. prestaciones sociales ni seguridad social, que han
hecho carrera en el sistema, a veces promovidas
A pesar de este gran desarrollo de la tecnología desde su dirección, como en el caso de los
blanda que se reconoce por parte de los actores y hospitales públicos.
del «know how» de aseguradores y prestadores
que llama la atención en otros países -y que ha En cuanto a democracia y conciencia polÌtica
significado oportunidad de vender servicios
internacionalmente- no se logra un claro consenso Existe consenso entre los representantes de los
en considerar tan importante este desarrollo, como distintos actores sobre el hecho de que la reforma
si aún fuera insuficiente, quizás por un nivel de ha originado un importante incremento de la
exigencia de auto evaluación excesivo, hecho que conciencia política y el conocimiento sobre la salud
podría considerarse también como prueba de y la seguridad social. Podría señalarse incluso,
desarrollo. en forma paradójica e irónica quizás, que el gran
debate, la polarización de posiciones y hasta la
Por último, hay consenso en el logro que significa utilización de estrategias para ganar al contrario,7
la realización de múltiples estudios e han obligado a todas las partes, al igual que a los
investigaciones sobre el proceso de reforma, bien medios, las entidades de control, los tribunales e
sea promovidos desde el Ministerio a través del incluso a los espectadores, a estudiar la materia,
Programa de Apoyo a la Reforma, o bien fruto de a leer, profundizar e investigar, y a otros a escribir
iniciativa de otras instituciones privadas y públicas y pronunciarse en todos los medios hablados y
interesadas en este fenómeno tan importante escritos, y de esta forma se ha ganado
desde el punto de vista social para todos los enormemente en conciencia, lo que significa un
colombianos. Sus resultados permiten avanzar en importante logro para el país.
la explicación y el conocimiento del proceso y
reorientar la regulación en diferentes aspectos. Otro notorio avance, alrededor del cual hay
bastante consenso, es el desarrollo de organismos
En el campo de los recursos humanos y mecanismos de concertación, primero al más
alto nivel del sistema, en el Consejo Nacional de
Se logra consenso de los actores tan sólo en el hecho Seguridad Social en Salud y, después, a todos los
de que se incrementó notoriamente el número de niveles, lo que significa un avance en la
profesionales de la salud o vinculados al sector, democracia. Sin embargo, los trabajadores y
formados en los campos administrativo y gerencial, profesionales de la salud disienten, pues no se
así como en auditoría, a través de múltiples consideran con el suficiente poder decisorio en los
postgrados o cursos de educación continuada organismos de concertación, en donde la
ofrecidos por muchas universidades a lo largo y ancho abrumadora mayoría de representantes del
del país. Sin embargo, la calidad de esta formación gobierno y los intereses económicos ocultan su
deja aún que desear, según los estudios realizados voz, al punto de que la participación se tornaría
por el Programa de Apoyo a la Reforma. simbólica.

Si bien se ha mencionado un incremento del Sin lograr el consenso absoluto, los actores
empleo como resultado de la reforma, por parte destacan igualmente entre los logros la

322
satisfacción de los asegurados, revelada en varias asegurada, y en la necesidad de incorporar a otros
encuestas, entre ellas las organizadas ya miembros de la familia, distintos del cónyuge e
regularmente por la Defensoría del Pueblo.8 Sin hijos menores de 18 años de edad, al Régimen
embargo, cabe señalar que el gran estudio del Contributivo, pero en este caso se aclara que con
Régimen Subsidiado, realizado por la Universidad un serio análisis de las implicaciones financieras.Å
Nacional de Colombia 5 revela un acentuado
proceso de segmentación. También hay consenso absoluto sobre que otro
reto fundamental del sistema y el país es el de
Igualmente, sin lograr consenso absoluto, avanzar en el camino de igualar los Planes de
reafirman el desarrollo de los derechos de los Beneficios del Régimen Contributivo y Subsidiado,
usuarios mediante el mecanismo de la tutela, como ordenaba la Ley 100, aunque sea por un
herramienta para hacer exigible de inmediato un camino más lento, pero sin perder jamás de vista
derecho ciudadano que se considera vulnerado, el objetivo, de tal modo que se supere la parálisis
establecido por la constitución de 1991. Un número en la actual diferenciación y segmentación entre
elevado de tutelas, como en el caso de los ciudadanos pudientes y no pudientes en el acceso
pacientes con SIDA al comienzo de la reforma, garantizado a los servicios, que se cuestiona con
por la exclusión de sus medicamentos del Plan de razón.
Salud, junto con la jurisprudencia de los tribunales,
trajo como consecuencia la incorporación de este Igualmente, existe consenso en el reto que
tratamiento en el Plan Obligatorio. En muchas significa avanzar en la cobertura de los programas
ocasiones también los ciudadanos logran por esta preventivos y de salud pública a toda la población,
vía que se les restituya el derecho negado por la superando necesariamente los problemas
vía de reglamentaciones no siempre coherentes ocasionados por la descentralización y por la
con la Constitución y la Ley. Cabe señalar que se dispersión de responsabilidades entre los actores.9
cuestiona igualmente el abuso del mecanismo, Más Estado en este campo de la promoción y
especialmente por parte de los aseguradores, que prevención es la voz que más consenso logra.
promueven una ley estatutaria para acabar con
esta posibilidad de reclamación del derecho, a En el papel rector del Estado
pesar de que en términos de costos no es muy
representativo para el sistema. Es cierto que El reto más importante para la dirección del
algunos jueces presentan casos risibles, pero no sistema, desde el punto de vista de su papel rector
se pueden generalizar estos casos particulares. y modulador, es construir y concertar una política
de Estado a largo plazo y no limitarse a un corto
2. Retos y desafÌos periodo de gestión. Igualmente hay consenso en
la necesidad de fortalecer la capacidad de rectoría
Respecto al propÛsito de universalidad y y modulación de la dirección del sistema.
equidad
Los actores llegan al consenso en la necesidad
Entre los representantes de los actores del sistema de consolidar el proceso de descentralización,
se logra un consenso absoluto en definir como uno garantizando la coherencia técnica de los
de los retos fundamentales acercarse a la programas de salud pública, al tiempo que se
universalidad en la cobertura del aseguramiento, respeta la autonomía territorial. El problema
mediante estrategias que permitan incorporar a los
estratos de la población hoy excluidos, tanto del Å
En opinión del Ministerio de Protección Social, la
Régimen Contributivo como del Subsidiado. expectativa de aseguramiento universal no puede
alcanzarse con los actuales instrumentos de solidaridad,
Igualmente, se logra consenso en la necesidad pues hace falta el desarrollo de instrumentos de equidad
de ampliar la cobertura del Régimen Subsidiado a en términos de Plan Obligatorio –POS- y Unidad de
toda la población carente de recursos aún no Capitación –UPC-.

323
fundamental tiene que ver con la falta de capacidad Total consenso se da también sobre la necesidad
técnica de los pequeños municipios sin recurso de revisar y codificar el conjunto normativo del
humano capacitado, para manejar los programas sistema, labor que se dio al inicio del mismo, pero,
de salud pública. La ejecución tiene que ser las Cortes declararon el Código inexequible, por
forzosamente municipal en la mayoría de los considerar que el Ejecutivo no tiene facultades y
programas, pero no necesariamente el manejo de que debe ser el Congreso quien apruebe el
la información, la planeación y la evaluación, para Código. La tarea, de gran complejidad y riesgo
las cuales deberían forzarse mecanismos político, está aún por hacerse, pues se considera
asociativos entre los municipios, que garanticen indispensable dada la multiplicidad y complejidad
la presencia de expertos en el diseño, seguimiento de normas de distinta categoría, vigentes y no
y evaluación de los programas, tal como era en el vigentes, que sin duda producen confusión e
Sistema Nacional de Salud con la existencia de ineficiencia en la gestión.
equipos regionales de salud pública para varios
municipios. Se considera necesario recuperar el Respecto al financiamiento
liderazgo y la acción estatal, nacional,
departamental y municipal en este campo. Reducir el gasto de bolsillo, que todavía significa
un tercio del gasto en salud, es el lineamiento
Existe pleno consenso sobre la necesidad de básico que traza la OMS para los países y hay
garantizar seguridad jurídica y financiera a todos consenso de los actores del sistema en aceptar
los actores del Sistema, desde los aseguradores este postulado, como desafío fundamental,
hasta los trabajadores. Bien sea por regulaciones estrechamente ligado al incremento de cobertura
en unos casos excesivas e inconvenientes, en de la seguridad social. Ello significa, sin duda,
otros francamente insuficientes, el hecho es que buscar nuevas fuentes de financiamiento para el
no hay la suficiente seguridad jurídica y financiera Régimen Subsidiado, con el fin de completar la
para los actores. Todos han perdido un elemento cobertura de la población más pobre.
básico y fundamental de la economía de mercado,
cuando en el sistema se ha generado una cultura Respecto al Régimen Contributivo, se logra
de no-reconocimiento del valor del dinero, que consenso igualmente sobre la necesidad de
amenaza al sistema y a la sociedad. No se reconoce fortalecer los controles a la evasión y la elusión.
intereses de mora cuando se paga con retraso a Sin embargo, el desafío más grande se encuentra
los aseguradores; los aseguradores tampoco en idear los mecanismos de financiamiento parcial
reconocen intereses de mora a los prestadores en o subsidios parciales para la afiliación de los tres
similares circunstancias y los prestadores tampoco millones de familias urbanas ligadas al trabajo
a los proveedores de medicamentos, insumos o informal, pobres, pero no en situación de extrema
servicios, e incluso a los trabajadores cuando les pobreza.
deben meses de sueldo. Como consecuencia se
fomentan los mecanismos de «financiarización»: También existe otro reto en el que concuerdan
algunos actores colocan los dineros que deben a positivamente los actores. Es necesario definir los
otros a interés (incluso este mecanismo lo utiliza el mecanismos de financiación de la oferta en las
Fondo de Solidaridad); se arguye toda una serie de zonas de no-mercado. Es decir, saber con
trabas y de razones para no pagar oportunamente, precisión cuánto cuesta mantener una
y este flujo inoportuno de los dineros se traduce en infraestructura y un recurso humano con poca
crisis de las instituciones, mal servicio a los usuarios, utilización en poblaciones dispersas, donde es
ineficiencia y, en última instancia, se hace perder indispensable mantener los servicios abiertos y
credibilidad a los sistemas de tarifas, costos y éstos no se podrán financiar vía demanda, es decir,
precios en el Sistema. Recuperar el valor del dinero por venta de servicios. Siempre se ha aceptado
en el Sistema y dar de esta forma seguridad esta necesidad, pero no se ha cuantificado el costo
jurídica y financiera a todos los actores es un reto muerto de estas instalaciones, ni se han provisto
importante. los recursos con base en una fórmula que debe

324
ser construida conceptual y técnicamente para su mismo servicio y una misma aseguradora son en
utilización en el futuro. el fondo los postulados de la Ley que aún no se
han logrado.
En el campo institucional
También respecto a los aseguradores, los
En primer lugar, en el campo institucional se representantes de los profesionales y de las EPS
encuentra pleno consenso sobre la necesidad de coinciden en reafirmar la necesidad de fortalecer
formular una política hospitalaria £ y de atención a la seguridad social pública como mecanismo
largo plazo para el país. La ausencia de una regulatorio del mercado, o más francamente la
política consensuada a largo plazo y a la necesidad de que se fortalezca el aseguramiento
concentración en la solución de la crisis del público, especialmente el Instituto de Seguros
momento no permite ver el futuro con claridad. ¿Se Sociales, cuyos problemas financieros se han
persigue el fin de los hospitales públicos, así como traducido en insuficientes servicios a sus afiliados.
de las aseguradoras públicas como acusan los En esto no coinciden los prestadores privados, por
sectores sindicales? ¿Lo público y lo privado su pésima experiencia para cobrar las deudas o
deben ser complementarios, de modo que el cartera a estas instituciones públicas en malas
Estado debe invertir donde no lo haga el sector condiciones financieras.
privado? ¿El Estado debe generar mecanismos
de crédito como al inicio de la reforma para que el En el campo de la gestiÛn o desarrollo de
sector privado desarrolle los servicios? Sin resolver tecnologÌa blanda
plena y consensuadamente estos interrogantes
será difícil garantizar servicios de calidad a Los representantes de los distintos actores del
mediano plazo. sistema, aunque reconocen importantes avances
en el desarrollo de los sistemas de administración
Ligada al punto anterior está la política de de riesgo, administración o agenciamiento de
incorporación de tecnología para el desarrollo de servicios y prestación de los servicios, reconocen
servicios de salud, el costo para el país de su igualmente que hay un camino importante por
adquisición en el exterior y el problema de la recorrer en beneficio de los usuarios.
dependencia tecnológica. En los entrevistados se
percibe que aún no se habría formulado una Para avanzar en este sentido igual reconocen la
política de inversión y desarrollo en tecnología importancia de la investigación y de los estudios
médica. sobre procesos y resultados, sobre prácticas y
métodos, es decir, un análisis permanente que
En el campo de los aseguradores, se logra algún permita retroalimentar el sistema. Se han dado los
consenso sobre la necesidad de igualar los primeros pasos con la creación del Fondo de
requisitos de los aseguradores del Régimen Investigación en Salud, pero resulta indispensable
Contributivo y Subsidiado, aunque los fortalecer los grupos de análisis e investigación
representantes de los trabajadores y profesionales en el país en conjunto con las universidades
siguen resistiendo el mecanismo de públicas y privadas.
aseguramiento o «intermediación» en el Régimen
Subsidiado. Se han dado pasos importantes en Se logra igualmente consenso en la necesidad de
este aspecto, pero el camino debe finalizar al punto avanzar en el Sistema de Calidad y Acreditación
de que para el asegurador no sea posible de instituciones prestadoras de servicios.
discriminar entre un afiliado y otro por el origen Igualmente el desarrollo de protocolos de atención
del pago. Un mismo plan, un mismo valor, un sería un requisito sin equa non, pero las EPS
muestran temor a que estos protocolos no
£
En opinión del Ministerio de Salud, el desarrollo adaptados a nuestra realidad se traduzcan en
institucional debe entenderse más amplio que la sola costos inalcanzables. En este punto surge la
formulación de una política hospitalaria necesidad de revisar modelos de atención

325
netamente ligados al uso de la tecnología y los de las profesiones y autonomía en el ejercicio
medicamentos, e igualmente surgen los modelos de profesional. Un proyecto de ley reciente del gobierno
atención ambulatorios (no hospitalarios) de pacientes sobre regulación de las profesiones fue duramente
crónicos que con protocolos adecuados han cuestionado por las academias y gremios
demostrado ser capaces de mejorar y humanizar la profesionales hasta su retiro del Congreso.
atención, así como de controlar los costos, que
tienden sin duda a la elevación por causa del Respecto al supuesto exceso de profesionales en
envejecimiento de la población asegurada. el mercado, denunciado precisamente por los
gremios y asociaciones de profesionales, hay que
Por otra parte, hay acuerdo en la necesidad de señalar que existe tan sólo un exceso relativo de
desarrollar igualmente la calidad desde el punto profesionales para la demanda actual, con apenas
de vista de los derechos del ciudadano como 60% de cobertura de la seguridad social, pero que
usuario o paciente, dada la mala calificación no existiría exceso, y en algunas profesiones
obtenida en este sentido en el World Health Report incluso se presentaría déficit, si el sistema
2000. alcanzara 90% de cobertura.

En el campo de los recursos humanos Finalmente, en este punto, hay pleno consenso
sobre la necesidad de fortalecer la ética profesional
Quizá porque es uno de los puntos más críticos y de todos los trabajadores del sector, incluso
en este momento del desarrollo del sistema, a diez administrativos, en función de los pacientes, que
años de la reforma hay consenso en la necesidad permita contrarrestar comportamientos que ponen
de que mejoren las relaciones laborales en el en riesgo a los pacientes, disminuyen la calidad o
sector, pero hay disenso respecto a cómo. Para simplemente atentan contra la buena práctica
unos, significa relaciones laborales propias de las profesional. Se señala que algunos aseguradores
empresas competitivas, si ello implica satisfacción habrían llegado al extremo de pagar primas a los
con el trabajo y la remuneración, lo que permita a médicos que ordenen menos exámenes o
la empresa competir en servicios con las demás. servicios.
Para otros, los trabajadores, significa regulación
gubernamental para acabar con mecanismos de En cuanto a democracia y conciencia polÌtica
contratación lesivos, sin responsabilidad ni
seguridad social y mal pagados, propios de las Se logra consenso sobre la necesidad de fortalecer
empresas especulativas. En suma, esta es una el modelo de concertación de la dirección del
de las mayores debilidades de la reforma y todos sistema, representada en el Consejo Nacional de
los actores deben esforzarse en su solución, si se Seguridad Social en Salud, e incluso aumentar su
entiende que para garantizar calidad en los capacidad decisoria, pero las EPS ven con
servicios se requieren trabajadores contentos y reticencia un exceso de democracia, pues su
satisfechos en sus trabajos, lo que definitivamente desarrollo no se basó precisamente en modelos
no existe actualmente para la gran mayoría, a concertados, salvo la autorización constitucional
juzgar por las permanentes quejas. en la prestación del servicio público de salud y
seguridad social por particulares.8 Las EPS, en el
También existe consenso en la necesidad de una desarrollo del sistema han mostrado una notoria
política para garantizar, tanto adecuar la oferta de capacidad de influencia directa sobre el Ministerio
profesionales, técnicos y auxiliares a la demanda, de Salud y otras dependencias clave del gobierno
como en la necesidad de garantizar calidad en la como el Ministerio de Hacienda, o el Departamento
formación del recurso humano, garantía de Nacional de Planeación.
educación continuada y competencia científica,
pero otra vez las divergencias surgen cuando se También observamos consenso en la necesidad
pretende que el Estado intervenga en lo que se de fortalecer el conocimiento de los ciudadanos
considera derecho inviolable de autorregulación sobre sus derechos y sobre los principios de la

326
seguridad social, aún ignorados pese a una de riesgo entre los aseguradores, es decir el
década de desarrollo. exceso de frecuencia de los tratamientos más
costosos o su costo global y no reasegurar el
Sin duda que la Ley 100 y los cambios en salud supuesto exceso de costo por usuario, para
que de ella se desprendieron han sido garantizar que todos los afiliados al sistema en
paradigmáticos entre los países de Latino América. distintas aseguradoras tengan iguales
Colombia, junto a Chile, de alguna forma han oportunidades e iguales recursos.
liderado en el ámbito de los cambios en los
sistemas sanitarios. Ello implica una Los recursos parafiscales de la seguridad social
responsabilidad hacia los propios ciudadanos, pero resultan mucho más estables en los periodos de
comprendiendo que existen implicancias crisis económica que los recursos fiscales de los
regionales. Hoy Colombia está en una interesante sistemas de asistencia pública. Aun así, los
situación -una ventana de oportunidad- en la que recursos fiscales que se aportan para el
a más de diez años de la promulgación de la Ley, aseguramiento de la población pobre requieren el
se está en una posición expectante de evaluar diseño de sistemas anticíclicos para que aumente
seriamente avances y yerros. Para optimizar dicho la disponibilidad de subsidios en las crisis
momento, habrá que superar posiciones polares económicas, en lugar de disminuir.
en las que, por un lado, se magnifican los
problemas viendo sólo como alternativa volver al Al iniciarse el proceso de privatización de un
pasado -lo que no parece tener ninguna viabilidad servicio como el de seguridad social en salud, las
política, amén de poca racionalidad-, mientras que empresas que entran al negocio, tal como lo señala
por otro se puede tender a minimizar las la teoría económica, adoptan comportamientos
dificultades para atrincherarse en una suerte de especulativos para asegurar sus márgenes de
nuevo status quo. administración y utilidad por no tener certeza plena
sobre la rentabilidad de la inversión, en lugar de
3. Lecciones aprendidas invertir en mayor medida para mejorar servicios y
ganar el negocio a la competencia,
Un sistema de salud diseñado con mayor equidad comportamiento de las empresas en un sector
que la sociedad en que se inscribe, no es capaz cuyas utilidades son conocidas. Tal
de modificar sustancialmente la estructura de comportamiento especulativo toma muchas
inequidades del entorno, y más bien acaba facetas, como abusos en la contratación, aversión
adaptándose a éstas. La segmentación actual al riesgo, traslado del mismo a los prestadores,
producto de la Ley 100 es distinta a la existente malos salarios, negación de derechos a los
en el sistema previo, a la que pretendió superar. afiliados, y un accionar muy parecido al
El nuevo sistema se adaptó rápidamente a una monopólico de las viejas instituciones de seguridad
sociedad con grandes diferencias. Hoy se tienen social. Adicionalmente, procuran asegurar sus
regímenes especiales de cerca de 300 dólares per utilidades, más mediante el mecanismo de
cápita, un Régimen Contributivo de 120 dólares «lobbingª sobre la dirección del sistema, en busca
per cápita, un Régimen Subsidiado de 60, y de reglas de juego que favorezcan sus intereses,
ciudadanos no asegurados con una disponibilidad que por mecanismos de eficiencia y
per cápita menor de 30 dólares provistos por el competitividad.
Estado para sus servicios.
Las empresas privadas pueden resultar buenos
Es posible financiar la cobertura de todos los aseguradores pero son muy malas gestoras de
riesgos de salud, especialmente los más costosos, programas de salud pública, especialmente porque
mediante sistemas de distribución de riesgo con resulta ineficiente y costoso actuar sobre grupos
poblaciones muy amplias, al tiempo que se poblacionales desagregados, al existir múltiples
mantienen costos per cápita bajos y controlados. aseguradores, en un mismo espacio geográfico o
Igualmente, es necesario redistribuir los excesos laboral.

327
La salud y la seguridad social son servicios subsidios se genera una nueva forma de
públicos y la delegación del servicio público en clientelismo en el nivel municipal, más eficiente
manos de grandes empresas requiere un Estado que las viejas y obsoletas formas de controlar el
más fuerte para vigilar, modular y controlar la electorado a través de puestos de trabajo y favores
prestación del servicio público. Adicionalmente, la de la administración territorial.5
capacidad de modulación, vigilancia y control en
el Estado no crece ni mucho menos al mismo ritmo Los procesos de descentralización no pueden
del sistema y se queda rezagada o actúa hacerse de la noche a la mañana sin causar graves
reactivamente cuando ya los problemas se han trastornos en la continuidad de programas como
crecido. Por otra parte, la vigilancia y el control los de salud pública. No es conveniente entregar
institucionalizados y totalmente centralizados no dineros y competencias a administraciones
funcionan en la práctica. municipales, sin la más mínima capacidad técnica,
o se corre el riesgo de enormes ineficiencias y
El sistema de aseguramiento puede resultar más pérdidas de recursos. Garantizar la gobernabilidad
efectivo para asegurar los derechos individuales en salud permite descentralizar la ejecución de las
que el sistema de asistencia pública. El desarrollo acciones, pero exige coordinar la planeación de
de los contratos garantiza relaciones más las mismas.
transparentes entre instituciones y entre personas
e instituciones, al dejar clara las obligaciones de La separación de los seguros de salud del seguro
las partes y poder hacerlas exigibles por distintos de accidentes de trabajo y enfermedades
medios, incluso el judicial. Al mismo tiempo, profesionales ha demostrado que toda la carga
permite saber con claridad a quién se financia y de la atención recae sobre los aseguradores de
con cuánto y a quién no, a diferencia de los salud, pues no existen controles sobre las
sistemas de beneficencia o asistencia previos que empresas ni estímulos en los prestadores de
supuestamente ofrecen servicios integrales y servicios para notificar accidentes o enfermedades
universales y, en la realidad buena parte de ellos profesionales.
se queda en el discurso.
La participación de los usuarios en la vigilancia y
El sistema de recaudo ligado a los aportes obrero control de las instituciones de salud sólo será
patronales no permite lograr una amplia cobertura eficaz si se fomentan mediante asignación de
de seguridad social pues gran porcentaje del recursos las asociaciones respectivas. Los
empleo está sumido en la informalidad. mecanismos de concertación a través del Consejo
Nacional y los Consejos Territoriales de Seguridad
Los sistemas de focalización de subsidios son un Social en Salud constituyen mecanismos más
ejercicio presuntuoso, que puede resultar útil en democráticos que buscan generar estabilidad en
una primera distribución de subsidios, pero que el sistema.
después se convierte en un monstruo burocrático
paquidérmico, costosísimo e ineficiente, que no Los diversos tipos de contratación de servicios de
logra evitar grandes errores de inclusión y salud entre aseguradores y prestadores de salud
exclusión 5 y que acaba convirtiéndose en un generan estímulos beneficiosos y perversos, tanto
obstáculo real para que muchos ciudadanos hagan en relación con el gasto como con la calidad de
efectivo su derecho a la salud. Con una población los servicios. El estudio de estos contratos permite
rural en descenso y con una pobreza de 90%, por conocer la realidad del sistema.
ejemplo, resulta más barato y eficiente descartar
a los propietarios de tierras que realizar encuestas Permitir que se establezca una subcultura que no
para seleccionar beneficiarios de subsidios. responde a las normas sociales y jurídicas básicas
de la economía de mercado pone en riesgo el
Dado el alto valor del carné de la seguridad social sistema. Si las obligaciones económicas no se
para la población pobre, a partir de la entrega de cumplen oportunamente y tampoco se reconocen

328
intereses de mora -como pasa en el Régimen Universalidad y cobertura
Subsidiado y en parte en el Régimen Contributivo-
no existe seguridad jurídica ni económica en el En el marco del anhelo aún no alcanzado, de
sistema, y se amenaza el orden social. La universalidad de la atención en salud, algunos
amenaza consiste en que el dinero pierde su valor resultados de valía se han obtenido,
cuando se tolera, y en la práctica se autoriza, la principalmente en cobertura de actividades
especulación con el dinero que se debe a terceros. preventivas:
En conjunto, los pagos inoportunos, sin sanciones
ni intereses significan la burla del valor de la deuda, El Programa Ampliado de Inmunizaciones se ha
de los precios, de las tarifas, y produce unos expandido (incluyéndose la administración de
costos siempre falsos. Implican la violación del vacuna pentavalente) y consolidado, con
derecho al justo y oportuno pago de quien entrega coberturas elevadas, sobre 90%, (OPS, 2003).
un bien o servicio, incluido el trabajador y todos Como consecuencia, no se registran casos de
los actores pierden la seguridad jurídica y poliomielitis desde 1990, ni brotes de sarampión
económica. desde 1998, y se ha eliminado el tétanos neonatal,
entre otros efectos positivos.
Los mecanismos de mercado no funcionan en
términos de lograr calidad y eficiencia en zonas En salud materna, la cobertura del cuidado
donde no existen ni el número suficiente de prenatal y de la atención profesional o supervisada
usuarios ni el número mínimo de proveedores, ni del parto se ha incrementado a 81 y 70%,
el número de aseguradores para definir un sistema respectivamente (ENDEMAIN, 2000), aunque
competitivo. Por esto, la intermediación del debe mejorarse la concentración del control de
asegurador en estos casos no agrega mayor valor embrazo. Otras actividades, tales como regulación
y puede resultar muy onerosa. de la fecundidad y detección oportuna del cáncer
cérvico uterino y mamario, registran asimismo una
tendencia creciente.
XIX. ECUADOR
En salud infantil, el control médico preventivo se
1. Logros alcanzados ha generalizado, la intervención frente a eventos
respiratorios y diarreicos ha mejorado, con
Perspectiva general respuestas familiares y profesionales, en su orden.
La lactancia materna se ha incrementado.
Mejoramiento de indicadores de situación de salud
(esperanza de vida al nacer, mortalidad infantil y Salud p­blica
materna, entre otros) que registran una tendencia
sostenidamente favorable en el período - aunque En ámbitos de salud pública deben consignarse
con un ritmo menor al alcanzado en países de realizaciones tan importantes como la erradicación
similar desarrollo - sin perder de vista que son del bocio endémico, así como la fortificación nacional
datos promedios, que esconden inequidades de alimentos de consumo masivo: la harina con hierro,
considerables. y la sal con yodo y flúor. El reconocimiento de la
violencia intrafamiliar y de género, como problema
El aporte sectorial, desde los servicios de salud, de salud pública, es otro aspecto a destacar en el
puede resumirse en un mejor acceso a la atención contexto general de impulso a programas y acciones
y educación en salud en sectores rurales de salud sexual y reproductiva, con la activa
(especialmente a través de los programas de salud participación de organizaciones de defensa de los
rural obligatorios y el Seguro Social Campesino) y derechos de la mujer.
urbanos (mediante el incremento de oferta, tanto
pública como privada, con y sin fines de lucro) en Es importante destacar, en la consecución de los
un contexto de creciente urbanización. logros reseñados, la protagónica presencia del

329
Ministerio de Salud (MSP) especialmente a través 2000 con crédito del Banco Mundial, en general tuvo
de sus estructuras locales y, más recientemente, un balance positivo, por sus realizaciones en: (i)
de municipios y organismos no gubernamentales desarrollo de recursos humanos e infraestructura
(ONG). de servicios de nivel primario y saneamiento básico;
(ii) organización de las Áreas de Salud del MSP;
OrganizaciÛn del sector salud (iii) implantación de estrategias y actividades de
prevención y control de deficiencias de hierro y micro
En el determinante marco de la incorporación del nutrientes; (iv) impulso a la constitución de la Red
capítulo de salud en la Constitución Política de la de Emergencias Médicas, y (v) eficaces medidas
República (1998) que, en lo fundamental, de intervención frente a los efectos en salud del
establece la salud como derecho, y la fenómeno de El Niño.
conformación del Sistema Nacional de Salud, el
país ha aprobado cuerpos legislativos (Leyes de Un segundo proyecto, con financiamiento del Banco
Maternidad Gratuita, Descentralización, Seguridad Mundial, de Modernización de Servicios de Salud
Social, Juntas Parroquiales, Sistema Nacional de (MODERSA), todavía en ejecución, y luego de un
Salud, entre otros), que constituyen logros, en auspicioso inicio, ha registrado un discreto
tanto horizontes sectoriales, aunque no se logran rendimiento, fundamentalmente por la imposibilidad
identificar con claridad ejes de cohesión que los de mantener equipos competentes de trabajo, en
articulen en torno a objetivos comunes. un contexto de crisis de gobernabilidad general y
discontinuidad de gestiones ministeriales, sin
Realizaciones locales directrices orientadoras de política de salud.

A pesar del limitante contexto nacional derivado 2. Retos y desafÌos

de la insuficiente rectoría en materia de salud,
esforzadas iniciativas y realizaciones locales de Un reto será alcanzar acuerdos nacionales entre
atención primaria y promoción de la salud se actores con capacidad de decisión, más allá de
suceden en el país con el impulso de equipos de los tradicionales límites sectoriales donde se actúa
trabajo del Ministerio de Salud, Seguro de manera aislada (educación, salud, etcétera)
Campesino, ONG, municipios y proyectos de para adoptar medidas concertadas (el contrato
apoyo con financiamiento no reembolsable de social por la educación, en el que participan
organizaciones internacionales (Fondo de representantes de las organizaciones productivas,
Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF, de la dirigencia política, de instituciones
Organización Panamericana de la Salud - OPS, económicas, de la sociedad civil, y por cierto, de
la Unión Europea) y de la cooperación bilateral la educación, es un ejemplo de ello) que enfrenten
(Holanda, Bélgica, Italia y otros países), los crónicos problemas sociales, generando
principalmente. acciones que den respuesta a las necesidades
emergentes, pero inequívocamente articuladas
Como se anotó, también un apreciable número de con el proyecto nacional de mediano y largo aliento
municipios (especialmente con alta población que construya las bases de un auténtico desarrollo
indígena) generan interesantes iniciativas de con equidad en el Ecuador.
promoción de salud y construcción de modelos
alternativos de salud, con el respaldo de la Ley de Se puede plantear que Ecuador se ubica en el
Descentralización. Se estructuran Consejos grupo de países «de menor avance» en su reforma
Provinciales y Cantonales de Salud al amparo de lo de salud, cuya concreción parece estar todavía
dispuesto por la Ley del Sistema Nacional de Salud. en gran medida pendiente; al respecto, Velasco y
Granda, ¨ refiriéndose al caso ecuatoriano lo
El proyecto de Fortalecimiento y Ampliación de los
Servicios Básicos de Salud en Ecuador ¨
Granda E, Velasco M. El cóndor, la serpiente y el
(FASBASE), diseñado y ejecutado entre 1990 y colibrí.

330
catalogan como «reforma sanitaria que ha concretas de coordinación entre el Ministerio de
producido un mayor número de propuestas de Salud y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
papel antes que una real revolución en el diseño, Social para sumar esfuerzos en procura de
organización y direccionalidad de la atención de incrementar la cobertura de salud en el país. El
salud. 10 Ecuador podría tomar ventaja, sin mandato constitucional de incorporar como
embargo, del «retraso» que ha experimentado en derecho-habientes a los familiares del afiliado
materia de reforma sanitaria, en relación con otros ofrece una excelente oportunidad para tal
países de la Subregión (especialmente Chile y propósito, que podría potenciarse con acciones
Colombia), para aprender de aciertos y desaciertos interinstitucionales en el ámbito rural y /o con
experimentados en otras latitudes y procurar trabajadores del sector informal y sus familias.
construir soberanía de pensamiento y acción en
materia de políticas públicas y de salud. Fortalecer o reconstruir capacidades
institucionales de gestiÛn p­blica en salud.
Alcanzar poder polÌtico para la salud
Es imperativo impulsar procesos de desarrollo
A efectos de que los discretos avances hasta ahora institucional, a través de procesos de
registrados, básicamente en el nivel jurídico y con reorganización de estructuras institucionales,
contenidos de orden general, puedan centradas en las necesidades de los(as)
consolidarse, revisarse y ser instrumentados, - a usuarios(as) y de la revalorización /desarrollo del
través del complejo proceso de diseño e capital humano de salud, competente y
implantación de elementos operativos, con comprometido con los nuevos mandatos. El
inequívoca orientación de cambio - el reto mayor Ministerio de Salud tiene el reto de desarrollar
de la salud en Ecuador es alcanzar el función de rectoría, en defensa de la salud como
reconocimiento político de su importancia con el bien público y orientar /regular la salud del país
fin de que sea ubicada en la agenda de prioridades con horizontes, objetivos y metas claras.
nacionales; es preciso conquistar poder político
para la salud. Apoyar procesos de gestiÛn local de salud y
construir ciudadanÌa en salud.
Clarificar la ´imagen objetivoª operativa del
Sistema Nacional de Salud Instituciones y organismos de desarrollo seccional
(provincial, municipal y parroquial) han iniciado o
En cumplimiento de las disposiciones profundizado procesos de gestión local en salud
constitucionales y en función de los mandatos de orientados a mejorar la situación en sus
las diversas leyes vigentes relacionadas con la respectivas jurisdicciones. En un buen número de
organización y funcionamiento del sector (Leyes ellos se están conformando Consejos Provinciales
de Seguridad Social, Sistema Nacional de Salud, y Cantonales de Salud que comienzan a generar
Descentralización y Maternidad Gratuita y Atención réditos derivados de su potencialidad de constituir
a la Infancia, entre otras), un importante reto es espacios de concertación de actores locales de
identificar los puntos de encuentro entre ellas y salud. La sistematización de sus iniciativas podría,
poder «armar» las «piezas» y características por otro lado, contribuir a una dinámica local-
particulares de gestión, financiamiento, operación nacional, y viceversa, en la construcción e
e interrelación de los distintos actores integrantes implantación de políticas de salud.
del Sistema Nacional de Salud. La calidad es una
variable hasta ahora muy poco desarrollada y La salud y el bienestar de una población
explorada, que debería también incluirse en las constituyen una construcción de múltiples actores,
especificidades operativas del sistema. en la que juega un papel cada vez más relevante
la opinión y participación ciudadana; otro reto a
Un desafío urgente, de alto valor estratégico, en emprender es facilitar y promover iniciativas que
este punto, es encontrar ámbitos y acciones podrían materializarse a través de intervenciones

331
específicas sobre problemas de importancia reflexiones en torno a estos dos ejes. Al no existir
epidemiológica. procesos consolidados de reforma - con las
características antes señaladas - o al menos en
Retos de salud p­blica franca etapa de avance, las lecciones aprendidas
de los logros alcanzados se referirán a ámbitos
Los siguientes corresponden a ámbitos que han más amplios de la salud en Ecuador, sin dejar de
figurado en la agenda de salud pública del país,10 señalar algunos específicamente relacionados con
sobre los que es necesario mantener o intensificar el incipiente desarrollo de la reforma del sector.
acciones; reducir las muertes infantiles por causas
prevenibles; reducir las muertes maternas; Aunque cuestionadas muchas veces por su
disminuir de manera sostenida los índices de verticalidad, que limita la integralidad de acciones
enfermedades tropicales, especialmente malaria sanitarias, algunas intervenciones que identifican
y dengue; mantener los programas de vacunación con nitidez problemas, objetivos y resultados
y vigilancia epidemiológica de enfermedades específicos, obtienen logros indudables, como es
inmunoprevenibles; redoblar los esfuerzos de el caso de la erradicación de deficiencias asociadas
prevención, tratamiento y control de tuberculosis a la carencia de yodo. No obstante, el éxito
y VIH SIDA; impulsar programas de saneamiento solamente fue posible con la concurrencia de
básico, y de prevención y control de anemia y algunos factores: sólidos liderazgos y equipos
deficiencias de micronutrientes; poner en práctica competentes comprometidos con su misión;
una política de medicamentos que asegure el respaldo político, organizativo y financiero suficiente
acceso de la población a medicamentos para el logro de metas; adopción de metodologías
esenciales; fortalecer la regulación sanitaria; de trabajo basadas en la planificación y,
impulsar programas de investigación en ámbitos fundamentalmente, en el seguimiento y monitoreo
biomédicos, socio sanitarios y administrativos. del trabajo y perseverancia para continuar las
acciones hasta obtener resultados.
Para continuar acciones y mantener o mejorar
rendimientos en los ámbitos anotados, serán Tanto en intervenciones «uni-propósito», como con
medidas imprescindibles: (i) incrementar mayor razón en procesos de mayor integralidad, -
sostenidamente el presupuesto de Ministerio de la reforma es uno de ellos - el involucramiento activo
Salud pero, (ii) direccionando el incremento hacia de la población, pasando del pasivo concepto de
la atención primaria de la salud y las acciones de «beneficiaria», al de «protagonista» de las acciones
salud pública, propiciando un cambio en el modelo de salud, y más allá de lo repetido - pero quizás
de atención, y la orientación predominante en las poco practicado – de la tesis, es una condición
instituciones de salud, de privilegiar la curación y indispensable para la obtención de resultados.
el funcionamiento –siempre costoso- de los
hospitales, sin otorgar similar importancia a En ámbitos más directamente ligados a procesos
servicios ambulatorios, barriales y comunitarios, de reforma, posiblemente dos expediciones legales:
que adecuadamente dotados podrían resolver un la Ley de Seguridad Social y la Ley de Maternidad
alto número de problemas de salud de diaria Gratuita contienen claros elementos prescriptivos
presentación, y (iii) intervenir decididamente sobre de cambio. Más allá de sus diversos alcances nos
el aspecto de los recursos humanos, implantando dejaron la enseñanza de que sin poder político no
nuevas normativas que superen el inflexible marco hay cambios y el poder político puede ser alcanzado
legal de las relaciones laborales en el Ecuador. a través de diversos caminos, algunos
insospechados.
3. Lecciones aprendidas
Algunos aprendizajes de los continuos fracasos,
Partiendo del hecho cierto y comprobado que los retrocesos e interrupciones en el afán no logrado
aprendizajes se obtienen, tanto de éxitos, como de articular un verdadero proceso de reforma en
de fracasos, se intentará sistematizar las Ecuador podrían sinterizarse en los siguientes

332
términos: (i) la notable limitación derivada del Para enfrentar esta situación, en 1989 se inició el
tradicional y reiterativo trabajo «a lo interno» de Programa de Entrenamiento en Epidemiología de
las instituciones del sector, afecta grandemente Campo (PREC) para la formación de epidemiólogos
las posibilidades de concreción de los cambios; con un perfil que respondiera a las demandas del
efectivamente, las propuestas de transformación Ministerio de Salud. El PREC recibió el apoyo
en salud han quedado restringidas a círculos financiero de la Agencia de los Estados Unidos para
técnicos minoritarios que, en general, no han el Desarrollo Internacional (USAID), el
logrado respaldo político suficiente ni siquiera asesoramiento técnico de los Centros de Control
dentro de las propias instituciones de salud, peor de Enfermedades de Atlanta (CDC) y la conducción
en los lejanos espacios de poder real que deciden a cargo de Oficina General de Epidemiología del
las prioridades en el país. A su vez, las Ministerio de Salud (MINSA).
elaboraciones técnico-políticas efectuadas en
niveles centrales, afectan su legitimidad, y Las promociones de egresados del PREC han
conllevan a frecuentes errores de contenidos y contribuido a la formación de la Red Nacional de
estrategias. Por otro lado, la falta de mecanismos Epidemiología que hoy cuenta con 4,228 Unidades
de participación social conduce a una baja presión Notificantes distribuidas en diferentes niveles y
social para impulsar, mantener y exigir, de forma unidades orgánicas del Sistema Nacional de
sostenida, los cambios y reformas que se proponen; Atención a la Salud. A través de esta red se ha
(ii) la errónea concepción de que la salud debe ser logrado mejorar las coberturas de notificación
manejada «por los médicos», sumada a un oportuna -mediante reportes diarios y semanales-
desconocimiento de potenciales réditos políticos y a consolidar la Vigilancia Epidemiológica Activa
derivados del manejo de la salud, han conducido a del MINSA.
que los líderes y decisores nacionales, en general,
no incorporen en su discurso y praxis realizaciones Los egresados del PREC, jugaron un rol clave en
sobre el tema, y (iii) una importante lección a el manejo de la epidemia del cólera de 1991 (una
aprender es «cultivar», como bien preciado el capital extensión de la séptima pandemia mundial) y en
humano en salud. La desfavorable experiencia del el control de riesgos y daños, con una alta
Ministerio de Salud Pública, con insuficiente confiabilidad del diagnóstico (70% de brotes con
capacidad de retener a personal con formación y confirmación etiológica) que repercutió en la
experiencia en el que el país invirtió, especialmente disminución de la morbilidad y el impacto de daños
en niveles centrales, ha incidido de manera decisiva en diversos sectores de la economía.
en la progresiva pérdida de su capacidad
institucional de rectoría y conducción sectorial, en ParticipaciÛn social y ciudadanÌa
el marco de otros factores restrictivos,
especialmente de politización y clientelismo. Arraigada en la cultura comunitaria de los incas, el
Perú Republicano heredó la tradición de
participación comunitaria como una palanca para
XX. PERU el desarrollo local y regional. El desarrollo de los
movimientos sociales urbanos en las décadas de
1. Logros alcanzados los 70 y 80 estuvo ligado al desarrollo de
organizaciones de supervivencia popular -
Vigilancia epidemiolÛgica comedores populares, comités de vaso de leche,
comités de salud- que se adelantó a las políticas
En estudios realizados sobre los recursos de atención primaria de salud y de apoyo alimentario
humanos en salud, 11 la carencia de cuadros del Estado. El brote de la epidemia del cólera de
técnicos a nivel nacional ha sido señalado como 1991 encontró en las organizaciones sociales -en
un obstáculo para el desarrollo del Sistema de los cientos de comités de rehidratación oral
Salud, así como para un manejo apropiado y comunitarios dispersos a lo largo del territorio
oportuno de las epidemias. nacional - el soporte fundamental que necesitaba

333
el Estado peruano para enfrentar la epidemia y constata la ausencia de las políticas de salud. Los
lograr una baja tasa de letalidad. grandes pensadores políticos que introdujeron el
pensamiento socialista (José Carlos Mariátegui),
La interfase de los servicios de salud y las redes social demócrata (Víctor Raúl Haya de la Torre) y
sociales de apoyo tienen una larga experiencia en social cristiano (Víctor Andrés Belaunde) en su
el Perú y constituyen la base para enfrentar los análisis situacional del Perú, no incorporaron el
nuevos retos del desarrollo de la salud: la carga tema de la salud y, por ende, no aparecen en sus
de morbilidad de las enfermedades crónicas, de ensayos y obras cumbres una mención explícita a
la violencia y del envejecimiento de la población. sus políticas. Salvo pequeñas alusiones a la
necesidad del seguro social para los trabajadores
La participación comunitaria en salud ha ido de la por parte de Mariátegui, se podría deducir que en
mano con el desarrollo de la ciudadanía, de los su visión la buena salud es el resultado del
derechos a la salud y del consentimiento informado desarrollo económico y social.
en poblaciones de bajos ingresos y grupos étnicos
minoritarios. Salvo la alusión del actual Presidente de la
República que menciona en forma reiterada que
Acuerdo Nacional y Sostenibilidad el Estado debe invertir en «Educación, Salud y
Institucional Nutrición», no han existido Presidentes de la
República para los cuales el tema de la salud
El Acuerdo Nacional de Gobernabilidad estuviera en el tope de su agenda política. Dado
convocado el 28 de Julio de 2001, por el Presidente que la buena salud es el resultado de políticas de
Constitucional de Perú, a todas las fuerzas Estado saludables, el principal desafío de los
políticas y la sociedad civil, presentó un documento practicantes de la salud pública será hacer un
que permite sentar las bases para las políticas de trabajo sistemático para llegar a las cumbres del
Estado en los campos de: (i) Democracia y Estado poder y convencer a los líderes políticos acerca
de Derecho; (ii) Equidad y Justicia Social; (iii) de que la inversión en salud da buenos resultados
Competitividad, y (iv) Estado Eficiente, y que las políticas de salud participativas
Transparente y Descentralizado. cohesionan políticamente a la sociedad.

En el capítulo de Equidad y Justicia Social se Pobreza y salud

establece la Décimo Tercera Política de Estado:
Acceso Universal a los Servicios de Salud y Si se reconoce que la pobreza es el principal
Seguridad Social. Mediante este acuerdo el Gobierno problema de salud pública en el Perú, o al menos
y las fuerzas políticas y sociales se comprometen a está entre uno de los principales problemas,13 no
«asegurar las condiciones para un acceso universal se ha tenido un abordaje sistemático de las
a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de variables pobreza y atención a la salud. A lo largo
calidad, con prioridad en las zonas de concentración del siglo XX han existido diferentes esfuerzos por
de pobreza y en las poblaciones más vulnerables».12 combatir la exclusión social de la población
Este acuerdo permitirá la continuidad de las políticas indígena.14 Así mismo, han existido diferentes
de salud en el futuro y la sostenibilidad institucional iniciativas locales para extender la cobertura de
que la haga viable. los servicios de salud, así como esfuerzos
intersectoriales entre salud y educación que no
2. Retos y desafÌos han tenido continuidad. El asunto de fondo es
cómo llegar a un gran consenso nacional para
Los proyectos nacionales y la ausencia de implementar políticas de salud pro-pobres, siendo
las polÌticas de salud un componente central de una estrategia de lucha
contra la pobreza; cómo plantear objetivos y metas
En la formulación de los grandes proyectos realistas; cómo gestionar los recursos en ese
nacionales del primer tercio del siglo XX, se sentido; y cómo tener mecanismos de vigilancia

334
ciudadana para garantizar que los recursos lleguen de aprendizaje de las experiencias del pasado y
a los pobres y evitar que se queden en el camino. de la capacidad como «sociedad que aprende»
de valorar los éxitos y fracasos en el campo de
El problema de la accesibilidad las políticas de salud. La segunda, de la capacidad
de responder a las preguntas ¿Cómo deseamos
La accesibilidad a los servicios de atención a la vivir? ¿Qué tipo de sociedad queremos construir?
salud, entendida como la habilidad de los y ¿Cómo queremos ser gobernados? La tercera,
ciudadanos como pacientes o potenciales de lograr construir una sociedad civilizada,
pacientes de obtener los servicios disponibles o inclusiva, equitativa y gobernable, para lo cual
requeridos cuando lo necesitan dentro de un tendría que preguntarse acerca de cuál sería el
tiempo apropiado, es un tema crucial para mejorar rol de las políticas de salud.
la calidad de las políticas de salud.
La construcción de una agenda y un discurso
El tema de accesibilidad a los servicios de salud político de salud del futuro que permita a la
ha tenido un enfoque y manejo político, antes que sociedad y al Estado peruano y, a su clase política,
basado en evidencias. Desde los fines de los años tener una visión acerca de cómo mejorar la salud
70, hasta la actualidad, la población que no accede de los peruanos, se basa en el entendimiento de
a los servicios de salud, está entre 25 y 35%. Tres la relación entre salud pública, macroeconomía y
consideraciones merecen ser tomadas en cuenta; crecimiento económico; y de la relación entre las
primero, pese a que durante los últimos 30 años políticas públicas y el capital social, la inclusión
se han producido dos períodos de expansión de y participación de las poblaciones excluidas, como
los servicios del primer nivel de atención, llama la el medio más eficaz para cerrar las brechas de
atención que éstos no hayan repercutido en un las inequidades en la atención de salud.
aumento del acceso a los servicios; segundo, llama
la atención que al iniciarse un período de gobierno, La construcción de una agenda en salud debe
se reconoce15 el tema de la falta de acceso; sin formar parte de un nuevo discurso que le exige la
embargo, al culminar un período de gobierno, sociedad a su clase política, el cual debe
llama la atención que no se haya aumentado el considerar en su formulación a la pobreza como
acceso, lo cual puede resultar un «boomerang» el principal problema de salud pública, a la
para el gobierno; por último, la base de datos a éticamente inaceptable exclusión de poblaciones
partir de la cual se infiere la falta de acceso en los rurales dispersas, y a la existencia de una sociedad
últimos años se conforma a partir de las encuestas fragmentada histórica y culturalmente.
de niveles de vida, en las que se pregunta sobre
la percepción de la enfermedad y la utilización Los actuales y futuros gobernantes del Perú,
del servicio de salud. Este aspecto de percepción tendrían que tener un marco de políticas públicas
de la enfermedad, 16 recientemente viene saludables e identificar las causas de la mala-
recibiendo críticas, sobre su marco conceptual, su salud. Los determinantes económicos, sociales,
utilidad y aplicación práctica. culturales y medioambientales de la salud no los
controla el Ministerio de Salud, ni mucho menos
El enfoque y manejo del tema de la medición de la sus Ministros. Estos determinantes deben ser
accesibilidad, superando las controversias, implica abordados desde las políticas públicas que
reconocer que se debe abordar como un tema de determinan presidentes, ministerios económicos
investigación científica junto al desarrollo de y parlamentos, al establecer las prioridades del
sistemas de información. presupuesto.

Futuro de la salud de los peruanos La ley aprobada el año 2002, que crea el Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud,
El abordaje del futuro de la salud de los peruanos, el cual genera una estructura de gobierno y
parte de tres premisas. La primera, de la capacidad concertación en salud, tanto nacional como local,

335
y la decisión ministerial del mismo año de de asignación presupuestaria se deben orientar y
implementar un Seguro Integral de Salud, deberán alinear a los objetivos y metas de reducción de la
ser efectivamente desarrollados, superando sus pobreza. En educación y salud el tema principal
actuales limitaciones y controversias, con el fin de es el acceso universal a servicios de calidad,
que gestione y controle los riesgos para la salud y debiéndose priorizar su interacción y sinergia.
asegure un acceso universal a la atención a un
costo efectivo que el país pueda pagar, entregando Financiamiento pro-pobres
sus servicios de una manera apropiada y siendo
aceptada socialmente, respetando la diversidad El objetivo del desarrollo es reducir las
de un país esencialmente multicultural. desigualdades, especialmente cuando se habla de
los países con las peores distribuciones de ingreso
Gobernabilidad y polÌticas de salud: polÌticas en el mundo. Los conceptos de equidad y pro-
p­blicas saludables pobres no son lo mismo. Un sistema puede ser
muy inequitativo y al mismo tiempo proveer un
La gobernabilidad y la política de salud tienen que paquete razonable de servicios para los pobres.
ver con la relación entre la salud pública, el
ejercicio del poder y la capacidad de las fuerzas Dado que la implantación del Sistema Nacional
de la sociedad civil y del gobierno con base en de Salud Coordinado y Descentralizado contempla
nuestros valores y principios de llegar a acuerdos una mezcla de mecanismos de financiamiento, el
para establecer políticas, prioridades, estrategias grado en el cual el sistema de financiamiento es
que permitan mejorar la salud de los peruanos. pro-pobres depende fundamentalmente de cómo
interactúan los diferentes mecanismos de
La base doctrinaria para avanzar - en medio de financiamiento basados en descuentos de planillas
las diferencias - es el entendimiento de la y en impuestos. Los efectos en la equidad
comunidad de los factores determinantes de la dependerán del nivel de financiamiento vía
salud, en donde ésta no se circunscribe solamente impuestos, de tal forma que se pueda ofrecer un
a la atención. paquete de servicios similar al del sistema de
seguro social.
Hacia una funciÛn de rectorÌa m s efectiva
Considerando que la experiencia de la década
Mejorar la función de rectoría o hacerla más eficaz pasada, que demuestra que los recursos
es el reto más importante que tiene que enfrentar destinados a los pobres no llegan necesariamente
el Ministerio de Salud. De las cuatro funciones que a los pobres, se hace necesario perfeccionar
tienen los sistemas de salud -rectoría, instrumentos para la focalización hacia
financiamiento, organización y entrega de poblaciones rurales dispersas en extrema pobreza.
servicios, y generación de recursos- la función de
rectoría es la más importante porque su CiudadanÌa y deberes y derechos de los
desempeño afecta a las otras funciones directa e pacientes
indirectamente en el logro de cualquier objetivo
sistémico, constituyéndose en una función La consolidación de la democracia como forma
irrenunciable de cualquier Estado y gobierno, que de gobierno y la construcción de las capacidades
no puede dejarse en manos del mercado. institucionales para el desarrollo de la salud, van
de la mano del desarrollo de la ciudadanía.
Manejo apropiado del presupuesto p­blico y
cuentas nacionales de salud Recursos humanos

Las prioridades de las políticas de gobierno a corto Existe un amplio consenso sobre que el tema de
y largo plazo deben reflejarse en la formulación y desarrollo de recursos humanos para la salud fue
ejecución del presupuesto público. Las decisiones dejado de lado durante la década pasada. Mientras

336
de un lado se ignoraba este tema, de otro, el amplio consenso en que debe ser reformado a
«mercado salvaje» en la educación superior dio través del Sistema Nacional Coordinado y
lugar a la proliferación de universidades, con un Descentralizado de Salud.
aumento sustancial de facultades de medicina y
otras ciencias de la salud. Este hecho ha dado El logro del acceso universal a los servicios de
lugar a la sobreoferta de profesionales. Las salud y de seguridad social requiere del consenso
propuestas para el desarrollo de una política de alcanzado a través del Acuerdo Nacional de
recursos humanos para la salud pasa por el diseño Gobernabilidad, firmado por el gobierno, la clase
de una estrategia de cuatro puntos: (i) la formación política y la sociedad civil, el cual contribuirá a la
de cuadros profesionales para la conducción del integración interna, la generación de bienestar y
sistema nacional de salud en los campos de la la formación del capital social.
salud pública, la política de salud, la economía de
la salud y la gerencia de servicios. Este aspecto La pobreza que compromete a la mitad de la
es altamente relevante si se tiene en cuenta el población peruana sigue siendo el principal
proceso de descentralización en marcha; (ii) el problema de salud pública. La exclusión social de
desarrollo de una línea de carrera profesional en poblaciones indígenas de los beneficios de la vida
el campo administrativo y clínico; (iii) una mejor moderna, no puede seguir manteniéndose, ya que
distribución de los profesionales de la salud para no es aceptable ni ética ni políticamente. Pese a
cerrar las brechas geográficas y de niveles de los esfuerzos realizados en el pasado por diversos
atención, y (iv) diseño de un perfil profesional gobiernos, en el combate de la pobreza y la
adecuado a las necesidades de la exclusión social surge la necesidad de mejorar la
multiculturalidad, capacitando a personal eficacia de la capacidad de respuesta del Estado
intermedio multifuncional y de origen étnico local peruano, para llegar efectivamente a los pobres y
con el fin de lograr una mayor coincidencia entre excluidos de una manera sistemática y sostenida.
aptitudes y funciones.
El fortalecimiento de la capacidad del gobierno
DescentralizaciÛn para manejar la promoción y la protección de la
salud, mediante acciones intersectoriales y
La descentralización de la atención a la salud viene transectoriales, requiere de un amplio apoyo
siendo señalada como una herramienta clave para ciudadano y de la participación comunitaria en el
mejorar el desempeño de los sistemas de salud, ámbito local.
mediante una mayor eficiencia distributiva, una
eficiencia productiva, y la adaptación a las La inversión para ampliar la infraestructura de
condiciones locales con mayor transparencia y salud pública de la nación es la medida
equidad. complementaria al desarrollo alcanzado por la
vigilancia epidemiológica y poder así enfrentar los
Para las autoridades del Ministerio de Salud la retos de la transición y polarización epidemiológica
agenda del dialogo nacional sobre en marcha.
descentralización pasa por definir el «espacio de
decisión» para la transferencia de las funciones La creación del Seguro Integral de Salud (SIS), y
de: (i) financiamiento, (ii) prestación de servicios, el mejoramiento de la calidad y la seguridad de la
(iii) recursos humanos, (iv) focalización, y (v) atención a la salud en todos los niveles del Sistema
administración. Nacional Coordinado y Descentralizado, son unas
medidas clave para ampliar la accesibilidad a los
3. Lecciones aprendidas servicios de salud.

El Sistema Nacional de Salud, formado e intentado La regulación de las actividades de las diferentes
ser reformado durante el siglo XX, no ha organizaciones de financiamiento y prestación de
funcionado bien y, en la actualidad, existe un servicios de salud, tanto del campo público como

337
privado, es una función que no puede renunciar el patologías prevenibles,18 infeccioso carenciales,
Ministerio de Salud con el fin de facilitar el típicas de las sociedades que no han logrado niveles
intercambio de servicios con base en adecuados de bienestar colectivos, aunados al
transacciones transparentes. resurgimiento de enfermedades y problemas
anteriormente controlados, con patologías típicas de
La descentralización de la atención a la salud que las sociedades industrializadas en las que
se piensa realizar en el Perú se ve favorecida por predominan las enfermedades crónico
las propuestas actuales de reforma del Estado y degenerativas. En segundo lugar, la crisis se expresa
el proceso de regionalización en marcha; en problemas asociados a la violencia: homicidios y
asimismo, se debe aprender de las experiencias accidentes determinados por formas de organización
de descentralización en los sistemas de salud en social y de vida que no permiten la satisfacción
los países andinos. adecuada de las necesidades humanas.19 Podemos
afirmar que el elemento fundamental de la crisis de
Los desequilibrios en la oferta y la demanda, y la la salud en Venezuela fue el fracaso de la prevención
mala distribución de los recursos humanos para la de enfermedades y promoción de la salud y la
salud, vienen intentando ser corregidos mediante inexistencia de acciones intersectoriales.19,20
sistemas de acreditación en la formación de
pregrado y postgrado, que merecen el mayor apoyo Al mismo tiempo, es evidente la crisis de
institucional posible. El desarrollo profesional en el accesibilidad de los servicios de salud17,21,z para
campo asistencial y clínico es la medida que las grandes mayorías, siendo sólo un pequeño
permitirá mejorar las capacidades institucionales. grupo el que goza de una cobertura aceptable.19

El desarrollo de una ciudadanía activa en términos Las causas de esta situación son múltiples:
de sus derechos y deberes, y el aumento al acceso
a la información sobre los beneficios de las DisminuciÛn de la calidad de vida de la
intervenciones de la medicina y la salud pública poblaciÛn y aumento de la pobreza
moderna, son medidas que el Ministerio de Salud
debe buscar apoyar y mantener. La mayor paradoja del modelo económico y
político venezolano desarrollado durante los
últimos cincuenta años es que no logró eliminar
XXI. VENEZUELA los componentes estructurales, productores de la
desigualdad, de la pobreza y de la exclusión social,
1. Logros sectoriales de las ­ltimas dÈcadas por lo que sólo será factible desarrollar una política
de salud, en el marco de una estrategia integral
Más que hablar de logros, debemos señalar que el de desarrollo económico, social y cultural
balance de las últimas décadas es negativo. sustentable.19
Utilizando los indicadores tradicionales -las
estadísticas oficiales demuestran un estancamiento Insuficiencia del modelo de atenciÛn y crisis
en el descenso de la tasa de mortalidad infantil y un del modelo organizativo
incremento de la mortalidad materna- es evidente
el deterioro de la salud y la existencia de marcadas Una de las causas de la crisis del sector salud en
desigualdades en las formas de enfermar y morir Venezuela ha sido el predominio de un modelo
de la población venezolana. La característica básica profundamente medicalizado y biologicista, que ha
de los perfiles de salud de Venezuela es la centrado su atención en la enfermedad –culto a la
«acumulación epidemiológica», contrapuesto al tecnología- y no en la salud, centrándose el modelo
criterio de «transición epidemiológica».17
z
Unidad Coordinadora del Proyecto Salud. La Reforma
La crisis de la salud se manifiesta, en primer lugar, de Salud en Venezuela. Cuadernos para la reforma del
en perfiles de salud enfermedad que combinan sector salud 1997;1(1).

338
en «prestadores» y en la ultra espacio de acción en la prestación de servicios
especialización, 17,19,22,23 postergando a la red de salud, producto de la baja capacidad resolutiva
ambulatoria y a la comunidad como espacios y de calidad de los servicios ofrecidos por el sector
básicos en la determinación de la salud17,19,24 y público.18 En relación con la fragmentaciÛn, se
estrategias que respondieran funcionalmente a las observa una gran dispersión de los recursos
necesidades de las personas.25 financieros provenientes del Estado, generada por
la gran cantidad de instituciones (se estima en más
En la década de los 40 el Estado Venezolano de 400) en las que se ha fragmentado el sistema
definió su modelo organizativo para la salud, al público de salud, y que produce una gran
crear dos instituciones paralelas y sin conexión. inequidad.18,20,21,x La ineficiencia, se expresa en el
El Ministerio de Sanidad, para garantizar asistencia inadecuado manejo y la baja productividad de los
y atención a los sectores más necesitados de la «escasos» recursos existentes, debido, entre otras
población, y el Instituto Venezolano de los Seguros causas, a una ausencia total de adecuados
Sociales, como instrumento para una política de criterios y mecanismos de asignación y control.
seguridad social dirigida exclusivamente a la
población trabajadora asalariada. 19,26 Dicha 2. Retos y desafÌos
fragmentación se ha ido acentuando en el tiempo,
diluyendo la rectoría, dispersando el En Venezuela no podemos hablar de desafíos
financiamiento, y produciendo una gran pendientes como si de antemano se hubiera
ineficiencia.§ Esta fragmentación implica el acceso logrado dar respuesta a una parte de ellos. La crisis
desigual a los servicios de salud por parte de la en Venezuela es de carácter estructural y atraviesa
población, ya que la misma tiene acceso diferente toda la organización sanitaria del país. Las
a los servicios, no en función de sus necesidades políticas de salud a desarrollar requieren enfrentar,
de salud, sino de su ocupación laboral y capacidad tanto la crisis de la salud como la crisis de los
de pago. Pero la inequidad más grave de este servicios. El desafío fundamental de la reforma de
modelo organizativo, es que un amplio grupo de la salud en Venezuela es la construcción de un
población quedó sin cobertura asistencial.19 nuevo sistema de salud.

Colapso del modelo de gestiÛn e inadecuado Este nuevo sistema de salud deberá dar
modelo de financiamiento respuestas en lo referente a la crisis de la salud
en temas como: 17,19 (i) elevadas tasas de
El modelo de gestión predominante en Venezuela mortalidad infantil y materna; (ii) resurgimiento de
se ha caracterizado por dos elementos: una enfermedades anteriormente controladas (malaria,
estructura cerrada y poco participativa, y una tuberculosis, cólera); (iii) elevada incidencia de
profunda partidización, que lo convirtió en un procesos crónico degenerativos (cáncer, diabetes,
instrumento de clientelismo y de corrupción.17,19 cardiovasculares); (iv) surgimiento de nuevos
problemas de salud (violencia, SIDA), y (v)
Tres grandes problemas se han desarrollado inequidades de clase, género, etnia.
alrededor del financiamiento: el desfinanciamiento,
la fragmentación y la ineficiencia. Ante costos En lo que respecta a la crisis de los servicios de
crecientes ha existido un abandono progresivo de salud, dicho sistema deberá responder a:17,19 (i)
las responsabilidades financieras del Estado con congestionamiento de hospitales, con largas listas
el sector salud,27 y un aumento en la participación de espera y cobro por servicios; (ii) déficit de
del sector privado, el cual ha encontrado un insumos; (iii) obsolescencia tecnológica; (iv)
deterioro de las condiciones de trabajo; (v) red
ambulatoria de poca capacidad resolutiva,
§
Comisión Presidencial de Seguridad Social. Exposición
de Motivos. Proyecto de Ley Orgánica del Sistema de
subutilizada; (v) modelo de atención fragmentado
Seguridad Social Integral. (Mimeografiado). Caracas, que ofrece múltiples obstáculos para la atención,
2001. y (vi) financiamiento insuficiente.

339
Hacia la construcciÛn de un nuevo sistema propuesta central de este período se expresa en
de salud el Plan Estratégico Social. La Estrategia de
Hoy Venezuela, producto del proceso de Promoción de Calidad de Vida y Salud 30 se
transformación social que se viene desarrollando, convierte en el principal eje integrador de esta
ha iniciado un proceso que marcha en dirección nueva direccionalidad. Se propone entonces un
contraria a la tendencia neoliberal de las reformas modo de gestión y atención orientado a hacer
del sector salud que se han venido imponiendo posible la universalización de los derechos
en la mayoría de nuestros países. La Constitución sociales y la materialización de oportunidades
plantea a la salud como un «derecho social equitativas hacia mejores condiciones de calidad
fundamental, obligación del Estado, que lo de vida, como requisito indispensable para el logro
garantizará como parte del derecho a la vida», lo de la justicia social.31,z
que obliga a nuevas propuestas orientadas a
romper con el concepto de «salud como un Producto de una crisis política y económica de
privilegio».¦ grandes proporciones, en el último año las políticas
propuestas desde el MSDS se ven minimizadas.
El principal reto que se plantea en esta etapa es Ante esta situación, desde septiembre de 2003,
el rescate del sistema sanitario público y la se inicia la etapa «Barrio Adentro» de la
transformación del modelo de atención en salud, construcción del Sistema Público Nacional de
de acuerdo con los principios de equidad, Salud.§ Dicha etapa, que ha sido resistida por los
integración, universalidad, solidaridad y calidad de médicos, es la concreción de la atención primaria,
los programas y servicios que presta el sector como lineamiento de política del MSDS. x La
público a toda la población.28 El eje central de la propuesta, que ha tenido gran impacto -ha
política es que la salud se convierta en un derecho disminuido consultas en emergencia hospitalaria
social, y como tal, esté garantizado plenamente en más de 20%- se basa en la atención, por un
por el Estado sobre la base de una nueva manera profesional de la medicina, a grupos de
de ejercer la ciudadanía.29 aproximadamente 250 familias en consultorios
populares que han sido aportados por la misma
Todo ello implica la modernización del Ministerio comunidad.
de Salud y Desarrollo Social –MSDS- sobre la base
de una redefinición de sus competencias, la 3. Lecciones aprendidas
construcción de un sistema intergubernamental de
salud, dentro del contexto de descentralización, En relaciÛn con el proceso de ´reformaª
con nuevos mecanismos de asignación de fondos
a los estados y establecimientos, y sobre todo el De los procesos de cambio desarrollados en las
fortalecimiento de la red ambulatoria como puerta últimas décadas se extraen importantes lecciones
de entrada al sistema, lo cual implica la que es necesario sistematizar. Una primera, y
instauración de un nuevo modelo de atención para quizás la más importante, es la necesidad de
relanzar los programas de salud pública,17,19,22 precisar de qué reforma hablamos. La propuesta
realizando en paralelo grandes inversiones para dominante se ha basado en la contención de
fortalecer la oferta hospitalaria.* costos, la privatización, disminución del rol del
Estado y aumento del «mercado». El paradigma
A partir de marzo de 2001 se inicia una nueva etapa
en el desarrollo de las políticas de salud. La z
Istúriz A. Informe de Consultoría para el Ministerio de
Salud y Desarrollo Social sobre el Plan Estratégico
x
Comisión Presidencial de Seguridad Social (2001). Social. GTZ (Mimeografiado). Caracas, 2001.
¦
Capella R. Discurso de Juramentación como Ministro §
Contreras J. Barrio adentro. Presentación electrónica,
de Salud y Desarrollo Social, 2003. 2003.
*
Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Modelo de x
Capella R. Discurso de apertura Reunión OPS-MSDS.
gestión atención integral en salud para Venezuela. s/f. San Antonio de los Altos, 2003.

340
de estas reformas «eficientistas» es la alternativo al modelo biologicista y medicalizado
privatización y el uso racional de los escasos dominante, el que ha conducido al desarrollo de
recursos dedicados a la salud, no su construcción un modelo de atención disociado y fragmentado,
como derecho social. que separa lo preventivo de lo curativo, lo biológico
de lo social, y lo individual de lo colectivo. La «salud
En el proceso de discusión de la nueva pública» ha sido sustituida por la «enfermología
Constitución, se generó un amplio proceso de pública». La visión medicalizada impide
discusión sobre la salud. De esta discusión se comprender que la salud no es el producto
delinean las grandes estrategias que deben solamente de lo que se hace desde el sector salud,
orientar la propuesta de reforma a desarrollar en mucho menos de lo que hacen los médicos en los
Venezuela: la salud como un derecho social hospitales. La salud es el resultado de lo que hace
fundamental que forma parte indivisible del el conjunto de la sociedad, sus instituciones
derecho a la vida, y obligación del Estado públicas y privadas, y los ciudadanos.
garantizarla, con la participación activa de todos
los ciudadanos. Para garantizar este derecho, el En relaciÛn con la modernizaciÛn del aparato
Estado creará, ejercerá la rectoría, financiará y estatal y la reforma institucional
gestionará un sistema público nacional de salud,
de carácter intersectorial, descentralizado y Desde el MSDS, cada día se discute con más
participativo. fuerza el tema de la posibilidad y la factibilidad de
«modernizar el aparato estatal», y de desarrollar
En relación con el proceso de descentralización» una «reforma institucional» para dar respuestas a
las nuevas propuestas que desarrolla el mandato
Sobre el proceso de descentralización, en la constitucional. En relación con este tema, cada
actualidad se desarrolla un intenso debate en los día parece haber mayor consenso en que el
diferentes sectores de la sociedad. Este debate aparato estatal servía al modelo anterior, pero para
está determinado, en primer lugar, por el la implantación de las nuevas propuestas, el
enfrentamiento entre dos concepciones del mismo se transforma en una «camisa de fuerza».
proceso descentralizador: la descentralización En definitiva, se plantea la necesidad de una
como una estrategia para la desarticulación del transformación profunda de ese viejo aparato y
Estado y base fundamental para los procesos de esa institucionalidad para dar vida a una nueva
privatizadores, y la descentralización como una estructura y a una institucionalidad que responda
estrategia de democratización del poder y el a las propuestas que se vienen desarrollando en
empoderamiento de la sociedad para la el seno de la sociedad venezolana.
construcción colectiva de las políticas públicas.
Este debate apenas se inicia y tiene que ver En relaciÛn con la formaciÛn de los
principalmente con el balance de 10 años de profesionales
descentralización en el marco de la reforma del
Estado. La pregunta central de este debate gira El modelo conceptual biologicista y medicalizado
en torno a la posibilidad de generar procesos de también se impuso en las instituciones formadoras
«descentralización» sin una fuerte organización y (universidades, tecnológicos, etcétera).
presión de la sociedad hacia la democratización Actualmente no existe una relación clara entre los
de los procesos. La experiencia nos indica que la centros de formación y los servicios. La
«descentralización» sin organización popular lleva universidad se encuentra aislada y de espaldas al
hacia la privatización de la salud. país. Forma médicos y profesionales del área de
la salud con escasa sensibilidad social, poca
En relaciÛn con el modelo conceptual capacidad resolutiva y una concepción
mercantilizada del ejercicio de la profesión. Frente
Otra lección aprendida se relaciona con la a los retos de la transformación del sector salud y
necesidad de construir un modelo conceptual la construcción del sistema público nacional de

341
salud se requiere una profunda transformación que Jesús Maria. Disponible en:
permita formar a las profesionales que requiere la www.acuerdonacional.gob.pe
sociedad venezolana. 13. World Bank. A World Bank country study. Peru:
Improving health care for the poor. The World Bank,
REFERENCIAS Washington, D.C.; 1999.
14. Bermejo R. La planificación de la salud en el Perú.
1. Centro de Estudios Públicos. Estudio de En: Organización Panamericana de Salud. Cien
evaluación de políticas públicas en salud. CEP. años de cooperación al Perú. 1900 – 2002, Lima
Chile, años 1990 a 1997. – Perú; 2002.
2. Fundación Chile 21. Taller de Salud. Salud: 15. Ministerio de Salud. Lineamientos de política
compromiso ineludible para el éxito del próximo sectorial para el período 2002-2010 y principios
gobierno de la concertación 1988 noviembre. fundamentales para el plan estratégico sectorial
Santiago, Chile. del quinquenio Agosto 2001-Julio 2006. Lima:
3. Rodríguez J, Tokman M. Resultados y rendimiento MINSA; 2002:14.
del gasto en el sector público de salud en Chile 16. Dachs J, et al. Inequalities in health in Latin
1990-1999. CEPAL. Serie Financiamiento del America and the Caribbean: Descriptive and
Desarrollo, Nº106. Santiago de Chile; 2000. exploratory results for self-reported health
4. Alarcón M, Bachelet M, Concha J, Fábrega R, problems and health care in twelve countries. Pan
Valderrama R. Evaluación atención primaria. División Am J Public Health 2002;11(5/6):335-355.
Atención Primaria, Ministerio de Salud; 1997. 17. Feo O. Repensando la Salud: propuestas para salir
5. Arévalo D, Martínez F, Rodríguez O. Ha mejorado de la crisis. Análisis de la experiencia venezolana.
el acceso en salud. Evaluación de los Procesos Valencia: Edición Universidad de Carabobo –
del Régimen Subsidiado. Colección La Seguridad Instituto de Altos Estudios de Salud «Dr. Arnoldo
Social en la Encrucijada. Centro de Investigaciones Gabaldon»; 2003.
para el Desarrollo, Universidad Nacional de 18. González M. Reformas del sistema de salud en
Colombia. Ministerio de Salud. Venezuela (1987-1999): balance y perspectivas.
6. Ministerio de Salud – Organización Panamericana Santiago de Chile: CEPAL; 2001.
de la Salud. Informe Colombia en la Reunión 19. Febres C et al. Documento de Base sobre el
Andina.; 1999 octubre 11-12. Santa Cruz, Bolivia. Modelo de Atención Integral de Salud en
Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Venezuela. Agencia de Cooperación Técnica
Instituto Nacional de Salud 1999 octubre 15. Alemana (GTZ); 2001.
Bogotá, Colombia. 20. Febres C et al. La reforma de la seguridad social
7. Martínez F, Robayo G, Valencia O. ¿Por qué no en Venezuela: bases y perspectivas. Rev Salud
se logra la cobertura universal de la seguridad Trabajadores 2002;10(1 y 2).
social en salud? Bogotá: FEDESALUD; 2002. 21. Capriles E et al. La reforma del sistema de salud
8. González A, Mogollón O. La reforma de salud y su en Venezuela. En: Díaz J. La reforma de Salud en
componente político: un análisis de factibilidad. Venezuela. Caracas: CENDES/IESA/Fundación
Gaceta Sanitaria 2002;16(1). Polar; 2001.
9. Defensoría del Pueblo. Evaluación de los Servicios 22. Rodríguez G. Histórico debate ¿Qué sistema de
de Salud que brindan las Empresas Promotoras salud queremos? Caracas: Ministerio de Sanidad
de Salud. Bogotá; 2003. y Asistencia Social; 1999.
10. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Rol del 23. Rodríguez G. Del ejercicio privado de la medicina
Estado, políticas nacionales de salud y reforma o de la alineación del acto curativo. Maracay:
constitucional. Quito: Efecto Gráfico; 1998. Fondo Editorial Proceso; 1979.
11. Hall T. Health manpower in Peru: A case study in 24. Granda E. La salud pública: vida, identidad y ética.
planning. Baltimore, Maryland: The Johns Hopkins Ponencia presentada en el VI Congreso
Press; 1969. Latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud
12. República del Perú. Acuerdo Nacional, 22 de Julio 2001. Lima, Perú.
del 2002. Convocado por el Dr. Alejandro Toledo 25. Rodríguez G. Propuesta de transición: reforma de
Manrique, Presidente Constitucional de la la seguridad social y la salud. Caracas: Ministerio
República 2001 julio 28. Lima-Perú: Biblos, S.A. de Sanidad y Asistencia Social; 1999.

342
26. Cursio P. Análisis del financiamiento de la salud 30. De Negri A, et al. El Desarrollo de un pensamiento
en Venezuela. Unidad Coordinadora del Proyecto estratégico en las políticas públicas por la calidad
Salud. (Mimeografiado). Caracas: MSDS; 1999. de vida y la salud. Programa de Educación
27. González M. Evaluación del sistema Permanente en Salud y Desarrollo Social. Módulo
intergubernamental de salud de Venezuela (1990- I; 2002.
1996). (Mimeografiado). Caracas; 1997. 31. Urbaneja M. Salud, equidad y gestión Pública. En:
28. Rodríguez G. Lineamientos político estratégicos ¿Equidad? El problema de la equidad financiera
en salud. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, en salud. Memoria del Seminario Internacional «El
Caracas; 1999. derecho a la salud y la equidad en los servicios de
29. López N. Modelo de Atención Integral. Cuadernos para salud» 2001, Bogotá.
la reforma del sector salud 1. Caracas: MSDS; 1999.

343
QUINTA PARTE

Debates en torno a las polÌticas p­blicas de

salud

Esta publicación fue escrita con el objeto de ser

un aporte para quienes deben formular políticas
públicas en salud. Para ello se ha revisado el
contexto en el que se han desenvuelto nuestros
procesos en salud; se ha presentado la situación
actual de nuestros países más allá de los datos y
cifras propias del sector, y se han planteado los
logros, desafíos pendientes y las lecciones que
se han aprendido. Desde ellas -las lecciones-
debemos plantear nuestras políticas futuras, con
el objeto de ser efectivos a la hora de contribuir a
disminuir la exclusión, la pobreza y a la mejora de
las condiciones de vida de la población de nuestros
países.

Por tanto, nuestras políticas públicas de salud

hacia el futuro deben entenderse como parte
coherente de políticas sociales globales que se
insertan en procesos de desarrollo de sociedades
más justas, democráticas y sostenibles. En este
espíritu, se pasa a revisar algunos aspectos del
diseño de las políticas públicas en salud, sobre
los debates actuales y los actores y grupos de
interés involucrados, y se plantean algunas
observaciones a modo de conclusión.

344
XXII. POLÕTICAS P BLICAS EN SALUD

La presencia de las dictaduras en nuestros países, al asociar el accionar de la autoridad sanitaria a

con su deliberado discurso descalificador de lo acciones efectivas que involucran y comprometen
«político», junto a las distintas limitaciones y falta exitosamente a personas y poblaciones. Dicho de
de capacidad que sucesivos gobiernos otro modo, una política pública de salud y quienes
democráticos han mostrado para enfrentar las lideran, requieren necesariamente de
eficazmente a la pobreza y la exclusión social, como credibilidad y aceptación por parte de la población,
así también experiencias populistas vividas en la esto obliga a generar una cultura «política» en
Región, que contribuyen a aumentar la brecha entre salud, para la cual son clave credibilidad y
las expectativas y lo posible, han confluido en la compromiso.
generación de una mala percepción y pérdida de
credibilidad en la «política» y en los «políticos». Dicho capital puede sufrir daño al plantearse
medidas que luego no se ejecutan, al ofrecer
Es así como se suele asociar la «política» a servicios que no están finalmente al alcance de
corrupción y clientelismo, y a los «políticos» con todos, o al desarrollarse las políticas públicas en
prácticas no veraces y deshonestas. Dicha pérdida salud con los mismos «vicios» que el colectivo ve
de credibilidad, sin duda que atenta contra la en «la política» en general.
sostenibilidad de nuestros procesos democráticos
y tiende a aislar al ciudadano de acciones En la cultura latina la palabra política significa dos
comunitarias y a desvincularlo de una participación cosas al mismo tiempo, que la confunden y
activa en los procesos políticos del país. Aspectos contribuyen a su pérdida de valor, mientras en la
sin duda negativos para el fortalecimiento de la cultura anglosajona, se tienen dos palabras: politic
democracia, pero también especialmente negativo que se refiere a todo lo relacionado con el
para los esfuerzos que se hacen desde el sector quehacer de los partidos y el poder, y la palabra
salud por involucrar a personas y comunidades policy que se refiere al propósito u objeto –y a su
en políticas públicas en dicho ámbito. diseño e implantación- que define y orienta a
cualquier organización social o económica, sea del
Las dictaduras intentaron mostrar a la política Estado, del mundo de las empresas, o de la
como un «negocio sucio e inoperante» de los sociedad civil.1
políticos profesionales.∗ Para ello, plantearon la
entrada a la arena política de «independientes», Contrarrestar este fenómeno de «arrastre» que
de «técnicos no contaminados», los cuales genera la acción «político partidaria» para con el
demostraron no ser muy distintos a la clase política ámbito de las políticas públicas, requerirá de un
tradicional. De allí la importancia ética de esfuerzo deliberado y persistente por fortalecer al
revalorizar la acción política, evitando los errores Estado como líder creíble y confiable de políticas
que por décadas se han cometido, y que son en públicas en salud, así como por recuperar el valor
parte, responsables del descrédito y la apatía. de la «política» y «las políticas» en general, como
instrumento para sostener las aún frágiles
En salud, la credibilidad en las autoridades democracias de nuestras sociedades.
sanitarias es un capital de alto valor social; de
dicha credibilidad depende en parte importante el El proceso político en sociedades democráticas
éxito de campañas sanitarias de fomento y es el modo a través del cual se adviene al poder
prevención, así como del buen resultado en la en representación de la ciudadanía –la cual
implantación de modificaciones en los servicios «teóricamente» es la única depositaria real del
de atención. Dicho capital debe ser enriquecido, poder»- para que a través de dicho poder se
administre el «bien común» y se lleven a la práctica
*
Yglesias A. Políticas de salud: análisis, formulación y acciones e ideas (por ejemplo bienes y servicios),
evaluación». Documento de trabajo. Perú, Mayo 2001. que previamente han sido explícitamente

345
identificadas como demandas socialmente Como ejemplo de lo anterior se pueden citar: (i) la
discutidas y mayoritariamente requeridas. Poder, influencia que los medios de comunicación masiva
que para lo relacionado con el desenvolvimiento tienen en la generación de hábitos y estilos de vida,
de lo político, está generalmente radicado en el particularmente en la «importación» de culturas
ejecutivo y en el legislativo. Siendo entonces estos alimentarias y recreativas de otras latitudes; (ii) la
últimos, lugares, por donde suelen transitar las influencia que los medios de comunicación masiva
«políticas públicas». tienen en la generación de expectativas en torno al
acceso a los servicios sanitarios. Por una parte,
No sólo los espacios del ejecutivo y del legislativo suelen enganchar con el «morbo» popular
son hoy locus de dichas políticas; cada vez más, destacando problemas de corte «sensacionalista» y
son distintas instancias y espacios de la sociedad exigiendo su solución, antes que muchísimos otros
civil. Y, cada vez, con mayor importancia en problemas más prioritarios de acuerdo con los
nuestros países, la presencia del otro poder: el de criterios de la salud pública, pero que no despiertan
los medios de comunicación, particularmente la igual «interés» en la audiencia (como ejemplo, en
televisión. Es tal el «poder» que los medios de Chile, en el último tiempo los medios de comunicación
comunicación masiva han ido acumulando en masiva han presionado por que se incluyan en el
nuestros países, que muchas veces han paquete de servicios obligatorio que se implementa
modificado la influencia que tradicionalmente en Chile, problemas como la cirugía de la obesidad
tenían los cuerpos intermedios en el accionar mórbida). Por otra parte, los medios de comunicación
político. Incluso, es más, puede decirse que en masiva con fines «educativos» o de simple recreación
gran medida han pasado a sustituirlos. Esto último suelen mostrar programas de «información científica»
genera un gran debate sobre las implicancias que que tienen –cuando son serios y bien realizados- el
esto acarreará sobre la democratización de efecto positivo de dar mayor información a las
nuestras sociedades y también sobre la capacidad personas, pero que tienen la contrapartida negativa
de actuar directamente con la ciudadanía para de generar la percepción irreal de que en el ámbito
quienes tienen responsabilidades en las políticas de la salud «todo fuera posible», y (iii) la influencia
públicas, evitándose los aspectos negativos que que los medios de comunicación masiva tienen en la
pudiera tener el «efecto mediático». Dicho generación de «opinión pública». Realidad que puede
«efecto» se puede definir como la distorsión que ser tremendamente positiva cuando los medios de
el mensaje sufre en relación con la línea editorial comunicación masiva apoyan decididamente una
del medio de comunicación. Línea editorial que campaña de vacunación, o negativos cuando
está determinada por quien es propietario del contribuyen a desprestigiar una política en función
medio, que en nuestros países suelen ser de intereses de los propietarios. Que dichos intereses
personas u organismos relacionados con el poder existan es legítimo, el problema se genera cuando
económico, los cuales como es obvio no son éstos no se transparentan a la opinión pública.
«neutros» respecto a la «política y las políticas».
Nadie pretendería de parte de los medios una actitud
Esta realidad, en que lo que «no se ve» –en la de condescendencia hacia las políticas públicas, que
televisión fundamentalmente- no existe, obliga a renuncie al deseado debate público que dichas políticas
un nuevo tipo de «intermediario», siendo frecuente deben tener en el contexto de la libertad de expresión,
que la autoridad hable a través del medio de masas y del libre juego de las ideas, propio de una sociedad
y reciba respuesta a través del mismo, existiendo democrática. Lo inconveniente es cuando, producto
obviamente un doble «efecto». Sin duda que ya de las ideas políticas o religiosas del propietario de los
no es posible plantear un modo de relación que medios, se actúa generando «opinión» sin respetar la
no reconozca la existencia de los medios de veracidad, objetividad y pluralidad que dichos medios
comunicación masiva. Están allí y hay que actuar de comunicación social debieran tener. Como ejemplo
a través de ellos, pero así como no se los puede de dicho accionar, se puede señalar la actitud que han
ignorar, tampoco hay que abstraerse de los tenido dos canales de televisión en Chile al bloquear
fenómenos políticos que éstos generan. una campaña de prevención del SIDA.

346
El proceso político es aquel a través del cual Cuando se habla de voces ciudadanas en salud, se
distintos actores relevantes explicitan y ejecutan habla de grupos sociales organizados, agrupaciones
sus actividades. El ejecutivo toma decisiones de usuarios de servicios de salud, etcétera. Muchas
respecto a prioridades y asignación de sus veces se tendía a confundir ciudadanía con los grupos
recursos en relación con lo anterior. El proceso de de interés del sector que generalmente han intentado
formulación de políticas puede ser dividido en capturar para sí la representación de los usuarios de
diversas fases, tales como identificación de los servicios al hablar «por ellos». Muchas veces el
problemas y su priorización, formulación de espacio privilegiado para la expresión de la
políticas y estrategias, implantación de éstas y, ciudadanía han sido los gobiernos locales y los
finalmente, la evaluación del impacto de ellas. En espacios naturales de grupos con fuerte identidad
todo este proceso existe debate en relación con como son los grupos indígenas.
el tema del ejercicio del poder en dicho proceso.
Las políticas públicas en salud pueden ser
Dicho de otro modo, en torno a si la formulación e explícitas, a través de programas y planes de
implantación de las políticas públicas son gobierno, que incluso pueden superar el período
patrimonio de «los políticos» profesionales y de de tiempo de un gobierno determinado y
los partidos políticos en el espacio del dominio del proyectarse como política de Estado, o pueden
ejecutivo, o por el contrario, siendo resorte del ser implícitas, que son propias de gobiernos
ejecutivo ejercer liderazgo en dichas materias – improvisados. La forma como se explicita una
liderazgo que puede coexistir en paralelo con el política y que se constituye en compromiso es
ejercido por otros agentes de la sociedad- las clave en la coherencia y persistencia con la cual
políticas públicas no serían patrimonio excluyente ésta se desarrollará. La intensidad, especificidad
de sector alguno, sino que debieran ser producto y «solemnidad»de la «promesa» efectuada, junto
de vínculos y debates que incorporan voces a la sensibilidad de los gobiernos ante el escrutinio
ciudadanas y espacios más amplios que los público y el control ejercido por la sociedad
meramente gubernamentales y parlamentarios. determinaran la continuidad de dichas políticas.
Por otra parte, la falta de propósitos específicos,
Visto de esta forma, la política pública sería, tanto la ambigüedad de las promesas y la baja
un producto –la política en sí misma y sus priorización del sector salud conspirarán contra la
consecuencias en la sociedad- como un proceso existencia de políticas y su continuidad.
de construcción social, tanto en las fases de
diseño, como de implantación y evaluación. En los países andinos, así como en muchos otros,
Construcción social que implicaría el desarrollo de el Ministerio de Salud tiende a estar en el piso de
una suerte de evolución en forma de hélice en la jerarquía dentro de los gabinetes, y suele ser fácil
que se concatenan conflicto y consenso, surgiendo comodín para equilibrar las cuotas de poder que
de allí aprendizaje, involucramiento y, a largo implican generalmente la sobrevivencia de los
plazo, modificaciones culturales. Modificaciones gabinetes. Por todo ello, muchos «cambios» han
que sólo logran ser sostenibles cuando las quedado en la propuesta, o en leyes que no se
personas aceptan voluntariamente cambiar sus han implementado.
patrones de conducta, ya que toda otra forma –
ejemplo de los mecanismos autoritarios, o de los Muchas son «pseudo» políticas, al no tener otro
efectos publicitarios de consumo de bienes- no objeto real que ser pretextos en escenarios
logran cambios sustentables a largo plazo. políticos más complejos, tales como negociaciones
con organismos multinacionales –especialmente
De allí, que las políticas públicas más exitosas financieros- o como «moneda de cambio» en
serían aquellas que son «apropiadas» por las negociaciones internas.
personas, dándole a ellas mismas protagonismo
y poder, tanto en su diseño como implantación. Sin duda que el diseño y la implantación exitosa
de políticas públicas en salud tienen particulares

347
complejidades, que requerirán de especial y dos, aprovechar el aprendizaje, tanto interno
liderazgo y capacidad para establecer alianzas y como externo, para proceder a diseñar procesos
así darles continuidad más allá de los vaivenes graduales e incrementalistas, que puedan tener
políticos coyunturales. No se puede olvidar que la continuidad para el caso del resto de los países.
sobrevida de un Ministro de Salud en nuestros
países escasamente sobrepasa a un año. En este camino, de unos y otros, es clave aprender
de la experiencia de los demás y diseñar procesos
Parte de las complejidades de las políticas públicas racionales, basados en la evidencia existente y
en salud se relacionan con el hecho de que en comprendiendo la forma como los procesos
torno a éstas, conviven variadas visiones. Por una políticos –los cambios en salud son uno de ellos-
parte, el economista suele reducir éstas al ámbito se desenvuelven.
de la distribución de los recursos, mientras que
para el trabajador de la salud se suele reducir a la A este respecto, es interesante revisar la
mejoría de los salarios. En medio están las visiones experiencia norteamericana con la propuesta del
de quienes producen tecnología, ofertan servicios presidente Clinton, la que no falló en sus
y aquellos que estudian los problemas de salud y contenidos, sino por el contexto político en el cual
los impactos que determinantes sociales y distintos se desenvolvió el debate; en la conducta adoptada
servicios producen en la calidad de vida de las por los diversos grupos de interés y por la falta de
personas. Así como conviven visiones y distintos un involucramiento desde el inicio por parte de los
significados, también conviven paradigmas que congresistas, entre otras múltiples razones. En el
reducen las políticas públicas en salud al ámbito caso chileno, en el que el desafío era llevar
de los temas sectoriales y particularmente de los adelante modificaciones graduales que
requerimientos de la oferta de servicios médicos, solucionaran los problemas derivados de la
junto a paradigmas más amplios que propugnan reforma de los años 80, se evaluó como clave
enfrentamientos más globales, tanto con relación involucrar tempranamente a los parlamentarios y
a los agentes comprometidos –accionar sensibilizar a la opinión pública, y de tal forma
multisectorial conducido desde el más alto nivel asegurar un trámite exitoso de los proyectos de
del Estado- como con relación a los blancos donde ley aun ha sabiendas de la altísima resistencia que
se desea actuar –determinantes sociales, hábitos se habría de desarrollar por parte de grupos de
culturales de la población en general, etcétera-. interés fuertemente polarizados y que tendrían en
común el oponerse –aunque por razones distintas-
En América Latina, y también en otros países, las al proceso de cambios.
agendas de cambio en salud de los últimos años
han sido vistas como impuestas externamente, Es por ello importante comprender cabalmente los
dado a que éstas han sido propuestas en períodos puntos en debate y la posición de los diversos
de restricción económica y por tanto han buscado actores al momento de pensar y actuar en torno a
reducir costos del aparato estatal y mejorar la nuestras políticas públicas en salud.
eficiencia de los aparatos públicos. Por otra parte,
como ya se señalara, reformas al sector salud que
han sido aprobadas, decretadas o incluso suscritas XXIII. Debates y actores
por ley, no necesariamente se han implementado
cabalmente. Todo lo anterior ha conducido a una Aún se encuentran vivas las ideologías que han
suerte de «descrédito» del concepto de reforma inspirado la forma y el fondo con los que se han
al sector salud. En los países andinos, con la ido moldeando nuestros sistemas de salud. La
excepción de Chile y Colombia, dichas agendas variedad de enfoques y la construcción de
de cambio no se ejecutaron mayormente, lo que discursos políticos muestran una amplia gama que
genera dos escenarios: uno, los desafíos de va desde el «realismo mágico» hasta la «política
«reformar» la reforma, sin caer en la tentación de de lo posible». El tránsito de las políticas de salud
«partir de cero» para el caso de Chile y Colombia, basadas en ideologías hacia las políticas basadas

348
en evidencias parece que será largo y tortuoso, social, el desarrollo de las capacidades
pero hay la necesidad de iniciarlo.∗ institucionales, la ciudadanía y, por supuesto, con
los aspectos técnicos. Todos estos componentes
Sin duda que dichas políticas de salud no están no son excluyentes, sino que deben articularse
ajenas a debates muchos más amplios en relación alrededor de la construcción de un discurso, un
con el modelo de sociedad, el rol del Estado, del liderazgo y un itinerario político que conduzca al
mercado y del ciudadano. En todos nuestros desarrollo de políticas viables y persistentes.
países se está buscando mejorar los servicios de Viabilidad que guarda directa relación con la
atención a la salud, particularmente en términos prioridad que logre el sector en la agenda pública;
de acceso y calidad hacia los sectores de mayor en la medida que los cambios en el sector salud se
riesgo social y sanitario. En esa búsqueda, impulsen intersectorialmente como temas de
aparecen tomando posición ideologías, distintos Estado, y en que se comprendan los complejos
intereses y los diversos actores. procesos políticos que implican el diseño e
implantación de dichos cambios.
Una de las características de las reformas del
sector salud, orientadas al mercado, que vivimos En los casos de Chile y Colombia, los inspiradores
en nuestros países es que se presentaron como de las reformas orientadas al mercado,
técnicas y no políticas, como un asunto de argumentan que éstas no han concluido o que no
gerencia y no de políticas públicas viables. Este habían sido completamente aplicadas. Por lo tanto,
discurso, por ejemplo, contagió a quienes se para que hubieran funcionado bien tendrían que
ubicaron en fronteras opuestas a la hora de haberse implementado en su totalidad. Pero, este
reformar la «reforma» de los años ochenta en enfoque desconoce que la política en democracia
Chile, o de evaluar la Ley 100 en el caso de se negocia entre diferentes grupos y no es posible
Colombia. Tensando las fuerzas de los agentes que un grupo de interés o de opinión imponga sus
de tal manera que en Chile se dificultó la criterios al resto de la sociedad.
posibilidad de un proceso menos traumático en la
generación de consensos, y en Colombia la actual Es por ello que parece relevante intentar describir
radicalidad de posiciones genera interrogantes los actuales debates y a los distintos actores
sobre la sostenibilidad del modelo a largo plazo. presentes en torno a los esfuerzos de cambio en
el sector salud.
Lo que parece ser una premisa falsa que debe
desmitificarse, guarda relación con la posibilidad Los puntos centrales en debate
de haber «reformas de carácter meramente
técnico», ya que la atención a la salud es La construcción de nuestros sistemas sanitarios
esencialmente un tema político. En la medida en ha girado en torno a un debate en varios planos,
la que se trata de bienes públicos, acceso, costos, los cuales se entremezclan entre sí:
distribución de recursos, la atención a la salud es
y será siempre un asunto de políticas públicas y Primero, están las luchas sociales y políticas por
de liderazgo político. Desde el momento en el que obtener mayor acceso a los servicios de atención
alguien asume una responsabilidad en el ámbito que son planteadas desde los grupos sociales más
del diseño de una política pública, debe asumir desfavorecidos y recogidos por las corrientes políticas
sus actos como hechos políticos. con mayor acercamiento de su discurso a las
necesidades populares. Estas luchas sociales, no
Siendo un asunto político, tiene que ver con los sólo se circunscriben al plano de exclusión económico
valores y las ideologías, la gobernabilidad, el capital social, sino que emergen cada vez con más fuerza
reivindicaciones en los ámbitos étnicos y de género.
*
Comentarios de Arturo Yglesias con relación al
Seminario Andino sobre las Reformas a la Salud. Lima, Segundo, están los conflictos entre las visiones
Octubre 2003. que colocan más énfasis en un enfrentamiento de

349
la problemática de salud a través de los diseños Los sistemas de salud se organizan y se financian
de políticas sociales coherentes con modelos de a través de distintos arreglos que las sociedades
sociedad más igualitarios y solidarios (la salud hacen a través de sus procesos históricos. En
como producto y contribuyente en un modelo de nuestros países lo característico es la diversidad
sociedad en torno a principios de justicia social), y la fragmentación. Parte importante del debate
con relación a visiones más reduccionistas de la actual se ha centrado en decidir si una manera de
salud, en donde el énfasis está en la enfermedad organizar un sistema de salud es mejor que otra,
y en la necesidad de enfrentarla eficientemente, muchas veces la discusión sobre los instrumentos
para contar con una masa laboral que aporte en ha opacado el debate sobre los objetivos.
mejores condiciones a la productividad del país.
La mayoría de los grupos políticos señala más o
Tercero, están los conflictos y debates de quienes menos explícitamente en su discurso que la salud
enfocan el tema sectorial desde la preocupación es un bien común y un derecho esencial del ser
de la contención de costos y del mantenimiento humano. Derivado de lo anterior, se suele emplear
de los equilibrios macroeconómicos, en un lenguaje crítico frente a las diferencias injustas
contraposición a quienes ven las respuestas a en el acceso a dicho derecho, por razones
los problemas sectoriales sólo como un tema de socioeconómicas, de género, de edad, de lugar
más y más gasto. geográfico o alguna otra. Es más, en todas
nuestras Constituciones se consagra el acceso a
Cuarto, la discusión ideológica sobre los la salud como un derecho, situación que dista
instrumentos que modelan a los servicios de dramáticamente de la realidad. En nuestros países
atención, el rol del Estado y del mercado. En este se suele observar una gran distancia entre los
último plano de debate se ha cuestionado la propósitos declarados en el ordenamiento jurídico,
injerencia del Estado en la prestación de servicios con lo que suele pasar en la realidad. Así mismo,
(fin del Estado productor); se ha planeado la se puede observar similar distancia entre los
necesidad de dar un creciente rol al mercado en discursos políticos electorales y posteriormente el
la prestación de servicios y en el aseguramiento lugar que ocupa el sector salud en sus agendas.
de la población, y se mantiene el debate
instrumental sobre las fuentes y vías de Del discurso y las declaraciones constitucionales,
financiamiento, particularmente sobre la la garantía social del derecho al acceso a la salud,
sostenibilidad en nuestros países de los sistemas al igual que otras garantías sociales, debería cobrar
de seguridad social basados en la contribución de pleno sentido en sociedades democráticas. La
la masa laboral formal. democracia como sistema político se ha completado
al ser concebida también como un sistema
Y en un quinto plano, luego de las guerras económico y social que permita, armónicamente,
mundiales y de la valoración planetaria de los crecimiento y equidad, desarrollo económico y
derechos humanos, se ha ido observando una calidad de vida. Se entiende que las dimensiones
progresiva extensión del debate y luchas en torno social, económica y política de la democracia están
a los derechos personales no sólo políticos, sino tan vinculadas entre sí que necesariamente han de
también en el ámbito de la salud, y la extensión desenvolverse simultáneamente y con idéntica
de éstos, también hacia los derechos sociales. dirección. En la medida en que nuestros países han
Generándose entonces una progresiva tendencia, ido consolidando sus procesos democráticos, ha
en paralelo a la democratización de nuestras ido surgiendo con más fuerza que el acceso a la
sociedades, a entender a la salud como un salud sea efectivamente un derecho ciudadano. Y
derecho humano esencial, debiendo entonces cada vez es más frecuente ver este discurso en las
nuestros sistemas reconfigurarse con relación a plataformas electorales.
personas –ciudadanos- sujetos de derechos
personales -no sólo políticos- y derechos sociales, En muchos países democráticos, a los derechos
uno de éstos, el del acceso a la salud. individuales, garantizados constitucionalmente

350
(libertad, igualdad), se han ido añadiendo los integral, equilibrado y justo, requeriría que los niveles
derechos sociales (el derecho al empleo, a la de salud se vean mejorados concomitantemente. Así
vivienda, a la salud, a la educación, entre otros), como los países desarrollados tienden a ser
que exigen que el poder público asuma un papel saludables, los pueblos saludables tienen mejores
más activo en los procesos sociales, con el fin de perspectivas de desarrollo. Esa visión no debe
que las mencionadas garantías gocen de perderse de vista si se quiere evitar que las crisis
efectividad. Lo anterior hace al Estado responsable económicas por las que suelen transitar nuestros
de los esfuerzos colectivos para que los derechos países provoquen mayores deterioros en la salud,
sociales sean disfrutados por todos. La igualdad por la caída en los niveles de calidad de vida. Reducir,
de oportunidades, deja de ser sólo el fruto en tiempos de crisis, las asignaciones a los campos
espontáneo del libre juego de las fuerzas prioritarios del desarrollo social, con el propósito de
económicas, para ser el resultado deliberado de sanear las finanzas públicas, puede ser un grave error
la voluntad de la sociedad. estratégico que, tanto a corto como a largo plazo,
termine conspirando contra el progreso de los
El subdesarrollo en nuestros países nos ha ido pueblos.
enseñando que las democracias deben tender a
ser igualitarias o no son democracias, así como Los altos costos de la atención y el patrón poco
que también deben ser capaces de brindar igualitario que, en general, se ha dado en los
estadios superiores de justicia social, fin último de países en desarrollo, exigen desde el mundo de
las sociedades. En este contexto se ubica el las decisiones políticas un replanteamiento de la
proceso de garantizar el derecho humano a la estrategia para asegurar que haya calidad común
protección, restauración y mejoramiento de la y que se logre plena cobertura de los servicios,
salud y su significado en cuanto a derecho especialmente en los temas prioritarios.
humano. Estos conceptos han ido tomando
creciente fuerza, primero en élites intelectuales y Dado a que en nuestros países, al interior de la
políticas, y luego progresivamente en grupos más mayoría de las fuerzas políticas, se comparte que
amplios de la población.212 el acceso a la salud es un derecho social que el
Estado debe de alguna manera garantizar, y dado
La elevación del derecho al acceso a la salud al que el derecho a la protección de la salud es una
rango de garantía social ha sido una demanda de cuestión valorada por la ciudadanía como un valor
todos los pueblos. Esto no puede verse sólo como en sí mismo, darle cumplimiento entonces se
una postura ideológica. Es la consecuencia –luego constituiría en una cuestión de orden político ético,
de vividas las oportunidades y amenazas de la pues constituye una garantía social ineludible, y
globalización- de una visión del desarrollo, que se será políticamente una necesaria y buena acción,
está haciendo más extensiva en el debate actual, amén de la valoración moral que se obtenga.
y que postula que entre salud y desarrollo no hay
una relación ordinal, sino una vinculación que hace En esta última lógica, si no se les asegura su
de ella causa y efecto del progreso de las naciones. cumplimiento a los ciudadanos, beneficiarios de
la garantía social, se lesiona un derecho y, en
En la perspectiva de ese debate la salud, como el consecuencia, hay violación de los derechos
desarrollo social, no sería sólo producto secundario humanos. Esta retórica –salud y derechos
del crecimiento de la economía, sino que el desarrollo humanos- está cobrando cada vez más fuerza en
los debates políticos subyacentes a nuestros
1
Artaza O. Derechos humanos y reformas a la salud.
actuales procesos de reforma. Lo que reafirma que
Informe No 254 Salud. Septiembre 2002 asuntos el actual debate en salud es más político que
públicos.org técnico. Detrás de un discurso «pragmático»
2
Artaza O. Respuesta a quienes rechazan que la salud centrado en lo «técnico» se suelen esconder
sea un derecho ciudadano. Informe No 243 Salud. esquemas ideológicos que no siempre han sido
Agosto 2002 asuntos públicos.org bien trasparentados en el debate.

351
Con igual fuerza surge el debate en torno a derecho humano que genera determinadas
derechos específicos de grupos sociales, tales responsabilidades. Tal es el caso del Pacto
como los derechos sexuales y reproductivos de Internacional de Derechos Económicos, Sociales
las mujeres, derechos de minorías sexuales y y Culturales, del Pacto Internacional de Derechos
étnicas con relación a los servicios de atención de Civiles y Políticos, de la Convención Internacional
la salud, etcétera. Por lo tanto, es clave para quien sobre la Eliminación de todas las Formas de
toma decisiones o formula programas sanitarios Discriminación Racial, y de la Declaración
el estar atento al desarrollo de este debate y sus Americana de los Derechos Humanos (Pacto de
correspondientes implicancias en los grupos San José de Costa Rica).
tomadores de decisión.
Del mismo modo, como ya se señalara, los países
Con relación a los derechos, surge en casi todos andinos sin excepción recogieron, ya sea en sus
nuestros países el tema de la reparación, en el Constituciones o en textos legales subordinados
plano de la salud, de quienes han sufrido atropello a ellas, el derecho a la salud.4 Ellos facultan a los
de sus derechos esenciales durante las dictaduras poderes públicos para moderar los intereses de
militares. El daño, secuela de las torturas, el exilio los distintos actores sociales, fomentar las
y otras formas de vulneración de derechos condiciones que favorecen la salud de los
básicos, no sólo afectan a la persona que sufre, individuos y poblaciones, disminuir o eliminar las
sino también a su grupo familiar y a su condiciones que las perjudican, ordenar los
descendencia. Esto obliga a desarrollar políticas servicios destinados a recuperar la salud o a paliar
de Estado que vengan a reparar dicho daño. En el las consecuencias de la enfermedad, y regular la
plano sanitario, hay programas como el Programa producción y/o distribución de los recursos
de Reparación de Atención Integral de Salud y financieros, materiales, humanos y tecnológicos
Derechos Humanos –PRAIS- en Chile, que destinados a tal fin.
intentan contribuir a la reparación de dicho daño y
asumir como Estado la obligación que implica, En todos nuestros países, con la diversidad que
cuando ha sido el propio Estado quien ya se ha reconocido, se está intentando cerrar la
deliberadamente ha perseguido, torturado y brecha entre el «propósito» y la acción, con todas
asesinado a miles de ciudadanos, en muchos las limitaciones que se derivan de la falta de
momentos de nuestra historia. recursos y la debilidad para mantener políticas a
largo plazo con coherencia y persistencia. Es así,
El Artículo 25 de la Declaración Universal de que se han ido desarrollando mecanismos de
Derechos Humanos, de la Organización de las ampliación de cobertura frente a contingencias
Naciones Unidas, de 1948 establece que «Todo específicas, las cuales se definen y financian en
ser humano tiene derecho a un nivel de vida que condiciones social y públicamente reguladas. De
le permita a él mismo y a su familia gozar de salud un modo genérico ello se denomina la protección
y bienestar que incluyan la alimentación, el vestido, social de la salud, de la cual las distintas
la vivienda, la asistencia médica y los servicios modalidades de arreglos financieros o seguro
sociales necesarios, tiene asimismo derecho a social forman parte.
seguridad en caso de desempleo, enfermedad,
discapacidad, viudez, vejez...» El debate sobre la salud como derecho y la
escasez
Las Constituciones de la Organización Mundial de
la Salud y de la Organización Panamericana de la Sin embargo, el reconocimiento legal de un
Salud reconocen la salud como un derecho derecho, e incluso su instrumentación normativa,
humano y las consiguientes responsabilidades que no siempre significan su plena realización práctica.
ello implica.3 Otras declaraciones internacionales De hecho, en nuestros países el ejercicio del
sobre derechos humanos también reconocen, derecho a la salud se ha visto dificultado por
explícita o implícitamente, que la salud es un diversos factores entre los que destacan los de

352
orden financiero, cultural, geográfico, de género y temor a la pérdida de poder, influencia o ganancia
otros configurando así una «geografía de la económica y la oposición ideológica ante la
exclusión» de la protección social en salud. De necesidad de priorizar. Detrás de esta última
hecho, tratar de remediar esta situación ha sido oposición está el supuesto de que el Estado debe
uno de los objetivos declarados de muchas de las financiar todas las necesidades de salud de todas
agendas de cambio (genéricamente conocidas las personas. Dicha declaración es un legítimo
como «reformas») que se han ido introduciendo propósito pero, lamentablemente, en la práctica sólo
en los sistemas de salud de los países de la Región termina traduciéndose en mantenimiento del status
durante las últimas décadas. quo del actual orden de cosas que bien sabemos
perjudica a aquellos de menores recursos que
La protección de la salud no implica el ofrecer todo tienen mayores necesidades de salud.
para todos, pues no hay país en el mundo que
pueda afrontar ese desafío. Es indispensable, Como señaláramos, existe un importante debate
entonces, definir en qué consiste lo esencial o sobre la atención a la salud como un derecho
«primordial» que puede ofrecerse a todos, con el humano. Al mismo tiempo, se está dando una
fin de que disfruten razonablemente de buena búsqueda universal para el mejoramiento de los
salud. Esto último choca con las tendencias de sistemas de salud y un consenso sobre la necesidad
carácter más «populistas» de algunos sectores de reformarlos. Lo novedoso es que junto a la
políticos de nuestros países que en sus discursos búsqueda de la equidad, está surgiendo una
tienden a ofrecer «paraísos igualitarios en salud», interesante visión en la que los derechos humanos
o a la mala costumbre de nuestros sectores se constituyen como la base doctrinaria para
políticos de diferenciar cuál es el «programa fundamentar las políticas de salud, y así hacer
electoral» del que será en definitiva el «programa explícitas las bases éticas de los sistemas de salud.
real de gobierno», esta dicotomía, junto a las
influencias de los medios de comunicación de Esta última visión plantea los siguientes aspectos
masas han generado, como ya se señalara, una al debate:
creciente explosión de expectativas en nuestra
población, que se traduce en un real problema Todo sistema de salud refleja una serie de
político a la hora de tomar decisiones claves supuestos éticos, explícitos o implícitos, que se
tendientes a conseguir una más equitativa y expresan en la forma como aquél se organiza. En
efectiva atención sanitaria con los recursos cualquier sociedad, especialmente en las que hay
disponibles. mayores inequidades, es indispensable que el
sistema de salud represente una instancia donde
La necesidad de priorizar es consustancial a la todos reciban un trato similar ante necesidades
escasez de recursos. El acceso a los servicios de semejantes.
salud constituye un componente esencial de la
calidad de vida. Una nación no logra adecuado La gran mayoría de las pérdidas de salud, por
desarrollo humano mientras persista sufrimiento muerte o discapacidad, son involuntarias. Por lo
innecesario por problemas que la ciencia y la tanto, ningún tipo de discriminación en el acceso
tecnología han vuelto evitables. Tampoco a los servicios es moralmente válido. Sólo criterios
podemos hablar de una sociedad justa mientras sanitarios objetivos respecto a la necesidad de
algunas familias enfrentan la ruina financiera con atención deben regular dicho acceso.
tal de atender su salud. Pobreza y enfermedad
cierran un círculo vicioso que atenta contra los más El asegurar a todos un piso ético de atención a la
profundos valores de la dignidad humana. salud adquiere el mismo sentido de justicia que la
educación o la garantía de una vivienda digna. La
Siempre un nivel de controversia se plantea en igualdad de oportunidades ofrece una base moral
relación con las bases de los procesos de reforma. para que la distribución de la riqueza sea
Detrás de la resistencia de algunos actores, está el socialmente justa.

353
Desde esa óptica, la discusión política gira en torno momento de utilizar los servicios. Ante el
a si la protección de la salud debe ser un bien de incremento de costos, los sistemas de
consumo para quienes tienen el privilegio del universalidad irrestricta pueden terminar
dinero, o un objeto de asistencia, o debe recurriendo a mecanismos de racionamiento,
convertirse en un derecho social. Esto último surge como la generación de listas de espera o copagos
de una extensión de los derechos civiles y políticos (cuotas de recuperación u otros mecanismos
hacia los asuntos sociales. Una de las premisas moduladores de la demanda), que terminan
es que la libertad, la igualdad y la justicia social dificultando el acceso a las personas más
son nociones vacías, a menos que todos los vulnerables y pobres. Estos sistemas han señalado
habitantes de un país hayan alcanzado un nivel problemas de sostenibilidad en los países más
ético de vida. ricos del orbe.

El principio de solidaridad implica la Muchas veces la focalización de los recursos en

responsabilidad social compartida de cada ser los más pobres sólo se traduce en producir
humano para con las personas más vulnerables, sistemas estratificados, en los cuales los servicios
y corresponde a que los sanos se solidaricen con reservados a los pobres tienden a ser de calidad
los enfermos. La solidaridad forma la base de la inferior. Los servicios para los pobres terminan
seguridad social y es un elemento que está en siendo pobres servicios.
gran medida presente en los cambios en salud -
que como ya señaláramos- han venido a constituir El debate sobre el mercado en los servicios
una «nueva oleada de reformas» en nuestros de salud
países.5
El mercado exhibe tantas imperfecciones que bien
La comprensión de la salud como «derecho se le podría caracterizar como «un mercado
humano», posibilita retomar una discusión política perfectamente imperfecto». La más importante de
más amplia sobre cómo volver a comprender los esas limitaciones se refiere a las asimetrías de
temas sectoriales insertos en procesos más información entre los prestadores y los
globales de la agenda pública, dentro del contexto consumidores; a que los beneficios de la atención
de la discusión sobre el modelamiento de políticas a la salud no pueden ser vistas estrictamente como
sociales públicas y en el contexto de la discusión bienes individuales o «privados», ya que también
sobre el modelo de desarrollo y sus repercusiones afectan a la familia, la comunidad y el resto de la
sobre los ámbitos sociales. sociedad; las imperfecciones críticas de los
seguros privados de salud: la selección adversa y
El debate sobre ´modelos polaresª: Estado o el llamado «riesgo moral», donde para protegerse
mercado y universalidad de estas dos imperfecciones las aseguradoras
intentan seleccionar los riesgos que cubren,
Parte del debate político, nada de nuevo por lo mediante mecanismos tales como preexistencias
demás, estriba en la discusión sobre cuál y exclusiones. Esto tiene el problema de que deja
«modelo» es el adecuado para nuestras sin protección, justamente, a las personas que más
realidades. Por una parte se plantea la vigencia lo necesitan.
del «modelo de Estado de bienestar en salud» y
por otro lado el del «mercado en salud», como A las imperfecciones del mercado debe añadirse
modelos contrapuestos y excluyentes. Dicho el hecho de que, por su propia naturaleza, las
debate ha centrado la atención y polarización de necesidades en salud son potencialmente infinitas.
nuestra clase dirigente en las dos últimas décadas. El hecho de satisfacer una necesidad no limita el
surgimiento de otras. Más bien ocurre lo contrario.
En el caso de la salud, la universalidad, propia de Como finalmente todos hemos de enfermar y morir,
los «Estados de Bienestar en Salud», se expresa el evitar una enfermedad aumenta, por ese mismo
generalmente en un sistema único y gratuito al hecho, el riesgo de sufrir alguna otra. Si bien las

354
necesidades son potencialmente infinitas, los Estado, con la de otros que «demonizan» el
recursos para atenderlas no lo son. La escasez mercado, que cualquier cambio lo asocian a
resultante se acentúa a medida que la demanda «privatizar, a neo liberalismo o a receta del Banco
por servicios de salud crece. Además, la explosión Mundial», con la de otros que se resisten a dar
tecnológica hace posible ofrecer servicios que poder al ciudadano para pararse distinto frente al
pueden no responder a una necesidad: hay Estado y al mercado. Detrás de las resistencias y
innumerables estudios sobre consumo vaivenes de nuestros procesos de reforma, hay
innecesario. una fuerte dosis de negarse a perder poder y
privilegios, tanto de los grupos dominantes como
Afortunadamente los «prejuicios» de que todo lo de los actores involucrados en el complejo médico
estatal es burocrático y de mala calidad y de que industrial.
lo «privado» es sinónimo de buena calidad y de
«lucro ilegítimo en salud», se han ido Los derechos en salud transforman a las personas
paulatinamente venciendo en las discusiones de objetos pasivos del consumo o de la asistencia,
políticas, producto de la dura realidad que nos en que otros, unos pocos, deciden, a sujetos
obliga a hacer cooperar los escasos recursos de dotados de un poder que pueden ejercer con
que disponen nuestros países y de que tanto el mayor simetría e igualdad. El dar poder a las
Estado, el mercado y el ciudadano han estado personas parecería peligroso a quienes no
cambiando en nuestros países. Por lo tanto, se conviene una actitud informada, responsable y
podría decir, que de la discusión sobre si más protagónica de las personas. Dicha persona
Estado o más mercado, afortunadamente, «empoderada» no consume todo lo que el
pareciera comenzar un debate –de estadio mercado le ofrece, ni se deja llevar por el
superior- con relación a cómo lograr un «mejor «clientelismo» clásico de las formas
mercado» y un «mejor Estado», reconociendo que asistencialistas. Por lo tanto, este debate –que se
el Estado tiene un rol insustituible, y que el inicia en salud- es parte de un debate mucho más
mercado, siendo una realidad innegable en este profundo que tiene que ver con la democratización
mundo globalizado, no es la panacea que en algún de nuestras sociedades. Entender este debate es
momento se intentara esgrimir en el campo de la clave para quienes hoy quieren aportar
salud. efectivamente en los procesos en salud.

Hay cada vez más consenso en los debates Equidad, solidaridad y costo-efectividad
políticos sobre que un sistema de salud que se
basa exclusivamente en la capacidad de compra Ante el dilema de los países andinos de no poder
o en visiones asistenciales de carácter reproducir una universalidad irrestricta -que es el
paternalista, genera inequidad, ineficiencia y óptimo de casi todo nuestro imaginario político- y
disímil calidad. Por el contrario, parece cada vez ante la realidad de profundas inequidades y
más atractivo en el debate, sistemas capaces de estratificaciones odiosas de los servicios, surgen
ofrecer universalidad en las prioridades de salud los siguientes aspectos en el debate:
definidas sobre la base del encuentro de la opinión
técnica (eficacia, eficiencia, costo efectividad, El debate sobre la importancia de la equidad
calidad) y la legitimidad ciudadana, los que pueden
promover, de manera vigorosa, los derechos Que se puede entender como un esfuerzo para
humanos en salud. otorgar servicios con directa relación con las
necesidades de salud. Dado que la carga de la
La controversia más profunda es con relación a la enfermedad está muy desigualmente distribuida
visión del individuo frente a los servicios de entre grupos sociales y zonas del país, la equidad
atención de salud. En muchos de nuestros países implicaría dar más atención a los que padecen una
conviven visiones que ven al individuo sólo como mayor carga. Por lo tanto, el sistema de salud no
un consumidor, por tanto no valoran el rol del sólo debe incrementar los niveles de salud totales,

355
sino que debe hacerlo en forma tal que se reduzca sociedad, así sea próspera en extremo, enfrenta
la brecha entre los grupos sociales y así se el problema del uso racional de los servicios de
contribuya a superar condiciones injustamente salud. Lo puede hacer en forma implícita, dejando
generadas. que cada cual se defienda por sí mismo, o en forma
explícita, mediante un consenso social
El debate sobre la solidaridad transparente. Este último punto es clave y está
surgiendo progresivamente en los debates
Para disminuir la incertidumbre inherente a la políticos. La pregunta que muchos se hacen,
pérdida de la salud, las imperfecciones del radica en cómo hacer participar a la ciudadanía
mercado y garantizar el acceso universal a en la toma de decisiones, cómo hacer realmente
servicios costo-efectivos, el derecho ciudadano a protagonista a las personas, e incluso, muchos
la salud echa mano de un principio presente en las también se hacen la pregunta de si eso es siquiera
últimas «generaciones de cambios en salud», el posible.
principio de solidaridad. En efecto, la incertidumbre
ante la pérdida de la salud se puede abordar Este tema tiene interesantes aristas en los análisis
agregando los riesgos individuales por medio de la políticos, dado a que en la formulación de planes
seguridad social que colectiviza los riesgos. Esta de salud, paquetes de servicios o decisiones de
operación transforma los riesgos en predecibles ampliación de cobertura por ámbitos prioritarios,
para la colectividad, con lo cual se puede administrar está tomando cada vez más relevancia la opinión
la incertidumbre al lograr la solidaridad de los sanos ciudadana –ejemplo, el tema de la violencia
para con los enfermos, los jóvenes con los viejos, intrafamiliar o los temas de género- la pregunta
los hombres para con las mujeres. que se hacen los grupos más sensibles de la
«clase política» es cómo –en el contexto de los
El debate en el discurso tÈcnico polÌtico sobre cambios en salud- establecer los mecanismos
el uso de instrumentos o argumentos tÈcnicos institucionales para una adecuada participación
como el costo-efectividad ciudadana en la formulación de las políticas
públicas en salud. Dicho de otro modo, cómo un
Para decidir qué servicios estarán accesibles de paquete de servicios o la ampliación de un
manera universal. Así, el sistema no garantizaría programa de cobertura puede ser a la vez
acceso universal a todos los posibles «técnicamente correcto y socialmente legítimo».
procedimientos que hoy están disponibles, sino Especialmente, cuando en muchas sociedades el
que se privilegiaría a aquellos que hayan sistema sanitario –sus valores y objetivos- han
demostrado una buena relación de costo- pasado a formar parte de la «identidad» que esa
efectividad. Este criterio deja atrás la promesa misma sociedad tiene de sí misma.
imposible de ofrecer «todo para todos». En su
lugar, se intentaría equilibrar eficacia, eficiencia y Toda sociedad debe elegir, sobre la base de
equidad, al ofrecer «lo mejor para todos, principios políticos y éticos, el modelo de sistema
particularmente a quien más lo necesita». Los de salud al que aspira. Al definir las fórmulas de
procedimientos o intervenciones más costo- acceso a la atención de la salud existen para ello
efectivas tenderían a atacar la carga de diferentes criterios: capacidad de pago,
enfermedad que más afecta a los pobres, de asistencialismo, derechos ciudadanos. Dado que
manera que sería posible darles atención prioritaria los recursos siempre son escasos en comparación
sin necesidad de segregarlos o estigmatizarlos. con las necesidades y aún más en relación con
las expectativas, la decisión de qué criterio a seguir
El debate sobre cÛmo utilizar mejor los tendrá gran influencia sobre la distribución de los
recursos: el debate sobre ´cÛmo racionarª beneficios de la atención. Esto se constituye en
una de las cuestiones políticas más importantes y
Por todo lo anterior, en materia de atención a la complejas en la formulación de las actuales
salud, siempre existe racionamiento. Toda políticas de salud.

356
En nuestros países el criterio a veces es el poder responsable del atraso en nuestros países- al
de compra, el mecanismo para racionar los plantearse, entre otras, las denominadas «funciones
servicios es el precio y la atención a la salud se clave de salud pública». Es así que se plantea que
concibe como una mercancía más. Otro criterio dentro de las funciones regulatorias se debe
es, simple y llanamente, la exclusión, como imponer la obligatoriedad del aseguramiento con
aquellos sistemas de seguridad social limitados a reglas comunes y transparentes que permitan
ciertos grupos privilegiados de la población. ajustar y compartir el riesgo de los distintos grupos.
Cuando el criterio es el asistencial-paternalista, los Por lo tanto, el Estado ha tenido y seguirá teniendo
mecanismos de racionamiento suelen ser barreras un papel muy importante que jugar dentro de los
burocráticas, listas de espera, horarios restringidos sistemas de salud. Así lo exigen los imperativos
y mal trato a los usuarios. éticos, los reclamos de justicia social, la dinámica
económica, los propios atributos especiales de la
Un nuevo criterio que está surgiendo es el de atención a la salud y la tendencia de los debates
derechos ciudadanos, o garantías en salud. políticos de los últimos años. Pero dicho papel no
Representa un salto cualitativo respecto a los tiene porque ser monopólico o burocrático.
anteriores, pues no se restringe a algún grupo en Ciertamente, el logro de derechos en salud requiere
particular, sino que tiene vigencia universal al incluir de mantener un liderazgo del Estado para alcanzar
a todos los residentes de un país. Ello no significa los propósitos de la equidad, la calidad y la
que carezca de un mecanismo de racionamiento. eficiencia. Esto no es contradictorio con un sistema
La diferencia es que éste deriva de la construcción plural de salud, donde se logre la complementación
de consensos en torno a la evidencia sobre eficacia óptima entre los sectores público y privado,
y eficiencia. Si realmente se considera a la superando la vieja polarización entre lo público y lo
protección de la salud como un derecho humano, privado, en un marco de responsabilidad pública y
la priorización sobre la base de la construcción de de solidaridad social.
consensos de priorización puede convertirse en uno
de los criterios -técnicamente aceptado, éticamente En este debate sobre un nuevo papel para el
válido y socialmente posible de legitimar- de Estado se discute sobre nuevas preocupaciones
distribuir los servicios para lograr el máximo bien más allá de que sólo se preocupe de ofrecer
común. Ya no sólo la eficacia (criterio asistencial directamente los servicios. El Estado se
clásico), ya no sólo la eficiencia (criterio económico preocuparía particularmente de asegurar el acceso
de la mera contención de costos) cada uno aislados universal y equitativo a servicios prioritarios de
por sí solos. calidad aceptable y comunes, sin discriminación.
En esta visión, la producción de los servicios podría
El tema de la construcción social de consensos, abrirse a un mayor pluralismo, con diversas
es un aspecto al que no se le ha dedicado toda la mezclas de prestadores públicos y privados que
atención que ello amerita, quizás por la permitan mayor cooperación, eficiencia y
insuficiencia de nuestra cultura democrática. Sin satisfacción de los usuarios.
duda, el diseño de las políticas públicas del
mañana, tendrá necesariamente la obligación de Todas estas apreciaciones, que están cada día
darle un rol fundamental a los procesos de más presentes en los debates políticos detrás de
interlocución social, con el objeto de dar legitimidad los procesos de reforma en nuestros países, se
a dichas políticas. han traducido en una suerte de «desconfianza»
ante las recetas «mágicas» o de que medidas tan
El debate sobre el nuevo rol del Estado en salud sólo de mercado o impulsadas exclusivamente
desde el Estado logren por sí mismas conseguir
Con el fin de evitar la selección adversa y las todos los resultados esperados.
discriminaciones, en el debate, el Estado está
recuperando un nuevo e importante rol, en salud – La modernización del Estado ha demandado
luego que se «demonizara» al Estado como modificar sus estructuras tradicionales y revisar

357
su participación en la economía y sus relaciones a las instancias y actores que adoptan las
con la sociedad civil. A una fase inicial de reducción decisiones de interés común y protegen, producen
del Estado mediante la transferencia de funciones y distribuyen dichos bienes públicos. La cuestión
económicas y sociales del gobierno al mercado, clave que levanta este enfoque es que la acción
la privatización de sus actividades y empresas colectiva no solamente se trata de la afirmación y
comerciales, como contra propuesta al modelo de garantía estatal de derechos ciudadanos si no que
Estado «productor», está surgiendo otra que pone también involucre la definición, producción y
mayor énfasis en el redimensionamiento de las distribución de bienes públicos deseables desde
funciones esenciales del Estado, resaltando su la sociedad misma.
papel de garante de los derechos ciudadanos,
factor de cohesión social y articulador de la Bajo la perspectiva anotada, adquieren relevancia
solidaridad colectiva. otros valores y prácticas que bien pueden ser
calificados de públicos, pero que no han sido los
En la actualidad se plantea la necesidad de estatales tradicionales. Esto implica que lo público
concentrar la acción del Estado en roles «es mucho más ancho que lo meramente estatal»
estratégicos para el desarrollo del capital humano (otros actores de la sociedad pueden cumplir roles
y del capital social. En las actuales propuestas públicos). Igualmente, se reafirma la sociedad
de reforma del Estado destacan el fortalecimiento como actor de las decisiones y de la producción
del poder regulador y de producción de políticas de bienes públicos, y se reivindican
públicas del gobierno y la necesariamente los valores, derechos y
desgubernamentalización de la producción de los responsabilidades de los ciudadanos como sujetos
bienes y servicios públicos (lo que no siempre es en la formación de la opinión y la voluntad pública.
sinónimo de privatización). Con otras palabras, se
ha planteado un nuevo rol del gobierno resultante El crecimiento que se observa de lo público no
de su concentración en las funciones promotoras estatal estimula la participación e interacción de
de la cohesión social, facilitadoras de la los actores sociales en la gestión de políticas
participación ciudadana y reguladoras de la públicas. La multiplicidad de mecanismos e
producción y distribución de los bienes y servicios iniciativas de participación directa de la sociedad
de interés público. La actual modernización se y de las comunidades en la gestión de políticas
entiende como la reorientación del Estado hacia públicas afianzan, a su vez, la posibilidad de
las «funciones propias e indeclinables». expansión y profundización de la democracia y la
ampliación de la legitimidad de la representación
No obstante, ello no justifica sin más una de las instituciones políticas y de la administración
transferencia generalizada de servicios y el pública. Todo ello ha dado lugar a un
sistemático desmantelamiento del aparato público replanteamiento, tanto del papel del Estado como
de protección social, sino una reestructuración del del mercado y de la sociedad civil, lo que está
Estado acorde con los criterios de la teniendo una lógica influencia en los cambios que
modernización. Conociendo la realidad están viviendo nuestros sistemas sanitarios.
latinoamericana, hay un cúmulo de razones éticas,
humanitarias o de simple sentido común que Así la discusión hoy no es tanto -o exclusivamente-
argumentan a favor de mantener los mecanismos, sobre el sí o el no al Estado de bienestar en salud,
desde el Estado, que permitan a millones de del cual la atención a la salud es componente
personas no caer en la miseria material o moral. esencial; más bien el debate sobre el nivel posible
de Estado de Bienestar en nuestros países en
La modernización de Estado y del quehacer coherencia con lo sustantivo que hoy se está
público está condicionada también por la evolución exigiendo como «modernización» del Estado: los
de la noción de lo público, referida a «lo que es de límites y las formas de actuación en el nuevo
todos y por ende interesa a todos» o bien común. contexto de globalización y democratización
Esta renovada noción de lo público alude también económica, social y política. Debate que debe

358
realizarse frente a nuevos desafíos –globalización de la industria, y con la posibilidad de escoger
y vulnerabilidad de las economías- y con prestador por parte de capas sociales que valoran
condicionantes nuevos -gobernabilidad política y dicha opción. Para ello será clave consensuar la
social - en la búsqueda del equilibrio entre las necesidad de aceptar un escenario en el que la
consideraciones de eficiencia económica y la calidad y el precio estén regulados. Esto último es la
equidad social. única posibilidad de lograr compatibilizar cobertura
garantizada y posibilidad de escoger.
Así, la mayoría de nuestros países declaran
compartir la visión de que los sistemas de atención La libertad absoluta y desreglada, propia de visiones
deben asegurar acceso universal y equitativo a ultra ortodoxas del libre mercado de bienes y
todos sus ciudadanos, lo que implica buena servicios, no es compatible con un ciudadano
atención de la salud de acuerdo con las resguardado ante las imperfecciones de dicho
necesidades, no a la capacidad económica de las mercado. Las capas más ricas de nuestros países
personas, bajo iguales condiciones para todos, sin valoran el poder escoger a su prestador y hacerlo
importar las circunstancias sociales, de género, sin restricción de ninguna especie; esto sólo es un
etnia, o en qué parte del país habitan. «privilegio» para sectores muy minoritarios de la
población, y el debate político surge sobre si es
El debate sobre modelo de atenciÛn y ´libertad aceptable un nivel de segmentación tan inequitativo
para elegirª y si es sostenible para sectores más amplios –capas
medias- un modelo de atención que tiene conocidas
En los debates políticos también está la consecuencias en el aumento del gasto sanitario,
controversia sobre el modelo de atención. En todo ya que no se puede ignorar que hay grupos sociales
el mundo se ha ido construyendo un consenso en que a medida que aumenta su poder adquisitivo
torno a la efectividad de la estrategia de la atención comienzan a presionar políticamente para acceder
primaria, aspecto que bien cabe evaluar y a mayores niveles de «libertad de elección» en el
potenciar cuando ya se ha cumplido un cuarto de acceso a servicios de atención de mayor calidad.
siglo desde la conferencia de Alma Ata.
Pero el tema de las «libertades» en salud es mucho
Luego de cómo ya se ha señalado, se tendiera a más profundo que el mero acto de elegir prestador.
confundir dicha estrategia con «servicios pobres La verdadera «libertad» radica en la posibilidad
para pobres», se vuelve a valorar la urgencia de de las personas de ser realmente protagonistas
reponer el «viejo espíritu» de dicha conferencia. en cuidar su propia salud y ser «el médico de sí
Es así, que parte importante de los debates mismo». Esto implica el derecho de las personas
también radica en cómo fortalecer una atención de ser informadas, de acceder al conocimiento en
primaria en la que se conjuga un enfoque integral materias sanitarias –conocimiento que no puede
del ser humano en su contexto psíquico y social; ser «botín secreto» de determinadas profesiones-
una alta resolutividad de los problemas de salud , y de tener los mecanismos para exigir se les den
de las personas y las poblaciones; una acción las herramientas para enfrentar personal y
multisectorial sobre los determinantes de salud, y colectivamente los principales problemas de salud.
un empoderamiento de las personas y las
comunidades en relación con ejercer un mayor La gran incógnita y controversia que se abre,
protagonismo en torno a sus derechos y especialmente en las capas medias de nuestros
responsabilidades en el ámbito de la salud. países, es cómo se podrán compatibilizar modelos
organizados de atención –salud administrada- con
El reconocimiento de mayor efectividad de dicho la voluntad de las personas de asumir mayor
modelo obliga a revisar la organización de la atención protagonismo. Un camino de solución se abre tras
también en el sector privado y cómo puede la constitución de redes amplias de prestadores,
compatibilizarse un modelo construido desde la diseñadas en torno a protocolos conocidos de
atención ambulatoria y comunitaria con las presiones atención, con reglas del juego transparentes y

359
respetadas, y con la entrega de espacios efectivos discutido a través de numerosos foros y
de responsabilidad a las propias personas. documentos sobre los principios orientadores o
«rectores» de los procesos de cambio en salud.
El debate sobre la sostenibilidad Los principios rectores definidos por OPS se
pueden resumir (OPS 1995) en la búsqueda de
Debido a que como hemos señalado, las presiones mejores resultados sanitarios a través de mejoras
sobre los sistemas de salud crecen debido a los en la equidad, la efectividad y la calidad, la
cambios demográficos, a nuevas tecnologías y eficiencia, la sostenibilidad y la participación
medicinas, al mismo tiempo que aumentan las social.6
expectativas y demandas de la gente, estas
presiones ponen en tensión al concepto Estado Estas organizaciones han influido fuertemente en
de bienestar en salud. Dicho modelo se sustenta las orientaciones de los cambios en salud de la
en financiamiento público y solidario con fondos Región. Se ha acusado a «los bancos» de haber
de impuestos generales o seguro social de salud. supeditado préstamos al sector sobre la base de
Se asocia con mayor eficacia sanitaria y mejor que se cumplan ciertas directrices. Estos
control de costos y un financiamiento más préstamos muchas veces han constituido equipos
progresivo que los sistemas privados individuales «de reforma» en paralelo a los Ministerios por una
de seguros de salud o que los de pago directo al desconfianza acerca de que el establishment
contado, los que son altamente regresivos. pueda cambiar el status quo. Esto en la práctica
ha generado debilitamiento de la capacidad de los
El problema de este modelo es su sostenibilidad organismos teóricamente rectores de involucrarse
financiera dado el alto gasto y su correlato en y conducir efectivamente los cambios a largo
pérdida de competitividad de dichas economías, plazo.
y su sostenibilidad «política», ya que el
racionamiento implícito en todo sistema sanitario Las acciones de un sistema de salud se centran
en cualquier país del mundo en este modelo se en el individuo y la comunidad. En la mayoría de
expresa en listas de espera y en la percepción de nuestros países se han explicitado en el debate
que el modelo de bienestar en salud «trata bien como valores generales del sistema de atención
las enfermedades pero muy mal a las personas». de salud, comúnmente aceptados, el logro de
condiciones aceptables de calidad, accesibilidad
Por otro lado, está el modelo de mercado basado en y seguridad a todos los habitantes, sin
el aseguramiento privado individual y en la libre discriminación de ninguna especie (universalidad);
competencia de los prestadores de servicios. En este la integración y coordinación de los servicios de
modelo, quien tiene capacidad de pago percibe una promoción, prevención, recuperación y
atención más «personalizada» y por tanto de mayor rehabilitación durante todo el ciclo vital de las
calidad, y quien no tiene recursos queda desprotegido personas y considerando a la persona en un
y lo conduce a un espiral de costos, que es mayor en contexto familiar y comunitario y en sus
cuanto más desreglado es dicho mercado. dimensiones físicas, psíquicas, sociales y
medioambientales (integralidad de la atención); la
Ambos modelos, que conviven precariamente y satisfacción de las personas, la mejora de la
en distinto grado en nuestros países, están eficiencia y efectividad, y el desarrollo de la
requiriendo de profundas reformas de «nueva creatividad y la participación personal y
generación» para asegurar su supervivencia. comunitaria (calidad de la atención); la focalización
y priorización de acciones y recursos en los
El debate sobre ´valores o ´principios sectores más vulnerables con el objeto de obtener
rectoresª de los procesos de reforma niveles adecuados de protección, fomento y de
atención de la salud (equidad); el desarrollo de
Organizaciones internacionales como la mecanismos de redistribución entre quienes
Organización Panamericana de la Salud, han (sanos y jóvenes) tienen más recursos y/o menos

360
riesgo y aquellos (enfermos y ancianos) que tienen de imperfecciones de instrumentos de mercado
menos recursos y/o mayor riesgo (solidaridad); y que fueron instalados. Finalmente, la particular
la capacidad de articular diversas formas, situación chilena, que a más de 20 años de
modalidades y agentes en los ámbitos del implementada la reforma neo-liberal, se encuentra
financiamiento y prestación de servicios buscando aprovechar las fortalezas existentes y
(cooperación e integración). superar los errores cometidos, para conseguir
mayor equidad.
Dichos valores distan mucho de aplicarse a la hora
del diseño de nuestras políticas públicas de salud, Nuevos temas en debate
o a la hora de llevar adelante cambios sectoriales.
Así como los temas de género y étnicos, que ya
El debate sobre salud y modelo de desarrollo se han señalado con anterioridad, surgen nuevos
Por último, está aún pendiente el debate sobre el aspectos al debate en salud. Uno de ellos es el de
actual modelo de desarrollo de nuestros países y la violencia. Al referirnos a la violencia, estamos
el sistema sanitario. Hay quienes sostienen que hablando de las consecuencias de la guerra
nuestro modelo de desarrollo es incompatible con interna, tanto por móviles políticos -la guerrilla-
el concepto definido por la OMS con relación a la como criminales –el narcotráfico, las pandillas- y
salud como grado óptimo de bienestar integral, el rol que el sector salud debe asumir, tanto como
debido a que el modelo en sí generaría respuesta a las consecuencias físicas y
inequidades, debilitamiento del tejido social y psicológicas de la violencia tanto como
afectaría la calidad misma de los vínculos entre instrumento para la paz. Pero, junto a esta
los seres humanos y entre las personas y el medio manifestación más evidente y brutal de la violencia,
ambiente. Estas visiones proclaman la necesidad aparecen no con menos importancia en nuestros
de un nuevo modelo de desarrollo que haga países la violencia dentro de la familia y las
sustentable una visión holística de la salud, no diversas formas de abuso sexual. La violencia, en
centrada en lo curativo, sino en la resolución de sus múltiples manifestaciones tiene una raíz
las determinantes sociales al conseguirse estadios común: la injusticia y el abuso de poder. Ante los
superiores de justicia social, mayor riqueza del efectos y sus causas, el sector salud debe tener
tejido social y mayor armonía entre desarrollo respuestas. Justamente, a la hora de pensar en
económico y respeto por el medio ambiente. El dichas respuestas, es cuando surgen debates
problema es que esta última visión, ampliamente importantes para quienes formulan políticas
compartida, no ha logrado aglutinarse tras un públicas.
proyecto político viable, que pueda entrar a
competir con el modelo imperante. Otro tema que emerge con fuerza son los efectos
La traducciÛn de dichos debates que en el sector salud están teniendo y tendrán
las negociaciones bi y multilaterales de libre
Los debates anteriormente planteados tienen una comercio. El aspecto más evidente guarda relación
traducción muy concreta en nuestros países: la con la propiedad intelectual de los medicamentos
búsqueda de avanzar al aseguramiento universal y los intereses de los grupos económicos, versus
que hacen Perú y Bolivia desde sus seguros la necesidad de las poblaciones de contar con
materno infantiles. El esfuerzo del Perú, de medicamentos efectivos sin barreras de acceso.
Ecuador y Venezuela de constituir un real Sistema
Nacional de Salud, que articule a lo que hoy está Los actores en los procesos de reforma
fragmentado tras objetivos sanitarios públicos. La
controversia actualmente existente en Colombia En nuestros países no sólo observamos similares
por perfeccionar –ya cumplidos diez años de debates, sino también similares actores que al
promulgada la Ley 100- su sistema sanitario, que tomar posición facilitan u obstaculizan el avance
habiendo tenido avances, aún plantea grandes de nuestros esfuerzos de cambio en el sector
desafíos en torno a la equidad y a la superación salud.

361
El Estado como actor Actores externos

Los procesos de reforma al sector salud se vieron Como actores centrales aparecen desde afuera
asociados a los procesos de «modernización del los intereses económicos de las grandes
Estado». Luego de una etapa inicial de potencias, la influencia que éstas intentan ejercer
desconfianza en lo estatal, de búsqueda de menos a través de los organismos internacionales, como
burocracia y de privatización del aparato agencias financieras –los bancos- y técnicas, tales
productivo, se pasó a una etapa más equilibrada, como la Organización Mundial y la Panamericana
en la cual se reconoce el rol regulador del Estado, de la Salud. Estas organizaciones, particularmente
que tiene por objeto contribuir a disminuir las «los bancos», han ejercido influencia decisiva en
desigualdades en la situación de salud de las los últimos años, particularmente en las reformas
personas. de la última década. Estas influencias fueron
determinantes a la hora de realizar las
La discusión sobre el rol del Estado, del mercado transformaciones estructurales de los aparatos
y del ciudadano y la traducción de este debate a gubernamentales y de las economías locales.
cambios estructurales y culturales en nuestras Dentro de este último contexto es donde también
sociedades son esenciales para entender los se dieron los cambios en el sector salud de los
procesos de cambio en el sector salud. Aunque últimos años.
persisten fuertes diferencias de paradigma, se
vislumbra un camino de ir construyendo una visión Actores internos
compartida
Pero no sólo es relevante la influencia externa,
Esta búsqueda compleja de una visión-país de también lo han sido nuestros propios actores
futuro que sea incluyente y compartida por internos. Como actor de importancia está la clase
mayorías sociales no es fácil, como tampoco lo política de nuestros países. Están los equipos de
es la búsqueda de un nuevo paradigma en salud. gobierno, partidos y movimientos políticos, los
Esto explica la falta de experiencias validadas, las parlamentarios y otras personalidades que ejercen
mutuas desconfianzas y la incertidumbre propia influencia. En ellos juegan distintos aspectos frente
de los procesos de cambios. a los temas de reforma sectorial. Por una parte,
están las necesidades a mediano y largo plazo
Por otro lado, es evidente que sin liderazgo y como son responder a necesidades de salud no
persistencia no hay reformas viables en sectores resueltas en la población, a presiones del ámbito
tan complejos como el de salud. Por eso, sin la financiero, tanto de los Ministerios de Hacienda
conducción desde los más altos niveles de como de los organismos financieros
gobierno es imposible el sostener un proceso de internacionales y, por otra parte, están las
cambios sectorial. presiones electorales a corto plazo relacionadas
con las insatisfacciones ciudadanas. Esta
En todos nuestros países donde ha habido combinación de factores a corto y largo plazo ha
cambios en el sector salud ha existido una expresa hecho que en la práctica no exista plataforma
voluntad política de los gobernantes y un mínimo política en nuestros países en la que no esté ajeno
consenso de «Estado» con relación a la necesidad el tema salud.
de diseñar e implementar los cambios.
Paradójicamente, existiendo en cada proceso de Aunque el tema salud y la necesidad del cambio y
reforma al sector salud la decisión de gobierno, la mejora siempre están presentes en los discursos
muchas veces grandes obstáculos se han y en los programas electorales, suele suceder –
encontrado en niveles intermedios del aparato como ya se señalara- que el programa del
burocrático que suele ser refractario a los cambios «candidato» no es el mismo que el programa del
y gustar del status quo. «gobernante» en el ámbito de la salud, debido a
que la ciudadanía quiere escuchar «promesas»

362
en salud, pero a su vez el gobernante teme hacer También están los aspectos ideológicos
cambios en salud por la complejidad de éstos. fuertemente involucrados. Por una parte, como
Complejidad dada por el nivel de conflictualidad señaláramos en los aspectos en debate, están
que los cambios en el sector salud despiertan, al quienes quisieran un fuerte rol del Estado en la
alto gasto de energía y prioridad en la agenda prestación de servicios y la desaparición de los
pública que un cambio en el sector salud requiere actores privados, y otros que confían ciegamente
–lo que desplazaría otros temas sectoriales tan o en el mercado y quisieran que tanto el
más urgentes para los gobiernos- y los mayores aseguramiento como la prestación estuvieran en
recursos financieros que muchas veces hay que manos del mercado. Entre los primeros, persiste
estar dispuestos a colocar. el modelo de servicio nacional de salud bajo el
contexto de estado de bienestar y suele señalarse
Esto último explica la dosis de ambigüedad o de que lo que se requiere para mejorar el acceso y
«avances y retrocesos» que podemos observar a los resultados en salud es fundamentalmente más
lo largo de los procesos de cambio en nuestros recursos y, por tanto, mayor inversión
países. A todo esto se debe sumar el hecho de presupuestaria del Estado subsidiando los
que los dividendos de las reformas en el sector requerimientos de la oferta de los prestadores
salud no son a corto plazo y por lo tanto puede ser estatales. Los segundos, señalan en su discurso
más fácil «perder que ganar una elección a costa que es el consumidor quien debe elegir y «votar
de una reforma en el sector salud», especialmente con los pies» escogiendo uno u otro seguro de
por que no se suele tener cuidado con las salud o prestador de servicios.
expectativas que se siembran en la población y a
que frente a cada avance en acceso, oportunidad, Los médicos, que como hemos señalado tienen
calidad o protección financiera, la población lo da un gran poder en el sector, suelen presentarse con
por natural y espera aún más de sus autoridades. un discurso dicotómico: por la mañana, cuando
Es así que los «políticos» suelen ver que el cambio trabajan en el hospital estatal, tienen el primer tipo
en el sector salud es urgente y necesario, pero a de pensamiento, pero en la tarde, cuando ejercen
su vez costoso, difícil y «mal agradecido». privadamente, tienen el segundo tipo de discurso.
En la práctica, por la mañana se suelen resistir a
Por otra parte, están los «temas o agenda política» los cambios que impliquen eficiencia o pérdida de
que manejan diversos sectores ciudadanos y que poder frente al usuario en aras de la defensa de la
influyen en la marcha de los procesos de reforma «salud pública», y en la tarde suelen promover y
en el sector salud o como éstos son percibidos formar alianzas con otros actores de la industria
una vez instalados. Este fenómeno de en relación con mayores espacios de mercado
«politización» ha sido notorio en el sector salud, desreglado, en aras de la defensa de «la relación
ya que sigue existiendo un fuerte choque de médico-paciente».
paradigmas, muchas veces expresado en la
«agenda política pública». Choque entre la «vieja» Las autoridades sanitarias como actor
cultura de la beneficencia y la mirada medicalizada relevante
del sector, y la resistida entrada del mercado con
un rol emergente en el financiamiento y la provisión Normalmente, las autoridades sectoriales son, o
de servicios de atención de salud. La aún mejor dicho, debieran ser, actores que apoyan
inadecuada relación de actores públicos y decididamente los procesos de cambio en salud.
privados, las indefiniciones del rol del Estado y el Pero allí, nos encontramos con algunos matices:
mercado en la salud, los vacíos de regulación, los muchas veces el discurso no calza
choques de intereses corporativos de la industria adecuadamente con la acción, ya que políticas de
de la salud y de los sectores corporativos de los descentralización se estrellan con conductas en
trabajadores del sector. Todos estos contrastes y la práctica centralistas, lo que suele ser obstáculo
conflictos, a nivel de las realidades y de las ideas, importante a dichos procesos, produciéndose
afectan profundamente a nuestros procesos. espacios de ambigüedad o titubeo al momento de

363
entregar poder; otras veces, las autoridades Las dirigencias sectoriales y la clase mÈdica
centrales suelen ser más sensibles a como actor
negociaciones a corto plazo con distintos actores,
que al resguardo a largo plazo que dan «piso» a Lo frecuente en nuestros países es que los
los procesos de innovación locales. gremios estén representados en estructuras
nacionales. Con ellos, especialmente las
Es conocida la corta vida que tienen los gabinetes dirigencias médicas, se da un peculiar fenómeno.
ministeriales de salud en nuestra Región, lo que Por una parte, entienden como natural una especie
no es bueno a la hora de conducir procesos de de «captura» del sistema sanitario, tendiendo a
largo aliento. Las «autoridades» sectoriales sentirse intérpretes de las necesidades
intermedias, muchas de ellas, sobreviven a los ciudadanas a la vez de ser los únicos capaces de
cambios de gabinete y permanecen más allá que comprender y dar solución a los problemas de la
los equipos de gobierno y suelen ser muy salud. Esto, junto a confundir «la salud» con la
conservadoras de actitud. Tampoco es raro atención de salud, como si fueran hechos
encontrar en cuerpos intermedios actitudes de sinónimos.
doble estándar; suelen acceder, incluso
pareciendo obsecuentes, al nivel central –equipo Por otra parte, se sienten frecuentemente llamados
de gobierno en salud- pero trasmiten a ser rectores del sistema sanitario. No siendo
distorsionadamente hacia los niveles donde los infrecuente que, al menos para la opinión pública
cambios se deben producir, sea por su propio y los medios de comunicación, se produzca una
sesgo, por resistencia al cambio o finalmente por suerte de confusión entre los dichos del Ministro
temor a perder poder. A estos niveles es frecuente de Sanidad y el presidente de la orden médica,
escuchar discursos como «esto no es primera vez que por cierto, no siempre coinciden. Lo común
que se intenta», «qué saben éstos, los del es encontrar resistencia por parte de los sectores
Ministerio». Por ejemplo, suelen participar de corporativos a los procesos de cambio en salud; a
discursos descentralizadores, pero siempre y ello contribuyen temores en los ámbitos de la
cuando la descentralización llegue sólo hasta ellos. estabilidad del empleo, de pérdida de autonomía
profesional, status social e influencia, de pérdida
Esto explica que muchas veces los procesos de económica al regularse el mercado y perder poder
reforma se quedan en cambios «formales» incluso la clase médica de segmentar el mercado y fijar
de tipo legal, pero que tienen menor traducción libremente tarifas, etcétera.
en la realidad que lo que se pretendía. De hecho,
solemos tener gran facilidad para producir Generalmente, es la clase médica quien tiene el
«reformas de papel» y gran dificultad para poder en el paradigma medicalizado y
implementarlas. hospitalocéntrico –especialmente el especialista-
quien lidera también a los demás trabajadores de
No hay que olvidar mencionar la insuficiencia en la salud en los movimientos de resistencia a los
nuestros países de una «masa crítica» de cambios en el sector salud. Algunas veces la clase
personas con competencias en los ámbitos de la médica busca alianzas con sectores políticos e
definición e implantación de políticas públicas en incluso con la industria de la salud –el llamado
salud y en la gestión de los servicios. A su vez se complejo médico industrial- para oponerse a los
suele advertir que cuando cambia un gobierno se cambios cuando éstos amenazan el «negocio» de
renuevan demasiado ampliamente los equipos, lo la salud.
que a veces suele suceder al interior de un mismo
gobierno dos o tres veces en un mismo período, Los procesos de reforma del sector salud han
lo que conspira contra una adecuada continuidad hecho surgir una gran variedad de actores y temas.
de las políticas y con la consolidación de recursos Los actores involucrados en el desarrollo de
humanos competentes. sistemas de salud vienen cambiando sus roles y
responsabilidades. Antes de las reformas, quienes

364
tenían la influencia dominante y sin contrapeso En el pasado, el n­cleo del trabajo clÌnico, ha sido
eran los médicos como prestadores de servicios. la relaciÛn mÈdico ñ paciente; pero este vÌnculo
Con los cambios culturales que ha experimentado viene siendo remplazado por la relaciÛn paciente-
la ciudadanía y la implantación de los cambios, y organizaciÛn de servicios de salud. En la era
con el énfasis en la productividad, la gerencia de moderna, el paciente tiene que tratar con varios
servicios, los nuevos mecanismos de acuerdos de especialistas y profesionales. En la pr ctica de los
gestión o de contrato público, la autoridad de los mÈdicos, cualquiera sea el nivel en que trabaja,
médicos ha venido disminuyendo en todos los tiene que lidiar continuamente con la
sistemas de salud. En sentido contrario, ha venido incertidumbre- derivada de la variabilidad de la
aumentado el poder y la autoridad de los respuesta biolÛgica- los riesgos, y los eventos
economistas, ingenieros de sistemas y adversos, entendidos Èstos como incidentes en
administradores, y también –felizmente, aunque los cuales un paciente es daÒado
en forma aún embrionaria- la capacidad de los inintencionadamente por el tratamiento mÈdico.
propios usuarios de exigir una relación distinta al
equipo de salud. En ciertas circunstancias, en la relación médico -
paciente puede existir un conflicto de interés,
Todo esto ha generado una mezcla de perplejidad definido como un conjunto de condiciones en las
y desencanto en el equipo de salud, pero cuales el juzgamiento de la calidad profesional está
fundamentalmente en la clase médica que ve por centrado en el interés clásico de la ética médica
una parte amenazados sus privilegios, pero por (el bienestar del paciente), tendiendo a ser
otra, se ve sumida en la incertidumbre de una crisis influenciado por un nuevo tipo de interés (el mejor
paradigmática sin que se hayan generado las uso de los recursos para el bienestar de la
condiciones para que los profesionales de la salud, mayoría). Esto nos lleva del terreno de la ética
particularmente los médicos, puedan asumir clásica individual en la práctica médica a una ética
adecuadamente los nuevos escenarios. de carácter social, del bien de un paciente al bien
de la población. Situación que aún mayor
En los últimos 50 años se han dado importantes perplejidad produce al cuerpo médico. El equipo
avances en las ciencias biomédicas y en la de salud, y el médico, saben priorizar en el terreno
tecnología de la atención a la salud. Como nunca micro, costándoles ya mucho aceptar que los
antes, los médicos ahora pueden hacer mucho recursos son limitados, más difícil se les hace aún
más por los pacientes. Pero al mismo tiempo, que la sociedad democráticamente decida adoptar
como nunca antes vienen siendo criticados. Los macro priorizaciones (tales como paquetes de
medios de comunicación y el poder judicial han servicios, o coberturas prioritarias) para obtener
sometido a la profesión médica a un intenso el mayor bien a la mayor cantidad de personas.
escrutinio. Entonces parece que vivimos una Esta falsa dicotomía ha sido un permanente
época en la que los valores profesionales y los obstáculo, aún no adecuadamente salvado, entre
del público parecen distanciarse. clínicos, gestores y políticos.

La profesión médica en el ámbito global y en pleno La reforma del sector salud ha sido vista como
tercer milenio está sometida a una serie de una epidemia que recorre los sistemas de salud
presiones, debido a los cambios que está en todo el mundo. De otro lado, el desempeño de
experimentando la sociedad. Al cambiar la uno de los agentes claves para el desarrollo de
sociedad y al aumentar las demandas de una los sistemas de salud se encuentra conmocionado.
sociedad mejor informada, el rol de la profesión El fenómeno del descontento médico está muy
médica también está cambiando. Comparada con difundido7 y constituye un verdadero problema
otras profesiones, la médica enfrenta este desafío para los procesos de cambio en salud, ya que mal
con más tensiones y mayor control sobre su que mal son éstos quienes deben aplicar e
trabajo. implementar las nuevas políticas.
Muchos reportes describen una desmoralización

365
entre los médicos. En América Latina y en la Los prestadores de servicios, los proveedores de
Región Andina, en numerosas reuniones gremiales seguros privados, de tecnología, insumos y
y de los colegios médicos, el malestar de los servicios, sin duda son actores relevantes, no tan
médicos con los cambios del entorno es sólo por la complejidad de las relaciones
manifiesto. Pero poco se conoce acerca de sus comerciales que se desarrollan con ellos sino, más
razones, y las bajas remuneraciones aunque son bien por el requerimiento de tenerlos presente a
importantes, no explican la totalidad del problema. la hora de nuestros procesos de cambio. Esto
Un factor clave parece ser un cambio en el pacto conocido como la industria de la salud tiende
implícito entre la profesión, los empleadores, los naturalmente a aumentar los costos a través del
pacientes y la sociedad; de modo que ahora el ejercicio de una suerte de «presión» que ejercen,
trabajo médico debe ser visto de una manera especialmente a través de los médicos, por
diferente de la que los médicos esperaban en el introducir más tecnología y sobre consumo de
pasado. prestaciones.

Esta situación nos plantea la pregunta de si un En los procesos cambios orientados al cambio de
sistema de salud puede funcionar efectivamente si modelo de atención y a obtener más salud por el
una considerable fracción de médicos está dinero invertido, no siempre se ha puesto toda la
descontenta con su trabajo. En estas circunstancias, atención necesaria, en como la industria reacciona
¿pueden los pacientes ser bien servidos con y busca protegerse. La industria interviene a través
médicos descontentos?7 La respuesta la deben del lobby político, a través de la influencia o
buscar todos los agentes que tienen que ver con el directamente de la propiedad de los medios de
desarrollo no sólo de la profesión médica, sino de comunicación, y a través de la cotidiana actuación
los sistemas de salud. La respuesta parece venir sobre los prestadores de servicios, particularmente
en la construcción de nuevos convenios con relación la clase médica. A la hora de los cambios, de formular
a una relación médico paciente más horizontal paquetes de servicios, de diseñar e implementar
(protagonismo de personas que son sujetos de protocolos, de nuestras evaluaciones de costo-
derechos personales y sociales en salud), y en una efectividad de tecnología, y de nuestros planes de
corresponsabilidad del equipo de la salud en la «medicina basada en la evidencia», un actor no
gestión de los recursos: gestión clínica, medicina siempre cómodo es, sin duda, la propia industria.
basada en la evidencia, protocolización de la
práctica, y, fundamentalmente, por lograr una Buen ejemplo de ello es el papel relevante que
confluencia entre distintos actores tras la excelencia agentes de la industria de la salud están teniendo
o calidad total (armonización de eficiencia, como «actores opinantes» de importancia, tanto en
efectividad y satisfacción percibida). Colombia como en Chile, a la hora de revisar la Ley
100 en Colombia, o de introducir cambios en las
Por otro lado, quienes han conducido procesos reglas del juego del sistema privado en Chile.
de reforma no siempre se han detenido a
comprender la cultura del sector, y desde el respeto La ´inteligenciaª sanitaria
a ésta, generar condiciones para cambios
consensuados. Muchas veces se escucha que Las universidades, facultades de medicina y
para hacer cambios en el sector salud hay que sociedades científicas, se constituyen en actores
«derrotar a la clase médica» y «ganar la batalla» relevantes, al ser voceros influyentes y creíbles
contra los médicos. Una cosa es que desde la entre nuestros decisores y, ciertamente, en la
orden médica se susciten normalmente opinión pública.
resistencias que habrá que vencer con paciencia,
perseverancia y respeto, y otra muy distinta, En general, dichos actores han tendido a ser
pretender que los cambios pueden ser sostenibles conservadores, y a diferencia de décadas atrás
por decreto y en forma autoritaria. donde desde allí surgían las propuestas, hoy se
La industria de la salud ha generado una suerte de «vacío de proyectos»

366
que han sido llenados por los bancos y agencias una organización «benéfica» del Estado o de
internacionales. «consumidor» en una empresa de servicios, da
cuenta de la cultura paternalista y poco
Muchas veces escuchamos el lamento de que hoy democrática que continúa existiendo en nuestro
priman los criterios «economicistas» versus los sector, en nuestras políticas sociales, y de la falta
«sanitarios», pero hay que reconocer que a veces de disposición en nuestros países para dar efectivo
se ha visto poca creatividad y capacidad poder a los ciudadanos y a las comunidades.
anticipatoria desde el mundo de la universidad.
En salud, el responsabilizar a las personas y
Desde la academia, muchas veces se observa más comunidades en estrategias sanitarias va de la
una actitud contestataria que proactiva, más de mano de espacios de participación y de entrega
continuismo que de generación de nuevo de poder. La cultura medicalizada se resiste a ello
pensamiento. Esto último explica que en algunos de y como resultado, junto a una asimetría de
nuestros países hayan surgido polos de pensamiento información en salud, tenemos una fuerte asimetría
desde el mundo privado con o sin fines de lucro, e de poder. En un proceso de cambios orientado a
incluso que surjan nichos de docencia y discusión desarrollar nuevas estrategias sanitarias, tales
sanitaria desde las facultades de economía. como acercar la salud al hábitat de las personas,
acentuar la prevención y el fomento o hacer
Probablemente, una de las explicaciones esté responsables a las propias comunidades en el
radicada en que luego del punto culmine de diseño de políticas de comunidades saludables.
influencia y creatividad observada en los años O, frente a procesos de cambio institucional en
sesenta desde el mundo universitario, vino un los que queremos que la cultura organizacional
reflujo, producto del daño que las dictaduras se centre en el usuario. En ambas situaciones
causaron a los núcleos académicos relacionados descritas es clave sentar a la mesa de las
con los ámbitos sociales, incluidos los sanitarios. decisiones a ese actor principal que es el usuario
de nuestros servicios. Sin ellos, sin dar poder a
Por ejemplo en Chile, la influyente Escuela de Salud las personas a quienes servimos, no hay proceso
Pública de la Universidad de Chile, cayó en el más de cambios, al menos aquellos cambios que
profundo de los silencios luego del desmantelamiento pretenden estar efectivamente orientados a lo que
vivido durante la dictadura, realidad que sólo hace las personas y las comunidades requieren.
pocos años ha empezado a revertirse con una nueva
generación de académicos. Los medios de comunicación son clave a la hora
de definir la suerte de un proceso de reforma;
La ciudadanÌa, el principal actor, pero que desafortunadamente, como ya se señalara, suelen
normalmente queda fuera del escenario representar los intereses de sus propietarios más
que el interés ciudadano. En ese sentido es
Los servicios de atención de la salud están emblemático lo sucedido en Estados Unidos de
diseñados para resolver las necesidades de las América con la reforma que intentara el presidente
personas, pero generalmente la opinión de los Clinton.34 La abortada reforma de dicho presidente
usuarios de los servicios está prácticamente para la salud de los norteamericanos nos deja
ausente tanto del diseño como de la implantación lecciones a nuestros países de cómo la ciudadanía
de las políticas sanitarias, así como de la gestión puede ser cooptada por los intereses en juego.
de las políticas y de los servicios. La «ausencia»
de este actor relevante ha contribuido a tornar más
rígidos a nuestros sistemas y a perpetuar algunos 3
Jiménez de la Jara J. Salud: la reforma larga que baja
paradigmas. y se pierde. Informe No 270 Salud. Noviembre 2002
asuntosspúblicos.org.
La escasa participación de los usuarios, más allá 4
Jiménez de la Jara J. Cambios en salud. Informe No
del ejercicio propio de un usuario de asistencia en 57 Salud. Mayo 2001 asuntosspúblicos.org.

367
Como experiencias alentadoras, en el sentido de Intereses econÛmicos. Están la industria
un ejercicio de ciudadanía y de democratización en farmacéutica y de insumos hospitalarios que
salud, aparecen los esfuerzos del Ecuador, Perú y presionan al aumento del gasto (encarecimiento
Bolivia, en promover y facilitar la organización progresivo de la plataforma tecnológica). La
popular y la participación ciudadana en salud. industria que produce tecnología presiona a la
clase médica y prestadores de salud para que la
Los grupos de interÈs, quÈ buscan, cu les sus obsolescencia de los equipos sea cada vez más
amenazas breve, y se deba reponer equipos por otros más
sofisticados y de mayor costo, a mayor velocidad,
Intereses gremiales. Ejemplo, trabajadores del sin mediar a veces estudios serios de costo-
sector, los que tienen intereses distintos según efectividad de dicha tecnología (en otras palabras,
estén en el sector público (poder, estabilidad qué ganancia en salud ofrece, con relación al
funcionaria, etcétera) o privado (ingresos). mayor costo de adquisición y de operación).

En este grupo es emblemático el tema de los Igual fenómeno sucede con los nuevos
médicos. Las tendencias actuales señalan que hay medicamentos, muchos de ellos no aportan
que colocar énfasis en la prevención más que en proporcionalmente, en términos sanitarios, con
lo curativo y en la atención ambulatoria de salud. relación a su mayor costo, pero si contribuyen al
Esto coloca en entredicho el paradigma espiral ascendente del gasto. Hoy, países como
«hospitalocéntrico». En ese paradigma, que fue Inglaterra, Canadá, entre otros, han formado
el eje de los sistemas de salud en los últimos dos agencias especiales para evaluar la evidencia
siglos, se colocaban en un rol hegemónico de científica que sustenta la introducción de nuevos
poder al médico y a la tecnología. Al cambiar los fármacos y procedimientos.
énfasis comienzan a aparecer otros actores tan
relevantes como el hospital, distintas clases de Están los seguros privados de salud. En Chile por,
centros de salud ambulatorios o de internación en ejemplo, las ISAPRES permanentemente temen
la comunidad, donde participan también otros perder presencia en el mercado. Estas nacieron
profesionales, desde el mundo de las ciencias en 1981 con subsidios del Estado y en un marco
sociales, la gestión, etcétera, que pasan a tener desreglado; con ello lograron ganancias fáciles y
tanto poder como el médico. Si el sector público extraordinarias. Hoy día las condiciones son
cambia, tiene que ponerse atención al desempeño, diferentes y paulatinamente se abren a cambiar.
a la productividad y otros términos que suelen ser Cuando partieron, éstas lo hicieron en la lógica de
resistidos inicialmente por la clase médica. Si el intermediarios financieros a corto plazo (contratos
sector público se descentraliza, se amenaza el de un año, donde lo privilegiado era la atención
poder de los sindicatos, los cuales negocian directa ambulatoria), sin lógica de seguro a largo plazo
y centralmente con el Ministerio de Salud. (que prevé riesgos futuros), ni incorporando
objetivos sanitarios (evitar la enfermedad para
Si el sector privado cambia, tiene que poner disminuir el riesgo de siniestralidad en salud). Hoy
énfasis en la contención de costos, ya que los día difícilmente podrán sobrevivir a largo plazo si
usuarios quieren más por su dinero y no están no colectivizan riesgos («pooling») y generan
dispuestos a que el valor de los seguros de salud buenos incentivos a los prestadores para otorgar
se incremente hasta el infinito. Por lo tanto, tienen cobertura sanitaria con un estándar de calidad y
que introducirse metodologías que tiendan a un nivel de protección financiero adecuado, que
disminuir la varianza del trabajo médico y por lo es lo que pretende uno de los proyectos del actual
tanto a protocolizar y estandarizar la práctica proceso de reforma chileno. En el transcurso de
médica. Esto último significa disminución de la la discusión parlamentaria de la reforma han
autonomía médica y de la capacidad del médico estado haciendo algunos esfuerzos en esa
de segmentar el mercado o de «cobrar según los dirección. Un ejemplo de ello es el «seguro
zapatos de su paciente». catastrófico» que intentaron las ISAPRES,

368
encontrándose con la oposición de los médicos, utilizándose siempre al ciudadano como rehén. Así
ya que para hacer funcionar dicho «seguro» hay huelgas en los servicios de salud o alzas de
debían transferir y compartir riesgo desde los tarifas «por el bien de los enfermos».
seguros a los prestadores; por tanto, tendieron a
hacer contratos con prestadores que les ofrecían La práctica señala que todos estos grupos se
«paquetes» (el prestador se asegura un transforman en «vectores» o «fuerzas» que al
determinado volumen (q) y el asegurador un precio interactuar tienden a neutralizar avances y
(p) conocidos en un lapso de tiempo) o un modelo cambios, por lo que muchas veces se requiere de
de atención estructurado en redes al estilo de las una fuerza de liderazgo superior a la de la
organizaciones de medicina administrada –HMO- resistencia, capaz de reorientar dichos «vectores».
que se han ido desarrollando en Estados Unidos
de América. Esto fue percibido como una amenaza Para ello se requiere de: (i) liderazgo y conducción
para el nivel de ingresos de los médicos, lo que de un «árbitro» por sobre dichos intereses, que
ha desencadenado una pugna que aún está en representación del bien común transforme
vigente. Unos y otros dicen proteger al paciente, sinérgicamente dicha tensión en un proceso
la verdad es que unos y otros defienden sus negociador constructivo, que genere cambios a
intereses, por legítimos que éstos sean. un nivel de conflicto razonable, donde ningún actor
salga derrotado o doblegando a otro, y donde
Similar situación se vive hoy en Colombia, donde las nadie pueda salir ganando o perdiendo a un umbral
aseguradoras (EPS), son cuestionadas por las tal que ponga el proceso en riesgo, de manera que
empresas prestadoras (IPS), y ambas por los la mayor ganancia la saque la ciudadanía en su
profesionales de la salud. Cada vez se escucha con conjunto o bien común, y (ii) desarrollo de un proceso
más fuerza lo de «reformar la reforma» (Ley 100), no democrático de discusión y construcción de acuerdos
apareciendo claramente los intereses de cada quien donde pueda intervenir efectivamente la ciudadanía
en juego y la capacidad de la autoridad sanitaria de como actor relevante. Los procesos de debate
poner por delante los intereses más importantes, los democrático deben ser abiertos, plurales, tolerantes.
de los usuarios, particularmente de aquellos que aún La expresión máxima de todo esto es reconocer que
no logran ser incorporados al modelo. el ejecutivo tiene un rol indelegable en construir una
propuesta, la ciudadanía en plantearse
Intereses polÌticos. Como se ha señalado, en informadamente y el parlamento –cuando de
todos los partidos se pueden encontrar distintos procesos legislativos se trata- en sancionarlo.
paradigmas sobre «Estado, mercado y
ciudadanía» en salud. Esto significa que hay Es interesante observar los esfuerzos que se
sectores con dificultades para salirse de su mapa realizan por conseguir consensos políticos a largo
cognitivo ideológico. Si la reforma no da más rol plazo que faciliten un marco propicio para el
al Estado o al mercado, surgen oposiciones y desarrollo de políticas públicas en salud que
resistencias a los procesos de reforma. Muchas puedan persistir en el tiempo. Como ejemplos de
veces se da el fenómeno de preferir el status quo ello se pueden citar la consolidación de una
a que se genere una reforma en sentido distinto a coalición de gobierno estable en Chile, que pudo
uno u otro paradigma, dándose la situación curiosa consensuar una propuesta de cambio en salud, y
de que a veces extremos opuestos se unen para el acuerdo político y social del Perú, que está
proteger el status quo. permitiendo impulsar una propuesta de sistema
nacional de salud y de seguro integral.
Lo más complejo es que todos estos grupos
representan intereses legítimos y que no pueden
ser descalificados livianamente. También es XXIV. ConclusiÛn
natural que cada grupo de interés se manifieste y
quiera obtener ganancia o provecho. El tema es Se puede concluir que en los países andinos han
que no suele hacerse con transparencia, mejorado las condiciones e indicadores sanitarios,

369
pero persisten profundas inequidades y surgen producción en aquellas entidades públicas y no
problemas emergentes. Muchos de éstos guardan públicas que muestren poseer ventajas
relación con injusticias estructurales que subyacen comparativas para la ejecución de estas tareas.
en nuestras sociedades, otros con los cambios
políticos, culturales, sociales y tecnológicos en Las reformas económicas y sociales en nuestros
nuestros países, los cuales nos están obligando a países han tenido lugar en el marco de una
incorporar nuevas estrategias a los procesos de liberalización del comercio y, en ese sentido, han
cambio del sector salud. Cambios que no se ven estado encaminadas a mejorar las posibilidades de
ajenos a los debates globales sobre las políticas participación exitosa en los mercados
sociales en su conjunto y a la concepción de los internacionales, aumentando la competitividad de
modelos de desarrollo, ya que los aspectos la producción de cada país. Aun cuando ha habido
sanitarios no pueden analizarse fuera de los variaciones entre ellos, todos emprendieron la tarea
contextos económicos, sociales y políticos. de abrir sus economías, y de liberalizar y fortalecer
sus estructuras financieras. Además, se ha
A consecuencia de los profundos cambios que han avanzado en la eliminación de las tasas de cambio
experimentado las economías de la Región de las múltiple en cada país, en la reducción de tarifas, en
Américas en los últimos 10 años, la situación del la eliminación de barreras no tarifarias al comercio
entorno económico y social de los sistemas de exterior y en la modificación de las restricciones a
salud se ha modificado sustancialmente. Así como los movimientos de capital. Un elemento central en
la década de los ochenta pasó a ser conocida - el proceso de liberalización comercial ha sido la
como se señalara- la «década perdida», debido a creación y fortalecimiento de los acuerdos
la fuerte caída de la actividad económica y al comerciales entre países de la Región, donde el
deterioro del progreso social en la Región, la Pacto Andino ha jugado un rol de importancia.
década de los noventa se conoce como la «década
de las reformas estructurales». Además de las reformas orientadas a la
liberalización del comercio, es pertinente citar las
La orientación de estas reformas –propiciada por emprendidas en otras cuatro áreas relevantes: la
los bancos y agencias internacionales- ha sido, al reforma tributaria, la reforma financiera, el proceso
menos en el discurso, buscar el desarrollo de privatizaciones, y la reforma laboral y de los
económico y humano más allá del mero aumento sistemas de pensiones. Todas estas reformas, que
de la actividad productiva medida por las tasas de han alcanzado distintos niveles de avance y de
crecimiento del PIB. En esa perspectiva, las sentido en los diferentes países, sin duda influyen
transformaciones han estado inicialmente dirigidas en los aspectos sanitarios.
a mejorar la eficiencia, acelerar el crecimiento
económico, y elevar los ingresos y el bienestar de Parte de la discusión sobre los logros alcanzados
las personas. El rol del Estado se ha modificado, como consecuencia de estas reformas
experimentándose una revisión de su participación estructurales incluye la pregunta de si los
en las áreas de provisión directa de servicios beneficios han compensado los costos de su
sociales como educación, salud, vivienda y previsión implantación. La respuesta tiene que ver con dos
social, y la redefinición de un rol más intensivo en tipos de indicadores: unos, exclusivamente
las funciones de rectoría y aseguramiento. económicos como serían los niveles absolutos de
las tasas de crecimiento del PIB, particularmente
En virtud de esta nueva orientación, y dando medidos en términos per cápita; y otros, de tipo
respuesta a una visión que considera a la política social y que están relacionados con la distribución
social como un componente inseparable de la de los beneficios del crecimiento económico.
política económica, el Estado se ha comprometido
a proveer los recursos financieros requeridos para Como consecuencia de los efectos negativos del
asegurar el acceso a los servicios sociales, al nuevo régimen económico y del ajuste estructural,
tiempo que delega buena parte de la función de se ha intensificado la búsqueda de una mejor

370
comprensión de las relaciones entre la pobreza, apuntan a mayor universalidad en el acceso,
la salud y las condiciones de vida. superar las inequidades y a entregar derechos
Consecuentemente, se ha producido una cierta reales en salud a los ciudadanos. Podríamos
revalorización de lo social. denominar dichos cambios como las «reformas de
nueva generación».
Esta revalorización ha permitido documentar que
la desigualdad no se da solamente entre países, Hoy nos preguntamos –con el objeto de contribuir
sino que se presenta también dentro de los países, a un desarrollo humano sustentable- si es posible
y entre géneros y grupos de población, siendo por en estos días un real acceso universal a la salud y
lo tanto problemas que deben abordarse por las no a un cosmético «acceso universal a las listas
políticas públicas y sociales de cada país. de espera»; la respuesta parece ser positiva y el
debate de cómo lograrlo discurre en varios planos.
La revalorización de lo social se traduce en la Se vuelve a valorizar el que se promuevan estilos
reformulación de los modelos de desarrollo, en los de vida saludables y se ponga más acento en la
que se está dando mayor prioridad a las políticas salud –promover poblaciones sanas- que en la
sociales. El desarrollo del capital humano es una enfermedad. Se discute sobre la vigencia de viejos
condición fundamental en el nuevo modelo de conceptos que vuelven con fuerza: equidad,
desarrollo, y la salud figura como uno de sus universalidad, solidaridad y acerca de la necesidad
componentes esenciales y una consecuencia de priorizar el acceso sobre la base de razones
deseable. Un desarrollo humano que asocie de salud pública y cómo en ello puede participar
crecimiento económico en condiciones de la ciudadanía, y de tal forma legitimar socialmente
estabilidad con desarrollo social y ambiental «consensos». Se discute sobre el modelo de
adecuado, aparece cada vez más como el principal atención, el rol del equipo de salud generalista,
objetivo del Estado moderno. de la protocolización de la práctica médica (sobre
la base de estándares de consenso científico,
La creciente conciencia en cada vez más gente, costo-efectividad y evaluación de la nueva
sobre la dignidad del ser humano y sobre el derecho tecnología), de los incentivos a la eficiencia en la
a su integral respeto, ha ido profundizando el práctica hospitalaria, el papel de la
concepto de ciudadanía y fortaleciendo las formas complementariedad público-privada. Se discute
democráticas de gobierno y convivencia. La sobre cómo dar poder al ciudadano para controlar
ampliación y profundización de la democracia, como el efectivo cumplimiento de sus derechos
marco de referencia y realizador de la construcción ciudadanos en salud, y se discute sobre salud,
de ciudadanía, es el principal condicionante político sus reformas, las políticas sociales públicas y el
de las prácticas sociales que nutren en la actualidad actual modelo de desarrollo con relación a su
la gestión de políticas públicas de desarrollo. Un sustentabilidad y gobernabilidad. Todo esto está
proceso de participación política socialmente en el debate de hoy, en el rol del Estado y de los
legitimada es, a la vez, condición y resultado de ciudadanos y en la discusión sobre el nuevo
una democracia efectiva, y el terreno adecuado balance que entre éstos debe darse.
sobre el cual asentar políticas públicas que
respondan a las necesidades de desarrollo humano. En este proceso de cambio de nuestras
sociedades, donde se insertan los procesos de
En el momento actual –debido a que las reforma del sector salud, hay que comprender los
desigualdades se han acentuado en la Región- múltiples intereses que entran en juego, algunos
se ha abierto un debate amplio sobre un nuevo de ellos –económicos y corporativos- con mucha
modelo de desarrollo, una revalorización de lo mayor capacidad de expresión y de influencia que
social y un reconocimiento del papel irrenunciable el interés del propio bien común.
del Estado como garante y protector de los
derechos ciudadanos. Esto último está sentando Es en toda la magnitud de la complejidad expuesta
las bases de procesos de cambios en salud que donde se ha intentado compartir las experiencias

371
de cada uno de los países andinos, dentro de una Nuestras experiencias sientan las bases de una
visión lo más amplia posible de sus procesos nueva forma de hacer política de salud en el futuro.
insertos en sus contextos sociales, políticos y Este escenario va de la mano de una agenda para
económicos, con el objeto de desarrollar abordar temas como: (i) la construcción de un
«capacidad de aprendizaje en salud» que posibilite discurso de política de salud soberana, sobre
construcción de evidencia y de «soberanía». integración, salud y gobernabilidad; (ii) la
articulación de las políticas de salud con políticas
La incapacidad de aprender forma parte de una públicas saludables y la macroeconomía; (iii) el
cultura que nos condena a vivir eternamente en el diseño de políticas de salud basadas en la equidad
subdesarrollo. Un discurso político sobrecargado que se sustenten en la eficiencia distributiva y una
de ideología -de ambos extremos del espectro mejor focalización del financiamiento pro-pobres;
ideológico- pese a haber tenido experiencia de (iv) el empoderamiento de las comunidades
gobierno, de haberse sentado en la «silla eléctrica» excluidas; (v) el desarrollo de ciudadanía en salud
del Ministro de Salud ∗ y no asumir las (derechos de las personas); (vi) el fortalecimiento
consecuencias políticas con relación a que los del Estado en la salud pública: en su capacidad
sistemas de salud son sistemas complejos, y que de diseñar políticas públicas en salud, de regular
los «sueños populistas» chocan con la cruel su cumplimiento, de articular a diversos agentes y
realidad de la falta de recursos, debería invitarnos actores públicos, privados y de la propia sociedad
a reflexionar sobre cómo aprovechar nuestros civil en la implantación de dichas políticas, y (vii)
aciertos y desaciertos –lo que tenemos- y desde el desarrollo de sistemas de información que
allí generar políticas públicas coherentes y permitan medir la línea de base y progresos en la
continuas, que nos permitan alcanzar accesibilidad a los servicios y la inclusión social
efectivamente objetivos sanitarios y formar capital de salud.
social en salud.
Los desafíos de las políticas de salud pasan
La extrema debilidad de la institucionalidad necesariamente por hacer «explicito» lo
democrática en algunos países andinos con altos «implícito» (a qué se tiene derecho y a qué no se
porcentajes de poblaciones indígenas excluidas, tiene derecho, para evitar expectativas sobre algo
pone en evidencia la necesidad de incluir agendas que no se va a poder cumplir y generar
y estrategias de atención a la salud específica desconfianza); por fijar objetivos sanitarios-país
dirigida de una manera directa y sin intermediación que ordenen el quehacer de diversos agentes; por
a estas poblaciones e implementadas mediante fijar reglas del juego que permitan integrar a
la democracia directa. diferentes actores y niveles de forma cooperativa
y por el éxito que tenga el sector en el que estas
Los padres o teóricos de las reformas de mercado, políticas sean consideradas temas de Estado y
al señalar que el «modelo» de sistema salud de ocupen un lugar prioritario en la agenda pública.
América Latina es el «modelo fragmentado»
estaban en lo correcto. Sin embargo, al En nuestros países, los cambios en salud han ido
proponernos «recetas», no se colocó suficiente a ritmos y etapas diversas. Pero compartimos que
acento en la capacidad rectora del Estado, en la dichos cambios son fundamentalmente evolutivos;
importancia del recurso humano, y en la deben considerar los aspectos políticos y sociales
trascendencia de las acciones de salud pública del contexto; deben transparentar las reales
sobre las personas y el ambiente. Por lo que no posibilidades de sustentabilidad económica; deben
se ha logrado revertir la fragmentación y, en establecer alianzas con la propia ciudadanía, y
algunos casos, se ha retrocedido en medidas deben centrarse más en objetivos que en aspectos
elementales de salud pública, como pudiera haber instrumentales. Con relación a instrumentos que
sido el caso de Colombia respecto al sarampión, han probado un impacto positivo destacamos la
y su cobertura de vacunación. inversión en: (i) aumentar la accesibilidad,
fortalecer la capacidad de resolución, y mejorar la

372
calidad de la atención de la atención primaria; (ii) Referencias
el avanzar gradualmente en la extensión de la
seguridad social en salud teniendo como norte la 1. Walt G. Health policy: An introduction to process
universalidad; (iii) el fortalecer las acciones de and power. London & New Jersey: Zed Books; 1995.
salud pública, y (iv) el avance de la 2. Frenk J, Liguori A, Amor J. «Salud y derechos
descentralización –entendida ésta como un humanos». Perspectivas en Salud Pública Nº 22.
instrumento de democratización- a la par que ésta Instituto Nacional de Salud Pública. México; 1995.
implique fortalecer redes de prestadores y una real 3. Organización Panamericana de la Salud. El
injerencia de las comunidades locales. derecho a la salud en las Américas (Publicación
científica 509). Washington, DC: OPS; 1989.
4. Roehmer M. «El derecho a la atención de la salud».
Finalmente, es importante recalcar el importante
En: «El derecho a la salud en las Américas». Estudio
rol que han ido asumiendo organizaciones
constitucional comparado. Publicación Científica
subregionales –en nuestro caso el ORAS/
No.509. Washington, DC: OPS/OMS; 1989:19-20.
CONHU- como espacios para el debate, el 5. Organización Panamericana de la Salud.Número
aprendizaje y la construcción en común. especial sobre reforma del sector de la salud. Revista
Panamericana de Salud Pública 2000; vol.8 (1/2).
Esta publicación abre espacios para futuras 6. Comité Editorial Revista Panamericana de la Salud
investigaciones en el ámbito de la «ingeniería Pública. «Hacia una nueva generación de reformas
política» de los procesos y en la generación de para mejorar la salud de las poblaciones». Rev
espacios e instrumentos subregionales de Panam Salud Pública 2000; 8(1/2).
evaluación y apoyo a los procesos nacionales. 7. Yglesias A. «Salud, gobernabilidad y retos
Especialmente en cómo apoyarnos en la imperiosa estratégicos. en la subregión Andina. Serie
necesidad de conquistar para la salud el sitial que Documentos de Trabajo. Organismo Andino de
le corresponde en la agenda nacional en tanto Salud Convenio Hipólito Unanue y Corporación
condición indispensable para el desarrollo. Andina de Fomento; 2003.

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