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Cirujano General Vol. 29 Núm. 4 - 2007

ARTÍCULO ORIGINAL

Cáncer de mama bilateral. Experiencia de 10 años

en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez de
México
Bilateral breast cancer. A 10-year experience at the Oncology Unit of the
Hospital Juárez de México

Dr. Daniel Orea Estudillo, Dra. Ángela Hernández Rubio, Dr. Francisco Mario García Rodríguez, Dra.
Rebeca Gil García, Dr. Francisco Varelas Riojano, Dr. Xicoténcatl Jiménez Villanueva

Resumen Abstract
Objetivo: Presentar 10 años de experiencia en el Objective: To present 10 years of experience in the
manejo de cáncer de mama bilateral en la Unidad management of bilateral breast cancer at the On-
de Oncología del Hospital Juárez de México. cology Unit of the Hospital Juárez de México.
Sede: Unidad de Oncología, Hospital Juárez de Setting: Oncology Unit, Hospital Juárez de México
México Design: Longitudinal, retrospective, observational,
Diseño: Estudio longitudinal, retrospectivo, obser- and clinical study.
vacional y clínico. Statistical analysis: We applied a parametric statisti-
Análisis estadístico: Se aplicó una prueba estadísti- cal test to determine means between independent
ca paramétrica para la captación de medias entre groups.
grupos independientes. Material and methods: We reviewed 550 clinical
Material y Métodos: Se revisaron 550 expedientes records of patients diagnosed with breast cancer
de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama treated at the Oncology Unit. The study included a
tratadas en la Unidad de Oncología. Se estudiaron total of 16 patients diagnosed between January 1994
en total 16 pacientes diagnosticadas entre enero de and December 2004.
1994 a diciembre del 2004. Results: Incidence of bilateral breast cancer at our
Resultados: La incidencia observada de cáncer de service was of 2.9%, which is very similar to that
mama bilateral en nuestro servicio fue de 2.9%, la reported in the world literature. Metachronous tu-
cual es muy semejante a la reportada en la literatura mors were more frequent (10 patients, 62.5%) with
mundial. Los tumores metacrónicos resultaron ser a 1.8% incidence vs 6 patients (37.5%) and a 1.09%
más frecuentes (10 pacientes, 62.5%) con una inci- incidence of synchronous tumors. Average age at
dencia de 1.8% vs 6 pacientes (37.5%), con una inci- the time of diagnosis was of 49.1 years (range 34-75
dencia de 1.09% de los tumores sincrónicos. La edad years) for metachronous tumors vs 43.8 years (range
promedio al momento del diagnóstico para los me- 34-75 years) for synchronous ones. Survival was of
tacrónicos fue de 49.1 años (rango de 34-75 años) vs 20.4 months for synchronous tumors vs. 40 months
43.8 años (rango de 34-75 años) de los tumores sin- for metachronous ones, observing that survival is
crónicos, la sobrevida para los sincrónicos fue de even lower for metachronous tumors if diagnosed
20.4 meses vs 40 meses de los metacrónicos, ob- within the first 2 years. The most frequently observed
servándose que la sobrevida es aún menor en los histological type corresponded to the infiltrating
tumores metacrónicos si el diagnóstico se hace den- canalicular lineage (81.1%); advanced clinical stag-
tro de los primeros 2 años. El tipo histológico más es predominated in both groups. No statistically
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observado en ambos grupos fue la estirpe canalicu-
lar infiltrante (81.1%) e igualmente las etapas clíni-
significant variables were found as risk factors for
the presentation of contralateral cancer.
cas avanzadas predominaron en ambos grupos, no

Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México

Recibido para publicación: 25 de enero de 2007
Aceptado para publicación: 20 de agosto de 2007
Correspondencia: Dr. Daniel Orea Estudillo. Av. Cuitláhuac 2906 2º piso Colonia Clavería Delegación Azcapotzalco México DF, 02080
Tel. 50493045
E-mail: [email protected]

Volumen 29, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2007 283

 Dr. Orea

se encontraron variables estadísticamente significa-

tivas como factores de riesgo para la presentación
de un cáncer de mama contralateral.

Palabras clave: Cáncer de mama bilateral, cáncer, mama. Key words: Bilateral breast cancer, breast, cancer.
Cir Gen 2007;29:283-288 Cir Gen 2007;29:283-288

Introducción un enfoque selectivo de la biopsia de la mama contra-

A nivel mundial se considera que el riesgo que tiene lateral que haga hincapié en riesgos conocidos y ya
una paciente con cáncer de mama de presentar un mencionados.
segundo primario contralateral es del 7 al 10%, aumen- Un punto aún más controvertido y menos utilizado
tando 1% por cada año de sobrevida de la paciente.1,2 es la mastectomía profiláctica, a favor de la mastecto-
Si bien una paciente con cáncer de mama tiene de 3 mía profiláctica pueden citarse los siguientes argumen-
a 4 veces más posibilidades de desarrollar un cáncer tos:
en la mama contralateral tiene también un riesgo ma-
yor de desarrollar un segundo primario (cáncer de ova- 1. El procedimiento realizado correctamente debe re-
rio, útero, pulmón, colón-recto, tejido conectivo, tiroi- ducir el riesgo de cáncer de mama contralateral a un
des, melanomas y leucemias).3-5 nivel mínimo.
Se han definido dos variantes del cáncer de mama 2. Se puede disminuir la ansiedad de la paciente res-
bilateral, el primero, llamado sincrónico, es el que ocu- pecto del examen y la mastografía de seguimiento.
rre dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico ini- 3. En los casos que requieren mastectomía con re-
cial, y la variante metracrónica, la cual se presenta construcción mamaria, la mastectomía contralate-
posterior a este tiempo, de acuerdo a la literatura mun- ral (y la reconstrucción bilateral) pueden permitir un
dial la variante sincrónica se observa del 0.1 al 2%, resultado más simétrico. Además, en las pacientes
mientras que la enfermedad metacrónica se presenta que eligen una reconstrucción inmediata, con trans-
entre el 1 y el 12%.6-10 ferencia de tejido, debe considerarse una mastecto-
Dentro de los factores de riesgo para cáncer de mía y reconstrucción bilateral en una sola etapa,
mama bilateral se ha identificado la edad, estimándo- mientras que dentro de los puntos en contra tene-
se que las pacientes jóvenes con cáncer de mama tie- mos que mencionar la mayor morbilidad asociada al
nen de 10 a 14 veces mayor probabilidad de desarrollar tiempo de cirugía y sangrado, además de que el
cáncer de mama contralteral.11-13 Por otra parte, dentro beneficio parece ser relativamente menor, por lo que
de los antecedentes familiares es importante la edad la mastectomía profiláctica es el tratamiento apro-
temprana de inicio en el miembro de la familia, así como piado para un subgrupo definido, pero muy pequeño
los antecedentes de bilateralidad en la madre. Recien- de pacientes con cáncer de mama; fundamentalmen-
temente, se han publicado mutaciones en la línea ger- te, para aquellas pacientes con antecedentes fami-
minal BRAC-1 en pacientes con antecedentes de cán- liares de riesgo extremadamente alto o con una an-
cer de mama bilateral,14-16 igualmente se ha propuesto siedad discapacitante acerca de la otra mama.26-29
que la exposición a radiaciones ionizantes podría con-
ferir algún riesgo para desarrollar un segundo primario Es precisamente este riesgo latente lo que hace
contralateral; sin embargo, este punto es sumamente importante conocer las formas de presentación de esta
controvertido.17 Otros factores relacionados con la bi- variante clínica del cáncer de mama, pudiendo identifi-
lateralidad han sido las etapas clínicas avanzadas, la car el subgrupo de pacientes con mayor riesgo de bila-
multicentricidad, la hiperplasia atípica y la presencia teralidad. Aunado a esto, en México no existen repor-
de estirpes lobulillares.18-23 tes de centros de concentración que nos permitan saber
El pronóstico de las pacientes con cáncer de mama cuál es su incidencia en nuestro país, motivo por el
bilateral es ominoso, esto podría ser debido a que la cual realizamos el presente trabajo.
bilateralidad refleja una condición más avanzada; ac-

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Material y métodos
tualmente se ha determinado que la sobre-expresión
del Her-2/neu, particularmente, en tumores sincrónicos Se revisaron 550 expedientes de pacientes con diag-
confiere un peor pronóstico.24,25 nóstico de cáncer de mama tratadas en la Unidad de
El manejo de las pacientes con cáncer de mama Oncología, realizándose un estudio longitudinal, retros-
unilateral para la prevención de un segundo primario pectivo, observacional y clínico entre enero de 1994 a
contralateral ha sido la observación clínica frecuente, diciembre del 2004.
así como la mastografía. Durante muchos años, la uti- Se definió como tumor sincrónico aquél que se pre-
lización de la biopsia contralateral fue una práctica co- sentó en los primeros 6 meses del diagnóstico del tu-
mún a nivel mundial, sin embargo actualmente es muy mor primario y metacrónico a aquél que se diagnosticó
controvertido su uso. Algunos oncólogos recomiendan posteriormente a los 6 meses del diagnóstico.

284 Cirujano General

 Cáncer de mama bilateral

Las variables analizadas fueron: edad promedio al El intervalo de tiempo en los tumores metacrónicos
momento del diagnóstico, el intervalo de tiempo en los tuvo un rango muy amplio que fue desde los 10 meses
tumores metacrónicos, sobrevida de tumores sincróni- hasta los 168 meses, con un promedio de 50.8 meses
cos y metacrónicos, etapas clínicas (EC) avanzadas (Cuadro II).
como un factor de riesgo, diagnóstico histopatológico La sobrevida de los tumores sincrónicos en meses
del tumor bilateral y terapia realizada. fue de 20.4 vs 40 meses de los tumores metacrónicos
Se aplicó una prueba estadística paramétrica para (Cuadro III).
la captación de medias entre grupos independientes. Con respecto a las etapas clínicas avanzadas, como
un factor de riesgo de los tumores sincrónicos, sólo
Resultados una paciente tenía antecedente de cáncer de mama en
Del total de 550 expedientes con diagnóstico de cáncer una etapa clínica temprana, mientras que, en los tu-
de mama en el periodo comprendido de enero de 1994 a mores metacrónicos, tres de diez pacientes tuvieron
diciembre 2004, se encontraron 16 pacientes que re- un cáncer de mama inicialmente temprano, por lo que,
unían los requisitos para ser consideradas con cáncer en términos generales, el 75% de las pacientes con
de mama bilateral, representando esto una incidencia cáncer de mama bilateral correspondieron a etapas clí-
de 2.9%. Se definió como tumor sincrónico aquél que nicas avanzadas. De los tumores metacrónicos: cua-
se presentó en los primeros 6 meses del diagnóstico del tro correspondieron a una EC IIA, uno a EC IIB, tres a
tumor primario y metacrónico a aquél que se diagnosti- EC IIIA, uno a EC IV y otra paciente quedó etapificada
có posteriormente a los 6 meses del diagnóstico. De las como TxNxMx. La distribución de la EC de los segun-
16 pacientes, 10 correspondieron a tumores metacróni- dos primarios fue: cuatro en EC IIB, dos en EC IIIA y
cos con una incidencia de 1.8% y 6 a tumores sincróni- cuatro pacientes en EC IV (Cuadro IV).
cos, con una incidencia de 1.09%, siendo la edad pro- En cuanto a los tumores sincrónicos, el 18.7% de
medio al momento del diagnóstico para los tumores las pacientes correspondieron a etapas clínicas tem-
sincrónicos de 43.8 años (27-68 años) vs 49.1 (34-75 pranas, siendo dos casos en EC IIA y un caso fue in
años) años para los tumores metacrónicos (Cuadro I). situ.
En cuanto a la edad como factor de riesgo, 11 de 16 El 81.25% correspondió a etapas clínicas avanza-
pacientes tuvieron su diagnóstico de cáncer de mama das, una paciente en EC IIIA, tres pacientes en EC
bilateral antes de los 50 años, lo que corresponde al IIB, tres pacientes en EC IIIB y tres pacientes en EC
68.75%, cuatro de las seis pacientes con tumores sin- IV (Cuadro V).
crónicos tuvieron una edad de inicio de enfermedad Los reportes histológicos en los 20 eventos de cán-
antes de los 50 años correspondiendo al 66.6%, seis cer metacrónico, mostró 14 casos de carcinoma cana-
de las diez pacientes con tumores metacrónicos fue- licular infiltrante, dos reportes de adenocarcinoma, un
ron menores de 60 años, lo que corresponde al 60%; carcinoma medular, un lobulillar in situ, un carcinoma
en términos generales, la edad de presentación antes papilar y un caso de histopatología desconocida.
de los 50 años fue menor en los tumores sincrónicos Con respecto a los tumores sincrónicos, de los 12
que en los tumores metacrónicos. eventos, nueve casos correspondieron a carcinomas
de conductos infiltrantes, un carcinoma papilar, un lo-
bulillar y un caso de carcinoma lobulillar in situ.
Cuadro I. En cuanto al tratamiento quirúrgico de los tumores
Edad al momento del diagnóstico. metacrónicos (20 mamas con cáncer) se realizaron 15
eventos quirúrgicos dentro del HJM, dos eventos fuera
Paciente 1 34 años
Paciente 2 46 años
Paciente 3 52 años Cuadro II.
Paciente 4 27 años Intervalo de tiempo de aparición del segundo primario
Paciente 5 68 años en los tumores metacrónicos.
Paciente 6 29 años
Paciente 7 75 años Paciente 1 (metacrónico) 25 meses
Paciente 8 39 años Paciente 2 (metacrónico) 24 meses
Paciente 9 55 años Paciente 7 (metacrónico) 60 meses
Paciente 8 (metacrónico) 90 meses
Paciente
Paciente
Paciente
10
11
12
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48
50
66
años
años
años
Paciente
Paciente
9 (metacrónico)
10 (metacrónico)
14 meses
23 meses
Paciente 13 41 años Paciente 12 (metacrónico) 168 meses
Paciente 14 50 años Paciente 13 (metacrónico) 10 meses
Paciente 15 37 años Paciente 14 (metacrónico) 84 meses
Paciente 16 37 años Paciente 15 (metacrónico) 10 meses

Edad Promedio: 47.1 años Promedio 50.8 meses

Rango: 27-75 años Rango 10-168 meses

Volumen 29, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2007 285

 Dr. Orea

Cuadro III. Cuadro V.

Sobrevida en meses. Etapas clínicas de los tumores sincrónicos.

Paciente Estado actual Seguimiento Número de Etapa clínica Etapa clínica

paciente mama derecha mama izquierda
Paciente 1 Viva (metacrónico) 34 meses
Paciente 2 Viva (metacrónico) 49 meses Paciente 3 IIA IIB
Paciente 3 Finada (sincrónico) 2 meses Paciente 4 IV IV
Paciente 4 Finada (sincrónico) 17 meses Paciente 5 IIIB IIIA
Paciente 5 Viva (sincrónico) 38 meses Paciente 6 IV IIB
Paciente 6 Finada (sincrónico) 20 meses Paciente 11 IIB 0
Paciente 7 Finada (metacrónico) 16 meses Paciente 16 IIIB IIA
Paciente 8 Viva (metacrónico) 12 meses
Paciente 9 Viva (metacrónico) 10 meses
Paciente 10 Viva (metacrónico) 74 meses Cuadro VI.
Paciente 11 Viva (sincrónico) 25 meses Quimioterapia tumores metacrónicos.
Paciente 12 Viva (metacrónico) 108 meses
Paciente 13 Finada (metacrónico) 10 meses Tipo de Número de
Paciente 14 Viva (metacrónico) 84 meses quimioterapia pacientes Esquema
Paciente 15 Finada (metacrónico) 3 meses
Paciente 16 Viva (sincrónico) En tratamiento Neoadyuvante 2 FAC
adyuvante FEC
Neoadyuvante +
adyuvante 4 FAC + tamoxifen
FAC + FEC
Cuadro IV. FAC + nabelvine/
Etapas clínicas de los tumores metacrónicos. adriamicina
FAC+FEC
EC EC 2º Adyuvante 2 Adriamicina + CFA
Paciente Edad dx inicial primario Intervalo FAC + nabelvine
Neoayudante +
1 34 años IIA IIB 25 meses
adyuvante +
2 46 años IIB IIB 24 meses
paliativa 1 FAC + FEC +
7 75 años IV IV 60 meses
tamoxifen
8 39 años IIA IIB 90 meses
Paliativa 1 tamoxifen
9 55 años IIA IIIA 14 meses
Total de pacientes 10
10 48 años IIA IV 23 meses
12 66 años Tx Nx Mx IIB 168 meses
13 41 años IIIA IV 10 meses
14 50 años IIIA IIIA 84 meses Cuadro VII.
15 37 años IIIA IV 10 meses Quimioterapia tumores sincrónicos.

Tipo de Número de
quimioterapia pacientes Esquemas
de la institución y tres casos no se operaron. El proce-
dimiento más utilizado fue la mastectomía radical mo- Neoadyuvante 2 FEC
dificada tipo Patey con 14 casos y una sola cirugía FAC
conservadora. Neoadyuvante 2 FAC + tamoxifen
En los tumores sincrónicos, se realizaron 10 proce- + adyuvante FAC + navelvine + taxotere
dimientos quirúrgicos, siete mastectomías radicales Adyuvante + paliativa 1 FAC + velbe – 5FU
modificadas tipo Patey, dos mastectomías tipo Hals- Adyuvante 1 FAC
ted y una mastectomía simple. Total de pacientes 6

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En cinco pacientes se pudieron realizar mastecto-
mías bilaterales en el mismo tiempo quirúrgico, final-
mente una paciente fue operada en otra institución. te y una paciente recibió quimioterapia neoadyuvante,
No encontramos antecedente alguno en relación al adyuvante y paliativa; el esquema base fue FAC (Cua-
empleo de quimioterapia y/o radioterapia como un fac- dro VI), salvo una paciente, todas las restantes reci-
tor de riesgo bieron radioterapia adyuvante a razón de 5,000 rads
Los pacientes con tumores metacrónicos recibieron más sobredosis.
quimioterapia en alguna fase de su manejo: en dos Todas las pacientes con tumores sincrónicos reci-
casos sólo fue neoadyuvante, cuatro recibieron quimio- bieron quimioterapia en algún momento de su tratamien-
terapia neoadyuvante y adyuvante, dos sólo adyuvan- to, como se describe en el Cuadro VII, con respecto

286 Cirujano General

 Cáncer de mama bilateral

al tratamiento adyuvante con radioterapia (RT), el 50% 6. Fracchia AA, Borgen PI. Bilateral breast cancer. Semin Surg
de las pacientes recibieron RT a base de 5,000 rads Oncol 1991; 7: 300-5.
más sobredosis, una paciente recibió 5,000 rads sin 7. Hoffman E. The contralateral breast in ipsilateral breast carci-
noma. South Med J 1990; 83: 1009-15.
sobredosis, una paciente sólo recibió 3,800 rads y una
8. Fisher ER, Constantino J, Fisher B, Palekar AS, Paik SM,
paciente no recibió RT adyuvante. Suarez CM, et al. Pathologic findings from the National Surgi-
La sobrevida en meses para los tumores sincróni- cal Adjuvant Breast Project (NSABP) protocol B-17. Five-year
cos fue de 20.4 meses vs 40 meses para los tumores observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer
metacrónicos. 1996; 78: 1403-16.
9. Wanebo HJ, Senosfsky GM, Fechener RE, Kaiser D, Lynn S,
Discusión Paradies J. Bilateral breast cancer: Risk reduction by contra-
En nuestra Unidad de Oncología, la cual es centro lateral biopsy. Ann Surg 1985; 201: 667-77.
10. Robbins GF, Berg JW. Bilateral primary breast cancer; a pros-
de referencia, el cáncer de mama bilateral resultó
pective clinicopathological study. Cancer 1964; 17: 1501-27.
ser un evento poco frecuente (2.9%), debido proba- 11. Prior P, Waterhouse JA. Incidence of bilateral tumours in a popu-
blemente a los estados avanzados de los tumores lation-based series of breast-cancer patients. I. Two approaches
primarios al momento del diagnóstico inicial;, lo que to an epidemiological analysis. Br J Cancer 1978; 37: 620-34.
impacta en la sobrevida de las pacientes, impidien- 12. Hankey BF, Curtis RE, Naughton MD, Boice JD Jr, Flannery
do que sobrevivan por largos plazos. El 75% de los JT. A retrospective cohort analysis of second breast cancer
tumores sincrónicos correspondía a etapas clínicas risk for primary breast cancer patients with an assessment of
avanzadas y el 78.9% de los metacrónicos corres- the effect of radiation therapy. J Natl Cancer Inst 1983; 70:
797-809.
pondía a estas etapas; precisamente, los tumores
13. Haagensen CD. Disease of the breast. Philadelphia WB Saun-
metacrónicos resultaron más frecuentes que los sin- ders, 1986.
crónicos (62.5% vs 37.5%), la sobrevida en meses 14. Lesser ML, Rosen PP, Kinne DW. Multicentricity and bilatera-
fue notablemente mejor en los tumores metacróni- lity in invasive breast carcinoma. Surgery 1982; 91: 234-40.
cos 40 meses vs 20.4 meses para los sincrónicos, 15. Steinmann D, Bremer M, Rades D, Skawran B, Siebrands C,
aunque estadísticamente no fue significativo debido Karstens JH, et al. Mutations of the BRAC1 and BRAC2 ge-
al tamaño de la muestra. nes in patients with bilateral breast cancer. Br J Cancer 2001;
Con respecto a la histología, en ambos grupos, el 85: 850-8.
16. Narod SA, Brunet JS, Ghadirian P, Robson M, Heimdal K,
carcinoma canalicular infiltrante fue el más frecuente,
Neuhausen SL, et al. Tamoxifen and risk of contralateral breast
aunque la tendencia mundial describe procedimientos cancer in BRAC1 and BRAC2 mutation carriers: a case-con-
quirúrgicos conservadores, en nuestra serie el procedi- trol study. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group.
miento quirúrgico más realizado fue la mastectomía Lancet 2000; 356: 1876-81.
radical modificada tipo Patey. En cuanto al tratamiento 17. Boice JD Jr, Harvey EB, Blettner M, Stowall M, Flannnery JT.
adyuvante, el 100% de las pacientes recibió algún es- Cancer in the contralateral breast after radiotherapy for breast
quema de quimioterapia, siendo el esquema más utili- cancer. N Engl J Med 1992; 326: 781-85.
zado FAC, con respecto a la radioterapia igualmente 18. Storm HH, Andersson M, Boice JD Jr, Blettner M, Stovall
M, Mouridsen HT, et al.. Adyuvant radiotherapy and risk of
fue
ESTEmayoritaria
DOCUMENTOen nuestra serie, 83%POR
ES ELABORADO paraMEDIGRA-
los tumores
contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 1992; 84:
sincrónicos
PHIC y 90% para los metacrónicos. 1245-50.
Debido al tamaño de la muestra no encontramos si 19. Hanney BF, Curtis RE, Naughton DN. A retrospective cohort
el tratamiento adyuvante es un factor predisponente analysis of second breast risk for primary breast cancer pa-
para el desarrollo de tumores mamarios contralatera- tients with an assessment of the effect of radiation therapy. J
les, como se ha propuesto en algunos artículos de la Natl Cancer Inst 1983; 70: 797-804.
literatura. 19. Yahalom J, Petrek JA, Biddinger PW, Kessler S, Dershaw
Finalmente, existen en el país pocos reportes de DD, McCormick B, et al. Breast cancer in patients irradiaded
esta variedad de presentación del cáncer de mama, for Hodgkin’s disease: a clinical and pathologic analysis of 45
events in 37 patients. J Clin Oncol 1992; 10: 1674-1681.
sin embargo el riesgo es latente y creciente conforme
20. Fisher ER, Fisher B, Sass R, Wickerham L. Pathologic fin-
se alcanza mayor sobrevida. dings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (Pro-
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