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    Formulario F-02

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    Marilyn Pacheco
    Este documento es un formulario de solicitud de licencia ambiental para proyectos de categoría 2 y 3 en Honduras. Contiene secciones para proporcionar información general sobre el proyecto, el propietario, la ubicación, la clasificación del proyecto, el prestador de servicios ambientales, una descripción técnica de las etapas de construcción y operación, y el entorno ambiental físico, biológico y social. El solicitante debe firmar una declaración jurada sobre la veracidad de la información presentada y su compromiso de cu

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    Descripción original:

    Formulario para permiso ambiental

    Título original

    FORMULARIO F-02

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    Secretaría de Recursos Naturales y Ambiente (SERNA)

    Formulario de Solicitud de Licencia Ambiental para Proyectos Categoría 2 y 3


    SINEIA F-02

    FORMULARIO SINEIA F-02: INFORMACION DEL PROYECTO Y EL ENTORNO AMBIENTAL


    Fecha Presentación Solicitud: (llenado por la
    autoridad del SINEIA)
    Lugar Presentación:

    I.- Información General del Proyecto, Obra o Actividad


    1.1 NOMBRE DE PROYECTO

    1.2 ACTIVIDAD EN BASE A


    TABLA DE CATEGORIZACIÓN
    1
    1.3 MONTO DEL PROYECTO
    (LEMPIRAS)

    2.1 DIRECCIÓN EXACTA


    2.2 MUNICIPIO

    2.3 DEPARTAMENTO

    2.4 COORDENADAS
    2 UTM(NAD 27 CENTRAL) WGS84 (GRADOS, MINUTOS Y SEGUNDOS)
    X= Y= Latitud= Longitud=

    2.5 UBICACIÓN DEL PROYECTO CON RELACIÓN AL PLAN DE USO DEL SUELO
    RESIDEN INDUST
    COMERCIAL AGRICOLA FORESTAL OTROS
    CIAL RIAL

    INFORMACIÓN SOLO PARA EMPRESAS EN OPERACIÓN


    3 3.1 TELÉFONO N° 3.2 FAX N° 3.3 CORREO ELECTRÓNICO

    II.- Información General del Propietario, Representante Legal


    4.1 NOMBRE PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O RAZÓN SOCIAL (PERSONA 4.2 RTN O PASAPORTE
    NATURAL O JURÍDICA)

    4.3 DOMICILIO:AVENIDA/CALLE /NÚMERO

    4 4.4 MUNICIPIO

    4.5 DEPARTAMENTO
    4.6 Teléfonos
    4.9 CORREO ELECTRÓNICO
    Fijo Celular Fax

    III.- Información General del Apoderado Legal


    5.1 NOMBRE APODERADO
    LEGAL
    5.2 DOMICILIO 5.3 No. COLEGIACION
    5
    5.4 TELÉFONOS
    5.5 CORREO ELECTRÓNICO
    FIJO CELULAR FAX

    IV.- Clasificación (Según Tabla Categorización)


    6.1
    6.2 SUB-SECTOR 6.3 CATEGORÍA
    SECTOR

    6.4
    6.5 NOMBRE ACTIVIDAD 6.6 DESCRIPCIÓN
    DIVISIÓN
    6
    6.7
    CÓDIGO
    CIIU 6.8 Observaciones :

    V. Información del Prestador de Servicios Ambientales


    7.1 Nombre 7.2 No. De Registro 7.3 Clasificación 7.4 Habilitado hasta
    7

    VI.- Descripción Técnica del Proyecto


    VI.1 Etapa de Construcción
    8.1 Área del Proyecto ( anexar copia de planos en tamaño doble carta)
    8.1.1 Área total del proyecto (Apt) en m²
    8.1.2 Área neta del proyecto (Apn) en m²
    8.1.3 Área total a construir en m²
    8.2 Describa las actividades
    8.2.1 Descapote (corte de árboles u otro tipo de material natural)
    8.2.2 Nuevos accesos
    8.2.3 Nivelación
    8.2.4 Excavaciones
    8.2.5 Cimentación
    8 8.2.6 Fundición
    8.2.7 Levantamiento de muros, paredes
    8.2.8 Otras propias del proyecto
    8.3 Describa la maquinaria a utilizar en la etapa de construcción
    8.4 Liste los materiales a utilizar en cada etapa constructiva (detalle el origen de los áridos, madera de mampostería,
    fundición, agua, etc.)
    8.5 Describa el origen del agua a consumir, las cantidades a utilizar
    8.6 Número de empleados en esta etapa ( por área de trabajo)
    VI.2 Etapa de Operación
    9.1 Describa el giro de la empresa o actividad cuando este en operación
    9.2 Describa los servicios o productos a prestar o fabricar
    9.3 Describa la maquinaria a utilizar
    9 9.4 Liste los materiales y materia prima a utilizar
    9.5 Describa el origen del agua a consumir, las cantidades a utilizar

    2


    9.6 Sustancias peligrosas a usar
    9.7 Liste el número de empleados por departamentos( detalle el sexo )
    VII Descripción del Entorno Ambiental del Proyecto
    VII.1 Ambiente Físico
    10.1 Cuerpos de agua
    10.1.1 Ríos, lagos, lagunas, humedales, mar
    10.1.2 Cuenca
    10.1.3 Zonas productoras y de recarga de agua
    10.1.4 Posible ubicación de aguas subterráneas
    10.2 Suelo (según la clasificación por categoría)
    10.2.1 Tipo
    10 10.2.2 pendiente
    10.3 Pluviometría (precipitación promedio anual, meses más lluviosos, etc.)
    10.4 Temperatura media anual
    10.5 Riesgos a inundaciones (según mapas oficiales o experiencias documentadas)
    10.6 Riesgos a deslizamientos (al menos en una radio de un kilómetro)
    10.7 Riesgo a terremotos o temblores (Información verificable)
    VII. 2 Ambiente Biológico
    11.1 Áreas protegidas (declaradas o definir su estado de declaración)
    11 11.2 Fauna ( animales más comunes en el entorno del proyecto)
    11.3 Flora (arboles, plantas, etc.)
    VII. 3 Ambiente Social
    12.1 Población en donde se ubica el proyecto ( anexar ubicación en mapa 1:50000 y en imagen satelital)
    12.2 Actividad económica de la población
    12.3 Fuente de abastecimiento de agua de la población
    12.4 Patrimonio cultural
    12.4.1 Ruinas arqueológicas
    12.4.2 Comunidades o pueblos étnicos o afro descendientes
    12.4.3 Sitios de interés cultural
    12 12.5 Medios de transporte
    12.6 Residuos sólidos
    12.6.1 Recolección (contenedores, suelo, etc.)
    12.6.2 Transporte (compactadoras, volquetas, carretas, etc.)
    12.6.3 Disposición( botadero no controlado, botadero controlado, relleno sanitario)
    12.7 Captación, tratamiento y disposición de las aguas residuales

    VIII.- Declaración Jurada del Representante Legal

    Yo________________________________ de Nacionalidad _________________ Mayor de edad, estado


    civil__________ Con numero de Identidad (pasaporte, Carne de residente) numero______________, con
    domicilio en: ____________________________
    _______________________________________________________________ en mi condición de
    _____________________ propietario o representante legal) de la empresa o proyecto:
    __________________________________________________________
    Ubicado en_ ______________________________________ (Municipio, ciudad, barrio, colonia, aldea); Declaro
    13 que la información presentada en este formulario es cierta. A su vez manifiesto que estoy en conocimiento de la
    existencia del Código de Buenas Prácticas Ambientales de Honduras y declaro que me comprometo a cumplirlo
    en todo lo que aplique a este Proyecto, Obra o Actividad.

    __________________________________________

    3


    Firma Propietario o su Representante Legal

    IX.- Declaración Jurada del Prestador de Servicios Ambientales

    Yo, _____________, mayor de edad y de este domicilio, de profesión _____________ y actuando en mi


    condición de consultor ambiental, con registro de la SERNA ____________, por este medio aseguro que toda la
    información relativa al estado ambiental de la zona en donde se piensa construir el proyecto
    _______________en el municipio de _______________, es verdadera en el momento de las inspecciones
    14 realizadas.

    En fe de lo cual firmo la presente en la ciudad de_________ al ____de ____ del año ___

    __________________________________________
    Firma Prestador de Servicios Ambientales

    X.- Requisitos Adicionales a Presentar


    A Formulario F-02 Evaluación de la Significancia de Impacto Ambiental ( Matriz en digital e impresa)
    B Plan de Gestión Ambiental
    C Documento de constitución de sociedad, de comerciante individual o personería jurídica
    Título de Propiedad o arrendamiento del lugar donde se va a desarrollar el proyecto, debidamente
    D timbrado y registrado
    Constancia extendida por la Unidad Ambiental Municipal (UMA) en la que se haga constar el estado del
    proyecto( si ha iniciado operaciones y si se encuentra en un área ambientalmente frágil) ( solo para
    E tramites en la SERNA)
    Publicación (en un periódico de mayor circulación) de aviso de ingreso ante esta Secretaría, cinco días
    F previos a la presentación de este formulario y demás requisitos.
    G Desglose del monto de inversión global de la actividad, obra o proyecto.
    15
    El diseño básico de sitio corresponde con un plano general de la actividad, obra o proyecto a
    H
    desarrollar
    I La copia de la hoja cartográfica en la que se localiza el AP
    Constancia emitida por el consultor responsable sobre la situación geotécnica y de ingeniería civil del
    J
    terreno donde se localizará el proyecto.
    K Constancia emitida por un consultor responsable sobre la situación de geología, geomorfología,
    hidrogeología y de amenazas naturales del terreno.
    L Constancia emitida por el consultor responsable sobre la situación arqueológica del terreno donde se
    localizará el proyecto.
    Las fotocopias de escritura o cualquier otro tipo de documentos deberán presentarse autenticados
    XI.-Para uso de la Autoridad Competente
    16.1 AUTORIDAD AMBIENTAL QUE RECIBE 16.2 FECHA mes año
    16 16.1.2 Municipalidad 16.3 HORA 16.4 Sello de recepción
    16.1.1 SERNA

    4


    16.5 Nombre del funcionario que
    recibe
    16.6 Cargo
    16.7 SEGUIMIENTO A EXPEDIENTE
    Acción Fecha
    Nombre Cargo
    Informe Revisión Dictamen Inicio Final

    XII.- Resultados del Proceso de Evaluación Ambiental


    17.1 Viabilidad Ambiental 17.1.1 Aceptada 17.1.2 Rechazada
    17.2 Funcionario que 17.3
    17 autoriza la licencia Cargo
    17.4 Firma de Funcionario 17.5 Numero de
    que autoriza Licencia

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