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NEUTROPENIA FEBRIL
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Ignacio Márquez Gómez , Álvaro Montesa Pino , Manuel Barrios García .

Servicios de Enfermedades infecciosas , Servicio de Oncología Médica y Servicio de Hematología .

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1. Introducción.
La Neutropenia Febril (NF) constituye una urgencia médica en los pacientes sometidos a tratamiento
quimioterápico debido a la importante morbimortalidad que conlleva, con tasas que se sitúan entre el 10-
15%. A pesar de la reducción en las complicaciones infecciosas en estos pacientes en las últimas dos
décadas, nos encontramos ante pacientes con alto riesgo infeccioso constituyendo una entidad de manejo
multidisciplinar entre Oncología, Hematología y Enfermedades Infecciosas.
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento empírico inadecuado se asocian a un incremento
significativo de la mortalidad en estos pacientes por lo que la sospecha diagnóstica precoz y la instauración
antibioterapia adecuada se antojan fundamentales en el manejo de esta patología.
2. Definiciones. Estrategia de valoración del riesgo.
Se define la Neutropenia Febril como el aumento de temperatura (38,3ºC o >38ºC mantenidos más de
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una hora) en paciente con cifra de neutrófilos absolutos <500/mm (o <1000/mm si se espera un descenso
en siguientes 48h).
Así, la valoración inicial de un paciente con neutropenia febril debe incluir:
a) Datos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
b) Datos de sepsis grave.
c) Focos primarios o secundarios de infección.
Atendiendo a los parámetros anteriores, los pacientes neutropénicos se clasifican:
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
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- Neutropenia < 100/mm durante >7 días - Neutropenia <500/mm durante <7 días
- Inestabilidad hemodinámica - Estabilidad hemodinámica
- Datos de sepsis grave - Ausencia de datos de sepsis grave
- Datos de disfunción orgánica - Ausencia de disfunción orgánica aguda
- Neoplasia hematológica
- Mucositis gastrointestinal que impide la
deglución o produce diarrea severa.
- Intolerancia gastrointestinal
- Sospecha de infección del catéter
Disfunción orgánica aguda: - Alteración del nivel de consciencia.
- Insuficiencia hepática (transaminasas x 5).
- Insuficiencia renal (ClCr <30 ml/min).
- Infiltrado pulmonar, hipoxemia o enfermedad pulmonar previa.


La escala más validada para predecir el riesgo de complicaciones infecciosas es la escala MASCC
Escala MASCC
• Síntomas de enfermedad:
- Asintomático 5
- Síntomas leves 5
- Síntomas moderados 3
• Tumor sólido o hematológico sin evidencia de infección fúngica 4
• Edad menor de 60 años 2
• Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
• Ausencia de deshidratación 3
• Ausencia de EPOC 4
• Ausencia de hipotensión 5

MASCC ≥ 21, se considera bajo riesgo infeccioso y podría recibir tratamiento ambulatorio.
MASCC < 21 se considera de alto riesgo infeccioso que precisa ingreso y tratamiento parenteral.

 3. Diagnóstico. Pruebas complementarias.
Fundamental la sospecha diagnóstica para lo cual deberemos realizar una anamnesis y exploración física
detalladas con la intención de buscar el foco de infección. La exploración física debe ser minuciosa con
especial atención a la región del catéter, cavidad oral y perianal.
Se solicitará, de forma sistemática, analítica completa con hemograma, hemostasia, bioquímica con
perfil hepático y Proteína C reactiva y Rx tórax.
Así mismo se solicitarán otras pruebas radiológicas según focalidad y se extraerán hemocultivos
diferenciales (de vía central si la portara y de vena periférica) y muestras microbiológicas de los posibles
focos de infección. Es importante revisar la microbiología previa para adaptar el tratamiento empírico.
4. Tratamiento empírico.
El tratamiento antibiótico se administrará tras extracción de las muestras microbiológicas
correspondientes. No debemos olvidar que estamos ante una urgencia médica por lo que los resultados de
las pruebas complementarias no deben retrasar el inicio de antibioterapia en casos de gravedad clínica o
inestabilidad hemodinámica. Según la evaluación del riesgo:

4.1 Paciente de bajo riesgo. Tratamiento ambulatorio.
Pacientes de bajo riesgo. Tratamiento ambulatorio
Elección Alergia a Betalactámicos

• Amoxicilina-clavulánico 2 g/125 mg/12h/vo + • Clindamicina 600 mg/8h/vo + Ciprofloxacino

Ciprofloxacino 500 mg/12h/vo 500 mg/12h/vo
• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h/vo + • Moxifloxacino 400 mg/24h/vo
Ciprofloxacino 500 mg/12h/vo
Se debe reevaluar al paciente en 48 horas para comprobar evolución, resultados microbiológicos y
ajustar antibioterapia según hallazgos si precisa.

4.2 Paciente de alto riesgo. Tratamiento hospitalario.
a) Neutropenia febril sin foco
Pacientes de alto riesgo. Tratamiento hospitalario
NEUTROPENIA FEBRIL SIN FOCO
Elección Alergia a Betalactámicos
• Cefepime 2 g/8h/iv ó
• Aztreonam 1 g/8h/iv + Amikacina 20
• Piperacilina -Tazobactam 4 g/8h/iv ó
mg/kg/24h/iv + Tigeciclina 50 mg/24h/iv
• Meropenem 1 g/8h/iv (PE)

Paciente inestable
• Meropenem 1 g/8h/iv (PE) + Amikacina 20
mg/kg/24h/iv
(PE) Perfusión expandida si factores de BLEE*
*Criterios BLEE: a) colonización/infección previa por BLEE b) Ámbito asistencial: Procedencia de centro socio-sanitario, ingreso últimos
6 meses. c) Comorbilidad: sepsis grave/shock séptico, trasplante renal, enfermedad hepática avanzada, inmunosupresion severa. d)
Procedimientos invasivos: Intervención quirúrgica últimos 3 meses, SNG, endoscopia terapéutica, sondaje vesical. e) Tratamiento
antibiótico previo (últimos tres meses): Cefalosporinas 3º generación, quinolonas, carbapenémicos o b-lactámicos + inhibidor de beta-
lactamasas.

Se administrará antibioterapia para cobertura de gram positivos si: Colonización previa por MRSA,
mucositis severa, neumonía, sospecha de infección de catéter, infección de piel y partes blandas, sepsis
grave/ shock séptico.
Si tras 72 horas no se aísla gram positivos en pruebas microbiológicas, se debe suspender la cobertura a
gram positivos.


 b) Neutropenia febril con foco.

Pacientes de alto riesgo. Tratamiento hospitalario

NEUTROPENIA FEBRIL CON FOCO
Foco Etiología Tratamiento Comentarios
S. coagulasa negativo Vancomicina/Daptomicina Considerar la
S. aureus + retirada del catéter
Catéter/PICC Gram negativos Cefepime responsable
Candida spp
S. pneumoniae Cefepime Considerar TAC
Pulmonar Gram negativos + Tórax y LBA
S. grupo viridans Levofloxacino
Clostridium difficile Cefepime + Metronidazol Coprocultivo
Abdominal/perianal Gram negativos ó Toxina de Cl difficile
Campylobacter spp. Piperacilina/Tazobactam Colonoscopia
Salmonella spp.
S. coagulasa negativo Cefepime + cefazolina Si MRSA
Piel y partes blandas S. aureus ó Cefepime + Linezolid
Streptococcus spp Cefepime + clindamicina

4.3 Estrategias de escalada/desescalada.
El incremento de infecciones producidas por bacterias multirresistentes en los últimos años ha
provocado la implantación de estrategias basadas en la clínica y en los aislamientos microbiológicos.

ü Descalada: Aplicable a pacientes estables clínicamente, presentación clínica no complicada y
ausencia de factores de riesgo de multirresistencias o prevalencia local baja de multirresistencias.
Iniciar con Cefepime ó Piperacilina-Tazobactam. Si deterioro clínico o aislamiento de multirresistencias:
asociar Amikacina 20 mg/kg/24h/iv o modificar a meropenem.
ü Escalada: Aplicable a pacientes inestables, presentación clínica complicada y presencia de factores
de riesgo de multirresistencias o prevalencia alta de multirresistencias.

Iniciar con meropenem o asociaciones de betalactámicos antipseudomónicos con aminoglucósidos,
colistina, tigecilina según resultados microbiológicos previos y foco. Si estabilidad clínica y ausencia de
multirresistencias: modificar a Cefepime ó Piperacilina-Tazobactam.

5. Evolución.
A las 72 horas del inicio del tratamiento empírico, reevaluar según resultados microbiológicos para
modificar el mismo y ajustar según hallazgos.
a) Foco clínico de infección/ aislamiento microbiológico: tratamiento del foco clínico específico.
b) Ausencia de foco clínico de infección/aislamiento microbiológico:
1. Estable clínicamente y apirético >72 horas: suspender antibioterapia.
2. Ausencia de estabilidad clínica o persistencia de fiebre >72 horas: mantener antibioterapia y
continuar buscando foco infeccioso mediante solicitud de pruebas complementarias.
Importante reexplorar al paciente con especial hincapié a catéter, mucosa oral/perianal y senos
paranasales.

6. Consideraciones.
Se deben recoger los aislamientos microbiológicos previos por gérmenes multirresistentes para adecuar
el tratamiento empírico según los hallazgos (meropenem 1 g/8h/iv si presencia de β-lactamasas de espectro
extendido o vancomicina 1 g/12h/iv o daptomicina 6-10 mg/kg/24h/iv si aislamiento previo de S. aureus
(Meticilin Resistente). Importante recoger datos de filiación (teléfono, dirección) para reevaluación a las 48
horas en los pacientes de bajo riesgo con tratamiento ambulatorio.
 7. Algoritmo diagnóstico- terapéutico.

URGENCIAS
Fiebre + antecedentes de QT en 6 semanas previas

NEUTROPENIA FEBRIL
Constantes, TA, ºC
Hemograma, bioquímica, radiología, hemoculHvos diferenciales

Ingreso en Observación/UCI MASCC

SRIS + SEPSIS GRAVE
Fluidoterapia y ATB empírica Tolerancia oral, factores sociales
Si No

BAJO RIESGO
ALTO RIESGO Amox/clav + Ciprofloxacino oral
¿Foco clínico infección? Moxifloxacino

Si No
Reevaluación a las 48 h
¿Inestabilidad clínica?
Tto foco específico
¿Factores de riesgo MDR?

No Si
Inestable o MDR: ESCALAR
Cefepime Meropenem
Piperacilina /tazobactam Betalactámico + combinación
Estable o no MDR: DESESCALAR

EVOLUCIÓN A LAS 72 HORAS

NO FOCO DE INFECCIÓN
FOCO DE INFECCIÓN NO FOCO DE INFECCIÓN. FEBRIL
APIRÉTICO > 48 H

Tto foco específico Mantener ATB. Valorar anXfúngico
Suspender ATB

8. Tratamiento antifúngico.
Se debe plantear en pacientes de alto riesgo en casos de neutropenia febril persistente de >4 días de
duración pese a antibioterapia empírica prescrita.

a) Inestable hemodinámicamente: añadir anfotericina B ó equinocandina.
b) Estable hemodinámicamente. Según la presencia de foco clínico, distinguimos:
I. Ausencia de foco clínico: no iniciar tratamiento. Buscar foco infeccioso y reevaluar
mediante pruebas complementarias.
II. Foco clínico presente:
i. SNC, senos paranasales, pulmón: Voriconazol/Anfotericina B liposomal 3
mg/kg/24 h/iv.
ii. Abdominal: equinocandina /anfotericina B liposomal.