VOLUMEN 28

NÚMER06. NovIEMBRE-DICIEMBREDE
1986

Atención primaria de la salud

en Canadá

JOHN E. F. HASTING5' 1)

L
manera:
a Declaración de Alma-Ata (1978). define la
atención primaria de la salud de la siguiente
como a países en desarrollo:
a) la atención de la salud debería referirse a las
necesidades de la población;
"La atención primaria de la salud es atención b) los usuarios deberían participar, individual y
esencial de la salud basada en métodos prácticos, colectivamente, en la planeación y aplicación de la
científicamente sólidos y socialmente aceptados. y atención de la salud;
tecnología universalmente accesible a individuos y e) deberían utilizarse al máximo los recursos dis-
familias de la comunidad mediante su plena partici- ponibles y
pación, a un costo que la comunidad y el país d) la atención primaria de la salud no es un
pueden cubrir durante cada periodo de su desarro- planteamiento aislado sino la expresión más local
llo con un espíritu de autoconfianza yautodetermi- de un sistema de salud comprensivo", (Kaprio,
nación. Forma parte integral tanto del sistema de 1979).
salud del país. del que es la función central y el Todos los países industrializados han tenido du-
objetivo principal, como del desarrollo social yeco- rante muchos años una estructura evolutiva. Lo
nómico de la comunidad. Es el primer nivel de nuevo es el énfasis renovado en la atención primaria
contacto de individuos, familia y comunidad con el de la salud como una alternativa a la gran depen-
sistema nacional de salud que lleva la atención de la dencia de los hospitales en las últimas décadas,
salud lo más cerca posible de los lugares donde la respecto a un sistema orientado hacia la alta tecno-
gente vive y trabaja. y constituye el primer elemento logía, que se basa en especialistas y se centra en lo
de un proceso continuo de atención de la salud." curativo. Ha habido un creciente descontento en la
(Primar)' Health Care, 1978). mayoría de los países por el suministro actual de los
Pese a que la declaración Alma-Ata estuvo dirigi- servicios de salud, por su impacto marginal en el
da principalmente al Tercer Mundo y sus necesida- nivel de la salud una vez que se han satisfecho las
des de atención básica de la salud como parte inte- necesidades sanitarias y sociales básicas y su apa-
gral del desarrollo humano. Kaprio ha observado rente capacidad para usar tantos recursos como un
que de hecho identifica "varios principios que se país pueda y esté dispuesto a invertir en la atención
aplican de igual modo tanto a países desarrollados de la salud.
En parte, la contrarreacción ha tenido lugar gra-
cias al reconocimiento del impacto primordial so-
bre los niveles de salud, debido a influencias ajenas
(1) Maestro en Ciencias, diplomado en Salud Pública y cate-
al sistema formal de atención de la salud, como
drático, Community Health and Health Administration. Uni-
versidad de Toronto. Canadá.
nutrición mejorada, controles ambientales, vivien-

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da e ingresos. Los penetrantes estudios de Illich y La mayor parte de los médicos y dentistas, algu-
otros, han destacado la medicalización y profesio- nos farmacéuticos y otros miembros del personal de
nalización de la atención de la salud, que implican servicios de salud personal, ejercen de manera inde-
una pérdida de control personal sobre la propia pendiente, como miembros de grupos de profesio-
salud. Otro factor ha sido la creciente evidencia de nales autónomos y básicamente autorregulados,
enfermedades yatrogénicas. Numerosos estudios y aun cuando su lugar de trabajo sea el hospital o
artículos hablan de alienación pública y profesional algún otro establecimiento institucional, por ejem-
y de una pérdida de cuidado en el sistema. Sobre plo, un centro de salud comunitario. El sistema de
todo, el alto y creciente costo de la medicina moder- pago predominante para médicos y dentistas es el
na ha empezado a preocupar a políticos y gobier- de honorarios por servicio, aunque cierta porción
nos. En el sistema actual, parece privilegiarse cada es remunerada mediante otros métodos. El grueso
vez más a la medicina especializada y radical, con de los ingresos de los médicos proviene ahora de
un alto costo por unidad, y a la preservación de la programas provinciales de seguro de atención mé-
vida a cualquier precio. Al mismo tiempo. para una dica. El resto del personal recibe sueldo, en su
parte significativa de la población siguen existiendo mayoría, como empleados de instituciones o pro-
y aumentando las necesidades humanas y las dispa- gramas del sistema de salud. Fuera de los hospitales
ridades en la disponibilidad y accesibilidad de la militares federales y algunas instalaciones del norte,
atención básica de la salud. como demostró recien- los hospitales provinciales de enfermedades menta-
temente el Black Report del Reino Unido (Inequali- les y ciertas instituciones de atención prolongada en
ties in Health, 1980). Las prioridaes y el balance algunas provincias, casi todos los hospitales de Ca-
parecen, a los ojos de muchos observadores y de los nadá son propiedad de corporaciones voluntarias,
mismos profesionales de la salud, estar cada vez en órdenes religiosas o gobiernos locales y son admi-
mayor desarmonía. La gente, las comunidades y la nistrados por juntas particulares de interés público
sociedad no son más sanas, ni más felices, ni están y no lucrativo. Los hospitales privados son poco
más satisfechas mientras nos volcarnos hacia el sis- comunes en Canadá. La mayoría de las casas para
tema de atención de la salud como panacea para la convalescientes y enfermos crónicos y las instala-
mayoría de los males humanos. ciones de cuidados especiales, funcionan con auspi-
cios no gubernamentales, ya sea privados o no lu-
EL SISTEMA CANADIENSE DE ATENCION crativos. aunque deben ajustarse a normas estable-
DE LA SALUD cidas públicamente, y obticnen gran parte de sus
ingresos operativos de planes públicos.
En salud, como en muchos otros campos, existe Durante la época posterior a la 11Guerra Mun-
una división de responsabilidades y poderes entre dial. se establecieron a lo largo del país importan-
los gobiernos federal y provinciales. El gobierno tes programas generales de salud y prestaciones
federal sólo tiene la responsabilidad directa de los sociales, con el propósito de incrementar la accesi-
servicios de salud individual para ciertos grupos bilidad y asegurar el derecho a un nivel de igualdad.
específicos y. por otra parte, se encarga de asuntos Esto fue resultado de una colaboración federal y
de carácter nacional e internacional. Además pro- provincial y del financiamiento conjunto. El Pro-
porciona información, estadísticas. laboratorios de grama Nacional de Subvenciones para la Salud
referencia, definición de los estándares, servicios de National J1ealth Grants Programo 1948). generó una
investigación y apoyo financiero generalizado a las amplia gama de servicios de infraestructura en to-
provincias para servicios de salud. La responsabili- das las provincias. El Programa de Seguro Hospita-
dad primordial del gobierno en lo que respecta a lario y Servicios de Diagnóstico (1948) abrió el
servicios de salud pública y personal para el conjun- camino a la cobertura hospitalaria general, median-
to de la población, cae dentro de la jurisdicción de te programas de costo compartido administrados
las provincias. Estas, a su vez, pueden delegar algu- por cada provincia; los aspectos que debían cubrir
nas responsabilidades en las municipalidades loca- eran la hospitalización de pacientes internos en
les o regionales, por ejemplo el funcionamiento de pabellones estándar, servicios de emergencia y de-
los servicios de salud pública, o bien, pueden ellas terminados servicios de diagnóstico. Como resulta-
mismas proporcionar directamente los servicios, do del Informe de la Real Comisión de Servicios de
con frecuencia a partir de una división regional. Salud (1964). el primero de julio de 1968 entró en

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funciones el Programa de Atención Médica con el (Royal Commission on Health Services, 1964 y
que se dio a todos los canadienses seguro de servi- 1965).
cios médicos y otros servicios a través de planes Sin embargo, los datos sobre las tendencias en
provinciales.' El Fondo (federal) de Recursos para costos y gastos, especialmente en el seguro hospita-
la Salud de 1966 hizo frente al consenso sobre la lario, despertaban preocupaciones sobre utiliza-
escasez de médicos y de otro tipo de personal sani- ción de la atención de la salud, costos ascendentes y
tario y, nuevamente sobre una base de costo com- gastos crecientes. En la primera mitad de la década
partido con las provincias, llevó a cabo la construc- de los setenta, una serie de estudios e informes
ción de diversas instalaciones de enseñanza e inves- presentaron sugerencias para limitar costos y gas-
tigación. El Plan de Asistencia de Canadá de 1965 tos. También recomendaban cambios radicales en
tenia como objetivo la consolidación de la asisten- las formas de suministrar los servicios de salud para
cia federal a las provincias para beneficiarios de la mejorar la eficiencia y la efectividad a largo plazo.
asistencia pública, incluyendo servicios de salud Las provincias necesitaban mayor flexibilidad en el
que no quedaban cubiertos de otra manera. En los financiamiento yen la planeación, de modo que se
años precedentes se habían observado asimismo el permitiera la racionalización de los servicios. el
desarrollo de un programa de pensión con una desarrollo de un espectro más amplio de otros servi-
cuota fija general, la extensión de las prestaciones cios además de los de atención médica y hospitala-
de servicios sociales, un financiamiento público pa- ria, e incentivos para el desarrollo de anternativas a
ra vivienda de bajo costo y una ampliación de opor- menor costo. Estas preocupaciones respecto a la
tunidades para los jóvenes, en particular a través de atención de la salud, coincidieron con un sentimien-
la expansión del sistema de educación pos-secunda- to creciente de identidad y poder provincial, sobre
ria. De este modo, como resultado de las iniciativas todo en las extensas provincias de Ontario y Quebec
federales y provinciales, para 1970 la cobertura de (esta última sufrió una transformación sociopolíti-
beneficios era muy similar para los canadienses de ca en casi todos los aspectos de la vida que se conoce
cualquier provincia. como la "Revolución Silenciosa") y en los centros
A la vez, y debido a la inmigración, estaba ingre- emergentes de poder económico, lugares ricos en
sando al Canadá un gran número de trabajadores recursos naturales, del Canadá occidental. Aun las
de la salud. En las dos últimas décadas se había provincias más pobres sentían la necesidad de una
doblado el sistema hospitalario para enfermos gra- mayor flexibilidad en la determinación de sus siste-
ves. La economía se hallaba en florecimiento. La mas. El gobierno federal reconoció las inquietudes
población crecía tanto por la inmigración como por provinciales; lo que es más, deseaba frenar las
el incremento natural. Ciencia y tecnología ofrecian crecientes demandas de recursos según el acuerdo
esperanzas para un futuro más sano. existente de costo compartido, pero sin perder a
Parecía solamente una cuestión de tiempo asegu- nivel nacional las características de inclusividad,
rar o suministrar todos los servicios de salud como universalidad, administración pública y movilidad
parte de un sistema de salud comprensivo y de de los programas de atención a la salud.
prestaciones sociales. Los canadienses tenían ante Después de un periodo de discusiones casi conti-
sí un futuro más igualitario en el que ya no cabía la nuas entre federación y provincias sobre la revisión
experiencia de las privaciones durante la sequía y la de los acuerdos de costo compartido, en particular
depresión de los años treinta. Invadía el ambiente la sobre el seguro hospitalario y los programas de
propuesta del Informe de la Real Comisión: "Que atención médica, en 1977 entró en vigor la Ley
como una nación tomamos ahora las decisiones Financiera de Programas Establecidos, que señala-
legislativas, organizativas y financieras necesarias ba un cambio hacia un financiamiento federal en
para hacer accesibles todos los recursos de las cien- bloque y la transferencia permanente hacia las pro-
cias de la salud a todos nuestros residentes sin vincias de un número significativo de puntos en lo
obstáculos de ningún tipo. No puede haber mayor que toca a impuestos corporativos y sobre el ingre-
reto para una sociedad libre de hombres libres." so personal. Asimismo. existía 110 nuevo subsidio
per cápita que debería aumentar paulatinamente
con los incrementos del Programa Nacional de Sub-
venciones para ayudar a que las provincias suminis-
" De esta manera, los programas públicos cubrían más del
90r¡- de los costos de hospnahzación y atención médica. traran servicios de apoyo más baratos, incluyendo

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atención extensiva y atención a domicilio, y servi- mento Federal aprobó la Ley de Salud del Canadá,
cios ambulatorios (Van Loan, 1978). Durante los 1984, con el apoyo de todos los partidos.idonde se
setentas, las provincias instituyeron diversas medi- sanciona a las provincias que permiten estas prácti-
das para el control de costos. Estas incluian una cas reteniendo los fondos federales proporcionales
combinación de límites administrativos directos en (Taylor, 1984). La mayoría de las provincias prohi-
los presupuestos de los hospitales y la disponibili- bieron subsecuentemente las prácticas o han mani-
dad de nuevas instalaciones, límites en los incre- festado su intención de hacerlo, aunque algunas de
mentos anuales de los honorarios por atención mé- ellas esperan conseguir que un próximo gobierno
dica según programas acordados con los médicos, federal mejore la aplicación de la ley. No obstante,
controles de inmigración y capacitación de residen- hasta ahora éste ha manifestado su compromiso
cia para médicos, intentos por controlar la intro- con los principios de la Ley y de la universalidad en
ducción de alta tecnología mediante el uso de meca- los programas financieros para la atención de la
nismos de asesoría regional y planeación aunado a salud, si bien la universalidad en otros programas
la aprobación central final, diversos mecanismos de sociales federales y provincial-federales se encuen-
planeación orientados a la racionalización de servi- tra bajo estudio.
cios y a una mayor eficiencia en el empleo de recur- Paralelamente a los desarrollos financieros de los
sos en distritos y regiones de ciertas provincias (por setentas, un buen número de comisiones a nivel
ejemplo, los Consejos Regionales de Servicios So- federal así como en todas las provincias, recomen-
ciales y de Salud, los Departamentos de Salud de la daron una gama de cambios en el sistema (Hastings
Comunidad en Quebec y los Consejos de Salud de y Vayda, 1984). Las recomendaciones específicas
Distrito en Ontario) y mucha "persuasión moral" variaban, pero en general incluían:
para usar prudentemente los recursos escasos (Vay- descentralización de la responsabilidad para la
da, Evans y Mindell, 1976). planeación y el suministro de servicios a juntas
Estas medidas se unieron al control de salarios y regionales y locales,
precios a fines de la década de los setentas; las desarrollo de centros de atención ambulatoria
limitaciones acordadas para el sector público man- (varios de ellos llamados: centro de salud comu-
tuvieron desde entonces los gastos del Programa nitarios, centros de atención primaria, centros
Nacional de Subvenciones por debajo del 7.4% a lo de recursos humanos y centros locales de servi-
largo de los setentas y hasta 1982. En 1982, el cio para la comunidad) atendidos por equipos
porcentaje subió abruptamente a 8.4%, aunque po- de salud que a veces incluyen personal nuevo
co más de la mitad del aumento puede atribuirse de como enfermeros profesionales,
manera general a' la depresión económica (Barr y hospitales que formen parte de un sistema de
Evans, 1984). referencia totalmente integrado con otras for-
Datos preliminares señalan que para 1983 el nivel mas de atención, incluyendo atención extensiva
sería el mismo o ligeramente mayor. y atención para la comunidad,
El asunto federal-provincial más reciente ha sido mayor énfasis a la atención a domicilio yotros
el establecimiento, en ciertas provincias, de cargos tipos de atención comunitaria de salud fisica y
directos al usuario por hospitalización en el mo- mental y áreas de apoyo social,
mento del servicio y, en la mayoría de las provin- la ampliación de los programas provinciales pa-
cias, la presencia de un porcentaje variable de médi- ra cubrir prestaciones de atención personal co-
cos (normalmente del 20%) que, saliéndose del plan múnmente no incluidas,
de atención médica de su provincia, hacen cargos mayor compromiso del gobierno en la planea-
extra a pacientes que rebasan los niveles del progra- ción de los recursos humanos para la salud:
ma de atención médica. La preocupación federal números, puestos de adiestramiento, inmigración
era que estas prácticas, en caso de aumentar, ame- e incentivos para el despliegue,
nazaran la universalidad del acceso a los servicios y mayor vigilancia provincial de los profesionales
crearan de hecho, un sistema con dos niveles. Des- de la salud,
pués de mucha discusión, en la que el grupo de el desarrollo de servicios integrados de infraes-
profesionales médicos y las provincias se opusieron tructura, como servicios de laboratorio y de
al cambio como una infracción a los derechos pro- diagnóstico conexos, servicios de ambulancia y
fesionales y a la jurisdicción provincial, el Parla- servicios de emergencia,

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Atención primaria 'de la salud en Canadá

información, registros y mejores sistemas de tencia propia del usuario. la promoción y los orga-
referencia, nismos voluntarios sociales y de salud, han aumen-
mayor participación pública en la planeación, tado extraordinariamente. Se han desarrollado los
toma de decisiones, supervisión y evaluación, servicios ambulatorios provinciales y de atención
mayor énfasis en los modos de vida, promoción de emergencia en la mayoría de las provincias. Ha
de la salud y buenas condiciones físicas, preven- habido un aumento espectacular en los servicios
ción y conservación de la salud, institucionales de atención extensiva y. sobre todo.
mayor interés en control de peligros ambienta- en cierto tipo de instalaciones de unidades y niveles
les, múltiples y en servicios de atención domiciliaria.
Excepto en Quebec, donde ha tenido lugar una Los gobiernos están profundamente comprometi-
importante reestructuración de servicios sociales y dos en la planeación de los recursos humanos de la
de salud con una base legislativa, el alcance de la salud. en el impulso de especialidades que no cuen-
ejecución de las diversas propuestas ha sido varia- tan con servicios suficientes y en programas de
ble e incrementalista, más que basado en la estrate- incentivos mediante el despliegue de personal hacia
gia planeada. La regionalización y descentraliza- regiones con servicios insuficientes. Con excepción
ción de servicios seleccionados. son conceptos de Quebec, los cambios han sido graduales y cir-
aceptados en el sistema de planeación y suministro, cunstanciales a causa de la resistencia al cambio por
aunque el alcance varía de provincia a provincia. La parte de los profesionales de la salud, las institucio-
gama de las prestaciones bajo el seguro de salud se nes. el público y los políticos, rivalidades inter e
ha ampliado en la mayoría de las provincias a fin de intraprofesionalcs y la preocupación dominante
incluir una combinación variable de servicios de acerca de los recursos.
farmacia. servicios dentales. atención a domicilio En Canadá, el Informe Lalonde (¡j New l'erspec-
de enfermería. y para enfermos crónicos. atención tivc 011 thr Heahh of Canadians. 1974), dio legitimi-
en casas de salud para grupos específicos (como dad e impulso al creciente sentir general de que no
ancianos. enfermos mentales o impedidos física- todo marchaba bien en el sistema mismode salud, y
mente y atención a domicilio). Algunos servicios se que debía establecerse un nuevo marco para consi-
proporcionan públicamente, en tanto que otros. derar la salud. y su realización que tomara en cuen-
como atención domiciliaria de enfermería y aten- ta la biología humana, el medio ambiente yel modo
ción en casas de salud. se proporcionan en gran de vida. así como el sistema formal de atención.
parte a través del sector privado. ya sea lucrativa o El potencial del Informe Lalonde está lejos de
no lucrativamente. Ha habido cierto traslado de la realizarse, pero hay una nueva conciencia de que la
centralización institucional hacia la atención arn- salud y una sociedad sana en el más pleno sentido
bulatoria y comunitaria. pero hasta la fecha éste ha de estos términos. sólo puedcn lograrse mediante
sido limitado y la centralización institucional man- un enfoque más amplio que el empleado por el
tiene su fuerza. En Quebec. los servicios sociales y sistema formal de atención de la salud. Sin embar-
de salud han sido integrados, a nivel provincial y go, hasta la fecha -con excepción de Quebec, du-
regional, y en otras provincias ha habido una inte- rante los setentas- los imperativos para el cambio
gración parcial en uno u otro nivel. En la mayoría no han surgido con la fuerza necesaria para alterar
de las provincias existen diversos mecanismos loca- el amplio apoyo tanto de provincias y usuarios
les coordinadores de los servicios, actualmente a como de gobiernos para el presente sistema y para
prueba. que funcionan con voluntarios. Las juntas el cambio de forma esencialmente ad hoc y creciente.
provinciales supervisan a las corporaciones profe-
sionales en Ontario y Quebec, yen todas las provin- ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
cias ha aumentado la participación pública en los
mecanismos profesionales de dirección. Además de En Canadá. la atención primaria no está tan
las juntas de hospitales. de organismos voluntarios, organizada ni tan burocra tizada como la atención
de centros de salud y de salud pública, se han esta- secundaria. No hay un tipo único de establecimien-
blecido diversos mecanismos a nivel regional y co- to para médicos y otros trabajadores de la salud. En
munitario para una mayor participación de la co- gran parte por razones económicas. pero en parte
munidad en la formulación de políticas y tomas de también por las ideas expuestas en el Informe La-
decisiones, Las cifras, en lo que se refiere a la asis- londe. existen una conciencia y una aceptación di-

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fundidas de la importancia de la atención primaria el sistema existente o se sien ten excluidas por razo-
de la salud y de la necesidad de reducir la fuente nes sociales. religiosas o étnicas. Otras sienten que
centralización institucional y de especialidades del el sistema prevaleciente no responde a sus necesida-
sistema formal de atención. Sin ernba rgo, no hay un des o preocupaciones muy específicas. De este mo-
concepto único y universalmente aceptado de aten- do. los programas que se ocupan de mujeres. homo-
ción primaria. Algunos la consideran todo aquello sexuales o adolescentes han demostrado. para cier-
que no está centralizado institucionalmente: otros ta gente, ser alternativas preferibles al sistema
la consideran atención médica primaria y otros. existente. Para aquellos que se sienten excluidos, así
algo que abarca la promoción de la salud y su como para quienes tienen problemas especiales. se
conservación, así como los servicios preventivos. han formado grupos de asistencia propia. Algunos
De este modo, algunos se limitarían a considerar han estado en funciones durante muchos años. por
solamente los servicios del sistema formal de salud, ejemplo, Alcohólicos Anónimos y Lost Chord ,
mientras que otros incluirían el enorme y creciente mientras que otros, como Bereaved Parents (Padres
número de actividades de asistencia propia y múlti- Desconsolados), Familias de Alcohólicos, Familias
ple que existen en la comunidad. de los que sufren la enfermedad de Alzheimer, se
han desarrollado más recientemente. Todos los
ASISTENCIA PROPIA, ASISTENCIA MUTUA
grupos comparten un solo impulso evolutivo: el
Y ACTIVIDADES DE ORGANISMOS VOLUNTARIOS sentimiento de que el sistema actual y sus profesio-
Una parte importante de la atención primaria de nales. por cualesquiera razones. no responden ple-
la salud es la que la gente misma lleva a cabo namente a sus problemas paniculares. Los grupos
mediante la asistencia propia, la asistencia familiar de asistencia propia. generalmente restringen e in-
y la asistencia de amigos y vecinos. En cada familia cluso llegan a rechazar contribuciones profesiona-
y vecindario existen redes no oficiales de asesoría y les: los individuos que tienen un problema común.
asistencia básicas, como la madre experimentada. se agrupan para ayudarse a sí mismos y entre ellos.
el familiar o el vecino que ha llevado cursos de Cualquier relación de la atención primaria desde
primeros auxilios o de economía doméstica-nutri- el punto de vista de asistencia mutua. también debe
ción, el boticario y otros. El contacto con el sistema incluir la amplia variedad y gama de organismos
formal de atención de la salud puede no ser mayor sociales y de salud voluntarios. Algunos han existi-
que la compra de algún medicamento legalmente do por muchos años. mientras que otros son recien-
disponible sin receta en la farmacia local. tes. Formados por ciudadanos o por grupos intere-
La mayoría de las enfermedades si mples y meno- sados e incorporados mediante una junta responsa-
res -pero que son causantes de gran parte de la ble bajo la legislación provincial o federal. los
incapacidad temporal y de las faltas al trabajo-, organismos particulares proporcionan algunos ser-
como el resfriado común, la sintomarologia co- vicios como: educación y promoción de la salud.
múnmente llamada gripe, dolores de cabeza. corta- detección de casos. asesoría, mediación. ubicación
das y contusiones leves, son tratadas sin interven- y acomodo. apoyo familiar, servicios personales
ción profesional, propiamente dicha. Por lo gene- (como enfermería a domicilio. fisioterapia. comi-
ral. la conservación de la salud. las cuestiones de das y asistencia domiciliaria. equipo casero). reha-
ejercicio, dieta y otros asuntos relacionados con la bilitación. capacitación vocacional, talleres prote-
salud. así como problemas menores de comporta- gidos y promoción y apoyo para la investigación de
mientos sicológicos dentro de la familia. se tratan determinadas enfermedades. Muchos han formado
mediante la gama normal de mecanismos participa- corporaciones provinciales y federales y pueden
tivos de asistencia propia y mutua. Desde luego, tratar de influir no sólo en el público mediante la
también es factible que algunos de los problemas de promoción de la salud y las actividades de servicio.
salud y enfermedades de este tipo, se lleven ante sino también en la política pública cuando es posi-
algún profesional, generalmente un médico fami- ble. Algunos, como la Orden Victoriana de Enfer-
liar. enfcrmero(a) o a servicio de emergencia en meros y los Enfermeros de Santa Isabel (grupos de
algún hospital del sistema formal. enfermeros visitadores) o las Sociedades de Ayuda
Hay también muchos individuos que por diver- para Niños en algunas provincias, actúan como
sas razones obticncn algunos servicios de atención comisionados que llevan a cabo programas guber-
fuera del sistema formal. Algunas personas evitan namentales de servicio bajo contrato de reembolso.

704 SALUD PUBLICA DE MEXICO

Arencíón primaria de la salud en Canadá

Entre otras fuentes de ingreso están las subvencio- los enfermeros de salud pública. Aunque ~edestaca
nes del gobierno. campañas para recaudar fondos la promoción de la salud. la prevención y la detec-
(ya sea conjuntamente mediante el United ~Vay o ción temprana de enfermedades que se envian al
particulares), subvenciones de instituciones y cuo- médico familiar. hospital. servicios sociales o a al-
tas por servicios (a menudo con base en una escala gún otro establecimiento de asistencia apropiado
acorde al ingreso familiar). según sea el caso. en la práctica gran parte de las
consultas y asistencia menor se otorgan de este
EL tvlOVIMIENTO DE LOS USUARIOS modo. Asimismo. un gran número de servicios de
Siguiendo el desarrollo del mundo cccidental en atención personal. incluyendo diagnóstico y trata-
general, ha habido un crecimiento difundido de miento. son suministrados a escolares. ancianus yal
grupos de usuarios que representan a los grupos sector industrial. a través del sistema de salud públi-
socioeconórnicos más bajos y de menores recursos: ca yen algunas cumunidades con apoyo de medio
inquilinos. beneficiarios de la seguridad social, pue- tiempu a grupos o médicos particulares que ejercen
blos nativos, ancianos, padres o madres solos. flsi- la medicina familiar. En algunas de las provincias.
camente impedidos o personas con deficiencias los programas de atención domiciliaria funcionan a
mentales. Asimismo se ha dado un crecimiento ex- través de las unidades de salud pública.
traordinario de grupos interesados en grandes cues- Algunos departamentos y unidades de salud. por
tiones sociales, algunas de las cuales tiencn relacio- ejemplo los de las ciudades de Taranta. Calgary
nes significativas con la salud: por ejemplo. los y Vancouver. han empezado a participar activa-
derechos de los usuarios. derechos de los pacientes, mente en el apoyo a la salud yen el impulso de los
desarrollo energético, políticas de nutrición y uso grupos de asesoría y de vecinos de la comunidad
de la tierra. peligros de la guerra termonuclear. el interesados en el seguimiento de los problemas de
impacto de la tecnología en formas diversas, asun- salud y en la promoción de servicios (incluyendo
tos bioéticos como el aborto, el impacto sobre la servicios comunitarios como la atención primaria).
salud de la urbanización y la vivienda vertical y la Debe agregarse que en Ontariu y Alberta. las
contaminación ambiental. Estos grupos a menudo juntas de salud relacionadas con el gobierno lucal
se interponen a intereses socioeconórnico.. y políti- están conformadas por una combinación cspccifi-
cos y se han vuelto fucrza-, importantes y rcconoci- cada de miembros electos y designados y son res-
das en la sociedad moderna. Organizan mítines. ponsables de los servicios locales de salud pública.
hacen circular peticiones y celebran reuniones in-
tentando imprimir sus opiniones en gobiernos. me- 110SPI 1,\ l.LS

dios de comunicación yen sus conciudadanos. Al- Los huspitales generales. sobre todo cn medios
gunos grupos civiles, como las iglesias más impor- urbano s, proporcionan atención primaria a través
tantes. el Congreso del Trabajo. la Asociación de sus departamentos de servicios de emergencia.
Canadiense de Consumidores y algunos orgunis- no sólo para las verdaderas emergencias .....ino que
mos voluntarios de política social como el Consejo cada vez atienden a un mayor número de personas
Canadiense de Desarrollo Social. regularmente re- que no han establecido una relación regular COI1 un
visan. comentan y presentan informes sobre asun- médico familiar. En lo ...centrus urbanos más gran-
tos de salud al gobierno y otros. des. las estimaciones de personas que obtiencn
atención de esta forma en los hospitales locales.
U:\IDADES Y DEPARTAMENTOS DE SALUD PUBLlCt\ llegan aI40(;. Los hospitales han respondido a esta
En parte, la atención primaria de la salud es realidad de varias formas. Algunos han establecido
suministrada por el sistema de unidades y departa- instukic ioncs de tiempo completo para atención de
mentos locales de salud pública." en particular por emergencia y de tiro ambulatorio y cucnta n con
médicos propios para atender las urgencias. o bien.
'" Cabe mencionar aquí que en Onrar¡o y Albena.lasjuntas de
e...tablecen contra to con el hospital. así como con
salud relacionadas con el gobierno local y conformadas por una enfermeros y otro tipo de personal. La medicina <.!L-
combinación especificada de miembros electos o designados son
las responsables de los servicios locales de salud pública. mien-
tras que en cualquier otra parte. éstos son extensiones de los hospitales de ....ignados y los centro ....locales de serVICIO de la
programas provinciales. En Ouebec. la salud pública es suminis- comunidad. cada uno con un consejo en parte electo y en parte
rrada por la red de Departamento, de Salud Comunitaria de designado.

NOVIEMBRI.-DICIEMBRI- DE 19K6 705

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emergencia es ahora un campo reconocido de espe- salud pública y de la atención personal, excepto en
cialización. En los hospitales escuela, internos y Quebec, hasta cierto punto. La especialización, re-
residentes dan servicios. además de que en ellos se sultado natural de la creciente tecnología. también
han establecido departamentos de medicina fami- ha contribuido a la fragmentación en la atención
liar donde un grupo de médicos familiares y otro del paciente. La fragmentación ha persistido pese a
tipo de personal (los primeros reciben honorarios repetidas exhortaciones a la coordinación.
por servicio prestado y los últimos a menudo son La atención primaria en el marco del sistema
empleados del hospital) proporcionan atención pri- formal de atención de la saludes,en su mayor parte,
maria de la salud distinguiéndola de la atención de suministrada por médicos familiares (médicos ge-
emergencias. Por último. algunos hospitales han nerales) que constituyen poco más del 50% de los
desarrollado instalaciones satélite de atención pri- médicos civiles activos de Canadá (excluyendo a
maria constante y gratuita y. en algunas provincias, internos y residentes) y por cierto tipo de especialis-
han desarrollado programas de atención a dornici- tas (sobre todo pediatras, internistas y cirujanos
lio, generalmente en colaboración con la unidad generales); algunos de estos últimos ejercen en gran
local de salud pública u otro organismo como la medida como médicos de atención básica para la
Sociedad Canadiense de la Cruz Roja, grupos de clientela a la queatienden. La mayoría se dedica a la
enfermeros visitadores y de amas de casa. Los hos- práctica privada. ya sea trabajando como particula-
pitales de las comunidades del norte y de otras res en consultorios. en sociedad o en grupos de
comunidades relativamente aisladas proporcionan especialidad única o de especialidades múltiples. El
una amplia gama de servicios de atención prima ria método predominante de reembolso es el de hono-
y preventiva y servicios sociales, así como atención rarios por servicio con presentación posterior de
a pacientes internos, a menudo en un intento de recibos a los programas provinciales de atención
lograr un alcance mayor. Algunas iglesias han de- primaria. No obstante, unos cuantos (casi siempre
sempeñado un papel especialmente activo a lo largo grupos) han optado por el pago por capacitación, o
de los años en la satisfacción de las necesidades por un presupuesto global o una combinación de
particulares de comunidades aisladas. El financia- métodos en las provincias donde se permiten méto-
miento de estos programas es posible gracias al dos alternativos de pago. Hay cierta evidencia de
manejo a nivel provincial de la hospitalización ya que el interés por los métodos alternativos de pago
los programas de atención médica de Canadá. En la va en aumento, sobre todo entre los médicos fami-
mayoría de las provincias. los hospitales operan liares. Una pequeña proporción reciente de enfer-
con presupuestos globales y ahora hay medidas de meros profesionales. fisioterapeutas y nutriólogos y
estímulos diversos para sujetar la atención de pa- una proporción algo mayor de sicólogos y trabaja-
cientes encamados a normas provinciales y para dores sociales, se dedica medio tiempo o tiempo
aumentar servicios de atención ambulatoria. inclu- completo a la práctica privada y ésta puede abarcar
yendo la atención primaria. aspectos de atención primaria de la salud. Hay
también un gran número de quiroprácticos y otros
SERVICIOS PRIMARIOS DI' ATENCION terapeutas. Algunos de los servicios de profesiona-
PERSONAL DE LA SALUD les no médicos, pueden ser cubiertos restringida-
Los servicios de atención primaria de la salud mente por planes provinciales de atención. Una
personal están sumamente fragmentados .y des- cláusula de la Ley de Salud de Canadá (1984)abre
coordinados. Canadá ofrece pocos ejemplos en los la posibilidad en las provincias de otorgar pagos
que se suministre una gama completa de servicios por atención médica a otro tipo de profesionales,
de salud integrados para grupos de población defi- pero es muy probable que en un futuro próximo.
nidos. sea muy limitada por la renuencia de los gobiernos
Los servicios ambulatorios y hospitalarios a me- a permitir una mayor utilización del potencial, y
nudo se encuentran bajola responsabilidad de dife- por las presiones de costo resultantes, casi inevita-
rentes médicos; los servicios de los departamentos blemente provocarían una adición de nuevos profe-
de emergencia son suministrados, una vez más, por sionales a un número de médicos ya de por sí en
otros médicos que pueden ser empleados del hospi- aumento.
tal. médicos particulares o miembros de grupos Pese a que los datos recientes son escasos. se
organizados. Se distingue a la salud laboral de la estima que un promedio de cerca del 50% de los

706 SALUD PUBLICA DE MEXICO

Atención primaria de la salud en Canadá

médicos ejercen solos (en una escala que va del 43% habido poco crecimiento en la práctica de. grupos de
en Quebec al 57% en Ontario) (Taylor, Stevenson y especialidades múltiples yen la práctica de equipo
Williams, 1984) aunque hay cierta evidencia de que que asiste a grupos de población definidos y clara-
los médicos más jóvenes están optando por la prác- mente identificados. Las policlínicas subvenciona-
tica en grupo. Al ejercer solo, cada médico tiene un das de médicos familiares en las que actualmente
consultorio y un despacho independientes. aunque trabaja la mayoría de estos médicos, surgieron co-
muchos de ellos trabajan en edificios de especialida- mo una respuesta al desarrollo' realizado por los
des médicas. Algunos médicos que trabajan solos gobiernos de Quebec a mediados de los setentas. de
están ubicados en unidades de atención ambulato- centros locales de servicio comunitario (que inclu-
ria situadas en los hospitales o adyacentes a ellos. yen diversos servicios primarios de salud y sociales).
La mayoría tiene privilegios de admisión en uno o Algunos programas de capacitación en práctica
más hospitales y han establecido patrones de refe- familiar de los hospitales escuela de las universida-
rencia según sus compromisos en el hospital y/o la des. han incorporado grupos de médicos familiares
ubicación de sus consultorios. A fin de suministrar y con base en los hospitales como lugares de capaci-
atención ininterrumpida. algunos médicos han he- tación. Aunque su misión primordial es la educa-
cho acuerdos con otros colegas para dividirse la ción. la atención al paciente ha sido parte clave de
atención nocturna, de fin de semana y de vacacio- su trabajo.
nes. En Ontario hubo dos programas que intentaron
Más organizaciones formales incluyen práctica organizar servicios de atención de la salud com-
de grupo y las policlínicas de Quebec incluyen prác- prensivos para grupos definidos de población, a
tica general y formas de práctica en equipo. como partir del modelo de práctica de grupos de pago
los centros de salud comunitarios. Para definir la anticipado de los Estados Unidos. El primero co-
práctica de grupo generalmente se parte de tres o menzó en 1963 en Sault Ste. Marie. Los médicos
más médicos que trabajan juntos con expedientes que conformaban el personal de este programa de-
comunes y un mecanismo acordado para la distri- berían traerse de fuera de la comunidad: pasaron
bución del ingreso. Los grupos pueden estar forma- muchos años antes de que fueran generalmente
dos por un solo tipo de especialistas. por ejemplo aceptados por parte del resto de los médicos de
anestesistas o radiólogos, o por especialistas múlti- Sault Ste. Marie, los médicos que participaban en la
ples que cucntan o no con médicos generales o práctica de grupo. Aunque luegode la introducción
familiares. Los grupos emplean enfermeros yotros del Programa de Atención Médica. el programa de
profesionales dc!a salud. La práctica en equipo Sault Ste. Marie fue forzado a adoptarmodificacio-
implica la inclusión de otros profesionales no rnédi- nes que esencialmente lo transformaron en el mode-
<':0:-' como colegas. con algún tipo de responsabili- lo de Organización de Servicios de Salud (descrito
dad campa rtida y de tomade decisiones. Las prácti- más adelante), sigue siendo un programa de éxito
cas en equipo son más comunes en establecimientos en el que un equipo formado por médicos de espe-
de salud mental. de rehabilitación, en comunidades cialidades múltiples y otros profesionales de la sa-
aisladas y centros de salud. Un centro de salud lud asisten a un grupo definido de habitantes de
comunitario incluye un equipo de atención de la Sault Ste. Marie. que se registraron voluntariamen-
salud ya veces un grupo mayor de profesionales de te y que ahora suman casi la mitad de la población.
servicios humanos que existe a un grupo de pobla- El programa es responsabilidad de una junta de
ción definida, por lo general en un contexto donde directivos de la comunidad.
la comunidad participa en cierta medida en las En Se Cathcrines, se realizó otro programa del
decisiones de la política mediante una junta de tipo de práctica de grupos de pago anticipado que
asesoría o con responsabilidad plena (Hastings y no fue tan afortunado. Empezó en 1968, dos meses
Vayda, 1984). antes de que se llevara a la práctica el seguro de
La práctica médica de grupo se ha establecido atención médica general en Ontario. Al igual que el
básicamente en las últimas seis décadas. En un programa de Sa uh. era patrocinado por sindicatos
principio había una considerable oposición médica (trabajadores del acero en Sault, trabajadores de la
a la práctica de grupo. Pese a cierto aumento en esta industria automotriz en St. Cathcrines).
práctica (ahora incluyc de un. modo 1I otro a poco Se llevaron médicos de fuera de S1. Catherines y
menos de la mitad de los médicos de Canadá) ha también dios encontraron oposición profesional.

NOVIEMBRlo-IlICIEMBRE DE 19X6
707
 Husrings .1 EF

Las restricciones al programa de St. Catherines ción abierta de los grupos organizados de médicos y
provocadas en gran medida por animosidad profe- dentistas. Poco después aumentó la preocupación
sional. junto con una incapacidad para lograr que por las presiones del costo ascendente en la aten-
se registrara una cantidad de miembros los suficien- ción, causado tanto por la inflación como por el
temente grande y estable. finalmente dieron como costo real de las unidades: el giro adverso en las
resultado la desaparición del programa C11 1979, circunstancias económicas del país a finales de los
(Hastings y Vayda. 1984). setentas determinó en gran medida que se suspen-
En los últimos diez años. un buen número de diera cualquier tipo de desarrollo hasta fechas muy
grupos médicos (unos veinte) han formado en On- recientes. Cierto desarrollo modesto se ha iniciado
tario organizaciones de servicios de salud. cuyos nuevamente en Quebec y en Ontario pero. por otro
servicios a los pacientes les son reembolsados por lado. qUiZ.'1algunos de los pocos centros de la Co-
capacitación. con ajustes para los casos de utiliza- lumbia Británica se vean obligados a cerrar o a
ción fuera de la práctica. retornar a un modelo de práctica más tradicional
Unos cuantos centros de salud comunitarios" se debido a la presión del gobierno provincial.
remontan .1 la época del Debate de 1962 de Saskut- Los centros de salud comunitarios en Canadá.
chcwan ya los programas de práctica de grupo de presentan diferencias considerables en tamaño y
pago anticipado de mediados de los sesentas. efec- naturaleza de la población atendida. personal. pro-
tuados en Sault Ste Marie y SI. Catherines. Onta- gramas y composición de las juntas. (Hastings y
rio. Pero la mayoría data de los setentas. En Que- Vayda. 1984). Todos cuentan con una junta de
beco el Informe Castonguay de principios de los directores formada predominante o completamen-
setentas. dio impulso a los Centros Locales de Ser- te por usuarios o miembros de la comunidad, El
vicios de la Comunidad. que incluycn una gama tamaño de los centros varia desde aquellos con una
más amplia de servicios sociales y constituyen la clientela reducida de no más de 1.800 personas.
atención personal y atención preventiva a nivel co- donde el personal consiste en un solo médico de
munitario del nuevo sistema y csiudio de la salud en medio tiempo o de tiempo completo y otras cuantas
Qucbcc. El informe del Proyecto de Centro de Sa- personas. hasta un pequeño número de centros con
lud Cumunita rio ( 1973), impulsó desa rrollos de es- 20,000 a 70,000 clientes y un gran personal formado
te tipo en otros lugares de Canadá. Durante un por médicos familiares. especialistas y otro tipo de
breve periodo a mediados de "los setentas, tanto el profesionales y técnicos. Por lo general. aunque no
gobierno federal como un buen número de gobier- necesariamente, el pago de médicos que trabajan en
nos provinciales dieron apoyo activo a grupos que centros de salud comunitarios. no se basa en el
deseaban establecer centros de salud comunitarios. método de honorarios por servicio. El resto del
pero este periodo terminó. con el fracaso tic las personal. en su mayor parte. recibe sueldo. Hasta
nuevas negociaciones entre Otta wa y las provincias 1972. en las Clínicas de Salud Comunitarias de
sobre el financiamiento de los grandes programas Saskatchewan que realizaban práctica de grupo.
de costo compartido de seguro de salud y la oposi- seguian el método de honorarios por servicio y las
cuotas generadas por servicios médicos se usaban
para pagar tanto a médicos como a otros trabajado-
res de los centros de salud. En 1972, se of'rcció
* El Informe del Proyecto de Centro de Salud Comunitario 'financiamiento global a las clínicas en vez del pago
(1973). definió a un centro oc este ripo corno "una instalación o de honorarios por servicio. En 1982. Ontario aña-
un grupo relacionado de instalaciones que permiten a individuos dió a su definición de Centro de Salud Comunita-
y familias obtener atención de la salud inicial y constante de al la rio. el financiamiento global en vez del pago de
calidad. Dicha atención debe suministrarse en forma aceptable a
honorarios por servicio. siguiendo el ejemplo de
través de un equipo de profesionales de la salud y otro tipo de
personal que trabaje en un establecimiento accesible y bien
Saskatchewan. Los centros locales de servicio co-
administrado. El centro debe formar parte de un sistema de munitario de Quebec, reciben financiamiento glo-
atención de la salud satisfactorio y confiable. A su vez, los bal y todo el personal recibe sueldo. En comunida-
servicios de salud deben estar coordinados estrecha y cfecriva- des aisladas de varias provincias los programas de
mente con los servicios sociales y demás servicios relacionados
hospital patrocinados por la iglesia provistos de
para ayudar a que individuos. familias y comunidades hagan
frente a los mulritacérícos problemas del vivir". (Canadá. The atención primaria. generalmente reciben financia-
Comm/l1/i,y ""a/,II C('1Iff(';1I Cenada. 1973). miento bajo forma de presupuestos globales para la

7(J~ SAL UD PUBLICA DE MEXICO

Mención primaria de la salud en Canadá

institución, y todo el personal recibe sueldo. cos y, a excepción del programa de Sault y otros dos
En 1982, un estudio de Centros de Salud de diver- programas pequeños, no son para la comunidad.
sas definiciones (Kagis, 1982), registró un total de (Hastings y Vayda , 1984),
sólo 159 centros en Canadá; 112 centros locales de En conjunto, las restricciones y dificultades son
servicio comunitario en Quebec, donde han sido formidables pero no prohibitivas. La retórica exige
activamente promovidos; 28 en Ontario y 19 en el un sistema plural con modelos múltiples pero, hasta
resto de Canadá. la fecha, la realización ha sido que las estructuras
Quebec ha manifestado recientemente su inten- políticas, sociales, económicas y legislativas en Ca-
ción de elevar el número de centros locales de servi- nadá, han sostenido de hecho el sistema prevalente
cios a 150. De cualquier modo. en total representan basado en la práctica independiente que sigue el
sólo un pequeño porcentaje del suministro de aten- método de honorarios por servicio.
ción primaria en Canadá. Así en Ontario (incluyen- La coordinación y la integración, cuando han
do las organizaciones de servicios de salud) sólo-un tenido lugar, no han sido planeadas sino ad hoc. Las
2% de la población, yen Quebec menos del 10%, presiones políticas, económicas y sociales no han
recibe atención primaria a través de estos centros. alcanzado un nivel crítico y han habido incentivos
Aunque sigue existiendo el interés nacional en los relativamente pequeños para cambiar el sistema
centros de salud comunitarios, en ningún lado, ni actual.
siquiera en Quebec, se ha llevado a cabo la realiza- Lo que puede surgir es un modelo típicamente
ción a gran escala de un número significativo de canadiense que opere a pesar de las restricciones.
centros. En el Informe del Proyecto de Centro de (Por ejemplo, el registro con la negación de capaci-
Salud Comunitario, se apuntó la necesidad de to- tación puede ser aceptable mientras se permita una
mar esta medida para que pudiera hacerse la eva- negociación razonable yel registro en otros lugares
luación real del impacto total del sistema sobre además de clínicas o consultorios). Si bien es casi
servicios, costos y organización. Tampoco han ha- seguro que habría oposición profesional, parece
bido aún experimentos específicos que vinculen que un número considerable de médicos aceptarían
hospitales y centros de salud con una organización convenios de pago por capacitación o con sueldo, y
y un presupuesto global, para ver qué incentivos y podrían ser contratados en centros de salud. Indu-
permutaciones facilitarán el cambio en los servicios dablemente, cualquier programa que integre la
y su utilización hacia alternativas de menor costo. atención primaria, la atención secundaria y tercia-
Actitudes y creencias de los proveedores de sa- ria, la atención hospitalaria y ambulatoria, los ser-
lud, falta de apoyo gubernamental, falta de legisla- vicios médicos y otros servicios humanos, podría
ción que facilite' el registro y la propaganda. falta de resultar un importante avance.
capital y de financiamiento inicial y restricciones de El financiamiento, una legislación que dé facili-
costo. todo esto aunado a una economía débil. ha dades, la eliminación de las restricciones existentes
contribuido a la falta de crecimiento del programa en las regulaciones sobre un mayor uso de personal
compresivo para la comunidad en Canadá. Quebec alternativo y la educación pública. serían unos de
ha sido la excepción. y aún ahí, el desarrollo ha sido los primeros pasos necesarios. Los gobiernos nece-
esporádico y gradual después del periodo inicial de sitarían adoptar una posición de estímulo y no
desarrollo. La situación de Ontario muestra un tanto de respuesta ante los nuevos programas. Al
desarrollo en extremo gradual. Otras provincias no mismo tiempo, tendrían que estar preparados para
experimentan cambio alguno o incluso, como en el afrontar gastos médicos y hospitalarios. a fin de
caso de la Columbia Británica, se enfrentan a una crear así entre los servicios existentes un clima pro-
decadencia. Más aún, el apoyo del gobierno provin- picio para el cambio. Otras cuestiones claves serían
cial a los nuevos centros ha estado. salvo en Que- el control de usuarios o por lo menos contribucio-
beco limitado casi por entero a grupos de población nes claves serian el control de usuarios y
en alto riesgo y con servicios insuficientes. Son una actitud de mayor apoyo por parte de los grupos
considerados, pues. como programas para dichos organizados de médicos ydentistas. Los programas
grupos más que para la población como un todo, y resultantes tendrian entonces la posibilidad de ser
posibilitan el desarrollo de un sistema de atención comprensivos, coordinados, orientados al trabajo
de dos niveles. Las organizaciones de servicios de de equipo y para la población, (Hastings y Vayda ,
salud, por otra parte. están patrocinadas por médi- 1984),

NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 19X6 709

 Hastings .IEF

de salud pública y personal. son suministrados por

SERVICIO EN REGIONES REMOTAS la División de Servicios Médicos a través de una red
Y CON SERVICIOS INSUFICIENTES de hospitales, puestos de enfermería y centros de
salud. Por parte del gobierno federal, en algunas de
Algunas provincias tienen programas que subsi- las provincias se suministra cobertura de- atención
dian el establecimiento y el mantenimiento de médi- personal a los indios mediante planes provinciales,
cos y dentistas que ejercen como independientes en mientras que en otras, la División de Servicios Mé-
las regiones que se han determinado como regiones dicos sigue siendo la encargada de ello.
con insuficientes servicios. Muchas regiones próxi- En los programas de atención primaria de la
mas a centros más grandes y que antes tenían pro- División de Servicios Médicos, el personal se com-
blemas para atraer médicos y dentistas, ahora reci- pone básicamente de enfermeros de salud pública,
ben servicios en parte gracias a estos programas. otras personas que trabajan en puestos de enferme-
Aunque la cuestión de los servicios para comunida- ría y de ayudantes de salud familiar indígenas, ca-
des más remotas y aisladas también ha mejorado pacitados especialmente para trabajar en pequeños
hasta cierto punto, el problema de atraer y conser- poblados y agrupaciones. En algunas zonas se ha
var personal sigue siendo serio en muchos casos si llegado a un acuerdo con escuelas médicas y hospi-
no es que en la mayoría, a pesar del apoyo guberna- tales para proporcionar servicios permanentes, de
mental y de un aumento de casi el 100% en la visita y de apoyo terciario.
cantidad de médicos durante los últimos quince En los últimos años, los servicios federales en
años. particular, han sido puestos en tela de juicio tanto
Quebec ha introducido un programa de horarios por los pueblos indígenas como por otros observa-
diferenciales: los médicos recién graduados que du- dores (Young, 1984). El impulso de los servicios
rante sus primeros tres años de práctica se estable- federales está actualmente en transición; cuestiones
cen en las regiones con servicios insuficientes reci- de jurisdicción. responsabilidad, suministro de per-
ben el 130%, mientras que los que se establecen en sonal y prerrogativas requerirán mayor esclareci-
centros urbanos reciben sólo un 70%. Pero hasta la miento mientras se resuelven los asuntos socioeco-
fecha este enfoque no parece haber sido lo suficien- nómicos y políticos mayores. La política federal
temente alentador/desalentador como para resol- vigente, es animar a los nativos a desarrollar sus
ver el problema de distribución del potencial huma- propias juntas de salud.
no. Un mayor número de comunidades nativas está
Grupos religiosos y grupos voluntarios, como la asumiendo responsabilidad parcial o total sobre el
International Grenfell Association , proporcionan empleo de personal y manejando sus propios servi-
hospitales y servicios de atención primaria en un cios de atención primaria.
buen número de comunidades aisladas del norte,
por ejemplo en la Columbia Británica, Terranova y ALGUNAS OBSERVACIONES FINALES
Labrador y en los Territorios. Estos reciben finan-
ciamiento público (por lo general un presupuesto La atención de la salud en Canadá, se suministra
global para atención hospitalaria y de otro tipo) y a través de una amplia diversidad de mecanismos
donativo de la sociedad de padres y filantrópicos. públicos y privados que se han desarrollado a lo
Estos programas se vinculan cada vez más a los largo de los años como una respuesta esencialmente
sistemas de planeación y suministro gubernamenta- pragmática a los problemas emergentes. A partir de
les y regionales. un interés sobre la salud pública en los primeros
Los servicios de salud en las comunidades más años, se ha llegado a destacar el desarrollo de pro-
grandes de los Territorios del Noroeste y de Yukón. gramas de financiamiento para el consiguiente ac-
son suministrados de manera similar a los de las ceso, como una cuestión de derecho, a prestaciones
provincias. Los servicios de salud pública se sumi- y servicios médicos y hospitalarios básicos, así co-
nistran según contrato con la División de Servicios mo a algunos otros servicios sociales y de salud
Médicos de Salud y Bienestar del Canadá. Para personal: los gobiernos se han visto cada vez más
poblados más remotos de los Territorios y para los comprometidos en la regulación y el planeamiento
pueblos Indios e Inuit que viven en los Territorios y de casi todos los aspectos del sistema de atención de
en regiones remotas de las provincias, los servicios la salud. por lo menos hasta cierto punto. No obs-

710 SALUD PUBLICA DE MEXICO

Atención primaria' de la salud en Canadá

tante, las organizaciones voluntarias y privadas y y de los intereses del gobierno. todavía se nos esca-
los proveedores de salud independientes. signen pa. La capacidad de desarrollar y ejecutar modelos
siendo elementos importantes en lo que esencial- más efectivos para el suministro de servicios huma-
mente es un sistema plural. La atención primaria no nos coordinados y no sólo de atención de la salud.
es ninguna excepción al modelo general en la aten- aún no se ha alcanzado. El concepto de que salud y
ción de la salud y de la sociedad como un todo. totalidad implican mucho más que los servicios de
Sin embargo. aún quedan un buen número de salud es ampliamente discutido. pero en la práctica.
tareas por hacer antes de que lo que esesencialmen- su aplicación ha sido limitada.
le atención médica primaria. al menos en la forma La creación de un cambio innovador. salvo en el
suministrada a través del sistema formal. se trans- sentido de programas específicos. es tan difícil de
forme en el potencial de atención primaria de la lograr como siempre. La resistencia al cambio por
salud. como ésta fue contemplada en la declaración parte de prestadores. proveedores de servicios de
Alma-Ata y en gran parte del pensamiento y la salud. gobierno. burócratas y público. sigue con-
escritura actuales de todos los países industrializa- fundiendo la más cuidadosa planeación para la
dos. Si bien Canadá ha logrado un nivel considera- innovación. La participación de la comunidad. si
ble de igualdad en el acceso y la disponibilidad de la bien es generalizada. está fragmentada y su efecto es
atención médica moderada. el objetivo todavía si- a menudo contradictorio. La ejecución de la Decla-
guc siendo problemático para grupos especiales en ración Alma-Ata. es una cuestión igualmente fun-
riesgo. como ancianos. impedios. enfermos menta- damental para un país industrializado como Cana-
les. pueblos nativos. comunidades aisladas y po- dá y para el Tercer Mundo. La realización del obje-
bres. Un sistema de atención comprensivo. balan- tivo de una población sana en una sociedad que
ceado Ycoordinado, ligado a las prioridades de las sigue políticas públicas sanas es un desafío. a nivel
necesidades humanas y de comunidad. antes que a nacional e internacional. tanto nuestro como suyo.
los impera tivos de proveedores de servicios de salud

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