DATOS DEL PACIENTE
Registro 9407 Paciente: Fecha nac.: 1961-03-30
:
Tipo CC Documento: 59 año(s) FEMENINO
Doc.:
Edad: Sexo:
Ciudad: SABANALARG Dirección: (BARRIO CHIMBAL)
A
Teléfon Celular: (NUERA)
o:
Acompañante:
Contrat 244 EPS: NUEVA EPS
o:
Fecha de Admision: 24/08/2020 4:18:49p. m.
INFORMACIÓN DE INGRESO
Anámnesis: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 59 AÑOS DE EDAD QUINE INGRESA A UCI PROCEDENTE DE ESE
SANTA LUCIA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE DOLOR TORACICO DE FORMA RECURRENTE
INICIALMENTE HACE 3 DIAS AL DESPERTAR, QUE MEJORA PARCIALMENTE CON LAS PASTILLAS DE LA
PRESION, AYER PRESENTA DOLOR NUEVAMENTE AL CAMINAR, Y PERSISTE EN REPOSO CON FRIALDAD,
PALPITACIONES, SUDORACION PROFUSA. ES LLEVADA A PUESTO DE SALUD DONDE OBSERVAN
ELEVACION DE CIFRAS TENSIONALES, DEBILIDAD GENERAL, CRIODIAFORESIS DIFICULTAD RESPIRATORIA
POR LO QUE REMITEN A UCI CON RUEGNECIA PRIORITARIA PARA MANEJO ESPECILIZADO.
Antecedentes Personales
Médicos: HIPERTENSION ARTERIAL EN TTO CON ENALAPRIL 20 MG CADA DIA, AMLODIPINO 5 MG DIA
Quirúrgicos: NIEGA
Traumáticos: NIEGA
Transfuncionales: NIEGA
Alérgicos: NIEGA
Tóxicos: EXPOSICION A BIOMASA, COCINO CON LEÑA UN TIEMPO
Antecedentes Familiares
SDI
Revisiones por Sistema
DISNEA, ORTORNEA, CLAUDICACION INTERMITENTE.
Examen Físico
Signos vitales: FC: 98, TA 172/110 FR:25 SAT: 96%, T:36.5°
Cabeza y cuello: NORMOCEFALO, PALIDEZ MUCOCUTANEA, ESCLERAS ANICETERICAS, PUPILAS REACTIVAS ALA
LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN INJURGITACION YUGULARI
Tórax: SIMETRICO, EXPANSIBLE, POLIPNEA, SIN TIRAJES
Cardio-pulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, TAQUICARDICOS.
PULMONES CON CREPITOS BILATERALES DE PREDOMINIO BASAL, CON ESTERTORES HUMEDOS
BILATERALES EN BASES
Abdomen: CON ABUNADANTE PANICULO ADIPOSO, NO CIRCULACION COLATERTAL, PERISTLASIS PRESENTE,
NO MASA NI MEGALIAS A LA PAPACION NI EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONERAL
Genito-urinario: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, DIURESIS POSITIVA CON BUEN RITMO POR SONDA VESICAL
+ CISTOFLO.
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Extremidades: SIMETRICAS, EDEMA GRADO I EN MIEMBROS INFERIORES, LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG
S. Nervioso C.: SIN DEFICIT NEUROLOGICA MOTOR O SENSITIVO. EG 15/15
Diagnósticos de Impresión:
CRISIS HIPERTENSIVA TIPO EMERGENCIA ORGANO BLANCO CORAZON:
SX CORONARIO AGUDO TIPO IAM CON ELEVACION DEL ST TIPO I
INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
EDEMA PULMONAR AGUDO CARDIOGENICO
Medidas Generales:
fowler 45
nada vía enteral,solo via oral para medicacion.
sonda vesical
Líquidos:
Tapon venoso
Oxígeno:
CIPAP 10cm de presión de H20
Medicamentos:
ASA dosis de carga 150mg via oral; dosis de mantenimiento 75mg via oral
Clopidogrel dosis 600mg via oral seguida de 75mg via oral
Enoxaparina bolo IV de 0.5mg/kg
Meperidina 1-1.5mg/kg/ bolo IV
Nitroglicerina 20ug/min, aumentar hasta 200ug/min con un maximo de 75mg por inyeccion para las primeras 2
dosis
Furosemida 40mg via IV
Atorvastatina 40mg por dia Via oral
Estreptocinasa 1.5 millones de unidades en 30 min via IV
Omeprazol 40mg/dia IV
Apoyo Dx:
Seguimiento de troponinas
Rx Torax
Electrocardiograma
Ecocardiografia
Gases arteriales
Hemograma
Ionograma
Interconsultas:
Cardiología
Medicina interna
Procedimientos:
Fibrinolisis
Angiografía urgente-ICP primaria
Recomendaciones:
Cuantificación de la diuresis cada 3 h
Monitorización de signos vitales
Verificar estado neurológico
Análisis:
Paciente femenina en la sexta década de la vida quien ingresa a UCI procedente de ESE santa lucia por presentar cuadro
clínico de dolor torácico típico recurrente de tres días de evolución de predominio matutino que mejora con
tratamiento antihipertensivo, el día de ayer presento dolor al caminar que persiste en reposo con frialdad,
palpitaciones, sudoración profusa razón por la cual fue llevada a puesto de salud donde se evidencia crisis hipertensiva
tipo emergencia OB corazón, criodiaforesis y dificultad respiratoria por lo que se remite a UCI.
En escala de Grace 159, Killip Kimball 3, Stevenson estadio B. Se observan hallazgos radiológicos de edema pulmonar,
Hallazgos en EKG de Síndrome coronario agudo de infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Se solicita practicar
fibrinolisis y angiografía urgente. Se solicita valoración por cardiología y medicina interna. Solicitar seguimientos de
troponinas, Rx de tórax, electrocardiograma, gases arteriales, ionograma y hemograma para determinar estado actual y
conducta a seguir.
DIAGNOSTICOS DE IMPRESIÓN:
CHOQUE CARDIOGENICO
MEDIDAS GENERALES:
OXIGENO:
Intubacion endotraqueal o dispositivo supraglotico
Capnografia para confirmar o monitorizar colocación de tubo ET
MEDICAMENTOS:
Dobutamina 2-20 ug/kg/min
Noradrenalina 0,2-1,0 ug/kg/min
Epinefrina bolo de 1mg IV durante la reanimación y repetir cada 3-5 min
Midazolam. Dosis de inducción: de 0,2 a 0,3 mg/kg
Fentanilo. Dosis de inducción: de 1 a 3 mcg/kg
Propofol Dosis de inducción: 1,5 mg/kg
PROCEDIMIENTOS:
Iniciar RCP de alta calidad
Administración de oxigeno
Conectar Desfibrilador
Desfibrilación: primera descarga con desfibrilador monofasico 300J o bifasico a 200J lo antes posible:
o Si el ritmo sigue desfibrilable despues de la segunda descarga administrar adrenalina 1mg cada 3-5 minutos
acompañado de 20cc de SNN 0,9%
o Si el ritmo sigue desfibrilable administrar Amiodarona Bolo de 300mg, segunda dosis 150mg
o Tratar causas reversibles
Cardiodesfibrilador implantable
Analisis
Paciente femenina en la sexta década de la vida quien se encuentra en UCI bajo el contexto de SCA tipo IAM con
elevación ST secundaria a crisis hipertensiva tipo emergencia OB corazón en manejo. Se realizan nuevos exámenes de
control, donde se evidencia en el examen fisico bajas cifras tensionales TA: 65/22 FR: 8 y saturación en 45% en
contexto de choque cardiogénico, paro cardiaco .En el EKG se evidencia taquicardia ventricular. En la escala
Stevenson, paciente pasa de estadio B a C. Se solicita iniciar RCP de alta calidad, administrar oxígeno, conectar
desfibrilador y desfibrilación primera descarga lo antes posible. Realizar seguimiento de troponinas,
electrocardiograma, ecocardiograma, ionograma, troponinas, hemograma y gases arteriales. Paciente en mal estado a
corto plazo a la espera de evolución clínica.
