SIMPOSIO Protocolo de transfusión masiva en

obstetricia
HEMORRAGIAS Massive transfusion protocol in
OBSTÉTRICAS obstetrics
SYMPOSIUM Mauricio La Rosa1

OBSTETRIC ABSTRACT
DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v66i2234

HEMORRHAGE Obstetric hemorrhage is the most common cause of maternal mortality in the
world. Our knowledge of hemorrhagic shock pathophysiology and management
has significantly improved during the last decades. Blood transfusion has emerged
1. Médico cirujano, especialista as a strategy with great impact on patients’ survival. Consequently, it is crucial to
en Ginecología y Obstetricia, have a protocol of massive blood transfusion available for cases of massive obstetric
subespecialista en Medicina Materno hemorrhage.
Fetal; Docente, Universidad de Texas Key words: Transfusion protocol, massive, Obstetric hemorrhage.
Medical Branch, Texas, Estados
Unidos RESUMEN
La hemorragia obstétrica es la causa más común de mortalidad materna en el
Conflicto de intereses: el autor no tiene mundo. Durante las últimas décadas, nuestro conocimiento de la fisiopatología y
conflicto de intereses manejo del shock hemorrágico se ha incrementado de manera significativa. Una de
las estrategias que más impacto ha tenido en la supervivencia de estas pacientes
Fuente de financiamiento: propio del autor es la transfusión de productos sanguíneos. Debido a ello, es crucial contar con un
Recibido: 2 diciembre 2019 protocolo de transfusión masiva en caso de hemorragia obstétrica masiva.
Palabras clave. Protocolo de transfusión sanguínea masiva, Hemorragia obstétrica.
Aceptado: 6 diciembre 2019
Publicación online: 5 febrero 2020
Correspondencia:
Mauricio La Rosa
m [email protected]
Citar como: La Rosa M. Protocolo de
transfusión masiva en obstetricia. Rev Peru
Ginecol Obstet. 2020;66(1):67-72. DOI:
https://doi.org/10.31403/rpgo.v66i2234

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Introducción capacidad de transportar oxígeno y los factores de

coagulación(9). Además, la administración de esta
Al igual que en muchos países de América Lati- solución a temperaturas bajas puede exacerbar
na, la hemorragia obstétrica sigue siendo la ma- la pérdida de calor, requiriendo mayor producción
yor causa de mortalidad materna en el mundo(1). de energía. Debido al aumento de la presión os-
Durante las ultimas décadas, tanto el aumento mótica, los cristaloides aumentan la cantidad de
significativo de partos por cesárea como la di- fluido en el tercer espacio. Luego de una hora de
minución de partos vaginales luego de una cesá- su administración a un paciente críticamente en-
rea, han causado incremento en la prevalencia fermo, solo 20% del volumen total de cristaloides
de anormalidades de implantación placentaria permanece en el espacio intravascular. Esto trae
-placenta previa y placenta acreta. Estas entida- como consecuencia un riesgo incrementado de de-
des están fuertemente asociadas a mayor pérdi- sarrollar síndrome compartimental abdominal(10,11).
da sanguínea durante el parto y mayor morbili- Finalmente, el uso excesivo de cristaloides puede
dad y mortalidad materna(2). causar acidosis metabólica, limitando aún más la
función de los factores de coagulación(12). Por ello,
Durante las últimas décadas se prestó mucha el diagnóstico precoz, evitar el uso excesivo de cris-
atención al shock hemorrágico y, sobretodo, a taloides y el remplazo de volumen con compuestos
la respuesta de la paciente a este evento(3). Es- sanguíneos, son cruciales para aumentar la sobre-
tudios recientes muestran que la respuesta del vivencia de estas pacientes.
cuerpo humano a una hemorragia severa es bas-
tante compleja, tanto en el nivel celular como en En este artículo realizaremos una revisión sobre
los diferentes órganos. En la célula, la disminu- el uso de productos sanguíneos en el manejo de
ción significativa del número de eritrocitos que la hemorragia obstétrica, incluyendo el protoco-
puedan transportar oxígeno causa un estado lo de transfusión masiva.
de hipoxemia(4). Al no poder cubrir con los re-
querimientos aeróbicos, la célula produce ácido Resucitación hemostática en obstetricia
láctico, radicales libres y fosfatos inorgánicos(5).
La liberación de moléculas asociada al daño (por En muchos países, el uso de transfusiones sanguí-
ejemplo, alarminas, ADN mitocondrial) causa neas en obstetricia se ha incrementado durante los
una respuesta inflamatoria sistémica(6). La hi- últimos años(13). En los Estados Unidos, por ejemplo,
poxemia e inflamación sistémicas producen va- todos los centros obstétricos deben estar asocia-
soconstricción y daño multisistémico, lo que es dos con un establecimiento que cuente con produc-
causa común de morbilidad severa y mortalidad tos sanguíneos disponibles, además de protocolos
en los sobrevivientes de shock hemorrágico(7). específicos para el uso de dichos productos(14).

A nivel de tejidos, la hemorragia produce cambios Tradicionalmente, la resucitación con productos

sistémicos en el endotelio, lo que a su vez causa sanguíneos se basaba en la administración de cris-
un estado de hipercoagulabilidad, con produc- taloides y paquetes globulares. El uso de los otros
ción de coágulos de manera generalizada. Como productos, como plaquetas, plasma fresco conge-
repuesta, y para prevenir daños en órganos dis- lado (PFC) y crioprecipitado, era dependiente de los
tantes a la lesión inicial, se activa la cascada fi- resultados de las pruebas de laboratorio. La indica-
brinolítica. Finalmente, todos estos factores y la ción del uso de estos compuestos era la presencia
activación excesiva de la plasmina son las causas de coagulopatía (plaquetas menos de 50 000/mL,
de coagulopatía diseminada en las pacientes con fibrinógeno menor a 100 a 150 mg/dL, tiempo de
hemorragia obstétrica severa(7). protrombina o tiempo de tromboplastina prolon-
gado). Estos protocolos no eran efectivos para pre-
El manejo y tratamiento de la hemorragia obstétri- venir la coagulopatía temprana en pacientes con
ca se basa en controlar la causa y reestablecer el sangrado excesivo.
volumen sanguíneo. Por muchos años, la primera
línea para el manejo de la hemorragia se basaba El concepto de resucitación hemostática se ha
en el uso de cristaloides. Estudios más recientes desarrollado como una solución a este proble-
muestran que su uso excesivo puede empeorar ma. Este concepto limita el uso de cristaloides,
el pronóstico(8,9). Para empezar, el empleo desme- usando los productos sanguíneos como princi-
dido de estas soluciones compromete aún más la pal solución en la resucitación.

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En la resucitación hemostática, se realiza la El paquete globular se obtiene tras centrifugar

transfusión sin esperar los resultados de labo- la sangre total y separarlo del plasma. La unidad
ratorio. Entre los beneficios de este concepto globular contiene aproximadamente 250 mL. El
resaltan dos: menor riesgo de hemodilución y hematocrito en una unidad es de 55 a 65% e in-
menor riesgo de tercer espacio. crementa la hemoglobina sérica en 1 g/dL y el
hematocrito en 3%.
Protocolo de transfusión masiva
Para poder obtener plaquetas es necesario se-
La transfusión masiva es definida como la admi- pararlas por centrifugación en sangre colectada
nistración de 10 unidades globulares en 24 horas, no más de 8 horas antes. Una unidad de pla-
en caso de sangrado masivo(15). Otras definicio- quetas obtenida de una unidad de sangre total
nes incluyen el uso de 3 unidades globulares en aumenta el número de plaquetas en 5 000 a
una hora o 4 unidades de productos sanguíneos 10 000/mL. La dosis de plaquetas es 1 U por 10
en 30 minutos(16,17). El proceso de obtención de kg de peso. Cada unidad contiene un pool de 6
productos sanguíneos para el manejo del shock paquetes de plaquetas.
hemorrágico puede ser complicado y consume
tiempo. Por ello, muchas instituciones han desa- El PFC contiene todos los factores de coagula-
rrollado protocolos de transfusión masiva (PTM). ción, incluyendo los factores lábiles como V y VIII.
Es importante recalcar que el ratio normalizado
El concepto de PTM fue inicialmente estudiado en internacional (INR, por sus siglas en inglés) apro-
casos de traumatismo severo. La implementación ximado del PFC es 1,6. El PFC contiene 2 gramos
de PTM ha mostrado una mejora en el tiempo re- de fibrinógeno por cada 1 000 mL. Una unidad
querido para recibir los productos, además de ser de PFC (200 a 250 mL) incrementa el fibrinógeno
costo efectivo cuando se compara con el uso de sérico en 10 mg/dL. Una unidad de plasma fres-
productos sin PTM(18). Es posible que la adopción co congelado (PFC) puede ser almacenada hasta
generalizada de PTM basada en la evidencia haya un año a -18°C o hasta 7 años a -65°C. Una vez
contribuido a la reducción de la mortalidad por derretido, el PFC debe ser usado dentro de los
shock hemorrágico observada durante los últimos siguientes 5 días.
años(19,20). Es por esto que el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda que El crioprecipitado se obtiene al retirar el sobrena-
todos los centros obstétricos cuenten con una guía dante de un PFC derretido. La principal ventaja del
multidisciplinaria del manejo de hemorragia masi- crioprecipitado es su alta concentración de fibrinó-
va, la cual debe incluir un PTM(15). geno. El crioprecipitado contiene 2 gramos de fibri-
nógeno por cada 100 mL. La dosis usual en un adul-
Elementos del PTM to es de 10 unidades, elevando el fibrinógeno sérico
100 mg/dL. Las desventajas del crioprecipitado son
La forma más efectiva de reemplazar las pérdi- el tiempo que toma en ser derretido y el riesgo de
das sanguíneas es mediante el empleo de san- transmisión de virus. Es importante recalcar que,
gre total(21,22). El problema con este producto es en casos de hemorragia severa, la recomendación
que no está rápidamente disponible en muchos es mantener el nivel sérico de fibrinógeno por enci-
bancos de sangre. Es por esto que muchos pro- ma de 150 a 200 mg/dL. En pacientes con hemorra-
tocolos se basan en el uso de los distintos pro- gia obstétrica, un nivel de fibrinógeno menor a 200
ductos sanguíneos, los cuales son presentados mg/dL tiene un valor predictivo positivo de 100%
en la tabla 1. para la progresión a hemorragia severa(23,24).
Tabla 1. Productos sanguíneos.

Volumen Respuesta esperada Necesita ser

Productos Almacenamiento Contenido
por unidad (unidad) derretido
Paquete globular 250 a 300 mL 4°C Glóbulos rojos Hb 1 g/dL, Hct 3% No
200 mg de fibrinógeno, todos los
Plasma fresco congelado 250 mL -30°C 10 mg/dL de fibrinógeno Sí
factores de coagulación
200 mg de fibrinógeno, factores
Crioprecipitado 15 mL -30°C 10 mg/dL de fibrinógeno Sí
VIII, XIII y von Willebrand
Plaquetas 50 mL 22°C Plaquetas 5 000 a 10 000 plaquetas/mL No
Hb: hemoglobina, Hct: hematocrito

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El ácido tranexámico (ATX) ha sido incluido en C:paquete globular(31,32). La mayor limitación

muchos PTM, gracias a su propiedad antifibrino- de estos resultados es la diferencia de tiempos
lítica. El ATX inhibe la degradación de fibrina al para obtener un paquete globular (18 minutos)
inhibir la acción de plasmina(25). En pacientes con y uno de PFC (1 hora)(33). Es posible que los pa-
hemorragia severa, el uso de ATX aumenta la su- cientes que sobrevivieron hasta poder recibir el
pervivencia sin un aumento en el riesgo de even- PFC no estaban tan enfermos como el grupo de
tos tromboembólicos(26). En la población obstétri- controles.
ca, ATX ha demostrado ser seguro, de bajo costo
y efectivo en casos hemorragia posparto(25,27). La Un estudio aleatorio que comparó ratios de 2:1:1
dosis de 1 gramo endovenoso de ATX, adminis- y 1:1:1 (paquete globular:FPC:plaquetas) no mos-
trado dentro de las primeras 3 horas del diagnós- tró diferencia en mortalidad a las 24 y 30 horas
tico de hemorragia posparto, ha mostrado dismi- entre ambos grupos. Por otro lado, el grupo 1:1:1
nuir el riesgo de muerte por sangrado(27). tuvo un menor número de muertes por sangra-
do durante las primeras 24 horas y un mayor nú-
El factor recombinante activado VII es un pro- mero de pacientes logró hemostasia(34).
ducto para el manejo de hemofilias e inhibe
la degradación de los factores VIII y IX(28). Este La tabla 2 muestra un protocolo sugerido. Una
producto fue incluido en muchos PTM. Recien- vez activado el banco de sangre, envía a sala de
temente, algunos estudios han encontrado operaciones los productos sanguíneos como es-
un incremento en el número de eventos trom- tán descritos en la tabla. Si el protocolo no es des-
boembólicos en pacientes que recibieron este activado, el banco de sangre seguirá enviando los
medicamento(29). Por otro lado, la evidencia con productos. Si es que el PTM sigue activado luego
respecto al uso de este producto como parte de de la ronda 4 y la paciente sigue inestable, el pro-
PTM no ha determinado un beneficio en super- tocolo empieza nuevamente desde la ronda 1.
vivencia(30). Debido a los riesgos asociados a este
producto, además de su alto costo, no es reco- Las pruebas de coagulación deben ser enviadas
mendado como parte rutinaria de un PTM. de manera periódica. Es importante recalcar
que, durante el manejo del shock hemorrágico,
Composición del PTM el nivel de fibrinógeno sérico se debe mantener
entre 150 y 200 mg/dL.
El PTM debe contener paquetes globulares de
tipo O Rh negativo, PFC del tipo AB y plaquetas. Si Indicaciones para la activación del PTM
bien estos son los componentes principales, to-
davía existen controversias sobre cuál es la ratio Otro punto controversial es cuándo activar el
ideal de dichos productos. Muchos usan una ratio PTM, ya que la evidencia es limitada(15). En la
de administración de productos de 1:1:1 entre pa- práctica, esta es una decisión tomada por el ci-
quete globular, PFC y plaquetas de aféresis (o un rujano y anestesiólogo. Pacheco y col. sugirieron
pool de 6 plaquetas por cada 6 paquetes globu- la activación del PTM cuando: a) se anticipa que
lares). Este protocolo es el que ha sido adaptado en las siguientes dos horas se necesite transfun-
por algunos hospitales del MINSA-Perú. dir un volumen mayor al 50% del volumen san-
guíneo de la paciente; b) si el sangrado continúa
Una limitación al evaluar la evidencia de distin- activo luego de 4 unidades de globulares en un
tos PTM es la heterogeneidad y sesgos de algu- periodo corto de tiempo; o, c) si la presión sistóli-
nas observaciones. Estudios retrospectivos han ca está por debajo de 90 mmHg y los latidos car-
mostrado una mayor tasa de supervivencia en diacos por encima de 120 en una paciente que
pacientes que recibieron una ratio alta de PF- está sangrando activamente(9).
Tabla 2. Protocolo de transfusión masiva en obstetricia.

Paquete globular Plasma fresco congelado Plaquetas Crioprecipitado

Ronda 1 6U 6U 6U 10 U

Ronda 2 6U 6U 6U 10 U

Ronda 3 Ácido tranexámico: 1 gramo endovenoso en 10 minutos

Ronda 4 6U 6U 6U

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 Protocolo de transfusión masiva en obstetricia

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